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ISSN 0103-5118

Volume 23 | n 2 | abril / maio / junho 2012

Uma publicao da
Academia Brasileira de Neurocirurgia
 95
ISSN 0103-5118

rgo Oficial da
Academia Brasileira de Neurocirurgia

Volume 23 Nmero 2 Binio 2012/2014

EDITOR CHEFE EDITORES CIENTFICOS ASSOCIADOS

pio Cludio Martins Antunes Gustavo Adolpho de Carvalho
Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Hospital Silvestre / Rio de Janeiro / RJ
Porto Alegre / RS Jorge Wladimir Junqueira Bizzi
Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Porto Alegre / RS
EDITOR EXECUTIVO
Luiz Roberto Aguiar EDITORES EXECUTIVOS ASSOCIADOS
Pontifcia Universidade Catlica de Curitiba / Curitiba / PR Jernimo Buseti Milano
Instituto Neurolgico de Curitiba / Curitiba / PR
EDITOR CIENTFICO Marcus Andr Acioly de Sousa
Universidade Estadual do Rio de Janeiro / Rio de Janeiro / RJ
Paulo Henrique Pires de Aguiar
Hospital Alemo Oswaldo Cruz / So Paulo / SP Carolina Martins
Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Porto Alegre / RS Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira,
Faculdade Pernambucana de Sade / Pernambuco /
Recife / PE
96

CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL

Alvaro Campero - Universidad Nacional de Tucumn / San Miguel de Tucumn / Tucumn / Argentina
Andr Guelman Machado - Cleveland Clinic Foundation / Cleveland / Ohio / USA
Antonio Daher Ramos - Hospital Jorge Mendez / Valncia / Venezuela
Armando Basso - Universidad de Buenos Aires / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Daniel Prevedello - Ohio State University / Athens / Ohio / EUA
Edgardo Spagnuolo - CLAEH Medical School / Punta del Este / Maldonado / Uruguay
Enrique Osrio Fonseca - Universidad El Bosque / Bogot / Nova Jrsei / Colombia
Franco de Monte - M.D. Anderson Cancer Center / Houston / Texas / USA
Gerardo Guinto - Hospital ABC / Santa Fe / Mxico DF / Mxico
Graziella Zuccaro - Hospital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Jacques Morcos - University of Miami / Miami / Flrida / USA
Jorge Mura - Instituto de Neurociruga Asenjo / Universidad de Chile / Santiago / Chile
Julio Antico - Instituto FLENI / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Kaoru Kurisu - Hiroshima University / Hiroshima / Japan
Kazuhiro Hongo - Shinshu University School of Medicine / Asahi / Matsumoto / Japan
Leonidas Quintana Marin - Universidad de Valparaso / Valparaso / Chile
Marcelo Platas - Universidade de Buenos Aires / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Marco Portillo Gonzalles Showing - Universidad Nacional Mayor de San Marcos / Lima / Peru
Marcos Soares Tatagiba - University Hospital Tbingen / Tbingen / Germany
Pradeep Narothan - Indiana University / Indiana / USA
Rafael Rodriguez Mercado - Universidad de Porto Rico / San Juan / Porto Rico / USA
Raymond Sawaya - M. D. Anderson Cancer Center / Houston / Texas / USA
Rene Chapot - Alfried Krupp Hospital Essen / Essen / Germany
Sugit Prabul - M. D. Anderson Cancer Center / Houston / Texas / USA
Wolfgang Deinsberger - University of Kassel / Kassel / Germany
Yasunori Fujimoto - Osaka University / Osaka / Japan
Yoko Kato - Fujita Health University / Aichi / Nagoya / Japan

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CONSELHO EDITORIAL NACIONAL

Albedy Moreira Bastos - Universidade Federal do Par / Belm / PA
Arthur Cuckiert - Hospital Santa Catarina / So Paulo / SP
Benedito Oscar Colli - Universidade de So Paulo / Ribeiro Preto / SP
Carlos Gilberto Carlotti - Universidade de So Paulo / Ribeiro Preto / SP
Carlos Thadeu Parisi de Oliveira - Bragana Paulista / SP
Carlos Umberto Pereira - Universidade Federal de Sergipe / Aracaju / SE
Cesar Neves - Universidade Federal do Par / Belm / PA
Durval Peixoto de Deus - Clnica Santa Mnica / Goinia / GO
Edson Mendes Nunes - Fundao Oswaldo Cruz / Rio de Janeiro / RJ
Eduardo Ernesto Pelinca - Universidade Federal do Rio Grande do Norte / Natal / RN
Fahd Haddad - Santa Casa de Misericrdia de Londrina / Londrina / PR
Flix Hendrik Pahl - Hospital Srio-Libans / So Paulo / SP
Feres Eduardo Chaddad Neto - Unicamp / So Paulo / SP
Flvio Belmino Barbosa Evangelista - Hospital Universitrio Walter Cantdio / Universidade Federal do Cear / Fortaleza / CE
Flvio Leito Filho - Instituto Jos Frota / Fortaleza / CE
Gervsio Britto Mello Filho - Universidade Federal do Par / Belm / PA
Helder Tedeschi - Unicamp / So Paulo / SP
Hlio Ferreira Lopes - Instituto Nacional do Cncer / Rio de Janeiro / RJ
Hildo Cirne de Azevedo Filho - Universidade Federal de Pernambuco / Hospital de Restaurao / Recife / PE
Ivan Chemale - Hospital Beneficincia Portuguesa / Porto Alegre / RS
Jean Gonalves de Oliveira - Hospital Beneficncia Portuguesa / So Paulo / SP
Jos Arnaldo Mota Arruda - Universidade Federal do Cear / Fortaleza / CE
Jos Luciano de Arajo - Universidade Federal do Rio Grande do Norte / Natal / RN
Jos Marcos Rotta - Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo / So Paulo / SP
Luiz Renato Mello - Universidade Federal de Blumenau / Blumenau / SC
Manoel Jacobsen Teixeira - Universidade de So Paulo / So Paulo / SP
Mrcio Brando - Universidade Federal da Bahia / Salvador / BA
Mrcio Francisco Lehmann - Universidade Estadual de Londrina / Londrina / PR
Marcos Augusto Stavale Joaquim - Hospital Srio-Libans / So Paulo / SP
Marcos Masini - Universidade Nacional de Braslia / Braslia / DF
Marcos Vinicius Calfat Maldaun - Hospital Srio-Libans / So Paulo / SP
Maria de Ftima Griz - Hospital da Restaurao / Recife / PE
Osmar dos Santos Morais - Hospital Santa Marcelina / So Paulo / SP
Osvaldo Vilela Filho - Universidade Federal de Goinia / Goinia / GO
Oswaldo Incio Tella Junior - Unifesp / So Paulo / SP
Paulo Niemeyer Soares Filho - Santa Casa de Misericrdia / Rio de Janeiro / RJ
Ricardo Ramina - Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba / PR
Samuel Tao Zymberg - Unifesp / So Paulo / SP
Sebastio Gusmo - Universidade Federal de Minas Gerais / Belo Horizonte / MG

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Expediente

Academia Brasileira de Neurocirurgia

Filiada World Federation of Neurosurgical Societies

DIRETORIA
Binio 2011/2013
Presidente: Albedy Moreira Bastos
Vice-presidente: Paulo Henrique Pires de Aguiar
Presidente Eleito: Osvaldo Vilela Filho
Secretrio: Carlos Augusto Ferreira Lobo
Tesoureiro: Fernando Marcos Silva dos Santos
Editor do site: Luiz Roberto Aguiar
Editor do jornal: Apio Cludio Martins Antunes

CONSELHO DELIBERATIVO
Antonio Csar Azevedo Neves
pio Cludio Martins Antunes
Jos Arnaldo Motta de Arruda
Carlos Thadeu Parisi de Oliveira
Gervsio de Britto Mello Filho
Helio Ferreira Lopes
Hildo Rocha Cirne Azevedo Filho
Paulo Henrique Pires de Aguiar
Sebastio Nataniel Silva Gusmo
Durval Peixoto de Deus
Flvio Belmino Barbosa Evangelista
Marcos Masini
Luiz Roberto Aguiar
Osvaldo Vilela Filho
Jos Luciano Gonalves de Arajo

SECRETARIA PERMANENTE
Secretrio Geral: Edson Mendes Nunes
Secretrio Auxiliar: Hlio Ferreira Lopes
Marco Antonio Herculano

SEDE PRPRIA
Rua da Quitanda, 159, 10 andar, Centro
20091-005 Rio de Janeiro, RJ Brasil
Telefax: (21) 2233-0323
abnc@abnc.org.br

PROJETO GRFICO E EDITORAO

Midia Arte
www.midiaarte.com.br

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O Jornal Brasileiro de Neurocirurgia o rgo oficial da Academia
Brasileira de Neurocirurgia e prope-se a publicar artigos sobre
Neurocirurgia e todas as cincias afins. Os volumes so anuais e
compostos por 4 publicaes trimestrais. Assim, trabalhos inditos,
sob a forma de artigos originais, resumo de teses, apresentao de
casos ou notas tcnicas podero ser aceitos, desde que no tenham
sido enviados para publicao em outro peridico.
Os trabalhos podem ser redigidos em Portugus ou Espanhol, com
resumo em Ingls, mas preferentemente redigidos em Ingls, com
resumo em Portugus. Todo e qualquer trabalho poder receber
modificaes, para que se adapte estrutura geral do Jornal.
Submisso dos Artigos:
O autor deve cadastrar-se no site ABNC no cone Envie seu arquivo
e depois de logado submeter seu artigo. O autor receber por e-mail
uma mensagem informando do aceite do artigo.
Os manuscritos devem ser enviados em Word com as extenses .DOC
e .DOCX.
As ilustraes, para o caso de fotos ou exames por imagem, devem ser
enviadas em arquivo com extenso JPEG, nomeadas com a indicao
de sua entrada no texto (exemplo, Meningioma Fig1.jpeg), com
resoluo 300 dpi, evitando enviar imagens inseridas no arquivo de
Word ou Power Point, pois perdem a qualidade. Tabelas, algoritmos
e grficos podem ser inseridos no arquivo do texto ou em arquivo
Power Point.
Preparao dos Artigos
A estruturao do artigo dever obedecer seguinte orientao:
a) pgina-ttulo, na qual constem o ttulo do artigo, nome completo
do(s) autor(es) e da instituio a qual pertencem, seguidos de
cidade e estado;
b) pgina constando a sinopse estruturada do trabalho (objetivo,
mtodos, resultados e concluso), com, no mximo, 200
palavras, transmitindo a ideia geral da publicao, seguida por
um Abstract, que deve incluir: objective, methods, results,
and conclusion;
c) corpo do artigo;
d) referncias bibliogrficas, dispostas em ordem alfabtica
pelo sobrenome do primeiro autor, numeradas arbica e
consecutivamente para efeito de citao no texto, de acordo
com as normas Vancouver. Comunicaes pessoais e trabalhos
em preparao podero ser citados no texto, mas no constaro
das referncias.
Artigos de peridicos
Schramm VL, Myers EN, Maroon JC. Anterior skull base surgery for
benign and malignant disease. Laryngoscope. 1979; 89(2):1077-91.
Netterville JL, Jackson CG, Schramm VL, Myers EN, Maroon JC,
Petersen R et al. Anterior skull base surgery for benign and malignant
disease. Laryngoscope. 1980; 90(2):107-11.
Livros
Donald PJ, editor. Surgery of the skull base. Philadelphia: Lippincott-
Raven; 1998.
Captulos de livros
Netterville JL, Jackson CG. Reconstruction of the skull base with
regional s and grafts. In: Donald PJ, editor. Surgery of the skull base.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 623-39.
Dissertaes e teses
Marutinho AF. Alteraes neurolgicas em portadores de meningiomas.
[dissertao]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo. 2003.
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Normas para publicao
indexado na base de dados LILACS
Trabalhos apresentados em congressos, simpsios, encontros,
seminrios e outros
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Use of titanium mesh
for reconstruction of large anterior cranial base defects; 2004 July;
United States, Philadelphia; 2004.
Artigos em peridicos eletrnicos
Boog MCF. Construo de uma proposta de ensino de cirurgia de
retalho. Rev Bras Neuro [peridico eletrnico] 2002 [citado em 2002
Jun 10];15(1). Disponvel em: http://www.scielo.br/rn.
Textos em formato eletrnico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Estatsticas da sade:
assistncia mdico-sanitria. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br.
Acessado em: 5/2/2004.
Os artigos sero classificados em quatro tipos: artigos originais,
relatos de casos, artigos de reviso e notas breves.
Sugesto para elaborao do corpo de cada artigo:
Artigos Originais
- introduo
- material e mtodos
- resultados
- discusso
Relato de Casos
- introduo
- apresentao do caso
- discusso
Artigos de Reviso
- introduo
- apresentao do assunto
Aceite dos Artigos
Os artigos sero aceitos aps avaliao do Conselho Editorial e
cumprimento das etapas de tramitao.
Os artigos que no se enquadrarem nas normas ou que no forem
adequados s necessidades editoriais do Jornal sero devolvidos ao
autor correspondente, para que proceda s adaptaes necessrias.
Inicialmente avalia-se o rigor s normas de preparao dos artigos,
a citao dos registros nos Conselhos e Comits e o potencial para
publicao.
Quando aprovado nas etapas anteriores os artigos sero encaminhados
para anlise por pares (peer reew) e os avaliadores os classificaro da
seguinte forma: aceito, rejeitado ou requer revises, seja de forma ou
de contedo. Os pareceres emitidos pelos avaliadores so apreciados
pelo Editor Cientfico, e um parecer final , ento, enviado para o
autor correspondente.
Responsabilidade Intelectual
Ao submeter o artigo ao Jornal Brasileiro de Neurocirurgia
automaticamente os autores transferem direitos de cpia publicadora
do peridico e assumem a responsabilidade intelectual e legal pelos
resultados e pelas consideraes apresentados.
Conforme resoluo CNS n 196/1996, o autor deve mencionar a
submisso e a aprovao do artigo ao Conselho Nacional de Sade
(CONEP-CNS) ou Comit de tica em Pesquisa da instituio onde
foi realizado o trabalho.
No caso de ensaios clnicos, obrigatria a citao do registro na
Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Comit Internacional de
Editores de Revistas Mdicas (ICMJE).
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The Brazilian Journal of Neurosurgery is the official entity of
the Brazilian Academy of Neurosurgery (ABNC) and is focused
on publishing articles on Neurosurgery and all related sciences.
The volumes are annual and consist of four quarterly publications.
Accordingly, it accepts all first-of-a-kind work, either in the form of
original articles, thesis abstracts, case presentations or technical notes,
granted that they were not sent to another periodical for publication.
The works may be written in Portuguese or Spanish with an abstract in
English. However, English is the preferred language, with an abstract
in Portuguese. Any work may be modified to adapt it to the Journals
general structure.
Submitting Articles:
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File icon and then submit his or her article after logging in. The
author will receive an e-mail message informing whether or not the
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to indicate their place of entry in the text (for example: Meningioma
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a) title page, which includes the article title, complete name of
the author(s) and the institution to which it/they belong(s),
followed by the city and state;
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methods, results and conclusion) with a maximum of 200 words
that transmits the general idea of the publication, followed
by an Abstract, which must include the following: objective,
methods, results and conclusion;
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the last name of the first author, with Arabic and consecutive
numbering for the effects of citation in the text, as per the
Vancouver Standards. Personal notices and works still in the
preparation phase may be cited in the text, but will not be
included in the references.
Periodical Articles
Schramm VL, Myers EN, Maroon JC. Anterior skull base surgery for
benign and malignant disease. Laryngoscope. 1979; 89(2):1077-91.
Netterville JL, Jackson CG, Schramm VL, Myers EN, Maroon JC,
Petersen R et al. Anterior skull base surgery for benign and malignant
disease. Laryngoscope. 1980; 90(2):107-11.
Books
Donald PJ, editor. Surgery of the skull base. Philadelphia: Lippincott-
Raven; 1998.
Book Chapters
Netterville JL, Jackson CG. Reconstruction of the skull base with
regional s and grafts. In: Donald PJ, editor. Surgery of the skull base.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 623-39.
Dissertations and Theses
Marutinho AF. Alteraes neurolgicas em portadores de meningiomas.
[dissertation]. So Paulo: Federal University of So Paulo. 2003.
Normas para publicao
indexado na base de dados LILACS
Works Presented at Conferences, Symposiums, Meetings, Seminars
and Others
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Use of titanium mesh
for reconstruction of large anterior cranial base defects; 2004 July;
United States, Philadelphia; 2004.
Articles in Electronic Periodicals
Boog MCF. Construo de uma proposta de ensino de cirurgia de
retalho. Rev Bras Neuro [electronic periodical] 2002 [cited on Jun 10,
2002];15(1). Available at: http://www.scielo.br/rn.
Texts in Electronic Format
Brazilian Institute of Geography and Statistics. Health statistics:
medical-health assistance. Available at: http://www.ibge.gov.br.
Accessed on: 2/5/2004.
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reports, review articles and brief notes.
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Artigos Originais
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- material and methods
- results
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- presentation of case
- discussion
Review Articles
- introduction
- presentation of topic
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undertaken.
In the case of clinical trials, it is necessary to cite the registration
with the World Health Organization (WHO) and the International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).
J Bras Neurocirurg 23 (2): 95-102, 2012
 101

ndice

Contents / ndice

Original Articles / Artigos Originais

Lbulo paracentral humano: contribuio
microneurocirurgia endoscpica e neuroimagem.......................................103
Human Paracentral lobule: contribution to endoscopic
microneurosurgery and neuroimaging
Luiz Carlos Buarque de Gusmo, Jaqueline Silva Brito Lima,
Andr Marinho Vitrio Cavalcante, Daniel Fonseca Oliveira

Hemorragia intracerebral espontnea:

conduta teraputica e resultados em 391 pacientes........................................108
Spontaneous Intracerebral Hematoma:
management and results of treatment in 391 patients
Otvio Cunha Freitas, Luis Renato Mello, Vitor Hugo Boer, Celso Itiber Bernardes,
Leandro Jos Haas, Renann Vicenzoto de Castro e Souza

Anlise dos motivos para no doao de rgos

em hospital de referncia na Amaznia..........................................................118
Analysis of reasons for denial for organ donation
in a referral hospital in the Amazon region
Margarida Perpetuo da Silva Conceio, Antnio Jorge Barbosa de Oliveira,
Roberto Waldesmand Farias Pontes, Nathalya Botelho Brito

Costs of epilepsy: an experience

based on a specialized center...........................................................................123
Custos da epilepsia: uma experincia baseada em um centro especializado
Catarina Couras Lins, Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry,
Lucia Helena Neves Marques, Antonio de Souza Andrade Filho

Intracranial Atheromatosis Disease (ICAD) and

Stent Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up.................................131
Doena Ateromatosa Intracraniana (DAIC) e angioplastia com stent.
Um seguimento a longo prazo
Guilherme Cabral de Andrade, Mirto Nelso Prandini, Helvercio F. Polsaque Alves, Eduardo Rafael Pereira,
Valter M. Climaco, Roberto Parente Jr, Carmine P. Salvarani, Ren Anxionnat, Luc Picard, Serge Bracard

J Bras Neurocirurg 23 (2): 95-102, 2012

102

ndice

Review / Reviso
Mielomeningocele: conceitos bsicos e avanos recentes ..............................138
Meningomielocele: basic concepts and recent advances
Jorge W. Junqueira Bizzi, Alessandro Machado

C2 Translaminar Screw Fixation (Wright`s Technique)

Applicability in Atlantoaxial Instability ........................................................152
Aplicabilidade da Fixao Transpedicular de C2 (tcnica de Wright)
na Instabilidade Atlantoaxial
Lucas Alves Aurich, Jernimo Buzetti Milano, Erasmo Barros da Silva Junior, Ricardo Ramina

Case Report / Relato de Caso

Spontaneous Spinal Epidural Hematoma
- Case Report and Literature Review..............................................................157
Hematoma Intrarraquidiano Extradural Espntaneo
Relato de Caso e Reviso de Literatura
Ronnyson Susano Grativvol, Raquel Portugal Guimares Amaral, Fabrizio Borges Scardino,
Paulo Csar Mariano Henrique, Tharson Susano Grativvol

Trombose Venosa Cerebral:

Relato de Casos e Reviso de Literatura.........................................................160
Cerebral Venous Thrombosis: Case Report and Literature Review
Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry, Catarina Couras Lins, Marcio Cesar de Mello Brando

Femoral nerve schwannoma: MRi diagnosis .................................................166

Schwanoma de nervo femural: Diagnstico por ressonncia magntica
Manoel Baldoino Leal-Filho, Raimundo Gernimo da Silva Jnior,
Luciana Maria Pinheiro-Leal, Lucas Nunes Montechi, Iansey Willer Sousa Lima

Penetrating Orbitocranial Injury: Case Report.............................................169

Ferimento penetrante cranio-orbitrio: relato de caso
Hcio Henrique Arajo de Morais, Ricardo Jos de Holanda Vasconcellos,
Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos, Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho, Carlos Umberto Pereira

Multiresistant Acinetobacter baumannii ventriculitis...................................172

Ventriculite por Acinetobacter baumannii multiresistente
Rafael Augusto Castro Santiago Brando, Moises Heleno Vieira Braga,
Lucas Alverne Freitas de Albuquerque, Paulo Pereira Christo,
Marcello Penholate Faria, Baltazar Leo Reis

Scientific Events / Eventos Cientficos

Agenda de Eventos Cientficos.........................................................................178

J Bras Neurocirurg 23 (2): 95-102, 2012

 103

Original

Lbulo paracentral humano: contribuio

microneurocirurgia endoscpica e neuroimagem
Human Paracentral lobule: contribution to endoscopic microneurosurgery and neuroimaging
Luiz Carlos Buarque de Gusmo1,
Jaqueline Silva Brito Lima2,
Andr Marinho Vitrio Cavalcante3,
Daniel Fonseca Oliveira3

RESUMO ABSTRACT
Objetivo: Trata-se de um estudo anatmico que visa estudar Objective: This is an anatomical study about the sulci that
os sulcos que delimitam o lbulo paracentral (LPC). surround the paracentral lobule (PCL).
Material e Mtodos: Foram analisados 45 hemisfrios Material and Methods: We analyzed 45 telencephalic
telenceflicos, sendo 25 direitos e 20 esquerdos, delimitando- hemispheres, 25 right and 20 left, bordering the PCL to verify
se o LPC e verificando se existiam sulcos anmalos ou whether there are any abnormal or interrupted sulci.
interrompidos.
Results: The paracentral sulcus, at the anterior border of the
Resultados: O sulco paracentral, limite anterior do LPC, LPC, is in 88.9% of cases a unique branch of the cingulate
ramo exclusivo do sulco do cngulo em 88,9% dos casos. sulcus. In 11.1% it is formed by an ascending branch of the
Em 11,1 %, esse sulco formado por um ramo ascendente cingulate sulcus and a descending branch of the superolateral
do sulco do cngulo e por um ramo descendente da superfcie surface of the telencephalic hemisphere. In 80% of cases the
spero-lateral do hemisfrio telencenflico. Em 80 % dos course of the paracentral sulcus is interrupted. The marginal
casos, o sulco paracentral apresenta interrupo em seu branch of the cingulate sulcus, posterior border of the PCL,
trajeto. O ramo marginal do sulco do cngulo, limite posterior, is interrupted at 15.55% of cases. The cingulate sulcus, lower
encontra-se interrompido em 15,55% dos casos. O sulco do border of the PCL, is interrupted at 4.44% of cases.
cngulo, limite inferior, encontra-se interrompido em 4,44%
Conclusions: The results allow a better understanding of the
dos casos.
sorroundings of the PCL, providing anatomical information
Concluses: Os resultados obtidos permitem uma melhor for neuroimgaging and neuroendoscopy.
compreenso acerca da delimitao do LPC, fornecendo
Key words: Brain, Cerebral Cortex, Neuroendoscopy,
subsdios anatmicos para a neuroimagem e neuroendoscopia.
Neuroimaging.
Palavras chaves: Encfalo, Crtex cerebral, neuroendoscopia,
neuroimagem.

1 - Mestre e Doutor em Anatomia Humana; Professor da Universidade Federal de Alagoas e Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies - Macei / AL / Brazil.
2 - Mestra em Anatomia Humana e Professora da Universidade Federal de Alagoas - Macei / AL / Brazil.
3 - Estudantes de Medicina e Monitores de Anatomia Humana - Macei / AL / Brazil.
* Trabalho realizado no Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Alagoas.
Recebido em 14 de janeiro de 2012, aceito em 19 de fevereiro de 2012

Gusmo LCB, Lima JSB, Cavalcante AMV, Oliveira DF - Lbulo paracentral humano: contribuio microneurocirurgia endoscpica e neuroimagem J Bras Neurocirurg 23 (2): 103-107, 2012
104

Original

tiva.10,13 A parte anterior responsvel pelo controle da mus-

Introduo culatura esqueltica dos membros inferiores e da musculatura
do perneo, o que torna essa rea importante no controle dos
esfincteres vesical e anal, sendo, por isso, considerada a regio
do centro cortical da mico e da defecao2,22. J a parte pos-
Baseado em critrios embriolgicos, o crebro dividido em
terior, continuao do giro ps-central, est relacionado com a
diencfalo e telencfalo. O telencfalo, por sua vez, formado
sensibilidade dos membros inferiores e perneo6. Apesar de no
por dois hemisfrios laterais e uma parte mediana. Por neces-
ser possvel precisar a localizao da representao da genit-
sidades clnicas, a superfcie dos hemisfrios telenceflicos
lia atravs de estimulao cortical, evidncias clnicas sugerem
dividida em lobos, e estes, em giros e lbulos, separadas por
que essa regio esteja no LPC17.
giros11.
Clinicamente, o LPC uma regio no raramente acometida
Na face medial do hemisfrio telencfalico, acima do corpo
por crises convulsivas focais e neoplasias, alm disso, uma
caloso, o telencfalo subdividido em partes, denominadas de:
das reas mais comprometidas quando h obstruo da artria
giro do cngulo, cneos, pr-cneos, lbulo paracentral e a par-
cerebral anterior1.
te medial do giro frontal superior21,23.
Dada complexidade de funes e a localizao do LPC, as
O lbulo paracentral (LPC) um giro quadriltero localizado na
leses nele cituadas, especialmente aquelas consideradas pro-
superfcie medial do hemisfrio telenceflico, correspondendo
fundas, so um dos maiores desafios da neurocirurgia devido
a partes do lobo frontal e do lobo parietal, recebendo esta de-
s injurias causadas durante o acesso cirurgico, que frequente-
nominao em razo de suas relaes com o sulco central4,7,11,24.
mente levam a dficits motores e/ou sensitivos12.
Esse lbulo une o giro ps-central ao giro pr-central por uma
prega, denominada prega fronto-parietal superior5,9. O desenvolvimento dos acessos transsulcal, transciternal e
transfissural utilizados pela microneurocirurgia endoscpica
O LPC delimitado: superiormente pela margem superior do
moderna, minimizou os dficits causados pela cirurgia con-
hemisfrio telenceflico; anteriormente pelo sulco paracen-
vencional, ao passo que tornou imprescindvel o conhecimento
tral; inferiormente pelo sulco do cngulo e posteriormente pelo
anatmico dos sulcos cerebrais, como meio de localizao e de
ramo marginal do sulco do cngulo3,11,15,18.
acesso cirrgico20.
O sulco do cngulo apresenta-se contnuo em mais de 80 % dos
A fim de contribuir com o avano desses acessos, os autores
hemisfrios estudados em amostra de imagens de ressonncia
estudaram os sulcos que delimitam o LPC, fornecendo sub-
magntica de alta definio16. J em amostra de hemisfrios
sdios sobre as variaes anatmicas que podem confundir o
cerebrais formolizados, esse sulco aparece contnuo em cerca
cirurgio e o imaginologista no diagnstico e tratamento de
de 51% dos casos14,19,25.
anomalias vasculares, tumorais e isqumicas nessa regio.
O sulco paracentral pode aparecer de quatro formas ou padres
morfolgicos: ele pode se apresentar como um ramo do sulco
do cngulo; como um sulco da superfcie spero-lateral; como
ambos, sendo um ramo do sulco do cngulo e um ramo da su- Material e Mtodos
perfcie spero-lateral; ou como uma extenso do segmento
posterior do sulco do cngulo14. Em amostras de imagem de
ressonncia magntica, o sulco paracentral formado por um
ramo do sulco do cngulo e um ramo da superfcie spero-late- Foram analisados 45 hemisfrios telenceflicos, sendo 25 di-
ral em 100% dos casos8. reitos e 20 esquerdos, pertencentes a indivduos adultos, de
ambos os sexos, fixados em formaldeldo a 10%, e pertencen-
O ramo marginal do sulco do cngulo apresenta-se sem inter- tes ao Laboratrio de Anatomia da faculdade de medicina da
rupo em seu trajeto at a margem supero-lateral do hemisf- Universidade Federal de Alagoas.
rio cerebral em 80% dos casos10.
Seguindo os critrios utilizados na literatura, o LPC foi deli-
O sulco central projeta-se no interior do LPC em 65% dos ca- mitado e verificou-se, ento, se existiam sulcos anmalos, ou
sos, dividindo parcialmente o LPC em uma parte anterior, cuja interrompidos, que pudessem prejudicar ou confundir os limi-
funo motora, e uma parte posterior que tem funo sensi- tes deste lbulo.

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Original

Quadro 1. Limites do LPC. Distribuio dos casos de acordo com a interrupo

Resultados no trajeto dos sulcos.

Trajeto Trajeto TOTAL

Interrompido No-Interrompido ( % de casos)
(% de casos) (% de casos)
Foram identificados os limites do LPC, bem como os sulcos
contidos no seu interior, e estes foram separados nos tpicos
a seguir.
LIMITE 43 (95,56%) 2 (4,44%) 45 (100%)
1 - Quanto aos limites do LPC: INFERIOR:
Sulco do
1.1 - Limite superior
cngulo
Em 100% dos casos, a margem superior do hemisfrio
telenceflico foi o limite superior do LPC.
LIMITE 0 (0%) 45 (100%) 45 (100%)
1.2 - Limite inferior: SUPERIOR
Margem
Em 43 casos (95,56%), o sulco do cngulo apresentava-se sem superior do
interrupes. Em 2 casos (4,44%) o sulco do cngulo estava hemisfrio
interrompido. cerebral

1.3 - Limite posterior: LIMITE 36 (80%) 9 (20%) 45 (100%)

ANTERIOR
Todos os casos apresentavam o ramo marginal do sulco do Sulco
paracentral
cngulo como seu limite posterior. O ramo marginal ascendia
margem superior do telencfalo, onde em 38 casos (84,45%)
invadia a face superior. Apenas em 7 casos (15,55%) esse sulco
LIMITE 7 (15,55%) 38 (84,45%) 45 (100%)
apresentou interrupo em seu trajeto. POSTERIOR
Ramo margi-
1.4 - Limite anterior:
nal do sulco
Em 9 casos (20%) o sulco paracentral chegava margem do cngulo

superior do encfalo. Estes casos apresentavam sulcos bem

definidos.
A
Em 36 casos (80%) o sulco paracentral estava interrompido. C C
B
Foi analisada tambm a formao do sulco paracentral de B
acordo com os padres citados por Ono et al.(1990). Assim, foi
possvel observar que, em 40 casos (88,9%), o sulco paracentral D D
foi formado apenas por um ramo ascendente proveniente do
sulco do cngulo, enquanto em 5 casos (11,1%), esse sulco
estava constitudo por um ramo ascendente do sulco do cngulo A
e por um ramo descendente da superfcie spero-lateral. C C
E E

B B
2 - Quanto aos sulcos no interior do LPC:
D
Em todos os casos foram encontrados sulcos de formas D
variadas na superfcie do LPC; oblquos, longitudinais, em
cunha e horizontais, mas sem repetio significativa.
Em 40 casos (88,9%), o sulco central invadia o LPC atravs da Figura 1: a) Sulco central; b) Sulco paracentral; c) Ramo marginal do sulco do
cngulo; d) Sulco do cngulo; e) Sulcos no interior do LPC.
margem superior.

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Discusso
Nossos achados no diferiram da literatura quanto aos limites
do LPC.
O sulco do cngulo a grande referncia na delimitao do
LPC, visto que constitui o seu limite inferior e emite os ramos
marginal e paracentral, que representam, respectivamente, os
limites posterior e anterior. O sulco do cngulo apresentou-
se contnuo em 95,56% dos casos, o que est prximo aos
resultados citados por Paus et al16 que foi de 80%, porm so
muito superiores aos apresentados por Ono et al14, Weinberg25
e Retzius19, respectivemente, 58%, 54% e 41%. Isso se deve
provavelmente aos critrios utilizados por esses autores para
considerar a descontinuidade do sulco.
O sulco paracentral o limite anterior do LPC, porm um
sulco muito varivel. De acordo com os padres citados por
Ono et al14, observamos que na maioria dos casos (88,88%)
esse sulco formado somente por um ramo ascendente
proveniente do sulco do cngulo, enquanto que em 11,1 %
constitudo por um ramo ascendente do sulco do cngulo e
por um ramo descendente proveniente da superfcie spero-
lateral do hemisfrio cerebral. Desse modo, nossos resultados
divergem dos encontrados por Grosbras et al8, os quais,
utilizando imagens de ressonncia magntica, encontraram
em todos os 10 hemisfrios estudados, o padro em que o
sulco paracentral formado pelo ramo ascendente do sulco
do cngulo e pelo ramo descendente da superfcie lateral do
hemisfrio telenceflico.
O ramo marginal do sulco do cngulo o limite posterior do
LPC e frequentemente (84,45%) este ramo chega at a margem
superior do hemisfrio telenceflico, invadindo sua superfcie
spero-lateral. Esse resultado est prximo ao citado por
Lrders & Comair10, os quais relatam que o ramo marginal
invade a superfcie spero-lateral em 80 % dos casos.
Na literatura pesquisada, no houve citao da ocorrncia de
outros sulcos, alm da projeo do sulco central, no interior do
LPC. Entretanto, nossos resultados demonstram que existem
outros sulcos de morfologia varivel, oblquos, longitudinais,
em cunha e horizontais, no interior do LPC; entretanto, a
percentagem em que esses sulcos se repetem nos hemisfrios
cerebrais muito baixa para serem anatomicamente
significativos. Apesar disso, importante ter o conhecimento
dos mesmos, j que esses sulcos podem ser causas de confuso
na delimitao do LPC em imagens do encfalo. O sulco
central, por sua vez, encontra-se frequentemente no interior
do LPC (88,88%), sendo, portanto, um bom parmetro para
localizao do LPC em imagens do encfalo. Esses resultados
Gusmo LCB, Lima JSB, Cavalcante AMV, Oliveira DF - Lbulo paracentral humano: contribuio microneurocirurgia endoscpica e neuroimagem
Original
divergem dos citados por Lrders & Comair10, que foi de 65%.
Devido a essa intima conexo com o LPC, o sulco central
dever ser uma via de acesso cirrgico a ser utilizado pela
microneurocirurgia endoscpica, a fim de diagnosticar e tratar
leses situadas profundamente no lbulo paracentral.
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Autor Correspondente

Prof. Dr. Luiz Carlos Buarque de Gusmo

Condominio Aldebaran Alfa
Quadra F, n 08. Tabuleiro dos Martins
CEP: 57080-900.
Macei-AL.
BRASIL
andrevitorio10@gmail.com

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Original

Hemorragia intracerebral espontnea: conduta teraputica e

resultados em 391 pacientes
Spontaneous Intracerebral Hematoma: management and results of treatment in 391 patients
Otvio Cunha Freitas1
Luis Renato Mello2
Vitor Hugo Boer3
Celso Itiber Bernardes4
Leandro Jos Haas4
Renann Vicenzoto de Castro e Souza5

RESUMO ABSTRACT
Objetivo: O objetivo deste trabalho analisar as diversas Objective: to analyze the variables that interfere in a series
variveis que interferiram em uma casustica de pacientes of patients presenting with spontaneous intracerebral
com hemorragia intracerebral espontnea de um servio hemorrhage admited at a referral center of neurosurgery,
de Neurocirurgia, enfatizando o estado neurolgico na emphasizing the neurological status on admission and therapy.
admisso e a conduta teraputica. Mtodos: Estudo de Methods: a transverse, retrospective study of 391 patients
carcter transversal, retrospectivo com 391 pacientes treated at Santa Isabel Hospital neurosurgery service , during
atendidos pelo servio de neurocirurgia do Hospital Santa a period of 12 years. Results: Considering the modified Rankin
Isabel de Blumenau, por um perodo de 12 anos. Resultados: score for the clinical outcome, we achieved a good result in
Foram analisados um total de 391 pacientes. Em relao 38.7% (sum of mRankin 0, 1 and 2), 20% developed a moderate
evoluo clnica durante a internao, no Escore de Rankin disability (mRankin 3), 11.1% severe disability (mRankin 4
Modificado, observou-se bom resultado em 38,7% (somatrio and 5) and overall mortality rate of 30.1%. The analysis of
de Rankin 0, 1 e 2), incapacidade moderada de 20% (Rankin patients who were operated and non operated demonstrates
3), incapacidade grave de 11,1% (Rankin 4 e 5) e mortalidade for the non-operated patients 47% of good results , 20.9%
geral de 30,1%. A anlise em pacientes operados e no with moderate disability, severe disability in 9.06% and 23%
operados demonstra que entre os no operados houve 47% death rate. Among those who underwent surgery, only 14.2%
de bons resultados, 20,9% de incapacidade moderada, 9,06% achieved a good result, with similar percentages for moderate
de incapacidade grave e 23% de bitos. J entre os operados and severe disability (17.3%). Mortality rate was higher (51%)
somente 14,2% tiveram bons resultados, observando-se cifras among operated patients. Neurological status was identified
idnticas de incapacidade moderada e grave (17,3%). Nos as the most efficient predictor for poor prognosis, considering
operados a mortalidade foi elevada (51, %). Esta casustica that the majority of those patients were in coma. Conclusion:
identificou o estado neurolgico como preditor mais eficiente Overall mortality rate for this set of patients was 29.2%, with
de mau prognostico observando-se que a maioria dos a higher mortality index in patients submitted to surgical
pacientes operados encontrava-se em coma. Concluso: A treatment (51%) than in patients treated conservatively (23%).
casustica apresentada mostrou mortalidade global de 29,2%, The most important predictor for mortality was neurological
com elevada mortalidade nos pacientes operados (51,02%) status before surgery, especially in those operated on patients
e menor mortalidade nos tratados de forma conservadora presenting with a Glasgow coma scale -< 8.
(23%). O fator predominante para a mortalidade foi o
Key words: spontaneous intracerebral hemorrhage, stroke,
estado neurolgico por ocasio da cirurgia, observando-
retrospective studies, risk factors.
se predomnio de pacientes com Glasgow abaixo de 8 nos
operados.
Palavras-chave: Hemorragia intracerebral espontnea,
acidente vascular enceflico hemorrgico, estudos
retrospectivos, fatores de risco.

1 - Residente do Servio de Neurocirurgia, Hospital Santa Isabel, Universidade Regional de Blumenau - Blumenau / SC / Brazil.
2 - Professor Titular de Neurocirurgia, Chefe do Servio de Clnica Cirrgica, Responsvel pelo PRM em Neurocirurgia, Hospital Santa Isabel, Universidade Regional de Blumenau -
Blumenau / SC / Brazil.
3 - Professor Associado de Neurocirurgia, Chefe do Setor de Cirurgia Neurolgica, Hospital Santa Isabel, Universidade Regional de Blumenau - Blumenau / SC / Brazil.
4 - Neurocirurgio, Hospital Santa Isabel - Blumenau / SC / Brazil.
5 - Acadmico de Medicina, Universidade Regional de Blumenau - Blumenau / SC / Brazil.

Recebido em 06 de maro de 2012, aceito em 28 de maro de 2012

Freitas OC, Mello LR, Boer VH, Bernardes CI, Haas LJ, Souza RVC - Hemorragia intracerebral espontnea: conduta teraputica e resultados em 391 pacientes J Bras Neurocirurg 23 (2): 108-117, 2012
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Original

Critrios de Incluso
Introduo Foram includos neste estudo, todos os pacientes submetidos, no
mnimo, a uma tomografia computadorizada para diagnstico.
Foram analisadas as seguintes variveis: faixa etria, topografia,
estado neurolgico de admisso, evoluo durante a internao,
A hemorragia cerebral espontnea enfermidade de relevn- presena de fatores de risco, tipo de tratamento e desfecho. O
cia justificada por inmeras causas, principalmente devido volume do hematoma, e suas implicaes teraputicas, no
aos altos ndices de morbimortalidade que acompanham esta foi analisado devido a ausncia de dados que permitissem
condio. Algumas publicaes relatam ndices to elevados defini-lo com maior preciso. A topografia foi dividida em
de mortalidade que alcanam at 52% aps um ms do ctus gnglios da Base, isolado e com extenso ventricular, lobar,
hemorrgico1,12,14,19,21. Considerando-se que somente um quinto talmico, cerebelar e de tronco cerebral. O estado neurolgico
dos pacientes que sobrevivem apresentaro recuperao neuro- na admisso foi indicado pela Escala de Coma de Glasgow
lgica, a ponto de tornarem-se independentes novamente, po- (ECG) sendo distribudo em leve (14-15), moderado (9-13) e
de-se compreender a importncia do problema em questo7,12. grave (3-8). A evoluo foi analisada de acordo com a Escala
de Rankin Modificada (tabela 1). Os principais fatores de
Muito tem sido relatado a respeito do tema nas suas diversas risco estudados foram hipertenso arterial sistmica, diabete
nuances, como epidemiologia, fisiopatogenia, sintomatologia, mellitus, tabagismo, etilismo e outros, menos freqentes, como
meios diagnsticos e tratamento. Este ltimo ainda suscita in- desvios de linha mdia na imagem. O tipo de tratamento foi
meros debates, pois o manejo, medicamentoso ou cirrgico, definido como cirrgico ou conservador. No desfecho foram
permanece controverso, a despeito dos avanos tecnolgicos relacionados os pacientes que foram a bito ou no at a sada
diretamente responsveis por variadas tcnicas diagnsticas e do hospital. No foi realizada nenhuma anlise tardia para
pelo advento de novas modalidades teraputicas. A evoluo verificar o estado clnico aps a alta. Foram excludos deste
estudo casos de hemorragia cerebral de outras etiologias, como
dos pacientes e as taxas de morbimortalidade so influenciadas
tumorais e traumticos, sangramento de malformao artrio-
fundamentalmente pelo tamanho do hematoma, localizao, venosa, aneurismas, assim como aqueles que no apresentavam
crescimento e tempo demandado at o tratamento cirrgico, dados completos, disponveis nos pronturios.
quando indicado10,19.
Tabela 1. Escala de Rankin Modificada
No presente estudo relatamos a casustica de um servio de
neurocirurgia do sul do Brasil, com dados levantados nos l- Score Classificao Descrio
timos 12 anos, envolvendo pacientes com hemorragia cerebral 0 Assintomtico Regresso dos
espontnea supra e infratentorial. Objetivou-se no s a reali- sintomas.
zao de uma anlise epidemiolgica institucional, como tam- 1 Sintomas sem inca- Capaz de realizar
pacidade suas tarefas e
bm uma avaliao acerca do papel do tratamento cirrgico e atividades habituais
suas implicaes. prvias.
2 Incapacidade leve Incapaz de realizar
todas as suas ativida-
des habituais prvias,
mas capaz de realizar
suas necessidades
Casustica e Mtodos pessoais sem ajuda.
3 Incapacidade mo- Requer alguma ajuda
derada para suas atividades,
mas capaz de andar
Exposio do Mtodo sem ajuda de outra
pessoa.
Foi realizado estudo transversal retrospectivo, no qual foram 4 Incapacidade mode- Incapaz de andar sem
levantados dados de 391 pacientes admitidos no Servio de rada a grave ajuda, incapacidade
Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel (HSI) - Blumenau, de realizar suas ativi-
dades sem ajuda.
Santa Catarina, com hemorragia intracerebral espontnea
(HIC), desde janeiro de 1998 at dezembro 2010, atravs de 5 Incapacidade grave Limitado a cama,
incontinncia, requer
anlise de pronturios prprios do servio. Foram levantados cuidados de enfer-
dados de cada paciente internado, diagnosticado e tratado, re- meiros e ateno
presentando esta casustica o total de casos de HIC atendidos constante.
pelo servio durante este perodo, que preenchiam os critrios 6 bito
de incluso. Escala utilizada para avaliao da capacidade funcional e evoluo

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Anlise Estatstica
Os dados foram organizados em tabelas descritivas contendo
dados de: frequncia absoluta percentual (proporo). Em
algumas tabelas foram apresentadas estimativas feitas em
intervalos de confiana de 95% (estimativas de proporo).
Para comparar duas frequncias dentro de uma distribuio
foi utilizado o teste Qui-quadrado de aderncia e para a
associao entre duas variveis categricas foi utilizado o teste
Qui-quadrado de independncia. A significncia estatstica nos
testes foi considerada com o valor P < 0,05. Para anlise dos
dados foram utilizadas planilhas do Microsoft Excel verso
2010, contendo frmulas desenvolvidas para cada situao.
Tcnica Cirrgica
Foram empregadas tcnicas operatrias variadas como
derivao ventricular externa (DVE), craniotomia com ou
sem uso do microscpio, craniectomia descompressiva
e cirurgia endoscpica. Registrou-se ainda o nmero de
derivaes ventrculo-peritoneais (DVP) realizadas ao longo
da internao. Quanto aos procedimentos de DVE e DVP,
no houve modificaes da tcnica tradicional ou alteraes
dignas de serem relatadas. Em relao cirurgia endoscpica e Figure 2. Introdutor arterial guiando a abordagem.
a craniotomia com microscopia, foram utilizados mtodos que
merecem ser descritos, adaptados de tcnicas anteriormente
relatadas4,9,18,28. Nos casos operados por via endoscpica fez-se
uso de seringa descartvel de 5 ml, serrada conforme a distncia
prevista entre o crtex cerebral e o hematoma (fig.1). Aps a
Resultados
puno com o endoscpio vestido com a camisa, a seringa foi
dirigida at a coleo, estabelecendo-se um condutor para a
introduo do endoscpio e do aspirador, permitindo que o
cirurgio tivesse boa visibilidade, aspirando e injetando soro Constatou-se uma mdia de idade de 61 anos, em um total de
concomitantemente. 374 pacientes, uma vez que no foi possvel aferir a idade em 17
pacientes de um total de 391, sendo esses excludos da amostra
Aps curva de aprendizado, o instrumental se mostrou simples, em questo. A faixa etria mais acometida foi dos 49-64 anos
e de fcil manejo. (35,6%), seguida pela faixa dos 64-79 anos (33,7%). Apenas
3,2% tinham menos de 35 anos (1,3% antes dos 19 anos e 1,9%
dos 19 aos 34 anos), como pode ser observado no grfico 1.
Grfico 1. Distribuio por faixa etria

40 35,6%
35 33,7%

30
Percentual de idade

25
Figura 1. Dispositivo condutor do endoscpio e aspirador no mesmo instrumento. 20
14,4% 13,1%
15
Todas as craniotomias realizadas seguiram um mesmo padro
10
tcnico: inciso reta de 5 cm, craniotomia losangular de 4
1,3% 1,9%
orifcios, abertura elptica da dura-mter, no eixo maior do 5
losango com exposio do crtex. Em seguida procedeu-se 0
puno cortical com cnula metlica calibre 18 ou 20, mais 4 | --19 19 | --34 34| --49 49| --64 64| --79 79| --94

recentemente com Introdutor arterial 5 fr (fig. 2), com intuito Idade em anos
de localizar o hematoma e evitar danos as estruturas adjacentes,
no comprometidas no evento inicial . A seguir realizou-se Quanto ao sexo, 60,61% corresponderam ao sexo masculino,
corticotomia de 3 cm, aspirao do hematoma com ou sem enquanto 39,39% ao sexo feminino. Entre as topografias, as
uso de microscpio, completada com hemostasia cuidadosa, leses em gnglios da base (40,51%) foram as mais frequen-
evitando-se o uso de surgicel, exceto quando sangramento tes, seguidas das lobares (32,31%) e das talmicas (14,87%).
rebelde. Na cavidade deixou-se sempre sistema de drenagem As menos frequentes foram as cerebelares (6,15%), em tronco
ventricular durante 3 dias. cerebral (4,1%) e ventriculares (2,05%). Verificou-se ainda in-

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vaso ventricular em 109 (27,88%) e desvio de linha mdia
em 40 (10,23%). No se obteve dados de localizao em ape-
nas um caso, o qual foi excludo da anlise topogrfica. Os
pacientes previamente hgidos, ou seja, sem fatores de risco,
totalizaram 18,93% enquanto que aqueles com comorbidades
perfizeram 80,07% do total.
Noventa e nove casos foram submetidos a cirurgia (25,3%)
incluindo-se craniotomias, cirurgias para hidrocefalia ( DVP
e DVE) e cirurgias endoscpicas. Os restantes 292 (74,7%)
foram submetidos a tratamento conservador com medidas de
controle de presso arterial, vigilncia clnica continuada, em
UTI se necessrio.
Foram classificados, na admisso, todos os pacientes quanto
gravidade pela Escala de Coma de Glasgow, sendo que 40,05%
pontuaram de 13 a 15 e 21,71% de 3 a 8. Estes dados citados
encontram-se detalhados na tabela 2.

Tabela 2. Distribuio geral da casustica por sexo, topografia, acometimento ventricular, desvio de linha mdia, fatores de risco, abordagem cirrgica, estado neurolgico
na de admisso, seguidos da anlise estatstica

Sexo N de casos % IC (95%) P

Masculino 237 60,61 (55,77 - 65,46) 0,00003
Feminino 154 39,39 (34,54 - 44,23) 0,00003
Total 391 100,00
Topografia N de casos % IC (95%)
Ganglios da Base 158 40,51 (35,64 - 45,39) 0,0
Lobar 126 32,31 (27,67 - 36,95) 0,0
Talmico 58 14,87 (11,34 - 18,4) 0,0
Cerebelar 24 6,15 (3,77 - 8,54) 0,0
Tronco Cerebral 16 4,10 (2,13 - 6,07) 0,0
Ventricular 8 2,05 (0,64 - 3,46) 0,0
Total 390 100,00
Extenso Ventricular N de casos % IC (95%)
No 282 72,12 (67,68 - 76,57) 0,00001
Sim 109 27,88 (23,43 - 32,32) 0,00001
Total 391 100,00
Desvio de linha mdia N de casos % IC (95%)
No 351 89,77 (86,77 - 92,77) 0,0
Sim 40 10,23 (7,23 - 13,23) 0,0
Total 391 100,00
Fatores de risco N de casos % IC (95%)
No 74 18,93 (15,04 - 22,81) 0,0
Sim 317 81,07 (77,19 - 84,96) 0,0
Total 391 100,00
Conduta N de casos % IC (95%)
Conservadora 292 74,68 (70,37 - 78,99) 0,0
Craniotomia 57 14,58 (11,08 - 18,08) 0,0
Endoscopia 2 0,51 (-0,2 - 1,22) 0,0
DVE 40 10,23 (7,23 - 13,23) 0,0
Total 391 100,00
Glasgow de entrada N de casos % IC (95%)
13 a 15 155 40,05 (35,17 - 44,93) 0,00001
9 a 12 148 38,24 (33,4 - 43,08) 0,00001
3a8 84 21,71 (17,6 - 25,81) 0,00001
Total 387 100,00

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Original

Em relao evoluo clnica durante a internao, no esco- Grfico 2. Escore de Rankin Modificado aplicado em todos os pacientes, observan-
do-se bom resultado em 38,7% (Rankin 0, 1 e 2), incapacidade moderada em 20%
re de Rankin Modificado (tabela 1), observamos bom resul- (Rankin 3), incapacidade grave em 11.17% (Rankin 3 e 4), mortalidade em 30,13 %
tado em 38,7% (somatrio de Rankin 0, 1 e 2), incapacidade
moderada de 20% (Rankin 3), incapacidade grave de 11,17%
(Rankin 4 e 5) e mortalidade geral de 30,13%. A distribuio
est representada no grfico 2. A anlise em pacientes opera-
dos e no operados mostrada na tabela 3, onde se verifica
que entre os no operados houve 47,05% de bons resultados,
20,9% de incapacidade moderada, 9,06% de incapacidade
grave e 23% de bitos. J entre os operados somente 14,28%
tiveram bons resultados, observando-se cifras idnticas de in-
capacidade moderada (17,35) e grave (17,34)%. Nos operados
a mortalidade foi elevada (51,02 %).

Tabela 3. Escore de Rankin em pacientes operados e no operados

Escore no operados N de casos % IC (95%)

0 22 7,67 (4,59 - 10,74)

1 35 12,20 (8,41 - 15,98)

2 78 27,18 (22,03 - 32,32)

3 60 20,91 (16,2 - 25,61)

4 23 8,01 (4,87 - 11,16)

5 3 1,05 -0,13 - 2,22)

6 66 23,00 (18,13 - 27,86)

Total 287 100,00

Escore em operados N de casos % IC (95%)

0 2 2,04 (-0,76 - 4,84)

1 3 3,06 (-0,35 - 6,47)

2 9 9,18 (3,47 - 14,9)

3 17 17,35 (9,85 - 24,84)

4 9 9,18 (3,47 - 14,9)

5 8 8,16 (2,74 - 13,58)

6 50 51,02 (41,12 - 60,92)

Total 98 100,00

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Original

A anlise cruzada entre evoluo a bito e sobrevida por topo-

grafia mostrada na tabela 4
Tabela 4. Nmero de bitos/vivos por topografia

Topografia Nmero de casos

bitos Vivos bitos (%) Total casos

Cerebelar 12 12 50 24

Talmico 12 46 20,6 58

Ganglios da Base 37 120 23,5 157

Lobar 41 83 33 124

Ventricular 2 6 25 8

Tronco cerebral 9 7 56,2 15

Total 113 274 29,2 387

Tabela 4. Expe a porcentagem de bitos em cada topografia em relao ao total de pacientes avaliados pelo estudo. Observa-se elevada mortalidade nos hematomas de
tronco cerebral, cerebelares e lobares. P = 0,01697

Grfico 3. Mortalidade por topografia

Dos 388 pacientes sobre os quais foram obtidos dados com-
Mortalidade x Localizao n 387
pletos para esta anlise, 116 evoluram a bito. Constatou-
31,01
bitos se que as hemorragias de tronco cerebral tiveram 56,2% de
Vivos mortalidade, seguidas da localizao cerebelar com 50%, lo-
21,45
bar com 33%, ventriculares com 25%, gnglio basais 23% e
11,89
9,56
10,59 talmicas 20%.
3,1 3,1 3,1 1,55 2,33
0,52 1,81

Cerebelar Talmica Ganglios Lobar Ventricular Tronco

da Base cerebral

Tabela 5. Nmero de bitos/vivos em HIC lobares

bitos/vivos Nmero de casos % IC (95%)

bitos 43 34,67 (24,78 - 41,34)
Vivos 81 65,33 (58,66 - 75,22)
Total 124 100,00

Tabela 6. Tipos de abordagem e bitos (%)

Abordagem x Mortalidade n 388 Total

bito Vivos
Craniotomia 5,93 9,02 14,95
Conservador 16,49 57,99 74,48
Endoscopia 0 0,52 0,52
DVE 6,96 3,09 10,05
Total 29,38 70,62 100
Ilustra porcentagens de bitos por abordagem, em relao ao total de pacientes tratados no estudo.
P = 0,00825

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Original

O tipo de abordagem, em relao topografia apresentou sig-

nificncia estatstica (P < 0,05) e detalhado na tabela 7.
Tabela 7. Tipo de abordagem por localizao em nmero de pacientes

Localizao Abordagem Total

DVE Endoscopia Craniotomia Conservador

Lobar 8 1 35 82 126

Talmico 5 0 1 51 57

Ganglios da Base 17 1 15 125 158

Cerebelar 5 0 6 13 24

Ventricular 3 0 0 5 8

Tronco cerebral 1 0 0 15 16

Total 39 2 57 291 389

P = 0,00004

A mortalidade geral em pacientes submetidos a tratamento
cirrgico, ou seja, craniotomia, craniectomia, DVE/DVP e ci-
rurgia endoscpica, no se mostrou estatisticamente significa-
tiva (P > 0,05). A pontuao na ECG de entrada, ou seja, na
admisso, se mostrou como forte fator prognstico. Dos 22%
que chegaram em Glasgow 3-8, 16,15% (P <0,05) evoluram a
bito enquanto que dos 39,85% que chegaram em Glasgow 14-
15, apenas 3,91% foram a bito (P < 0,05). O grfico 6 mostra
a porcentagem das frequencias de ECG na entrada e a tabela 8
traz a frequncia (%) de bitos por nvel de gravidade da ECG.

Tabela 8. Evoluo em nveis de gravidade (%)

Evoluo Glasgow Total

Leve Moderado Grave

bitos 3,91 9,11 16,15 29,17

Vivos 35,94 29,17 5,73 70,84

Total 39,85 38,28 21,88 100,01

P = 0,00194

Grfico 4. ECG de entrada dos pacientes submetidos a tratamento cirrgico Grfico 5. ECG de entrada dos pacientes submetidos a tratamento conservador
observando-se expressiva quantidade de pacientes em estado comatoso por observando-se maior quantidade de pacientes em bom estado neurolgico
ocasio da cirurgia

ECG dos pacientes operados (%) ECG dos pacientes no operados (%)
13 a 15 13 a 15
9 a 12 9 a 12
15,15% 3a8 15,28% 3a8
40,4% 36,11%

44,44% 48,61%

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Original

Grfico 6. ECG de entrada na amostra em estudo observando-se proporo entanto, outros fatores como idade, sexo, raa e localizao do
semelhante de pacientes com Glasgow de 9-12 e de 13 a 15 hematoma no apresentaram significncia estatstica para a so-
brevida em 30 dias8. Os autores obtiveram ainda um ndice de
ECG da Casustica Global (%) 91% de mortalidade em 30 dias para pacientes com volume de
3a8 hematoma maior que 60cm3 e com ECG menor que 8 e 19%
9 a 12 para aqueles com volume menor que 30cm3 com ECG igual ou
22% maior que 9. Nossa casustica mostrou um percentual alto de
13 a 15
pacientes independentes (38,7%) avaliados segundo a escala
51% de Rankin modificada, no entanto encontramos uma taxa de
mortalidade global semelhante a da literatura (30,13%). Um
fato relevante que obtivemos a maior taxa de mortalidade
(51,02%) dentre os pacientes submetidos cirurgia, suscitan-
do questionamentos a respeito da indicao cirrgica que esto
27% presentes no s no presente estudo, mas tambm nas sries
histricas.
O papel do tratamento cirrgico das hemorragias intracerebrais
espontneas um dos mais debatidos e controversos do meio
Discusso neurocirrgico. Isso ocorre pelo menos desde 1961, quando
McKissock e col publicaram o primeiro ensaio prospectivo e
randomizado, no qual verificaram que a remoo cirrgica do
hematoma estava associada com piores taxas de evoluo15.
A despeito dos avanos tecnolgicos os quais poderiam in- Esse fato colocou um contraponto em uma afirmao terica
fluenciar diretamente no s a melhoria no diagnstico, mas de que a evacuao do hematoma seria benfica, pois propor-
tambm no tratamento, a hemorragia intraparenquimatosa cionaria uma reduo de volume e com isso a diminuio da
continua a apresentar altos ndices de mortalidade, variando presso intracraniana10,25. Mais de 25 anos depois, Auer e col
de 30% a 50% em algumas sries16,21,27. Em se tratando de mor- trouxeram a tona um segundo estudo prospectivo e randomi-
bidade viu-se em uma publicao de Fewels e col. em 2003 zado, documentando resultados extremamente favorveis na
que apenas 20% dos pacientes apresentavam-se independentes evoluo dos pacientes atravs de remoo endoscpica do he-
ao final de 6 meses2,8,. O volume do hematoma, o ECG inicial matoma3. Resultado este que no foi reproduzido em nenhum
dos pacientes e a extenso ventricular mostraram-se como pre- outro estudo posterior a esta data, como pode ser observado na
ditores significativos de morbimortalidade em 30 dias6,20. No tabela 9.
Tabela 9. Estudos Controlados de Tratamento de HICE

Estudo Ano Mortes (%) Dependentes (%)

Cir Clin Cir Clin

McKissock15 1961 65 51 80 66

Auer3 1989 30 70 58 74

Juvella13 1989 46 67 98 83

Batjer5 1990 78 67 78 83

Morgenstern17 1998 24 18 65 50
26 1999 22 27 44 64
Zucarello
22 2001 47 35 - -
Tan
23 2002 56 59 79 75
Teernstra
16 2005 37 36 78 74
Mendelow
28 2009 6,7 8,8 40,9 63
Wang

Estudos comparativos de bitos e dependentes, portadores de HICE, submetidos a tratamento clnico e cirrgico, observando-se elevada morbimortalidade persistente
ao longo do tempo.

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116
A investigao mais consistente a ser tomada como compara-
o o STICH, estudo multicntrico que no encontrou dife-
rena significativa entre os manejos conservador e cirrgico
das hemorragias em questo16,. Entretanto, esta publicao dei-
xou claro que um subgrupo de pacientes portadores de hemato-
mas distantes 1 cm ou menos da superfcie cortical apresentam
maior probabilidade de boa evoluo com tratamento cirrgico
precoce. No presente estudo utilizamos o mtodo clnico para
definir o tratamento, baseando-se principalmente em trs pa-
dres: 1) estado neurolgico; 2) volume do hematoma; e 3)
localizao do hematoma.
Nossa casustica evidenciou taxa de mortalidade inferior em
relao literatura (29,3%), entretanto obtivemos uma por-
centagem de bitos muito superior nos pacientes operados
(51,02%), alcanando-se uma diferena com significncia es-
tatstica. Surpreendentemente os hematomas lobares apresen-
taram mortalidade elevada, fato que pode ser explicado pelo
estado neurolgico grave por ocasio da cirurgia. No grfico
7 , onde est demonstrado o ECG pr operatrio, observa-se
26.6.% de doentes comatosos. Embora a maioria dos casos te-
nha sido operada no primeiro ou segundo dia de internao,
talvez no tenha conseguido reverter o dano neurolgico pro-
vocado pelo sangramento. Desta forma pode-se justificar a
mortalidade elevada obtida (33%) para pacientes com hemor-
ragia lobar, tendo em vista que na maioria das publicaes o
status neurolgico inicial foi determinante para a boa ou m
evoluo dos enfermos11,23,24,.
Grfico 7. ECG de entrada em pacientes com HIP loba, com expressiva quantida-
de de pacientes torporosos e em coma
ECG Entrada - Lobares (%)
26,61%
36,29%
37,1%
Ao se analisar a casustica global, observa-se que houve corres-
pondncia de resultados maus em pacientes graves. Este fato
est ilustrado no grfico 4, no qual se observa que os operados
apresentavam superioridade numrica inquestionvel de casos
graves, com ECG de 3 a 8 na internao.Em muitos estudos
este fato no ocorreu, verificando-se na maior parte das vezes
ndices semelhantes de mortalidade entre tratamento clnico e
cirrgico6.
Freitas OC, Mello LR, Boer VH, Bernardes CI, Haas LJ, Souza RVC - Hemorragia intracerebral espontnea: conduta teraputica e resultados em 391 pacientes
Original
Embora vrios estudos relatem bons resultados com tcnicas
como endoscopia ou craniectomia descompressiva (tabela 9),
em nossa experincia, a tcnica cirrgica empregada no foi
relevante para a sobrevida.
Considerando-se que so pacientes geralmente idosos atendi-
dos como emergncia, h que ser eficiente no tratamento. A
presena do microscpio e a drenagem do local do hematoma,
aps sua aspirao, por 48 horas, evitou reoperaes e aumento
indesejado de morbidade.
Concluso
Embora largamente discutido, o prognstico da hemorragia
intracerebral espontnea provocada pela hipertenso arterial e
angiopatia amiloide persiste com elevado limiar de morbimor-
talidade. A casustica apresentada mostrou mortalidade global
de 29,2%, com elevada mortalidade nos pacientes operados
(51,02%) e menor mortalidade nos tratados de forma conser-
vadora (23%). O fator predominante para a mortalidade foi
o estado neurolgico por ocasio da cirurgia, observando-se
predomnio de pacientes com ECG abaixo de 8 nos operados.
Nos hematomas lobares, geralmente de melhor prognstico na
literatura, o ndice de mortalidade foi elevado, atribuindo-se
este resultado ao grande nmero de pacientes comatosos deste
grupo. A tcnica cirrgica empregada no foi relevante para o
resultado.
13 a 15
9 a 12
3a8
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Autor Correspondente
Instituio: Hospital Santa Isabel, Blumenau / SC / Brasil
Luis Renato Mello MD, PhD
Rua Ferdinando Schadrack, 29,
89050-370, Blumenau, SC, Brasil
J Bras Neurocirurg 23 (2): 108-117, 2012
118

Original

Anlise dos motivos para no doao de rgos em hospital

de referncia na Amaznia
Analysis of reasons for denial for organ donation in a referral hospital in the Amazon region
Margarida Perpetuo da Silva Conceio1
Antnio Jorge Barbosa de Oliveira2
Roberto Waldesmand Farias Pontes3
Nathalya Botelho Brito4;

RESUMO ABSTRACT
Objetivo: analisar os motivos para no doao de rgos em Objective: To analyze the reasons why families do not donate
hospital de referncia na Amaznia. Mtodo: foi realizado organs after brain death in a referral hospital in the Amazon.
um estudo transversal, com os pacientes do Hospital Method: a cross-sectional study was performed with patients
Metropolitano de Urgncia e Emergncia, aps declarao in the Metropolitano Hospital. Results: in Metropolitano
de morte cerebral. Resultados: observamos que no hospital Hospital, 65% of families were approached but 73% of
metropolitano, 65% das famlias foram abordadas, porm these did not authorized organ donation, 68% of refusals
73% destas no permitiram a doao, sendo 68% das recusas motivated by the desire to keep the body intact. Conclusion:
pelo desejo de manuteno do corpo ntegro. Concluso: no in Metropolitano Hospital, the main reason for family denial
hospital metropolitano, a justificativa principal de negao was the desire to keep the body intact. The reasons to not
familiar da doao foi o desejo do corpo ntegro. A no approach the families were medical contraindication or
abordagem familiar foi devido contraindicao mdica ou inability to locate the family in time.
impossibilidade de localizar a famlia em tempo hbil.
Key words: Directed Tissue Donation, Donor Selection,
Palavras-chave: Doao Dirigida de Tecido, Seleo do Epidemiology, Transplantation, Organ Transplantation,
Doador, Epidemiologia, Transplante, Transplante de rgos, Transplant Donor Site.
Stio Doador de Transplante.

1 - Residncia e Mestrado em Neurocirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Professora do curso de medicina do Centro Universitrio do Estado do Par - Belm / PA / Brazil.
2 - Graduando do 6 ano da Universidade do Estado do Par - Belm / PA / Brazil.
3 - Graduando do 6 ano da Universidade do Estado do Par - Belm / PA / Brazil.
4 - Graduando do 5 ano da Universidade do Estado do Par - Belm / PA / Brazil.

Recebido em 28 de janeiro de 2012, aceito em 14 de maro de 2012

Conceio MPS, Oliveira AJB, Pontes RWF, Brito NB - Anlise dos motivos para no doao de rgos em hospital de referncia na Amaznia J Bras Neurocirurg 23 (2): 118-122, 2012

Introduo
O Brasil o segundo pas com maior nmero de transplantes,
com 15.527 procedimentos realizados em 2005, atrs apenas
dos Estados Unidos, que fizeram 28.108 no mesmo ano, com
93.121 pessoas aguardando nas filas8.
O principal fornecedor de rgos e tecidos para transplante o
paciente em morte enceflica (ME) (doador cadver). Nesta si-
tuao, a funo cardiorrespiratria mantida atravs de apare-
lhos e medicaes, enquanto a famlia abordada e a logstica
do processo de doao se desenvolve at que ocorra a captao,
se vivel. Deve-se ressaltar que um paciente sem batimentos
cardacos recentemente (menos de seis horas), ainda tem chan-
ces de ser doador, em especial de rins e tecidos, como a crnea.
Em situaes especiais, aps prvia autorizao judicial, um
indivduo vivo e saudvel pode dispor de um rgo ou tecido
prprio para transplante, desde que a ausncia do mesmo no
incorra em morbidade ou risco de mortalidade para o doador10.
Depois de cuidadosa avaliao clnica e laboratorial do pa-
ciente em ME, e no se identificando contraindicaes que
representem riscos aos receptores, define-se o mesmo como
potencial doador. Durante todo o processo, a manuteno do
potencial doador deve buscar a estabilidade hemodinmica e
outras medidas que garantam a viabilidade e a qualidade dos
rgos e tecidos passveis de utilizao. To logo seja possvel
e, aps a comunicao famlia da morte do paciente, deve
ocorrer entrevista familiar por profissionais capacitados, em
busca do consentimento doao. Caso haja concordncia
familiar, o profissional responsvel pelo processo e a Central
de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO)
correspondente consideram os demais fatores para a efetivao
do potencial doador, implementando logstica predefinida para
captao dos rgos e tecidos pr-selecionados. responsabi-
lidade da CNCDO promover a distribuio dos rgos e teci-
dos doados, e comunicar-se com as equipes correspondentes
para a retirada. Antes das captaes, a Declarao de bito de-
ver ser fornecida em situaes de morte natural. Quando por
causa externa, obrigatria e independentemente da doao, o
corpo dever ser encaminhado ao Instituto Mdico Legal, onde
ser realizada autpsia para emisso do Atestado de bito11.
A identificao de potenciais doadores o primeiro passo
de todo o processo e provavelmente aquele que traz maior
impacto no nmero final de doadores de rgos, uma vez
que o baixo nmero de notificaes a principal causa da
limitada taxa de doadores e de transplantes no Brasil. Para
a identificao desses potenciais doadores, fundamental a
Conceio MPS, Oliveira AJB, Pontes RWF, Brito NB - Anlise dos motivos para no doao de rgos em hospital de referncia na Amaznia
119
Original
participao do Coordenador da Comisso Intra-hospitalar de
Doao de rgos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT)
e/ou do Coordenador da Organizao de Procura de rgos
(OPO). O registro de mortes enceflicas o instrumento mais
importante para avaliar a taxa existente de potenciais doadores.
Os dados do registro devem ser coletados prospectivamente,
mas controlados retrospectivamente, para adquirir maior
confiabilidade16.
De acordo com o Registro Brasileiro de Transplantes referente
a 2011, o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) dispe de
25 CNCDO nos estados da federao e no Distrito Federal,
com exceo de Roraima e Tocantins, e de uma Central Nacio-
nal de Notificao, Captao e Doao de rgos (CNNCDO),
localizada em Braslia. Alm disso, dispe de aproximadamen-
te 540 equipes mdicas autorizadas a realizar transplantes2,3.
A fase de entrevista familiar determinante para a efetivao
do potencial doador e extremamente dependente de fatores
como: predisposio doao, qualidade do atendimento hos-
pitalar recebido e habilidade e conhecimento do entrevistador.
Algumas estratgias utilizadas so o conhecimento prvio das
circunstncias que envolveram a morte do potencial doador,
identificar a melhor pessoa para oferecer a opo da doao,
alm de um ambiente tranquilo e confortvel para a conversa1,7.
Tendo em vista o explicado acima, foi realizada uma pesquisa
para determinar as principais causas da no doao de rgos e
os principais motivos de recusa por parte da famlia do poten-
cial doador em hospital de referncia do Estado do Par.
Mtodo
Este estudo seguiu todos os preceitos da Declarao de Hel-
sinki e do Cdigo de Nuremberg, respeitando as normas de
pesquisa envolvendo seres humanos (Res. CNS 196/96) do
Conselho Nacional de Sade, aps a aprovao pelo Comit de
tica em Pesquisa do Centro de Cincias Biolgicas e da Sa-
de Campus II, da Universidade do Estado do Par (protocolo
n. 75/2011).
O estudo foi caracterizado como individualizado, transversal
e descritivo. A populao estudada constituda por todo o
indivduo identificado como potencial doador de rgos e/ou
tecido no Hospital Metropolitano de Urgncia e Emergncia
(HMUE), maior hospital pblico de atendimento de urgncias
e emergncias da regio norte do Brasil, no ano de 2011.
Potencial doador todo paciente no qual h suspeita do
J Bras Neurocirurg 23 (2): 118-122, 2012
120

Original

diagnstico de ME e , no qual, foi iniciado o protocolo para Tabela 2. Deciso familiar quanto doao de rgos no HMUE, Belm-PA, 2011.
confirmao da mesma, segundo critrios definidos pelo
Resposta da Famlia n %
Conselho Federal de Medicina atravs da resoluo CFM
1480/97. Recusa familiar* 179 72,80
Aceitao familiar 67 27,20
Doador Elegvel todo potencial doador com protocolo de ME
completo e avaliao complementar completa para processo de TOTAL 246 100,00
doao de rgos. Doador efetivo todo doador elegvel que p<0.0001*, Qui-quadrado, teste de tendncia
iniciou a cirurgia para retirada de seus rgos. Doador com Fonte: Banco de dados HMUE, 2011.
rgos transplantados todo paciente que teve os seus rgos
implantados em um receptor. Tabela 3. Causas de recusa familiar para doao de rgos no HMUE,
Belm-PA, 2011.
Todas estas definies esto de acordo com o fluxograma pu-
blicado no Registro Brasileiro de Transplantes (RBT)2. MOTIVO DA RECUSA n %
Foram includos os potenciais doadores identificados e devida- Desejam o corpo ntegro* 122 68,10
mente registrados no banco de dados do HMUE, referncia em Religiosidade 13 7,30
atendimento de mdia e alta complexidade no Estado do Par, Paciente era contrrio 12 6,80
no perodo de 01 de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2011.
Indeciso 28 15,60
Foram excludos os pacientes que no se enquadraram na defi- Descontentes com o 4 2,20
nio de potencial doador, bem como no constavam no banco atendimento no hospital
de dados do HMUE. TOTAL 179 100
Dos dados obtidos a partir do banco de dados do HMUE, fo- p<0.0001*, Qui-quadrado, teste de tendncia
ram obtidas as variveis nmero de bitos, nmero de famlias Fonte: Banco de dados HMUE, 2011.
abordadas, nmero de famlias no abordadas, motivo de recu-
sa familiar. Tabela 4. Motivos para no abordagem da famlia para doao de rgos no
Quanto s famlias no abordadas, foram discriminadas suas HMUE, Belm-PA, 2011.
causas dentro dos seguintes grupos: famlia no localizada, MOTIVO DA NO ABORDAGEM n %
CIHDOTT no acionada, idade acima do permitido, contrain-
Famlia no localizada 92 19,80
dicao mdica. Quanto recusa familiar, suas justificativas
foram avaliadas dentro dos seguintes grupos: desejam o corpo CIHDOTT no acionada 85 18,30
ntegro, religiosidade, paciente era contrrio, indeciso, des- Idade acima do permitido 49 10,60
contentamento com o atendimento do hospital. Contra-indicao mdica* 238 51,30

Foram utilizados os softwares Microsoft Word 2007 e Micro- TOTAL 464 100
soft Excel 2007 para armazenamento e confeco de dados e p<0.0001*, Qui-quadrado, teste de tendncia
tabelas, e BIOSTAT 5.0, para anlise estatstica, pelo teste qui- Fonte: Banco de dados HMUE, 2011.
quadrado, com 0,05.

Resultados Discusso

Tabela 1. Abordagem familiar para doao de rgos no HMUE, Belm-PA, 2011.

A anlise dos dados referentes CIHDOTT do Hospital Me-
Abordagem das Famlias N % tropolitano de Urgncia e Emergncia (HMUE) permite uma
Famlias abordadas 246 35,40 ideia geral do perfil das causas de no abordagem familiar e
Famlias no abordadas 448 74,60
de recusa familiar. Apesar de no representarem a realidade de
todas as CIHDOTTs do Par, permite maior aprofundamento
TOTAL 694 100,00
na busca dos problemas enfrentados de forma regional.
Fonte: Banco de dados HMUE, 2011.

Conceio MPS, Oliveira AJB, Pontes RWF, Brito NB - Anlise dos motivos para no doao de rgos em hospital de referncia na Amaznia J Bras Neurocirurg 23 (2): 118-122, 2012

Quanto ao nmero de famlias de potenciais doadores que no
foram abordadas, estas constituram 65% do total. O principal
motivo de no abordagem foi contraindicao mdica (CIM)
(51%), situao que, como j foi discutido, constitui um crit-
rio de excluso do potencial doador, sendo um importante fator
de no converso dos mesmos em doadores efetivos11.
Ocuparam segundo e terceiro lugar entre os motivos de no
abordagem familiar a incapacidade de localizar a famlia do
potencial doador (20%) e o no acionamento da CIHDOTT
(18%), respectivamente. O no acionamento da CIHDOTT
mais um dado que corrobora com a falta de conhecimento e
treinamento mdico nos critrios que tangem o processo de
doao15. A incapacidade de localizar a famlia do potencial
doador um fator que depende menos do hospital. Tambm
um fator dificilmente modificvel o nmero de famlias no
abordadas devido faixa etria acima do permitido, o que con-
figura outra contraindicao doao, de acordo com o rgo
a ser retirado11.
Em relao s famlias abordadas, houve um ndice de recusa
de 73%. Este dado demonstra o quanto o cenrio de transplante
de rgos pode ser modificado apenas com a abordagem ade-
quada da famlia. No estudo realizado por Moraes e Massa-
rollo9, foram citados diversos fatores relacionados entrevista
familiar que poderiam ser modificados, com o objetivo de di-
minuir a recusa familiar. Dentre eles, a solicitao da doao
s deveria ser iniciada quando a famlia tivesse entendido e
aceitado o conceito de ME, a entrevista deve ser realizada pro-
porcionando ambiente privado e calmo na solicitao da doa-
o, e o entrevistador deve buscar entender as necessidades da
famlia no momento de aflio. ainda citado que a entrevista
um dos momentos mais estressantes no processo, sendo ne-
cessrio portanto preparo e habilidade adequados por parte do
entrevistador.
Dentre os motivos da recusa, a justificativa desejam o corpo
ntegro foi responsvel por 68% do total. O apego ao corpo,
sua integridade e o medo de sua violao um fator sociocul-
tural que mostra a falta de informao da populao9. Alm
disso, o processo de sofrimento que envolve a perda de um
familiar complexo, e est associado a diversos aspectos. O
luto e o funeral demonstram o respeito ao falecido. O ato de
retirada de rgos pode intensificar o sofrimento da famlia,
principalmente associado falta de esclarecimento familiar aos
procedimentos que sero realizados, uma vez que isso se rela-
ciona com o medo de mutilao do corpo do familiar13. Este
um problema que deve ser contornado com a educao da
populao e esclarecimento devido por parte do entrevistador
dos procedimentos que sero feitos com o doador, e que o cor-
po ser devolvido famlia para sepultamento em condies
dignas, conforme previsto na lei 9.434/97.
Indeciso familiar foi responsvel por 16% das recusas. O ter-
mo indeciso familiar muito amplo e pode incluir diferen-
tes aspectos. Um dos fatores que pode estar implicado com esta
causa diz respeito ao desconhecimento do desejo em vida do
Conceio MPS, Oliveira AJB, Pontes RWF, Brito NB - Anlise dos motivos para no doao de rgos em hospital de referncia na Amaznia
121
Original
potencial doador. Em um estudo realizado em um hospital de
Porto Alegre RS, foi observado que o desconhecimento da
vontade do potencial doador foi responsvel por 48% das recu-
sas familiares6. Outro estudo afirma que o desconhecimento do
desejo do familiar sobre doao de rgos uma das principais
razes utilizadas pelas famlias que se recusam a doar12. Um
estudo realizado em Pelotas - RS avaliou uma amostra de 3159
adultos atravs de questionrio. Foi demonstrado que 80,1%
permitiriam a doao de rgos de um familiar, se este houves-
se manifestado em vida o desejo de ser doador. Em contraparti-
da, apenas um tero dos entrevistados autorizaria a doao sem
uma discusso prvia com a famlia4. Tambm j foi observado
que, mesmo as famlias contrrias doao tendem a autoriz-
la quando esta foi a vontade expressa do falecido em vida14.
Isso demonstra a importncia do estmulo conversa sobre o
tema transplante de rgos no dia a dia das pessoas, podendo a
simples introduo deste tema ao cotidiano ter impacto positi-
vo nos ndices de aceitao familiar.
Religiosidade foi responsvel por 7%. Nenhuma religio pro-
be formalmente a doao ou recebimento de rgos, nem
contra o transplante de doadores falecidos ou vivos. Este pare-
ce ser um fator mais relacionado a causas socioculturais do que
as religies propriamente ditas5.
A alegao de que o paciente era contrrio foi responsvel por
7% das causas de recusa familiar. Este um problema que deve
ser abordado por meio de educao, esclarecendo a importn-
cia do transplante para a populao, uma vez que este pode ser
a ltima esperana de sobrevivncia para muitas pessoas com
doenas em estgio terminal. Assim, evidente a necessidade
de esclarecimento do pblico pelos meios de comunicao po-
pulacionais, com o objetivo de possibilitar a mudana da atitu-
de da populao frente ao processo de doao de rgos9.
Por fim, 2% dos familiares se negaram a permitir a doao por
alegarem estar descontentes com o atendimento no hospital.
Este dado est relacionado principalmente falta de preparo
do entrevistador, procedendo com abordagem inadequada da
famlia do potencial doador, o que culmina no insucesso da
entrevista11.
Concluso
A principal causa de no aceitao familiar no Hospital Me-
tropolitano de Urgncia e Emergncia foi o desejo do corpo
ntegro por parte dos familiares, seguido de indeciso familiar
frente ao transplante.
O principal motivo da no abordagem familiar do potencial do-
ador no Hospital metropolitano de Urgncia e Emergncia foi
contraindicao mdica, seguido da impossibilidade de locali-
zar a famlia, e no acionamento da CIHDOTT.
J Bras Neurocirurg 23 (2): 118-122, 2012
122

Original

Referncias Autor Correspondente

Margarida Perpetuo da Silva Conceio

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Conceio MPS, Oliveira AJB, Pontes RWF, Brito NB - Anlise dos motivos para no doao de rgos em hospital de referncia na Amaznia J Bras Neurocirurg 23 (2): 118-122, 2012
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Original

Costs of epilepsy: an experience based on a specialized center

Custos da epilepsia: uma experincia baseada em um centro especializado
Catarina Couras Lins1
Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry2,3
Lucia Helena Neves Marques4
Antonio de Souza Andrade Filho5;

RESUMO
Introduo: Epilepsia definida como um distrbio
intermitente do sistema nervoso e devido a uma excessiva
descarga, repentina e desordenada dos neurnios cerebrais.
Ultimamente, o custo dos tratamentos mdicos, em geral, e
em particular das drogas anti-epilpticas, tem sido discutida
em vrios pases. O objetivo avaliar o custo da epilepsia
no Brasil. Materiais e Mtodos: Oitenta e sete pacientes com
diagnstico de epilepsia com idade mdia de 38,5 anos foram
estudados. Resultados: O custo total para um tratamento
anual de todos os 87 pacientes foi de R$ 62.462,45. Os
custos com tomografia computadorizada, ressonncia
magntica do encfalo, eletroencefalograma anualmente,
exames laboratoriais e consultas mdicas anuais, foram de
R$ 8.477,28, R$ 3.493,75, R$ 986,58, R$ 5.649,78, R$ 3,480,
respectivamente, com um total de R $ 84.549,84. Os custos
indiretos no puderam ser avaliados devido dificuldade
na obteno de informaes retrospectivas. Discusso: O
tratamento com medicamentos um dos responsveis pelo
alto custo do paciente epilptico, associado aos custos
indiretos que podem ser reduzidos com melhor acesso aos
servios de sade.
Palavras-chave: epilepsia, Custos, tratamento, exames,
medicamentos.
ABSTRACT
Introduction: An epileptic disorder is defined as an
intermittent disturbance of the nervous system and due to
an excessive, sudden and disordered discharge of cerebral
neurons. Recently, the cost of medical treatments, in general
and in particular of the anti-epileptic drugs, have been
discussed in many countries. The objective is to evaluate the
cost of epilepsy treatment in Brazil. Materials And Methods:
Eighty-seven epilepsy diagnosed patients with average age of
38,5 years old were studied . Results: The total cost for an
annual treatment of all the 87 patients was of R$ 62.462,45.
The costs with head computerized tomography , encephalic
magnetic resonance, yearly electroencephalogram, yearly
laboratory exams and medical consultations, were of
R$8.477,28, R$3.493,75, R$986,58, R$5.649,78, R$ 3.480,
respectively, with a total of R$84.549,84. The indirect costs
could not be summed up because of the difficulty in obtaining
retrospective information. Discussion: Drug treatment is
responsible for the higher cost of the treatment of epileptic
patients, associated to the indirect costs that could be reduced
with better access of the population to health services.
Key words: Epilepsy, Costs, Treatment, Exams, Drugs

1 - Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica - Salvador / BA / Brazil.

2 - Department of Neurosurgery, Hospital de Base So Jos do Rio Preto - Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, (HBSJRP/FAMERP) - So Jos do Rio Preto / SP / Brazil.
3 - Department of Neurology and Neurosurgery, Hospital Geral do Estado e Hospital Roberto Santos - Salvador / BA / Brazil.
4 - Department of Neurology, Faculdade de Medicina, So Jos do Rio Preto - So Jos do Rio Preto / SP / Brazil.
5 - Department of Neurology, Faculdade de Medicina - Universidade Federal da Bahia - Salvador / BA / Brazil.

Recebido em 18 de janeiro de 2012, aceito em 15 de maro de 2012

Lins CC, Adry RARC, Marques LHN, Filho ASA - Costs of epilepsy: an experience based on a specialized center J Bras Neurocirurg 23 (2): 123-130, 2012
124
Introduction
Epilepsy is defined as an intermittent disturbance of the ner-
vous system due to a sudden, excessive and disordered de-
polarization of the cerebral neurons, and with the following
symptoms: sensorial disturbance, often with loss of conscious-
ness, impairment of motor function, convulsive movements or
a combination of these signs and symptoms1. The occurrence
of epilepsy is bigger in developing countries because of the
highest incidence of malnutrition, infectious diseases and defi-
ciencies in the medical services. It is a common condition that
affects around 1% of the population and we do not know much
about its cost3,4,13.
Epilepsy is a disorder of high cost treatment, once it imposes
a significant economical charge on the individuals and on the
society as a whole, because it is a chronic disease. In the last
few years, the cost of the medical treatment in general, and the
cost of the epileptic drugs, in particular, have been discussed
with. The estimate of the economical onus of epilepsy is of
crucial importance, in order to allow a rational distribution of
the resources for health assistance5.
According to Pachlatko et. al.16, the different costs can be clas-
sified as:
1. Direct Cost: medical costs (institutional internment, health
cares, out-patient services, costs of the medicines, etc.), non-
medical costs (care given by the family, social services, etc.)
and the related sources used to prevent, diagnose, treat or reha-
bilitate people who suffer from the disease.
2. Indirect Costs: loss of revenue because of unemployment,
sub employment, high rates of mortality, etc.
3. Intangible Costs: changes in the quality of life, social isola-
tion, pain, stigma, etc.
Reports done so far do not show uniformity in the study of
costs: they also make use of different models for calculations.
Some of them do not include non medical costs, while others
take into account other costs, like retirement because of disa-
bility6.
The objective of this study is to evaluate the cost with epilepsy
treatment through an estimate based in a specialized center in
Salvador-Bahia.
Lins CC, Adry RARC, Marques LHN, Filho ASA - Costs of epilepsy: an experience based on a specialized center
Original
Materials and Methods
The patients were selected in the period of February 2009 to
January 2010.
Inclusion criteria: patients older than 18 years-old suffering
from primary or secondary epilepsy, with a history of at least
two seizures, with a 2 years continuous treatment with antie-
pileptic drugs, submitted to at least an electroencephalogram
and a head computed tomography
Exclusion criteria: the presence of cognitive deficit with intelli-
gence quotient (IQ) below 70, and/or psychiatric disturbances;
impossibility to answer the questionnaire, presence of other
neurological diseases or of any other disease that may influen-
ce in answering the questionnaire.
The classification of the type of epilepsy followed the one pro-
posed by the International League Against Epilepsy (ILAE) -
1981.
Basic information as age, sex, marital status , race, schooling,
income, frequency of crisis, occupation, related diseases, labor
or school situation, receivement of any governmental financial
help , among other basic information, were collected through
the protocol of attendance in the out-patient clinics.
Ethical considerations: all the participants in this study had oral
and written consents done, with signature of the Free and Cla-
rified Consent Term, according to the resolution 196/96. The
present study had the approval from the Committee of Ethics
and Research from the Bahia School of Medicine and Public
Health - Opinion N. 23/2007- Official Letter N. 104/2007.
Cost
In this study there were considered direct costs , drugs used
with their respective dosage, outpatient attendance, costs with
traveling to the place of attendance, diagnostic exams: elec-
troencephalogram( EEG ) , head computed tomography( CT
) and magnetic resonance ( MRI ), and also other exams
(coagulogram, aspartate aminotransferase (AST), alanine ami-
notransferase (ALT), gama-GT, alkaline phosphatase, total bi-
lirubin and fractions). Components of the indirect costs were
considered time patients were out of work or retirement due
to the illness.
The estimate of the cost of medicines was obtained through the
table of costs from the Chamber of Regulation of the Market
of Medicine (CMED) from ANVISA National Association
of Sanitary Vigilance. The unitarian costs of consultations
with specialized doctors, laboratory exams and images were
estimated through the use of tariffs from the System of Mana-
gement of the Table of Procedures, Medicine and OPM from
J Bras Neurocirurg 23 (2): 123-130, 2012
 125

Original

SUS (Brazils health care system) (SIGTAP) . The total costs

of diagnosis and treatment were calculated by the multiplica- Results
tion of each used resource (consultations, exams, internments,
medicines) with its unitarian cost. The costs are expressed in
Reais (R$) R$1,00 is about U$ 1.75. The minimum wage in
Characteristics of the population
Brazil was of R$ 465,00 during the time this study was done.
Eighty seven (87) patients were analyzed. Out of these, 48 (55,
Statistical Analysis: we expected to obtain n84, with confiden-
2%) were male and 39 (44, 8%) were female. The average age
ce interval of 99,99% and maximum error of 05%. In this case,
was of 37,5 years old - male patients had an average age of
the statistical analyses were evaluated through frequency mea-
38,64 years old and female patients of 36,10 years old. Regar-
sures, averages, medians, pattern deviations. Mann-Whitneys
ding race, marital status, patients familys income and schoo-
test was used to test differences among averages. Kruskal-
ling, results can be seen in Table1.
Walliss test was used to test the hypothesis that many popula-
tions have the same distribution, making, this way, an analysis
of the variance with a classification. The value of p<0.05 was
considered statistically significant.

Table 1. Frequency of race, marital status, family income and schooling.

n (%) CI 95%

Race

White 08 (9,2) 4,1-17,3

Yellow 44 (50,6) 39,6-61,5

Black 34 (39,1) 28,8-50,1

Indian 1 (1,1) 0,0-6,2

Marital Status

Married 33 (37,9) 27,7-49,0

Single 45 (51,7) 40,8-62,6

Separated 3 (3,4) 0,7-9,7

Divorced 3 (3,4) 0,7-9,7

Widow / Widower 3 (3,4) 0,7-9,7

Familys Income

Up to 1 Minimum Wage 54 (62,1) 51,0-72,3

From 1 to 3 Minimum Wages 31 (35,6) 25,6-46,6

From 3 to 5 Minimum Wages 1 (1,1) 0,0-6,2

From 5 to 10 Minimum Wages 1 (1,1) 0,0-6,2

Schooling

Incomplete Elementary School 41 (47,1) 36,3-58,1

Complete Elementary School 5 (5,7) 1,9-12,9

Incomplete High School 15 (17,2) 10,0-26,8

Complete High School 24 (27,6) 18,5-38,2

Incomplete Higher Education 2 (2,3) 0,3-8,1

Complete Higher Education 0 (0) 0,0-0,0

CI = Confidence Interval

Lins CC, Adry RARC, Marques LHN, Filho ASA - Costs of epilepsy: an experience based on a specialized center J Bras Neurocirurg 23 (2): 123-130, 2012
126

Original

Direct Costs per miligram) and topiramate (R$ 0,033 per miligram). The
cheapest ones were carbamazepine (R$ 0,0017 per milligram),
Patients income derive mainly from their salaries which cor-
phenobarbitone (R$ 0,0022 per milligram) and phenytoin (R$
responds to 59,8% (52) of the cases . Income that comes from
0,0024 per milligram) (Table 3). The most expensive medi-
Social Security and other sources summed up 29,8% (26) of
cines, regarding the milligrams average used by the patients
the patients . Almost half of the patients have already requested
were: lamotrigine ( R$ 10,00 a day), oxcarbazepine (R$ 5,10
assistance to the government because of epilepsy (Table 2).We
a day) and sodium divalproate (R$ 2,45 a day). The cheapest
verified the way how the patients obtained the anti epileptic
ones according to this were clobazam (R$ 0,08 a day), phe-
medicines. Most of the patients buy their medicines which cor-
nobarbitone (R$ 0,33 a day) and clonazepam (R$ 0,36 a day).
responds to 42,5% (37) and 29,9% of the patients (26) obtain
the medicines via SUS. The remaining patients, 19,5% (17) Graph 1. Number of drugs taken simultaneously.
buy part of the medicines and also obtain from SUS; 8% (7) 80,00%
affirmed that they obtain the drugs in alternative ways.
70,00%
Out of the 87 patients who had been analyzed, 70,1% (61) were
submitted to monotherapy, while 23 of them (26,4%) were 60,00%
using two drugs and 3,4% of the patients (3) were using diffe-
rent drugs (Graph 1). Among these patients, 56,32% (49) were 50,00%
using carbamazepine, 29,88% (26) phenobarbitone, 19,54%
(17) sodium divalproate, which corresponded to 60,91% of the 40,00%

patients total (Table 3). The average dosage for each drug can
30,00%
be found at Table 3. Price of the medicines were obtained in a
list of wholesale prices and maximum prices to the customers
20,00%
from ANVISA Market of Medicines Regulation Chamber,
updated In October 14, 2009. When calculating the price ave- 10,00%
rage in Reais (R$) per milligram of medicine, we noticed the
most expensive drugs were clonazepam (R$ 0,018 per milli- 0,00%
1 Drug 2 Drugs 3 Drugs
gram), lamotrigine (R$0,05 per miligram), clobazam (R$ 0,04
Table 2. Frequency of race, marital status, family income and schooling.

Source of Income

n (%) CI 95%

Salary 52 (59,8) 48,7-70,1

Social Security 13 (14,9) 8,2-24,2

Pension 08 (9,2) 4,1-17,3

Other parties 01 (1,1) 0,0-6,2

Others 13 (14,9) 8,2-24,2

Have you ever asked for any kind of assistance to the Govern?

Yes 42 (48,3) 37,4-59,2

No 45 (51,7) 40,8-62,6

CI = Confidence Interval

Lins CC, Adry RARC, Marques LHN, Filho ASA - Costs of epilepsy: an experience based on a specialized center J Bras Neurocirurg 23 (2): 123-130, 2012
 127

Original

Table 3. Frequency of the use of anti epileptic drugs, average dose, value and cost of treatment.

Anti epileptic drugs n (%) Average dose (mg/ Pattern Deviation Value Cost of treatment Annuals cost of
day ) (R$/mg) (person/day) treatment

Carbamazepine 49 (56,32) 502,04 248,73 0,0017 0,85 15.202,25

Phenobarbital 26 (29,88) 150 116,61 0,0022 0,33 3.131,7

Sodium Divalproate 17 (19,54) 682,35 345,48 0,0036 2,45 15.202,25

Fenitoin 10 (11,49) 220 63,24 0,0024 0,52 1898

Oxcarbazepine 05 (5,74) 510 134,16 0,01 5,10 9.307,5

Lamotrigine 04 (4,59) 212,50 62,91 0,05 10,62 15.505,2

Valproic Acid 02 (2,29) 800 282,84 0,0017 1,40 1022

Topiramate 02 (2,29) 37,50 17,67 0,033 1,23 897,9

Clobazam 01 (1,14) 02 00 0,04 0,08 29,2

Clonazepam 01 (1,14) 02 00 0,18 0,36 131,4

Diazepam 01 (1,14) 10 00 0,037 0,37 135,05

Out of the 87 patients that had been analyzed, all of them un-
dergone at least one head CT for diagnostic purposes and all
of them annually were submitted to an EEG, laboratory evalu-
ation of the hepatic function and coagulogram with the purpose
of a clinical follow up. MRI was done in only 14,9% (13) of the
patients mainly because there was a suspicion of epilepsy due
to parasitic diseases and/or neoplasia. Consultations were held
in this specialized center every three months, in a total of four
consultations a year. Cost prices discriminated by exams and
consultations, and its total sum can be seen at Table 4. Cost of
the treatment, diagnosis and each patients follow up has been
calculated (Table 5).

Table 4. Costs of exams and medical consultations.

Value Number of patients Total cost (R$) (year)

Computed Tomography of the Cranium 97,44 87 8.477,28
Electroencephalogram with Photo stimulation 11,34 87 986,58
Magnetic Resonance of the 268,75 13 3.493,75
Encephalon
Medical Consultations 10,00 87 3.480,00
Laboratory Exams
Blood counts 4,11 87 715,14
Total Bilirubin and Fractions 2,01 87 349,74
Alkaline Phosphatase 2,01 87 349,74
Gama Glutamil Transpherase 3,51 87 610,74
Aspartate Aminotransaminase 2,01 87 349,74
Alanine Transaminases 2,01 87 349,74
Coagulation time 2,73 87 475,02
Bleeding time 2,73 87 475,02
Thrombin time 2,85 87 495,9
Activated Partial Thromboplastin time 5,77 87 1003,98
Time and Activity of Prothrombin 2,73 87 475,02
Total 64,94 87 5649,78

Lins CC, Adry RARC, Marques LHN, Filho ASA - Costs of epilepsy: an experience based on a specialized center J Bras Neurocirurg 23 (2): 123-130, 2012
128
Table 5. Total cost of diagnosis exams, treatment and follow up consultations.
Cost (R$)
Medicine 6.2462,45
Consultations 3.480
Electroencephalogram 986,58
Laboratory Exams 5649,78
Computed Tomography 8.477,28
Magnetic Resonance 3.493,75
Total 84.549,84
Indirect Cost
We had the data that 9 patients (10,3%) retired, 4 (4,5%) were
only licensed from work and 13 (14,8%) were not available for
this study.
When evaluating the patients place of birth, we found that
78,2% of them, 68 lived in the capital town where attendance
was taking place; however, 21,8% of the patients, 19 lived in
the countryside and they had to travel in order to attend con-
sultations; therefore, we added to the patients cost, costs with
transportation.
Discussion
We approached the economical situation of epilepsy in Brazil,
mainly evaluating the direct cost because of the difficulty of
calculating indirect costs, despite their extreme importance to
the cost of treatment. Begley et al.3 reviewed many studies in
the United States and in Europe on the cost of epilepsy: these
studies showed annual average costs that vary from US $ 6.000
to US $ 15.000 per patient, with the percentage of direct and
indirect costs considerably varyable. In our study we had an
average annual costs that varied from R$ 253,87 or US$ 144,5
to R$ 8.016,07 or US$ 4564,9 per patient; these values are well
inferior to the ones in the American study. It can be justified by
the fact that our study had used as a basis for the calculation of
costs, the values from SUS, while in the United States, there
isnt a policy of universal health, most of them being private
care.
We used an approach of direct cost through an individual eva-
luation , based on gross data, as values of medicines, exams
and consultations, beyond evaluating the patients socio-eco-
nomical aspects. The relevant indirect costs were not available,
mainly because of their retrospective nature and so a more pro-
Lins CC, Adry RARC, Marques LHN, Filho ASA - Costs of epilepsy: an experience based on a specialized center
Original
%
73,87
4,11
1,16
6,68
10,02
4,13
100
found investigation was not done.
Studies made outside Europe and the United States9,6 showed
significant differences among available medical resources in
each country. More than 80% of the patients presenting with
epilepsy live in developing countries where there is a great gap
in treatments12, that is, around 90% of the people who suffer
from epilepsy do not receive adequate treatment12,13. Studies
in India9 and Burundi15 showed a gap in the treatment and sig-
nificant differences among parts of the population, because of
their income or the access to health resources (for example,
rural areas versus urban areas). Among the studied population,
21,8% of them lived in the countryside and they had to go to
the capital town of the state to have specialized consultations
and appropriate medication.
Among the analyzed direct costs , the cost with medication was
the most responsible for the costs of treatment. In this study,
regarding anti-epileptic drugs, we had a daily cost per patient
that varied between R$0,33 (US$ 0,18) to R$10,62 (US$6,04).
Taking into consideration that the average minimum salary
in Brazil by the time this study was held , was of R$ 465,00
(US$264,80), the costs regarding the acquisition of medicines
varied from 2,12% to 68,51% of the minimum wage. In two
Italian studies from 200219 and 20042, the anti-epileptic dru-
gs were the main contributors for the direct costs in the adult
population. A study held in Hong Kong11 pointed out that the
costs with anti-epileptic drugs almost doubled from 1994 to
1996, together with the introduction of new anti-epileptic dru-
gs. In one of the most recent studies in Mexico we identified
that lamotrigine was used in 33,3% of the patients and topira-
mate in 20,8% of them, and we also identified the medication
as the main contributor for the direct costs6. On the other hand
, from what we observed in our study, topiramate was the fifth
most expensive drug- its cost was R$1,23 (US$ 0,70) per day
for each patient. However, it showed to be compatible with stu-
dies in Chile12, India9 and Burundi15, where it was found the
highest rate of prescription of older anti-epileptic drugs, like
carbazepine, sodium valproate, phenytoin and phenobarbitone.
Our results showed that 11, 49% to 59,32 % of the patients
made use of one of these four drug treatment.
J Bras Neurocirurg 23 (2): 123-130, 2012

Thomas et al.20 estimated the annual cost of the diagnosis in de-
veloping countries in only 7,3% of direct costs, which is com-
patible with our study that showed 9,6% : the reason for is due
to the limited access to MRI image and to video EEG. Many
studies, including the ones from India9 and Burundi15, showed
that generally the costs of treatment are smaller than the loss of
productivity due to epilepsy. This way, investments with medi-
cal care and in the gaps of treatments can lead to improvement
in productivity as well of the public costs9. The authors of both
studies in India9 suggested that the costs of treatment could be
reduced through the implementation of epilepsy care , espe-
cially with clinical doctors in rural areas. At that moment, care
with epilepsy was confined to urban areas, inducing extra tra-
vel expenses and the associated loss of productivity, which is
responsible for 14% of the total annual costs, almost as much
as the costs with anti-epileptic drug treatment14. In Brazil, care
with the epileptic patient is not usually shared with primary
attention doctors, turning out very difficult the access of the
patient to the doctor and consequently to adequate medication
and treatment. In our center, many patients look for this service
because of lack of consultations in the neurological specialty in
the city where they live: this is corroborated with the number of
patients who come from other cities for consultation, corres-
ponding to 21,8% of the total patients in this study.
Regarding indirect costs, we can say that, in general, there is
great variation about the variables to be studied. In three eu-
ropean studies, it was well shown. In one of them, mortality,
days of restricted activities, unemployment and excess of work
were considered items in a population with epilepsy - 63% of
them8,10,17. In another model of refractory epilepsy, unemploy-
ment, sub employment and the cost of lessening or loss of inco-
me of the person who takes care, were also considered- 66%20.
The broader approach was used in a retrospective study whe-
re the situation of work was considered, the annual gains and
working extra hours - 85% of them18.
In a study by Gessner et al.7, lack of productivity due to unem-
ployment or sub-employment was taken into consideration
, to estimate the indirect costs in Switzerland 35 %. Sub-
employment could not be considered as a factor influenced
by epilepsy in our study, because most of the patients already
had sub-employment due to the low level of schooling of our
patients (47,1% have incomplete elementary school) and the
socio-economical situation in the country. The city where the
study was held is among the cities with higher rates of unem-
ployment (11,9%) according to the Brazilian Institute of Geo-
graphy and Statistics (IBGE).
Another variable that is influenced by the level of schooling
regarding the socio economical situation is the index of loss
of job and retirement because of epilepsy. As the majority of
patients who consulted belong to a less economically favored
Lins CC, Adry RARC, Marques LHN, Filho ASA - Costs of epilepsy: an experience based on a specialized center
129
Original
class of the society, we notice that, many times, these people
tend to blame epilepsy as one of the causes that make it di-
fficult for them to have a job and to continue working , even
when the majority of the patients are asymptomatic. It occurs
because of the secondary gain, because many of these patients
ask for medical notices and reports so that they can get any
kind of help, or even retire precociously. Our study verified
that 48,3% of the patients asked for governmental help, 77%
of them stating they dont present with epileptic crisis or have
them sporadically. But only 10, 3% of them are retired and 4,
5% of them are out of work because of epilepsy.
An analysis of the patients economical situation was presented,
especially regarding direct costs. Treatment with medicines is
responsible for the high cost of the epileptic patient, associated
to the indirect costs that could be reduced with better access to
health services. Despite our estimative and analysis can be of
low relevance for countries other than Brazil, the present study
can be a basis in the context of resource planning in the many
governmental organs in brazilian public health services.
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Corresponding Author

Catarina Couras Lins.

Rua Corretor Joo de Freitas Feitosa,
N 513, Bairro dos Estados.
CEP: 58030-250.
Joo Pessoa-PB

Lins CC, Adry RARC, Marques LHN, Filho ASA - Costs of epilepsy: an experience based on a specialized center J Bras Neurocirurg 23 (2): 123-130, 2012
 131

Original

Intracranial Atheromatosis Disease (ICAD) and Stent

Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up
Doena Ateromatosa Intracraniana (DAIC) e angioplastia
com stent. Um seguimento a longo prazo
Guilherme Cabral de Andrade MD1,2,3,
Mirto Nelso Prandini PhD2,
Helvercio F. Polsaque Alves3,
Eduardo Rafael Pereira3,
Valter M. Climaco3,
Roberto Parente Jr3,
Carmine P. Salvarani MD3,
Ren Anxionnat MD1,
Luc Picard PhD1,
Serge Bracard PhD1

RESUMO ABSTRACT
Objetivos: A doena ateromatosa intracraniana sintomtica Objectives: The symptomatic intracranial atheromatous
possui prognstico desfavorvel. A indicao do tratamento disease has unfavorable prognosis. The endovascular
endovascular com angioplastia transluminal percutnea treatment with percutaneous transluminal angioplasty (PTA)
(ATP) assistida com stent deve ser realizada de acordo com: assisted with stent must be held in accordance with the efficacy,
a eficcia, segurana, complicaes e o risco de re-estenose safety, complications and the risk of restenosis in the long term.
a longo prazo. Material e Mtodos: Estudo realizado entre Materials and methods: A study conducted between 1996 and
1996 e 2008, inclui 28 pacientes com estenoses localizadas 2008 includes 28 patients with stenosis located in the internal
na artria cartida interna (11), artria basilar (14) e artria carotid artery (11), basilar artery (14) and vertebral artery
vertebral (5). Todos sintomticos mesmo sob tratamento (5). All cases were symptomatic even under anticoagulation
anticoagulante e estenose >60% (mdia de 83,5%). treatment and stenosis> 60% (average 83.5%). Results: There
Resultados: Houve uma reduo significativa do grau de was a significant reduction in the degree of stenosis (less than
estenose (inferior a 50%), com estenose mdia residual de 50%) with average residual stenosis of 36.8%. There were
36,8%. Ocorreram duas complicaes, com hematomas de two complications, with reperfusion hematoma (6.6%). In the
reperfuso(6,6%). No seguimento a longo prazo, encontrou- longterm follow-up, a single case of reestenosis was found
se um nico caso de reestenose e nenhum paciente apresentou and no patient had a transient or permanent ischemic stroke.
acidente vascular cerebral isqumico transitrio ou definitivo. Conclusion: The treatment of intracranial stenosis with stent-
Concluso: O tratamento das estenoses intracranianas com assisted angioplasty is effective, with low complication and
angioplastia assistida com stent eficiente, com baixo ndice stenosis rate in this series.
de complicao e de reestenose nesta srie.
Key words: intracranial stenosis, angioplasty, ischemic
Palavras Chave: Estenose intracraniana, angioplastia, stroke, Stent.
AVC-i, Stent.

1 - Service of Neuroradiology, CHU - Nancy / France.

2 - UNIFESP/EPM - So Paulo / SP / Brazil.
3 - CINN- Centro Integrado de Neurologia e Neurocirurgia - Maring / PR / Brazil.

Recebido em 12 de janeiro de 2012, aceito em 14 de maro de 2012

Andrade GC, Prandini MN, Alves HFP, Pereira ER, Climaco VM, Jr RP, Salvarani CP, Anxionnat R, Picard L, Bracard S - Intracranial Atheromatosis Disease (ICAD) J Bras Neurocirurg 23 (2): 131-137, 2012
and Stent Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up.
132
Introduction
Intracranial atheromatous disease (ICAD) may evolve with a
chronic hypoperfusion condition, emboli and arterial occlu-
sion. It constitutes an important cause of ischemic strokes,
especially in the black, hispanic and asian population corres-
ponding to about 10% of all cerebral ischemic events in US,
totaling between 70,000 to 90,000 ischemic strokes / year. In
patients with stenosis greater than 50%, the annual risk of re-
current stroke can reach 15% and in cases of stenosis between
70% and 99% the risk of death ranges from 2% to 4 % per year.
Intracranial stenosis is associated with several risk factors such
as hypertension, diabetes mellitus, smoking, dyslipidemia, and
no Caucasian race. Most studies define this type of lesion as
radiologically significant when it presents stenosis greater than
50% of the normal artery caliber, combined with infarction in
the region of the affected artery in the absence of sources of
embolism3.
The evolution to an ischemic event can occur in different ways
as perfusion failure with a compensation disability of collate-
ral circulation, local thrombosis, arterio-arterial embolization
and occlusion of perforating vessels. In a systematic review of
retrospective studies of the circle of Willis arteries, analyzed
separately, the internal carotid artery is the most affected, in
about 50% of cases, with annual risk of ipsilateral ischemic
stroke ranging from 3.1 to 8.1 % for ICA, up to 7.8% for MCA
and up to 8.7% in the vertebral basilar system. The location of
the arterial lesion has a direct influence on the annual death
rate for stroke, with an annual average of 6.8% in the MCA ste-
nosis, 11.6% in the vertebral basilar stenosis and 12.4% in the
ICA stenosis, with a potentially variable risk represented by
stenosis in different intracranial arteries17. A prospective mul-
ticenter study, GESICA23, showed that 60.7% of patients with
significant hemodynamically stenosis had recurrent stroke or
transient ischemia, in an average follow-up of 23.4 months,
even with medical treatment and the combination of anticoa-
gulant and antiplatelet at maximum doses. In a critical analysis
of the natural history of intracranial atheromatous disease, a
high rate for positive results with the endovascular treatment
for severe stenosis was found.
Materials and Methods
Between November 1996 and August 2008, 28 patients with
30 diseased vessels (Fig. 1), aged between 41 and 82 years old,
average of 63.8 years, with symptomatic intracranial athero-
matous disease, were treated with endovascular treatment with
stent angioplasty, in the Service of Neurorradiologie du Centre
Andrade GC, Prandini MN, Alves HFP, Pereira ER, Climaco VM, Jr RP, Salvarani CP, Anxionnat R, Picard L, Bracard S - Intracranial Atheromatosis Disease (ICAD)
and Stent Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up.
Original
Hospitalier et Universitaire (CHU) of lUniversit Henri Poin-
car Nancy-France and CINN Maring, Brazil; 25 were male
patients, aged from 41 to 82 years old and average age of 62.8
years and three females, aged 44 to 76 years old, average of 68
years. The gender rate was 8M/1F.
Inclusion criteria were: (1) older than 18 and younger than 82
years old, (2) incidence of recurrent transient ischemic attack
or ischemic stroke in maximum anticoagulant and antiplatelet
therapy (100-325 mg of aspirin daily, 250mg per day of ticlopi-
dine or clopidogrel 75 mg per day), (3) atheromatous stenosis
greater than or equal to 60% and less than 99% diagnosed by
digital subtraction angiography method WASID26, (4) stenosis
affecting the major intracranial artery - the internal carotid ar-
tery (including the petrous and cavernous segment), basilar ar-
tery and vertebral artery (V4 segment), (5) having at least two
vascular risk factors: hypertension, diabetes, hypercholestero-
lemia, smoking, history of coronary artery disease, peripheral
arterial disease, preexisting atheromatous stenosis in another
location or presence of plaques in the aorta, (6) absence of in-
traluminal thrombus, (7) NIHSS less than 15 at enrollment, (8)
absence of permanent neurological deficit.
The vast majority of cases had stenosis greater than or equal to
60%, and in three cases (8.1%), symptomatic lesions amenable
to treatment were found in more than one artery(Fig.1, 2 and 3).
A B C D
Figure 1. A,B,C and D: AB stenosis 95%, ASD lateral (black arrow) (A) ; DSA 3D (B) ;
control angiography immediately after balloon angioplasty and undersized stenting,
in DSA 3D with residual stenosis 10% (C) ; and tomographic reconstruction of the
stent (D).
A B C D
Figure 2. A,B,C and D: Right VA stenosis Mori B Type in 70%, DSA 3D (A) ;
Angioplasty procedure and stenting undersized (black arrow) (B) ; DSA PA control
showing a 20% residual stenosis (black arrow) (C); and tomographic reconstruction
of the stent showing the modification of the mesh by calcified plaque (D).
A B C D
Figure 3. A,B,C and D: Mori A Type stenosis of the left ICA. DSA PA showing
85% stenosis (A) ; and lateral (B) ; and an anticipation of the time pressure of the
superficial temporal artery (black arrows) in relation to MCA. Control by DSA PA
(C) and lateral (D) after angioplasty followed by stenting with a 100% reperfusion
and an major intracranial perfusion improvement with the return of the intracranial
circulation of the MCA (white arrow) in anticipation of the superficial temporal as
well as the perfusion of the ACA (white arrow).
J Bras Neurocirurg 23 (2): 131-137, 2012

Therapeutic Interventional Procedure
All patients were previously treated with antiplatelets, starting
three days before the procedure, at a dose of 75 mg Clopidogrel
(Plavix , Sanofi, Inc) and aspirin 325 mg. After the procedu-
re, they remained in the intensive care unit for 24 hours. The
GP IIb / IIIa (Abxicimab - ReoPro ) inhibitor was available
for an eventual necessity.
The procedure was performed under general anesthesia. Du-
ring the procedure, 5000IU heparin was intravenously infused
in bolus, followed by 40IU/kg/h after femoral catheterization.
A selective diagnostic angiography via femoral artery with 4F
or 5F vertebral catheter, held in the carotid and vertebrobasilar
systems. In the case of ICA stenosis, a common carotid injec-
tion was performed, to assess the difference in extra and intra-
cranial arterial time. Then, selective catheterization of the in-
ternal carotid artery or vertebral artery in its V3 segment with a
6F guide catheter (6F Guider Boston) and 0.035 mm hydrophi-
lic guide was performed, keeping continuously infused under
pressure. Following the acquisition of 3D images, the diameter
of the vessel in its normal segment, as well as the diameter
of the stenotic segment, are analyzed by the software AW3D
ANALYSIS GE MS (General Electric Medical Systems) on a
Butterfly biplanar device or captorplan monoplanar Innova GE
MS (General Electric Medical Systems). The stenosis grade is
calculated by the equation: stenosis percent = [(1 - (Dstenosis
/ Dnormal)] x 100.
Angioplasty and Stenting
The endovascular treatment strategy varied according to lesion
location and type of injury, according to the Mori classification
tipe A, B or C. In Mori type C stenosis cases, > 95%, angio-
plasty procedure was performed initially, independent of the
choice of the stent, with MAVERICK balloon (Boston Scineti-
fic - Galway - Ireland). The techniques used were percutaneous
transluminal angioplasty (PTA) followed by stent deployment,
with coronary stent NeuroLink (Guidan Corporation - India-
napolis, IN).
With the negative images of the arterial system, road map-
ping, a GT Terumo microguide 0.016/90 (Terumo Tokyo
- Japan) and a Rapid Transit microcatheter (Cordis - AA Ro-
den - The Netherlands) or a GT Terumo microguide 0.012/90
(Terumo - Tokyo - Japan) and an Excel 14 microcatheter (Bos-
ton Scientific - Galway - Ireland) were used for surpassing the
stenosis. After placing the microcatheter distal to the injury,
the microguide is replaced by a 0.014 CHOICE microguide
of 300cm (Boston Scinetific - Galway - Ireland) left distal to
the stenosis. The microcatheter is removed and, in a coaxial
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and Stent Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up.
133
Original
way, the MAVERICK angioplasty balloon (Boston Scinetific
- Galway - Ireland) undersized at least 0.5 mm smaller than
the adjacent normal vessel diameter and with a variable length
from 10mm to 20mm depending on the extent of the injury,
is placed in the stenosed segment, always with the concept of
slow and progressive enlargement, but never reaching the no-
minal pressure of the balloon. If the existence of angiographic
vasospasm is verified, a continuous infusion of 300 mg of pa-
paverine through the 6F catheter is used.
A coronary stent NeuroLink (Guidan Corporation - India-
napolis, IN) is positioned coaxially in the stenosed segment
and released after a slow and gradual expansion of the balloon.
The choice of stent dimensions always obeyed the evaluation
of plaque extent, as well as the degree of stenosis, with the use
of an undersized stent in the possibility of calcified plaque.
Results
Using the Kruskal-Wallis test, the degree of stenosis correla-
ted with the location, did not reach significant value with p =
0.074. The basilar artery the basilar artery showed more severe
stenosis and internal carotid showed less severe ones. Correla-
ting the degree of stenosis with MORI classification, the result
was significant with p=0.0001. The posterior circulation steno-
sis, vertebral artery and basilar artery, were more severe with
most MORI B and C grades (Fig.4). The degree of residual
stenosis after the procedure was not significant with p=0.43.
The relative difference in the degree of residual stenosis, cor-
relating with MORI classification, was not significant with
p = 0.96. Mann-Witney test evaluated technology and grade
of stenosis, wth non-significant results p=0,78. The average
residual stenosis as well as the relative difference in residual
stenosis showed no significant result with p = 0.12.
The results show a degree of stenosis before the procedure
ranged from 60% to 95% with an average of 83.5%. After the
procedure it ranged from 0% to 50% with an average of 33.3%.
The degree of residual stenosis in the basilar artery was
between 40% to 50% in half the cases. In one third of cases, it
was between 30% to 40%. In the remaining cases the residual
stenosis was 0% to 30%. In 25% of cases of carotid stenosis,
residual stenosis was between 40-50%. In the remaining
75% of cases, residual stenosis rate was 30% or less. In the
remaining cases, residual stenosis was less than or equal to
30%. In the AV stenosis, 25% had a residual stenosis between
J Bras Neurocirurg 23 (2): 131-137, 2012
134
40% to 50%, in 20% the residual stenosis it was 30% to 40%
and in 55% the residual stenosis it was between 10% to 30%.
The basilar artery showed the largest percentage of residual
borderline stenosis between 40% to 50%, followed by ICA and
AV (Fig.5).
Two complications (6.6%) occurred in a period of up to 30
days after treatment, with two late reperfusion hemorrhage and
permanent neurological deficit. The first case of hemorrhage
after stent occurred in a VA stenosis greater than 95% and the
other in a stenosis of 95% AB. In two cases of ICA stenosis
(5%) there was a technical failure. During clinical follow-up
and with imaging exams, at least six months after the proce-
dure, with an average of 18.7 months, only one case showed
restenosis greater than 50% (3.3%). All patients had clinical
and radiological follow-up with digital or AngioRM angiogra-
phy from six months, up to 12 to 15 months, with patients who
have up to 120 months of follow-up.
Distribution for Mori Type and Artery
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ICAB AV
Figure 4. Distribution of the stenosis, according to the Mori classification with Mori
C type stenosis, most severe in the posterior circulation.
Residual Stenosis After Stenting
100%
80%
60%
40%
20%
0%
BA ICAV A atheromatous disease remains controversial, however, the use
Figure 5. Residual stenosis after angioplasty / stenting, with higher amounts of
stenosis between 40-50% in BA and VA.
Andrade GC, Prandini MN, Alves HFP, Pereira ER, Climaco VM, Jr RP, Salvarani CP, Anxionnat R, Picard L, Bracard S - Intracranial Atheromatosis Disease (ICAD)
and Stent Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up.
Original
Discussion
The clinical treatment of symptomatic intracranial atheroma-
tous disease must be exhausted before any indication for en-
dovascular treatment. Currently it involves the combined use
of aspirin, dipyridamole, statins, ticlopidine, clopidogrel, war-
farin, and angiotensin-converting enzyme inhibitors. The WA-
SID showed that the annual risk of stroke in patients treated
with aspirin was 10.4% per year, while with warfarin it was
3.6% but with a significant hemorrhage rate3.
The ICA is the most common place of stenosis, reaching about
50% of cases. The first published series showed an annual risk
of stroke of 11.6%. The intracranial ICA stenoses greater than
50% are directly related to an increased risk of ischemic stroke.
In stenosis of the vertebral basilar system, the stroke rate may
reach 14.3% annually and highly morbimortality reaching up
to 50%3. The functional anatomical area related to vertebro ba-
silar system (brainstem) and ICA which involves large amount
of brain tissue, is related to a higher rate of morbimortality in
cases of extensive infarction17. The multicenter study GESI-
CA23, with 21 participating centers, evaluated in a prospective-
ly way in a period of four years, 102 patients with stenosis of
the middle cerebral artery, internal carotid, vertebral and basi-
Type C
lar, noting a risk of recurrent ischemic events of 38.2 % in the
Type B stenosed artery territory in two years.
Type A
According to Poiseuilles Law, flow is directly proportional to
the fourth power of the radius artery in a laminar flow system:
Flow= Pr4/8, which means a significant increase in blood
A
flow caused by a small increase in luminal diameter9. Another
important principle observed was that intracranial arteries are
less resistant to expansion when compared to coronary and ex-
tracranial arteries, because they lack the external elastic lamina
as well as the extensive adventitial layer6.
GESICA23 multicenter study, in prospective evaluation of
symptomatic stenosis equal to or grater than 50%, still showed
high morbimortality, with 14.2%, morby-mortality of 14,2%,
limiting its indication as first choice treatment of intracranial
40-50% stenosis to medically refractory treatment cases.
30-40% A Latin American experience, where six centers treated a total
20-30% of 33 injuries with stent mounted in balloon, all with stenosis
greater than 50%, with an average of 68%, the complication
10-20%
rate was 6.2%, directly related to smaller diameter arteries, a
0-10% stenosis of the MCA and M1 posterior cerebral. The mortality
rate was 9.4%11.
The effectiveness of the endovascular treatment for intracranial
of angioplasty alone is not effective, with failure in 12.9% of
the cases and the need for stenting in the same act22.
J Bras Neurocirurg 23 (2): 131-137, 2012

Complications of the method such as dissections, arterial per-
forations, thrombus formation during the procedure, as well as
the formation of pseudoaneurysm were reduced after the sys-
tematization of a series of technical measures such as: general
anesthesia, systemic anticoagulation with the use of heparin,
subsequent therapy with platelet antiaggregation decreasing
the deposition of fibrin and platelets on the endothelium altered
by angioplasty, as well as the limitation of time dilation of the
angioplasty balloon6.
Other complications described in stent use are: subarachnoid
haemorrhage, stent migration, occlusion of perforating arteries
with segmental ischemic stroke and death18,25,29. The presence
of perforating arteries in the arterial segment compromised by
the plaque as in the basilar artery, increases the risk of occlu-
sion of these perforators, the snow plow effect, when the pla-
que is pushed against the ostium during stent implantation15.
However submaximal dilation can reduce this complication19.
Another uncommon complication, the hyperperfusion syndro-
me, which occurs due to loss of arterial pressure regulation,
characterized by unilateral headache, facial and eye pain, con-
vultions and / or focal neurological deficit, preceding a hema-
toma or cerebral edema, occurs between 1 to 2% of the cases29.
The injury of the vertebrobasilar system (> 90%) have a high
risk of complications and may reach 28%, when added tran-
sient ischemia, permanent ischemic stroke and death. The risk
of restenosis may vary from 0% to 25% in the vertebrobasilar
system, reaching 36% of angioplasties in the anterior circula-
tion in most patients, 61% asymptomatic at six month follow-
up30.
In our series, there were two cases of hyperperfusion: one in a
right VA stenosis greater than 95%, with absence of the contra-
lateral VA and the other in a 95% stenosis of the basilar artery,
both cases with permanent neurologic deficit. The 6,6% morbi-
dity rate was lower than presented in the literature, which may
be related to a series of cases that include the indication with
stenosis greater than 60%, as well as the choice of material,
with the undersized balloon and stent also undersized when
needed and the technique with previous angioplasty to stent in
very severe stenosis. The use of flexible systems for navigation
in the tortuous intracranial arterial system, as well as the use of
undersized systems in order to perform percutaneous translu-
minal angioplasty in the treatment of intracranial arteries, has
been discussed since the early 90s2.
The Wingspam intracranial stent has been shown to be effecti-
ve in the short term results with high technical success rate of
around 99% with residual stenosis of 38% after stenting, with
a low complication rate of 6.1% in Wingspam Trial14. However,
a high rate of restenosis was shown, reaching 32% in short and
medium term evaluations1,10.
In the evaluation of stenting versus angioplasty, the post-pro-
Andrade GC, Prandini MN, Alves HFP, Pereira ER, Climaco VM, Jr RP, Salvarani CP, Anxionnat R, Picard L, Bracard S - Intracranial Atheromatosis Disease (ICAD)
and Stent Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up.
135
Original
cedure residual stenosis as well as late restenosis rate is higher
in the angioplasty27 treated group.
A series of in vitro models using non-atheromatous arteries
has shown that after stent implantation its entire structure is co-
vered with a thin layer of neointima composed by cell prolife-
ration of the smooth muscle layer, maintaining the permeabili-
ty of the ostial orifice of the perforating vessels. Some authors,
who evaluated the tissue response after stent implantation in
coronary arteries, suggest that they are initially covered by a
thin layer of thrombus and fibrin which is replaced at a late
stage by a muscle neointimal proliferation. The success of an-
gioplasty with stent depends on a minimum thrombosis and
a rapid endothelialization, where the control of stent-induced
thrombus should be done with the use of anticoagulant and an-
tiplatelet20.
Stent-treated vertebrobasilar stenosis may have a high morta-
lity rate due to the plaque characteristics, according to MORI
classification. However, the treatment of severe stenosis in our
series has shown good results, even in cases of more than 90%
stenosis5.
Some authors include in the protocol of heparinization and pla-
telet antiaggregation, the routine use of glycoprotein IIb/IIIa
(Abxicimab) inhibitor21. However, its routine use in continuous
infusion during the procedure of PTA/stent may be related to an
increased rate of hemorrhagic complications, reaching 17%16.
The strategy of submaximal dilation followed by stent, from
four to six weeks after angioplasty, is also described. After
PTA, during this period, neointimal proliferation results in a
thin layer of fibrous tissue, which may reduce the risk of pla-
que embolization and arterial dissection during stent implan-
tation18.
Systematic reviews of the literature where the inclusion crite-
ria were randomized or quasi-randomized studies in intracra-
nial stenosis greater than 50%, perioperative risk of stroke was
7.9% and per-operative mortality risk of 3.4 %. The authors
concluded that to date there is insufficient evidence to recom-
mend percutaneous transluminal angioplasty with or without
stent in the practice of stroke prevention in patients with intra-
cranial arterial stenosis, there is the need for randomized, con-
trolled prospective studies, which can ensure such treatment in
preventing stroke in cases of intracranial arterial stenosis7,12.
SAMMPRIS TRIAL to compared results of early treatment
(<30 days) of high-risk patients with severe intracranial steno-
sis (70-99%) with aggressive medical therapy plus intracranial
angioplasty and stenting (Wingspam stent system) to aggressi-
ve medical therapy alone for preventing recurrent strokes: an
increased risk of stroke was noted in stent-treated patients.
A retrospective study comparing clinical treatment versus en-
dovascular treatment with stenting in cases of severe stenosis
J Bras Neurocirurg 23 (2): 131-137, 2012
136
in the Asian population, with follow-up of 3 years, noted that
the functional assessment and the risk of late ischemic event
was more favorable in patients treated with stenting. However
there is an increased risk in cases of stenosis in arterial seg-
ments with perforating arteries such as middle cerebral artery
and basilar artery which can be prevented with the option of the
use of self-expandable stent28.
Conclusion
The intracranial atheromatous disease (ICAD) has significant
risk of stroke even under medical treatment. Percutaneous
transluminal angioplasty with stenting has been increasingly
used at increasingly smaller risks due to technical and material
evolution. Studies comparing the complications of conserva-
tive treatment and endovascular has been drawn. The risk of
late restenosis has shown to be increasingly smaller when stent
is used compared to the use of angioplasty alone. However,
both the long-term patency and the risk of recurrent stroke in
patients treated with stenting remain uncertain.
The analysis of the studied series indicate that symptomatic
intracranial atherosclerotic arterial stenosis that initially may
have endovascular treatment with stenting indication are tho-
se above 60% and located in the main arterial trunks (basilar
artery, vertebral artery and ICA), with a resultant low (6,6%)
complication rate. The experience shows a very low restenosis
rate in this series (1/30), reducing the risk of stroke during a
long-term follow-up. The multidisciplinary assessment should
always be considered before any therapeutic approach in pa-
tients with intracranial atheromatous disease. In the absence
of data to support endovascular treatment for intracranial athe-
romatous disease (ICAD), assisted angioplasty with stent re-
mains a treatment option for patients at high risk of stroke even
under drug treatment.
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Reviso

Mielomeningocele: conceitos bsicos e avanos recentes

Meningomielocele: basic concepts and recent advances
Jorge W. Junqueira Bizzi1,
Alessandro Machado2

RESUMO
A mielomeningocele (MMC) uma malformao embrionria
do sistema nervoso central que ocorre nas primeiras quatro
semanas de gestao decorrente de uma falha no processo de
neurulao primria que processo normal de fechamento do
tubo neural. A MMC a malformao decorrente do defeito
de fechamento do tubo neural (DFTN) mais frequente. Tem
etiologia multifatorial com participao de fatores genticos
e ambientais que afetam o metabolismo do cido flico. Os
DFTN podem ter sua incidncia reduzida drasticamente
com a suplementao de 0,4 a 1 mg de cido flico antes
da gestao e com polticas governamentais de fortificao
de farinhas com o cido flico, como j feito no Brasil.
O diagnstico pr-natal pode ser feito com segurana pela
ecografia obsttrica, embora possa ser feito tambm com
mtodos mais sofisticados com a ressonncia magntica.
Um grande nmero de anomalias podem estar associadas
MMC, sendo a ocorrncia de hidrocefalia e malformao de
Chiari tipo II quase constantes. O exame neurolgico pode
mostrar alteraes funcionais da medula espinhal em graus
variados, na dependncia do nvel medular em que ocorre,
leses localizadas em segmentos medulares mais craniais
determinam maiores prejuzos neurolgicos.
O tratamento cirrgico deve ocorrer idealmente nas primeiras
24 horas aps o nascimento para diminuir o risco de infeco.
Os objetivos fundamentais do reparo cirrgico da MMC so
a preservao de todo tecido nervoso vivel, reconstituio
anatmica e a minimizao ou preveno do risco de infeco
do sistema nervoso central. Mais recentemente foi concludo
o longo estudo sobre o reparo intratero (MOMS,2011) da
MMC que demonstrou amplo benefcio desta abordagem em
casos selecionados.
Os autores fazem uma ampla reviso dos conceitos bsicos
e os recentes avanos relacionados MMC com nfase nos
seguintes aspectos: epidemiologia, etiologia, diagnstico pr-
natal, anomalias associadas, tratamento clnico e cirrgico
ps natal, reparo intratero, alergia ao ltex, complicaes
precoces e tardias e o prognstico.
Palavras-chave: mielomeningocele, defeitos do fechamento
do tubo neural, cido flico, cirurgia intratero.
ABSTRACT
The myelomeningocele (MMC) is a malformation of the
embryonic central nervous system that occurs in the first
four weeks of pregnancy due to a failure in the process of
primary neurulation which is the normal process of neural
tube closure. The MMC is the more frequent congenital
malformation resulting from the neural tube defect (NTD).
Its etiology is multifactorial with involvement of genetic and
environmental factors that affect the metabolism of folic
acid. The NTD incidence may be dramatically reduced with
supplementation of folic acid 0.4 to 1 mg before pregnancy
and with government policy of fortification of flour with folic
acid, as is done in Brazil. The prenatal diagnosis can be done
safely by obstetrical ultrasound, although it can also be done
with more sophisticated methods like magnetic resonance
imaging.
A large number of anomalies may be associated with MMC,
and the occurrence of hydrocephalus and Chiari malformation
type II are almost constant. Neurological examination may
show functional impairment of spinal cord in varying degrees,
depending on the level that occurs in spinal cord. Lesions
located in spinal segments more cranial determine major
neurological damage.
Surgical treatment should ideally occur in the first 24 hours
after birth to decrease the infection rate. The fundamental
goals of surgical repair of MMC are the preservation of
all functional nerve tissue, anatomical reconstruction and
minimizing or preventing the risk of infection of the central
nervous system. Recently, a long study about intrauterine
repair of myelomeningocele (MOMS, 2011) was concluded
and demonstrated benefit of this approach in selected cases.
The authors present a comprehensive review of basic concepts
and recent advances related to MMC with emphasis on the
following aspects: epidemiology, etiology, prenatal diagnosis,
associated anomalies, clinical and surgical treatment
after birth, intrauterine repair, latex allergy, early and late
complications and prognosis.
Key words: myelomeningocele, neural tube defects, folic acid,
intrauterine repair.

1 - Professor Adjunto, Doutor. Disciplina de Anatomia Humana. Instituto de Cincias Bsicas da Sade. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) - Porto Alegre / RS / Brasil.
Neurocirurgio Peditrico - Porto Alegre / RS / Brasil.
Fellow em Neurocirurgia Peditrica University of Texas Southwestern , Childrens Medical Center - Dallas / Texas / USA.
Coordenador Ncleo de Neurocirurgia Peditrica, Servio de Neurologia e Neurocirurgia Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre / RS / Brasil.
Responsvel pelo Servio de Neurocirurgia Peditrica do Hospital da Criana Santo Antnio, Complexo Hospitalar Santa Casa - Porto Alegre / RS / Brasil.
Neurocirurgio peditrico Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas - Porto Alegre / RS / Brasil.
2 - Neurocirurgio. Preceptor do Servio de Neurocirurgia Professor Mrio Coutinho. Hospital Beneficncia Portuguesa de Porto Alegre - Porto Alegre / RS / Brasil.

Recebido em 07 de fevereiro de 2012, aceito em 08 de maro de 2012

Bizzi JWJ, Machado A - Mielomeningocele: conceitos bsicos e avanos recentes J Bras Neurocirurg 23 (2): 138-151, 2012
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Os lbios da goteira neural se fundem formando o tubo neural.

Introduo Assim, num determinado perodo da neurulao, temos o tubo
neural no meio do embrio e goteira neural em suas extremi-
dades. Com o transcorrer do processo de fechamento do tubo
neural, teremos apenas dois orifcios localizados nas extremi-
A mielomeningocele uma malformao embrionria do dades cranial e caudal, que so denominados respectivamente
sistema nervoso central que ocorre nas primeiras quatro de neurporo rostral e neurporo caudal, sendo estes as ltimas
semanas de gestao decorrente de uma falha no fechamento partes do sistema nervoso central a se fecharem. O fechamento
do tubo neural resultando numa abertura vertebral, msculo- no uniforme no sentido cranial e caudal como se acreditava
fascial, cutnea e dural com protruso e exposio da medula anteriormente, e sim apresenta uma sequncia variada confor-
espinhal que se encontra aberta em forma plana, recebendo me demonstrado por Van Allen e col37. Os pontos mais comuns
neste local a denominao de placa neural ou placdio. Disto de no fechamento do tubo neural se encontram nas junes
resulta numa alterao funcional da medula espinhal em graus das sequncias (Fig. 1).
variados, na dependncia do nvel medular em que ocorre, leses
localizadas em segmentos medulares mais craniais determinam
maiores prejuzos neurolgicos. Os defeitos de fechamento do
tubo neural podem ocorrer na sua poro cranial, resultando
em malformaes como anencefalia e encefalocele ou na
poro caudal resultando em malformaes que em grupo so
conhecidas como espinha bfida. A espinha bfida, por sua vez,
pode ser subdividida em oculta ou fechada, quando coberta por
pele e aberta quando h tecido neural exposto sem cobertura
da pele. Na variante fechada o defeito encontra-se coberto por
tecido cutneo, geralmente com algum apndice epidrmico
ou depsito de gordura anmalo sobrejacente malformao.
Fazem parte desse grupo alteraes como meningocele,
lipomas lombossacros, seio drmico, diastematomielia e
mielocistocele. Na espinha bfida aberta, representada pela
mielomeningocele, ocorre exposio do tecido nervoso,
podendo este estar recoberto por uma fina camada epitelial
contendo lquor, com aspecto cstico, no oferecendo barreira
de proteo contra o meio externo. A ocorrncia de espinha
bfida aberta se relaciona com anormalidades mais precoces
na embriognese do sistema nervoso quando comparado com a
espinha bfida oculta como veremos a seguir.

Embriologia

Figura 1: Sequncia de fechamento da placa neural. (Van Allen e col., 1993)

A sequncia de anormalidades que compe a embriognese da
mielomeningocele ocorre na terceira e quarta semana de gesta-
o durante a fase de fechamento do tubo neural, chamada de
neurulao primria. Malformaes do sistema nervoso central
que tem origem nesta fase so denominadas defeitos do fecha-
mento do tubo neural. Durante o desenvolvimento embrionrio
normal, por volta do 22 dia de gestao, ocorre um espes-
samento e uma invaginao do ectoderma dorsal do embrio
formando um sulco longitudinal denominado sulco neural que
progressivamente se aprofunda para formar a goteira neural.
O processo de neurulao termina com o fechamento do neu-
rporo caudal na altura do segmento medular de S1 a S2. As
pores medulares caudais se formam num estgio posterior
a neurulao primria, numa fase chamada de canalizao ou
neurulao secundria, entre 28 e 48 dias de gestao. O ecto-
derma no diferenciado se fecha sobre o tubo neural isolando-o
assim do meio externo. Os defeitos ocorridos durante a fase de
neurulao primria que acometem a formao do tubo neural
em sua poro caudal levam ao surgimento de espinha bfida

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aberta (mielomeningocele). Os defeitos que ocorrem aps a
fase de neurulao primria levam ocorrncia de malforma-
es espinhais cobertas por pele e so denominados de defeitos
ps-neurulao ou disrafismos ocultos41.
Epidemiologia
A mielomeningocele a malformao decorrente do defeito
de fechamento do tubo neural mais frequente. A incidncia
global varia de 0,1 a 10 casos para cada mil nascidos vivos. A
incidncia mundial da mielomeningocele tem associao com
regies de baixo desenvolvimento scio-econmico, como de-
monstrado pelo mapa de defeitos congnitos publicados pela
Organizao Mundial da Sade em 200340. Segundo estes da-
dos, as menores prevalncias de espinha bfida por mil nasci-
dos vivos ocorriam na Frana/Paris (0,077) e Inglaterra/Pas de
Gales (0,095) e as maiores prevalncias ocorriam no Mxico
(1,525) e Venezuela (1,196). O Brasil foi referido por este estu-
do como sendo o quarto pais com maior incidncia de espinha
bfida entre os 41 pases estudados, com taxa de 1,139 a cada
mil nascidos vivos.
Dentre as variveis envolvidas na epidemiologia da mielome-
ningocele, a suplementao periconcepcional e as polticas p-
blicas para o enriquecimento de farinceos e cereais com cido
flico tem tido seus efeitos amplamente estudados. A reduo
na prevalncia de defeitos do tubo neural, dentre eles a espinha
bfida, variam entre 16 e 78%, em pases e regies onde o im-
pacto da fortificao de farinhas foi estudado (34). No Brasil
a suplementao de farinhas com cido flico foi regulamen-
tada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVI-
SA) atravs da resoluo - RDC n 344, de 13 de dezembro de
2002, onde ficou determinado que cada 100g destas farinhas
deveriam conter 0,15mg de cido flico, tendo as empresas at
junho de 2004 para adequar seus produtos. Alguns estudos ava-
liaram o impacto dessa medida no Brasil, com resultados de di-
minuio nacional na incidncia de espinha bfida da ordem de
40%, com grande variao regional29. Essa variao regional
observada se relaciona com a capacidade de aquisio domici-
liar mdia de farinha e derivados, acentuadamente discrepantes
entre alguns estados brasileiros34.
Variaes de incidncias entre etnias tm sido relatadas, ocor-
rendo uma menor incidncia entre negros e asiticos6,40. Existe
um risco aumentado de recorrncia aps uma gestao prvia
de recm-nascido com defeito de fechamento de tubo neural de
3 a 5%, o mesmo risco de um portador de um defeito do tubo
neural de ter um filho com mielomeningocele (risco estimado
para parentes consanguneos de primeiro grau). Parentes de
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segundo grau de um portador de mielomeningocele (irmos e
avs) tem risco estimado de 1 a 2%. O efeito de suplementao
com cido flico em doses iguais ou maiores a 0,4 mg podem
reduzir esse risco de recorrncia em 70%3.
Etiologia
A etiologia da mielomeningocele multifatorial. Muitos es-
tudos epidemiolgicos evidenciaram significativamente a as-
sociao de baixas condies socioeconmicas, baixa escola-
ridade dos pais, idade materna inferior a 19 anos e superior a
40 anos, origem hispnica, exposio hipertermia no incio
da gestao, hiperglicemia ou diabetes, obesidade materna,
medicamentos antagonistas do folato e anticonvulsivantes com
risco aumentado de gestaes com defeitos de fechamento do
tubo neural, dentre eles a mielomeningocele3. Todas essas ob-
servaes parecem convergir para um ponto comum que a
via metablica do cido flico e da glicose, nos quais agentes
externos ou ambientais dividem efeitos com fatores genticos.
O metabolismo do folato regula uma complexa rede de vias
biolgicas bsicas vitais para o crescimento, diferenciao e
proliferao celular. Esses processos incluem o metabolismo
da metionina, transulfurao, sntese de purinas e pirimidinas,
sntese de serina/glicina, metilao biomolecular, sntese de
lipdios de membrana e metabolismo de drogas. A formao
do tubo neural consiste numa atividade metablica intensa na
qual a participao sincronizada de seus componentes reque-
rida e onde a ao anormal de um gene ou um cofator dessa
via afetaria o balano dos processos metablicos mencionados,
resultando em falha no fechamento apropriado do tubo neural.
Dessa forma poderamos associar baixas condies socioeco-
nmicas a um consumo insuficiente de cido flico. Pleomor-
fismos genticos entre etnias poderiam predispor ou proteger
o indivduo quanto ocorrncia de mielomeningocele. A ex-
posio da me a hipertermia pode resultar em inativao ou
reduo na atividade enzimtica de componentes metablicos
envolvidos no ciclo do folato e demais processos envolvidos
na formao do sistema nervoso. A hiperglicemia e diabetes e
demais distrbios do metabolismo energtico levam a expres-
so gnica de protenas deletrias ao tubo neural em formao.
O estresse oxidativo e a falha no controle apopttico so fa-
tores contribuintes no processo de ocorrncia de defeitos de
fechamento do tubo neural e apresentam relao com a idade
celular e sua exposio a agentes ambientais nocivos. A busca
ao gene responsvel pelo defeito de fechamento do tubo neural
tem sido intensa e frustrante, em decorrncia da complexidade
da via metablica e pelas mltiplas variveis associadas. Mais
de 130 estudos, envolvendo aproximadamente 132 genes, fo-
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ram publicados entre 1994 e 2010 na tentativa de estabelecer
relao de genes selecionados com defeitos de fechamento do
tubo neural3,8,9. Assim fundamental a preveno da ocorrncia
dos defeitos de fechamento do tubo neural com a utilizao de
0,4 a 1 mg por dia de cido flico pelo menos 3 meses antes de
engravidar at os 3 primeiros meses de gestao. Iniciar o uso
aps o diagnstico da gestao seria ineficaz, pois o defeito
ocorre nas primeiras 3 semanas ps-ovulao.
Diagnstico Pr-Natal
A evoluo de tcnicas diagnsticas pr-natais tem permitido
o conhecimento precoce da ocorrncia gestacional de mielo-
meningocele. Isto possibilitou o aconselhamento, informao
e melhor preparo psicolgico dos pais quanto patologia do
beb na ocasio do parto. Alm disso, a programao eletiva
do parto atravs de cesariana e do fechamento precoce neuroci-
rrgico da malformao tm diminudo as taxas de mortalidade
e de leso secundria ao tecido nervoso exposto. Em alguns
pases, com o diagnstico pr-natal estabelecido de mielome-
ningocele e com informaes adicionais sobre gravidade e de-
mais leses associadas, os pais tm a opo de interrupo da
gestao. Recentemente, com o desenvolvimento da cirurgia
fetal, os mtodos diagnsticos pr-natais tm assumido impor-
tncia ainda mais notria, diante da possibilidade de correo
da malformao ainda no perodo de vida intrauterina como
ser abordado adiante neste captulo. Os mtodos diagnsticos
e seus respectivos usos e aplicaes so descritos a seguir.
Dosagem materna da alfa-fetoprotena srica
A determinao do nvel srico materno de alfa-fetoprotena
realizada no incio do segundo trimestre gestacional, ideal-
mente entre 16 e 18 semanas, embora possa ser determinado no
perodo entre 14 e 21 semanas de gestao, como triagem para
defeitos de fechamento do tubo neural. Setenta e nove por cen-
to das gestaes com defeito de fechamento do tubo neural e
3% das gestaes normais apresentam nveis considerados ele-
vados de alfa-fetoprotena no sangue materno. Apesar de muito
usada como triagem no passado, atualmente sua utilizao est
em desuso. Os fatores que contriburam para isto foi a baixa
especificidade do exame, com nveis elevados de alfa-fetopro-
tena presentes em outras inmeras condies clnicas fetais,
a falta de estudos especficos para a regio na qual a paciente
vive e que servir de base para determinao de qual o risco
associado a um valor elevado obtido por esse exame e o trans-
torno gerado pela obteno de um exame falso-positivo que
em um nmero considervel de casos no corresponde a uma
patologia subjacente de fato25. Por ltimo, a ecografia fetal de
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primeiro e segundo trimestre, com o avano tecnolgico, tem
permitido um diagnstico precoce e detalhado de alteraes
morfolgicas associadas a malformaes fetais, dentre elas a
mielomeningocele e demais alteraes relacionadas.
Ecografia fetal
A sensibilidade da ecografia fetal de alta resoluo prxima
de 100% na triagem pr-natal de defeitos de fechamentos do
tubo neural, podendo predizer o nvel exato do acometimento
em 64% dos casos, em mos experientes19,4. A primeira eco-
grafia gestacional realizada no primeiro trimestre, idealmente
entre 11 e 13 semanas, com o objetivo de datar corretamente
a idade gestacional, podendo identificar de forma bsica anor-
malidades anatmicas fetais as quais podem corresponder a um
risco aumentado de malformao fetal ou alteraes cromoss-
micas (ex.: medida da translucncia nucal e trissomia do 21).
Embora este exame de primeiro trimestre no seja especfico
para a deteco de anormalidades de fechamento do tubo neu-
ral, podemos encontrar relatos na literatura de diagnstico de
mielomeningocele com ecografia tridimensional de alta reso-
luo na nona semana de gestao15. O exame cujo objetivo
estudar a anatomia externa e interna do feto para certificao
acerca da existncia, ou no, de defeitos da forma, a que se
costuma chamar malformaes ou defeitos congnitos, a eco-
grafia obsttrica morfolgica do segundo trimestre gestacional,
idealmente realizada entre 20 e 22 semanas. O exame ecogr-
fico fetal pode detectar duas alteraes cranianas que ocorrem
em associao com a mielomeningocele. A primeira delas
conhecida como sinal do limo e consiste num cavalgamen-
to sseo frontal na sua visualizao biparietal em decorrncia
de uma baixa presso intracraniana fetal secundria a perda
liqurica espinhal (fig. 2). Esta alterao ecogrfica pode estar
presente em outras malformaes fetais alm da mielomenin-
gocele4,16. A segunda alterao craniana associada, denomina-
da sinal da banana, consiste numa deformidade do tronco
enceflico com um cerebelo alongado em formado bicncavo
(lembrando uma banana) envolvendo o tronco e obliterando a
cisterna magna5(fig. 2).
Figura 2: Exame ecogrfico mostrando alteraes cranianas em pacientes com
mielomeningocele. As alteraes esto indicadas por setas..
A ecografia pode apresentar restries diagnsticas, dentre
elas aquelas dependentes do examinador, sendo que para que
a ecografia permita a deteco de anomalias morfolgicas
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fetais depender de outros fatores como a poca da gestao
(mais confivel entre as 20-22 semanas), o tipo de anomalias
(algumas tm pouca ou nenhuma expressividade ecogrfica),
as condies da grvida que podem dificultar o exame (obe-
sidade, pouco lquido amnitico) e a prpria posio do feto.
Ressonncia Magntica (RM)
Diante das limitaes que podem ocorrer com o exame eco-
grfico, como vimos anteriormente, a RM tem sido progressi-
vamente mais utilizada, fornecendo imagens fetais com gran-
de resoluo, a despeito do movimento fetal (fig. 3). A RM
pr-natal um excelente exame de imagem no invasivo, sen-
do uma alternativa para casos onde a ultrassonografia de alta
resoluo no diagnstica ou fornece dados que requerem
um estudo de imagem complementar33. A comparao entre
ultrassonografia trans-abdominal e RM na deteco de mielo-
meningocele no resultou na identificao de uma modalidade
superior a outra1,30, permanecendo a RM pr-natal como um
adjunto aos exames ecogrficos fetais.
Figura 3: Imagem de RM de gestao gemelar com fetos intrauterinos em
seco longitudinal onde observamos a mielomeningocele (seta vermelha),
malformao de Chiari II associada (seta amarela) e hidrocefalia. direita feto
com desenvolvimento normal sem a presena das anormalidades apontadas e
sem dilatao do sistema ventricular.
Amniocentese
A dosagem de alfa-fetoprotena e de acetilcolina no lquido
amnitico tem uma acurcia estimada de 99% e uma taxa de
falsos-positivo de 0,34% (38). A amniocentese nica em ofe-
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recer informaes acerca de condies bioqumicas e citoge-
nticas fetais; entretanto, pelo perodo ideal de sua realizao
ser entre 15-20 semanas (tempo necessrio para a formao de
volume adequado de lquido amnitico), pelo tempo de obten-
o dos resultados laboratoriais e sua interpretao, pelo risco
inerente ao procedimento num contexto de desenvolvimento de
tcnicas de imagens no invasivas de alta resoluo, a amnio-
centese tem tido indicao reduzida no diagnstico de defeitos
de fechamento do tubo neural, reservando-se til na deteco
sindrmica de malformaes que incluem a mielomeningocele
no seu fentipo, como ocorre na trissomia do cromossomo 13
e 18.
Anomalias Associadas
Um grande nmero de anomalias possvel numa criana com
mielomeningocele. As malformaes descritas a seguir podem
ocorrer ou no em diversas combinaes e nveis de gravidade.
Alteraes vertebrais incluem ausncia de processos espinho-
sos, lminas vertebrais ausentes ou rudimentares, reduo no
tamanho ntero-posterior dos corpos vertebrais (aspecto ova-
lado), pedculos afastados e anormalmente curtos, presena de
hemivrtebras com graus variados de fuso de corpos verte-
brais e de processos transversos.
Uma par de anomalias associadas a mielomeningocele so
quase constantes: a hidrocefalia e a malformao de Chiari tipo
II. A dilatao do sistema ventricular vista em praticamente
todas as crianas, no entanto a hidrocefalia com hipertenso in-
tracraniana e dilatao ventricular progressiva com necessida-
de de colocao de vlvula de derivao ventrculo-peritoneal
est presente em aproximadamente 80% a 90% das crianas
com mielomeningocele. A malformao de Chiari tipo II
uma alterao estrutural e morfolgica do rombencfalo quase
sempre associada a mielomeningocele. A fossa posterior tem
tamanho reduzido e a tenda do cerebelo possui implantao
baixa, consequentemente com localizao mais baixa dos
seios transversos e confluncia dos seios. O mesencfalo, es-
pecialmente a regio tectal, est angulado (forma de bico) e o
aqueduto cerebral anmalo. A ponte e o bulbo esto curvados
posteriormente e rebaixados, com o bulbo insinuando-se para
dentro do canal cervical superior juntamente com as tonsilas,
verme cerebelar e razes de nervos cranianos inferiores. Apla-
sia de ncleos de nervos cranianos e defeitos de mielinizao
foram encontrados em 76% dos casos de mielomeningocele
em estudos de necropsias17.
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Outras anomalias comumente associadas so heterotopias, po-
limicrogiria, disgenesia ou agenesia de corpo caloso e cerebe-
lar (72% a 92% dos casos). Alteraes medulares associadas
a mielomeningocele incluem siringomielia, diastematomielia
e defeitos de mielinizao, encontrados em 88% dos casos17.
Malformaes sistmicas associadas podem comprometer o
trato gastrointestinal, pulmonar e sistema cardiovascular. Al-
teraes craniofaciais aparecem com relativa infrequncia.
Malformaes gastrointestinais incluem hrnia inguinal, di-
vertculo de Meckel, m rotao intestinal, onfalocele e nus
imperfurado. Alteraes cardiovasculares incluem defeitos
septais atriais ou ventriculares, ducto arteriovenoso patente e
coarctao artica41.
Tratamento
CUIDADOS PERINATAIS
O diagnstico pr-natal da mielomeningocele, como aponta-
mos anteriormente, permite que uma srie de cuidados possam
ser antecipados, referentes ao parto, aconselhamento e infor-
mao dos pais sobre morbidades associadas e as medidas a
serem tomadas imediatamente aps o nascimento, bem como
o sobreaviso dos profissionais envolvidos no tratamento multi-
disciplinar do paciente com mielomeningocele.
Escolha do tipo de parto
O parto cesreo realizado antes do incio do trabalho de parto
tem sido a maneira amplamente utilizada para dar a luz a uma
criana com mielomeningocele. Este tipo de indicao parece
bvia em sua teoria, pois o parto cesreo eletivo antes do incio
das contraes uterinas mais frequentes e intensas que confi-
guram o trabalho de parto evitaria o trauma mecnico do tecido
nervoso exposto intratero e no seu trajeto plvico durante o
parto vaginal, resultando em melhor prognstico neurolgico
funcional. Entretanto, inmeros estudos (com variveis como
parto vaginal versus cesrea, parto antes versus aps incio do
trabalho de parto, parto plvico versus ceflico) falharam em
comprovar essa hiptese, muitos deles surgidos da observao
de crianas nascidas de parto vaginal sem o diagnstico prvio
de mielomeningocele13,18,20,22,28. Por outro lado, Luthy e cols de-
monstraram uma relao de risco aumentado em 2,2 vezes de
comprometimento motor severo aos dois anos de idade para
crianas com mielomeningocele no complicada nascida aps
o incio do trabalho de parto, seja atravs de cesrea ou parto
normal, comparado com crianas nascidas por cesrea antes do
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incio do trabalho de parto23. Nos casos com macrocrania pela
hidrocefalia a cesrea estaria indicada para evitar os riscos da
desproporo cfalo-plvica no parto vaginal. A despeito de
dados inconclusivos, a cesrea eletiva tem sido recomendada
como forma de nascimento para bebs com diagnstico pr-
natal de mielomeningocele, to logo se obtenha condies fe-
tais de maturao possibilitando a sincronizao e otimizao
do atendimento neonatal.
Avaliao e manejo pr-operatrio
Aps o nascimento o objetivo inicial a estabilizao do re-
cm-nascido. As condies respiratrias e cardacas devem ser
avaliadas. Embora seja geralmente no sintomtica em neona-
tos, a malformao de Chiari II pode cursar com disfuno do
tronco enceflico e nervos cranianos inferiores, manifestando-
se como apnia central ou estridor por paralisia de cordas vo-
cais. O placdio deve ser protegido por gaze estril umedecida
com soluo fisiolgica morna, coberto por curativo plstico
(evita evaporao e aderncia do curativo) e o paciente deve ser
mantido em decbito ventral ou lateral para no exercer pres-
so sobre o tecido exposto. As medidas de no exposio ao l-
tex devem ser tomadas desde o parto. Antibiticos profilticos
so recomendados antes do reparo cirrgico para minimizar o
risco de meningite e ventriculite12.
Exame Neurolgico
O exame neurolgico inicial deve contemplar o nvel medular
sensitivo-motor e o grau de hidrocefalia, se estiver presente. O
exame da leso inclui inspeo da malformao, seu formato
e tamanho da falha e a integridade da pele adjacente. A deter-
minao do nvel sensitivo deve ocorrer com o recm-nascido
relaxado e calmo, sendo feita atravs do estmulo cutneo dos
membros inferiores de distal para proximal com objeto pon-
tiagudo enquanto se observa a resposta da criana atravs de
movimentos de membros superiores e da face para cada der-
mtomo testado. O nvel sensitivo costuma ser um ou dois
segmentos acima do nvel motor. Para determinao do nvel
motor a criana estimulada no dorso ou membros superiores
com um objeto pontiagudo. Uma criana com nvel em T12
ou superior tem membros inferiores com paralisia flcida. Fle-
xo do quadril corresponde funo dos segmentos de L1-L3,
enquanto que a extenso do joelho requer funo de L2-L4.
Ocorrendo flexo do joelho, subentende-se preservao de
nveis entre L5-S2. A flexo plantar do p corresponde aos
nveis S1-S2 e a flexo dorsal aos nveis L4-L541. Cerca de
um tero das crianas recm-nascidas com mielomeningocele
apresentam sinais de mielopatia, apresentando hiperreflexia e
clnus19.
A hidrocefalia pode estar ausente antes do fechamento da mie-
lomeningocele, apresentando o neonato uma relativa microce-
falia. O exame ecogrfico pode evidenciar ventrculos peque-
nos. A aferio do permetro ceflico e estado das fontanelas
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fornece informaes que serviro para comparaes futuras,

podendo orientar a necessidade da ecografia transfontanelar
seriada, exames de imagens e de derivao ventricular.
Cerca de 90% dos neonatos com mielomeningocele apresen-
tam algum grau de comprometimento neurognico vesical.
A observao de perda urinria enquanto o beb chora ou se
move pode predizer incontinncia urinria, enquanto a pre-
sena de jato urinrio e mico intermitente pode sugerir in-
continncia parcial. A sada constante de mecnio pelo nus
infere provvel hipotonia do esfncter anal. Essas observaes
iniciais, contudo, no permite concluses definitivas acerca da
condio fisiolgica e grau de disfuno vesical e esfincteriano
tardio.
TRATAMENTO CIRRGICO
Com o entendimento de que os dficits neurolgicos presen-
tes ao nascimento associados com a mielomeningocele so,
em sua vasta maioria, permanentes e irreversveis, os objetivos
fundamentais do reparo cirrgico da mielomeningocele so a Figura 4: Recm-nascido com mielomeningocele em decbito ventral na mesa
cirrgica com coxins sob trax e quadril, com monitorizao multiparamtrica.
preservao de todo tecido nervoso vivel, reconstituio ana-
tmica e a minimizao ou preveno do risco de infeco do
A placa neural ento deve ser irrigada com cuidado com so-
sistema nervoso central.
luo fisiolgica e coberta com curativo estril mido e no
O momento de fechamento da mielomeningocele deve ser o aderente. A regio ao redor do placdio protegido deve ser des-
mais precoce possvel, mas no considerado uma emergn- germada e subsequentemente procedido a antissepsia, numa
cia cirrgica. Uma vez avaliada as condies clnicas cardio- regio mais ampla possvel, contemplando todo o dorso e por-
pulmonares, o reparo cirrgico deve ocorrer idealmente nas es laterais do tronco, caso a obteno de retalhos ou incises
primeiras 24 horas aps o nascimento. A brevidade com que de alvio sejam necessrias. A colocao dos campos cirrgi-
tratada a questo no se relaciona com a possibilidade de cos estreis segue o mesmo princpio.
reverso de comprometimentos neurolgicos existentes, mas
A cirurgia comea com a identificao das margens da placa
sim decorrente do risco progressivo de infeco (meningite e
neural, do canal central da medula e da goteira neural primiti-
ventriculite) associado com o atraso na realizao do procedi-
va, que fornece orientao relativa linha mdia do placdio,
mento. Estudos tm demonstrado associao com altas taxas
terminando rostralmente no canal central medular. Em alguns
de infeco, permanncia hospitalar, uso de antibiticos e com-
casos pode-se observar a sada de lquor atravs do canal cen-
plicaes neurolgicas em paciente submetidos correo da
tral da medula (fig. 5A).
mielomeningocele aps 72 horas de nascimento11.
A disseco inicia-se circunferencialmente com a utilizao
A preparao para a cirurgia inclui o cuidado constante com
do microscpio cirrgico, separando o placdio da camada
a placa neural exposta, com a preveno de hipotermia e ma-
epitelial, na chamada zona intermediria ou zona juncional.
nuteno da euvolemia. O neonato encaminhado para a sala
O uso do eletrocautrio no indicado. A hemostasia quando
cirrgica em ambiente ltex free. A intubao orotraqueal deve
necessria feita com pina bipolar. Essa disseco permite
ser realizada com o paciente em decbito lateral ou decbi-
ao cirurgio ver a pia e aracnoide aderida na periferia da placa
to dorsal, desde que esteja repousando sobre apoios que no
neural. A separao cuidadosa do placdio dos elementos epi-
exeram presso sobre o placdio (por exemplo, repousando
teliais diminuem a chance de futuros tumores epidermides de
sobre os antebraos de um auxiliar). A sondagem vesical rea-
incluso. As margens laterais da superfcie ventral do placdio
lizada no pr-operatrio e mantida no ps-operatrio imediato
fazem correspondncia a lmina alar ou zona de entrada das
enquanto o paciente mantm a posio de decbito ventral, na
razes dorsais, onde se encontram as razes sensitivas dorsais.
qual pode ser difcil a avaliao da distenso vesical por reten-
A poro medial da superfcie ventral do placdio corresponde
o urinria. O recm-nascido ento colocado em decbito
lmina basal, que contm as razes nervosas ventrais ou mo-
ventral, com coxins de proteo para o trax e quadril, dimi-
toras . Assim a pia-aracnide encontra o placdio em sua mar-
nuindo a presso sobre o abdome (fig. 4).
gem lateral da superfcie ventral. Esse conhecimento anatmi-
co importante para a reconstituio da medula espinhal e seus

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envoltrios. Aps a disseco circunferencial do placdio da

regio epitelial, a pele afastada lateralmente. Essa manobra
permite ao cirurgio uma visualizao do espao subaracnide.
A duramater est comumente aderida a pele poucos milme-
tros lateralmente a margem epitelial. Razes ou radculas aber-
rantes, que costumam sair do placdio e terminar aderindo-se
aos envoltrios menngeos na zona intermediria, podem ser
identificadas e seccionadas, pois no so funcionantes. A dis- A B
seco da duramater se inicia lateralmente e se dirige para as
pores craniais e caudais bilateralmente. O espao extradural
acessado e esse plano dissecado medialmente at que se
observe gordura epidural, caracteristicamente encontrada no
canal medular. A menos que seja muito fino ou volumoso, o
tubo neural deve ser sempre reconstitudo atravs de sutura nos
bordos da pia-aracnide com fio prolene com agulha pequena
curva e atraumtica no sentido rostral para caudal (fig. 5B).
Assim a placa neural assume o formato de um tubo e o ca- C D
nal central reconstitudo. Essa reconstruo tubular da placa
neural importante porque pode diminuir a possibilidade de Figura 5: Imagem cirrgica. Em A observa-se a placa neural exposta, zona
aderncia cicatricial de elementos neurais, resultando tardia- intermediria e tecido epidrmico circunjacente (estruturas descritas de medial
mente em medula presa com o crescimento da criana. Mesmo para lateral); em B procedido o fechamento da placa neural e restituio do
tubo neural; em C a duramater descolada junto a pele fechada (observa-se
que haja dvidas se esta manobra possa evitar a ocorrncia de presena de gordura epidural); D aps fechamento do subcutneo e pele, sem
medula presa, com certeza facilita a cirurgia de liberao da sinais de m perfuso sangunea da ferida cirrgica.
medula caso seja necessria no futuro. A dura-mter deve ser
fechada cuidadosamente a fim de evitar o vazamento liquri- PS-OPERATRIO
co, com a precauo de no constringir os elementos neurais
No ps-operatrio, o paciente mantido no bero em dec-
no seu interior (fig. 5C). Quando a dura-mter disponvel no
bito ventral para evitar presso sobre a pele aproximada, com
permite seu fechamento adequado, pode-se utilizar preferen-
sondagem vesical de demora e muita ateno dirigida para a
cialmente retalho de fscia lata ou aponeurose lombossacra
ferida operatria e para o possvel desenvolvimento de hidro-
como enxerto. Realiza-se ento manobra de Valsalva e eleva-
cefalia. A preveno de contaminao por fezes pode ser feita
o da cabeceira da mesa cirrgica para avaliar a ocorrncia de
com o uso de barreiras plsticas entre o nus e a ferida operat-
pontos de vazamento liqurico. A mobilizao e aproximao
ria ou simplesmente deixando-se a fralda aberta. O tempo para
da fscia muscular para-espinhal opcional na otimizao do
retirada dos pontos cutneos est na dependncia do processo
fechamento dural, podendo ser utilizada em casos de tecido
de cicatrizao, no sendo realizado antes de 12 dias de ps-
dural muito fino e frivel. O fechamento da pele deve ser feito
operatrio.
na linha mdia sempre que possvel. A pele no entorno deve ser
dissecada entre o tecido muscular e subcutneo com o cuidado O controle dirio de permetro ceflico, estado das fontanelas
de preservar o seu suprimento sanguneo e diminuir a tenso do e a realizao de exames de imagem como ultrassom trans-
fechamento. A sutura da pele feita com pontos separados com fontanelar ou tomografia computadorizada orientam quanto ao
fechamento minucioso do subcutneo com pontos invertidos desenvolvimento de hidrocefalia e a necessidade de derivao
simples (fig. 5D). Ocasionalmente, dependendo do tamanho da ventricular.
falha cutnea, o fechamento pode ser muito difcil ou impos-
Na ausncia de sinais clnicos evidentes de hidrocefalia ou
svel. Nesses casos podem ser necessrias tcnicas de rotaes
m cicatrizao da ferida operatria, tem incio uma srie de
locais de retalhos cutneos (ex. zetaplastia), suturas de alvio
avaliaes e cuidados ps-cirrgicos. O parecer urolgico
laterais, expansores teciduais ou retalhos miocutneos de gran-
importante para determinar o grau de disfuno esfincteriana
de dorsal e glteos.
e vesical, presena de refluxo vesico-ureteral, de infeces e
para dar incio ao programa de cateterizao intermitente caso
esteja indicado. O cirurgio ortopdico peditrico avalia as
anormalidades comuns nestes casos: deslocamento neurogni-
co de quadril e deformidades de extremidades inferiores. Os
pais necessitaro de orientaes e esclarecimentos constantes

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por parte dos diferentes profissionais, devendo ser oferecido junto ao placdio internalizado pode no acarretar alteraes
suporte psicolgico aos mesmos. superficialmente visveis de ferida operatria. Dessa forma,
recm-nascidos com sepse de foco no identificado nos pri-
COMPLICAES PRECOCES
meiros trs dias de ps-operatrio de fechamento de mielome-
Entende-se por complicaes precoces aquelas ocorridas nas ningocele devem ter amostra liqurica ventricular, para avaliar
primeiras semanas aps o ato operatrio. Inerente a mielo- possibilidade de meningite.
meningocele, as possveis morbidades que podem complicar
a evoluo clnica e que podem ser antecipadas pela equipe
assistente so a hidrocefalia, fstula liqurica, necrose ou deis- COMPLICAES NEUROLGICAS TARDIAS
cncia de ferida operatria e infeco cirrgica com ou sem
Medula Presa
meningite.
Aproximadamente 10 a 30% das crianas iro desenvolver sn-
O desenvolvimento de hidrocefalia costuma ocorrer aps o
drome de medula presa aps a reparao de uma mielomenin-
fechamento da mielomeningocele. Apenas 15% dos pacientes
gocele. Como essencialmente todas as crianas com mielome-
com mielomeningocele nascem com sinais clnicos de hidro-
ningocele reparada ter uma medula com implantao baixa
cefalia; contudo, oitenta por cento dos que no a manifestam
demonstrada no exame de RM, o diagnstico de medula presa
ao nascimento iro desenvolver hidrocefalia precocemente,
feito com base em critrios clnicos (fig. 6A). As seis formas
muitas vezes dentro de uma ou duas semanas. Esses pacientes
mais comuns de apresentaes clnica so fraqueza progressiva
necessitam de derivao ventrculo-peritoneal, que permite a
(55%), piora da marcha (54%), escoliose (51%), dor (32%),
diminuio da presso liqurica, diminuindo a tenso na ferida
deformidade ortopdica (11%), e disfuno urolgica (6%),
cirrgica e reduzindo o risco de vazamento de lquor. Muitas
variando em percentual entre estudos (21, 27). O diagnsti-
crianas com mielomeningocele apresentarem ventrculos au-
co precoce e liberao cirrgica da medula presa resulta em
mentados sem sinais ou sintomas clnicos de aumento de pres-
estabilizao ou melhora dos sintomas na maioria dos casos.
so intracraniana e sem prejuzo neurolgico funcional. A col-
Apesar de estudos avaliarem a ocorrncia de medula presa em
pocefalia, dilatao desproporcional dos cornos occipitais dos
adultos, acredita-se que o estiramento medular decorrente de
ventrculos laterais comparado com os cornos frontais, pode
seu ancoramento seja desenvolvido na fase de crescimento,
estar presente mesmo em pacientes sem hipertenso intracra-
variando desde o primeiro ano at cerca de 20 anos de idade,
niana.
perodo no qual devemos estar atentos ao seu desenvolvimento.
O adequado fechamento da duramater reduz a chance de fstu- O objetivo primrio da cirurgia separar a medula espinal de
la liqurica. O risco de fstula liqurica maior quanto maior onde ela aderente e aliviar o estiramento da poro terminal
a mielomeningocele (maior a falha tecidual). Como vimos da medula (fig. 6B). Na observao do surgimento ou piora
anteriormente, a ocorrncia de hidrocefalia um dos fatores de sintomas relacionados com medula presa, devemos sempre
responsveis pelo de vazamento de lquor, necessitando de al- descartar a existncia de outras morbidades associadas, como
guns dias para seu desenvolvimento subsequente ao tratamento sintomas decorrentes da malformao de Chiari, siringomielia,
cirrgico. Entretanto, se ocorrer vazamento liqurico nos pri- hidrocefalia ou do mau funcionamento da derivao ventricular
meiros dias de ps-operatrio, necessrio o reforo com su- se esta estiver sida previamente instalada. Como a medula pre-
turas adicionais o mais precoce possvel. Muitas vezes a nica sa pode se manifestar atravs de sinais ou sintomas ortopdicos
maneira de resolver a fstula liqurica tratando a hidrocefalia e/ou urolgicos, as crianas com mielomeningocele devem re-
com derivao ventrculo-peritoneal. ceber um tratamento e acompanhamento multidisciplinar, por
neurocirurgies, ortopedistas, urologistas, fisioterapeutas que
A deiscncia cirrgica uma das complicaes precoces mais
devem estar conscientes dessa condio.
frequentes na primeira semana ps-operatria. A principal for-
ma de evitar sua ocorrncia diminuindo ao mximo a tenso
das suturas durante a aproximao cutnea, fazendo uso de in-
cises de alvio ou retalhos quando necessrio.
Os ndices de infeco ps-operatria de mielomeningocele
para um recm-nascido que no se apresentava contaminado
no pr-operatrio e que fez uso de antibioticoterapia profiltica A B
cerca de 1 a 1,5%41. Os principais patgenos envolvidos na
infeco menngea so bacilos entricos gram negativos. Os si- Figura 6: Medula Presa. Em A RM sagital ponderada em T1 evidenciando
nais e sintomas de infeco podem ocorrer precocemente den- aderncia medular junto a cicatriz da correo cirrgica de mielomeningocele; em
tro um a trs dias de ps-operatrio. A formao de abscesso B imagem transoperatria com intensa aracnoidite cicatricial junto medula e
raiz com trajeto ascendente (seta).

Bizzi JWJ, Machado A - Mielomeningocele: conceitos bsicos e avanos recentes J Bras Neurocirurg 23 (2): 138-151, 2012

Malformao de Chiari II
A malformao de Chiari tipo II ocorre exclusivamente em
pacientes com mielomeningocele, com teorias acerca do seu
surgimento envolvendo disgenesias do rombencfalo e a exis-
tncia de um fluxo liqurico de sada atravs da mielomenin-
gocele35. Praticamente todos os pacientes com mielomeningo-
cele apresentam a malformao de Chiari II (fig. 7); entretanto,
apenas 20% a 30% tero sintomas relacionados com a sua pre-
sena. Apesar da sua relativamente baixa manifestao clnica,
a malformao de Chiari sintomtica responsvel pela mor-
talidade de cerca de um tero dos pacientes que a manifestam.
Sendo o seu reconhecimento e diagnstico precoce fundamen-
tal para a instituio do tratamento neurocirrgico imediato. A
sintomatologia e seu significado clnico podem ser diferencia-
dos em dois grupos etrios35.
Figura 7: RM ( corte sagital T1) evidenciando malformao de Chiari tipo II com
deslocamento inferior do tronco enceflico e herniao pronunciada do cerebelo
at o nvel de C4.
Em crianas com idade mais avanada, pode ocorrer sintomas
de Chiari II que se assemelham queles que ocorrem na mal-
formao de Chiari tipo I, com tendncia a serem mais insi-
diosos e lentamente progressivos. A manifestao clnica nesse
grupo se relaciona com sinais e sintomas de mielopatia cer-
vical, representada por perda de habilidades manuais, atrofia
muscular (bem evidente nas mos), fraqueza, espasticidade de
extremidades e dor crnio-cervical. A siringomielia costuma
estar associada e ser descrita a seguir.
Em pacientes que manifestam sintomas at dois anos de idade
predominam aqueles relacionados com disfunes de ncleos
e nervos cranianos, podendo requer interveno neurocirrgica
de urgncia. Nesse grupo podem ocorrer sinais e sintomas cl-
nicos de disfagia neurognica, como dificuldade de deglutio,
aspirao, regurgitao nasal, tempo de alimentao prolon-
Bizzi JWJ, Machado A - Mielomeningocele: conceitos bsicos e avanos recentes
147
Reviso
gado, perda de peso, reflexo de suco diminudo ou ausente.
Sintomas respiratrios decorrente de paralisia de cordas vocais
podem ser observados imediatamente aps o nascimento e
manifestam-se atravs de choro fraco ou ausente e estridor ins-
piratrio. Quando esses sintomas so menos evidentes mas sua
existncia suspeitada, o exame laringoscpico direto pode
fornecer o diagnstico de malformao de Chiari sintomtica
pela presena de paralisia das cordas vocais.
Uma vez diagnosticado sintomas de descompensao do Chia-
ri II, como disfuno do tronco enceflico, o primeiro passo
sempre descartar a presena de hidrocefalia e/ou disfuno
da derivao ventrculo-peritoneal. Realiza-se um exame de
imagem para avaliao ventricular e diagnstico diferencial,
procedendo logo aps a puno do reservatrio do sistema de
derivao ventricular. Caso haja obstruo do cateter ventri-
cular dever ser realizada uma ventriculostomia externa ou
reviso da vlvula, mesmo na ausncia de sinais de hiperten-
so intracraniana evidentes. A descompresso da fossa poste-
rior deve ser realizada quando o teste do sistema de derivao
mostra perfeito funcionamento ou se no houver regresso dos
sintomas aps 48 horas da adequada drenagem ventricular. Da-
queles pacientes portadores de malformao de Chiari sinto-
mtica, apenas 17% necessitaro de tratamento neurocirrgico
descompressivo19.
A descompresso cirrgica da fossa posterior de pacientes com
malformao de Chiari tipo II sintomtica possui particulari-
dades. Para programao cirrgica necessrio uma RM da
juno crnio-cervical, que orientar a extenso das laminecto-
mias. Ateno para a posio da confluncia dos seios venosos
(trcula) que possui implantao anormalmente baixa, muito
prxima do forame magno. Em virtude disso e pela presena
de lagos venosos durais proeminentes nesses pacientes o risco
de hemorragia associado a uma abertura dural grande neces-
sitando muita cautela do cirurgio. Deve ser feita a plstica
dural e no deve ser tentada a remoo do tecido neural do
canal medular. Os resultados cirrgicos se relacionam com a
brevidade do tratamento, sendo relatado desaparecimento dos
sintomas em 69% dos pacientes nos primeiros dois dias aps o
procedimento35.
Siringomielia
A siringomielia um achado frequentemente associado mie-
lomeningocele, com prevalncia variando entre 20 e 53% em
diferentes estudos31. A RM o exame que apropriadamente de-
monstra sua existncia e extenso (fig. 8).
J Bras Neurocirurg 23 (2): 138-151, 2012
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Figura 8: RM da regio crnio-cervical ( corte sagital T1 ), mostrando cavidade
siringomilica medular cervical em associao com malformao de Chiari II.
A formao da cavidade siringomilica decorrente do
bloqueio da circulao liqurica ao nvel da juno crnio-
vertebral, pela malformao de Chiari II. A siringomielia
divide sintomas com outras morbidades associadas com a
mielomeningocele, como malformao de Chiari, medula
presa, hipoplasia medular e hidrocefalia, sendo muitas
vezes achados concomitantes. Os sintomas associados com
siringomielia incluem dissociao sensitiva, atrofia muscular
segmentar, espasticidade, escoliose, diminuio de fora,
disfuno vesical e dor. Apesar de sua ocorrncia frequente em
pacientes com mielomeningocele, a causa dos sintomas pode
ser associada siringomielia em cerca de 5 a 10% dos casos
de mielomeningocele31. A descompresso da fossa posterior
com duroplastia, e desbloqueio da circulao liqurica ao
nvel do forame magno, pode resolver a siringomielia. No
entanto, ao contrrio do Chiari I onde est tcnica tem taxa
de sucesso elevada de resoluo da siringomielia (>90%) ,
nos casos de Chiari II a taxa de sucesso bem mais baixa
(<50%). Assim, considerando que a cirurgia de descompresso
pode ser muito sangrativa e com uma taxa de sucesso baixa,
muitos autores preferem recomendar a derivao da cavidade
Bizzi JWJ, Machado A - Mielomeningocele: conceitos bsicos e avanos recentes
Reviso
siringomilica, geralmente para o peritnio, j com primeira
opo de tratamento.
Complicaes do sistema de derivao ventricular
Aps implantao do sistema de derivao ventricular o mdico
neurocirurgio ser por vezes requisitado para fornecer parecer
quanto ao funcionamento e estado do dispositivo. Passado seis
meses da cirurgia de colocao da derivao a incidncia de
infeco primria no sistema baixa e o seu manuseio des-
necessrio para obteno de amostras liquricas pode resultar
em contaminao bacteriana. Descartando-se exposio cut-
nea de componentes do sistema, hiperemia junto ao trajeto do
cateter ou vlvula e foco sptico abdominal, deve-se pesquisar
cuidadosamente as etiologias mais comuns de febre nesses pa-
cientes (infeco de trato urinrio, de vias areas, otites, gas-
troenterites), antes de se proceder a amostragem de lquor. Os
sintomas de obstruo ou disfuno da derivao costumam
ser cefaleia, vmitos e letargia. Estima-se que nos primeiros 5
a 10 anos aps a insero do dreno, metade dos pacientes no
necessitar de revises em decorrncia de sua obstruo, um
tero necessitar de uma ou duas revises e os 20% restantes
necessitaro de trs ou mais revises41.
Alergia ao ltex
Crianas com mielomeningocele apresentam risco aumentado
de sensibilizao com consequentes reaes alrgicas exacer-
badas ou anafilticas por exposio ao ltex. A prevalncia va-
ria entre 25 e 65% entre diferentes estudos, enquanto que em
crianas normais a prevalncia de 0,7%24. A exposio ao l-
tex decorrente de mltiplas cirurgias para colocao e revises
de derivao ventricular, cirurgias urolgicas, cateterismos ve-
sicais repetidos, procedimentos ortopdicos, histria de atopia
e sexo feminino so associados com maior prevalncia de aler-
gia ao ltex24. A exposio intraoperatria ao ltex resultando
em resposta anafiltica tem taxa de mortalidade associada de
3,4%26. Alguns alimentos como banana, tomate, amendoim,
mamo, nozes, entre outros, tm sido relacionados com o sur-
gimento de reaes de hipersensibilidade cruzada com o l-
tex19. A adoo de cuidados de manuseio em ambientes livre de
ltex, usado rotineiramente, desde o nascimento praticamente
anula o risco de reaes alrgicas graves que possam causar
risco de vida ao paciente com mielomeningocele.
CIRURGIA FETAL (INTRATERO)
A observao sequencial de ecografias de fetos com mielome-
ningocele sugeriam que a leso do sistema nervoso poderia ser
progressiva. Em muitos casos a movimentao das pernas era
perdida e ocorria uma piora progressiva da hidrocefalia e do
Chiari durante a evoluo da gestao2. Em estudos com ani-
mais a cobertura pr-natal da mielomeningocele preservava a
funo e melhorava a herniao cerebelar2. Estes dados levan-
taram a hiptese de uma agresso dupla, na qual o resulta-
J Bras Neurocirurg 23 (2): 138-151, 2012

do final dos dficits neurolgicos uma combinao da falha
na formao do tubo neural e uma leso medular secundria
a uma exposio prolongada dos elementos neurais no inte-
rior do ambiente intrauterino. O reparo pr-natal em humanos
atravs de uma histerotomia foi realizado pela primeira vez em
1997 e por volta do ano 2003 mais de 200 cirurgias j haviam
sido realizadas. Os estudos iniciais sugeriam uma diminuio
importante na ocorrncia da hidrocefalia e de malformao de
Chiari II10,36, mas tambm mostravam um aumento do risco
materno-fetal incluindo trabalho de parto prematuro, deiscn-
cia uterina, prematuridade e morte fetal.
Para avaliar a eficcia e os riscos de tal interveno havia a
necessidade de um estudo controlado e randomizado. Em 2003
iniciou se o MOMS (Management of Myelomeningocele Stu-
dy)2, com intuito de recrutar 200 pacientes randomizados ou
para o reparo intratero (pr natal) ou para o reparo ps natal
tradicional. O estudo seria feito em 3 centros nos EUA e en-
quanto no houvesse um resultado final nenhum outro centro
nos Estados Unidos poderia oferecer este tipo de tratamento.
Esta espcie de moratria acabou sendo extendida ao resto do
mundo, pois entendeu- se que na vigncia de um estudo em
andamento, no seria tico oferecer o reparo intratero como
opo de tratamento sem saber se realmente havia evidncia de
sua eficcia e a real mensurao dos riscos envolvidos. O estu-
do foi interrompido com 183 pacientes recrutados e publicado
em 2011, tendo mostrado que para a populao selecionada
a cirurgia intratero foi significativamente benfica, embora
tenha havido complicaes materno-fetais. Os critrios de in-
cluso foram: gestao nica, leso entre T1 e S1, presena de
herniao cerebelar (Chiari II), idade gestacional de 19 a 26
semanas de gestao, caritipo normal e idade materna mnima
de 18 anos. Os principais desfechos estudados mostraram que
no grupo operado intratero houve necessidade de cirurgia de
derivao ventriculoperitoneal somente em 40% dos casos em
comparao com 82% no grupo operado aps o nascimento.
Com 12 meses de idade a presena de herniao cerebelar foi
de 96% no grupo ps-natal e de somente 64% no grupo trata-
do intratero. De forma ainda mais impressionante foram os
resultados motores, refletidos na capacidade de deambular. No
grupo operado intratero havia 32% de leses acimas de L3
(mais graves), contra apenas 16% no grupo ps natal. No en-
tanto, apesar do grupo de pacientes com tratamento intratero
ser mais grave, 42% dos pacientes conseguiram andar de forma
independente, contra somente 21% no grupo com tratamento
convencional ps natal.
No houve mortalidade materna e as complicaes foram mais
frequentes no grupo pr natal, incluindo: oligodrmnio, sepa-
rao corioamnitica, descolamento de placenta e ruptura pre-
matura das membranas. Um tero das mulheres submetidas a
cirurgia pr natal tinham algum grau de deiscncia ou afina-
mento da parede uterina visto no momento do nascimento. Fe-
Bizzi JWJ, Machado A - Mielomeningocele: conceitos bsicos e avanos recentes
149
Reviso
tos tratados intratero nasceram com idade gestacional mdia
de 34,1 semanas sendo 13% antes de 30 semanas. No grupo
ps natal, a mdia foi de 37,3 semanas e nenhum caso antes
das 30 semanas de idade gestacional. As taxas de complicaes
neonatais foram similares exceto que no grupo com cirurgia
pr-natal houve mais casos de sndrome de angustia respira-
tria relacionada a prematuridade. Em cada grupo houve dois
casos de morte perinatal. A concluso do estudo foi de que
apesar do grupo operado intratero ter casos mais severos e
apresentar 13% de partos prematuros antes de 30 semanas, teve
um resultado significativamente melhor quando comparado
com o grupo tratado de forma convencional aps o nascimento.
Apesar de este estudo ter mostrado grande benefcio, os pes-
quisadores concordam que h um longo caminho at que este
procedimento seja considerado o padro de tratamento. H
uma necessidade de se criar centros de tratamento de refern-
cia com equipes adequadamente treinadas e mesmo assim
esperado uma taxa de complicaes maior que as relatadas no
estudo, decorrentes da curva de aprendizado. A realizao da
cirurgia intratero da mielomeningocele, se for feita de forma
indiscriminada pode ocasionar resultados desastrosos, poden-
do comprometer a credibilidade e o real benefcio do proce-
dimento. Assim, para a segurana da me e do feto a cirurgia
fetal da mielomeningocele deve ser limitada a centros com
possibilidade de realizar grande nmero de casos com um time
multidisciplinar bem treinado e seguindo protocolos padroni-
zados de atendimento14.
Prognstico
O prognstico da mielomeningocele foi radicalmente modifi-
cado nos ltimos 60 anos. Evoluindo de uma situao onde
a sobrevivncia era uma exceo, no perodo anterior ao de-
senvolvimento da derivao ventricular, para uma fase onde o
aperfeioamento do tratamento, de mtodos diagnsticos e no-
vas tcnicas cirrgicas tem minimizado a ocorrncia de agravo
das leses neurolgicas presentes ao nascimento e reduo na
incidncia de complicaes resultantes em bito. Pelo menos
75% das crianas com mielomeningocele tem a perspectiva
de alcanar a vida adulta7. Pelo mesmo estudo, Bowman et al.
observaram ao longo de 25 anos a necessidade de tratamento
da hidrocefalia em 86% dos pacientes, sendo que 95% neces-
sitaram pelo menos uma reviso do sistema de derivao (in-
cluindo reviso eletiva por cateter distal curto). Trinta e dois
por cento foram submetidos a tratamento cirrgico da medula
presa com resultado relatado de 97% de melhora ou estabili-
zao dos sintomas. Quarenta e nove por cento dos pacientes
J Bras Neurocirurg 23 (2): 138-151, 2012
150
evoluram com escoliose, sendo que 43% destes requereram
correo com instrumentao vertebral. Pelo menos uma crise
convulsiva ocorreu em 23% dos pacientes. Um percentual con-
sidervel de 85% dos pacientes estava cursando ou tinham con-
cludo seus estudos primrios ou universitrios. As principais
causas de bito descritas so relacionadas com disfuno do
sistema de derivao ventricular, infeco do sistema nervoso
central, complicaes respiratrias e cardacas7,31,39. Existe uma
tendncia de piora da deambulao na passagem da infncia
para a vida adulta, com uma taxa de dependncia de cadeira
de rodas de 20-50% para aqueles que deambulavam na infn-
cia39. A ocorrncia de deformidades sseas, ganho de peso e
falta de atividade fsica so fatores contribuintes para isso. O
condicionamento para a vida adulta deve ter incio na infncia,
com o aprendizado para realizao do cateterismo vesical pelo
prprio paciente, incentivo a educao, formao profissional e
acadmica, atividade fsica e orientao sexual. Pacientes com
continncia esfincteriana e com leses abaixo de L2 podem
apresentar funo sexual preservada ou com certos graus de
limitao, mas no ausente39. Na vida adulta, todas as mulheres
e os homens que no apresentam comprometimento ertil so
potencialmente frteis, devendo ser orientados quanto ao ris-
co aumentado de gestao com defeito de fechamento do tubo
neural. Este risco, entretanto, pode ser minimizado com o uso
periconcepcional de cido flico.
Concluso
Na ltima dcada, a correo fetal da mielomeningocele tem
sido amplamente debatida e estudada, fornecendo dados im-
portantes que apontam para uma reduo na incidncia de hi-
drocefalia e melhora na motricidade nos primeiros dois anos e
meio de vida2,10,36. Como descrevemos anteriormente, compli-
caes decorrentes da hidrocefalia e do mau funcionamento
do sistema de derivao liqurica figuram entre as principais
causas de bito de pacientes com mielomeningocele, fator esse
que tem se mostrado passvel de modificao com a correo
intrauterina. Apesar dos resultados obtidos serem indiscutivel-
mente promissores, o perodo observacional desses estudos
ainda curto, existem critrios de seleo de pacientes que de-
vem ser respeitados e o procedimento se associa a risco aumen-
tado de complicaes materno-fetais14. A mielomeningocele
tem uma morbidade complexa que envolve no seu estudo e ma-
nejo praticamente todos os profissionais da rea da sade, os
quais devem estar aptos para a antecipao e reconhecimento
precoce de potenciais fatores complicadores que se associam a
doena. Por fim, deve ser enfatizado que trata-se de uma doen-
a que pode ser prevenida atravs do uso periconcepcional de
Bizzi JWJ, Machado A - Mielomeningocele: conceitos bsicos e avanos recentes
Reviso
cido flico. No entanto, o sucesso desta abordagem depende
da difuso desta informao dentre os profissionais de sade e
a populao em geral.
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Autor Correspondente
Jorge W. Junqueira Bizzi
Rua Ramiro Barcelos 910 sala 402
Centro Clnico Hospital Moinhos de Vento
Porto Alegre, RS, Brasil
CEP: 90000-035
Phone: 51-3311-7555 / 51- 9877-8525
jorgebizzi@terra.com.br
J Bras Neurocirurg 23 (2): 138-151, 2012
152

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C2 Translaminar Screw Fixation (Wright`s Technique)

Applicability in Atlantoaxial Instability
Aplicabilidade da Fixao Transpedicular de C2 (tcnica
de Wright) na Instabilidade Atlantoaxial
Lucas Alves Aurich, M.D.1
Jernimo Buzetti Milano, M.D., Ph.D.2
Erasmo Barros da Silva Junior, M.D., M.Sc.3
Ricardo Ramina, M.D., Ph.D.4

RESUMO ABSTRACT
A instabilidade atlantoaxial possui mltiplas causas e muitas Atlantoaxial instability often requires surgical treatment.
vezes requer tratamento cirrgico. Vrias tcnicas esto Several techniques are available to perform antlantoaxial
disponveis para realizao da fixao atlantoaxial, todas stabilization, and all of these have their different advantages
elas com diferentes vantagens e desvantagens. Em 2004, and disadvantages. In 2004, Wright described the C2
Wrigth descreveu a tcnica de fixao translaminar de C2, que translaminar screw fixation, which offers rigid fixation but
oferece uma fixao rgida, porm sem a dificuldade tcnica without the technical demands of C2 pars placement and
da colocao de parafusos na pars de C2 e com eliminao do eliminates the risk of vertebral artery injury. The aim of
risco de leso da artria vertebral. O objetivo deste estudo this study is to review the C2 translaminar screw fixation
revisar a tcnica de fixao translaminar de C2, enfatizando technique, emphasizing operative details, risks and benefits
detalhes tcnicos, risco e benefcios em comparao com as comparing with the others atlantoaxial fixation techniques.
outras tcnicas de fixao atlantoaxial.
Key words: Cervical Vertebrae; Atlantoaxial Joint; Axis;
Palavras-chave: Coluna Vertebral; Articulao Atlantoaxial; Spinal Fusion: instrumentation.
xis; Fuso Vertebral: instrumentao.

1 - Neurosurgery Resident, Instituto de Neurologia de Curitiba - Curitiba - PR - Brazil.

2 - Neurosurgeon, Spine Surgeon, Instituto de Neurologia de Curitiba - Curitiba - PR - Brazil.
3 - Neurosurgeon, Instituto de Neurologia de Curitiba - Curitiba - PR - Brazil.
4 - Head of Neurosurgical Department, Instituto de Neurologia de Curitiba - Curitiba - PR - Brazil.

Recebido em 07 de janeiro de 2012, aceito em 24 de fevereiro de 2012

Aurich LA, Milano JB, Junior EBS, Ramina R - C2 Translaminar Screw Fixation (Wright`s Technique) Applicability in Atlantoaxial Instability J Bras Neurocirurg 23 (2): 152-156, 2012

Introduction
Atlantoaxial instability may be caused by traumatic, inflam-
matory, congenital, neoplastic, or degenerative disorders, and
often requires surgical treatment. Several techniques are avai-
lable to perform antlantoaxial stabilization, and all of these
have their different advantages and disadvantages. Former te-
chniques include wiring of posterior elements of the axis and
atlas, such as the Gallie fusion and the Brooks-Jekins fusion1.
These techniques allow safe fixation but require rigid external
immobilization and have been associated with high fusion fai-
lure rates8.
In the past two decades procedures for rigid screw fixation
of C1-C2 were developed. These include posterior transarti-
cular screw fixation (Margels technique) and fixation using
C1 lateral mass screws and C2 pedicle screws (Harms/Goels
technique)6,7. These procedures offer higher fusion rates and
obliviates the need of rigid immobilization but are technically
demanding and entails increased risk of injury to the vertebral
artery.
In 2004, Wright12 described the C2 translaminar screw fixation,
which involves the insertion of bilateral screws into the lami-
nae of C2 in a crossing fashion that are then connected to C1
lateral mass screws. This technique also offers rigid fixation
but without the technical demands of C2 pars placement and
eliminates the risk of vertebral artery injury.
The aim of this study is to review the C2 translaminar screw
fixation technique, emphasizing operative details, risks and
benefits comparing with the others atlantoaxial fixation tech-
niques.
Technique Description
The first description of C2 translaminar screw fixation (also
known as intralaminar or crossing, bilateral C2 laminar screws)
was published by Wright in 200412. In this article the author
illustrates the technique of C2 translaminar screw fixation and
report the initial experience in treating 10 patients with atlan-
toaxial instability caused by trauma, neoplasm, pseudarthrosis,
and degenerative disease.
With the patient in prone position, the neck is maintained in the
neutral position using the Mayfield head holder. Final positio-
ning is performed using fluoroscopy to verify alignment of the
Aurich LA, Milano JB, Junior EBS, Ramina R - C2 Translaminar Screw Fixation (Wright`s Technique) Applicability in Atlantoaxial Instability
153
Reviso
atlantoaxial complex. Exposure of the posterior craniocervical
junction and upper cervical spine is then performed in the usual
manner, using subperiosteal dissection.
C1 posterior arch is exposed to the lateral aspect to visuali-
ze the bilateral lateral masses. The spinous process, laminae,
and medial lateral masses of C2 are then exposed. The spinous
processes, laminae, and lateral masses of the subaxial spine
are exposed as needed. Where indicated, a braided cable was
passed around the posterior arch of the atlas to aid in reduction.
C1 lateral mass screws are placed using Harms (or Goel) tech-
nique6,7. The dorsal root ganglion of C2 is exposed and retrac-
ted inferiorly. This allows visualization of the junction of the
C1 posterior arch and the midpoint of the inferoposterior part
of the C1 lateral mass. This is the entry point for the screw and
it is marked with a high-speed drill to prevent slippage. The
pilot hole is drilled in a straight trajectory in an anteroposterior
direction and parallel to the plane of the posterior arch of C1 in
the sagittal direction, with the tip of the drill direct toward the
anterior arch of C1. The hole is tapped, and an appropriate 3,5
22 mm polyaxial screw is inserted bicortically into the lateral
mass of C1. Bicortical screw is desirable, and caution with the
internal carotid arteries in needed.
For fixation of C2, a high-speed drill was used to open a small
cortical window at the junction of the C2 spinous process and
lamina on one side, close to the rostral margin of the C2 lami-
na. With a hand drill, the contralateral lamina was carefully
drilled to a depth of 30 mm, with the drill visually aligned
along the angle of the exposed contralateral laminar surface.
The angle of entry and direction of the drilling should match
the slope of the lamina, usually angulating more dorsal than
ventral to reduce the risk of canal entry and dural perforation.
A small ball-probe was used to palpate the length of the hole
to verify that no cortical breakthroughs into the spinal canal
had occurred. A 4.0 30 mm polyaxial screw was then carefully
inserted along the same trajectory.
In the final position, the screw head remained at the junction
of the spinous process and lamina on one sid with the length of
the screw within the lamina of the other side. A small cortical
window was then made at the junction of the spinous process
and lamina of C2 on the other side, close to the caudal aspect
of the lamina. With use of the same technique as above, a 4.0
30 mm screw was then placed into the other lamina, with the
screw head remaining on the ipsilateral side of the spinous pro-
cess.
In the sequence, rods are cut to size and inserted, connecting
each C1 lateral mass screw to the ipsilaterally projecting screw
head of the C2 laminar screws, thus fixating each C1 lateral
mass to the contralateral C2 lamina. As the head of the screws
are misaligned, poliaxial screws are needed in this technique.
For constructs incorporating the subaxial spine, C3 lateral
J Bras Neurocirurg 23 (2): 152-156, 2012
154

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mass screws are connected to the ipsilaterally projecting screw

head of the C2 laminar screws, fixing each C3 lateral mass
to the contralateral C2 lamina. Arthrodesis is achieved putting
bone graft into the C1-C2 joint.

Case Illustration
Figure 3. Position of the C2 translaminar screws at postoperative CT scan.

A 66-year-old man suffered a fall after syncope , followed by

head trauma. He developed intense neck pain and inability to
move the head. At physical examination, he did not exhibit
neurological deficits (ASIA E). A computed tomography (CT)
of cervical spine was performed (Fig. 1) and demonstrated axis
fracture. Dorsal fusion of C1-C2 was accomplished according
to the translaminar techique. The intraoperative image (Fig. 2),
and postoperative CT scans (Fig. 3) and radiographs (Fig. 4)
are demonstrated.

Figure 4. Postoperative x-ray showing C1-C2 stabilization.

In the early postoperative course, x-rays and computed tomo-

Figure 1. Preoperative CT scan showing C2 complex fracture.
graphy images are indicated in order to confirm the position of
the hardware.

Discussion

Since the use of C2 translaminar screws was first reported12,

many studies have documented the anatomic, biomechanical,
and clinical attributes of this technique.
Cassinelli et al2 published in 2006 an anatomic study evalua-
ting the applicability of C2 laminar screw placement in 420 C2
vertebrae of adult specimens. They noted that specimens had a
laminar thickness 4.0 mm in 92.6% of cases and 3.5 mm in
96.7% of cases. The mean laminar thickness for all specimens
Figure 2. Intraoperative picture of posterior cervical approach after C1 lateral mass
was 5.77 1.31 mm, with men having significantly thicker
and C2 translaminar screws placement. laminae than women. This study also showed that the avera-

Aurich LA, Milano JB, Junior EBS, Ramina R - C2 Translaminar Screw Fixation (Wright`s Technique) Applicability in Atlantoaxial Instability J Bras Neurocirurg 23 (2): 152-156, 2012
 155

Reviso

ge screw length that could be accommodated entirely within A comparison of surgical morbidity and accuracy of transla-
the lamina without entrance into the lateral mass was 24.6 minar versus pedicle screw fixation of C2 was published by
2.3 mm. More than 99% of specimens had an estimated screw Parker et al10. The authors retrospectively reviewed the records
length of at least 20 mm. The authors concluded that the ma- of 167 consecutive patients who undergoing posterior cervi-
jority of spacimens can safely accept placement of a laminar cal fusion with either pedicle or translaminar screw fixation of
screw. C2. In total, 152 C2-translaminar screws and 161 C2-pedicle
screws were placed. In total, 11 (7%) pedicle screws breached
Additional work by Dean et al4 evaluated the ability of CT to
the pedicle (0 requiring acute revision) versus only 2 (1.3%)
accurately assess critical dimensions of the C2 vertebrae, with
translaminar screws that breached the C2 lamina (1 requiring
regard to translaminar screw placement. The authors showed a
acute revision). For subaxial constructs, screw pullout or pseu-
high correlation between CT-based and cadaveric assessments
doarthrosis was required in 4 (6.1%) patients with translaminar
of suitability for translaminar screws and described that the C2
screws versus 0 (0%) patients with pedicle screws. For axial
lamina can accommodate a 4-mm-longer screw (28.8 vs 24.8
constructs, no cases of C2 translaminar or pedicle screws re-
mm) by CT criteria than by direct anatomic measurement.
quired reoperation or screw pullout or pseudoarthrosis.
A great number of biomechanical studies relating to C2 trans-
In the last year, we performed 5 surgical procedures using
laminar screws were published, showing similar stability and
translaminar screws in C2. There were 3 cases of C2 complex
pullout strength comparing the other C1-C2 posterior fixation
fractures, one clival tumor requiring stabilization and one case
techniques. Claybrooks et al3 published a in vitro biomecha-
of rheumatoid arthritis with C1-C2 instability. In four cases,
nical study comparing C1 lateral mass to C2 pedicle fixation
fusion was limited to C1-C2, and in one case it was extended
with C1 lateral mass to C2 translaminar fixation. They found
to the occiput: surgical procedure appeared to be safer and less
that the translaminar fixation is equivalent to C2 pedicle fixa-
demanding than other rigid techniques. The construct was a
tion in flexion, extension and anterior-posterior translation and
little demanding when the occiput was included, since connec-
inferior in lateral bending and axial rotation.
tion to the rods may be somewhat difficult.
Savage et al11 also compared biomechanical stability and
pullout strength of C2 translaminar fixation and C2 pedicle
fixation in C1-C2 constructs. There was no statistically signifi-
cant difference in stability between the two techniques. Pedicle
screws had higher pullout strength when compared with the Conclusion
translaminar fixation, however without statistical significance.
Intraoperative reduction of atlantoaxial subluxation has been
first described using pedicle screws on C2. Recently, OBrien C1-C2 fusion techniques has been evolving, each technique
et al9 reported an alternative use of C2 pedicle screws/C1 late- having its inherent vantages and disadvantages. The techni-
ral mass for reduction when the pedicle of C2 is not suitable que described by Wright12 using C1 lateral mass screws and
for a screw. C2 translaminar screws is an excellent option, and seems to be
Related to the clinical outcomes of C2 translaminar fixation, simpler, safer and similar to the other screw techniques from
Wright12 first reported a series of 10 patients and then expanded the biomechanical point of view.
to 20 patients in 200513. In these 20 patients, 40 C2 translami-
nar screws were placed for a variety of disorders and all screws
were placed without intraoperative evidence of ventral cortical
disruption, and no neural or vascular complications occurred.
Successful fusion was obtained in all patients in this series. References
The same group published in 20115 their seven years experien-
ce with this technique and reported a series of 52 adult patients
with disorders requiring axis stabilization that were treated 1. Brooks AL, Jenkins EB. Atlanto-axial arthrodesis by the wedge
compression method. J Bone Joint Surg. 1978;60(A):27984.
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observed (97.6% of fusion rate). Another small series showed
encouraging results, with high fusion rates, low neural or vas- 3. Claybrooks R, Kayanja M, Milks R, Benzel E. Atlantoaxial
fusion: a biomechanical analysis of two C1-C2 fusion
cular complications, and technical feasibility. techniques. Spine J. 2007;7(6):6828.

Aurich LA, Milano JB, Junior EBS, Ramina R - C2 Translaminar Screw Fixation (Wright`s Technique) Applicability in Atlantoaxial Instability J Bras Neurocirurg 23 (2): 152-156, 2012
156

Reviso

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Corresponding Author

Lucas Alves Aurich

Instituto de Neurologia de Curitiba
Rua Jeremias Maciel Perretto, 300
Curitiba, PR, Brazil
Phone: 55 41 30288552
aurich_lucas@yahoo.com.br

Aurich LA, Milano JB, Junior EBS, Ramina R - C2 Translaminar Screw Fixation (Wright`s Technique) Applicability in Atlantoaxial Instability J Bras Neurocirurg 23 (2): 152-156, 2012
 157

Relato de caso

Spontaneous Spinal Epidural Hematoma - Case Report and

Literature Review
Hematoma Intrarraquidiano Extradural Espntaneo Relato de Caso e Reviso de Literatura
Ronnyson Susano Grativvol1
Raquel Portugal Guimares Amaral2
Fabrizio Borges Scardino3
Paulo Csar Mariano Henrique4
Tharson Susano Grativvol5;

RESUMO
Relatamos um caso de hematoma intrarraquidiano extradural
espontneo ao nvel de T10-T12. Esta uma causa rara de
disfuno neurolgica que representa 0,3-0,9% das leses
que ocupam espao no canal vertebral epidural e que requer
diagnstico e tratamento imediato. Pacientes portadores de
HIEE normalmente apresentam-se com aparecimento sbito
de dor na coluna vertebral e sinais de dficit neurolgico.
Apresentamos o caso de uma paciente admitida no servio de
emergncia com dor abdominal (radicular irradiada) e sinais
e sintomas de compresso da medula espinhal. A ressonncia
magntica da coluna torcica evidenciou formao expansiva
extramedular localizada ao nvel de T10-T12 que comprimia
e deslocava a medula espinhal ntero-lateralmente para a
direita. A paciente foi submetida a tratamento cirrgico em
carter de urgncia, com remoo do hematoma epidural
,sendo evitada a instalao de dficit neurolgico permanente.
Palavras-chave: Hematoma intrarraquidiano espontneo;
Extradural; Tratamento Cirrgico.
ABSTRACT
A case of spontaneous spinal epidural hematoma (SSEH) in
the thoracic spine (T10-12) is reported. This is a rare cause
of neurological deficit (represents 0,3-0,9% of the lesions that
occupy epidural space in vertebral canal) requiring immediate
diagnosis and treatment. Patients with SSEH typically present
with acute onset of severe back pain and signs of neurological
deficit. We report the case of a woman admitted to the
emergency room with abdominal pain (radiating radicular
pain) with signs and symptoms of spinal cord compression.
A magnetic resonance imaging (MRI) of the thoracic spine
showed expansive extramedullary formation located at
T10-T12 level which pressed and displaced the spinal cord
anterolaterally to the right. The patient underwent surgery on
an emergency basis, and permanent neurological deficit was
avoided.
Key words: Spontaneous spinal hematoma; Epidural; Surgical
Treatment

1 - Medical Student at Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia - Vitria / ES / Brazil.
2 - Radiologist at the Neurology and Neurosurgery Department of Hospital Santa Mnica and Hospital Meridional - Vitria / ES / Brazil.
3 - Neurosurgeon at Instituto de Coluna e Neurocirurgia (ICON) - Vitria / ES / Brazil.
4 - Neurosurgeon at Instituto de Coluna e Neurocirurgia (ICON) - Vitria / ES / Brazil.
5 - Neurosurgeon at Instituto de Coluna e Neurocirurgia (ICON) - Vitria / ES / Brazil.

Recebido em 06 de maro de 2011, aceito em 03 de janeiro de 2012

Grativvol RS, Amaral RPG, Scardino FB, Henrique PCM, Grativvol TS - Spontaneous Spinal Epidural Hematoma - Case Report and Literature Review J Bras Neurocirurg 23 (2): 157-159, 2012
158

Relato de caso

hematoma compressing posteriorly the spinal cord. During the

Introduction operation, no vascular or tumoral lesions were found, but a
complete removal was done. In the immediate postoperative
Spontaneous spinal epidural hematoma ( SSEH ) consists of an period, the patient evolved with improvement in the signs and
uncommon but potentially disabling neurosurgical emergency, symptoms. After hospital discharge, the patient was referred to
representing 0,3-0,9% of the lesions that occupy the vertebral radiological examinations to confirm the spontaneous origin of
epidural space2,17. Its diagnosis, based on the presentation of the hematoma.
the patients symptoms, becomes a challenge since the clinical
signs and symptoms overlap with those of other pathologies13.
The classic presentation consists of acute back pain, often with
radiation, associated with signs and symptoms of nerve root
impingement and / or spinal cord compression3,11,14. Its true
etiology remains unknown, although associations with certain
predisposing conditions (coagulopathies, blood dyscrasias and
arteriovenous malformations) have been described2,5. Early re- A B C
cognition, accurate diagnosis and prompt neurosurgical inter- Figure 1. MRi - axial T2(A),T1(B) and T1 after gadolinium injection (C) showing a
vention (although there are reports of non-surgical treatments) lesion dislocating anterolaterally the spinal cord (arrow).
may result in lower morbidity and mortality15. Therefore, phy-
sicians should keep in mind the possibility of this condition in
their differential diagnosis when confronted with patients com-
plaining of sudden onset of back pain with or without associa-
ted neurological signs, because the impact of a late diagnosis
can be irreversible neurological sequelae. We here present the
case of a previously hypertensive diabetic patient who was ad-
mitted to the emergency room with complaints of sudden pain
in the abdominal region, with characteristics of radiating pain,
and symptoms of spinal cord compression who underwent sur-
gery on an emergency basis, showing improvement of neuro- A B C
logical symptoms. Figure 2. MRi - sagittal T2(A),T1(B) and T1 after gadolinium injection (C) showing
a spinal T10-T12 lesion, with mild contrast enhancement dislocating anterolaterally
the.

Case Report
Female patient, 79 years-old, with past medical history of
hypertension and diabetes mellitus type II. A three day history
of sudden severe pain in the abdominal region associated with
acute lower extremity paresthesia, urinary retention and consti-
pation, without progressive symptoms. She denied any history
of trauma, drug use or any physical exertion or other disea-
ses such as bleeding disorders and blood dyscrasias. She was
conscious and alert at admission, without respiratory distress
and with normal vital signs. Neurological examination sho-
wed grade 5 muscle strength in upper and lower extremities.
Lower limbs numbness, with T11 dermatome sensory level.
Decreased reflexes of the lower limbs with bilaterally indiffe-
rent cutaneous plantar reflex response. Complete blood count,
biochemistry and coagulation tests revealed no alterations.
MRI of the thoracic spine showed an expansive extramedullary
T10-T12, with anterolateral displacement the spinal cord to
the right. (Fig.1). Discrete hypersignal in T2 and T1 weighted
images, with no significant enhancement after intravenous
contrast administration (Fig. 2). Laminectomy from T10 to
T12 was performed with identification of coagulated epidural
Discussion
SSEH, initially described by Jackson and Bain, is defined as an
accumulation of blood in the spinal epidural space whose etio-
logy cannot be defined16. The incidence of SSEH as estimated
by Holtas et al. is 0,1 per 100.000 people6,15.
In the brazilian literature there are very few publications con-
cerning SSEH: we found only five articles since 19802,4,7,12,16
the most recent one dating 12 years ago2.
Its pathogenesis remains unknown, even though the bleeding
presents venous origin in most cases, once the epidural venous
plexus presents itself vulnerable to variations in pressure of the
thoracic and abdominal cavities. It is cavity, reason why most
of the hematomas are located posteriorly to the spinal cord,
consistent with the anatomical location of this plexus8,10. In an
extensive literature search of reported cases of epidural hema-
tomas of any etiology, Kreppel et al. described approximately

Grativvol RS, Amaral RPG, Scardino FB, Henrique PCM, Grativvol TS - Spontaneous Spinal Epidural Hematoma - Case Report and Literature Review J Bras Neurocirurg 23 (2): 157-159, 2012

75% of spinal hematoma as in a posterior location in the spinal
cord5. It can occur in all age groups, but more often after the
fourth decade of life, especially in men (twice as common than
in women)16. It is also known that the most common locations
correspond to segments of the cervical and thoracolumbar
junction15.
The clinical presentation in most cases is similar to our case,
ie, sudden pain associated with signs and symptoms of cord
compression. However, due to its small frequency, the accu-
rate diagnosis of this disease can be difficult. In its differen-
tial diagnosis there are abscesses, tumors, ischemia, transverse
myelitis and acute diseases of the spinal disc15. Since the prog-
nosis depends on the duration of symptoms, the time taken for
diagnostic procedures can have negative effects on the posto-
perative results. Many authors have reported that the prompt-
ness of surgical intervention correlates with a better neurologi-
cal and functional recovery15. A period of less than 12 hours of
evolution from the initial ictus seems to be the best therapeutic
window15. Currently, MRI of the spine has been the method of
choice due to its non-invasive characteristics in addition to sho-
wing the precise location and extent of the hematoma, as well
as its effect on the spinal cord1,9. In the past, other examinations
(myelography, CT) were used for diagnosis, nevertheless those
techniques did not prove to be specific and did not provide the
exact extent of the hematoma, besides producing many false-
negative results15.
Based on the case reported and on pertinent literature, we em-
phasize that this framework consists of a neurosurgical emer-
gency, which requires quick intervention. Although its infre-
quent occurrence, we should consider the diagnosis of SSEH
in cases of sudden pain with signs and / or symptoms of spinal
cord compression. MRI diagnosis and spinal cord decompres-
sion wtih drainage of the hematoma are imperative to achieve
a better neurological outcome.
Conclusion
The diagnosis of SSEH must be suspected in cases of sudden
pain in the spine or nerve roots paths with symptoms of spinal
cord compression. Early recognition, accurate diagnosis and
immediate surgical treatment can result in significant neurolo-
gical improvement, even in severe and advanced cases.
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Corresponding Author
Ronnyson Susano Grativvol
Avenida Antnio Gil Veloso, 1598,
apto 1503 Praia da Costa
Vila Velha ES Brasil
CEP: 29101-010
J Bras Neurocirurg 23 (2): 157-159, 2012
160

Relato de caso

Trombose Venosa Cerebral: Relato de Casos e Reviso de

Literatura
Cerebral Venous Thrombosis: Case Report and Literature Review
Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry1
Catarina Couras Lins5
Marcio Cesar de Mello Brando3,4

RESUMO
Introduo: A trombose venosa cerebral, condio rara
muitas vezes subdiagnosticada, se apresenta com um amplo
espectro de sinais e com alta variabilidade do modo de
incio. Os sintomas mais comuns so cefalia, vmitos
e perda de conscincia, mas h sintomas atpicos como
epilepsia, alterao de viso, dficit cognitivo e alterao da
conscincia. Os autores tm como objetivo relatar dois casos
de paciente com diagnostico de trombose venosa cerebral.
Este diagnstico por vezes muito difcil devido ao amplo
espectro de sintomas e s mltiplas etiologias ,e pode ser
confirmado por exames de neuroimagem. O tratamento
baseado na combinao de heparina intravenosa, seguida
por anticoagulao oral e tratamento sintomtico como
anticonvulsivantes, analgsicos, reduo do aumento da
presso intracraniana e , eventualmente , da causa quando
identificada.
Palavras-chave: trombose venosa cerebral, seio venoso
cerebral , anticoagulao.
ABSTRACT
Introduction: Cerebral venous thrombosis is a rare, often
misdiagnosed condition. Unlike arterial stroke, cerebral
venous thrombosis is an unusual condition that includes a
wide range of signs and a great variation in its onset. The
most common symptoms are headaches, vomiting and loss of
consciousness, but there are also atypical symptoms such as
epilepsy, altered vision, cognitive deficiency and alteration of
consciousness. The objective of this paper is to report the case
of two patients presenting with cerebral venous thrombosis.
Diagnosis of cerebral venous thrombosis is difficult because
of the wide spectrum of symptoms and multiple etiologies
involved in this condition. Diagnosis can be confirmed,
however, by neuroimaging examination. Treatment is based
on the association of intravenous heparin, followed by
oral anticoagulants and symptomatic treatment such as:
anticonvulsants, analgesics, and treatment to reduce any
increase in intracranial pressure. If there is a cause, it should
be treated.
Key Words: cerebral venous thrombosis, venous sinuses,
anticoagulation.

1 - Mdico Residente em Neurocirurgia do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto - So Jos do Rio Preto / SP / Brazil.
2 - Mdico do Servio de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos - Salvador / BA / Brazil.
3 - Preceptor da Residncia Mdica em Neurocirurgia do Hospital Geral Roberto Santos - Salvador / BA / Brazil.
4 - Chefe do Servio de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos - Salvador / BA / Brazil.
5 - Acadmica de Medicina da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica / Hospital Geral Roberto Santos - Salvador / BA / Brazil.

Recebido em 14 de agosto de 2011, aceito em 27 de maro de 2012

Adry RARC, Lins CC, Brando MCM - Trombose Venosa Cerebral: Relato de Casos e Reviso de Literatura J Bras Neurocirurg 23 (2): 160-165, 2012
 161

Relato de caso

no local onde foi feita a extrao dentria (Fig. 2). Na RM,

Introduo havia aumento de volume do seio cavernoso esquerdo : aps
administrao do contraste observou-se realce da rea com fa-
lha de enchimento em seu interior. Era evidente, tambm pro-
truso do globo ocular esquerdo e espessamento do msculo
Em 1825, Ribes descreveu a histria clnica de um homem de
reto lateral( Fig.3 ). Com o diagnstico de trombose do seio
45 anos de idade que morreu depois de uma histria de seis
cavernoso causada por trombo secundrio ao abscesso ps-
meses de cefalia grave, epilepsia e delrio6,9,20. O exame post
remoo dentria , tratamos o paciente com prednisona 60mg
mortem mostrou a trombose do seio sagital superior, do seio
por dia durante 3 meses com diminuio progressiva da dose,
transversal esquerdo e de uma veia cortical na regio parie-
300mg de cloridrato de ranitidina por dia durante 4 semanas e
tal. Essa foi provavelmente a primeira descrio detalhada de
trombose venosa cerebral (TVC) em um homem6. A incidn- cefadroxil monoidratado lg por dia durante 15 dias.
cia de TVC, estimada a partir de algumas sries de necropsias, Com dois meses de tratamento, o paciente foi submetido a nova
varia de 1% para necropsias consecutivas e 9% das necropsias RM. Durante os 4 meses de acompanhamento, houve recupera-
por acidentes cerebrovasculares4. A sua incidncia anual em o da motilidade extrnseca e dos movimentos extra-oculares
adultos 0,22/100.00014. As mulheres so afetadas trs vezes (Fig. 4). Houve melhora do campo e da acuidade visual, entre-
mais que os homens19. tanto a paralisia da hemiface esquerda no teve recuperao total.
O diagnstico da TVC pode ser muito difcil devido ao seu
quadro neurolgico proteiforme3,5,22. Dessa forma, o diagns-
tico correto feito com demora considervel17, necessitando,
alm disso, de exames de neuroimagem para confirmar o diag-
nstico4. A ressonncia magntica (RM) do crebro, especial-
mente angioressonncia (angio RM), e a angiografa cerebral,
so os procedimentos de diagnstico para estabelecer TVC8,16.
Os autores tm o objetivo de relatar dois casos de TVC do seio
cavernoso e realizar reviso de literatura.

Relato de Caso
Figure 1. Fotos do paciente mostrando a ptose palpebral a esquerda.

Caso1
A.A.A., 44 anos, sexo masculino, pardo, solteiro, motorista,
natural e procedente de Salvador-Bahia, procurou o servio
de neurologia por indicao de servio de oftalmologia. O
paciente relatava que h 3 meses, aps extrao de um dente
molar, cursou com dor retro-orbitria esquerda que progrediu
com edema, eritema, ptose palpebral, perda da viso do olho
esquerdo e paralisia da hemiface esquerda (Fig. 1). O paciente
era fumante, etilista social e possua diagnstico de hiperten-
so arterial sistmica. Ao exame fsico o paciente apresentava
disartria, pupilas isocricas com reflexos pupilares preserva-
dos, no entanto com diminuio do campo e da acuidade vi-
sual. A motilidade extrnseca e os movimentos extra-oculares
estavam abolidos. A fora dos msculos mastigatrios estava
diminuda, assim como a sensibilidade do lado esquerdo da
face. Havia tambm paralisia de hemiface esquerda. Em ra- Figure 2. Mostram o local do provvel abscesso onde foi extrado o dente.
diografia da face foi identificado um foco de possvel abscesso

Adry RARC, Lins CC, Brando MCM - Trombose Venosa Cerebral: Relato de Casos e Reviso de Literatura J Bras Neurocirurg 23 (2): 160-165, 2012
162
Figure 3. RM: aumento do volume do seio cavernoso esquerdo com falha de
enchimento aps contraste.
A B
Figure 4. Em A, a RM mostra diminuio do hipersinal do seio cavernoso; em B ,
melhora nos movimentos oculares.
Caso 2
I.S.S., 50 anos, branca, casada, comerciante, natural e proce-
dente de Salvador, Bahia , procurou o servio de Neurologia
com historia de cefaleia sbita, descrita inicialmente como
sensao de presso holocraniana, com boa resposta ao pa-
racetamol. Doze horas aps, a cefalia voltou a se intensificar,
sendo acompanhada nesse momento de diminuio da acuida-
de visual. A paciente dirigiu-se, ento, ao hospital da regio,
tendo sido tratada com analgesicos, com melhora do quadro.
A paciente negava comorbidades prvias, etilista ou tabagista.
Dois meses antes do incio dos sintomas fez uso de 5mg de
acetato de nomegestrol.
O exame fsico geral e o exame neurolgico, bem como exames
laboratoriais, incluindo lquor e coagulograma, no apresenta-
vam anormalidades. Venoressonncia de encfalo apresentou,
na fase venosa, uma zona com reduo da intensidade de sinal
Adry RARC, Lins CC, Brando MCM - Trombose Venosa Cerebral: Relato de Casos e Reviso de Literatura
Relato de caso
no nvel da poro anterior do seio sagital superior compatvel
com trombose (Fig. 5).
Figure 5. Venoressonncia com reduo do sinal em nvel da poro anterior do
seio sagital superior compatvel com trombose.
Discusso
Fatores predisponentes podem ser identificados em at 80%
dos pacientes. No entanto, a etiologia precisa permanece des-
conhecida em aproximadamente 30% (variando de 17 a 35%)
dos casos8,2,18, semelhana do caso 2. Trombofilias heredi-
trias foram relatadas em aproximadamente 20% a 30% dos
pacientes com TVC. A mais comum delas, mutao no Fator
V de Leiden, foi demonstrada ser um fator de risco em vrios
caso-controle e estudos de metanlise. Deficincia da protena
C, deficincia da protena S, deficincia da antitrombina III,
hiperhomocisteinemia, sndrome antifosfolipidica, policite-
mia e hemoglobiriria noturna paroxstica so outros fatores
encontrados. Estado trombtico adquirido (sndrome nefrti-
ca, gravidez, puerprio, trombose venosa profunda e perodo
ps-operatrio) e mutao da protrombina 20210 tambm au-
mentam o risco de TVC, podendo ocorrer em 10 a 15% dos
casos1,2,8,11,18,19,22. A sndrome nefrtica pode ser vista em 1 a 3%
dos pacientes com TVC18.
Outras doenas tambm podem levar TVC , tais como doen-
as sistmicas (sndrome de Behet, lupus eritematoso sistmi-
co, doena do colgeno, granulomatose de Wegener), neopla-
J Bras Neurocirurg 23 (2): 160-165, 2012

sias (leucemia, carcinoma sistmico), doenas infecciosas
sistmicas (septicemia), causas locais (otite, mastoidite,
sinusite paranasal, abscessos intracranianos, meningites), trau-
matismo craniano fechado contuso ou dano direto aos seios,
intervenes neurocirrgicas e perfurao lombar) e uso de an-
ticoncepcionais orais1,2,8,11,18,19,22.
A causa infecciosa ainda constitui uma causa significativa na
grande maioria dos estudos, no entanto, tem-se reduzido des-
de a introduo dos antibiticos8. A trombose de seio cerebral
permanece como a forma mais comum de trombose sptica,
normalmente seguindo uma infeco do tero mdio da face
devido a Staphylococcus aureus8,21. Otites e mastoidites, prin-
cipalmente, podem evoluir para trombose do seio sagital e
seios transversos1. Outros locais de infeco que podem levar
TVC incluem sinusite esfenoidal e etmoidal e abscesso. No
caso 1 relatado, a etiologia provavelmente era desta natureza,
com o foco infeccioso localizado no local da extrao dentria.
A frequncia de trombose de seios por infeco tem diminudo
e varia de 6 at 12% em estudos com adultos, mas a TVC por
infeces sistmicas (por exemplo, sepse neonatal) e infeces
locais (por exemplo, otite) so mais frequentementes em crian-
as1. Em formas crnicas, os gram negativos e fungos, espe-
cialmente Aspergillus, so os mais comuns8.
A trombose venosa de seio cerebral tem um amplo espectro de
sintomas e sinais8,19,21,22. A cefalia esta presente em 70-97%
dos casos1,4,18,216. Outros sintomas, como hipertenso intracra-
niana com papiledema, vmitos, viso turva, paralisia do VI
nervo craniano, diplopia e dficits focais so os mais frequen-
tes alm da cefalia, sendo presentes em torno de 20% a 40%
dos pacientes4,18,19,21. Crises convulsivas, encefalopatia e altera-
es de conscincia foram relatadas em 10% a 60% de pacien-
tes, com incidncia mais alta nos casos relacionada gravidez,
idade avanada e crianas18.
O incio dos sintomas pode ser agudo, subagudo e crnico19,
sendo considerados agudos aqueles casos com menos de 2
dias, ocorrendo em 30% dos pacientes ; subagudo quando se
apresenta em 2 dias a 1 ms, ocorrendo em aproximadamente
50% dos pacientes e crnicos com apresentao por mais de 1
ms em 20% do pacientes8,11,18.
Bousser e col6,7 classificaram os sintomas e sinais em 4 padres
principais, sendo o primeiro e mais comum caracterizado por
dficits focais e/ou crises convulsivas parciais. O segundo
aquele de hipertenso intracraniana isolada com cefalia, pa-
piledema e paralisia do sexto nervo craniano, similar a hiper-
tenso craniana benigna. O terceiro padro com apresenta-
o particularmente enganosa aquele de uma encefalopatia
subaguda caracterizada principalmente por grau varivel de
rebaixamento do nvel de conscincia e s vezes crises con-
vulsivas, sem localizao evidente dos sinais ou caractersticas
reconhecveis de hipertenso intracraniana. O quarto, embora
Adry RARC, Lins CC, Brando MCM - Trombose Venosa Cerebral: Relato de Casos e Reviso de Literatura
163
Relato de caso
trombose de seio cavernoso normalmente tenha um quadro cl-
nico agudo distinto, pode tomar um curso lentamente progres-
sivo e moderadamente doloroso, com paralisia do terceiro ao
sexto nervos cranianos.
O seio sagital mais comumente afetado (70-80% dos casos),
seguido pelo seio transverso e sigmide (70% dos casos), e
menos frequentemente o seio cavernoso e o seio reto18. A trom-
bose de seio cavernoso pode ter um quadro clnico distinto,
consistindo em quemose, proptose, exoftalmia, edema palpe-
bral, acometimento dos nervos cranianos e oftalmoplegia dolo-
rosa4,18. Os sinais e sintomas inicialmente unilaterais podem se
tornar bilaterais se a trombose se estender at o seio carvernoso
contralateral14, quadro este exemplificado pelo caso relatado .
Tomografia computadorizada (TC) normalmente o primeiro
mtodo de investigao utilizado em emergncia, principal-
mente nos casos de pacientes com cefalia, crises convulsivas
ou alterao da conscincia8,17,19. Alm disso, a TC ajuda a afas-
tar afeces que se assemelham com a TVC, como hemorragia
intracerebral e abscesso2,18,21, mostrando-se normal em aproxi-
madamente 10% a 30% dos pacientes com TVC2,4,8,19,21,23. A TC
pode, portanto, mostrar sinais diretos e indiretos, sendo muitos
deles inespecficos4. Um dos principais sinais que pode ser vis-
to na TC o sinal do delta vazio , que reflexo da opaci-
ficao de veias colaterais na parede do seio sagital superior
trombosado : aps injeo de contraste, mostra sinal de hipo-
densidade , que pode estar presente de 10% a 35% dos casos.
Este sinal o melhor sinal direto visvel, principalmente na TC
com injeo de contraste. Outros sinais diretos da TVC so: a
veia densa (20-55% dos casos) e sinal da corda (1-24,5%
dos casos) , que corresponde hiperdensidade do seio venoso
trombosado e das veias corticais2,8,11,19,10. Os sinais indiretos de
trombose venosa cerebral so mais comumente visualizados
(20 a 30%) em TC do que os sinais diretos18: efeito expansivo
e edema so os mais vistos4,18. Outros sinais inespecficos indi-
retos podem ser encontrados como anormalidade no parnqui-
ma (60-80% dos casos), como hipodensidade refletindo edema
ou infarto, hiperdensidades sugerindo infartos hemorrgicos
e reas de realce do giro e ventrculos pequenos (20-50% dos
casos)4,8,18. A trombose de seio cavernoso pode ser visualizada
em TC com contraste pelos defeitos de preenchimento irregu-
lares e mltiplos com seios cavernosos edemaciados e aumento
das veias orbitais.
A angiotomografia computadorizada (AngioTC)
uma ferramenta excelente para diagnosticar TVC8. As
anormalidades frequentemente encontradas na AngioTC so
defeitos no preenchimento, realce da parede do seio e aumento
da drenagem venosa colateral. Alm disso, podem ocorrer
deficincia da opacificao do contraste nas veias e seios
do crebro, atraso no preenchimento venoso e proeminente
trajeto colateral venoso.
J Bras Neurocirurg 23 (2): 160-165, 2012
164
A RM tem a vantagem de demonstrar leses parenquimatosas
(hemorragias), como tambm edema, trombose e o no preen-
chimento dos vasos2,8,18,19 ; permite tambm detectar eventual
causa local da trombose, como tumor ou infeco. A visuali-
zao do trombo detectado pela RM pode elucidar a idade do
processo da doena8,13,18. No estgio inicial (1 a 5 dias), no pe-
rodo do trombo agudo, o fluxo est ausente e o cogulo dentro
do seio ser isointenso nas imagens ponderadas em Tl e hipoin-
tenso nas imagens ponderadas em T2, sinal este devido pre-
sena de desoxihemoglobina nos eritrcitos intactos1,2,4,8,13,18.
Nos trombos subagudos (entre 5 e 30 dias), o trombo se torna
hiperintenso em imagens ponderadas em Tl e isointenso ou
hiperintenso em imagens ponderadas em T2. Como a oxihe-
moglobina convertida em metahemoglobina, esta liberada
aps a lise dos eritrcitos , o sinal posteriormente tornando-se
hiperintenso tanto na imagem ponderada em Tl quanto na ima-
gem ponderada em T21,2,4,8,13,18. Dentro das grandes veias, as
mudanas comeam da periferia e se espalham para o centro,
dando aparncia heterogenea ao trombo, tambm conhecido
como sinal de alvo com um centro isointenso cercado por
periferia hiperintensa. O sinal do alvo tem sido relatado
em aproximadamente 15% dos casos nas fases agudas e suba-
gudas. Na fase crnica (maiores que 30 dias), segundo alguns
autores, o trombo se torna progressivamente isointenso em
imagens ponderadas em Tl e persiste com hiperintensidade em
imagens ponderadas em T2 ou passa tambm a ser isointenso
2,4,13,18
. Depois do primeiro ms, o diagnstico pode se tornar
novamente difcil, por um padro varivel de sinais. Sinais in-
diretos de trombose venosa cerebral incluem edema cerebral
generalizado ou local, efeito de massa, obliterao cortical e
sulcal, edema venoso, infarto venoso e dilatao das veias me-
dulares e das veias colaterais13,18,21.
A angiografia por cateterismo foi um procedimento chave para
o diagnstico da TVC, entretanto, atualmente s se faz neces-
sria quando dvidas permanecem depois da TC ou RM1,4,8,19.
Os sinais tpicos da trombose incluem a no visualizao de
todo ou parte do seio (defeito de enchimento parcial ou total)
e a parada sbita das veias corticais com vasos espiralados co-
laterais dilatados (formao de veias colaterais)1,2,4,6. Os sinais
indiretos na angiografia so: atraso do esvaziamento venoso,
veias colaterais dilatadas com aparncia espiralada e circulao
venosa colateral anormal, sendo os mais importantes para esta-
belecer o diagnostico quando no h visualizao do trombo.
Os exames laboratoriais s so necessrios para tentar iden-
tificar a etiologia da TVC ou para acompanhar o tratamento
anticoagulante. Os estudos de coagulao so particularmente
importantes em pacientes com uma histria familiar ou passa-
do mdico de episdios trombticos alm dos casos inexplica-
dos. As investigaes devem incluir procura pela mutao do
Fator V de Leiden, se houver resistncia na ativao da prote-
na C; atividade anormal das protenas C e da S e antitrombina
III, plasminognio, fibrinognio e anticorpos anticardiolipina,
pois estas so as etiologias mais comuns com relao ao dis-
trbio de coagulao. Muitos dos parmetros acima podem
ser transitoriamente influenciados por vrios fatores, inclusive
tratamento antitrombtico, gravidez, anticoncepcionais orais e
Adry RARC, Lins CC, Brando MCM - Trombose Venosa Cerebral: Relato de Casos e Reviso de Literatura
Relato de caso
tromboses agudas. A mensurao do D-dmero para o diagns-
tico da TVC ainda no estabelecida.
A heparina a teraputica comum para TVC, e vrios estudos
demonstraram seus benefcios4,6,12,18,21. Embora existam poucos
testes controlados randomizados, a heparina considerada pela
maioria a droga de primeira escolha, sendo suas complicaes
raras18. O tempo do tratamento anticoagulante no conhecido
precisamente, recomendando-se em geral de trs a seis meses
dependendo da evoluo do paciente4. Kim et al.16 recomen-
dam heparina intravenosa com bolus de 3000 a 5000 UI aps
diagnstico de TVC, seguida de warfarina visando INR entre
2,5 a 5,518,19. Aps o bolus, a heparina pode ser continuada com
5000 UI a cada 4 horas. Sugerem tambm anticoagulao oral
por 3 meses em pacientes com TVC idioptica, por 3 a 6 meses
se a TVC for relacionada a gravidez e anticoncepcional oral e
por 6 a 12 meses se relacionada a trombofilia hereditria. Ferro
e Canho15 sugerem a anticoagulao com heparina intraveno-
sa ou nadroparina subcutnea seguido por warfarina visando
INR entre 2 e 3 , no importando a apresentao clinica e as
caractersticas dos exames de imagem. A warfarina deve ser
mantida por 6 meses ou mais, e eventualmente por toda vida,
em pacientes com coagulopatias de origem gentica ou aqueles
que adquiriram condies protromboticas1,18.19.
A terapia endovascular pode ser tentada com a administra-
o de enzima tromboltica, normalmente uroquinase, no seio
comprometido, e s vezes em combinao com tromboaspi-
rao mecnica1. Os agentes trombolticos so ativadores do
plasminognio, que convertendo plasminognio em plasmina,
dissolvem a fibrina do cogulo , gerando produtos solveis da
degradao da fibrina2. Os agentes mais usados para a terapia
tromboltica so a uroquinase e o ativador do plasminognio
tecidual recombinante (rtPA)2,8,18.
Sempre que possvel, a causa da TVC deve ser tratada, mesmo
em associao com heparina e outras medidas sintomticas. O
tratamento deve ser sistemtico e iniciado precocemente. Esta
atitude se aplica particularmente no caso de pacientes com do-
ena de Behet, que exige o uso de esterides em altas doses
para imunossupresso, e para a TVC sptica em que pode ser
usada uma combinao de antibiticos de largo espectro, com
tratamento cirrgico no local primrio da infeco algumas ve-
zes8. Em pacientes com TVC sptica, indica-se tratamento com
antibiticos , podendo ser necessria associao antibitica de
acordo com a resistncia do agente18,19. Caso exista uma con-
dio protrombtica, o tratamento com heparina pode ser utili-
zado por toda a vida. O tratamento antiepilptico pode se feito
como profilaxia, principalmente nos pacientes com edema im-
portante, no entanto h controvrsias se deve ser dado apenas
queles pacientes com crises convulsivas4,18,21. O tratamento da
hipertenso intracraniana pode ser medicamentoso (com cor-
ticides, manitol, acetazolamida, furosemida) ou a realizao
de puno lombar ; mais drasticamente, coma barbitrico e
descompresso cirrgica1,2,4,8,13,18,19.
A sobrevida, o prognstico e a recuperao das funes nos pa-
cientes com TVC melhor que nas tromboses arteriais, apesar
da dificulade em predizer o resultado da TVC1,4,12,14.A mortali-
J Bras Neurocirurg 23 (2): 160-165, 2012

dade est entre 5 e 30% dos pacientes: dos sobreviventes, 15 a
25% ter algum dficit neurolgico permanente12,4. A maioria
dos pacientes tem recuperao completa (57 a 87 %), embora
alguns pacientes fiquem com sequelas visuais, motoras, de lin-
guagem, de cognio ou comportamentais18,19.
Concluso
A TVC uma afeco com grande variedade de sinais e
sintomas, dificultando o diagnstico. Desse modo, pode passar
despercebida por muitos profissionais, sendo subdiagnosticada.
Nestes relatos de caso, os pacientes buscaram servios
mdicos, no entanto s sendo tratados especificamente quando
submetidos a atendimento neurologico. Como tal, enfatizamos
a importncia de mdicos de outras especialidades, alm dos
neurologistas, como clnicos, hematologistas, oncologistas,
obstetras, mdicos de emergncia e intensivistas identificarem
o quadro clnico: os sintomas e os sinais , junto com os exames
laboratoriais e a histria clnica, podem contribuir para a
suspeita de TVC, entretanto o diagnstico s confirmado
com exames de imagem como a TC, a RM e a AngioRM.
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symptoms. J Clini Neurosc 2003; 10:310-2.
Autor Correspondente
Rodrigo Adry
Rua Professor Enljolras Vampr,
n190, Apt25, So Manoel.
So Jos do Rio Preto-SP
Telefone: (17)81007115
E-mail: rodrigoadry@hotmail.com
J Bras Neurocirurg 23 (2): 160-165, 2012
166

Relato de caso

Femoral nerve schwannoma: MRi diagnosis

Schwanoma de nervo femural: Diagnstico por ressonncia magntica
Manoel Baldoino Leal-Filho1,
Raimundo Gernimo da Silva Jnior2,
Luciana Maria Pinheiro-Leal3,
Lucas Nunes Montechi4,
Iansey Willer Sousa Lima4

RESUMO
Objetivo: Os autores relatam um caso de schwannoma de nervo
femural por achados de imagem. Caso: A paciente queixava-
se de dor e inchao na regio inguinofemural direita.
A Ressonncia Magntica (RM) mostrou um schwanoma
originando-se do nervo femural, na regio inguinofemural
direita. Atravs de procedimento microcirrgico, o tumor foi
totalmente removido, com boa evoluo no ps-operatrio.
Concluso: Os autores enfatizam que o schwanoma de nervo
femoral na regio inguinofemoral deve ser considerado tendo
como base os achados de RM.
Palavras-chave: schwanoma femoral, leses inguinofemorais.
ABSTRACT
Objective: The authors report a case of femoral nerve
schwannoma by MR imaging findings. Case: A patient
presenting with right inguinofemoral pain and swelling was
submitted to a Gadolinium-enhanced Magnetic Resonance
Imaging (MRI) : a schwannoma arising from the femoral
nerve in the right inguinofemoral area was disclosed . She
underwent microsurgical procedure , with total removal of the
lesion . Postoperatively, the inguinofemoral pain and swelling
disappeared , with complete relief of symptoms. Conclusion:
The authors stress that femoral nerve schwannoma in the
inguinofemoral place should be considered according to MRI
findings.
Key words: femoral schwannoma, inguinofemoral lesions.

1 - Neurosurgeon, MD, MSc, PhD - Teresina - PI - Brazil.

2 - Pathologist, MD, MSc - Teresina - PI - Brazil.
3 - Radiologist, MD - Teresina - PI - Brazil.
4 - Medical student. Hospital Casamater - Teresina - PI - Brazil.

Recebido em 13 de janeiro de 2012, aceito em 08 de maro de 2012

Filho MBL, Jnior RGS, Leal LMP, Montechi LN, Lima IWS - Femoral nerve schwannoma: MRi diagnosis J Bras Neurocirurg 23 (2): 166-168, 2012
 167

Relato de caso

Introduction

Schwannomas are nerve tumors that arise from the Schwann

cell proliferation in the nerve root sheaths, whose diagnosis is
established according to histological and immuno-histochemi- A B
cal analysis2,5,10. They are usually encapsulated, solid or cystic,
causing compression symptoms5,6. In some cases MRI findings
are strongly correlated with the surgery and histopathology1,8,9.
There is no clear knowledge of the incidence of schwannoma
in femoral nerve due to sporadic publications in the literature.
The authors report a rare case of femoral nerve schwannoma in
the inguinofemoral region, whose imaging findings were very
important to establish the diagnosis.
C D

Figure 1. Gadolinium-enhanced MRI showing a 2,3 x 2,2 x 1,5 cm right femoral

nerve tumor in coronal, sagittal and axial slices with a solid and a cystic components
Case Report (A, B and C), of around 10 cm immediately after resection (D).

A 55-year-old woman presented with two-year history of right

side inguinofemoral pain and progressive swelling. The first
clinical evaluation disclosed a Tinels sign in the right side of
the inguinofemoral region. MRI demonstrated a lesion along
the right femoral nerve, with solid and cystic components, with
A B
aspect of a schwannoma (Fig 1-A,B,C), that was removed by
microsurgery (Fig 1-D). Under general anesthesia, the patient
was positioned in supine position: a 5cm incision was made
about 5-cm down and parallel to the inguinal ligament and Figure 2. Photomicrographs of histological HE staining (A) and immuno-
crossing down its medial point. Dissection was carried through histochemical analysis using vimentine and S-100 protein (B) (200x).

the subcutaneous fat to the fascia that was opened lateral to the
femoral canal. The tumor was easily visualized and removed
under microscopy. Histological analysis confirmed the diag-
nosis of a schwannoma (Fig 2-A, 2-B). Postoperatively, the pa- Discussion
tient presented with a good recovery, with dissaperance of the
inguinofemoral pain and swelling.

In the present case, the preoperative imaging study permitted

the surgeon to consider tumor as the first possibility, despite
the fact that in the inguinofemoral area, vascular and inflam-
matory conditions present themselves as the most frequent pa-
thologies.

Filho MBL, Jnior RGS, Leal LMP, Montechi LN, Lima IWS - Femoral nerve schwannoma: MRi diagnosis J Bras Neurocirurg 23 (2): 166-168, 2012
168

Relato de caso

Peripheral schwannomas are usually benign tumors of the ner-
ve sheath presenting as round or oval mass and, in spite of the
length, it is possible to treat them surgically without permanent
damage to the nerve3,4,7.
MRI evaluation was important to establish the diagnosis of a
tumor, according to the image that showed a tumor arising in
the way of the right femoral nerve, in the inguinofemoral area,
with solid and cystic components. According to MRI, schwan-
nomas exhibit intermediate signal intensity on T1-weighted
images and hyperintensity on T2-weighted images and the
enhancement tends to be heterogeneous8.
5. Kasliwal MK, Kale SS, Sharma BS, Suri V. Totally Cystic
intradural extramedullary schwannoma. Turk Neurosurg
2008;18(4):404-6.
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Schwannomas and neurofibromas, as tumors of the nerve she- 9. Muramatsu K, Ihara K, Yoshida Y, Taguchi T. Intramuscular
schwannoma arising from the psoas major muscle. Clin Neurol
ath, are composed mainly of Schwann cells. A target sign has Neurosurg 2008;110(5):532-3.
been described in cases of nerve sheath tumors: this finding
10. Siqueira MG, Jennings E, Moraes OJS, Santos MT, Zanon N,
consists of a central hypointensity surrounded by a hyperinten- Mattos BJ, et al. Naso-ethmoid schwannoma with intracranial
se rim on T2-weighted and enhanced T1-weighted images and extension: case report. Arq Neuropsiquiatr 2001;59(2-B):421-3.
this target sign may be absent when the tumor undergoes ne-
crosis, hemorrhage or cystic change6,7,8,9. In cases of schwan-
nomas, tumors adhere to the nerve fibers rather than infiltrate
them, whereas in neurofibromas they grow within the nerve,
leading to a dissociation of the nerve fibers6,7.
Corresponding Author
Histological HE and immuno-histochemical evaluation allo-
wed the final diagnosis of a schwannoma: this tumor is com- Dr. Manoel Baldoino Leal Filho
Rua Thomaz Tajra, 1222 / 300
posed of tightly packed spindle-shaped cells that sometimes CEP: 64048-380
show cellular pleomorphism as a sign of degeneration, as well Teresina PI Brazil.
as cystic components6,7,8. email: manoelbaldoino@uol.com.br

Clinical and imaging findings were important to support the

surgical procedure as an effective treatment, and a good reco-
very in the follow-up of the patient.

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 169

Relato de caso

Penetrating Orbitocranial Injury: Case Report

Ferimento penetrante cranio-orbitrio: relato de caso
Hcio Henrique Arajo de Morais1
Ricardo Jos de Holanda Vasconcellos1
Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos1
Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho1
Carlos Umberto Pereira2

RESUMO
Trauma penetrante orbitocranial um episdio infreqente,
que pode ocorrer atravs da penetrao dos mais diversos
corpos estranhos como faca, lpis e tesoura, que tendem a ir
em direo ao pice orbital, concedendo acesso cavidade
craniana, com potencial risco de leso cerebral e mortalidade.
imprescindvel a avaliao de imagens tomogrficas para
a exata localizao do corpo penetrante, possibilitando a
anlise de todo o trajeto do objeto, devendo ser considerada
tambm a possibilidade da realizao de angiografia na
avaliao inicial. A tentativa de remover o objeto penetrante
fora da sala cirrgica compromete a segurana do paciente,
podendo ocorrer hemorragia profusa, j que na maioria
dos casos, o objeto funciona como um tamponamento. No
havendo nenhuma urgncia intracraniana, a injria orbitria
deve ser priorizada. Este artigo relata o caso de uma vtima
de trauma facial com guido de moto, havendo a penetrao
de corpo estranho atravs da cavidade orbitria at fossa
craniana mdia, no qual foi realizada craniotomia para
remoo do corpo estranho, evoluindo com dficit neurolgico
e xito letal aps 14 dias.
ABSTRACT
Penetrating orbitocranial trauma is an infrequent episode,
which may be caused by penetration of the most diverse
foreign bodies such as knife, pencil and scissors that tend
to take a direction into the orbital apex, with access to the
cranial cavity and potential risk of cerebral lesion and
mortality. It is essential to evaluate the tomographic images
in order to establish the exact location of the foreign body,
making it possible to check the entire trajectory of the object
; also the possibility of performing an angiography should
be considered for the initial analysis. The attempt to remove
penetrating objects outside the operating room compromises
patients safety; it may cause profuse hemorrhage since in
most cases the object itself stops the hemorrhage. if there is no
intracranial emergency, the orbital injury must be prioritized.
This article reports the case of a patient submitted to facial
injury by a motorcycle handlebar, in which the foreign body
penetrated the orbital region into the cranial middle fossa.
Key words: Craniocerebral trauma, penetrating head injuries,
eye foreign bodies.

Palavras-chave: Traumatismos craniocerebrais,

traumatismos cranianos penetrantes, corpos estranhos no
olho.

1 - Program of PhD in Oral and Maxillofacial Surgery. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Pernambuco Dentistry College, Oswaldo Cruz Hospital
and Pernambuco State University - Recife / PE / Brazil.
2 - Department of Neurosurgery, Federal University of Sergipe - Aracaju / SE / Brazil.

Recebido em 05 de dezembro de 2010, aceito em 11 de setembro de 2011

Morais HHA, Vasconcellos RJH, Vasconcelos BCE, Carvalho RWF, Pereira CU - Penetrating Orbitocranial Injury: Case Report J Bras Neurocirurg 23 (2): 169-171, 2012
170

Relato de caso

A coronal flap craniotomy was performed by the neurosurge-

Introduction
Penetrating orbitocranial trauma is a potentially life-threate-
ning injury3. Knives are the objects most commonly used1, ho-
wever nails, spikes, iron rods, pencils, scissors, fan blades, and
screwdrivers have been reported5. Complications associated
with orbitocranial injuries include infection (ocular infection,
meningitis, meningoencephalitis and brain abscess), traumatic
arteriovenous fistula, intracranial hemorrhage, cerebrospinal
fluid (CSF) leak, epileptic seizures, and loss of mental and mo-
tor function due to severe damage to the brain parenchyma.
Early diagnosis of brain injury due to orbitocranial trauma may
prevent serious neurological dysfunction8.
on on call (Fig. 2C), in order to remove the instrument (Fig.
2D), followed by open debridement of the frontal lobe and du-
ral repair. The frontal sinus was not violated. Opthalmic injury,
as assessed by the ophthalmology service , included a ruptured
globe, anterior chamber hyphemia, and vitreous hemorrhage.
Evisceration of the globe was performed in the following ope-
ration.After 14 days in the intensive care unit, the patient died
due to sepsis.

Case Report
A 35-year-old patient was victim of facial trauma with mo- A B
torcycle brake handspike in the orbital region. Upon arrival at
the emergency room, the patient was unconscious and under
mechanical ventilation. Physical examination revealed blunt
metal instrument embedded horizontally in the left side of the
face, involving zigomatic and orbital complex (Fig. 1A,1B).
No additional facial bleeding or lacerations were present.
Postero-anterior and lateral skull X-rays showed the foreign
body (Fig. 1C,1D). CT scan showed a 14 x 2 cm instrument
passing laterally through the globe into the orbital apex me-
dially, penetrating about 8 cm into the frontal lobe up to the
middle cranial fossa (Fig. 2A,2B). C D

Figures.2 CT showing orbitocranial instrument penetration A axial cut , B coronal

cut ; (C) Craniotomy; (D) Penetrating instrument with 14 x 2 cm.

A B
Discussion

The orbit is a quadrangular pyramid on a posteromedial axis.

C D
Figure.1 (A;B) Penetrating foreign body (motorcycle brake handspike) in the
orbitocranial region; (C) Skull X ray C - postero-anterior view ; D- lateral view.
Objects entering close to the orbit tend to be funneled toward
the apex3. The upper orbital fissure or the thin upper orbital
plate grants access to intracranial contents. The orbital depth is
approximately 42 mm. A pointed object can easily reach and
penetrate the dura mater6.
Airways, breathing and circulation maintenance, and a throu-
gh physical examination to determine associated injuries, are
required as soon as the patient arrives at the emergency room.
Assessment and treatment of injuries to the brain, cervical spi-
ne, chest, cardiovascular system and abdomen take precedence
over any maxillofacial injuries.

Morais HHA, Vasconcellos RJH, Vasconcelos BCE, Carvalho RWF, Pereira CU - Penetrating Orbitocranial Injury: Case Report J Bras Neurocirurg 23 (2): 169-171, 2012
 171

Relato de caso

The energy contained in a penetrating object is classified as

low, medium or high. High-velocity injuries also cause secon- References
dary damage due to fragmentation of bone, which is shattered
by the impact. These secondary injuries can cause more dama-
ge than the object itself. The presence of a roof fracture with 1. De Villiers JC, Sevel D. Intracranial complications of transor-
dural laceration resulting in a CSF leak and the presence of bital stab wounds. Br J Ophthalmol. 1975;59(1)52-6.
pneumocephalus may increase the risk of brain abscess forma-
tion or meningitis. 2. Dunya IM, Rubin PAD, Shore JW. Penetrating orbital trauma.
Int Ophthalmol Clin. 1995;35(1):25-36.
Orbital penetrating injuries can also cause ocular motility di- 3. Gnl E, Erdogan E, Tasar M, Yetser S, Akay KM, Ds B et al.
sorders thorough a wide variety of mechanisms. Motility dis-
turbances may ensue from damage to numerous structures, 4. Gottlieb RD, Meiteles LZ, Liebeskind AL, Kimmelman CP.
Foreign body of the skull base due to transorbital penetrating
including the extraocular muscles and tendons that may be la- trauma. Otolaryng Head Neck Surg. 1992;107:800-2.
cerated or completely sectioned by the penetrating injury. The
damage is often accentuated by edema, ischemia, bleeding, 5. Khalil N, Elmany MN, Miller JD. Transcranial stab wounds:
morbidity and medicolegal awareness. Surg Neurol.
and hematoma formation. Injury to the motor nerves in the 1991;35(4):294-9.
superior orbital fissure, cavernous sinus, or intracranial cavity
also reduces muscle contractility2. 6. Miller CF, Brodkey JS, Colombi BJ. The danger of intracranial
wood. Surg Neurol. 1977;7(2):95-103.
Internal carotid artery injuries may also result from transorbital
7. Okumore M, Futamara A, Tsukuura T. Impalement wounds of
penetrating wounds. Angiography should be considered in the the head and chest by reinforced steel bars with recovery: an
initial evaluation4,9. Without any doubt, an attempt to remove unusual case report. J Trauma. 1981;21(3):240-1.
the embedded object outside the operating room would have
8. Solomon KD, Pearson A, Tetz MR, Baker RS. Cranial injury
jeopardized the patients safety. In most instances, the object from unsuspected penetrating orbital trauma: a review of five
acts as a tamponade, and severe hemorrhage may occur if it cases. J Trauma. 1993;34(2):285-9.
is displaced. The presence of pulsating exophthalmia suggests
9. Van Sickels JE, Bear E, Pirok DJ. Vascular injury and penetrating
that extensive damage to the orbital roof may be present8. Al- facial trauma. J Oral Surg. 1979;37(3):195-7.
ternatively, distal control of the major vessels will also serve
the same purpose, especially in the case of penetrating objects
that are lodged in place7.
Computed tomography CT provides excellent bone detail Corresponding Author
and moderate soft tissue detail within the orbitocranial region.
If a bony injury is suspected, axial and coronal views should be Department of Oral and Maxillofacial Surgery,
obtained. Coronal CT provides a good view of the orbital floor, Pernambuco Dentistry College, Recife, Brazil.
roof, and cribiform plate and allows detection of intracranial or Avenida General Newton Cavalcanti, 1650, Tabatinga
CEP 54753-901, Camaragibe, Pernambuco, Brazil.
sinus cavity penetration2. wathson@ig.com.br
In the acute setting, magnetic resonance imaging (MRI) usu-
ally is less accessible, and in the case of intracranial foreign
metallic body, it is contraindicated because of the potential risk
for migration and further injury. In some cases, the outstanding
soft tissue resolution of MRI in patients presenting with no me-
tallic foreign body injury in CT scans permits the detection of
any glass or wood foreign bodies and may help to distinguish
an intrasheath optic nerve hemorrhage from a surrounding ex-
tradural hemorrhage2.
Penetrating orbitocranial injury should be treated as two di-
fferent conditions because two different systems are affected
by the injury. If the intracranial event is not urgent, the orbital
injury should be managed first. Careful debridement with dural
closure as a tool for prevention of an infection has proven to
be very important. Multilobar, transventricular, and brain stem
injuries carry a higher mortality and morbidity rate than mono-
lobar injuries3.

Morais HHA, Vasconcellos RJH, Vasconcelos BCE, Carvalho RWF, Pereira CU - Penetrating Orbitocranial Injury: Case Report J Bras Neurocirurg 23 (2): 169-171, 2012
172

Relato de caso

Multiresistant Acinetobacter baumannii ventriculitis

Ventriculite por Acinetobacter baumannii multiresistente
Rafael Augusto Castro Santiago Brando1;
Moises Heleno Vieira Braga2;
Lucas Alverne Freitas de Albuquerque1;
Paulo Pereira Christo3;
Marcello Penholate Faria4;
Baltazar Leo Reis1.

RESUMO ABSTRACT
Entre as bactrias Gram-negativas, o Acinetobacter sp Among Gram-negative bacteria, Acinetobacter sp. has
tornou-se um importante patgeno hospitalar, devido ao become an important nosocomial pathogen due to the increase
aumento do nmero de cepas multi-resistentes. Esta espcie in the number of multiresistant strains, and this species is
responsvel por um nmero crescente de infeces ps- responsible for a growing number of postoperative infections
operatrias caracterizadas por alta mortalidade. A ocorrncia with a high mortality rate. The occurrence of multiresistant
de bactrias Gram-negativas multirresistentes levou a um Gram-negative bacteria has led to an increase in the number
aumento no nmero de infeces do sistema nervoso central. of central nervous system infections and the occurrence of
Em particular, a ocorrncia de bactrias resistentes bacteria resistant to fourth-generation cephalosporins and
cefalosporinas de quarta gerao e carbapennicos resultou carbapenems resulted in a significant reduction of therapeutic
em uma reduo significativa de opes teraputicas para options for the treatment of these infections. Acinetobacter
o tratamento destas infeces. Acinetobacter baumannii baumannii is an important nosocomial agent and its resistance
um importante agente hospitalar e sua resistncia aos to antibiotic has improved over the time and the occurrence of
antibiticos mais modernos aumenta a cada dia, o que uma carbapenems and fourth generation cephalosporins resistant
grave ameaa aos pacientes infectados. Descrevemos um strains is a serious threaten to infected patients. We describe
caso de um paciente submetido a neurocirurgia e colocao a case of a multi-resistant Acinetobacter baumannii resistant
de derivao ventricular externa evoluindo com ventriculite to fourth-generation cephalosporins and meropenem, after a
por Acinetobacter baumannii resistente a cefalosporinas de neurosurgical procedure.
quarta gerao e meropenem.
Key words: Acinetobacter baumannii, Acinetobacter
Palavras-chave: Acinetobacter baumannii, Acinetobacter sp, sp, Acinetobacter infections Ventriculite causada por
Infeces por Acinetobacter Acinetobacter baumannii multiresistente

1 - Resident of Neurosurgery - Santa Casa de Belo Horizonte, Department of Neurosurgery - Belo Horizonte - MG - Brazil.
2 - Staff Neurosurgeon of Biocor Hospital - Belo Horizonte - MG - Brazil.
3 - Staff Neurologist of Santa Casa de Belo Horizonte - Belo Horizonte - MG - Brazil.
4 - Staff Neurosurgeon of Santa Casa de Belo Horizonte and Life Center Hospital - Belo Horizonte - MG - Brazil.

Recebido em 14 de novembro de 2010, aceito em 03 de setembro de 2011

Brando RACS, Braga MHV, Albuquerque LAF, Christo PP, Faria MP, Reis BL - Multiresistant Acinetobacter baumannii ventriculitis J Bras Neurocirurg 23 (2): 172-175, 2012

ABREVIATIONS
EVD - External ventricular drainage
CCT Cranial computed tomography
CSF cerebrospinal fluid
CNS - central nervous system
Introduction
Neurosurgical patients have a high risk of developing nosoco-
mial meningitis, with potentially lethal consequences. The wi-
despread use of antibiotics may have altered the epidemiology
of postneurosurgical meningitis in recent years.7 The incidence
of these infections varies and mainly depends on the type of
surgery, use of prophylactic antibiotics , general health of the
patient, and use of drains. The incidence of bacterial menin-
gitis in clean surgeries is 0.6% in the presence of antibiotic
prophylaxis, with this rate reaching 1.9% in the absence of an-
tibiotic prophylaxis.1,6
External ventricular drainage (EVD) is one of the procedures
most widely performed in neurosurgery, presenting a high in-
fection rate of 2 to 33%.1,6 Risk factors for this type of infection
include the duration of EVD, inadequate asepsis during mani-
pulation of drain components, increased intracranial pressure,
and intraventricular hemorrhage.8
Gram-positive bacteria are the most frequent cause of EVD
infection, followed by Gram-negative bacteria.6,8,13 Among
Gram-negative bacteria, Acinetobacter sp. has become an im-
portant nosocomial pathogen due to the increase in the number
of multiresistant strains: this species is responsible for a gro-
wing number of postoperative infections with a high mortality
rate.3,7,9
During the past three decades, multi-drug-resistant organisms
are a growing concern in intensive care units. Acinetobacter
baumannii is an ubiquitous, gram negative bacteria that can
survive for prolonged periods on environmental surfaces, and
has emerged as an important infectious agent in hospitals worl-
dwide, due to its ability to tolerate desiccation and to accumu-
late diverse mechanisms of resistance to most antimicrobials,
including aminoglycosides and carbapenems.10
We describe a case of multi-resistant Acinetobacter baumanni
ventriculitis, an important pathogen in infections of intensive
care patients.
Brando RACS, Braga MHV, Albuquerque LAF, Christo PP, Faria MP, Reis BL - Multiresistant Acinetobacter baumannii ventriculitis
173
Relato de caso
Case Report
A 62-year-old female patient with no previous comorbidities
presented with a sudden reduction in consciousness level and
signals of increased intracranial pressure: Glasgow Coma Sca-
le was nine. Cranial computed tomography (CT) showed a
fusiform aneurysmal dilatation involving the right vertebral
artery throughout its extension and involving the beginning
of the basilar artery, associated to acute hydrocephalus due to
compression of the fourth ventricle and ischemia in the cere-
bellar hemisphere (Fig. 1).
Figure 1. CT without contrast, obtained on admission, showing a basilar artery
aneurysm compressing the brainstem.
The patient was submitted to decompressive craniectomy of
the posterior fossa and placement of an external ventricular
drainage (EVD). Intensive care unit was needed, with conti-
nuous ventilatory support, analgesia and sedation. Three days
later, the patient developed fever, but CSF was unremarkable.
Chest x-ray diagnosed pneumonia and antibiotic therapy with
vancomycin and cefepime was instituted. Culture of pulmona-
ry secretion collected from the orotracheal tube revealed the
presence of Proteus sp. sensitive to cefepime and meropenem.
The patient remained afebrile for 4 days, when persistent fe-
ver returned. The patient presented an allergic reaction to van-
comycin, which was replaced by targocid and cefepime was
replaced by meropenem. Fever continued despite antibiotic
therapy, leading us to a new CSF study that was suggestive
of bacterial infection, with pleocytosis (neutrophilic predomi-
nance), elevated protein level, low glucose and elevated lactic
acid levels.
A new CT showed ependymal impregnation, characteristic of
ventriculitis. CSF culture revealed infection due to Acinetobac-
ter baumannii, resistant to penicillin, methicillin, tetracycline,
erythromycin, levofloxacin, ciprofloxacin, trimethoprim-
sulfamethoxazole, ampicillin-sulbactan aminoglycosides,
vancomycin, first, second, third and fourth-generation cepha-
losporins, meropenem and imipenem and sensitive only to ti-
gecycline. Before the adjustment of the new antibiotic therapy,
the patient presented rapid progressive worsening and develo-
ped severe sepsis, dying few hours later.
J Bras Neurocirurg 23 (2): 172-175, 2012
174
Discussion
The main pathogens involved in ventriculitis after EVD inser-
tion are Staphylococcus epidermidis (46%), Staphylococcus
aureus (20.4%) and Gram-negative bacteria.1,6,8 The most wi-
dely used routine treatment for these patients is a combination
of fourth-generation cephalosporins or carbapenems combined
with vancomycin. Aminoglycosides and quinolones may also
be used depending on the hospital flora and sensitivity of the
bacteria. Third-generation cephalosporins are still widely em-
ployed despite the growing number of resistant strains.
The spread of multiresistant Gram-negative bacteria has led to
an increase in the number of CNS infections caused by these
bacteria. In this respect, the occurrence of bacteria resistant to
fourth-generation cephalosporins and carbapenems results in a
significant reduction of therapeutic options for the treatment of
these infections.3
Acinetobacter spp. are non-fermentative, aerobic, gram-nega-
tive coccobacilli widely distributed in soil and water. Acineto-
bacter baumannii, main representative bacteria of the group,
can cause various types of nosocomial infections. Recently
published data from the National Nosocomial Infections Sur-
veillance System regarding ICU patients across the USA show
that in 2003 A. baumanii was responsible for 6.9% of pneu-
monia, 2.4% of bloodstream infections, 2.1% of surgical site
infections and 1.6% of urinary tract infections.4,7
CNS infections due to A. baumannii after neurosurgical pro-
cedures are rare but with a high mortality rate (20-27%),15
normally progressing to sepsis. Risk factors for nosocomial A.
baumannii meningitis are associated with emergency neuro-
surgical procedures and more than 5 days of EVD, both pre-
sent in our patient.15
A. baumannii are highly resistant to quinolones and third-ge-
neration cephalosporins, but respond well to antibiotic therapy
with fourth-generation cephalosporins and carbapenems. Re-
cent studies have shown that the occurrence of Acinetobacter
strains resistant to these antibiotics is becoming a great the-
rapeutic challenge. A multicenter study (MYSTIC Program)
conducted between 1997 and 2000 and involving 37 European
hospitals has shown a sensitivity of Acinetobacter baumannii
to imipenem ranging from 93 to 100% at most hospitals stu-
died compared to a rate of 62-66% reported for Turkish hos-
pitals.14 Two other studies evaluating patients with meningitis
caused by Acinetobacter found no resistance to carbapenems,
with the sensitivity to these drugs ranging from 92 to 100%,
but showed a high resistance to other antibiotics, including ce-
phalosporins.2,5 Another series involving 35 patients evaluated
after neurosurgery reported a sensitivity to imipenem, merope-
nem and cefepime of 55.2%, 55.2% and 37.9%, respectively.9
Brando RACS, Braga MHV, Albuquerque LAF, Christo PP, Faria MP, Reis BL - Multiresistant Acinetobacter baumannii ventriculitis
Relato de caso
The presence of multiresistance and the poor penetration of
many drugs through the bloodbrain barrier have forced the
use of topical therapies, initially with aminoglycosides and
more recently the use of intraventricular and intrathecal colis-
tin. Colistin is a polymyxin used successfully against Gram-
negative bacteria in the past and abandoned because of repor-
ted toxicity, mainly nephrotoxicity.11 They have shown good
results in selected cases.11,12
Colonization of the EVS with Acinetobacter sp. was conside-
red as the source of the infection in the patient. The organisms
ability to tolerate desiccation and to accumulate diverse me-
chanisms of resistance favors its long-term persistence in
ICUs, where skin carriage may persist for weeks/months and
the Acinetobacter-colonized hands of the staff may be respon-
sible for patient-to-patient spread. Environmental contamina-
tion and contamination of medical equipment may also play an
important role in the transmission of A. baumannii in health-
care institutions.7
One of the major treatment difficulties is the late identification
of the pathogen which normally takes about 72 hours to be
identified by culture, as was the case of the present patient, in
which the delay in the bacterial identification led to late pro-
per treatment, with a consequent unfavorable prognosis. Em-
pirical treatment with carbapenems and vancomycin, normally
used in most hospitals, is usually ineffective and compromises
the treatment of patients infected with a highly virulent bacte-
rium. Although Gram staining is a useful tool , suggestive of
the germ type , only culture permits the exact identification of
the microorganism and the eligible antibiotic. In addition to
therapeutic improvement, advances in diagnostic work-up are
important since only early identification of the involved patho-
gen permits planning and application of an effective treatment ,
which can be either intravenous , intrathecal or intraventricular.
Conclusion
Gram-negative bacteria are important pathogens of postopera-
tive infections in patients submitted to neurosurgical procedu-
res. The occurrence of bacteria resistant to fourth-generation
cephalosporins and carbapenems, including Acinetobacter
spp., impairs the prognosis of these patients. In addition to the
need for new antibiotics and therapeutic modalities, new tools
for the early identification of these pathogens are necessary in
order to quickly initiate treatment and thus improve the final
prognosis of the patient.
J Bras Neurocirurg 23 (2): 172-175, 2012
 175

Relato de caso

15. Wang KW, Chang WN, Huang CR, Tsai NW, Tsui HW. Post-
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Taiwan 2005; 14:131-7 Address: Rua Genebra 936, Nova Sua, City:
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cal use of polymyxins in patients with gram negative meningi- Country: Brazil postal code: 30480510
tis: a systematic review of the available evidence. Int J Antimi- Phone: +55 31 91197552/ +55 31 33343824
crob Ag 2007, 29: 9-25 Email: rafabrand@hotmail.com
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Brando RACS, Braga MHV, Albuquerque LAF, Christo PP, Faria MP, Reis BL - Multiresistant Acinetobacter baumannii ventriculitis J Bras Neurocirurg 23 (2): 172-175, 2012
 176

Eventos Cientficos

35 Congresso Latino-americano de Neurocirurgia Congreso Intermedio Del Cono Sur

31/03 - 05/04/2012 South Cone Society of Neurological Surgeons
Centro de Convenes do Windsor Barra Hotel 13/06 16/06/2012
Rio de Janeiro, RJ Circulo Medico
www.clan2012.com Rosario, Argentina
clan2012@sbn.com.br
III WCMISST World Congress of Minimally
American Association of Neurological Invasive Spine Surgery & Techniques
Surgeons AANS III COMINCO Brazilian Congress of MISST
14/04 - 18/04/2012 16/08 18/08/2012
Miami Beach Convention Center Ibero Star Beach Resort
Miami, Flrida EUA Praia do Forte, Bahia, Brasil.
www.aans.org www.wcmisst2012.com.br
www.wcmisst.org
23rd European Society of Pediatric
Neurosurgery Congress 9th Asian Congress of Neurological Surgeons
01/05 05/05/2012 02/09 05/09/2012
VU University of Amsterdam Harbiye Cultural Center
Amsterdam, Netherlands Istanbul, Turkey
www.espncongress2012.com www.acns2012.com

10 Congresso Brasileiro de Neurocirurgia XXIX CBN Congresso

Funcional e Estereottica Brasileiro de Neurocirurgia
03/05 05/05/2012 07/09 - 12/09/2012
Centro de Convenes Frei Caneca Rio de Janeiro, RJ
So Paulo, SP www.neurocirurgia2012.com.br
www.ccmeventos.com.br/neurocirurgia2012
40th International Society of
NEURO 2012 Pediatric Neurosurgery
10/05 - 12/05/2012 09/09 13/09/2012
Porto Palcio Hotel Portugal The Four Seasons Hotel
www.acropole-servicos.pt Sydney, Australia
www.spnc.pt www.ispneurosurgery.org
www.spneurologia.com
XXth Congress of the European Society for
6th International Congress of the World Stereotactic and Functional Neurosurgery
Federation of Skull Base Societies 26/09 - 29/09/2012
10th European Skull Base Society Congress Hotel Cascais Miragem
16/05 19/05/2012 Cascais, Lisboa Portugal
Hilton Brighton Metropole www.essfn2012.org
Brighton, UK
skullbase@kenes.com 62nd Annual Meeting of the Congress
www.kenes.com/uk of Neurological Surgery
06/10 10/10/2012
7th Central European Neurosurgical McCormick Place Convention Center
Society Meeting Chicago, IL USA
13/06 15/06/2012 www.neurosurgeon.org/meetings
Prague, Czech Republic
www.cens2012.com

J Bras Neurocirurg 23 (2): 176-178, 2012

177
European Association of
Neurological Surgeons Meeting
24/10 - 27/10/2012
Bratislava, Eslovquia
www.kenes.com/eans
www.eans.org
Federacin Latinoamericana de
Sociedades de Neurociruga
Seccin de Neuro-Oncologa Sociedad
Mexicana de Ciruga Neurolgica
24/10 - 27/10/2012
Auditorio Doa Cinia Gonzlez Diez
Miguel Hidalgo Mxico D.F.
www.smcn.org.mx
North American Spine Society
27th Annual Meeting
24/10 27/10/2012
Dallas, TX USA
www.nassannualmeeting.org
LV Cogreso Chilena de Neurocirugia
24/10 27/10/2012
Puerto Varas, Chile
www.neurocirugia.cl
11Th Asian-Oceanian International
Congress on Skull Base Surgery
27/10 28/10/2012
Beijing International Hotel
Beijing, China
www.aosbs2012.org
8th International Congress on Meningiomas
and the Cerebral Venous System
3rd International Symposium
on the Cavernous Sinus
04/11 07/11/2012
Little Rock, Arkansas USA
www.Cs3-Meningioma8.com
The 17th Annual Scientific Meeting
and Education Day of the
Society for Neuro-Oncology
15/11 18/11/2012
Washington, DC
www.soc-neuro-onc.org
Eventos Cientficos
AANS/CNS Section on Pediatric
Neurological Surgery Annual Meeting
27/11 30/11/2012
Union Station Marriott
St. Louis - USA
www.aans.org
International Stroke Conference 2013
05/02 08/02/2013
Hawaii Convention Ctr.
1801 Kalakava Ave.
Honolulu Hawaii
www.strokeconference.org
2013 - Annual Meeting of the AANS/
CNS Section on Disorders of the
Spine and Peripheral Nerves
06/03 09/03/2013
JVV Marriot Desert Ridge
Phoenix - Arizona
http://www.cns.org/spine
Congreso Internacional de Neurologia
y Neurocirugia NEUROCUBA 2013
24/04 26/04/2013
Havana, Cuba
www.sld.cu/sitios/neurocuba
AANS/CNS 10th Biennial
Satellite Tumor Symposium
26/04 28/04/2013
Hilton New Orleans
New Orleans USA
www.aans.org
2013 AANS Annual Meeting
27/04 01/05/2013
New Orleans Convention Center
Louisiana USA
www.aans.org
Congreso conjunto de la Sociedad Chilena
Y la Sociedad de Ciruga
Neurolgica del Cono Sur
27/06 29/06/2013
Santiago de Chile - Chile
J Bras Neurocirurg 23 (2): 176-178, 2012
 178

Eventos Cientficos

Congresso da Academia
Brasileira de Neurocirurgia
23/07 - 27/07/2013
Centro Hangar de Convenes
Belm do Par, PA
www.neuroamazon.com.br

WFNS - Quadriennial International Meeting

08/09 - 13/09/2013
COEX Convention Center
Seul, Coria
www.wfns.2013.org

63rd Annual Meeting of the Congress

of Neurological Surgeons
19/10 23/10/2013
San Francisco Convention Center
San Francisco - California
www.cns.org/meetings

12th Congress WFITN World

Federation of Interventional and
Therapeutic Neuroradiology
10/11 14/11/2013
Hotel Hilton
Buenos Aires Argentina

V Congreso LatinoAmericano de
Neurocirugia Pediatrica FLANC
21/11 23/11/2013
Cartagena de Indias Colombia
www.acncx.org

36 Congreso LatinoAmericano de
Neurociruga CLAN 2014
Isla de Margarita Venezuela
www.clan2014.com

J Bras Neurocirurg 23 (2): 176-178, 2012