MDULO DE FORMACIN

PROYECTO Bacteriemia zero

PORQU NECESITO COMPLETAR EL MDULO DE FORMACIN?

Problema
Las infecciones asociadas con catteres vasculares incrementan la
mortalidad, las complicaciones, la estancia en el Hospital y los
costes. En nuestro medio, la Bacteriemia relacionada con catter es
una de las infecciones asociadas a dispositivos ms frecuente.
Soluciones
La formacin tiene categoria IA en la prevencin de bacteriemia
(CDC)
La formacin en otro centro hospitalario se asoci con una reduccin
del 26% de las infecciones relacionadas con catteres y ahorr 1.3 M
de dlares (Sheretz et al. Ann Intern Med 2000; 64)
Intervencin
Curso de formacin del personal sanitario
Estandarizar las medidas de prevencin de las infecciones
relacionadas con el catteres durante el proceso de insercin
Los expertos estiman que hasta 98.000 pacientes fallecen cada ao debido a
errores mdicos que ocurren en los hospitales. Esto es ms que las muertes por
accidentes de trfico, cncer de mama, o SIDA, tres causas que reciben la
mxima atencin pblica.
INFECCIONES RELACIONADAS CON DISPOSITIVOS
sonErrores frecuentes en la atencin al paciente crtico
 Patient Safety: Reporting of Adverse Events
Leape L. L.
N Engl J Med 2002; 347:1633-1638, Nov 14, 2002. Health Policy Reports

Dentro de los sistemas de notificacin de errores/ efectos adversos, las

infecciones nosocomiales destacan tanto por su nmero como por su
impacto, como muestra el programa de vigilancia del CDC.
 TASAS DE BACTERIEMIA (MEDIAS Y
PERCENTILES) POR TIPO DE UCI (EEUU)

Los pacientes crticos, son los ms propensos a desarrollar infecciones

relacionadas con dispositivos, pero la frecuencia vara segn el tipo de unidad,
destacando las de trauma, pediatria y mdica.
 Annual Patient Stays in the 6000 Acute Care Hospitals and Associated ICUs in the US
Wenzel R and Edmond M. N Engl J Med 2006;355:2781-2783

Estimacin (segn Wenzel) del nmero de bacteriemias relacionadas con

catter y la mortalidad cruda y relacionada, en las UCI de USA
 BACTERIEMIA RELACIONADA
CON CATTERES USA*

18 million ICU days

9.7 million Catheter days (54% of ICU days)
48,600 CLABSI (5/1000 catheter days)
24,300 deaths (50%) among CLABSI
17,000 deaths (34%) directly related to CLABSI
$26,000 per infection
* Wenzel NEJM 2006

Estimacin (segn Wenzel) del nmero de bacteriemias relacionadas con

catter, mortalidad cruda y relacionada y costes de las BRC en las UCI-USA
DATOS DE BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON
CATTER EN ESPAA.ESTUDIO ENVIN-UCI.

8
7
6
N/1000 d 5
4
3
2
1
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

BP+BRC (CVC) BP+BRC (CVC+CA)

Tasas de BRC en las UCI espaolas, expresadas por 1000 das

de CVC y de CVC+CA
 DATOS ESPAOLES DE BACTERIEMIAS
RELACIONADAS CON CATTER

Datos ENVIN-UCI (2000-2006)

DI: 5-8 episodios de BP-CV/1.000 das de CVC
1 milln de das de CVC/ao en las UCI espaolas
5.000-8.000 episodios de BP-CVC
Datos ENVIN-UCI 2006
393 episodios de BP-CV (3 meses)
1.572 episodios de BP-CV/ao en 105 UCI
1.572 x 3,5= 5.400 episodios/ao
Datos ENVIN-UCI (Hospital propio)
 ESTUDIO ENVIN AO 2006

La utilizacin de CVC en relacin a los das de estancia en UCI, vara

ampliamente segn las unidades, pero su promedio supera el 80%
 ESTUDIO ENVIN AO 2006

La tasa de BRC tanto en relacin a los das de estancia como a los das de CVC,
tambin vara ampliamente en las distintas UCI espaolas, segn muestran los
percentiles.
BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATTER EN
ESPAA

1.000.000 das/ao en UCI con CVC

(80% de la estancia en UCI)

5.000-8.000 BRC anuales

1.250-2.000 muertes de pacientes con BRC (25%)

400-600 muertes (9%) directamente relacionadas con la BRC

6000 Euros (20 das ms en ICU) por BRC

Datos estimados a partir de los resultados del estudio ENVIN

FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE
RIESGO DE BRC
 FOCOS DE INFECCION DE CVC

Los MO
migran por va
intraluminal
desde las
conexiones
colonizadas y
Conexin menos por
contaminaci
n de la
infusin

Punto de insercin

Los MO migran

Hematgeno extraluminalmente desde

la piel colonizada

Los MO pueden colonizar
el catter por va
hematgena
desde una infeccin distante
Los MO se adhieren a la
PIEL fibrina/ trombo y
desarrollan biofilm
 FACTORES DE RIESGO DE BP-CV

Infeccin en otro lugar, foco secundario

Colonizacin del catter con microorganismos

Cateterizacin endovenosa de ms de 72 horas

Inexperiencia del personal que inserta el catter

Uso de llaves de tres pasos

Merrer, et al. JAMA 2001; 206:700-7

 FACTORES DE RIESGO DE BP-CV

Lugar de la insercin
Menor riesgo para la subclavia
Mayor riesgo para la femoral y yugular
interna
Catteres multilumen
Mayor trauma en el tejido subcutneo
Ms manipulaciones
Ms riesgo de contaminacin de las
conexiones
Administracin de NTP o lpidos
Baja relacin enfermera/paciente

Merrer, et al. JAMA 2001; 206:700-7

 Los MO migran
por va
intraluminal
desde las
FOCOS DE LAS conexiones
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS colonizadas y
menos por
contaminacin
de la infusin
Conexin

Punto de insercin

Los MO pueden colonizar

Infecciones
el catter otros
por va hematgena focos
desde una infeccin distante
INICIATIVAS PARA LA PREVENCIN DE
LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
 MONITORING HOSPITAL-ACQUIRED INFECTION TO PROMOTE
PATIENT SAFETY-US 1990-1999. MMWR March 3, 2000/Vol 49/N 8

NNIS. Objetivo 1990: 10% infeccin quirrgica y adquirida en UCI

Las bacteriemias descendieron de 1990 a 1999 en UCI:
mdicas 44% ; coronarias 43%; peditricas 32%; quirrgicas 31%
The first Global Patient Safety Challenge
Clean Care is Safer Care

CUIDADO LIMPIO ES CUIDADO SEGURO

OMS: GUIAS PARA LA HIGIENE DE MANOS
 CUIDADO LIMPIO ES CUIDADO SEGURO

La Alianza por la Seguridad del Paciente de la OMS, lanz en 2004 la

campaa de prevencin
De la infeccin asociada a los cuidados mdiante la higiene de manos.
Prevencin de la bacteriemia por CVC
Iniciativa en el estado de Michigan para mejorar la seguridad de los
pacientes crticos.
Resultados de la iniciativa de Michigan que muestra
el impacto en la reduccin de BRC
 INTERVENCIONES PARA PREVENIR LAS
BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATTER:
PROGRAMA DE MICHIGAN.
5 PUNTOS DE MEJORES PRCTICAS

Higiene de manos antes del procedimiento

Uso de medidas de barrera mximas

Desinfeccin de la piel con Chlorhexidina

Evitar femorales

Retirar las vas innecesarias

Datos basales: Tipo de hospital (tamao y docencia), das de uso
de catter y tasas de bacteriemia por 1000 das de CVC. Medianas
>2 episodios/1000 das
Evolucin de las tasas de bacteriemia tras la intervencin:
Se consiguen medianas que disminuyen desde 2,7 episodios iniciales (7,7 de
media) a 0 bacteriemias (1,4 de media) a los 18 meses del inicio del estudio.
Los resultados son mejores en los hospitales de <200 camas y los no docentes.
 PREVENCIN DE LA BACTERIEMIA
RELACIONADA CON CATTER EN UCI.STOP BCR

Colocacin estril

Manejo higinico

Evitar femorales

Disminuir nluces

Suprimir lpidos precozmente

Retirada precoz de los catteres

LAVADO DE MANOS CUNDO?

Antes y despus de procedimientos

invasores
Entre pacientes
Antes y despus de la utilizacin de
guantes
Antes de comer

Despus de utilizar el bao

Si se sospecha una contaminacin

 HIGIENE DE LAS MANOS

La higiene de las manos es

necesaria:
Antes y despus de la
palpacin del punto de
insercin.
Antes y despus de la
movilizacin o manipulacin
del catter y del cambio de
apsitos.
Antes y despus del uso de
guantes.
 HIGIENE DE LAS MANOS

Siempre que hayan

restos orgnicos, para el
lavado de manos debe
utilizarse agua y jabn
antisptico (gluconato de
clorhexidina) durante un
mnimo de 15 segundos.
 HIGIENE DE LAS MANOS

Si no hay restos
orgnicos, la higiene de
las manos debe realizarse
preferentemente con
soluciones alcohlicas.
La dosis recomendada
debe aplicarse hasta su
total distribucin y
friccionarse hasta su
secado completo.
 INSERCION DE CATETERES VENOSOS
ADVERTENCIAS

La profilaxis con antibiticos no reduce las bacteriemias

relacionadas con catteres

La insercin de catteres venosos de forma urgente sin

respetar las medidas barrera incrementa el riesgo de
bacteriemia relacionada con el catter.

Asegurar una habitacin adecuada para realizar la

tcnica sin riesgo de contaminacin
 LUGAR DE INSERCIN

Seleccionar el lugar de insercin valorando el riesgo

de infeccin frente al riesgo de complicaciones
mecnicas.

Cuando no es posible la insercin en vena baslica,

utilizar preferentemente la va subclavia.

Si no es posible se utilizar la va yugular, femoral o

axilar.
SELECCIN DEL LUGAR DE INSERCION
CATTER VENOSO CENTRAL

Utilizar las venas subclavias excepto en

los casos en los que este contraindicado
. Deformidades anatmicas
. Alteraciones de la coagulacin
. Enfermedad renal si puede requerir dilisis
 CATTERES DE DILISIS

Para los pacientes que precisen hemodialisis, la

National Kidney Foundation, recomend en el ao
2000, no utilizar las venas subclavias como acceso
vascular de los catteres de HD, excepto en los
casos en los que las venas yugulares estn
contraindicadas (por el riesgo de estenosis de las
venas subclavias)
En el caso de que se escojan las venas yugulares,
elegir el lado derecho para disminuir las
complicaciones no infecciosas.
 SELECCIN DEL CATTER
CONSIDERACIONES ESPECIALES

Usar un catter venoso de una sola luz, excepto que

sean necesarias mltiples luces para el tratamiento.

Considerar los catteres tunelizados en aquellos casos

en los que el paciente precise de un acceso vascular
durante un largo periodo de tiempo (ms de 30 das).

Evaluar diariamente la necesidad del catter venoso y

retirarlo cuando no sea necesario, o cambiarlo a un
catter monolumen cuando sea posible
 NMERO DE LUCES

Se deben utilizar
siempre catteres con
el mnimo de luces
posible.
 TECNICA ASPTICA:OBJETIVOS

Eliminar los microorganismos patgenos que colonizan la

piel.

Reducir el nmero de microorganismos habituales en la

piel e inhibir su crecimiento.

Crear una superficie de trabajo estril que acte como

una barrera entre el lugar de la insercin y los posibles
focos de contaminacin
 ANTISPSIA DE LA PIEL

Antes de la asepsia
cutnea se realizar una
limpieza de la zona de
puncin con agua y
jabn de clorhexidina,
despus se aclarar y
secar completamente
 ANTISEPSIA DE LA PIEL

Para la asepsia cutnea, previa

a la insercin del catter,
preferentemente, se utilizar
una solucin de clorhexidina.
clorhexidina

Se utilizar alcohol de 70o

povidona yodada solo en caso
de hipersensibilidad a la
clorhexidina
EVIDENCIAS QUE APOYAN EL USO DE
CLORHEXIDINA EN LA PREPARACION DE LA PIEL
 ANTISPSIA DE LA PIEL

El antisptico debe secarse

completamente antes de la
insercin del catter.

En el caso de utilizar
povidona yodada, un tiempo
mnimo de dos minutos
 ANTISPSIA DE LA PIEL

La palpacin del punto de

puncin no debe
realizarse despus de la
aplicacin del antisptico,
a no ser que se utilice
tcnica asptica.
 EVIDENCIAS QUE APOYAN LA UTILIZACIN
DE MAXIMAS PRECAUCIONES BARRERA:
DISMINUYEN LAS BACTERIEMIAS-CV

AO AUTOR DISEO TIPO OR INFECCIONES

CATETER NO BARRERAS
1990 MERMEL PROSPECTIVO SWAN GANZ 2.2 (p<0,03)

1994 RADD PROPECTIVO CENTRAL 6,3 (p<0,03)

OR: odds ratio

NO BARRERAS: Ausencia de alguna de las siguientes: lavado de manos,
mascarilla, gorro, guantes estriles, cobertura de cabeza y cuerpo con paos
estriles
 POSICIN Y COLOCACIN SEGURA DURANTE
LA INSERCIN DEL CATTER

Durante la colocacin de catteres

de venas centrales torcicas el
enfermo deber permanecer en
posicin de Trendelemburg

Antes de la conexin de cualquier

elemento en las luces del catter,
deber aspirarse sangre del enfermo
por cada una de ellas, para evitar la
entrada de aire en el torrente
sanguineo
 MEDIDAS DE BARRERA

Para la insercin de catteres

venosos centrales (incluidos
los de insercin perifrica) y
catteres arteriales deben
utilizarse medidas de mxima
barrera (mascarilla, gorro,
gafas protectoras y bata,
paos, sabanas y guantes
estriles).
riles

Las personas ayudantes a la insercin deben cumplir las medidas

anteriores y las colaboradoras con el profesional que est realizando la
tcnica deben colocarse, como mnimo, gorro y mascarilla.
 HIGIENE DE LAS MANOS

Siempre que hayan

restos orgnicos, para el
lavado de manos debe
utilizarse agua y jabn
antisptico (gluconato de
clorhexidina) durante un
mnimo de 15 segundos.

El uso de guantes
no obvia el lavado
de manos!
 MEDIDAS DE BARRERA

El campo estril debe

cubrir todo el paciente
 PUNTO DE PUNCIN

Las pomadas con antibiticos

no reducen las bacteriemias
relacionadas con catteres.

Aplicar un apsito estril en el

lugar de la insercin del catter
antes de que las medidas de
barrera sean retiradas.
 APSITOS

Utilizar un apsito de gasa o un

apsito transparente
semipermeable para cubrir la
zona de insercin

Evitar al mximo el contacto

con el punto de insercin
durante el cambio de apsito.
 APSITOS

Utilizar guantes estriles

para realizar el cambio
de apsitos (unos
guantes para cada
apsito).
 APSITOS

Vigilar diariamente el
punto de insercin de los
catteres vasculares.

Deber constar tanto en

los registros de enfermera
como en un lugar cercano
al apsito, la fecha de
colocacin del mismo.

Tambin constar en los

registros cualquier
reemplazo o manipulacin
efectuada al catter.
 APSITOS

Efectuar un lavado
higinico de manos y
utilizar guantes limpios,
antes de la manipulacin
de equipos, conexiones y
las vlvulas.

Proteger el apsito y las

conexiones en todas las
actividades que puedan
suponer un riesgo de
contaminacin.
EQUIPOS , LLAVES DE TRES VAS Y PUNTOS DE
INYECCIN DE LOS SISTEMAS DE INFUSIN

Colocar vlvulas de
inyeccin solo en los
puntos por donde se
administraran bolus.

Las vlvulas de inyeccin sin aguja, protegen al

personal, pero pueden suponer un riesgo de
infeccin si no se utilizan correctamente
EQUIPOS , LLAVES DE TRES VAS Y PUNTOS DE
INYECCIN DE LOS SISTEMAS DE INFUSIN

Se limpiarn los
puntos de inyeccin
con alcohol de 70antes
de acceder con
ellos al sistema.
EQUIPOS , LLAVES DE TRES VAS Y PUNTOS DE
INYECCIN DE LOS SISTEMAS DE INFUSIN

La sustitucin de las
vlvulas de inyeccin se
realizar junto con el
cambio de equipos y
llaves de tres vas.
Utilizar el mnimo
nmero de llaves de tres
vas posible y retirarlas
cuando no sean
imprescindibles.
EQUIPOS , LLAVES DE TRES VAS Y PUNTOS DE
INYECCIN DE LOS SISTEMAS DE INFUSIN

Cambiar los equipos de

infusin y elementos
colaterales no antes de
las 72 horas, a no ser que
estn las conexiones
visiblemente sucias, se
hayan producido
desconexiones
accidentales o se
sospeche infeccin
relacionada con el catter.
 PERFUSIN DE SOLUCIONES LIPDICAS

Suprimir la perfusin de
las emulsiones lipdicas
cuando estas no sean
imprescindibles.
En el caso de emulsiones
lipdicas (nutriciones
parenterales, propofol)
los equipos se cambiarn
como mnimo
diariamente.
 PERFUSIN DE SOLUCIONES LIPDICAS

A ser posible elegir y

designar una luz exclusiva
para las soluciones
lipdicas (NTP, Propofol) en
el caso de un catter de
mltiples luces.

La perfusin de fluidos que contienen lpidos ha de

terminar dentro de las 24 horas de instaurada la
perfusin. Si no ha sido posible acabar la perfusin
en estas 24 h el fluido restante se desechar
 CATTERES DE ARTERIA PULMONAR

Debe utilizarse una

funda estril, que se
colocar en el momento
de la insercin del
catter, para su
proteccin y posteriores
movilizaciones.
SISTEMAS DE MONITORIZACIN DE PRESIONES

Minimizar el nmero de
manipulaciones y entradas
al sistema de
monitorizacin de
presiones y equipo
transductor.
 CATTERES ARTERIALES

La arteria radial es el lugar de eleccin

La puncin de las arterias femorales tienen un alto
riesgo de infeccin y de trombosis
La arteria pedia dorsal es un lugar alternativo
La arterial braquial, cubital son el ltimo recurso
debido a la falta de circulacin colateral
 CATTERES ARTERIALES

Mantener unas
condiciones de esterilidad
y mxima aspsia para la
colocacin de un catter
arterial
RETIRADA Y CAMBIO DE CATTERES

Retirar cualquier catter que no sea

absolutamente imprescindible.
 RETIRADA Y CAMBIO DE CATTERES

Valorar el cambio de
un catter de mltiple
luz por uno de menos
luces cuando stas ya
no sean
imprescindibles.
 REEMPLAZO DE LOS CATETERES

El cambio rutinario de los catteres con gua o la

rotacin del punto de insercin no es una medida
aconsejable.

El cambio de catter con gua es aceptable para

reemplazar un catter que funcione mal.

Los catteres no deben cambiarse con gua en los

pacientes que tienen una bacteriemia.

En algn paciente seleccionado con sospecha de

bacteriemia y limitados accesos venosos, podra
cambiarse el catter con gua, cultivndose siempre la
punta del catter
SOSPECHA DE INFECCION RELACIONADA CON
CATTER

Retirar el catter venoso en los pacientes con probada

bacteriemia relacionada con catter
- Hemocultivo positivo para un patgeno reconocido
que no se identifica en otro foco secundario
Si la bacteriemia es solo sospechada, o el catter no se
conoce o se sospecha como foco de la bacteriemia, o el
catter no puede ser cambiado, aplicar juicio clnico
- Existen guas basadas en evidencias para el
diagnstico y tratamiento de infecciones relacionadas
con catteres
 SOSPECHA DE INFECCION RELACIONADA CON
CATTER

Obtener dos sets de hemocultivos de los pacientes con

un nuevo episodio de sospecha de bacteriemia
relacionada con catter (puncin perifrica).
No siempre es necesario retirar el catter en un paciente
moderadamente grave con fiebre inexplicable.
Si se sospecha que el catter es el foco de la infeccin
puede ser cambiado con gua para cultivarlo. Si el cultivo
es positivo (>15 ufc) se debe retirar e insertar en otro
lugar.
Seleccionar el tratamiento antibitico de forma individual
en base a la gravedad de la enfermedad, sospecha del
patgeno y presencia de complicaciones
 CULTIVO DE CATETERES:INDICACIONES

La utilidad del cultivo de catteres es controvertido.

Sin embargo, deben utilizarse tcnica apropiadas para
poder evaluar los datos. La punta del catter debe ser
sometida a cultivos semicuantitativos si existe sospecha
clnica de bacteriemia relacionada con el catter.
Los catter retirados de forma rutinaria NO deben ser
cultivados
 CULTIVO DE CATETERES:METODO

Retirar los apsitos y los tapones de todas las conexiones,

pintar toda la zona con solucin antisptica y obtener un
campo estril.
Retirar el catter en un solo bloque. Bajo ninguna
circunstancia debe ser cortado el catter antes de su
retirada.
Retirar el catter de forma asptica evitando el contacto
con la piel del paciente.
Utilizar tijeras estriles (no usar el material empleado para
cortar la sutura de fijacin del catter).
Cortar los 5 cm distales del catter, incluida la punta, e
introducirlo en un contenedor estril
CULTIVO DE CATETERES: INTERPRETACION

Un cultivo de la punta del catter con crecimiento

de > 15 ufc, acompaado de signos y sntomas de
infeccin, es consistente con infeccin relacionada
con catter

No administrar antibiticos en base a SOLO un

cultivo positivo del catter. Evaluar la clnica del
paciente.
 CULTIVO DE SANGRE

. Obtener dos sets de sangre perifrica

para cultivo en los pacientes con un
nuevo episodio de sospecha de
infeccin relacionada con catter
. En casos excepcionales, en los que
sea difcil obtener muestras de
sangre por va perifrica, se puede
obtener uno de los sets por va
perifrica y el otro a travs del catter
 CULTIVO DE SANGRE: MTODO

. Utilizaguantes estriles y cumple las precauciones

estandares
. Aplica una solucin de chlorhexidina al 2% en alcohol
isoproplico al 70% en un rea de 5 cm durante 30
segundo por lo menos
. Permite que se seque la solucin completamente
antes de puncionar la piel
. No toques la piel en el lugar de la venopuncin
despus de preparar la piel excepto con los guantes
estriles
 CULTIVO DE SANGRE: MTODO

. Inserte la aguja en la vena y obtenga unos 20 cc de

sangre (adultos)

. Distribuye la sangre entre dos botellas de cultivo

procurando no inyectar aire en la botella de anaerobios

. Consigue un segundo set de sangre para cultivo en un

lugar de venopuncin diferente
 BACTERIEMIA ZERO !