Adesao Tuberculose Web

MINISTRIO DA SADE
Sntese de evidncias para polticas de sade

Adeso ao tratamento de tuberculose
pela populao em situao de rua
Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia
Sntese de evidncias para polticas de sade

Adeso ao tratamento de tuberculose
Braslia DF
2016
2016 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio
No Comercial - Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Este trabalho foi desenvolvido em cooperao entre o Departamento de Cincia e Tecnologia e a

Organizao Panamericana da Sade.
Tiragem: 1 edio 2016 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia
SCN, Quadra 2, Projeo C
CEP: 70712-902 Braslia/DF
Tel.: (61) 3315-6291
Site: www.brasil.evipnet.org
E-mail: evipnetbrasil@saude.gov.br
Reviso: Editorao:
Jorge Otvio Maia Barreto (Fiocruz/DF) Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)
Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS) Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)
Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Elaborao:
Ana Carolina Esteves da Silva Pereira (Fiocruz/DF) Design Grfico:
Brenda Monteiro Omena (Fiocruz/DF) Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)
Daniella Cristina Rodrigues Pereira (Fiocruz/DF)
rica Tatiane da Silva (Fiocruz/DF) Fotografia:
Flvia Tavares Silva Elias (Fiocruz/DF) Domnio Pblico
Juliana da Motta Girardi (Fiocruz/DF) Fiocruz Imagens
Luciana Guerra Gallo (UnB/DF)
Normalizao:
Daniela Ferreira Barros da Silva (CGDI/Editora MS)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento

de Cincia e Tecnologia.
Sntese de Evidncias para Polticas de Sade : adeso ao tratamento de tuberculose pela
populao em situao de rua / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
48 p. : il.
ISBN 978-85-334-2457-9
1. Polticas informadas por evidncias. 2. Tuberculose. 3. Polticas Pblicas. I. Ttulo.
CDU 616-002.5
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0547
Ttulo para indexao:

Evidence brief for health policy: adherence to tuberculosis treatment for homeless population
Sumrio
MENSAGENS-CHAVE 7
O problema 7
Opes para enfrentar o problema 8
Consideraes gerais acerca das opes propostas 8
CONTEXTO E ANTECEDENTES 9
DESCRIO DO PROBLEMA 13
Qual o problema, como se originou e como chamou a nossa ateno? 13
Como o problema pode ser descrito e quais as consequncias disso? 14
Qual a magnitude do problema? 15
Quais so as causas do problema? 15
O que est sendo feito para enfrentar o problema? 16
Consideraes sobre o problema relacionadas com a equidade 18
OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA 19
Opo 1 Disponibilizar incentivos materiais para a populao em
situao de rua com tuberculose 20
Opo 2 Possibilitar o acesso habitao para a populao em situao de rua 21
Opo 3 Estratgias de cuidados sade centradas na populao em
situao de rua 24
Opo 4 Promover prticas socioeducativas para a populao em
situao de rua envolvendo a prpria comunidade 26
Consideraes sobre as opes relacionadas com a equidade 28
CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES 31
REFERNCIAS 33
APNDICES 41
Apndice A Revises sistemticas sobre a opo 1 Disponibilizar
incentivos materiais para a populao em situao de rua com tuberculose 42
Apndice B Revises sistemticas sobre a opo 2 Possibilitar o acesso
habitao para a populao em situao de rua 43
Apndice C Revises sistemticas sobre a opo 3 Estratgias de cuidados
sade centradas na populao em situao de rua 44
Apndice D Revises sistemticas sobre a opo 4 Promover prticas
socioeducativas para a populao em situao de rua envolvendo a
prpria comunidade 47
Sntese de evidncias para polticas de sade:
Adeso ao tratamento de tuberculose pela populao em situao de rua.
Incluindo
Descrio de um problema do sistema de sade;

Opes viveis para resolver esse problema;
Estratgias para a implementao dessas opes.
No incluindo
Recomendaes. Essa sntese no faz recomendaes sobre qual opo poltica escolher.
Para quem essa sntese de evidncias endereada?
Para formuladores e implementadores de polticas de sade, seu pessoal de apoio e

outras partes interessadas no problema abordado por essa sntese de evidncias.
Para que essa sntese de evidncias foi preparada?
Para dar suporte s deliberaes sobre as polticas e programas de sade, resumindo a

melhor evidncia disponvel sobre o problema e as solues viveis.
O que uma sntese de evidncias para a poltica de sade?
Snteses de evidncias para polticas de sade renem evidncias de pesquisa global

(a partir de revises sistemticas*) e evidncias locais para as deliberaes sobre as
polticas e programas de sade.
*Reviso Sistemtica: um resumo de estudos endereado a responder a uma pergunta

explicitamente formulada que usa mtodos sistemticos e explcitos para identificar,
selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar
dados a partir destas pesquisas.
Objetivos dessa sntese de evidncias para polticas de sade
As evidncias apresentadas podero ser utilizadas para:
Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de sade;

Subsidiar polticas, enfocando seus aspectos positivos, negativos e incertezas das opes;
Identificar barreiras e facilitadores de implementao das opes, seus benefcios, riscos
e custos;
Apoiar o monitoramento e avaliao de resultados das opes.
Resumo Informativo
As evidncias apresentadas nessa sntese tambm podem estar no Resumo Informativo.

EVIPNet Brasil
A Rede de Polticas Informadas por Evidncias (Evidence-Informed Policy Network) EVIPNet

visa estimular a cultura do uso apropriado de evidncias cientficas no desenvolvimento e
implementao das polticas de sade. Essa iniciativa promove o uso sistemtico dos resultados
da pesquisa cientfica na formulao e implementao de polticas e programas de sade
mediante o intercmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil.
A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento cientfico e sua aplicao,
em formato e linguagem dirigidos aos gestores de sade, seja na prtica clnica, gesto dos
servios e sistemas de sade, formulao de polticas pblicas e cooperao tcnica entre os
pases participantes. No Brasil, so parceiros da EVIPNet: o Ministrio da Sade, a Organizao
Pan-Americana da Sade (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em
Cincias da Sade (Bireme), a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associao Brasileira de
Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), o Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e outros.
Fundao Oswaldo Cruz Braslia
A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) uma instituio pblica de sade, vinculada ao

Ministrio da Sade, reconhecida por sua capacidade de colocar a cincia, a inovao,
a educao e a produo tecnolgica a servio da reduo das desigualdades sociais e
do aperfeioamento de polticas pblicas de sade. A Fiocruz Braslia uma unidade
administrativa vinculada presidncia da Fiocruz e tem suas atribuies definidas pelo
Decreto Presidencial n 4.725/2003. Atualmente suas atividades so norteadas por um
conjunto de trs eixos de atuao: integrao, inteligncia e formao. Esta unidade
busca promover a articulao e a integrao entre as unidades regionais da Fiocruz
distribudas pelo pas, os rgos ligados aos trs poderes da Unio e representaes de
entidades nacionais e internacionais ligadas sade.
Financiamento
Essa sntese de evidncias produto do projeto contemplado pela primeira Chamada

pblica de apoio a projetos de traduo do conhecimento para polticas informadas
por evidncias para o fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS) no mbito
da EVIPNet, publicada em 2014 e financiada com recursos oriundos de Termo de
Cooperao entre Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade.
Conflito de interesse
Os autores declaram no possurem nenhum conflito de interesse. Os financiadores no

interferiram no desenho, elaborao e divulgao dos resultados desta sntese.
Reviso do mrito dessa sntese de evidncias
Essa sntese de evidncias foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas
externas na busca de rigor cientfico e relevncia para o sistema de sade.
Citao
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.

Departamento de Cincia e Tecnologia. Sntese de evidncias para polticas de
sade: adeso ao tratamento de tuberculose pela populao em situao de rua.
Braslia: Ministrio da Sade, 2016. 48 p.
MENSAGENS-CHAVE
O problema
A tuberculose (TB) uma doena infectocontagiosa causada pelo bacilo

Mycobacterium tuberculosis, sua propagao se d pelo ar e afeta, principalmente, os
pulmes (TIBAYRENC, 2007). A proliferao acontece quando um paciente acometido
pela doena expele o bacilo no ar, atravs de tosses, espirros e, assim, basta os indivduos
prximos inalarem para serem infectados (FARGA; CAMINERO, 2011). Estar infectado
no significa, necessariamente, estar com a doena, visto que um tero da populao
mundial est infectado pelo bacilo, porm no desenvolve a TB e nem pode transmiti-
la (infeco latente) (WHO, 2016). Mesmo sendo uma enfermidade antiga, a TB ainda
uma grande preocupao para a sade pblica no Brasil e no mundo (ROSEMBERG,
1999; WHO, 2015a).
No Brasil, as diretrizes de controle da TB so executadas a partir do Programa

Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), coordenado pela Secretaria de Vigilncia
em Sade (SVS) do Ministrio da Sade (MS). A poltica de controle da TB executada
por padres assistenciais e tcnicos bem delimitados e em parceria entre a Unio,
estados e municpios, atravs da rede de servios de sade, desenvolvendo aes de
controle e preveno da doena e buscando garantir a toda populao o acesso ao
diagnstico, medicamentos e insumos (BRASIL, 2006). Para tanto, o MS define algumas
populaes como prioritrias, que demandam uma maior cautela no cuidado sade,
dentre estas se encontra a populao em situao de rua (PSR).
A dinmica da vida nas ruas dificulta a adeso ao tratamento e o seu abandono

pode gerar resistncia medicao, alm de aumentar o risco de bito. Cabe reportar
que o tratamento da tuberculose prolongado (tratamento dirio por pelo menos
seis meses) e complexo (associao de frmacos), o que requer grande cooperao
do paciente na tomada dos medicamentos conforme prescrito, incluindo durao,
dosagem e frequncia (BRASIL, 2012a).
O tratamento de pacientes com tuberculose em situao de rua mais complexo

e caro, pois demanda um maior cuidado e apoio profissional e de instituies de sade,
em comparao populao em geral (WHO, 2016). Os custos so mais elevados
devido a diversos fatores, como a dificuldade de adeso ao tratamento, muitas vezes
advinda da dinmica da vida na rua, com dificuldade de alimentao e repouso, abuso
de lcool, uso de outras drogas, baixa autoestima e autocuidado (ZENNER et al., 2013).
natural que a tuberculose (e o seu tratamento) no seja a principal preocupao

do paciente de TB em situao de rua, pois questes como segurana, alimentao e
descanso competem com o cuidado de sade. Assim, o suporte ofertado a este indivduo
para auxiliar na soluo desses problemas pode ser fundamental para alcanar a adeso
e sucesso do tratamento da TB (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
1992; GALLO, 2016; PLUMB, 2000).
7
Ministrio da Sade
Opes para enfrentar o problema
Opo 1 Disponibilizar incentivos materiais populao em situao de rua com TB;
Opo 2 Possibilitar o acesso habitao para a PSR;
Opo 3 Estratgias de cuidados sade centradas na PSR;
Opo 4 Promover prticas socioeducativas para a populao em situao de rua

envolvendo a prpria comunidade.
Consideraes gerais acerca das opes propostas
As opes sobre a adeso ao tratamento de TB pela PSR reportadas nesta sntese

foram encontradas em revises sistemticas de abrangncia internacional e, apesar de
estarem descritas de modo separado, podem ser complementares entre si e exigem uma
ao intersetorial e integrada localmente. A implementao das opes deve considerar
a participao de diferentes atores, como tomadores de deciso, comunidade cientfica,
profissionais de sade, sociedade civil e seus representantes. A obteno de resultados
exige a deciso pela alocao equitativa de recursos financeiros, tecnolgicos e
pessoais para atuar em uma rede assistencial devidamente estruturada e organizada.
8 Fonte: <fiocruzimagens.fiocruz.br/media.details.php?mediaID=2660>.
CONTEXTO E ANTECEDENTES
A TB a segunda maior causa de mortalidade no mundo entre as doenas
infecciosas, com 1,5 milho de mortes em 2014, o que representa pouco mais de
15% do total dos que adoeceram. Entre as regies que mais se destacam em casos
de TB, esto a sia com um percentual de 58% de todos os casos novos em 2014, e a
frica que, no mesmo ano, sustentou a maior taxa de incidncia mundial, com mais
de 281 casos por 100.000 habitantes (WHO, 2016). No Brasil, a TB considerada uma
doena prioritria entre as polticas governamentais de sade desde 1999 (BRASIL,
2014a), contudo o pas ainda est entre os 22 pases que juntos somam cerca de
80% da carga mundial (WHO, 2016). Apesar da reduo das taxas de incidncia e
mortalidade, o percentual de cura no pas, na populao em geral, nos ltimos anos
no ultrapassou 72,5% e o percentual de abandono se manteve em torno de 9% em
2014 (BRASIL, 2014b).
Segundo o Ministrio da Sade, em 2015 foram notificados 63.189 casos novos

de TB no Brasil, correspondendo a um coeficiente de incidncia (CI) de 30,9/100.000
habitantes (BRASIL, 2016). Mais de dois teros dos casos concentram-se em 315 dos
5.565 municpios, principalmente em grandes centros urbanos e nos aglomerados
populacionais e, sobretudo, em populaes mais vulnerveis, como populao privada
de liberdade, populao indgena e populao em situao de rua (BRASIL, 2011).
Cerca de 66% dos casos notificados no pas so do sexo masculino e a faixa etria mais
acometida est entre 25 e 34 anos para ambos os sexos (BRASIL, 2015a).
O conhecimento sobre os casos de tuberculose em PSR no Brasil ainda impreciso,

mas segundo estudos realizados nos municpios de Porto Alegre, Rio de Janeiro e So
Paulo, a prevalncia da tuberculose nessa populao mostrou-se at 70 vezes superior
da populao geral (BRASIL, 2014b). Os desfechos nessa populao tambm so piores.
Dados do municpio de So Paulo reportam uma proporo de abandono ao tratamento,
em 2014, de 40,5% na PSR (SO PAULO, 2015), enquanto que na populao em geral
este percentual foi de 14,3% (BOLETIM TB, 2016).
Os sofrimentos fsicos e emocionais vivenciados pela PSR aumentam os riscos

para a sade desse grupo. Associado a esta realidade, essa populao bastante
diversificada, e dentre eles existem indivduos que abusam de substncias psicoativas,
possuem envolvimento com a justia criminal e 20% a 35% dessa populao sofre
de doena mental grave. Deste modo, este grupo representa um grande desafio para
implantao de polticas de sade (LEHMAN; CORDRAY, 1993).
Diante dos diferentes aspectos da PSR, as opes informadas por evidncias

cientficas para o aumento da adeso ao tratamento de tuberculose podem subsidiar
a deciso na poltica de sade em nvel nacional e local, mostrando-se teis na
implementao de aes direcionadas ampliao do acesso e melhoria da qualidade
da ateno populao em situao de rua.
9
Ministrio da Sade
Conceitos-chave
Acolhimento: configura-se como acolhimento provisrio, realizado por servio estruturado para acolher
com privacidade pessoas do mesmo sexo ou grupo familiar. Os Servios de Acolhimento Institucional
(abrigos institucionais e casas de passagem) e os Servios de Acolhimento em Repblica so servios
que integram a Proteo Social Especial de Alta Complexidade do Sistema nico de Assistncia
Social SUAS. Dada a complexidade da demanda dos servios de acolhimento, importante que os
profissionais que iro atuar nesses espaos tenham proximidade e habilidades terico e tcnicas para
a realizao do trabalho com os e as usurias destes servios (BRASIL, 2012b).
Adeso ao tratamento: de acordo com os Descritores em Cincias da Sade (DeCS), adeso ao

tratamento caracteriza-se como cooperao voluntria do paciente na tomada de medicamentos ou
remdios, conforme prescrito. Isto inclui a durao, a dosagem e a frequncia.
Advocacy (no utilizada traduo para o portugus): exerccio de influncia do processo de

tomada de deciso. Envolve realizaes de iniciativas que visam defesa de uma causa ou de uma
proposta de interesse. Por meio de diversas ferramentas, que incluem dilogo, reunies, audincias,
passeatas, documentrios, abaixo-assinados e mdia de massa, procura-se intervir nas polticas
pblicas e em suas aes.
Comunidade teraputica: de acordo com os Descritores em Cincias da Sade (DeCS), comunidade

teraputica define-se como uma tcnica psicoterpica que enfatiza as influncias ambientais e
interpessoais na ressocializao e reabilitao, na qual a interao com o paciente realizada por
profissionais de sade, de assistncia social e outras equipes, profissional e no profissional. No Brasil,
as comunidades teraputicas costumam ser voltadas para pessoas com transtornos decorrentes do
uso, abuso ou dependncia de substncias psicoativas. Algumas destas comunidades no possibilitam
a interao com a comunidade, fator gerador de desafios para a ressocializao do indivduo.
Educao por pares: indivduos ou grupos-alvo que compartilham as mesmas caractersticas demogrficas
e/ou comportamentos (por exemplo, populao em situao de rua e usurios de substncias psicoativas),
capacitados para aumentar a conscincia acerca da situao de sade e incentivar a mudana de
comportamento entre os membros desse mesmo grupo (MEDLEY et al., 2009).
Estratgias de cuidados com a sade: incentivos diversos para estabelecer vnculos com o paciente ou
usurio, com objetivo teraputico especfico como o tratamento diretamente observado, ou mesmo
para fins de ateno integral de longo prazo, como o gerenciamento abrangente dos cuidados
com a pessoa. Envolvem prticas assertivas e planos individualizados em funo da condio e
caracterstica da pessoa.
Gerenciamento de casos: gerenciamento dos cuidados de determinado paciente por um profissional

ou equipe. Os profissionais devem promover o acesso aos servios (psiquitricos, clnicos, sociais) por
aes de coordenao e integrao da rede de sade (MACHADO et al., 2007; VANDERPLASSCHEN et
al., 2007).
Habitao: no Brasil entendida como um direito humano social, um lugar onde se mora com
garantias de segurana e salubridade, com garantias de posse da terra e com garantias de acesso s
infraestruturas e aos servios urbanos. uma fora estabilizadora na vida cotidiana, que forma a base
sobre a qual uma pessoa pode estabelecer uma rotina diria e comear a abordar outras questes da
vida (KYLE; DUNN, 2008). No Brasil, programas como o aluguel social e o Programa Minha Casa Minha
Vida aproximam-se do conceito de Housing first, que uma alternativa ao sistema tradicional de
abrigo de emergncia/progresses de habitao temporrias. Em vez de mover as pessoas atravs de
diferentes nveis de habitao, dos quais cada nvel aproxima-os de uma habitao independente,
o housing first visa promover a sada das ruas ou abrigos para uma moradia estvel/permanente, e em
seguida fornecer outros servios de apoio e suporte social, alm de vnculo com a sociedade a fim de
evitar o retorno situao de rua (LARIMER et al., 2009). uma fora estabilizadora na vida cotidiana,
que forma a base sobre a qual uma pessoa pode estabelecer uma rotina diria e comear a abordar
outras questes da vida (KYLE; DUNN, 2008).
Incentivos materiais: prestao de ajuda direta ou de servios como ajuda financeira, fornecimento de
cestas bsicas, refeio e vale transporte. Refere-se ao fornecimento de bens e servios que ajudem
a resolver problemas prticos (MAZZEI et al., 2003). No Brasil alguns destes itens so considerados
direitos sociais como a garantia de renda mnima para a populao em extrema pobreza.
10
Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento de tuberculose
Interveno motivacional: interveno voltada ao fortalecimento dos determinantes da inteno, atitude

e controle comportamental percebido pelo paciente, por meio de comunicao (MENDEZ, 2012).
Populao em Situao de Rua (PSR): define o conjunto de indivduos como um grupo populacional
heterogneo que possui em comum a pobreza extrema, os vnculos familiares interrompidos ou
fragilizados, a inexistncia de moradia convencional regular e utilizao de logradouros pblicos
e reas degradadas como espao de moradia e de sustento, de forma temporria ou permanente,
bem como as unidades de acolhimento para pernoite temporrio ou como moradia provisria
(BRASIL, 2009).
Terapia comunitria assertiva: envolve o cuidado realizado por equipes interdisciplinares integradas
comunidade. Os profissionais de sade realizam visitas aos pacientes e aes extramuros, prestando
servios durante o tempo que for necessrio, atuando como lderes para ajudar a pessoa a partir de
um planejamento conjunto (HWANG et al., 2005). No Brasil, este tipo de estratgia se assemelha ao
trabalho realizado pelas equipes de Consultrio na Rua.
11
Fonte: <freepik.com/free-photo/printing-human-langs_879924.htm>.
DESCRIO DO PROBLEMA
A tuberculose um importante problema de sade pblica global, tratando-se
da segunda causa de mortalidade por doena infecciosa (WHO, 2009). Seus fatores de
perpetuao esto associados ao processo de desigualdades sociais, com as precrias
condies de vida aumentando o risco de desenvolvimento de TB e a doena agrava a
pobreza, criando um crculo vicioso. Portanto, o controle da doena exige o desenvolvimento
de estratgias considerando aspectos humanitrios, econmicos e de sade pblica (BRASIL,
2011). Est previsto que a doena requerer entre um e trs trilhes de dlares nos prximos
dez anos para os pases em desenvolvimento (TB ALLIANCE, 2016).
Estar em situao de rua conhecidamente um risco para a infeco tuberculosa

(BRASIL, 2011; CAPEWELL et al., 1986; ASSOCIATION ..., 2000), as ms condies de vida
as quais estas pessoas podem estar submetidas (desnutrio, dificuldade de acesso aos
servios pblicos, abuso de lcool e uso de outras drogas, etc.) e seu comprometimento
imunolgico (comorbidades e outras situaes), facilitam o desenvolvimento da forma
latente para a forma ativa da doena e as interrupes do tratamento (BRASIL, 2011;
CANONICO et al., 2007; MOSS et al., 2000).
Qual o problema, como se originou e como chamou a nossa ateno?
A Organizao Mundial da Sade (OMS) declarou a tuberculose uma emergncia

mundial em 2004 e, aps mais de uma dcada, a doena continua a requerer ateno
especial dos profissionais de sade e da sociedade como um todo, por sua alta magnitude e
vulnerabilidade (BRASIL, 2011; WHO, 2015b). Apesar das constantes redues nos coeficientes
de incidncia e mortalidade, alcanados por diversos esforos, entre eles as metas e incentivos
para o controle da tuberculose e os avanos sociais, a doena ainda endmica em todas
as regies do Brasil (BRASIL, 2011; GALLO, 2016; RASELLA et al., 2013). Atualmente, no pas,
concentra-se em grandes centros urbanos e aglomerados populacionais, principalmente em
populaes mais vulnerveis, como a populao privada de liberdade, populao indgena e
populao em situao de rua (BRASIL, 2012a).
Sendo a rua o lugar de quem no tem lugar, a populao em situao de rua

marginalizada e sofre com a negao de muitos de seus direitos (CRUZ, 2012), dentre
eles o cuidado em sade e o acesso aos SUS (BRASIL, 2008b). Devido vulnerabilidade
da populao em situao de rua, h uma maior probabilidade de adoecer e,
posteriormente, no aderir ao tratamento, e, por conseguinte abandon-lo, o que pode
levar ao desenvolvimento de formas resistentes (ZUIM, 2011) e ao bito.
13
Ministrio da Sade
A adeso a um tratamento prolongado e complexo pela populao em situao

de rua, como o da tuberculose, exige especial organizao da pessoa e do servio. Desta
maneira, no so raros os casos de abandono ao tratamento. Estas pessoas vivenciam
uma sociedade fragmentada que promove rupturas das perspectivas, em que seis
meses aparenta ser um horizonte temporal muito extenso para se planejar. A adeso ao
tratamento (e consequente cura) costuma estar unida a uma conquista de direitos e de
projeto de vida da pessoa.
Como o problema pode ser descrito e quais as consequncias disso?
A PSR formada por um grupo heterogneo de pessoas que possuem em comum

no ter referncia de moradia regular, muitas delas desenvolvem atividades produtivas
nas ruas e possuem vnculos familiares interrompidos ou fragilizados (FERREIRA,
2005). O processo de ida para as ruas composto por diferentes determinantes e estar
nessa condio uma situao multifacetada que no pode ser explicada por uma
interpretao nica ou perspectiva monocausal (GALLO, 2016). No Brasil, estima-se que
aproximadamente 50 mil pessoas vivenciam esta situao, sendo a maior parte deste
grupo composto por indivduos do sexo masculino e originrios do mesmo local em
que se encontram ou locais prximos (BRASIL, 2008b).
A realidade experimentada pela PSR, marcada por privaes e sofrimentos fsicos

e emocionais, aumentam os riscos sade desse grupo e, em comparao com a
populao em geral, o adoecimento costuma ser mais precoce e severo (GEDDES; FAZEL,
2011; HWANG, 2001; VALENCIO et al., 2008). Ainda assim, a dificuldade de acesso aos
servios de sade enfrentada constantemente (BRASIL, 2008b). Ressalta-se que as
barreiras enfrentadas por esta populao para ter acesso aos cuidados bsicos de sade
podem ser internas (relativas ao sujeito) ou externas (servios de sade desarticulados
e/ou mal preparados) (JORGE; CORRADI-WEBSTER, 2012; PLUMB, 2000).
A importncia da TB entre a PSR notada desde o incio do sculo XX (CENTER

FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1992). Estar nesta situao aumenta a
probabilidade e risco de adoecimento, quando comparada a outras populaes (BRASIL,
2011), alm do aumento da probabilidade de incidncia de desfechos negativos
(abandono ao tratamento, falncia do tratamento e bito) (FIGUEROA-MUNOZ;
RAMON-PARDO, 2008), sendo que, no Brasil, a no adeso ao tratamento cerca de
quatro vezes maior na PSR que na populao em geral (BRASIL, 2008a).
A no adeso ao tratamento de tuberculose pela PSR possui consequncias

individuais (como piora do estado de sade e da condio geral do indivduo e, no pior
cenrio, bito pela doena) e consequncias para a sade pblica, visto que pode criar
cepas resistentes ao esquema bsico de tratamento, alm de manter um foco ativo de
infectividade para esse e outros grupos sociais (STORY et al., 2007). As altas taxas de
abandono tambm podem refletir uma fragilidade do vnculo do servio de sade com
o usurio. Portanto, o tratamento da TB na PSR mostra-se um desafio, visto que a baixa
adeso (e suas consequncias) e a letalidade so agravantes epidemiolgicos e sociais
(SCHLUGER et al., 1995).
14
Qual a magnitude do problema?
De acordo com a OMS, 22 pases concentram 80% da carga mundial de TB, dentre
eles o Brasil como nico representante das Amricas, sendo, portanto um dos pases
priorizados para o controle da doena por esta instituio (WHO, 2015a). No pas,
no perodo de 2005 a 2014, foram diagnosticados, em mdia, 73 mil casos novos de
tuberculose por ano, e em 2013 ocorreram 4.577 bitos. Em 2014, foram diagnosticados
67.966 casos novos de tuberculose. Observa-se reduo do coeficiente de incidncia,
passando de 41,5/100 mil hab. em 2005 para 33,5/100 mil hab. em 2014, o que
corresponde a uma reduo mdia de 2,3% ao ano nesse perodo (BRASIL, 2015b).
O Brasil atingiu todas as metas estabelecidas nos Objetivos do Milnio e do Stop

TB Partnership relacionadas incidncia, prevalncia e mortalidade por TB. As metas
propostas foram: parar e reverter a tendncia do coeficiente de incidncia da tuberculose
at 2015 e reduzir em 50% a prevalncia e a mortalidade por tuberculose em 2015, em
comparao a 1990, respectivamente (BRASIL, 2015b). Apesar de ter atingido as metas
de reduo da taxa de incidncia e de mortalidade, o percentual de cura no Brasil na
ltima dcada no passou de 75% e o percentual de abandono se manteve em torno
de 9%, restando ainda desafios para a reduo dos casos da doena e ampliao da
adeso ao tratamento (BRASIL, 2015a; GALLO, 2016).
So escassos os dados disponveis sobre a TB na PSR no Brasil, o que no permite

traar com preciso o perfil de adoecimento e/ou de suas representaes sobre os
processos de sade e doena (BRASIL, 2012a). Ressalta-se que a informao sobre
tratar-se de pessoa em situao de rua foi acrescida ficha nacional de notificao de
tuberculose em 2015, por isso ainda no possvel ser preciso acerca do nmero de
casos de TB que ocorrem nesta populao.
Dados do municpio de So Paulo mostram que, em 2015, o coeficiente de

incidncia na populao em geral foi de 51,1/100.000 habitantes, j na populao sem
residncia fixa foram notificados 698 casos em uma populao de cerca de 16.000
pessoas em situao de rua (CI=4.389/100.000 pessoas) (BOLETIM TB, 2016). Tambm
j foi reportado, neste municpio, que o maior percentual de casos de retratamento
ps-abandono ocorre na PSR (BOLETIM TB, 2011) e que aproximadamente 56% dos
casos notificados no municpio, que resultam em desfechos desfavorveis, estavam em
situao de rua (GUARNIER, 2011). Esses indicadores demonstram a importncia da TB
na PSR como problema de sade pblica, com alta incidncia da doena e abandono
ao tratamento (BRASIL, 2011).
Quais so as causas do problema?
A falta de adeso ao tratamento da TB pela PSR precisa ser compreendida como

um problema multicausal, em que a interrelao de determinantes atuam de maneira
sinrgica em um mesmo indivduo. Essa pode estar associada a fatores pessoais,
como baixa autoestima, alimentao inadequada, abuso de substncias psicoativas;
relacionados ao tratamento, como necessidade de tomada diria; dinmica da rua,
que no contribui para que os remdios sejam tomados com regularidade, parmetro
temporal diferenciado (BRASIL, 2012a); e tambm com fatores ligados aos servios
de sade, como baixa abrangncia, burocracia excessiva, desarticulao e atitudes
inadequadas (DUTRA, 2014).
15
Ministrio da Sade
Fonte: <pexels.com/photo/person-woman-sitting-old-2128>.
Dentre os fatores que contribuem para o abandono do tratamento da TB evidencia-

se, dentre os pessoais e relacionados ao tratamento, que sentir-se doente, ou melhor,
tambm faz parte de uma percepo individual e a regresso dos sintomas no incio do
tratamento pode fazer o paciente pensar que j est curado e pare com a teraputica,
alm do fato do usurio apresentar efeitos colaterais do medicamento e parar de tom-
lo para reduzi-los (COUTO, 2014). Quanto dinmica das ruas, um fator importante
para a interrupo do tratamento foi relacionado ao roubo dos pertences individuais
e/ou seu recolhimento pelos rgos pblicos e, entre estes, dos medicamentos sob
os cuidados do doente (MENDES; FENSTERSEIFER, 2004). J quanto ao servio, o
no estabelecimento de fluxo, a falta de estruturao organizativa, as regras rgidas
estabelecidas pelos servios de sade (que podem ser enrijecidas ainda mais para esta
populao) e a predominncia da viso do servidor, contraditrias e incompatveis com
a dinmica e o tipo de vida nas ruas, tambm dificultam a adeso ao tratamento da TB
(GALLO, 2016).
O que est sendo feito para enfrentar o problema?
A Constituio Federal Brasileira dispe a sade, a moradia e a assistncia aos

desamparados como direitos sociais (BRASIL, 1988), desta maneira, muito do que
realizado no pas como ferramenta de acesso aos direitos pode ser feito em outros
pases como forma de incentivo. Compreendendo que a precariedade e insalubridade
das ruas culminam em vulnerabilidade cumulativa que requer intervenes orientadas
segundo sua especificidade (VARANDA; ADORNO, 2004), o Governo Federal instituiu
em 2008 a PNIS (Poltica Nacional para Incluso Social da PSR) (BRASIL, 2008c) e, em
2009, a Poltica Nacional para a Populao em Situao de Rua e do Comit Intersetorial
de Acompanhamento e Monitoramento de tal Poltica (BRASIL, 2009).
Ressalta-se a importncia do Movimento Nacional da Populao de Rua (MNPR)

para essas conquistas. Este movimento surgiu em 2000, respondendo a diversos
episdios de violncia contra a PSR, confirmando a urgncia desta populao em manter
um espao de organizao, visibilidade, recuperao da cidadania e dignidade. O MNPR
busca a reinsero social e profissional do indivduo, a valorizao das pessoas por meio
do desenvolvimento de potencialidades e do resgate da autoestima e da esperana, e
pleiteia por acesso pleno s polticas pblicas, servios e direitos sociais.
O acesso aos programas governamentais direito da PSR, dentre estes os

programas de transferncia de renda condicional (Programa Bolsa Famlia), de acesso
moradia (Programa Minha Casa Minha Vida) e de acolhimento temporrio. A oferta
16
de acolhimento temporrio pode ser dividida em duas modalidades principais: i) abrigo

institucional/casa de passagem para acolhimento de adultos e famlias e ii) repblica,
destinada a proteo, apoio e moradia subsidiada a grupos de pessoas. Estes servios
devem ser desenvolvidos em sistema de autogesto ou cogesto, possibilitando gradual
autonomia e independncia de seus moradores (BRASIL, 2015b).
Os servios de proteo e assistncia social destinados populao em situao

de rua incluem o Centro de Referncia Especializado para Populao em Situao
de Rua (Centro POP) e o Servio Especializado em Abordagem Social, ofertado de
forma continuada e programada, com a finalidade de assegurar trabalho social de
abordagem e busca ativa nos territrios, a fim de promover o acesso rede de servios
socioassistenciais e s demais polticas pblicas, desencadear o processo de sada das
ruas, e o retorno familiar e comunitrio. Outros servios de proteo social tambm
podem ser usados por esta populao, tal como o Centro de Referncia Especializado
de Assistncia Social (CREAS) (BRASIL, 2014c).
Quanto garantia do acesso sade, dentre outras medidas, em 2012, o MS,

baseado nos princpios da ateno integral e da abordagem psicossocial e de reduo
de danos, publicou o Manual sobre Cuidado Sade junto Populao em Situao de
Rua (BRASIL, 2012a), estabelecendo consultrios na rua como estratgia especfica para
ateno a essa populao. Atualmente, a rede de apoio ao atendimento PSR envolve
aes integradas do SUS por meio das equipes de Consultrio na Rua (eCR), Centros
de Apoio Psicossocial (CAPS), Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), hospitais
e etc. instituies governamentais (hospitais/abrigos) e no governamentais (ONG/
abrigos) e as aes de proteo social, bsica e especial, desenvolvidas pelo Sistema
nico da Assistncia Social (SUAS).
Pelo alto risco do desenvolvimento de TB e as altas taxas de abandono ao

tratamento, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) considera a PSR
como prioritria para o controle da doena, recomendando diretrizes para alcance de
populao em situao de rua a serem adotadas pelos nveis locais envolvendo tanto a
ateno bsica, como a rede de proteo governamental rede de assistncia social e
no governamental (BRASIL, 2008c; 2011).
De modo geral recomenda-se: i) intersetorialidade, mediante a constituio de

uma rede de atendimento que rena instituies governamentais e no governamentais
(abrigos, albergues, centros de convivncia, casas de acolhida, etc.) (BRASIL, 2014d);
ii) definio das unidades de sade que sero referncia para o atendimento,
estabelecendo fluxo claro entre essas e as instituies da rede de proteo social; iii)
sensibilizao e capacitao dos profissionais para lidar com o contexto especfico de
excluso da populao em situao de rua; e iv) oferta de leitos para as pessoas que so
caracterizadas por necessitar internao em virtude de vulnerabilidade social (BRASIL,
2011; 2014d).
Outras recomendaes para a assistncia e controle da tuberculose na populao

em situao de rua incluem: i) busca nas cenas de uso em conjunto com equipes de
assistncia social; ii) servios itinerantes com identificao dos casos e encaminhamento;
iii) articulao entre unidades de sade e abrigos para o cuidado compartilhado
dos usurios com tuberculose; iv) implantao do Consultrio na Rua para ateno
integral populao e orientaes sobre biossegurana nos abrigos; v) capacitao de
multiplicadores; e vi) informaes para usurios.
17
Ministrio da Sade
Algumas iniciativas locais que visam melhoria da adeso ao tratamento na PSR

podem ser destacadas como: comunicao instantnea (grupos de WhatsApp) entre
os servios e equipes de sade para encontrar o usurio no territrio; reserva de leitos
hospitalares; oferta de alimentao; oferta de acolhimento temporrio; abordagem
direcionada reduo de danos para casos de pessoas dependentes de lcool/drogas;
entrega da medicao no local de estada do paciente; ferramentas especiais de educao
em sade, como teatro, filmes e outras atividades culturais e ldicas; oferta de produtos
de higiene e cuidados pessoais (banho, corte de barba e cabelo, etc.); e a realizao
de plano teraputico singular, visando compreender as necessidades individuais do
paciente e desenvolver conjuntamente uma estratgia de tratamento e, muitas vezes,
reintegrao de um projeto de vida.
Consideraes sobre o problema relacionadas com a equidade
Considerando que a TB possui uma relao estreita com a inequidade, pobreza e m distribuio
de renda, impactando principalmente grupos em situao de vulnerabilidade, chegando a ser
considerada como uma doena capaz de refletir a insuficincia das polticas de desenvolvimento e
bem-estar social (BRUNELLO et al., 2011; RUFFINO-NETTO, 2002); e o fenmeno situao de rua
consequncia de diversos condicionantes sociais, polticos e econmicos, podendo as pessoas nesta
situao serem caracterizadas como vtimas de consecutivos processos excludentes (BRASIL, 2012a),
percebe-se que h uma relao prxima entre PSR e TB.
As polticas e servios para essa populao ainda contam com entraves (DUTRA, 2014), apesar
dos avanos legais, normativos e sociais como a publicao do Manual Sobre o Cuidado Sade
Junto a Populao em Situao de Rua. Junto a essa populao, o acesso aos servios de sade
se apresenta, de modo geral, com significativos desafios para sua efetiva garantia, em especial na
ateno primria (GALLO, 2016). Como uma ferramenta que possibilite o acesso aos servios de
sade e a promoo de vnculo, foram criados os Consultrios de Rua, posteriormente remodelados
e atualmente conhecidos como Consultrio na Rua (DUTRA, 2014). No entanto, muito ainda h de ser
feito para o reconhecimento das diferenas nas condies de vida e sade e nas necessidades da PSR,
e neste contexto, importante relembrar que oferecer mais a quem mais precisa um dos princpios
doutrinrios do Sistema nico de Sade (SUS) (FIOCRUZ, 2015).
Os aspectos relacionados s crenas e cultura pessoal, concepes do adoecimento e do processo do

cuidado da PSR com TB contribuem para sua no adeso ao tratamento, todavia, questes referentes
prpria organizao do servio exercem papel fundamental no acesso e tratamento (CARNEIRO
JUNIOR, 2010).
A insuficiente quantidade de servios disponveis, as dificuldades de acesso, as fragilidades de aes

do sistema, a criao de vnculos precrios, exigncia de documentao, a restrio no atendimento
da demanda espontnea, os limites na atuao intersetorial, a desorganizao tcnico-administrativa
dos servios e os preconceitos por parte dos profissionais so alguns dos fatores que precisam ser
percebidos e modificados pelos servios e profissionais de sade, com a finalidade de reduzir os
obstculos vivenciados por esta populao para efetiva a adeso da PSR ao tratamento da TB.
18
Fonte: <freepik.com/free-photo/doctors-checking-an-x-ray_854939.htm>.
OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA

Considerando a complexidade em lidar com a sade da populao em situao de rua,
uma das dificuldades percebidas em relao ao volume de informao existente nas bases
cientficas sobre essa temtica. A partir das revises sistemticas foram selecionadas opes
de alta relevncia para as condies de sade dessa populao, embora poucas revises
tenham abordado especificamente o tratamento de TB, dado ao fato dessa populao
demandar um trabalho complexo, contnuo e intenso no tratamento do indivduo.
A sntese de evidncias identificou quatro opes para aumentar a adeso ao

tratamento de tuberculose pela PSR: 1) disponibilizar incentivos materiais para a
populao em situao de rua com tuberculose; 2) possibilitar o acesso habitao
para a populao em situao de rua; 3) estratgias de cuidados sade centradas na
populao em situao de rua; 4) promover prticas socioeducativas para a populao
em situao de rua envolvendo a prpria comunidade.
As opes apontadas nesta sntese refletem aes realizadas em mbito global.

Apesar de terem sido segregadas em quatro opes, a integralidade e intersetorialidade
so caractersticas fundamentais para a adeso ao tratamento de TB pela PSR. Neste
sentido, estas opes no devem ser compreendidas como opes excludentes, mas
sim complementares entre si.
Buscando evidncias cientficas sobre as opes
As buscas de evidncias cientficas sobre as opes para abordar o problema foi realizada nas seguintes
bases de dados: repositrios da Biblioteca Virtual em Sade (http://www.bvsalud.org), Health Systems
Evidence (http://healthsystemsevidence.org/), Center for Review Dissemination (https://www.york.ac.uk/
crd/), PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Web of Science (https://webofknowledge.com/)
e Cochrane Libery (www.cochranelibrary.com/).
Para a estratgia de busca utilizou-se os seguintes termos: homeless, homeless person,

Homelessness, Street People, treatment, medicantion adherence. Buscou-se auxlio de
bibliotecrio e optou-se por no utilizar na estratgia de busca o termo tuberculosis em virtude de
escassez de revises sistemticas que associam TB e PSR.
Em todas as bases, os termos foram adaptados e utilizou-se o filtro de reviso sistemtica, obtendo-
se um total de 323 estudos. Foram retirados 89 estudos duplicados, restando 239 estudos. Aps a
leitura dos ttulos e resumos, 36 foram selecionados para a leitura dos textos completos com base
nos critrios de incluso e excluso pr-definidos. Foram excludos protocolos, revises sistemticas
que no avaliavam efeito, e outros tipos de reviso. Foram excludas tambm revises em que havia
duplicaes dos estudos analisados.
19
Ministrio da Sade
Cada reviso foi avaliada em termos de sua qualidade (qualificao AMSTAR) e no se adotou uma
pontuao limite para a excluso das revises sistemticas. Inclui-se consenso de sade pblica baseado
em reviso sistemtica.
Os resultados-chave dos autores da reviso foram extrados das revises selecionadas, assim como
aplicabilidade local (proporo de estudos que foram levados a cabo no pas), consideraes sobre a
equidade (proporo de estudos que tratam explicitamente dos grupos priorizados) e o grau de enfoque
da reviso sobre o tema. Na evidncia geral sobre as opes se resumiu a continuao e introduziram
as advertncias relevantes sobre os resultados principais dos autores da reviso com base nas avaliaes
de qualidade, aplicabilidade local, equidade e aplicabilidade do tema. No final, 17 revises sistemticas
foram utilizadas.
Opo 1 Disponibilizar incentivos materiais para a populao em situao de rua

com tuberculose
Incentivos materiais so intervenes econmicas que podem ser dadas aos

pacientes com o objetivo de recompensar comportamentos saudveis ou remover as
barreiras econmicas ao acesso aos cuidados de sade. Estes incentivos podem ser
ofertados em forma monetria (em dinheiro), forma de alimentao (cesta bsica,
lanches) ou de forma indireta, como a prestao de um servio para o qual o paciente
poderia ter de pagar (vale transporte, vale refeio, vouchers) (LUTGE et al., 2015). H
evidncia disponvel sobre estratgias que abordam muitos componentes nessa opo,
conforme descrito no Quadro 1. Uma descrio mais completa dos achados das revises
sistemticas selecionadas est disposta no Apndice A.
Quadro 1 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/

avaliaes econmicas
Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes

As revises sistemticas encontradas so de alta qualidade (HWANG et al., 2005;
LUTGE et al., 2015) e indicam que incentivos materiais no tratamento/preveno
da tuberculose como a oferta de dinheiro, vouchers para lanches, tickets
telefnicos ou oferta de alimentao podem ter efeitos positivos de curto prazo
no atendimento clnico, principalmente para populaes vulnerveis como a
Benefcios populao em situao de rua.
Hwang e colaboradores (2005) indicam que a oferta de incentivos monetrios

comparados com no monetrios (como vouchers), no possuem diferenas
significativas para a adeso ao tratamento da tuberculose latente, ambos so
efetivos quando comparados com a prtica usual (nenhuma oferta de incentivos).
Nenhuma das revises sistemticas analisadas para esta opo reportou
Danos potenciais
riscos ou danos potenciais relacionados s intervenes estudadas.
A oferta de incentivos materiais, em ambas as revises sistemticas (HWANG
et al., 2005; LUTGE et al., 2015), mostra-se custo-efetiva a curto prazo, porm
no se tem evidncias para afirmar sua efetividade a longo prazo com vistas
formulao de polticas para sade.
Custos e/ou custo-
efetividade em relao Apesar de estar presente em nenhuma das revises sistemticas includas
situao atual nesta sntese, o estudo de Torrens e colaboradores, que analisou a influncia da
transferncia de renda (Programa Bolsa Famlia) nos desfechos de tuberculose
na populao em geral (pessoas cadastradas no Cadnico), demonstrou uma
associao positiva entre o recebimento de renda e a adeso ao tratamento
(TORRENS et al., 2016).
Continua
20
Concluso
Nesta opo no foram encontradas revises que explorassem com profundidade
o problema em sade estudado: TB em populao em situao de rua.
As revises includas nesta opo (HWANG et al., 2005; LUTGE et al., 2015)
Incertezas em relao aos no apresentam fortes evidncias de relao entre a opo e desfechos em
benefcios, danos potenciais sade mais positivos a longo prazo.
e riscos, de modo que o
monitoramento e a avaliao Em um estudo (HWANG et al., 2005) analisada a oferta de incentivos
sejam garantidas se a opo materiais para a populao em situao de rua com tuberculose latente,
for implementada porm o autor no discute o incentivo.
Estudos relacionados a esta opo dentro do problema em sade so

escassos, especialmente em pases em desenvolvimento. No se tem claro o
efeito dessas intervenes em longo prazo.
Principais elementos Os principais elementos desta opo incluem: a) oferta de incentivo material
da opo (se j foi em forma monetria; b) oferta de incentivo material em forma no monetria
implementada/testada em (vouchers ou abrigos com alimentao); c) oferta de cesta bsica; e d) cadastro
outro lugar) em programas de transferncia de renda.
Percepes e experincias Nenhuma das revises sistemticas analisadas para esta opo reportou a
das partes interessadas opinio, ou percepo da populao em situao de rua, populao-alvo para
(grupos de interesse) a implementao das intervenes.
Fonte: Elaborao prpria.
Opo 2 Possibilitar o acesso habitao para a populao em situao de rua
No ter acesso moradia afeta negativamente a sade das populao, pois alm
de viverem em condies precrias, elas tm menos acesso aos cuidados de sade
quando comparadas s pessoas que vivem em habitao estvel (FITZPATRICK-LEWIS
et al., 2011). O Quadro 2 fornece um resumo dos resultados das evidncias cientficas
encontradas. Mais informaes sobre as revises sistemticas dessa opo podem
ser acessadas no Apndice B, no qual encontra-se uma descrio mais completa das
evidncias relatadas.

avaliaes econmicas
Uma reviso sistemtica de alta qualidade, conduzida por Fitzpatrick-Lewis e
colaboradores (2011), que incluiu dez estudos de qualidade moderada, evidenciou
que a oferta de habitao est associada reduo do uso de drogas e das recadas
aps perodos de abstinncia, utilizao de servios de sade e melhoria do estado
de sade da populao em situao de rua. Os estudos relataram que a proviso de
habitao PSR pode proporcionar maior efetividade dos programas de ateno
sade de PSR portadores de doenas infecciosas (por exemplo, HIV, TB e hepatite B)
com maior adeso ao tratamento. H evidncia de que intervenes relativamente
simples, como auxlio no aluguel, aumenta o tempo de adeso ao tratamento.
Benefcios
Leaver e colaboradores (2007) realizaram uma reviso sistemtica de alta
qualidade demonstrando a importncia da condio de habitao estvel no
acesso e utilizao dos servios de sade e sociais; no acesso e a adeso ao
programa de tratamento de HIV. H evidncia substancial de que o status de
habitao est relacionado com a adeso ao tratamento para portadores de HIV, e
que polticas que integram habitao acessvel e estvel, como partes integrantes
do modelo holstico de cuidados e tratamento, atravs de sistemas de prestao
de servios federais, estaduais e locais podem melhorar o cuidado integral do
indivduo que vive com o HIV, assim com a sade da comunidade em geral.
Continua
21
Ministrio da Sade
Continuao
Em reviso sistemtica de alta qualidade que incluiu 152 estudos, Aidala e
colaboradores (2016) encontraram fortes evidncias de que a falta de habitao
estvel, segura e adequada uma barreira aos portadores de HIV para o acesso aos
servios de sade, os cuidados mdicos, a adeso ao tratamento antirretroviral, a
manuteno de supresso da carga viral e para a reduo de comportamentos de
risco de transmisso do HIV. Alguns estudos de coorte observacionais includos
nesta reviso evidenciaram que receber assistncia de habitao ou outros
servios que melhoram o status de habitao tm um impacto independente
direto na melhora do atendimento mdico e nos resultados de sade da
populao em situao de rua com HIV.
Em reviso sistemtica de mdia qualidade, Kyle e Dunn (2008) avaliaram a

contribuio da interveno habitacional na reduo de sintomas psiquitricos
em pessoas com doenas mentais severas e persistentes (SPMI). Embora a
evidncia para estes efeitos seja fraca devido baixa qualidade, o estudo aponta
que as circunstncias de habitao estveis podem ser fundamentais para o
sucesso do tratamento, permitindo que populao em situao de rua com SPMI
possam transferir seu foco de mera sobrevivncia at procurarem oportunidades
de crescimento, tais como programas de capacitao ou tratamento de
Benefcios
vcios. Proporcionar habitao minimiza danos e pode estimular as pessoas
a procurarem voluntariamente o tratamento, quando as polticas relativas
elegibilidade de habitao para indivduos com SPMI no requerem a adeso ao
tratamento psiquitrico e sobriedade. H tambm evidncias de que a durao
da permanncia na habitao est associada reduo da utilizao hospitalar
entre as PSR com SPMI. Programas de apoio social que ofertem suportes de vida
na comunidade, programas de formao profissional e aquisio de habitao
prpria permanente de maneira acessvel, trazem benefcios potenciais para a
sade mental e qualidade de vida das pessoas com SPMI.
Em reviso sistemtica de baixa qualidade, Nelson, Aubry e Lafrance (2007)

demonstraram que a oferta de habitao permanente para populao em
situao de rua com doenas mentais produz efeitos sobre o seu estado de
sade. Trs estudos apontam que a combinao de habitao e de apoio social
superior ao gerenciamento de casos em monoterapia na reduo dos danos em
PSR. Em termos de abordagem, verificou-se que o fornecimento de habitao
permanente e de apoio a abordagem mais bem sucedida. As evidncias
encontradas mostraram que os programas habitacionais facilitaram o acesso aos
servios de apoio.
Apesar dos estudos includos nesta sntese no reportarem danos potenciais para
esta opo, compreende-se que a habitao inadequada pode causar danos
sade dos indivduos. A oferta de servios de acolhimento precisa ser feita de
Danos potenciais
maneira salubre, em quantidade suficiente e sob uma perspectiva social que seja
compreendida e aceitvel para as PSR, pois estes lugares podem se transformar
em ambientes inseguros ou desagradveis, reduzindo a efetividade da estratgia.
Estudos relataram que intervenes associadas com fornecimento de habitao
permanente e temporria resultam na reduo da utilizao de hospitais,
Custos e/ou custo- entretanto h um aumento dos custos, pelo menos em curto prazo, cerca de $2.000
efetividade em relao por pessoa, por ano. Porm este montante pode ser um investimento pequeno para
situao atual reduzir a barreira financeira enfrentada por um nmero crescente de indivduos e
famlias que vivem em situao de rua para ter acesso a uma habitao com preo
acessvel e de qualidade (NELSON; AUBRY; LAFRANCE, 2007).
O desafio enfrentado pelos formuladores de polticas, desenvolvedores de
programas e organizaes relaciona-se com as maneiras pelas quais a populao
Incertezas em relao aos em situao de rua (PSR), uma vez acolhidos, podem ser assistidas para construir
benefcios, danos potenciais para si uma vida plena e significativa na comunidade. necessria abordagem
e riscos, de modo que o especfica para responder a este desafio. As pesquisas devero se concentrar no
monitoramento e a avaliao desenvolvimento dessas intervenes e identificar os ingredientes crticos que
sejam garantidas se a opo contribuam para a sua eficcia. importante reconhecer que satisfazer essas
for implementada necessidades bsicas de moradia da populao em situao de rua o ponto
de partida, em vez de ser o ponto final do processo de recuperao (NELSON;
AUBRY; LAFRANCE, 2007).
Continua
22
Concluso
Na maioria dos estudos includos nessa sntese, as pesquisas foram realizadas em
populaes americanas urbanas marginalizadas, ou seja, os afro-americanos.
No entanto, nenhum estudo incidiu especificamente sobre habitao e povos
indgenas na Amrica do Norte, Austrlia, Nova Zelndia, Amrica Latina ou em
outros contextos globais.
Fitzpatrick-Lewis e colaboradores (2011) relataram a escassez na literatura

cientfica de estudos que avaliam intervenes sobre populao em situao
de rua com HIV ou outras doenas infecciosas (tuberculose e hepatite B).
H uma lacuna de conhecimento, pois dos poucos estudos encontrados, os
publicados apresentaram qualidade metodolgica moderada, limitando muito
o conhecimento sobre como aumentar o acesso sade, cuidados de sade e
habitao para a PSR.
Incertezas em relao aos
benefcios, danos potenciais Leaver e colaboradores (2007) tambm mencionaram uma preocupao com
pequeno nmero de estudos que avaliaram a condio de moradia e o estado
e riscos, de modo que o
de sade de pessoas portadoras do vrus HIV. Suspeitaram que este problema
monitoramento e a avaliao
devido ao alto custo associado realizao de estudos de utilizao e de adeso,
sejam garantidas se a opo especialmente usando desenhos de pesquisa que incluem indicadores clnicos
for implementada longitudinais e medidas de qualidade de vida como resultados do estado de sade.
Aidala e colaboradores (2016) mantiveram relatos sobre os desafios metodolgicos

dos estudos, citaram algumas limitaes quanto falta de consistncia em relao
aos indicadores especficos da situao habitacional e eventuais diferenas nos
resultados associados s dimenses: material, social, emocional, moral e status
de habitao, limitando as comparaes entre os estudos.
A reviso de Kyle e Dunn (2008) mencionou a preocupao sobre as

inconsistncias dos estudos publicados sobre este assunto, sugerindo que
pesquisas futuras adotem desenhos longitudinais que incidem sobre a
reteno de participante e implementao de grupos de controle combinados,
reforando a validade interna do estudo, resultando em anlises estatsticas
que se ajustam as variveis, obtendo evidncias mais fortes.
Polticas de sade e polticas sociais que incluem o fornecimento de habitao
como uma interveno dentro de um modelo integrado em que outros servios
de apoio sejam oferecidos no local podem ser eficazes para melhorar a sade,
assim como o estado de moradia da populao em situao de rua com doenas
crnicas (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011).
Principais elementos
da opo (se j foi Tanto nos EUA, como no Canad, a poltica de habitao apoia a filosofia Housing
implementada/testada em first como melhor estratgia prtica para ajudar a populao em situao de
outro lugar) rua com necessidades mltiplas e complexas, incluindo as pessoas portadoras
de doenas infecciosas. Nos Estados Unidos, as agncias que administram
financiamento pblico de seguro de sade esto investindo em habitao como
cuidados de sade, como parte de um processo de redesenho do Medicaid, que
visa melhorar a prestao de cuidados e reduo dos custos atravs de inovao
possibilitada pela Affordable Care Act. (AIDALA et al., 2016).
Nenhum dos estudos reportou a percepo dos sujeitos afetados pelos
Percepes e experincias elementos da opo, tais como satisfao ou percepo de aumento e melhoria
das partes interessadas do acesso, mas supe-se que possibilitar o acesso habitao estvel e adequada
(grupos de interesse) no produzam nenhum nvel de insatisfao em comparao a inexistncia de
cuidados oferecidos atualmente.
23
Ministrio da Sade
Opo 3 Estratgias de cuidados sade centradas na populao em situao de rua
Estratgias de cuidados sade centradas na populao em situao de rua envolvem

prticas assertivas e planos individualizados em funo da condio e caracterstica da pessoa.
Inclui cuidados com equipe interdisciplinar realizados em ambiente externo ao das unidades
de sade, ou dentro dos servios, mas guiados por pares ou por profissionais especializados
no acolhimento de populaes excludas socialmente como a populao em situao de
rua. Envolvem incentivos diversos para estabelecer vnculos com o paciente ou usurio, com
objetivo teraputico especfico como o tratamento diretamente observado, ou mesmo para
fins de ateno integral de longo prazo, como o gerenciamento abrangente dos cuidados com
a pessoa. H evidncia disponvel sobre um nmero de estratgias que abordam muitos dos
componentes desta opo, conforme descrito no Quadro 3. Uma descrio mais completa
dos achados das revises sistemticas selecionadas encontra-se no Apndice C.

avaliaes econmicas

Hwang e colaboradores (2005), em reviso de alta qualidade, encontraram trs
Ensaios Clnicos Randomizados (ECR) comparando programas de tratamento
assertivo comunitrio (Assertive comunitary tratament ACT) com os cuidados
habituais, mostrando melhorias em termos de resultados psiquitricos e de
hospitalizao em populao em situao de rua que apresentam doenas
mentais. Os autores encontraram dois estudos de boa qualidade focados
no tratamento de tuberculose latente por seis meses. Um associando o
tratamento preventivo diretamente observado com incentivos monetrios e
no monetrios. Outro comparando conselheiros de sade (peer advisors) para
buscar e acompanhar a populao em situao de rua nas consultas clnicas com
o uso de incentivo monetrio na primeira consulta. Os dois grupos recebiam
vale transporte. Os achados apontam para uma melhor adeso ao tratamento
relacionada ao incentivo monetrio.
Chaulk e Kazandjian (1998), em consenso de sade pblica de alta qualidade,

avaliaram evidncias de efetividade de tratamento diretamente observado
cujo desfecho foi a completude de tratamento para tuberculose pulmonar. A
reviso incluiu 27 estudos de diversos delineamentos elegveis. Doze estudos
relataram taxas de completude de 86% a 96,5% para populaes variadas como
populao em situao de rua, dependentes de lcool, encarcerados e pessoas
Benefcios com coinfeco de tuberculose e HIV. As estratgias de tratamento diretamente
observado (TDO) foram abrangentes e centradas no paciente, envolvendo algum
tipo de incentivo e facilitadores.
Drake e colaboradores (2004), em reviso de mdia qualidade, reportaram um

estudo quasi-experimental de 18 meses de seguimento envolvendo populao
em situao de rua com desordens mentais e coocorrncia de abuso de drogas e
lcool. A interveno multifacetada incluiu o gerenciamento intensivo de caso com
aconselhamento sobre abuso de substncias e apoio residencial e foi comparada a
servios no integrais. Verificou-se melhoras no tratamento das desordens mentais
com a reduo de episdios de hospitalizao e reduo do uso abusivo de lcool.
No grupo da interveno, o engajamento dos usurios foi de 91% comparado com
58% da prtica habitual (somente aconselhamento teraputico).
Vanderplasschen e colaboradores (2007), em reviso de baixa qualidade que

incluiu 48 estudos primrios para avaliar eficcia de diferentes modelos de gesto
de casos em pessoas que usam abusivamente drogas e lcool. Aqueles com
histrias de uso de substncias mais graves geralmente mostraram resultados
significativamente piores. Entre grupos, os efeitos foram especialmente pequenos
em ensaios clnicos randomizados que compararam a gesto de casos intensivos
com o tratamento padro abrangente.
Continua
24
Concluso
Coldwell e Bender (2007), em reviso de alta qualidade, avaliaram a eficcia do
tratamento comunitrio assertivo na reabilitao de PSR com doena mental grave.
Oito dos dez estudos includos mostraram que o tratamento assertivo comunitrio
teve resultados na reduo da falta de moradia. Na reduo de hospitalizao, o
Benefcios
tratamento assertivo comunitrio foi equivalente ao padro de gerenciamento de
caso. No entanto, como a populao em situao de rua com doena mental de
difcil engajamento, h autores que consideram que a alta taxa de hospitalizao
pode ter efeito positivo do tratamento assertivo comunitrio.
Profissionais no preparados e risco de dependncia e no autonomia das
Danos potenciais
pessoas assistidas.
Elias e colaboradores (2016) mostraram que os custos globais de um pacote
Custos e/ou custo- de aes de deteco, diagnstico, tratamento e suporte social envolvendo o
efetividade em relao sistema de sade e de assistncia social para um adulto em situao de rua
situao atual com tuberculose pulmonar de R$3.558,74, quando no h a necessidade de
internao e de R$6.499,65 quando h internao.
O modelo de prticas assertivas e de gesto tem limitao por no fortalecer
socialmente os usurios, pois so abordagens intensivas baseadas em aes
programticas controladas que nem sempre produzem capacidade de emancipao
para os desfavorecidos e para pessoas estigmatizadas. Drake e colaboradores
(2004) avaliaram o tratamento diretamente observado (TDO) para antirretrovirais
e reportaram um ensaio clnico com 82 pessoas em situao de rua, com trs meses
de interveno e 12 meses de seguimento. Os autores no encontraram diferena
significativa de reduo de carga viral entre o TDO e autoadministrado.
A natureza dos problemas nos quais a populao em situao de rua est envolvida
a torna altamente vulnervel. Esses problemas influenciam nas incertezas
Incertezas em relao aos de qualquer interveno restrita a cuidados em sade intramuros ou apenas
benefcios, danos potenciais clnicos. Mesmo nas intervenes multifacetadas foi restrito o efeito na reduo
e riscos, de modo que o do uso de drogas e de melhora na qualidade de vida para as PSR e possuem
monitoramento e a avaliao concomitantemente desordens mentais e abuso de drogas. Os resultados
sejam garantidas se a opo longitudinais so ainda pouco claros, h alguns estudos que demonstraram
for implementada efeitos em longo prazo se a interveno foi sustentada.
Bryant e colaboradores (2011) realizaram uma reviso sistemtica sobre

intervenes comportamentais para cessao de tabagismo em grupos
desfavorecidos. Um ECR foi includo direcionado populao em situao de rua
fumante. No houve diferena significativa entre entrevistas individuais baseadas
em motivao comportamental associadas a sesses educacionais em grupo
comparadas a apenas entrevistas individuais. H incertezas quanto avaliao
das intervenes encontradas, pois na maioria so revises sistemticas de
estudos no controlados, com baixo tempo de seguimento e pequenas amostras,
e no abordam tuberculose associada situao de rua. H importantes lacunas
quando se direciona intervenes para jovens e famlias sem teto.
O modelo de prtica assertiva exige equipe interdisciplinar e integrada, com
mdico, enfermeiro e assistente social/psiclogos e outros, dirigida a realizar
o cuidado com as pessoas baseado em tratamento medicamentoso ou no,
executado extramuros dos servios de sade, por 24 horas e sete dias por semana.
O uso do TDO incluiu regimes de menos de cinco vezes por semana administrados
em escolas, ruas, domiclios, baseados no estilo de vida dos pacientes. Os
Principais elementos incentivos foram diversos (roupas, comida, transporte, pagamento monetrio,
da opo (se j foi contratos de tratamento, mensagens encorajadoras e culturalmente apropriadas).
implementada/testada em A administrao da medicao e orientaes foi realizada por trabalhadores da
outro lugar) comunidade ou profissionais de sade. Para populao em situao de rua foi
ofertada habitao temporria para o tratamento ou hospitalizao seguido de
gerenciamento abrangente caso.
Interveno multifacetada com tratamento ativo de longo prazo (cuidado integral)

envolvendo uma equipe interdisciplinar para o gerenciamento intensivo de caso
com um nmero vasto de opes de tratamento associado ao aconselhamento
sobre abuso de substncias e apoio residencial opcional.
Percepes e experincias Nenhum estudo reportou opinies e experincias das partes interessadas. Percebe-
se nas polticas brasileiras, que gestores de sade estabeleceram equipes especficas
das partes interessadas
de consultrios na rua para os cuidados de populao em situao de rua na ateno
(grupos de interesse) bsica, o que poderia ser considerado como modelo de prtica assertiva.
25
Ministrio da Sade

envolvendo a prpria comunidade
H evidncia de investigao sintetizada disponvel sobre um nmero de estratgias

que abordam possveis efeitos fsicos e psicossociais para a pessoa em situao de
rua, a partir de intervenes realizadas com ela, em sua comunidade. No Quadro 4
fornecido um resumo dos resultado-chave desta evidncia de investigao sintetizada.
Encontra-se no Apndice D uma descrio mais completa das revises sistemticas
includas nesta opo.

avaliaes econmicas

Altena, Brilleslijper-Kater e Wolf (2010), em reviso de mdia qualidade, avaliaram
intervenes motivacionais, cognitivo-comportamentais, vocacionais e baseadas
em pares para jovens em situao de rua. Os estudos com intervenes cognitivo-
comportamentais includos na reviso mostraram melhoras entre os grupos
expostos com reduo do abuso de substncias, da depresso e do sofrimento
psicolgico. As intervenes vocacionais foram testadas em um estudo includo
na reviso e indicou resultados positivos no grupo que recebeu a interveno.
Intervenes realizadas por pares mostraram que os jovens apresentaram maior
corresponsabilidade e conhecimento do assunto, foram mais honestos e mais
dispostos a auxiliar outros amigos aps receberem a interveno.
Hwang e colaboradores (2005), em reviso de alta qualidade, avaliaram a efetividade

de diferentes intervenes com populao em situao de rua. Foram includos
na anlise 73 estudos, mas apenas 28 deles acerca desta opo. Os resultados
apontam que a terapia comunitria assertiva pode ter resultados melhores do que o
gerenciamento de caso para a melhora de sintomas psiquitricos. Estudos realizados
com pessoas com transtornos mentais apontam que o gerenciamento de caso pode
estar relacionado com melhora do sofrimento psquico e reduo do vcio em lcool
e outras drogas; e a terapia comunitria assertiva mostrou-se efetiva na reduo de
hospitalizaes e reduo dos sintomas. Estudos acerca de intervenes para PSR que
abusem de drogas obtiveram diferentes resultados quanto reduo do uso abusivo
de lcool e outras drogas quando a interveno estudada foi o gerenciamento de
caso, com estudos apontando uma relao positiva entre a interveno e melhores
desfechos, mas tambm resultados incapazes de demonstrar diferena estatstica
dos grupos expostos ou no interveno. Estudos realizados com pessoas com
Benefcios transtornos mentais e que fazem uso abusivo de lcool ou outras drogas, focados
em comunidades teraputicas, demonstraram efeitos positivos para depresso,
mas nenhuma diferena em outros sintomas psiquitricos; uso de substncias ou
comportamentos de risco para HIV; e, em uma comparao de uma comunidade
teraputica e um programa de reabilitao psicossocial, a abstinncia do uso de
substncias foi maior entre os participantes do programa de reabilitao psicossocial.
Estudos com crianas e adolescentes em situao de rua demonstraram que em um
programa educacional destinado a reduzir comportamentos sexuais de risco para a
infeco por HIV, o nmero de sesses educacionais foi significativamente associado
com reduo dos comportamentos de risco; e que intensivo gerenciamento de casos
tem resultados semelhantes ao tratamento padro. Os autores consideram que
existem evidncias que corroboram que o tratamento coordenado com um apoio
para populao em situao de rua com doena mental, associada ou no com abuso
de substncias geralmente resulta em melhores desfechos em sade; e sugerem
que sejam garantidos os cuidados de sade e apoios especficos e adaptados s
necessidades dessa populao.
Priebe e colaboradores (2011), em reviso de mdia qualidade, avaliaram se

a qualidade do vnculo entre o profissional mdico e o paciente com psicose
est relacionada com os desfechos de pacientes em programas de tratamento
psiquitricos. Foram includos na anlise nove estudos, mas apenas dois
direcionados populao em situao de rua. Nestes, dentre os desfechos avaliados
pelos autores, foram reportados reduo dos nveis de sintomas e melhora das
funes ocupacionais e cognitivas. Os autores concluem que, para pacientes com
psicose em geral, e no apenas na populao em situao de rua, h evidncias que
suportem a hiptese de que um melhor vnculo gera melhores desfechos.
Continua
26
Concluso
Speirs, Johnson e Jirojwong (2013), em reviso de mdia qualidade, avaliaram a
efetividade das intervenes aplicveis por enfermeiros comunitrios para apoiar
mulheres em situao de rua em suas comunidades. As intervenes incluam
grupos de educao em sade para HIV, terapia cognitiva-comportamental,
interveno motivacional, comunidades teraputicas e advocacy. De acordo
Benefcios com os autores, todos os resultados encontrados nos estudos includos foram
estatisticamente significantes e a maior parte deles conseguiu demonstrar melhora
nos desfechos em sade nos grupos com interveno, especialmente com terapia
em grupo de maneira estruturada, comunidades teraputicas e advocacy. Os
autores consideram que esta reviso proveu direo para os tipos de intervenes
que podem ser implementadas por enfermeiros.
Nenhuma das revises sistemticas analisadas para esta opo reportou riscos ou
Danos potenciais
danos potenciais relacionados s intervenes estudadas.
Nenhuma das revises sistemticas analisadas para esta opo reportou
custos financeiros, tampouco avaliaram o custo ou custo-efetividade desta
opo, mas investimentos na estruturao e organizao da implementao
das intervenes so necessrios.
O estudo de Altena, Brilleslijper-Kater e Wolf (2010) aponta para a necessidade

de capacitao profissional para intervenes focadas nesta populao.
Custos e/ou custo-
O estudo de Hwang e colaboradores (2005) cita diferentes intervenes,
efetividade em relao
mas dentre os recursos utilizados, aponta para a necessidade de psiquiatras,
situao atual enfermeiros e assistentes sociais para terapia comunitria assertiva, alm de
medicao especfica para transtornos mentais.
O estudo de Priebe e colaboradores (2011) aponta para a necessidade de

profissional mdico.
O estudo de Speirs, Johnson e Jirojwang (2013) reporta a necessidade de

comunidades teraputicas, tal como de profissionais de enfermagem.
Foram encontradas revises, no entanto nenhuma que avaliasse a opo
Incertezas em relao aos (intervenes com pares/comunitrias) como nica possibilidade. Nesta opo,
benefcios, danos potenciais no foram encontradas revises que explorassem com profundidade o problema
e riscos, de modo que o em sade estudado: tuberculose em populao em situao de rua. Metade (n=2)
monitoramento e a avaliao das revises includas nesta opo no apresentam fortes evidncias de relao
sejam garantidas se a opo entre a opo e desfechos em sade mais positivos. Altena, Brilleslijper-Kater e Wolf
for implementada (2010) consideram fracas as evidncias relacionadas s intervenes estudadas,
especialmente de intervenes motivacionais.
Os principais elementos desta opo incluem: i) aconselhamento; ii) intervenes
motivacionais; e iii) criao de vnculo. A maior parte dos estudos relacionados
a essa opo na populao-alvo foi realizada em pases desenvolvidos, como
Principais elementos Estados Unidos e Canad. Estudos relacionados a essa opo dentro do problema
em sade (populao em situao de rua com tuberculose) so escassos,
da opo (se j foi
especialmente em pases em desenvolvimento.
implementada/testada em
outro lugar) Prticas envolvendo a comunidade tendem a apontar relaes positivas com
desfechos em sade de PSR nas localidades, mas a evidncia ainda pequena
para afirmar que estas estratgias so eficientes com vistas formulao de
polticas para sade em pases em desenvolvimento.
Percepes e experincias Nenhuma das revises sistemticas analisadas para esta opo reportou a
das partes interessadas opinio, ou percepo da populao em situao de rua, sujeitos afetados
(grupos de interesse) pela implementao das intervenes.
27
Ministrio da Sade
Consideraes sobre as opes relacionadas com a equidade
A equidade considerada um dos princpios bsicos e norteadores do SUS

(BRASIL, 1990). Compreende-se como equidade a distribuio de servios e
intervenes de maneira diferenciada para aqueles que tm maior dificuldade de
acesso ao SUS, possibilitando igualdade de direito sade, ao investir mais para
aqueles que mais precisam (FIOCRUZ, 2015). As desigualdades sociais so reflexos do
baixo desenvolvimento social e tendem a ser amplificadas para as populaes mais
vulnerveis. As condies de vida da populao em situao de rua so desumanas,
o que os impossibilita de desenvolver suas potencialidades intrnsecas condio
humana. Devido a essas limitaes, na PSR existe uma maior possibilidade de adoecer,
abandonar o tratamento e de desenvolver formas resistentes de doenas infecciosas,
sendo necessria a utilizao de estratgias diferenciadas voltadas para as reais
necessidades de sade, a fim de garantir a adeso ao tratamento. Sob esta perspectiva,
a oferta de estratgias de cuidado diferenciada para a populao em situao de rua
so, acima de tudo, uma tentativa de reduzir as inequidades em sade.

com tuberculose
Pela tuberculose ser uma doena costumeiramente relacionada condio

socioeconmica, o uso de incentivos materiais e monetrios para apoiar a adeso ao
tratamento pode ser efetivo, mas para isso requer abordagem de criao de vnculos
(ONEILL et al., 2014). Ressalta-se que a populao em situao de rua caracterizada
pela extrema pobreza e o Brasil possui programas de transferncia de renda visando
erradicar a pobreza (como o Programa Bolsa Famlia), por isso, recomendado que os
profissionais de sade que lidam com esta populao auxiliem o usurio a acessar este
direito por meio de aes intersetoriais.
Opo 2 Possibilitar o acesso habitao para a populao em situao de rua
A desigualdade e a excluso social so determinantes sobre a condio de sade

de pessoas que no tem acesso habitao estvel. Oferta de servio de acolhimento e
acesso aos programas habitacionais podem ser intervenes promissoras para melhoria
da qualidade de vida dessas pessoas. Contudo, essas mudanas so o resultado de
interaes complexas entre as vulnerabilidades de cada indivduo e uma ampla estrutura
econmica, legal e poltica (AIDALA et al., 2016).
No Brasil, o acesso moradia digna considerado um direito social fundamental

(BRASIL, 1988). Por isso, existem iniciativas governamentais que visam o acolhimento
das pessoas que vivenciam a situao de rua (abrigos, repblicas, casas de passagem,
etc.) e que facilitam o acesso habitao permanente (Programa Minha Casa Minha
Vida, por exemplo). Existem tambm algumas iniciativas locais que garantem o acesso
habitao temporria para populao em situao de rua em tratamento para
tuberculose. A fim de possibilitar o acesso a esses programas, necessrio que haja
articulao entre os servios de sade e servios de proteo social.
28
Opo 3 Estratgias de cuidados sade centradas na populao em situao de rua
A constante ruptura de vnculos e reduo de perspectivas da populao em

situao de rua so sentidas e vivenciadas por cada indivduo sua maneira. Deste
modo, apesar de algumas intervenes serem geralmente mais efetivas que outras,
importante adequar as estratgias de maneira a respeitar e acolher as necessidades
daquela pessoa/comunidade. Uma ferramenta utilizada no Brasil para apoiar a adeso ao
tratamento o estabelecimento de um plano teraputico singular com o paciente, que
considere e contemple suas diferenas de vulnerabilidade e necessidades individuais.

O preconceito e violncias sofridos pela populao em situao de rua justificam

sua dificuldade em criar vnculos com pessoas que no vivenciam a mesma situao.
Com a finalidade de fortalecer o vnculo, promover educao em sade e auxiliar a
adeso ao tratamento, utilizar de prticas socioeducativas envolvendo seus pares e/ou
a comunidade podem ser efetivas. No Brasil, alguns servios de sade (especialmente
de equipes de Consultrio na Rua) selecionam pessoas que vivenciem ou tenham
vivenciado a situao de rua para os servios de atendimento e acolhimento dessa
populao. Abordagens dessa natureza exigiro nvel de educao das pessoas para
compreenso e atuao em prticas que favoream a sade das PSR.
Fonte: <pexels.com/photo/city-urban-bw-brazil-58728>. 29
CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES
Embora as opes apresentadas no tenham que ser necessariamente
implementadas de forma conjunta e completa, a aplicao prtica deve considerar
a viabilidade local, inserindo-se na governabilidade da tomada de deciso,
independentemente da dimenso do sistema de sade (nacional, regional ou
local). Tambm importante considerar as barreiras implementao das opes,
especialmente localizadas no campo da cultura e representaes sociais dos usurios
e trabalhadores de sade. O Quadro 5 explicita algumas barreiras possveis e aponta
estratgias para superao das mesmas.
Quadro 5 Consideraes sobre a implementao da opo 1

Nveis
com tuberculose
Pacientes/
Criao de um ciclo vicioso onde o paciente s adere ao tratamento mediante ao
indivduos/
recebimento do incentivo material: a estratgia seria estabelecer vnculos permanentes
tomadores de
para resgate de outras condies da pessoa que vive nas ruas.
deciso
Estigmas por parte dos prestadores de servios que podem contribuir para a no
Trabalhadores de criao de vnculo e resistncia ao tratamento por parte da PSR: utilizar de ferramentas
sade de cuidado com o cuidador e de desenvolvimento de competncias emocionais para
lidar com a populao pode ser estratgias para melhoria desta problemtica.
A incluso de benefcios materiais onera a organizao e necessitar de maiores
Organizao de
mecanismos de controle: o monitoramento da oferta dos incentivos pode ser usado
servios de sade
para avaliao da efetividade.
Aumento de gastos em sade pode desestimular a criao de incentivos materiais:
Sistemas de sade analisar e mostrar custo-efetividade dos incentivos, considerando o aumento da
completude de tratamento e reduo de transmisso.
Nveis Opo 2 Possibilitar o acesso habitao para a populao em situao de rua

Pacientes/ Falta de comprometimento com o tratamento e dificuldade de aceitao das condies
indivduos/ de habitao subsidiada por governos ou organizaes, que costuma praticar
tomadores de regras de abstinncia: criao de vnculos afetivos e regras de reduo de danos na
deciso implementao das unidades de acolhimento.
O no reconhecimento, por parte dos profissionais de sade, do impacto da estabilidade
habitacional apoiada pelo governo sobre o acesso sade e aos servios sociais, a
Trabalhadores de adeso a programas de tratamento de doenas infecciosas e outros comportamentos
sade de promoo da sade (LEAVER, et al., 2007): envolvimento intersetorial com a
assistncia social e outras reas (o que possibilita desonerar o sistema de sade) e
sensibilizao dos profissionais de sade.
Insuficincia de programas de monitoramento de intervenes para avaliar e
Organizao de
acompanhar a efetividade das aes: formao de equipe intersetorial para monitorar
servios de sade
as aes.
Insuficincia de polticas de sade e polticas sociais que abordem um modelo integrado,
oferecendo habitao como uma interveno associada a outros servios de apoio: a
Sistemas de sade
articulao de foras intersetoriais pode apoiar o acesso s polticas existentes, ou
implantao de novas polticas habitacionais para a populao em situao de rua.
31
Ministrio da Sade
Nveis Opo 3 Estratgias de cuidados sade centradas na populao em situao de rua

Pacientes/
possvel que a fragilidade das pessoas em termos de quebra de vnculos sociais dificulte
indivduos/
as abordagens apresentadas: a realizao de plano teraputico singular pode auxiliar a
tomadores de
adeso ao tratamento ao ofertar o apoio que o indivduo compreende como necessrio.
deciso
Trabalhadores e prestadores de servios podem apresentar alto grau de preconceitos
em relao populao em situao de rua, sendo esta uma possvel barreira para
Trabalhadores de acolhimento e criao de vnculos: o desenvolvimento de competncias afetivas para
sade a equipe de sade lidar com problemas complexos de pobreza extrema e excluso, e a
estruturao dos servios voltados especificidade das pessoas so estratgias para a
melhoria das experincias.
Padres assistenciais intramuros so barreiras para acolhimento e criao de vnculo,
ao mesmo tempo, restringir os cuidados a equipes especializadas pode provocar no
Organizao de integralidade do cuidado e no vinculao com servios: mudanas na relao entre
servios de sade a rede de ateno bsica e as prticas centradas nas pessoas, privilegiando aes
extramuros; formao de equipes sensveis ao problema para atuao extramuros; e
manter incentivos e infraestrutura adequada para as equipes.
Recursos adicionais podem ser necessrios para formao e qualificao de equipes:
Sistemas de sade
atuao intersetorial para adensar recursos pode ser uma estratgia.

Nveis
Pacientes/ No aceitao de pessoas estranhas, mesmo que sejam da mesma vulnerabilidade
indivduos/ social: possvel que abordagens comunitrias e diferentes estratgias de acolhimento
tomadores de envolvendo pares facilitem a implementao das prticas e propiciem vnculos
deciso permanentes.
Trabalhadores de Preconceito por parte dos profissionais. O envolvimento de pares poderia auxiliar na
sade minimizao de preconceitos em relao populao.
Limitada abertura para incluso de pessoas da comunidade. Reorganizao de
Organizao de
estrutura e funcionamento das equipes podem gerar resistncias na rede de servios
servios de sade
de ateno bsica.
Aes para buscar e manter intervenes por pares podem ser onerosas em termos
Sistemas de sade de custos e relaes institucionais. O adensamento de recursos de vrias fontes pode
ser uma alternativa.
32
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APNDICES
Os quadros a seguir fornecem informaes detalhadas sobre as revises
sistemticas identificadas para cada opo. Cada linha do quadro corresponde a uma
reviso sistemtica ou estudo em particular. A reviso sistemtica identificada na
primeira coluna; a segunda coluna descreve a interveno analisada; os objetivos da
reviso sistemtica esto descritos na terceira coluna e as principais concluses do
estudo que se relacionam com a opo esto listadas na quarta coluna. As colunas
restantes referem-se avaliao da qualidade global metodolgica da reviso sistemtica
utilizando o instrumento AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess the methodological
quality of systematic Reviews), que avalia a qualidade global usando uma escala de
0 a 11, onde 11 representa uma reviso da mais alta qualidade. No entanto, sempre
que algum aspecto do instrumento no se aplicou ou no pode ser avaliado e a
reviso sistemtica foi considerada relevante, o denominador do escore AMSTAR ser
diferente de 11. importante notar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para
avaliar revises sistemticas de estudos sobre intervenes clnicas e no os aspectos
de polticas analisados nessa sntese de evidncias, como arranjos de governana,
financiamento, proviso de servios e implementao de estratgias no mbito dos
sistemas de sade. Portanto, notas baixas no refletem, necessariamente, que uma
reviso sistemtica tenha m qualidade. Ademais, uma reviso sistemtica com alto
escore AMSTAR pode conter evidncia de baixa qualidade, dependendo do desenho
metodolgico e da qualidade geral dos estudos primrios includos nesta reviso, e
vice-versa. As demais colunas trazem a proporo dos estudos utilizados na reviso que
incluram a populao-alvo (pessoas em situao de rua com tuberculose), a proporo
de estudos realizados em cenrios/pases de baixa ou mdia renda (LMIC Low and
Middle Income Countries), a proporo de estudos com foco no problema (PSR com TB)
e o ltimo ano de busca para incluso de estudos na reviso sistemtica respectiva.
41
42
Apndice A Revises sistemticas sobre a opo 1 Disponibilizar incentivos materiais para a populao em situao de rua com tuberculose
Proporo Proporo Proporo
Objetivo do de estudos de estudos de estudos ltimo
Estudo Elementos da opo estudo Principais Achados AMSTAR que incluem realizados com foco no ano de
a populao- em LMIC problema busca
alvo
Dos 12 estudos includos na reviso sistemtica, trs tinham como
populao-alvo a populao em situao de rua com tuberculose.
Oferta de incentivos financeiros (dinheiro Um estudo entre os adultos em situao de rua com infeco latente
em espcie ou vouchers no mesmo valor) de TB comparou incentivo em dinheiro (US$5), com incentivos no
Ministrio da Sade
para o aumento da adeso ao tratamento monetrios (pacientes poderiam escolher entre alimentos, cupons,
da tuberculose latente (n=1). cartes de telefone ou tickets de transportes pblico, equivalentes a
Oferta de incentivo monetrio Avaliar os efeitos US$5). O incentivo monetrio foi mais efetivo do que os incentivos
para cada visita a tratamento de incentivos no-monetrios (ensaio com 141 participantes gerando um Risco
preventivo diretamente observado materiais em Relativo (RR) de 1,26, com Intervalo de Confiana (IC) de 95% de 1,02
Lutge et e acompanhamento por pares para pacientes a 1,56. Outro estudo usou a oferta de incentivo monetrio (US$5)
al., 2015 o encorajamento da adeso ao submetidos para cada visita a terapia preventiva comparado com sesses de 10/11 3/12 0/2 3/3 2015
tratamento (n=1). a testes de educao ou aconselhamento entre pares para promover a realizao
Oferta de incentivo monetrio no diagnstico, ou da profilaxia de TB entre adultos em situao de rua. No houve
primeiro atendimento clnico e oferta receber terapia diferena significativa entre incentivos monetrios e de educao ou
de acompanhamento por pares para profiltica para TB. aconselhamento (RR 1,04, IC 95% 0,59-1,83; trs ensaios e um total
acompanhar os usurios a consulta clnica de 837 participantes). O terceiro estudo ofertou US$5 para a PSR que
(n=1). retornasse para receber o primeiro atendimento aps positividade
em um teste tuberculnico.
Um estudo focado em melhorar a participao do usurio no
incio do tratamento e dois na adeso do paciente no tratamento
preventivo da tuberculose.
Oferta de incentivos financeiros
(dinheiro em espcie ou vouchers Dos seis estudos que tratavam sobre TB em populao em situao
no mesmo valor) para o aumento da de rua, quatro reportam incentivos materiais e apenas dois eram de
adeso ao tratamento da tuberculose boa qualidade.
latente (n=1). Dos estudos que obtiveram boa qualidade, ambos se utilizaram de
Oferta de incentivo monetrio no incentivos monetrios como forma de adeso ao tratamento da
primeiro atendimento clnico e oferta tuberculose latente. Um comparou a prtica usual do tratamento da
de acompanhamento por pares para tuberculose latente com dois tipos de incentivos: i) oferta de US$5
acompanhar os usurios a consulta Identificar por visita de tratamento preventivo diretamente observado; ii) oferta
clnica (n=1). intervenes de um voucher no valor de US$5 por visita de tratamento preventivo
Hwang et Oferta de incentivo monetrio para melhorar diretamente observado. Ambas as intervenes se mostraram efetivas No
al., 2005 para cada visita de tratamento os resultados quando comparadas com a prtica usual (no oferta de incentivos 9/11 73/73 disponvel 6/73 2004
preventivo diretamente observado relacionados financeiros). O segundo estudo avaliou a oferta de um valor de US$5
e acompanhamento por pares para sade em na primeira visita de tratamento preventivo diretamente observado e o
o encorajamento da adeso ao moradores de rua. acompanhamento por pares para a consulta clnica.
tratamento (n=1). Dos outros dois estudos que eram de baixa qualidade, um ofertava um
Oferta de programa social de cuidados valor de US$5 e o apoio de pares para o encorajamento da adeso ao
com a sade com acompanhamento tratamento; e outro estudo ofertava, por meio de programa social, o
clnico, tratamento diretamente acompanhamento clnico, o tratamento diretamente observado, o
observado (TDO), assistentes sociais acompanhamento por profissionais da assistncia social em tempo
em tempo integral, e facilidade de integral e a oferta de abrigo com alimentao, porm no explicita o
acesso a alojamentos com oferta de tipo de apoio.
alimentao (n=1).
Apndice B Revises sistemticas sobre a opo 2 Possibilitar o acesso habitao para a populao em situao de rua

Objetivo do de estudos de estudos de estudos ltimo
Estudo Elementos da opo estudo Principais Achados AMSTAR que incluem realizados com foco no ano de
alvo
Avaliar os efeitos
do estado de Foram identificados 152 estudos: dois ensaios clnicos randomizados
habitao sobre com interveno de habitao, 64 estudos de coorte ou caso-
Aidala, et Acesso a uma habitao estvel, os cuidados controle e 86 estudos transversais. Os resultados demonstram que
al., 2016 como opo para acesso e adeso aos mdicos e intervenes que abordam as necessidades habitacionais melhoram 6/10 142/152 6/142 2/142 2014
tratamentos mdicos. desfechos de potencialmente os desfechos de sade para as pessoas com HIV,
sade entre as reduzindo as desigualdades de sade e a transmisso do HIV.
pessoas com
infeco pelo HIV.
Identificar
evidncias 10 estudos foram selecionados. Os dados mostraram que os
cientficas sobre programas de tratamento simultneos para doenas mentais e uso de
Fitzpatrick- Proviso de habitao, como opo de intervenes substncias psicoativas direcionadas para populao em situao de No
Lewis et al., melhoria dos resultados de sade entre eficazes que rua geralmente resultam em melhores condies de sade e acesso 9/10 10/10 disponvel 0/10 2004
2011 as populaes em situao de rua. podem melhorar aos cuidados de sade, assim como proviso de habitao tambm
a sade da melhoraram os resultados de sade entre as PSR com HIV, quando
populao em comparados oferta usual de cuidados.
situao de rua.
Avaliar a relao
entre variveis
Efeitos das condies de habitao independentes Os 29 estudos sugerem que h boas evidncias de que intervenes
Kyle; Dunn, sobre a sade, qualidade de vida e uso relacionadas habitacionais beneficiam a populao em situao de rua. Proporcionar No
2008 de servios de sade para pessoas em com a habitao habitao permanente minimiza os danos e pode incentivar as pessoas 5/11 7/29 0/29 0/7 disponvel
situao vulnervel. e variveis a procurar voluntariamente tratamento.
dependentes
relacionadas com
a sade.
Examinar os
efeitos da
Reconhecimento da importncia do condio de 29 estudos foram includos nesta reviso, cinco deles examinaram o
Leaver et impacto de habitao acessvel e habitao sobre impacto da habitao sobre os desfechos do estado de sade entre as
al., 2007 sustentvel sobre a sade das pessoas, desfechos pessoas que vivem com HIV/AIDS, trs destes estudos examinaram o 8/11 10/29 0/10 1/10 2005
por parte das polticas pblicas em relacionados status de habitao e coinfeco com a hepatite C ou tuberculose (TB).
sade e profissionais da sade. sade em pessoas
que vivem com
HIV/AIDS.
Avaliar programas
que fornecem Os principais resultados apontam que programas combinados com
Nelson; habitao a estabilidade habitacional so efetivos para adeso ao tratamento
Aubry; Eficcia da habitao e intervenes permanente e (tamanho do efeito=0,67), seguido por tratamento comunitrio
Lafrance, de apoio populao em situao de apoio, tratamento assertivo (ACT) (tamanho do efeito=47), enquanto os resultados 1/11 12/19 0/19 0/12 2004
2007 rua com doenas mentais. comunitrio mais fracos foram encontrados para programas do gerenciamento
assertivo (ACT) e intensivo de caso (ICM) (tamanho do efeito=28).
gesto de casos
intensiva (ICM).
43
44
Apndice C Revises sistemticas sobre a opo 3 Estratgias de cuidados sade centradas na populao em situao de rua

de estudos de estudos de estudos ltimo
Estudo Elementos da opo Objetivo do estudo Principais Achados AMSTAR que incluem realizados com foco no ano de
alvo
Avaliar eficcia
das intervenes
comportamentais A reviso incluiu 32 estudos primrios, sendo um
de cessao ensaio clnico randomizado (ECR) (n=46) direcionado
Ministrio da Sade
do tabagismo a populao em situao de rua e fumantes. O grupo

dirigidas a grupos interveno foi constitudo de cinco entrevistas
desfavorecidos: motivacionais e individuais, focado no conhecimento
Bryant et al., Intervenes comportamentais de cessao prisioneiros, e comportamento de fumar combinado com sesses 7/11 1/32 0/32 0/32 2010
2011 do tabagismo. populaes de grupo por oito semanas versus somente as sesses
indgenas, sem- individuais. No houve diferena significativa entre
abrigo, jovens em as duas intervenes no seguimento de oito semanas
risco, indivduos (17,4% versus 13%) ou mesmo em 26 semanas de
com baixo estado seguimento (17,4% versus 8,7%).
socioeconmico e
pessoas com doena
mental.
Em oito dos dez estudos, o tratamento assertivo
Avaliaram eficcia comunitrio mostrou maior sucesso na PSR. Nos ECR, a
do tratamento interveno em mdia resultou em efeito 37% maior (IC
Coldwell; comunitrio assertivo 95%=18% 55%, p=0.0001) que o gerenciamento de No
Bender, 2007 Tratamento assertivo comunitrio. na reabilitao caso. Nos estudos observacionais, a mdia foi de 104% 8/11 10/10 disponvel 0/10 2003
de populao em (IC 95%=67%141%, p<0.0001) quando comparado aos
situao de rua e tem nveis basais de episdios de vivncia em ruas. Na reduo
doena mental grave. de hospitalizao, o tratamento assertivo comunitrio foi
equivalente ao padro de gerenciamento de caso.
Modelos de gesto de casos: i) A reviso sistemtica incluiu 48 estudos primrios.

tratamento assertivo comunitrio Quatro estudos de diferentes delineamentos abordavam
e gerenciamento intensivo de caso Avaliar eficcia PSR. Aqueles com histrico de uso de substncia mais
(abordagem abrangente, centrada no de diferentes graves mostraram resultados significativamente piores
paciente, com planejamento de equipe e modelos de gesto (Cox e colaboradores (1998); Stahler e colaboradores
proviso de servios); ii) gerenciamento de casos para (1995), n=193 e n=722, respectivamente). Entre os
de caso clnico (modelo clnico de vrias populaes grupos, os efeitos foram especialmente pequenos em
Vanderplasschen responsabilidade de um profissional que abusam de ensaios clnicos randomizados (ECR) que compararam 2/10 4/48 No 0/48 2003
et al., 2007 para prover servios); iii) gerenciamento substncias, tais a gesto de casos intensivos com o tratamento disponvel
generalista de caso (responsabilidade de como alcolicos padro abrangente (Braucht e colaboradores (1995)
um profissional, centrado no servio); crnicos, pessoas n=323; Stahler e colaboradores (1995)). Ensaio clnico
iv) gesto de processos baseada sem abrigo, parcialmente randomizado (Orwin e colaboradores
em pontos fortes (responsabilidade criminosos, entre (1994), n=930) mostrou que o gerenciamento intensivo
de um profissional, abordagem de outros. de caso foi mais eficaz para melhorar a habitao e a
fortalecimento do usurio). reduo de abuso de substncias em um dos trs locais
aps nove meses de seguimento.
A reviso incluiu 12 estudos, sendo um ensaio clnico
Avaliar tratamento com PSR (n=82) comparando o tratamento antirretroviral
diretamente diretamente observado por cinco dias da semana
Ford et al., 2009 Tratamento diretamente observado. observado realizado na comunidade versus autoadministrado. O 11/11 1/12 6/12 0/12 2009
comparado ao risco relativo para reduo da carga viral foi de RR=1,44 (IC
autoadministrado em 95% 0,722,89), no houve diferena significativa entre os
terapia antirretroviral. grupos. A perda de seguimento e a mortalidade foram de
0,30(0,02-4,02), a reduo de CD4 foi de -9 (-96 a 76).
Continua
Continuao
alvo
Um estudo quasi-experimental com 217 PSR com
diagnstico de desordens mentais e abuso de
substncias psicoativas foi includo na reviso
Interveno multifacetada com tratamento sistemtica. A interveno multifacetada incluiu o
ativo de longo prazo (cuidado integral) Analisar tratamentos gerenciamento intensivo de caso com aconselhamento
envolvendo uma equipe interdisciplinar para psicossociais em sobre abuso de substncias e apoio residencial,
Drake et al., o gerenciamento intensivo de caso com um pessoas com comparado a servios no integrais. Os usurios foram 6/11 1/26 No 0/26 2003
2004 nmero vasto de opes de tratamento desordens mentais e acompanhados por 18 meses aps o diagnstico. disponvel
associado ao aconselhamento sobre abuso de coocorrncia de uso A interveno multifacetada produziu melhoras no
substncias e apoio residencial opcional. de drogas e lcool. tratamento das desordens mentais com a reduo de
episdios de hospitalizao e reduo do uso abusivo
de lcool. No grupo da interveno, o engajamento dos
usurios foi de 91% comparado com 58% da prtica
habitual (somente aconselhamento teraputico).
A reviso incluiu 27 estudos de diversos delineamentos
elegveis que tratavam de estratgias cujo desfecho foi a
Estratgia centrada no paciente baseada completude de tratamento para tuberculose pulmonar.
no tratamento diretamente observado. Doze estudos relataram taxas de completude de 86% No foi
A estratgia centrada na pessoa requer a 96,5% para populaes variadas como pessoas em utilizado
atender suas necessidades incluindo Avaliar evidncias situao de rua, dependentes de lcool, encarcerados e instrumento
mltiplos incentivos e facilitadores para a de efetividade pessoas com coinfeco tuberculose e HIV. As estratgias AMSTAR, em
completude do tratamento. Os incentivos de tratamento de tratamento diretamente observado (TDO) foram funo desta
so transporte, incentivos sociais, diretamente abrangentes e centradas no paciente, envolvendo reviso da
Chaulk; monetrios, sistemas de mensagens, observado, cujo algum tipo de incentivo e facilitadores. O uso do TDO literatura ser
Kazandjian, busca de faltosos. desfecho foi a incluiu regimes de menos de cinco vezes por semana preparada 2/27 10/27 2/27 1996
1998 Tratamento diretamente observado completude de administrados em escolas, ruas, domiclios, baseados no para painel
consiste em tomada de medicao tratamento para estilo de vida dos pacientes. Os incentivos foram diversos de consenso
sob superviso do profissional de tuberculose (roupas, comida, transporte, pagamento monetrio, para guia de
sade, possibilitando interao, pulmonar. contratos de tratamento, mensagens encorajadoras e tuberculose
corresponsabilidade e aprendizado. Pode culturalmente apropriadas). A administrao da medicao para sade
ser administrado na unidade de sade, no e orientaes foram realizadas por trabalhadores da pblica.
domiclio, nos locais de trabalho, nas ruas. comunidade ou profissionais de sade. Para populao em
situao de rua foi adicionada habitao temporria para
o tratamento ou hospitalizao seguido de gerenciamento
abrangente do caso.
Tratamento assertivo comunitrio
(n=3) destinado a pacientes com
problemas mentais aptos a cuidados Avaliar intervenes 73 estudos foram includos na reviso: 37 ensaios
ambulatoriais. Envolve cuidado intensivo, de ateno primria clnicos randomizados (n=16.235), 19 prospectivos
integrado comunidade, centrado na ou programas de longitudinais (n=10.983), 10 retrospectivos (n=2.938) e
necessidade das pessoas que necessitam apoio especficos sete anlises secundrias de dados de ECR (n=9.758).
de prestao de servios de sade. So para melhorar os 13 de boa qualidade, 32 adequados e 28 de baixa
equipes interdisciplinares com mdico, resultados de sade qualidade, devido amostra pequena e baixo tempo
enfermeiro e outros profissionais que de pessoas em de seguimento.
fazem visitas domiciliares e aes situao de rua. Destaca-se a seguir os estudos de qualidade alta e adequada
Hwang et extramuros dos servios de sade. Os Os resultados de e apenas as intervenes que mostraram efetividade. 8/10 73/73 No 2/72 2004
al., 2005 servios so prestados 24 horas por dia, sade fsica, mental, Intervenes para populao em situao de rua com disponvel
sete dias por semana, durante o tempo cognitiva, reduo doena mental (15 estudos). Um ECR mostrou melhorias
que eles so necessrios. Os profissionais de comportamento nos sintomas psiquitricos e qualidade de vida quando
atuam com um lder e com planejamento de risco para HIV um programa multifatorial (gesto de casos, servios de
conjunto. Os profissionais atuantes so e abuso de lcool habitao e reabilitao) foi comparado com o cuidado
conscientes em ajudar as pessoas a evitar e drogas, adeso usual. Trs ECR avaliando o programa de Terapia
situaes de crise. ao tratamento e Comunitria Assertiva, comparado com os cuidados
Foi categorizado na classificao de tuberculose. habituais, produziu resultados em termos de reduo
intervenes em sade mental como dos sintomas psiquitricos e hospitalizao.
servio no-residencial de monitoramento
de medicao.
Continua
45
46
Concluso
alvo
Avaliar intervenes
Tratamento diretamente observado (n=1) de ateno primria Intervenes para populao em situao de rua
foi administrado em locais comunitrios na ou programas de com tuberculose.
rua, duas vezes na semana, por seis meses, apoio especficos para Dois estudos de boa qualidade focaram
associado a incentivo financeiro e outro melhorar os resultados no tratamento de tuberculose latente. Um
Ministrio da Sade
grupo a incentivo no financeiro (voucher de de sade de populao associando tratamento preventivo diretamente
Hwang et alimentao). em situao de rua. observado com incentivos financeiros e no No
al., 2005 Pares de conselheiros de sade (n=1) so Os resultados de financeiros. Outro comparando conselheiros 8/10 73/73 disponvel 2/72 2004
(continuao) pessoas que no mais esto em situao de sade fsica, mental, de sade (peer advisors) para contatar e
rua ou que j fizeram o tratamento e so cognitiva, reduo de acompanhar os clientes para a consulta clnica,
acionadas para ajudar seus pares nas consultas comportamento de com incentivo monetrio na primeira consulta
clnicas. Esse elemento foi comparado a outro risco para HIV e abuso no servio de sade. Os dois grupos recebiam
grupo, cuja interveno era fornecer incentivo de lcool e drogas, vale transporte.
financeiro a cada consulta. adeso ao tratamento
e tuberculose.
Tratamento assertivo comunitrio (n=3) 73 estudos foram includos na reviso: 37

destinado a pacientes com problemas ensaios clnicos randomizados (n=16.235),
mentais aptos a cuidados ambulatoriais. 19 prospectivos longitudinais (n=10.983),
Envolve cuidado intensivo, integrado Avaliar intervenes 10 retrospectivos (n=2.938) e sete anlises
comunidade, centrado na necessidade de ateno primria secundrias de dados de ECR (n=9.758).
das pessoas que necessitam de prestao ou programas de 13 de boa qualidade, 32 adequados e 28 de
de servios de sade. So equipes apoio especficos para baixa qualidade, devido amostra pequena e
interdisciplinares com mdico, enfermeiro melhorar os resultados baixo tempo de seguimento.
e outros profissionais que fazem visitas de sade de populao Destaca-se a seguir os estudos de qualidade
domiciliares e aes extramuros dos em situao de rua. alta e adequada e apenas as intervenes que
Hwang et al., servios de sade. Os servios so prestados Os resultados de mostraram efetividade. 8/10 73/73 No 2/72 2004
2005 24 horas por dia, sete dias por semana, sade fsica, mental, Intervenes para populao em situao de disponvel
durante o tempo que eles so necessrios. cognitiva, reduo de rua com doena mental (15 estudos). Um ECR
Os profissionais atuam com um lder e com comportamento de mostrou melhorias nos sintomas psiquitricos
planejamento conjunto. Os profissionais risco para HIV e abuso e qualidade de vida quando um programa
atuantes so conscientes em ajudar as de lcool e drogas, multifatorial (gesto de casos, servios de
pessoas a evitar situaes de crise. adeso ao tratamento habitao e reabilitao) foi comparado
Foi categorizado na classificao de e tuberculose. com o cuidado usual. Trs ECR avaliando o
intervenes em sade mental como programa de Terapia Comunitria Assertiva,
servio no-residencial de monitoramento comparado com os cuidados habituais,
de medicao. produziu resultados em termos de reduo dos
sintomas psiquitricos e hospitalizao.

Apndice D Revises sistemticas sobre a opo 4 Promover prticas socioeducativas para a populao em situao de rua envolvendo
a prpria comunidade

de estudos de estudos de estudos ltimo ano
Estudo Elementos da opo Objetivo do estudo Principais Achados AMSTAR que incluem realizados com foco no de busca
a populao- em LMIC problema
alvo
A reviso sistemtica incluiu 11 artigos originais, sendo quatro
Gerenciamento de caso de maneira deles considerados como de qualidade moderada e nenhum como
intensiva (n=1); programas de abrigo Prover informao bom. Tratam-se de estudos de intervenes voltadas para jovens
independentes (n=2); intervenes acurada e completa em situao de rua, especialmente adolescentes. Os autores
Altena; motivacionais rpidas (n=2); de intervenes no apresentam evidncia de que intervenes especficas so 11/11
Brilleslijper- aconselhamento (intervenes efetivas para jovens efetivas para a populao-alvo, pelo baixo nmero de estudos e 5/10 11/11 (Coreia do 0/11 2008
Kater; Wolf, cognitivas-comportamentais, n=3); em situao de rua, baixa qualidade dos estudos includos. A maioria das intervenes Sul)
2010 intervenes voltadas habilidades/ a partir de estudos (n=8) foi medida em nvel individual e trs em grupo. Concluses
vocaes (n=1); suporte de abrigo (n=1); quantitativos. so limitadas tambm pela heterogeneidade das intervenes,
intervenes baseadas por pares (n=1). mtodos, participantes e medio de resultados. Os achados mais
convincentes foram aos relacionados s intervenes baseadas
em aproximao cognitivas-comportamentais.
A reviso sistemtica incluiu 73 estudos (relatados em 84 artigos
publicados entre 1988 e 2004), nove destes incluram sujeitos que
Resumir a evidncia no estavam em situao de rua. Foram includos artigos com jovens
existente sobre e crianas, mulheres, pessoas com transtornos mentais, admitidos
intervenes para em servios de emergncia, com tuberculose latente entre outros.
melhorar os Dos 73 estudos, 13 foram classificados como de boa qualidade, 32
Gerenciamento de caso (n=12); resultados como de qualidade moderada e 28 de baixa qualidade. Cinco estudos
Terapia comunitria assertiva (n=6); relacionados foram realizados em populao em situao de rua com tuberculose
Hwang et Comunidades teraputicas (n=4); sade em populao (dois deles com boa qualidade e trs de baixa qualidade), no 9/11 73/73 No 5/73 2004
al., 2005 Tratamento integrado (n=2); em situao de entanto nenhum deles inclui essa opo. Outros 28 estudos diziam disponvel
Educao em sade (n=3); rua; e identificar a respeito dessa opo. Os autores apontam que quando dois tipos
Advocacy (n=1). as principais de intervenes so comparados podem no encontrar diferena
lacunas na base significativa, e isto pode se dar porque as medidas de resultado
de conhecimento podem no ser sensveis o suficiente para captar as diferenas, uma
existente de vez que os programas ultrapassem certo limiar do servio. No geral,
intervenes. os resultados sugerem que os cuidados em sade e o apoio devem
ser garantidos para populao em situao de rua, com uma ateno
adaptada a essa populao e suas necessidades.
A reviso sistemtica incluiu nove estudos, mas apenas dois que
incluem a populao-alvo (PSR). Limitaes do estudo incluem
o baixo nmero de artigos includos e a heterogeneidade de
Associao entre mtodos. A relao teraputica positiva foi associada reduo
melhores desfechos e do nmero de hospitalizaes e a mudanas favorveis de
Priebe et al., Construo da relao teraputica a relao teraputica sintomas e de funes ocupacionais, cognitivas e psquicas.
2011 (vnculo entre profissional e paciente). entre paciente com Um estudo com a populao em situao de rua mostrou a 5/11 2/9 0/2 0/2 2009
psicose e o clnico, associao entre qualidade do vnculo e melhora dos nveis de
por meio de estudos sintomas, mas no de maneira estatisticamente significante. O
empricos. outro estudo includo com populao em situao de rua mediu
tambm a satisfao com a vida, severidade do vcio, suporte
social, depresso, dias de trabalho e dias em situao de rua,
mas no encontrou associao estatstica.
A reviso sistemtica no incluiu estudos anteriores a 2000 e incluiu
estudos com diferentes metodologias: ensaios randomizados
controlados, estudos quasi-experimentais e estudo comparativo.
Aconselhamento, terapia Relatar a efetividade Houve uma diversidade de metodologias, intervenes, desfechos
motivacional, empoderamento, das intervenes e ferramentas de medidas dentre os estudos includos. De 30
preveno de doenas, (adequadas aos pontos possveis na avaliao de qualidade conduzida pelos
Speirs; gerenciamento de problemas de profissionais de autores, metade (n=3) pontuou entre 24 e 28; dois entre 20 e
Johnson; sade e construo de relao enfermagem 22 e um pontuou em 17. Os autores apontam que educao 7/10 5/6 0/5 0/5 No
Continua
Jirojwong, teraputica. comunitrios) para estruturada, sesses de apoio e terapia comunitria so capazes disponvel
2013 Sesses de grupo estruturadas, a melhoria da sade de aumentar a autoestima e reduzir o sofrimento psicolgico, o
comunidade teraputica (com ou fsica e mental uso de servios de sade e o uso de lcool e outras drogas. Os
sem advocacy) e advocacy sem de mulheres em autores concluem que os profissionais de enfermagem podem
outras intervenes. situao de rua. realizar advocacy para as mulheres em situao de rua por meio
de monitoramento das necessidades de sade, contato com os

servios sociais e de prestao de cuidados de sade, assumindo
um papel preponderante no cuidado destas mulheres.
47
Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m (capa) e papel couch fosco 115 g/m (miolo)
pela NOME DA Grfica, em dezembro de 2016. A Editora do Ministrio da Sade foi responsvel pela
normalizao (OS 2016/0547).
ISBN 978-85-334-2457-9
9 788533 424579
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
49

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MINISTRIO DA SADE

Sntese de evidncias para polticas de sade

Sntese de evidncias para polticas de sade

Este trabalho foi desenvolvido em cooperao entre o Departamento de Cincia e Tecnologia e a

Tiragem: 1 edio 2016 1.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento

1. Polticas informadas por evidncias. 2. Tuberculose. 3. Polticas Pblicas. I. Ttulo.

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0547

Ttulo para indexao:

Adeso ao tratamento de tuberculose pela populao em situao de rua.

Descrio de um problema do sistema de sade;

Para quem essa sntese de evidncias endereada?

Para formuladores e implementadores de polticas de sade, seu pessoal de apoio e

Para que essa sntese de evidncias foi preparada?

Para dar suporte s deliberaes sobre as polticas e programas de sade, resumindo a

O que uma sntese de evidncias para a poltica de sade?

Snteses de evidncias para polticas de sade renem evidncias de pesquisa global

*Reviso Sistemtica: um resumo de estudos endereado a responder a uma pergunta

Objetivos dessa sntese de evidncias para polticas de sade

As evidncias apresentadas podero ser utilizadas para:

Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de sade;

As evidncias apresentadas nessa sntese tambm podem estar no Resumo Informativo.

A Rede de Polticas Informadas por Evidncias (Evidence-Informed Policy Network) EVIPNet

Fundao Oswaldo Cruz Braslia

A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) uma instituio pblica de sade, vinculada ao

Essa sntese de evidncias produto do projeto contemplado pela primeira Chamada

Os autores declaram no possurem nenhum conflito de interesse. Os financiadores no

Reviso do mrito dessa sntese de evidncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.

A tuberculose (TB) uma doena infectocontagiosa causada pelo bacilo

No Brasil, as diretrizes de controle da TB so executadas a partir do Programa

A dinmica da vida nas ruas dificulta a adeso ao tratamento e o seu abandono

O tratamento de pacientes com tuberculose em situao de rua mais complexo

natural que a tuberculose (e o seu tratamento) no seja a principal preocupao

Opes para enfrentar o problema

Opo 1 Disponibilizar incentivos materiais populao em situao de rua com TB;

Opo 2 Possibilitar o acesso habitao para a PSR;

Opo 3 Estratgias de cuidados sade centradas na PSR;

Opo 4 Promover prticas socioeducativas para a populao em situao de rua

Consideraes gerais acerca das opes propostas

As opes sobre a adeso ao tratamento de TB pela PSR reportadas nesta sntese

Segundo o Ministrio da Sade, em 2015 foram notificados 63.189 casos novos

O conhecimento sobre os casos de tuberculose em PSR no Brasil ainda impreciso,

Os sofrimentos fsicos e emocionais vivenciados pela PSR aumentam os riscos

Diante dos diferentes aspectos da PSR, as opes informadas por evidncias

Adeso ao tratamento: de acordo com os Descritores em Cincias da Sade (DeCS), adeso ao

Advocacy (no utilizada traduo para o portugus): exerccio de influncia do processo de

Comunidade teraputica: de acordo com os Descritores em Cincias da Sade (DeCS), comunidade

Gerenciamento de casos: gerenciamento dos cuidados de determinado paciente por um profissional

Interveno motivacional: interveno voltada ao fortalecimento dos determinantes da inteno, atitude

Estar em situao de rua conhecidamente um risco para a infeco tuberculosa

Qual o problema, como se originou e como chamou a nossa ateno?

A Organizao Mundial da Sade (OMS) declarou a tuberculose uma emergncia

Sendo a rua o lugar de quem no tem lugar, a populao em situao de rua

A adeso a um tratamento prolongado e complexo pela populao em situao

Como o problema pode ser descrito e quais as consequncias disso?

A PSR formada por um grupo heterogneo de pessoas que possuem em comum

A realidade experimentada pela PSR, marcada por privaes e sofrimentos fsicos

A importncia da TB entre a PSR notada desde o incio do sculo XX (CENTER

A no adeso ao tratamento de tuberculose pela PSR possui consequncias

Qual a magnitude do problema?

O Brasil atingiu todas as metas estabelecidas nos Objetivos do Milnio e do Stop