ACTA NOTARIAL: En la ciudad de Escuintla, el diecisiete de junio de dos mil

once, siendo las quince horas en punto (03:00PM), ANTE MI: GONZALO
CATARINO GIRN ARVALO, Notario, constituido en mi oficina jurdica ubicada
en la octava calle cinco guion sesenta y tres A Zona 1, Escuintla, en donde soy
requerido por los seores: MANUEL GILBERTO CONTRERAS OCHOA, de
treinta y siete aos de edad, soltero, guatemalteco, Oberloquista, de este
domicilio, quien se identifica con la cdula de vecindad nmero de orden E guion
cinco y registro veintisiete mil novecientos ochenta y tres, extendida por el Alcalde
Municipal de Masagua, departamento de Escuintla y GILBERTO CONTRERAS
HERNANDEZ, de sesenta y un aos de edad, soltero, guatemalteco, Agricultor, de
este domicilio, quien se identifica con la cdula de vecindad nmero de orden E
guion cinco y registro once mil doscientos diecisis, extendida por el Alcalde
Municipal de Masagua, departamento de Escuintla; con el objeto del de hacer
constar lo siguienteRECLAMA POR DAOS FSICOS. PRIMERO- Me dirijo a
usted como damnificado por el accidente de trnsito ocurrido en fecha
_________________________, a las _________________________ horas, en
_________________________ y en su calidad de responsable del mismo por
_________________________ SEGUNDO- Intmolo para que en el plazo de
_________________________ horas de recepcionada la presente, me pague los
gastos mdicos y repare pecuniariamente los daos fsicos y morales causados,
que alcanzan a la suma de pesos _________________________ ($
_________________________), como reclamo extrajudicial a la fecha.
TERCERO- El detalle de los daos con sus respectivos montos son los siguientes:
a) lesiones a mi persona _________________________(describir), ($
_________________________); b) agravio moral, ($
_________________________); c) lucro cesante
_________________________(por imposibilidad de atender mis negocios durante
las curaciones y el lapso para recuperarme de las lesiones), ($
_________________________); d) daos materiales a mi indumentaria y joyas, ($
_________________________); f) otros , ($ _________________________).
CUARTO- En caso de silencio, dilaciones o negativa de su parte, vencido el plazo
otorgado incoar acciones judiciales, sin sujetarme necesariamente a las
precedentes estimaciones. No habiendo mas que hacer constar se da por
terminada la presente veinte minutos despus de su inicio la cual consta en una
hoja de papel bond impresa en ambos lados a la que se le adhieren los timbre de
ley, leo ntegramente el contenido de la presente a los requirentes quienes bien
impuestos de su contenido, objeto validez y dems efectos legales la ratifican,
aceptan y firman. DOY FE:
MANUEL GILBERTO CONTRERAS OCHOA GILBERTO CONTRERAS
HERNANDEZ

ANTE M: