APENDICITIS AGUDA

ANTECEDENTES

Las enfermedades del apndice son una causa frecuente de ingreso a urgencias en los hospitales y la apendicetoma es
uno de los procedimientos de urgencia ms frecuentes realizados en medicina contempornea. El apndice humano no
se identific hasta el ao de 1492. Se da el crdito a Jean Fernel en ser el primero en describir la apendicitis en un
estudio publicado en 1544. En 1711 Lorenz Heister efectu la primera descripcin de la apendicitis caracterstica. La
primera apendicectoma conocida fue realizada en 1736 por Claudius Amyand en Londres.

EMBRIOLOGA

En la sexta semana del desarrollo embrionario humano, el apndice y el ciego aparecen como evaginaciones del extremo
caudal del intestino medio. La evaginacin apendicular, inicialmente observada en la octava semana, se comienza a
elongar alrededor del quinto mes para adquirir un aspecto vermiforme. El apndice mantiene su posicin en la punta del
ciego durante todo su desarrollo. El crecimiento desigual subsiguiente de la pared externa del ciego hace que el apndice
alcance su posicin del adulto en la pared medial posterior, inmediatamente debajo de la vlvula ileocecal. La base del
apndice se localiza siguiendo las tenas del colon orientadas en sentido longitudinal hasta su confluencia en el ciego. El
apndice se puede ubicar en cualquier parte del cuadrante inferior del abdomen, la pelvis o el retroperitoneo.

MAL ROTACION DEL INTESTINO MEDIO Y SITUS INVERSUS

MAL ROTACION DEL INTESTINO MEDIO: el intestino medio (intestino delgado y porcin proximal del colon) rota
parcialmente o no logra girar alrededor del eje de la arteria mesentrica superior durante el desarrollo fetal. En esta
situacin, el apndice se mantiene en el hipocondrio izquierdo del abdomen.

SITUS INVERSUS es una malformacin congnita autosmica recesiva poco comn que se caracteriza por la transposicin
de rganos abdominales y torcicos. En este trastorno, el apndice se encuentra ubicado en la fosa iliaca izquierda del
abdomen.

ANATOMIA

En el adulto, la longitud promedio del apndice es 6 a 9 cm; sin embargo, puede tener una longitud variable que va de <
1 a > 30 cm. El dimetro externo vara entre 3 y 8 mm, en tanto que el dimetro luminal vara entre 1 y 3 mm.

El apndice recibe su abastecimiento arterial de la rama apendicular de la arteria ileoclica. Esta arteria se origina por
detrs del leon terminal, entrando en el mesoapndice cerca de la base del apndice. El drenaje linftico del apndice
fluye hacia los ganglios linfticos que yacen a lo largo de la arteria ileoclica. La inervacin del apndice se deriva de
elementos simpticos abastecidos por el plexo mesentrico superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos
parasimpticos a travs de los nervios vagos.Las caractersticas histolgicas del apndice estn contenidas en las tres
siguientes capas: la serosa externa, que es una extensin del peritoneo; la capa muscular, que no est bien definida y
que en algunos lugares no existe, y por ltimo, la submucosa y mucosa.

Agregados linfoides ocurren en la capa submucosa y pueden extenderse hacia la muscular de la mucosa. Los conductos
linfticos son prominentes en regiones subyacentes a estos agregados linfoides. La mucosa es parecida a la del intestino
grueso, excepto por la densidad de los folculos linfoides. Las criptas tienen tamao y forma irregulares, en contraste con
el aspecto ms uniforme de las criptas en el colon. Los complejos neuroendocrinos compuestos de clulas ganglionares,
clulas de Schwann, fibras neurales y clulas neurosecretoras estn colocados inmediatamente debajo de las criptas.

FISIOLOGA

El apndice es un rgano inmunitario que activamente participa en la secrecin de inmunoglobulinas, sobre todo
inmunoglobulina A.

El apndice puede funcionar como un reservorio para recolonizar el colon con bacterias saludables. En un estudio
retrospectivo se demostr que la apendicectoma previa puede tener una relacin inversa con las infecciones
recidivantes por Clostridium difficile. Sin embargo, en otro estudio retrospectivo, la apendicectoma previa no afect a la
frecuencia de infecciones por C. difficile. An no se ha dilucidado la participacin del apndice en la recolonizacin del
colon.

EPIDEMIOLOGA

El riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida es de 8.6% para los varones y de 6.7% para las mujeres,
siendo la frecuencia ms alta en el segundo y tercer decenios de la vida.

ETIOLOGA Y PATOGENIA

No se ha dilucidado del todo las causas y la patogenia de la apendicitis. La obstruccin de la luz consecutiva a fecalitos o
hipertrofia al tejido linfoide se propone como el principal factor etiolgico de la apendicitis aguda. La frecuencia de
obstruccin aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio.

Se identifican fecalitos y clculos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de los casos de apendicitis
gangrenosa sin perforacin y en casi 90% de los casos de apendicitis gangrenosa con perforacin.24

Se ha considerado una secuencia previsible de fenmenos que conducen a la perforacin final del apndice.

1) La obstruccin proximal de la luz apendicular produce una obstruccin de asa cerrada, y la secrecin normal
continuada por la mucosa apendicular rpidamente produce distensin.
2) La distensin del apndice estimula las terminaciones nerviosas de las fibras viscerales aferentes estiradas y produce
un dolor vago, sordo, difuso en la parte media del abdomen o en la porcin baja del epigastrio.
3) La distensin aumenta por la secrecin continuada de la mucosa y la multiplicacin rpida de las bacterias
residentes del apndice. Esto ocasiona nusea refleja y vmito, y aumenta el dolor visceral.
4) A medida que aumenta la presin en el rgano, se sobrepasa la presin venosa. Los capilares y las vnulas son
ocluidos mientras contina la afluencia de sangre arterial, lo que produce: ingurgitacin y congestin vascular.
5) El proceso inflamatorio pronto afecta a la serosa del apndice y a su vez al peritoneo parietal. Esto produce el
cambio caracterstico del dolor hacia la fosa iliaca derecha.
6) La mucosa del apndice es susceptible a la alteracin de la irrigacin sangunea; por consiguiente, su integridad est
alterada en una etapa temprana del proceso, lo que permite la invasin por bacterias.
7) La zona con suministro de sangre ms deficiente es la que ms sufre: se presentan infartos elipsoidales en el borde
antimesentrico.
8) A medida que ocurre distensin, invasin bacteriana, afectacin de los vasos y avance al infarto, ocurre perforacin,
por lo general en el borde antimesentrico inmediatamente distal al punto de obstruccin. Esta secuencia no es
inevitable, no obstante, y algunos episodios de apendicitis aguda se resuelven en forma espontnea.

MICROBIOLOGA

La apendicitis puede ocurrir en accesos, lo que indica una gnesis infecciosa. Sin embargo, en una pequea proporcin
de pacientes con apendicitis se ha observado una relacin con diversas bacterias y virus contagiosos. La microflora del
apndice inflamado es diferente de la que se observa en el apndice normal. Alrededor del 60% de los aspirados de
apndices inflamados tienen anaerobios en comparacin con 25% de los aspirados de apndices normales.26 Los
especmenes de tejido de la pared apendicular inflamada (no los aspirados luminales) prcticamente todos desarrollan
Escherichia coli y especies del gnero Bacteroides en el cultivo.27,28 Fusobacterium nucleatum/necrophorum, que no
est presente en la microflora cecal normal, se ha identificado en el 62% de los apndices inflamados.29 Adems de las
otras especies habituales (Peptostreptococcus, Pseudomonas, Bacteroides splanchnicus, Bacteroides intermedius,
Lactobacillus), se han identificado bacilos anaerobios gramnegativos difciles de cultivar no comunicados con
anterioridad. Los pacientes con gangrena o apendicitis perforada al parecer tienen ms invasin de los tejidos por
Bacteroides.

PRESENTACION CLINICA

Sntomas.
La apendicitis por lo general inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se circunscribe a la fosa iliaca
derecha (sensibilidad, 81%; especificidad, 53%).34 Aunque el dolor en la fosa iliaca derecha es uno de los signos ms
sensibles de apendicitis, el dolor en una ubicacin atpica o el dolor mnimo a menudo ser la manifestacin inicial. Las
variaciones en la ubicacin anatmica del apndice pueden explicar las diferentes presentaciones de la fase somtica del
dolor. La apendicitis tambin se acompaa de sntomas del tubo digestivo como nusea (sensibilidad, 58%; especificidad,
36%), vmito (sensibilidad, 51%; especificidad, 45%), y anorexia (sensibilidad, 68%; especificidad, 36%). Los sntomas
digestivos que aparecen antes del inicio del dolor pueden indicar una causa diferente como gastroenteritis. Muchos
pacientes se quejan de una sensacin de obstipacin antes del inicio del dolor y consideran que la defecacin aliviar su
dolor abdominal. La diarrea puede presentarse asociada a la perforacin, sobre todo en los nios.

Signos. En las primeras etapas del cuadro clnico, los signos vitales pueden tener alteracin mnima. La temperatura del
cuerpo y la frecuencia de pulso pueden ser normales o estar un poco elevadas. Los cambios de mayor magnitud pueden
indicar que ha ocurrido una complicacin y que debe considerarse otro diagnstico. Los datos fsicos estn
determinados por la aparicin de irritacin peritoneal e influidos por el hecho de que el rgano ya se haya perforado
cuando se explor inicialmente al paciente. Las personas con apendicitis por lo general se mueven con ms lentitud y
prefieren permanecer acostadas por la irritacin peritoneal. Hay dolor a la palpacin abdominal que es mximo en el
punto de McBurney o cerca del mismo. En la palpacin ms profunda a menudo se puede sentir una resistencia
muscular (rigidez muscular) en la fosa iliaca derecha, que puede ser ms evidente al compararse con el lado izquierdo.
Cuando se libera rpidamente la presin ejercida con la mano exploradora, el paciente siente dolor sbito, el llamado
dolor de rebote (SIGNO DE BLUMBERG). El dolor indirecto (signo de Rov- sing) y el dolor de rebote indirecto (es decir, el
dolor en la fosa iliaca derecha cuando se palpa la fosa iliaca izquierda) son indicadores potentes de irritacin peritoneal.
El dolor de rebote puede ser agudo y molesto para el paciente. Por consiguiente se recomienda comenzar con la prueba
de dolor de rebote indirecto y dolor a la palpacin directa en la percusin. Las variaciones anatmicas en la posicin del
apndice inflamado conducen a desviaciones en los datos fsicos habituales.

Cuando el apndice tiene una ubicacin retrocecal, los datos abdominales son menos notorios y el dolor a la
palpacin es ms acentuado en el flanco.

Cuando el apndice est suspendido en la cavidad plvica, puede haber datos abdominales ausentes y se puede pasar
por alto el diagnstico. Se dice que el dolor a la palpacin en la pared lateral del recto es til en esta situacin, pero el
valor diagnstico de un resultado positivo es bajo. El dolor con la extensin de la pierna derecha (SIGNO DE PSOAS)
indica un foco de irritacin en la proximidad del msculo psoas derecho. Asimismo el estiramiento del obturador interno
a travs de la rotacin interna de un muslo flexionado (SIGNO DEL OBTURADOR) indica inflamacin cercana al msculo.

Datos de laboratorio.

La apendicitis se acompaa de una respuesta inflamatoria que est muy relacionada con la gravedad de la enfermedad.
La leucocitosis leve suele presentarse en pacientes con apendicitis aguda no complicada y por lo general se acompaa
de un aumento de los polimorfonucleares. Es poco comn que el recuento de leucocitos sea > 18 000 cel/mm3 en la
apendicitis no complicada. (concentraciones mayores se relacionan con apndice perforado o abscesos).

Un incremento de la concentracin de protena C reactiva (CRP) es un indicador potente de apendicitis, sobre todo en la
apendicitis complicada.

Las cifras de leucocitos pueden ser bajas a consecuencia de la linfopenia o la reaccin sptica, pero en esta situacin, la
proporcin de neutrfilos es por lo general muy alta. Es poco probable la apendicitis si la cifra de leucocitos, la
proporcin de neutrfilos y la CRP son normales. El incremento de la CRP, en concreto, puede tener un retraso de hasta
12 h. Una disminucin de la respuesta inflamatoria puede sealar resolucin espontnea.

El examen general de orina puede ser til para descartar infeccin de vas urinarias.en general no hay bacteriuria.

Sistemas de calificacin clnica

La utilizacin de sistemas de calificacin clnica, los cuales estn basados en variables con capacidad discriminativa
demostrada y a los que se asigna una ponderacin apropiada. La calificacin de Alvarado es el sistema de calificacin
ms utilizado. Es muy til para descartar apendicitis y seleccionar a los pacientes para una investigacin diagnstica
adicional.

Estudios de imgenes

Las radiografas simples del abdomen pueden mostrar la presencia de un fecalito y la carga fecal en el ciego que
acompaa a la apendicitis. Raras veces son tiles para diagnosticar apendicitis aguda.

Si el apndice se llena en la colonografa con bario, es improbable la apendicitis. Sin embargo, esta prueba no se utiliza
en el contexto agudo.

La gammagrafa de leucocitos marcados con tecnecio-99m es til para diagnosticar apendicitis y se logran resultados
satisfactorios pero no ha logrado un uso generalizado debido a su inaccesibilidad relativa y escasa viabilidad en la
utilizacin cotidiana.

La ecografa y la CT son las pruebas de imgenes que se utilizan con ms frecuencia en pacientes con dolor abdominal,
sobre todo para valorar posible apendicitis. En general la CT es ms sensible y especfica que la ecografa para el
diagnstico de apendicitis.

Ecografa: con compresin gradual es econmica, se puede efectuar con rapidez, no precisa medio de contraste y se
puede realizar en pacientes embarazadas. En el estudio ecogrfico, el apndice se identifica como un asa intestinal de
extremo ciego, no peristltica que se origina en el ciego. Con compresin mxima se mide el dimetro del apndice en
direccin anteroposterior. El engrosamiento de la pared apendicular y la presencia de lquido periapendicular son muy
indicativos de apendicitis. La demostracin de un apndice fcilmente comprimible que mide < 5 mm de dimetro
descarta el diagnstico de apendicitis. El diagnstico ecogrfico de apendicitis aguda tiene una sensibilidad referida de
55 a 96% y una especificidad de 85 a 98%. La ecografa tiene la misma eficacia en nios y en mujeres embarazadas,
aunque su aplicacin es limitada en las etapas avanzadas del embarazo. La ecografa tiene sus limitaciones, sobre todo
porque los resultados dependen de la experiencia del operador. En la poblacin adulta, la ecografa an tiene una
aplicacin limitada.

En la CT helicoidal de gran resolucin, el apndice inflamado tiene aspecto dilatado (> 5 mm) y la pared est engrosada.
Suele haber signos de inflamacin que pueden consistir en lneas de grasa periapendicular, mesoapndice engrosado,
flemn periapendicular y lquido libre. Los fecalitos a menudo se visualizan; sin embargo, su presencia no es
patognomnica de apendicitis. La CT tambin es una tcnica excelente para identificar otros procesos inflamatorios que
se encubren como apendicitis. 92 a 97% de sensibilidad, 85 a 94% de especificidad, 90 a 98% de precisin, 75 a 95% de
valor diagnstico de un resultado positivo y 95 a 99% de un valor diagnstico de un resultado negativo. Pese a la utilidad
potencial de la CT, hay desventajas importantes. La CT es costosa, expone al paciente a radiacin significativa y tiene una
utilidad limitada durante el embarazo. La alergia al yodo o al medio de contraste limita la administracin de stos en
algunos pacientes; otros no toleran la ingestin oral del colorante luminal.

Diagnstico diferencial

La precisin del diagnstico preoperatorio debe ser superior a 85%.

Los datos ms frecuentes en el caso de un diagnstico preoperatorio incorrecto de apendicitis (en conjunto contribuyen
a > 75% de los casos) son, en orden descendente de frecuencia, adenitis mesentrica aguda, ninguna lesin orgnica,
enfermedad inflamatoria plvica aguda, torsin de quiste de ovario o rotura de folculo de Graaf, y gastroenteritis aguda.

El diagnstico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro factores principales: 1)la ubicacin anatmica del
apndice inflamado 2)la etapa del proceso (no complicado o complicado); la edad y gnero del paciente.

Pacientes peditricos. La adenitis mesentrica aguda es la enfermedad que ms a menudo se confunde con apendicitis
aguda en nios. Por lo general, existe o ha cedido recientemente una infeccin de las vas respiratorias altas. El dolor
suele ser difuso y el dolor a la palpacin no est tan bien circunscrito como en la apendicitis. Puede haber rigidez
muscular voluntaria, pero la rigidez verdadera es poco comn. Puede observarse linfadenopata generalizada. Los
estudios de laboratorio son de escasa utilidad para llegar al diagnstico correcto, aunque una linfocitosis relativa, cuando
ocurre, indica adenitis mesentrica. Es conveniente la observacin por varias horas si se sospecha diagnstico de adenitis
mesentrica, ya que es una enfermedad que cede de forma espontnea.

Pacientes ancianos. La diverticulitis o el carcinoma perforante del ciego o de una porcin de los sigmoides superpuesta
en la porcin baja del abdomen puede ser imposible de distinguir de la apendicitis. Estas entidades se consideran,
sobre todo en ancianos. La CT suele ser til para establecer un diagnstico en pacientes mayores con dolor en la fosa
iliaca derechas y cuadros clnicos atpicos. En pacientes tratados satisfactoriamente en forma conservadora, puede estar
justificada la vigilancia intermitente del colon (colonoscopia o colonografa con bario).

Pacientes femeninos. Las enfermedades de los rganos de la reproduccin internos de la mujer que incorrectamente
pueden diagnosticar signos de apendicitis son, en orden descendente de frecuencia aproximada, enfermedad
inflamatoria plvica, rotura de folculo de Graaf, torsin de quiste o tumor de ovario, endometriosis y embarazo ectpico
roto. En consecuencia, la frecuencia de diagnstico incorrecto sigue siendo ms alta en las mujeres.

La torsin de quiste de ovario precisa tratamiento quirrgico de urgencia.

El diagnstico de embarazo ectpico roto debe ser relativamente fcil. El descubrir una masa plvica y un incremento de
las concentraciones de gonadotropina corinica humana son signos caractersticos. Aunque la cifra de leucocitos se eleva
un poco, la concentracin del hematcrito desciende como consecuencia de la hemorragia intraabdominal. La
exploracin vaginal revela hipersensibilidad al mover el cuello uterino as como en los anexos, y se puede establecer un
diagnstico ms definitivo mediante la culdocentesis. La presencia de sangre y sobre todo tejido decidual es
patognomnica. El tratamiento del embarazo ectpico roto es una urgencia quirrgica.

Paciente inmunodeprimido. La frecuencia de apendicitis aguda en pacientes infectados con el virus de

inmunodeficiencia humana (VIH) es del orden de 0.5% segn estudios. Esta tasa es ms alta que la de 0.1 a 0.2%
comunicada para la poblacin general. La presentacin de apendicitis aguda en pacientes infectados por VIH es similar a
la que se observa en pacientes no infectados. El riesgo de perforacin del apndice al parecer aumenta en pacientes
infectados por VIH. El diagnstico diferencial de dolor en la fosa iliaca derecha es ms amplio en pacientes infectados por
VIH en comparacin con la poblacin general. Adems de los trastornos descritos en otra seccin de este captulo, se
deben tomar en cuenta las infecciones oportunistas como una posible causa de dolor en la fosa iliaca derecha.57,58
Asimismo, se debe valorar la enterocolitis neutropenia (tiflitis) en el diagnstico diferencial del dolor en el cuadrante
inferior derecho de pacientes infectados por VIH.

TRATAMIENTO
Apendicitis no complicada.

De forma tradicional, la apendicitis se ha considerado una urgencia quirrgica; una vez diagnosticado, el paciente se
llevaba de manera urgente al quirfano para tratamiento quirrgico. Sin embargo, los retrasos en el diagnstico, la falta
de acceso a las salas de operaciones disponibles, as como el tratamiento no quirrgico de la apendicitis, han
cuestionado la nocin de que la apendicitis no complicada sea una urgencia quirrgica. (Urgente <12 horas urgente
relativa entre 12 y 24 horas).

Apendicitis complicada.

La apendicitis complicada por lo general se refiere a una apendicitis perforada que suele asociarse a un absceso o
flemn. La tasa de incidencia anual de la apendicitis perforada es de casi 2 por 10.000 personas y tiene una varianza muy
leve en el transcurso del tiempo, regin geogrfica y edad. La tasa de apendicitis perforada, por lo general alrededor de
25%, suele utilizarse como un indicador de la calidad de la atencin. Los nios < 5 aos de edad y los pacientes > 65
aos tienen las tasas ms altas de perforacin (45 y 51%, respectivamente).

La tasa de perforacin aumenta conforme se incrementa la duracin de los sntomas. Se sospecha perforacin cuando
hay peritonitis generalizada y una respuesta inflamatoria intensa. En muchos casos, la perforacin es contenida y los
pacientes manifiestan peritonitis circunscrita. En 2 a 6% de los casos, se detecta una masa palpable en la exploracin
fsica. Esto podra representar un flemn que consiste en asas deintestino apelotonadas adheridas al apndice inflamado
adyacente o a un apndice periapendicular. Los pacientes que presentan una masa han experimentado sntomas por ms
tiempo, por lo general cinco a siete das. A menudo es difcil distinguir una apendicitis aguda no complicada de la
apendicitis aguda con perforacin, pero es importante diferenciarlas pues el tratamiento puede ser distinto, la CT puede
ser til para establecer un diagnstico y como gua teraputica.

Los pacientes que presentan signos de septicemia y peritonitis generalizada deben operarse de inmediato y
administrarse rehidratacin concomitante. El enfoque quirrgico se basa en el grado de comodidad del cirujano; sin
embargo, para tratar estos casos complicados puede ser necesaria la apendicetoma abierta a travs de una incisin baja
en la lnea media. En pacientes con apendicitis complicada y un absceso contenido o flemn pero con peritonitis
circunscrita (dolor focalizado en la fosa iliaca derecha), las opciones de tratamiento se vuelven ms complicadas. A
menudo, estos pacientes precisan un procedimiento difcil con un alto riesgo para la presentacin de un absceso
intraabdominal posoperatorio. Las opciones comprenden tratamiento quirrgico frente a tratamiento conservador
(antibiticos, reposo intestinal, lquidos y posible drenaje percutneo). El tratamiento no quirrgico consisti en
administracin de lquidos intravenosos, disminucin de la estimulacin del tubo digestivo, antibiticos parenterales y
drenaje percutneo cuando se consider adecuado. La morbilidad del tratamiento quirrgico inmediato fue 36.5%, en
tanto que la morbilidad del tratamiento conservador fue 11%. De los pacientes que recibieron tratamiento
conservador, 7.6% no respondi y fueron sometidos a tratamiento quirrgico. Este subgrupo tuvo una tasa de
complicaciones global de 13.5%. La tasa de recidiva fue 7.4%, que no precis de apendicectoma diferida. Los autores
concluyeron que fue preferible el tratamiento conservador a la ciruga temprana en la apendicitis complicada.

Apendicectoma diferida despus del tratamiento no quirrgico de la apendicitis complicada. La apendicectoma

diferida se define como realizar una apendicectoma despus de un tratamiento no quirrgico satisfactorio inicial en
pacientes sin sntomas adicionales. El principal argumento en contra de la apendicectoma diferida es que muchos
pacientes tratados de forma conservadora nunca presentan manifestaciones de apendicitis, y los que las presentan por
lo general se pueden tratar sin morbilidad adicional. El principal argumento para la apendicectoma diferida es evitar
futuros eventos de apendicitis o identificar otra enfermedad, como una neoplasia maligna del apndice. No est clara la
participacin de la apendicectoma diferida despus del manejo satisfactorio con tratamiento conservador de la
apendicitis complicada. El seguimiento clnico estrecho, una bsqueda completa entre los antecedentes para detectar
sntomas persistentes, y la colonoscopia de deteccin (cuando la edad es apropiada) deben utilizarse como gua para
revisar con el paciente la funcin de la apendicectoma diferida despus del tratamiento conservador de apendicitis
complicada.
CIRUGAS PARA EL APNDICE

Apendicectoma abierta

Por lo general se lleva a cabo con el paciente bajo anestesia general; se coloca al paciente en decbito dorsal. Se prepara
el abdomen y se colocan campos para cubrirlo todo, por si es necesario realizar una incisin ms grande. En etapas
tempranas de la apendicitis no perforada, suele utilizarse una incisin en el cuadrante inferior derecho en el punto de
McBurney (a un tercio de la distancia desde la espina iliaca anterosuperior hasta el ombligo). Se realiza una incisin de
McBurney (oblicua) o de Rocky-Davis (transversa) que separe los msculos del cuadrante inferior derecho. Si se sospecha
apendicitis perforada o hay dudas sobre el diagnstico, se considera la laparotoma en la porcin baja de la lnea media.
Si bien se ha comunicado que la posicin de la base del apndice puede cambiar con el embarazo, estudios prospectivos
han demostrado que el embarazo no cambia la proporcin de pacientes con la base apendicular a no ms de 2 cm del
punto de McBurney.

Despus de entrar en la cavidad abdominal, se debe colocar al paciente en posicin de Trendelenburg leve con rotacin
de la cama hacia la izquierda del paciente. Si no se identifica fcilmente el apndice, se localiza el ciego. Siguiendo las
tenias (las tenias anteriores), la ms visible de las tres tenias del colon, hacia la porcin distal, se puede identificar la base
del apndice. El apndice a menudo tendr adherencias a la pared lateral o la pelvis que se pueden liberar mediante
diseccin. La divisin del mesenterio del apndice, primero permitir exponer mejor la base del apndice. El mun
apendicular se puede tratar mediante ligadura simple o con ligadura e inversin. Mientras el mun sea claramente
visible y no est afectada la base del ciego con el proceso inflamatorio, se puede ligar sin riesgo el mun. La obliteracin
de la mucosa con electrocauterio a fin de evitar que se presente un mucocele es recomendada por algunos cirujanos; sin
embargo, no se dispone de datos que hayan valorado el riesgo o el beneficio de esta maniobra quirrgica. Tambin se ha
descrito la inversin del mun con plicatura del ciego. La colocacin de drenes quirrgicos tanto en la apendicitis no
complicada83 como en la complicada,84-87 que muchos cirujanos ponen en prctica, no se ha visto respaldada en
estudios clnicos. Se aspira el pus en la cavidad abdominal, pero no se recomienda la irrigacin en la apendicitis
complicada.

Puede realizarse el cierre primario de la piel en pacientes con apendicitis perforada. Si durante el procedimiento el
apndice no se encuentra normal, se debe hacer una bsqueda metdica para un diagnstico alternativo. Se inspecciona
el ciego y el mesenterio. Se revisa el intestino delgado en direccin retrgrada comenzando en la vlvula ileocecal. Los
problemas de enfermedad de Crohn o divertculo de Meckel deben ser una prioridad. En mujeres, se inspeccionan con
cuidado los rganos reproductores. Si se encuentra lquido purulento o biliar, es indispensable identificar el origen. Por
ejemplo, en tales casos se debe descartar apendicitis de Valentino, o una lcera duodenal perforada que se manifiesta
como una apendicitis. Una prolongacin de la incisin hacia la lnea media (Fowler-Weir) o prolongacin superior de la
incisin lateral es adecuada si es necesaria la valoracin adicional de la porcin baja del abdomen o el colon derecho.
Tambin se ha descrito una laparoscopia selectiva a travs de una incisin en el cuadrante inferior derecho.89 Si se
identifica una lesin en la porcin superior de la cavidad abdominal, se debe realizar una incisin en la lnea media.

Apendicectoma laparoscpica

La apendicectoma laparoscpica se lleva a cabo bajo anestesia general. Se utiliza una sonda orogstrica o nasogstrica y
un catter urinario. Se coloca al paciente en decbito dorsal con su brazo izquierdo fijo y asegurado con cintas en la mesa
de operaciones. Tanto el cirujano como el ayudante deben estar a la izquierda del paciente de frente hacia el apndice.
Se deben colocar los monitores a la derecha del paciente o en el pie de la cama. La apendicectoma laparoscpica normal
suele utilizar tres puertos de acceso. Por lo general, se utiliza un trcar de 10 o 12 mm al nivel del ombligo, en tanto que
los dos trcares de 5 mm se colocan en la regin suprapbica y en la fosa iliaca izquierda. El paciente debe colocarse en
posicin de Trendelenburg e inclinado hacia la izquierda (fig. 30-2). El apndice se identifica de la misma forma que en la
ciruga abierta siguiendo la tenia libre del colon hasta la base del apndice. A travs del trcar suprapbico, se debe
sujetar el apndice con firmeza y elevarlo a la posicin de las 10 horas. Se obtiene una vista decisiva del apndice en la
que la tenia libre se halla en la posicin de las 3 horas, el leon terminal en la porcin de las 6 horas y el apndice retrado
en la posicin de las 10 horas para permitir la identificacin adecuada de la base del apndice.A travs del trcar
infraumbilical, se diseca suavemente el mesenterio en la base del apndice y se crea una ventana. Por lo general se
aplica una grapa en la base del apndice, y luego se efecta la sutura automtica mecnica del mesenterio. Como
alternativa, el mesenterio se puede dividir mediante un dispositivo de energa o se le puede aplicar un clic en la base del
apndice inmovilizada con una endoasa. Se examina con cautela el mun para asegurarse de la hemostasia, de que el
corte de la base del apndice haya sido completo y confirmar que no quede el mun. Se reseca el apndice a travs del
trcar infraumbilical en una bolsa de recuperacin. Adems, la apendicectoma laparoscpica puede proporcionar una
ventaja cuando hay duda sobre el diagnstico, como en las pacientes mujeres en edad de procrear, los pacientes
mayores en quienes se sospecha cncer y aquellos con obesidad mrbida en quienes pueden ser necesarias incisiones
de apendicectoma abierta ms grandes.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

Apendicitis aguda en nios. Establecer un diagnstico de apendicitis aguda es ms difcil en nios pequeos que en el
adulto. La imposibilidad de los nios pequeos a referir un antecedente exacto, los retrasos diagnsticos tanto por parte
de los progenitores como por los mdicos, y la frecuencia de dolor digestivo en los nios son todos factores que
contribuyen al diagnstico incorrecto y retraso del mismo.103 En los nios, los datos de la exploracin fsica consistentes
en mximo dolor a la palpacin en el cuadrante inferior derecho, la imposibilidad para hablar o caminar con
claudicacin, y el dolor que aparece con la percusin, la tos y el brincar resultaron tener la sensibilidad ms alta para el
diagnstico de apendicitis. El progreso ms rpido a la perforacin y la incapacidad del epipln mayor no bien
desarrollado de contener una perforacin conducen a tasas de morbilidad importantes en nios. Los nios < 5 aos de
edad tienen una tasa de apendicectoma negativa del 25% y una tasa de perforacin apendicular de 45%. Estas tasas
pueden compararse con una tasa de apendicectoma negativa < 10% y una tasa de apndice perforado de 20% en los
nios de 5 a 12 aos de edad.50,51 La frecuencia de complicaciones importantes despus de la apendicectoma en los
nios se correlaciona con la perforacin apendicular. La proteccin con antibitico se limita a 24 a 48 h en los casos de
apendicitis no perforada. En la apendicitis perforada, los antibiticos intravenosos por lo general se administran hasta
que se normaliza el recuento de leucocitos y el paciente est afebril por 24 h. Se ha demostrado que la apendicectoma
laparoscpica es inocua y eficaz para el tratamiento de la apendicitis en nios.

Apendicitis aguda en ancianos

En comparacin con los adultos ms jvenes, los ancianos con apendicitis a menudo plantean un problema diagnstico
ms difcil por el cuadro clnico atpico, el diagnstico diferencial ms amplio y la dificultad para la comunicacin. Estos
factores pueden ser la causa de la tasa de perforacin desproporcionadamente alta que se observa en los ancianos. En la
poblacin general, las tasas de perforacin fluctan de 20 a 30%, en comparacin con 50 a 70% en los ancianos.107
Adems, la tasa de perforacin al parecer aumenta a medida que se incrementa la edad por arriba de los 80 aos.

Los pacientes ancianos por lo general presentan dolor en la porcin baja del abdomen, pero en la exploracin clnica, el
dolor a la palpacin circunscrito al cuadrante inferior derecho no es tan frecuente como en los pacientes ms jvenes.
Con poca frecuencia se informa antecedente de dolor periumbilical que se desplaza hacia la fosa iliaca derecha. Aunque
en la actualidad no hay criterios que identifiquen definitivamente a los pacientes ancianos con apendicitis aguda que
tienen riesgo de perforacin, se debe dar prioridad a los pacientes con una temperatura > 38C y una desviacin a la
izquierda en el recuento de leucocitos > 76%, sobre todo si son del gnero masculino, tienen anorexia o han tenido dolor
de duracin prolongada antes del ingreso. En los ltimos aos ha aumentado de forma significativa el uso de
laparoscopia en los ancianos. En general, la apendicectoma laparoscpica ofrece a estos pacientes una hospitalizacin
ms breve, reduccin de las tasas de complicaciones y mortalidad y una mayor posibilidad de alta al domicilio
(independientemente de los cuidados de enfermera o de la rehabilitacin).

Apendicitis aguda durante el embarazo

La apendicectoma por una supuesta apendicitis es la urgencia quirrgica ms comn durante el embarazo. Su
prevalencia es de casi 1 por cada 766 partos. La apendicitis aguda puede ocurrir en Se debe sospechar apendicitis en el
embarazo cuando la
paciente se queja de dolor abdominal de inicio reciente. El signo ms constante que se observa en la apendicitis aguda
durante el embarazo es el dolor en el lado derecho del abdomen. Setenta y cuatro por ciento de las pacientes refieren
dolor en el cuadrante inferior derecho, sin que existan diferencias entre el embarazo en etapa temprana y tarda. Solo
57% de las pacientes presenta el antecedente caracterstico de dolor periumbilical difuso que se desplaza hacia el
cuadrante inferior derecho. La valoracin del laboratorio no es til para establecer el diagnstico de apendicitis aguda
durante el embarazo. Se ha definido la leucocitosis fisiolgica del embarazo como una cifra de hasta 16 000
clulas/mm3.cualquier momento durante el embarazo pero es infrecuente en el tercer trimestre.

Cuando hay duda sobre el diagnstico, la ecografa abdominal puede ser til. Otra opcin son las imgenes por
resonancia magntica, que no tienen efectos nocivos documentados sobre el feto. El American College of Radiology
recomienda utilizar tcnicas de radiacin no ionizante para las pruebas por imgenes iniciales en mujeres
embarazadas.70 Se ha recomendado la laparoscopia en casos dudosos, sobre todo en las primeras etapas del embarazo;
sin embargo, la apendicectoma laparoscpica se relacion con un incremento de las complicaciones relacionadas con el
embarazoLa frecuencia global de bito fetal despus de la apendicectoma es 4% y el riesgo de un parto en etapa
temprana es 7%.