BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan
atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun
parsial. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma yang dapat berupa trauma langsung
dan trauma tidak langsung. Trauma pada wajah sering melibatkan tulang-tulang
pembentuk wajah, diantaranya pada mandibula.
Mandibula merupakan bagian dari tulang wajah yang sering mengalami
cedera karena posisinya yang menonjol sehingga rentan terhadap benturan,
walaupun daya tahan mandibula terhadap benturan lebih besar daripada tulang-
tulang wajah lainnya. Trauma yang terjadi pada mandibula sering menimbulkan
fraktur yang menganggu fungsi mengunyah.
Fraktur mandibula adalah salah satu cedera wajah yang sering ditemukan
dan biasanya disebabkan oleh trauma langsung. Oleh karena mandibula bagian
tersering mengalami fraktur pada trauma dibagian wajah, penting untuk mengetahui
dengan tepat penanganan awal, tindakan perbaikan serta mewaspadai komplikasi
yang akan terjadi, dari teknik yang dipilih untuk kesembuhan yang sempurna baik
dari segi fungsi pengunyahan dan estetika wajah.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Mandibula

Gambar 1. Anatomi tulang mandibula

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan

berfungsi sebagai tempat menempelnya gigi geligi. Mandibula
berartikulasi dengan basis kranii pada sepasang sendi temporomandibular
dan disangga oleh komplek ligamen-ligamen dan neuromuskular.
Komponen anatomi mandibula meliputi symphisis, parasymphisis, body,
angle, ramus, prosesus coronoid, condilus dan alveolar.1
Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi
dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu
lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar yang
mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-
masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus
kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus terdiri dari
kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median,

2
didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang
merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.
Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus
alveolaris yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian
bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada
pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 inchi dari simfisis didapatkan
foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan
dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang
merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah pertemuan
antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula.
Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari
dibawah lobulus aurikularis.2

Gambar 2. Anatomi mandibula dari arah sagital

Gambar 3. Anatomi mandibula dari arah lateral

3
 Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda
melebar di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan
kiri sehingga membentuk pilar, ramus membentuk sudut 1200 terhadap
korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan
ramusnya nampak lebih divergens.1
Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II
berbentuk seperti U dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar
yang cukup kuat. Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang
terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem haversian
(osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal
mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk
dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen mentalis.2
Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan
ketebalan korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada
potongan level gigi kaninus kanalnya berdiameter sekitar 1mm dengan
ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu
diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan
memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula.3
Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L
bekerja untuk mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang
berinsersi disisi medial pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter
yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan ramus mandibula. M.
Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan
angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis merupakan
kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut. M
pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-
mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi
m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada fraktur
intrakapsuler.4,5

4
 Gambar 4. Gambar persarafan mandibula
Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan
cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen
mandibula bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam
kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi
bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai
a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju
incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang. Arteri
mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri
labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang
dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah
balik dari mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis
posterior. Daerah dagu mengalirkan darah ke vena submentalis, yang
selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena facialis
anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis
communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna.4,5

B. Biomekanik Mandibula
Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak,
sehingga dalam melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-

5
 benar diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan mandibula
dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot pengunyah,
yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot
digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan
yang penting dalam fungsi mandibula.5
Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m.
Pterigoideus lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis
bagian superior ( yang berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka
lebih lebar. Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut adalah m.
Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis.
Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa pada gigi seri 40kg,
geraham 90kg, sedang kekuatan menggigit daerah incisivus 10kg, molar
15 kg.5

C. Fraktur Mandibula
Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya
diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat
terjadi akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat trauma
dapat terjadi akibat perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja,
luka tembak, jatuh ataupun trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis
dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang akibat adanya kista, tumor
jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta, osteomyelitis,
osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis
atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut,
fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau
mengunyah.5,6
Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa
tempat dijumpai adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula
terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan sedikit substansi
spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe.
Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan sub condylus

6
sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu
titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus mandibula
tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus
mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka
gayanya akan diteruskan kearah belakang.

Gambar 5. Insidensi fraktur mandibula berdasar anatomi

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari
mandibula tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur
subkondilar umumnya dibawah leher prosesus kondiloideus akibat
perkelahian dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu
lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang
terjadi berbentuk oblique. Pada regio angulus garis fraktur umumnya
dibawah atau dibelakang regio molar III kearah angulus mandibula. Pada
fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu
gigi, seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada
regio alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada
fraktur mendibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat
tarikan otot-otot mastikasi, oleh karena itu maka reduksi dan fiksasi pada
fraktur mendibula harus menggunakan splinting untuk melawan tarikan
dari otot-otot mastikasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi

7
 displacement fraktur mandibula antara lain; arah dan kekuatan trauma, arah
dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada fragmen, arah lepasnya
otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.7
Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah
ini terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m
pterigoideus medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang
terfiksasi oleh m masseter.

D. Biomekanik Fraktur Mandibula

Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu
dipahami sebab keadaan statik dan dinamik dapat mempengarui proses
penyembuhan fraktur. Tujuan dari semua terapi fraktur ialah
mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal tersebut dapat
dicapai dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal dan
eksternal.
Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan
arsitektur tulang, bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat
digambarkan sebagai sebuah struktur yang mengubah tekanan yang
diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi dan kompresi. Kekuatan
kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula sedangkan kekuatan
tensi terdapat pada sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal imajiner
yang terletak kira-kira sepanjang kanalis mandibula memisahkan prosesus
alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut dengan tension
area dari daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau
disebut dengan compression area. Pada waktu mandibula mengalami
fraktur, prinsip perawatan dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-
kekuatan pada kedua sisi dari aksis imajiner tersebut, sehingga kedua
kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus dinetralisir untuk
mendapatkan reduksi fungsional yang stabil. Hal ini dapat ditempuh dengan
penggunaan plat dan tension bar system yang secara individual berbeda
tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya. Secara umum, pressure

8
 trajectory yang menghasilkan kekuatan kompresi pada mandibula
kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang yang fraktur dapat diperbaiki
dengan pemasangan plat osteosintesis, sedangkan tension trajectory dengan
menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai tension band. Plat sudah
cukup stabil untuk menetralkan shear dan torsional stress. Tension band
berfungsi untuk mengurangi kekuatan yang membengkokkan yang terjadi
di bagian alveolar atau kekuatan menahan yang menjauhi plat.8,9

Gambar 6. tension site (+) dan compression site (-) (6) Gambar 7. tension line pada mandibula(6)

Gambar.8. momentum gaya pada mandibula (6)

Kekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis mandibula,

hal ini disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat pada
bagian ini sehingga apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul
rotasi. Stabilisasi fragmen tulang yang fraktur di regio ini digunakan dua
miniplate dengan jarak antar plat kurang lebih 5mm untuk menetralkan
kekuatan rotasi pada daerah symphisis tersebut.(17) Selain menggunakan dua
miniplate dapat juga digunakan SNT plate untuk fraktur di regio symphisis.

9
 Gb.10. teknik lag screw untuk
memperoleh efek kompresi dan
stabilisasi(6)

Gb.9. penempatan kawat pada tension

line utk melawan gaya regangan otot
pengunyah (6)

E. Etiologi
Benturan yang keras pada wajah dapat menimbulkan fraktur
mandibula. Toleransi mandibula terhadap benturan lebih tinggi daripada
tulang-tulang wajah yang lain. Fraktur mandibula lebih sering terjadi
daripada fraktur tulang wajah yang lain karena bentuk mandibula yang
menonjol sehingga sensitif terhadap benturan. Pada umumnya fraktur
mandibula disebabkan oleh karena trauma langsung.
Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses
patologik.
1. Fraktur traumatik disebabkan oleh :
a. Kecelakaan kendaraan bermotor (50.8%)
b. Terjatuh (22.3%)
c. Kekerasan atau perkelahian (18.8%)
d. Kecelakaan kerja (2.8%)
e. Kecelakaan berolahraga (3.7%)
f. Kecelakaan lainnya (1.6%)
2. Fraktur patologik
Fraktur patologik dapat disebabkan oleh kista, tumor tulang,
osteogenesis imperfekta, osteomieleitis, osteoporosis, atropi atau
nekrosis tulang.

10
F. Klasifikasi Fraktur Mandibula
Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan
berdasar sebagai berikut :
1. Berdasarkan Lokasi Anatomisnya
Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya;
prosesus condiloideus (29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis
mandibula (22%), korpus mandibula (16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%),
processus coronoideus (1.3%). (10,11,12)

2. Berdasarkan ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur
kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur,
kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur,
kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi
sebelumnya memang sudah tidak ada (edentolous),
atau gigi hilang saat terjadi trauma.

3. Berdasarkan arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi

a. Horisontal, yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable.
b. Vertikal, yang juga dibagi menjadi favourable dan unfavourable.
Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis
fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut.
Disebut favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk
mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis
fraktur menyulitkan untuk reposisi.

4. Berdasarkan beratnya derajat fraktur

a. Fraktur simple/closed yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia
luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur.
b. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan
dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.

11
 5. Berdasarkan tipe fraktur
a. Fraktur greenstick(incomplete), fraktur yang biasanya didapatkan
pada anak-anak karena periosteum tebal.
b. Fraktur tunggal, fraktur hanya pada satu tempat saja.
c. Fraktur multiple, fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih,
umumnya bilateral.
d. Fraktur komunitif, terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa
fraktur simple atau compound.
e. Fraktur patologis, fraktur yang terjadi akibat proses metastase ke
tulang,
f. Impacted fraktur, fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di
dalam fragmen fraktur yang lain.
g. Fraktur atrophic, adalah fraktur spontan yang terjadi pada tulang
yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi.
h. Indirect fractur ; fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma.7,8

Gambar 11. Tipe garis fraktur mandibula

G. Gejala Fraktur Mandibula

Gejala yang timbul dapat berupa dislokasi, yaitu berupa perubahan
posisi rahang yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang

12
 bawah dan rahang atas. Jika penderita mengalami pergerakan abnormal
pada rahang dan rasa yang sakit jika menggerakkan rahang, Pembangkakan
pada posisi fraktur juga dapat menetukan lokasi fraktur pada penderita.
Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung
tulang yang fraktur bila rahang digerakkan, laserasi yang terjadi pada daerah
gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur, discolorisasi perubahan
warna pada daerah fraktur akibat pembengkaan, terjadi pula gangguan
fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut, hipersalifasi dan
halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi
stagnasi makanan dan hilangnya efek self cleansing karena gangguan fungsi
pengunyahan.
Gangguan jalan nafas pada fraktur mandibula juga dapat terjadi
akibat kerusakan hebat pada mandibula menyebabkan perubahan posisi,
trismus, hematom, edema pada jaringan lunak. Jika terjadi obtruksi hebat
saluran nafas harus segera dilakukan trakeostomi, selain itu juga dapat
terjadi anasthesi pada satu sisi bibir bawah, pada gusi atau pada gigi dimana
terjadi kerusakan pada nervus alveolaris inferior.

H. Diagnosis Fraktur Mandibula

Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi
anamnesa, apabila merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai
mekanisme traumanya (mode of injury), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang..
Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan
fraktur mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari
pemeriksaan awal (primar survey) yang meliputi pemeriksan airway,
breathing, circulation dan disability. Pada penderita trauma dengan fraktur
mandibula harus diperhatikan adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas
yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu sendiri ataupun akibat
perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan clot.
Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil,

13
dilanjutkan dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu
pemeriksaan menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala.10
1. Anamnesa ; meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit
sebelumnya, last meal dan events/enviroment sehubungan dengan
injurinya.
2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka
terbuka dan evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan
membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga
ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi
daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-
tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi.
Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi
dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibu jari di intraoral,
korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan
keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi
dan gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak
sinkron antara kanan dan kiri maka false movement +, apalagi
dijumpai perdarahan disela gusi.
3. Pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur
yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan
kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah
patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan
seminimal mungkin mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan
proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan
obyek) dan densitas serta kontras gambar foto optimal (diatur dari mA
dan kVp serta waktu penyinaran dan proses pencuciannya).
Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat
sebagai berikut :11
a. Tulang alveolar
- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated

14
 - garis fraktur kebanyakan horizontal
- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya
- ligamen periodontal yang melebar
- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi
b. Corpus mandibula
- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur
- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak
sejajar garis fraktur
- step defect
- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral
c. Condylus mandibula
- caput condylus biasanya shared off
- step defect
- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis
radioopaque
- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur

Gambar 12. Gambaran radiologis fraktur mandibula dan alveolaris (18)

Beberapa teknik rontgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur

mandibula antara lain11
1. Foto skull AP/Lateral
2. Foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus
dan korpus, dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.

15
3. Townes view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma
dan mandibula
4. Reverse Townes view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck
condilus mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias
juga melihat dinding lateral maksila
5. Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography
dibuat untuk mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus
kanan sampai kondilus kiri beserta posisi geliginya termasuk oklusi
terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut pada alat yang
rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah
rotasi dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus
kanan sampai kondilus kiri. Keuntungan panoramic adalah
cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah, pemeriksaan
cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,.
Kerugiannya tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang
jelas daerah periapikal sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral
6. Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah
dagu sering didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi
fraktur pada daerah kondilus mandibula sehingga penderita
mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut, trismus
kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard
biasanya di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan
proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller). Biasanya dibuat
kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.
7. Orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka
mulut lebar, menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput
kondilus tampak dari depan
8. CT Scan : Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum
merupakan pemeriksaan standart. Centre yang telah maju dalam
penggunaan modalitas ini telah menggunakan CT Scan terutama
untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini

16
 membirak banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam.
9. MRI : Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan
lunak. 11

I. Penatalaksanaan Fraktur Mandibula

Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah
sebagai berikut. Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti,
pemeriksaan klinis fraktur dilakukan secara benar, kerusakan gigi
dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan fraktur mandibula,
mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur
mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula
lebih baik dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam
keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat
bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur
mandibula serta usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan
digunakan untuk reduksi dan imobilisasi. Penggunaan antibiotik untuk
kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi pasca operasi.
Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2
metode:
1. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah;
penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi
langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan
interdental wiring atau eksternal pin fixation.
2. Reposisi terbuka (open reduction); tindakan operasi untuk melakukan
koreksi defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang
bawah dengan melakukan fiksasi dengan interosseus wiring serta
imobilisasi dengan menggunakan interdental wiring atau dengan mini
plat+skrup. 12
Indikasi untuk closed reduction antara lain;
1. Fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat
diharapkan kesembuhan tulang

17
2. Fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana
rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun
granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar
3. Edentulous mandibula; closed reduction dengan menggunakan protese
mandibula gunning splint dan sebaiknya dikombinasikan dengan
kawat circum mandibula- circumzygomaticum
4. Fraktur pada anak-anak; karena open reduction dapat menyebabkan
kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction
dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan
diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction
dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan
circumzygomaticum bila memungkinkan
5. Fraktur condylus; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk
menghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus
dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu.

Teknik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed

reduction adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4
minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari
mandibula
Beberapa teknik fiksasi intermaksilaris ;
1. Teknik gilmer; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi
mempunyai kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat
daerah fraktur tanpa mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan
pada leher gigi, kemudian diputar searah jarum jam sampai tegang.
Dilakukan pada gigi atas dan bawah sampai oklusi baik. Kemudian
kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan diputar dengan
hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir ke
anterior dan posterior
2. Teknik eyelet (ivy loop); keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat
dan sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang

18
 dapat dibuka dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris.
Kerugiannya kawat mudah putus waktu digunakan untuk fiksasi
intermaksiler
3. Teknik continous loop (stout wiring); terdiri dari formasi loop kawat
kecil yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan
menggunakan karet sebagai traksi yang menghubungkannya
4. Teknik erich arch bar; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi
kurang/ tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur
maksila, didapatkan fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung
rahang yang perlu direduksi sesuai dengan lengkungan rahang sebelum
dipasang fiksasi intermaksilaris. Keuntungan penggunaan arch bar
ialah mudah didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya.
Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada ginggiva dan
jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita dengan
edentulous luas.

Gambar 13. Archbar Gambar 14. Eyelet

19
 5. Teknik kazanjia; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat
karet dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi
yang hanya sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch
bar.

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction):

1. Displaced unfavourable fracture melalui angulus
2. Displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila
dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk
terbuka pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi
3. Multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih
dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk
rekonstruksi
4. Fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu
condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang
akurat dari wajah
5. Malunions diperlukan osteotomie

Tehnik operasi open reduction merupakan jenis operasi bersih kontaminasi,

memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa
nasotrakeal ke dahi.
Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi dengan meletakkan bantal
dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25 derajat.
Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada klavikula,
lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.
Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral
sedikit diatas bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai
kebutuhan atau pendekatan ekstraoral; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar
dari margo inferior mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan
panjang sayatan sekitar 6 cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus
platisma, sambil perdarahan dirawat.

20
 Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena
maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong
diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan
demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang
tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya
dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula
diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang.
Dengan alat kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen
tulang.
Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Gambar 15. Tempat sayatan approach ekstraoral

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis
fraktur dan 1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless
steel diameter 0.9mm, ikatan tranversal dan figure of 8. pada penggunaan plat
mini linier pada fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales
maka digunakan 2 buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan
hasil fiksasi dan antirotasi.

Gb 16. penempatan wire Gb 17. tehnik wiring figure of 8

tegak lurus thd garis fraktur untuk menjamin stabilitas vertical
(6)

21
 Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring
pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan
fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi
karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari
jaringan ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang
mandibula. Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan
arah obeng juga sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter
1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya
kemudian dipasang sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu
korteks.Pemasangan sekrup dimulai dari satu sisi terlebih dahulu kemudian
menyebrang menyilang pada sisi plat satunya 9

Gb 18. cara pemasangan miniplate Gb 19. penempatan lga screw pada

yang benar (6) daerah yang diarsir (6)

Gb 20. penempatan plat menurut teori champy

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi

lebih rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di
tingkat poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi

22
karena adanya MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari
ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang
lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi
dan pembiusan untuk tindakannya.
Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu
modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk
mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan
yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior
dengan atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada
bagian superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization
plates pada bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical
osteosynthesis adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta
rotasi pada garis fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis,
kompresi pada fragmen fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan
kekuatan self kompresi fisiologis.
Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang
paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio
anterior, diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga
ditambahkan plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan
kekuatan rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen
mentalis sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu plat yang
dipasang tepat dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior.
Penempatan plat didaerah sepanjang tension trajectory ternyata juga
menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau dari prinsip
biomekaniknya.
Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi
menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus
mandibula fungsi tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang
kecil.
Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada
perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan

23
bagian yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan
otot-otot daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak
mungkin dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur
mudah terjadi, distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari
sisi fraktur dan dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation
untuk mencegah hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan
malunion yang dapat terjadi bila digunakan terapi lain.14

J. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya
infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus
dan bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh
infeksi, reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik
lainnya.15 Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae
n. fasialis bisa terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat
membantu untuk mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena
genangan darah yang berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa
terjadi pada kelanjutan infeksi terutama pada penderita dengan gizi yang kurang
sehingga penyembuhan luka kurang baik dan terjadi dehisensi luka.16,17

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bailey BJ, Johnson JT. 2006. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 4th ed.
Lippicott William & Wilkins.

2. Elsevier. 2009. Mosby's Medical Dictionary, 8th edition.

3. Gandi LN, Kattimani VS, Gupta VS, Chakravarthi VS, Meka SS. 2012.
Prospective Blind Comparative Clinical Study Of Two Point Fixation Of
Zygomatic Complex Fracture Using Wire And Mini Plates. India. Head & Face
Medicine

4. Ganong WF. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.22. Jakarta: EGC

5. Guyton AC dan Hall JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.11. Jakarta:
EGC.

6. Jeet K S,Lateef M, Khan M A, Khan T. 2005. Clinical Study Of Maxillofacial

Trauma In Kashmir. Department Of ENT & Head And Neck Surgery, India

7. Knotts C, Workman M, Sawan K, Amm CE. 2012. A Novel Technique for

Attaining Maxillomandibular Fixation in the Edentulous Mandible Fracture.
Craniomaxillafacial Trauma Reconstruction.

8. Madsen M, Tiwana PS, Alpert B. 2011. The Use of Risdon Cables in Pediatric
Maxillofacial TraumaL A Technique Revisited. Craniomaxillafacial Trauma
& Reconstruction

9. Mansjoer A, dkk. Eds.2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta :

Media Aesculapius FKUI.

10. Ogundipe OK1*, Afolabi AO1 And Adebayo O2. 2012. Maxillofacial
Fractures In Owo, South Western Nigeria. A 4 Year Retrospective Review Of
Pattern And Treatment Outcome. Nigeria: Dental Services Department,
Federal Medical Centre

11. Parez R, Oeltjen JC, Thaller SR. 2011. A Review of Mandibular Angle
Fractures. Craniomaxillafacial Trauma & Reconstruction

12. Perumal C, Mohamed A, Singh A. 2012. New bone formation after ligation of
the external carotid artery and resection of a large aneurismal bone cyst of the
mandible with reconstruction: a case report. Craniomaxillafacial Trauma
Reconstruction

25
13. Sencimen M, Gulses A, Altug HA. 2012. Vertical fractures of the mandibular
posterior ramus border secondary to the stress of the rigid internal fixation
material. Craniomaxillafacial Trauma Reconstruction.

14. Sherwood L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Ed.2. Jakarta: EGC.

15. Snell RS. 1998. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC.

16. Sudjatmiko G. 2011. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi.

Yayasan Khasanah Kebajikan.

17. Soepardi E A, Iskandar N. 2006. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorokan Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Indonesia.

18. Sjamsuhidajat, Jong W D. 2005. Buku ajar ilmu bedah, Edisi 2, Jakarta : EGC.

26