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22 Presentacin de nalgas, otras malposiciones y complicaciones del

cordn umbilical
Timothy E. Klatt
Dwight P. Cruikshank
PRESENTACIN DE NALGAS
La presentacin de nalgas es la malposicin fetal que se da con ms frecuencia, y complica
aproximadamente un 4 % de los partos.
Definiciones
La presentacin de nalgas es una disposicin invertida fetal en la cual las nalgas del feto se
presentan en el canal de parto. Se distinguen tres tipos: pura, incompleta y completa. En la
presentacin de nalgas pura, las caderas del feto estn flexionadas y las rodillas extendidas, de
modo que los muslos se yuxtaponen al abdomen y las pantorrillas al trax (fig. 22-1 ). Las
nalgas son la parte declive del feto. La presentacin pura se da en el 60 % al 65 % de las
presentaciones de nalgas y es ms habitual a trmino. En la presentacin incompleta, uno o
ambos extremos de la cadera del feto no estn completamente flexionados, y la parte ms
proclive del feto es alguna parte de las extremidades inferiores y no las nalgas (de ah las
expresiones de un pie o de dos pies). Esta presentacin suele darse en el 25 % al 30 % de las
presentaciones de nalgas, y es ms frecuente en los fetos prematuros. La presentacin de
nalgas completa es la variedad menos frecuente, y se da en aproximadamente el 5 % de las
presentaciones de nalgas. En esta posicin, tanto las caderas como las rodillas del feto estn
flexionadas, los muslos se yuxtaponen al abdomen y las pantorrillas descansan sobre los
muslos. Una proporcin significativa de estos fetos adopta una presentacin de nalgas
incompleta si se permite que prosiga el trabajo de parto. La posicin del feto con presentacin
de nalgas se describe con el sacro fetal como punto de referencia, de modo que la presentacin
puede ser sacroiliaca derecha anterior, sacroiliaca izquierda posterior, sacroiliaca izquierda
transversa y as sucesivamente.
Un parto de nalgas espontneo es aquel en que el feto nace vaginalmente sin ayuda manual.
En el caso poco probable de parto vaginal de feto nico de nalgas, se recomienda el parto de
nalgas asistido, tambin llamado extraccin de nalgas parcial. En este tipo de parto se permite
que la fuerza de las contracciones uterinas y los esfuerzos de la madre al empujar muevan al
feto hasta que el ombligo fetal cruce el perin materno, y la expulsin de las piernas, el tronco
y los brazos se realiza con ayuda manual o con frceps. La extraccin de nalgas completa, con
ayuda manual mediante traccin en las ingles o en las extremidades inferiores antes de la
expulsin de las nalgas, est contraindicada en los partos de feto nico con presentacin de
nalgas.

Incidencia
La incidencia de la presentacin de nalgas est estrechamente asociada al peso al nacer. La
presentacin de nalgas suele darse en el 4 % de los nacimientos, pero se produce en el 15 %
de los nios con bajo peso al nacer (<2500 g). Es ms, cuanto menor sea el nio, mayor ser
la incidencia de presentacin de nalgas, que llega al 30 % en los nios cuyo peso oscila entre
1000 y 1499 g, y al 40 % en los que pesan <1000 g. La relacin entre la presentacin de
nalgas y el bajo peso al nacer es an ms fuerte si se observa desde otra perspectiva. Slo el
70 % de los recin nacidos con presentacin de nalgas pesa >2500 g, el 30 % pesa <2500 g
(en comparacin con el 5 % a 6 % de los nios con presentacin de vrtice) y un 12 % tienen
peso muy bajo al nacer y pesan <1500 g.

Causas
Los factores que predisponen a la presentacin de nalgas se muestran en la tabla 22-1 . No se
debe exagerar la importancia de las anomalas fetales (tabla 22-2 ), aunque las malformaciones
del sistema nervioso central complican entre el 1,5 % y el 2 % de los partos con presentacin
de nalgas. La incidencia de hidrocefalia es 10 veces mayor y la de anencefalia es entre dos y
cinco veces mayor que la observada en fetos con presentacin de vrtice. Al menos un 1 % de
los fetos con presentacin de nalgas tiene una anomala cromosmica significativa: uno de cada
200 tiene sndrome de Down y la incidencia de otras trisomas autosmicas tambin aumenta.
En los fetos con presentacin de nalgas, la incidencia de anomalas congnitas graves es del 17
% en los prematuros, del 9 % a trmino y del 50 % en los nios a trmino que mueren en el
periodo perinatal. Es aconsejable recordar estas cifras al decidir el mtodo de parto de un feto
con presentacin de nalgas, y comentar con los padres la relacin riesgo-beneficio.

Figura 22-1 Posicin del feto en presentacin de nalgas pura, incompleta y completa.
Herramientas de imgenes
Durante muchos aos se ha supuesto que exista una asociacin entre la parlisis cerebral y la
presentacin de nalgas (aunque no hubiera parto vaginal de nalgas). Cada vez es ms obvio
que la mayora de las lesiones fetales que producen parlisis cerebral ocurren antes del
trmino, y se considera que la parlisis cerebral es otra causa de presentacin de nalgas. En
realidad, el riesgo de parlisis cerebral en los nios a trmino no est asociado a la
presentacin tras corregir por el crecimiento intrauterino restringido. En ms del 50 % de los
casos no puede identificarse el factor causal de la presentacin de nalgas.

Diagnstico
Durante la exploracin abdominal, la primera maniobra de Leopold permitir identificar la
cabeza del feto en el fundus. La tercera maniobra revela las nalgas, ms blandas, sobre el
estrecho superior de la pelvis. Es til recordar que la cabeza se estrecha al acercarse al cuello
antes de unirse al cuerpo, y que esto no se produce entre las nalgas y el cuerpo. Normalmente
es ms fcil auscultar los tonos del corazn en los cuadrantes superiores cuando el feto est en
presentacin de nalgas.

Anomalas fetales
Anomalas ceflicas
Anencefalia
Hidrocefalia
Anomalas cromosmicas
Trisomas autosmicas
Sndromes de anomala mltiple
Anomalas uterinas
tero tabicado
tero bicorne
tero monocorne
Sobredistensin uterina
Polihidramnios
Gestacin mltiple
Nmero de partos elevado, con musculatura abdominal y uterina laxa
El diagnstico suele realizarse por exploracin vaginal. En caso de presentacin de nalgas pura
o completa, puede identificarse el orificio anal, con las prominencias seas de las tuberosidades
isquiticas, directamente en posicin lateral con respecto a ste. Puede ser difcil distinguir una
presentacin ceflica de una presentacin de nalgas pura mediante exploracin digital, ya que
la boca del feto puede confundirse con el ano. Es til recordar que la boca est rodeada de
hueso, pero el ano no. En las presentaciones de nalgas incompletas, la palpacin de los pies
durante la exploracin digital es diagnstica. Durante el trabajo de parto debe realizarse una
ecografa para confirmar la presentacin si la exploracin vaginal no permite determinar con
claridad que sta sea de vrtice.

Mortalidad perinatal
La mortalidad perinatal es mayor en las presentaciones de nalgas que en las de vrtice, cuatro
veces mayor en los fetos a trmino y entre dos y tres veces mayor en los fetos prematuros.
Hoy da, gran parte de este exceso de mortalidad no puede prevenirse; el 64 % de las muertes
de recin nacidos a trmino con presentacin de nalgas se deben a malformaciones o
infecciones. En los prematuros, las malformaciones, las infecciones, las enfermedades maternas
y la muerte intrauterina antes del parto causan el 56 % de la mortalidad perinatal, y las
complicaciones debidas a la prematuridad no relacionadas con el mtodo de parto causan el 11
%. Por tanto, slo un tercio de las muertes perinatales en recin nacidos con presentacin de
nalgas se deben a factores que pueden prevenirse, que se engloban principalmente en dos
categoras: traumatismos y asfixia.

Tipo de malformacin Incidencia (%)

Sistema nervioso central 2,0
Hidrocefalia 0,6
Anencefalia 0,4
Trisoma 21 0,5
Cardiovascular 0,5
Gastrointestinal 0,5
Genitourinaria 0,1
General 9,0
General en fetos a trmino que mueren 50,0
Los traumatismos craneales son un riesgo importante para los fetos prematuros y a trmino
con independencia de la va de parto. A diferencia de la presentacin de vrtice, en la cual la
cabeza permanece en la pelvis materna durante horas o das, permitiendo as el moldeamiento,
la cabeza del feto con presentacin de nalgas debe pasar por la pelvis en el estado en que se
encuentre, ya que no hay tiempo para acomodarse a la anatoma de la pelvis materna. Por
tanto, las pequeas variaciones de la arquitectura plvica materna (que no tendran
importancia en la presentacin de vrtice) pueden ser un importante riesgo para la cabeza que
sale al final. Este problema se agrava an ms si el feto tiene <32 semanas de gestacin, ya
que en ese momento la cabeza es la parte ms grande. En estas circunstancias, el cuerpo
puede expulsarse a travs de un cuello uterino que no est completamente dilatado, pero la
cabeza quedar atrapada. La realizacin de una cesrea antes o durante el trabajo de parto no
garantiza una expulsin atraumtica de la cabeza. Una incisin uterina inapropiada o una
relajacin uterina deficiente pueden hacer que la cabeza quede atrapada, lo que producir
importantes lesiones en el feto.
Cuando se extrae un nio con presentacin de nalgas se pueden producir daos en sus
msculos, tejidos blandos y vsceras, si no se le toma por la pelvis. El parto tambin puede
asociarse a lesiones nerviosas si los brazos no salen adecuadamente, en especial en caso de
brazos nucales. Por ltimo, pueden producirse daos en la mdula espinal cervical durante el
parto de un feto con presentacin de nalgas e hiperextensin del cuello.
La asfixia puede deberse al prolapso del cordn umbilical por detrs del cuerpo, ya que la
cabeza comprimir el cordn contra el cuello uterino y los tejidos blandos de la pelvis. La
incidencia de prolapso del cordn en los nios a trmino con presentacin de nalgas pura es del
0,4 %; con presentacin de nalgas completa oscila entre el 5 % y el 6 %; y en caso de
presentacin de nalgas incompleta puede llegar al 10 %. Aunque la deteccin de prolapso del
cordn en caso de presentacin de nalgas incompleta es un factor que justifica el parto por
cesrea inmediato, no es algo tan devastador como en caso de presentacin de vrtice o de
nalgas pura, ya que el cordn est prolapsado entre las piernas del feto y no se comprime tanto
cuando se producen las contracciones uterinas. La asfixia en fetos con presentacin de nalgas
no siempre se debe a un prolapso del cordn de fcil identificacin. Las anomalas en el patrn
de frecuencia cardiaca fetal durante el parto son entre cuatro y ocho veces ms frecuentes en
los fetos con presentacin de nalgas que en los que se presentan de vrtice. Es evidente que un
porcentaje desconocido de este fenmeno se debe a un prolapso inadvertido del cordn o a
otras formas de compresin de ste.

Manejo anteparto
Cuando la presentacin de nalgas se diagnostica antes de las 32 semanas de gestacin se debe
seguir con una actitud expectante. Recientemente se ha confirmado que un importante
porcentaje de fetos pretrmino con presentaciones anmalas (de nalgas, transversa y oblicua)
pasan a una presentacin de vrtice de forma espontnea cuando la edad gestacional se acerca
al trmino del embarazo (tabla 22-3 ). Si una presentacin de nalgas persiste a finales del
tercer trimestre, debe evaluarse mediante ecografa para determinar la existencia de anomalas
congnitas. Algunos obstetras han recomendado realizar intentos para convertir la presentacin
de nalgas en presentacin de vrtice por versin ceflica externa cuando la presentacin de
nalgas persiste tras las 32 semanas de gestacin. Ranney public su experiencia con 860
mujeres tratadas con versin externa. Se intent girar el feto hacia la presentacin de vrtice
siempre que se hall presentacin de nalgas en el tercer trimestre, en algunas pacientes
repetidas veces. Ranney consigui reducir la incidencia de presentacin de nalgas a trmino al
0,6 %, cerca de un sexto de la incidencia que se esperara normalmente, sin que se dieran
casos de traumatismo ni muerte fetal, y no se registr un aumento en la incidencia de
desprendimientos de placenta.
El informe de Kasule y cols. fue menos optimista. Todas las mujeres con fetos con presentacin
de nalgas y ms de 30 semanas de gestacin fueron aleatorizadas prospectivamente a un
grupo sometido a versin externa (310 pacientes) o a un grupo control (330 pacientes). En las
mujeres del grupo de versin externa, el procedimiento se realiz entre las 33 y las 36
semanas de gestacin. Si el primer intento era infructuoso o si el feto volva a la presentacin
de nalgas, se repeta el procedimiento hasta tres veces en visitas semanales posteriores. No se
realizaron intentos de versin externa si el feto tena ms de 36 semanas de gestacin. Aunque
la tasa de xito inmediato fue del 80 %, el 46 % de los fetos volvieron a adoptar una
presentacin de nalgas de manera espontnea. Se atribuy a la intervencin tres muertes
perinatales: dos por desprendimiento de placenta y una por parto prematuro. An es ms
importante sealar que la incidencia de presentacin de nalgas en el parto fue del 52 % en el
grupo sometido a versin externa y del 51 % en el grupo control, si bien el 49 % de los fetos
del grupo control adoptaron espontneamente una presentacin de vrtice antes del parto. Los
autores del estudio conjeturaron que muchas, si no todas las versiones realizadas con xito,
podan haberse realizado en pacientes cuyos fetos habran adoptado una presentacin de
vrtice espontnemente aunque no se hubiera realizado ninguna intervencin. Esta hiptesis,
unida a las tres muertes perinatales, les llev a concluir que la versin ceflica externa no
debe realizarse antes de las 36 semanas de gestacin.

Fetos que mantuvieron una presentacin anmala (de nalgas,

transversa u oblicua) (%)
Edad gestacional
(semanas) Primigrvidas Multigrvidas
28-29 100 100
30-31 72 57
32-33 45 42
34-35 41 30
36-37 38 19
38 y ms 30 18
Adaptada de Fox y Chapman. Aus N Z J Obstet Gynaecol 2006;46:341-344.
Cuando se deba intentar una versin externa a trmino hay que hacerlo en la unidad de partos
y debe acompaarse de un seguimiento ecogrfico de la posicin y la frecuencia cardiaca fetal.
Se ha observado que tanto la anestesia local como los frmacos tocolticos aumentan la tasa de
xito de la versin ceflica externa. La analgesia epidural parece ser ms efectiva que la
analgesia espinal. Una reciente revisin Cochrane demostr que los partos en presentacin no
ceflica, las cesreas y las tasas de fallo en la realizacin de la versin ceflica externa se
redujeron en dos estudios en que se utiliz analgesia epidural, algo que no ocurri en tres que
usaron analgesia espinal. Se han planteado dos teoras para explicar esta diferencia. La
precarga de gran volumen asociada a la analgesia epidural puede aumentar el volumen de
lquido amnitico. Las dosis de anestsico local utilizadas en los estudios con anestesia epidural
tambin pudieron producir una importante relajacin de la pared abdominal. La misma revisin
Cochrane establece que existen indicios que favorecen el uso de toclisis en la prctica clnica
para reducir la tasa de fallo de la versin ceflica externa realizada a trmino. Si la toclisis
debe realizarse por norma o slo cuando fallen los intentos iniciales de versin ceflica externa
es una cuestin que no se ha tratado de manera adecuada. En algunos estudios de toclisis
para versin ceflica externa se utiliz ritodrina intravenosa, un frmaco que ya no est
disponible en Estados Unidos. La terbutalina suele estar disponible en la mayora de las
unidades de parto. En 1997, Fernndez y cols. publicaron un estudio prospectivo, aleatorizado y
comparativo, que mostraba que la tasa de xito de la versin ceflica externa se duplicaba
cuando se administraba terbutalina (0,25 mg) por va subcutnea 15 a 30 minutos antes de
realizar el intento.
Segn la experiencia de los autores, la terbutalina debe utilizarse a las 37 semanas de
gestacin, momento en que tambin se realiza la versin ceflica externa. Despus se da el alta
a la paciente sin que importe la presentacin que el feto adquiera posteriormente, y ms
adelante se lleva a cabo el parto. Otro enfoque consiste en intentar la versin ceflica externa a
las 38 semanas de gestacin, tras administrar una epidural. Si la versin se realiza con xito,
se procede a inducir el parto. Si no tiene xito, se puede llevar a cabo un parto por cesrea con
un pequeo porcentaje de riesgo de prematuridad pulmonar fetal.
La seguridad de la versin ceflica externa est bien demostrada. En una reciente revisin
realizada por Collaris, de 44 estudios publicados entre 1990 y 2002, en los que participaron un
total de 7377 pacientes, las complicaciones ms frecuentes que se registraron fueron patrones
cardiacos fetales anormales transitorios (5,70 %), transfusin feto-materna (3,70 %), sangrado
vaginal (0,47 %), cesrea de urgencia (0,43 %), patrones de frecuencia cardiaca fetal
patolgicos persistentes (0,37 %) y desprendimiento de placenta (0,12 %). La incidencia de
mortalidad perinatal fue del 0,16 %. En estos estudios no se utiliz anestesia. En una revisin
de seis estudios publicados en el mismo periodo de tiempo, en los cuales participaron 1170
pacientes y se utiliz anestesia, se registr una mayor cantidad de complicaciones asociadas a
la versin ceflica externa, como patrones de frecuencia cardiaca fetal anormales transitorios
(11,70 %), patrones de frecuencia cardiaca fetal patolgicos persistentes (4,36 %), sangrado
vaginal (3,67 %), cesrea de urgencia (5,30 %) y desprendimiento de placenta (0,51 %). La
mayor parte de estas complicaciones se produjeron en el estudio en que particip un mayor
nmero de pacientes. Si se excluye este estudio, la frecuencia de dichas complicaciones es
semejante a la de los estudios en que no se utiliz anestesia.
Lau y cols. publicaron una serie de 243 mujeres en que se intent la versin externa. Un
anlisis de regresin identific tres factores predictivos independientes para el fracaso de la
versin: a) parte presentada encajada, b) dificultad para palpar la cabeza fetal, y c)
nuliparidad. Las posibilidades de xito eran del 0 % cuando se daban las tres variables, <20 %
cuando se daban dos, entre el 30 % y el 60 % cuando slo se daba una, y del 94 % si no se
daba ninguna. Curiosamente, la ubicacin placentaria, la posicin de la columna vertebral fetal,
la posicin de las piernas del feto y la obesidad materna no fueron variables significativas para
determinar el xito de la versin cuando se controlaba por las otras variables.
La revisin de la Cochrane Database sobre la versin ceflica externa establece que la
posibilidad de nacimiento de nalgas y de cesrea se puede reducir sustancialmente al intentar
una versin ceflica externa a trmino. Existen motivos razonables para realizar la versin
ceflica externa a trmino, con las debidas precauciones. El American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) recomienda en su Committee Opinion N 340, de julio de 2006, que
los obstetras ofrezcan y realicen la versin ceflica externa siempre que sea posible. Hay que
sealar que realizar con xito una versin externa no permite obtener una tasa de cesreas
semejante a la que se registra en las presentaciones de vrtice espontneas. En 2004, Verzina
y cols. publicaron un estudio de casos y controles que comparaba a cada paciente sometida a
una versin ceflica externa con xito con la siguiente gestante con el mismo nmero de partos
a trmino y presentacin de vrtice. La tasa de partos por cesrea en los grupos con versin
ceflica externa fue bastante ms elevada tanto en las mujeres nulparas (29,8 % frente a 15,9
%, p <0,001) como en las multparas (15,9 % frente a 4,7 %, p <0,001) en comparacin con
la de los grupos control. Anteriormente, ese mismo ao, Chan y cols. haban publicado un
metaanlisis que conclua que la tasa de partos por cesrea en el intraparto tras aplicar una
versin ceflica externa con xito era el doble de la registrada en las presentaciones ceflicas
espontneas.
La intervencin est contraindicada en caso de trabajo de parto activo o de rotura de
membranas. Las contraindicaciones relativas incluyen que la parte de presentacin est
encajada y un peso fetal estimado 4000 g. No se sabe con seguridad si la realizacin previa
de una cesrea contraindica la versin externa, pero en la prctica mdica actual el parto de un
feto de nalgas por cesrea electiva parece una opcin razonable en las mujeres con cesrea
previa.

Cesrea planificada Parto vaginal planificado

Apgar <7 a los 5 min 1,0 3,86 (2,22-6,69)
Traumatismo en el nacimiento 1,0 3,96 (2,76-5,67)
Morbilidad a corto plazo 1,0 2,54(1,74.3,71)
Morbilidad a largo plazo 1,0 2,88(1,04-7,97)
Tomada de Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term: a critical review of the literature.
Obstet Gynecol 1993;82:605.

Manejo del parto

Presentacin de nalgas a trmino
En 1993, Cheng y Hannah publicaron una revisin de la literatura sobre embarazos con feto
nico a trmino y presentacin de nalgas, en la cual revisaban todos los artculos publicados en
ingls entre 1966 y 1992. Hallaron que slo 24 estudios presentaban datos sobre el desenlace
con el detalle necesario para poder ser analizados en funcin del mtodo de parto seguido. De
1
estos 24 estudios, slo dos eran aleatorizados , ocho eran estudios prospectivos de cohortes y
14 eran estudios de cohortes aleatorizados. En 22 de estos estudios (incluidos los prospectivos)
no se registr una diferencia estadsticamente significativa en la mortalidad perinatal corregida
entre las pacientes con parto vaginal planificado y las pacientes con parto por cesrea
planificada. Dos series registraron un resultado significativamente peor en el grupo de parto
vaginal planificado. Cuando los autores de la revisin combinaron todos los datos obtuvieron
una odds ratio tpica de muerte perinatal de 3,86 (intervalo de confianza del 95 % [IC95 %]:
2,22-6,69) en el grupo de parto vaginal planificado. Los datos sobre puntuaciones bajas en la
prueba de Apgar a los cinco minutos, los traumatismos en el nacimiento y la morbilidad
neonatal a corto y largo plazo, fueron semejantes a los obtenidos para la mortalidad perinatal,
en el sentido de que la mayora de los estudios no hallaron diferencias entre las pacientes con
parto vaginal planificado o con cesrea planificada. Sin embargo, cuando se combinaron los
estudios, el grupo con parto vaginal planificado obtuvo peores resultados en todas las
categoras (tabla 22-4 ). Los autores de esta revisin sealaron meticulosamente todos los
errores de los artculos que haban revisado, y llegaron a la conclusin de que la mayora de
estos estudios no se realizaron adecuadamente y que, por tanto, no permitan llegar a
conclusiones definitivas. Su artculo finalizaba afirmando que la nica manera de obtener
informacin definitiva sobre la efectividad de una poltica de cesrea electiva frente a otra de
intento de parto en las mujeres con presentacin de nalgas a trmino es desarrollar un estudio
comparativo aleatorizado con un tamao apropiado. Ante la inexistencia de dicho estudio,
parece acertado afirmar que una poltica de parto por cesrea electiva es una opcin razonable
en las mujeres con presentacin de nalgas a trmino.
Ese estudio fue el Term Breech Trial, organizado por Hannah y cols., que se llev a cabo entre
enero de 1997 y abril de 2000 en 121 hospitales de 26 pases. Diecisis eran naciones
industrializadas con tasas bajas de mortalidad perinatal y 10 eran pases subdesarrollados con
tasas altas de mortalidad perinatal. Los resultados se publicaron en el ao 2000 y se
comentarn aqu detalladamente debido a su importancia y al carcter nico del estudio.
Las mujeres que se consideraron aptas para el estudio tenan un embarazo de feto nico con
presentacin de nalgas pura o completa de 37 semanas o ms. Se excluy a las mujeres que
presentaban evidencias radiolgicas o clnicas de pelvis inadecuada (slo en el 91 % de las
pacientes de ambos grupos se realiz una evaluacin clnica de la pelvis), si se consideraba que
el feto pesaba >4000 g por evaluacin clnica o ecogrfica (el 60 % de las pacientes se
sometieron a ecografa y en el 40 % el peso fatal se evalu clnicamente), si la exploracin
clnica (31 % de las pacientes) o la ecografa (69 % de las pacientes) detectaban
hiperextensin del cuello fetal, si el trabajo de parto o el parto vaginal estaban contraindicados,
o si haba malformaciones fetales que no fueran compatibles con la vida o que pudieran generar
problemas mecnicos durante el parto vaginal. El protocolo del parto permita la induccin y la
intensificacin del parto para las indicaciones usuales, y requera una monitorizacin fetal
electrnica continua o una auscultacin intermitente cada 15 minutos en el primer estadio del
parto y cada 5 minutos en el segundo. El buen progreso del parto se defini como una tasa de
dilatacin cervicouterina 0,5 cm por hora en la fase activa, un descenso de las nalgas al suelo
plvico en las dos primeras horas del segundo estadio y un parto inminente en menos de una
hora de empuje activo. El parto vaginal se realiz de forma espontnea o asistida, sin que
estuviera permitida la extraccin de nalgas total. Es ms, todos los partos vaginales los realiz
un mdico con experiencia en partos con presentacin de nalgas (segn su propia opinin y con
la confirmacin del director de su departamento).
Los resultados primarios que se midieron fueron la mortalidad neonatal y perinatal, y la
morbilidad neonatal grave. Los resultados secundarios que se midieron fueron la mortalidad
materna y la morbilidad materna grave (tabla 22-5 ). El anlisis de potencia realizado antes del
estudio estableci que sera necesario aleatorizar a 2800 pacientes. Un anlisis provisional de
los primeros 1600 nacimientos revel una clara ventaja para la cesrea planificada, y por tanto
la incorporacin de mujeres ces cuando haba 2088 (se haban incorporado 488 mientras se
realizaba el anlisis provisional de las primeras 1600). En el anlisis final, la tasa de
morbimortalidad perinatal fue del 1,6 % en el grupo con parto por cesrea planificada y del 5,0
% en el grupo con parto vaginal planificado (riesgo relativo [RR]: 0,33; IC95 %: 0,19-0,56; p
<0,0001). Teniendo en cuenta nicamente la mortalidad perinatal, las tasas correspondientes
al parto por cesrea y al parto vaginal fueron del 0,3 % y el 1,3 % (RR: 0,23; IC95 %:
0,07-0,81; p <0,01). Las tasas correspondientes a la morbilidad neonatal fueron del 1,4 % y el
3,8 % (RR: 0,36; IC95 %: 0,19-0,65; p <0,0003). Los recin nacidos del grupo sometido a
cesrea obtuvieron unos resultados significativamente mejores en cada subcategora de
morbilidad neonatal que los del grupo con parto vaginal. Curiosamente, la mejora en el
resultado neonatal tras la realizacin de cesrea planificada fue mayor en los pases que ya
presentaban tasas bajas de mortalidad perinatal. Los autores del estudio determinaron que en
las naciones industrializadas se podra evitar un caso de mortalidad neonatal o de morbilidad
grave por cada siete cesreas adicionales, mientras que en los pases subdesarrollados sera
necesario realizar al menos 39 cesreas para evitar que un nio muriera o presentara
complicaciones. Tomando como referencia toda la poblacin estudiada, seran necesarias 14
cesreas adicionales para evitar que un nio muriera o presentara una lesin grave. La ventaja
significativa que los autores del texto atribuyeron al parto por cesrea planificada se mantena
incluso al excluir los partos que se prolongaron, indujeron o intensificaron, y tras aplicar
correcciones en caso de que se utilizara o no anestesia. Por ltimo, aunque no por ello menos
importante, los autores no hallaron ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a mortalidad
ni morbilidad grave materna, y no observaron diferencias en la morbilidad materna si las
distintas afecciones se analizaban en conjunto o por separado.

Morbilidad neonatal grave

Traumatismos en el nacimiento
Hemorragia subdural, intracerebral o intraventricular
Lesiones en la mdula espinal
Fractura de crneo
Lesiones nerviosas perifricas
Convulsiones con <24 h de vida
Puntuacion de Apgar <4 a los 5 min
Dficit bsico en la sangre del cordn 15
Hipotona durante 2 h
Estupor o coma
Intubacin y ventilacin durante 24 h
Alimentacin por sonda durante 4 das
Ingreso en la UCIN >4 d
Morbilidad materna grave
Hemorragia posparto >1500 ml
Necesidad de transfusin sangunea
D y L por placenta retenida o hemorragia placentaria
Histerectoma
Laceraciones del cuello uterino extendidas hasta el segmento uterino inferior
Incisin uterina vertical
Hematoma perineal/vulvar
Trombosis venosa profunda/embolia pulmonar
Neumona
Infeccin de heridas
Lesiones en la vejiga, el urter o el intestino
Fstula en el tracto genital
Obstruccin intestinal
Morbilidad febril (definicin estndar)
UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatal; D y L: dilatacin y legrado.
Tomada de Hannah ME, Hannah WF, Hewson SA, et al. Planned caesarean section versus
planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet
2000;356:375-1383.
Existen varios aspectos del Term Breech Trial que pueden criticarse. Es un buen estudio, pero
no es perfecto. Sus mritos y conclusiones se han debatido mucho en la literatura mdica.
Teniendo en cuenta el actual clima mdico-legal y social, los autores de este captulo
consideran que posiblemente este estudio haya ofrecido los mejores datos que se podrn
obtener jams. Reitberg y cols. publicaron recientemente un convincente artculo sobre los
efectos de la publicacin del Term Breech Trial en la prctica mdica y en los resultados
neonatales en los Pases Bajos. Antes de que pasaran dos meses desde su publicacin, la tasa
general de cesreas en los partos con presentacin de nalgas aument del 50 % al 80 %. En el
grupo de fetos cuyo peso era 4000 g esto se asoci a una reduccin significativa de la
mortalidad perinatal, que pas del 0,35 % al 0,18 %; a una reduccin en la incidencia de
puntuaciones Apgar <7 a los cinco minutos, que pas del 2,4 % al 1,1 %; y a una reduccin en
la incidencia de traumatismos en el nacimiento, que pas del 0,29 % al 0,08 %. Tambin es
interesante un artculo publicado por Lowry y cols., en el cual indican que el aumento en la tasa
de partos por cesrea con presentacin de nalgas en Irlanda tras la publicacin del Term
Breech Trial produjo una menor incidencia de displasia del desarrollo de la cadera en los nios
que nacieron por cesrea electiva antes de comenzar el trabajo de parto, en comparacin con
los que nacieron por va vaginal (3,69 % frente a 8,11 %, p <0,02).
Dos estudios retrospectivos de gran tamao realizados en Suecia sobre el parto de nalgas a
trmino confirman los datos del Term Breech Trial. Herbst y Thorngren-Jerneck publicaron una
serie de 1050 partos a trmino, de feto nico con presentacin de nalgas, que se realizaron en
un nico centro entre 1988 y 2000. Se compar un grupo de 699 mujeres con parto vaginal
planificado con un grupo de 327 mujeres con cesrea planificada. Los casos de acidemia en el
nacimiento, las bajas puntuaciones Apgar a los cinco minutos, los ingresos en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) y las tasas de morbilidad neurolgica neonatal que se
registraron fueron mucho mayores en los recin nacidos del grupo con parto vaginal
planificado. Roman y cols. estudiaron 15.818 partos de feto nico a trmino con presentacin
de nalgas en Suecia entre 1987 y 1993. La tabla 22-6 muestra un resumen de los datos
neonatales obtenidos, y demuestra que el parto por cesrea presenta claras ventajas. Tambin
cabe destacar que los autores hallaron que el parto por cesrea electiva tena unas tasas de
mortalidad materna semejantes a las del parto vaginal (1,7 % frente a 1,8 %). La tasa de
mortalidad materna en caso de cesrea de urgencia fue del 2,8 %.

Cesrea electiva (n Parto vaginal (n = Cesrea de urgencia (n

= 6031) 5897) = 3011)
Mortalidad infantil 1,0 2,5(1,1-5,9) 1,1 (0,4-3,4)
Apgar <7 a los 5 min 1,0 9,5(5,8-15,8) 4,7 (2,7-8,2)
Lesiones en el 1,0 12,2(6,8-21,8) 2,0 (0,9-4,3)
nacimiento
Convulsiones 1,0 2,7(0,9-8,1) 4,1 (1,4-12,0)
Tomada de Roman J, Bakos O, Cnattingius S. Pregnancy outcomes in mode of delivery among
term breech births: Swedish experience 1987-1993. Obstet Gynecol 1998;92:945-950.
Desde 2003 se han publicado muchos estudios retrospectivos que han investigado la seguridad
del parto vaginal con presentacin de nalgas. Segn los autores del presente captulo, seis de
ellos han llegado a conclusiones que respaldan los resultados obtenidos en el Term Breech Trial.
Tambin hay ocho estudios retrospectivos que obtienen excelentes resultados en caso de parto
vaginal con presentacin de nalgas. Estos investigadores siguieron protocolos muy especficos,
y entre los criterios de inclusin se encontraban la edad gestacional mnima de 37 semanas, la
presentacin de nalgas pura o completa, la ausencia de anomalas fetales, la confirmacin de
una pelvis materna adecuada, un peso fetal estimado >2500 g y <4000 g, y la confirmacin de
la cabeza fetal flexionada. Algunos de estos estudios hallaron que la morbilidad neonatal a corto
plazo se daba con ms frecuencia en el parto vaginal. En la mayor parte de estos estudios se
lleg a la conclusin de que el parto vaginal era tan seguro como la cesrea, pero no ms.
En 2004, los autores del Term Breech Trial comunicaron el riesgo de muerte y de retraso en el
desarrollo neurolgico de los nios dos aos despus del parto. Llegaron a la conclusin de que
el parto por cesrea planificada no estaba asociado a una reduccin del riesgo de muerte y de
retraso en el desarrollo neurolgico de los nios a los 2 aos de edad. Los datos de seguimiento
demostraron que las ventajas del parto por cesrea planificada se limitan a la reduccin de la
muerte neonatal y perinatal, y a la disminucin de la morbilidad neonatal grave durante las
primeras 6 semanas de vida; ventajas que siguen siendo importantes. La actualizacin ms
reciente de la Cochrane Database of Systematic Reviews incluye una revisin de tres estudios
aleatorizados y controlados que comparan el parto por cesrea planificada con el parto vaginal
planificado con presentacin de nalgas, y llega a la conclusin de que en comparacin con el
parto vaginal planificado, el parto por cesrea planificada redujo la muerte perinatal o neonatal
y la morbilidad neonatal grave, a expensas de un ligero aumento de la morbilidad materna.
En su Committee Opinion N 340, de julio de 2006, el ACOG indica que la eleccin del mtodo
de parto depende de la experiencia del profesional sanitario. Este documento tambin
establece que el parto vaginal planificado con feto nico a trmino y presentacin de nalgas
puede ser una opcin razonable si se siguen las directrices protocolarias del hospital especficas
para la idoneidad y el manejo del parto. Antes de planificar un parto vaginal con presentacin
de nalgas se debe comunicar a la mujer que el riesgo de mortalidad perinatal o neonatal, y de
morbilidad neonatal grave, puede ser mayor que si se planifica una cesrea, y debe tenerse por
escrito su consentimiento informado.
Existen dos cuestiones a tener en cuenta. Primero, que la mayora de los obstetras que han
acabado la especialidad en los ltimos 15 aos carecen de la formacin o de la experiencia
necesarias para poder realizar un parto vaginal con presentacin de nalgas, y los obstetras
capaces de impartir esta formacin ya han muerto, estn jubilados o retirndose de la
obstetricia. Segundo, la teora de que el parto vaginal es mucho ms seguro para la madre que
la cesrea es cada vez ms difcil de sostener. Una serie de estudios, entre los que se incluye el
Term Breech Trial, han demostrado que las tasas de morbimortalidad materna con el parto por
cesrea planificada son iguales o incluso menores que las del parto vaginal. Por otra parte, no
hay duda de que las cesreas de urgencia o las cesreas tras un intento de parto tienen una
mayor morbilidad que las electivas y el parto vaginal. En casi todas las series recientes,
incluyendo las de la Cochrane Database, entre el 40 % y el 45 % de las mujeres en que se
intent el parto con presentacin de nalgas acabaron sometindose a una cesrea, lo que
aumenta notablemente el riesgo general de morbimortalidad materna en el grupo total con
presentacin de nalgas con parto vaginal planificado.
Teniendo en cuenta estos datos, los autores del presente captulo consideran que es hora de
dar por zanjado el asunto. Hasta que se realice otro estudio aleatorizado controlado de gran
tamao que llegue a conclusiones distintas de las que se obtienen en los ltimos estudios, el
tipo de parto en caso de feto nico a trmino con presentacin de nalgas debe ser la cesrea,
salvo en circunstancias excepcionales. Una de estas circunstancias sera el caso de una mujer
cuyo parto de nalgas sea inminente. Los autores no recomiendan impedir fsicamente el parto
mientras se intenta realizar una cesrea, ya que esto puede ser ms traumtico que el parto
vaginal de nalgas.

Presentacin de nalgas prematura

Apenas se han publicado datos prospectivos aleatorizados sobre el parto de nios prematuros
con presentacin de nalgas. Penn y cols. trataron de realizar un estudio aleatorizado,
controlado y multicntrico, en 26 hospitales de Inglaterra, para intentar determinar la va de
parto ms adecuada para los fetos con presentacin de nalgas cuya edad gestacional oscilara
entre las 26 y las 32 semanas. Tras 17 meses intentando incorporar pacientes, el estudio se
abandon ya que slo se contaba con 13 mujeres de seis hospitales. Los autores de este
estudio afirmaron que la baja tasa de participacin se debi a la renuencia de los mdicos a
aleatorizar a las pacientes elegibles. Ellen y Van Dorsten hicieron un sondeo en la Maternal-
Fetal Medicine Units Network y hallaron que 7 de 11 centros estaban interesados en realizar un
estudio aleatorizado controlado para comparar la cesrea con el parto vaginal con presentacin
de nalgas entre las semanas 24 y 28 de gestacin; debido al pequeo nmero, calcularon que
el estudio requerira un mnimo de diez aos. Ningn centro de la red estaba interesado en
estudiar el parto con presentacin de nalgas en embarazos >28 semanas. Por tanto, la eleccin
en los nios prematuros debe basarse en datos retrospectivos, que presentan importantes
limitaciones. Sin embargo, todos apuntan en la misma direccin e indican que el parto por
cesrea tambin es preferible en los nios prematuros con presentacin de nalgas.

Efecto de la paridad
Clasificar a las primigrvidas con fetos con presentacin de nalgas en un grupo aparte que
necesita parto por cesrea es errneo por dos motivos. Primero, no existen datos que sugieran
que el riesgo de lesiones fetales, prolapso de cordn, parto vaginal difcil o muerte perinatal sea
mayor en las mujeres primigrvidas que en las mujeres con partos anteriores. Segundo, esta
forma de pensar sugiere que una mujer con partos anteriores que est de parto con un feto con
presentacin de nalgas no tiene un riesgo elevado. Las mujeres con partos anteriores no tienen
un riesgo menor que las mujeres nulparas, ya que normalmente los fetos siguientes son ms
grandes que los anteriores y la pelvis puede resultar apta para una presentacin de vrtice,
pero no para una presentacin de nalgas, en la cual la cabeza del feto no est moldeada.

Extensin del cuello fetal

Ballas y Toaff demostraron que la incidencia de seccin de la mdula espinal es del 70 % en el
parto vaginal cuando el cuello fetal est hiperextendido y forma un ngulo >90 grados (fig 22-2
). El parto por cesrea puede evitar esta complicacin si se utilizan incisiones abdominales y
uterinas de gran tamao y se extrae la cabeza lentamente mientras se intenta flexionar el
cuello. Lo ideal es tener experiencia en este tipo de maniobras, pero esto no suele ser posible al
ser una situacin clnica poco comn.

Manejo del parto vaginal

En ocasiones puede llegar al hospital una mujer que haya iniciado el parto de un feto de nalgas.
En estas circunstancias, el parto vaginal suele ser menos traumtico tanto para la madre como
para el feto que realizar una cesrea apresuradamente en condiciones de emergencia
subptimas. La revisin Cochrane prev este problema sin aportar una solucin, y afirma que
uno de los problemas de la poltica de realizacin sistemtica de cesreas es que con el tiempo
se perder la capacidad para realizar un parto de nalgas, lo que har que las mujeres que den a
luz antes de poder realizar una cesrea tengan un mayor riesgo.

Figura 22-2 Hiperextensin del cuello fetal.

Herramientas de imgenes
Teniendo en cuenta la escasa experiencia que se tiene en la actualidad respecto al parto vaginal
de nalgas, todos los obstetras deberan revisar mentalmente los principios del parto vaginal de
nalgas y procurar que su equipo participe en intervenciones simuladas para preparar en lo
posible estas situaciones.
El parto vaginal de un feto con presentacin de nalgas requiere como mnimo la presencia de
un obstetra y un anestesista. Es preferible que tambin pueda disponerse de un pediatra. El
monitor fetal debe llevarse a la sala de partos y la monitorizacion del feto debe continuar hasta
que el mdico inicie el parto vaginal. Esto ocurre cuando el ombligo fetal cruza el perin
materno, momento en que la cabeza fetal estar en la pelvis de la madre y el cordn umbilical
puede estar comprimido. La traccin del feto antes de este punto constituye una extraccin de
nalgas total y debe evitarse. Las piernas pueden extraerse flexionando las rodillas y
deslizndolas por delante del feto. Se coloca una toalla alrededor de la pelvis fetal para
traccionar hacia abajo hasta que las escpulas del feto queden bajo la snfisis materna. Luego
se hace rotar el cuerpo del feto, de manera que los hombros queden en una posicin
anteroposterior, y a continuacin se flexiona el brazo anterior del feto y se extrae de debajo de
la snfisis. Luego se gira el feto 180 grados, de modo que mantenga la espalda hacia la snfisis
materna, y se extrae el otro brazo del mismo modo. Durante el parto de un feto con
presentacin de nalgas es importante evitar que ste adquiera una posicin en la cual la cara o
el abdomen queden orientados hacia la snfisis materna.

Figura 22-3 Parto de nalgas con forceps de Piper aplicado a la cabeza. Obsrvese que el cuerpo
del nio se mantiene paralelo al suelo.
Herramientas de imgenes
Si el recin nacido de nalgas se expulsa tan rpido que es imposible realizar un parto por
cesrea, la cabeza suele expulsarse por ltimo espontneamente. Si esto no ocurre, puede ser
necesario extraer la cabeza del feto con un forceps de Piper. Un ayudante debe sujetar el
cuerpo del feto durante la aplicacin del frceps (fig. 22-3 ). Se debe resistir la tentacin de
alzar el cuerpo del nio para obtener una mejor visin, ya que esta maniobra provoca una
hiperextensin del cuello. En vez de ello se debe mantener el cuerpo paralelo al suelo y el
mdico debe ponerse de rodillas para aplicar el frceps. La aplicacin es ms plvica que
ceflica, y el forceps se aplica a las caras laterales de la pelvis materna en vez de deslizarse
desde la parte posterior utilizando el punto gua de la cabeza fetal como referencia, como se
hara en la presentacin de vrtice. Luego se realiza la extraccin controlada de la cabeza y una
aspiracin de las vas respiratorias del nio en cuanto la boca pase el perin. Si el obstetra no
est familiarizado con el forceps de Piper o si no dispone de esta herramienta, se puede realizar
la maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit. Primero se apoya el nio sobre la mano del mdico y a
lo largo de su antebrazo. Los dedos ndice y medio de la mano se colocan en el maxilar superior
del nio, uno a cada lado de la nariz, para mantener la cabeza flexionada. Tambin puede ser
til colocar un dedo en la boca del nio para facilitar la aplicacin de una traccin suave y
controlada hacia abajo. Los dedos de la otra mano se colocan sobre los hombros del nio.
Entonces, un ayudante puede aplicar una suave presin suprapbica para ayudar a mantener la
cabeza flexionada. Se debe aplicar en el nio una suave traccin hacia abajo, hasta que la
regin suboccipital pueda verse bajo la snfisis pbica. En este momento el ayudante debe
interrumpir la presin suprapbica. Despus se eleva lentamente al nio hacia el abdomen
materno, guiando la cara y la frente fuera del perin. Finalmente sale el occipucio y el nio est
fuera. En todos los partos vaginales de nalgas es necesario realizar una episiotoma generosa.
Para un nio de tamao a trmino es adecuado realizar una episiotoma mediolateral.

Manejo del parto por cesrea

El parto abdominal no garantiza el nacimiento atraumtico del feto con presentacin de nalgas.
Igual que en el parto vaginal, es importante que al realizar la extraccin se sujete el feto por la
pelvis y no por los tejidos blandos. La complicacin ms seria que puede producirse es el
atrapamiento de la cabeza si el tero se contrae alrededor del cuello tras la expulsin del
cuerpo a travs de una incisin uterina transversa baja. Algunos mdicos han defendido la
realizacin de una incisin uterina vertical, que pueda extenderse si esto ocurre. sta puede ser
la mejor opcin en caso de feto prematuro acompaado de segmento uterino inferior poco
desarrollado. Como esta incisin afecta a la capacidad para tener hijos en el futuro, el obstetra
debe realizar una incisin cervical transversa baja para el feto a trmino o el feto prematuro
cuando el trabajo de parto resulte en un segmento inferior bien desarrollado. Si es necesario,
esta incisin se puede extender hacia un lado en forma de J (mejor que en forma de T). El uso
de anestesia general con un frmaco que relaje rpidamente el tero puede evitar tener que
realizar esta tcnica si la cara o la cabeza han quedado atrapadas. Se debe avisar al anestesista
de que esto puede ser necesario, para que realice los preparativos pertinentes aunque la
cesrea se inicie con anestesia local.

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PRESENTACIN DE CARA
En la presentacin de cara, el cuello del nio est hiperextendido hasta el punto de que el
occipucio toca la espalda. La parte de presentacin es la parte de la cara que se encuentra
entre el arco ciliar y el mentn (fig. 22-4 ). Su incidencia es de uno por cada 550 nacimientos.

Figura 22-4 Presentacin de cara.

Herramientas de imgenes
Causas
Entre los factores que pueden producir la presentacin de cara se incluyen anencefalia, alta
paridad, pelvis contrada, nio grande, nio pequeo y circular de cordn. Es interesante
sealar que, en la mayor parte de los estudios, una de las categoras ms amplias es aquella en
la cual no se puede determinar el factor causal; oscila entre el 2 % y el 97 % de los casos, con
una frecuencia media del 38 %.
Los fetos anenceflicos normalmente se presentan de cara si la presentacin es ceflica. Sin
embargo, debido al curso y al mecanismo del parto, el manejo del parto y el resultado perinatal
son completamente diferentes en ausencia de bveda craneal, y estos casos no deben
considerarse como presentaciones de cara. Pero es importante recordar la asociacin entre
presentacin de cara y anencefalia, ya que ante la sospecha clnica de presentacin de cara los
estudios ecogrficos pueden ser tiles para descartar esta anomala.
La mayora de las series demuestran una asociacin entre la elevada paridad y la presentacin
de cara, aunque no est claro si esta relacin es causal. La incidencia media de pelvis estrecha
que se ha observado en series de presentaciones de cara es del 15 %. En realidad,
probablemente la incidencia sea bastante inferior, ya que en la mayor parte de las series slo
se estudi radiogrficamente a las pacientes en que se interrumpi el parto. La pelvis estrecha
o la desproporcin cefaloplvica se suelen diagnosticar clnicamente con demasiada frecuencia
en caso de presentacin de cara, porque la cabeza extendida parece mayor cuando se realiza la
palpacin abdominal y porque a menudo flota al inicio del parto. Sin embargo, si se analizan
grandes series de pelvis inadecuadas diagnosticadas radiogrficamente, es raro encontrar algn
caso de presentacin de cara, sin que se haya comunicado ninguno en tres series de pelvis
inadecuadas diagnosticadas radiogrficamente con ms de 700 pacientes. La evidencia
obtenida parece indicar que la estrechez de la pelvis no es un factor causal significativo para la
presentacin de cara.
Algunos autores asocian la presentacin de cara con fetos de gran tamao, basndose en la
suposicin de que la desproporcin cefaloplvica puede derivarse de un tamao fetal excesivo a
pesar de que la pelvis sea normal. La teora de que los fetos grandes producen desproporcin
cefaloplvica, y por consiguiente presentacin de cara, pierde fuerza ante la elevada proporcin
de partos vaginales en la mayora de las series con presentaciones de cara. Es ms, la
incidencia media de fetos grandes (definidos de varias maneras) en series con presentacin de
cara es del 12 %, lo que no difiere significativamente de la incidencia que se observa entre la
poblacin general de mujeres embarazadas.
Muchas series han demostrado que existe una mayor proporcin de nios con bajo peso al
nacer en las presentaciones de cara, y por tanto consideran que la prematuridad es una causa,
aunque otros estudios no han registrado un exceso de fetos de bajo peso. Puede que parte de
esta discrepancia se deba a la inclusin de fetos anenceflicos en varias series (que
normalmente tienen bajo peso al nacer). La incidencia media de bajo peso al nacer es del 11 %
en las series de presentaciones de cara en las cuales es posible excluir a los fetos
anenceflicos, con lo que no se observa una diferencia significativa con respecto a la incidencia
de bajo peso al nacer en la poblacin general. Por tanto, no se puede afirmar con seguridad
que el bajo peso al nacer o la prematuridad sean causa de las presentaciones de cara. Se
observa una circular de cordn en aproximadamente el 25 % de los partos ceflicos. La
incidencia media de circular de cordn en los casos de presentacin de cara es de
aproximadamente un 10 %. Por tanto, la circular de cordn no es una causa de presentacin de
cara.
No existe una opinin unnime sobre la relevancia de cada uno de los factores causales
propuestos para la presentacin de cara, y como sealan Cruikshank y Cruikshank, ninguno de
estos factores puede superar un meticuloso escrutinio. Parece existir una relacin entre la
presentacin de cara y la elevada paridad, pero el 34 % de las presentaciones de cara se
producen en primerizas. Para todas las causas propuestas se supone que la presentacin de
cara se produce tras el inicio del parto. Los casos de presentacin de cara que se producen
antes del trabajo de parto se denominan presentaciones de cara primarias, y se cree que se
deben a la existencia de un tono aumentado en los msculos extensores del cuello fetal.
Normalmente el cuello fetal est flexionado porque los msculos flexores tienen un tono mayor,
pero en ciertas ocasiones se observan fetos en que predominan los msculos extensores.
Adems de en la presentacin de cara, la hiperextensin del cuello tambin se ha observado en
las presentaciones transversa (feto flotante) y de nalgas; de hecho, hasta el 5 % de los fetos
con presentacin de nalgas presenta hiperextensin del cuello.
Para determinar la autntica incidencia de la presentacin de cara primaria es necesario
analizar amplias series de radiografas obtenidas antes del trabajo de parto. En tres de estas
series se observaron siete presentaciones de cara primarias entre 1762 pacientes, lo que
supone una incidencia de uno por cada 251 casos, ms del doble de la incidencia de
presentacin de cara registrada en el parto. Teniendo en cuenta estos datos y las dudas sobre
los factores causales propuestos, es bastante probable que todas las presentaciones de cara
sean primarias e intrnsecas del feto, y que no existan factores maternos significativos. El
predominio de las multparas en las series de presentaciones de cara concuerda con esta teora.
Un mayor tono en los msculos extensores no puede producir una extensin del cuello si la
cabeza est encajada en la pelvis, y por tanto es poco probable que la presentacin de cara se
produzca durante la ltima semana o las dos ltimas semanas del embarazo en una
primigrvida, en la cual la parte de presentacin ya est encajada, y es algo ms plausible en
una multpara, en la cual la cabeza no suele encajarse hasta que se inicia el trabajo de parto.

Diagnstico
El diagnstico de la presentacin de cara normalmente se realiza por exploracin vaginal
durante el trabajo de parto, seguida de estudios ecogrficos. Es raro que la presentacin de
cara se diagnostique antes del inicio del trabajo de parto; el 35 % se diagnostican en el primer
estadio, el 27 % en el segundo y el 35 % en el momento del parto. Cuando se diagnostican, el
60 % de las presentaciones de cara son mentoanteriores (MA), el 15 % mentotransversas (MT)
y el 25 % mentoposteriores (MP).

Mecanismo y desarrollo del trabajo de parto

En caso de presentacin de cara, el dimetro de presentacin es el dimetro traqueloparietal
(traquelobregmtico), que es 0,7 cm mayor que el dimetro de presentacin en la presentacin
de vrtice (dimetro suboccipitobregmtico). En la presentacin de cara, la rotacin interna se
produce entre las espinas isquiticas y las tuberosidades isquiticas, ms abajo que en la
rotacin de una presentacin de vrtice. El parto se produce con flexin del cuello fetal cuando
la rotacin interna a MA ha colocado el mentn del feto bajo la snfisis materna. Es importante
recordar que, en la presentacin de cara, la distancia entre el borde saliente de la snfisis
materna y el dimetro mayor de presentacin es mayor que en la presentacin de vrtice. Por
tanto, la parte de presentacin no se encaja hasta que la cara ha descendido hasta la estacin
+2.
Es imposible que el parto vaginal de un feto a trmino con presentacin MP persistente sea
seguro, por dos motivos: el cuello fetal es demasiado pequeo y no puede abarcar todo el
hueso sacro materno, por lo que la cabeza y los hombros deben acceder a la pelvis materna al
mismo tiempo; aunque esto ocurra, la presentacin MP persistente hace que el parto deba
realizarse bajo la snfisis en extensin, pero el cuello ya est extendido al mximo. Muchos
fetos con presentacin MP rotarn de forma espontnea a MA; la tasa media registrada es del
35 %. ste puede ser un valor artificialmente bajo, ya que la rotacin no tiene lugar hasta que
la cabeza est en la parte baja de la pelvis, como se ha sealado anteriormente. Una
intervencin quirrgica antes de que esto ocurra podra hacer que la incidencia de rotacin
espontnea pareciera menor. De hecho, algunas series muestran tasas de rotacin espontnea
que oscilan entre el 50 % y el 65 %. Cuando la cara est en MT en el momento del diagnstico
durante el parto, suele producirse una rotacin espontnea a MA.
En la mayora de las pacientes con una presentacin de cara, la duracin del primer estadio del
trabajo de parto es igual que en las pacientes con presentacin de vrtice, aunque puede
prolongarse si es MP. Del mismo modo, la duracin del segundo estadio es igual o ligeramente
mayor que en la presentacin de vrtice

Manejo
La incidencia media de parto espontneo o electivo con forceps bajo es del 72 % en las
presentaciones de cara (entre el 40 % y el 90 %). La tasa media de parto por cesrea es del 15
%, y slo fue superior al 29 % en dos series. En series ms antiguas, hasta el 12 % de los
partos con presentacin de cara se realizaron utilizando procedimientos vaginales, incluyendo
rotacin con forceps medio, versin y extraccin, y conversin manual a presentacin de
vrtice (maniobra de Thorn). Estos procedimientos estn asociados a una alta mortalidad
perinatal y a una elevada morbilidad materna, y ya no se utilizan.
Por s sola, la presentacin de cara no contraindica el uso de oxitocina para estimular el trabajo
de parto, y puede utilizarse por los mismos motivos y con las mismas precauciones que en la
presentacin de vrtice. De la misma forma, el parto de un nio con presentacin MA mediante
forceps en el plano de salida puede realizarse utilizando los mismos criterios que se utilizaran
en la presentacin de vrtice, pero en la presentacin de cara no se debe utilizar el frceps
medio. Cuando la cara no ocupa el perin, cualquier parto con forceps ser una intervencin de
forceps medio y no debe realizarse debido a los dimetros alterados de la parte de
presentacin. Por razones obvias, el uso de ventosas est contraindicado en la presentacin de
cara.
El antiguo dicho si una cara avanza, djala sola sigue siendo vlido. Esto se aplica a las
presentaciones MT y MP, as como a las MA, por la probabilidad de que pasen a MA. Sin
embargo, es posible que la rotacin no se realice hasta que la parte de presentacin est en el
suelo plvico. En cualquier presentacin de cara (al igual que en la presentacin de vrtice) se
debe proceder a un parto por cesrea si la dilatacin y el descenso se interrumpen aunque las
contracciones sean adecuadas. En cambio, mientras la dilatacin y el descenso continen, se
debe seguir a la expectativa.
La nica serie que utiliz monitorizacin fetal durante la presentacin de cara registr
desaceleraciones variables en el 59 % de los 29 nios estudiados, variables graves en el 29 %
y tardas en el 24 %. Slo el 14 % (4 de 29) presentaron una frecuencia cardiaca normal.
Parece posible que la mayor incidencia de anomalas de la frecuencia cardiaca fetal se deba en
parte a una presin anormal en la cabeza extendida, el cuello o los ojos, semejante al
mecanismo de las anomalas de la frecuencia cardiaca fetal descritas en las presentaciones
occipitoposteriores. Por tanto, en caso de presentacin de cara est indicada la monitorizacin
fetal electrnica. Se debe utilizar monitorizacin externa para no daar los ojos del feto ni
producir lesiones en la cara con un electrodo.

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PRESENTACIN DE FRENTE
En la presentacin de frente, el cuello del feto est a medio camino entre la flexin y la
hiperextensin, y la parte de presentacin es la porcin de la cabeza que est entre las crestas
ciliares y la fontanela anterior. La presentacin de frente es menos frecuente que la
presentacin de cara, con una incidencia de uno por cada 1400 nacimientos.
Causas
Igual que en la presentacin de cara, se han propuesto diversos factores que pueden causar la
presentacin de frente. La mayora de las series registran algunos casos de presentacin de
frente asociados a placenta previa, polihidramnios, anomalas uterinas y malformaciones
fetales, pero estos factores ya no se proponen seriamente como causas de presentacin de
frente. De la misma manera, la incidencia de circular de cordn en las presentaciones de frente
es menor que en la poblacin general de mujeres embarazadas, y una circular de cordn junto
con una presentacin de frente se considera una mera coincidencia. La incidencia media de bajo
peso al nacer en las presentaciones de frente es del 13 %, pero no parece ser etiolgicamente
significativa. Sin embargo, la mayora de los datos sugieren que la desproporcin cefaloplvica
se asocia con ms frecuencia a la presentacin de frente que a la presentacin de cara.
Muchos autores creen que la presentacin de frente es casi siempre primaria, como ocurre con
la presentacin de cara (es decir, que se debe nicamente a factores intrnsecos del feto). Otros
creen que la presentacin de frente es una presentacin inestable o transitoria, y que en
realidad indica que la cabeza est pasando de presentacin de vrtice a presentacin de cara, o
viceversa. Si esto es cierto y todas las presentaciones de cara son primarias, como se propuso
antes, entonces todas las presentaciones de frente deben ser primarias. Si esto es as, cmo
puede explicarse la aparente relacin entre la presentacin de frente y la desproporcin
cefaloplvica? Dos factores parecen ser relevantes: a) en la presentacin de frente suele darse
con mayor frecuencia una desproporcin cefaloplvica relativa debido a que los dimetros de
presentacin de la cabeza son mayores que en la presentacin de cara o de vrtice (vase a
continuacin Mecanismo y progresin del parto), y b) la presentacin de frente persistente
probablemente se produce en mujeres con pelvis ms pequeas, ya que en aquellas con pelvis
de mayor tamao la presentacin de frente puede pasar a presentacin de cara o de vrtice
antes de reconocerla.

Diagnstico
La presentacin de frente casi siempre se diagnostica por exploracin vaginal, por estudios
ecogrficos o con ambos sistemas. La mayora de los casos se diagnostican durante el trabajo
de parto, y aproximadamente la mitad durante el segundo estadio. Si el trabajo de parto
avanza rpido, a menudo no se diagnostica hasta el final del segundo estadio del trabajo de
parto.

Mecanismo y progresin del parto

Cuando la cabeza del feto queda encajada en presentacin de frente hay tres posibles
procedimientos para realizar el parto, que dependen de que la presentacin de frente derive a
presentacin de cara o de vrtice, o que se mantenga de frente. La conversin espontnea a
presentacin de vrtice o de cara se produce en aproximadamente el 50 % de los casos, y de
stos el 30 % pasa a presentacin de cara y el 20 % a presentacin de vrtice. Sin embargo,
en las series en que la presentacin de frente se diagnostic en las fases iniciales del parto se
han registrado tasas de conversin espontnea que oscilan entre el 67 % y el 75 %. De hecho,
muchas presentaciones occipitoposteriores probablemente llegaron a la pelvis como
presentaciones de frente, pero nunca se diagnosticaron. Con independencia del desenlace final,
en general las presentaciones de frente quedan encajadas transversalmente en el estrecho
inferior de la pelvis. El dimetro que queda encajado es el mentoparietal, que es
aproximadamente 1,5 cm mayor que el dimetro encajado en las presentaciones de vrtice y
0,8 cm mayor que el de las presentaciones de cara.
La mayora de los expertos coinciden en que no hay un mecanismo que asegure el xito del
parto en caso de feto con presentacin de frente a trmino en cualquier circunstancia, y por
tanto el parto vaginal es imposible. Sin embargo, puede realizarse si el feto es muy pequeo o
si la pelvis es muy grande. No es sorprendente que la mayor parte de las series registren una
prolongacin del parto en las presentaciones de frente, pero la duracin cuando se pasa de una
presentacin de frente a una de vrtice o de cara no difiere de la de una presentacin de
vrtice. Parece que en los casos destinados a convertirse en presentacin de vrtice o de cara,
y en aquellos en que el parto se realiza de forma espontnea, la duracin del parto es normal o
ligeramente mayor, mientras que en los que se mantiene la presentacin de frente la duracin
del parto es mucho mayor, a no ser que se lleve a cabo una intervencin en el momento
adecuado.

Manejo
Las recomendaciones para la presentacin de frente son las mismas que para las de cara. Si la
dilatacin y el descenso se desarrollan normalmente, es mejor mantenerse a la expectativa. Si
el progreso se interrumpe, el parto se realizar por cesrea. La asociacin entre desproporcin
cefaloplvica y presentacin de frente probablemente contraindica el uso de oxitocina para
estimular el parto. El parto mediante forceps es aceptable si la presentacin de frente pasa a
una presentacin de cara MA o a una de vrtice. Si el progreso del parto se interrumpe, las
presentaciones de frente persistentes requieren una cesrea, y estn contraindicadas todas las
maniobras instrumentales vaginales. Para determinar si la progresin del parto se ha detenido
es importante recordar que si el feto se detiene en el estrecho inferior de la pelvis se puede
formar un gran caput succedaneum en la frente que puede dar una falsa sensacin de descenso
de la cabeza.

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PRESENTACIN DE HOMBRO (SITUACIN TRANSVERSA)

Se llama presentacin de hombro o situacin transversa a aquella en que el eje largo del feto
es perpendicular al de la madre. Esta presentacin anormal se observa en uno de cada 300
nacimientos.
Definiciones
Cuado el feto est en situacin transversa, la cabeza descansa en una de las fosas ilacas de la
madre y las nalgas en la otra. Un trmino ms adecuado para esta situacin sera presentacin
transversa, pero suele evitarse ya que a menudo se confunde con la posicin transversa de la
presentacin de vrtice. Como el hombro del feto suele descansar en el borde superior de la
pelvis, el trmino formal es presentacin de hombro, que debe considerarse sinnimo de
situacin transversa. La posicin fetal se describe utilizando el acromion fetal como punto de
referencia y se habla de acromion izquierdo o derecho en funcin de lado de la madre hacia el
cual se orienta el hombro del feto. Como la espalda del feto puede estar en posicin anterior,
posterior, superior o inferior, otros trminos que se utilizan para calificar la posicin son dorso-
superior, dorso-anterior, etc. As, un feto con la cabeza orientada hacia la parte izquierda de la
madre y con la espalda hacia la cabeza de la madre se describira como acromion izquierdo
dorso-superior. Esta situacin se denomina oblicua o inestable si uno de los polos fetales
descansa en una fosa ilaca de la madre y el otro en el cuadrante superior opuesto del tero.

Causas
Los factores que producen una presentacin de hombro con ms frecuencia son la elevada
paridad junto con una pared abdominal y una musculatura uterina laxas, as como aquellas
situaciones en que el feto es pequeo en comparacin con el volumen del tero (es decir,
prematuridad y polihidramnios). La presentacin de hombro tambin puede deberse a cualquier
factor que impida que uno de los polos fetales descienda hasta la pelvis materna, como
estrechez plvica, placenta previa, mioma del segmento uterino inferior o tumor ovrico en el
fondo de saco. Estas situaciones se deben tener en cuenta en toda paciente que presente una
situacin transversa, en especial en aquellas con baja paridad en las cuales se observe esta
presentacin anmala a trmino o cerca del trmino.

Diagnstico
El diagnstico de la presentacin de hombro normalmente puede realizarse por exploracin
fsica del abdomen materno, con la cabeza y las nalgas del feto palpables en las fosas ilacas, y
ausencia de polo fetal en el borde plvico superior. Una parte de presentacin muy alta o a la
que no se pueda llegar mediante exploracin vaginal puede sugerir una situacin transversa.
Todos estos hallazgos deben confirmarse mediante ecografa.

Mecanismo y progresin del parto

Si el feto en situacin transversa es muy pequeo, el parto se puede realizar mediante el
mecanismo de conduplicato corpore, que consiste en doblar el cuerpo del feto sobre s mismo
de manera que la cabeza y las nalgas accedan a la pelvis materna al mismo tiempo. Esta
tcnica a menudo se asocia a rotura de las vsceras abdominales del feto. Si el peso del feto es
aproximadamente superior a 800 g, no existe mecanismo de parto. Las contracciones uterinas
llevarn el hombro del feto hasta la pelvis materna, y finalmente las membranas se rompern y
el brazo del feto pasar a la vagina. Esta circunstancia recibe el nombre de situacin transversa
inadvertida. Si se permite que el trabajo de parto contine, el segmento uterino inferior se
distender progresivamente, se formar un anillo de retraccin de Bandl, el tero se romper y
finalmente tanto el feto como la madre morirn.

Manejo
Las presentaciones de hombro que se diagnostican antes de trmino deben seguirse con una
actitud expectante, ya que la mayora se convertirn en presentaciones polares antes del parto.
Si la paciente no ha llegado a trmino, pero el cuello uterino est bastante dilatado (>3 cm), se
debe considerar la hospitalizacin y el reposo en cama, ya que la incidencia de prolapso de
cordn en este tipo de pacientes oscila entre el 10 % y el 15 % en caso de rotura de
membranas espontnea.
Si la paciente ha llegado a trmino (37 semanas completas de gestacin o ms) se puede
intentar una versin externa con las mismas tcnicas y precauciones que en la presentacin de
nalgas. Si la versin tiene xito y el cuello uterino es favorable, se debe inducir el parto de
inmediato. La versin externa tambin se puede realizar en los estadios iniciales del trabajo de
parto si las membranas estn intactas y si ninguna parte del feto ha accedido a la pelvis. Antes
de realizar cualquier intento de versin se debe hacer una exploracin ecogrfica para descartar
placenta previa o masas plvicas que impidan realizar una versin externa con xito.
Si la paciente presenta un trabajo de parto activo o rotura de membranas y la edad gestacional
del feto hace que ste sea viable, se debe llevar a cabo una cesrea. Debido a que la
morbimortalidad es muy elevada tanto para la madre como para el feto, la versin interna y la
extraccin no pueden realizarse en un feto nico en situacin transversa. Como el segmento
uterino inferior puede estar poco desarrollado, a menudo es necesario realizar incisiones
uterinas verticales. Si se puede conseguir que el feto adopte una presentacin polar tras abrir
el abdomen, pero antes de acceder al tero, se puede realizar una incisin transversa inferior.
Normalmente esto slo puede hacerse si las membranas siguen intactas.
Una paciente con una situacin transversa inadvertida es una emergencia obsttrica.
Normalmente tendr una sepsis y a menudo el feto est muerto. Si el tero sigue intacto,
estar extremadamente distendido debido a la prolongada duracin de las contracciones.
Algunas pacientes estarn dilatadas por completo al llegar al hospital, pero debe resistirse la
tentacin de intentar maniobras vaginales como la versin interna, ya que a menudo esto
producir una rotura uterina que puede implicar la muerte de la madre. A estas pacientes se les
deben realizar pruebas de laboratorio bsicas, adems de ndices de coagulacin y
hemocultivos. Se debe iniciar rpidamente hidratacin intravenosa y antibioticoterapia,
disponer de sangre del tipo adecuado y llevar a la paciente a la sala de partos de inmediato
para realizar una cesrea. La histerectoma por cesrea suele ser la mejor opcin para tratar a
estas pacientes, en especial si hay rotura del tero o una gran infeccin. Antiguamente haba
varios procedimientos vaginales de destruccin fetal para manejar las situaciones transversas
inadvertidas con feto muerto. Sin embargo, hoy da los obstetras no reciben ningn tipo de
formacin en estos procedimientos, por lo que debe optarse por el parto por cesrea, incluso
aunque el feto est muerto.

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PRESENTACIN COMPUESTA
Se denomina presentacin compuesta al prolapso de una parte de una extremidad fetal junto a
la parte de presentacin. La combinacin ms frecuente es, con diferencia, la de vrtice/mano o
vrtice/brazo, en la cual una parte de la extremidad superior se encuentra a un lado de la
cabeza. Otras variedades muchos menos comunes son nalgas/brazo y vrtice/pie. Las
incidencias registradas oscilan entre uno de cada 400 y uno de cada 1200 nacimientos.
Causas
La causa principal es que la parte de presentacin no ocupa la pelvis por completo, lo que
favorece que se produzca una presentacin compuesta. La razn ms obvia y frecuente es la
prematuridad, que est asociada a la mayor parte de las presentaciones compuestas. De hecho,
la incidencia de esta complicacin en los recin nacidos de peso >1500 g es tan slo de uno de
cada 1600 nacimientos.

Diagnstico
El diagnstico de la presentacin compuesta se realiza casi siempre por exploracin vaginal y
generalmente en una etapa avanzada de la progresin del parto, de manera que al menos el 50
% se observan en el segundo estadio del trabajo de parto. Si durante la exploracin vaginal se
palpan un brazo o una mano, el mdico debe verificar que la cabeza del feto tambin est en la
pelvis antes de llegar a la conclusin de que la presentacin es compuesta. Si en estas
circunstancias es difcil palpar la cabeza en la pelvis, lo ms seguro es que el diagnstico sea
una presentacin de hombro con prolapso de un brazo, lo cual supone una situacin obsttrica
mucho ms seria y urgente.

Manejo
En las presentaciones de vrtice/brazo y vrtice/mano debe mantenerse una actitud
expectante. Se pueden producir tres desenlaces: a) la parte que est prolapsada se volver a
meter en el tero a medida que el parto progrese y el feto descienda; b) el nio saldr con la
mano o el brazo junto a la cabeza; o c) la progresin del parto se interrumpir, y en este caso
estar indicada una cesrea.
La incidencia de prolapso de cordn en caso de presentacin compuesta oscila entre el 10 % y
el 20 %, pero muchos de los casos registrados se deben a los intentos realizados para corregir
el prolapso del brazo y volver a colocarlo en el tero, para lo que a veces es necesario
desplazar hacia arriba la cabeza del feto. Por este motivo deben evitarse los intentos de
corregir el prolapso de brazo en caso de presentacin compuesta. En estas situaciones debe
utilizarse la monitorizacin electrnica debido a la mayor incidencia de prolapso de cordn. Las
presentaciones de vrtice/brazo y vrtice/mano no constituyen indicaciones para un parto por
cesrea. En estas circunstancias se aconseja realizar un parto quirrgico en caso de que falle la
progresin del trabajo de parto, si se produce prolapso del cordn o si el estado del feto es
preocupante.
Las presentaciones de nalgas/brazo deben manejarse de la misma forma que otras
presentaciones de nalgas. Las presentaciones de vrtice/pie son raras, pero las pocas que se
registran estn asociados a una mortalidad perinatal dos a tres veces mayor que la de otras
presentaciones compuestas, y la mejor opcin es realizar una cesrea. En esencia, este tipo de
presentaciones son variaciones de la presentacin de hombro. En el tratamiento actual de las
presentaciones compuestas no se incluye la versin interna, aunque en el pasado era una
prctica bastante comn.

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COMPLICACIONES
DEL CORDN UMBILICAL
La longitud media del cordn umbilical a trmino oscila entre 55 y 60 cm, y el tamao normal
(entre los percentiles 5 y 95) oscila entre 35 y 80 cm. El cordn umbilical ms largo que se ha
visto meda 190 cm. La longitud del cordn est relacionada con la actividad fetal de los dos
primeros trimestres, y apenas experimenta cambios a partir de las 28 semanas de gestacin. A
trmino, la longitud media del cordn en los varones es significativamente un poco mayor
mayor (1,6 cm) que en las hembras, y es 4,5 cm ms largo en los fetos con presentacin de
vrtice que en aquellos con presentacin de nalgas. No existe una relacin entre la longitud del
cordn y el peso del feto o de la placenta.

Prolapso del cordn

La incidencia de prolapso del cordn umbilical oscila entre el 0,2 % y el 0,6 % de todos los
nacimientos. Casi nunca ocurre con cordones de menos de 35 cm; la incidencia es del 0,4 % en
los cordones de longitud normal (35 a 80 cm), y del 4 % al 6 % en los de ms de 80 cm.
Adems de la longitud excesiva, otros factores que pueden causar el prolapso son la
presentacin anmala en el 50 % de los casos, el bajo peso al nacer (<2500 g) en el 30 % a 50
% de los casos, una gran paridad (ms de cinco partos) en el 10 % de los casos, la gestacin
mltiple en el 10 % de los casos, y la manipulacin obsttrica, incluyendo la rotura artificial de
las membranas, que causa entre el 10 % y el 15 % de los casos registrados. La tabla 22-7
muestra la relacin existente entre el prolapso de cordn y una presentacin anormal, sobre
todo en las de nalgas no puras, las compuestas y las de hombro. Cerca del 50 % de los
prolapsos de cordn se producen durante el segundo estadio del trabajo de parto.
Se debe sospechar prolapso del cordn siempre que se observen anomalas en la frecuencia
cardiaca fetal tras la rotura de membranas, ya sea espontnea o artificial. Las anomalas en la
frecuencia cardiaca fetal normalmente consisten en bradicardia sostenida y, en menor medida,
desaceleraciones variables importantes (fig. 22-5 ). Todas estas pacientes se deben explorar
inmediatamente y el diagnstico debe confirmarse mediante la palpacin del cordn a lo largo
de la parte de presentacin, en el cuello del tero o en la vagina.

Presentacin Incidencia (%)

Vrtice 0,14
Nalgas 2,50-3,00
Franca 0,40
Completa 5,00
Incompleta 10,00
Hombro (situacin transversa) 5,00-10,00
Compuesta 10,00-20,00
Cara/frente Rara

Figura 22-5 Monitorizacin fetal con prolapso del cordn umbilical.

Herramientas de imgenes
Una vez diagnosticado el prolapso del cordn se deben realizar todos los esfuerzos posibles
para evitar que la parte de presentacin lo comprima. Hay que colocar a la paciente en posicin
de Trendelenburg inclinada, o con las rodillas apoyadas en el pecho, y la parte de presentacin
se debe elevar manualmente para alejarla de la pelvis tanto como sea posible y mantenerla as
hasta que el parto finalice. Una vez emitido el diagnstico se debe evitar palpar de nuevo el
cordn, ya que esto podra producir espasmos en la arteria umbilical, lo que podra complicar
an ms la situacin del feto. Es preferible confirmar la actividad cardiaca del feto por ecografa
antes que por palpacin del cordn. De hecho, la ecografa es el nico modo de confirmar con
certeza la viabilidad fetal. Se han comunicado al menos dos casos en que se palparon cordones
sin pulsaciones y no se registraron tonos cardiacos fetales mediante Doppler o estetoscopio,
pero las ecografas mostraban frecuencias cardiacas de 50 a 80 latidos por minuto. En ambos
casos, la induccin inmediata del parto dio como resultado nios vivos.

Figura 22-6 Monitorizacin fetal con un nudo verdadero del cordn umbilical apretado.
Herramientas de imgenes
En la mayor parte de los casos, si hay actividad cardiaca fetal es de eleccin el parto por
cesrea. Incluso con dilatacin completa, el resultado perinatal es mejor con una cesrea que
con maniobras como la extraccin de nalgas o el parto con forceps alto. Si la ecografa no
muestra actividad cardiaca fetal (muerto) y la situacin del feto es polar, se puede atender
mejor a la madre si se prosigue con el parto y ste es vaginal.
En casi todas las series de prolapsos del cordn, la mortalidad perinatal es de
aproximadamente el 15 %. En los nios a trmino y en todos los que nacen por cesrea antes
de 10 minutos desde el prolapso del cordn la mortalidad es <5 %. Murphy y MacKenzie
publicaron un estudio retrospectivo de 132 casos consecutivos de prolapso del cordn en un
mismo hospital. La mortalidad perinatal global fue del 9 % (12 de 132 nios). Sin embargo,
todas las muertes excepto una se debieron a una prematuridad extrema o a malformaciones
genticas; la tasa de mortalidad atribuible a la asfixia fue del 0,8 % (un caso). De los 120
supervivientes, slo uno desarroll una minusvala neurolgica grave.

Nudos verdaderos
La incidencia de nudos verdaderos en el cordn oscila entre el 0,3 % y el 2,1 % de los
nacimientos (excluyendo a los gemelos monoamniticos), y la media es de aproximadamente
un 1,0 %. Como el resto de los trastornos del cordn umbilical, los nudos verdaderos se
observan con mayor frecuencia en los cordones inusualmente largos. El 10 % de los nudos
verdaderos se produce en cordones con longitudes superiores a 80 cm, y el 3 % de los
cordones de ms de 80 cm presenta nudos verdaderos. Sin embargo, muchos nudos
verdaderos deben formarse en una etapa temprana del embarazo, ya que la incidencia de fetos
abortados es del 0,9 %. En la mayora de los casos los nudos verdaderos slo pueden
diagnosticarse despus del parto, ya que no se produce una reduccin del flujo ni un aumento
de la presin de perfusin a no ser que se tire del cordn y el nudo se apriete, y por tanto no se
observa ninguna anomala en la frecuencia cardiaca fetal ni en la velocimetra Doppler. La
paciente a la que se haya apretado un nudo presentar un patrn de cordn tpico con
desaceleraciones variables (fig. 22-6 ), y necesariamente se tratar como cualquier otra
paciente que presente una frecuencia cardiaca fetal anormal. El Collaborative Study of Cerebral
Palsy no hall diferencias en la puntuacin de Apgar a los cinco minutos ni en las anomalas
neurolgicas al ao de vida entre los nios control y los que nacieron con nudos verdaderos en
el cordn. Sin embargo, hay una asociacin entre los nudos verdaderos y los fetos muertos
anteparto. Aproximadamente el 4 % a 5 % de los mortinatos presentan nudos verdaderos en el
cordn, frente a un 1 % de los nios que nacen con vida.

Figura 22-7 Recin nacido con cordn umbilical qustico y gigante, y ombligo inusualmente
grande. (Reproducida con permiso del Dr. Ricardo Pfister.)
Herramientas de imgenes
Circular de cordn
La incidencia de las vueltas de cordn umbilical alrededor del cuello fetal es del 33,7 % en los
fetos a trmino, y el 5,5 % presenta dos o ms vueltas de cordn. De hecho, el 0,1 % de los
fetos presenta circulares de cordn con cuatro o ms vueltas; el mximo ha sido nueve vueltas.
La incidencia es del 14 % con cordones cortos (<35 cm), del 23 % con cordones normales y del
53 % con cordones de ms de 80 cm. No existen pruebas que indiquen que las circulares de
cordn puedan producir la muerte del feto o lesiones importantes. El Collaborative Study of
Cerebral Palsy no registr un aumento en la incidencia de puntuaciones de Apgar bajas a los
cinco minutos, mortalidad perinatal ni desarrollo neonatal anormal en los nios con circulares
de cordn. Sin embargo, s demostr que estos nios presentaban bajas puntuaciones de Apgar
al minuto de nacer. Aunque las circulares de cordn a veces se diagnostican mediante
ecografa, el excelente desenlace en estos fetos hace que no se aconseje modificar el manejo a
no ser que el feto no tolere el parto.

Cordn umbilical enrollado en el cuerpo

La incidencia de enrollamientos del cordn umbilical alrededor de varias partes del cuerpo que
no sean el cuello oscila entre el 0,5 % y el 2,0 %, y es ms frecuente si el cordn es largo. Al
igual que las circulares de cordn, los enrollamientos no se asocian a un aumento de bajas
puntuaciones de Apgar, mortalidad ni morbilidad neonatales.

Cordn umbilical gigante

El cordn umbilical gigante es una extraa deformacin que normalmente se asocia a un uraco
permeable (fig. 22-7 ). En el diagnstico diferencial prenatal se incluyen defectos en las
paredes abdominales, quistes en el cordn umbilical, expansin qustica del conducto
onfalomesentrico y degeneracin qustica de la gelatina de Wharton. Tras el parto, el mun
del cordn umbilical se desprender de forma espontnea, producindose un escape de orina
por el ombligo. Los autores del presente captulo recomiendan que se haga una consulta
quirrgica en la sala de recin nacidos,

Estenosis del cordn umbilical

La estenosis del cordn umbilical se ha asociado a muerte fetal, pero la etiologa exacta sigue
siendo desconocida. La estenosis suele producirse con ms frecuencia en la parte del cordn
que est cerca del punto en que se inserta en el feto, y no se puede diagnosticar de forma
fiable antes del parto. Se debe realizar una exploracin patolgica del cordn umbilical tras la
muerte del feto.

Enrollamiento umbilical
El ndice de enrollamiento umbilical es el nmero de espirales completas por cada centmetro de
cordn umbilical; vara progresivamente a lo largo del cordn y el mayor nmero se observa en
el extremo fetal. La presencia de un escaso enrollamiento del cordn (<0,07 espirales/cm) se
ha asociado a un aumento de la incidencia de muerte fetal, feto pequeo para la edad
gestacional, parto quirrgico por intolerancia fetal al trabajo de parto, bajas puntuaciones de
Apgar a los cinco minutos, parto prematuro espontneo, aneuploida, anomalas fetales y
corioamnionitis. La presencia de un enrollamiento excesivo del cordn umbilical (>0,3
espirales/cm) se ha asociado a un aumento de la incidencia de crecimiento fetal restringido,
muerte fetal intrauterina, anomalas en el trazado de la frecuencia cardiaca fetal intraparto, pH
umbilical <7,05, trisomas, trombosis vascular y estenosis del cordn umbilical. No est claro si
el exceso o la falta de enrollamiento es resultado o causa de la patologa, o ambas cosas. La
utilidad clnica de la evaluacin antenatal del ndice de enrollamiento umbilical por ecografa
sigue siendo objeto de controversia.
RESUMEN

El parto de un feto nico a trmino con presentacin de nalgas debe realizarse por
cesrea, excepto en circunstancias excepcionales.
El parto de un feto nico pretrmino de 28 semanas de gestacin o ms, con
presentacin de nalgas, debe realizarse mediante cesrea. No existen datos que
indiquen cul es la mejor va de parto para un feto nico de 24 a 27 semanas con
presentacin de nalgas.
Si no hay contraindicaciones, en los nios a trmino con presentacin de nalgas debe
intentarse la versin ceflica externa. Hoy da, no debe utilizarse la versin ceflica
externa en fetos nicos de nalgas antes del trmino.
Las anomalas fetales y cromosmicas pueden causar una presentacin de nalgas.
Igualmente, los fetos con lesiones neurolgicas que producen parlisis cerebral suelen
presentarse de nalgas.
Casi todos los casos de presentacin de cara o compuesta deben seguirse con una
actitud expectante y debe iniciarse un parto vaginal. En caso de presentacin de cara
MP o de frente persistentes, y prcticamente en todos los casos de presentacin de
hombro, debe realizarse una cesrea.

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LECTURAS RECOMENDADAS
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