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1. ANEMIAS
Disminucin simultnea o independiente de Hb, Htco y GR bajo un 10% de los valores normales:
Hombre Mujer
Hb normal 16,5 2 14 2
Htco normal 46,5 6 41 6
Eritrocitos 5,5 millones 4,5 millones
En el 2 semestre del embarazo los valores de Hb pueden bajar por Hemodilucin.
La Hb es ms alta: en grandes fumadores, altura, y en la maana ms que la noche (con una diferencia de 1g/dl).
Formacin del GR
Stem cell EPO Pronormoblasto, Normoblasto basfilo, Normoblasto policromtico, Normoblasto ortocromtico
Reticulocito: clula sin ncleo, presenta un perodo de maduracin de 3 das, 2 en la MO y el ltimo en circulacin,
transformndose finalmente en un eritrocito maduro.
Para el proceso de maduracin se requiere aporte externo de: vitamina B12, folato y fierro (Fe), sin embargo, hay reservas
para un 3 meses de folato, para 2 a 3 aos de vit B12, y de Fe hay reservas para sintetizar una prdida de 250-300 g de Hb.
Para determinar la funcin de la mdula sea se utiliza el nmero de reticulocitos circulantes o recuento reticulocitario.
Normalmente se observa alrededor de un 1% de reticulocitos que equivale a la produccin eritocitaria diaria normal.
El ndice reticulocitario (IR) es tb una medida de produccin eritrocitaria y se obtiene a travs de 2 correcciones del recuento
habitual de reticulocitos:
1) % de retic x Htco del pcte
Htco normal
2) Toda esta expresin dividida por el tiempo de maduracin de acuerdo a la sgte. tabla:
Htco Tiempo de maduracin
45 1.0
35 1.5
25 2.0
15 2.5
Cuando se sospecha que los reticulocitos estn saliendo antes de la mdula sea (con Htco 25% por ej), su tiempo de
maduracin intramdula disminuye de 2 das a 1 da y por ende aumenta el tiempo de maduracin en la periferia de 1 da a
2 das, el ndice reticulocitario se corrige dividindolo por 2.

Clasificacin anemias
(<13gr Hb en hombres, <12gr Hb en mujeres)
Disminuida produccin de GR o anemias hipoproliferativas:
ferropriva
secundaria a infeccin aguda, procesos inflamatorios, cncer (se debe a la liberacin de citocinas de la inflamacin como
TNF, IL-1 e IFN, que inhiben la poliferacin de precusores eritroides, la liberacin de EPO por el rin, y la liberacin de
hierro por las clulas reticuloendoteliales.
de enfermedades crnicas
megaloblstica
en insuficiencia renal
aplstica
por ocupacin medular
otras
Disminuida sobrevida de glbulos rojos
hemolticas
-Por anomala del glbulo rojo (congnitas): defecto de membrana, defecto enzimtico, defecto de globina, hemoglobinuria
paroxstica nocturna (no es congnita).
-Por anomala extrnseca: autoinmune, mecnica, qumica o fsica.
Prdida aguda de sangre
aguda post-hemorrgica

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Anemia Ferropriva
Afecta a todas las edades. Un adulto tiene normalmente 4 gr de hierro en el cuerpo, 2g en la sangre y 2g en los depsitos.
Si existiera una deficiencia pequea de hierro, la persona no va a tener ni anemia ni sntomas, pero en la medula sea no
habrn depsitos de hierro. Esta anemia puede ser leve, intensa o muy intensa, y en estos dos ltimos casos el GR se
achica y se tie muy mal, haciendo de sta una anemia microctica hipocrmica.
Causas
-Hemorragia crnica: Es lo ms seguro en un hombre. Una gran causa es el tubo digestivo (lcera gstrica, uso de aspirina,
gastritis crnica, hernia del hiato, divertculos, plipos, cncer de colon y hemorroides). En la mujer la menorragia, mtodos
ACO locales como la T de cobre. Causas respiratorias (hemoptisis en TBC, bronquiectasias, hemosiderosis pulmonar 1)
-Falta de aporte de hierro: No en el adulto, se da en el lactante, en la mujer que ha tenido muchos embarazos, en la nia
adolescente en que aparece la menstruacin.
-Sd malabsorcin: en una gastrectoma subtotal o total, los alimentos no pasan por el duodeno donde se absorbe el Fe.
Clnica
-Sd anmico (debilidad, cansancio, palidez mucocutnea, taquicardia, soplo funcional).
-Astenia, irritabilidad -Lengua depapilada (igual que en la anemia megal.), dolorosa e inflamada.
-Pica -Uas quebradizas
-Coiloniquia -Disfagia sideropnica (infrecuente en Chile).
-Puede darse Sd de Plumer-Vinson (anillo fibroso en esfago superior).
Laboratorio
Disminucin de la Hb, GR y Htco. VCM< 70um cbicos y concentracin media de hemoglobina globular limtrofe.
Reticulocitos bajos (mdula carente de hierro).
Leucopenia y trombocitosis (puede haber trombocitopenia).
Transferrina aumentada > 350 ugr/dl (mucha capacidad de unin con Fe).
Ferremia baja < 50ugr/dl (Fe en suero unido a transferrina).
Ferritina baja < 10ug/lt (normal 10-200/lt). Ausentes depsitos de hierro en MO en forma de ferritina o hemosiderina. (La
hemosiderina est en forma libre y en macrfagos; la ferritina est casi en todas las clulas del organismo, pero no en
macrfagos).
% de saturacin de transferrina bajo.
Tratamiento
Sulfato ferroso, 3 tabletas dianas por 1 a 2 meses (tabletas de 200mg con 60mg de hierro elemental). Precauciones: darlo
lejos de las comidas, y 1 a 2 veces por semana 6 meses ms an cuando se normalice el hemograma.
En casos raros de intolerancia dar inyecciones de hierro dextrn, en ampollas de l00mg im o ev. Tiene RAM impredecibles
que pueden ser graves. Mejor utilizar gluconato de hierro y el sacarato de hierro en las mismas dosis (100mg diarios).
Nunca dar fierro en una hemocromatosis (hay una absorcin aumentada del fierro determinada genticamente).

Anemia post hemorrgica

Si se pierden 500ml (10%) de sangre no hay ningn sntoma. Con 1000ml (20%) hay taquicardia de esfuerzo e hipotensin
ortosttica leve. Con litro y medio (30%) hay taquicardia, yugulares colapsadas en decbito supino, e hipotensin
ortosttica. Con 2000ml (40%) la PVC y el dbito cardaco bajan, hay hipotensin, palidez, piel fra y sudorosa, pulso
filiforme, taquicrdico y con sed de aire. Con 50% de prdida violenta de sangre hay shock grave y muerte.
Si la hemorragia es sbita va a suceder todo lo anterior, pero si se instala en seis a ocho horas la sintomatologa va a ser
ms atenuada. Un hemograma va a estar normal, porque todava no ha comenzado a pasar lquido del extravascular al
vascular. La medula sea responde con leucocitosis y trombocitosis importante. En las hrs sgtes aumenta la EPO.
Manejo
Dar lquido: solucin Ringer o solucin salina, suero fisiolgico. Se da el doble de lo que se estima como prdida de
volumen, hasta cuatro litros se pueden dar. O bien se pueden dar soluciones coloideas como la que tiene 5% de albmina,
o estos expansores de volumen como el dextrn que atrae liquido del extravascular La transfusin es muy buena, pero
obliga a hacer tipificacin sangunea y se pierde mucho tiempo.
Los glbulos rojos vienen despus: se reponen dependiendo de la masa perdida.

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Anemia de Enfermedades Crnicas (ACD)

Es la anemia ms comn en pctes hospitalizados y puede coexistir con otras anemias. Puede instalarse en poco o mucho
tiempo.
Posibles mecanismos que la explicaran: mal utilizacin del Fe que se depositara en la apoferritina y macrfagos, sin
incorporarse a la Hb. Por lo tanto habra una ferremia baja y depsitos aumentados. Tambin habra menor respuesta
medular por eritropoyesis inefectiva, debido a algn factor que la est inhibiendo. Habra otro mecanismo extracorpuscular
que disminuye la vida del GR, por mayor activacin de los macrfagos.
Clnica
No es una anemia grave. La clnica depende ms de la enf de base.
Anemia de la Insuficiencia Renal: La intensidad de la anemia es paralela al grado de insuficiencia renal y es resultado de
2 procesos: la reduccin de la vida de los GR 2 a la hiperazoemia, y la insuficiente produccin de EPO debida al proceso
renal. Tb existen prdidas intestinales. Anemia NN, ndice de formacin de reticulocitos bajos, ferritina srica normal. Los
pctes sometidos a dilisis pueden acabar teniendo un dficit de hierro 2 a las extracciones de sangre destinada a anlisis.
Hepatopatas crnicas: leve anemia normoctica. Es raro que precise tto.
Hepatopatas alcohlicas: OH tiene efectos txicos sobre las clulas de la MO, dficit de folatos en la dieta, y carencia de
hierro debido a un menor aporte diettico como tb a mayores prdidas de sangre.
AR: existe adems de ACD, anemia ferropriva debido a los ttos que causan hemorragias digestivas.
Neoplasias: pueden producir anemias por el mecanismo de ACD y tb por infiltracin medular.
Hipotiroidismo, Addison e hipopituitarismo: producen anemia por deficiencia de accin de EPO.
Laboratorio
Anemia NN, a veces microctica hipocrmica Casi nunca severa, a excepcin de enf graves (neoplasia muy avanzada).
VHS aumentada (puede deberse a enf de base).
Puede haber algn grado de hemolisis.
Reticulocitos bajos (corregido).
Transferrina baja.
Ferremia baja.
Ferritina normal o aumentada.
% de saturacin de transferrina normal.
Aumento de diversas protenas plasmticas, algunas tpicas de fase aguda (ceruloplasmina, haptoglobina, prot C reactiva).
Tratamiento
Tratar la enf de base; no hay terapia especfica. En AR se ha usado EPO recombinante y fierro.

Anemia Aplstica
Hay una incapacidad de stem cells de proliferar y tb una supresin inmunolgica de la hematopoyesis por Linfoitos T, que
determinan una pancitopenia.
Aparicin a cualquier edad: ms frecuente en adultos jvenes (15-30) y ancianos (>60).
Incidencia 5-10/1.000.000 hab.
Etiologa
Idioptica (>50%)
Adquirida:
-Frmacos: antineoplsicos, antimicticos, antiepilpticos, AINE, antitirodeos, CAF, sales de oro, sulfamidas.
-Qumicos (benceno, lindano, DDT), Radiacin, Virus (hepatitis, HIV, EBV, CMV, ParvovirusB19), Embarazo,
Hemoglobinuria paroxistica nocturna, Enf del tej conectivo, Enf injerto v/s husped.
-Congnita: Anemia de Fanconi, Disqueratosis congnita, Sd de Scwachman-Diamond
Clnica
Comienzo insidioso.
-Sndrome anmico: debilidad y cansancio progresivos, palidez mueocutnea, taquicardia, soplos.
-Hemorragias mucocutneas (petequias, equimosis, gingivorragia, epistaxis).
-Infecciones bacterianas, lceras granulocitopnicas.
Ausencia de esplenomegalia y adenopatas.
Diagnstico
Hemograma: Anemia NN o macroctica, IR < 2 (hipoproliferativa), Trombocitopenia, Neutropenia.

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Transferrina , N, .
Ferremia y Ferritina. Indice de saturacin de transferrina .
Mielograma: Hipocelularidad. Predominio de espacios vacos (grasa). Linfocitos, clulas plasmticas, mastocitos elevados.
Puntos calientes aislados con celularidad normal.
Biopsia MO (se encuentra similar al mielograma).
Diagnstico diferencial
Sndromes mielodisplsicos hipocelulares. Leucemia aguda hipocelular. Leucemia de clulas peludas.
Evolucin
Pancitopenia progresiva (Grave: neutrfilos < 500/ul, plaquetas < 20.000/ul, reticulocitos < 20.000/ul).
Tratamiento
1 Eliminar el agente etiotgico
2 Terapia de sostn: Transfusiones de GR, Transfusiones de plaquetas, Terapia antimicrobiana precoz.
3 Terapia especfica: -Inmunosupresores: globulina antitimocito, ciclosporina, glucocorticoides, ciclofosfamida.
-Transplante de mdula sea

Aplasia eritrociaria pura

Anemia producida por ausencia selectiva de precursores eritroides en mdula sea normal
Etiologa
Congnita: Sd de Diamond-Blackfan.
Adquirida: Primaria (Acs). Secundaria: Timoma (1/3), Neoplasia linfoide maligna, Tu slido, LES, AR, Infecciones (HIV,
parvovirus B19, EBV, HTLV-1), Frmacos.

Anemia Megaloblstica
Esta anemia generalmente es macroctica hipocrmica.
Las causas de Anemia macrocitica (VCM >100 fl) son: abuso de OH, deficiencia de folato y vit B12, quimioterapia, hemolisis
y sangramiento, enf heptica, mielodisplasia, hipotiropidismo.
La anemia megaloblstica puede acompaarse de pancitopenia. El dg diferencial de pancitopenia es con anemia aplstica
y leucemia aguda.
En esta anemia pueden verse todas las inclusiones en GR como cuerpos de Howell Jolly y punteado basfilo, sin embargo,
los anillos de Cabot son patognomnicos de esta enfermedad.
Causas de Anemia megaloblstica
1.Dficit de cobalamina:
-Ingesta inadecuada (vegetarianos)
-Dficit de absorcin: Prod. inadecuada de Fl, Dficit congnito de Fl o anemia perniciosa, trastornos del leon terminal,
competicin por la cbl, frmacos.
La anemia perniciosa es la causa ms comn de dficit de cbl, en la cual cesa la secrecin de Fl debido a una atrofia de la
mucosa gstrica. El dg de anemia perniciosa se hace con vitB12 srica, endoscopa digestiva c/biopsia que informe
gastritis atrofica, test con histamina o pentagastrina. Adems, existe aclorhidria.
Clnica de dficit de cbl
-Sd anmico: Debilidad, mareos, zumbidos en los odos, palpitaciones, angina, sntomas de ICC. Al examen fsico: plido,
piel y mucosas levemente ictricas, pulso rpido, cardiomegalia y soplo sistlico funcional.
-Sntomas Gl: Lengua dolorosa, lisa y enrojecida, anorexia, baja moderada de peso y diarrea.
-Neurolgicos: Parestesias de extremidades, debilidad, ataxia, transtorno de esfnteres, reflejos aumentados o
disminuidos, irritabilidad, demencia y psicosis.
Laboratorio
-Niveles sricos de vit B12: test standart para el dg de deficiencia de cbl (valores < 100 pg/ml hacen dg, normal 200-900).
-Test de Schilling: determina su patogenia Consta de 2 fases. Primero se administra cbl radioactiva vo y despus cbl no
marcada im. Se hace proporcin entre cantidad radioactiva administrada y excretada en orina de 24 hrs, que da la cbl
absorbida. En la 2a fase se administra cbl marcada unida a FI vo. Debido a que el dficit de cbl se debe casi siempre a
rnalaabsorcin la primera fase debera ser anormal. En la 2a fase la absorcin ser normal si existe anemia perniciosa u otro
dficit de Fl. Ser menor, si hay sobrecrecimiento bacteriano o una enfermedad ileal.

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Tratamiento
a -tratamiento especfico del transtorno subyacente.
h -terapia sustitutiva: debido a que el defecto esta en la absorcin, debe hacerse por va parenteral especficamente en la
forma de cianocobalamina intramuscular.
2-Deficiencia de folato:
El cido flico se obtiene en la mayora de los vegetales verdes y participa en la sntesis de DNA, junto con la vit B12.
Los requerimientos de folato son entre 20 y 50 g/da y su depsito entre 2000 y 5000 g, por lo tanto si no existe aporte de
folato se va a producir anemia en 3 meses aproximadamente.
Causas:
-Ingesta inadecuada (alcohlico, ya que los licores no tienen folato).
-Absorcin defectuosa: enf celiaca o espru no tropical, espru tropical, sd del intestino corto.
-Inadecuada utilizacin: terapia con antag.del ac flico: ej. metotrexato (inhibidor de la dihidrofolato reductasa), deficiencia
enzimtica (dihidrofolato reductasa)
-Drogas: anticonvulsivos, ACO, sulfas, OH (puede interferir en rnetabolismo del tetrahidrofolato).
-Demanda excesiva: embarazo (un dficit de folato se asocia a defectos del tubo neural en los RN), infancia y crecimiento,
hematopoyesis aumentada (anemias hemolticas crnicas), hemodilisis.
Laboratorio
Folato srico y tisular
Tratamiento
Terapia sustitutiva con folato 1mg diario vo (puede requerirse hasta 5 mg/da en casos de malabsorcin).
Existe una reticulocitosis despus de unos 4 dias, pero la correccin de la anemia ocurre recin a 1 2 meses de
tratamiento, la duracin de ste depender de la magnitud del dficit de folato.
3-Exposicin a agentes quimioterpicos

Anemias Hemolticas
La sobrevida del GR est disminuida
I-Anemias hemolticas corpusculares -alt. membrana (microesferocitosis familiar congnita)
-alt. enzimas (G6PDH-piruvato kinasa)
-alt. Hb (talasemia)
-hemoglobinuria paroxstica nocturna
En la anemia hemoltica por alt de mb encontraremos microesferocitos y ovalocitos.
Clnica
Los sntomas en las alteraciones congnitas aparecen en edades precoces de la vida:
-Reticulocitos elevados
-Anemia leve a moderada
-Ictericia
-Puede haber esplenomegalia
-Pueden existir microcitos hipercromos
Pueden evolucionar en crisis (en especial alt. enzimas), desencadenadas por infecciones, medicamentos, o al comer habas
(Favismo, dficit de G6PDH)
Tratamiento
Esplenectoma (100% de las microesferocitosis familiar mejoran; en hemoglobinopatas es ms incierto).

II-Anemias hemolticas extracorpusculares

a) Inmunolgicas
Hay Acs contra el GR, generalmente contra los subgrupos Rh. Existen 3 posibilidades para producir este tipo de anemias:
-Aloanticuerpos: Acs de distintos sujetos de la misma especie (clsica incompatibilidad AB-O y tb Rh).
-Autoanticuerpos: los propios GR son considerados extraos. Hay causas 1a (idioptica) y 2 (LES, linfoma, cncer, etc).
-Acs inmunoalrgicos: drogas que actan como haptenos (Ag incompletos) que ms el Ag de superficie del GR dan origen
al anticuerpo.
Caractersticas

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-Test de Coombs (+). Este test comprueba Acs incompletos unidos a los GR. Hay un test de coombs directo, que
comprueba la existencia de estos Acs, y se informa con cruces de 1 a 4. El test de Coombs indirecto indica un fenmeno
inmunolgico grave e intenso, por lo que casi siempre, un indirecto (+) se acompaa de un directo (+).
-Hay microcitos hipercromos en general.
-Aumento de reticulocitos.
-Ictericia.
-Es rara la esplenomegalia.
Tratamiento
-En las 2as tratar la causa. En las las usar corticoides (Prednisona lmg/kg/da) en 2 dosis. Con esto mejora un 30-40%.
-Slo si han fracasado los corticoides se hace esplenectoma y dosis de mantencin de Prednisona.
-Inmunosupresores como Ciclofosfamida e Inmuran son tiles luego de la esplenectoma.
-La plasmafresis es una medida de emergerncia para dar tiempo a las otras terapias (se eliminan los Acs del plasma).
b) No inmunolgicas
Por parsitos (malaria), bacterias (estreptococo beta hemoltico, E. Coli, Perfringrens), venenos (culebra, araa de rincn),
mecnicos (prtesis cardacas, CID y circulacin extracorprea).
La hemlisis en estas anemias es intravascular, no en el SRE.
Caractersticas
-Hemoglobinemia. Hemoglobinuria (orina color coca-cola) y hemosiderina en la orina.
-Htco muy bajo.
-Disminucin de Haptoglobina en la sangre (se satura con Hb), apareciendo Metahemalbmina.
-Puede haber IRA por cristales de Hb que obstruyen y tapan.
-Esquistocitos , poiquilocitos y acantocitos en la hemolisis mecnica (como CID).
-Tienen un curso agudo y no hay ictericia (o es muy tarda), los pctes se ponen ms bien rojos. En cambio, las
intracorpusculares tienen un curso crnico con crisis de ictericia, esplenomegalia y anemia.

Anemia Mieloptsica
Es toda anemia que coexiste con elementos leucocitarios inmaduros y eritrocitos inmaduros en circulacin. En el
hemograma se encuentran algunos mielocitos, promielocitos, eritroblastos. Adems los GR tienen forma de gota
(dacriocitos).
Esta frmula se llama anemia leucoeritroblstica y corresponde a una mieloptisis (ocupacin de la mdula por tejido fibroso)
debido a una fibrosis espontnea, metstasis (de prstata, mama o pulmn), o infeccin (TBC, sarcoidosis).

2. LINFADENOPATAS

El sistema linftico se compone de vasos linfticos, ganglios, el bazo, el timo, las amgdalas y los folculos linfticos
digestivos. Enfermedades ganglionares hay 10 15, pero el compromiso ganglionar se ve en cientos de enfermedades.
Los ganglios tienen cpsula, linfticos aferentes, irrigacin (venas, arterias y vasos linfticos conformando el hilio) y tejido
linftico. Los ganglios se pueden estudiar en una radiografa, inyectndolos con azul de metileno. Los ganglios normales
tienen 3mm a 1cm de dimetro y estn en nmero de 8 a 10. Hay una diferencia notable, en cuanto a tamao y a
arquitectura, entre los linfonodos normales y patolgicos. Una adenopata supraclavicular izq siempre debe investigarse,
buscando una lesin maligna debajo del diafragma.
Frente a un agente infeccioso, los macrfagos fagocitan cualquier patgeno, y presentan el antgeno a los linfocitos que se
van a transformar en clulas plasmticas productoras de anticuerpos (pasando por linfocitos pequeos, inmunocitos y
clulas hiperbasfilas). En la parte perifrica del ganglio, donde est el folculo, se produce la multiplicacin de todas estas
clulas.

Lupus. Hay linfoadenitis en un 30 a 60%. El dg es por serologa: Ac antinucleares, anti DNA doble cadena, complemento,
etc.
Artritis Reumatoide.
VIH. Linfoadenopatas generalizadas (>3). Hay hiperplasia folicular marcada, pero en fase de ID avanzada desaparecen
linfocitos con prdida de centros germinales, y aumentan las clulas plasmticas.

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Sfilis. La sfilis primaria se da en ganglios regionales que drenan la zona del chancro. La sfilis secundaria da
linfadenopata generalizada y un cuadro cutneo dermatolgico.
Enfermedad de Castleman. Tiene 2 variantes. Una benigna Hialino-vascular (90%) que puede dar ganglios mediastnicos
localizados pequeos, en que la reseccin qx basta. La variante Plasmactica tiene un cuadro sistmico grave y muchas
veces requiere quimioterapia.
MNI. Causada por el virus EBV. Tiene un perodo de incubacin de 4 a 6 semanas, se presenta con mucha fatiga, cefalea,
fiebre alta, adenopatas cervicales o generalizadas, esplenomegalia, mialgias, rash cutneo. Trombocitopenia y rara vez
anemia hemoltica autoinmune. Leucopenia inicial pasa a leucocitosis. Linfocitosis absoluta (>50% del total de leucocitos),
con linfocitos atpicos (Downey) > al 10% del total de leucocitos. En nios con frecuencia es asintomtica y en ancianos
puede producir cuadros ms prolongados. El dg se hace a travs de Acs, que se usan en inmunotest. La complicacin
grave de esta enfermedad es la ruptura del bazo. Otras complicaciones son neurticas y del SNC. El tto es sintomtico para
bajar la fiebre y aliviar la cefalea (corticoides 1mg por Kg peso si es insoportable). Antibiticos si se complica con infeccin
estreptoccica.
Toxoplasmosis. Causada por el protozoo Toxoplasma gondii. Su ciclo sexuado ocurre en el intestino del gato, luego va por
las deposiciones al agua o pasa al hombre. El toxoplasma se localiza por donde penetra, si lo hace por va oral, se va a
encontrar en los ganglios mesentricos. Tb va trasplacentaria, por transfusin o trasplantes. Las adenopatas que se
encuentran se llaman adenopatas sarcoides. Si se encuentra un toxoplasma en la puncin ganglionar, el diagnstico es
seguro. Se usan tres reacciones serolgicas para el diagnstico: RSF, RHA y RFC. Se hacen positivas como a las tres
semanas, y luego se van negativizando, demorando entre 6 meses y 2 aos en desaparecer, o pudiendo persistir positivas
por toda la vida. En el cerebro se pueden formar pseudoquistes, que son los que despus se reactivan con los tratamientos
inmunosupresores o en el SIDA. La forma ganglionar no requiere tratamiento, se prefiere observar a los pacientes.
Enfermedad por araazo de gato. Infeccin por Bartonella Hanselae, produce ppula en el sitio del araazo y 1 a 2
semanas despus ganglios regionales dolorosos y fiebre alta. Ayuda la puncin ganglionar y para confirmar dg se
hace intradermoreaccin (si a 48-72 hrs ,no antes, se forma ppula >10mm). Los ATB pueden ayudar pero el tto es la
evacuacin de pus mediante puncin ganglionar. Esta enfermedad deja inmunidad.
Rubola. Enfermedad muy frecuente, hay rash con poliadenopatas y ciertos fenmenos farngeos y oculares, un poco de
fiebre, pero generalmente es oligosintomtica. El dg se hace por examen hematolgico, hay un 5 a 10% de inmunocitos. Si
hay duda, se punciona un ganglio. El tratamiento es sintomtico, y se debe tener precaucin de evitar el contacto con
embarazadas especialmente durante el primer mes de embarazo.
Sarcoidosis. Existe una forma localizada con lesiones eritematosas y sensibles en piernas. Otra forma sistmica
compromete casi todos los rganos. Hay una forma mediastnica-cervical que es frecuente y se presenta con 8 a 15
ganglios pequeos en la parte alta del mediastino (ganglios con clulas gigantes multinucleadas, pero sin necrosis
caseosa). Los riesgos son fibrosis pulmonar y transformacin a Linfoma no Hodgkin. Con corticoides la enf ganglionar
remite en 3 a 4 semanas
TBC ganglionar. Poco frecuente gracias al tto actual. La puncin ganglionar muestra clulas de Langerhans con ncleos en
empalizada. En una 1a etapa hay linfadenitis reactiva, los ganglios tienden a juntarse, y luego hay necrosis caseosa. La
reaccin al PPD es (+), y encontrar al bacilo de Koch es muy raro. Tto con 4 drogas por 2 meses, y dps con 2 drogas por 4
meses ms.
Adenopatas hidantonicas. La difenilhidantoina es un anticonvulsivante, que puede producir dos tipos de adenopatas:
una con ganglios pequeos, rash, aumento leve de eosinfilos; la otra son los pseudolinfomas, con grandes ganglios,
exantema y fiebre de 40 C, con compromiso heptico y esplnico.
Otros. Patologa maligna (LNH, LH, metstasis), quiste linfoide, quiste amigdaloide o branquial, tumores de glndulas
salivales, lipomas, actinomicosis.

3. LEUCEMIAS AGUDAS

Enfermedades hematolgicas malignas que resultan de la alteracin en la proliferacin de un grupo de clulas inmaduras,
de estirpe mieloide o linfoide, hasta reemplazar completamente la Mdula sea (hematopoyesis ineficaz). Hablamos de
Leucemia cuando los blastos corresponden a ms de un 30% de las clulas en un mielograma o biopsia de MO.
Hay supresin de leucocitos, eritrocitos, y plaquetas normales. Circulacin de clulas neoplsicas en sangre perifrica
Adems, invaden otros rganos como hgado, bazo, ganglios linfticos y cerebro.

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La enf progresa rpidamente siendo sin tto letal a corto plazo. En la Leucemia crnica la proliferacin es de cls ms
maduras.
Se producen 2.3/100.000 casos nuevos por habitantes/ao de Leucemia Mieloide Aguda (LMAg), y stos aumentan con la
edad; las Leucemias Linfticas Agudas (LLAg) tambin aumentan con la edad, pero su incidencia mayor se encuentra en
poblacin infantil y adultos jvenes. Existe leve predominio en el sexo masculino 3:2.
Etiologa
No se conoce bien, pero habran factores predisponentes:
-Genticos: En un gemelo riesgo 5 veces mayor. Riesgo tb aumenta en enf con alt cromosmicas como Sd. Down,
Klinefelter, Bloom, Fanconi, Patau, Kostman, Wiskott-Aldrich, Ataxia-telangectasia, Agamaglobulinemia congnita.
-Radiacin: bomba atmica, radioterapia.
-Qumicos: benceno, tabaco, pesticidas.
-Virus: retrovirus.
-Frmacos: Antineoplsicos, inmunodepresores y citostticos.
Patogenia
Mecanismo fundamental en leucemognesis es la alteracin de los protooncogenes por transduccin, mutacin puntual,
insercin, amplificacin o translocacin cromosmica. Tb hay alteracin de genes supresores (p53).
Clasificacin
Primarias: sin proceso previo que determine su aparicin.
Secundarias: Evolucin de otras enf hematolgcas: crisis blstica de SMP crnicos, o post radioterapia o quimioterapia.
Linfoctica: Aumento de la serie linfoide.
No linfoctica: Aumento de la serie mieloide, monocitica, eritroide o megacarioctica.
Mixta: Marcadores de la serie linfoide y mieloide en un mismo blasto. Afecta a precursores muy inmaduros.
Clnica
-Fatiga (50%), debilidad, anorexia, baja de peso, fiebre (con o sin infeccin asociada), y artralgias.
-Pancitopenia: anemia, hemorragias y equmosis mucocutneas,e infecciones. Las infecciones aumentan con neutrfilos
<500 siendo la principal causa de muerte, suelen ser de faringe, ano, piel especialmente en sitios de puncin y pulmonares.
Los agentes ms frecuentes son Estafilococos y Gram (-) y los pacientes que recaen o estn bajo tratamiento pueden ser
susceptibles a infecciones por oportunistas (anaerobios, cndida, aspergillus, mucor, pneumocystis, herpes).
-Por infiltracin puede haber esplenomegafia (hasta mega bazo), adenopatias, hepatomegalia. Puede haber dolor seo.
El SNC se afecta en LLag (nuseas, cefalea y alt de nervios craneales); ste es poco frecuente en LMag.
-Pueden haber alt metablicas: nefropata por cido rico debido al alto recambio de clulas tumorales. Hipokalemia,
hiperkalemia, hipercalcemia e hiperfosfemia pueden ocurrir en un sndrome de lisis tumoral al iniciar tto.

Clasificacin FAB (Morfolgica e Histoqumica)

Se realiza considerando la morfologa celular, citoqumica (peroxidasa, sudan, esterasa), y citometra de flujo
(inmunofenotipo).
Leucemia Linftica aguda
Segn morfologa: Ll, L2 y L3. La LAL1 es ms frecuente durante la infancia, la LAL2 se observa preferentemente en
adultos y la L3 es muy rara.
Segn fenotipo inrnunolgico:
Estirpe B: pre-pre B, pre B temprana, pre B y B
Estirpe T: pre T, tmica cortical, y tmica madura.

Leucemia Mieloide aguda

M0 de diferenciacin mnima M3 promieloctica M6 eritroleucemia (enfermedad de
Guglielmo)
M1 leucemia inmadura M4 mielomonoctica M7 megacarioblstica
M2 con mudaracin M5 monoctica

Laboratorio
Hemograma: Anemia NN, leucopenia, trombocitopenia , reticulocitos bajos por eritropoyesis inefectiva.
Mielograma: Celularidad aumentada con infiltracin linfoblstica, la zona residual con fibrosis asociada.

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Perfil bioqumico: hiperuricemia (40-50%), hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia por lisis tumoral y aumento de la
LDH
Diagnstico
Ms de 30% de linfoblastos en mielograma o sangre perifrica.
Confirmar con un anlisis inmunofenotpico de los blastos
Estudio citogentico para estudiar anomalas cromosmicas.
Estudio
Inmunofenotipo: Usa citometra de flujo, anticuerpos monoclonales v/s antgenos de superficie celular, se ha visto que en
general estos antgenos son los mismos de las clulas hematopoyticas normales en diferenciacin, pero con patrones
aberrantes, que es lo que las diferencia.
Citoqumco: til para diferenciar entre LLA y LMA. Se usa el PAS, sudan negro, mielaperoxidasa y esterasas.
Citogentico: Se basa en la deteccin de alteraciones a nivel de los cromosomas, ya sea en cuanto a nmero (ploida) y/o
estructura (deleciones, translocaciones, etc) Por ej, el cromosoma Philadelphia es una alteracin de mal pronstico en
LMag, y la hiperploida (ms de 50 cromosomas) es una alteracin de buen pronstico.
Evaluacin pretratamiento
Estudios para establecer el subtipo de leucemia, incide en el tipo de tratamiento y la probabilidad de sobrevida.
Evaluar sistemas cardiovascular, pulmonar, heptico y renal, por efectos deletreos de la Qxt.
Debe descartarse la presencia de infeccin antes de iniciar cualquier tratamiento.
En casos necesarios pueden realizarse transfusiones de GR, plaquetas o plasma.
El 50% de los pacientes tiene hiperuricemia , esto aumenta con la Qxt, pudiendo producirse precipitacin a nivel renal,
con nefropata severa. Se recomienda hidratar previo a la Qxt, usar Alopurinol (300-600mg/d) y alcalinizar la orina.
Pronstico
Lo ms importante es alcanzar Remisin Completa (RC) de la enf, que significa: leucocitos >1500, plaquetas >100.000 y
ausencia de blastos perifricos. En MO, debe existir maduracin trilinear mayor al 20%, menos de 5% de blastos y
ausencia de corpsculos de Auer (caractersticos de LMAg).
Todo esto debe mantenerse por un plazo mnimo de 4 semanas, para considerarse RC.
Tratamiento
1) Quimioterapia (Qxt): una fase de Induccin, cuyo objetivo es lograr la RC y otra fase de Consolidacin, que da cuenta
de la sobrevida libre de enfermedad, ya que sin ella, la mayora de los pacientes recae, en un tiempo promedio de 4 meses.
El riesgo de recada es mayor los primeros 2 aos post consolidacin, una recada temprana (1os18 meses) tiene menor
sobrevida. Si la sobrevida libre de enfermedad supera los 5 aos de seguimiento, podemos hablar de curacin.

LMAg: Induccin: 7 das de Citarabina + 3 das de Daunorrubicina (o Idarrubicina); tienen un 60-80% de RC en menores
de 60 aos y 50% en mayores de 60.
Postremisin: existen 3 alternativas, con resultados relativamente semejantes:
TMO halgeno (50-60% curacin)
TMO autlogo (45-55% curacin)
Qxt (46% curacin)
Profilaxis del SNC slo a los que presenten sntomas sospechosos (cefalea, letargo, alteracin mental).
LLAg: Induccin: ciclos (4-8) de asociacin de drogas + corticoides. Generalmente Vincristina, Antraciclina; tambin altas
dosis de Ciclofosfamida, Metrotrexato y Citarabina.
Tto profilctico SNC: importante realizar profilaxis del SNC con drogas intratecales, gralmente Metrotrexato.
Consolidacin: se usa Metrotrexato o 6-mercaptopurina.
Con este tto, en nios se consigue un 95-99% RC, con 60-70% sobrevida libre de enfermedad y en adultos, 70-
90% RC, con 25-50% sobrevida libre de enfermedad.
2) Trasplante de Mdula sea (TMO)
Consiste en la aplicacin de altas dosis de Qxt, con o sin Rxt, para la eliminacin de todas las clulas neoplsicas, seguida
del "injerto" de una MO, ya sea autloga (del mismo paciente) o algena (de otro individuo). Su indicacin est restringida a
pacientes menores de 55 aos.
3) Factores de Crecimiento: para acelerar la recuperacin hematopoytica y prevenir infecciones, como coadyuvante de
la Qxt. Disminuyen el tiempo de neutropenia, pero no las infecciones ni con incremento en la duracin de la RC o sobrevida
libre de enfermedad. Por lo tanto, no tienen un rol claramente establecido y su uso se reserva para pacientes con
infecciones serias, que no responden a tratamiento ATB.

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4. LEUCEMIA LINFTICA CRNICA (LLC)

Enf caracterizada por la proliferacin de linfocitos inmunocompetentes de aspecto maduro fenotipo B (Fenotipo T es
una rareza).
La LLC es la ms frecuente de las leucemias, 30% de todas las leucemias de occidente, muy rara en oriente.
La edad media de presentacin es de 65 aos, y la relacin H:M es 1,5:1
Etiologa
Desconocida, pero hay relacionados factores genticos (familias con este desorden), factores inmunolgicos (prueba de
Coombs positiva y hay anemia hemoltica), y alteraciones cromosmicas y genticas.
Clnica
Las manifestaciones clnicas se deben a la infiltracin progresiva de la mdula sea, ganglios linfocticos y otros tejidos por
los
linfocitos, como tambin a alteraciones inmunolgicas.
-Astenia, adenopatas simtricas, fiebre, sudoracin y baja de peso. Los petes pueden ser asintomticos. En la Rx de
trax podramos encontrar ganglios mediastnicos
-Hepatomegalia y bazo palpable en el 20-30%.
-Infecciones repetidas: debido a hipogammaglobulinemia (por anomalas funcionales de las cls B, infiltracin MO,
citoquinas que bajan la produccin de linfocitos). Son bacterianas, pulmonares, y tb por virus Herpes.
-Fenmenos autoinmunes: Podemos encontrar prueba de Coombs positiva en 15-35% y los Acs suelen ser IgG.
-Segundas neoplasias: La incidencia de neoplasias (10%) es superior a la de la poblacin general. Fundamentalmente se
trata de carcinoma de piel, tubo digestivo y pulmn.
Laboratorio
Leucocitosis: linfocitos pequeos, ncleo redondeado, cromatina condensada, poco citoplasma, muy frgiles.
Restos de Grunpetch (restos de linfocitos).
Anemia (15-20%).
Trombocitopenia (menos frecuente).
Mielograma y Biopsia MO: bastara para hacer el diagnstico.
Hipogammaglobulinemia (20-60%, sobre todo en enfermedad avanzada).
Las [ ] sricas de cido rico, LDH, B2 microglobulina, pueden elevarse.
Citogentica: anomalas frecuentes son trsoma del 12 (30%), 14q+, llq+, 12q+ y 13q+, deleciones de crom 11 y 6.
Criterios diagnsticos
Linfocitosis > 5000 x mm3
Linfocitos de aspecto pequeo, maduro.
Infiltracin de la medula sea superior al 30% y/o biopsia medular compatible con LLC.
Pronstico
La supervivencia global de estos pacientes es de 5 a 10 aos, pero es relativo porque hay personas que no requieren tto y
viven normalmente o hay otras que sufren de enfermedades ms agresivas, por esto los factores pronsticos son los
estadios clnicos, histopatologa de MO, cifra de linfocitos y prolinfocitos en sangre perifrica, tiempo de duplicacin
linfocitario y alteraciones citogenticas.
Tratamiento
Observacin unas semanas, para calcular el tiempo de duplicacin y definir estado (por biopsias medulares, aspirados,
recuentos sanguneos).
Slo se trata en etapas avanzadas o sintomticos. Debiera partirse con un agente alquilante (Clorambusilo vo) asociado a
prednisona. Si no responde se pueden usar anlogos de las purinas. Raramente se hace un tto combinado.

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5. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

Leucemia Mieloide Crnica

Metaplasia Mieloide Agnognica (Mielofibrosis Idioptica)
Trombocitopenia esencial
Policitemia Vera
En ellas se produce una alteracin gnica en una clula totipotencial, por lo tanto, afecta a todas las lneas
hematopoyticas y a veces tambin a linfocitos.
En estas enfermedades hay hiperproliferacin medular que conduce a una mayor cantidad de elementos maduros en la
sangre perifrica, es decir una Hematopoyesis Eficaz, que se traduce en un aumento del nmero de clulas de las
diferentes lneas.
Se dice que el tipo ms perfecto de Sd Mieloproliferativo es la Policitemia Vera, porque tiene las 3 lneas aumentadas. En
las otras enf mieloproliferativas no hay panmielosis, pero generalmente por lo menos hay una o dos de ellas .

Leucemia Mieioide Crnica

Incidencia 1,3 casos/100 000 hab ao. Relacin H:M es 1.7:1. Su incidencia aumenta con la edad, y se manifiesta ms
sobre los 40 aos.
Se produce la expansin clonal de una stem cell que posee una translocacin recproca entre los cromosomas 9 y
22. Esta translocacin, llamada Cromosoma Filadelfia, resulta de la unin del gen Bcr del cromosoma 22 con el gen Abl del
cromosoma 9 y con la consecuente produccin de una protena tirosina quinasa (Bcr-Abl) con gran potencial oncognico (el
cromosoma 22 queda chico)
La enfermedad se caracteriza por la transicin inevitable de 3 fases:
Fase Estable: responde en general bien a la terapia. El paciente puede estar asintomtico, pero a menos que hagamos un
tratamiento curativo, pasar igual a la etapa de curso acelerado.
Fase de Curso Acelerado: el paciente deja de responder al tratamiento con el cual estaba siendo bien controlado.
Crisis blstica: el pcte puede llegar a ella saltndose la fase acelerada.
Clnica
-Comienzo insidioso de larga duracin de CEG, fatiga, prdida de peso, sudoracin (por hipercataboltsmo).
-Esplenomegalia (hiperesplenismo, que puede abombar el hemiabdomen, dar dolor, o saciedad precoz por compresin del
estmago). Podramos encontrar un mega bazo en: LMC, mielofibrosis, leucemias agudas, linfoma no hodgkin, policitemia
vera, leucemia linftica crnica, malaria, quistosomatosis.
-Infecciones, trombosis o sangramientos por disfuncin granuloctica o plaquetaria
-En fase acelerada o en crisis blstica: Fiebre, baja abrupta de peso, y ms infecciones, trombosis o sangramientos Artralgia
puede haber por precipitacin de ac, rico (gota 2a) por aumento de la secrecin de ste en la hematopoyesis aumentada.
Laboratorio
-Leucocitosis con diferentes grados de inmadurez de la serie granuloctica. Estn todos los granulocitos presentes,
desde el mielobiasto hasta el segmentado, pero aumenta la proporcin a medida que son ms maduros los elementos.
-Trombocitosis.
-Anemia NN por menor proliferacin medular. Los progenitores granulocticos y megacariocticos son los que estn
estimulados y por fenmenos metablicos e incluso mecnicos la eritropoyesis est inhibida.
Fase de aceleracin: ms anemia, Eritroblastos >15 y <30%, Promielocitos >30%, Basfiios >20%, Plaquetas< 100.000.
Crisis Blstica: Leucemia aguda, Eritrobiastos >30%, Neutrfilos hiposegmentados (alt de Pelger-Huet), Las clulas
blsticas pueden ser mieloides, linfoides, eritroides o indiferenciadas.
Mielograma
Hiperplasia granuloctica con aumento de eosinfilos y basfilos. En la LMC siempre hay un aumento de eosinfilos y
especialmente basfilos. Las basofilias ms grandes que se ven en la clnica son en LMC.
Estudio citogentico. ve la translocacin 9:22.
Es importante diferenciar la LMC de una Reaccin Leucemoide. donde hay granulocitos en la periferia, tambin con
elementos inmaduros, pero que no son fenmenos rnieloproliferativos (neoplsicos), sino que son secundarios a
infecciones, enfermedades inflamatorias; en ellos no hay basofilia ni eosinofilia.
Tratamiento

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-Trasplante alognico de mdula sea en personas compatibles, es el nico tratamiento con potencial curativo. Esta
probabilidad no supera el 25-30 % de los pacientes. Se reserva a sujetos menores de 50 aos, porque mayores a esa edad
la probabilidad de muerte va aumentando, por lo tanto, quedan muchos pacientes fuera.
-Interfern inhibe la proliferacin celular, tiene actividad antioncognica. Es capaz de disminuir el nmero de clulas con
el cromosoma anormal (Filadelfia).
-Quimioterapia (hidroxiurea, busulfn).
-Imatinib.
-Esplenectoma no se hace, a menos que sea sintomtica o cuando el secuestro de elementos es demasiado.
La sobrevida de los pacientes est entre 3.5 a 4 aos, se puede prolongar un poco con uso del IFN siempre que se use
precozmente. ste puede dar efectos secundarios como adinamia, dolores musculares, Sd. depresivos.
Un porcentaje menor del 10 % de los pctes tienen sobrevida de 8 a 10 aos, porque la fase estable se prolonga mucho ms.
El tabaco disminuye la posibilidad de curacin.

Mielofbrosis Idioptica (Metaplasia Mieloide Agnognica)

Es un desorden clonal de una clula progenitora hematopoytica totipotencial, caracterizado por una fibrosis de la mdula
sea, rnetaplasia rnieloide con hematopoyesis extramedular y esplenomegalia.
La fibrosis de la mdula sea puede ser Idioptica o secundaria a:
Metstasis medular Leucemia aguda (linfo o mieloctica) Infeccin
Mieloma mltiple Policitemia Vera Osteodistrofia renal
Linfoma Mastocitosis sistmica
Enfermedad de Hodgkin LES
Todas las enfermedades Mieloproliferativas pueden pasar por una etapa de mielofibrosis (Policitemia Vera, LMC,
Trombocitosis esencial).
Afecta a personas sobre 60 aos de edad. Su etiologa no est clara aunque se ha visto cierta relacin con la delecin del
brazo q de los cromosomas 20, 13 o en trisoma del 21.
Existe una sobreproduccin de colgeno tipo III a nivel medular, pero los fibroblastos no son parte de las clulas
neoplsicas. Su actividad est aumentada por un factor plaquetario, los megacariocitos precozmente producen el Factor de
crecimiento para fibroblastos. El diagnstico se hace despus de excluir todas las patologas nombradas anteriormente.
Clnica
Normalmente asintornticos.
Esplenomegalia (hiperesplenismo).
Leve hepatomegalia.
Hiperuricemia y Gota 2a.
En casos avanzados (depende de la magnitud de ia hematopoyesis extramedular): Ascitis, Hipertensin portal,
Obstruccin intestinal o ureteral, Hipertensin endocraneana, Tamponamiento cardaco
Laboratorio
Leve anemia
Hemograma que indica proliferacin extramedular:
-GR con forma de lgrima (Dacriocitos), GR nucleados, Mielocitos y promielocitos.
Esta combinacin de elementos inmaduros de la serie roja y granuloctica es lo que se llama tambin Imagen
Leucoeritroblstica, la cual es caracterstica de las anemias mieloptsicas, es decir, por ocupacin de la mdula.
Entonces fuera de verse en la mielofibrosis, tambin puede verse en pacientes que tengan metstasis de un
cncer cualquiera en la mdula sea o tambin un Linfoma, Mieloma mltiple, etc.
Leucocitosis
Trombocitosis
Radiografa puede mostrar osteoesclerosis (fibrosis medular)
Mdula sea difcil de aspirar por fibrosis, pero biopsia puede mostrar una mdula hipercelular con hiperplasia.
Tratamiento
Evitar una anemia con correcta ingesta de Fe y cido flico.
Esplenectoma en casos de secuestro masivo de GR.
Alopurinol en caso de hiperuricemia.

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La sobrevida es de 4 a 5 aos. Utilizar citotxicos {hidroxiurea, busulfan) como en la LMC, puede ser efectivo cuando
predominan signos de hiperproliferacin e hipercatabolismo, pero es ms el riesgo de Aplasia medular.
Hay resultados alentadores con IFN, pero no hay muchos estudios.
El trasplante de mdula sea tambin es factible, pero es muy limitado.

Trombocitosis Esencial
Caracterizada por una produccin de plaquetas mayor a 1 milln/mm3. La causa es desconocida, y para su dg hay que
descartar patologas que pueden dar una Trombocitosis 2a:
-Recuperacin de una infeccin aguda -Hemorragia aguda
-Linfoma, Carcinoma -Dficit de Fe
-Anemia hemoltica -LES, AR, Sarcoidosis, Cirrosis heptica (trastornos inflamatorios
crnicos)
En general las Trombocitosis 2as tienen menos plaquetas que la Trombocitemia esencial (< de 1 milln), y son menos
sintomticas (son raras las manifestaciones trombticas o hemorrgicas).
Clnica
2/3 de los pacientes son asintomticos al momento del dg.
Oclusin vascular en el 20 al 50 % (trombosis y mbolos en arterias como en venas).
Embolias pueden llevar sntomas cerebrales isqumicos transitorios, apopleja o isquemia digital.
Manifestaciones hemorrgicas en un 50 % de los pacientes, que afecta mucosas, piel y en menor grado GI.
Existe correlacin entre recuento de plaquetas y sntomas, pero los pacientes ms jvenes, especialmente mujeres,
pueden tener muchas plaquetas y permanecer asintomticos por largos perodos.
Laboratorio
Aumento de plaquetas > 600.000/mm3.
Frotis sanguneo: plaquetas de diferentes tamaos y formas, a menudo con formas gigantes e hipogranularidad.
Deterioro de la agregacin plaquetaria en respuesta a la adrenalina in vitro,
Esplenomegalia moderada en 2/3 de los pacientes.
Anemia y granulocitosis son poco frecuentes.
Examen de mdula sea: nmero aumentado de megacariocitos (pueden mostrar anomalas morfolgicas con
megacariocitos grandes e hiperploides, a diferencia de las trombocitosis 2as).
Tratamiento
Pctes asintomticos jvenes pueden ser observados (tto es discutible aunque tengan > 1 milln de plaquetas).
La enfermedad sintomtica, los pacientes de mayor edad y recuentos plaquetarios cercanos a 1 milln por microlitro deben
ser tratados
-Dejar de fumar.
-Hdroxiurea (agente mielodepresor) es el tratamiento inicial para disminuir el recuento plaquetario a 500.000 o menos.
Dosis de 500 a 2000 mg/dl va oral.
-Agentes antiplaquetarios como la Aspirina se utiliza en pacientes que no pueden llevar un adecuado control del recuento
plaquetario o que desarrollan complicaciones trombticas (asegurarse que el paciente no tenga manifestaciones
hemorrgicas).
Es una patologa poco frecuente y el pronstico depende de la edad del paciente.
Los pacientes fallecen generalmente a causa de las complicaciones hemorrgicas o trombticas.

Policitemia Vera
Enfermedad mieloproliferativa crnica de causa desconocida caracterizada por una Panmielosis (proliferacin excesiva de
precursores eritroides, granulocticos y megacariocitos), pero con predominio de los eritrocitos. Adems presenta una [ ]
srica de EPO baja o indetectable (importa para diferenciarla de una policitemia 2a), aumento de la [Hb] y de la masa
eritrocitaria, independiente de EPO.
La mdula sea presenta una hiperplasia que afecta a todos los elementos y sustituye la grasa medular.
Hay una reduccin de la sobrevida eritrocitaria (25 %) a lo largo del tiempo, que lleva a incapacidad de aumentar ms la
eritropoyesis; se desarrolla anemia y mielofibrosis. En hgado, bazo y otras localizaciones aparece hematopoyesis
extramedular.
Afecta a 5/1.000.000 de personas. Edad promedio de diagnstico: 60 aos.

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Clnica
Los sntomas y signos estn determinados por 2 alteraciones: Hipervolemia e Hiperviscosidad.
-Debilidad -Esplenomegalia (75 %) -Disnea
-Cefalea -Prurito acuognico (50 %) -Cianosis
-Tinnitus -Hepatomegalia (40-50 %) -Ditesis hemorrgica.
-Mareos y vrtigo -Hipertensin sistlica (33 %)
-Alteraciones visuales -Historia de AVE, IAM, angor y trombosis venosa
Laboratorio
-aumento Hematocrito (eritrosis microctica) -aumento Fosfatasa cida leucocitaria
-aumento Leucocitos -aumento Vitamina B12
-aumento Plaquetas -aumento cido rico (por estado hipercatablico)
-EPO baja o indetectable
Mielograma
Hiperplasia eritroide, aumento Megacariocitos, Deplecin de Fe (depsitos de Fe disminuidos).
Criterios Diagnsticos
A1 Aumento significativo de la masa eritrocitaria medido por GR marcados con Cr51
A2 Saturacin de O2 en sangre arterial 92 %
A3 Esplenomegalia
B1 Trombocitosis > 400.000/mm3
B2 Leucocitosis > 12.000/mm3
B3 Aumento de la frmula leucocitaria en ausencia de fiebre o infeccin
B4 Vitamina B12 srica > 900 pg/ml o capacidad de fijacin de vit B12 > 2.200 pg/ml
Dg de Policitemia Vera: A1+A2+A3 A1+A2+2+criterios de la categora B.
Tratamiento
-En pacientes < 40 aos se realizan sangras de 500 ml en das alternos hasta llegar a un Htco < 45 %. Se requiere mayor
precaucin en ancianos y pctes con enf cardiovascular o cerebrovascular (200 -300 ml 2/sem). Luego, control 1 vez al mes.
-Supresin de la panmielosis con hidroxiurea u otros quimioterpicos en pacientes > 40 aos.
-Alcanzar un control a largo plazo antes de ciruga electiva.
Curso y Pronstico
Sin tratamiento el 50 % de los pacientes muere a los 18 meses del dg. Con tto el promedio va de 7 a 15 aos. Las causas
de muerte + frecuentes son la Trombosis (40 %), Hemorragia (9 %), Leucemia aguda y mielofibrosis (10 %).
Un 15 a 20 % de los pacientes pasan a una fase denominada de agotamiento que se caracteriza por una gran
esplenomegalia y anemia asociada a la fibrosis de la MO
Otras causas de policitemia
Policitemias 2as apropiadas: altura, sndrome de hipoventilacin, tabaco, enfermedades pulmonares crnicas, cardiopata
congnita ciantica, Hb anormal.
Policitemias 2as inapropiadas: tumores, quistes, hemangiomas, abuso de andrgenos, abuso EPO, policitemia familiar.
Policitemia Relativa (por hemoconcentracin): baja ingesta de agua, prdidas insensibles aumentadas, vmitos
persistentes, complicaciones postoperatorias, tercer espacio.

Todos los sndromes mieloproliferativos pueden terminar como una Leucemia Aguda, y en el caso de la Trombocitemia
esencial y Policitemia Vera esta complicacin es muy frecuente.

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6. LINFOMA DE HODGKIN

Etiologa desconocida. Relacin con virus Ebstein Barr (riesgo 3 veces > en MNI). Tambin hay relacin con HLA.
Frecuencia 1-3 / 100000.
Clnica
Enfermedad ganglionar localizada que luego se reparte a las estructuras linfticas adyacentes para finalmente invadir tejido
no linftico. Hay un trastorno constante de la inmunidad celular (predisposicin a infecciones), inmunidad humoral
conservada hasta estadios finales de la enfermedad.
Comienza con ganglios axiales (cuello, axilas, mediastino). Masa o grupo nodular firme, mvil y no doloroso. 80%
estn en cuello o regin supraclavicular. El 70% de los pctes tienen masa palpable y el 60% tiene masa mediastnica en
Rx Tx.
La mayora tiene pocos o ningn sntoma. Un 25-30% tiene fiebre > 38 y por ms de 8 das (puede ser Pel-Ebstein, o
sea, fluctuante), sudoracin nocturna, o baja de peso (de mas del 10% en 6 meses). Puede haber fatiga, debilidad,
prurito y rash.
Masa mediastnica puede causar tos, disnea, dolor torcico, sd. de vena cava superior.
En caso de compromiso seo puede haber dolor
Masa abdominal puede causar dolor o incluso ascitis.
Estudio
Examen fsico: Ex. Ganglionar, buscar hepato y esplenomegalia. Revisar faringe ya que hay linfomas que se originan
all.
Hemograma: Linfocitosis, Anemia de enfermedad crnica, VHS alto (importancia pronostica).
Perfil bioqumico: Fosfatasas alcalinas, bilirrubinemia y transaminasas aumentadas cuando hay compromiso heptico.
Hay que medir la funcin renal para establecer el tto adecuado.
Descartar sfilis con VDRL, HIV con ELISA, y reacciones para toxoplasmosis.
Biopsia de ganglio linftico: da el dg y la etapificacin. El elemento indispensable para el dg es la cl. de Reed-
Sternberg.
Biopsia de MO: Se toma en ambas crestas ilacas, se debe hacer siempre para ver si hay clulas de Reed-Sternberg.
Biopsia heptica: para ver si hay compromiso heptico.
Rx y TAC de trax, Tac abdominal y plvico. TAC de cabeza y cuello.
Cintigrafia sea solamente si hay clnica (dolor seo) o Rx que muestre lesin sea.
Regiones linfticas que se deben considerar en el estudio de los linfomas son el anillo de Waldeyer, cervical, supra
e infraclavicular, occipital, preauricular, axilar y pectoral, mediastino, hiliar, epitroclear, bazo, paraartica,
mesentrica, iliaca, inguinal, femoral, popltea.

Clasificacin Histolgica (de Rye)

I Predominio linfoctico: escasas clulas de Reed-Sternberg y con excelente pronstico.
II Esclerosis nodular: forma ms frecuente, de muy buen pronstico.
III Celularidad mixta: numerosas clulas de RS, ms un componente inflamatorio (granuloma). Buen pronstico.
IV Deplecin linfoctica: Es la + grave. Numerosas clulas de RS, fibrosis.

Etapificacin (es lo ms importante para el tto)

Grado I compromiso de 1 grupo ganglionar. Cada etapa lleva:
Grado II compromiso de 2 grupos ganglionares al mismo lado del diafragma. a: sin sntomas.
Grado III compromiso de 2 grupos ganglionares a distintos lados del diafragma. b: con sntomas.
Grado IV con metstasis o si hay compromiso heptico (u otro rgano extralinftico).
El bazo si est aumentado de tamao se considera como 1 grupo ganglionar y se seala con letra S al lado del estadio. En
el caso de localizaciones extraganglionares (linfoma gstrico) se pone una letra E al lado del estadio correspondiente.
Tratamiento
Radioterapia. Se usa en etapas I y II. Debe darse una dosis de radioterapia erradicativa en un plazo de tiempo breve y no
slo de la zona afectada sino tambin de las contiguas.

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Quimioterapia. Tasas de remisiones completas del 63 % , de los cuales el 30-50 % recae. Sobrevida 55 % a los 10 aos.
CMOPP: Ciclofosfamida, Vincrislina, Procarbazina. Prednisona.
AVBD: Adriamicina, Vinblastina, Bleornicina, Dacarbazina. Adems prednisona 100 mg por 5 das.
El 90% de los enfermos en etapa I y II se cura. En general, la mayor parte de los pacientes responden a la quimioterapia y
se curan.

7. LINFOMA NO HODGKIN

En los linfomas, la enfermedad se origina en los ganglios linfticos o en rganos que contienen tejido linftico, por lo tanto la
enfermedad se expresa como un aumento de tamao de estos ganglios o de los rganos con este tejido (estmago, hgado,
etc).
En el LNH hay diseminacin hematgena precoz y linftica, a diferencia del LH en que slo hay linftica.
Existen ms de 20 subtipos de tumores que son incluidos en las clasificaciones actuales, cuyo dg y tto son independientes
para
cada uno de estos. Son 7 veces ms frecuentes que el LH. Ciertos subtipos son ms frecuentes en determinados lugares:
Linfoma de Burkitt en Africa y Linfoma de clulas T del adulto en Japn y el Caribe.
Etiologa
Desconocida, pero han aumentado su incidencia en:
Inmunodeticiencias: SIDA, drogas, infecciones, transplantes, enf congnitas (sd. Ataxia-telangectasia, sd. Wiscott-
Aldridge, sd Linfoproliferativo asociado a crom X).
Enf autoinmunes: como Sd. Sjgren, Tiroiditis de Hashimoto, Enf Celiaca, promueven desarrollo de tejido linfoide
asociado a mucosas ( MALT) y aumentan e! riesgo de LNH tipo B.
Infecciones: Helicobacter Pylori se asocia a Linfoma gstrico. EBV se asocia a Linfoma de Burkitt y tumores de clulas
B. El HTLV se ha asociado a Linfoma de clulas T del adulto.
Radiaciones nucleares y quimioterapia (agentes alquilantes).

Clasificacin
La citometra de flujo permiti separar los distinto subtipos histolgicos. La WHO decidi crear una nueva clasificacin en
1997 que incluyera a los nuevos subtipos tumorales:
Neoplasias de Cels B Neoplasias de Cels. T.
Linfoma Linfoblstico precursor de Clulas B Leucemia Promielocitica
Linfoma Linfocitico Pequeo Leucemia Linfocitica de Clulas Grandes
Leucemia Prolinfocitica Leucemia de Clulas NK
Linfoma Linfoplasmatico Linfoma extranodal nasal
Linfoma Esplnico de zona marginal Mucosis Fungoide
Leucemia de Clulas Velludas Linfoma Primario Cutneo Anaplastico de Clulas Grandes
Linfoma Extranodal de la zona marginal Linfoma Subcutneo tipo Paniculitis
Linfoma de las Clulas del Manto Linfoma Intestinal
Linfoma Folicular Linfoma Hepato Esplnico
Linfoma Nodal de la zona marginal Linfoma Angiolnmunoblstico
Linfoma Difuso de Clulas Grandes Linfoma Anaplastico de Clulas Grandes, tipo sistmico
Linfoma de Burkitt Linfoma Perifrico
Plasmocitoma Linfoma de Clulas T del Adulto
Mieloma Mltiple
Etapifcacin
Se usa el sistema de etapificacin Ann Arbor, similar al LH.
Diagnstico
-Examen ganglionar, presencia de sntomas b, dolores seos, sint. GI, fatiga y prurito, precisar hepatoesplenomegalia.
-Hemograma, perfil bioqumico y orina completa (pueden mostrar pancitopenia, compromiso MO, Insuficiencia renal,
compresin de urteres por enf retroperitoneal, alteracin de pruebas hepticas, infiltracin heptica).
-TAC (detecta ganglios > de 1 cm). Masas hipodensas en bazo son linfomatosas.

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-RNM reservada para confirmar compromiso de cerebro o mdula espinal.

-Linfografia: se inyecta un vaso linftico del dorso del pie.
-Cintigrama: en pctes con alta sospecha en que no se observa tumor evidente.
-Biopsia de MO: el compromiso de MO es de peor pronstico.
-Biopsia ganglionar: por convencin una adenopata > 1 cm sin foco infeccioso y de ms de un mes de duracin debe
considerarse para una biopsia. Esta informa si el linfoma es de baja malignidad (A,B,C), media (D,E,F,G), o alta {H,I,J).
-Estudio molecular: La citornetra de Flujo permite diagnosticar y confirmar subtipos de linfoma
Pronstico
El sistema de pronstico incluye: Edad <60 v/s >60, LDH normal v/s aumentada, Performance Status 0-1 v/s 2-4, Etapa I-I1
v/s
I1-V, Compromiso extranodal 1 sitio v/s >1 sitio.
Un Linfoma nodular tiene mejor pronstico que un Linfoma difuso.
Tratamiento
Depende del subtipo especfico, estadio, pronstico y status del pcte.
Linfomas indolentes (Linfoma Folicular) incluyen slo radioterapia y quimioterapia con monodrogas.
Linfomas agresivos (Linfoma difuso de cels B) requieren drogas mltiples + radioterapia + profilaxis SNC.
Esquemas:
CMOPP: sirve para LH y LNH, no importando el tipo histolgico.
CHOP: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona (es el mejor esquema).
La radioterapia en LNH no sirve porque hay diseminacin hematgena precoz.

8. TRASTORNOS DE CLULAS PLASMTICAS

Son neoplasias monoclonales que proceden de progenitores de la estirpe de linfocitos B.

Las Igs tienen tres variaciones estructurales de determinantes antignicos utilizadas para clasificarlas: isotipos que
distinguen las principales clases de anticuepos. Hay 5 tipos de cadenas pesadas (M, G, A, D, E) y 2 isotipos de cadenas
ligeras (kappa, lambda). Los alotipos reflejan las pequeas diferencias constantes en las secuencias de a de las Igs. Los
idiotipos son exclusivos de las Igs elaboradas por un determinado clon de clulas plasmticas.
Los anticuerpos estn formados por 2 cadenas pesadas y dos ligeras. Cada cadena tiene una porcin constante y una
regin variable que constituye el punto de reconocimiento antignico de la molcula, o idiotipo. Cada clon produce una sola
clase de Ig. La mayora de las clulas plasmticas sintetizan un ligero exceso de cadenas ligeras que son secretadas como
cadenas libres y eliminadas por el rin.
El estudio electrofortico de las protenas del suero determina la cantidad de Ig que contiene el suero. La regin
correspondiente a la gammaglobulina suele aumentar en los tumores de clulas plasmticas y aparece en esa regin un
pico agudo llamado componente M (de monoclonal). La confirmacin de que ese componente M es verdaderamente
monoclonal se obtiene por inmunoelectroforesis. La naturaleza del componente M es variable, pudiendo ser cadenas
pesadas o ligeras. Hay un 20% de mielomas aprox. en los que se producen exclusivamente cadenas ligeras. La frecuencia
de los mielomas con una determinada clase de cadena pesada es proporciona! a la concentracin de esa cadena en el
suero, por lo tanto, los mielomas IgG son ms frecuentes que los IgA e IgD.

Mieloma Mltiple
Es una proliferacin maligna de clulas plasmticas derivadas de un solo clon.
Etiologa
Se desconoce. Aparece con > frec en individuos expuestos a radiacin nuclear y derivados del petrleo, en granjeros,
madereros, curtidores. La incidencia del mieloma aumenta con la edad, y es raro bajo los 40 aos. La incidencia anual es de
4/100000. Afecta algo ms a varones y a personas de raza negra.

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Clnica
Dolores seos (70%) gralmente en espalda y costillas, desencadenado por los movimientos (a diferencia de las
metstasis seas). Pueden haber fracturas patolgicas por proliferacin de clulas tumorales y activacin de
osteoclastos, que responden a un factor activador producido por las clulas del mieloma. La elaboracin de estos
factores se detiene con glucocorticoides o IFN-.
Hipercalcemia aguda y crnica.
Susceptibilidad a infecciones bacterianas (75%) debido a la hipogammaglobulinemia difusa si se excluye el
componente M. Esto se relaciona con la menor produccin y mayor destruccin de los Acs normales. Tb se alteran los
granulocitos (ms lentos y con menos lisozima) y el complemento Las manifestaciones ms corrientes son neumonas y
pielonefritis (por neumococo, S Aureus y Klebsiella en los pulmones, y E. Coli y otras G-en las vas urinarias).
Dao(50%) o Insuficiencia Renal(25%) producto de varias causas: hipercalcemia. Hiperuricemia, infecciones repetidas,
depsito de amiloide en glomrulos, e infiltracin por clulas mielomatosas. Ocurre tb casi siempre lesin tubular por la
excrecin de cadenas ligeras.
Anemia NN (80%) por ocupacin de la MO por las clulas tumorales e inhibicin de la hematopoyesis secundaria a los
productos elaborados por el tumor. Adems puede existir ligera hemolisis. VHS elevada.
Sndrome de hiperviscosidad: Sd. Raynaud, cefalea, fatiga, alteraciones visuales.
Sntomas neurolgicos aparecen poco y son producto de la hipercalcemia, hiperviscosidad, infiltracin de nervios
perifricos por sustancia amiloide. Lesiones seas pueden comprimir la mdula.
Slo un pequeo nmero de pacientes tiene aumento de tamao del bazo y ganglios linfticos.
Diagnstico
La trada es plasmocitosis medular >30%, lesiones osteolticas. y componente M en el suero, orina, o ambos.
Hay dos variantes: el plasmocitoma seo solitario (slo con lesin osteoltica), y el plasmocitoma extramedular (suele
afectar al
tejido linfoide de la nasofaringe o senos paranasales sin plasmociosis medular). Ambos son muy sensibles a radioterapia
local.
La evaluacin clnica comprende examen fsico, radiografas seas, hemograma VHS, calcio, BUN, creatinina,
cido rico, electroforesis e inmunoelectrofbresis, orina de 24 hrs para electroforesis y para medir excrecin de proteinas,
cuantificar B2-microglobulina srica, niveles en suero de receptor de IL-6 y prot C reactiva.
La excesiva excrecin de cadenas livianas por la orina se traduce como proteinuria de Bence-Jones, y determina dao
directo a las clulas tubulares renales, pudiendo precipitar tb a nivel tubular distal y formar cilindros intraluminales.
Estadificacin
Primero, basndose en la Hb, calcio, comp M, y lesiones seas, se calcula si la masa tumoral es baja, intermedia o alta
(estadio I, II, llI, respectivamente). Despus se dividen los estadios basndose en el estado de la funcin renal (A B). Sin
embargo, el ndice ms valioso para pronosticar la supervivencia es la B2-microglobulina srica, que puede sustituir a la
estadifcacin anterior. Para una B2-microglobulina <0.004g/L la supervivencia es de 43 meses, y mayor a esto es de 12
meses.
La elevacin de IL-6 tb se asocia a una forma ms agresiva de la enfermedad.
Estadio Criterios Masa tumoral x 1012 cel/m2
I Todos los sgtes: < 0.6 (baja)
1.Hb > 10 g/dl
2.Calcio < 12mg/dl
3.Radiologa sea normal o lesin solitaria
4.Produccin escasa de comp. M
II No cumplen los criterios de los estadios I ni III 0.6 1.20 (intermedia)
III Uno o ms de los sgtes: > 1.20 (alta)
1.Hb < 8.5 g/dl
2.Calcio > 12
3.Lesiones osteolticas intensas
4.Produccin intensa de comp. M

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Tratamiento
-Quimioterapia sistmica: Pulsos intermitentes cada 4 a 6 semanas de un Agente alquilante (ciclofosfamida) y Prednisona
administrada por 4 a 7 das. El tto dura 1 a 2 aos. En pctes con enf avanzada se ha intentado aadir otros agentes
quimioterpicos. La quimioterapia asociada a transplante de clulas madre recogidas de la circulacin perifrica ha logrado
respuestas completas en el 50% de los petes.
Alrededor del 15% fallece en los primeros 3 meses que siguen al dg, y fallece un 15% ms cada ao. La enf tiene un curso
crnico por 2 a 5 aos, antes que aparezca la fase terminal con pancitopenia y una MO refractaria al tto.
-Cuidados sintomticos para combatir las complicaciones:
-Hipercalcemia: glucocorticoides, hidratacin, natriuresis, bifosfonatos. La eficacia de agentes fortalecedores del
esqueleto como fluoruros, calcio y vit D no est probada.
-Dao renal: alopurinol y aporte elevado de lquidos.
-IRA y sndrome de hiperviscosidad: plasmafresis.
-Lesiones seas: analgsicos, radioterapia local.
-Anemia crnica: preparados hematnicos (hierro, folato, cobalamina).
-La vacuna de polisacridos del neumococo no desencadenan a veces la formacin de Acs.

Macroglobulinemia de Waldenstrm
Neoplasia maligna de clulas linfoplasmocitoides que secretan IgM, con una evolucin clnica similar al mieloma IgM. La
causa es desconocida.
Clnica y Diagnstico
-Sndrome de hiperviscosidad es lo principal, con sus manifestaciones como alteracin de conciencia, paresias,
segmentaciones vasculares con dilatacin de las venas retinianas en el examen de fondo de ojo, etc.
-Adenopatas y Esplenomegalia.
-Neuropata perifrica desarrollan algunos pctes antes de que aparezca la neoplasia.
-Al igual que en el Mieloma: la enfermedad afecta a la mdula sea, hay un comp M de ms de 3g/dL, tb hay debilidad,
fatiga e infecciones a repeticin.
-Puede haber anemia NN, pero la presencia de GR en pilas de monedas y la prueba de Coombs (+) son mucho ms
frecuentes que en el mieloma. En sangre perifrica suelen encontrarse linfocitos malignos.
No hay lesiones seas, hipercalcemia, y la nefropata no es frecuente.
Puede aparecer fenmeno de Raynaud y sntomas vasculares graves desencadenados por el fro.
Tratamiento
La hiperviscosidad puede contrarrestarse con plasmafresis, debido a que el 80% de la IgM es intravascular.
Quimioterapia. La monoterapia con fludarabina o cladribina es eficaz, y el 80% de pctes mejora y tiene una supervivencia de
ms de 3 aos, generalmente mayor que en el mieloma.

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9. TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA
La Hemostasia es un proceso que se inicia cuando la sangre y el endotelio vascular quedan expuestos al tejido conjuntivo
subendotelial.
Hemostasia 1a: dura segundos y conduce a la formacin del tapn plaquetario mediante la adhesin plaquetaria, la
liberacin granular y la agregacin plaquetaria. Primero las plaquetas se adhieren al colgeno subendotelial facilitadas por
el factor de von Willebrand (liberado por el endotelio), que hace que las plaquetas permanezcan adheridas a la pared del
vaso formando un puente entre el colgeno y el receptor plaquetario Ib. Despus las plaquetas se activan a travs de una
serie de vas metablicas, y liberan sus grnulos con heparina, calcio, ADP, fvW, TXA2, fibronectina, PDGF. La agregacin
plaquetaria est mediada por el fibringeno, que une las plaquetas adyacentes a travs de receptores Ilb/IIIa, formndose el
tapn hemosttico.
Hemostasia 2a: consiste en una serie de reacciones del sistema de coagulacin plasmtica que dan lugar a la formacin de
bandas de fibrina que refuerzan el tapn hemosttico primario.
Estudio
-Hemostasia Primaria: Tiempo de sangra (normal hasta 9 min) y Recuento plaquetario (normal 150 a 400 mil). Con ellos
podemos evaluar nmero y funcin plaquetaria. Entre 50.000 y 100.000 plaquetas el tiempo de sangra se alarga levemente
y aparecen sangramientos ante traumas severos. Menos de 50.000 produce aparicin fcil de equimosis, prpura cutneo

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ante leves traumas y sangramiento luego de cirugas. Bajo 20.000 existe riesgo de sangramientos espontneos, petequias y
hemorragia intracraneal. Un recuento normal pero un tiempo de sangra prolongado indica una disfuncin plaquetaria.
-Hemostasia secundaria: TP (evala va extrnseca, factores II, V, VII y X), TTPK (va intrnseca, factores VIII, IX, XI, XII), TT
(evala la conversin de fibringeno en fbrina y se altera en las deficiencias de fibringeno).
-La Protrombinemia puede estar baja por dos mecanismos:
Disminucin de la produccin: insuficiencia hepatocelular, dficit de Vit K.
Aumento de su utilizacin: CID
TTPK
Tiempo de tromboplastina parcial activado (kaolin) sensible a defectos de la va intrnseca y menos de protrombina y
fibringeno. Se prolonga con dficit de factores, especialmente en hemofilias. El TTPK normal es 35 40 seg.

sangra: hemofilia A (f VIII), B (f IX), C (f XI)

corrige: dficit de factores
TTPK prolongado se no sangra: dficit de factores de contacto (kalicrena)
mezcla con plasma normal
no corrige: Acs q estn sangra
alterando y la causa
es otra (inhibidores) no sangra: pedir anticoagulante lpico (prolonga falsamente el
TTPK, y se caracteriza por trombocitopenia, trombosis
venosas y arteriales, abortos a repeticin)
Tiempo de Protrombina
Evala la va extrnseca y el TP normal es 12 seg. El TP prolongado se debe a dficit congnito de f VII (poco frec) y a
dficit de factores vit K dependientes (X, IX, VII, II) que ocurre en dao heptico y uso de AC orales.
Tiempo de Trombina
Evala el fibringeno y se prolonga en presencia de heparina y disminucin del fibringeno (o desfibrinigenemias). El TT
normal es 18 seg.

Fibrinolisis
cel endotelial

Activador del plasmingeno depurado por clearence heptico

4 inhibidor del
activador del
plasmingeno Plasmingeno Plasmina

Fibringeno FDP
Fibrina
Medicin de fibrinolisis
-Lisis de Euglobulinas
-evala actividad fibrinoltica del plasma
-la lisis del coagulo debe demorar ms de 90 min, si es menos se dice que hay hiperfibrinolisis.
Hiperfibrinolisis: excesiva activacin del fibringeno por:
-aumento act del plasmingeno: enf prstata maligna o benigna (Ca prstata)
-disminucin del clearence de activadores: dao heptico
-liberacin excesiva de activadores: endometrio y prstata
-terapias trombolticas

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I. ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS

Prpura: manifestacin principal de los trastornos de la hemostasia 1a. Vemos petequias, equimosis, sangramiento de
mucosas (gingivorragia, epistaxis) y menorrea. Es una extravasacin de GR en la dermis, por tanto, las lesiones no
blanquean al comprimirlas. Un prpura palpable se ve en pocas enf: purpura S-Henoch, vascultitis leucocitoclstica,
poliarteritis nodosa, lesiones emblicas en meningococcemia aguda.
Por otra parte, la clnica de las alteraciones de la hemostasia 2a como las hemofilias, son sangramientos profundos,
hematomas musculares y hemartrosis.

La produccin de plaquetas es regulada por la trombopoyetina TPO, que estimula al megacariocito.

TROMBOCITOPENIA
Sd purprico con recuento de plaquetas disminuido. Prpura + Hg en mucosa = trompocitopenia
Puede aparecer por 3 mecanismos:
1) Menor produccin: en anemia aplstica, leucemia aguda, fibrosis medular, infiltracin por cels malignas, farmacos
citotxicos anticancerosos que deterioran la maduracin del megacariocito, anemia megaloblstica (si falta vitB12 tampoco
madura el megacarioc). El dg se establece por Mielograma o Biopsia MO, donde se observa un nmero bajo de
megacariocitos.
2) Mayor secuestro esplnico: normalmente el bazo secuestra 1/3 de las plaquetas circulantes. Cuando el bazo aumenta
de tamao se acenta el secuestro, y disminuye el nmero de plaquetas. Las causas ms frecuentes de esplenomegalia
son: HTportal por hepatopatas, esplenomegalia congestiva, infiltracin esplnica en procesos linfo y mieloproliferativos,
enfermedades por depsito (enf Gaucher).
3) Destruccin acelerada: Prtesis vasculares (vlvulas), catter, bypass, circulacin extracorprea. Vasculitis, Sd
Hemoltico-Urmico (SHU), Prpura Trombocitopnico Trombtico (PTT), como una manifestacin de CID, Prpura
Trombocitopnico Idioptico (PTI), Frmacos por un mecanismo inmunitario.

MO normal: esplenomegalia congestiva, hepatopatas, enf por depsito (secuestro

anormal)
Esplenomegalia
Disminucin MO anormal: enf hematolgicas como leucemias y linfomas
Plaquetas
MO normal: exceso de destruccin (PTI, inmunitaria por frmacos, CID, vasculitis,
Bazo normal prtesis)

MO anormal: defecto de produccin (procesos hematolgicos, aplasia,

cncerc/metstasis)

Se debe diferenciar de la pseudotrombocitopenia: Es por efecto del anticoagulante EDTA que aglutina las plaquetas, y en el
conteo como estn juntas, se cuentan como GR o GB. Se debe repetir la prueba con citrato, otro AC.

PRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE (PTI)

Causa ms frecuente de trombocitopenia.
Se da en 2 grupos etarios. Cuando se ve en nios, tiene un curso agudo, muy violento, generalmente despus de una
infeccin
respiratoria. La mayora es curable y se trata con esteroides.
En adulto, tiene curso insidioso, equimosis fciles, epistaxis, gingivorragias, menstruaciones ms abundantes en la
mujer.
Habitualmente el paciente manifiesta estas caractersticas desde hace meses e incluso aos. Puede tener un curso crnico
recurrente, o sea con perodos de remisin y recadas, o bien crnico mantenido. Se ve principalmente en mujeres jvenes
(al igual que todas las patologas autoinmunes).
Etiologa
Idioptica
Secundaria a: Lupus; Infecciones (VIH,VEB, hepatitis, CMV); Enf linfoproliferativas (LLC, linfoma de Hodgkin); Tu
slidos (poco frec); Drogas (heparina, forma un complejo antignico y el paciente hace anticuerpos contra ste y

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determina la agregacin de las plaquetas, hay trombosis y trombocitopenia. Aparece 7-10 das dps de iniciado el tto. En
Chile su incidencia es baja).
Patogenia
Se forman auto anticuerpos contra las glicoprotenas de membrana de la plaqueta: IIbIIIa ( receptor del fobringeno); Ib4(
rcp fvW). Los Acs se unen a la plaqueta y luego el macrfago fagocita el complejo y retira de circulacin a la plaqueta.
En la mdula sea hay hiperplasia megacarioctica y aumento de formas inmaduras.
El examen fsico es muy pobre, no hay visceromegalia (no esplenomegalia), ni adenopatas, puede haber sd purprico. El
dg es clnico, mujer joven con mdula sea normal o rica en megacaricitos. Se debe descartar VIH, consumo de drogas, etc.
Tratamiento
El objetivo es aumentar el n de plaquetas a 20 mil, pq con este n no se tiene sangramiento espontaneo. Prednisona 1-2
mg/kg/da inicialmente.
Si las plaquetas son < a 20 mil y no responde a los corticoides se realiza Esplenectoma. Pero esto tiene sus riesgos, ya
que disminuyen las defensas contra los grmenes encapsulados (Hib), por lo tanto se recomienda vacunarse previamente a
la operacin y si no es posible, PNC benzatina mensual, luego de esta.
Ig iv en dosis altas bloquea el receptor Fc de los Acs, evitando la fagocitosis por el macrfago, dura 2-3 semanas y se da
frente a un parto o una ciruga urgente pq la respuesta es casi inmediata. Tambin se puede utilizar Ig anti Rh, que se usa
en los partos de madres Rh-con fetos Rh+ y equivale a la anterior, con buenos resultados.

CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA NO INMUNOLGICA

1) Microangiopata trombtica difusa
PTT: proceso fulminante, a partir de una lesin endotelial seguida de liberacin de fvW y otras sust procoagulantes.
Causas: embarazo, cncer con metstasis diseminadas, quimioterpicos en altas dosis. Se encuentran depsitos de
trombos hialinos en arteriolas, capilares y vnulas, trombopenia, fiebre, insuficiencia renal, nivel de conciencia
fluctuante y signos focales de dficit neurolgico. Los GR chocan contra estos trombos y se deforman: esquistocitos
(anemia hemoltica microangioptica). Se trata con plasma freco congelado al igual que el SHU.
2) Microangiopata trombtica localizada
SHU: se da en nios. Trombos hialinos en el rion (AA y capilares glomerulares) producen el cuadro: fiebre,
trombopenia, anemia hemoltica microangioptica, HTA e insuficiencia renal de grado variable.
3) Superficies vasculares anmalas y artificiales
Vlvulas cardiacas estenticas o artificiales, Catter, Bypass, Circulacin extracorprea.
4) Otras (menos frecuentes)
Trombopoyesis deficiente: aplasia; anemia megaloblstica; invasin medular por proceso hematolgico.
Trombocitopenia hereditaria: Sd Bernard Soulier (trastorno en la adhesin plaquetaria, como en la enf VW)
Hiperesplenismo: por HT portal (por secuestro esplnico)
Drogas: Se debe suspender el frmaco y esperar que aumente el n, pero este proceso es lento. Ej: heparina (sc),
quinidina (antiarrtmico), tiazidas, antineoplsicos, etanol (alcohlicos), etc.

TRASTORNOS FUNCIONALES DE LAS PLAQUETAS (TROMBOCITOPATAS)

Paciente con prpura, n de plaquetas normal, pero tiempo de sangra aumetado (lo normal es hasta 9 minutos).
El tpo de sangra se alarga con aspirina, por lo tanto debemos preguntar dirigidamente su consumo. Si esta consumiendo,
la suspendemos por 7-10 das, ya que su efecto es irreversible por lo que hay que esperar un nuevo pool de plaquetas, y
luego repetir la prueba.

Enfermedad de Von Willembrand

No es una alteracin de las plaquetas, pero se comporta como tal. Es una alteracin cuanti o cualitativa de una
molcula (fvW) que se une a la gp 1b de las plaquetas y lo une al endotelio daado. El fvW es liberado por el endotelio. Al
no haber factor existe un sangramiento precoz, ya que no se forma el tapn plaquetario primario. El fvW tiene adems la
funcin de actuar como portador del factor VIII (factor antihemoflico)
Es hereditaria y es la coagulopata ms frecuente. Tiene una multitud de mutaciones con distinta penetracin, por
lo tanto distinta severidad, incluso dentro de una misma familia. Adems tiene un curso variable, no siempre est disminuido
el factor y a veces cuesta mucho el dg. Hay muchas condiciones que elevan el fvW, a pesar de tener la enf, como el uso de
ACO.

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Tipo fvW-ag C/ ristocetina (funcionalidad) RIPA RIPA 1/2 Multmeros

I (20-50%) (20-50%) ausente normales
IIa variable ausente Alto PM ausente, intermedio PM
IIb o o normal de bandas grandes
III ausente ausente ausente ausente Indetectable o
La ristocetina es un ATB que se sac del mercado pq produca, agregacin plaquetaria, pero sirvi posteriormente para dg,
pq las plaquetas en suspensin + ristocetina se produce agregacin en presencia de fvW y se usa en el laboratorio para
evaluar funcionalidad de fvW.
El tipo I es el ms frecuente 70-80%, hay disminucin ligera o moderada de fvW, defecto cuantitativo, baja su sntesis. Hay
descenso paralelo del antgeno de fvW, de la actividad del factor VIII y de la actividad del cofactor ristocetina. Habitualmente
la enfermedad va de leve a moderada y va mejorando con los aos.
El tipo IIa tiene una frec. de 10-12%, tb es autosmico dominante y es un defecto cualitativo.
El tipo IIb es de 3-5%, tb es autosmico dominante y es un defecto cualitativo, con frecuencia se acompaa de
trombocitopenia pq existe una mayor afinidad por las plaquetas y por lo tanto activacin y agregacin fcil de plaquetas, y
se consumen.
El tipo III es la forma ms grave, habitualmente de curso fatal y mueren en los 1 aos de vida. Aqu no hay fvW.
Tratamiento
Tipo I: -DDAVP (desmopresina, libera f vW desde el endotelio) de uso corto como sacar una muela.
-estrgenos
-concentrado de fvW
-crioprecipitado
Tipo II: -concentrado de fvW
-crioprecipitado
El problema es que no tenemos una prueba dg de certeza para dg enf VW. Por esto, frente al sd, por frecuencia se
sospecha enf vW. Luego determinamos el ag del fvW y el cofactor de ristocetina. Si esto es normal descartamos enf
vW, pensamos en una enf ms grave y vamos a hacer estudios de liberacin y agregacin plaquetaria (estudio del
especialista).
Otros trastornos funcionales:
adhesin: Bernard Soulier
agregacin: Trombostenia de Glanzmann, defectos de la gp IIb/IIIa
adquiridos : uremia, drogas (Aspirina y AINES, PNC y cefalosporina, nitratos, psicotrpicos).

II. TRASTORNOS DE LA PARED VASCULAR

Se manifiestan como sd purprico sin trombopenia, sino que por alteraciones vasculares. Las pruebas de funcin
plaquetaria suelen ser normales.
Sd Rendu Osler Weber: telangectasia hemorrgica hereditaria, distintas a las del cirrtico, con lesiones
redondeadas, rojas, solevantadas, palpables, que no desaparecen completamente frente a la presin, pero se achican.
En vecindad de nariz y boca. Frecuentemente consultan por epistaxis. Las formas ms graves presentan hemorragias
digestivas y pulmonares.
Sd Ehler Danlos: hiperlaxitud de articulaciones, piel y vasos por alteraciones del colgeno. Tambin se manifiesta
como sd purprico, pero con exmenes de coagulacin normales.
Sd de Marfn: defectos en otro tipo de fibras. Manifestaciones aneurismticas, cardacas y ocasionalmente da prpura.
Prpura de Schoenlein-Henoch: llamada tb prpura anafilactoide, se suele observar en nios de 4-7 aos. Es una
vasculitis generalizada de vasos pequeos, que da un prpura palpable (en nalgas y EEII), artralgias, sntomas
GI (dolor, vmitos, HDB, diarrea, constipacin), y glomerulonefritis leve (que produce proteinuria, microhematuria,
cilindros hemticos). La insuficiencia renal es la causa ms frec de muerte.
El mecanismo de la enf es el depsito de complejos inmunes (IgA). Se sospecha de numerosos antgenos
desencadenantes. Se trata con prednisona 1 mg/kg/da inicialmente. La mayora se recupera por completo, algunos ni
necesitan tto.
Prpura senil: por degeneracin elstica de la pared.

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III. TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

(no se presentan como sd purprico)
Hemofilia A (dficit factor VIII)
Tiene una herencia recesiva ligada al cromosoma X (gen del factor VIII est en el crom X). Incidencia de 1/10000 varones
nacidos. El factor VIII se sintetiza en el hgado y circula en forma de complejo con el fvW.
Clnica
-Hemorragias en los tejidos blandos, msculos y articulaciones que soportan peso.
Equimosis y hematomas luego de punciones o procedimientos durante el primer ao de vida, hemorragias durante la
denticin, hemartrosis y hematomas musculares al empezar a caminar, hemorragias de mucosas y epistaxis pueden verse
en adultos.
Estas hemorragias pueden presentar complicaciones en territorios profundos: hematomas retroperitoneales, oligoanuria por
compresin de urteres, paraplejia. Los hematomas musculares pueden producir contracturas, atrofia muscular o incluso
parlisis nerviosa. Es comn el hematoma del psoas. Se genera el sndrome de Volkmann, que es un hematoma en la cara
palmar del antebrazo. La complicacin ms frecuente es la hemorragia en las articulaciones y su tratamiento tiene que ser
precoz para evitar las hemartrosis y degeneraciones. La hemartrosis genera a la larga artritis crnica (artropata hemoflica),
o artritis sptica si se infecta.
-Hemorragias post-operatoria prolongada y potencialmente fatal.
-Riesgo de infecciones por VIH, Hep B y C (ha ido disminuyendo).
-El 2% presenta quistes seos o pseudotumores hemoflicos (reservorios encapsulados de sangre que despus se osifican).
Se usan exmenes de captacin de yodo.
-Hemorragias en espacios cerrados (intracerebral da muerte por edema cerebral, en carpo, ojo, etc)
-Pueden presentar hematuria microscpica y llegar incluso a los clicos nefrticos.
Diagnstico
Historia clnica compatible, prolongacin del TTPK; el tiempo de sangra y de protrombina estn normales.
El diagnstico definitivo se hace comprobando el descenso o la ausencia de la actividad del factor VIII plasmtico.
Segn niveles de factor VIII
Hemofilia leve [ ] > 5%
Hemofilia moderada 1 5%
Hemofilia grave <1%
Tratamiento
-Preparados de Factor VIII: crioprecipitados, concentrados plasmticos o factor VIH recombinante. (crioprecipitado es
plasma procesado que contiene una gran concentracin de factores de la coagulacin, especialmente factor VIII). 1 U/kg de
crioprecipitado aumenta un 2% de factor VIII.
-Rehabilitacin precoz de las articulaciones afectadas para evitar las degeneraciones.
-DDAVP es el tto de eleccin en las formas moderadas y leves. Aumenta la [ ] del factor VIII en el plasma.
-Antifibrinolticos en profilaxis y tto de las complicaciones hemorrgicas. No se usan en pacientes con hematuria.
Complicaciones del tratamiento
-Los crioprecipitados pueden transmitir virus hepatitis B y C, HIV, Parvovirus B19.
-El 20-30% de los pacientes desarrollan un inhibidor del factor VIII. Se puede utilizar factor VIII de porcino y altas dosis de
inmunoglobulinas. En hemofilias leves o moderadas se pueden usar altas concentraciones de factor VIII.
-Los crioprecipitados contienen fibringeno y fibroplastina que producen ID en los pacientes tratados.
-Reacciones inmunoalrgicas.

Hemofilia B (dficit de factor IX. Enfermedad de Christmas)

El cuadro clnico es indiferenciable de la hemofilia A. Incidencia de 1/100.000. Se asocia tb al cromosoma X.
Para su diagnstico se usa TTPK. Se puede identificar tambin con sondas de DNA. El dg diferencial definitivo se hace
mediante la cuantificacin de los factores en el plasma.
El tratamiento es con plasma fresco congelado que tiene la desventaja que el volumen que se debe transfundir es muy
alto (1 U/kg aumenta un 1% de factor IX). Se usan tambin concentrados especficos del factor IX. Los crioprecipitados no
sirven en la hemofilia B. Tb se usan Antifibrinolticos.
Las complicaciones del tratamiento son similares a la hemofilia A, pero un menor porcentaje de pacientes desarrollan
inhibidores del factor IX (5%, contra el 20-30% de la hemofilia A).

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Dficit de otros factores

El dficit de factor XI se hereda en forma autosmica recesiva y abunda entre los judos ashkenazi. La tendencia a sangrar
es menos evidente, hay menos hemorragias espontneas y las hemartrosis son raras. S ocurren hemorragias
postraumticas y postoperatorias, adems de menorragias en algunas mujeres. El goteo de plasma fresco congelado es
suficiente.
Los dficits de factores V, VII, X, y de protrombina (factor II) son procesos autosmicos recesivos muy raros que pueden
causar menorragias o hemorragias musculoesquelticas espontneas o postraumticas, siendo las hemartrosis poco
frecuentes.
El tto adecuado es el plasma fresco congelado.
Los defectos de factor Hageman (factor XII), ciningeno y precalicrena producen enorme prolongacin del TTPK, pero no
hemorragias evidentes. Hay hemostasia normal y estos individuos pueden someterse a cirugas sin tto sustitutivo con
plasma.
El factor XIII estabiliza los cogulos de fibrina formando enlaces cruzados. Su dficit es sumamente raro, y los pctes suelen
sangrar en el perodo neonatal por el mun umbilical o en la circuncisin, hay mala cicatrizacin de heridas, incidencia
elevada de esterilidad en varones y abortos en mujeres, y gran incidencia de hemorragias intracerebrales. Se trata con
goteo de plasma congelado o del producto obtenido de la placenta humana rico en factor XIII denominado Fibrogammin.

Afibrinogenemia y Desfibrinogenemia
Aunque el fibringeno es necesario para la agregacin plaquetaria y la formacin de fibrina, un dficit intenso de fibringeno
no suele provocar hemorragias graves salvo despus de una intervencin quirrgica. Los pctes con afibrinogenemia (sin
fibringeno detectable en plasma ni plaquetas) tienen hemorragias leves con poca frecuencia.
Las desfibrinogenemias se heredan en forma autosmica dominante y tienen un TP y TTPK ligeramente prolongados, un
tiempo de trombina prolongado y valores de fibringeno desiguales, segn se midan por anlisis inmunolgicos o
determinando su actividad funcional. La mayora de estos pctes no tienen sntomas, otros experimentan hemorragias
moderadas, y en unos pocos inducen un estado de hipercoagulabilidad que aumenta el riesgo de trombosis. Algunos
pacientes con hepatopatas, SIDA y procesos linfoproliferativos presentan una forma adquirida de desfibrinogenemia.

Dficit de vitamina K
La vit K de los alimentos se absorbe en el intestino delgado y se almacena en el hgado. Puede haber dficit de sta por
aporte diettico insuficiente, malabsorcin, o enf hepatocelular. Los depsitos de vit K debieran ser suficientes para 30 das,
pero los pctes muy graves pueden presentar el dficit en 7 das. Es frecuente la carencia de vit K en hepatopatas crnicas,
intervenciones de las vas biliares y tto ATB con cefalosporinas.
Al aparecer el dficit desciende los niveles plasmticos de todas las protenas del complejo protrombnco (factores II, VII,
IX, X; prot C y S). El factor VII es el primero que baja por lo que el TP se prolonga antes que el TTPK. La administracin
parenteral de 10 mg de vitamina K restablece los niveles en el hgado en 8 horas. Las hemorragias intensas pueden tratarse
con plasma fresco congelado, que corrige inmediatamente el defecto.

Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)

Defecto trombohemorrgico adquirido que se debe a formacin excesiva de trombina y plasmina en la circulacin.
Las enfermedades que ms se ascocian a CID son: catstrofes obsttricas, neoplasias con metstasis, traumatismos
masivos y sepsis bacterianas. Otras causas son hemlisis, aneurisma artico, sd hemoltico-urmico, glomerulonefritis
aguda, fiebre de las montaas rocosas e infecciones virales (arbovirus, varicela, viruela, rubola). Los mecanismos
desencadenantes son distintos en cada caso, pero en todos se activa la cascada de coagulacin y se depositan pequeos
trombos y mbolos en toda la microcirculacin. Luego de esta fase trombtica, se consumen los factores procoagulantes y
hay fibrinolisis secundaria, ocasionando hemorragias.

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Shock, infecciones graves, endotoxinas, politraumatismos, eventos obsttricos

activacin del factor tisular.

trombina

consumo de factores Depsitos de fibrina TROMBOSIS

procoagulantes y plaquetas en microcirculacin

Plasmina.
Hemorragias FIBRINOLISIS 2 Isquemia tisular anemia hemoltica microangioptica
Clnica
La CID puede ser desde un proceso hemorrgico explosivo hasta un trastorno leve o subclnico (neoplasias). La mayora de
los pctes presentan extensas hemorragias mucocutneas y sangran por muchos sitios (petequias, equimosis, sangrado en
sitios de puncin). Con menor frecuencia hay trombosis, acrocianosis y lesiones pregangrenosas en dedos, genitales y
nariz.
La trombosis se manifiesta con alteracin de la funcin renal-pulmonar-cerebral, necrosis cutnea, anemia hemoltica
microangioptica (con esquistocitos por ruptura de GR).
Laboratorio
Trombocitopenia, aparicin de esquistocitos o hemates fragmentados, prolongacin del TTPK, TP y tiempo de
trombina. Hay un nivel bajo de fibringeno debido al consumo de las protenas de coagulacin, y aumento de los
productos de degradacin de la fibrina (PDF) consecutivo a la intensa fibrinolisis secundaria, que es medido con el
inmunoanlisis de los dmeros D (el dmero D se produce por ruptura de la fibrina, no el fibringeno).
Tratamiento
1) Corregir la causa, si es reversible (como el desprendimiento prematuro de placenta y la sepsis).
2) Contrarrestar hemorragias o trombosis. Las hemorragias se tratan con plasma fresco congelado para reponer los
factores procoagulantes consumidos y con concentrados de plaquetas para corregir la trombocitopenia. La trombosis se
trata con heparina iv

Dao Heptico (Hepatopatas)

Sntesis disminuda de protenas procoagulantes (fibringeno, protrombina, f V, VII, IX, X, XI. Tb sntesis disminuda de
inhibidores de la coagulacin (AT III, Prot C y S). Deterioro de la absorcin y metabolismo de la vit K. Falta de depuracin de
las prots de la coagulacin dando lugar a: CID y fibrinolisis generalizada.
Laboratorio
-Trombocitopenia: hiperesplenismo, disminucin de produccin, dficit de folatos.
-TTPK prolongado
-TP prolongado: f VII y V muy sensibles, indican severidad.
-TT prolongado: desfibrinogenemia (65%)
-Fibringeno normal o bajo
-Lisis de euglobulinas: tiempos acortados, <90 min (hiperfibrinolisis)
-aumento FDP
Manejo enf heptica
-Aporte folatos y Vit K
-Transfusin de plaquetas, plasma y crioprecipitados (aporta fibringeno y factores)
-En caso de hiperfibrinolisis: antifibrinolticos oral o ev (ac. tranexmico) y crioprecipitados.
-Complejo protrombnico.

Dficit de inhibidores de la coagulacin

Se manifiestan principalmente por trombosis. La gnesis de la trombosis se ve influenciada por tres hechos:
-Lesin endotelial, causada por tabaquismo, dislipidemia, HTA, DM, angioplastas o reacciones inmunolgicas.
-Estasia, producida por insuficiencia cardaca, dilataciones varicosas o insuficiencia venosa.
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-Hipercoagulabilidad, una de las causas ms importantes es el dficit de protenas inhibidoras de la coagulacin.

Entre sus aspectos comunes est la herencia, que es autosmica dominante, presentan trombosis antes de los 30-
40 aos, con frecuencia en sitios inhabituales, como el mesenterio. Producen trombosis recidivantes y la trombosis
puede desencadenarse por la asociacin de algn factor de riesgo como reposo o el uso de ACO.
Laboratorio: Nivel bajo de la protena correspondiente y los test de coagulacin habitualmente son normales.

Dficit de Antitrombina III

Esta protena es el ms potente inhibidor de la trombina ya que se une a ella formando un complejo irreversible. Adems,
inhibe los factores XIIa, XIa, IXa y Xa, siendo esta ltima muy importante (va intrnseca).
El dficit puede ser de Tipo I (cuantitativo) o tipo II (funcional). Su prevalencia es 1/2000 a 5000.
Se presenta con TVP o TEP en pacientes menores de 35 aos y es ms frecuente en la vena ileofemoral de EEII. Se ve tb
en venas mesentricas, cava, renales, retnales y rara vez produce trombosis arterial. El evento suele ser desencadenado
por estados de hipercoagulabilidad como ciruga, trauma, embarazo, ACO e infecciones.
Tratamiento. Se usan concentrados de AT III en ciruga, parto o traumas, y Heparina o Heparina de bajo peso molecular
en tromboembolismo, adems de anticoagulantes orales de por vida.

Dficit de Protena C
Es una protena vitamina K dependiente, inhibidora de la coagulacin. Es activada por la trombina y utiliza como cofactor a
la trombomodulina, transformndose en protena C activa e inactivando luego al factor VIII y al factor V (va intrnseca).
Tambin es un potente estimulador de la fibrinolisis. Su prevalencia va de un 3 a 10% de los pacientes con TVP o TEP.
Produce tb tromboflebitis recurrente. Cuando el dficit de la protena C es homocigoto el paciente presenta un prpura
fulminante neonatal.
Tratamiento. Heparina, heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales.

Dficit de Protena S
Tambin es una protena vitamina K dependiente que inhibe al factor VIII y al factor V como cofactor de la protena C activa.
Corresponde a un 10% de los pacientes menores de 45 aos que presentan tromboembolismo. Se presenta con TVP o TEP
generalmente antes de los 25 aos. Produce tromboflebitis superficial con mucha frecuencia, y ocasionalmente trombosis
arteriales.
Tratamiento. Heparina, heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales.

10. HEMODERIVADOS

El banco de sangre entrega: componentes separados fsicamente de la sangre y hemoderivados, que son derivados de
la sangre por fraccionamiento industrial de los componentes del plasma (albmina, gammaglobulina y concentrados de
factores de la coagulacin). Sin embargo, los componentes separados fsicamente de la sangre (unidad de glbulos rojos,
plaquetas, blancos y liofilizados) son los que habitualmente hay disponibles en el banco de sangre.

Terapia Transfusional
-Considerar autotransfusin: Hay protocolos de autotransfusin, por ej en una ciruga de prtesis de caderas, que
sabemos que va a sangrar, medio o un litro, se corrige por autotransfusin.
-Considerar terapias alternativas: EPO, medicamento recombinante que favorece la produccin de GR. El factor
estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) lo usamos para estimular los GB. El factor de estimulacin de colonias
de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), es otro factor que se utiliza. La TPO estimula la produccin de plaquetas.
-Exposicin mnima a componentes alogenticos.
-Relacionar beneficios y riesgos (la transfusin expone a componentes inmunolgicos heterogneos a los propios, que
pueden producir una reaccin).

Ventajas de Transfusin Autloga

1 Previene las enfermedades transmisibles.
2. Previene aloinmunizacin: porque uno se expone a sus propios tejidos (homogneos) y no a otros (heterogneos).
3. Optimiza terapia transfusional en ciruga electiva (especialmente traumatolgica).
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4. Permite transfusin en paciente con reaccin adversa severa.

Seleccin de donantes. Los donantes tambin deben cumplir ciertos criterios para la seguridad de las transfusiones:
Informativo para autoexclusin, de los pacientes portadores de enfermedades transmisibles por transfusin. Entrevista
personalizada. Exmenes de tamizaje: HbsAg; VDRL; Ac T.Cruzi; Ac VIH-1,2; Ac VHC; Ac HTLV-1,2 (ste no es de
rutina).

Uso de Eritropoyetina (en 3 situaciones est probado su uso)

a) Anemia en paciente con IRC.
b) Anemia en paciente con VIH o con terapia inmunosupresora con Zidoduvina.
c) Anemia en paciente oncolgico en terapia.

Indicaciones de Glbulos Rojos

1. Anemias Crnicas Descompensadas
2. Anemias Agudas no severas
-Superacin eficiencia de mecanismos compensatorios
-Aparicin de sntomas de hipoxia tisular
-Requerimiento de masa globular (especialmente en acidosis)
Existen ciertas estrategias tranfusionales:

Hb (g/dl) Probabilidad Hipoxia Tisular Estrategia Transfusional

>10 muy baja evitar
8-10 baja estable-evitar
7-8 moderada puede indicarse
<7 alta usualmente indicada
La capacidad transportadora de oxgeno para mantener una funcin cardiopulmonar adecuada para lograr una
correcta oxigenacin tisular, son con 7 g/dl de Hb y 21 % de hematocrito, siempre y cuando el volumen intravascular sea
apropiado para la perfusin tisular. Un paciente hipovolmico no mantiene una correcta oxigenacin tisular. Para la
transfusin debemos tomar en cuenta:
-El grado de anemia, la edad del paciente, la volemia efectiva, la presencia de enfermedades asociadas que produzcan un
mayor requerimiento de oxigeno (cardiopatas coronarias, se usa la transfusin temprana)
Cuando no es posible indicar GR reconstituidos uno recin indica una unidad de sangre total. Probablemente en un
tiempo ms no se van a transfundir unidades de sangre completas, pero las indicaciones que todava se usan son:
-Correccin de hemorragia aguda con prdida de ms del 50% de la volemia.
-Mquina de circulacin extracorprea, etc.
Y la transfusin de GR est dada por:
-<7 gr de Hb.
-Entre 7-10 gr de acuerdo al criterio clnico.
-Anemia perioperatoria, siempre que el paciente est sintomtico.
-Correccin de anemias agudas.
El volumen a transfundir va a depender del grado de anemia y la capacidad cardiaca y renal.

Usos de Concentrados GR Leucorreducidos (filtrados)

Existen tambin en el banco de sangre concentrados eritrocitarios especiales, que son concentrados de GR
leucorreducidos, filtrados. Una unidad de GR al sedimentar siempre va con GB los que estn relacionados a reacciones
adversas en el receptor, provocando inmunizacin en el receptor y tb reacciones febriles. Usamos los concentrados
leucorreducidos para prevenir estas reacciones, y adems evitar la infeccin por CMV, en pacientes ID (CMV es un
parsito exclusivo intracelular de los GB, por lo que al filtrar y sacar los GB, evito la infeccin).
-Pacientes con transfusiones a repeticin
-Evitar RTFNH en pacientes que han tenido dos episodios
-Prevenir infeccin por CMV en ID: Embarazadas seronegativas, RN <1200gr hijos de madre seronegativa, Receptor
transplante medula sea de dador (-), Pacientes con SIDA o VIH seronegativos para CMV, Candidatos TMO, Receptores
TMO, Pacientes sometidos a esplenectomia.

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Transfusin de Concentrados Plaquetarios

1. Clnica: por trombocitopenia asociada a hemorragias
2. Recuento de plaquetas
Recuento absoluto: valor umbral: 10.000/uI
Presencia de complicaciones que aumentan el consumo (fiebre, infecciones, sepsis)
El recuento normal es de 150.000-400.000/ul.
Podemos obtener plaquetas a travs de una mquina que remueve plaquetas por afresis.
1. Transfusin Teraputica
Basada en el criterio clnico
-Paciente con patologa mdica y que presente una hemorragia debida a trombocitopenia.
-Paciente quirrgico u obsttrico con hemorragia de la microcirculacin y trombocitopenia.
-Paciente sometido a transfusin masiva con hemorragia de la microcirculacin y recuento < 50.000/ul.
-Paciente con disfuncin plaquetaria y hemorragia, an con recuento normal. Ej: paciente con aspirina, esta inhibe la
funcin plaquetaria irreversiblemente.
2. Transfusin Profilctica para pervenir la hemorragia.
-Paciente con patologa mdica o recuento < 10.000/ul
-Paciente quirrgico u obsttrico con recuento <50.000/ul
-Proced. invasivos (puncin lumbar, instalacin de catteres venosos centrales y biopsias) con recuento <50.000/ul.
3. No indicada y evitar
-Paciente con PTI, a menos que amenace la vida o haya inminencia de un AVE hemorrgico, ya que la transfusin aumenta
la autoinmunidad contra las plaquetas transfundidas, o sea potencia el fenmeno.
-Trombocitopenia mdica, sin hemorragia y con recuento >20.000/ul
-Trombocitopenia quirrgica u obsttrica con recuento >100.000/ul.
4. Contraindicaciones
-PTT.
-Prpura Trombocitopnico post tranfusional.
5. Dosis a Transfundir
Depende del peso del paciente, habitualmente es 1 U de plaquetas por cada 10 kg de peso. Cada U aporta 7.000/ul de
plaquetas en un adulto de 70 kg.

Plasma fresco Congelado (PFC)

Contiene factores procoagulantes y prots plasmticas (fibringeno, AT, albmina, prots C y S).
-Hemorragia 2a a anticoagulante oral
-Hemofilia B
-Hemorragia microcirculacin si TTPK es >1.5 veces al lmite superior normal.
-Hemorragia en transfusin masiva.
-Dficit AT III, Prot C, Prot S.
-PTT, SHU.

Crioprecipitados
Contienen fibringeno, factor VII, VIII, y fvW.
-Hemofilia A.
-Enfermedad de Von Willebrand, que no responde a DDAVP o si no se dispone de concentrado rico en FvW.
-Manejo hemorragia paciente urmico
-Desfibrinogenemia o niveles <100mg/dl
-Paciente con dficit factor XIII

Reacciones Adversas Terapia Tranfusional

1. Reacciones Hemolticas Inmunes (incompatibilidad ABO, u otros antgenos eritrocitarios)
2. Reacciones No Hemolticas Inmunes: son las ms frecuentes
a) RTFNH(reaccin tranfusional febril no hemoltica): Ac anti-HLA, citoquinas
b) Reaccin anafilctica (alrgica): Ac anti-protenas
c) Prpura trombocitopnico post transfusin: Ac a PI Al

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d) EICHAT (GVHD): linfocitos donante contra receptor

e) Inmunomodulacin
3. Reacciones Hemolticas No Inmunes: Hemolisis trmica
4. Reacciones No Hemolticas No Inmunes: Metablicas, Hemodinmicas, Infecciosas.

Prevalencia Marcadores Ao 2000 en HJJA (donantes son relativamente seguros)

VIH 0.05 (cada 10.000 donantes 5 tienen VIH)
VHB 0.08
VHC 0.1
Chagas 0.4
Riesgos en Transfusiones
RHA 1/100.000 VHC 1/100.000
RH tarda 1/1000 VIH 1/1.000.000
RTFNH 1/200 Hipervolemia no definido
R. ananfilcticas 1/200 Hemosiderosis no definido
Shock anafilctico 1/150.000 Sepsis (contaminacin bacteriana) infrecuente

Sangre Artificial
Solucin hemtica modificada
Emulsiones de perfluorocarbonos
Los testigos de Jehov no aceptan ningn componente de la sangre, como glbulos rojos. Los componentes secundarios si
los aceptan (albmina). Tampoco aceptan la transfusin autloga, excepto que se mantenga en circuito cerrado.

11. HEMOGRAMA NORMAL

ERITROCITOS
Hombre Mujer
Hematocrito 40-52% VHS hasta 10 mm/hr Hto 38-48 % VHS hasta 12
Hemoglobina 14-18gr/dl VCM 82-92 Hb 12-16 VCM 82-92
Eritrocitos 5.2-7.0 x mm3 CHCM 32-36 Eritrocitos 4.5-5.2 CHCM 32-36
Reticulocitos 0.5-2.5% HCM 28-32 Reticulocitos 0.5-2.5 HCM 27-32

LEUCOCITOS
4000-10000/mm3 . Frmula diferencial:

Bas Eos Juv Bacil Segm Linfo Mono Mielo

0-1 2-5 0-1 2-5 55-65 25-35 2-8 0

PLAQUETAS
150.000-400.000/mm3

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