La Compaa realizar

llamada para confirmacin

y/o actualizacin de los
SOLICITUD SEGURO AUTOMVILES
datos suministrados en el
presente documento.

Declaro que este formulario ha sido diligenciado por m, en mi condicin de Tomador/Asegurado o por un Tercero con mi autorizacin y conocimiento.
Los campos con dos rayas (--) son de uso exclusivo de la Compaa. Los campos con asterisco (*) no aplican para Personas Jurdicas El Tomador y Asegurado son la misma persona? SI NO
CIUDAD FECHA SOLICITUD SUCURSAL No. CONTROL (--) No. POLIZA (--) TIPO DE MOVIMIENTO
MM AA Individual Colectiva Cambio vehiculo Inclusion vehiculo
1. INFORMACIN DEL INTERMEDIARIO
RAZN SOCIAL O NOMBRES Y APELLIDOS CDIGO (--) % PARTICIPACIN (--) %COMISION (--) % GASTOS ADMN. (--)

2. INFORMACIN DEL TOMADOR

(Si el Tomador es diferente al Asegurado, por favor diligenciar la informacin del Asegurado en el Formato para Actualizacin de datos y adjntelo a esta solicitud)
DATOS GENERALES DEL TOMADOR
PRIMER APELLIDO O RAZN SOCIAL SEGUNDO APELLIDO* NOMBRES*

TIPO DE PERSONA DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN FECHA DE EXPEDICIN

Natural Jurdica NIT. C.E. C.C. T.I. R.C. OTRO No.
Da Mes Ao
LUGAR DE EXPEDICIN SEXO* NACIMIENTO* PROFESIN Y/O OCUPACIN*
FECHA LUGAR
F M Da Mes Ao
NIVEL EDUCATIVO* TIPO DE VIVIENDA* ESTADO CIVIL* ESTRATO* No. HIJOS*
Bachillerato Tecnlogo Postgrado Propia Arrendada Soltero Casado Viudo 1 2 3
Tcnico Universitario Otro Familiar Otra Unin Libre Separado 4 5 6
DATOS LABORALES DEL TOMADOR
ACTIVIDADES
PERSONA NATURAL* PERSONA JURDICA (Para seguros de personas naturales, corresponde a la actividad econmica de la Compaa con quien trabaja)
Independiente Socio Ama de Casa Comercial Transporte Agroindustria Otra?
Dependiente Estudiante Industrial Construccin Serv. Financieros

PERSONAJE PBLICO* (Ver definicin PEP y Vinculados / Familiar)

Por su cargo o actividad maneja recursos pblicos? Si No Es familiar o asociado de una persona pblica? Si No (En caso afirmativo responda los siguiente.)
Por su cargo o actividad ejerce algn grado de poder pblico? Si No Nombres y Apellidos No. Identificacin
Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento pblico? Si No Parentesco Cargo o actividad
CARGO* NOMBRE DE LA COMPAA TIPO DE EMPRESA
Oficial Privada Mixta Otra
CIIU REPRESENTANTE LEGAL (Para seguros de personas jurdicas) / APODERADO (Para seguros de personas naturales) CONTACTO (Para seguros de personas jurdicas,
Nombres y Apellidos Documento de Identificacin funcionario responsable de contratar el seguro)
C.C. C.E. Otro No. Nacionalidad
Alguno de los administradores de la persona jurdica se considera PEP? (Ver definicin Es persona jurdica que cotiza en bolsa?
Administradores)

Si No (Si su respuesta es positiva diligenciar Seccin 3 del anexo del presente formato) Si No (Si su respuesta es negativa diligenciar Seccin 1 del anexo
del presente formato)

DATOS FINANCIEROS DEL TOMADOR

M: Milln; MM: Mil Millones
PERSONA NATURAL

GRAN Ingresos Mensuales No tiene Menos de 1 M 1a3M 3a5M 5 a 10 M 10 a 20 M Ms de 20 M

CONTRIBUYENTE Egresos Mensuales No tiene Menos de 1 M 1a3M 3a5M 5 a 10 M 10 a 20 M Ms de 20 M
Si Total Activos No tiene Menos de 1 M 1a3M 3a5M 5 a 10 M 10 a 20 M Ms de 20 M
ESTA SOLICITUD NO CONSTITUYE CERTIFICADO DE AMPARO

No Total Pasivos No tiene Menos de 1 M 1a3M 3a5M 5 a 10 M 10 a 20 M Ms de 20 M

RGIMEN Otros Ingresos Mensuales No tiene Menos de 1 M 1a3M 3a5M 5 a 10 M 10 a 20 M Ms de 20 M
Comn Detalle Otros Ingresos Mensuales

Simplificado Ingresos Mensuales No tiene Menos de 100 M 100 a 500 M 500 a 1.000 M 1 a 5 MM 5 a 20 MM Ms de 20 MM
PERSONA JURDICA

Egresos Mensuales No tiene Menos de 100 M 100 a 500 M 500 a 1.000 M 1 a 5 MM 5 a 20 MM Ms de 20 MM

EXENTO RETEFUENTE Total Activos No tiene Menos de 100 M 100 a 500 M 500 a 1.000 M 1 a 5 MM 5 a 20 MM Ms de 20 MM
Si Total Pasivos No tiene Menos de 100 M 100 a 500 M 500 a 1.000 M 1 a 5 MM 5 a 20 MM Ms de 20 MM
No Otros Ingresos Mensuales No tiene Menos de 100 M 100 a 500 M 500 a 1.000 M 1 a 5 MM 5 a 20 MM Ms de 20 MM
Detalle Otros Ingresos Mensuales
Ingresos Operacionales Anuales
OPERACIONES INTERNACIONALES DEL TOMADOR
Realiza usted transacciones en moneda TIPO DE TRANSACCION Tiene usted productos financieros en
extranjera? Importaciones Inversiones Prstamos Otra moneda extranjera?
Si No Exportaciones Transferencias Pago de Servicios Si No
Entidad Tipo de Producto Identificacin del Producto Monto Moneda Pas Ciudad

DIRECCIONES DEL TOMADOR

F-004-02-05

TIPO DIRECCIN PAS DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORRESPONDENCIA

Si No

Si No
Tipo: 1: Residencial 2: Comercial -1 3: Comercial -2 4:Comercial -3
TELEFONOS DEL TOMADOR CORREO ELECTRNICO
TIPO NMERO TIPO NMERO
REV. MAR. 2017

Tipo: 1: Residencial 2: Comercial -1 3: Comercial -2 4: Comercial -3 5: Celular 6: Fax

3.INFORMACIN DEL BENEFICIARIO
PRIMER APELLIDO O RAZN SOCIAL SEGUNDO APELLIDO* NOMBRES*

ONEROSO TIPO DE PERSONA DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN

Si No Natural Jurdica NIT. C.E. C.C. T.I. R.C. OTRO No. de
DIRECCIN DEL BENEFICIARIO TELFONO
TIPO DIRECCION PAIS DEPARTAMENTO MUNICIPIO

Tipo: 1: Residencial 2: Comercial -1 3: Comercial -2 4:Comercial -3

Persona Expuesta Pblicamente (PEP): i) las personas expuestas polticamente-conforme al Decreto 1674 de 2016-, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las personas que gozan de reconocimiento pblico. Se entiende por persona
polticamente expuesta (Ley 1674 / 2016) los individuos que desempean o han desempeado funciones pblicas destacadas como jefes de Estado, polticos de alta jerarqua, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarqua, altos ejecutivos
(directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del Estado y de sociedades de economa mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos polticos. Administradores: (Ley 222 de 1995, art.22): Son
administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos ejerzan o detenten esas funciones. Vinculados / Familiares: las personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o
de derecho, con las personas pblicamente expuestas, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil de las personas pblicamente expuestas.
 4. INFORMACIN DEL SEGURO
VIGENCIA DEL SEGURO FORMA DE PAGO ENVO DE EXTRACTO POR EMAIL (.)
No. Cuotas (*) Email reportado en el numeral
Desde Hasta Contado Financiacin Generali (.) Fraccionamiento (*)(.) Mensualidades (*) Si No
DD 2 (telfonos) de la solicitud.
DEBITO AUTOMTICO MENSUALIDADES
Autorizo a descontar el valor correspondiente a la prima del presente seguro: Tipo de Cuenta No. Pliza Agrupadora

SI NO Banco Ahorros Corriente No. de Cuenta

DATOS DEL VEHICULO
COD.FASECOLDA MARCA CLASE TIPO PLACA COLOR

MODELO MOTOR N CHASIS N USO

Particular Pblico Especial
DPTO. MOVILIZACIN CTO. INSPECCIN ESPECIALIDAD / UTILIZACIN ASISTENCIA EN VIAJE DESC NO RECL VALOR ASEGURADO SIN ACCESORIOS (**)

SI NO %

ACCESORIOS ORIGINALES (***)

C.D. Llantas Rines
ACCESORIOS

ACCESORIOS

ACCESORIOS
VALOR

VALOR

VALOR
Parlantes Vidrios Aire acondicionado
Alarma Bloqueo Central Bloqueo Central

TIPO DE COBERTURA DEDUCIBLES VALOR ASEGURADO CON ACCESORIOS (**)

Formula R.C.E $
Formula P. Total Daos REVOCACIN TASA

Ded. Base %

Ded. Min
Otro P. Parcial Daos Das %
Limite Responsabilidad Civil P. Total Hurto Suma Asegurada

P. Parcial Hurto
Terremoto Prima
(*) El nmero de cuotas no podr ser inferior a tres (3) ni superior a doce (12), adicionalmente el nmero puede ser modificado, para que el valor de la cuota mensual incluyendo el recargo por fraccionamiento sea mayor o igual a ochenta mil
pesos mcte. ($80.000).
(**) El valor asegurado del vehculo ser el que seale la gua de Fasecolda con mximo 15% de desfase por defecto. Si el vehculo sale del concesionario y es ltimo modelo y cero kilmetros su valor ser el consignado en la factura de compra
antes del descuento que pueda tener. La compaa en ningn caso se hace responsable por la suficiencia de los valores asegurados.
(***) Los accesorios se asegurarn al valor indicado por el asegurado a menos que en la inspeccin se determine que su valor es inferior, caso en el cual se tomar ste ltimo. El valor mximo para accesorios ser de 15% del valor de vehculo
con un mximo de 13 S.M.M.L.V.
(****)En caso de tomar Seguro A.P.: El asegurado declara que su estado de salud es normal, que no se le ha diagnosticado intervencin quirrgica, que no practica ningn deporte peligroso y que su ocupacin actual es diferente a miembro de las
fuerzas militares o de seguridad, poltico o ganadero.
5. INFORMACION ADICIONAL 6. RECLAMACIONES
Indique los vnculos existentes entre el Tomador - Asegurado (1), Tomador - Indique si en los ultimos dos (2) aos ha reclamado a Generali Colombia Seguros Generales S.A, con el fin de verificar en nuestros archivos? Si No
Beneficiario (2) y Asegurado - Beneficiario (3)? Relacione a continuacin las reclamaciones presentadas o indemnizaciones recibidas sobre seguros en esta u otra compaa de seguros en los ltimos dos aos?
(T: Tomador / A: Asegurado / I: Indemnizacin / R: Reclamacin)
Familiar 1 2 3 Comercial 1 2 3 Otro 1 2 3 Ao Compaa Tipo de seguro Valor T/A I/R
Laboral 1 2 3 Ninguna 1 2 3

7. AUTORIZACIONES
DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS
Obrando en nombre propio o en representacin de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de origen de fondos con el propsito de dar cumplimiento a lo sealado por la
Superintendencia Financiera, el estatuto Orgnico del Sistema Financiero, la Ley 190 de 1995 Estatuto Anticorrupcin y dems normas legales que regulen la prevencin de lavado de activos para el sector asegurador.
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacin, oficio, actividad, negocio, etc.)

2. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
ESTA SOLICITUD NO CONSTITUYE CERTIFICADO DE AMPARO

3. Autorizo a la Compaa para tomar las medidas correspondientes, en caso de detectar cualquier inconsistencia en la informacin consignada en este formulario, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive de ello.
4. Me obligo con la Compaa a mantener actualizada la informacin suministrada mediante el presente formulario, para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una vez al ao los cambios que se hayan generado respecto a la
informacin aqu contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tengan dispuestos en la compaa.
AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO DE DATOS
AUTORIZO de manera permanente e irrevocable a las Aseguradoras Generali Colombia Seguros Generales S.A. y/o Generali Colombia Vida Compaa de Seguros S.A., en adelante llamadas Generali Colombia, las cuales tienen los siguientes
datos de contacto: domicilio principal ubicado en Bogot D.C., en la Carrera 7 No. 72 13 piso 8 y correo electrnico presidencia@generali.com.co., y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de la
sociedad antes mencionada o Compaa con la cual Generali Colombia tenga firmado un contrato para el tratamiento de datos personales, para que con fines estadsticos, comerciales y de informacin procese, actualice, consulte, almacene,
transfiera y reporte a las centrales de datos que considere necesario o a cualquier otra entidad, la informacin derivada del presente contrato o la que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se hayan realizado con la(s)
Aseguradora(s) o se realicen en el futuro, as como sobre novedades, referencias, manejo y dems servicios que surjan del contrato/pliza, que declaro conocer y aceptar en todas sus partes. Certifico que toda la informacin suministrada y de la
cual no soy titular, ha sido obtenida de acuerdo con los parmetros establecidos legalmente. De manera expresa, AUTORIZO el Tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la transferencia nacional e
internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades y en los trminos que me fueron informados. Que he sido informado de las condiciones, las finalidades de la autorizacin y los derechos que le asisten al titular y responsable de la
informacin entregada a la(s) Aseguradora(s), los cuales se encuentran publicados en la Poltica y Procedimiento de Proteccin de Datos de Generali Colombia que se encuentra en www.generali.com.co / Atencin Al Cliente/ Proteccin de Datos,
donde pueden ser consultadas constantemente. As mismo, me fue informado que los cambios que se realicen a la misma sern publicados en el sitio web mencionado.

8. FIRMAS
El solicitante declara que los datos suministrados en la presente solicitud son completamente verdicos, que no ha ocultado ninguna informacin que afecte el concepto de gravedad del riesgo o que pueda influenciar la decisin de la compaa
respecto a esta solicitud, que conviene en aceptar una pliza sujeta a los trminos y condiciones normales de la compaa y en pagar la prima correspondiente. Declara adems que los activos que posee y en particular los que son objeto de esta
solicitud de seguro, y los ingresos y egresos generados por la actividad que desarrolla, no provienen ni tienen vnculo alguno con actividades ilcitas. Declaro que conozco las condiciones del seguro ofrecido por la Compaa y s que estn
publicadas permanentemente para mi consulta, en el sitio web www.generali.com.co
Declaro que este formulario ha sido diligenciado por m, en mi condicin de Tomador/Asegurado o por un Tercero con mi autorizacin y conocimiento, como constancia de haber ledo, entendido y aceptado todo el
documento, firm y dejo huella en el presente documento.
Ciudad
F-004-02-05

Hora
HUELLA INDICE
FIRMA DEL TOMADOR
DERECHO Da Mes Ao a.m. p.m.
NOTA: Tenga presente que la compaa le realizar una llamada, para confirmar la informacin suministrada en el presente documento.
9. ESPACIO PARA DILIGENCIAMIENTO DEL INTERMEDIARIO / ENTREVISTA O VISITA
Razn o Denominacin Social
REV. MAR. 2017

Nombres y Apellidos (Responsable del diligenciamiento del formulario) Documento de identificacin Cargo

Nombres y apellidos de quien realiza la visita Da Mes Ao Hora

Mes a.m. p.m. Firma del intermediario (Responsable)
Resultado de la visita

10. ESPACIO PARA LA VERIFICACIN DE LA INFORMACION (--)

FECHA VERIFICACIN (--) NOMBRE DE LA PERSONA QUE VERIFICA (--) DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (--)
DD MM AAAA
OBSERVACIONES (--) FIRMA (--)

11. DOCUMENTOS REQUERIDOS

PERSONAS NATURALES PERSONAS JURDICAS
Adjunte los documentos mencionados para el seguro solicitado, dependiendo de las siguientes especificaciones: Adjunte los documentos mencionados para el seguro solicitado, dependiendo de las siguientes especificaciones:
Documentos Obligatorios: Documentos Obligatorios:
Fotocopia del documento de identificacin (cdula de ciudadana, tarjeta de identidad o cdula de extranjera).
Documentos Adicionales: Fotocopia del documento de identificacin del Representante Legal.
1. Para los Seguros de AUTOMVILES cuyo valor asegurado sea igual o superior a 190 SMMLV por vehculo y 381 SMMLV por Original del Certificado de Existencia y representacin legal con vigencia no superior a tres meses, expedido por la
cliente. Cmara de Comercio o por la entidad competente.
Constancia de ingresos (Honorarios, laborales, certificado de ingresos y retenciones o el documento que corresponda.
Declaracin de renta del ltimo perodo gravable disponible en los casos que aplique. Documentos Adicionales:
Inventario general de los bienes objeto del seguro, salvo cuando se trate de plizas flotantes o automticas. Para los Seguros de AUTOMVILES cuyo valor asegurado sea igual o superior a 190 SMMLV por vehculo y 1.258 SMMLV por
Para Apoderados (Personas Naturales) adjunte: cliente.
Poder Especial. Fotocopia del Registro Unico Tributario (RUT)
NOTA: La Compaa podr solicitar los documentos anteriormente mencionados cuando lo considere necesario. Declaracin de renta del ltimo periodo gravable disponible (si declara) o Estados Financieros.
Generali Colombia Carrera 7 N 72 13 Edificio Generali Bogot, D.C Conmutador 346 88 88 Lnea de servicio al cliente Bogot 307 83 20 Nacional 01 8000 129 728
 ANEXO FORMATO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

Declaro que este formulario ha sido diligenciado por m, en mi condicin de Tomador/Asegurado o por un Tercero con mi autorizacin y conocimiento.

SECCIN 1 - CONOCIMIENTO DE ACCIONISTAS

Identificacin de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente ms del 5% del capital social, aporte o participacin (en caso de requerir ms espacio debe anexarse la relacin). Por disposiciones

legales y acogiendo la recomendacin 24 del GAFI Transferencia y Beneficiario Final de las Personas Jurdicas, la compaa de seguros tiene la obligacin de conocer las personas naturales que intervienen en las

decisiones de la entidad que se est vinculando.En consecuencia, se relaciona la definicin de Beneficiario Final del GAFI: se refiere a la(s) persona(s) naturale(s) que finalmente posee o controla a un cliente y/o la

persona natural en cuyo nombre se realiza una transaccin. Incluye tambin a las personas que ejercen el control efectivo final sobre una persona jurdica u otra estructura jurdica.

Es persona Por su actividad u

Por su cargo o Por su cargo o actividad
Tipo de % Jurdica oficio, goza usted de Si es PEP indique Cargo o
No. de Identificacin Nombre / Razn Social actividad maneja ejerce algn grado de poder
Identificacin Participacin que cotiza en reconocimiento Actividad
recursos pblicos? pblico?
Bolsa? pblico?

Si el (los) accionista(s) es (son) persona (s) jurdica (s) que no cotiza (n) en bolsa, srvase diligenciar la Seccin 2 para la identificacin de personas jurdicas no cotizantes en bolsa.

SECCIN 2 - CONOCIMIENTO DE ACCIONISTAS NO COTIZANTES EN BOLSA

Accionistas no cotizantes en bolsa con participacin mayor o igual al 5% en la sociedad que se vincula.

Accionista* Tipo de Identificacin No. de Identificacin Nombre / Razn Social % Participacin

ESTA SOLICITUD NO CONSTITUYE CERTIFICADO DE AMPARO

*Relacionar el indicado en la seccin 1 del presente anexo.

F-004-02-05

SECCIN 3 - CONOCIMIENTO ADMINISTRADORES - PERSONAS EXPUESTAS PBLICAMENTE

Conocimiento de administradores que se consideren personas expuestas pblicamente:
REV. MAR. 2017

Tipo de Nmero de
Nombre Cargo o Actividad
Identificacin Identificacin