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Interpretacin prctica del electrocardiograma en el Servicio de Emergencias

Dr. Jos Daniel Vindas Zrate 1, Dr. Alejandro Moya lvarez 2, Priscilla Muoz Herrera 3

Raquel Rojas Mndez 3

1. Especialista en medicina de emergencias, Hospital de Gupiles, Costa Rica.

2. Especialista en medicina de emergencias, Hospital Caldern Guardia, Costa Rica.

3. Estudiante de Licenciatura de Medicina y Ciruga de la UNIBE.

Correspondencia a Raquel Rojas. Correo: rraquel.0801@gmail.com.

Resumen: thus, its correct interpretation is essential, as it


El electrocardiograma (EKG) constituye una reveals metabolic disorders associated with
herramienta fundamental en el abordaje de los heart disease itself and could even translate
pacientes que consultan en el servicio de manifestations of other systemic entities which
emergencias, por lo cual, es esencial su correcta increase the risk of death. This review aims to
interpretacin, ya que revela alteraciones present a guide for a quick and proper
asociadas al metabolismo, enfermedades interpretation of the EKG in the emergency
propiamente cardacas e incluso podra traducir department based on eight steps.
manifestaciones de otras entidades sistmicas Keywords: Electrocardiogram, interpretation,
que aumentan el riesgo de muerte. Esta revisin emergency
pretende presentar una gua de interpretacin Introduccin
rpida y adecuada del EKG en el servicio de
El electrocardiograma es el mtodo no invasivo
emergencias basada en 8 pasos.
ms utilizado en los servicios de emergencias
para diagnosticar y evaluar trastornos cardacos.
Palabras claves: Electrocardiograma,
Adems, evala el ritmo y la funcin cardaca.
interpretacin, emergencias
Esto lo hace a travs de un registro
Abstract:
electrocardiogrfico, por lo que se usa para
The EKG is an essential tool in the approach of
diagnosticar alteraciones tanto electrolticas
the patients visiting the emergency department,
como enfermedades sistmicas que se
manifiestan a nivel cardaco, enfermedades Internodal Anterior: Tambin llamado Haz de
pulmonares y enfermedades propias del Bachman, compuesto principalmente por dos
corazn. Debido a lo anterior, es vital su ramas, una rama derecha que es la que produce
adecuada y rpida lectura. En esta revisin en su mayor parte la despolarizacin auricular, y
proponemos una gua para la adecuada otra rama que se dirige directamente al Nodo
interpretacin del ECG en ocho pasos Aurculo Ventricular (10) (11).
principales. Internodal medio: Llamado Fascculo de
Wenckebach, desciende detrs de la Vena Cava
Reconocimiento de los Principios Bsicos de la
Superior, y desde el Septo Interauricular se
Conduccin Elctrica
dirige hacia el nodo Aurculo-Ventricular (10)
Para la adecuada comprensin del
(11).
electrocardiograma es vital conocer el
Internodal posterior: Llamado Fascculo de
funcionamiento del sistema elctrico cardiaco,
Thorel, desciende detrs de la Fosa oval hacia el
el cual se desarrolla a continuacin.
nodo Aurculo-ventricular (10) (11)

Nodo sinusal.
Nodo Auriculoventricular (AV).
Es el marcapaso cardaco por excelencia. Se
despolariza a una frecuencia de 60-100 latidos
Localizado en el subendocardio, hacia el lado
por minuto y se localiza en la parte antero-
derecho del Septo Interauricular, y por encima
lateral de la Aurcula Derecha, en su unin con la
del anillo de la Vlvula Tricspide, prximo al
vena Cava Superior. Mide aproximadamente de
Seno Coronario. Es el marcapaso de respaldo,
1 a 2 centmetros. Su irrigacin est dada en un
si por alguna razn fallara el Nodo Sinusal en
60% por la Arteria Coronaria Derecha y el
iniciar el impulso cardaco. Se despolariza a una
restante 40% por la Arteria Circunfleja de la
velocidad constante entre 40- 60 latidos por
Arteria Coronaria Izquierda (10) (11).
minuto e imponiendo un ritmo del nodo AV. Su
irrigacin est dada en un 90% por la Arteria
Fascculos Internodales.
Coronaria Derecha y en un 10% por la Arteria
Circunfleja de la Arteria Coronaria Izquierda.
Los fascculos internodales son tres:
(10)
Haz de His. milmetro en el eje vertical representa 0,1
Se localiza distal al Nodo AV. Si fallara el nodo militios (mV) de la fuerza elctrica. Por cada 5
sinusal y el nodo AV en iniciar el impulso mm que transcurren en el papel, se marca una
elctrico, las clulas del sistema His-Purkinje lnea ms gruesa que representa 200
tomaran el control del ritmo cardaco, iniciando milisegundos (mseg) o 0,20 segundos en el eje
su despolarizacin a una velocidad de horizontal o lnea de tiempo y 0,5 militios en el
aproximadamente 20- 40 latidos por minuto e eje vertical o lnea de amplitud (15) (16).
imponiendo un ritmo idioventricular. La En el eje de la Y un milmetro es igual a 0.1 mV
irrigacin es dada por la arteria del Nodo AV y en el eje de las X un milmetro es igual a 0.04
(Arteria coronaria derecha) y por la primera segundos; siempre y cuando el papel corra a una
arteria septal de la Arteria Descendente Anterior velocidad de 25 mm/ segundo (10). El tiempo se
(Arteria coronaria izquierda), el Has de His a su mide sobre el eje Horizontal y el taje sobre el eje
vez se divide en dos ramas: Rama Izquierda (dos vertical. Cada milmetro en el eje horizontal
fascculos anterosuperior y posteroinferior), representa 0,04 segundos. Con respecto al eje
Rama Derecha. (10) vertical cada milmetro representa 0,1 militio.
(10).
Fundamentos del registro electrocardiogrfico
El electrocardiograma es el registro grfico de Pasos para la interpretacin del
los cambios de potencial de la actividad elctrica electrocardiograma
cardaca, estos cambios se registran en un papel 1. Est bien tomado el EKG?
milimetrado con una calibracin estndar y son Lo primero es verificar y anotar el correcto
interceptados a travs de electrodos colocados nombre del paciente, as como la fecha y hora de
sobre la piel del paciente en posiciones realizado el estudio. Debe verificarse adems el
preestablecidas (derivaciones) (10) (28). El EKG registro de las 12 derivaciones completas, y
se transcribe en un papel cuadriculado, el cual definir, segn el cuadro clnico del paciente, si se
contiene cuadros pequeos de 1 mm de ancho y van a requerir derivaciones adicionales como las
1 mm de largo .Cada milmetro en el eje posteriores o las derechas. Es frecuente que una
horizontal representa 40 milisegundos (0,04 derivacin no registre actividad elctrica por
segundos) del tiempo transcurrido y cada mala conexin de un electrodo. Los artefactos
son seales externas al corazn, las ms hora de tomar un EKG. Lo siguiente es
frecuentes son las seales de los msculos comprobar la correcta colocacin de los
esquelticos o mal contacto de algn electrodo electrodos, para eso podemos ver la derivacin
con la piel, los cuales deben minimizarse a la
AVR; en caso que sea predominantemente

positiva, se debe sospechar que hay electrodos Cada complejo QRS debe durar entre 80
mal colocados (21). La forma segura de saber y 100 ms (9) .
que est bien realizado el EKG es empleando En caso de que el ritmo presente no cumpla los
la Ley de Einthoven; la cual dice que la longitud criterios de ritmo sinusal, se debe determinar si
de D2 es igual a la suma de las longitudes de D1 el origen del ritmo es ventricular o
y D3 (D2=D1+D3). Si esto no se cumple, se han supraventricular, y a partir de ah lograr
colocado mal los electrodos perifricos (13) (19) identificar el trastorno del ritmo especfico como
(20) (23). se presenta en el esquema siguiente:

2. Cul es el ritmo?
Se debe definir si hay presencia de un ritmo
sinusal. Se deben cumplir algunos requisitos
para afirmar que el ritmo es sinusal, los cuales se
anotan a continuacin:
Onda P positiva en D1, D2, AVF, V2, V3,
V4, V5, V6 (1), generalmente negativa en
AVR (1) (9).
Frecuencia cardaca entre 60 y 100
latidos por minuto (9) .
Cada onda P debe estar seguida por un
QRS (9) .
.
grupo.
En caso de documentar un intervalo PR variable,
la presencia de un bloqueo atrioventricular (AV)
cobra especial importancia. La figura 2 presenta
un algoritmo para el adecuado abordaje
diagnstico de los bloqueos atrioventriculares
de forma prctica.

Figura 1. Diagnstico diferencial de los


trastornos del ritmo

La figura 1 muestra un algoritmo prctico para la


identificacin de trastornos del ritmo. Como se
muestra en la figura, en caso de existir un QRS
ancho nos ubica generalmente en trastornos del
ritmo ventriculares, tales como: la taquicardia
Figura 2. Abordaje de diagnstico
ventricular en su variedad monomrfica o
diferencial de los bloqueos
polimrfica (Puntas Torcidas), fibrilacin
atrioventriculares.
ventricular, ritmo idioventricular, extra sstoles
ventriculares, entre otros (9).
3. Identificar la frecuencia cardaca.
La presencia de ondas p morfolgicamente
Corresponde a la cantidad de latidos en un
anormales o ausentes ubica la disrritimia a nivel
minuto, puede determinarse tanto en ritmos
supra ventricular. A continuacin se debe
regulares como irregulares, lo cual se presenta a
identificar si el ritmo tiene un intervalo R-R
continuacin.
regular o irregular, lo cual ampla la posibilidad
Ritmos regulares
de diagnstico diferencial como se menciona en
Para calcular la frecuencia cardaca en un ritmo
la figura 1, con ejemplos como la taquicardia
de base regular, se cuentan el nmero de
supra ventricular paroxstica (TSVP) y la
cuadros grandes (0.20 segundos) que existen
taquicardia atrial multifocal (TAM) en este
entre dos R-R, asignndosele a cada uno un de la onda S) el eje elctrico ser
valor constante, como sigue: 300, 150, 100, 75, perpendicular a esta derivacin dentro
60, del cuadrante seleccionado (9).
50, 43, 38. (10) Otra forma de calcular el eje elctrico de forma
Ritmos irregulares imprecisa pero rpida consiste en valorar dos
Cuando el ritmo de base es irregular como derivaciones perpendiculares entre s, tales
sucede en caso de fibrilacin auricular, lo que como I y aVF, y considerar la positividad o
debemos hacer es contar 6 segundos en el trazo negatividad del QRS en cada una de ellas, de
electrocardiogrfico que corresponde a 30 manera que a modo de eje cartesiano permitir
cuadros grandes (5mm), luego se cuenta calcular en qu cuadrante se encuentra el eje
cuntos complejos QRS hay en este lapso y este elctrico (14). El eje elctrico medio de los
nmero se multiplica por 10; el resultado nos da ventrculos normales es de 59 grados (3).
la frecuencia cardaca por minuto (10).
Entre -30 y 90 el Eje es normal (9).
Entre -30 y -90 el Eje est desviado a
4. Identificacin del eje elctrico.
la izquierda (9).
El eje elctrico representa la direccin de
Entre 90 y 180 el Eje est desviado a
despolarizacin ventricular, que se simboliza en
la derecha (9).
forma de un vector, vara con la edad y es
Entre -90 y -180 el Eje tiene
importante mencionar que en neonatos es
desviacin extrema (9).
derecho y anterior y progresivamente se va
haciendo izquierdo y posterior hasta la edad La presencia de una desviacin del eje elctrico
adulta (14) (22) . Para localizar el eje elctrico en plantea la necesidad de establecer
el EkG se pueden seguir los siguientes pasos: diagnsticos diferenciales tales como:
1. Identificar el cuadrante donde est el eje tromboembolismo pulmonar, patologas que
elctrico localizando las derivadas DI y generen crecimiento de cmaras derechas o
aVF (9). izquierdas, o trastornos de la conduccin
2. Encontrar una derivacin con complejos intraventricular como los bloqueos de la rama
QRS isobifsico (altura de la onda R del Haz de His.
aproximadamente igual a la profundidad
5. Anlisis de ondas e intervalos en cualquier precordial. La onda T es
Onda P: Representa la despolarizacin de las normalmente positiva en las derivaciones I, II, y
aurculas. Tiene una morfologa redondeada, V3-V6 en adultos, negativo (invertido) en aVR, y
con una duracin mxima de 0.10s (2.5mm) y un variable en las derivaciones III, aVL, aVF y V1-V2
taje de 0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en todas (15). Se debe valorar si es positiva o negativa. En
las derivaciones, salvo en aVR del plano frontal caso de onda T alta, lo principal que se debe
donde es negativa, y en la derivacin V1 del sospechar es isquemia subendocrdica
plano horizontal donde es bifsica (10). Debido e hiperpotasemia. Si por otra parte la onda T es
a que la aurcula derecha es despolarizada aplanada, se debe tener en
ligeramente antes que la aurcula izquierda, la mente hipopotasemia, uso de digoxina,
primera mitad de la onda P representa la hipertiroidismo, hipotiroidismo o pericarditis. Si
despolarizacin de la aurcula derecha y la otra la onda T est invertida, tener en cuenta la
mitad representa la despolarizacin auricular isquemia subepicrdica e hipopotasemia (19)
izquierda, pero normalmente estos eventos se (20) (4) (6) (24)
superponen, produciendo una sola onda (15) . Onda U: Es una onda habitualmente positiva, de
Onda Q: Es la deflexin negativa inicial escaso taje, que se observa sobre todo en las
resultante de la despolarizacin ventricular, que derivaciones precordiales y que sigue
precede una onda R. La duracin de la onda Q es inmediatamente a la onda T (10). Representa la
de 0,010 - 0,020 segundos y no supera "posdespolarizacin" de los ventrculos. La
normalmente 0,30 segundos (10). amplitud de la onda es generalmente mayor a la
Onda R: Es la primera deflexin positiva durante tercera parte de la amplitud de la onda T en la
la despolarizacin ventricular (10). misma direccin, las ondas U son ms
Onda S: Es la segunda deflexin negativa prominentes en bradicardia y por lo general se
durante la despolarizacin ventricular (10). El ven mejor en las precordiales derechas (16).
complejo QRS debe medir entre 0,06 y 0,10 Tiene escaso valor, pero puede ser til en
segundos para considerarse normal (10) (28). cardiopata isqumica e hipopotasemia.
Onda T: Es una deflexin lenta producida por la Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre
repolarizacin ventricular (10). Su amplitud no dos ondas R sucesivas. En un ritmo sinusal este
suele exceder 0,5 mV (5 mm) o 1,0 mV (10 mm) intervalo debe mantenerse prcticamente
constante, la medida de l depender de la Frmula de Bazzt:
frecuencia cardaca que tenga el paciente (10). QT /RR
Intervalo P-P: Es la distancia que existe entre En situaciones de FC menor a 60 o mayor a 110
dos ondas P sucesivas. Debe ser muy constante l/min se puede usar la frmula de Framinghan:
y su medida depende de la frecuencia cardaca. QT 0,154 (1-RR) (22).
Tiene utilidad para la determinacin de la
frecuencia atrial en casos de disociacin AV (10). Si el QT es prolongado, sospechar hipocalcemia

Intervalo P-R: Representa el retraso fisiolgico principalmente. Y si el QT es corto, pensar

que sufre el estmulo que viene de las aurculas hipercalcemia (31). El lmite superior del QT en

a su paso por el Nodo Auriculoventricular. ste varones es 450 ms, mientras que en las

se mide desde el comienzo de la onda P hasta el mujeres se asume un valor normal del QT hasta

inicio de la onda Q o de la onda R. Debe medir los 470 ms (30).

entre 0.12 y 0.20 segundos (10). Un intervalo


Segmento S-T: Es un periodo de inactividad
PR prolongado o variable se presenta en los
que separa la despolarizacin ventricular de la
bloqueos atrioventriculares. Por otra parte, el
repolarizacin ventricular. Este segmento es
intervalo PR corto genera sospecha diagnstica
normalmente isolctrico y va desde el final del
de sndromes de preexcitacin.
complejo QRS hasta el comienzo de la onda T
Intervalo Q-T: El intervalo QT representa, la
(10). El diagnstico diferencial de los cambios
duracin total tanto de la fase de
del segmento ST implica entidades benignas y
despolarizacin como la de
patolgicas como se muestra en las Tablas 1 y
repolarizacin (29). El intervalo QT se mide
2 (31) (5) (17) (25).
desde el principio de la onda Q hasta el final de
la onda T. Se acepta que su valor normal sea
menor a 440 ms (29) (10) (13).
El QT corregido se puede calcular mediante la
denominada frmula de Bazzt, esta frmula es
ms precisa en situaciones con FC entre 60 a
110 l/min (22).
Tabla 1. Diagnstico diferencial de patologas de ambos criterios se puede encontrar en caso
letales que generan cambios del segmento ST de crecimiento biatrial (9).
en el EKG. Hipetrofia ventricular derecha: se presenta una
onda R mayor que S en V1, pero la onda R se
vuelve progresivamente ms pequea desde V1
Tabla 2. Diagnstico diferencial de entidades
a V6. Onda S persiste en V5 y V6. Puede
benignas que generan cambios del segmento ST
encontrarse inversin de ondas T con
en el EKG.
infradesnivel del ST en V1-V2-V3 (1).
Hipertrofia ventricular izquierda: debe
6. Identificacin de crecimiento de
reconocerse el ndice de Sokolow- Lyon; para lo
cavidades atriales y/o ventriculares
cual se suma la onda S en V1 (mm) ms la onda
R en V5 (mm) o V6 y si la suma es mayor a 35
mm se considera una hipertrofia ventricular
izquierda. La presencia de una onda R en aVL 11
ml, desviacin del eje hacia la izquierda con QRS
ligeramente ensanchado, as como cambios del
segmento ST y onda T en V5, V6, DI y AVL
Crecimientos atriales: se debe valorar las
tambin son hallazgos electrocardiogrficos de
derivaciones DII, DIII y AVF inicialmente, y
hipetrofia ventricular izquierda (1) (7) (26).
posteriormente V1 donde puede encontrarse
ondas P bifsicas (1). La presencia de una onda P
7. Identificacin de trastornos de la
picuda de ms de 0,2 mV se denomina P
conduccin intraventricular
pulmonar y traduce la presencia de crecimiento
El anlisis implica la identificacin de los
atrial derecho. Por otro lado, la presencia de una
trastornos ms frecuentes de este apartado que
onda P ancha de ms de 0,08 segundos con una
son los bloqueos de las ramas del Haz de His.
muesca define a la P mitral y se presenta en los
Bloqueo Rama Derecha del Haz de His
casos de crecimiento atrial izquierdo junto con
Es frecuente en patologas que determinen
la presencia de una onda P bifsica en V1 con
sobrecarga de cavidades derechas, por lo
componente negativo predominante. La mezcla
general se presenta con un complejo QRS igual o
mayor a 0,12 segundos, con la siguientes anterosuperior, mientras que la presencia de los
morfologas (10) (12): hallazgos a la inversa en los grupos de
V1 ancho: rSR (ondas S y R anchas) (10) derivaciones, definen el hemibloqueo
(2). posteroinferior (1) (2).
V1 ancho: rS con onda R ancha (10) (2). 8. Identificacin de hallazgos de isquemia
D1-AVL-V6: onda S ancha (10) (2). miocrdica en el EKG.

Onda T generalmente con deflexin Los hallazgos de isquemia miocrdica se ven

opuesta a la del QRS (10) (2). reflejados en tres fenmenos del EKG: isquemia,

Bloqueo Rama Izquierda del Haz de His lesin y necrosis, los cuales para ser

Es un signo de cardiopata. No se considera bajo significativos deben presentarse en al menos


ninguno de los casos signo de hallazgo normal dos derivaciones contiguas. El hallazgo de
(10). Puede observarse en ancianos con
isquemia puede ser subendocrdico generando
enfermedad degenerativa del sistema de
conduccin, en pacientes con hipertensin ondas T picudas, asimtricas; o subepicrdico
arterial eucionada, estenosis artica y generando ondas T invertidas simtricas. La
miocardiopatas (14) (12) (10) (26). Los criterios
presencia de lesin subepicrdica genera
diagnsticos abarcan:
elevacin del segmento ST, mientras que la
QRS mayor a 0,12 segundos (10) (2). lesin subendocrdica genera infradesnivel del
V1 onda S ancha, complejo negativo
segmento ST (17) (18) ; por ltimo el fenmeno
(10) (2).
D1-AVL-V6 R alta y ancha con de necrosis demuestra la presencia de una onda
muesca, o patrn RsR, con ausencia Q patolgica caracterizada por tener una
de onda Q (10) (2).
profundad de al menos un 25% del tamao de la
Hemibloqueos de rama. onda R (27).
En lo que respecta a los hemibloqueos, hay que Conclusin:
mencionar que para ubicarlos en el EKG se Se concluye que al ser el electrocardiograma una
deben agrupar las derivaciones del plano frontal herramienta vital en el servicio de emergencia se
en dos grupos; el primero (DII, DIII, AVF) y el requiere una gua prctica concisa y rpida para
segundo (DI y AVL). La presencia de un patrn rS su anlisis adecuado sin obviar algn punto
en el primer grupo de derivadas asociado a un importante. Adems en el artculo se exponen
patrn qR en el segundo define el hemibloqueo las principales patologas que adems de poner
en peligro inmediato la vida del paciente, se Diagnosis. Am J Emerg Med. 2002; 20; 243-
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