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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Actualizacin
2015

diagnstico y tratamiento
DEL TRASTORNO DEPRESIVO
en el adulto

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-161-09
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.


www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC


Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. El personal de salud que particip en
su integracin han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo
que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y, en
caso de haberlo, lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de
las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

En la integracin de esta Gua de Prctica Clnica se ha considerado integrar la perspectiva de gnero utilizando un
lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (nios y nias, los/las
jvenes, poblacin adulta y adulto mayor) y condicin social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad as como
el respeto a los derechos humanos en atencin a la salud.

Debe ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto. Mxico: Secretara de
Salud; 1 de diciembre de 2015

Actualizacin: total
Esta gua puede ser descargada de internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

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Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

CIE- 10: F 32 EPISODIO DEPRESIVO F33 TRASTORNO


DEPRESIVO RECURRENTE
GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
DEPRESIVO EN EL ADULTO

Coordinacin, Autora y Validacin 2009


COORDINACIN
Dra.Laura del Medicina Familiar Instituto Jefa de rea de Desarrollo de GPC. Sistema Nacional
Pilar Torres M en Ciencias Mexicano del Coordinacin Tcnica de de Investigadores
Arreola Doctora en Gestin y Seguro Social Excelencia Clnica Nivel I
Polticas de Salud
AUTORA
Dr. Jos Luis Psiquiatra Instituto Consulta especializada e Sociedad
Esquinca Ramos Mexicano del interconsultante. HGZ No. 24, Mexicana de
Seguro Social Delegacin 1 Noroeste. Psiquiatra
Dra. Araceli Psiquiatra Instituto Consulta especializada e Sociedad
Garca Amrica Mexicano del interconsultante.,Hospital de Mexicana de
Seguro Social Traumatologa dr. Victorio de la Psiquiatra
Fuente Narvez, Delegacin No. 1
Noroeste
Dr.Eduardo Psiquiatra Instituto HGO/UMF No. 13 Delegacin 1 Sociedad
Cuauhtmoc Mexicano del Noroeste Mexicana de
Platas Vargas Seguro Social Psiquiatra

Maestra. Dulce Psicologa Clnica, Instituto Consulta especializada e Asociacin


Mara Rodrguez Maestra en Mexicano del interconsultante, Hospital de Mexicana de
Galindo Neuropsicologa Seguro Social especialidades Dr. Antonio Fraga Neuropsicologa
Mouret, CMN La Raza,
delegacin No.2 Noroeste
Dr. Miguel ngel Psiquiatra Instituto Coordinador de Programas Sociedad
Zamora Olvera Mexicano del Mdicos, Coordinacin de Mexicana de
Seguro Social Programas Integrados de Salud Psiquiatra
Dra. Sonia Medicina Familiar Instituto UMF No. 41, Delegacin 1 Colegio Mexicano
Patricia de M en Epidemiologa Mexicano del noroeste de Medicina
Santillana Clnica Seguro Social Familiar
Hernndez
VALIDACIN
Dr.Juan Pablo Psiquiatra Instituto Hospital General de Zona No. 25 Sociedad
Fernndez Mexicano del Tlatelolco, Delegacin Norte, DF Mexicana de
Hernndez > Seguro Social Psiquatra
Dr.Alejandro Psiquiatra Instituto UMAE, Hospital Psiquitrico, San Sociedad
Crdoba Mexicano del Fernando, Delegacin Sur, DF Mexicana de
Seguro Social Psiquatra
Dra. Claudia Academia
Becerra Palars Mexicana de
Medicina
Dra. Guadalupe Academia Consejo Mexicano
del Carmen Mexicana de de Psiquiatra,
Rojas Casas Medicina A.C.

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Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

CIE-10: F 32 episodio depresivo F33 Trastorno depresivo


recurrente F34 distimia(depresin persistente)
GPC: Diagnstico y tratamiento del trastorNo depresivo en
el adulto
Coordinacin, Autora y Validacin 2015
COORDINACIN
Dra. Laura Medicina Familiar Instituto Mexicano Jefa de rea de Sistema Nacional de
del Pilar del Seguro Social Desarrollo de GPC Investigadores Nivel I
Torres
Arreola
AUTORA
Dra. Adriana Psiquiatra Instituto Mexicano Mdica Psiquiatra Asociacin
Gmez del Seguro Social Hospital Psiquiatrica Mexicana
Fernndez Psiquitrico UMAE Sociedad Mexicana
Complementaria de Psiquiatra
San Fernando
Dr. Juan Psiquiatra Instituto Mexicano Hospital General Asociacin
Pablo Especialidad en del Seguro Social de Zona No. 27. Psiquiatrica Mexicana
Fernndez Terapia Familiar Delegacin Norte Sociedad Mexicana
Hernndez de Psiquiatra
Biolgica
Asociacin
Iberolatinoamericana
de Neurociencias y
Psiquiatra
Dr. Juan Medicina Familiar Instituto Mexicano Hospital
Ismael Maestra en Sistemas del Seguro Social Psiquitrico UMF
Parrilla Ortiz de Salud No. 10 Delegacin
Sur
Dra. Dulce Psicologa Instituto Mexicano Hospital de Asociacin Mexicana
Mara Maestra en del Seguro Social Especialdiades de Neuropsicologa
Rodrguez Neuropsicologa UMAE CMNLa
Galindo Raza
Dr. Jos Fidel Psiquiatra Instituto Mexicano Hospital Asociacin
David Silva Subespecialidad de del Seguro Social Psiquitrico UMF Psiquitrica Mexicana
Perz Psiquiatra de Enlace No. 10 Sociedad Mdica del
Maestra en Hospital Angeles del
Psicoterapia de Pedregal
Grupo Sociedad Mdica del
Maestra en Instituto Nacional de
Psicoterapia Mdica Cardiologa
Sociedad Mdica de
Exalumnos del
Instituto Mexicano de
Psiquiatra Ramn de
la Fuente

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Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

VALIDACIN
Dr.Alejandro Psiquiatra Instituto Mexicano UMAE, Hospital Sociedad Mexicana
Crdoba del Seguro Social Psiquitrico, San de Psiquatra
Fernando,
Delegacin Sur,
DF
Dr. Jos Luis Psiquiatra Instituto Mexicano Consulta Sociedad Mexicana
Esquinca del Seguro Social especializada e de Psiquiatra
Ramos interconsultante.
HGZ No. 24,
Delegacin No. 1
Noroeste.

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Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

ndice

1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 7
2. Preguntas a Responder .......................................................................................................................... 8
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................ 9
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................ 9
3.2 Justificacin ............................................................................................................................................ 11
3.3 Actualizacin del Ao 2009 al 2015 .............................................................................................. 12
3.5 Objetivo ................................................................................................................................................... 13
3.5 Definicin ................................................................................................................................................. 14
4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................................................ 15
4.1 Diagnstico ............................................................................................................................................. 16
4.2 Tratamiento Farmacolgico .............................................................................................................. 19
4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................................ 22
4.3 Criterios de Referencia y Contrarrefencia..................................................................................... 24
4.4 Vigilancia y Seguimiento ..................................................................................................................... 25
5. Anexos...................................................................................................................................................... 27
5.1 Protocolo de Bsqueda........................................................................................................................ 27
5.1.1 Estrategia de bsqueda ...................................................................................................................... 27
5.1.1.1 Primera Etapa ........................................................................................................................................................... 27
5.2 Escalas de Gradacin ........................................................................................................................... 29
5.3 Cuadros o figuras .................................................................................................................................. 32
5.4 Diagramas de Flujo ............................................................................................................................... 42
5.5 Listado de Recursos ............................................................................................................................. 46
5.5.1 Tabla de Medicamentos ..................................................................................................................... 46
5.6 Cdula de verificacin de apego a las recomendaciones clave de la Gua de Prctica
Clnica 53
6. Glosario .................................................................................................................................................... 55
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 57
8. Agradecimientos ................................................................................................................................... 61
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................... 62
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 63
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.............................................................................. 64

6
<Trastorno depresivo en el adulto>

1. Clasificacin
CATLOGO MAESTRO: IMSS-161-09
Profesionales <Psiquiatras, Psicolgos, Mdicos generales,Mdicos familiaresCdigo del Profesional de la salud que desarrolla la gua de
de la salud acuerdo a su especialidad (ver Anexo IX Esquema de clasificacin de las GPC para su archivo y difusin
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ANEXOS_METODOLOGIA_GPC.pdf.
Clasificacin CIE-10:
de la enfermedad F32 Episodio depresivo
F33 Trastorno depresivo recurrente
F34.1 Distimia (Depresin persistente)
Categora de GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico, Tratamiento,
Usuarios(as) Enfermeras
potenciales Trabajadores Sociales
Personal de salud en formacin y servicio social
Psiclogos
Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos Psiquiatras y de otras especialidades Cdigo de usuario(a) (ver Anexo IX
Esquema de clasificacin de las GPC para su archivo y difusin)>.
Tipo de organizacin <Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica
Hospital General de Zona 27, Hospital Psiquitrico 10 con UMF Guillermo Dvila, Hospital Psiquitrico San Fernando, -Hospital
de Especialidades Antonio Fraga Mouret CUMAE, CMNLa Raza. Cdigo de Organizacin(es) gubernamental(es), no
gubernamental(es) o privada(s) en donde labora el personal de salud que particip en el desarrollo de la gua (ver Anexo IX
Esquema de clasificacin de las GPC para su archivo y difusin). Nombre de Instituciones que desarrollan, entidades federativas
y hospitales que participan.
Poblacin blanco Mujeres y Hombres de 18 a 59 aos de grupo poblacional (ver Anexo IX Esquema de clasificacin de las GPC para su archivo y
difusin)> <Grupo poblacional: sexo, edad, grupo etario, etc.
Fuente de Instituto Mexicano del Seguro SocialCdigo de Organizacin(es) gubernamental(es), no gubernamental(es) o privada(s) que
financiamiento / participan proporcionando financiamiento para el desarrollo de la gua (ver Anexo IX Esquema de clasificacin de las GPC para
Patrocinio su archivo y difusin). Solo Gobierno Federal e Institucin desarrolladora.
Intervenciones Identificacin de poblaciones en riesgo
y actividades Escrutinio por medio de dos preguntas y escala auto aplicable
consideradas Identificacin de los criterios Diagnsticos CIE 10 y uso de nemotecnia PSICACES
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
Seguimiento
Impacto esperado en Mejorar la calidad de la atencin en los tres niveles en el diagnstico oportuno y manejo del trastorno depresivo
salud Referencia y contrarefencia oportuna y adecuada
Optimizar uso de recursos teraputicos y diagnsticos
Optimizar el uso de servicios de hospitalizacin psiquitrica y de urgencias
Disminuir recadas y recurrencias
Mejorar la calidad de vida del paciente con depresin
Disminuir la discapacidad secundaria al trastorno depresivo
Metodologa1 Adopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas clnicas
estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o meta anlisis, o ensayos
clnicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se
seleccionarn las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluacin de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a
gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodo Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integracin Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en centros
elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web especializados y bsqueda
manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: <nmero total de fuentes utilizadas:36
Guas seleccionadas: 7.
Revisiones sistemticas: 3
Ensayos clnicos aleatorizados: 2
Estudios observacionales: 22
Otras fuentes seleccionadas: 2
Mtodo Validacin por pares clnicos
de validacin Validacin del protocolo de bsqueda: <Instituto Mexicano del Seguro Social>.
Validacin de la gua: <Instituto Mexicano del Seguro Social >.
Conflictode inters Quienes participan en el grupo de trabajo han declarado conflictos de inters.
Registro IMSS-161-09
Actualizacin Fecha de publicacin: 1 de diciembre de 2015
Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a
la publicacin.

1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC-
Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/

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Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

2. Preguntas a Responder

1. <Cules son los criterios diagnsticos del trastorno depresivo?


2. Cul es la clasificacin del trastorno depresivo?
3. Cul es el diagnstico diferencial del trastorno depresivo?
4. Cules son las estrategias farmacolgicas que han mostrado mayor efectividad en el
tratamiento del trastorno depresivo en la poblacin adulta?
5. Cules son las estrategias no farmacolgicas ms eficaces para el manejo de los sntomas
en las personas con trastorno depresivo?

8
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que los trastornos neuropsiquitricos


representan un total del 28% del global de las enfermedades, de ste, ms de un tercio es causado
por el trastorno depresivo1, y estableci que la depresin afecta a unos 350 millones de personas
en el mundo(Encuesta internacional de Salud Mental OMS, 2012) , con una prevalencia que oscila
entre 3.3 al 21.4% (Kesslern RC,2007) y menos del 25% tienen acceso a tratamientos; advierte
que una de cada cinco personas llegar a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando
este nmero si concurren otros factores como comorbilidad o situaciones de estrs.
Es el principal factor que contribuye a la carga de enfermedades no mortales y es responsable de
un gran nmero de AVAD perdidos a escala mundial.
Es la cuarta causa principal de carga de morbilidad (en AVAD) a nivel mundial y se prev
que subir hasta ser la segunda causa principal en el 2030.

En los estudios en gemelos reportan una heredabilidad de hasta el 40%, con un incremento de 2-3
veces el riesgo de presentar depresin en familiares de primer grado.
La prevalencia la depresin es variable segn el pas y as, el National Comorbidity Survey
Replication ( www.hcp.med.harvard.edu/ncs/Americano observ que un 16,2% de las personas
presentan depresin mayor en algn momento de su vida (prevalencia-vida) y un 6,6% en los
ltimos 12 meses (prevalencia-ao)

La prevalencia calculada de trastorno depresivo mayor o distimia a lo largo de toda la vida es del
4,2-17% (media ponderada: 12,1%). (Programa de Accin para mejorar la brecha de salud mental
OMS)
Segn el estudio ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) la prevalencia
en Espaa es inferior a la de otros pases europeos, con una prevalencia-vida del episodio depresivo
de 10,6% y una prevalencia-ao del 4,0%, aunque una de las caractersticas ms notables es que
presenta una edad de inicio ms temprano y altas tasas de comorbilidad y cronicidad. (The
ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators,2004)
En Mxico segn la encuesta epidemiolgica de salud mental en adultos 2003 (revisada en 2010),
refiere que la depresin tiene una prevalencia del 7.9% con importantes diferencias entre sexos,
grupos de edad y lugar de residencia. En el pas, el porcentaje de mujeres que refieren una
sintomatologa compatible con depresin es de 5.8% (IC 95%=5.2, 6.5). La cifra correspondiente en
los hombres es de 2.5% (IC 95%=2.2, 3.0).7
Complementario a lo anterior, en la Encuesta Nacional de Comorbilidad 2005 se reporta una
Prevalencia General de 7.2%.
Entre las variables psicosociales asociadas con la depresin destacan: a) ser mujer (ms an si se
es jefa de familia), dedicarse exclusivamente a las labores del hogar y si se ha adquirido la
responsabilidad de cuidar a algn enfermo; b) tener un bajo nivel socioeconmico; c) estar
desempleado (ms en hombres); d) aislamiento social; e) tener problemas legales; f) experiencias
de violencia; g) consumir sustancias adictivas, y h) la migracin. Factores del entorno como la
violencia, la inseguridad o las crisis econmicas incrementan el riesgo de que se presente la
sintomatologa depresiva. As mismo al incrementar el nivel de escolaridad, disminuye la

9
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

prevalencia de depresin. Entre los individuos sin educacin formal, la prevalencia fue de 8%,
disminuyendo hasta 2.1% en aquellos con educacin superior o mayor. La asociacin entre
escolaridad y depresin fue similar en hombres y mujeres.
A pesar de la evidencia, en nuestro pas, menos del 20% de quienes presentan un trastorno
afectivo buscan algn tipo de ayuda, y se estima que quienes lo hacen tardan hasta 14 aos en
llegar a un tratamiento especializado. Aunado a lo anterior, cuando los pacientes acceden a los
servicios de salud, solamente 50% de ellos reciben algn tipo de tratamiento mnimo adecuado.
Una de las principales barreras para la identificacin de casos de depresin es la presencia de
estigma, que afecta a quienes padecen trastornos mentales, tanto por la discriminacin y maltrato
en las relaciones interpersonales, como por la auto-segregacin que genera en los enfermos.9
La incapacidad laboral media para todos los trastornos depresivos y de ansiedad es de 7 das al
mes superior a la de cualquier otra enfermedad crnica como el caso de las enfermedades
reumticas. (Universidad complutense de Madrid, tesis de grado de doctor Ricardo Omaa Palanco
2008, Estudio sobre la depresin segn la encuesta nacional de salud: 1995-2003).
En Mxico la ENEP encontr que los das de actividad perdidos por depresin fueron 25.5 mayor
que los das de actividad perdidos por enfermedades crnicas .10

10
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

3.2 Justificacin

La creciente prevalencia de depresin en los ltimos aos la posicionan como un problema de salud
pblica en nuestro pas, ya que se asocia con una elevada morbi-mortalidad, generando a su vez
elevados costos en los sistemas de salud. La importancia de una identificacin oportuna y
establecimiento de un tratamiento adecuado, genera la necesidad de elaborar una herramienta
accesible a todos los profesionales de la salud y en todos los niveles de atencin para mejorar la
calidad de la atencin a los usuarios.

11
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

3.3 Actualizacin del Ao 2009 al 2015

La presente actualizacin refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud, as como las
diferencias entre los grupos poblacionales tratados en esta gua.

De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.

A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:

1. La actualizacin en Evidencias y Recomendaciones se realiz en:


Diagnstico
Tratamiento

12
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

3.5 Objetivo

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo en el adulto


forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2013-
2018.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de


decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo o tercer nivel (es) de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales para:
Identificar en los pacientes los criterios clnicos que se deben cumplir para
establecer el diagnstico de trastorno depresivo en el adulto
Proponer el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico ms efectivo en el
manejo del mismo .

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica


contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

13
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

3.5 Definicin

La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor en el que
predominan los sntomas afectivos (sentimientos de dolor profundo, de culpa, de soledad, tristeza
patolgica, decaimiento, irritabilidad, desesperanza, sensacin subjetiva de malestar e impotencia
frente a las exigencias de la vida) adems, en mayor o menor grado, estn presentes sntomas de
tipo cognitivo (baja atencin, concentracin y memoria, pensamientos de muerte o ideacin
suicida), volitivo (apata, anhedonia, retardo psicomotor, descuido en sus labores cotidianas) y
somtico (cefalea, fatiga, dolores, alteraciones del sueo, somatizaciones, propensin a
infecciones, etc.), por lo que es una afectacin global de la vida psquica.

14
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo
y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): NICE.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

Evidencia
E
Recomendacin
R
Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra


representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la escala
de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del/la primer(a) autor(a) y el
ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como
se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP Ia


a travs de la escala de BRADEN tiene una Shekelle
capacidad predictiva superior al juicio clnico del Matheson S, 2007
personal de salud.

15
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

4.1 Diagnstico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Debido a la existencia de diferentes factores que


pueden afectar al desarrollo, curso y gravedad de la 2++
depresin, se recomienda evaluar las siguientes reas: SIGN
Caractersticas del episodio: duracin, nmero GPC _534 Depresin adulto 2014
e intensidad de los sntomas, comorbilidad.
Evaluacin psicosocial (apoyo social y
relaciones interpersonales).
Grado de disfuncin y/o discapacidad
asociados.
Riesgo de suicidio.
Respuesta al tratamiento previo.

C
En pacientes con riesgo de depresin preguntar si en SIGN
el ltimo mes: Major Depressive Disorder
Ha perdido inters o placer por las cosas que Diagnosis and management.
antes disfrutaba? Guideline & Protocols. Canadian,
Tiene problemas para conciliar el sueo o 2013
mantenerse dormido?

Son sntomas relevantes para establecer el


diagnstico de depresin
PSICACES (mnemotecnia)
P- Psicomotricidad disminuida o aumentada
S- Sueo alterado (aumento o disminucin) 2,3
I- Inters reducido (prdida de la capacidad del Major Depressive Disorder
disfrute) Diagnosis and management.
C- Concentracin disminuida Guideline & Protocols.
A- Apetito y peso (disminucin o aumento) Canadian, 2013
C- Culpa y autorreproche
E- Energa disminuida, fatiga
S- Suicidio (pensamientos)
Nota: La reaccin adaptativa, en la que se incluye el
duelo corresponde a una respuesta normal que no
requiere tratamiento, a menos que rena criterios de
depresin

16
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Si el paciente responde a una o ambas preguntas de


escrutinio afirmativamente, se debern investigar los
sntomas de PSICACES y los criterios de la CIE-
10.(Anexo 3 Cuadros I al Cuadro IV)
Se elabora diagnstico de depresin si: C
presenta humor depresivo (o prdida del SIGN
inters) y Major Depressive Disorder
4 de los anteriores sntomas(PSICACES) la Diagnosis and management.
mayor parte del tiempo durante al menos dos Guideline & Protocols.
semanas. Canadian,2013
cuando estos sntomas han afectado
negativamente su rendimiento (personal,
laboral, acadmico, familiar, social)

La evaluacin del riesgo de suicidio en la depresin es 2++


fundamental debido a su frecuente asociacin SIGN
GPC _534 Depresin adulto 2014

Se recomienda evaluar el riesgo de suicidio en los


pacientes con depresin mediante la valoracin de los
siguientes factores:
Presencia de intentos de suicidio previos,
otros trastornos mentales comrbidos y 3
abuso de sustancias. SIGN
Sntomas especficos como desesperanza, GPC _534 Depresin adulto 2014
ansiedad, agitacin e ideacin suicida.
Otros factores de riesgo como enfermedad
fsica, cronicidad, dolor o discapacidad,
historia familiar de suicidio, factores sociales y
antecedentes de suicidio en el entorno.

En todo paciente deprimido se deber investigar


riesgo suicida haciendo nfasis en aquellos que
manifiestan los siguientes sntomas y factores de
riesgo: 3
Ideas de muerte Major Depressive Disorder
Prdida del sentido de la vida Diagnosis and management.
Desesperanza Guideline & Protocols. Canadian,
Intentos previos 2013
Sexo masculino 3
Edad avanzada GPC _534 Depresin adulto 2014
Vivir solo 5
Historia familiar de suicidio Tratamiento de Depresin en el
Historia familiar y personal de abuso de Primer y Segundo Nivel de
substancias (principalmente alcohol) Atencin.
Psicosis Costa Rica, 2005
Enfermedades crnicas, terminales,
invalidantes y dolorosas
Impulsividad
Pobre capacidad para manejo del estrs

17
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Cuestionar sobre ideas de muerte o suicidas, si 3


presenta desesperanza, si siente que la vida no tiene SIGN
sentido y si ha presentado intentos Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
S la respuesta es afirmativa: Guideline & Protocols. Canadian,
1.- Preguntar sobre planes de suicidio, forma de 2013
realizarlo, si tiene fcil acceso al mtodo suicida, si ha
escrito alguna nota, si hay algn factor que precipite
o detenga el intento

2.- Entrevista a familiares sobre cambios


conductuales

Se considerar como urgencia psiquitrica: C


Ideacin suicida persistente. SIGN
Intentos de suicidio previos y con ideas de Major Depressive Disorder
muerte o suicidas actuales. Diagnosis and management.
Existencia de factores severos de riesgo Guideline & Protocols. Canadian,
suicida (Anexo 3 cuadroV). 2013
Plan suicida.

Se recomienda prestar especial atencin a los Q


aspectos que ms afectan en el da a da de los GPC _534 Depresin adulto 2014
pacientes con depresin y generan mayor impacto
funcional.

En la evaluacin se deben tener en cuenta los


aspectos sociodemogrficos y culturales que puedan Q
afectar al desarrollo o mantenimiento de los sntomas GPC _534 Depresin adulto 2014
depresivos e influir en el tratamiento, como el sexo, la
familia, la red social o el estigma percibido.

Se debe explorar el significado y el impacto de la


depresin en la familia del paciente y las posibles Q
necesidades que puedan surgir, prestando especial GPC _534 Depresin adulto 2014
atencin a los nios, adolescentes y familiares
dependientes a cargo del paciente con depresin.

Se recomienda favorecer la comunicacin de los Q


sentimientos y emociones en un ambiente emptico y GPC _534 Depresin adulto 2014
basado en el respeto

Cuando se realiza un diagnstico de depresin se


aportar toda la informacin necesaria sobre el Q
trastorno y las opciones de tratamiento y se GPC _534 Depresin adulto 2014
promovern explicaciones que reduzcan el
sentimiento de culpa y el estigma.

18
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

El diagnstico se basa en criterios clnicos referidos.


1-
Las escalas no han demostrado superioridad al uso de SIGN
la entrevista estructurada, las guas de prctica clnica GPC _534 Depresin adulto 2014
y los criterios diagnsticos de clasificaciones
internacionales

4.2 Tratamiento Farmacolgico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

1+
El tratamiento farmacolgico esta indicado en todos SIGN
los casos de depresin, de leve a grave. Ningn Cameron IM et al.
antidepresivo ha demostrado superioridad sobre los J Affect Disord. 2014
otros Sep;166:48-58

1++
SIGN
Borges S, et al. J Clin Psychiatry.
2014 Mar;75(3):205-14
1+
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Machado M, Einarson TR. J Clin
Serotonina (ISRS) tienen mayor tolerabilidad por Pharm Ther. 2010 Apr;35(2):177-
menores efectos colaterales que el resto de los 88.
antidepresivos. 1+
GPC _534 Depresin adulto 2014
1+
de Silva VA, et al. Int Clin
Psychopharmacol. 2012
Jan;27(1):8-16

1++
SIGN
Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
Guideline & Protocols. Canadian,
2013
La meta del tratamiento es la remisin total de los 1++
sntomas y el restablecimiento funcional. GPC. Manejo de la Depresin
La remisin disminuye el riesgo de recadas y Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
recurrencias mejorando el pronstico. IV
Los frmacos antidepresivos no generan adiccin. NICE, 2009
1
Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
Guideline & Protocols. Canadian,
2013

19
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

1++
SIGN
La respuesta antidepresiva se inicia posterior a la Major Depressive Disorder
tercera semana de recibir el frmaco a dosis Diagnosis and management.
teraputica. Guideline & Protocols. Canadian,
2013
Se debe mantener la misma dosis con la que se 1++
obtuvo la remisin durante todo el tratamiento. GPC. Manejo de la Depresin
Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
Los dos errores ms frecuentes en el tratamiento IV
farmacolgico de la depresin son la utilizacin de NICE, 2009
dosis insuficientes y durante perodos de tiempo 1
demasiado cortos. Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
Guideline & Protocols. Canadian,
2013

1++
La duracin del tratamiento debe ser de 8 a 12 meses
posterior a obtener remisin en un primer episodio, y GPC. Manejo de la Depresin
continuarlo por dos aos despus de 2 episodios en Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
el transcurso de 5 aos y considerar mantenerlo de IV
manera indefinida en los siguientes casos: NICE, 2009
1
Estado depresivo con una duracin superior a un Major Depressive Disorder
ao Diagnosis and management.
Dos o ms episodios durante los ltimos 5 aos Guideline & Protocols. Canadian,
2013

1
La eleccin del tratamiento se debe basar en la Major Depressive Disorder
eficacia del medicamento, experiencia del clnico, Diagnosis and management.
condiciones especiales del paciente y antecedente de Guideline & Protocols. Canadian,
respuesta a tratamiento previo personal y/o en 2013
familiares de primer grado.

1
Se recomienda iniciar el tratamiento con un inhibidor Major Depressive Disorder
selectivo de recaptura de serotonina (ISRS). Diagnosis and management.
Guideline & Protocols. Canadian,
2013

1
Proporcionar al paciente y familiares informacin Major Depressive Disorder
simple y objetiva sobre el tratamiento para promover Diagnosis and management.
su adherencia Guideline & Protocols. Canadian,
2013

20
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

1
Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
Se sugiere que el antidepresivo de primera eleccin en Guideline & Protocols. Canadian,
casos de pacientes con otras patologas no 2013
psiquitricas y con uso de varios frmacos sea 2+
sertralina o citalopram. Que de acuerdo a la evidencia SIGN
han mostrado menor grado de interacciones Kristen et al.
farmacolgicas y de efectos secundarios severos. BMC Psychiatry. 2010, 10:95
Uso con cautela de anfebutamona, venlafaxina, 1+
reboxetina, y los ISRS en pacientes con epilepsia Guidi J, et al.
convulsiva Psychol Med. 2011
Feb;41(2):321-31
1+
GPC _534 Depresin adulto 2014

Es ms efectiva la terapia combinada (Psicoterapia 1+


ms Farmacoterapia) que la terapia con GPC _534 Depresin adulto 2014
antidepresivos nicamente 1+
APA, 2010

1+
GPC _534 Depresin adulto 2014
C
La utilizacin de Anticonvulsivantes o Antipsicticos Zihyong Zhong MD, et al.
de 2. Generacin, potencian el efecto de los J. Clin. Pharmacol.34,4 Ago.2014
antidepresivos 1++
[E:Shekelle]
APA, 2010

La terapia electroconvulsiva es un tratamiento fsico I


que ha demostrado utilidad en casos de depresin NICE, 2009
refractaria, riesgo suicida, depresin psictica.

El uso de terapia electroconvulsiva se reserva al tercer


nivel (hospitalizacin psiquitrica), bajo medidas 1+
tcnicas que garanticen la integridad del paciente, as GPC _534 Depresin adulto 2014
como la supervisin de un comit de biotica, 1+
consentimiento informado del paciente y/o de un APA, 2010
familiar o persona responsable cuando el paciente se
encuentre impedido.

21
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

En una revisin sistemtica que evalu todos aquellos


ensayos clnicos aleatorizados que compararon una
intervencin psicoteraputica (terapia cognitivo-
conductual, terapia de resolucin de problemas,
terapia psicodinmica, entrenamiento en habilidades
sociales, counselling, terapia interpersonal y 1+
activacin conductual) con un grupo control (lista de GPC _534 Depresin adulto 2014
espera, atencin habitual o placebo) en adultos con
depresin mayor, se encontr que las psicoterapias
fueron superiores a estar en lista de espera, con un
tamao de efecto moderado-alto. Sin embargo, los
resultados no mostraron diferencias al comparar las
diferentes intervenciones entre s, ni entre formatos
individuales y grupales.

Terapia Cognitiva Conductual

La TCC obtuvo puntuaciones similares al tratamiento


farmacolgico antidepresivo (fundamentalmente ISRS
y ADT) en las escalas HRSD y BDI, tanto al finalizar 1+
el tratamiento como al mes de seguimiento, mientras GPC _534 Depresin adulto 2014
que a los 12 meses de tratamiento se observ cierta
superioridad de la TCC

La TCC, la activacin conductual, el tratamiento


combinado de Mindfulness-based cognitive therapy 1+
(MBCT) y la TIP presentaron menores tasas de GPC _534 Depresin adulto 2014
recadas al ao de seguimiento.

El tratamiento combinado de TCC + antidepresivos 1+


tiene menor riesgo de discontinuacin que los GPC _534 Depresin adulto 2014
antidepresivos solos y reduce de forma significativa la
puntuacin en escalas tanto autoaplicadas como
heteroaplicadas.

Un ECA con seguimiento a cinco aos encontr que la


terapia cognitiva breve en formato grupal en 1+
pacientes en remisin tras una variedad de GPC _534 Depresin adulto 2014
tratamientos, fue ms eficaz en la prevencin de
recadas que el tratamiento habitual.

22
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Activacin conductual

La activacin conductual fue ms eficaz que el


tratamiento habitual en atencin primaria, tanto en la 1+
mejora de la sintomatologa depresiva como en los GPC _534 Depresin adulto 2014
niveles de funcionalidad laboral y social.

Terapia de inclusin de la pareja

En comparacin con estar en lista de espera, la


terapia incluyendo a la pareja en mujeres con 1+
depresin mayor o distimia mejora el distrss GPC _534 Depresin adulto 2014
psicolgico, la carga de la depresin y la implicacin
en el proceso.

Terapia cognitivo conductual computarizada

Existe evidencia de eficacia en la mejora de sntomas


depresivos a corto plazo de la TCC-C en comparacin 1+
con la TCC grupal, terapia de solucin de problemas, GPC _534 Depresin adulto 2014
tratamiento habitual, psicoeducacin, grupo de
discusin y lista de espera

Autoayuda guiada

La autoayuda guiada es una intervencin eficaz para


personas con depresin leve o con sntomas 1+
subclnicos de depresin, aunque no existe evidencia GPC _534 Depresin adulto 2014
de su eficacia a largo plazo.

B
Se debera garantizar la disponibilidad de tratamiento SIGN
psicoteraputico para los pacientes que lo necesiten. GPC _534 Depresin adulto 2014

En la depresin leve-moderada se recomienda


considerar un tratamiento psicolgico breve (como la B
terapia cognitivo-conductual o la terapia de solucin SIGN
de problemas) 6 a 8 sesiones durante 10-12 GPC _534 Depresin adulto 2014
semanas.

El tratamiento psicolgico de eleccin en la depresin B


moderada-grave es la terapia cognitivo-conductual o SIGN
la terapia interpersonal, 16 a 20 sesiones durante 5 GPC _534 Depresin adulto 2014
meses.

23
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Deben considerarse la terapia cognitivo-conductual B


para aquellos pacientes con respuesta inadecuada a SIGN
otras intervenciones o con una historia previa de GPC _534 Depresin adulto 2014
recadas y/o presencia de sntomas residuales.

B
Se recomienda considerar otras intervenciones SIGN
psicolgicas en el abordaje de la comorbilidad o de la GPC _534 Depresin adulto 2014
complejidad de las relaciones familiares o de pareja,
frecuentemente asociadas a la depresin.

B
Para los pacientes con depresin crnica y/o SIGN
recurrente se recomienda el tratamiento combinado GPC _534 Depresin adulto 2014
de frmacos y terapia cognitivo-conductual.

Ejercicio Fsico

B
En pacientes con depresin mayor de grado leve- SIGN
moderado, la gua del NICE recomienda realizar un GPC _534 Depresin adulto 2014
programa de ejercicio fsico estructurado y OMS
supervisado (30- 60 minutos tres veces a la semana
durante al menos 10-12 semanas), ya que podra ser
una intervencin con impacto clnicamente
significativo sobre los sntomas depresivos.

4.3 Criterios de Referencia y Contrarrefencia

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Se referir de primer a segundo nivel en los siguientes


casos :
Pobre o nula respuesta al tratamiento
posterior a la utilizacin de la dosis teraputica
y por el tiempo mnimo necesario durante la
fase aguda. Punto de buena prctica
Abuso de substancias.
Comorbilidad con otros trastornos
psiquitricos
Ideacin y/o Intento de suicidio

24
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Referencia al tercer nivel de atencin

Se referir de segundo a tercer nivel a los pacientes


con episodio depresivo grave con:
Alto riesgo de suicidio
Riesgo de heteroagresividad con y sin psicosis. Punto de buena prctica
Necesidad de manejo en ambiente controlado.

Contrarreferencia entre los niveles de atencin

Se contra referirn de tercero a segundo nivel


pacientes en quienes:
Haya remitido la ideacin suicida y alcanzado
la remisin de sntomas agudos C
Haya remitido la sintomatologa psictica NICE, 2009
Pacientes con respuesta y estabilidad clnica en
fase de continuacin o mantenimiento.
Pacientes con mximo beneficio al tratamiento

Se contra referirn de segundo a primer nivel, los


pacientes:
En quienes haya remitido la sintomatologa y C
se encuentren en fase de continuacin y NICE, 2009
mantenimiento.
Pacientes con mximo beneficio al tratamiento

4.4 Vigilancia y Seguimiento

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

1++
GPC. Manejo de la Depresin
Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
1
El mantener un seguimiento estructurado favorece la Major Depressive Disorder
adherencia al tratamiento, disminuir riesgo de Diagnosis and management.
recadas y recurrencias y mejora el pronstico. Guideline & Protocols. Canadian,
2014
IV
NICE, 2009

En la fase inicial del tratamiento, de ser posible, citar A


en un plazo no mayor a 30 das para evaluar SIGN
respuesta, posibles efectos colaterales y adherencia.. GPC. Manejo de la Depresin
Mayor en el Adulto, Madrid, 2014

25
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Posterior a contrarreferencia de segundo o tercer A


nivel, se citar cada mes con el mdico de primer nivel SIGN
y cada ao con el psiquiatra, o antes si se considera GPC. Manejo de la Depresin
necesario por inminente riesgo de recurrencia o Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
complicacin del caso.

En caso de ameritar manejo psicoteraputico la cita A


ser de ser posible, cada semana (criterio del SIGN
psiclogo) en el servicio de psicologa. GPC. Manejo de la Depresin
Mayor en el Adulto, Madrid, 2014

1++
GPC. Manejo de la Depresin
Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
La respuesta teraputica inicia a partir de la segunda 1
a tercera semana de contar con tratamiento a dosis Major Depressive Disorder
teraputica, y la remisin puede presentarse hasta Diagnosis and management.
despus de la octava semana. Guideline & Protocols. Canadian,
2014)
IV
NICE, 2009

La incapacidad laboral deber considerarse,


principalmente en depresin moderada a grave
teniendo en cuenta el deterioro causado por el
trastorno, efectos colaterales del tratamiento y el
puesto especfico de trabajo.
Punto de buena prctica
Se deber reintegrar a su actividad laboral en el
menor tiempo posible al lograrse una mejora en la
que la disfuncionalidad no interfiera de manera
importante con su desempeo.

26
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos acerca de la temtica


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto. La bsqueda
se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en Ingls, espaol.
Documentos publicados los ltimos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de encontrarse
escasa o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos (rango extendido).
Documentos enfocados orientacin de la gua, generalmente descrita en el ttulo.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

5.1.1 Estrategia de bsqueda


5.1.1.1 Primera Etapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Prevencin,


Diagnstico y Tratamiento del trastorno depresivo en el adulto en PubMed. La bsqueda se
limit a seres humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls y
espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del
MeSh. Se utiliz el(los) trmino(s) trmino(s) MeSh depressive disorder, prevention,
diagnosis, treatment, antidepressive drugs, benzodiacepinas. Search systematic[sb]
AND (depressive disorder) Filters: Systematic Reviews; published in the last 5 years;
Humans; Adult: 19-44 years; Middle Aged: 45-64 years. Esta etapa de la estrategia de
bsqueda dio 398 resultados, de los cuales se utilizaron # de documentos
utilizados>documentos para la elaboracin de la gua.

BSQUEDA RESULTADO
Search systematic[sb] AND (depressive disorder) Filters: Systematic Reviews; 398
published in the last 5 years; Humans; Adult: 19-44 years; Middle Aged: 45-64
years .
("Depressive Disorder/classification"[Mesh] OR "Depressive 202
Disorder/therapy"[Mesh]) AND ((systematic[sb] OR Practice Guideline[ptyp])
AND "2010/03/26"[PDat] : "2015/03/24"[PDat] AND "humans"[MeSH
Terms] AND ("adult"[MeSH Terms:noexp] OR "middle aged"[MeSH Terms]))

27
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Algoritmo de bsqueda:
"Depressive Disorder/classification"[Mesh] OR "Depressive Disorder/therapy"[Mesh] ) AND ( (
systematic[sb] OR Practice Guideline[ptyp] ) AND "last 5 years"[PDat] AND Humans[Mesh] AND
( adult[MeSH:noexp] OR middle age[MeSH] ) )

1. Depressive Disorder:[Mesh]>
2. Classification :[Subheading]
2. Diagnosis: [subheading]
4. Drug herapy:[Subheading]
5. Prevention and control : [Subheading]
6. #2 OR #3 OR #4 OR
7. #1 AND # 6
8. 2010[PDAT]: 2015[PDAT]
9. #7 AND #8
10. Humans: [MesH]

Se argumenta extender la bsqueda a 10 aos en caso de no encontrarse informacin o de ser


sta muy escasa y se indica cuntos resultados se obtuvieron y, de stos, cuntos se utilizaron.
La bsqueda en pubMed arrojo 19 GPC relacionadas con depresin, en los ltimos 5 aos de las
cuales se revisaron las siguientes 7 GPC:

1. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin en el Adulto.


Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin en el Adulto. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia
(avalia-t); 2014. Guas de Prctica Clnica en el SNS: Avalia-t 2013/06.

2. Martin A Katzman, Pierre Bleau, Pierre Blier, Pratap Chokka, Kevin Kjernisted, Michael Van
Ameringen, the Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group on behalf of the Anxiety
Disorders Association of Canada/Association Canadienne des troubles anxieux and McGill
UniversityCanadian clinical practice guidelines for the management of anxiety,
posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders Katzman et al. BMC Psychiatry
2014, 14(Suppl 1):S1

3. Recommendations on screening for depression in adults Canadian Task Force on Preventive


Health Care, Guidelines CMAJ 2013. DOI:10.1503/cmaj.130403

4. Major Depressive Disorder in Adults: Diagnosis & Management. BCGuidelines.ca: Major


Depressive Disorders in Adults (2013)

5. Garca- Herrera Perez B JM, Nogueras Morillas EV, Muoz Cobos F, Morales Ascencio JM.
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la depresin en atencin primaria, Distrito
Sanitario Mlaga UGC Salud Mental Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
2011

6. Marcelo P. Fleck, Marcelo T. Berlim, Beny Lafer, Everton Botelho Sougey,Jos Alberto Del
Porto, Marco Antnio Brasil, Mrio Francisco Juruena, Luis Alberto Hetem. Review of the
guidelines of the Brazilian Medical Association for the treatment of depression (Full version)
28
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Reviso das diretrizes da Associao Mdica Brasileira para o tratamento da depresso


(Verso integral) Rev Bras Psiquiatr, 2009;31 (SuppI):S7-17

7. Eunsoo Won,1 Seon-Cheol Park,2 Kyu-Man Han,1 Seung-Hwan Sung,3 Hwa-Young Lee,3
Jong-Woo Paik,4 Hong Jin Jeon,5 Moon-Soo Lee,1 Se-Hoon Shim,3 Young-Hoon Ko,1 Kang-
Joon Lee,6 Changsu Han,1 Byung-Joo Ham,1 Joonho Choi,7 Tae-Yeon Hwang,2 Kang-Seob
Oh,5 Sang-Woo Hahn,3 Yong-Chon Park,7 and Min-Soo Lee1
Evidence-Based, Pharmacological Treatment Guideline for Depression in Korea, Revised
Edition http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2014.29.4.468 J Korean Med Sci 2014; 29: 468-
484

5.2 Escalas de Gradacin

NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**


Nivel de
Interpretacin
Evidencia
1++ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con
asignacin aleatoria con muy bajo riesgo de sesgos

1+ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con


asignacin aleatoria con bajo riesgo de sesgos

1- Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con


asignacin aleatoria con alto riesgo de sesgos*

2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo


riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea
causal

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de


confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*

3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinin de expertas/os
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos - no deberan utilizarse como base para
elaborar una recomendacin,. Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline
Development Methods-Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. London: NICE update
March 2005.The guidelines manual 2009.

29
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)


Grados de
Interpretacin
Recomendacin
A Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados
como 1++, que sea directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o
un EC con asignacin aleatoria o un volumen de evidencia con estudios
categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana
y demuestre consistencia de los resultados.
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que
sean directamente aplicables a la poblacin blanco y que demuestren
globalmente consistencia de los resultados, o evidencia que pueda
extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+

C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean


directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren
globalmente consistencia de los resultados, o extrapolacin de estudios
calificados como 2++

D Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o


consenso formal
D(BPP) Un buenen
punto de prctica
basado la experiencia del(BPP) es una recomendacin para la mejor prctica
grupo que elabora la gua

Niveles de Evidencia, para estudios de Diagnstico Oxford Centre for Evidence-based


Medicine (OCEBM) 2009*
Grados de Nivel de
Diagnstico
Recomendacin Evidencia
A 1a Revisiones Sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad**, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin y en diferentes
centros clnicos

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba


especfica, con estndar de referencia adecuado (indepedientes
de la prueba) o a partir de algoritmos de estimacin del
pronstico o de categorizacin del diagnstico o probado en un
centro clnico

1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado


positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un
resultado negativo descarta el diagnstico

30
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

B 2a Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 2


(mediana calidad) con homogeneidad

2b Estudios exploratorios que, a travs de una regresin logsitica,


determinan factores significativos, y validados con estndar de
referencia adecuado (indepedientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de categorizaci del diagnstico
3a Revisiones sistemticas con homogeneidad de estudios 3b y de
mejor calidad

3b Comparacin enmascarada y objetiva de un espectro de una


cohorte de pacientes que podra normalmente ser examinado
para un determinado trastorno, pero el estndar de referencia no
se aplica a todos los pacientes del estudio. Estudios no
consecutivos o sin la aplicacin de un estndar de referencia
C 4 Estudio de casos y controles, con escasos o sin estndares de
referencia independiente, los estndares de referencia no son
objetivos, cegados o independientes, o las pruebas positivas y
negativas son verificadas usando estndares de referencia
diferentes.
D 5 Opinin de expertas/os sin evaluacin crtica explcita, ni basada
en fisiologa, ni en trabajo de investigacin juicioso ni en
principios fundamentales
*Adaptado de Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM) Centre for Evidence Based
Medicine-Levels of Evidence (March 1009). Available from:http//
www.cebm.net/index.aspx?oO1025. Visitado 28 agosto 2014
**Estudios con homogeneidad : se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en
la misma direccin

31
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

5.3 Cuadros o figuras


DIAGNOSTICO DEL EPISODIO DEPRESIVO.

CUADRO I. PSICACES (Nemotecnia de sntomas depresivos relevantes para el diagnstico)

P Psicomotricidad disminuida o aumentada


S Sueo alterado (aumento o disminucin)
I Inters reducido (prdida de la capacidad para disfrutar)
C Concentracin disminuida
A Apetito y peso (disminucin o aumento)
C Culpa y autorreproche
E Energa disminuida y fatiga
S Suicidio (pensamientos)
Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols. Canadian, 2014

CUADRO II CRITERIO A.

En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las respuestas
positivas de cada una de las preguntas, no de los sntomas):

Sntomas Preguntas
Estado de nimo bajo con presencia de Se ha sentido triste, desanimado, sin ilusiones,
consternacin, tristeza, melancola y sin esperanza o deprimido?
pesadumbre, desesperanza y desamparo, apata,
falta de iniciativa y/o irritabilidad.

Prdida de capacidad para disfrutar actividades Ha perdido el inters en las actividades que
previamente placenteras (Anhedonia). antes le ocasionaban placer, como escuchar
msica, trabajar, pasear, el sexo, convivir con las
personas o sus pasatiempos?
Prdida de energa o fatiga; con una reduccin Se ha sentido con falta de energa o cansado
significativa del nivel de actividad. todo el tiempo, an cuando no haya trabajado
todo el tiempo?

- Si al menos una de las tres preguntas anteriores es contestada afirmativamente, el paciente se


considera con posible depresin, y est indicado pasar a las preguntas siguientes del criterio B para
diagnosticar depresin menor o mayor, y el grado de esta ltima.
- Si todas las respuestas son negativas, no continuar con la entrevista en busca de depresin.

32
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

CUADRO II CRITERIO B.

En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las respuestas
positivas de cada una de las preguntas, no de los sntomas):

Sntomas Preguntas
Disminucin en la Se ha sentido con dificultad para concentrarse en actividades como
atencin y leer, conversar, ver la televisin, realizacin de tareas domsticas o de
concentracin. su trabajo (escuela)?
Ideas de culpa, Se ha sentido culpable por todo lo que le pasa o todo lo que sucede a
pesimismo y su alrededor?
sentimientos de Se ha sentido inferior a otras personas?
inferioridad. Ha perdido la confianza en usted mismo a un grado que no se atreve a
opinar acerca de nada?
Alteraciones en el Ha notado que ha aumentado o disminuido su apetito?
apetito y peso Ha notado que ha perdido o ganado peso por lo menos un kilogramo
(disminucin o por semana o ms sin utilizar dieta alguna?
incremento).
Insomnio. Ha presentado dificultad para empezar a dormir en el momento de
acostarse?
Ha presentado dificultad para permanecer dormido?
Se ha despertado ms temprano de lo habitual?
Agitacin o retardo Ha notado que se encuentra ms intranquilo o inquieto de lo habitual?
psicomotor. Ha notado usted que ahora habla o se mueve ms lento de lo
habitual?
Pensamientos y actos Ha tenido usted ideas de que sera mejor estar muerto por que la vida
suicidas. ya no tiene sentido?
Ha deseado usted morir o desaparecer?
Ha pensado usted en lesionarse o quitarse la vida?

33
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

CUADRO III.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE-10 (OMS)

A
o Duracin, al menos dos semanas
o No es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental orgnico
B
o Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
o El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
o Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto presente durante
la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por
circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
o Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las actividades que
anteriormente eran placenteras
o Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad

C
o Adems deben estar presentes uno o ms de los sntomas de la siguiente lista para
que la suma total sea al menos de 4
o Prdida de confianza y estimacin de si mismo y sentimientos de inferioridad
o Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesivos e
inadecuada
o Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
o Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar acompaadas de
falta de decisiones y vacilaciones
o Cambios de actividad psicomotriz con agitacin o inhibicin
o Alteraciones del sueo de cualquier tipo
o Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin
del peso.

D
o Puede haber o no sndrome somtico.
o Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un
significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o
endogenomorfos.
o Prdida importante del inters o de la capacidad de disfrutar actividades que
previamente eran placenteras
o Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente
provocan una respuesta.
o Despertarse por la maana dos o mas horas antes de la hora habitual
o Empeoramiento matutino del humor depresivo
o Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
o Prdida marcada del apetito
o Prdida de peso del al menos 5% en el ltimo mes
o Notable disminucin del inters sexual
34
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

CUADRO IV.
CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO
Leve: presencia de 2 a 3 sntomas del criterio B, la persona puede mantener sus actividades
cotidianas.
Moderado: estn presentes al menos 2 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta
sumar al menos 6 sntomas. La persona probablemente tenga dificultad para mantener sus
actividades cotidianas.
Grave: deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo
de 8 sntomas. Las personas presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la
prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes los pensamientos y
acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes, pueden aparecer sntomas
psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave

CUADRO V.
FACTORES DE RIESGO PARA SUICIDIO

Factores Intensidad del


riesgo
Ideas de muerte ++
Perdida del sentido de la vida +++
Desesperanza +++
Intentos previos de suicidio +++
Antecedentes familiares de suicidio o intentos +++
Existencia de psicosis +++
Enfermedades crnicas o altamente disfuncionales, dolorosas o terminales ++
Rasgos impulsivos de la personalidad +++
Dificultad para adaptarse o manejar el estrs +
Alcoholismo o abuso de otras sustancias +++
Vivir solo y no contar con redes de apoyo social ++
Edad avanzada ++
Sexo masculino +
+Bajo ++Medio +++Alto

35
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

CUADRO VI.
CRITERIOS DE SELECCIN PARA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN PACIENTES CON
DEPRESIN
Pacientes con alto riesgo de suicidio (rumiacin suicida)
Pacientes con depresin refractaria que no responden al tratamiento farmacolgico
Pacientes con depresin y que presenten estados de agitacin psicomotora con alto riesgo de dao
a terceros y destructividad

CUADRO VII.
FASES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Fases Caractersticas
Aguda Duracin de 3 a 4 semanas buscando la remisin clnica
Seguimiento Duracin de un ao con la finalidad de evitar la reaparicin de los sntomas

CUADRO VIII.
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVO DOSIS INICIAL DOSIS
3 a 5 das TERAPUTICA

PRIMERA LNEA DE ELECCIN


Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina (ISRS)
Citalopram 10 mg / da 20 40mg / da
Fluoxetina 10 mg / da 20 - 60mg / da
Paroxetina 10 mg / da 20 - 60mg / da
Sertralina 25 mg / da 50 -200 mg / da
Inhibidores no Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina y Noradrenalina (IRSN)
Venlafaxina 75 mg / da 75-225 mg / da
Otro mecanismo de Accin
Anfebutamona 150 mg/dia 150-300 mg / dia
Reboxetina 4 mg 4 - 12mg / da
SEGUNDA LNEA DE ELECCIN
Tricclicos
Amitriptilina 25 mg 75 -300 mg/da

Imipramina 25 mg 75 -225mg/da

36
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Inventario de Depresin de Beck.


En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor,
lea con atencin cada una. A continuacin, seale cul de las afirmaciones de
cada grupo describe mejor cmo se ha sentido durante esta ltima semana,
incluido en el da de hoy. Si dentro de un mismo grupo, hay ms de una
afirmacin que considere aplicable a su caso, mrquela tambin. Asegrese de
leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la eleccin,
(se puntuar 0-1-2-3).
1).
No me siento triste
Me siento triste.
Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo
Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo
2)
No me siento especialmente desanimado respecto al futuro.
Me siento desanimado respecto al futuro.
Siento que no tengo que esperar nada.
Siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarn

3)
No me siento fracasado.
Creo que he fracasado ms que la mayora de las personas.
Cuando miro hacia atrs, slo veo fracaso tras fracaso.
Me siento una persona totalmente fracasada

4)
Las cosas me satisfacen tanto como antes.
No disfruto de las cosas tanto como antes.
Ya no obtengo una satisfaccin autntica de las cosas.
Estoy insatisfecho o aburrido de todo.

5)
No me siento especialmente culpable.
Me siento culpable en bastantes ocasiones.
Me siento culpable en la mayora de las ocasiones.
Me siento culpable constantemente.

6)
No creo que est siendo castigado.
Me siento como si fuese a ser castigado.
Espero ser castigado.
Siento que estoy siendo castigado.

37
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

7)
No estoy decepcionado de m mismo.
Estoy decepcionado de m mismo.
Me da verguenza de m mismo.
Me detesto.

8)
No me considero peor que cualquier otro.
Me autocritico por mis debilidades o por mis errores.
Continuamente me culpo por mis faltas.
Me culpo por todo lo malo que sucede

9)
_ No tengo ningn pensamiento de suicidio.
_ A veces pienso en suicidarme, pero no lo cometera.
_ Deseara suicidarme.
_ Me suicidara si tuviese la oportunidad.
10) .
_ No lloro ms de lo que sola llorar.
_ Ahora lloro ms que antes.
_ Lloro continuamente.
_ Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque
quiera.
11) .
_ No estoy ms irritado de lo normal en m.
_ Me molesto o irrito ms fcilmente que antes.
_ Me siento irritado continuamente.
_ No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solan
irritarme.
12) .
_ No he perdido el inters por los dems.
_ Estoy menos interesado en los dems que antes.
_ He perdido la mayor parte de mi inters por los dems.
_ He perdido todo el inters por los dems.
13) .
_ Tomo decisiones ms o menos como siempre he hecho.
_ Evito tomar decisiones ms que antes.
_ Tomar decisiones me resulta mucho ms difcil que antes.
_ Ya me es imposible tomar decisiones.
4
14) .
_ No creo tener peor aspecto que antes.

38
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

_ Me temo que ahora parezco ms viejo o poco atractivo.


_ Creo que se han producido cambios permanentes en mi aspecto
que me hacen parecer poco atractivo.
_ Creo que tengo un aspecto horrible.
15) .
_ Trabajo igual que antes.
_ Me cuesta un esfuerzo extra comenzar a hacer algo.
_ Tengo que obligarme mucho para hacer algo.
_ No puedo hacer nada en absoluto.
16) .
_ Duermo tan bien como siempre.
_ No duermo tan bien como antes.
_ Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta
difcil volver a dormir.
_ Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo
volverme a dormir.
17) .
_ No me siento ms cansado de lo normal.
_ Me canso ms fcilmente que antes.
_ Me canso en cuanto hago cualquier cosa.
_ Estoy demasiado cansado para hacer nada.
18) .
_ Mi apetito no ha disminuido.
_ No tengo tan buen apetito como antes.
_ Ahora tengo mucho menos apetito.
_ He perdido completamente el apetito.
5
19) .
_ ltimamente he perdido poco peso o no he perdido nada.
_ He perdido ms de 2 kilos y medio.
_ He perdido ms de 4 kilos.
_ He perdido ms de 7 kilos.
_ Estoy a dieta para adelgazar SI/NO.
20) .
_ No estoy preocupado por mi salud ms de lo normal.
_ Estoy preocupado por problemas fsicos como dolores, molestias,
malestar de estmago o estreimiento.
_ Estoy preocupado por mis problemas fsicos y me resulta difcil
pensar algo ms.
_ Estoy tan preocupado por mis problemas fsicos que soy incapaz

39
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

de pensar en cualquier cosa.


21) .
_ No he observado ningn cambio reciente en mi inters.
_ Estoy menos interesado por el sexo que antes.
_ Estoy mucho menos interesado por el sexo.
_ He perdido totalmente mi inters por el sexo

Gua para la interpretacin del inventario de la depresin de Beck:


Puntuacin Nivel de depresin*
1-10 ..........................Estos altibajos son considerados normales.
11-16 ........................Leve perturbacin del estado de nimo.
17-20 ........................Estados de depresin intermitentes.
21-30 ........................Depresin moderada.
31-40 ........................Depresin grave.
+ 40 ..........................Depresin extrema.
* Una puntuacin persistente de 17 o ms indica que puede necesitar ayuda
profesional.

40
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

FIGURA I

41
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

5.4 Diagramas de Flujo


Algoritmo 1.

42
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Agoritmo 2.

43
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Algoritmo 3.

44
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Algoritmo 4.

45
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

5.5 Listado de Recursos


5.5.1 Tabla de Medicamentos
Tabla I. Medicamentos antidepresivos indicados en el tratamiento

Cuadro Bsico de Medicamentos


Clave Principio activo Dosis Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
recomendada
3305 Amitriptilina 100 mg al da 25 mgs/envase Mnimo de 8 Estreimiento, Aumenta el efecto Riesgo en el embarazo.
con 50 tabletas semanas retencin urinaria, hipertensivo con Hipersensibilidad al
y de 50mg con para inicio sequedad de boca, adrenalina. Disminuye frmaco o a los
20 tabletas de visin borrosa, su efecto con los antidepresivos tricclicos.
respuesta somnolencia, sedacin, barbitricos. Con Uso no aconsejado en
Mnimo de 6 debilidad, cefalea, inhibidores de la pacientes con:
meses hipotensin monoaminooxidasa Retencin urinaria y
ortosttica. puede estreimiento
ocasionar excitacin Con alto riesgo suicida (
grave, y convulsiones. por toxicidad en
sobredosis)
Cardipatas
Mltiples medicaciones
4486 Anfebutamona 150 a 300mg da 150mgs/envase Mnimo de 8 Efectos neurolgicos, Interacciona en Riesgo en el embarazo.
con 15 y 30 semanas como temblores, crisis asociacin con litio Hipersensibilidad al
tabletas o para inicio epilpticas, cefalea, potencializando el frmaco
grageas de de insomnio y alteracin, riesgo de convulsiones Trastorno psicticos
liberacin respuesta gastrointestinal. Riesgo de toxicidad No aconsejable en
prolongada mnimo de 6 asociada a risperidona pacientes con crisis
meses convulsivas,
Traumatismo de
crneo,
5487 Citalopram 20 a 60mg 20mg, envase Mnimo de 8 Aumento de apetito Litio(Sndrome Insuficiencia Renal
con 14 o 28 semanas y/o de peso, agitacin, Serotoninrgico), Crnica, Insuf. Heptica,
tabletas para inicio nerviosismo, alcohol, medicamentos Embarazo, Lactancia.
de disminucin de la libido, que disminuyan umbral
respuesta ansiedad, alteraciones convulsivo, ADT, NLP
mnimo de 6 del sueo de 1. Generacin,
meses Ketoconazol,
Itraconzol,
EritromicinaBupropin,

46
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Omeprazol,
4483 Fluoxetina 20mg da 20 mg Mnimo de 8 Nerviosismo, ansiedad, Con warfarina y Riesgo en el embarazo.
capsulas, semanas insomnio, bradicardia, digitoxina se potencian Hipersensibilidad al
comprimidos, para inicio arritmias, congestin sus efectos adversos. frmaco.
solucin, envase de nasal, trastornos Incrementa el efecto
con 10, 20 y 40 respuesta visuales, malestar de los depresores del
tabletas o Mnimo de 6 respiratorio, disfuncin sistema nervioso
cpsulas meses sexual, central. Con
Capsula de 90 retencin urinaria, triptanos (eletriptn,
mg de liberacin reacciones de rizatriptn,
prolongada hipersensibilidad sumatriptn y
(dosis semanal) zolmitriptano) se
presenta el Sndrome
Serotoninrgico grave
con riesgo para la vida.
Pueden bloquear el
efecto analgsico de la
codena e incrementar
los niveles de este
frmaco, Pueden
incrementar niveles de
beta bloqueadores
Tienen efecto sobre el
sistema microsmico
heptico (citocromo
P450)
Interacciona con
hipoglucemiantes
orales, favorece
hipoglucemia por un
aumento del efecto de
hipoglucemiantes,
3302 Imipramina 100mg al dia 10mg, 25, 50 Mnimo de 8 Insomnio, sedacin, Con inhibidores de la Hipersensibilidad al
mg,/envase con semanas sequedad de mucosas, MAO aumentan los frmaco o a los
60 tabs. la de para inicio mareo, estreimiento, efectos adversos. antidepresivos tricclicos.
10 mg y de 20 de visin borrosa, Puede bloquear el Uso no aconsejado en
tabs. para las respuesta hipotensin o efecto de la pacientes con:
otras Mnimo de 6 hipertensin arterial, guanetidina y clonidina; Retencin urinaria y
presentaciones meses taquicardia, disuria. potencia estreimiento
la depresin producida Con alto riesgo suicida (
por el alcohol. por toxicidad en
sobredosis)
Cardipatas
Mltiples medicaciones

47
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Tabla 2. Medicamentos potenciadores del efecto antidepresivo


Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
5481 Paroxetina 25 mg al dia 20 mgs y 25 Mnimo de 8 Nusea, Incrementa el Riesgo en el embarazo.
mg / envase semanas para inicio somnolencia, efecto de los Hipersensibilidad al frmaco.
con 10 y 20 de respuesta cefalea, IMAO,
tabletas Mnimo de 6 meses estreimiento, antidepresivos
sudoracin, tricclicos,
temblor, fenotiacinas,
astenia, diurticos y anti
disfuncin arrtmicos.
sexual, Aumenta los
hipotensin efectos adversos
postural. de los digitlicos.
Con triptanos
(sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el
Sndrome
Serotoninrgico
grave con riesgo
para la vida.
Tambin pueden
bloquear el
efecto analgesico
de la codeina e
incrementar los
niveles de este
frmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Aumento de
niveles de
antipsicticos
4487 Reboxetina 8 a12 mg da Tabletas de 4 Mnimo de 8 Hipotensin Ketoconazol Hipersensibilidad al frmaco
mg envase con semanas para inicio leve incrementa los
30 y 60 de respuesta relacionada niveles en plasma
tabletas mnimo de 6 meses con la dosis, de la reboxetina
insomnio,
sequedad de
boca,

48
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

estreimiento,
sudoracin,
retencin
urinaria,
taquicardia y
vrtigo

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo recomendada (perodo de adversos
uso)

4484 Sertralina 100mg al dia 50 mgs y Mnimo de 8 Nusea, Con warfarina Riesgo en el embarazo.
100mg / semanas para inicio diarrea, dolor aumenta efectos Hipersensibilidad al frmaco,
envase con 14 de respuesta. abdominal, anticoagulantes epilepsia,
cpsulas o Mnimo de 6 meses mareo, por
tabletas hipotensin desplazamiento
arterial, de protenas
palpitaciones, plasmticas.
edema, Disminuye la
disfuncin eliminacin de
sexual diazepam y
masculina. sulfonilureas. Con
triptanos
(sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el
Sndrome
Serotoninrgico
Pueden bloquear
el efecto
analgesico de la
codeina e
incrementar los
niveles de este
farmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores

49
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

4488 Venlafaxina 37.5mg, 75 Mnimo de 8 Nauseas Con inhibidores Riesgo en el embarazo.


mg/envase con semanas para inicio sudoracin, de la MAO, Hipersensibilidad al frmaco.
10 cpsulas de de respuesta. transitorios, indinavir, No aconsejable en pacientes
liberacin Mnimo de 6 meses cefalea, warfarina, etanol en pacientes con
prolongada alteracin de la y haloperidol. Con Hipertensin limite o de difcil
Comprimidos acomodacin triptanos control
de 37.5mg, visual, (eletriptn,
75mg y sequedad de rizatriptn,
150mg con 20 boca e sumatriptn y
tabletas insomnio, zolmitriptano) se
Astenia, fatiga, presenta el
En algunos Sndrome
casos con dosis Serotoninrgico
de 200mg al grave con riesgo
dia pueden para la vida.
presentar HTA
, y de la FC
disminucin
del apetito
nusea.

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
3255 Carbonato de Litio 300 a Tabletas de Se ajusta de Nusea, vmito, Aminofilina, Hipersensibilidad al frmaco,
600mg/da 300mg. acuerdo a la somnolencia, temblor, Bicarbonato y asma, abdomen agudo,
ajustndose la Envase con 50 evolucin. fatiga, leucocitosis, Cloruro de sodio, hipercapnia, ileo paraltico,
dosis de acuerdo tabletas diabetes inspida Carbamazepina, enfermedad heptica o
a niveles sricos. nefrognica, Probenecid, tiroidea y sensibilidad
hiperglucemia, Indometazina, conocida a oxicodona y
Tiroiditishiponatremia, Metildopa y opiceos.
atrofia de nefronas y Piroxicam.
fibrosis glomerular.
5358 Lamotrigina Se inicia con 25 Tabletas de Se ajusta de Cefalea, fatiga, Otros Hipersensibilidad al frmaco.
mg 25 o 100mg, acuerdo a la erupcion cutnea, antiepilpticos
incrementandose envase con 28 evolucin nusea, mareo, incrementan su
50mg cada 2 somnolencia e metabolismo.
semanas hasta insomnio, Sndrome de
llegar a 200mg Stevens-Johnson.
al da.
1007 Levotiroxina De 50 a 200ug Caja con 100 De acuerdo a Taquicardia, arritmia, Fenitona, Acido Diabticos, pacientes
incrementando tabletas de respuesta. angina de pecho, acetil-saliclico, anticoagulados, insuficiencia
en dosis de 0.100mg nerviosismo, antidepresivos crdaca o coronaria, IAM,

50
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

25ug. Se insomnio, temblor, tricclicos y con Angina de pecho,


administra en prdida de peso, digitlicos. Hipertensin arterias
dosis nica. irregularidades Disminuye lel descompensada, insuficiencia
menstruales. efecto de la crtico-suprarrenal, insuf.
Colestiramina. Pituitaria,intolerania al yodo,
hipertiroidismo.
5351 Metilfenidato De 10 a 90mg Envase con 30 De acuerdo a Cefalea, dolor Inhibe el Hipersensibilidad al frmaco,
divididos en 3 compriimidos respuesta. estomacal, prdida de mecanismo de glaucoma, hipertensin,
tomas. de 10mg apetito, insomnio, anticoagulantes ansiedad.
vmito, visin cumarnicos, de Vigilancia hematolgica en
borrosa. anticonvulsivos y tratamiento prolongado.
de antidepresivos
ISRS.
5486 Olanzapina De 5 a 20mg al Envase con 14 De acuerdo a Somnolencia, Incremento de su Hipersensibilidad al frmaco
da y 28 tabletas respuesta. aumento de peso, eliminacin con e hipotensin arterial.
de 10mg vrtigo, acatisia, Carbamazepina,
edema, hipotensin efecto aditivo on
ortosttica, alcohol.
resequedd de boca y Se debe
extreimiento. administrar con
Aumenta niveles de precaucin en
prolactina y puede pacientes
ocasionar galactorrea. diabticos.
5489 Quetiapina 100 a 150mg Caja con 60 Mnimo 6 Astenia, boca seca, Incrementa efecto Crisis Epilptica, Sndome
cada 12 horas. tab. De meses rinitis, dispepsia, hipotensor, Neurolptico Maligno,
100mg somnolencia, anestsicos Hipersensibilidad al frmaco,
aumento de generales, Metil- Menores de 16 aos.
peso.constipacin dopa y analgsicos
intestinl. opiodes, alcohol,
Incrementa efecto
sedante,
antagonisa con
Anticonvulsivantes,
incrementa riesgo
de arritmia
cardaca.
3258 Risperidona 1 a 2mg cada 12 Caja con 40 De acuerdo a la Distona aguda, Incrementa efecto Hipersensibilidd al frmaco,
hrs. tabletas de respuesta Sndrome depresor Depresin de mdula sea.
2mg teraputica extrapiramidal, (sedantes, alcohol,
acatisia, temblor antihistamnicos y
perioral, sndrome opiceos. Inhibe
neurplptico accin de
maligno, incremento agonistas
de peso, discrasias dopaminrgicos.

51
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

sanguneas
2623 Valproato de Mg Se inicia con Caja con 40 De acuerdo a Nusea, vmito, Disminuye su Hipersensibilidad al frmaco,
15mg/Kg al da tabletas de respuesta sedacin, cefalea, concentracin embarazo e insuficiencia
dividida en 3 200mg teraputica. ataxia, somnolencia, plasmtica al heptica.
tomas y debilidad, hepatitis. usarse con
ajustndose de Fenitona y con
acuerdo Fnobarbital
respuesta.

52
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

5.6 Cdula de verificacin de apego a las recomendaciones


clave de la Gua de Prctica Clnica
Diagnstico(s) Clnico(s):
CIE-9-MC / CIE-10
Cdigo del CMGPC: IMSS-161-09

TTULO DE LA GPC
Calificacin de
Diagnstico y Tratamiento del trastorno depresivo en el adulto las
recomendaciones
POBLACIN BLANCO USUARIOS DE LA GUA NIVEL DE ATENCIN
Mdicos generales, mdicos
familiares, mdicos psiquiatras y
otras especialidades, (Cumplida: SI=1,
Mujeres y hombres de 18 a Enfermeras, trabajadores Primero, segundo y tercer nivel
NO=0,
59 aos de atencin
sociales, personal de salud en No Aplica=NA)
formacin y servicio social,
psiclogos

DIAGNSTICO CLNICO

En paciente con riesgo de depresin se ha interrogado lo siguiente: Ha perdido inters o placer


por las cosas que antes disfrutaba? Tiene problemas para conciliar el sueo o mantenerse
dormido?
Registra la aplicacin de PSICACES y los criterios de la CIE-10 en los pacientes que respondieron
una o ambas preguntas afirmativamente.
Registra la evaluacin del riesgo de suicidio
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Documenta haber iniciado el tratamiento con un inhibidor selectivo de recaptura de serotonina
(ISRS)
Registra en el expediente clnico que en los pacientes con depresin que adems tengan otras
patologas no psiquitricas se utilice sertralina o citalopram.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Registra y documenta la disponibilidad de tratamiento psicoteraputico para los pacientes que lo
necesiten.
A los pacientes con depresin leve-moderada considera integrarlo a un tratamiento psicolgico
breve como la terapia cognitivo conductual, o la terapia de solucin de problemas.
Considera incorporar al paciente con depresin a un programa de ejercicio fsico estructurado y
supervisado por lo menos tres veces a la semana durante 30 minutos para reducir los sntomas
relacionados con depresin.
REFERENCIA
Documenta la referencia al segundo nivel de atencin en los casos en donde:
a) Sea baja o nula la respuesta al tratamiento posterior a la utilizacin de la dosis teraputica y
por el tiempo mnimo necesario durante la fase aguda
b) Abuso de sustancias
c) Comorbilidad con otros trastornos psiquitricos d) Ideacin y /o intento de suicidio
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Documenta en la fase inicial del tratamiento evaluar la respuesta, los posibles efectos
colaterales y la adherencia en un plazo no mayor a 30 das.
Registra el seguimiento del paciente cada mes en el primer nivel y cada ao con el psiquiatra.

53
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

EVALUACIN
Total de recomendaciones cumplidas (1)
Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

54
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

6. Glosario
Depresin crnica: aquella depresin mayor en la que se cumplen criterios diagnsticos durante
dos o ms aos.
Depresin mayor: sndrome o agrupacin de sntomas en el que predominan los sntomas
afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e
impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, tambin estn
presentes sntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico, por lo que podra hablarse de una
afectacin global de la vida psquica, haciendo especial nfasis en la esfera.
Depresin resistente o refractaria: NICE la define como aquella cuyos sntomas se mantienen
tras dos o ms ensayos con antidepresivos y considera no respondedores en tratamiento agudo a
aquellos pacientes que no responden a un nico ensayo de tratamiento. Con criterios ms
restrictivos, otros autores definen depresin resistente como el fracaso para alcanzar la remisin
tras un ensayo adecuado de tratamiento de tres clases de antidepresivos diferentes en dosis y
tiempo adecuados.
Distimia. Se caracteriza por al menos 2 aos en los que ha habido ms das con un estado de
nimo depresivo que sin l, acompaado de otros sntomas depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo.
Duelo: Reaccin emocional y del comportamiento que es normal, y suele ser desencadenado por
prdidas significativas reconocidas por el paciente como relacionadas. Representa un proceso
adaptativo y consta de las siguientes fases: Negacin, Ira, Negociacin, Depresin, Aceptacin
(estas fases pueden ser nombradas de diferente manera por otros autores, pero son coincidentes
en lo referente. El orden de ellas es solo ilustrativo).
Se considera un duelo complicado o patolgico cuando este se acompaa de sntomas que
cumplen criterios diagnsticos para un episodio depresivo o bien la presencia de sntomas
psicticos.
Eutimia. Estado de nimo dentro de la gama normal, que implica la ausencia de nimo
deprimido o elevado.
Idea delirante. Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa
que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto
constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no est
aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el
sujeto (p. ej., no es un artculo de fe religiosa). Cuando una creencia errnea implica un juicio de
valor, slo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafa toda
credibilidad. La conviccin delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede
inferirse del comportamiento del individuo. Con frecuencia es difcil distinguir entre una idea
delirante y una idea sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no
razonable, pero no la sostiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante).
Ideacin suicida: pensamientos recurrentes de autodao con fines de muerte.
Intento suicida: conducta deliberada de autodao.
Psicosis: estado clnico grave con alteracin en el juicio (prdida del sentido de la realidad) con
estado de conciencia clara y alteraciones especficas en el pensamiento (ideas delirantes). Adems
puede cursar con alteraciones en la sensopercepcin (alucinaciones), conducta y afecto.

55
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

Recada: empeoramiento de un episodio controlado, hasta alcanzar de nuevo criterios de nivel


diagnstico, que ocurre durante la remisin y antes de la recuperacin.
Recuperacin: remisin superior a 6 meses, en la que el paciente est asintomtico o slo tiene
uno o dos sntomas leves. El trmino suele usarse para designar la recuperacin del episodio, no de
la enfermedad.
Recurrencia: aparicin de un nuevo episodio en un paciente recuperado.
Remisin: estado en que el paciente est prcticamente asintomtico y ha recuperado su patrn
funcional previo teniendo en cuenta que no implica ausencia total de sntomas.
Respuesta al tratamiento: disminucin igual o mayor del 50% en la puntuacin base de la
depresin medida por escalas de depresin estandarizadas. Si la reduccin es entre el 25 y 49% de
la puntuacin inicial se hablara de respuesta parcial y si es menor del 25%, de no respuesta.
Suicidio: Dao auto infligido deliberado
Terapia electroconvulsiva: tcnica consistente en provocar, con finalidad teraputica, una crisis
convulsiva generalizada, la cual deber de repetirse en varias ocasiones de acuerdo a un patrn y
mtodo estandarizado. Lo anterior de logra a travs de una estimulacin elctrica del sistema
nervioso central.
Tristeza: emocin bsica de carcter no patolgico y reactiva a un estmulo, que se caracteriza
por decaimiento del estado del nimo y es transitoria.
Psicoeducacin: Es una aproximacin teraputica en la cual se proporciona a los familiares de un
paciente informacin especfica acerca de la enfermedad y entrenamiento en tcnicas para
afrontar el problema.
Terapia cognitivo-conductual: Tcnica psicoteraputica que consiste en identificacin de las
creencias irracionales y actitudes distorsionadas hacia uno mismo, el entorno y el futuro que
perpetun los estados de nimo depresivos.
Terapia interpersonal: Tcnica psicoteraputica centrada en el duelo, conflictos en la funcin
desempeada, transicin a nuevas funciones, aislamiento social, dficit en habilidades sociales y
otros factores interpersonales que pueden influir en el desarrollo de la depresin.
Terapia de resolucin de problemas: Es una forma de intervencin estructurada, breve y
centrada en el aprendizaje de afrontar problemas especficos frecuentemente asociados a la
depresin.

56
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

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60
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones
realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente
gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines,
coordinados por Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de las y
los autores.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE

Mensajero
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE

61
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

9. Comit Acadmico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Socorro Azarell Anzures Gutirrez Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

62
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

10. Directorio Sectorial y del Centro


Desarrollador

DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO


DESARROLLADOR

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Mercedes Juan Dr. Javier Dvila Torres
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Directora General Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Jos Reyes Baeza Terrazas Dr. Jaime Antonio Zaldivar Cervera
Director General Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del Organismo SNDIF Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn
Director General

Secretara de Marina Armada de Mxico


Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional


Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General

63
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Eduardo Gonzlez Pier Presidente


Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dra. Mara de las Nieves Garca Fernndez Titular
Secretaria Tcnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Daniel Gutirrez Rodrguez Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Rafael Manuel Navarro Meneses Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez Titular
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprin Titular
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Sebastin Garca Sais Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez Titular
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del presidente
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud del CNGPC
Dr. Jaime Agustn Gonzlez lvarez Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General del Organismo Pblico Descentralizado de Salud de Jalisco
Dr. Jess Zacaras Villareal Prez Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Nuevo Len
Dr. Jorge Eduardo Mendoza Mezquita Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Lic. Jos Ignacio Campillo Garca Titular
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernndez Torres Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Daz Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Julio Csar Ballesteros del Olmo Invitado
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Jess Ojino Sosa Garca Secretario Tcnico
Director de Integracin de Guas de Prctica Clnica, CENETEC-Salud

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