FORM LAPORAN SCRENING DAN KELAMBU BIDAN DESA

DESA : ________________________
PUSKESMAS : ________________________
BULAN : ________________________

TANGGAL HASIL PENGOBATAN

TANGGAL
NO NAMA BUMIL UMUR KK ALAMAT PEMBERIAN
SCREENING pf Non pf ACT Non ACT
KELAMBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

___________________________
Bidan / Petugas Yang memberikan Kelambu

____________________
 FORM PENCATATAN LOGISTIK LAPORAN SCREENING DAN KELAMBU BIDAN DESA

DESA : _________________
PUSKESMAS : _________________
BULAN : _________________

JUMLAH
TARGET BUMIL SISA STOCK JUMLAH BARANG SISA STOCK PADA
NO NAMA BARANG PEMAKAIAN KET
PER TAHUN BULAN LALU DITERIMA BULAN INI BULAN INI
BULAN INI

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kelambu
2 RDT

3 ACT

TOTAL

Bidan / Petugas Yang memberikan Kelambu

____________________