Lampiran1

SILSILAH KELUARGA PASIEN

1 2 3 4

5 6 7 8 9 10 11 1 1 14 1
2 3 5

16 17 1
8

Keterangan: 2. Perempuan =

1. Laki Laki = 3. Meninggal =

4. Pasien =

5. Riwayat penyakit jiwa =

1. Ayah dari suami pasien 15. Pasien

2. Ibu dari suami pasien 16. Anak pertama dari pasien
3. Ayah dari pasien 17. Anak kedua dari pasien
4. Ibu dari pasien 18. Anak ketiga dari pasien
5. Kakak dari suami pasien
6. Suami pasien
7. Adik pertama dari suami
pasien
8. Adik kedua dari suami pasien
9. Adik ketiga dari suami pasien
10. Kakak pertama dari pasien
11. Kakak kedua dari pasien
12. Kakak ketiga dari pasien
13. Kakak keempat dari pasien
14. Kakak kelima dari pasien

12