PARA

LA DIABETES
NORMAS DE ATENCIN MDICA EN LA DIABETES


 Cuidado de la Diabetes
Enero 2016 volumen 39, Suplemento 1
Revista de investigacin y educacin clnica y aplicada

[L]a simple palabra Cuidado puede ser suficiente para expresar la misin filosfica
[de la revista]. La nueva revista est diseada para promover una mejor atencin al
paciente al servicio de las necesidades ampliadas de todos los profesionales de la
salud comprometidos con el cuidado de los pacientes con diabetes. Como tal, la
Asociacin Americana de la Diabetes considera a Cuidado de la Diabetes (Diabetes
Care) como una reafirmacin de la tesis de Francis Weld Peabody que "el secreto de
la atencin del paciente est en el cuidado del paciente."

-Nerbert Freinkel, Cuidado de la Diabetes, Enero-Febrero, 1978

 Cuidado de la Diabetes
Revista de investigacin y educacin clnica y aplicada

Cuidado de la Diabetes es una revista para el profesional de la salud que tiene
por objeto aumentar los conocimientos, estimular la investigacin y promover
una mejor gestin de las personas con diabetes. Para lograr estos objetivos, la
revista publica investigaciones originales en estudios en seres humanos en las
siguientes categoras: Cuidado clnico/Educacin/Nutricin/Estudios
Psicosociales, Epidemiologa/Estudios de Servicios en Salud, Teraputicas y
Tecnologas Emergentes, Fisiopatologa/Complicaciones y Riesgo
Cardiovascular y Metablico. La revista tambin publica declaraciones de
ADA, informes de consenso, artculos de revisin clnicamente relevantes,
cartas al editor, y noticias de salud/mdicas o puntos de vista. Los temas
tratados son de inters para los mdicos con orientacin clnica,
investigadores, epidemilogos, psiclogos, educadores en diabetes, y otros
profesionales de la salud. Ms informacin sobre la revista se puede encontrar
en lnea en care.diabetesjournals.org.

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derechos reservados. Impreso en los EE.UU.. Las solicitudes de autorizacin
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Telfono: (978) 750-8400; fax: (978) 646-8600. Las solicitudes de permiso
para traducir debern ser enviados a permisos de edicin, Asociacin
Americana de la Diabetes, en permissions@diabetes.org.

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Cuestiones concretas de Cuidado de la Diabetes se pueden pedir llamando al

telfono gratuito (800) 232 a 3472, de 8:30 a.m. a 17:00 Este, de lunes a
viernes. Fuera de los Estados Unidos, llame al (703) 549-1500. Tarifas: $ 75
en los Estados Unidos, $ 95 en Canad y Mxico, y $ 125 para todos los
dems pases.

Diabetes Care est disponible en lnea en care.diabetesjournals.org. Por favor

llame al nmero indicado ms arriba, el correo electrnico
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ordenar reimpresiones, la suscripcin a la revista, convertirse en un miembro
de la ADA, la publicidad, el permiso para reutilizar el contenido y polticas de
PRINT ISSN 0149-5992
publicacin de la revista.
ONLINE ISSN 1935-5548
PRINTED IN THE USA

 Introduccin
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S1-S2 | DOI: 10.2337/dc16-S001
La diabetes es una enfermedad
compleja y crnica que necesita
atencin mdica continua con
estrategias de reduccin de
riesgos multifactoriales ms all
del control de la glucemia. La
educacin para el autocuidado del
paciente en curso y el apoyo son
fundamentales para la prevencin
de las complicaciones agudas y
reducir el riesgo de
complicaciones a largo plazo.
Existe evidencia significativa que
apoya una variedad de
intervenciones para mejorar los
resultados de la diabetes.
Las Normas de
Atencin Mdica en Diabetes de
la Asociacin Americana de
Diabetes (ADA) estn destinadas
a proporcionar a los mdicos,
pacientes, investigadores,
pagadores y otros individuos
interesados con los componentes
de la atencin de la diabetes, los
objetivos generales de
tratamiento, y las herramientas
para evaluar la calidad de la
atencin. Los estndares de las
Normas de Cuidado no estn
destinados a impedir el juicio
clnico y debe aplicarse en el
contexto de una atencin mdica
excelente, con ajustes para las
preferencias individuales,
comorbilidades y otros factores
del paciente. Para obtener
informacin ms detallada acerca
de la gestin de la diabetes, por
favor refirase al Manejo Mdico
de la Diabetes Tipo 1 (1) y
Manejo Medico de la Diabetes
Tipo 2 (2).
Las recomendaciones
incluyen la deteccin, diagnstico
y acciones teraputicas que se
sabe o se cree que afectan
favorablemente los resultados de
salud de los pacientes con
diabetes. Muchas de estas
intervenciones tambin han
demostrado ser costo-efectivas
(3).
La ADA se esfuerza por
mejorar y actualizar las normas
de atencin para asegurar que los
mdicos, planes de salud y
polticos pueden seguir confiando
en ellos como las directrices de
mayor autoridad y actuales para
el cuidado de la diabetes.
ADA ESTNDARES,
NORMAS, E INFORMES
La ADA ha participado
activamente en el desarrollo y
difusin de las normas de cuidado
de la diabetes, las directrices y
documentos relacionados por ms
de 25 aos. Las recomendaciones
de prctica clnica de la ADA son
vistos como recursos importantes
para los profesionales de la salud
que atienden a personas con
diabetes. Normas de Atencin
Mdica en Diabetes de ADA,
declaraciones de posicin, y
enunciados cientficos se someten
a un proceso formal de revisin
por el Comit de Prctica
Profesional de ADA (PPC) y el
Comit Ejecutivo del Consejo de
Administracin. Las Normas y
todas las declaraciones de
posicin de la ADA,
declaraciones cientficas e
informes de consenso estn
disponibles en el sitio Web de la
Asociacin en
http://professional.diabetes.org/ad
astatements.
Normas de Atencin Mdica
en Diabetes
Normas de Atencin: declaracin
de posicin de ADA que
proporciona recomendaciones
clave de prctica clnica. El PPC
realiza una amplia bsqueda
bibliogrfica y actualiza las
normas anualmente en funcin de
la calidad de las nuevas pruebas.
Declaracin de Posicin ADA
Una declaracin de posicin es
un punto de vista oficial de la
ADA o la creencia de que
contiene recomendaciones
clnicas o de investigacin. Las
posiciones se emiten sobre
cuestiones cientficas o mdicas
relacionadas con la diabetes. Se
publican en las revistas de la
ADA y otras publicaciones
mdicas/cientficas.
Declaraciones de posicin de la
ADA se basan tpicamente en una
revisin sistemtica u otra
revisin de la literatura publicada.
Declaraciones de posicin se
someten a un proceso de revisin
formal. Se actualizan cada 5 aos
o segn sea necesario.
Declaracin Cientfica ADA
Una declaracin cientfica es un
punto de vista oficial de la ADA o
la creencia de que pueden o no
contener recomendaciones
clnicas o de investigacin. Los
enunciados cientficos contienen
sinopsis acadmicas de un tema
relacionado con la diabetes.
Informes de grupos de trabajo
entran en esta categora. Los
enunciados cientficos se publican
en las revistas de la ADA y otras
publicaciones mdicas/cientficas,
segn el caso. Los enunciados
cientficos tambin se someten a
un proceso de revisin formal.
Informe de Consenso
Un informe de consenso contiene
un examen integral por un panel
de expertos (es decir, panel de
consenso) de un problema
cientfico o mdico relacionado
con la diabetes. Un informe de
consenso no es una posicin de la
ADA y representa la opinin de
expertos solamente. La categora
tambin puede incluir equipo de
trabajo y los informes de comits
de expertos. La necesidad de un
informe de consenso surge
cuando los mdicos o cientficos
desean orientacin sobre una
materia para la cual la evidencia
es contradictoria o incompleta.
Un informe de consenso se
desarrolla siguiendo una
conferencia de consenso en que la
cuestin controvertida se debate
ampliamente. El informe
representa el anlisis, evaluacin
y dictamen colectivo del panel en
ese punto en el tiempo basado en

parte en las actas de congresos.
Un informe de consenso no se
somete
a un proceso de revisin formal
del ADA.
CALIFICACIN DE LA
EVIDENCIA CIENTFICA
Desde que la ADA comenz a
publicar las guas de prctica, ha
habido una evolucin
considerable en la evaluacin de
la evidencia cientfica y en el
desarrollo de directrices basadas
en la evidencia. En 2002, la ADA
desarrollo un sistema de
clasificacin para calificar la
calidad de la evidencia cientfica
que apoya las recomendaciones
del ADA para todas las normas y
posiciones revisadas de ADA. Un
anlisis reciente de la evidencia
citada en las Normas de Atencin
encontr una mejora constante de
la calidad en los ltimos 10 aos,
con las Normas de 2014 por
primera vez teniendo la mayora
de las recomendaciones apoyadas
con nivel de evidencia -A o -B
(4). Un sistema de clasificacin
(Tabla 1) desarrollados por la
ADA y el modelo de los mtodos
existentes se utiliz para aclarar y
recopilar la evidencia de que
forma la base para las
recomendaciones. Se asignan
calificaciones de A, B, o C, para
las recomendaciones de la ADA
dependiendo de la calidad de las
pruebas. Opinin de Expertos E
es una categora separada para las
recomendaciones en las que no
hay pruebas de los ensayos
clnicos, en los que los ensayos
clnicos pueden ser poco
prcticos, o en los que hay
pruebas contradictorias.
Recomendaciones con una
calificacin A se basan en
grandes ensayos clnicos bien
diseados o meta-anlisis bien
hechos. En general, estas
recomendaciones tienen mayor
oportunidad de mejorar los
resultados cuando se aplican a la
poblacin para la que son
apropiadas. Recomendaciones
con niveles ms bajos de
evidencia pueden ser igualmente
importantes, pero no son tan bien
apoyadas. Por supuesto, la
evidencia es slo un componente
en la toma de decisiones clnicas.
Los mdicos cuidan a los
pacientes, no a las poblaciones;
las directrices deben interpretarse
siempre con el paciente
individual en mente. Las
circunstancias individuales, como
la comorbilidad y enfermedades
coexistentes, la edad, la
educacin, la discapacidad, y,
sobre todo, los valores y
preferencias de los pacientes,
deben ser considerados y pueden
dar lugar a diferentes objetivos y
estrategias de tratamiento. Por
otra parte, jerarquas de evidencia
convencional, como la adaptada
por la ADA, pueden pasar por
alto los matices importantes en el
cuidado de la diabetes. Por
ejemplo, aunque hay excelentes
pruebas de los ensayos clnicos
que apoyan la importancia de
lograr el control de mltiples
factores de riesgo, la mejor
manera de lograr este resultado es
menos claro. Es difcil evaluar
cada componente de una
intervencin tan compleja.
 Comit de Prctica Profesional
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S3 | DOI: 10.2337/dc16-S002
El Comit de Prctica Profesional
(PPC) de la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) es
responsable de la declaracin de
posicin de las Normas de
Atencin Mdica en la Diabetes,
conocidos como los Estndares
de Atencin. El PPC es un
comit multidisciplinario de
expertos compuesto por mdicos,
educadores en diabetes, dietistas
registrados, y otros que tienen
experiencia en una variedad de
reas, incluyendo endocrinologa,
epidemiologa, salud pblica,
investigacin de lpidos,
hipertensin en adultos y nios,
planificacin previa a la
concepcin y atencin del
embarazo. Las citas de la PPC se
basan en la excelencia en la
prctica clnica y la investigacin.
Aunque la funcin principal de la
PPC es revisar y actualizar las
normas de atencin, tambin es
responsable de supervisar la
revisin y correccin de las
declaraciones de posicin de la
ADA y los enunciados
cientficos.
La ADA se adhiere a las
Normas del Instituto de Medicina
para el Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica de Confianza.
Todos los miembros de la PPC
estn obligados a revelar posibles
conflictos de intereses con la
industria y/u otras organizaciones
pertinentes. Estas revelaciones se
discuten en el inicio de cada
reunin de revisin de las
Normas de Atencin. Los
miembros del comit, su
empleador y sus conflictos de
intereses se enumeran en el
Comit de Prctica Profesional
de los Sstndares de Atencin
Mdica en Diabetes-2016 tabla quiere agradecer a las siguientes
(vase p. S107).
Para la revisin actual,
miembros PPC realizaron
bsquedas sistemticas en Paul Aiello, MD, PhD; Sheri
MEDLINE de estudios en
humanos relacionados con cada
seccin y publicados desde el 1
de enero de 2015. Las
recomendaciones se revisan en
funcin de nuevas pruebas o, en
algunos casos, para aclarar la
recomendacin previa o igualar
del ensayo a la fuerza de la
evidencia. Una tabla de
vinculacin de los cambios en las
recomendaciones a nuevas
pruebas se pueden volver a
consultar en
http://professional.diabetes.org/S
OC. En cuanto a todas las
declaraciones de posicin, las Miembros de la PPC
declaraciones de posicin de
Normas de Cuidado fueron
revisados y aprobados por el
Comit Ejecutivo de la ADA
Consejo de Administracin, que
incluye profesionales de la salud,
cientficos y personas de
confianza.
La retroalimentacin de
la comunidad clnica ms grande
era valiosa para la revisin de las
Normas de Atencin en 2016.
Los lectores que deseen hacer
comentarios sobre los estndares
de atencin mdica en Diabetes-
2016 estn invitados a hacerlo en
la direccin
http://profesional.diabetes.org/SO
C.
El desarrollo de los
fondos de ADA de los estndares
de atencin y todas las
declaraciones de posicin ADA
son fuera de sus ingresos
generales y no utiliza apoyo de la
industria para estos fines. El PPC
personas que proporcionaron su
experiencia en la revisin y/o
consultas con el comit: Lloyd
Colberg-Ochs, PhD; Jo Ellen
Condon, RD, CDE; Donald R.
Coustan, MD; Silvio E. Inzucchi,
MD; George L. King, MD;
Shihchen Kuo, RPh, PhD; Ira B.
Lamster, DDS, MMSc; Greg
Maynard, MD, MSc, SFHM;
Emma Morton-Eggleston, MD,
MPH; Margaret A. Powers, PhD,
RD, CDE; Robert E. Ratner, MD;
Erinn Rodas, MD, MPH; Amy
Rothberg, MD; Sharon D.
Solomon, MD; Guillermo E.
Umpirrez, MD; Willy Valencia,
MD; y Kristina F. Zdanys, MD.
William H. Herman, MD, MPH
(Presidente)*
Thomas W. Donner, MD
R. James Dudl, MD
Hermes J. Florez, MD, PhD,
MPH*
Judith E. Fradkin, MD
Charlotte A. Hayes, MMSc, MS,
RD, CDE, ACSM CCEP
Rita Rastogi Kalyani, MD, MHS,
FACP
Suneil Koliwad, MD, PhD
Joseph A. Stankaitis, MD, MPH*
Tracey H. Taveira, Farmacia,
CDOE, CVDOE*
Deborah J. Wexler, MD, MSc*
Jos Wolfsdorf, MB, BCH*
*lderes de los subgrupos
Personal de ADA
Jane L. Chiang, MD (Autor
correspondiente:
jchiang@diabetes.org)
Erika Gebel Berg, PhD
Allison T. McElvaine, PhD
 Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2016:
Resumen de las revisiones
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S4-S5 | DOI: 10.2337/dc16-S003
CAMBIOS GENERALES
En alineacin con la Asosiacion
Americana de Diabetes (ADA)
que la diabetes no define a la
gente, la palabra diabetes ya no
ser utilizada para referirse a las
personas con diabetes en los
Estndares de Atencin Mdica diagnstico.
en la Diabetes. La ADA sigue
utilizando el trmino diabtica entre la edad, el IMC y el riesgo
como un adjetivo para las
complicaciones relacionadas con
la diabetes (por ejemplo,
retinopata diabtica).
Aunque los niveles de
evidencia para una serie de
recomendaciones han sido
actualizadas, estos cambios no se
incluyen a continuacin, por lo
que las recomendaciones clnicas
siguen siendo las mismas. Los
cambios en el nivel de evidencia
de, por ejemplo, C a E no se
indican a continuacin. Las
Normas de Atencin Mdica en diabetes. Por favor refirase a la
Diabetes-2016 contienen,
adems de muchos cambios de
menor importancia que aclaran
recomendaciones o reflejen
nuevos datos, las siguientes
modificaciones ms sustanciales.
CAMBIOS DE SECCIN
Seccin 1. Estrategias para
mejorar la atencin
Esta seccin fue revisada para
incluir recomendaciones sobre
adaptaciones en el tratamiento a
las poblaciones vulnerables con
diabetes, incluyendo
recomendaciones para las
personas con inseguridad
alimentaria, disfuncin cognitiva
y/o enfermedad mental, y VIH, y
una discusin sobre las
disparidades relacionadas con la
etnia, la cultura, el sexo, las
diferencias socioeconmicas, y
las disparidades.
Seccin 2. La clasificacin y el
diagnstico de la diabetes
El orden y la discusin de las
pruebas de diagnstico (glucosa
plasmtica en ayunas, 2-h de
glucosa en plasma despus de una
prueba de tolerancia oral a la
glucosa de 75 g, y criterios de
A1C) fueron revisados para dejar
claro que no existe un examen
que sea preferible a otra para el
Para aclarar la relacin
la diabetes tipo 2
de diabetes tipo 2 y prediabetes,
la ADA revis las
recomendaciones de cribado. La
recomendacin es ahora para
realizar pruebas a todos los
adultos a partir de los 45 aos de
edad, independientemente de su
peso.
Tambin se recomienda
realizar pruebas para adultos
asintomticos de cualquier edad
que tienen sobrepeso o son
obesos y que tienen uno o ms
factores de riesgo para la
insulino-dependiente, la ADA ha
seccin 2 para recomendaciones
de las pruebas para la diabetes
mellitus gestacional.
Para los sndromes de
diabetes monognicas, hay
orientaciones y texto especficos
en las pruebas, el diagnstico y la
evaluacin de los individuos y
sus familiares.
Seccin 3. Fundamentos de la
Atencin y Evaluacin Mdica
Integral
Seccin 3 Evaluacin Inicial y
Planificacin del Manejo en la
diabetes y Seccin 4 Pilares de
la Atencin: Educacin,
Nutricin, Actividad Fsica,
Cesacin de Fumar, Cuidado
Psicosocial, y la Inmunizacin
de las Normas de 2015 se
combinaron en una sola seccin
para el 2016 para reflejar la
importancia de la integracin de
la evaluacin mdica, el
compromiso del paciente, y la
atencin continua que ponen de
relieve la importancia de la forma
de vida y la modificacin del
comportamiento. Las
recomendaciones de nutricin y
vacunacin se simplificaron para
centrarse en aquellos aspectos de
la atencin ms importante y
relevante para las personas con
diabetes.
Seccin 4. Prevenir o retrasar
Para reflejar la evolucin del
papel de la tecnologa en la
prevencin de la diabetes tipo 2,
se aadi una recomendacin
para fomentar el uso de las
nuevas tecnologas como
aplicaciones y mensajes de texto
para influenciar en la
modificacin del estilo de vida
para prevenir la diabetes.
Seccin 5. objetivos glucmicos
Debido al creciente nmero de
adultos mayores con diabetes
aadido la recomendacin de que
las personas que usan bombas de
monitoreo de glucosa e insulina
continuamente deberan tener
acceso continuo luego de cumplir
los 65 aos de edad.
Seccin 6. Gestin de la
obesidad para el tratamiento de
la diabetes tipo 2
Esta nueva seccin, que incorpora
las recomendaciones anteriores
relacionadas con la ciruga
baritrica, tiene nuevas
recomendaciones relacionadas
con la evaluacin completa de
peso en la diabetes y para el
tratamiento del
sobrepeso/obesidad con la
modificacin de la conducta y la
farmacoterapia.
Esta seccin tambin
incluye una nueva tabla de los
medicamentos actualmente
aprobados para el tratamiento a
largo plazo de la obesidad.
Seccin 7. Enfoques de
tratamiento glucmico
La ciruga baritrica fue retirada
de esta seccin y se coloca en una
nueva seccin titulada Gestin
de la obesidad para el tratamiento
de la diabetes tipo 2.
Seccin 8. Enfermedad
Cardiovascular y Gestin de
Riesgos
La enfermedad cardiovascular
aterosclertica (ASCVD) ha
sustituido al antiguo trmino
enfermedad cardiovascular
(CVD), siendo ASCVD un
trmino ms especfico.
Se aadi una nueva
recomendacin sobre el
tratamiento farmacolgico de los
adultos mayores.
A fin de reflejar la nueva
evidencia sobre el riesgo ASCVD
entre las mujeres, la
recomendacin de considerar la
terapia con aspirina en mujeres de
>60 aos se ha modificado para
incluir a las mujeres mayores de
50 aos. Tambin se aadi una final de su vida.
recomendacin para abordar el
uso antiplaquetarios en pacientes
de <50 aos de edad con
mltiples factores de riesgo.
Se hizo una
recomendacin para volver a
reflejar nueva evidencia de que la
adicin de ezetimiba a la estatina
de intensidad moderada
proporciona beneficios
cardiovasculares adicionales para
las personas con diabetes y su
seleccin debe ser considerada.
Una nueva tabla
proporciona eficacia y dosis
detallados en la terapia de alta y
moderada intensidad con
estatinas.
Seccin 9. Las complicaciones
microvasculares y cuidado de
los pies
Nefropata se cambi a Americana del Corazn y la
enfermedad renal diabtica
hacer hincapi en que, mientras
que la nefropata puede provenir
de una variedad de causas, se
pone atencin en la enfermedad
renal que est directamente
relacionada con la diabetes. Hay
varias ediciones menores en esta
seccin. Los significativos,
basados en nuevas pruebas, son
los siguientes:
Enfermedad diabtica
renal: se aadi orientacin sobre
cundo derivar a tratamiento Se aadi una nueva
renal sustitutivo y cuando recomendacin para poner de
referirse a los mdicos con relieve la importancia de discutir
experiencia en el cuidado de la la planificacin familiar y la
enfermedad renal diabtica. anticoncepcin eficaz en las
Retinopata diabtica: se mujeres con diabetes
aadi orientacin en el uso de preexistente.
agentes intravtreos anti-VEGF Recomendaciones A1C
para el tratamiento central- para las mujeres embarazadas con
involucrado de edema macular diabetes se han cambiado, a partir
diabtico, ya que eran ms eficaz de una recomendacin de <6%
que la monoterapia o terapia de (42 mmol/mol) a un objetivo de
combinacin con lser. 6-6,5% (42- 48 mmol/mol),
aunque dependiendo del riesgo de
Seccin 10. Los adultos hipoglucemia el objetivo puede
mayores ser apretado o relajado.
El alcance de esta seccin es ms La gliburida en la
integral, captura los matices de diabetes mellitus gestacional se
cuidado de la diabetes en la dejo de hacer nfasis basado en
poblacin adulta mayor. Esto nuevos datos que sugieren que
incluye la funcin puede ser inferior a la insulina y
neurocognitiva, hipoglucemia, los metformina.
objetivos del tratamiento, la
atencin en centros de enfermera Seccin 13. Cuidado de la
especializada/hogares de Diabetes en el Hospital
ancianos, y las consideraciones al Esta seccin se revis
centrndose exclusivamente en la
atencin de la diabetes en el
Seccin 11. Nios y mbito hospitalario. En esta
Adolescentes seccin se aborda normas de
El alcance de esta seccin es ms prestacin de atencin
amplio, captura los matices de hospitalaria, informacin ms
cuidado de la diabetes en la detallada sobre los objetivos
poblacin peditrica. Esto incluye glucmicos y agentes
nuevas recomendaciones con hipoglucemiantes, normas para
respecto a la educacin para el situaciones especiales y
autocuidado y apoyo en la transiciones desde la instalacin
diabetes, los problemas de cuidado intensivo.
psicosociales, y las pautas de Esta seccin tambin
tratamiento para la diabetes tipo 2 incluye una nueva tabla de
en los jvenes. recomendaciones de dosis basales
La recomendacin para y de bolo para administracin
obtener un perfil de lpidos en enteral continua, bolo enteral, y
ayunas en nios a partir de 2 aos alimentacin parenteral.
de edad se ha cambiado a la edad
de 10 aos, sobre la base de una Seccin 14. defensa de la
declaracin cientfica sobre la diabetes
diabetes tipo 1 y la enfermedad Cuidado de la Diabetes en la
cardiovascular de la Asociacin Escuela: una declaracin de
posicin de la Asociacin
ADA. Americana de la Diabetes se
revis en 2015. Esta declaracin
Seccin 12. Gestin de la de posicin anteriormente se
Diabetes en el Embarazo llamaba Cuidado de la Diabetes
El alcance de esta seccin es ms en el entorno escolar y Cuidado
amplio, proporcionando nuevas en Guarderas. La ADA separa
recomendaciones sobre la intencionadamente estas dos
diabetes preexistente, la diabetes poblaciones debido a la
mellitus gestacional, y los diferencias significativas en el
principios generales para la cuidado de la diabetes entre las
gestin de la diabetes en el dos cohortes.
embarazo.
1. Estrategias para mejorar la atencin Asociacion Americana de Diabetes
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S6-S12 | DOI: 10.2337/dc16-S004

Recomendaciones
Un estilo de comunicacin centrada en el paciente, que incorpora las preferencias
del paciente, evala la alfabetizacin y la aritmtica, y aborda las barreras culturales
para el cuidado debe ser utilizado. B
Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas y en base a las directrices
basadas en la evidencia que se adaptan a las preferencias individuales de cada
paciente, pronsticos, y comorbilidades. B
El cuidado debe estar alineado con los componentes del modelo de atencin crnica
para asegurar la interaccin productiva entre un equipo de prctica proactivo y un
paciente activo informado. A
Cuando sea posible, los sistemas de atencin deben apoyar la atencin en equipo, la
participacin comunitaria, los registros de pacientes, y herramientas de apoyo para
satisfacer las necesidades del paciente. B

CONCEPTOS DE CUIDADO DE LA DIABETES
En las siguientes secciones, se revisan los diferentes componentes del manejo clnico de los
pacientes con (o en riesgo de) la diabetes. guas de prctica clnica son clave para mejorar la
salud de la poblacin; sin embargo, para obtener resultados ptimos, el cuidado de la
diabetes debe ser individualizado para cada paciente. La Asociacin Americana de la
Diabetes destacan los siguientes tres temas que los mdicos, legisladores y defensores deben
tener en cuenta:

1. Paciente-centrismo: recomendaciones de prctica, ya sea basados en la evidencia

o la opinin de expertos, tienen la intencin de guiar a un enfoque global a la
atencin. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el mdico se enfrenta
a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no habran cumplido
con los criterios de elegibilidad para los estudios en que se basan las directrices.
Reconociendo que un solo tamao no sirve para todos, estas normas proporcionan
orientacin para cundo y cmo adaptar las recomendaciones. Dado que los
pacientes con diabetes han aumentado considerablemente el riesgo de enfermedad
cardiovascular, una aproximacin centrada en el paciente debe incluir un plan
integral para reducir el riesgo cardiovascular al hacer frente a la presin arterial y
control de los lpidos, la prevencin y cesacin del tabaquismo, control de peso, la
actividad fsica y estilos de vida saludables.
2. Diabetes a lo largo de la vida: Una creciente proporcin de pacientes con diabetes
tipo 1 son adultos. Por razones menos saludables, la incidencia de la diabetes tipo 2
est aumentando en nios y adultos jvenes. Los pacientes con diabetes tipo 1 y las
personas con diabetes tipo 2 estn viviendo bien en la edad avanzada, una etapa de
la vida para los que hay poca evidencia de los ensayos clnicos para guiar la
terapia. Todos estos cambios demogrficos ponen de relieve otro reto en la
atencin diabtica de alta calidad, que es la necesidad de mejorar la coordinacin
entre equipos clnicos mientras los pacientes pasan a travs de diferentes etapas de
la vida.
3. Defensa de Pacientes con Diabetes: Abogar puede definirse como el apoyo activo
y el compromiso para hacer avanzar una causa o poltica. Es necesario abogar para
mejorar la vida de los pacientes con (o en riesgo de) diabetes. Dado el tremendo
impacto que la obesidad, la inactividad fsica y el tabaquismo tienen en la salud de
los pacientes con diabetes, se necesitan esfuerzos para abordar y cambiar los
determinantes sociales en la raz de estos problemas. Dentro del dominio estrecho
de guas de prctica clnica, la aplicacin de la clasificacin del grado de
comprobacin para la prctica de las recomendaciones puede ayudar a identificar
las reas que requieren ms investigacin (1). Consulte la Seccin 14 defensa de
la diabetes.
SISTEMAS DE ATENCIN
Ha habido una mejora constante de la
proporcin de pacientes con diabetes
tratados con estatinas y el logro de
niveles de recomendacin de A1C, la
presin arterial y el colesterol LDL
en los ltimos 10 aos(2). La media
de A1C a nivel nacional ha
disminuido del 7,6% (60 mmol/mol)
en el perodo 1999-2002 al 7,2% (55
mmol/mol) en 2007-2010 basado en
la Encuesta Nacional de Examenes de
Salud y Nutricin (NHANES), en
adultos ms jvenes con menos
probabilidades de cumplir con los
objetivos de tratamiento en
comparacin con los adultos mayores
(2). Esto ha ido acompaado de
mejoras en los resultados
cardiovasculares y ha dado lugar a
una reduccin sustancial de las
complicaciones microvasculares en
etapa terminal.
Sin embargo, 33-49% de
los pacientes an no cumplen con los
objetivos de la glucemia, la presin
arterial, el colesterol o el control, y
slo 14% cumplen con objetivos para
tres medidas y el estado de no
fumadores (2). La evidencia tambin
sugiere que el progreso en el control
de factores de riesgo cardiovascular
(cese de consumo de tabaco) podra
estar desacelerndose (2,3). Ciertos
grupos de pacientes, como los adultos
jvenes y pacientes con
comorbilidades complejas,
dificultades sociales financieros o de
otro tipo, y/o habilidad limitada en
Ingls, pueden presentar retos
particulares para el cuidado basado
en objetivos (4-6). Incluso despus de
ajustes por factores del paciente, la
variacin persistente en la calidad de
la atencin de la diabetes a travs de
los proveedores y los ajustes de la
prctica indican que existe un
potencial de mejoras sustanciales a
nivel del sistema.
Modelo de atencin crnica
Numerosas intervenciones para
mejorar la adherencia a las normas
recomendadas se han aplicado. Sin
embargo, un obstculo importante
para el cuidado ptimo es un sistema
de administracin que a menudo se
fragmenta, carece de capacidades de
informacin clnica, servicios
duplicados, y est mal diseado para
la prestacin coordinada de atencin
crnica. El modelo de atencin
crnica (CCM) ha demostrado ser un
marco eficaz para la mejora de la
calidad de la atencin de la diabetes
(7).
Seis elementos bsicos
El MCP incluye seis elementos
bsicos para la prestacin de una
atencin ptima de los pacientes con
enfermedad crnica:
1. El diseo del sistema de entrega
(que se mueve a partir de un
sistema de atencin reactivo a
uno proactivo donde las visitas
previstas se coordinan a travs de
un enfoque basado en el equipo)
2. Apoyo de autogestin
3. Soporte de decisiones (basando
la atencin sobre las guas, una
atencin eficaz basada en la
evidencia)
4. Sistemas de informacin clnica
(utilizando registros que pueden
proporcionar apoyo especfico
del paciente y basado en la
poblacin con el equipo de
atencin)
5. Recursos y polticas de la
comunidad (la identificacin o el
desarrollo de recursos para
apoyar estilos de vida saludables)
6. Sistemas de salud (para crear
una cultura orientada a la
calidad)
La redefinicin de los roles
del equipo de atencin de la salud y
la promocin de la autogestin por
parte del paciente son fundamentales
para la implementacin exitosa del
MCP (8). Los equipos de
colaboracin, multidisciplinares son
los ms adecuados para atender a las
personas con enfermedades crnicas
como la diabetes y para facilitar la
autogestin de los pacientes (9-11).
Objetivos claves
El Programa Nacional de Educacin
sobre la Diabetes (NDEP) mantiene
un recurso en lnea
(www.betterdiabetescare.nih.gov)
para ayudar a los profesionales de la
salud para disear e implementar los
sistemas de atencin de salud ms
eficaces para las personas con
diabetes. Tres objetivos especficos,
con referencias a la literatura
sealando estrategias prcticas para
lograr cada uno, son los siguientes:
Objetivo 1: Optimizar el proveedor y
el comportamiento del equipo
El equipo de atencin debera dar
prioridad a la intensificacin
oportuna y apropiada de estilo de
vida y/o a la terapia farmacolgica
para los pacientes que no han
alcanzado los niveles beneficiosos de
glucosa, presin arterial, o el control
de lpidos (12). Estrategias como la
fijacin de objetivos explcitos con
los pacientes (13); identificar y
abordar lenguaje, aritmtica, o
barreras culturales para la atencin
(14- 17); la integracin de las
directrices basadas en la evidencia y
herramientas de informacin clnica
en el proceso de atencin (18-20); y
la incorporacin de equipos de
gestin de atencin, incluyendo
enfermeras, farmacuticos y otros
proveedores (21,22) han demostrado
la optimizacin de cada proveedor y
trabajo en equipo y con ello catalizar
reducciones en A1C, la presin
arterial y el colesterol LDL.
Objetivo 2: Apoyar el Cambio de
Comportamiento del Paciente
El xito en el cuidado de la diabetes
un enfoque sistemtico para apoyar
los esfuerzos de cambio de
comportamiento de los pacientes,
incluyendo
1. Estilo de vida saludable
(actividad fsica, alimentacin
saludable, dejar de fumar, control
de peso, y afrontamiento eficaz)
2. Autogestin de la enfermedad
(tomar y manejar los
medicamentos y, cuando sea
clnicamente apropiado, la auto-
monitorizacin de la glucosa y la
presin arterial)
3. Prevencin de complicaciones
de la diabetes (auto-monitoreo de
la salud de los pies; la
participacin activa en la
deteccin de complicaciones de
los ojos, los pies y renales, y
vacunas)
Educacin de alta calidad
de la auto-monitorizacin de la
diabetes (DSME) ha demostrado que
mejora el autocontrol del paciente, la
satisfaccin y el control de la
glucosa. Las normas nacionales de
DSME hacen necesario un enfoque
integrado que incluye contenido
clnico y habilidades, estrategias de
comportamiento (ajuste de la meta,
resolucin de problemas), y el
compromiso con las preocupaciones
psicosociales (23).
Objetivo 3: Cambiar el sistema de
cuidado
Una prioridad institucional en el xito
de los sistemas de atencin est en
proporcionar una alta calidad de la
atencin (24). Los cambios que se
han demostrado para aumentar la
calidad de la atencin de la diabetes
incluyen la atencin basndose en las
directrices basadas en la evidencia
(18); la ampliacin del papel de los
equipos para poner en prctica
estrategias ms intensas en la gestin
de la enfermedad (6,21,25); redisear
el proceso de atencin (26);
implementacin de herramientas de
historiales mdicos electrnicos
(27,28); activacin y educacin a los
pacientes (29,30); la eliminacin de
las barreras financieras y la reduccin
de costos para la educacin en
diabetes, exmenes de la vista, la
auto-monitorizacin de la glucosa en
la sangre, y los medicamentos
necesarios (6); y la
identificacin/desarrollo/compromiso
de recursos de la comunidad y las
polticas pblicas que apoyan estilos
de vida saludables (31).
Iniciativas como la de
Hogar Mdico Centrado-en-el-
Paciente son prometedoras para la
mejora en los resultados a travs de
la atencin primaria coordinada y
ofrecen nuevas oportunidades para la
atencin de enfermedades crnicas en
equipo (32). Las estrategias
adicionales para mejorar el cuidado
de la diabetes incluyen estructuras de
reembolso que, en contraste con la
facturacin basada-en-visita,
recompensan la prestacin de
atencin de alta calidad y apropiada
(33), y los incentivos que se adaptan
a los objetivos de atencin
personalizada (6,34).
El manejo optimo de la
diabetes requiere un enfoque
sistemtico y organizado y la
participacin de un equipo
coordinado de profesionales de la
salud dedicados a trabajar en un
ambiente donde la atencin de alta
calidad centrada-en-el-paciente es
una prioridad (6).
CUANDO LOS OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO NO SE
CUMPLEN
En general, los proveedores deben
buscar enfoques basados en la
evidencia que mejoren los resultados
clnicos y la calidad de vida de los
pacientes con diabetes. Revisiones
recientes de las estrategias de mejora
de calidad en la atencin de diabetes
(24,35,36) no han identificado un
enfoque particular que sea ms eficaz
que otro. Sin embargo, el estudio de
Traduccin de la Investigacin en
Accin para la Diabetes (TRIAD)
proporciona datos objetivos de los
grandes sistemas de atencin mdicos
demostrando herramientas eficaces
para los objetivos especficos (6).
TRIAD encontr til dividir las
intervenciones en las que afectaron a
los procesos de atencin y los
resultados intermedios.
Procesos de atencin
Procesos de atencin incluyen un
control peridico de A1C, lpidos, y
albmina urinaria; el examen de la
retina y los pies; asesoramiento sobre
el uso de aspirina; y dejar de fumar.
Resultados TRIAD sugieren que los
proveedores controlan estas
actividades. La retroalimentacin
sobre el desempeo, recordatorios, y
la atencin estructurada (por ejemplo,
directrices, gestin de caso formal, la
educacin del paciente y los recursos)
pueden influir sobre los proveedores
para mejorar los procesos de atencin
(6).
Resultados Intermedios e cuando la depresin fue identificada
Intensificacin del Tratamiento
Para los resultados intermedios, como
los objetivos de A1C, presin arterial,
y lpidos, las herramientas que
mejoraron los procesos de atencin
no desempearon tan bien en
direccionar barreras para intensificar
el tratamiento y la adherencia (6). En
el 35% de los casos, A1C, presin
arterial, o lpidos no controlados se
asociaron con una falta de
intensificacin del tratamiento,
definido como una falta de o bien
aumentar la dosis del frmaco o
cambiar una clase de drogas (37). La
intensificacin del tratamiento se
asoci con una mejora en el control
de A1C, hipertensin, e adherencia es del 80% o
hiperlipidemia (38). Un estudio
multicntrico confirm la fuerte
asociacin entre la intensificacin del
tratamiento y la mejora de A1C (39).
Resultados intermedios y la
adherencia
En 23% de los casos, la mala
adherencia se asoci con A1C,
presin sangunea, o lpidos no
controlados (40). Aunque hay
muchas formas de medir la
adherencia (40), Medicare utiliza el
porcentaje de das cubiertos (PDC),
que es una medida del nmero de
pldoras prescritas dividido por los
das entre la primera y la ltima
prescripcin. Una adherencia
adecuada se define como el 80%
(40). Esta mtrica se puede utilizar
para encontrar y realizar un
seguimiento de la baja adherencia y
ayudar a guiar los esfuerzos de
mejora del sistema para superar los
obstculos a la adhesin. Obstculos
a la adhesin pueden incluir factores
del paciente (recordar obtener o
tomar medicamentos, miedos,
depresin, o creencias de salud),
factores de medicacin (complejidad,
la dosificacin diaria mltiple,
costos, o efectos secundarios), y
factores del sistema (inadecuado
seguimiento o apoyo).
Mejora de la adherencia
La simplificacin de un rgimen de
tratamiento complejo puede mejorar
la adherencia. Intervenciones
dirigidas a enfermera, auxiliares de
hogar, educacin sobre la diabetes, e
intervenciones derivadas a farmacias
mejoraron la adherencia, pero tuvo
un efecto muy pequeo sobre los
resultados, incluyendo el control
metablico (41). El xito en la
superacin de las barreras se puede
lograr si el paciente y el proveedor
estn de acuerdo en un tratamiento
dirigido por una barrera especfica.
Por ejemplo, un estudio encontr que
como una barrera, un acuerdo sobre
el tratamiento antidepresivo permiti
la mejora en el control de A1C,
presin arterial y de lpidos (10). Por
lo tanto, para mejorar la adherencia,
los sistemas deben vigilar
continuamente y prevenir o tratar la
mala adherencia mediante la
identificacin de barreras y la
aplicacin de tratamientos que son de
barrera especfica y eficaz.
Un enfoque sistemtico
para alcanzar resultados intermedios
implica tres pasos:
1. Evaluar la adherencia. La
adherencia debe ser tratada como
la primera prioridad. Si la
superior, a continuacin, la
intensificacin del tratamiento
debe ser considerado (por
ejemplo, el ajuste de dosis). Si la
medicacin de incremento de
dosis no es una opcin viable,
entonces considerar la
posibilidad de iniciar o cambiar a
una clase de medicamentos
diferentes.
2. Explorar las barreras a la
adherencia con el
paciente/cuidador y encontrar un
enfoque mutuamente aceptable a
la superacin de las barreras.
3. Establecer un plan de
seguimiento que confirme el
cambio de tratamiento
planificado y evalu el progreso
en el logro del objetivo.
Adaptar el tratamiento a las
poblaciones vulnerables
Disparidades de salud
Las causas de las disparidades de
salud son complejas e incluyen
problemas sociales como el racismo
institucional, la discriminacin, la
situacin socioeconmica, la falta de
acceso a servicios de salud, y la falta
de seguro de salud. Las disparidades
son especialmente bien
documentadas para la enfermedad
cardiovascular.
Diferencias de
Etnia/Cultura/Sexo/Socioeconmic
as
Diferencias tnicas, culturales,
religiosas y de sexo y nivel
socioeconmico pueden afectar a la
prevalencia de diabetes y medidas de
resultado. La diabetes tipo 2 se
desarrolla con mayor frecuencia en
las mujeres con diabetes mellitus
gestacional previa (42), en individuos
con hipertensin o dislipidemia, y en
ciertos grupos raciales/tnicos (Afro
americano, nativos americanos,
latinos/hispanos, y asiticos
americanos) (43).
Acceso a la atencin sanitaria
Diferencias tnicas, culturales,
religiosas, de sexo y socio-
econmicas afectan el acceso al
cuidado de la salud y el riesgo de
complicaciones en personas con
diabetes. Estudios recientes han
recomendada la reduccin del punto
de corte del IMC para las pruebas
para los americanos asiticos a 23
kg/m2 (44). Las mujeres con diabetes,
en comparacin con los hombres con
diabetes, tienen un 40% ms de
riesgo de enfermedad coronaria (45).
Existen desigualdades
socioeconmicas y tnicas en la
prestacin de asistencia sanitaria a las
personas con diabetes (46). Como
resultado, los nios con diabetes tipo
1 de las poblaciones raciales/tnicas
con menor nivel socioeconmico
estn en riesgo de un mal control
metablico y pobre funcionamiento
emocional (47). Existen diferencias y
barreras raciales significativas en el
auto-monitoreo y los resultados (48).
Direccionando las disparidades
Por lo tanto, la gestin de la diabetes
requiere de estrategias
individualizadas, centrada-en-el-
paciente, y culturalmente apropiadas.
Para superar las disparidades, los
trabajadores de salud comunitarios
(49), los pares (50,51), y lderes
laicos (52) pueden contribuir a la
prestacin de servicios de apoyo para
el autocontrol de la diabetes y de
DSME (53). El apoyo social fuerte
conduce a mejores resultados
clnicos, la reduccin de la
sintomatologa psicosocial, y la
adopcin de estilos de vida
saludables (54). Intervenciones
estructuradas, adaptadas a las
poblaciones tnicas que integran la
cultura, el idioma, la religin, y las
habilidades de alfabetizacin,
influyen positivamente en los
resultados del paciente (55).
Para disminuir las
disparidades, se anima a todos los
proveedores y grupos de utilizar las
Normas del Foro Nacional de Calidad
Nacionales Voluntarias de Consenso
para el Cuidado-Medicin de
Disparidades de Salud (56).
Falta de Seguro de Salud
No tener seguro de salud afecta a los
procesos y resultados de la atencin
de la diabetes. Las personas sin
cobertura de seguro para suministros
de control de glucosa en la sangre
tienen un A1C de 0,5% mayor que
aquellos con cobertura (57). La Ley
de Asistencia Asequible ha mejorado
el acceso a la asistencia sanitaria; sin
embargo, muchos siguen sin
cobertura. En un estudio reciente de
pacientes sin seguro o hispanos
estadounidenses predominantemente
africanos con diabetes, el 50-60%
eran hipertensos, pero slo 22-37%
tena la presin arterial sistlica diabetes debido a limitaciones
controlada por tratamientos bajo 130
mmHg (58).
Inseguridad de comida
Recomendaciones
Proveedores deben evaluar la
hiperglucemia y la hipoglucemia en el
contexto de la inseguridad alimentaria
y en consecuencia proponer
soluciones. A
Los proveedores deben reconocer que
la falta de vivienda, falta de
alfabetizacin, y pobre aritmtica
menudo se producen con la
inseguridad alimentaria, y deben
ponerse a disposicin recursos
adecuados para los pacientes con
diabetes. A
La inseguridad alimentaria (FI) es la
disponibilidad no fiable de alimentos
nutritivos y la imposibilidad de
obtener consistentemente los
alimentos sin recurrir a prcticas
socialmente inaceptables. Ms del
14% (o una de cada siete personas en
los EE.UU.) estn en inseguridad
alimentaria. La tasa es mayor en
algunos grupos raciales/tnicos
minoritarios, incluyendo las
poblaciones afroamericanas y latinas,
en los hogares de bajos ingresos, y en
los hogares encabezados por una
madre soltera. FI puede implicar un
cintercambio entre la compra de
alimentos nutritivos por alimentos de
bajo costo y ms energa -y ricos en
carbohidratos- comida procesada.
En las personas con FI, las
intervenciones deben centrarse en la
prevencin de la diabetes y, en las
personas con diabetes, limitar la
hiperglucemia y la prevencin de la
hipoglucemia. El riesgo de diabetes
tipo 2 se incrementa al doble en
aquellos con FI. Los riesgos de
hiperglucemia no controlada y la
hipoglucemia grave se incrementan
en las personas con diabetes que
tambin tienen inseguridad
alimentaria.
Los proveedores deben
reconocer que la FI complica el
manejo de la diabetes y buscar
recursos locales que pueden ayudar a
los pacientes y los padres de los
pacientes con diabetes a obtener ms
regulamente alimentos nutritivos
(59).
Inseguridad alimentaria e
hiperglucemia. La hiperglucemia es
ms comn en las personas con
diabetes y FI. Las razones para esto
incluyen el consumo constante de
alimentos procesados ricos en
carbohidratos, los atracones, no llenar
recetas de medicamentos contra la
financieras, y la ansiedad/depresin
que conducen a conductas de
autocuidado pobre de la diabetes. Los
proveedores deben estar bien
versados en estos factores de riesgo
de hiperglucemia y tomar medidas
prcticas para aliviarlos con el fin de
mejorar el control de la glucosa.
Inseguridad alimentaria e
hipoglucemia
Diabetes tipo 1. Las personas con
diabetes tipo 1 y FI pueden
desarrollar hipoglucemia como
resultado de un consumo insuficiente
o errtico de hidratos de carbono
despus de la administracin de
insulina. La insulina de accin
prolongada, en comparacin con la
insulina de actividad corta que
pueden presentar un pico cuando la
comida no est disponible, puede
disminuir el riesgo de hipoglucemia
en los pacientes con FI. Anlogos de
insulina de accin corta,
preferentemente entregados por una
pluma, pueden ser utilizados
inmediatamente despus del consumo
de una comida, cada vez que la
comida est disponible. Por
desgracia, el mayor coste de los
anlogos de insulina debe sopesarse
frente a sus potenciales ventajas. El
cuidado de las personas con diabetes
tipo 1 en la fijacin de FI puede
reflejar das de enfermedad en los
protocolos de gestin.
Diabetes tipo 2. Las personas con
diabetes tipo 2 y FI pueden
desarrollar hipoglucemia por razones
similares despus de tomar ciertos
agentes hipoglucemiantes orales. Si
se utiliza una sulfonilurea, glipizida
es la opcin preferida debido a la
vida media ms corta. Glipizida
puede tomarse inmediatamente antes
del consumo de la comida, lo que
limita su tendencia a producir
 hipoglucemia en comparacin con las
sulfonilureas de accin prolongada
(por ejemplo, gliburida).
Falta de vivienda. La falta de
vivienda a menudo acompaa a la
forma ms grave de FI. Por lo tanto,
los proveedores que cuidan a
personas con FI que no tienen seguro
y sin hogar y personas con nivel bajo
de alfabetizacin deben estar bien
versados o tener acceso a los
trabajadores sociales para facilitar un
alojamiento temporal para sus
pacientes como medio para prevenir
y controlar la diabetes. Adems, los
pacientes con diabetes sin hogar
necesitan lugares seguros para
mantener sus suministros para la
diabetes y el acceso a un refrigerador
para almacenar adecuadamente la
insulina.
Deficiencias de alfabetizacin y
aritmtica. FI y la diabetes son ms
comunes entre las personas de habla
no inglesa y los aquellos con pobres
habilidades de lectura y matemtica.
Por lo tanto, es importante tener en
cuenta la deteccin de FI, la vivienda
adecuada, y la diabetes en esta
poblacin. Los programas que ven
estos pacientes deben trabajar para
desarrollar servicios en varios
idiomas con el objetivo especfico de
prevenir la diabetes y la construccin
de la conciencia de la diabetes en
personas que no saben leer ni escribir
fcilmente en Ingls.
Disfuncin congnitiva
Recomendaciones
El control intensivo de la glucosa no se
advierte por la mejora de la mala funcin
cognitiva en personas hiperglucmicas
con diabetes tipo 2. B
En los individuos con mala funcin
cognitiva o la hipoglucemia grave, el
tratamiento de la glucemia debe
adaptarse para evitar la hipoglucemia
significativa. C
En las personas con diabetes con alto
riesgo cardiovascular, los beneficios
cardiovasculares de la terapia con
estatinas superan el riesgo de la
disfuncin cognitiva. A
Si un medicamento antipsictico de
segunda generacin se prescribe,
cambios de peso, control de la glucemia
y niveles de colesterol deben ser
cuidadosamente monitoreados y el
rgimen de tratamiento debe ser
reevaluado. C
Demencia
La forma ms grave de la disfuncin
cognitiva es la demencia. Un reciente
meta-anlisis de estudios
observacionales prospectivos en
personas con diabetes mostr un
aumento del riesgo del 73% de todos
los tipos de demencia, un mayor
riesgo de demencia de Alzheimer
56%, y 127% ms de riesgo de
demencia vascular en comparacin
con los individuos sin diabetes ( 60).
Lo contrario tambin es cierto: las
personas con demencia de Alzheimer
son ms propensos a desarrollar
diabetes que las personas sin
demencia de Alzheimer.
Hiperglucemia. En las personas con
diabetes tipo 2, el grado y la duracin
de la hiperglucemia estn
relacionados con la demencia. Un
declive cognitivo ms rpido se
asocia tanto con el aumento de A1C y
una mayor duracin de la diabetes
(61). El estudio de la Accin para
Controlar el Riesgo Cardiovascular
en la Diabetes (ACCORD) encontr
que cada nivel de A1C 1% ms alto
se asoci con una menor funcin
cognitiva en personas con diabetes
tipo 2 (62). Sin embargo, el estudio
ACCORD no encontr alguna
diferencia en los resultados
cognitivos entre el control glucmico
intensivo y estndar, apoyando
actividades de gestin en la
recomendacin de que el control
intensivo de la glucosa no debe ser
aconsejado para la mejora de la
funcin cognitiva en personas con
diabetes tipo 2 (63).
Hipoglucemia. En la diabetes tipo 2,
la hipoglucemia grave se asocia con
una reduccin de la funcin
cognitiva, y los que tienen una mala
funcin cognitiva tienen
hipoglucemia ms severa. En un
estudio a largo plazo de los pacientes
mayores con diabetes tipo 2, las
personas con uno o ms episodios de
hipoglucemia grave registrados
tuvieron un incremento gradual en el
riesgo de demencia (64). Del mismo
modo, el ensayo ACCORD encontr
que mientras haba una disminucin
de la funcin cognitiva, el riesgo de
hipoglucemia grave aumentaba (65).
Adaptacin de la terapia glicmica
puede ayudar a prevenir la
hipoglucemia en personas con
disfuncin cognitiva.
Nutricin. En un estudio, la
adherencia a la dieta mediterrnea se
correlaciono con la mejora de la
funcin cognitiva (66). Sin embargo,
una reciente revisin Cochrane
encontr pruebas suficientes para
recomendar cualquier cambio en la
dieta para la prevencin o el
tratamiento de la disfuncin cognitiva
(67).
Estatinas. Dada la controversia sobre
un vnculo potencial entre las
estatinas y la demencia, vale la pena
sealar que una revisin sistemtica
de Cochrane ha informado que los
datos no apoyan un efecto adverso de
las estatinas sobre la cognicin. La
Administracin de Alimentos y
Frmacos de Estados Unidos (FDA)
de las bases de datos de vigilancia
posterior a la comercializacin
tambin han puesto de manifiesto una
baja tasa de informes de eventos
adversos relacionados con la funcin
cognitiva, incluyendo disfuncin
cognitiva o demencia, siendo el
tratamiento con estatinas, similares a
las tasas observadas con otros
medicamentos cardiovasculares
comnmente prescritos (68 ). Por lo
tanto, las personas con diabetes y un
alto riesgo de enfermedad
cardiovascular deben ser colocados
en la terapia con estatinas
independientemente de su estado
cognitivo.
Enfermedad mental
El trastorno mental grave que incluye
la esquizofrenia, el trastorno bipolar
y la depresin se incrementa 1,7
veces en personas con diabetes (69).
La prevalencia de la diabetes tipo 2
es dos a tres veces mayor en las
personas con esquizofrenia, trastorno
bipolar y trastorno esquizo-afectivo
que en la poblacin general (70). Un
meta-anlisis mostr un aumento
significativo del riesgo de incidentes
de depresin (riesgo relativo [RR] =
1,15), y, a su vez, la depresin se
asoci con un aumento significativo
del riesgo de la diabetes (RR = 1,6)
(71). La depresin y problemas
psicosociales se discuten ms
ampliamente en el captulo 3
Fundamentos de la Atencin y
Evaluacin Mdica Integral.
Medicamentos
Los medicamentos para la diabetes
son eficaces, independientemente del
estado de salud mental. Los
tratamientos para la depresin son
eficaces en pacientes con diabetes, y
el tratamiento de la depresin pueden
mejorar el control glucmico a corto
plazo (72). Si se prescribe un
medicamento antipsictico de
segunda generacin, cambios de
peso, control de la glucemia y los
niveles de colesterol deben ser
cuidadosamente monitoreados y el
rgimen de tratamiento deben ser
reevaluads si se observan cambios
significativos (73). El conocimiento
de la lista de medicamentos de un
individuo, especialmente si una
persona toma medicamentos
 psicotrpicos, es clave para una
gestin eficaz.
Cuidado de la diabetes en pacientes
con VIH
Recomendaciones
Los pacientes con VIH deben ser
examinados para la diabetes y la
prediabetes con un nivel de glucosa en
ayunas antes de iniciar la terapia
antirretroviral y 3 meses despus de iniciar
o cambiar la misma. Si los resultados de
deteccin iniciales son normales, el control
de glucosa en ayunas se recomienda cada
ao. Si se detecta prediabetes, continuar
midiendo los niveles cada 3-6 meses para
monitorizar la progresin a diabetes. E
El riesgo de diabetes aumenta con
ciertos inhibidores de la proteasa (IP)
y los inhibidores de la transcriptasa
inversa anlogos de nuclesidos
(NRTI). La diabetes de nueva
aparicin se estima que ocurre en
ms del 5% de los pacientes
infectados por el VIH con IP,
mientras que ms del 15% puede
tener prediabetes (74). Inhibidores de
la proteasa se asocian con
resistencia a la insulina y tambin
puede conducir a la apoptosis de
las clulas pancreticas. NRTI
tambin afectan a la distribucin de
grasa (tanto lipohipertrofia y
lipoatrofia), que se asocia con la
resistencia a la insulina.
Las personas con VIH
estn en mayor riesgo de
desarrollar diabetes y prediabetes
con las terapias antirretrovirales
(ARV), por lo que se recomienda
un protocolo de cribado adecuado
(75). En las personas con prediabetes,
la prdida de peso a travs de una
alimentacin sana y la actividad
fsica puede reducir la progresin
hacia la diabetes. Entre los pacientes
con VIH con diabetes, el cuidado
preventivo de la salud utilizando un
enfoque similar al que se utiliza en
pacientes sin VIH es fundamental
para reducir los riesgos de
complicaciones microvasculares y
macrovasculares.
Para los pacientes con VIH
e hiperglucemia asociada a ARV,
puede ser apropiado considerar el
suspender los agentes
antirretrovirales problemticos si
existen alternativas seguras y eficaces
disponibles (76). Antes de hacer
sustituciones ARV, considerar
cuidadosamente el posible efecto
sobre el control virolgico del VIH y
los posibles efectos adversos de los
nuevos agentes antirretrovirales. En
algunos casos, los agentes
antidiabticos pueden ser todava
necesarios.
2. Clasificacin y Diagnstico de la
diabetes Asociacion Americana de Diabetes

Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S13-S22 | DOI: 10.2337/dc16-S005

CLASIFICACIN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categoras generales:

1. La diabetes tipo 1 (debido a la destruccin de las clulas , por lo general lleva a la

deficiencia absoluta de insulina)
2. La diabetes tipo 2 (debido a una perdida progresiva de la secrecin de insulina en el
fondo de la resistencia a insulina)
3. La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre de embarazo que no es claramente la diabetes manifiesta)
4. Los tipos especficos de diabetes debido a otras causas, como los sndromes de diabetes
monognicas (como la diabetes neonatal y diabetes de madurez de aparicin en los
jvenes [MODY]), enfermedades del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica), y
diabetes inducida por frmacos o por productos qumicos (por ejemplo, con el uso de
glucocorticoides, en el tratamiento del VIH/SIDA o despus de un trasplante de rganos)

Esta seccin revisa las formas ms comunes de la diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener
informacin adicional, consulte la declaracin de posicin Diagnstico y Clasificacin de la
Diabetes Mellitus de la Asociacion Americana de Diabetes (ADA) (1).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogneas en las que la
presentacin clnica y la progresin de la enfermedad pueden variar considerablemente. La
clasificacin es importante para determinar la terapia, pero algunos individuos no puede ser
claramente clasificados con diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnstico. Los paradigmas
tradicionales de la diabetes tipo 2 que se producen slo en adultos y diabetes tipo 1 slo en los
nios ya no son exactos, ya que ambas enfermedades se producen en ambas cohortes.
Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar cetoacidosis diabtica (CAD).
Los nios con diabetes tipo 1 suelen presentar los sntomas caractersticos de poliuria/polidipsia y
aproximadamente un tercio con CAD (2). La aparicin de la diabetes tipo 1 puede ser ms variable
en los adultos, y no pueden presentarse con los sntomas clsicos observados en nios. A pesar de
que las dificultades en la distincin del tipo de diabetes pueden ocurrir en todos los grupos de edad,
el diagnstico real se hace ms evidente con el tiempo.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA LA DIABETES

La diabetes puede ser diagnosticada con base a los criterios de glucosa en plasma, ya sea el nivel
de glucosa en plasma en ayunas (FPG) o la glucosa plasmtica a las 2 h (2-h PG) el valor despus
de la administracin de 75 g de glucosa en la prueba de tolerancia oral (OGTT) o los criterios de
A1C (1,3) (Tabla 2.1).
Las mismas pruebas se utilizan para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar
individuos con prediabetes. La diabetes puede ser identificada en cualquier lugar a lo largo del
espectro de escenarios clnicos: en individuos aparentemente de bajo riesgo que pasan a tener la
prueba de glucosa, en individuos evaluados de acuerdo a factores de riesgo de la diabetes, y en
pacientes sintomticos.

Glucosa en Plasma en Ayuno y en 2-Horas

La FPG y 2-h PG se pueden utilizar para diagnosticar la diabetes (Tabla 2.1). La concordancia
entre la glucosa plasmtica en ayunas y las pruebas de PG 2-H es imperfecta, como es la
concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en glucosa. Numerosos estudios han
confirmado que, en comparacin con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor PG 2-h
diagnostica a ms personas con diabetes.

A1C
La prueba A1C debe realizarse utilizando un mtodo que est certificado por el NGSP
(www.ngsp.org) y estandarizado o trazado en el Ensayo de Control y Complicaciones de Diabetes
(DCCT). Aunque los ensayos de A1C pueden ser certificados en el punto de atencin NGSP,
ensayos de aptitud no son obligatorios para la realizacin de la prueba, por lo que no se recomienda
el uso de ensayos de punto-de-atencin para los fines de diagnstico.
La A1C tiene varias ventajas en comparacin con la glucosa plasmtica en ayunas y la
OGTT, incluyendo una mayor comodidad (el ayuno no es obligatorio), una mayor estabilidad pre-
analtica, y menos perturbaciones del da a da durante el estrs y la enfermedad. Sin embargo,
estas ventajas pueden ser compensadas por la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte
designado, mayor costo, la disponibilidad limitada de las pruebas de A1C en ciertas regiones del
Tabla 2.1-Criterios para el diagnstico de la diabetes la prueba confirmada. Por ejemplo, si
FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta un paciente cumple con el criterio de
diabetes de la A1C (dos resultados
calrica durante al menos 8 h.*
6,5% [48 mmol/mol]), pero no FPG
O (<126 mg/dl [7,0 mmol/L]), esa
2-h PG 200 mg/dl (11,1 mmol/L) durante un OGTT. La prueba debe realizarse persona debe, no obstante, ser
segn lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el considerada de tener diabetes.
equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.* Puesto que todas las
O pruebas tienen variabilidad pre-
A1C 6,5% (48 mmol/mol). La prueba se debe realizar en un laboratorio usando analtica y analtica, es posible que un
resultado anormal (es decir, por
un mtodo que es NGSP certificado y estandarizado para el ensayo DCCT.*
encima del umbral de diagnstico),
O cuando se repite, producir un valor
En un paciente con sntomas clsicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucmico, por debajo del punto de corte de
una glucosa plasmtica al azar 200 mg/dl (11,1 mmol/L). diagnstico. Este escenario es menos
*En ausencia de hiperglucemia inequvoca, los resultados deben ser confirmados probable para A1C, ms probable
por pruebas repetidas. para FPG, y ms probable para PG 2-
hemoglobinopatas y anemia puede h, especialmente si las muestras de
mundo en desarrollo, y la correlacin ser problemtica. Para los pacientes glucosa se mantienen a temperatura
imperfecta entre A1C y el promedio con una hemoglobina anormal, pero ambiente y no se centrifugan
de glucosa en ciertos individuos. La renovacin de clulas rojas de la inmediatamente. Salvo un error de
Encuesta de Examinacin Nacional sangre normal, tales como los que laboratorio, estos pacientes
de Salud y Nutricin (NHANES) tienen el rasgo de clulas falciformes, probablemente tendrn resultados de
indican que un punto de 6,5% (48 se debe utilizar un procedimiento de la prueba cerca de los mrgenes del
mmol/mol) identifica un tercio menos A1C sin interferencia de umbral de diagnstico. El profesional
de casos de diabetes no diagnosticada hemoglobinas anormales. Una lista de la salud debe seguir de cerca al
que un punto de corte de 126 mg/dl actualizada de interferencias est paciente y repetir la prueba en 3-6
de glucosa en ayunas (7,0 mmol/L) disponible en meses.
(4). www.ngsp.org/interf.asp.
Es importante tener en cuenta la CATEGORAS DE RIESGO
edad, la raza/origen tnico, y la Cambio Celular de Glbulos Rojos AUMENTADO PARA DIABETES
anemia/hemoglobinopatas al utilizar En condiciones asociadas con un (PREDIABETES)
la A1C para el diagnstico de la mayor cambio de glbulos rojos,
diabetes. como el embarazo (segundo y tercer Recomendaciones
trimestre), la prdida de sangre Pruebas necesarias para evaluar el
Edad reciente o transfusin, tratamiento riesgo de diabetes futura en personas
Los estudios epidemiolgicos que con eritropoyetina, o hemlisis, la
asintomticas deben ser
formaron la base para recomendar glucosa en sangre es el nico criterio
que se debe utilizar para diagnosticar
consideradas en adultos de cualquier
A1C para el diagnstico de la
diabetes incluyen slo las la diabetes. edad que tienen sobrepeso o son
poblaciones de adultos. Por lo tanto, obesos (IMC 25 kg/m2 o 23 kg/m2
no queda claro si A1C y el mismo Confirmacin del Diagnstico en los asiticos-americanos) y que
punto de corte de A1C se deben A menos que haya un diagnstico tienen uno o ms factores de riesgo
utilizar para diagnosticar la diabetes clnico claro (por ejemplo, pacientes adicionales para la diabetes. B
en nios y adolescentes (4,5). en una crisis de hiperglucemia o con Para todos los pacientes, las pruebas
sntomas clsicos de hiperglucemia y deben comenzar a la edad de 45
Raza/origen tnico una glucosa plasmtica al azar 200
mg/dl [11.1 mmol/L]), se requiere
aos. B
Los niveles de A1C pueden variar
con la raza/origen tnico de los una segunda prueba de confirmacin. Si las pruebas son normales, repetir
pacientes (6,7). Por ejemplo, los Se recomienda que el mismo ensayo las pruebas con un intervalo mnimo
afroamericanos pueden tener niveles se repita sin demora usando una de 3 aos es razonable. C
de A1C ms altos que los blancos no nueva muestra de sangre para la Para pruebas para la pre-diabetes,
hispanos a pesar de un ayuno similar confirmacin, ya que habr una glucosa plasmtica en ayunas,
y los niveles post-glucosa de de mayor probabilidad de concurrencia. glucosa en plasma 2-h despus de 75
carga. Los afroamericanos tambin Por ejemplo, si la A1C es 7,0% (53
g de sobrecarga oral de glucosa y
tienen mayores niveles de mmol/mol) y el resultado en la
repeticin es 6,8% (51 mmol/mol), se A1C son igualmente apropiados. B
fructosamina y albmina glicosilada
y niveles ms bajos de 1,5- confirma el diagnstico de la En los pacientes con prediabetes,
anhidroglucitol, lo que sugiere que su diabetes. Si dos pruebas diferentes identificar y, si es apropiado, tratar
carga glucmica (sobre todo despus (tales como A1C y FPG) estn a la otros factores de riesgo de
de la ingestin) puede ser (8) vez por encima del umbral de enfermedad cardiovascular. B
superior. Por otra parte, la asociacin diagnstico, esto tambin confirma el Pruebas para detectar la prediabetes
de A1C con riesgo de complicaciones diagnstico. Por otro lado, si un
deben considerarse en nios y
es similar en los afroamericanos y los paciente tiene resultados discordantes
de dos pruebas diferentes, entonces el adolescentes que tienen sobrepeso o
blancos no hispanos (9).
resultado de la prueba que est por son obesos y que tienen dos o ms
Hemoglobinopatas/Anemias encima del punto de corte de factores de riesgo para la diabetes. E
La interpretacin de los niveles de diagnstico se debe repetir. El
A1C en la presencia de ciertas diagnstico se hace sobre la base de

Descripcin
En 1997 y 2003, el Comit de
Expertos en el Diagnstico y
Clasificacin de la Diabetes Mellitus
(10,11) reconoci a un grupo de
individuos cuyos niveles de glucosa
no cumplan con los criterios para la
diabetes, pero era demasiado elevado
para ser considerado normal.
Prediabetes es el trmino que se
utiliza para las personas con
problemas de glucosa en ayunas
(IFG) y/o tolerancia alterada a la
glucosa (IGT) e indica un mayor
riesgo para el desarrollo futuro de la
diabetes. IFG e IGT no deben ser
vistos como entidades clnicas por
derecho propio, sino ms bien
factores de riesgo para la diabetes
(Tabla 2.2) y enfermedad
cardiovascular (ECV). IFG e IGT se
asocian con la obesidad
(especialmente obesidad abdominal o
visceral), dislipidemia con niveles
altos de triglicridos y/o colesterol
HDL bajo, e hipertensin.
Diagnstico
En 1997 y 2003, el Comit de
Expertos en el Diagnstico y
Clasificacin de la Diabetes Mellitus
(10,11) defini a IFG como niveles
de FPG 100-125 mg/dl (5.6-6.9
mmol/L) e IGT como PG 2-h despus
de 75-g OGTT niveles 140-199 mg/dl
(7,8-11,0 mmol/L). Cabe sealar que
la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y numerosas organizaciones
de la diabetes definen el punto de
corte de IFG a 110 mg/dl (6,1
mmol/L).
Al igual que con las
medidas de glucosa, varios estudios
prospectivos que utilizan A1C para
predecir la progresin a la diabetes
demostraron una asociacin fuerte,
continua entre A1C y la diabetes
subsecuente. En una revisin
sistemtica de 44.203 personas de 16
estudios de cohortes con un intervalo
de seguimiento promedio de 5,6 aos
(rango 2.8-12 aos), los que tienen
un nivel de A1C entre 5,5-6,0% (37-
42 mmol/mol) tuvieron un aumento
sustancial del riesgo de la diabetes
(incidencia a los 5 aos del 9% al
25%). Un intervalo de A1C de 6,0-
6,5% (42-48 mmol/mol) tenan un
riesgo de 5 aos de desarrollar
diabetes entre 25% y 50% y un riesgo
relativo 20 veces mayor en
comparacin con un A1C de 5,0%
(31 mmol/mol ) (12). En un estudio
basado en la comunidad de adultos
de afroamericanos y blancos no
hispanos que no tienen diabetes, A1C
basal fue un predictor ms fuerte de
diabetes y posteriores eventos
cardiovasculares que la glucosa en
ayunas (13). Otros anlisis sugieren
que un nivel de A1C del 5,7% (39
mmol/mol) se asocian con un riesgo
de diabetes similar a la de los
participantes de alto riesgo en el
Programa de Prevencin de la
Diabetes (DPP) (14), y el A1C inicial
fue un predictor fuerte del desarrollo
de glucose que define la diabetes
durante el DPP y su seguimiento
(15).
Por lo tanto, es razonable
considerar un rango de 5.7-6.4% de
A1C (39-46 mmol/mol) para la
identificacin de individuos con
prediabetes. Al igual que con las
personas con IFG y/o intolerancia a
la glucosa, los individuos con un
nivel de A1C de 5.7-6.4% (39-46
mmol/mol) deben ser informados de
su mayor riesgo de diabetes y
enfermedades cardiovasculares y
aconsejar sobre las estrategias
eficaces para reducir sus riesgos
(vase la Seccin 4 La prevencin o
retraso de la diabetes tipo 2). Similar
a la medicin de la glucosa, el
continuo de riesgo es curvilneo,
mientras que A1C sube, el riesgo de
diabetes aumenta
desproporcionadamente (12).
intervenciones agresivas y un
seguimiento de vigilancia debe
perseguirse en los que se consideran
en riesgo muy alto (por ejemplo, los
que tienen A1C >6.0% [42
mmol/mol]).
La Tabla 2.3 resume las
categoras de la prediabetes y la
Tabla 2.2 los criterios para las
pruebas de pre-diabetes. Para
recomendaciones con respecto a los
factores de riesgo y la deteccin de
prediabetes, ver pp. S17-S18
(Pruebas para la Diabetes Tipo 2 y
Prediabetes en Adultos
Asintomticos y Pruebas para la
Diabetes Tipo 2 y Prediabetes en
Nios y Adolescentes).
DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
Glucosa en sangre en lugar de A1C se
debe utilizar para diagnosticar la
aparicin aguda de la diabetes tipo 1
en personas con sntomas de
hiperglucemia. E
Informar a los familiares de los
pacientes con diabetes tipo 1 de la
oportunidad de hacerse la prueba para
el riesgo de diabetes de tipo 1, pero
slo en el contexto de un estudio de
investigacin clnica. E
Diagnstico
En un paciente con sntomas agudos,
la medicin de glucosa en sangre es
parte de la definicin de diabetes
(sntomas clsicos de hiperglucemia
o crisis hiperglucmico ms una
glucosa plasmtica al azar 200
mg/dl [11.1 mmol/L]). En estos
casos, conocer el nivel de glucosa en
la sangre es crtico, ya que, adems
de confirmar que los sntomas son
causados por diabetes, esto va a
informar las decisiones de manejo.
Algunos proveedores tambin pueden
querer saber la A1C para determinar
el tiempo que un paciente ha tenido
hiperglucemia.
Diabetes Inmunomediada
Esta forma, anteriormente llamada
diabetes dependiente de insulina o
diabetes juvenil, responsable de un
5-10% de la diabetes se debe a la
destruccin autoinmune celular
mediada por las clulas
pancreticas. Los marcadores
autoinmunes incluyen auto-
anticuerpos de clulas de los islotes y
auto-anticuerpos contra la insulina,
GAD (GAD65), las tirosinas
fosfatasas IA-2 y IA-2b, y ZnT8. La
diabetes tipo 1 se define por uno o
ms de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad tiene
fuertes asociaciones de HLA, con
vinculacin con los genes DQA y
DQB. Estos alelos HLA-DR/DQ
pueden ser predisponentes o de
proteccin.
La tasa de destruccin de
las clulas es muy variable, siendo
rpida en algunos individuos
(principalmente los lactantes y nios)
y lento que en otros (principalmente
adultos). Los nios y adolescentes
pueden presentar cetoacidosis como
la primera manifestacin de la
enfermedad. Otros tienen
hiperglucemia modesta en ayunas
que puede cambiar rpidamente a
hiperglucemia severa y/o cetoacidosis
con infeccin u otro estrs. Los
adultos pueden retener suficiente
funcin de las clulas para prevenir
la cetoacidosis durante muchos aos;
estas personas finalmente se vuelven
dependientes de insulina para
sobrevivir y estn en riesgo de
cetoacidosis. En esta ltima etapa de
la enfermedad, hay poca o ninguna
secrecin de insulina, que se
manifiesta por niveles bajos o
indetectables de pptido C en plasma.
Diabetes mediada de manera inmune
se produce habitualmente en la
infancia y la adolescencia, pero
puede ocurrir a cualquier edad,
incluso en 8 y 9 dcadas de la vida.
La destruccin autoinmune
de las clulas tiene mltiples
predisposiciones genticas y tambin
Tabla 2.2 Criterios para la prueba para la diabetes o prediabetes en puede permitir la identificacin
adultos asintomticos temprana de la diabetes tipo 1 de
1. La prueba debe ser considerada en todos los adultos con sobrepeso (IMC 25 inicio (18). Hay evidencias que
kg/m2 o 23 kg/m2 en asitico-americanos) y que tienen factores de riesgo sugieren que el diagnstico precoz
adicionales: puede limitar las complicaciones
agudas (19).
inactividad fsica Un estudio reciente inform
pariente de primer grado con diabetes el riesgo de progresin a diabetes tipo
raza/etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos 1 desde en el momento de la
americanos, asitico-americano, las islas del Pacfico) seroconversin a la positividad de
mujeres que dieron a luz un beb que pes >9 libras o fueron autoanticuerpos en tres cohortes
peditricas de Finlandia, Alemania y
diagnosticados con DMG
los EE.UU. De los 585 nios que
hipertensin (140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensin) desarrollaron ms de dos
nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/L) y/o un nivel de autoanticuerpos, casi el 70%
triglicridos >250 mg/dl (2.82 mmol/L) desarroll diabetes tipo 1 en un plazo
mujeres con sndrome de ovario poliqustico de 10 aos y el 84% dentro de los 15
A1C 5.7% (39 mmol/mol), intolerancia a la glucosa, o IFG en pruebas aos (19,20). Estos resultados son
muy significativos ya que, mientras
anteriores
que el grupo alemn fue reclutado de
otras condiciones clnicas asociadas con la resistencia a la insulina (por padres con diabetes tipo 1, los grupos
ejemplo, obesidad severa, acantosis nigricans) finlandeses y estadounidenses fueron
historia de enfermedad cardiovascular reclutados de la poblacin en general.
2. Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 aos. Sorprendentemente, los resultados de
3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mnimo de los tres grupos fueron los mismos, lo
que sugiere que la misma secuencia
intervalos de 3 aos, con la consideracin de pruebas ms frecuentes
de acontecimientos llev a la
dependiendo de los resultados iniciales (por ejemplo, las personas con enfermedad clnica en ambos casos
prediabetes deben realizar un examen cada ao) y estado de riesgo. espordicos y familiares de
diabetes tipo 1.
est relacionada con factores grados de deficiencia de insulina Aunque en la actualidad
ambientales que an estn poco entre los episodios. Esta forma de existe una falta de programas
definidos. Aunque los pacientes no diabetes es fuertemente hereditaria y aceptados, se debe considerar como
suelen ser obesos cuando se no est asociada a HLA. Un requisito referencia afamiliares de las
presentan con diabetes tipo 1, la absoluto para la terapia de reemplazo personas con diabetes tipo 1 para la
obesidad no debera excluir el de insulina en los pacientes afectados prueba de anticuerpos para la
diagnstico. Estos pacientes tambin puede ser intermitente. evaluacin de riesgos en el contexto
son propensos a otras enfermedades de un estudio de investigacin clnica
autoinmunes tales como tiroiditis de Pruebas para el Riesgo de Diabetes (http://www2 .diabetestrialnet.org).
Hashimoto, enfermedad celaca, Tipo 1 Pruebas clnicas generalizadas de los
enfermedad de Graves, enfermedad La incidencia y prevalencia de la individuos de bajo riesgo
de Addison, vitligo, hepatitis diabetes tipo 1 est aumentando (16). asintomticos actualmente no se
autoinmune, miastenia grave, y Los pacientes con diabetes tipo 1 a recomiendan debido a la falta de
anemia perniciosa menudo se presentan con sntomas intervenciones teraputicas
agudos de diabetes y niveles de aprobadas. Individuos de alto riesgo
Diabetes Tipo 1 Idioptica glucosa en sangre marcadamente pueden ser probados, pero slo en el
Algunas formas de diabetes tipo 1 no elevados, y aproximadamente un contexto de un entorno de
tienen etiologas conocidas. Estos tercio son diagnosticados con investigacin clnica. Las personas
pacientes tienen insulinopenia cetoacidosis en peligro de vida (2). que den positivo sern aconsejadas
permanente y son propensos a la Varios estudios indican que la sobre el riesgo de desarrollar
cetoacidosis, pero no tienen evidencia medicin de autoanticuerpos en los diabetes, sntomas de la diabetes, y la
de autoinmunidad de las clulas . familiares de las personas con prevencin de la CAD. Se estn
Aunque slo una minora de los diabetes tipo 1 pueden identificar a realizando numerosos estudios
pacientes con diabetes tipo 1 entran los individuos que estn en riesgo de clnicos para probar varios mtodos
en esta categora, de los que lo hacen, desarrollar diabetes tipo 1 (17). Este para prevenir la diabetes tipo 1 en
la mayora son de ascendencia tipo de pruebas, junto con la pacientes con evidencia de
africana o asitica. Los individuos educacin sobre los sntomas de la autoinmunidad
con este tipo de diabetes sufren de diabetes y un seguimiento estrecho en (www.clinicaltrials.gov).
cetoacidosis y exhiben diversos un estudio clnico observacional,

Tabla 2.3 Categoras de mayor riesgo para diabetes (prediabetes)*

Glucosa plasmtica en ayunas de 100 mg/dl (5,6 mmol/L) a 125 mg/dl (6,9
mmol/L) (IFG)
O
2-h PG en el 75-g OGTT 140 mg/dl (7.8 mmol/L) a 199 mg/dl (11,0 mmol/L)
(IGT)
O
A1C 05.07 a 06.04% (39-46 mmol / mol)
*Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, extendindose por debajo del
lmite inferior del rango y convirtindose desproporcionadamente mayor en el
extremo superior de la gama.
 DIABETES TIPO 2
En pacientes con diabetes, identificar y,
si es apropiado, tratar otros factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular. B
Pruebas para detectar diabetes tipo 2
deben ser consideradas en nios y
adolescentes que tienen sobrepeso o son
obesos y que tienen dos o ms factores
de riesgo para la diabetes. E
Descripcin
La diabetes tipo 2, referida
anteriormente como diabetes no
insulino-dependiente o diabetes del
adulto, comprende el 90-95% del
total de la diabetes. Esta forma abarca
a las personas que tienen resistencia a
la insulina y por lo general
deficiencia de insulina relativa (no
absoluta). Al menos al principio, y
con frecuencia a lo largo de su vida,
estos individuos pueden no necesitar
tratamiento con insulina para
sobrevivir.
Hay varias causas de
diabetes tipo 2. Aunque las etiologas
especficas no son conocidas, la
destruccin autoinmune de las clulas
no se produce, y los pacientes no
tienen ninguna de las otras causas
conocidas de la diabetes. La mayora,
pero no todos, los pacientes con
diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son
obesos. El exceso de peso en si, causa
un cierto grado de resistencia a la
insulina. Los pacientes que no son
obesos o con sobrepeso segn los
criterios de peso tradicionales pueden
tener un mayor porcentaje de grasa
corporal distribuida
predominantemente en la regin
abdominal.
Cetoacidosis rara vez se
produce de forma espontnea en la
diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo
general se presenta en asociacin con
el estrs de otra enfermedad como
una infeccin. La diabetes tipo 2 con
frecuencia no se diagnostica durante
muchos aos debido a que la
hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y, en etapas ms
tempranas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que
el paciente note los sntomas clsicos
de la diabetes. Sin embargo, incluso
los pacientes no diagnosticados
tienen un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovasculares y
microvasculares.
Considerando que los
pacientes con diabetes tipo 2 pueden
tener niveles de insulina que parecen
normales o elevados, se esperara que
los niveles ms altos de glucosa en
sangre en estos pacientes resulten en
valores de insulina incluso mayores
teniendo su funcin de clulas en intervencin multifactorial intensiva
estado normal. Por lo tanto, la
secrecin de insulina es defectuosa en
estos pacientes e insuficiente para
compensar la resistencia a la insulina.
La resistencia a la insulina puede
mejorar con la reduccin de peso y/o
el tratamiento farmacolgico de la
hiperglucemia, pero rara vez es
restaurada a su estado normal.
El riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 aumenta con la edad,
la obesidad y la falta de actividad
fsica. Se produce con mayor
frecuencia en mujeres con DMG
previa, en aquellos con hipertensin o
dislipidemia, y en ciertos subgrupos
raciales/tnicos (Afro-americanos,
indios americanos, hispanos/latinos,
asiticos y americanos). A menudo se
asocia con una fuerte predisposicin
gentica, ms que la diabetes de tipo
1. Sin embargo, la gentica de la
diabetes tipo 2 es poco conocida.
Pruebas para la diabetes tipo 2 y
prediabetes en adultos
asintomticos
Conocer los criterios para las
condiciones de prediabetes y diabetes
tipo 2 en las que la deteccin
temprana es adecuada. Ambas
condiciones son comunes e imponen
cargas clnicas y de salud pblica
significativas. A menudo hay una
fase presintomtica mucho antes del
diagnstico de diabetes tipo 2.
Pruebas simples para detectar la
enfermedad preclnica estn
fcilmente disponibles. La duracin
de la carga glucmica es un fuerte
predictor de resultados adversos.
Existen intervenciones efectivas que
previenen la progresin de
prediabetes a diabetes (ver seccin 4
Prevencin o Retraso de la Diabetes
Tipo 2) y reducir el riesgo de
complicaciones de la diabetes (ver
seccin 8 Enfermedad
Cardiovascular y Gestin de
Riesgos y seccin 9 todos los pacientes.
Complicaciones Microvasculares y
Cuidado de los Pies).
Aproximadamente una
cuarta parte de las personas con
diabetes en los EE.UU. y casi la
mitad de los estadounidenses
asiticos e hispanos con diabetes no
estn diagnosticados (21). Aunque
cribados en individuos asintomticos
para identificar a las personas con
prediabetes o diabetes podra parecer
razonable, ensayos clnicos rigurosos
para demostrar la eficacia de dicho
examen no se han llevado a cabo y es
poco probable que se produzca.
Un gran ensayo controlado
aleatorio europeo comparo el impacto
del cribado para la diabetes y la
con el de la deteccin y atencin de
rutina (22). Pacientes de medicina
general entre las edades de 40-69
aos fueron cribados para diabetes y
asignados de forma aleatoria por
prctica de un tratamiento intensivo
de mltiples factores de riesgo o
cuidado de la diabetes rutinario.
Despus de 5,3 aos de seguimiento,
los factores de riesgo de ECV fueron
modestos pero mejoraron
significativamente con el tratamiento
intensivo en comparacin con la
atencin habitual, pero la incidencia
de los primeros eventos ECV o la
mortalidad no fueron
significativamente diferentes entre
los grupos (22). La excelente
atencin prestada a los pacientes en
el grupo de terapia habitual y la falta
de un grupo de control de cribado
limit la capacidad de los autores
para demostrar los resultados de la
evaluacin de impacto y del
tratamiento intensivo temprano. Los
estudios de modelos matemticos
sugieren que los principales
beneficios son propensos a
acumularse desde el diagnstico
precoz y el tratamiento de la
glucemia y los factores de riesgo
cardiovasculares en la diabetes tipo 2
(23); por otra parte, la deteccin,
comenzando a los 30 aos o 45 aos
e independencia de factores de
riesgo, puede ser costo-efectivo
(<$11.000 por calidad de vida
ajustado por aos ganados) (24).
Consideraciones adicionales respecto
a las pruebas para diabetes tipo 2 y
prediabetes en pacientes
asintomticos incluyen lo siguiente:
Aos
Recomendaciones de las pruebas para
la diabetes en adultos asintomticos
se enumeran en la Tabla 2.2. La edad
es un factor de riesgo importante para
la diabetes. Las pruebas deben
comenzar a la edad de 45 aos para
IMC y Etnicidad
Recomendaciones
Prueba para detectar la diabetes tipo 2 en
personas asintomticas deben ser
consideradas en adultos de cualquier edad que
tienen sobrepeso o son obesos (IMC 25
kg/m2 o 23 kg/m2 en los asitico-
americanos) y que tienen uno o ms factores
de riesgo para la diabetes. B
Para todos los pacientes, las pruebas deben
comenzar a la edad de 45 aos. B
Si las pruebas son normales, repetir la prueba
en un mnimo de intervalos de 3 aos es
razonable. C
Para probar para la diabetes tipo 2, la
glucemia en ayunas, 2-h glucosa en plasma
despus de 75 g de sobrecarga oral de glucosa
y A1C son igualmente apropiados. B
La prueba debe ser consideraao en
los adultos de cualquier edad con
IMC 25 kg/m2 y uno o ms factores
de riesgo para la diabetes. Sin
embargo, datos recientes (25) y
pruebas de la declaracin de posicin
de la ADA IMC puntos de corte
para identificar el riesgo en asiticos-
americanos para la deteccin de
diabetes tipo 2 (26) sugieren que el
punto de corte del IMC debe ser
menor para la poblacin americana
asitica. Para los propsitos de
deteccin de diabetes, los puntos de
corte del ndice de masa corporal
caen consistentemente entre 23 y 24
kg/m2 (sensibilidad del 80%) para
casi todos los subgrupos de origen
asiticos-americanos (con niveles
ligeramente inferiores a los
japoneses-americanos). Esto hace que
un punto de corte redondeado de 23
kg/m2 sea prctico. En la
determinacin de un solo punto de
corte de IMC, es importante
equilibrar la sensibilidad y cabo dentro de un centro de atencin
especificidad a fin de proporcionar
una herramienta de deteccin valiosa
sin numerosos falsos positivos. Un
argumento puede ser hecho para
empujar el punto de corte del IMC a
uno menor de 23 kg/m2 a favor del
aumento de la sensibilidad; sin
embargo, esto llevara a una
especificidad baja inaceptable
(13,1%). Los datos de la OMS
tambin sugieren que un IMC 23
kg/m2 debe ser utilizado para definir
un mayor riesgo en americanos-
asiticos (27). El hallazgo de que la
mitad de la diabetes en los asitico-
americanos no se diagnostica sugiere
que la prueba no se reproduce en los
umbrales ms bajos de IMC (21).
La evidencia tambin
sugiere que otras poblaciones pueden
beneficiarse de bajos puntos de corte
del IMC. Por ejemplo, en un gran
estudio de cohorte multitnico, para
una tasa de incidencia equivalente de
la diabetes, un IMC de 30 kg/m2 en
los blancos no hispanos fue
equivalente a un IMC de 26 kg/m2 en
africanos-americanos (28).
Medicamentos
Ciertos medicamentos, como los
glucocorticoides, diurticos
tiazdicos, y antipsicticos atpicos diagnsticos para la diabetes se basan
(29), son conocidos por aumentar el
riesgo de diabetes y deben ser
considerados al realizar un
diagnstico.
Pruebas de diagnstico
FPG, 2-h PG despus de 75-g OGTT,
y A1C son igualmente apropiados
para la prueba. Cabe sealar que las
pruebas no necesariamente detectan
diabetes en los mismos individuos.
La eficacia de las intervenciones para
la prevencin primaria de la diabetes
tipo 2 (30,31) se ha demostrado
principalmente entre las personas con
intolerancia a la glucosa, no para las
personas con IFG aislada o para las
personas con prediabetes definida por
criterios de A1C.
Intervalos de prueba
El intervalo apropiado entre las
pruebas no se conoce (32). La
justificacin para el intervalo de 3
aos es que con este intervalo, se
reducir el nmero de pruebas
positivas falsas que requieran pruebas
de confirmacin y los individuos con
pruebas de falsos negativos ser
analizados de nuevo antes de que
transcurra un tiempo considerable y
se desarrollen complicaciones (32).
Cribado en la comunidad
Idealmente, la prueba debe llevarse a
mdico debido a la necesidad de
seguimiento y tratamiento. Las
pruebas en la comunidad fuera de un
centro de atencin mdica no es
recomendable porque las personas
con pruebas positivas no pueden
buscar, o no tienen acceso, a las
pruebas y la atencin de seguimiento
apropiada. Las pruebas en la
comunidad tambin puede ser mal
dirigidas; es decir, puede fallar en
llegar a los grupos de mayor riesgo e
inapropiadamente probar a los que
esten en un riesgo muy bajo o incluso
aquellos que ya han sido
diagnosticados.
Pruebas para la diabetes tipo 2 y
prediabetes en nios y adolescentes
En la ltima dcada, la incidencia y
prevalencia de la diabetes tipo 2 en
adolescentes se ha incrementado
dramticamente, especialmente en las
poblaciones tnicas (16). Estudios
recientes ponen en duda la validez de
A1C en la poblacin peditrica,
especialmente entre ciertos grupos
tnicos, y sugieren la OGTT o FPG
como pruebas de diagnstico ms
adecuadas (33). Sin embargo,
muchos de estos estudios no
reconocen que los criterios de
en los resultados de salud a largo
plazo, y las validaciones no estn
disponibles actualmente en la
poblacin peditrica (34). La ADA
reconoce la escasez de datos de
soporte de A1C para el diagnstico
de la diabetes tipo 2 en nios y
adolescentes. A pesar de que A1C no
se recomienda para el diagnstico de
la diabetes en nios con fibrosis
qustica o sntomas sugestivos de
inicio agudo de la diabetes tipo 1 y
slo ensayos de A1C sin interferencia
son apropiados para los nios con
hemoglobinopatas, la ADA sigue
recomendando A1C para el
diagnstico de diabetes tipo 2 en esta
cohorte (35,36). Las
recomendaciones modificadas del
informe de consenso ADA Diabetes
Tipo 2 en Nios y Adolescentes se
resumen en la Tabla 2.4.
DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
Recomendaciones
Pruebas para descartar diabetes tipo 2 en la
primera visita prenatal en aquellos con
factores de riesgo, utilizando criterios de
diagnstico estndar. B
Pruebas para diabetes mellitus gestacional
a las 24-28 semanas de gestacin en
mujeres embarazadas sin conocer de
antemano que tengan diabetes. A
Mujeres con diabetes mellitus gestacional
para diabetes persistente 6-12 semanas
despus del parto, con el uso de la prueba
de tolerancia oral a la glucosa y criterios de
diagnstico clnicos apropiados para no
embarazadas. E
Mujeres con antecedentes de diabetes
mellitus gestacional deben hacerse una
revisin por el desarrollo de diabetes o
prediabetes al menos cada 3 aos. B
Mujeres con antecedentes de diabetes
mellitus gestacional encontradas que
tengan prediabetes deben recibir las
intervenciones de estilo de vida o
metformina para prevenir la diabetes. A
Definicin
Durante muchos aos, la DMG se
defini como cualquier grado de
intolerancia a la glucosa reconocido
por primera vez durante el embarazo
(10), independientemente de si la
condicin puede haber precedido el
embarazo o persistido despus del
embarazo. Esta definicin facilit una
estrategia uniforme para la deteccin
y clasificacin de DMG, pero se vio
limitada por la imprecisin.
La actual epidemia de la
obesidad y la diabetes ha llevado a
ms mas mujeres en edad frtil a
presentar diabetes tipo 2, con un
aumento en el nmero de mujeres
embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada (37). Debido al gran
nmero de mujeres embarazadas con
diabetes tipo 2 no diagnosticada, es
razonable para realizar pruebas en las
mujeres con factores de riesgo para la
diabetes tipo 2 (Tabla 2.2) en su
primera visita prenatal, utilizando
criterios estndar de diagnstico
(Tabla 2.1). Las mujeres con
diabetes en el primer trimestre seran
clasificadas de tener diabetes tipo 2.
 DMG es la diabetes diagnosticada en embarazadas que no se sabe Es importante tener en cuenta que el
el segundo o tercer trimestre de anteriormente que tengan diabetes se 80-90% de las mujeres en tratamiento
embarazo que no es claramente sometan a un 75-g OGTT a las 24-28 por DMG leve en dos ensayos
diabetes tipo 1 o tipo 2 (vase la semanas de gestacin, sobre la base controlados aleatorios (cuyos valores
Seccin 12, Manejo de Diabetes en de una recomendacin de un Estudio de glucosa se superponen con los
el Embarazo). de la Asociacin Internacional de la umbrales recomendados por la
Diabetes y el Embarazo (IADPSG) IADPSG) podra ser controlada
Diagnstico (40). El IADPSG define los puntos de solamente con una terapia de estilo
DMG conlleva riesgos para la madre corte de diagnstico para la diabetes de vida. Se carece de datos sobre
y el recin nacido. No todos los gestacional como los valores cmo el tratamiento de los niveles
resultados adversos son de igual promedio de glucosa (en ayunas, 1-h, ms bajos de la hiperglucemia afecta
importancia clnica. El estudio de la y 2-h PG) en el estudio HAPO en el el riesgo de una madre para el
Hiperglucemia y los Resultados que las probabilidades para los desarrollo de la diabetes tipo 2 en el
Adversos en el Embarazo (HAPO) resultados adversos ascendi a 1,75 futuro y el riesgo de su descendencia
(38), una gran escala (25.000 mujeres veces las probabilidades estimadas de a la obesidad, diabetes, y otra
embarazadas) de cohorte estos resultados en los niveles medios disfuncin metablica. Se necesitan
multinacional, demostraron que el de glucosa en la poblacin de estudio. estudios clnicos bien diseados
riesgo de los resultados maternos, Se anticip que esta estrategia de un adicionales para determinar la
fetales y neonatales adversos solo paso aumentara intensidad ptima de seguimiento y
aumentan continuamente en funcin significativamente la incidencia de tratamiento de las mujeres con DMG
de la glucemia materna a 24-28 DMG (de 5-6% a 15-20%), diagnosticadas con la estrategia de un
semanas, incluso dentro de los rangos principalmente porque slo un valor solo paso.
anormal, no dos, es suficiente para
considerados previamente normales hacer el diagnstico. Estrategia de dos pasos
para el embarazo. Para la mayora de En 2013, los Institutos Nacionales de
las complicaciones, no hubo umbral La ADA reconoce que el aumento Salud (NIH) convocaron a una
de riesgo. Estos resultados han dado previsto de la incidencia de DMG conferencia de consenso sobre el
lugar a una cuidadosa tendra un impacto significativo en diagnstico de DMG. El panel de 15
reconsideracin de los criterios los costos, la capacidad de miembros tena representantes de
diagnsticos de la diabetes infraestructura mdica, y el potencial obstetricia/ginecologa, medicina
gestacional. El diagnstico de DMG de aumento de medicalizacin de materno-fetal, pediatra,
(Tabla 2.5) se puede lograr con embarazos previamente clasificados investigacin de la diabetes,
cualquiera de las dos estrategias: como normales, pero se recomienda bioestadstica, y otros campos afines
estos cambios en los criterios de para tener en cuenta los criterios de
1. un-paso 75 g OGTT o diagnstico en el contexto de diagnstico (43). El panel
2. dos-pasos con una pantalla de preocupacin en todo el mundo por el recomienda el enfoque de dos etapas
50g (sin ayunar) seguido de aumento en las tasas de obesidad y la en la deteccin con una prueba de
100g OGTT para aquellos que diabetes con la intencin de optimizar sobrecarga de glucosa 50-g 1-h
dan positivo los resultados gestacionales para las (GLT) seguido de un OGTT 100-g 3-
mujeres y sus hijos. h para aquellos que dan positivo, una
Diferentes criterios diagnsticos Los beneficios esperados estrategia usada comnmente en los
identificarn diferentes grados de para estos embarazos e hijos se EE.UU.
hiperglucemia materna y el riesgo infieren de los ensayos de Los factores clave
materno/fetal, lo que lleva a algunos intervencin que se centraron en las reportados en el panel NIH en el
expertos a debatir y discrepar sobre mujeres con niveles bajos de proceso de toma de decisiones,
estrategias ptimas para el hiperglucemia antes que identificar fueron la falta de intervenciones de
diagnstico de DMG. DMG utilizando criterios de los ensayos clnicos demostrando los
diagnstico ms antiguos y que beneficios de la estrategia de un solo
Estrategia de un solo paso encontraron beneficios modestos paso y las potenciales consecuencias
En las Normas de Atencin 2011 incluidos rangos reducidos de negativas de la identificacin de un
(39), la ADA por primera vez nacimientos-grandes-para-la-edad- nuevo gran grupo de mujeres con
recomend que todas las mujeres gestacional y preeclampsia (41,42). DMG, incluyendo medicalizacin del
Tabla 2.4 Pruebas para la diabetes tipo 2 o prediabetes en nios asintomticos* embarazo con intervenciones y costos
aumentados. Ms an, el cribado con
Criterios 50-g GLT no requiere ayuno y por lo
Sobrepeso (IMC >85th percentil para la edad y el sexo, el peso para la talla >85th tanto es ms fcil de lograr para
percentil, o peso >120% del peso ideal para la talla) muchas mujeres. El del tratamiento
Adems dos de los siguientes factores de riesgo: de la hiperglucemia materna en el
Historial familiar de diabetes tipo 2 en primer o segundo grado umbral ms alto, como se identifica
Raza/origen tnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiticos-americanos, las por el enfoque de dos pasos, reduce
Islas del Pacfico) las tasas de macrosoma neonatal,
Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la resistencia a la insulina nacidos grandes para la edad
(acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico, o peso gestacional (44), y la distocia de
pequeo para la edad gestacional) hombros, sin aumentar nacidos
Historia materna de diabetes o DMG durante la gestacin del nio pequeos para la edad gestacional. El
Edad de inicio: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una edad Colegio Americano de Obstetras y
ms temprana Gineclogos (ACOG) ha actualizado
Frecuencia: cada 3 aos sus directrices en 2013 y apoy el
*Personas 18 aos. enfoque de dos pasos (45).
Consideraciones futuras cuidadores y polticos. Resultados de
Las recomendaciones contradictorias estudios a largo plazo estn Diabetes neonatal
de los grupos de expertos subrayan el actualmente en curso. La diabetes neonatal es una forma
hecho de que existen datos que monognica de la diabetes con inicio
apoyan cada estrategia. Por lo tanto, SNDROMES DE DIABETES en los primeros 6 meses de vida.
la decisin de qu estrategia se debe Puede ser confundida con la diabetes
implementar debe hacerse sobre la Recomendaciones ms comn, tipo 1, pero la diabetes
base de los valores relativos Todos los nios diagnosticados con tipo 1 rara vez ocurre antes de los 6
colocados sobre los factores que an diabetes en los primeros 6 meses de vida meses de edad. La diabetes neonatal
no se han medido (por ejemplo, la deben tener realizarse pruebas genticas. B puede o bien ser transitoria o
estimacin de costes y beneficios, La diabetes de inicio en la madurez de los permanente. El defecto gentico ms
buena voluntad para cambiar la jvenes, debe ser considerada en las comn que causa la enfermedad
prctica sobre la base de estudios de personas que tienen hiperglucemia en transitoria es un defecto en la
correlacin en lugar de resultados de ayunas levemente estable y varios impresin ZAC/HYAMI, mientras
los ensayos clnicos de intervencin, miembros de la familia con diabetes. E que la diabetes neonatal permanente
el papel relativo de las Debido a que un diagnstico de diabetes de es ms comnmente un defecto
consideraciones de costo y aparicin en la madurez puede tener un autosmico dominante en el gen que
disponibilidad de infraestructuras impacto en la terapia y conducir a la codifica la subunidad Kir6.2 del
capaces a nivel local, nacional e identificacin de otros miembros de la canal de KATP de clulas . El
internacional). familia afectados, considerar referir a diagnstico correcto tiene
Como los criterios individuos con diabetes no tpicos de tipo 1 implicaciones importantes, ya que los
IADPSG se han adoptado a nivel o tipo 2 y que ocurren en las generaciones nios con diabetes neonatal debido a
internacional, una prueba ms ha sucesivas (sugestivos de una enfermedad mutaciones que afectan a Kir6.2
surgido para mejorar los resultados con patrn de herencia autosmico deben ser tratados con sulfonilureas
del embarazo con ahorro de costes dominante) a un especialista para una en lugar de insulina.
(46) y puede ser el mtodo preferido. evaluacin adicional. E
Adems, los embarazos complicados Diabetes del Comienzo de la
por DMG por criterios IADPSG, pero MONOGNICA Madurez en los Jvenes
no reconocidos como tal, tienen
Defectos monognicos que causan MODY se caracteriza por una
resultados comparables a los disfuncin de las clulas , tales alteracin de la secrecin de insulina
embarazos diagnosticados como con un mnimo o sin defectos en la
DMG por los criterios de dos pasos como diabetes neonatal y MODY, accin de la insulina. Se hereda en un
ms estrictos (47). Sigue existiendo representan una pequea fraccin de patrn autosmico dominante.
un fuerte consenso en que el pacientes con diabetes (<5%). Estas Anomalas en seis loci genticos en
establecimiento de un enfoque formas de diabetes con frecuencia se diferentes cromosomas se han
uniforme para el diagnstico de caracterizan por la aparicin de identificado hasta la fecha. La forma
DMG beneficiar a pacientes, hiperglucemia a una edad temprana ms comn (MODY 3) est asociado
(generalmente antes de los 25 aos). con mutaciones en el cromosoma 12
Tabla 2.5 cribado y diagnstico de DMG en un factor de transcripcin heptica
Estrategia de un solo paso se hace referencia como factor
Realice un OGTT de 75 g, con la medicin de glucosa en plasma cuando el paciente est nuclear de hepatocitos (HNF)-1 y
en ayunas y en 1 y 2 h, a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres no diagnosticadas tambin se conoce como factor de
previamente con diabetes manifiesta. La OGTT se debe realizar en la maana despus de transcripcin 1 (TCF-1). La segunda
un ayuno nocturno de al menos 8 h. forma ms comn (MODY 2) est
El diagnstico de DMG se hace cuando cualquiera de los siguientes valores de glucosa en asociada con mutaciones en el gen de
plasma se alcancen o superen: la glucoquinasa en el cromosoma 7p
Ayuno: 92 mg/dl (5.1 mmol/L) y da como resultado una molcula
1 h: 180 mg/dl (10,0 mmol/L) defectuosa de glucoquinasa. La
2 h: 153 mg/dl (8,5 mmol/L) glucoquinasa convierte la glucosa en
Estrategia de dos pasos glucosa-6-fosfato, metabolismo de
Paso 1: Realizar un GLT de 50 g (sin ayunar), con la medicin de glucosa en plasma en 1 los cuales, a su vez, estimula la
h, a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres no diagnosticadas previamente con secrecin de insulina por la clula .
diabetes manifiesta. Las formas menos comunes de
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h despus de la carga es de 140 mg/dl* (7,8 MODY son el resultado de
mmol/L), proceder a un OGTT de 100 g. mutaciones en otros factores de
Paso 2: El OGTT 100-g se debe realizar cuando el paciente est en ayunas. transcripcin, incluyendo HNF-4,
El diagnstico de DMG se hace si al menos dos de los siguientes cuatro niveles de HNF-1, factor promotor de insulina-
glucosa en plasma en ayunas (medido y 1 h, 2 h, 3 h despus de la SOG) se alcancen o 1 (IPF-1), y NeuroD1.
superen:
Carpenter/Coustan (55) O NDDG (56)
ayunas 95 mg/dl (5.3 mmol/L) 105 mg/dl (5.8 mmol/L)
1h 180 mg/dl (10.0 mmol/L) 190 mg/dl (10.6 mmol/L)
2h 155 mg/dl (8.6 mmol/L) 165 mg/dl (9.2 mmol/L)
3h 140 mg/dl (7.8 mmol/L) 145 mg/dl (8.0 mmol/L)
NDDG, National Diabetes Data Group. *El ACOG recomienda un umbral ms bajo de
135 mg/dl (7,5 mmol/L) en las poblaciones tnicas de alto riesgo con una mayor
prevalencia de DMG; algunos expertos tambin recomiendan 130 mg/dl (7,2 mmol/L).
 Diagnstico
Recomendaciones
Cribados anuales de deteccin de diabetes
relacionada con fibrosis qustica con la
prueba de tolerancia a la glucosa oral debe
comenzar por la edad de 10 aos en todos
los pacientes con fibrosis qustica que no
tienen diabetes relacionada con fibrosis
qustica. B
No se recomienda A1C como prueba de
cribado para la diabetes relacionada con
fibrosis qustica. B
Los pacientes con diabetes relacionada con
fibrosis qustica deben ser tratados con
insulina para alcanzar los objetivos
glucmicos individualizados. A
En pacientes con fibrosis qustica e
intolerancia a la glucosa sin diabetes
confirmada, el tratamiento con insulina
prandial se debe considerar para mantener
el peso. B
A partir de 5 aos despus del diagnstico
de la diabetes relacionada con fibrosis
qustica, se recomienda realizar un
seguimiento anual de las complicaciones
de la diabetes. E
Un diagnstico de MODY debe ser
considerado en personas que tienen
diabetes atpica y mltiples miembros
de la familia con diabetes no
caractersticos de la diabetes tipo 1 o
tipo 2. Estos individuos deben ser
remitidos a un especialista para una
evaluacin adicional. Pruebas
genticas comerciales fcilmente
disponibles ahora permiten un
diagnstico gentico. Es importante
diagnosticar correctamente una de las
formas monognicas de la diabetes,
ya que estos pacientes pueden ser
diagnosticados incorrectamente con
diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a
regmenes de tratamiento sub-
ptimos y retrasos en diagnsticos de
otros miembros de la familia (48,49).
El diagnstico de la
diabetes monognica debe ser
considerada en nios con los
siguientes resultados:
o Diabetes diagnosticada en los
primeros 6 meses de vida
o Fuerte historial familiar de
diabetes, pero sin rasgos tpicos
de diabetes tipo 2 (no obesos,
grupo tnico de bajo riesgo)
o Hiperglucemia en ayunas leve
(100-150 mg/dl [5.5-8.5
mmol/L]), especialmente
jvenes y no obesos
o Diabetes con auto-anticuerpos
negativos asociada a la diabetes
y sin signos clnicos tpicos de
diabetes tipo 2
FIBROSIS QUSTICA
RELACIONADa CON DIABETES
La diabetes relacionada con fibrosis
qustica (CFRD) es la comorbilidad
ms frecuente en las personas con
fibrosis qustica, que ocurre en
aproximadamente el 20% de los
adolescentes y el 40-50% de los
adultos. La diabetes en esta
poblacin, en comparacin con los
individuos con diabetes tipo 1 o tipo
2, se asocia con un peor estado
nutricional, enfermedad pulmonar
inflamatoria ms severa, y una mayor
mortalidad. La insuficiencia de
insulina es el principal defecto en
DRFQ. Genticamente la funcin
determinada de las clulas y la
resistencia a la insulina asociada a la
infeccin y la inflamacin tambin
pueden contribuir al desarrollo de
DRFQ. Anormalidades leves de
tolerancia a la glucosa son an ms
comunes y ocurren a edades ms
tempranas que DRFQ. Aunque la
deteccin de diabetes antes de la edad
de 10 aos puede identificar el riesgo
de progresin a DRFQ en aquellos
con tolerancia anormal a la glucosa,
sin que se haya establecido con
respecto al peso, altura, ndice de
masa corporal, o la funcin
pulmonar. Una monitorizacin
continua de glucosa puede ser ms
sensible que la SOG para detectar el
riesgo de progresin a DRFQ, pero la
evidencia que vincula los resultados
del monitoreo continuo de glucosa a
los resultados a largo plazo es
deficiente y su uso no est
recomendado para el cribado (50).
La mortalidad de CRFD ha
disminuido significativamente con el
tiempo, y la diferencia en la
mortalidad entre los pacientes con
fibrosis qustica con y sin diabetes se
ha reducido considerablemente (51).
Hay pocos datos de ensayos clnicos
sobre terapia para DRFQ. El mayor
estudio compar tres regmenes:
insulina aspart preprandial,
repaglinida o placebo por va oral en
pacientes con fibrosis qustica con
diabetes o intolerancia a la glucosa.
Todos los participantes tenan
prdida de peso en el ao anterior al
tratamiento; sin embargo, en el grupo
tratado con insulina, este patrn se
invirti, y los pacientes ganaron 0,39
(0,21) unidades de IMC (P=0,02).
El grupo tratado con repaglinida
tenan aumento de peso inicial, pero
esto no se mantuvo a los 6 meses. El
grupo tratado con placebo
continuaron perdiendo peso (52). La
insulina sigue siendo el tratamiento
ms ampliamente utilizado para
CFRD (53).
Recomendaciones para el
manejo clnico de DRFQ se pueden
encontrar en el documento de
posicin de la ADA Guas Clnicas
de Cuidado para la Diabetes
Relacionada con Fibrosis Qustica,
Aprobada por la Sociedad
Endocrinolgica Peditrica (54).
3. Fundamentos de Atencin y Evaluacion Mdico
Integral
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S23-S35 | DOI: 10.2337/dc16-S006
Asociacion Americana de Diabetes

Los pilares de la atencin incluyen educacin para el autocuidado, la nutricin, el

asesoramiento, la actividad fsica, dejar de fumar, inmunizaciones, atencin psicosocial, y los
medicamentos (cubiertos en otras secciones). La evaluacin mdica completa incluye las
evaluaciones iniciales y en curso, la evaluacin de las complicaciones, la gestin de las
condiciones comrbidas, y el compromiso del paciente durante todo el proceso.

FUNDAMENTOS DEL CUIDADO

El control ptimo de la diabetes empieza con el establecimiento de las bases de la atencin. El
mdico debe tener un enfoque integral en la atencin, lo que representa todos los aspectos de
las circunstancias de vida del paciente. Un enfoque de equipo para manejo de la diabetes
facilita una evaluacin integral y el desarrollo de un plan que aborde los valores y las
circunstancias del paciente. La inversin de tiempo y la colaboracin puede facilitar, agilizar y
potenciar, la prestacin de atencin y lograr y mantener los resultados.
La evaluacin clnica inicial debe ser lo ms completa posible ya que el paciente
ahora tendr que hacer frente a la conducta, la dieta, el estilo de vida, y las intervenciones
farmacuticas para manejar eficazmente esta enfermedad crnica recientemente identificada.
Los componentes para la evaluacin mdica completa (Tabla 3.1) proporcionarn al equipo de
salud la informacin necesaria para apoyar de manera ptima a un paciente con diabetes.
Adems de la historia clnica y el examen fsico, pruebas de laboratorio, la nutricin, y las
evaluaciones psicosociales se deben obtener.

El compromiso del paciente

Como se discuti en la Seccin 1 Estrategias para mejorar la atencin, el modelo de atencin
crnica (CCM) ha demostrado ser un marco eficaz para la mejora de la calidad de la atencin
de la diabetes (1-3). Este es un enfoque centrado en el paciente con la atencin que requiere
una estrecha relacin de trabajo entre el paciente y los mdicos que participan en la
planificacin de la atencin y la entrega. La base del manejo exitoso de la diabetes incluye
cambios en el estilo de vida individual y de conducta, el compromiso del paciente, y la
definicin del grado de comprensin acerca de la enfermedad y el nivel de preparacin para la
autogestin del paciente.

FUNDAMENTOS DE CUIDADO INICIAL

La educacin para el autocontrol de la diabetes (DSME), el apoyo en autocontrol de la diabetes
(AACD), terapia de nutricin mdica (MNT), asesoramiento para dejar de fumar, la educacin
sobre la actividad fsica, orientacin sobre las vacunas de rutina, y la atencin psicosocial son
la piedra angular del tratamiento de la diabetes. Los pacientes deben ser referidos a dichos
servicios siempre que no se encuentren fcilmente en el mbito de la atencin clnica, es decir,
la remisin de DSME, AACD, MNT, y las preocupaciones de salud emocional. Adems, los
servicios y programas de la especialidad y el cambio de estilo de vida pueden ser beneficiosos
(Tabla 3.2). Los pacientes tambin deben recibir servicios recomendados para el cuidado
preventivo (por ejemplo, la deteccin del cncer y vacunas); remisin para dejar de fumar, si
es necesario; y referencias a podologa, oftalmologa y odontologa. Los mdicos deben
garantizar que las personas con diabetes sean examinados para detectar complicaciones y
comorbilidades. Identificar e implementar el enfoque inicial para el control glucmico con el
paciente es una parte, no es el nico aspecto, de la estrategia de atencin integral.

MANEJO DE CUIDADO CONTINUO

Las personas con diabetes deben recibir atencin mdica de un equipo de colaboracin,
integrado con experiencia en diabetes. Este equipo puede incluir mdicos, asistentes de
enfermera, asistentes mdicos, enfermeras, nutricionistas, especialistas en ejercicio,
farmacuticos, dentistas, podlogos y profesionales de la salud mental. Las personas con
diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado.
El paciente, la familia, el mdico y otros miembros del equipo de atencin de la
salud deben formular el plan de gestin. Los componentes integrales del plan de gestin
incluyen los fundamentos de la atencin (DSME, AACD, MNT, dejar de fumar, actividad
fsica, vacunas y atencin psicosocial). Diversas estrategias y tcnicas deben utilizarse para
permitir a los pacientes auto-manejar la diabetes, incluyendo la educacin sobre habilidades de
resolucin de problemas para todos los aspectos de la gestin de la diabetes. Metas y planes de
tratamiento deben ser individualizados y tomar en cuenta las preferencias del paciente. En el
desarrollo del plan, los proveedores de salud deben tener en cuenta la edad, el horario y
condiciones escolar/trabajo del paciente, la actividad fsica, los patrones de alimentacin,
situacin social, factores culturales, complicaciones de la diabetes, las prioridades de salud,
otras condiciones mdicas, preferencias de atencin y autogestin y la esperanza de vida.
Tabla 3.1-Componentes de la evaluacin mdica comprensiva de la diabetes salud y calidad de vida son los
Historial mdico principales resultados de DSME y
La edad y caractersticas de aparicin de la diabetes (por ejemplo, la cetoacidosis diabtica, AACD y debern ser medidos y
hallazgo de laboratorio asintomtico) monitoreados como parte de la
Patrones de alimentacin, el estado nutricional, la historia de peso y hbitos de actividad fsica; atencin. C
educacin sobre la nutricin y la historia del comportamiento y las necesidades DSME y AACD deben estar
La presencia de comorbilidades comunes, problemas psicosociales y enfermedades dentales centrados en el paciente,
Pantalla para la depresin usando PHQ-2 (PHQ-9 si PHQ-2 es positivo) o Escala de Depresin respetuoso, y que responda a las
Postnatal de Edimburgo (EPDS) preferencias individuales del
Pantalla para el sufrimiento de la diabetes usando DDS o PAID-1 paciente, necesidades y valores, que
Historia de fumar, consumo de alcohol y el consumo de sustancias deben guiar las decisiones clnicas.
Educacin para la diabetes, la autogestin, y la historia de apoyo y necesidades A
Revisin de los regmenes de tratamiento anteriores y respuesta al tratamiento (registros de DSME y programas DSMS deben
A1C) tener los elementos necesarios en
Los resultados del monitoreo de la glucosa y el uso de los datos del paciente sus planes de estudios que se
necesitan para prevenir la aparicin
Frecuencia de cetoacidosis diabtica, gravedad y causa
de la diabetes. Por lo tanto, los
Episodios de hipoglucemia, conciencia, frecuencia y causas
programas de DSME y AACD
Historia del aumento de la presin arterial, aumento de los lpidos, y el consumo de tabaco deben adaptar su contenido
Complicaciones microvasculares: retinopata, nefropata y neuropata (sensorial, incluyendo especficamente cuando la
antecedentes de lesiones en los pies; autonmica, incluyendo la disfuncin sexual y prevencin de la diabetes es la meta
gastroparesia) deseada. B
Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, y Debido a que DSME y AACD
enfermedad arterial perifrica pueden resultar en un ahorro de
Examen fsico costes y mejora de los resultados B,
Altura, el peso y el IMC; el crecimiento y el desarrollo de la pubertad en nios y adolescentes DSME y AACD deben ser
Determinacin de la presin arterial, incluyendo mediciones ortostticas cuando est indicado reembolsados adecuadamente por
Examen del fondo de ojo terceros pagadores. E
Palpacin de tiroides
Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis nigricans, la inyeccin de insulina o equipo de
infusin de sitios de insercin) DSME y AACD son los actuales
procesos para facilitar el
Examen amplio de pies
conocimiento, las habilidades y la
o Inspeccin
capacidad necesarias para el
o palpacin de pulsos pedio y tibial posterior
autocuidado de la diabetes. Estos
o Presencia/ausencia de reflejos rotuliano y Aquiles
procesos incorporan las necesidades,
o Determinacin de la propiocepcin, la vibracin, y la sensacin de
objetivos y experiencias de vida de la
monofilamento
persona con diabetes. Los objetivos
Evaluacin de laboratorio
generales de DSME y AACD son
A1C, si los resultados no estn disponibles dentro de los ltimos 3 meses apoyar la toma informada de
Si no se realiza/disponible en el ltimo ao decisiones, las conductas de
o perfil lipdico en ayunas, incluyendo total, LDL y colesterol HDL y los autocuidado, resolucin de problemas
triglicridos, cuando sea necesario y la colaboracin activa con el equipo
o pruebas de funcin heptica de salud para mejorar los resultados
o relacin de punto de creatinina urinaria a albmina clnicos, estado de salud y calidad de
o creatinina srica y tasa de filtracin glomerular estimada vida de una manera costo-efectiva(4
o hormona estimulante del tiroides en pacientes con diabetes tipo 1 o la ).
dislipidemia o mujeres de entre >50 aos DSME y AACD son
elementos esenciales del cuidado de
EDUCACIN SOBRE LA la diabetes (5,6), y las actuales
DIABETES AUTOGESTIN Y para el autocuidado de la diabetes y normas nacionales para DSME y
SOPORTE en AACD para ayudar a la AACD (4) estn basados en la
Recomendaciones implementacin de habilidades y
comportamientos necesarios para la
evidencia de sus beneficios. La
educacin ayuda a las personas con
De conformidad con las normas nacionales auto-administracin en curso, tanto diabetes para iniciar una auto-gestin
para la educacin para el autocontrol de la en el diagnstico, y segn sea eficaz y hacer frente a la diabetes
diabetes (DSME) y apoyo (DSMS), todas necesario a partir de entonces. B cuando se les diagnostica por primera
las personas con diabetes deben participar vez. AACD en curso ayuda a las
en DSME para facilitar el conocimiento,
Una autogestin eficaz, la mejora
de los resultados clnicos, estado de personas con diabetes para mantener
las habilidades y la capacidad necesarias un autocontrol eficaz durante toda la
para el autocuidado de la diabetes y en vida de la diabetes, mientras se
AACD para ayudar a la implementacin de enfrentan a nuevos retos y avances de
habilidades y comportamientos necesarios tratamiento disponibles.
para El algoritmo de DSME y
Tabla 3.2 Referencias para la gestin inicial de la atencin
AACD define cuatro puntos crticos
Profesional en el cuidado de los ojos para el examen anual de la vista con dilatacin
de tiempo y entrega para DSME y
Planificacin familiar para las mujeres en edad reproductiva
AACD (7):
Dietista registrado para MNT
DSME / AACD 1. Al momento del diagnstico
Dentista para un examen dental y periodontal integral
Profesional de la salud mental, si est indicado
2. Anualmente para la evaluacin de
la educacin, la nutricin y las
necesidades emocionales
3. Cuando los nuevos factores de
complicacin surgen que influencian
la autogestin
4. Cuando se producen las
transiciones en la atencin
La mejor prctica actual de
DSME es un enfoque basado en las
habilidades que se centra en ayudar a
las personas con diabetes a tomar
decisiones informadas de autogestin
(4,5). DSME ha cambiado de un
enfoque didctico que se centr en el
suministro de informacin en el
empoderamiento de modelos que se
centran en ayudar a las personas con
diabetes a tomar decisiones
informadas de autogestin (5). El
cuidado de la diabetes se ha
desplazado hacia un enfoque
centrado en el paciente y coloca a la
persona con diabetes y su familia en
el centro del modelo de atencin,
trabajando en colaboracin con
profesionales de la salud. La atencin
centrada en el paciente es respetuosa
y responde a las preferencias
necesidades y valores individuales de
cada paciente. Se asegura de que los
valores del paciente orienten toda la
toma de decisiones (8).
Evidencia de los beneficios
Los estudios han encontrado que
DSME se asocia con un mejor
conocimiento de la diabetes, la
mejora de comportamientos en el
autocuidado (4), A1C inferior
(6,9,10), menor percepcin de peso
(11,12), la mejora de la calidad de
vida (10,13 ), el afrontamiento
saludable (14,15), y menores costos
(16,17). Se reportaron mejores
resultados para las intervenciones de
DSME que eran ms largas (>10 h) e
incluyeron el apoyo de seguimiento
(AACD) (18,19), eran apropiados
culturalmente (20,21) y para la edad
(22,23), fueron adaptados a principios de terapia de nutricin para
necesidades y preferencias
individuales, y abordaron los
problemas psicosociales y estrategias
de comportamiento incorporados
(5,14,24,25). Ambos enfoques
individuales y de grupo se han
encontrado eficaces (12,26). Cada
vez hay ms pruebas para el papel de
los trabajadores de salud
comunitarios (27), as como entre
lderes iguales (27-29) y laicos (30),
en la prestacin de apoyo continuo.
DSME se asocia con un
mayor uso de servicios preventivos y
primarios (16,31,32) e inferior, uso
de servicios para pacientes
hospitalizados (11). Los pacientes
que participan en DSME son ms
propensos a seguir mejores
recomendaciones de tratamiento,
sobre todo entre la poblacin de
Medicare, y tienen menores costos de
Medicare y demanda de seguro
(17,31).
Reembolso
DSME y AACD, cuando son
proporcionados por un programa que
cumpla con las normas nacionales (4)
y es reconocido por la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) u
otros organismos de autorizacin, se
devolver con la mayor parte del
programa Medicare como
supervisado por los Centros para
Medicare & Medicaid Servicios.
DSME tambin est cubierto por la
mayora de los planes de seguro de
salud. Aunque AACD ha demostrado
ser un instrumento para mejorar los
resultados y puede ser proporcionado
a travs de llamadas telefnicas y
telesalud, que actualmente tiene un
reembolso limitado en comparacin
con el seguimiento en persona a
DSME.
TERAPIA DE NUTRICIN
MDICA
Para muchas personas con diabetes,
la parte ms difcil del plan de
tratamiento es determinar qu comer.
Es la posicin de la ADA que no hay
una talla nica del patrn de
alimentacin para todas las personas
con diabetes. La ADA reconoce el
papel integral de MNT en la gestin
global de la diabetes y recomienda
que cada persona con diabetes
participe activamente en la
autogestin, la educacin y la
planificacin del tratamiento con su
equipo de atencin mdica,
incluyendo el desarrollo colaborativo
de un plan de alimentacin
individualizado ( 33,34). Por lo tanto,
es importante que cada miembro del
equipo de atencin de la salud deba
estar bien informado sobre los
las personas con todos los tipos de
diabetes y sea de apoyo en su
aplicacin. Vase la Tabla 3.3 para
obtener recomendaciones especficas
de nutricin.
Objetivos de la terapia de nutricin
mdica para adultos con diabetes
1. Promover y apoyar patrones
alimenticios saludables, haciendo
hincapi en una variedad de
alimentos ricos en nutrientes en
porciones de tamao adecuado, con
el fin de mejorar la salud en general y
especficamente a
o Alcanzar y mantener las metas
de peso corporal
o Alcanzar objetivos glucmicos,
de presin arterial, y de lpidos
individualizados
o Retrasar o prevenir
complicaciones de la diabetes
2. Para hacer frente a las necesidades
nutricionales individuales en base a
las preferencias personales y
culturales, conocimientos sobre la
salud y la aritmtica, el acceso a
alimentos saludables, la voluntad y la
capacidad de realizar cambios de
comportamiento, y las barreras para
el cambio
3. Mantener el placer de comer,
proporcionando mensajes sin
prejuicios acerca de la eleccin de
alimentos
4. Proporcionar a una persona con
diabetes, con herramientas prcticas
para desarrollar patrones alimenticios
saludables en lugar de centrarse en
macronutrientes, micronutrientes o
alimentos individuales
MNT es un componente integral de
prevencin de la diabetes, la gestin
y la educacin para el autocuidado.
Todas las personas con diabetes
deben recibir MNT individualizada,
preferentemente proporcionada por
un dietista registrado que est bien
informado y capacitado para llevar un
MNT especfico de la diabetes. MNT
entregado por un dietista registrado
muestra disminuciones A1C de 0,3-
1% para las personas con diabetes
tipo 1 (35-37) y 0,5-2% de las
personas con diabetes tipo 2 (38-41).
Control de peso
Se requieren programas de estilo de
vida intensivos con un seguimiento
frecuente para lograr reducciones
significativas en el peso corporal
excesivo y mejorar los indicadores
clnicos. Hay evidencia fuerte y
consistente que la gestin de la
obesidad puede retrasar la progresin
de prediabetes a diabetes tipo 2
(42,43) y los beneficios de
tratamiento de diabetes tipo 2.
En los pacientes con
sobrepeso y obesos con diabetes tipo
2, la prdida de peso moderada,
definida como una reduccin
sostenida del 5% del peso corporal
inicial, ha demostrado mejorar el
control glucmico y reducir la
necesidad de medicamentos para
bajar la glucosa (44-46). La prdida
de peso se puede lograr con los
programas de estilo de vida que
permitan alcanzar un dficit de
energa de 500-750 kcal/da o presten
~1.200-1.500 kcal/da para las
mujeres y 1.500-1.800 kcal/da para
los hombres, ajustado para el peso
corporal inicial del individuo.
Tabla 3.3- Recomendaciones de Terapia de Nutricin
Tema Recomendaciones Nivel de
Evidencia
Efectividad de Un programa individualizado de MNT, preferentemente proporcionado por un especialista A
la terapia de en diettica, se recomienda para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
nutricin Para las personas con diabetes tipo 1 o aquellos con diabetes tipo 2 que se les receta un A
programa de terapia flexible de insulina, la educacin sobre la manera de utilizar el conteo
de carbohidratos o una estimacin para determinar la hora de comer la dosificacin de
insulina puede mejorar el control glucmico.
Para los individuos cuyo dosificacin diaria de insulina es fija, un patrn consistente de la B
ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad puede resultar en un mejor
control glucmico y un menor riesgo de hipoglucemia.
Un mtodo sencillo y eficaz para la glucemia y el control de peso haciendo hincapi en la C
eleccin de alimentos saludables y control de las porciones puede ser ms til para las
personas con diabetes tipo 2 que no estn tomando insulina, que tienen poco conocimiento
sobre la salud o el clculo, y que son ancianos y con tendencia a la hipoglucemia .
Dado que la terapia de nutricin en la diabetes puede resultar en un ahorro de costes y la B, A, E
mejora de los resultados B (por ejemplo, la reduccin de A1C) A, MNT deben ser
reembolsados adecuadamente por los seguros y otros pagadores. E
Balance de prdida de peso moderada alcanzada mediante la combinacin de la modificacin del estilo A
energa de vida y la reduccin de los beneficios de la ingesta de energa o con sobrepeso en adultos
obesos con diabetes tipo 2 y tambin los que estn en riesgo de padecer diabetes. Se
recomiendan programas de intervencin para facilitar este proceso.
Patrones de Como no hay una nica distribucin de la dieta ideal de caloras entre los hidratos de E
alimentacin y carbono, grasas y protenas para las personas con diabetes, la distribucin de
distribucin de macronutrientes debe ser individualizada, manteniendo el total de caloras y los objetivos
macronutrientes metablicos en mente.
la ingesta de hidratos de carbono, de granos enteros, verduras, frutas, legumbres y B
productos lcteos, con nfasis en los alimentos altos en fibra y baja en la carga glucmica,
se debe aconsejar sobre otras fuentes, especialmente los que contienen azcares.
Las personas con diabetes y aquellos en riesgo deben evitar las bebidas azucaradas con el B, A
fin de controlar el peso y reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular y el hgado graso
B y debe reducir al mnimo el consumo de alimentos que contienen sacarosa que tienen la
capacidad para desplazar ms sana, ms nutrientes en la eleccin de alimentos. A
Protena En las personas con diabetes tipo 2, la protena ingerida parece aumentar la respuesta de la B
insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo tanto, fuentes de
carbohidratos ricos en protenas no deben ser utilizados para tratar o prevenir la
hipoglucemia.
Grasa dietetica Mientras que los datos sobre el contenido ideal total de la dieta grasa para las personas con B
diabetes no son concluyentes, un plan de alimentacin haciendo hincapi en los elementos
de una dieta mediterrnea rica en grasas monoinsaturadas puede mejorar el metabolismo de
la glucosa y un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y puede ser una alternativa
eficaz a una dieta baja en grasa total, pero relativamente alta en hidratos de carbono.
El consumo de alimentos ricos en cidos de cadena larga acidos grasos omega-3, como los B, A
pescados grasos (EPA y DHA) y nueces y semillas (ALA), se recomienda para prevenir o
tratar las enfermedades cardiovasculares B; sin embargo, las pruebas no apoyan un papel
beneficioso para los suplementos dietticos omega-3. A
Los No hay evidencia clara de que los suplementos dietticos con vitaminas, minerales, hierbas C
micronutrientes o especias puedan mejorar la diabetes, y puede haber problemas de seguridad en relacin
y suplementos con el uso a largo plazo de los suplementos antioxidantes como las vitaminas E y C y
de hierbas caroteno.
Alcohol Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderacin (no ms de una C
bebida al da para las mujeres adultas y no ms de dos bebidas por da para hombres
adultos).
consumo de alcohol puede colocar a las personas con diabetes en mayor riesgo de B
hipoglucemia tarda, especialmente si toma insulina o secretagogos de insulina. La
educacin y la concienciacin en materia de reconocimiento y manejo de la hipoglucemia
tarda estn garantizados.
Sodio En cuanto a la poblacin en general, las personas con diabetes deben limitar el consumo de B
sodio a 2.300 mg/da, aunque puede indicar ms restricciones para los que tienen tanto
diabetes e hipertensin.
 Aunque los beneficios
pueden ser vistos con la prdida de
peso tan slo el 5%, la prdida de
peso sostenida de 7% es ptimo.
Estas dietas pueden diferir en los
tipos de alimentos que restringen
(tales como alimentos ricos en grasa
o alto contenido de carbohidratos),
pero son eficaces si crean el dficit de
energa necesaria (47-50). La
eleccin de la dieta debe basarse en la
situacin y las preferencias de la
salud de los pacientes.
Los hidratos de carbono
Los estudios que examinan la
cantidad ideal de la ingesta de
carbohidratos para las personas con
diabetes no son concluyentes, aunque
el monitoreo de la ingesta de hidratos
de carbono y teniendo en cuenta la
respuesta de la glucosa en sangre a
hidrato de carbono en la dieta son la
clave para mejorar el control de la
glucosa postprandial (51,52). La
literatura sobre el ndice glucmico y
la carga glucmica en individuos con
diabetes es complejo. Aunque en
algunos estudios bajando la carga
glucmica de carbohidratos
consumidos ha demostrado una
reduccin de A1C de -0,2% a -0,5%
(53,54), una revisin sistemtica (53)
encontr que el consumo de grano
entero no se asoci con mejoras en el
control glucmico en la diabetes de
tipo 2. En un estudio se encontr un
beneficio potencial de la ingesta de
granos enteros en la reduccin de la
mortalidad y la enfermedad
cardiovascular (ECV) entre los
individuos con diabetes tipo 2 (55).
En cuanto a todos los
estadounidenses, deben ser alentados
los individuos con diabetes para
reemplazar los carbohidratos
refinados y azcares aadidos con los
granos enteros, legumbres, verduras y
frutas. El consumo de bebidas
endulzadas con azcar y productos
sin grasa o bajo en grasa con carbohidratos de la dieta (61). Por lo
altas cantidades de granos refinados y
azcares aadidos debe ser
desalentado (56).
Las personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2 que toman insulina en
las comidas deberan recibir
aprendizaje intensivo sobre el
acoplamiento de la administracin de
insulina con la ingesta de hidratos de
carbono. Para las personas cuyos
horarios de comida o el consumo de
hidratos de carbono es variable, la
consulta regular para ayudar a
comprender la compleja relacin
entre las necesidades de ingesta de
carbohidratos y la insulina, as como
el enfoque de conteo de hidratos de
carbono para la planificacin de
comidas, puede ayudarlos a modificar
de manera efectiva la dosis de
insulina de comida en comida y
mejorar el control glucmico
(36,51,57,58). Para los individuos en
un programa de insulina diaria fija, la
planificacin de las comidas debe
hacer hincapi en un patrn de
consumo de hidratos de carbono
relativamente fija con respecto al
tiempo y cantidad (34). Por el
contrario, un enfoque de
planificacin de comidas para
diabticos ms simple haciendo
hincapi en la eleccin de alimentos
saludables y control de las porciones
puede ser ms adecuado para algunas
personas de edad avanzada, las
personas con disfuncin cognitiva, y
aquellos para los cuales existe
preocupacin por la alfabetizacin y
aritmtica en la salud (34-36,38,51 ,
57).
Protena
En los individuos sin evidencia de
enfermedad renal diabtica, la
evidencia no es concluyente acerca
de recomendar una cantidad ideal de
protenas para optimizar el control
glucmico o para mejorar una o ms
medidas de riesgo de ECV (53). Por
lo tanto, estos objetivos deben ser
individualizados. Para aquellos con
enfermedad renal diabtica (con
albuminuria, reduccin de la tasa de
filtracin glomerular estimada), las
protenas de la dieta se deben
mantener a la cantidad diaria
recomendada de 0,8 g/kg de peso
corporal por da. No se recomienda la
reduccin de la cantidad de protenas
en la dieta por debajo de la cantidad
diaria recomendada, ya que no altera
las medidas de la glucemia, medidas
de riesgo cardiovascular, o la
velocidad a la que disminuye la tasa
de filtracin glomerular (59,60). En
los individuos con diabetes tipo 2, la
protena ingerida puede aumentar la
respuesta de la insulina a ingesta de sodio deben tener en
cuenta
tanto, fuentes de carbohidratos ricos
en protenas no deben ser utilizados
para tratar o prevenir la
hipoglucemia. Los efectos de la
ingesta de protenas en los niveles de
glucosa en sangre en la diabetes tipo
1 son menos claros.
Grasas
Existe una investigacin limitada en
relacin con la cantidad ideal de
grasa para las personas con diabetes.
El Instituto de Medicina ha definido
un rango aceptable de distribucin de
macronutrientes para todos los
adultos de grasa total del 20-35% de
energa que no tienen nivel de
consumo tolerable definido (62). El
tipo de cidos grasos que se consume
es ms importante que la cantidad
total de grasa cuando se mira en los
objetivos metablicos y riesgo de
ECV (63-65). Mltiples ensayos
controlados aleatorios que incluyen
pacientes con diabetes tipo 2 han
informado de que un patrn de
comida de estilo mediterrneo
(63,66-68), rico en grasas
monoinsaturadas, puede mejorar
tanto el control de la glucemia y los
lpidos sanguneos. Sin embargo, una
revisin sistemtica concluy que los
suplementos dietticos con cidos
grasos omega-3 no mejor el control
glucmico en pacientes con diabetes
tipo 2 (53). Los ensayos controlados
aleatorios tampoco apoyan la
recomendacin de suplementos de
omega-3 para la prevencin primaria
o secundaria de la enfermedad
cardiovascular (69-73). Las personas
con diabetes deben ser advertidos de
seguir las directrices para la
poblacin general de la ingesta
recomendada de grasa saturada,
colesterol de la dieta, y grasas trans
(64). En general, las grasas trans
deben ser evitadas.
Sodio
En cuanto a la poblacin en general,
las personas con diabetes deben
limitar su consumo de sodio a <2.300
mg/da. La reduccin de la ingesta de
sodio (es decir, 1.500 mg/da) puede
beneficiar la presin arterial en
determinadas circunstancias (74). La
Asociacin Americana del Corazn
recomienda 1.500 mg/da para los
afroamericanos; las personas
diagnosticadas con hipertensin,
diabetes o enfermedad renal crnica;
y las personas mayores de 51 aos de
edad (75). Sin embargo, otros
estudios (76,77) han recomendado
precaucin para la restriccin de
sodio universal a 1.500 mg en esta
poblacin. Las recomendaciones de
la palatabilidad, la
disponibilidad, accesibilidad, y la
dificultad de alcanzar un bajo
contenido de sodio en una dieta
nutricionalmente adecuada (78).
Para la discusin y
referencias completas de todas las
recomendaciones, consulte la
declaracin de posicin de la ADA
Recomendaciones en la Terapia de
Nutricin para el Manejo de Adultos
con Diabetes (34).
 ACTIVIDAD FSICA ejercicio se asocian con mayores
mejoras en A1C y en estado fsico
Recomendaciones (82). Otros beneficios incluyen frenar
Los nios con diabetes o prediabetes deben la disminucin de la movilidad de los
ser alentados a participar en por lo menos pacientes con sobrepeso con diabetes
60 minutos de actividad fsica cada da. B (83). El ejercicio y la diabetes tipo
Los adultos con diabetes debern ser 2: El Colegio Americano de
avisados de realizar al menos 150 Medicina Deportiva y la Asociacin
minutos/semana de actividad fsica Americana de la Diabetes:
aerbica de intensidad moderada (50-70% Declaracin de posicin conjunta
de frecuencia cardiaca mxima), repartidas (84) revisa la evidencia de los
en al menos 3 das/semana con no ms de 2 beneficios del ejercicio en personas
das consecutivos sin hacer ejercicio. A con diabetes tipo 2.
Todas las personas, incluyendo las El ejercicio y los nios
personas con diabetes, deben ser alentados Como se recomienda para todos los
a reducir el tiempo de sedentarismo, en nios, deben estimular a los nios
particular mediante la ruptura de un largo con diabetes o prediabetes a
periodo de tiempo (>90 min) sentadas. B participar en por lo menos 60
En ausencia de contraindicaciones, debe minutos de actividad fsica cada da.
fomentarse a los adultos con diabetes tipo 2 Incluido en los 60 minutos cada da,
para llevar a cabo el entrenamiento de los nios deberan participar en la
resistencia al menos dos veces por semana. actividad fsica intensa aerbica,
A actividades de fortalecimiento
muscular, y las actividades para
fortalecer los huesos por lo menos 3
La actividad fsica es un trmino de esos das (85).
general que incluye todos los
movimientos que aumenta el Frecuencia y tipo de actividad
consumo de energa y es una parte fsica
importante del plan de manejo de la El Departamento de pautas de
diabetes. El ejercicio es una forma actividad fsica Salud y Servicios
ms especfica de la actividad fsica Humanos Estadounidenses (86)
que est estructurado y diseado para sugieren que los adultos mayores de
mejorar la forma fsica. Aunque 18 aos deben hacer 150 min/semana
ambos son importantes, el ejercicio de intensidad moderada o 75
se ha demostrado que mejora el minutos/semana de intensidad
control de la glucosa en la sangre, vigorosa, actividad fsica aerbica, o
reducir los factores de riesgo una combinacin equivalente de los
cardiovascular, contribuir a la prdida dos. Adems, las directrices sugieren
de peso y mejorar el bienestar. La que los adultos hacen actividades de
actividad fsica es tan importante para fortalecimiento muscular en el que
las personas con diabetes tipo 1 como intervienen todos los grupos
para la poblacin en general, pero su principales de msculos 2 o ms
papel especfico en la prevencin de das/semana. Las directrices sugieren
complicaciones de la diabetes y el que los adultos mayores de 65 aos o
control de la glucosa en sangre no es personas con discapacidad siguen las
tan clara como lo es para las personas pautas para adultos, si es posible o, si
con diabetes tipo 2. esto no es posible, ya sea fsicamente
Por otra parte, el ejercicio activo, ya que son capaces.
regular puede prevenir la diabetes La evidencia reciente apoya
tipo 2 en individuos de alto riesgo que todos los individuos, incluyendo
(43,79,80) (vase la Seccin 4 aquellos con diabetes, deben ser
prevencin o el retraso de la alentados a reducir la cantidad de
diabetes tipo 2). Las intervenciones tiempo dedicado a actividades
de ejercicios estructurados de una sedentarias (por ejemplo, trabajar en
duracin mnima de 8 semanas se han una computadora, ver televisin), en
demostrado para reducir la A1C en particular, mediante la ruptura de un
un promedio de 0,66% en las largo periodo de tiempo (>90 min) de
personas con diabetes tipo 2, incluso pasar sentado a estar de pie o caminar
sin ningn cambio significativo en el (87) brevemente.
ndice de masa corporal (80).
Tambin hay datos considerables de La actividad fsica y el control
los beneficios para la salud (por glucmico
ejemplo, el aumento de la capacidad Sobre la base de los estudios de
cardiovascular, la fuerza muscular, actividad fsica que incluyen a
sensibilidad mejorada a la insulina, personas con diabetes, es razonable
etc.) de ejercicio regular para las recomendar que las personas con
personas con diabetes tipo 1 (81). Los diabetes se beneficiarn
niveles ms altos de la intensidad del especialmente de seguir las guas de
actividad fsica del Departamento de
Salud. y Servicios Humanos de
EE.UU. Por ejemplo, los estudios
incluidos en el meta-anlisis de los
efectos de las intervenciones de
ejercicios sobre el control glucmico
(80) reportaron una media de 3,4
sesiones/semana, con una media de
49 min/sesin.
Los ensayos clnicos han
proporcionado pruebas slidas para la
disminucin del valor de A1C con
entrenamiento de resistencia en los
adultos mayores con diabetes tipo 2
(84) y un efecto aditivo de ejercicio
aerbico y de resistencia combinada
en adultos con diabetes tipo 2
(88,89). Si no est contraindicado, los
pacientes con diabetes tipo 2 deben
ser alentados a hacer por lo menos
dos sesiones semanales de ejercicio
de resistencia (ejercicio con pesas o
mquinas de pesas), con cada sesin
que consta de al menos un grupo de
cinco o ms diferentes ejercicios de
resistencia que implican grandes
grupos musculares (84).
La evaluacin previa al ejercicio
Como se discute con ms detalle en
la seccin 8 Enfermedad
Cardiovascular y Gestin de
Riesgos, el mejor protocolo para la
deteccin de pacientes asintomticos
con diabetes para la enfermedad de la
arteria coronaria sigue siendo poco
clara. El informe de consenso ADA
La deteccin de la enfermedad
coronaria en pacientes con diabetes
(90) lleg a la conclusin de que no
se recomienda realizar pruebas de
rutina. Los proveedores deben
realizar una historia clnica cuidadosa
siendo consciente de la presentacin
atpica de la enfermedad de la arteria
coronaria en pacientes con diabetes y
evaluar otros factores de riesgo
cardiovascular. Ciertamente, los
pacientes con alto riesgo deben ser
alentados a comenzar con cortos
perodos de ejercicio de baja
intensidad y poco a poco aumentar la
intensidad y la duracin. Los
proveedores deben evaluar a los
pacientes para las condiciones que
pueden contraindicar ciertos tipos de
ejercicio o predisponer a lesiones,
como la hipertensin no controlada,
neuropata autonmica, neuropata
perifrica, una historia de lesiones en
los pies, y la retinopata proliferativa
sin tratar. La edad del paciente y el
anterior nivel de actividad fsica
deben ser considerados. El proveedor
debe personalizar el rgimen de
ejercicio para las necesidades del
individuo. Las personas con
complicaciones pueden requerir una
evaluacin ms a fondo (81).
La hipoglucemia
En las personas que toman insulina
y/o secretagogos de insulina, la
actividad fsica puede causar
hipoglucemia si la dosis de la
medicacin o el consumo de hidratos
de carbono no se altera. Los
individuos en estas terapias pueden
necesitar ingerir algunos
carbohidratos aadido si los niveles
de glucosa antes del ejercicio son,
<100 mg/dl (5.6 mmol/L),
dependiendo de si se pueden reducir
los niveles de insulina durante el
entrenamiento (tal como con una
bomba de insulina o dosis de insulina
reducida pre-ejercicio), el tiempo de
ejercicio hecho al da, y la intensidad
y duracin de la actividad. La
hipoglucemia es menos comn en los
pacientes con diabetes que no son
tratados con insulina o secretagogos
de insulina, y por lo general no hay
medidas preventivas para la
hipoglucemia que se aconsejen en
estos casos. Actividades intensas en
realidad puede elevar los niveles de
glucosa en la sangre en lugar de la
disminucin de los mismos (91).
El ejercicio en la presencia de
complicaciones especficas a largo
plazo
Retinopata diabtica
Si la retinopata diabtica
proliferativa o retinopata diabtica
no proliferativa severa est presente,
entonces aerbicos de intensidad
vigorosa o ejercicios de resistencia
pueden estar contraindicados debido
al riesgo de desencadenar una
hemorragia vtrea o desprendimiento
de retina (92).
Neuropata perifrica
La disminucin de la sensacin de
dolor y un umbral de dolor ms alto
resultan en un mayor riesgo de
ruptura de la piel, infeccin y
destruccin de las articulaciones de
Charcot con algunas formas de
ejercicio. Por lo tanto, una evaluacin
completa debe hacerse para asegurar
que la neuropata no altera la
sensacin cinestsica o propioceptiva
durante la actividad fsica. Los
estudios han demostrado que la
intensidad moderada para caminar
puede no conducir a un mayor riesgo
de lceras en los pies o reulceracin
en aquellos con neuropata perifrica
que utilizan calzado adecuado (93).
Adems, se inform de 150
min/semana de ejercicio moderado
para mejorar medidas de resultado en
pacientes con formas ms leves de
neuropata (94). Todas las personas
con neuropata perifrica deben llevar
calzado adecuado y examinar sus pies
diariamente para detectar lesiones
tempranas. Cualquier persona con
una lesin en el pie o una llaga
abierta debe limitarse a las
actividades sin soporte de peso.
La neuropata autonmica
La neuropata autnoma puede
aumentar el riesgo de lesin inducida
por el ejercicio o los eventos
adversos a travs de disminucin de
la respuesta cardiaca al ejercicio,
hipotensin postural, alteracin de la
termorregulacin, el deterioro de la
visin nocturna debido a la alteracin
de la reaccin papilar, y una mayor
susceptibilidad a la hipoglucemia
(95). La neuropata autonmica
cardiovascular es tambin un factor
de riesgo independiente para la
mortalidad cardiovascular y la
isquemia miocrdica silente (96). Por
lo tanto, los individuos con
neuropata autonmica diabtica
deben ser investigados antes de
comenzar la actividad fsica ms
intensa que aquella a la que estn
acostumbrados.
La albuminuria y nefropata
La actividad fsica puede aumentar la
excrecin urinaria de protenas de
forma aguda. Sin embargo, no hay
evidencia de que el ejercicio de
intensidad vigorosa aumenta la tasa
de progresin de la enfermedad renal
diabtica, y no parece haber ninguna
necesidad de restricciones de
ejercicios especficos para personas
con enfermedad renal diabtica (92).
Dejar de fumar: Tabaco y necesita ms investigacin extensa de
cigarrillos electrnicos
Recomendaciones
aconsejar a todos los pacientes a no
utilizar los cigarrillos, otros productos
de tabaco o cigarrillos electrnicos. A
incluir asesoramiento para dejar de
fumar y otras formas de tratamiento
como un componente de rutina de
cuidado de la diabetes. B
Los resultados epidemiolgicos, de
casos y controles y estudios de
cohortes proporcionan pruebas
convincentes para apoyar la relacin
causal entre el tabaquismo y riesgos
para la salud (97). Otros estudios de
personas con diabetes demuestran de
forma consistente que los fumadores
(y las personas expuestas al humo de
segunda mano) tienen un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular,
muerte prematura, y complicaciones
microvasculares. Fumar puede tener
un papel en el desarrollo de la
diabetes tipo 2 (98). Un estudio en
los fumadores con diagnstico
reciente de diabetes tipo 2 encontr
que dejar de fumar se asoci con una
mejora de los parmetros
metablicos y la presin arterial
reducida y la albuminuria en 1 ao
(99).
La evaluacin de rutina y
exhaustiva del consumo de tabaco es
esencial para prevenir el tabaquismo
o estimular el abandono. Numerosos
grandes ensayos clnicos
aleatorizados han demostrado la
eficacia y costo-efectividad de la
terapia breve para dejar de fumar,
incluyendo el uso de telfono de
lneas de abandono, en la reduccin
del consumo de tabaco. Para el
paciente motivado a dejar de fumar,
la adicin de la terapia farmacolgica
para el asesoramiento es ms eficaz
que cualquiera de los tratamientos
por separado. Consideraciones
especiales deben incluir la evaluacin
del nivel de dependencia de la
nicotina, que se asocia con dificultad
para dejar de fumar y las recadas
(100). Aunque algunos pacientes
pueden ganar peso en el perodo poco
despus de dejar de fumar, la
investigacin reciente ha demostrado
que este aumento de peso no
disminuye el beneficio sustancial
dado por el dejar de fumar (101). Los
no fumadores deben ser advertidos de
no utilizar los cigarrillos electrnicos.
No existen estudios
rigurosos que han demostrado que los
cigarrillos electrnicos son una
alternativa saludable a fumar o que
los cigarrillos electrnicos pueden
facilitar la cesacin de fumar. Se
sus efectos a corto y largo plazo para
determinar su seguridad y sus efectos
cardiopulmonares en comparacin
con los enfoques estndar para
fumadores y para dejar de fumar
(102-104).
INMUNIZACIN
Recomendaciones
Proporcionar vacunas de rutina para
nios y adultos con diabetes como para
la poblacin en general de acuerdo con
las recomendaciones relacionadas con la
edad. C
Administrar la vacuna de la hepatitis B
para adultos no vacunados con diabetes
que tienen edades 19-59 aos. C
Considere la administracin de la vacuna
contra la hepatitis B para adultos no
vacunados con diabetes que tienen
edades comprendidas 60 aos. C
En cuanto a la poblacin en general,
todos los nios y adultos con diabetes
deben recibir las vacunas de rutina
(105,106) de acuerdo con las
recomendaciones especficas por
edad (vase el esquema de
vacunacin de adultos disponible
http://www.cdc.gov/~~number=plura
l/horarios/HCP/imz/adult.html y el
calendario de vacunacin infantil y
adolescente disponible en
http://www.cdc.gov/vaccines/schedul
es/hcp/imz/nio-adolescent.html).
Los Centros para el Control
y Prevencin de Enfermedades
(CDC) Comit Asesor sobre
Prcticas de Inmunizacin
recomienda vacunas contra la
influenza y el neumococo para todas
las personas con diabetes
(http://www.cdc.gov/vaccines/schedu
les~~number=plural).
Influenza
La gripe es una enfermedad
frecuente, prevenible infecciosa
asociada con una alta mortalidad y
morbilidad en poblaciones
vulnerables, como los jvenes y los
ancianos y las personas con
enfermedades crnicas. Sin
distincin de sexo, raza y estatus
socioeconmico, los adultos con
diabetes de 25-64 aos de edad que
murieron son cuatro veces ms
propensos a tener neumona e
influenza registrada en sus
certificados de defuncin que los
adultos sin diabetes que murieron a
edades comparables (107) . En una
serie de casos y controles, se
demostr que la vacuna contra la
influenza redujo la diabetes
relacionada con el ingreso en el
hospital hasta en un 79% durante las
epidemias de gripe (108).
La neumona neumoccica
Al igual que la gripe, la neumona
neumoccica es una enfermedad
frecuente, prevenible. Las personas
con diabetes pueden tener un riesgo
mayor para la forma bacterimica de
la infeccin neumoccica y se ha
informado que tienen un alto riesgo
de bacteriemia nosocomial, con una
tasa de mortalidad de hasta el 50%
(109). Todos los pacientes con
diabetes de 2 aos de edad y mayores
deben recibir la vacuna neumoccica
polisacrida 23 (PPSV23). Hay
pruebas suficientes para apoyar que
las personas con diabetes tienen
serologa adecuada y respuestas
clnicas a estas vacunas. La ADA
apoya la recomendacin del panel
asesor de los CDC que tanto la
vacuna neumoccica conjugada 13
(PCV13) y PPSV23 deben
administrarse de forma rutinaria en
serie para todos los adultos mayores
de 65 aos.
Hepatitis B
En comparacin con la poblacin
general, las personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2 tienen mayores tasas
de hepatitis B. Esto puede ser debido
al contacto con sangre infectada o a
travs de un uso inadecuado de
equipos (dispositivos de
monitorizacin de glucosa o agujas
infectadas). Debido a la mayor
probabilidad de transmisin, se
recomienda la vacuna contra la
hepatitis B para adultos con diabetes.
Problemas psicosocial
Recomendaciones
situacin psicolgica y social del paciente
deben ser abordadas en el manejo mdico
de la diabetes. B
deteccin psicosocial y seguimiento puede
incluir, pero no se limitan a, las actitudes
acerca de la enfermedad, las expectativas
para la gestin mdica y los resultados,
afectivo/anmico, general y la calidad de
vida relacionada con la diabetes, los
recursos (financieros, sociales y la historia
emocional), y psiquitrica. E
Rutinariamente la deteccin de problemas
psicosociales como la depresin, la
angustia relacionada con la diabetes,
ansiedad, trastornos de la alimentacin, y el
deterioro cognitivo. B
adultos mayores (65 aos) con diabetes la angustia de la diabetes (DD) es
deben ser considerados para la evaluacin
de la funcin cognitiva y la deteccin y
tratamiento de depresin. B
Los pacientes con diabetes y depresin
comrbida deben recibir un enfoque de
atencin de colaboracin por etapas para el
tratamiento de la depresin. A
El bienestar emocional es una parte
importante del cuidado de la diabetes
y la autogestin. Los problemas
psicolgicos y sociales pueden poner
en peligro (113) la capacidad del
individuo (110-112) o de su familia
para realizar las tareas de cuidado de
la diabetes y por lo tanto poner en
peligro el estado de salud. Hay
oportunidades para el clnico para
evaluar rutinariamente el estado
psicosocial de manera oportuna y
eficiente para referir a los servicios
apropiados. Una revisin sistemtica
y meta-anlisis mostraron que las
intervenciones psicosociales
mejoraron modesta pero
significativamente A1C (diferencia
de medias estandarizada -0,29%) y
los resultados de salud mental. Sin
embargo, hubo una asociacin
limitada entre los efectos sobre A1C
y la salud mental, y ninguna
caracterstica de la intervencin
predijo beneficio en los resultados
(114).
Cribado
oportunidades clave para la deteccin
psicosocial se producen al momento
del diagnstico de la diabetes,
durante las visitas regulares de
gestin, durante las hospitalizaciones,
con la nueva aparicin de
complicaciones, o cuando se
identifican problemas con el control
de la glucosa, la calidad de vida, o la
autogestin. Los pacientes son
propensos a exhibir vulnerabilidad
psicolgica al momento del
diagnstico, cuando cambia su estado
de salud (por ejemplo, al final del
perodo de luna de miel), cuando la
necesidad de tratamiento
intensificado es evidente, y cuando se
descubre complicaciones. La
depresin afecta ~20-25% de las
personas con diabetes (115). Las
personas con diabetes y trastorno
depresivo mayor tienen un riesgo dos
veces mayor de infarto de miocardio
de nueva aparicin en comparacin
con cualquiera de los estados de la
enfermedad por s sola (116). No
parece haber una relacin
bidireccional entre ambas diabetes
(117) y el sndrome metablico (118)
y la depresin.
Distress la diabetes
distinto de los trastornos depresivos y
es muy comn (119-121) en personas
con diabetes y sus familiares (113).
DD se refiere a importantes
reacciones psicolgicas negativas
relacionadas con cargas emocionales
y preocupaciones especficas de la
experiencia de una persona en tener
que gestionar una enfermedad
crnica grave, complicada y exigente
como la diabetes (120-122). Su
prevalencia es informada de ser 18-
45%, con una incidencia del 38-48%
durante 18 meses. Los altos niveles
de estrs estn vinculados de manera
significativa a la no adhesin a la
medicacin (122), mayor A1C,
menor auto-eficacia, y los
comportamientos ms pobres de dieta
y ejercicio (15.120). El mdico tiene
que entender que las personas pueden
caer en una de tres categoras:
aquellos con depresin y DD, las
personas con depresin y sin DD
significativa, y los que tienen DD sin
depresin significativa. La
comprensin de la categora a la que
pertenece un determinado paciente
facilita un enfoque de atencin
personalizada que puede incluir
DSME, AACD, terapia cognitiva, o
el tratamiento para la depresin
(psicoterapia y/o medicamentos
psicotrpicos). El examen de todos
los pacientes con diabetes con el
Cuestionario de Salud del Paciente-2
(PHQ-2) y, o bien la escala de la
Diabetes de socorro (DDS) o escala
de reas problemticas en la Diabetes
(PAID)-1 puede facilitar esta tarea
(24123124).
Otros problemas conocidos
que afectan los resultados de la
autogestin y la salud incluyen las
actitudes acerca de la enfermedad, las
expectativas para la gestin y los
resultados mdicos, la ansiedad,
generales y relacionados con la
calidad de vida en la diabetes, los
recursos (financieros, sociales y
emocionales) (125), y la historia
psiquitrica (126).
La remisin a un especialista en
salud mental
Las indicaciones para la derivacin a
un especialista en salud mental
familiarizados con la gestin de la
diabetes pueden incluir posibilidad de
auto-dao, total indiferencia para el
rgimen teraputico (por s mismo o
a otros) (127), la depresin, el estrs
general relacionado con el equilibrio
trabajo-vida, ansiedad debilitante
(solo o con depresin), indicios de un
trastorno de la alimentacin (128), o
el funcionamiento cognitivo que
entorpece seriamente el juicio. Es
preferible incorporar la tasa de
evaluacin y tratamiento psicolgico
en la atencin de rutina en lugar de
esperar a un problema o deterioro
especfico en metabolismo o el estado
psicolgico (24.119). En el segundo
estudio de Actitudes, Deseos y
Necesidades en Diabetes (Dawn2), se
inform DD significativa en un 45%
de los participantes, pero slo el 24%
inform que su equipo de atencin
mdica les pregunt cmo la diabetes
afecta su vida (119).
A pesar de que el mdico
no se sienta capacitado para tratar los
problemas psicolgicos (129),
optimizando la relacin entre
paciente y proveedor de base puede
aumentar la probabilidad de que el
paciente acepte una referencia para
otros servicios. Las intervenciones de
atencin de colaboracin y un
enfoque de equipo han demostrado
eficacia en la diabetes y la depresin
(130,131). Las intervenciones para
mejorar la autogestin y hacer frente
a graves dificultades han demostrado
eficacia en DD (15).
Evaluacin mdica completa
Adems de evaluar las
complicaciones y comorbilidades
relacionadas con la diabetes, los
mdicos y sus pacientes deben ser
conscientes de otras condiciones
comunes que afectan a las personas
con diabetes. La prevencin mejorada
Recomendaciones
Una evaluacin mdica completa debe ser
realizada en la visita inicial para
Para confirmar el diagnstico y
clasificacin de la diabetes. B
Detectar complicaciones de la diabetes y
condiciones comrbidas potenciales. E
Revisin, tratamiento y control de los
factores de riesgo anterior en pacientes con
diabetes establecida. E
Iniciar participacin del paciente en la
formulacin de un plan de gestin de la
atencin. B
Desarrollar un plan para el cuidado
continuo. B
de enfermedades y el tratamiento
significan que las personas con
diabetes viven ms tiempo y el
desarrollo de condiciones como la
insuficiencia cardaca, enfermedad
del hgado graso, la apnea obstructiva
del sueo, y artritis que afectan a las
personas con diabetes con ms
frecuencia que las personas de la
misma edad que no tienen diabetes y
que pueden complicar el manejo de la
diabetes (132 -136).
Los adultos que desarrollan
diabetes tipo 1 pueden desarrollar
trastornos autoinmunes adicionales,
incluyendo la disfuncin tiroidea o
suprarrenal y la enfermedad celaca,
aunque el riesgo de autoinmunidad
coexistente es menor en los adultos
que para los jvenes con diabetes tipo
1. Para detalles adicionales sobre las
condiciones autoinmunes, vase la
Seccin 11 Nios y Adolescentes.
COMORBILIDADES
Enfermedad del hgado graso
Las elevaciones de las
concentraciones de transaminasas
hepticas estn asociados
significativamente con un mayor
ndice de masa corporal,
circunferencia de la cintura y los
niveles de triglicridos y los niveles
de colesterol ms bajos de HDL. En
un anlisis prospectivo, la diabetes se
asoci significativamente con
enfermedad heptica crnica no
alcohlica incidente y con el
carcinoma hepatocelular (137). Las
intervenciones que mejoran las
anormalidades metablicas en
pacientes con diabetes (prdida de
peso, control de la glucemia y el
tratamiento con frmacos especficos
para la hiperglucemia o dislipidemia)
tambin son beneficiosos para la
enfermedad de hgado graso (138).
Apnea obstructiva del sueo
Las tasas ajustadas por edad de la
apnea obstructiva del sueo, un factor
de riesgo para las enfermedades
cardiovasculares, son
significativamente ms altas (de 4 a
10 veces) con obesidad,
especialmente la obesidad central
(139). La prevalencia de apnea
obstructiva del sueo en la poblacin
con diabetes tipo 2 puede ser tan alta
como 23% (140). En los participantes
obesos inscritos en el estudio de la
Accin por la Salud en Diabetes
(Look AHEAD), super el 80%
(141). Tratamiento del Apnea mejor
significativamente la calidad de vida
y el control de la presin arterial. La
evidencia de un efecto del
tratamiento sobre el control
glucmico es mixto (142).
Cncer
Diabetes (slo la diabetes tipo 2,
posiblemente) se asocia con un
mayor riesgo de cncer de hgado, el
pncreas, endometrio, colon/recto,
mama y vejiga (143). La asociacin
puede ser consecuencia de factores de
riesgo compartido entre la diabetes
tipo 2 y el cncer (edad avanzada,
obesidad e inactividad fsica), pero
tambin puede ser debido a la
hiperinsulinemia o hiperglucemia
(144). Los pacientes con diabetes
deben ser alentados a someterse a
pruebas apropiadas para la edad y el
sexo y reducir factores de riesgo
modificables para cncer
(tabaquismo, la obesidad y la
inactividad fsica).
Las fracturas
el riesgo de fractura de cadera por
edad es significativamente mayor en
tanto tipo 1 (riesgo relativo 6,3) y la
diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) en
ambos sexos (145). La diabetes tipo 1
est asociado con la osteoporosis,
pero en la diabetes tipo 2, un
aumento del riesgo de fractura de
cadera se ve a pesar de una mayor
densidad mineral sea (BMD) (146).
En tres grandes estudios de
observacin de los adultos mayores,
el cuello femoral puntaje DMO T y la
Herramienta de Evaluacin de Riesgo
de Fractura Organizacin Mundial de
la Salud (FRAX) se asociaron con
fracturas de cadera y de otros sitios.
El riesgo de fractura fue mayor en los
participantes con diabetes en
comparacin con aquellos sin
diabetes para un puntaje-T y edad
determinada para una puntuacin
FRAX determinada (147). Los
proveedores deben evaluar los
antecedentes de fracturas y factores
de riesgo en pacientes mayores con
diabetes y recomendar la medicin de
la DMO si es apropiado para la edad
del paciente y el sexo. Las estrategias
de prevencin de fractura para las
personas con diabetes son los mismos
que para la poblacin en general e
incluyen la administracin de
suplementos de vitamina D. Para los
pacientes con diabetes tipo 2 con
factores de riesgo de fractura, las
tiazolidinedionas (148) y el
cotransportador de sodio-glucosa 2
inhibidores deben ser evitados ya que
su uso se ha asociado con un mayor
riesgo de fracturas (149).
Bajos niveles de testosterona en los
hombres
Los niveles medios de testosterona
son ms bajos en los hombres con
diabetes en comparacin con los
hombres de la misma edad sin
diabetes, pero la obesidad es un
factor de confusin importante (150).
El tratamiento en los hombres
asintomticos es objeto de
controversia. La evidencia de que el
reemplazo de testosterona afecta los
resultados se mezcla, y las recientes
directrices no recomiendan las
pruebas y el tratamiento de los
hombres sin sntomas (151).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es ms
grave, pero no necesariamente ms
frecuente, en pacientes con diabetes
que en aquellos sin (152). La
evidencia actual sugiere que la
enfermedad periodontal afecta
negativamente a resultados de la
diabetes, aunque la evidencia de los
beneficios del tratamiento sigue
siendo controvertido (136).
La discapacidad auditiva
La discapacidad auditiva, tanto en
alta frecuencia y gamas baja/media
frecuencia, es ms comn en
personas con diabetes que en los que
no, tal vez debido a la neuropata y/o
enfermedad vascular. En un anlisis
de la Encuesta Nacional de Examen
de Salud y Nutricin (NHANES), la
discapacidad auditiva era
aproximadamente dos veces ms
frecuente en las personas con
diabetes en comparacin con los que
no, despus de ajustar por la edad y
otros factores de riesgo para el
deterioro (153) de la audicin.
Deterioro cognitivo
La diabetes est asociada con un
riesgo incrementado de forma
significativa y la tasa de deterioro
cognitivo y un mayor riesgo de
demencia (154.155). En un estudio
prospectivo de 15 aos de personas
que viven en la comunidad de <60
aos, la presencia de diabetes al
inicio del estudio aument
significativamente la incidencia por
edad y sexo ajustados de todas las
causas de la demencia, la enfermedad
de Alzheimer, y la demencia vascular
en comparacin con las tasas en
aquellos con tolerancia a la glucosa
normal (156). En un subestudio de
ensayo clnico de la Accin para
Controlar el Riesgo Cardiovascular
en la Diabetes (ACCORD), no hubo
diferencias en los resultados
cognitivos entre los grupos de control
intensivo de la glucemia y el
estndar, aunque hubo
significativamente menos de un
decremento en el volumen cerebral
total, medido por RM, de los
participantes en el grupo de
tratamiento intensivo (157). Los
efectos de la hiperglucemia y de la
insulina en el cerebro son las reas de
inters de investigacin intensa.
4. Prevenir o retrasar la diabetes tipo 2
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S36-S38 | DOI: 10.2337/dc16-S007

Recomendaciones
pacientes con prediabetes deben ser referidos a una dieta intensiva y programa de Asociacion Americana de Diabetes
asesoramiento del comportamiento de la actividad fsica que se adhiere a los principios del
Programa de Prevencin de la Diabetes (DPP) dirigidos a una prdida del 7% del peso
corporal y debe aumentar su actividad fsica de intensidad moderada (por ejemplo, caminar a
paso ligero) a por lo menos 150 min/semana. A
Los programas de seguimiento de asesoramiento y mantenimiento deben ser ofrecidos para el
xito a largo plazo en la prevencin de la diabetes. B
Sobre la base de la relacin costo-eficacia de la prevencin de la diabetes, tales programas
deben ser cubiertos por terceros pagadores. B
Terapia de metformina para la prevencin de la diabetes tipo 2 se debe considerar en los
pacientes con prediabetes, especialmente en aquellos con IMC >35 kg/m2, los <60 aos, y las
mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. A
Se sugiere al menos seguimiento anual para el desarrollo de la diabetes en las personas con
prediabetes. E
Se sugiere Screening y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de la enfermedad
cardiovascular. B
Programas de educacin para el autocuidado y apoyo de la diabetes son lugares apropiados
para las personas con prediabetes para recibir educacin y apoyo para desarrollar y mantener
comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparicin de la diabetes. B
Herramientas asistidas por tecnologa incluidas las redes sociales basadas en Internet,
aprendizaje a distancia, contenido basado en DVD, y aplicaciones mviles pueden ser
elementos tiles de la modificacin del estilo de vida efectivo para prevenir la diabetes. B

MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA
Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que las personas con alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 (glucosa alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa, o ambos) pueden disminuir
significativamente la tasa inicial de diabetes con las intervenciones particulares (1-7). Estos
incluyen programas de modificacin intensivos del estilo de vida que han demostrado ser muy
eficaces (~reduccin del 58% despus de 3 aos). El seguimiento de tres grandes estudios de
intervencin de estilo de vida ha demostrado una reduccin sostenida de la tasa de conversin a la
diabetes tipo 2: reduccin del 43% a los 20 aos en el estudio Da Qing (8), reduccin del 43% a los
7 aos en el Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) (9), y un 34% de reduccin a los 10 aos en
los Resultados del Estudio de Programa de Prevencin de la Diabetes de Estados Unidos (DPPOS)
(10).
Un modelo costo-efectivo sugiere que las intervenciones del estilo de vida en el Programa
de Prevencin de la Diabetes (DPP) son rentables (11). Los datos reales con escala de DPP y
DPPOS tambin confirman esto (12). El grupo de entrega de contenido de DPP en la comunidad
tiene el potencial de reducir los costos generales del programa y seguir produciendo la prdida de
peso y la reduccin del riesgo de diabetes (13,14). Los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CDC) ayudan a coordinar el Programa Nacional de Prevencin de la Diabetes, un
recurso diseado para traer programas de cambio de estilo de vida basado en la evidencia para la
prevencin de la diabetes tipo 2 en las comunidades (http://www.cdc.gov/diabetes/ prevencin /
index.htm).
Teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clnicos y los riesgos conocidos de la
progresin de prediabetes a diabetes, las personas con un nivel de A1C 5.7-6.4% (39-46
mmol/mol), alteracin de la tolerancia a la glucosa, o la alteracin de la glucosa en ayunas debe
asesorar sobre los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (7% de prdida
de peso y actividad fsica de intensidad moderada de al menos 150 min/semana).

Nutricin
En cuanto a las personas con diabetes (ver seccin 3 Fundamentos de la Atencin y Evaluacin
Mdica Integral), la evidencia apoya la importancia de mantener una dieta saludable con el fin de
prevenir la aparicin de la diabetes. A diferencia de las recomendaciones anteriores que se centraron
en la simple reduccin de grasas en la dieta total y el consumo de colesterol, pruebas ms recientes
argumentan en contra de los efectos preventivos de reduccin de la ingesta de grasa y colesterol en
todos los mbitos y apoya en cambio, que la calidad de las grasas consumidas en la dieta es ms
importante que la cantidad total de grasa en la dieta. Por ejemplo, el trabajo reciente apoya la dieta
mediterrnea, que es relativamente rica en grasas monoinsaturadas, como un medio para ayudar a
prevenir la diabetes tipo 2 (15). Los estudios que evalan el ndice glucmico para guiar las
recomendaciones de hidratos de carbono han sido inconsistentes (16,17); sin embargo, los datos
sugieren que el consumo de una dieta enriquecida en granos enteros es til en la prevencin de la
diabetes tipo 2 (18). Por ltimo, el aumento del consumo de frutos secos (19) y bayas (20) en el
contexto de una dieta rica en vegetales y frutas enteras se ha correlacionado con un menor riesgo de
diabetes. La terapia de nutricin
mdica individualizada (vase la
Seccin 3 Fundamentos de la
Atencin y Evaluacin Mdica
Integral para obtener informacin
ms detallada) ha demostrado ser
eficaz en la reduccin de A1C en los
individuos diagnosticados con
prediabetes (7). Esto indica que las
intervenciones nutricionales son
potencialmente eficaces en justificar
la progresin hacia la diabetes tipo 2
(por ejemplo, los individuos con
signos de sndrome metablico).
Actividad fsica y ejercicio
La actividad fsica y el ejercicio son
importantes para las personas que
viven con diabetes (ver seccin 3
Fundamentos de la Atencin y
Evaluacin Mdica Integral), pero Asistencia
tambin han sido evaluadas para la
prevencin de la diabetes. La
actividad fsica es un trmino ms La tecnologa puede ser un medio
general que abarca todos los tipos de
actividad, mientras que el ejercicio se
refiere a las actividades estructuradas
o previstas. Aunque no se ha
estudiado de forma aislada, el
ejercicio y la actividad fsica se han
validado para prevenir o retrasar el
desarrollo de la diabetes como parte
de un enfoque integral de la
modificacin del estilo de vida (21).
Estos estudios sugieren que, si bien
los programas de tratamiento de
ejercicio pueden no reducir el peso
corporal, los programas de intensidad
suficiente han demostrado que
disminuyen el riesgo de diabetes
(21). Por lo tanto,
los proveedores de salud deben
informar a los pacientes en situacin
de riesgo de estos beneficios con el
fin de motivarlos a participar en la
actividad fsica de intensidad
moderada regular.
El ejercicio moderado,
como caminar a paso ligero u otras
actividades de intensidad equivalente,
tambin se han observado que
mejoran la sensibilidad a la insulina y
reducen el contenido de grasa
abdominal en nios y adultos jvenes
(22,23). El DPP incluye 150
min/semana de ejercicio de
intensidad moderada y mostr un
efecto beneficioso sobre la glucemia
en los pacientes con prediabetes (1).
Tanto el entrenamiento de resistencia
y ejercicios de resistencia parecen
tener efectos beneficiosos sobre la
circunferencia de la cintura, la
sensibilidad a la insulina, y por lo
tanto el riesgo de diabetes (24,25).
Los efectos de prevencin de
ejercicio parecen extenderse a la
prevencin de la diabetes mellitus
gestacional (GDM) (26).
Prevencin de la Enfermedad
Cardiovascular
Las personas con prediabetes a
menudo tienen otros factores de
riesgo cardiovascular, como la
obesidad, la hipertensin y la
dislipidemia y estn en mayor riesgo
de eventos cardiovasculares.
Mientras que los objetivos del
tratamiento para las personas con
prediabetes son los mismos que para
la poblacin en general, se justifica
una mayor vigilancia para identificar
y tratar estos y otros factores de
riesgo (por ejemplo, fumar).
Tecnolgica para dos intervenciones se mantuvieron
Ofrecer Modificacin en el Estilo
de Vida
metformina puede ser recomendada
eficaz para entregar los componentes
bsicos de la DPP (27,28). Los
estudios iniciales han validado la
entrega de contenido basado en DVD
(29). Esto ha sido corroborado en una
poblacin de pacientes de atencin
primaria (30). Recientes estudios de
apoyo a la distribucin de contenidos
a travs de pequeos grupos virtuales
(31), redes sociales en internet
(32,33), telfonos celulares y otros
dispositivos mviles. Las
aplicaciones mviles para la prdida
de peso y la prevencin de diabetes
han sido validados por su capacidad
para reducir la A1C en el entorno de
la prediabetes (33). Los CDCs del
Programa de Reconocimiento de
Prevencin Diabetes (DPRP)
(http://www.cdc.gov/diabetes/preven
cin/reconocimiento/index.htm) han
comenzado a certificar modalidades
electrnicas y mviles basados en la
salud como vehculos eficaces para
contenido de la prevencin de estilo
de DPP que puede ser considerado
junto con programas ms
tradicionales cara a cara e impulsados
por un entrenador.
Intervenciones farmacolgicas
Los agentes farmacolgicos, como
los inhibidores de la metformina, la
-glucosidasa, orlistat, y las
tiazolidinedionas, cada uno han
mostrado disminuir la incidencia de
diabetes en diversos grados. La
metformina tiene la evidencia ms
fuerte y seguridad a largo plazo
demostrado en la terapia
farmacolgica para la prevencin de
la diabetes (34). Para otros
medicamentos, el costo, los efectos
secundarios y una eficacia duradera
requerir consideracin.
La metformina fue menos
eficaz que la modificacin del estilo
de vida en el DPP y DPPOS pero
puede ser costo-efectiva durante un
perodo de 10 aos (12). Era tan
eficaz como la modificacin del
estilo de vida en los participantes con
IMC 35 kg/m2, pero no
significativamente mejor que el
placebo en los mayores de 60 aos de
edad (1). En el DPP, para las mujeres
con antecedentes de DMG, la
metformina y la modificacin
intensiva del estilo de vida llevaron a
una reduccin del 50% equivalente
en el riesgo de diabetes (35), y las
altamente eficaces durante un perodo
de seguimiento de 10 aos (36). La
para personas de alto riesgo (por
ejemplo, los que tienen antecedentes
de DMG, aquellos que son muy
obesos, y/o aquellos con
hiperglucemia ms grave o
progresiva) y/o con el aumento de
A1C a pesar de la intervencin del
estilo de vida.
EDUCACIN SOBRE LA
DIABETES AUTOGESTIN Y
SOPORTE
En cuanto a las personas con diabetes
establecida, las normas de educacin
y apoyo en el autocontrol de la
diabetes (ver seccin 3
Fundamentos de la Atencin y
Evaluacin Mdica Integral)
tambin puede aplicarse a la
educacin y el apoyo de las personas
con prediabetes. En la actualidad,
existen barreras importantes para la
provisin de educacin y apoyo a las
personas con prediabetes. Sin
embargo, las estrategias para apoyar
con xito el cambio de
comportamiento y las conductas
saludables recomendadas para las
personas con prediabetes son
comparables a los de diabetes.
Aunque el reembolso sigue siendo
una barrera, los estudios muestran
que los proveedores educacin y
apoyo en la autogestin de diabetes
estan particularmente bien equipados
para ayudar a las personas con
prediabetes en desarrollo y
mantenimiento de comportamientos
que pueden prevenir o retrasar la
aparicin de la diabetes (7,37).
 5. Objetivos glucmicos
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S39-S46 | DOI: 10.2337/dc16-S008

EVALUACIN DEL CONTROL GLUCMICO Asociacion Americana de Diabetes

Dos tcnicas primarias estn disponibles para proveedores de la salud y los pacientes para evaluar la
eficacia del plan de gestin en el control de la glucemia: automonitorizacin de la glucosa en la
sangre (AGS) y A1C. La monitorizacin continua de la glucosa (CGM) o glucosa intersticial
pueden ser un complemento til de la AMG en pacientes seleccionados.

Recomendaciones
Cuando se prescribe como parte de un contexto educativo ms amplio, los resultados de la
automonitorizacin de la glucosa en la sangre (AGS) pueden ayudar a guiar las decisiones de
tratamiento y/o la autogestin de los pacientes que usan inyecciones de insulina en terapias menos
frecuentes, B o terapias sin insulina. E
En la prescripcin de la AMG, asegurar que los pacientes reciben instruccin en curso y la
evaluacin regular de la tcnica de la AMG, resultados de AMG, y su capacidad para utilizar los
datos de AMG para ajustar la terapia. E
La mayora de los pacientes en los regmenes intensivos de insulina (insulina de dosis mltiples o
terapia con bomba de insulina) deberan considerar la AMG antes de las comidas y aperitivos, de vez
en cuando despus de la ingestin, la hora de acostarse, antes del ejercicio, cuando sospechan bajo
nivel de glucosa en la sangre, despus de tratar niveles bajos de glucosa en sangre hasta que se son
normoglicemicos, y antes de las tareas crticas tales como la conduccin. B
Cuando se utiliza correctamente, la monitorizacin continua de glucosa (CGM) en combinacin con
regmenes intensivos de insulina es una herramienta til para reducir la A1C en adultos
seleccionados (edad 25 aos), con diabetes tipo 1. A
Aunque la evidencia de la disminucin de A1C es menos fuerte en los nios, adolescentes y adultos
jvenes, CGM puede ser til en estos grupos. El xito se correlaciona con la adherencia al uso
continuo del dispositivo. B
CGM puede ser una herramienta complementaria para la AMG en aquellos con hipoglucemia
asintomtica y/o episodios de hipoglucemia frecuentes. C
Teniendo en cuenta la adhesin a la variable de CGM, evaluar la disposicin individual para la
utilizacin continuada CGM antes de prescribirla. E
Cuando se prescribe CGM, se requieren educacin sobre la diabetes, capacitacin y apoyo para la
implementacin y utilizacin ptima en curso de CGM. E
Personas que han estado utilizando con xito CGM deben tener un acceso continuo luego de cumplir
los 65 aos de edad. E

La automonitorizacin de la glucosa en la sangre

Los principales ensayos clnicos de los pacientes tratados con insulina han incluido a la AMG como
parte de las intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio del control intensivo de la
glucemia en complicaciones de la diabetes. AMG es, pues, un componente integral de la terapia
eficaz (1). AMG permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si se
han alcanzado los objetivos glucmicos. La integracin de los resultados de AMG en el manejo de
la diabetes puede ser una herramienta til para guiar la terapia mdica nutricional y la actividad
fsica, la prevencin de la hipoglucemia, y el ajuste de los medicamentos (en particular, las dosis de
insulina prandial). Entre los pacientes con diabetes tipo 1, existe una correlacin entre la mayor
frecuencia de AMG y A1C inferior (2). Necesidades y objetivos especficos del paciente deben
dictar la frecuencia y el momento de AMG.

Optimizacin
La eficacia de AMG depende del instrumento y el usuario, por lo que es importante evaluar la
tcnica de monitorizacin de cada paciente, tanto inicialmente como a intervalos regulares en lo
sucesivo. El uso ptimo de la AMG requiere revisin adecuada y la interpretacin de los datos,
tanto por el paciente y el proveedor. Entre los pacientes que comprueban su glucosa en sangre al
menos una vez al da, muchos informan que no toman medidas cuando los resultados son altos o
bajos. En un estudio de un ao de pacientes con insulina-previa con un control glucmico inicial
subptimo, un grupo entrenado en la estructura de AMG (una herramienta de papel se utiliz por lo
menos trimestralmente para recopilar e interpretar los perfiles de AMG de 7 puntos tomados en 3
das consecutivos) redujeron su nivel de A1C de 0,3 puntos porcentuales ms que el grupo control
(3). Se debe ensear a los pacientes cmo usar los datos de AMG para ajustar la ingesta de
alimentos, el ejercicio o la terapia farmacolgica para lograr objetivos especficos. La necesidad
continua de la frecuencia y de la AMG deben ser reevaluados en cada visita de rutina para evitar el
uso excesivo (4-6). AMG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para
controlar y prevenir hipoglucemia e hiperglucemia asintomtica.
Para los pacientes en los regmenes
de insulina intensivos
La mayora de los pacientes en los
regmenes intensivos de insulina
(insulina de dosis mltiples o terapia
con bomba de insulina) deberan
considerar la AMG antes de las
comidas y aperitivos, de vez en
cuando despus de la ingestin, la
hora de acostarse, antes del ejercicio,
cuando sospechan nivel bajo de
glucosa en la sangre, despus de
tratar niveles bajos de glucosa en
sangre hasta que estn
normoglicemicos, y antes de las
tareas crticas tales como la
conduccin. Para muchos pacientes,
esto requerir pruebas 6-10 (o ms)
veces al da, a pesar de que las
necesidades individuales pueden
variar. Un estudio de base de datos de
casi 27.000 nios y adolescentes con
diabetes tipo 1 mostr que, despus
de ajustar mltiples factores de
confusin, el aumento de la
frecuencia diaria de AGS se asoci
significativamente con A1C inferior
(-0,2% por prueba adicional por da)
y con menos complicaciones agudas.
Para los pacientes que usan
insulina basal o agentes orales
La evidencia es insuficiente con
respecto al prescribir AMG y con qu
frecuencia se necesita pruebas para
los pacientes que no usan un rgimen
intensivo con insulina, tales como
aquellos con diabetes tipo 2 mediante
agentes orales o insulina basal. Para
los pacientes con insulina basal, la
reduccin de A1C se ha demostrado
para aquellos que ajustan su dosis
para alcanzar una glucemia en ayunas
dentro de un rango objetivo (7,8).
Para las personas con
diabetes tipo 2 con un tratamiento
menos intensivo de insulina, la AMG
ms frecuente (por ejemplo, en
ayunas, antes/despus de las
comidas) puede ser til, como
aumento de la frecuencia se ha
demostrado que se correlaciona
inversamente con el control de la
glucemia (9).
Varios ensayos
aleatorizados han puesto en duda la
utilidad clnica y la rentabilidad de la
AMG de rutina en los pacientes
tratados sin insulina (10-12). Un
meta-anlisis sugiere que la AMG
reduce A1C en un 0,25% a los 6
meses (13), pero el efecto fue
atenuado a los 12 meses (14). Una
consideracin clave es que la
realizacin de la AMG sola no reduce
los niveles de glucosa en la sangre.
Para ser til, la informacin debe
integrarse en los planes clnicos y de
autogestin.
Monitorizacin continua de glucosa
CGM medidas en tiempo real de
glucosa intersticial (que se
correlaciona bien con la glucosa en
plasma) e incluye alarmas
sofisticadas para excursiones hipo e
hiperglucmicas, pero la
Administracin de Comida y
Frmacos de EE.UU. (FDA) no ha
aprobado estos dispositivos como un
nico agente para controlar la
glucosa. CGM requieren calibracin
con la AMG, con el ltimo an
requerido para tomar decisiones de
tratamiento agudo.
Un ensayo aleatorio de 26
semanas de 322 pacientes con
diabetes tipo 1 mostr que los adultos
de edad 25 aos usando terapia
intensiva de insulina y CGM
experimentaron una reduccin del
0,5% en la A1C (de ~7,6% al 7,1%
[~60 mmol/mol a 54 mmol/mol]), en
comparacin con aquellos que
utilizan la terapia intensiva de
insulina con AMG (15). El uso de
sensores en <25 aos, (nios,
adolescentes y adultos) no dio lugar a
la reduccin de A1C significativo, y
no hubo una diferencia significativa
en la hipoglucemia en cualquier
grupo. El mayor predictor de la
disminucin de A1C para todos los
grupos de edad era la frecuencia del
uso del sensor, el cual fue mayor en
25 aos y menor en los grupos ms
jvenes.
Un estudio de registro de
17.317 participantes confirm que el
uso de CGM ms frecuente se asocia
con A1C inferior (16), mientras que
otro estudio mostr que los nios con
>70% de uso del sensor se perdi un
menor nmero de das de escuela
(17). Ensayos controlados aleatorios
pequeos en adultos y nios con
niveles iniciales de A1C 7,0-7,5%
(53-58 mmol/mol) han confirmado
los resultados favorables (A1C y la
ocurrencia de hipoglucemia) en
grupos utilizando CGM, lo que
sugiere que CGM puede proporcionar
ms beneficios para las personas con
diabetes tipo 1 que ya tienen un
estricto control (18,19).
Un meta-anlisis sugiere
que, en comparacin con la AMG,
CGM se asocia con reduccin a corto
plazo de A1C ~0,26% (20). La
eficacia a largo plazo de CGM
necesita ser determinada. Esta
tecnologa puede ser particularmente
til en aquellos con hipoglucemia
asintomtica y/o episodios de
hipoglucemia frecuentes, aunque los
estudios no han demostrado
reducciones consistentes en
hipoglucemia severa (20- 22). Un
dispositivo CGM equipadocon una
caracterstica de suspensin
automtica de bajo nivel de azcar ha
sido aprobado por la FDA. La
Automatizacin de una Respuesta
Simular a la Insulina Pancretica
(ASPIRE) de 247 pacientes mostr
que la terapia con sensor-bomba de
insulinacon una suspensin baja de
glucosa redujo significativamente la
hipoglucemia nocturna, sin aumentar
los niveles de A1C para los mayores
de 16 aos de edad (23). Estos
dispositivos pueden ofrecer la
oportunidad de reducir la
hipoglucemia grave en las personas
con antecedentes de hipoglucemia
nocturna. Debido a las variables de
adherencia, el uso ptimo de CGM
requiere una evaluacin de la
preparacin individual de la
tecnologa, as como la formacin
inicial y continua en la educacin y
apoyo (16,24). Adems, los
proveedores deben proporcionar
educacin slida sobre la diabetes,
capacitacin y apoyo para la
implementacin ptima de CGM y su
uso continuo. A medida que las
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
estn viviendo vidas ms largas y
saludables, individuos que han estado
utilizando con xito CGM deben
tener un acceso continuo luego de
cumplir los 65 aos de edad.
PRUEBAS A1C
Recomendaciones
Realice la prueba A1C por lo menos dos
veces al ao en pacientes que estn
cumpliendo los objetivos del tratamiento (y
que tienen el control glucmico estable). E
Realice la prueba de A1C trimestrales en
los pacientes cuya terapia ha cambiado o
que no estn cumpliendo los objetivos
glucmicos. E
Prueba-de-punto-de-atencin de A1C
proporciona la oportunidad para que
cambios de tratamiento ms oportunos. E
A1C refleja la glucemia media
durante varios meses y tiene un fuerte
valor predictivo de complicaciones
de la diabetes (25,26). Por lo tanto, la
prueba de A1C debe ser realizada de
forma rutinaria en todos los pacientes
con diabetes en evaluacin inicial y
como parte de la atencin continuada.
La medicin aproximadamente cada
3 meses, determina si los objetivos
glucmicos de los pacientes se han
alcanzado y mantenido. La frecuencia
de las pruebas de A1C deben
depender de la situacin clnica, el
rgimen de tratamiento, y el juicio
del mdico. Los pacientes con
diabetes tipo 2 con glucemia estable
y dentro de la meta, pueden estar bien
con pruebas slo dos veces al ao.
Los pacientes inestables o con
Tabla 5.1- niveles medios especificados de glucosa en los niveles de A1C (24,28)
Media de glucosa Media de la glucosa Media de la glucosa Media de glucosa Media de glucosa en
en plasma * en ayunas antes de las comidas postprandial la hora de acostarse
A1C% (mmol/mol) mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L
6 (42) 126 7.0
<6.5 (48) 122 6.8 118 6.5 144 8.0 136 7.5
6.5-6.99 (49-53) 142 7.9 139 7.7 164 9.1 153 8.5
7 (53) 154 8.6
>7.0-7.99 (58-64) 152 8.4 152 8.4 176 9.8 177 9.8
7.5-7.99 (53-58) 167 9.3 155 8.6 189 10.5 175 9.7
8 (64) 183 10.2
>8.0-8.5 (64-69) 178 9.9 179 9.9 206 11.4 222 12.3
9 (75) 212 11.8
10 (86) 240 13.4
11 (97) 269 14.9
12 (108) 298 16.5
Una calculadora para convertir los resultados de A1C en eAG, en mg/dl o mmol/L, est disponible en
http://professional.diabetes.org/eAG.
*Estas estimaciones se basan en datos de ADAG; 2.700 mediciones de glucosa en ms de 3 meses por medidas de A1C en 507 adultos
con diabetes tipo 1, tipo 2, y sin diabetes. La correlacin entre A1C y glucosa promedio fue de 0,92 (28).

manejo altamente intensivo (por
ejemplo, las mujeres embarazadas
con diabetes tipo 1) pueden requerir
pruebas con ms frecuencia que cada
3 meses (27).
Limitaciones de A1C
La prueba A1C est sujeta a ciertas
limitaciones. Las enfermedades que
afectan el volumen de glbulos rojos
(hemlisis, prdida de sangre) y las
variantes de hemoglobina deben
tenerse en cuenta, sobre todo cuando
el resultado de A1C no se
correlaciona con los niveles de
glucosa en la sangre del paciente.
Para pacientes en los que la glucosa
media A1C/estimada (GAE) y las
medidas de glucosa en sangre
parecen discrepantes, los mdicos
deben considerar las posibilidades de
hemoglobinopata o renovacin de
las clulas rojas de la sangre alterada
y las opciones de ms frecuente y/o
diferentes momentos de uso de AMG
o CGM. Otras medidas de la
glucemia crnica como fructosamina
estn disponibles, pero su vinculacin
con el promedio de la glucosa y su
importancia pronstica no son tan
claras como A1C (vase la Seccin 2
Clasificacin y diagnstico de la
diabetes).
A1C no proporciona una
medida de la variabilidad de la
glucemia o hipoglucemia. Para los
pacientes con tendencia a la
variabilidad de la glucemia,
especialmente los pacientes con
diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con
deficiencia severa a la insulina, el
control glucmico se evala mejor
por la combinacin de los resultados
de AMG y A1C. A1C tambin puede
confirmar la precisin del medidor
del paciente (o los resultados de
AMG reportadas por el paciente) y la
adecuacin de la programacin de la
prueba AGS.
A1C y medios de glucosa
La Tabla 5.1 muestra la correlacin
entre los niveles de A1C y la media
de los niveles de glucosa en base a
dos estudios: estudio internacional
A1C-
Promedio Derivado de Glucosa
internacional (ADAG), que basa la
correlacin con A1C en la AMG
frecuente y CGM en 507 adultos
(83% blancos no hispanos) con el
tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (28), y un
estudio emprico de los niveles
promedio de glucosa en la sangre
preprandial, posprandial, y la hora de
acostarse asociado con los niveles de
A1C especificados utilizando los
datos del ensayo ADAG (24). La
Asociacin Americana de Diabetes
(ADA) y la Asociacin Americana de
Qumica Clnica han determinado
que la correlacin (r=0,92) en el
ensayo ADAG es lo suficientemente
fuerte como para justificar la
presentacin de informes tanto del
resultado de A1C y el resultado de
eAG cuando un mdico ordena la
prueba de A1C. Los mdicos deben
tener en cuenta que los nmeros
medios de glucosa plasmtica en la
tabla se basan en ~2.800 lecturas por
A1C en el ensayo ADAG.
Las diferencias de A1C en
poblaciones tnicas y los nios
En el estudio ADAG, no hubo
diferencias significativas entre los
grupos raciales y tnicos en las lneas
de regresin entre A1C y la media de
la glucosa, aunque hubo una
tendencia hacia una diferencia entre
cohortes de Africanos/Africanos
Americanos y blancos no hispanos.
Un pequeo estudio que compara los
datos de A1C a CGM en nios con
diabetes tipo 1 encontr una
correlacin alta estadsticamente
significativa entre A1C y la glucosa
sangunea media, aunque la
correlacin (r=0,7) fue
significativamente menor que en el
estudio ADAG (29). Si existen
diferencias significativas en la forma
de A1C se refiere al promedio de
glucosa en nios o en diferentes
grupos tnicos en un rea de estudio
(30,31). Por el momento, la cuestin
no se ha llevado a diferentes
recomendaciones sobre ensayos de
A1C o a diferentes interpretaciones
del significado clnico de
determinados niveles de A1C en esas
poblaciones.
OBJETIVOS A1C
Recomendaciones
Una meta de A1C razonable para muchos
adultos no embarazadas es <7% (53
mmol/mol). A
Proveedores podran sugerir objetivos
razonables de A1C ms estrictos (tales
como <6,5% [48 mmol/mol]) para
pacientes individualmente seleccionados si
esto se puede lograr sin una hipoglucemia
significativa u otros efectos adversos del
tratamiento. Los pacientes adecuados
pueden incluir aquellos con corta duracin
de la diabetes, la diabetes tipo 2 tratados
con metformina, larga vida til, o sin
enfermedad cardiovascular significativa. C
Metas de A1C menos estrictos (como <8%
[64 mmol/mol]) puede ser apropiado para
los pacientes con antecedentes de
hipoglucemia severa, esperanza de vida
limitada, complicaciones microvasculares o
macrovasculares avanzadas, amplias
condiciones comrbidas, o diabetes de
larga data en quien el objetivo general es
difcil de alcanzar a pesar de la educacin
para el autocuidado de diabetes, monitoreo
de glucosa apropiado, y las dosis efectivas
de mltiples agentes reductores de la
glucosa como la insulina. B
Para los objetivos glucmicos en los
nios, por favor refirase a la Seccin
11 Nios y Adolescentes. Para los
objetivos glucmicos en mujeres
embarazadas, por favor refirase a la
Seccin 12, Administracin de la
diabetes en el embarazo.
Complicaciones microvasculares y
A1C
Diabetes tipo 1
La hiperglucemia define la diabetes,
y el control glucmico es
fundamental para el control de la
diabetes. El Control y complicaciones
Complicaciones de la Diabetes
(DCCT) (1), un ensayo controlado
aleatorizado prospectivo de terapia
intensiva versus el control estndar
de la glucemia en pacientes con
diabetes tipo 1 relativamente recin
diagnosticados, mostr
definitivamente que la mejora del
control glucmico se asocia con una
disminucin significativa de las tasas
de complicaciones microvasculares
(retinopata [32] y enfermedad renal
diabtica) y neuropticas. Un estudio
de seguimiento de las cohortes DCCT
en la Epidemiologa de las
Intervenciones de la Diabetes y
Complicaciones (EDIC) (33)
demostr la persistencia de estos
beneficios microvasculares en sujetos
previamente tratados con terapia
intensiva, a pesar de que su control
glucmico se aproxim al estndar de
los sujetos anteriores durante el
seguimiento.
Diabetes tipo 2
El Estudio Prospectivo de Kumamoto
(34) y el Reino Unido de Diabetes
(UKPDS) (35,36) confirmaron que el
control intensivo de la glucemia se
asoci con tasas significativamente
menores de complicaciones
microvasculares y neuropticas en
pacientes con diabetes tipo 2.
Seguimiento a largo plazo de las
cohortes UKPDS demostr efectos
duraderos del control de la glucemia
temprana en la mayora de las
complicaciones microvasculares (37).
Por lo tanto, para lograr el
control glucmico de los objetivos de
A1C <7% (53 mmol/mol) se ha
demostrado para reducir las
complicaciones microvasculares de la
diabetes y, en pacientes con diabetes
tipo 1, la mortalidad. Si se aplica
poco despus del diagnstico de
diabetes, este objetivo se asocia con
reduccin a largo plazo en la
enfermedad macrovascular.
ACCORD, ADVANCE y VADT
Tres estudios de referencia (Accin
para Controlar el Riesgo
Cardiovascular en la Diabetes
[ACCORD], Accin en Red de
Diabetes y Enfermedades Vasculares:
Evaluacin Controlada de Preterax y En el DCCT, hubo una tendencia
Diamicron [AVANCE], y Ensayo de
Asuntos de Diabetes en Veteranos
[VADT]) mostraron que los niveles
de A1C inferiores se asociaron con la
aparicin o progresin de las
complicaciones microvasculares (38-
40) reducidas.
Los anlisis
epidemiolgicos de DCCT (1) y
UKPDS (41) demuestran una
relacin curvilnea entre A1C y las
microvasculares.
Estos anlisis sugieren que, en un
nivel de poblacin, el mayor nmero
de complicaciones se evitara
llevando a los pacientes desde un
control muy pobre a un buen/justo
control. Estos anlisis tambin
sugieren que la reduccin adicional
de A1C del 7% al 6% [53 mmol/mol
a 42 mmol/mol] est asociada con
una mayor reduccin en el riesgo de
complicaciones microvasculares,
aunque las reducciones de riesgo
absoluto se vuelven mucho ms
pequeas. Teniendo en cuenta el
aumento sustancial del riesgo de
hipoglucemia en la diabetes tipo 1 de
las pruebas y con la polifarmacia en
la diabetes tipo 2, los riesgos de los
objetivos glucmicos ms bajos son
mayores que los beneficios
potenciales sobre las complicaciones
microvasculares.
Los resultados relativos a la
mortalidad en el estudio ACCORD
(42), discutidos a continuacin, y los
relativamente intensos esfuerzos que
se requieren para alcanzar casi una
normoglucemia tambin deben ser
considerados al establecer los
objetivos glucmicos. Sin embargo,
sobre la base del juicio del mdico y
las preferencias del paciente,
seleccionar los pacientes,
especialmente aquellos con poca
comorbilidad y esperanza de vida
larga, pueden beneficiarse adoptando
los objetivos glucmicos ms
intensos (por ejemplo, el objetivo de
A1C <6,5% [48 mmol/mol]), siempre
que la hipoglucemia significativa no
se convierta en una barrera.
A1C y Resultados de la
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad cardiovascular y que los participantes del estudio
diabetes tipo 1
Las enfermedades cardiovasculares
(ECV) es una causa de muerte ms
comn que las complicaciones
microvasculares en poblaciones con
diabetes. Existe evidencia de un
beneficio cardiovascular con el
control intensivo de la glucemia
despus de largo plazo de
seguimiento de estudios de cohortes
tratados de manera temprana en el
curso de la diabetes tipo 1 y tipo 2.
hacia un menor riesgo de eventos
cardiovasculares con el control
intensivo. En el seguimiento de 9
aos post-DCCT de la cohorte EDIC,
los participantes previamente
asignados aleatoriamente al grupo de
tratamiento intensivo tuvieron una
reduccin significativa del 57% en el
riesgo de infarto de miocardio no
fatal (IM), accidente cerebrovascular
o muerte CV en comparacin con el
grupo de tratamiento estndar (43).
El beneficio del control intensivo de
la glucemia en esta cohorte con
diabetes tipo 1 se ha demostrado que
persiste durante varias dcadas (44) y
que se asocia con una reduccin
modesta en todas las causas de
mortalidad (45).
Enfermedad cardiovascular y
diabetes tipo 2
En la diabetes tipo 2, hay evidencia
de que un tratamiento ms intensivo
de la glucemia en pacientes recin
diagnosticados puede reducir las
tasas de ECV a largo plazo. Durante
el estudio UKPDS, hubo una
reduccin del 16% en eventos
cardiovasculares (combinacin fatal o
no fatal de infarto de miocardio y
muerte sbita) en el grupo con
control intensivo de la glucemia que
no alcanz significacin estadstica
(p=0,052), y no haba indicio de
beneficio sobre otros resultados de
ECV (por ejemplo, derrame
cerebral). Sin embargo, despus de
10 aos de seguimiento, los
inicialmente asignados al azar para el
control intensivo de la glucemia
tenan las reducciones ms
importantes a largo plazo en IM
(15% con sulfonilurea o insulina
como tratamiento farmacolgico
inicial, 33% con metformina como
tratamiento farmacolgico inicial) y
en todos causa de mortalidad (13% y
27%, respectivamente) (37).
El ACCORD, ADVANCE
y VADT sugiri una reduccin
significativa en los resultados de
ECV con el control intensivo de la
glucemia en los participantes
seguidos durante 3.5-5.6 aos que
tenan diabetes tipo 2 ms avanzada
UKPDS. Los tres ensayos se
realizaron en participantes con
diabetes ms larga (duracin media
de 8-11 aos) y, o bien CVD
conocida o mltiples factores de
riesgo cardiovascular. La A1C entre
los controles intensivos era <6% (42
mmol/mol) en ACCORD, <6,5% (48
mmol/mol) en ADVANCE, y una
reduccin del 1,5% en la A1C en
comparacin con los sujetos control
en VADT, con A1C logrado de 6,4%
frente a 7,5% (46 mmol/mol frente a
58 mmol/mol) en ACCORD, un 6,5%
frente a 7,3% (48 mmol/mol frente a
56 mmol/mol) por adelantado, y el
6,9% frente a 8,4% (52 mmol/mol
frente a 68 mmol/mol) en VADT.
Los detalles de estos estudios son
revisados extensamente en la
declaracin de posicin de la ADA
control intensivo de la glucemia y la
prevencin de eventos
cardiovasculares: Implicaciones de
los Ensayos ACCORD, ADVANCE
y VA en Diabetes: una Declaracin
de Posicin de la Asociacin
Americana de Diabetes y una
Declaracin Cientfica de el
Fundacin del Colegio Americano de
Cardiologa y la Asociacin
Americana del Corazn (46).
La comparacin de control
de la glucemia en ACCORD se
detuvo prematuramente debido a una
mayor tasa de mortalidad en el gupo
intensivo en comparacin con el
estndar (1,41% vs 1,14% por ao;
razn de riesgo 1,22 [IC del 95%
1,01-1,46]), con un aumento similar
en las muertes cardiovasculares. El
anlisis de los datos ACCORD no
identific una clara explicacin para
el exceso de mortalidad en el grupo
de tratamiento intensivo (42).
El seguimiento a largo
plazo no ha mostrado ninguna
evidencia de beneficio cardiovascular
o dao en el estudio ADVANCE
(47), que tal vez no es inesperado
dada la separacin estrecha de la
A1C entre los grupos. La tasa de
enfermedad renal en etapa final fue
menor en el grupo intensivo durante
el seguimiento. Sin embargo, a 10
aos de seguimiento de la cohorte
VADT (48) mostr una reduccin en
el riesgo de eventos cardiovasculares
(52,7 [grupo de control] vs 44,1
[grupo de intervencin] eventos por
cada 1.000 personas-ao) con ningn
beneficio cardiovascular o en la
mortalidad general. Se observ
heterogeneidad de los efectos de
mortalidad entre los estudios, lo que
puede reflejar diferencias en los
objetivos glucmicos, los enfoques
teraputicos y caractersticas de la
poblacin (49).
Los resultados de
mortalidad en ACCORD (42) y los
anlisis de subgrupos de VADT (50)
sugieren que los riesgos potenciales
de control glucmico intensivo
pueden ser mayores que sus
beneficios en los pacientes de alto
riesgo. En los tres ensayos, la
hipoglucemia grave fue
significativamente ms probable en
los participantes que fueron
Tabla 5.2 Resumen de las recomendaciones de glucemia para los adultos no embarazadas
con diabetes
A1C <7,0% (53 mmol / mol)*
Glucosa preprandial en plasma capilar 80 a 130 mg/dl* (4.4 a 7.2 mmol/L)
Pico de glucosa postprandial en plasma capilar 180 mg/dl* (10,0 mmol/L)
*Objetivos glucmicos ms o menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes
individuales. Los objetivos deben ser individualizados en base a la duracin de la diabetes, la
edad/esperanza de vida, las condiciones comrbidas, enfermedad cardiovascular conocida o
complicaciones microvasculares avanzadas, hipoglucemia asintomtica, y las consideraciones
individuales de cada paciente.
glucosa postprandial se puede dirigir si las metas de A1C no se cumplen a pesar de alcanzar
los objetivos de glucosa preprandial. Mediciones de glucosa postprandial se deben hacer 1-2 h
despus del comienzo de la comida, en general, los niveles pico en pacientes con diabetes.
asignados al azar al grupo de control Numerosos aspectos deben tenerse en
intensivo de la glucemia. Los cuenta al establecer los objetivos
pacientes con diabetes de larga glucmicos. La ADA propone
duracin, una historia conocida de objetivos ptimos, pero cada destino
hipoglucemia severa, aterosclerosis debe ser individualizado a las
avanzada, o edad/fragilidad avanzada necesidades de cada paciente y sus
pueden beneficiarse de objetivos factores de la enfermedad.
menos agresivos (51,52). Cuando sea posible, tales decisiones
Los proveedores deben deben ser tomadas con el paciente, lo
estar vigilantes en la prevencin de la que refleja sus preferencias,
hipoglucemia severa en pacientes con necesidades y valores. Figura 5.1 no
enfermedad avanzada y no deben est diseado para ser aplicado de
tratar agresivamente de alcanzar los forma rgida, pero para ser utilizado
como una amplia construccin para
niveles de A1C casi normales en guiar la toma de decisiones clnicas
pacientes en los que tales objetivos (53), tanto en diabetes tipo 1 y tipo 2.
no pueden ser alcanzados de manera Los objetivos glucmicos
segura y razonable. La hipoglucemia recomendados para muchos adultos
severa o frecuente es una indicacin no embarazadas se muestran en la
absoluta para la modificacin de los Tabla 5.2. Las recomendaciones
regmenes de tratamiento, incluyendo incluyen los niveles de glucosa en
el establecimiento de objetivos sangre que aparecen en correlacin
glucmicos altos. Muchos factores, con el logro de un nivel de A1C del
incluyendo las preferencias del 7% (53 mmol/mol). El tema de
paciente, deben tenerse en cuenta a la objetivos preprandial frente a
hora desarrollar metas individuales objetivos postprandial de ASG es
del paciente (Tabla 5.2). compleja (54). Los valores elevados
de glucosa despus del desafo
A1C y los objetivos glucmicos (prueba de tolerancia oral a la
Enfoque del manejo de
hiperglicemia
Riesgos potenciales asociados
con hipoglicemia y otros
efectos adversos
Duracin de la enfermedad
Usualmente no
Esperanza de vida modificable
Comorbilidades importantes
Complicacin vasculares
Actitud del paciente y Potencialmente
esfuerzos esperados del modificable
tratamiento
Sistema de recursos y apoyo
Figura 5.1-representados son los factores del paciente y de la enfermedad que se utilizan para determinar
las metas de A1C ptimas. Caractersticas y predicamentos hacia la izquierda justifican los esfuerzos ms
rigurosos a la A1C inferior; aquellos hacia la derecha sugieren esfuerzos menos rigurosos. Adaptado con
permiso de Inzucchi et al. (53).
 glucosa 2-h) se han asociado con un
mayor riesgo cardiovascular
independiente de glucosa plasmtica
en ayunas en algunos estudios
epidemiolgicos. En los sujetos con
diabetes, medidas sustitutas de la
patologa vascular, como la
disfuncin endotelial, se ven
afectados negativamente por la
hiperglucemia posprandial. Est claro
que la hiperglucemia posprandial,
como la hiperglucemia preprandial,
contribuye a los niveles elevados de
A1C, con su contribucin relativa
mayor en los niveles de A1C que
estn ms cerca de 7% (53
mmol/mol). Sin embargo, los
estudios de resultados han
demostrado claramente A1C ser el
principal predictor de
complicaciones,
y los ensayos de control glucmico
de la seal tales como el DCCT y
UKPDS se bas mayoritariamente en
la AMG antes de las comidas.
Adems, un ensayo controlado
aleatorizado en pacientes con ECV
conocida no encontr beneficio ECV
con los regmenes de insulina con
objetivo de glucosa postprandial en
comparacin con los destinados a la
glucosa preprandial (55). Por lo tanto,
es razonable recomendar la prueba
posprandial para personas que tienen
valores de glucosa preprandial dentro
de la meta, pero que tienen valores de
A1C por encima del objetivo. Tomar
mediciones de glucosa en plasma
postprandial 1-2 h despus del
comienzo de una comida y el uso de
tratamientos destinados a reducir los
valores de glucosa en plasma
postprandial a <180 mg/dl (10,0
mmol/L) puede ayudar a disminuir
A1C.
Un anlisis de los datos de
470 participantes del estudio ADAG
(237 con diabetes tipo 1 y 147 con
diabetes tipo 2) encontr que los
niveles de glucosa promedio reales
asociados a los objetivos de A1C
convencionales fueron superiores a
mayor edad objetivos DCCT y ADA
(Tabla 5.1) (24, 28). Estos resultados
Recomendaciones
Las personas en riesgo de hipoglucemia se
les debe preguntar acerca de la
hipoglucemia sintomtica y asintomtica
en cada encuentro. C
Glucosa (15 a 20 g) es el tratamiento
preferido para el individuo consciente con
la hipoglucemia, aunque cualquier forma
de hidratos de carbono que contiene
glucosa puede ser utilizada. Quince
minutos despus del tratamiento, si ASG
muestra una continua hipoglucemia, el
tratamiento debe repetirse. Una vez que la
AMG vuelve a la normalidad, la persona
debe consumir una comida o merienda para
prevenir la recurrencia de la hipoglucemia.
E
El glucagn debe ser prescrito para todas
las personas en mayor riesgo de
hipoglucemia severa, definida como la
hipoglucemia que requieren asistencia, y
los cuidadores, personal de la escuela, o
los miembros de la familia de estos
individuos deben ser instruidos en su
administracin. La administracin de
glucagn no se limita a los profesionales
de la salud. E
Desconocimiento de hipoglucemia o uno
o ms episodios de hipoglucemia severa
deben dar lugar a la re-evaluacin del
rgimen de tratamiento. E
Pacientes tratados con insulina con
hipoglucemia asintomtica o un episodio
de hipoglucemia grave se debe aconsejar
a elevar sus objetivos glucmicos para
evitar ms hipoglucemia durante al
menos varias semanas con el fin de
revertir parcialmente la hipoglucemia
asintomtica y reducir el riesgo de
futuros episodios. A
La evaluacin continua de la funcin
cognitiva se sugiere con una mayor
vigilancia de hipoglucemia por el
mdico, el paciente y los mdicos si se
encuentra bajo la cognicin o la
disminucin de la cognicin. B
apoyan que los objetivos de glucosa
preprandial pueden estar relajado sin
socavar el control general de la
glucemia, medida por A1C. Estos
datos han llevado a una revisin en el
objetivo antes de las comidas
recomendadas por la ADA de 80-130
mg / dl (4.4 a 7.2 mmol / L).
HIPOGLICEMIA
La hipoglucemia es el principal factor
limitante en el manejo de la glucemia
en la diabetes tipo 1 y tipo 2 tratados
con insulina. La hipoglucemia leve
puede ser inconveniente o alarmante
para los pacientes con diabetes. La
hipoglucemia severa se define como
hipoglucemia que requiere la ayuda
de otra persona. Se caracteriza por un
deterioro cognitivo que puede ser
reconocido o no reconocido y puede
progresar a la prdida de la
conciencia, convulsiones, coma o
muerte, y se invierte mediante la
administracin de glucosa de accin
rpida. La hipoglucemia severa puede
causar dao agudo a la persona con
diabetes u otras personas,
especialmente si causa cadas,
accidentes de vehculos, u otras
lesiones. Un estudio grande de
cohorte indic que entre los adultos
mayores con diabetes tipo 2, una
historia de hipoglucemia grave se
asoci con un mayor riesgo de
demencia (56). Por el contrario, en un
subestudio ACCORD, el deterioro
cognitivo al inicio del estudio o
disminucin de la funcin cognitiva
durante el juicio se asoci
significativamente con episodios
posteriores de hipoglucemia grave
(57). La evidencia de DCCT/EDIC,
que involucr a adultos jvenes y
adolescentes con diabetes tipo 1, no
encontr ninguna asociacin entre la
frecuencia de hipoglucemia grave y
el deterioro cognitivo (58), como se
explica en el captulo 11 Nios y
Adolescentes.
La hipoglucemia severa se
asocia con la mortalidad en los
participantes tanto en el tratamiento
de glicemia intensivo y estndar del
ensayo ACCORD, pero las relaciones
entre la hipoglucemia, A1C logrado,
y la intensidad del tratamiento no
fueron sencillos. Una asociacin de
hipoglucemia grave con una
mortalidad tambin se encontr en el
estudio ADVANCE (59). Una
asociacin entre la percepcin
subjetiva de la hipoglucemia grave y
la mortalidad a los 5 aos tambin se
ha informado en la prctica clnica
(60).
Los nios pequeos con
diabetes tipo 1 y los ancianos se
observan como particularmente
vulnerables a la hipoglucemia severa
debido a su menor capacidad para
reconocer los sntomas de
hipoglucemia y comunicar
eficazmente sus necesidades. La
educacin individualizada del
paciente, la intervencin diettica
(por ejemplo, merienda antes de
acostarse para prevenir la
hipoglucemia durante la noche), la
gestin del ejercicio, ajuste de la
medicacin, monitorizacin de la
glucosa, y la vigilancia clnica de
rutina pueden mejorar los resultados
del paciente (61). Hipoglucemia
sintomtica y asintomtica
documentada h se definen como la
ocurrencia de una concentracin de
glucosa en plasma de 70 mg/dl (3.9
mmol/L) (61). Este nivel sigue siendo
un umbral general para la definicin
de la hipoglucemia.
En 2014, la ADA ha
cambiado su objetivo glucmico de
80-130 mg/dl (4.4 a 7.2 mmol/L).
Este cambio refleja los resultados del
estudio ADAG, que demostraron que
el aumento de los objetivos
glucmicos correspondan a las metas
de A1C (24). Un objetivo adicional
de elevar el rango inferior de la meta
de la glucemia era limitar el
tratamiento excesivo y proporcionar
un margen de seguridad en pacientes
con titulacin de medicamentos
hipoglucemiantes, tales como la
insulina para los objetivos
glucmicos.
Tratamiento de la hipoglucemia
El tratamiento de la hipoglucemia
requiere la ingestin de glucosa o de
los alimentos que contienen glcidos.
La respuesta glucmica aguda se
correlaciona mejor con el contenido
de glucosa de los alimentos que con
el contenido de carbohidratos de los
alimentos. La glucosa pura es el
tratamiento preferido, pero cualquier
forma de hidratos de carbono que
contiene glucosa se elevar la glucosa
en sangre. La grasa aadida puede
retardar y prolongar la respuesta
glucmica aguda. La actividad de la
insulina o secretagogos de insulina en
curso pueden llevar a la hipoglucemia
recurrente a menos que se ingiera
comida despus de la recuperacin.
El glucagn
Los que estn en estrecho contacto
con, o tienen custodia en el cuidado
de personas con diabetes propensos a
hipoglucemia (familiares,
compaeros, personal escolar, los
proveedores de cuidado de nios,
personal de la institucin
correccional o compaeros de
trabajo), deben ser instruidos en el
uso de los kits de glucagn. Un
individuo no tiene que ser un
profesional de la salud para
administrar glucagn de manera
segura. Se debe tener cuidado para
asegurar que los kits de glucagn no
han caducado.
Prevencin de la hipoglucemia
La prevencin de la hipoglucemia es
un componente crtico de la gestin
de la diabetes. AMG y, para algunos
pacientes, CGM son herramientas
esenciales para evaluar la terapia y
detectar hipoglucemia incipiente. Los
pacientes deben entender las
situaciones que aumentan el riesgo de
hipoglucemia, como un ayuno de
pruebas o procedimientos, durante o
despus del ejercicio intenso, y
durante el sueo. La hipoglucemia
puede aumentar el riesgo de dao a s
mismo o a otros, como la
conduccin. La enseanza de las
personas con diabetes para equilibrar
el uso de insulina y carbohidratos y
ejercicio son necesarios, pero estas
estrategias no siempre son suficientes
para la prevencin.
En la diabetes tipo 1 y la
insulina gravemente deficiente en la
diabetes tipo 2, la hipoglucemia
asintomtica (o falla autonmica
asociada a la hipoglucemia) puede
comprometer gravemente el estricto
control de la diabetes y la calidad de
vida. Este sndrome se caracteriza por
la liberacin de hormonas de
contrarregulacin deficiente,
especialmente en los adultos
mayores, y una respuesta disminuida
autonmica, ambos son factores de
riesgo y los causados por la
hipoglucemia. Un corolario de este
crculo vicioso es que evitar varias
semanas la hipoglucemia se ha
demostrado para mejorar la
contrarregulacin y la conciencia
hasta cierto punto en muchos
pacientes (62). Por lo tanto, los
pacientes con uno o ms episodios de
hipoglucemia severa pueden
beneficiarse de al menos una
relajacin a corto plazo de los
objetivos glucmicos.
Las enfermedades intercurrentes
Para ms informacin sobre la
gestin de los pacientes con
hiperglucemia en el hospital, por
favor refirase a la seccin 13
Cuidado de la Diabetes en el
Hospital.
Los eventos estresantes
(por ejemplo, enfermedad, trauma,
ciruga, etc.) con frecuencia agravan
el control glucmico y pueden
precipitar la cetoacidosis diabtica o
un estado hiperosmolar no cetnico,
condiciones que amenazan la vida
que requieren atencin mdica
inmediata para evitar complicaciones
y muerte. Cualquier condicin que
conduce a un deterioro en el control
glucmico requiere una
monitorizacin ms frecuente de la
glucosa en sangre; pacientes
propensos a ceto-acidosis tambin
requieren monitoreo de cetonas en
orina o sangre. Si se acompaa de
cetosis, vmitos, o alteracin del
nivel de conciencia, la hiperglucemia
marcada requiere un ajuste temporal
del rgimen de tratamiento y la
interaccin inmediata con el equipo
de atencin de la diabetes. El
paciente tratado con terapias no
insulinodependiente o terapia de
nutricin mdica por s sola puede
requerir insulina temporalmente. La
ingesta adecuada de lquidos y
calrica debe estar garantizada. Es
ms probable necesitar
hospitalizacin por infeccin o
deshidratacin para la persona con
diabetes que la persona sin diabetes.
Un mdico con experiencia
en el manejo de la diabetes debe
tratar al paciente hospitalizado. Para
ms informacin sobre la gestin de
la cetoacidosis diabtica o un estado
hiperosmolar hiperglucmico no
cetnico, consulte el informe del
conseso de la ADA
descompensacin en pacientes
adultos con diabetes (63).
 6. Gestin de la obesidad para el tratamiento de la
diabetes tipo 2
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S47-S51 | DOI: 10.2337/dc16-S009
Asociacion Americana de Diabetes

Hay evidencia fuerte y consistente que la gestin de la obesidad puede retrasar la progresin de
prediabetes a diabetes tipo 2 (1,2) y puede ser beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2. En
los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, la prdida de peso moderada y sostenida
ha demostrado mejorar el control glucmico y reducir la necesidad de medicamentos para bajar la
glucosa (3-5). Pequeos estudios han demostrado que en los pacientes obesos con diabetes tipo 2
una dieta ms extrema de restriccin de energa alimentaria con dietas muy bajas en caloras puede
reducir la A1C <6,5% (48 mmol/mol) y la glucosa en ayunas de <126 mg/dl (7,0 mmol/L ) en
ausencia de tratamiento farmacolgico o procedimientos en curso (6,7). Mejoras en glicemia
inducidos por perdida de peso son ms probable que ocurran pronto en la historia natural de la
diabetes tipo 2 cuando resistencia a la insulina asociada a obesidad ha causado disfuncin reversible
de las clulas , pero la capacidad secretora de insulina permanece relativamente conservada (5,8).
A pesar de que el ensayo Accin por la Salud en Diabetes (MIRAR HACIA EL FUTURO
) no mostr que una intervencin intensiva en el estilo reduce los eventos cardiovasculares en
adultos con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 (9), mostr la factibilidad de lograr y mantener
la prdida de peso a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 2.

MIRAR HACIA EL FUTURO

En el grupo de intervencin intensiva de estilo de vida mirar hacia el futuro, la perdida de peso
significativa fue del 4,7% (EE 0,2) a los 8 aos (10). Aproximadamente el 50% de participantes en
la intervencin intensiva de estilo de vida perdieron 5% y el 27% perdi 10% de su peso corporal
inicial a los 8 aos (10). Los participantes asignados al azar al grupo de control intensivo en el
estilo lograron un factor de riesgo equivalente, pero requirieron menos medicamentos apra glucosa,
presin arterial e hipolipemiantes que los asignados al azar a la atencin estndar. Los anlisis
secundarios del ensayo mirar hacia delante y otros grandes estudios de resultados
cardiovasculares documentan otros beneficios de la prdida de peso en pacientes con diabetes tipo
2, incluyendo mejoras en la movilidad, el funcionamiento fsico y sexual, y salud de la calidad de
vida (11). El objetivo de esta seccin es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para
intervenciones de la dieta, farmacolgicos y quirrgicas para el manejo de la obesidad como
tratamientos para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

EVALUACIN

Recomendaciones
En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC debe calcularse y documentarse en la historia
clnica. B

En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC debe ser calculado tomando en cuenta la talla y la
altura. El IMC debe clasificarse para determinar la presencia de sobrepeso u obesidad, debe ser
discutido con el paciente, y documentado en la historia clnica del paciente (Tabla 6.1). En los
asitico-americanos, los puntos de corte del IMC para definir sobrepeso y obesidad son inferiores:
normal (<23 kg/m2), sobrepeso (23.0-27.4 kg/m2), obesidad (27.5-37.4 kg/m2), y extremadamente
obesos (37,5 kg/m2) (12). Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con sobrepeso y
obesidad que los IMC ms altos aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad
por todas las causas. Los proveedores deben evaluar la disposicin de cada paciente para lograr la
prdida de peso y determinar conjuntamente las metas de prdida de peso y estrategias de
intervencin. Las estrategias incluyen la dieta, la actividad fsica, terapia conductual, la terapia
farmacolgica, y la ciruga baritrica (Tabla 6.1). Las dos ltimas estrategias pueden ser recetadas
para pacientes cuidadosamente seleccionados como complementos a la dieta, la actividad fsica, y
la terapia conductual.

Dieta, actividad fsica, y terapia conductual

Recomendaciones
Dieta, actividad fsica, y terapia conductual diseada para lograr la prdida de peso del 5% debe
ser prescrito para los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listos para lograr la
prdida de peso. A
Tales intervenciones deben ser de alta intensidad (16 sesiones en 6 meses) y se centran en la
dieta, la actividad fsica y las estrategias de comportamiento para lograr un dficit de energa 500-
750 kcal/da. A

 que permitan alcanzar un dficit de
Las dietas que proporcionan la misma energa de 500-750 kcal/da o
restriccin calrica, pero que difieren en proporcionan aproximadamente
protenas, hidratos de carbono y grasa 1.200-1.500 kcal/da para las mujeres
son igualmente eficaces en el logro de la y de 1.500-1.800 kcal/da para los
prdida de peso. A hombres, ajustado para el peso
Para los pacientes que alcanzan las corporal inicial del individuo.
metas de prdida de peso a corto plazo, Aunque los beneficios pueden ser
programas integrales de mantenimiento vistos con la prdida de peso tan slo
de peso a largo plazo (1 ao) deben ser un 5%, la prdida de peso sostenida
prescritos. Los programas deben permitir de 7% es ptimo.
al menos el contacto mensual y fomentar Estas dietas pueden diferir
el monitoreo continuo de peso corporal en los tipos de alimentos que se
(semanal o con mayor frecuencia), el restringen (como alimentos ricos en
consumo continuado de una dieta grasa o alto contenido de
reducida en caloras, y la participacin carbohidratos), pero son eficaces si
en los altos niveles de actividad fsica crean el dficit de energa necesario
(200-300 min/semana). A (13-16). La eleccin de la dieta debe
Para lograr la prdida de peso >5%, a basarse en la situacin y las
corto plazo (3 meses) las intervenciones preferencias de la salud del paciente.
de estilo de vida de alta intensidad que Intervenciones conductuales
utilizan dietas muy bajas en caloras intensivas del estilo de vida deben
(800 kcal/da) y los reemplazos totales incluir 16 sesiones en 6 meses y se
de comida pueden ser prescritos para centran en la dieta, la actividad fsica
pacientes cuidadosamente seleccionados y las estrategias de comportamiento
por personal profesionales capacitado en para lograr un dficit de energa de
los centros de atencin mdico con la ~500-750 kcal/da. Las
supervisin mdica estrecha. Para intervenciones deben ser
mantener la prdida de peso, tales proporcionados por los
programas deben incorporar a largo intervencionistas capacitados, ya sea
plazo el asesoramiento integral de en sesiones individuales o en grupo
mantenimiento de peso. B (17).
Los pacientes con
Entre los pacientes con sobrepeso u sobrepeso y obesos con diabetes tipo
obesos con diabetes tipo 2 y glucemia 2 que han perdido peso durante la
inadecuada, la presin arterial y intervencin intensiva de estilo de
control de los lpidos, y/u otras vida conductual de 6 meses deben
condiciones mdicas relacionadas estar inscritos en los programas a
con la obesidad, los cambios de estilo largo plazo (1 ao) de
de vida que resultan en la prdida de mantenimiento de prdida de peso
peso moderada y sostenida producen integrales que proporcionan al menos
reducciones clnicamente un contacto mensual con un enfoque
significativas de la glucosa en sangre, intervencionista y entrenado en el
A1C, y triglicridos (3-5). La mayor control evolutivo de peso corporal
prdida de peso produce an mayores (semanal o con mayor frecuencia), el
beneficios, incluyendo reducciones consumo continuado de una dieta
en la presin arterial, mejora de reducida en caloras, y la
colesterol LDL y HDL, y las participacin en los altos niveles de
reducciones en la necesidad de actividad fsica (200-300
medicamentos para el control de la min/semana). Algunos programas de
glucosa en sangre, la presin arterial prdida de peso comerciales y
y los lpidos (9,10). propietarios han mostrado resultados
prometedores de prdida de peso
Intervenciones de estilo de vida (18).
La prdida de peso se puede lograr Cuando proporcionado por
con los programas de estilo de vida practicantes capacitados en centros
Tabla 6.1 Tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
Categora de IMC (kg/m2)
Tratamiento 23.0* o 27.029.9 30.034.9 35.039.9 40
25.026.9
Dieta, actividad fsica,
y la terapia conductual
Farmacoterapia
Ciruga baritrica
Tratamiento puede estar indicada para pacientes motivados seleccionados.
* Los puntos de corte para las personas de origen asitico.
de atencin mdica con la
supervisin mdica estrecha, a corto
plazo (3 meses) las intervenciones de
estilo de vida de alta intensidad que
usan dietas muy bajas en caloras
(definidos como 800 kcal/da) y los
reemplazos totales de comida puede
lograr una mayor prdida de peso a
corto plazo (10-15%) que las
intervenciones de estilo de vida de
comportamiento intensivo que suelen
alcanzar la prdida de peso del 5%.
La recuperacin de peso tras el cese
de las intervenciones de estilo de vida
de alta
intensidad es mayor que el
estilo de vida despus de las
intervenciones de comportamiento
intensivo a menos que se proporcione
un programa de prdida de peso con
mantenimiento integral a largo plazo
(19,20).
FARMACOTERAPUTICA
Recomendaciones
Al elegir los medicamentos reductores de
la glucosa en los pacientes con sobrepeso u
obesos con diabetes tipo 2, considerar su
efecto sobre el peso. E
Siempre que sea posible, reducir al mnimo
los medicamentos para enfermedades
comrbidas que se asocian con el aumento
de peso. E
Medicamentos para la prdida de peso
pueden ser eficaces como auxiliares en la
dieta, la actividad fsica y la orientacin
conductual para pacientes seleccionados
con diabetes tipo 2 y el IMC 27 kg/m2.
Los beneficios potenciales deben sopesarse
frente a los riesgos potenciales de los
medicamentos. A
Si la respuesta del paciente a los
medicamentos para perder peso es <5%
despus de 3 meses o si hay cualquier
problema de seguridad o tolerabilidad en
cualquier momento, el medicamento debe
interrumpirse y medicamentos o mtodos
alternativos de tratamiento deben ser
considerados. A
Al considerar los tratamientos
farmacolgicos para pacientes con
sobrepeso u obesos con diabetes tipo
2, los proveedores deben considerar
en primer lugar la eleccin de
medicamentos reductores de la
glucosa. Siempre que sea posible, los
medicamentos deben ser elegidos
para promover la prdida de peso o
neutrales en el peso. Agentes
asociados con la prdida de peso
incluyen metformina, inhibidores de
la -glucosidasa, agonistas del
pptido 1 similar al glucagn, amilina
mimticos, y cotransportador de
sodio-glucosa 2 inhibidor. Dipeptidil
peptidasa 4 inhibidores parecen ser
neutrales en peso. A diferencia de
estos agentes, secretagogos de
insulina, tiazolidinedionas, e insulina
a menudo se han asociado con el
aumento de peso (vase la Seccin 7
enfoques de tratamiento
glucmico).
Medicaciones concomitantes
Los proveedores deben revisar
cuidadosamente los medicamentos
concomitantes del paciente y,
siempre que sea posible, minimizar o
proporcionar alternativas para los
medicamentos que promueven el
aumento de peso. Estos ltimos
incluyen los antipsicticos atpicos
(clozapina, olanzapina, risperidona,
etc.) y antidepresivos (antidepresivos
tricclicos, inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina, e
inhibidores de la monoamino
oxidasa), glucocorticoides,
anticonceptivos orales que contienen
progestgenos, anticonvulsivos
incluyendo gabapentina, y un nmero
de antihistamnicos y considerada para adultos con IMC >35
anticolinrgicos.
Medicamentos aprobados
La Administracin de Alimentos y
Frmacos de Estados Unidos (FDA)
ha aprobado cinco medicamentos
para la prdida de peso (o las
medicaciones de combinacin) para
el uso a largo plazo por parte de los
pacientes con IMC 27 kg/m2 con
una o ms condiciones comrbidas
asociadas con la obesidad y por
pacientes con IMC 30 kg/m2 que
estn motivados para bajar de peso
(21- 23). Los medicamentos
aprobados para la prdida de peso a
largo plazo y el mantenimiento de la
prdida de peso y sus ventajas y
desventajas se resumen en la Tabla
6.2. La justificacin de
medicamentos para la prdida de
peso es ayudar a los pacientes a que
se adhieran de forma ms consistente
con las dietas bajas en caloras y para
reforzar los cambios de estilo de vida
que incluye actividad fsica. Los
proveedores deben estar bien
informados sobre la etiqueta del
producto y deben equilibrar los
beneficios potenciales de la prdida
de peso exitosa contra los riesgos
potenciales del medicamento para
cada paciente. Todos los
medicamentos son FDA categora X
en el embarazo Estos medicamentos
estn contraindicados en mujeres que
estn o pueden quedar embarazadas.
Las mujeres en sus aos
reproductivos deben ser advertidas de
usar un mtodo anticonceptivo
confiable.
Evaluacin de la eficacia y
seguridad
La eficacia y seguridad deben ser
evaluados al menos cada mes durante
los primeros 3 meses de tratamiento.
Si la respuesta del paciente, se
considera insuficiente (prdida de
peso <5%) o si hay cualquier
problema de seguridad o tolerabilidad
en cualquier momento, el
medicamento debe interrumpirse y
medicamentos o mtodos alternativos
de tratamiento deben ser
considerados.
En general, el tratamiento
farmacolgico de la obesidad ha
estado limitado por la baja
adherencia, modesta eficacia, efectos
adversos, y recuperacin del peso
despus de la cesacin de medicacin
(21).
CIRUGA BARITRICA
Recomendaciones
La ciruga baritrica puede ser
kg/m2 y la diabetes tipo 2, especialmente
si la diabetes o las comorbilidades
asociadas son difciles de controlar con
el estilo de vida y terapia farmacolgica.
B porciones del intestino delgado y la
Los pacientes con diabetes tipo 2 que
han sido sometidos a ciruga baritrica
necesitan apoyo del estilo de vida
durante toda la vida y el seguimiento
mdico anual, como mnimo. B
Aunque los estudios pequeos han
mostrado un beneficio glucmico de la
ciruga baritrica en pacientes con
diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg/m2,
actualmente no hay pruebas suficientes
para recomendar en general, la ciruga en
pacientes con IMC 35 kg/m2. E
Ciruga baritrica y metablica, ya
sea de bandas o procedimientos
gstricos que implican reseccin,
pasando por alto, la transposicin de
secciones del estmago y el intestino
delgado, pueden ser tratamientos de
prdida de peso eficaz para la
obesidad severa cuando se realiza
como parte de un programa integral
de control de peso con el estilo de
vida durante toda la vida con apoyo y
seguimiento mdico. En un meta-
anlisis, la banda gstrica result en
una menor prdida de peso de la
manga gstrica y bypass gstrico
Roux-en-Y (prdida de exceso de
peso de 1 ao ~33% vs. ~70%) (24).
Las directrices nacionales apoyan la
consideracin de la ciruga baritrica
para las personas con diabetes tipo 2
con el IMC >35 kg/m2.
Ventajas
El tratamiento con la ciruga
baritrica ha demostrado lograr una
cerca o completa normalizacin de la
glucemia 2 aos siguiente al de la
ciruga en el 72% de los pacientes (en
comparacin con el 16% en un grupo
de control tratado con las
intervenciones en el estilo de vida y
farmacolgicas) (25). Un estudio
evalu la eficacia de la intervencin
quirrgica (bypass Roux-en-Y
gstrico o manga gstrica) y la
terapia mdica en comparacin con el
tratamiento mdico solo (visitas
trimestrales, la terapia farmacolgica,
la automonitorizacin de la glucosa
en la sangre, educacin sobre la
diabetes, el asesoramiento de estilo
de vida, y el estmulo para participar
en la vigilancia del peso) en la
consecucin de un objetivo de A1C
6% (42 mmol/mol) a 3 aos entre
los pacientes obesos con diabetes tipo
2 no controlada (media de A1C del
9,3% [78 mmol/mol]). Este objetivo
A1C se logr en un 38% (P<0,001)
en el grupo de derivacin gstrica,
24% (P=0,01) en el grupo de
gastrectoma en manga, y 5% en el
grupo que recibi slo terapia mdica
(26). las tasas de remisin de la
diabetes tienden a ser mayores con
los procedimientos que omiten
parte inferior con los procedimientos
que slo restringen el estmago.
Edad ms joven, diabetes
tipo 2 de corta duracin, A1C bajo,
niveles ms altos de insulina en
suero, y el no uso de la insulina han
sido asociados con altas tasas de
remisin despus de la ciruga
baritrica (27).
Aunque la ciruga baritrica
se ha demostrado que mejora el perfil
metablico de los pacientes con
obesidad mrbida con diabetes tipo 1,
el papel de la ciruga baritrica en
estos pacientes requerir estudios
ms grandes y ms largos (28).
Desventajas
La ciruga baritrica es costosa y
tiene riesgos asociados. Las tasas de
morbilidad y mortalidad relacionadas
directamente con la ciruga han
disminuido considerablemente en los
ltimos aos, con tasas de mortalidad
a los 30 das del 0,2% para los
procedimientos laparoscpicos,
similares a las de colecistectoma
laparoscpica, y 2,1% para los
procedimientos abiertos (29,30). Los
resultados varan dependiendo del
procedimiento y de la experiencia del
cirujano y el centro. Perocupaciones
a largo plazo incluyen el sndrome de
dumping (nuseas, clicos, diarrea),
deficiencias vitamnicas y minerales,
osteoporosis y, en raras ocasiones, la
hipoglucemia severa de la
hipersecrecin de insulina. Estudios
ms recientes tambin sugieren que
los pacientes que se someten a
ciruga baritrica pueden estar en
mayor riesgo de consumo de
sustancias, incluyendo el uso de
drogas, alcohol y tabaco (31).
Estudios de cohorte que intentan los
temas quirrgicos y no quirrgicos
sugieren que el procedimiento puede
reducir la mortalidad a largo plazo
(25).
Por el contrario, una
propensin de anlisis ajustando el
puntaje en mayores, los pacientes
severamente obesos en el Centro de
Asuston Medicos de Veteranos
encontraron que la ciruga baritrica comprensin de los beneficios a largo
no se asoci con una menor
mortalidad en comparacin con la
atencin habitual (media de
seguimiento de 6,7 aos) (32). Los
anlisis retrospectivos y estudios de
modelizacin sugieren que la ciruga
baritrica puede ser rentable o incluso
costo-efectiva para los pacientes con
diabetes tipo 2, pero los resultados
dependen en gran medida de
supuestos acerca de la eficacia a
largo plazo y la seguridad de los
procedimientos (33,34). La
plazo y los riesgos de la ciruga
baritrica en personas con diabetes
tipo 2, especialmente aquellos que no
son severamente obesos, requerir
ensayos clnicos bien diseados, con
un tratamiento mdico ptimo como
comparador (35).
Desafortunadamente, tales estudios
pueden no ser factibles (36).
 7. enfoques para el tratamiento glucmico
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S52-S59 | DOI: 10.2337/dc16-S010
Asociacion Americana de Diabetes
TERAPIA FARMACOLGICA PARA DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratados con inyecciones de
dosis mltiples de insulina (de tres a cuatro inyecciones diarias de insulina basal y
prandial) o infusin subcutnea continua de insulina. A
Considere la educacin de las personas con diabetes tipo 1 en la coincidencia de la dosis
de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, la glucosa en sangre antes de la
comida y la actividad prevista. E
La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar anlogos de insulina para
reducir riesgo de hipoglucemia. A
Las personas que han utilizado con xito infuysion subcutnea de insulina deben tener
acceso continuo luego de cumplir los 65 aos de edad. E

La terapia con insulina

La insulina es la base del tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. Hay
excelentes crticas para guiar la iniciacin y gestin de la terapia de insulina para
alcanzar los objetivos glucmicos (1) deseados. Aunque la mayora de los estudios de
dosis mltiples de insulina en comparacin con el tratamiento con bomba han sido
pequeos y de corta duracin, una revisin sistemtica y meta-anlisis concluyeron que
existen diferencias mnimas entre las dos formas de terapia intensiva de insulina en
A1C (promedio combinado entre los grupos que favorecen la terapia con bomba de
insulina -0,30% [IC del 95%: 20,58 a 20,02]) y las tasas de hipoglucemia grave en
nios y adultos (2). Un gran ensayo aleatorizado en pacientes con diabetes tipo 1 con
hipoglucemia nocturna inform que la terapia con bomba de insulina-aumentada con el
umbral de suspensin caracterstico reduce la hipoglucemia nocturna, sin aumentar los
valores de hemoglobina glucosilada (3). Se debera animar el manejo intensivo a travs
de la terapia con bomba/monitorizacin continua de la glucosa y la participacin activa
del paciente/familia (4-6). Individuos seleccionados que han dominado el conteo de
carbohidratos deben ser educados de que la grasa aumenta las concentraciones de
glucosa y los requerimientos de insulina (7).
El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostr claramente que
la terapia intensiva de insulina (tres o ms inyecciones diarias de insulina) o infusin
continua subcutnea de insulina (ISCI) (terapia con bomba de insulina) fue una parte
clave de la mejora de la glucemia y mejores resultados (8 , 9). El estudio se llev a cabo
con insulina humana de accin corta y de accin intermedia. A pesar de un mejor
resultado microvascular, macrovasculares, y de mortalidad por todas las causas, la
terapia intensiva de insulina se asoci con una alta tasa de hipoglucemia severa (62
episodios por 100 pacientes-ao de tratamiento). Desde el DCCT, se han desarrollado
una serie anlogos de insulina de accin rpida y de accin prolongada. Estos anlogos
se asocian con menos hipoglucemia en la diabetes tipo 1, mientras que empareja la
reduccin A1C de las insulinas humanas (10,11).
Insulina de accin rpida antes de las comidas utilizado en la diabetes tipo 1
conduce a la reduccin de A1C inferior en comparacin con la insulina aspart, con
menos hipoglucemia en todas las categoras de objetivo de A1C (12).
Excursiones de glucosa postprandial se pueden controlar mejor mediante el
ajuste de la temporizacin de la administracin de dosis prandial (bolo) de insulina. El
momento ptimo para inyectar insulina prandial vara, en funcin del tipo de la insulina
inyectada (regular, anlogo de accin rpida, inhalado, etc.), el nivel de glucosa en
sangre medido, horario de las comidas, y el consumo de hidratos de carbono. Por lo
tanto, las recomendaciones para la administracin de la dosis de insulina prandial deben
ser individualizados.

La terapia recomendada para diabetes tipo 1 consiste en lo siguiente:

1. Inyecciones de insulina a dosis mltiple (tres a cuatro inyecciones diarias de
insulina basal y prandial) o la terapia con ISCI.
2. Ajuste de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, la glucosa en sangre antes de las comidas y la
actividad fsica anticipada.
 3. Para la mayora de pacientes
(especialmente aquellos en
elevado riesgo de
hipoglucemia) utilizar
anlogos de insulina.
4. Para los pacientes con
hipoglucemia nocturna
frecuente, hipoglucemia
grave recurrente y/o
hipoglucemia asintomtica,
un bajo umbral del sensor de
glucosa aumentado puede ser
considerado.
Pramlintide
La pramlintida, un anlogo de
amilina, es un agente que retrasa
el vaciado gstrico, embota la
secrecin pancretica de
glucagn, y aumenta la saciedad.
Es una terapia con aprobacin de
Administracin de Comida y
Frmacos de EE.UU. (FDA) para
su uso en adultos con diabetes
tipo 1. Se ha demostrado que
induce la prdida de peso y dosis
de insulina ms bajos. Se requiere
una reduccin concomitante de la
dosificacin de insulina prandial
para reducir el riesgo de
hipoglucemia grave.
Pncreas y trasplante clulas de
islotes
Pncreas y el trasplante de clulas
de los islotes se han demostrado
para normalizar los niveles de
glucosa pero requieren
inmunosupresin de por vida para
prevenir el rechazo del injerto y
la recurrencia de la destruccin de
los islotes autoinmunitarias.
Teniendo en cuenta los posibles
efectos adversos de la terapia
inmunosupresora, el trasplante de
pncreas debe reservarse para
pacientes con diabetes tipo 1
sometidos a trasplante renal
simultneo, despus de un
trasplante renal, o para aquellos
con cetoacidosis o hipoglucemia
severa recurrente a pesar del
tratamiento agresivo de la
glucemia (13). El trasplante de
clulas de los islotes sigue en
investigacin. El trasplante puede
ser considerado para pacientes
que requieren pancreatectoma
total que cumplan con los
criterios de elegibilidad.
Agentes de investigacin
Metformina
La adicin de metformina al
tratamiento con insulina puede
reducir la necesidad de insulina y
mejorar el control metablico en
pacientes con sobrepeso/obesos
con diabetes mal controlada tipo
1. En un meta-anlisis, se
encontr que la metformina en la
diabetes tipo 1 reduce los
requerimientos de insulina (6,6
unidades/da, P<0,001) y llevaron
a pequeas reducciones en el peso
y el colesterol total y el LDL,
pero no a un mejor control de la
glucemia (A1C absoluta
reduccin de 0,11%, P=0,42 5)
(14).
Terapias basadas en incretina
Terapias aprobadas para el
tratamiento de la diabetes tipo 2
se estn evaluando actualmente
en la diabetes tipo 1. Pptido
similar al glucagn 1 (GLP-1) y
agonistas de la dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4) inhibidores
no estn actualmente aprobados
por la FDA para las personas con
diabetes tipo 1, pero se estn
estudiando en esta poblacin.
Inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa
Inhibidores de cotransportador
sodio-glucosa 2 (SGLT2)
proporcionan la glucosa
independiente de insulina
mediante el bloqueo de la
reduccin de la glucosa en la
reabsorcin en el tbulo proximal
renal mediante la inhibicin de
SGLT2. Estos agentes
proporcionan una modesta
prdida de peso y la reduccin de
la presin arterial. Hay tres
agentes aprobados por la FDA
para su uso en pacientes con
diabetes tipo 2, pero no hay datos
suficientes para recomendar el
tratamiento de la diabetes tipo 1
(15). La FDA ha publicado
recientemente una advertencia
sobre el riesgo de cetoacidosis
con inhibidores de SGLT2 en
individuos con diabetes tipo 1 o
tipo 2. Los sntomas de este
trastorno son nuseas, vmitos,
dolor abdominal, fatiga y disnea.
Infecciones del tracto urinario
que conducen a sepsis urinaria y
pielonefritis pueden tambin
ocurrir con los inhibidores de
SGLT2. Los pacientes deben
dejar de tomar su inhibidor de
SGLT2 y buscar atencin mdica
de inmediato si tienen sntomas
de cetoacidosis (16).
TERAPIA
FARMACOLGICA PARA
LA DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
Metformina, si no est contraindicado
y si se tolera, es el agente
farmacolgico inicial preferido para la
diabetes tipo 2. A
Considere iniciar la terapia con
insulina (con o sin agentes adicionales)
en los pacientes con diagnstico
reciente de diabetes tipo 2 y niveles de
glucosa en la sangre marcadamente
sintomticos y/o elevadas o A1C. E
Si la dosis mxima tolerada de
monoterapia no-insulina no lograr
alcanzar o mantener la meta de A1C
ms de 3 meses, a continuacin, aadir
un segundo agente oral, un pptido
agonista de los receptores 1 similar al
glucagn, o insulina basal. A
Un enfoque centrado en el paciente
debera ser usado para guiar la
eleccin de los agentes
farmacolgicos. Las consideraciones
incluyen la eficacia, costo, los efectos
secundarios potenciales, el peso, las
comorbilidades, el riesgo de
hipoglucemia, y las preferencias del
paciente. E
Para los pacientes con diabetes tipo 2
que no estn alcanzando los objetivos
glucmicos, la terapia con insulina no
debe demorarse. B
Una Asociasion
Americana de
Diabetes/Asociacion Europea
para el estudio de la declaracin
de posicin de diabetes (17)
evalu la informacin y
desarroll recomendaciones,
incluyendo las ventajas y
desventajas, para los agentes
hipoglucemiantes para los
pacientes con diabetes tipo 2. Se
hace hincapi en un enfoque
centrado en el paciente,
incluyendo las preferencias del
paciente, el costo y los efectos
secundarios potenciales de cada
clase, los efectos sobre el peso
corporal, y el riesgo de
hipoglucemia. Modificaciones del
estilo de vida que mejoran la
Figura 7.1-terapia antihiperglicemiante en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales (17). El orden en el grfico fue determinado por la disponibilidad histrica y la va de
administracin, con los inyectables a la derecha; que no est destinado a denotar cualquier preferencia especfica. se muestran las secuencias potenciales de la terapia
hipoglucemiante para los pacientes con diabetes tipo 2, con la transicin usual de movimiento vertical de arriba a abajo (aunque el movimiento horizontal dentro de etapas de terapia
tambin es posible, dependiendo de las circunstancias). DPP-4-i, de la DPP-4 inhibidor; FXS, fracturas; GI, gastrointestinal; GLP-1-RA, GLP-1 agonista del receptor; GU,
genitourinario; IC: insuficiencia cardiaca; Hipo, hipoglucemia; SGLT2-i, inhibidor de SGLT2; SU, sulfonilurea; TZD, las tiazolidinedionas. *Ver ref. 17 para la descripcin de
categorizacin eficacia. Considere comenzar en esta etapa cuando A1C es 9% (75 mmol/mol). considerar comenzar en esta etapa cuando la glucosa en la sangre es de 300-
350 mg/dl (16,7 a 19,4 mmol/L) y / o A1c es 10-12% (86-108 mmol/mol), sobre todo si las caractersticas sintomticas o catablicas estn presentes , en cuyo caso basal de
insulina 1 hora de la comida a la insulina es el rgimen inicial preferido. Usualmente una insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec). Adaptado con permiso de Inzucchi et
al. (17).

salud (vase la Seccin 3
Fundamentos de la Atencin y
Evaluacin Mdica Integral)
debe hacerse hincapi, junto con
cualquier terapia farmacolgica.
La terapia inicial
La mayora de los pacientes
deben comenzar con los cambios
de estilo de vida, que pueden
incluir el asesoramiento de estilo
de vida, estableciendo un objetivo
de actividad fsica de 150
min/semana como mnimo, y el
asesoramiento de prdida de peso
para perder un mnimo de 7% del
peso corporal (para ms detalles
sobre la terapia de estilo de vida,
vea la seccin 6 Gestin de la
obesidad para el tratamiento de la
diabetes tipo 2). Cuando los
esfuerzos de estilo de vida por s
solos no alcanzan o no mantienen
los objetivos glucmicos, la
monoterapia con metformina
debe aadirse, o poco despus,
del diagnstico, a menos que
existan contraindicaciones o
intolerancia. La metformina tiene
una base de pruebas de larga data
para la eficacia y la seguridad, es
barato, y puede reducir el riesgo
de eventos cardiovasculares y
muerte (18). La acumulacin de
datos de observacin sugieren
que la metformina se puede
continuar de forma segura con
tasas de filtracin glomerular
(TFG) de 45 ml/min/1,73 m2 o
incluso 30 ml/min/1,73 m2 (19).
Si se utiliza la metformina en el
rango menor de FG, la dosis debe
ser reducida y los pacientes deben
ser advertidos de detener el
medicamento si hay nuseas,
vmitos y deshidratacin. En los
pacientes con intolerancia a la
metformina o contraindicaciones,
considere un frmaco inicial de
otras clases representadas en la
Fig. 7.1 en terapia dual y
proceder en consecuencia.
Numero Complejidad
inyecciones

1 bajo
Insulina basal
(usualmente metformina +/-
otro agento no insulino)

Inicio: 10 U/da o 0.1-0.2 U/kg/da

Ajuste: 10-15% o 2-4 U una o dos veces a las
semana para alcanzar el objetivo
Para hipo: determinar la causa; disminuir
dosis por 4U o 10-20%

2
mod
Si no se controla luego
de alcanzar objetivo (o si
dosis >0.5 U/kg/da),
tratar excursin de
Aumentar 1 inyeccin de insulina glucosa PPG con insulina Cambiar a insulina premezclada
rpida antes de la comida a la hora de la comida dos veces al da
(considerar prueba
inicial de GLP-1)

Inicio: 4 U, 0.1 U/kg, o 10% de dosis basal, si Inicio: dividir dosis actual en 2/3AM, 1/3PM o
A1C <8%, considerar disminuir basal por la 1/2AM, 1/2PM
misma cantidad Ajuste: aumentar dosis por 1-2 U o 10-15%
Ajuste: aumentar dosis por 1-2 U o 10-15% una o dos veces a las semana para alcanzar el
una o dos veces a las semana para alcanzar el objetivo
objetivo Para hipo: determinar la causa; disminuir
Para hipo: determinar la causa; disminuir dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20%
dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20%

Si no se Aumentar 2 inyeccin de insulina rpida

3 controla,
considerar
antes de las comidas (bolo-basal) Si no se
alto
controla,
bolo-basal Inicio: 4 U, 0.1 U/kg, o 10% de dosis considerar
bolo-basal
basal/comida, si A1C <8%, considerar
disminuir basal por la misma cantidad
Ajuste: aumentar dosis por 1-2 U o 10-15%
una o dos veces a las semana para alcanzar el
objetivo
Para hipo: determinar la causa; disminuir
dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20%

Mas flexible Menos flexible

Figura 7.2-Aproximacin a marcha y ajuste de la insulina en la diabetes tipo 2 (17). FBG, glucemia en ayunas; GLP-1-RA, GLP-1
agonista del receptor; hipo, hipoglucemia; mod, moderado.; PPG, glucosa postprandial; #, Nmero. Adaptado con permiso d de
Inzucchi et al. (17).

Terapia de combinacin disminuye A1C alrededor de 0,9- durante 4 aos en el control de la

Aunque existen numerosos 1,1%. Una lista completa, glucemia y otros resultados
ensayos que compararon la incluyendo el costo, est mdicos, psicosociales y de salud
terapia dual con metformina sola, disponible en la Tabla 7.1. El econmicas (21).
unos comparan directamente los curso de reduccin de la glucemia Si no se logra el objetivo
frmacos como terapia en la diabetes Enfoques: Un de A1C despus de
complementaria. Una meta- Estudio de Eficacia comparativa aproximadamente 3 meses,
anlisis con efectividad (GRADE) comparar el efecto de considere una combinacin de
comparativa (20) sugiere que, en cuatro clases de frmacos metformina y una de estas
general cada nueva clase de principales (sulfonilureas, opciones de tratamiento de seis:
agentes no insulinodependiente inhibidores de la DPP-4, anlogo sulfonilureas, las
aadido a la terapia inicial de GLP-1 e insulina basal) tiazolidinedionas, inhibidores de
la DPP-4 (22), inhibidores de
SGLT2, agonistas del receptor de
GLP-1, o insulina basal (Fig.
7.1). La eleccin de
medicamentos se basa en las
preferencias del paciente (23), as
como varios pacientes, la
enfermedad y las caractersticas
de la droga, con el objetivo de
reducir los niveles de glucosa en
la sangre mientras se minimizan
los efectos secundarios,
especialmente hipoglucemia.
Figura 7.1 hace hincapi en los
medicamentos utilizados
comnmente en los EE.UU. y/o
Europa. modelos de coste-
efectividad han sugerido que
algunos de los agentes ms
nuevos pueden ser de bajo valor
sobre la base de alto costo y el
efecto glucmico moderado (24).
Secretagogos de accin rpida
(Nides megliti-) se pueden
utilizar en lugar de ureas sulfonilo
en pacientes con horarios de
comida irregulares o de aquellos
que desarrollan hipoglucemia
postprandial tarda con una
sulfonilurea. Otros frmacos no
mostrados en la figura (por
ejemplo, inhibidores de la a-
glucosidasa, colesevelam,
bromocriptina, pramlintida)
pueden ser juzgados en
situaciones especficas, pero
generalmente no son favorecidas
debido a una eficacia modesta, la
frecuencia de administracin, y/o
efectos secundarios.
Para todos los pacientes,
la posibilidad de iniciar la terapia
con una combinacin doble
cuando A1C es 9% (75
mmol/mol) para alcanzar ms
rpidamente el nivel objetivo de
A1C. La insulina tiene la ventaja
de ser eficaz cuando otros agentes
no pueden ser y deben ser
considerados como parte de
cualquier rgimen de
combinacin cuando la
hiperglucemia es grave,
especialmente si se presentan
sntomas o funciones catablicas
(prdida de peso, cetosis).
Considerar iniciar la terapia de
combinacin inyectable la
insulina cuando la glucosa en la
sangre es de 300 a 350 mg/dl
(16,7 a 19,4 mmol/L) y/o A1C es
10-12% (86-108 mmol/mol).
Como la toxicidad de la glucosa
del paciente se resuelve, el
rgimen puede, potencialmente,
ser simplificado.
La terapia con insulina
Considere la posibilidad de
iniciar la terapia con insulina (con
o sin agentes adicionales) en
pacientes con diabetes tipo 2
recin diagnosticado y los niveles
de glucosa en sangre o A1C
marcadamente sintomticos y/o
elevadas. Muchos pacientes con
diabetes tipo 2 a la larga
requieren y se benefician con
terapia con insulina. Los
proveedores pueden desear
considerar la flexibilidad del
rgimen de un plan para la
iniciacin y ajuste de la terapia de
insulina en personas con diabetes
tipo 2 (Fig. 7.2). La naturaleza
progresiva de la diabetes tipo 2 y
sus terapias deben ser regulares y
objetivamente explicados a los
pacientes. Para los pacientes con
diabetes tipo 2 que no estn
alcanzando los objetivos
glucmicos, los proveedores
deben iniciar de inmediato el
tratamiento con insulina.
Los proveedores deben
evitar el uso de la insulina como
una amenaza o como un fracaso
o castigo. Equipar a los pacientes
con un algoritmo de auto-
titulacin de las dosis de insulina
en base a la automonitorizacin
de la glucosa en la sangre (AGS)
mejora el control glucmico en
pacientes con diabetes tipo 2 que
inician la insulina (25).
La insulina basal
La insulina basal por s solo es el
rgimen de insulina inicial ms
conveniente, a partir de 10
unidades o 0,1-0,2 unidades/kg,
dependiendo del grado de
hiperglucemia. La insulina basal
se prescribe generalmente en
combinacin con metformina y
posiblemente un agente no-
insulina adicional. Aunque hay
pruebas de reduccin del riesgo
de hipoglucemia con anlogos de
insulina basal ms nuevos, de
accin ms prolongada, las
personas con diabetes tipo 2 sin
antecedentes de hipoglucemia o
hipoglucemia severa pueden
utilizar con seguridad NPH de
costo mucho ms bajo (24,26).
Preparacin concentrada de la
insulina basal tal como U-500
regular es cinco veces ms
potente por el volumen de la
insulina (es decir, 0,01 ml ~5
unidades de U-100 normal) y
tiene un retraso en la aparicin y
una mayor duracin de accin
que U-100 regular. U-300
glargina y U-200 degludec son
tres y dos veces, respectivamente,
tan potentes por volumen, tienen
una mayor duracin de accin, y
pueden permitir dosis ms altas
de la administracin de insulina
en volmenes ms pequeos.
Estas preparaciones concentradas
pueden ser ms cmodas para el
paciente y permitir una mejor
absorcin. Sin embargo, son ms
caros, y la dosificacin exacta
puede ser ms complicada.
Si la insulina basal se ha
ajustado a un nivel de glucosa en
sangre en ayunas aceptable, pero
A1C sigue siendo por encima del
objetivo, tenga en cuenta el
avance de la terapia de
combinacin inyectable (Fig. 7.2)
para cubrir las excursiones de
glucosa postprandial. Las
opciones incluyen la adicin de
un agonista del receptor de GLP-
1 (27) o insulina a la hora de la
comida, que consta de una a tres
inyecciones de anlogo de
insulina de accin rpida (lispro,
aspart o glulisina) administrados
justo antes de comer. Una
alternativa ms estudiada, la
transicin de insulina basal a dos
veces al da premezclada (o
bifsica) anlogos de insulina
aspart (70/30 mezcla, 75/25 o
50/50 mezcla lispro), podra
tambin ser considerado; los
perfiles farmacodinmicos los
hacen subptimos para cubrir las
excursiones de glucosa
postprandial.
La insulina de bolo
Algunas personas con diabetes
tipo 2 pueden requerir insulina en
bolo de dosificacin adems de la
insulina basal. Anlogos de
accin rpida se prefieren debido
a su pronta aparicin de la accin
despus de la dosificacin. La
FDA ha aprobado recientemente
una formulacin ms concentrada
de accin rpida anlogo de
insulina, U-200 (200
unidades/ml), dosificado 15 min
o inmediatamente antes de una
comida.
La insulina regular
humana y formulaciones
premezcladas NPH-Regular
(70/30) son alternativas menos
costosas de los anlogos de
insulina de accin rpida y
anlogos de insulina
premezclada, respectivamente,
pero sus perfiles
farmacodinmicos los hacen
subptimos para cubrir las
excursiones de glucosa post-
prandial.
La infusin subcutnea
continua de insulina
Una alternativa menos utilizada y
ms costosa a la terapia bolo-
basal con mltiples inyecciones
diarias es ISCI (bomba de
insulina) (28,29). Adems de las
sugerencias para la determinacin
de la dosis inicial de insulina de
las comidas bajo un rgimen
basal-bolo, otro mtodo consiste
en la suma de la dosis de insulina
corriente total y, a continuacin
proporcionando una mitad de esta
cantidad como basal y de un
medio como la insulina a la hora
de la comida, este ltimo dividido
en partes iguales entre las tres Agentes no insulinodependientes
comidas. Esto es crtico que los pueden continuar, aunque
individuos que han tenido xito sulfonilureas, inhibidores de la
con CSII deberan tener un acceso DPP-4, y los agonistas del
continuo luego de cumplir los 65 receptor de GLP-1 son
aos de edad (30). tpicamente detenidos una vez
que se utilizan ms los regmenes
La insulina inhalada de insulina basal complejos. En
La insulina inhalada ya est pacientes con un control
disponible para su uso prandial subptimo de glucosa en sangre,
con un rango de dosis ms especialmente aquellos que
limitado y pueden requerir requieren el aumento de las dosis
pruebas de la funcin pulmonar de insulina, el uso
en serie antes y despus de complementario de las
comenzar la terapia. tiazolidinedionas (por lo general
pioglitazona) o inhibidores de
Estrategias de tratamiento SGLT2 pueden ser tiles para
Figura 7.2 se centra nicamente mejorar el control y la reduccin
en las estrategias de insulina de la cantidad de insulina
secuenciales, que describen el necesaria. La educacin integral
nmero de inyecciones y la en relacin con la AMG, la dieta,
relativa complejidad y el ejercicio y la prevencin y
flexibilidad de cada etapa. Una atencin de la hipoglucemia son
vez que se inicia un rgimen de de importancia crtica en
insulina, el ajuste de dosis es cualquier paciente usando
importante, con los ajustes insulina.
realizados tanto en los alimentos
y de insulinas basales en base a CIRUGA BARITRICA
los niveles de glucosa en la La ciruga baritrica tambin
sangre que prevalecen y una mejora el control glucmico en la
comprensin del perfil diabetes tipo 2. Sus efectos se
farmacodinmico de cada discuten en la Seccin 6 "La
formulacin (control de patrn). obesidad Gestin para el
tratamiento de la diabetes tipo 2".
 8. Enfermedad Cardiovascular y Gestin de Riesgos
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S60-S71 | DOI: 10.2337 / DC16-S011

Asociacion Americana de Diabetes

Para la prevencin y tratamiento de las complicaciones de la diabetes en nios y adolescentes,
por favor refirase a la Seccin 11 "Nios y Adolescentes".
En todos los pacientes con diabetes, factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar
de forma sistemtica por lo menos anualmente. Estos factores de riesgo incluyen la dislipidemia,
la hipertensin, el tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la
presencia de albuminuria. factores de riesgo anormales deben ser tratados como se describe en
otra parte de estas directrices.
La enfermedad cardiovascular aterosclertica (ASCVD) definida como sndromes
coronarios agudos (SCA), antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina estable o inestable,
revascularizacin coronaria u otra, accidente cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, o
enfermedad arterial perifrica se presume que es de origen arterioesclertico es la principal causa
de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor contribuyente a los
costes directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que conviven con la diabetes
tipo 2 (por ejemplo, hipertensin y dislipidemia) son factores de riesgo claros para ASCVD, y la
propia diabetes confiere un riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia
del control de los factores de riesgo cardiovascular individuales en prevenir o retrasar ASCVD en
personas con diabetes. Grandes beneficios se observan cuando mltiples factores de riesgo se
abordan simultneamente. Hay pruebas de que las medidas de riesgo a 10 aos en la enfermedad
cardaca coronaria (CHD) entre los adultos estadounidenses con diabetes han mejorado
significativamente en la ltima dcada (1) y que la morbilidad y la mortalidad ASCVD han
disminuido (2-4).

CONTROL DE PRESIN/HIPERTENSIN ARTERIAL

Recomendaciones
Deteccin y diagnstico
presin arterial se debe medir en cada visita de rutina. Si los pacientes presentan presin arterial
elevada debe tener la presin arterial confirmada en un da diferente. B

Metas
Objetivos sistlicos
Las personas con diabetes e hipertensin deben ser tratados a un objetivo de presin arterial sistlica
<140 mmHg. A
Objetivos tensionales inferiores, tales como, <130 mmHg, pueden ser apropiados para ciertas personas
con diabetes, como los pacientes ms jvenes, los que tienen la albuminuria, y/o los que tienen
hipertensin y uno o ms factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares aterosclerticas ms
adicionales, si se pueden lograr sin carga indebida de tratamiento. C

Objetivos diastlicos
Las personas con diabetes deben ser tratados a un objetivo de presin arterial diastlica de <90 mmHg.
A
Objetivos diastlicos inferiores, tales como, <80 mmHg, pueden ser apropiados para ciertas personas
con diabetes, como los pacientes ms jvenes, los que tienen la albuminuria, y/o los que tienen
hipertensin y uno o ms factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares aterosclerticas ms
adicionales, si se pueden lograr sin carga indebida de tratamiento. B

Tratamiento
Los pacientes con presin arterial >120/80 mmHg deben ser advertidos sobre los cambios de estilo de
vida para reducir la presin arterial. B
Los pacientes con la presin arterial en el consultorio confirmado >140/90 mmHg deben, adems de la
terapia de estilo de vida, tener pronta iniciacin y posterior titulacin oportuna de la terapia
farmacolgica para lograr los objetivos de presin arterial. A
En los adultos mayores, la terapia farmacolgica para lograr los objetivos del tratamiento, no se
recomienda <130/70 mmHg; el tratamiento de la presin arterial sistlica, <130 mmHg no se ha
demostrado que mejora los resultados cardiovasculares y el tratamiento de la presin arterial diastlica,
<70 mmHg se ha asociado con una mayor mortalidad. C
La terapia de estilo de vida para la presin arterial elevada consiste en la prdida de peso, si tiene
sobrepeso u obesidad; Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin (DASH) con patrn de
dieta incluyendo reducir el sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la moderacin de la ingesta de
alcohol; y el aumento de la actividad fsica. B
La terapia farmacolgica para los pacientes con diabetes e hipertensin deberan formar parte de un
rgimen que incluye un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina, pero no
ambos. B Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. C
 Terapia de mltiples frmacos
(incluyendo un diurtico tiazidico y el
bloqueador del receptor inhibidor de la
ECA/angiotensina, a dosis mximas) se
requiere generalmente para lograr
objetivos de presin arterial. B
Si se utilizan los inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de la
angiotensina o diurticos, los niveles de
potasio tasa de filtracin glomerular de
creatinina/estimado de suero y suero
deben ser monitoreados. E
En pacientes embarazadas con diabetes e
hipertensin crnica, objetivos de
presin arterial de 110-129/65-79 mmHg
se sugieren paras la optimizacin de la
salud materna a largo plazo y reducir al
mnimo retraso del crecimiento fetal. E
La hipertensin es una comorbilidad
de diabetes comn que afecta a
muchos pacientes, con la prevalencia
segn el tipo de diabetes, la edad, el
IMC y la etnicidad. La hipertensin
es un importante factor de riesgo
tanto para ASCVD y las
complicaciones microvasculares. En
la diabetes tipo 1, la hipertensin es a
menudo el resultado de la
enfermedad renal diabtica
subyacente, mientras que en la
diabetes tipo 2, generalmente
coexiste con otros factores de riesgo
cardiometablico.
Deteccin y diagnstico
medicin de la presin arterial debe
ser realizado por una persona
capacitada y debe seguir las
directrices establecidas para la
poblacin en general: la medicin en
posicin de sentado, con los pies en
el suelo y el brazo apoyado al nivel
del corazn, despus de 5 minutos de
descanso. El tamao del brazalete
debe ser apropiado para la
circunferencia del brazo superior. Los
valores elevados deben ser
confirmados en un da diferente.
cambios posturales en la presin
arterial y el pulso pueden ser
evidencia de la neuropata
autonmica y, por tanto, requieren un
ajuste de los objetivos de presin
arterial.
Inicio de la presin arterial
de autocontrol y de 24 h
monitorizacin ambulatoria de
presin arterial pueden proporcionar
evidencia de hipertensin de bata
blanca, hipertensin enmascarada, u
otras discrepancias entre la presin
arterial oficial y "verdadera". Los
estudios realizados en individuos sin
diabetes encontraron que las
mediciones de origen pueden
correlacionarse mejor con el riesgo
ASCVD que las mediciones de
oficina (5,6). Sin embargo, la mayor
parte de la evidencia de los
beneficios de tratamiento de la
hipertensin en las personas con
diabetes se basa en mediciones de
oficina.
Objetivos del tratamiento
Anlisis epidemiolgicos muestran
que la presin arterial >115/75
mmHg se asocia con mayores tasas
de eventos cardiovasculares y la
mortalidad en individuos con
diabetes y la presin arterial sistlica
(PAS) >120 mmHg predice la
enfermedad renal en fase terminal a
largo plazo. Ensayos clnicos
aleatorizados han demostrado el
beneficio (reduccin de los episodios
de cardiopata coronaria, accidente
cerebrovascular y enfermedad renal
diabtica) con reduccin de la presin
arterial de <140 mm Hg sistlica y
<90 mmHg diastlica en individuos
con diabetes (7). Hay pruebas de
ensayo clnico predefinido limitado
por los beneficios de los objetivos
ms bajos de PAS o presin arterial
diastlica (PAD) (8). Un meta-
anlisis de ensayos aleatorizados de
los adultos con diabetes tipo 2 que
comparan los objetivos intensivo de
la presin arterial (lmite superior de
130 mm Hg sistlica y diastlica de
80 mmHg) con objetivos estndar
(lmite superior de 140-160 mm Hg
de sistlica y diastlica de 85-100
mmHg ) no encontr ninguna
reduccin significativa en la
mortalidad o IM no fatal. Hubo una
reduccin estadsticamente
significativa del 35% del riesgo
relativo (RR) en el accidente
cerebrovascular con objetivos
intensivos, pero la reduccin del
riesgo absoluto fue slo el 1%, y los
objetivos intensivos se asocian con
un mayor riesgo de eventos adversos
como hipotensin y sncope (9).
ACCORD, ADVANCE, SPRINT y
HOT
Dada la relacin epidemiolgica
entre la presin arterial ms baja y
mejor a largo plazo los resultados
clnicos, dos estudios de referencia,
Accin para Controlar el Riesgo
Cardiovascular en la Diabetes
(ACCORD) y Accin en Red de
Diabetes y Enfermedades Vasculares:
Preterax y Diamicron Controlada por
Evaluacin de Presin Sangunea
(Advance BP), examin el beneficio
del control de la presin arterial ms
estricto en pacientes con diabetes tipo
2.
ACCORD. El ensayo ACCORD
examin si una PAS menor de 120
mmHg en pacientes con diabetes tipo
2 con alto riesgo de ASCVD
proporcionaba una mayor proteccin
cardiovascular que una PAS de 130-
140 mmHg (10). El estudio no
encontr un beneficio en el punto
final primario (IM no fatal, accidente
cerebrovascular no fatal y muerte
cardiovascular) que compara el
tratamiento intensivo de la presin
arterial (objetivo, <120 mmHg,
presin arterial media alcanzada
=119/64 mmHg en 3.4
medicamentos) con el tratamiento
estndar (la presin arterial media
alcanzada =143/70 mmHg en 2,1
medicamentos). En ACCORD, no
hubo un beneficio de reduccin de la
presin arterial agresivo, a pesar del
costo y el esfuerzo extra.
ADVANCE. En ADVANCE, el
grupo de intervencin de la presin
arterial activa (una sola pldora,
combinacin de dosis fija de
perindopril e indapamida) mostr una
reduccin significativa en el riesgo
del punto final primario compuesto
(eventos macrovasculares o
microvasculares) y una reduccin
significativa en el riesgo de muerte
por cualquier causa y de muerte por
causas cardiovasculares (11). La
presin arterial basal entre los sujetos
de estudio fue 145/81 mmHg. En
comparacin con el grupo placebo,
los pacientes tratados con una sola
pldora, combinacin de dosis fija de
perindopril e indapamida
experimentaron una reduccin media
de 5,6 mmHg en la PAS y 2,2 mmHg
en la PAD. La presin arterial final
en el grupo tratado fue 136/73
mmHg, no es exactamente el control
intensivo o apretado logrado en
ACCORD. El estudio observacional
recientemente publicado con 6-aos
de seguimiento ADVANCE-Post-
prueba (ADVANCE-ON) inform
que las reducciones en el riesgo de
muerte por cualquier causa y de
muerte por causas cardiovasculares
en el grupo de intervencin fueron
atenuadas, pero sigui siendo
significativa (12).
SPRINT. Ensayo de Intervencin en
la Presin Arterial Sistlica
(SPRINT) fue un estudio
multicntrico, ensayo controlado que
compar dos estrategias para el
tratamiento de la PAS, ya sea con el
objetivo estndar de <140 mm Hg o
una meta intensiva de <120 mmHg al
azar; Los resultados primarios fueron
MI, ACS, accidente cerebrovascular,
insuficiencia cardiaca y muerte por
enfermedad cardiovascular. Es de
destacar que los pacientes con
diabetes fueron excluidos de
participar en este ensayo, por lo que
los resultados no tienen
implicaciones directas en el manejo
de la presin arterial en esta
poblacin. Los Institutos Nacionales
de la Salud detuvieron este estudio
temprano debido a que la terapia
intensiva con un objetivo de PAS de
120 mmHg demostr una reduccin
del riesgo de eventos
cardiovasculares en casi un tercio y el
riesgo de muerte en casi un cuarto en
comparacin con una PAS de 140
mmHg de destino (13) .
HOT. Los resultados de la ACCORD
y Tratamiento ptimo de la
Hipertensin (HOT) (14) ensayos
apoyan la recomendacin para lograr
los niveles de presin arterial,
<140/90 mmHg y subrayan la
diferencia clnica importante entre los
pacientes que son capaces de alcanzar
fcilmente niveles de presin arterial
ms baja (por ejemplo, como se ha
visto en estudios epidemiolgicos
observacionales) y los pacientes que
requieren el tratamiento mdico
intensivo para alcanzar los objetivos
de presin arterial inferiores (por
ejemplo, los ensayos clnicos).
Presin sangunea sistlica
Hay una fuerte evidencia de que la
PAS >140 mmHg es perjudicial, lo
que sugiere que los mdicos deberan
iniciar la terapia con prontitud y se
valora de forma continua para lograr
y mantener la PAS <140 mmHg en la
mayora de los pacientes (ver seccin
10 "adultos mayores"). Una reciente
revisin sistemtica y meta-anlisis
de la evaluacin para bajas la PAS en
adultos con diabetes tipo 2 mostraron
que cada reduccin de 10 mmHg en
la PAS se asoci con menor riesgo de
mortalidad, eventos cardiovasculares,
enfermedades del corazn, derrame
cerebral, albuminuria y retinopata.
Sin embargo, cuando los ensayos
fueron estratificados por medios de
PAS basal 140 o, <140 mmHg, el
trato de bajar la presin arterial se
asoci con un menor riesgo de
accidente cerebrovascular y la
albuminuria, independientemente de
la PAS inicial (15). Por lo tanto,
individuos en los que el riesgo de
ictus es una preocupacin, como
parte de la toma de decisiones
compartida, tienen objetivos
sistlicos inferiores, tales como, <130
mmHg. Esto es especialmente cierto
si la presin arterial se puede lograr
con pocos frmacos y sin efectos
secundarios de la terapia.
La presin arterial diastlica
Del mismo modo, una fuerte
evidencia de los ensayos clnicos
aleatorios es compatible con los
objetivos de la PAD, <90 mmHg.
recomendaciones anteriores para
objetivos ms bajos (<80 mmHg) se
basaron principalmente en un anlisis
post hoc del ensayo HOT (14). Un
PAD de <80 mmHg an podra ser
adecuado para los pacientes con larga
expectativa de vida, las personas con
enfermedad crnica del rin,
elevada excrecin urinaria de
albmina y factores de riesgo
ASCVD adicionales, tales como la
dislipidemia, tabaquismo o la
obesidad (14). El 2016 de la
American Diabetes Association
(ADA) Normas de Cuidado de las
prendas se han revisado para reflejar
la evidencia con mejor calidad que
existe para apoyar un objetivo de la
PAD <90 mmHg, aunque los
objetivos ms bajos pueden ser
apropiados para ciertas personas.
Estos objetivos estn en la
armonizacin con una reciente
publicacin por el Comit Nacional
Conjunto Octavo que recomienda
para personas mayores de 18 aos de
edad con diabetes un umbral de PAD
<90 mmHg y PAS <140 mmHg (8).
Estrategias de tratamiento
La modificacin del estilo de vida
Aunque hay estudios de la dieta y el
ejercicio en el tratamiento de la
presin arterial elevada o arterial en la poblacin hipertensa en
hipertensin en personas con diabetes
bien controlados, los Enfoques
Alimenticios para Detener la
Hipertensin (DASH) evaluaron el
impacto de los patrones alimentarios
saludables en individuos sin diabetes
y ha mostrado efectos
antihipertensivos similares a los de la
monoterapia farmacolgica.
La terapia de estilo de vida
consiste en reducir el exceso de peso,
la restriccin de la ingesta de sodio
(<2.300 mg/da), aumentando el
consumo de frutas y verduras (8-10
porciones por da) y productos
lcteos bajos en grasa (2-3 porciones
por da), evitando el consumo
excesivo de alcohol (no ms de 2
porciones por da en los hombres y
no ms de 1 porcin por da en
mujeres) (16), y el aumento de los
niveles de actividad (17).
Estas estrategias (no
farmacolgicas) de estilo de vida
tambin pueden afectar positivamente
la glucemia y el control de lpidos y
deben ser alentados en aquellos con
presin arterial elevada, incluso
ligeramente, aunque no se ha
establecido el impacto de la terapia
de estilo de vida sobre los eventos
cardiovasculares. La terapia no
farmacolgica es razonable en las
personas con diabetes y la presin
arterial ligeramente alta (PAS >120
mmHg o PAD >80 mmHg). Si la
presin arterial es confirmado de ser
140 mmHg de presin sistlica y/o
diastlica de 90 mmHg, el
tratamiento farmacolgico debe
iniciarse junto con la terapia no
farmacolgica (17). Para habilitar la
adherencia a largo plazo, la terapia de
estilo de vida debe ser adaptado a las
necesidades del paciente y discutido
como parte del manejo de la diabetes.
Intervenciones farmacolgicas
Los inhibidores de la ECA. La
reduccin de la presin arterial con
los regmenes basados en una
variedad de agentes
antihipertensivos, incluyendo los
inhibidores de la ECA, bloqueadores
de los receptores de angiotensina
(ARB), bloqueadores beta, diurticos
y los bloqueadores del canal de
calcio, se ha demostrado ser eficaz en
la reduccin de eventos
cardiovasculares. Varios estudios han
sugerido que los inhibidores de la
ECA pueden ser superiores a
dihidropiridina antagonistas del
calcio en la reduccin de eventos
cardiovasculares (18-20). Sin
embargo, varios estudios tambin no
han mostrado ninguna ventaja
especfica a los IECA como
tratamiento inicial de la hipertensin
general, mientras que muestra una
ventaja de la terapia inicial con dosis
bajas de diurticos tiazdicos sobre
los resultados cardiovasculares
(17,21,22) .
Bloqueadores de Receptores de la
angiotensina. En las personas con
diabetes, los inhibidores del sistema
renina-angiotensina (RAS) pueden
tener ventajas nicas para el
tratamiento inicial o precoz de la
hipertensin. En un ensayo de
individuos con alto riesgo de
ASCVD, incluyendo un gran
subconjunto con la diabetes, un
inhibidor de la ECA con resultados
ASCVD reducidos (23). En los
pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva, incluyendo los subgrupos
con diabetes, los ARA II han
demostrado reducir los resultados
ASCVD principales (24-27). En
pacientes con diabetes tipo 2 con
enfermedad renal diabtica
significativa, los ARA eran
superiores a los bloqueadores del
canal de calcio para reducir la
insuficiencia cardaca (28). Aunque
la evidencia de claras ventajas de los
inhibidores del SRA sobre los
resultados ASCVD en la diabetes
sigue siendo conflictivos (11,22), los
riesgos principales ASCVD
asociados con la diabetes y la alta
prevalencia de ASCVD no
diagnosticada todava puede
favorecer recomendaciones para su
uso como tratamiento
antihipertensivo de primera lnea en
las personas con diabetes (17).
Sin embargo, el uso de dos
inhibidores de la ECA y los ARA II
en combinacin no se recomienda
dado la falta de beneficio ASCVD
aadido y una mayor tasa de efectos
adversos, hiperpotasemia, sncope y
disfuncin renal (29).
Otras intervenciones farmacolgicas
El grupo de la presin arterial del
estudio ADVANCE demostr que la
administracin rutinaria de una
combinacin fija de perindopril el
inhibidor de la ECA y el diurtico
indapamida redujo
significativamenteefectos
microvasculares combinados y los
resultados macrovasculares, as como
la muerte por causas cardiovasculares
y la mortalidad total. Los resultados
mejorados tambin podran haber
sido debido a disminuir la presin
arterial alcanzada en el grupo
perindopril-indapamida (11). Otro
ensayo mostr una disminucin de la
morbilidad y la mortalidad en los que
recibieron benazepril y amlodipino
frente benazepril e hidroclorotiazida
(HCTZ) (30). Los importantes
beneficios de los inhibidores del SRA
en pacientes con diabetes y
albuminuria o insuficiencia renal
proporcionan justificacin adicional
para el uso de estos agentes (vase la
Seccin 9 "complicaciones
microvasculares y cuidado de los
pies"). Si es necesario para lograr los
objetivos de presin arterial, se puede
aadir amlodipina, hidroclorotiazida,
o clortalidona. Si la tasa de filtracin
glomerular estimada es de <30
ml/min/1,73 m2, un diurtico de asa,
en lugar de HCTZ o clortalidona,
debe ser prescrito. La titulacin de
y/o adicin de otros medicamentos
para la presin arterial se debe hacer
en el momento oportuno para superar
la inercia clnica en la consecucin de
los objetivos de presin arterial.
La dosificacin a la hora de
acostarse
La creciente evidencia sugiere que
existe una asociacin entre el
aumento de la presin arterial tiempo
sueo- y la incidencia de eventos
ASCVD. Un ensayo controlado
aleatorio de 448 participantes con
diabetes tipo 2 y la hipertensin
demostr una reduccin de eventos
cardiovasculares y la mortalidad con
una mediana de seguimiento de 5,4
aos si por lo menos un medicamento
antihipertensivo se le dio al acostarse
(31). Considere la administracin de
uno o ms medicamentos
antihipertensivos antes de dormir
(32).
Otras Consideraciones
Una advertencia importante es que la
mayora de los pacientes con diabetes
con hipertensin requieren terapia de
mltiples frmacos para alcanzar los
objetivos del tratamiento (16).
Identificar y abordar las barreras a la
adherencia a la medicacin (tales
como el costo y efectos secundarios)
debe hacerse de forma rutinaria. Si la
presin arterial permanece sin
controlar a pesar de la adherencia
confirmada de las dosis ptimas de al
menos tres agentes antihipertensivos
de diferentes clases, una de las cuales
debe ser un diurtico, los mdicos
deben considerar una evaluacin de
causas secundarias de hipertensin.
Medicamentos antihipertensivos y
embarazo
En un embarazo complicado por la
diabetes y la hipertensin crnica, se
dirigen a objetivos de presin arterial
de la PAS 110-129 mmHg y PAD 65-
79 mmHg son razonables, ya que
contribuyen a la mejora de la salud
materna a largo plazo. Los niveles de
presin arterial inferiores pueden
estar asociados con el retraso del
crecimiento fetal. Durante el
embarazo, el tratamiento con
inhibidores de la ECA y los ARA II
estn contraindicado, ya que pueden
causar daos al feto. Los frmacos
antihipertensivos conocidos para de
eficaz y seguro en el embarazo
incluyen metildopa, labetalol,
diltiazem, clonidina, y prazosina. El
uso de diurticos crnicos durante el
embarazo no es recomendable ya que
se ha asociado con el volumen del
plasma materno restringido, lo que
puede reducir la perfusin tero-
placentario (33).
MANEJO DE LOS LPIDOS
Recomendaciones
En los adultos que no toman estatinas, es
razonable obtener un perfil de lpidos en
el momento del diagnstico de la
diabetes, a una evaluacin mdica
inicial, y cada 5 aos, o con ms
frecuencia si est indicado. E
obtener un perfil de lpidos al inicio del
tratamiento con estatinas y base de la respuesta de cada paciente a
posteriormente de forma peridica ya
que puede ayudar a controlar la respuesta
al tratamiento e informar a la adhesin.
E
modificacin del estilo de vida
centrado en la prdida de peso (si est
indicado); la reduccin de grasas
saturadas, grasas trans y colesterol;
aumento de los cidos grasos omega-
3, fibra viscosa y estanoles
vegetales/ingesta de esteroles; y el
aumento de la actividad fsica debe ser
recomendada para mejorar el perfil
lipdico en pacientes con diabetes. A
intensificar la terapia de estilo de vida
y optimizar el control glucmico en
pacientes con niveles elevados de
triglicridos (150 mg/dl [1,7
mmol/L]) y/o colesterol HDL bajo
(<40 mg/dl [1,0 mmol/L] para los
hombres, y <50 mg/dl [1,3 mmol/L]
para las mujeres). C
Para los pacientes con niveles de
triglicridos en ayunas 500 mg/dl
(5,7 mmol/L), para evaluar las causas
secundarias de la hipertrigliceridemia
y considerar la terapia mdica para
reducir el riesgo de pancreatitis. C
Para los pacientes de todas las edades
con diabetes y enfermedad
cardiovascular aterosclertica, la
terapia con estatinas de alta intensidad
debe ser aadido a la terapia de estilo
de vida. A
Para los pacientes con diabetes de
edad <40 aos con factores de riesgo
cardiovascular aterosclertico
adicionales de riesgo de
enfermedades, considere el uso de
intensidad moderada o alta intensidad
con estatinas y terapia de estilo de
vida. C
Para los pacientes con diabetes de
entre 40-75 aos sin factores de riesgo
cardiovascular aterosclertico
adicionales, considere el uso de
estatinas de intensidad moderada y la
terapia de estilo de vida. A
Para los pacientes con diabetes de
entre >75 aos sin factores
cardiovasculares aterosclerticos,
actividades atlticas adicionales de
riesgo de enfermedades, considere el
uso de intensidad moderada de la
terapia con estatinas y terapia de estilo
de vida. B
Para los pacientes con diabetes de
entre >75 aos con factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular
aterosclertica adicionales, considere
el uso de intensidad moderada o alta
intensidad de la terapia con estatinas y
terapia de estilo de vida. B
En la prctica clnica, los proveedores
pueden necesitar ajustar la intensidad
de la terapia con estatinas sobre la
la medicacin (por ejemplo, efectos
secundarios, tolerabilidad, los niveles
de colesterol LDL). E
 La adicin de ezetimiba a intensidad
moderada a la terapia con estatinas se ha
demostrado proporcionar un beneficio
cardiovascular adicional en comparacin
con intensidad moderada del tratamiento
con estatinas solas y puede ser
considerada para pacientes con un
sndrome coronario agudo reciente con
el colesterol LDL 50 mg/dl (1,3
mmol/L) o para aquellos pacientes que
no toleran la terapia con estatinas de alta
intensidad. A
La terapia de combinacin
(estatinas/fibratos) no se ha demostrado
mejorar los resultados cardiovasculares
aterosclerticas y enfermedades en
general, no se recomienda. A Sin
embargo, la terapia con estatinas y
fenofibrato puede ser considerado para
los hombres con tanto nivel de glicrido
204 mg/dl (2,3 mmol/L) y el colesterol
HDL nivel 34 mg/dl (0,9 mmol/L). B
La terapia de combinacin
(estatina/niacina) no se ha demostrado
proporcionar un beneficio cardiovascular
adicional por encima de la terapia con
estatinas solas y puede aumentar el
riesgo de accidente cerebrovascular y en
general no se recomienda. A
terapia con estatinas est contraindicado
en el embarazo. B
Intervencin del estilo de vida
la intervencin del estilo de vida,
incluyendo la prdida de peso,
aumento de la actividad fsica y
terapia de nutricin mdica, permite a
algunos pacientes reducir los factores
de riesgo para ASCVD. La
intervencin nutricional debe
adaptarse segn la edad de cada
paciente, el tipo de diabetes, el
tratamiento farmacolgico, los
niveles de lpidos y condiciones
mdicas. Las recomendaciones deben
centrarse en la reduccin de grasa
saturada, colesterol, y la ingesta de
grasas trans y el aumento de
estanoles/esteroles, cidos grasos
omega-3 y fibra viscosa (como en la
avena, las legumbres y los ctricos).
El control glucmico tambin puede
modificar beneficiosamente los
niveles de lpidos en plasma, sobre
todo en pacientes con triglicridos
muy altos y mal control glucmico.
El tratamiento con estatinas
El inicio de la terapia con estatinas
en base al riesgo
Los pacientes con diabetes tipo 2
tienen una prevalencia de anomalas
lipdicas incrementada, lo que
contribuye a su alto riesgo de
ASCVD. Varios ensayos clnicos han
demostrado los efectos beneficiosos
de la terapia farmacolgica
(estatinas) sobre los resultados
Tabla 8.1-Recomendaciones para el tratamiento con estatinas y la combinacin en personas con
diabetes
edad factores de riesgo intensidad de estatinas
recomendada *
<40 Ninguno Ninguno
aos Factor de riesgos ASCVD ** Moderado o alto
ASCVD Alto
40-75 Ninguno Moderado
aos factores de riesgo ASCVD Alto
ASCVD Alto
ACS y LDL colesterol >50 mg/dl (1.3 mmol/L) en Moderada, ms ezetimiba
pacientes que no pueden tolerar altas dosis de estatinas
>75 Ninguno Moderado
aos factores de riesgo ASCVD Moderado o alto
ASCVD Alto
ACS y LDL colesterol >50 mg/dl (1.3 mmol/L) en Moderada, ms ezetimiba
pacientes que no pueden tolerar altas dosis de estatinas
* Adems de la terapia estilo de vida.
** Los factores de riesgo incluyen el colesterol LDL ASCVD $ 100 mg / dl (2,6 mmol / L),
presin arterial alta, el tabaquismo, sobrepeso y obesidad, y antecedentes familiares de ASCVD
prematura.
ASCVD en sujetos con y sin reduccin de la cardioproteccin.
enfermedad coronaria (34,35). La mayora de los ensayos
Anlisis de subgrupos de pacientes de estatinas y ASCVD probaron dosis
con diabetes en ensayos ms grandes especficas de las estatinas contra
(36-40) y los ensayos en pacientes placebo u otras estatinas en lugar de
con diabetes (41,42) demostraron la procurar para los objetivos de
prevencin primaria y secundaria colesterol LDL especficos (46). A la
significativa de eventos ASCVD y luz de este hecho, las
muerte por CC en pacientes con normas de la ADA 2016 de Cuidado
diabetes. Los meta-anlisis, incluyen la declaracin de posicin se revis
los datos de ms de 18.000 pacientes para recomendar cundo iniciar e
con diabetes de 14 ensayos aleatorios intensificar el tratamiento con
en tratamiento con estatinas estatinas (alta intensidad vs
(seguimiento medio de 4,3 aos), moderada) en funcin del perfil de
demuestran una reduccin del 9% riesgo (Tabla 8.1 y la Tabla 8.2).
proporcional de la mortalidad por
todas las causas y la reduccin del La calculadora de riesgo.
13% en la mortalidad vascular por El American College of
cada mmol/L (39 mg/dL) reduccin Cardiology/American Heart
en el colesterol LDL (43). Association calculadora de riesgo
Al igual que en los no ASCVD puede ser una herramienta
diabticos, reducciones absolutas de til para estimar ASCVD en 10 aos
los resultados ASCVD (muerte por (http://mi .americanheart.org). Como
CC y IM no fatal) son mayores en la propia diabetes confiere un mayor
personas con alto riesgo de lnea de riesgo de ASCVD, la calculadora de
base ASCVD (ASCVD conocidos riesgo tiene un uso limitado para
y/o niveles muy altos de colesterol evaluar el riesgo cardiovascular en
LDL), pero los beneficios globales personas con diabetes.
del tratamiento con estatinas en las
personas con diabetes con riesgo Edad 40 aos
moderado o incluso bajo para En todos los pacientes con diabetes
ASCVD son convincentes (44,45). de 40 aos, de intensidad moderada
Las estatinas son los frmacos de con estatinas el tratamiento se debe
eleccin para el colesterol LDL y la considerar adems de la terapia de
Tabla 8.2 de alta intensidad y de la terapia con estatinas de intensidad moderada *
tratamiento con estatinas de alta tratamiento con estatinas de intensidad
intensidad moderada
Disminuye el colesterol LDL en un 50% Reduce el colesterol LDL en un 30% a un
atorvastatina 40-80 mg 50%
rosuvastatina 20-40 mg atorvastatina 10-20 mg
rosuvastatina 5-10 mg
Simvastatina 20-40 mg
pravastatina 40-80 mg
Lovastatin 40 mg
fluvastatina XL 80 mg
pitavastatina 2-4 mg
* Dosificacin una vez al da.
estilo de vida. Los ensayos clnicos
en pacientes de alto riesgo, como
aquellos con ACS o eventos
cardiovasculares previos (47-49), han
demostrado que la terapia ms
agresiva con altas dosis de estatinas
condujo a una reduccin significativa
en otros eventos. Por lo tanto, altas
dosis de estatinas se recomienda en
pacientes con mayor riesgo
cardiovascular (por ejemplo, el
colesterol LDL 100 mg/dl [2,6
mmol/L], la hipertensin, el
tabaquismo, albuminuria, y En los adultos con diabetes, es
antecedentes familiares de ASCVD
prematuro) o con ASCVD.
Edad >75 aos
Para los adultos con diabetes de ms
de 75 aos de edad, hay pocos datos
sobre los beneficios y riesgos de la
terapia con estatinas. El tratamiento
con estatinas debe ser individualizada
en funcin del perfil de riesgo.
Estatinas de alta intensidad, bien
toleradas, siguen siendo adecuados y
recomendados para los adultos
mayores con ASCVD. El tratamiento
con estatinas de alta intensidad
tambin puede ser apropiado en
adultos con diabetes >75 aos de
edad con factores de riesgo
adicionales para ASCVD. Sin
embargo, el perfil riesgo-beneficio
debe ser evaluado de forma rutinaria
en esta poblacin, con titulacin
hacia abajo (por ejemplo, de alta
intensidad a moderada) realizar segn
sea necesario. Ver Captulo 10
"Adultos Mayores" para ms detalles
sobre las consideraciones clnicas
para esta poblacin.
Edad <40 aos y/o existencia de
Diabetes Tipo 1
Muy poca evidencia de ensayos
clnicos para los pacientes con
diabetes tipo 2 menores de 40 aos o
en pacientes con diabetes tipo 1 de
cualquier edad. En el Heart
Protection Study (lmite de edad
inferior a 40 aos), el subgrupo de
~600 pacientes con diabetes tipo 1
tena una proporcin similar, aunque
no estadsticamente significativa,
reduccin en el riesgo que los
pacientes con diabetes tipo 2 (37). A
pesar de que los datos no son
definitivos, los enfoques de
tratamiento con estatinas similares
deben ser considerados para los
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2,
especialmente en la presencia de
otros factores de riesgo
cardiovascular. Por favor, consulte
"diabetes mellitus tipo 1 y la
enfermedad cardiovascular: Una
Declaracin Cientfica de la
Asociacin Americana del Corazn y
la Asociacin Americana de la
Diabetes" (50) para un anlisis
adicional.
El tratamiento con estatinas
de alta intensidad se recomienda para
todos los pacientes con diabetes y
ASCVD. El tratamiento con una
dosis moderada de estatina se debe
considerar si el paciente no tiene
ASCVD pero tiene factores de riesgo
adicionales ASCVD.
Terapia y monitoreo continuo con
el panel de lpidos
razonable obtener un perfil lipdico
(colesterol total, colesterol LDL,
colesterol HDL y triglicridos) en el
momento del diagnstico, en la
evaluacin mdica inicial, y (40 mg) y ezetimiba (10 mg) mostr
posteriormente por lo menos cada 5
aos. Un panel de lpidos tambin se
recogern inmediatamente antes de
iniciar la terapia con estatinas. Una
vez que un paciente est tomando una
estatina, la prueba para el colesterol
LDL puede ser considerado de forma
individual (por ejemplo, para
controlar la adherencia y eficacia).
En los casos en que los pacientes son
adherentes, pero el nivel de colesterol
LDL no responde, se recomienda el
juicio clnico para determinar la
necesidad y la oportunidad de paneles
de lpidos. En los pacientes
individuales, es muy variable para
reducir el colesterol LDL y respuesta
observada con estatinas se entiende
bien (51). Cuando las dosis mximas
toleradas de las estatinas no logran
sustancialmente reducir el colesterol
LDL (reduccin de <30% a partir de
la lnea de base del paciente), no hay
evidencia fuerte de que la terapia de
combinacin se debe utilizar. Los
mdicos deben tratar de encontrar
una dosis de estatina alternativa que
sea tolerable, si se presentan efectos
secundarios. Existe evidencia de
beneficio de las dosis
extremadamente bajas, incluso,
inferior a la diaria, con dosis de
estatinas (52).
Aumento de la frecuencia
de la vigilancia colesterol LDL debe
ser considerada para pacientes con
nueva aparicin de la AEC. Un
ensayo controlado aleatorizado
reciente evalu la adicin de
ezetimiba o moderados tratamiento
con estatinas y demostr un
beneficio-riesgo de ASCVD respecto
a la monoterapia con estatinas (53).
Aumento de la frecuencia de la
vigilancia de colesterol LDL puede
considerarse tambin en adultos con
hipercolesterolemia familiar
heterocigota que requieren reduccin
adicional del colesterol LDL.
La terapia de combinacin para
bajar el colesterol LDL
Las estatinas y ezetimibe
La reduccin mejorada de
Resultados: Vytorin ensayo de
eficacia Internacional (IMPROVE-
IT) fue un ensayo aleatorio
controlado que compara la adicin de
ezetimiba al tratamiento con
simvastatina en comparacin con la
simvastatina sola. Los individuos
eran 50 aos de edad que
experimentaron un SCA dentro de los
10 das anteriores y tena un nivel de
colesterol LDL 50 mg / dl (1,3
mmol / L). En las personas con
diabetes (27%), la combinacin de
intensidad moderada de simvastatina
una reduccin significativa de
eventos cardiovasculares adversos
con una reduccin del riesgo absoluto
del 5% (40% frente a 45% ) y la
reduccin RR de 14% (RR 0,86 [IC
del 95% 0,78 a 0,94]) ms que de
intensidad moderada de simvastatina
(40 mg) solo (53). Por lo tanto, para
las personas que satisfacen
IMPROVE-IT criterios de
elegibilidad que slo pueden tolerar
una estatina en dosis moderadas, la
adicin de ezetimiba al tratamiento
con estatinas debe ser considerado.
Las estatinas e inhibidores de
PCSK9
ensayos controlados con placebo que
evaluaron la adicin de inhibidores
de la PCSK9, evolocumab y
alirocumab, para dosis mximas
toleradas del tratamiento con
estatinas en los participantes que
estaban en alto riesgo de ASCVD
demostraron una reduccin media del
colesterol LDL que van del 36% al
59 %. Por tanto, estos agentes pueden
ser considerados como terapia
adyuvante para pacientes con
diabetes en alto riesgo de eventos
ASCVD que requieren reduccin
adicional del colesterol LDL o que
requieren, pero que son intolerantes a
la terapia con estatinas de alta
intensidad (54,55). Es importante
observar que los efectos de esta
nueva clase de agentes sobre los
resultados ASCVD son desconocidos
estn como fase 4 de estudios
actualmente en marcha.
Tratamiento de otras fracciones de
lipoprotenas u objetivos
La hipertrigliceridemia debe
abordarse con cambios en la dieta y
estilo de vida incluyendo abstinencia
de alcohol (56). hipertrigliceridemia
grave (>1,000 mg / dL) puede
justificar la terapia farmacolgica
inmediata (derivados del cido
fbrico y/o aceite de pescado) para
reducir el riesgo de pancreatitis
aguda.
Los niveles bajos de
colesterol HDL, a menudo asociados
con los niveles elevados de
triglicridos, son el patrn ms ictus isqumico en los de tratamiento
frecuente de la dislipemia en
pacientes con diabetes tipo 2. Sin
embargo, la evidencia para el uso de
frmacos que dirigen estas fracciones
lipdicas es sustancialmente menos
robusto que el de la terapia con
estatinas (57). En un gran ensayo en
pacientes con diabetes, el fenofibrato
no redujo los resultados
cardiovasculares en general (58).
Terapia de combinacin
Estatinas y fibratos
La terapia de combinacin (estatina y
fibrato) se asocia con un mayor
riesgo de niveles anormales de
transaminasas, miositis y de los estudios iniciales sugirieron
rabdomilisis. El riesgo de
rabdomiolisis es ms comn con
dosis ms altas de estatinas y la
insuficiencia renal y parece ser ms
alta cuando las estatinas se combinan
con gemfibrozil (59) (en
comparacin con fenofibrato).
En el estudio ACCORD, en
los pacientes con diabetes tipo 2 que
estaban en alto riesgo de ASCVD, la
combinacin de fenofibrato y
simvastatina no redujo la tasa de
eventos cardiovasculares fatales, IM
no fatal o accidente cerebrovascular
no fatal en comparacin con la
simvastatina sola. Anlisis de
subgrupos especificados con
heterogeneidad en los efectos del
tratamiento con un posible beneficio
para los hombres sugiri un nivel de
triglicridos 204 mg / dl (2,3 mmol
/ l) y un nivel de colesterol HDL 34
mg / dl (0,9 mmol / L) (60).
Estatinas y niacina
La Intervencin de aterotrombosis en
el sndrome metablico HDL con
niveles bajos/altos de triglicridos:
impacto en los resultados globales de
la Salud (AIM-HIGH) se asign a
ms de 3.000 pacientes (alrededor de
un tercio a la diabetes) con ASCVD
establecida, los bajos niveles de
colesterol LDL (<180 mg / dl [4,7
mmol / L]), los niveles de colesterol
HDL (hombres <40 mg / dl [1,0
mmol / L] y la mujer <50 mg / dl [1,3
mmol / L]), y los niveles de
triglicridos de 150-400 mg / dl (1.7
a 4.5 mmol / L) para el tratamiento
estao-niacina de liberacin
prolongada o placebo. El ensayo fue
interrumpido antes de tiempo debido
a la falta de eficacia en el resultado
ASCVD primaria (primer evento de
la combinacin de muerte por
cardiopata coronaria, IM no fatal,
accidente cerebrovascular isqumico,
la hospitalizacin por un SCA, o
sntoma impulsado por
revascularizacin coronaria o Considere la terapia con aspirina (75-162
cerebral) y un posible aumento en el
de combinacin (61). Por lo tanto, la
terapia de combinacin con una
estatina y niacina no se recomienda
dado la falta de eficacia de los
resultados ms importantes, ASCVD
posible aumento en el riesgo de
accidente cerebrovascular isqumico,
y los efectos secundarios.
Diabetes uso de estatinas
Varios estudios han revelado un
aumento del riesgo de diabetes de
nueva aparicin con el uso de
estatinas (62,63), que pueden estar
limitados a aquellos con factores de
riesgo de diabetes. Un anlisis de uno
que a pesar de las estatinas se
relacionaron con el riesgo de
diabetes, la reduccin de la tasa de
eventos cardiovasculares con
estatinas ampliamente superado el
riesgo de diabetes incidente incluso
para pacientes de alto riesgo para la
diabetes (64). El aumento del riesgo
absoluto fue pequeo (ms de 5 aos
de seguimiento, el 1,2% de los
participantes en la diabetes placebo
desarrollado y el 1,5% en la diabetes
desarrollado rosuvastatina) (64). Un
meta-anlisis de 13 ensayos con
estatinas aleatorios con 91,140
participantes mostr una odds ratio
de 1,09 para un nuevo diagnstico de
diabetes, por lo que el tratamiento (en
promedio) de los 255 pacientes con
estatinas durante 4 aos result en un
caso adicional de la diabetes,
mientras que simultneamente la
prevencin de eventos vasculares 5.4
entre los 255 pacientes (63).
Las estatinas y la funcin cognitiva
Una reciente revisin sistemtica de
las bases de datos de la
Administracin de Alimentos y
Frmacos de Estados Unidos post-
comercializacin de vigilancia, los
ensayos controlados aleatorios y
cohortes, casos y controles, y
estudios transversales que evalan la
cognicin en pacientes que reciben
estatinas encontr que los datos
publicados no revelan un efecto
adverso de las estatinas sobre la
cognicin. Por lo tanto, la
preocupacin de que las estatinas
podran causar disfuncin cognitiva o
demencia no debe prohibir su uso en
personas con diabetes en alto riesgo
de ASCVD (65).
ANTIPLAQUETARIOS
Recomendaciones
mg / da) como estrategia de prevencin
primaria en los pacientes con diabetes tipo
1 o tipo 2 que estn en mayor riesgo
cardiovascular (riesgo a 10 aos >10%).
Esto incluye la mayora de los hombres o
las mujeres con diabetes de edad 50 aos
que tienen al menos un factor de riesgo
importante adicional (historia familiar de
enfermedad cardiovascular prematura
aterosclertica, la hipertensin, el
tabaquismo, dislipemia o albuminuria) y no
se encuentran en mayor riesgo de sangrado.
C
La aspirina no debe ser recomendado para
la prevencin de la enfermedad
cardiovascular aterosclertica para adultos
con diabetes con riesgo bajo aterosclertico
y enfermedad cardiovascular (riesgo de 10
aos aterosclertico de enfermedad
cardiovascular, <5%), como en los
hombres o las mujeres con diabetes de
edad <50 aos, sin grandes factores de
riesgo adicionales aterosclerticos, como
los potenciales efectos adversos de
sangrado probable que compensan los
beneficios potenciales. C
En los pacientes con diabetes <50 aos de
edad con varios otros factores de riesgo
(por ejemplo, 10 aos de riesgo 5-10%), se
requiere un juicio clnico. E
Utilice la terapia con aspirina (75-162 mg /
da) como estrategia de prevencin
secundaria en los pacientes con diabetes y
antecedentes de enfermedad cardiovascular
aterosclertica. A
Para los pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclertica y alergia a la
aspirina documentada, clopidogrel (75 mg /
da) se debe utilizar. B
Doble antiagregacin es razonable para un
mximo de un ao despus de un sndrome
coronario agudo. B
La reduccin de riesgos
La aspirina ha demostrado ser eficaz
en la reduccin de la morbilidad y
mortalidad cardiovascular en
pacientes de alto riesgo con infarto de
miocardio o accidente
cerebrovascular (prevencin
secundaria). Su beneficio neto en la
prevencin primaria en los pacientes
con eventos cardiovasculares previos
es ms controvertido, tanto para los
pacientes con diabetes y para los
pacientes sin diabetes (66,67).
Anteriores ensayos controlados
aleatorios de aspirina especficamente
en pacientes con diabetes no
mostraron consistentemente una
reduccin significativa en los puntos
finales ASCVD generales, que
plantea dudas sobre la eficacia de la
aspirina en la prevencin primaria en
personas con diabetes, aunque se
sugirieron algunas diferencias
sexuales (68- 71).
Los colaboradores (ATT)
publicaron un ensayo de meta-
anlisis antitrombtico a nivel de
cada paciente de seis grandes ensayos
de la aspirina para la prevencin
primaria de la poblacin general.
Estos ensayos incluyeron
colectivamente ms de 95.000
participantes, entre los casi 4.000 con
diabetes. En general, encontraron que
la aspirina reduce el riesgo de
eventos vasculares graves en un 12%
(RR 0,88 [IC del 95%: 0.82- 0.94]).
La mayor reduccin fue de IM no
fatal, con poco efecto sobre la muerte
por cardiopata coronaria (RR 0,95
[IC del 95%: 0,78 a 1,15]) o un
derrame cerebral total. Hubo algunas
pruebas de una diferencia en el efecto
de la aspirina por sexo: aspirina
redujo eventos ASCVD
significativamente en los hombres,
pero no en las mujeres. Por el
contrario, la aspirina no tuvo ningn
efecto sobre el accidente
cerebrovascular en los hombres pero
redujo significativamente el accidente
cerebrovascular en mujeres. Sin
embargo, no hubo heterogeneidad del
efecto por sexo en el riesgo de
eventos vasculares graves (P=0.9).
Las diferencias de sexo en los efectos
de la aspirina no se han observado en
los estudios de prevencin secundaria
(66). En los seis ensayos examinados
por los colaboradores ATT, los
efectos de la aspirina sobre los
principales eventos vasculares fueron
similares para los pacientes con o sin
diabetes: RR 0,88 (IC del 95%: 0,67
a 1,15) y RR 0,87 (IC del 95%: 0,79
a 0,96), respectivamente. El intervalo
de confianza fue amplio para las
personas con diabetes por nmeros
ms pequeos.
La aspirina parece tener un
efecto modesto sobre eventos
vasculares isqumicos con la
reduccin absoluta de eventos en
funcin del riesgo ASCVD
subyacente. Los principales efectos
adversos parecen ser un aumento del
riesgo de hemorragia gastrointestinal.
El exceso de riesgo puede ser tan alta
como 1-5 por 1.000 por ao en los
entornos del mundo real. En los
adultos con riesgo ASCVD >1% por
ao, el nmero de eventos ASCVD
impedido ser similar o mayor que el
nmero de episodios de hemorragia
inducida, a pesar de estas
complicaciones no tienen los mismos
efectos sobre la salud a largo plazo
(72).
Consideraciones de tratamiento
En 2010, una declaracin de posicin
de la ADA, la American Heart
Association y el American College of
Cardiology Foundation recomienda
una dosis baja (75-162 mg/da) de
aspirina para la prevencin primaria
es razonable para los adultos con
diabetes y sin historia previa de
enfermedad vascular que estn en
mayor riesgo ASCVD (riesgo a 10
aos de los acontecimientos ASCVD
ms de 10%) y que no estn en
mayor riesgo de sangrado. Esta
recomendacin anterior inclua la
mayora de los hombres mayores de
50 aos y mujeres mayores de 60
aos que tambin tienen uno o ms
de los siguientes factores de riesgo:
tabaquismo, hipertensin, dislipemia,
antecedentes familiares de ASCVD
prematura, y la albuminuria (73).
Consideraciones sexo
recientes estudios bien realizados
mltiples y meta-anlisis reportaron
un riesgo de enfermedad cardaca y
accidente cerebrovascular que es
equivalente o incluso superior en las
mujeres en comparacin con los
hombres con diabetes, incluso entre
los adultos de edad mediana. Por lo
tanto, las recomendaciones para el
uso de la aspirina en la prevencin
primaria estn revisados para incluir
tanto a hombres y mujeres mayores
de 50 aos con la diabetes y uno o
ms factores de riesgo principales
para reflejar estos hallazgos ms
recientes (74-77). Las diferencias de
sexo en el efecto antiplaquetario de la
aspirina se han sugerido en la
poblacin general (78); sin embargo,
se necesitan ms estudios para
investigar la presencia de tales
diferencias en las personas con
diabetes.
La aspirina de uso en personas <50
aos de edad
no est recomendado para aquellos
con bajo riesgo de ASCVD (tales
como hombres y mujeres de mediana
edad, <50 aos con diabetes sin otros
factores de riesgo importantes
ASCVD; riesgo ASCVD de 10 aos,
<5%) como el bajo beneficio es
probable que sea superado por los
riesgos de sangrado significativo. El
juicio clnico debe utilizar para las
personas en riesgo intermedio
(pacientes ms jvenes con uno o
ms factores de riesgo o pacientes de
edad avanzada sin factores de riesgo,
los que tienen riesgo ASCVD de 10
aos de 5-10%) hasta que nuevas
investigaciones estn disponibles. El
uso de aspirina en pacientes de edad,
<21 aos es contraindicada debido al
riesgo de sndrome de Reye asociado.
La aspirina: dosificacin
Las dosis diarias medias utilizadas en
la mayora de los ensayos clnicos
realizados en pacientes con diabetes
vari de 50 mg a 650 mg, pero eran
en su mayora en el rango de 100-325
mg / da. Hay poca evidencia para
apoyar cualquier dosis especfica,
pero el uso de la dosis ms baja
posible puede ayudar a reducir los
efectos secundarios (79). En los
EE.UU., el comprimido de baja dosis
ms comn es de 81 mg. A pesar de
que las plaquetas de los pacientes con
diabetes tienen una funcin alterada,
no est claro lo que, en su caso,
efectuar esta apreciacin tiene en la
dosis necesaria de cido
acetilsaliclico para los efectos
cardioprotectores en el paciente con
diabetes. Existen muchas vas
alternativas para la activacin de
plaquetas que son independientes del
tromboxano A2 y por lo tanto no es
sensible a los efectos de la aspirina
(80). "Resistencia a la aspirina"
aparece mayor en pacientes con
diabetes cuando se mide por una
variedad de ex vivo y mtodos in
vitro (agregometra de plaquetas, la
medicin de tromboxano B2) (78).
Un ensayo reciente sugiere que los
regmenes de dosificacin ms
frecuente de aspirina pueden reducir
la reactividad de plaquetas en
individuos con diabetes (81); sin
embargo, estas observaciones por s
solos son suficientes para recomendar
empricamente que dosis ms altas de
aspirina pueden utilizar en este grupo
en este momento. Parece ser que 75 a
162 mg / da es ptima.
Las indicaciones para el uso de
P2Y12
Un antagonista del receptor P2Y12
en combinacin con la aspirina se
debe utilizar durante al menos 1 ao
en pacientes despus de un SCA. La
evidencia apoya el uso de cualquier
ticagrelor o clopidogrel si se no se
realiz ninguna intervencin
coronaria percutnea y el clopidogrel,
el ticagrelor, o prasugrel si una
intervencin coronaria percutnea se
llev a cabo (82).
ENFERMEDAD CORONARIA
Recomendaciones
Cribado
En los pacientes asintomticos, el cribado de
rutina para la enfermedad de las arterias
coronarias no es recomendable ya que no
mejora los resultados, siempre y cuando los
factores de riesgo de la enfermedad
cardiovascular aterosclertica se traten. A
Considere investigaciones para la enfermedad
de la arteria coronaria en presencia de
cualquiera de los siguientes: sntomas
cardiacos atpicos (por ejemplo, disnea
 inexplicable, molestia en el pecho);
signos o sntomas de la enfermedad
vascular asociada incluyendo soplos
carotdeos, ataque isqumico transitorio,
ictus, claudicacin, o enfermedad arterial
perifrica; o anormalidades en el
electrocardiograma (por ejemplo, ondas
Q). E
Tratamiento
en pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclertica conocida,
el uso de aspirina y estatinas (si no est
contraindicado) A y considerar la terapia
con inhibidores de la ECA C para
reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares
en pacientes con infarto de miocardio
previo, los bloqueadores beta se debe
continuar durante al menos 2 aos
despus del evento. B
en pacientes con insuficiencia cardaca
sintomtica, el tratamiento
tiazolidindiona no debe ser utilizado. A
en pacientes con diabetes tipo 2 con
insuficiencia cardaca congestiva estable,
la metformina puede ser utilizada si la
funcin renal es normal, pero debe
evitarse en pacientes inestables u
hospitalizados con insuficiencia cardaca
congestiva. B
Pruebas cardiacas
Los candidatos para pruebas
cardiacas avanzadas o invasivas
incluyen aquellos con 1) los sntomas
cardiacos tpicos o atpicos y 2) un
electrocardiograma anormal en
reposo (ECG). La prueba de esfuerzo
sin o con ecocardiografa puede ser
utilizado como prueba inicial. En los
adultos con diabetes 40 aos de
edad, la medicin de calcio en las
arterias coronarias tambin es
razonable para la evaluacin del
riesgo cardiovascular. La
ecocardiografa de estrs
farmacolgico o la resonancia
nuclear deben ser considerados en
individuos con diabetes en quienes
anomalas en el ECG excluyen las
pruebas de estrs (por ejemplo,
bloqueo de rama izquierda o
alteraciones del ST-T). Adems, las
personas que requieren pruebas de
estrs y no pueden ejercer deben ser
sometidos a ecocardiografa de estrs
farmacolgico o la medicina nuclear.
Cribado de pacientes asintomticos
No se recomienda el cribado de
pacientes asintomticos con alto
riesgo de ASCVD (44), en parte
debido a que estos pacientes de alto
riesgo ya deberan estar recibiendo
enfoque teraputico mdico intensivo
que proporciona un beneficio similar
al de revascularizacin invasiva
(83,84). Tambin hay alguna
evidencia de que en IM silencioso
puede revertir con el tiempo,
aadiendo a la controversia sobre las
estrategias de cribado agresivos (85).
En los ensayos prospectivos, el calcio
en las arterias coronarias se ha
establecido como un predictor
independiente de eventos futuros
ASCVD en pacientes con diabetes y
es superior tanto a la UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) del motor
del riesgo y la puntuacin de riesgo
de Framingham en la prediccin de
riesgo en esta poblacin (86 -88). Sin
embargo, un estudio observacional
aleatorizado no demostr ningn
beneficio clnico para la deteccin de
rutina de los pacientes asintomticos
con diabetes tipo 2 y ECG normal
(89). A pesar de imgenes de
perfusin miocrdica anormal en ms de
de uno de cada cinco pacientes, los
resultados cardacos eran
esencialmente iguales (y muy bajo)
frente a los pacientes examinados. En
consecuencia, el cribado
indiscriminado no se considera
rentable. Los estudios han encontrado
que un enfoque basado en el factor de
riesgo para la evaluacin diagnstica
inicial y posterior seguimiento de la
enfermedad de las arterias coronarias
no logra identificar qu pacientes con
diabetes tipo 2 tienen isquemia
silenciosa en las pruebas de deteccin
(90,91). Cualquier beneficio de los
mtodos ms nuevos no invasivos
para la enfermedad de las arterias
coronarias de deteccin, como la
tomografa computarizada y la
angiografa por tomografa
computarizada, para identificar
subgrupos de pacientes de diferentes
estrategias de tratamiento no ha sido
demostrado. Aunque los pacientes
asintomticos con diabetes con
mayor carga de enfermedad coronaria
tienen ms eventos cardiacos futuros
(86,92,93), el papel de estas pruebas
ms all de la estratificacin del
riesgo no est claro. Su uso rutinario
conduce a exposicin a la radiacin y
puede resultar en pruebas invasivas
innecesarias tales como
procedimientos de angiografa y
revascularizacin coronaria. El
balance final de beneficios, costos y
riesgos de este enfoque en pacientes
asintomticos sigue siendo
controvertido, sobre todo en el
entorno moderno de control de los
factores de riesgo ASCVD agresivo.
Estilo de vida e Intervenciones
farmacolgicas
la intervencin intensiva en el estilo
se centra en la prdida de peso a
travs de disminucin de la ingesta
Calrica y el aumento de la actividad
fsica como se realiz en la Accin
por la Salud en Diabetes (Look
AHEAD) ensayo puede considerarse
para mejorar el control de la glucosa,
la aptitud, y algunos factores de
riesgo ASCVD. Los pacientes con
mayor riesgo ASCVD deben recibir
aspirina y una estatina y un inhibidor
de la ECA o terapia si el paciente
tiene hipertensin, a menos que
existan contraindicaciones para una
clase de medicamento en particular.
Si bien existe un claro beneficio para
el inhibidor de la ECA y la terapia
ARB en pacientes con nefropata o
hipertensin, los beneficios en
pacientes con ASCVD en ausencia de
estas condiciones son menos claros,
sobre todo cuando el colesterol LDL
se controla de forma concomitante
(94,95). En los pacientes con infarto
miocardio previo, los
bloqueadores beta se deben continuar
durante al menos 2 aos despus del
evento (96).
La diabetes y la insuficiencia
cardaca
Casi el 50% de los pacientes con
diabetes tipo 2 desarrollar
insuficiencia cardaca (97). Los datos
sobre los efectos de los agentes
reductores de la glucosa en los
resultados de insuficiencia cardiaca
han demostrado que las
tiazolidinedionas tienen una relacin
fuerte y consistente con insuficiencia
cardaca (98-100). Por lo tanto, el uso
de tiazolidindiona debe evitarse en
pacientes con insuficiencia cardaca
sintomtica.
Estudios recientes han
examinado ahora la relacin entre la
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los
inhibidores de la insuficiencia
cardaca y tienen resultados mixtos.
La Evaluacin de saxagliptina de
resultados vasculares registrados en
pacientes con diabetes mellitus-
Trombolisis en el infarto de
miocardio 53 (SAVOR-TIMI 53)
estudio demostr que los pacientes
tratados con saxagliptina (un
inhibidor de la DPP-4) eran ms
propensos a ser hospitalizados por
insuficiencia cardaca que fueron los
que recibieron placebo (3,5% vs.
2,8%, respectivamente) (101). Sin
embargo, el examen de los resultados
cardiovasculares con alogliptina
frente al estndar de cuidado
(EXAMINE) y el ensayo que
evaluaba los resultados
cardiovasculares con sitagliptina
(TECOS), reciente estudio
multicntrico, doble ciego, los
ensayos de no inferioridad,
insuficiencia cardaca aleatorios y los
resultados de mortalidad en pacientes
con diabetes tipo 2 teniendo
diferentes inhibidores de la DPP-4,
alogliptina y sitagliptina,
respectivamente, en comparacin con
el placebo. EXAMINE inform que
la tasa de hospitalizacin por
insuficiencia cardiaca fue del 3,1%
en los pacientes asignados al azar a
alogliptina en comparacin con el
2,9% de los asignados al azar a
placebo (cociente de riesgos 1,07 [IC
del 95%: 0,79 a 1,46]) (102).
Alogliptina no tuvo ningn efecto
sobre el criterio de valoracin
combinado de muerte cardiovascular
y hospitalizacin por insuficiencia
cardaca en el anlisis post hoc
(cociente de riesgos 1,00 [IC del
95%: 0,82 a 1,21]) (102). TECOS
mostr una diferencia no significativa
en la tasa de hospitalizacin por
insuficiencia cardaca en el grupo de
sitagliptina (3,1%; 1,07 por 100
personas-ao) en comparacin con el
grupo placebo (3,1%; 1,09 por 100
personas-ao) (103).
ESTUDIO DE RESULTADOS
EMPA-REG
El BI 10773 (Empagliflozin) Cardio
vascular Resultado de prueba de
eventos en diabetes mellitus tipo 2
(EMPA-REG RESULTADO) fue un
ensayo doble ciego controlado con
placebo, aleatorizado, que evalu el
efecto de empagliflozin, un inhibidor
de sodio-glucosa cotransportador 2
sobre los resultados cardiovasculares
(ictus, IM, amputacin, o coronaria,
cartida, o la obstruccin arterial sigue siendo desconocido.
perifrica) en pacientes con diabetes
tipo 2 con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular. Los participantes del
estudio tenan una edad media de 63
aos, el 57% tena diabetes durante
ms de 10 aos, y el 70% tena para bajar la glucosa en pacientes con
antecedentes de accidente
cerebrovascular o IM. EMPA-REG
resultados mostraron que la terapia
redujo el resultado agregado de
infarto de miocardio, ictus y muerte
cardiovascular en un 14% (tasa
absoluta de 10,5% frente a 12,1% en
el grupo placebo), debido a una
reduccin del 38% de la mortalidad
cardiovascular (tasa absoluta 3,7%
vs. 5,9%) (104). Empagliflozin es el
primero de los tratamientos para la
diabetes recientemente aprobados
asociados con un menor riesgo de
enfermedad cardiovascular. Ya sea
empagliflozin u otros inhibidores de
sodio-glucosa cotransportador 2
tienen un efecto similar en los
pacientes de bajo riesgo con diabetes
La metformina
Una revisin sistemtica de 34.000
pacientes mostr que la metformina
es tan seguro como otros tratamientos
diabetes y la insuficiencia cardaca
congestiva, incluso en aquellos con
reduccin de la fraccin de eyeccin
ventricular izquierda o la enfermedad
renal crnica concomitante; sin
embargo, la metformina debe evitarse
en pacientes hospitalizados (105).
 9. Las complicaciones microvasculares y cuidado de los
pies
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S72-S80 | DOI: 10.2337 / DC16-S012

La enfermedad renal diabtica Asociacion Americana de Diabetes

Recomendaciones
Cribado
Por lo menos una vez al ao, evaluar albumina urinaria (por ejemplo, detectar creatinina
albmina-urinario) y se estima que la tasa de filtracin glomerular en pacientes con diabetes
tipo 1 con una duracin de 5 aos, en todos los pacientes con diabetes tipo 2, y en todos los
pacientes con hipertensin comrbida. B
Tratamiento
optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la
enfermedad renal diabtica. A
optimizar el control de la presin arterial (140/90 mmHg) para reducir el riesgo o retrasar la
progresin de la enfermedad renal diabtica. A
Para las personas con enfermedad renal diabtica no dilisis dependiente, la ingesta de protenas
de la dieta debe ser de 0,8 g/kg de peso corporal por da (la cantidad diaria recomendada). Para
los pacientes en dilisis, se deben considerar los niveles ms altos de la ingesta de protenas de
la dieta. A
Se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para el
tratamiento de pacientes no embarazadas con diabetes y moderadamente elevada excrecin
urinaria de albmina (30-299 mg / da) B y es altamente recomendable para aquellos con
excrecin urinaria de albmina 300 mg / da y / o tasa de filtracin glomerular estimada <60
ml / min / 1,73 m2. A
supervisar peridicamente los niveles de creatinina y potasio en suero para el desarrollo de
aumento de la creatinina o cambios en potasio cuando se utilizan inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de la angiotensina o diurticos. E
monitoreo continuo de la relacin urinaria de albmina-creatinina en pacientes con albuminuria
tratados con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina es razonable
para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad renal diabtica. E
No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para la
prevencin primaria de la enfermedad renal diabtica en pacientes con diabetes que tienen
presin arterial normal, urinario normal relacin albmina-creatinina (30 mg / g), y tasa
estimada de filtracin glomerula. B
Cuando la tasa de filtracin glomerular estimada es de <60 ml / min / 1,73 m2, evaluar y
manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crnica. E
pacientes deben ser derivados para la evaluacin de tratamiento renal sustitutivo si han
estimado la tasa de filtracin glomerular <30 ml / min / 1,73 m2. A
rpidamente referirse a un mdico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal en la
incertidumbre sobre la etiologa de la enfermedad renal, problemas de gestin difciles, y
progreso rpido la enfermedad renal. B

Evaluacin de la albuminuria y la funcin renal
La enfermedad renal diabtica, enfermedad renal o atribuidas a la diabetes, se produce en el 20-
40% de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD) (1).
La deteccin de dao renal (albuminuria) se puede realizar con mayor facilidad por la
relacin urinaria de albmina-creatinina (UACR) en un punto de recogida de orina al azar.
Colecciones cronometradas o 24 h son ms costosas y aaden poco a la prediccin o la precisin
(2,3). La medicin de una muestra aislada de orina para la albmina sola (ya sea por
inmunoensayo o mediante el uso de una varilla de prueba sensible especfica para albuminuria)
sin medir simultneamente creatinina en orina (Cr) es menos caro, pero susceptible a las
determinaciones de falsos negativos y falsos positivos como resultado de variacin en la
concentracin de la orina debido a la hidratacin.
UACR normal se define como <30 mg / g Cr, y el aumento de la excrecin urinaria de
albmina se define como 30 mg / g Cr. Debido a la variabilidad en la excrecin urinaria de
albmina, dos de los tres especmenes de UACR recogidos dentro de un perodo de 3 a 6 meses
deben ser anormales antes de considerar que un paciente tiene albuminuria. El ejercicio dentro de
las 24 h, infeccin, fiebre, insuficiencia cardaca congestiva, marcada hiperglucemia, la
menstruacin y la hipertensin marcada pueden elevar UACR independientemente del dao
renal.
Estimacin del ndice de filtracin
glomerular
Cr serica debe ser usada para estimar
la tasa de filtracin glomerular
(TFG). TFG estimada (EGFR) es
comnmente reportada por
laboratorios o puede estimarse
utilizando frmulas tales como la
modificacin de la dieta en la
enfermedad renal con ecuacin de
estudio (MDRD) (4) o el Chronic
Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI) ecuacin.
Esta ltima es la ecuacin de la TFG
de estimacin preferida. GFR
calculadoras estn disponibles en
http: //www.nkdep.nih.gov.
Excrecin anormal urinaria
de albmina y EGFR se pueden usar
para la etapa de la enfermedad renal
crnica (ERC). La clasificacin de la
Fundacin Nacional Renal (Tabla
9.1) se basa tanto en el dao renal
(UACR 30 mg / g Cr) y EGFR.
Vigilancia
La necesidad de una evaluacin
cuantitativa anual de excrecin de
albmina despus del diagnstico de
albuminuria, la instauracin de la
terapia con IECA o bloqueador del
receptor de angiotensina (ARB), y
lograr el control de la presin arterial
es un tema de debate. La vigilancia
permanente puede evaluar tanto la
respuesta al tratamiento y la
progresin de la enfermedad y puede
ayudar en la evaluacin de la
adherencia a la terapia de inhibidor
de la ECA o ARA II. Algunos
sugieren que la reduccin de UACR a
la normalidad (<30 mg / g Cr) o casi
normal puede mejorar el pronostico
de la enfermedad renal crnica y
enfermedad cardiovascular (ECV),
pero este enfoque no ha sido
evaluado formalmente en ensayos
prospectivos, y la evidencia
demuestra la remisin espontnea de
la albuminuria en hasta 40% de los
pacientes con diabetes de tipo 1.
La progresin de la enfermedad
renal diabtica
Por el contrario, los pacientes con
aumento de UACR, la disminucin
de la eGFR, retinopata, el aumento
de la presin arterial, la enfermedad
macrovascular, lpidos elevados y / o
concentraciones de cido rico, o una
historia familiar de enfermedad renal
crnica tienen ms probabilidades de
experimentar una progresin de la
enfermedad renal diabtica (5) .
Las complicaciones de la
enfermedad renal se correlacionan
con el nivel de la funcin renal.
Cuando eTFG es <60 ml / min / 1,73
m2, la deteccin de las
complicaciones de la enfermedad
renal crnica est indicado (Tabla
9.2). La vacunacin temprana contra
el virus de la hepatitis B est indicado
en pacientes con probabilidad de
progresar a enfermedad renal
terminal.
Identificacin y peso corporal por da (la cantidad
seguimiento de la enfermedad renal
diabtica se basa en las evaluaciones
de dao renal (albuminuria) y la
funcin renal (EGFR). Un aumento
persistente del UACR en el rango de
30 a 299 mg UACR / g Cr es un
indicador temprano de la enfermedad
renal diabtica en la diabetes tipo 1 y
un marcador para el desarrollo de la
enfermedad renal diabtica en la
diabetes tipo 2. Tambin es un
marcador bien establecido de
aumento de riesgo de ECV (6-8).
No todas las personas con
diabetes, enfermedad renal, y
reduccin de la albuminuria tienen
eTFG. Adems, existe una creciente
evidencia de que hasta un 40% de los
pacientes con diabetes tipo 1 y los
niveles UACR 30 a 299 mg / g Cr
tienen remisiones espontneas y
aproximadamente el 30-40%
permanecen con niveles UACR de 30
a 299 mg / g Cr y no progresar a
niveles ms altos durante 5-10 aos
de seguimiento (5,9-11). Los
pacientes con niveles persistentes y
aumento de la severidad (300 mg / g
Cr) de la albuminuria son propensos
a desarrollar enfermedad renal
terminal (12,13).
La presencia de retinopata
diabtica en pacientes con UACR
300 mg / g Cr sugiere fuertemente
enfermedad renal diabtica, y su
ausencia en los que tienen reducido
eGFR y UACR <300 mg / g Cr
sugiere ERC no diabtica. Otras
causas de la enfermedad renal crnica
deben considerarse en pacientes con
diabetes y enfermedad renal crnica
pero sin retinopata diabtica y en
aquellos con un sedimento urinario
activo, con el rpido aumento de la
proteinuria o sndrome nefrtico con
baja o rpida disminucin de eTFG,
con reduccin de >30% del FGe
dentro de 2- 3 meses de iniciar el
tratamiento con IECA o ARA II, con
hipertensin refractaria, o con signos
o sntomas de otras enfermedades
sistmicas.
Tabla 9.1-Etapas de la enfermedad renal crnica
Etapa Descripcin
1 Dao renal* con eGFR normal o aumentado
2 Dao renal* con eGFR medio disminuido
3 Disminucin moderada de eGFR
4 Disminucin severa de eGFR
5 Fallo renal
* El dao renal se define como anomalas en las pruebas patolgicas, de orina, de sangre o de
imagen. Adaptado de Levey et al. (3).
Intervenciones
Nutricin
Para las personas con enfermedad
renal diabtica no dilisis
dependiente, la ingesta de protenas
de la dieta debe ser de 0,8 g / kg de
diaria recomendada). En
comparacin con los niveles ms
altos de la ingesta de protenas de la
dieta, este nivel redujo TFG con
evidencia de un mayor efecto con el
tiempo. Los niveles ms altos de
consumo de protenas (>20% de las
caloras diarias de protena o >1.3 g /
kg / da) se han asociado con un
aumento de la albuminuria, prdida
ms rpida de la funcin renal y la
mortalidad cardiovascular y por lo
tanto deben ser evitados. La
reduccin de la cantidad de protenas
en la dieta por debajo de la cantidad
diaria recomendada de 0,8 g / kg / da
no es recomendable, ya que no altera
las medidas de la glucemia, medidas
de riesgo cardiovascular, o el curso
de la disminucin del FG.
Glicemia
Un nmero de intervenciones se han
demostrado para reducir el riesgo y
retrasar la progresin de la
enfermedad renal diabtica. El
control intensivo de la diabetes con
el objetivo de lograr casi la
normoglucemia se ha demostrado en
grandes estudios prospectivos
aleatorizados para retrasar la
aparicin y la progresin de aumento
de la excrecin urinaria de albmina
y la reduccin de EGFR en pacientes
con diabetes tipo 1 (13) y la diabetes
tipo 2 (1,14 -17).
A pesar de las
preocupaciones anteriores e informes
de casos publicados, los datos
actuales indican que el riesgo global
de la acidosis lctica asociada a la
metformina es baja (1). TFG puede
ser una medida ms apropiada para
evaluar el uso continuo de
metformina de Cr srica, teniendo en
cuenta que el nivel de Cr srica puede
traducirse en muy diversos niveles de
eGFR dependiendo de la edad, el
origen tnico, y la masa muscular
(18). Una revisin (19) propuso que
el uso de metformina debe ser
reevaluado en una TFGe <45 ml /
GFR (ml / min / 1,73 m2)
90
60-89
30-59
15-29
<15 o dilisis
Tabla 9.2 Administracin de la ERC en la diabetes diabtica. Hubo, sin embargo, un
TFG (ml / min / 1,73 m2) Manejo recomendado aumento de episodios de
Todos los pacientes medicin anual de Cr, UACR, potasio hiperpotasemia en aquellas en terapia
45-60 La remisin a un nefrlogo si posibilidad de que la enfermedad dual, y se necesitan ensayos ms
renal no diabtica existe (duracin de la diabetes tipo 1, de 10 amplios antes de recomendar este
aos, tipo de tratamiento.
albuminuria persistente, hallazgos anormales en la ecografa Los diurticos, antagonistas
renal, hipertensin resistente, rpida cada de la RFCE o del calcio y los bloqueadores beta
sedimento urinario activo en la orina examen microscpico) pueden utilizarse como tratamiento
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos adicional para alcanzar los objetivos
monitor eGFR cada 6 meses de presin arterial en los pacientes
Monitor de electrolitos, bicarbonato, la hemoglobina, calcio, tratados con dosis mximas de IECA
fsforo y hormona paratiroidea al menos anualmente Asegurar o ARA-II (26) o como terapia
suficiencia de vitamina D alternativa individuo incapaz de
Valorar la prueba de densidad sea tolerar los inhibidores de la ECA y
Referencia para el asesoramiento diettico ARB.
30-44 monitorear eTFG cada 3 meses
electrolitos monitor, bicarbonato, calcio, fsforo, hormona La remisin a un nefrlogo
paratiroidea, hemoglobina, albmina, y el peso Considerar la derivacin a un mdico
cada 3-6 meses con experiencia en el cuidado de la
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos enfermedad renal cuando existe
<30 La remisin a un nefrlogo incertidumbre acerca de la etiologa
de la enfermedad renal (ausencia de
min / 1,73 m2 con una reduccin de la desarrollo de la nefropata diabtica retinopata, proteinuria, sedimento
dosis mxima de 1.000 mg / da. La (22). La interrupcin del sistema urinario activo, o rpida disminucin
metformina debe suspenderse cuando renina-angiotensina-aldosterona, ya de la TFG). Otros factores
eTFG es <30 ml / min / 1,73 m2; en sea con inhibidores de la ECA o desencadenantes de referencia
situaciones clnicas en las que hay un ARA II contribuye a la reduccin de pueden incluir cuestiones difciles de
mayor riesgo de acidosis lctica, tales los casos de enfermedad renal en gestin (anemia, hiperparatiroidismo
como sepsis, hipotensin, y la pacientes hipertensos con diabetes y secundario, enfermedad sea
hipoxia; o cuando existe un alto EGFR <60 ml / min / 1,73 m2 y metablica, la hipertensin resistente,
riesgo de lesin renal aguda que UACR 300 mg / g Cr. o trastornos electrolticos) o
resulta en un empeoramiento de la Los inhibidores de la ECA enfermedad renal avanzada. El
TFG, tales como la administracin de han demostrado reducir los umbral de intervencin puede variar
un colorante de contraste radiolgico principales eventos cardiovasculares dependiendo de la frecuencia con la
en aquellos con TFGe <60 ml / min / en pacientes con diabetes (23), que un proveedor se encuentra con
1,73 m2. apoyando as an ms el uso de estos pacientes con diabetes y enfermedad
agentes en pacientes con albuminuria, renal. La consulta con un nefrlogo
Presin sangunea un factor de riesgo de ECV. En los cuando la etapa 4 de ERC se
No existen ensayos controlados pacientes con enfermedad renal desarrolla (FGe 30 ml / min / 1,73
aleatorios de los niveles de presin diabtica, algunas evidencias m2) se ha encontrado para reducir los
arterial en la diabetes que han sugieren que los BRA en costes, mejorar la calidad de la
examinado los eventos con ERC comparacin con los inhibidores de la atencin, y retrasar la dilisis (27).
como resultados. Se recomiendan los ECA se asocian con un menor Sin embargo, otros especialistas y
niveles de presin arterial por debajo aumento de los niveles de potasio en proveedores tambin deben educar a
de 140/90 mmHg en la diabetes para suero (24). sus pacientes acerca de la naturaleza
reducir la mortalidad por ECV y progresiva de la enfermedad renal
progresin de la ERC lento. En los Terapia de combinacin diabtica, los beneficios de
individuos con albuminuria, tenga en Dos ensayos clnicos estudiaron las preservacin del rin de tratamiento
cuenta los objetivos de presin combinaciones de inhibidores de la proactivo de la presin arterial y la
arterial inferiores de <130/80 mmHg, ECA y los ARA y no encontr glucosa en sangre, y la posible
(20,21). Es de destacar que hay una beneficios en las enfermedades necesidad de terapia de reemplazo
seal de seguridad adversa en los cardiovasculares o la enfermedad renal.
ensayos clnicos de la enfermedad renal diabtica, y la combinacin de
renal diabtica cuando la presin drogas tenan tasas ms altas de RETINOPATA DIABTICA
arterial diastlica es tratado por eventos adversos (hiperpotasemia y / recomendaciones
debajo de 70 mmHg y especialmente o lesin renal aguda) (25). Por lo optimizar el control glucmico para reducir el
debajo de 60 mmHg en poblaciones tanto, el uso combinado de riesgo o retrasar la progresin de la
de ms edad. Como resultado, el inhibidores de la ECA y los BRA retinopata diabtica. A
juicio clnico se debe utilizar cuando debe ser evitado. optimizar la presin arterial y el control de
se trata de lograr los objetivos de Bloqueadores de los lpidos en suero para reducir el riesgo o
presin arterial sistlica <130 mmHg receptores de mineralocorticoides retrasar la progresin de la retinopata
para evitar niveles de presin arterial (espironolactona) en combinacin diabtica. A
diastlica por debajo de 60-70 con inhibidores de la ECA o ARA II Cribado
mmHg. siguen siendo un rea de gran inters
Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener
El UK Prospective Diabetes y han sido exploradas en varios
un examen de los ojos con dilatacin e
Study (UKPDS) proporciona una estudios a corto plazo con un efecto
integral inicial por un oftalmlogo u
fuerte evidencia de que el control de positivo en la reduccin de la
optometrista dentro de los 5 aos despus de
la presin arterial puede reducir el albuminuria en la enfermedad renal
la aparicin de la diabetes. B

 Los pacientes con diabetes tipo 2 deben
hacerse un examen ocular dilatado y
completo inicial por un oftalmlogo u
optometrista en el momento del
diagnstico de la diabetes. B
Si no hay pruebas de la retinopata por
uno o ms exmenes anuales de la vista,
a continuacin, los exmenes pueden
considerarse cada 2 aos. Si cualquier
nivel de la retinopata diabtica esta
presentes en el examen de retina,
posteriores dilatados para los pacientes
con diabetes tipo 1 o tipo 2 se debe
repetir por lo menos anualmente por un
oftalmlogo u optometrista. Si la
retinopata progresa o amenaza la vista,
a continuacin, los exmenes sern
requeridos con mayor frecuencia. B
Mientras que la fotografa de la retina
puede servir como herramienta de
cribado para la retinopata, no es un
sustituto para un examen completo de la
vista, que debe realizarse al menos al
principio y peridicamente segn lo
recomendado por un profesional de la
visin. E
exmenes oculares deben producirse
antes del embarazo o durante el primer
trimestre, y entonces los pacientes deben
ser controlados cada trimestre y 1 ao
despus del parto como lo indica el
grado de retinopata. B
Tratamiento
rpidamente derivar a los pacientes con
cualquier grado de edema macular,
retinopata diabtica no proliferativa
severa (precursor de la retinopata
diabtica proliferativa), o cualquier
retinopata diabtica proliferativa a un
oftalmlogo que tenga conocimientos y
experiencia en el manejo y tratamiento
de la retinopata diabtica. A
terapia de fotocoagulacin con lser est
indicado para reducir el riesgo de
prdida de visin en pacientes con alto
riesgo de retinopata diabtica
proliferativa y, en algunos casos, la
retinopata diabtica no proliferativa
severa. A
inyecciones intravtreas de factor
antivascular de crecimiento endotelial
estn indicados para el edema macular
diabtico centro-implicado, que se
produce por debajo del centro de la
fvea y puede amenazar la visin de
lectura. A
La presencia de retinopata no es una
contraindicacin para la terapia de
aspirina para la proteccin cardiaca, ya
que la aspirina no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana. A
La retinopata diabtica es una
complicacin vascular altamente
especfica de la diabetes tipo 1 y tipo
2, con una prevalencia fuertemente
relacionada tanto con la duracin de
la diabetes y el nivel de control
glucmico. La retinopata diabtica es
la causa ms frecuente de nuevos
casos de ceguera entre adultos de 20-
74 aos en los pases desarrollados.
Glaucoma, cataratas y otros
trastornos del ojo ocurren antes y con
mayor frecuencia en personas con
diabetes.
Adems de duracin de la
diabetes, los factores que aumentan el
riesgo de, o estn asociados con, la
retinopata incluyen hiperglucemia
crnica (28), la nefropata (29),
hipertensin (30), y la dislipidemia
(31). El control de la diabetes
intensivo con el objetivo de lograr
casi la normoglucemia se ha
demostrado en grandes estudios
prospectivos aleatorizados para
prevenir y / o retrasar la aparicin y
progresin de la retinopata diabtica
(15,32).
La reduccin de la presin
arterial se ha demostrado que
disminuye la progresin de la
retinopata, aunque los objetivos
ajustados (sistlica <120 mmHg) no
imparten beneficio adicional (32). En
los pacientes con dislipidemia, la
progresin de la retinopata se puede
disminuir mediante la adicin de
fenofibrato, en particular con la
retinopata no proliferativa levemente
diabtica (RDNP) al inicio del
estudio (31). Varias series de casos y
un estudio prospectivo controlado
sugieren que el embarazo en
pacientes con diabetes tipo 1 puede
agravar la retinopata y amenazan la
visin, especialmente cuando el
control glucmico es pobre en el
momento de la concepcin (33,34).
La ciruga de fotocoagulacin con que tardar al menos 5 aos en
lser puede reducir al mnimo el
riesgo de prdida de visin (34).
Cribado
Los efectos preventivos de la terapia
y el hecho de que los pacientes con
retinopata diabtica proliferativa
(PDR) o edema macular pueden ser
asintomticos proporcionan un fuerte
apoyo para el cribado para detectar la
retinopata diabtica.
El oftalmlogo u no diagnosticada y que tienen un
optometrista que est bien informado
y con experiencia en el diagnstico
de la retinopata diabtica debe
realizar los exmenes. Si la
retinopata diabtica est presente, se
recomienda la pronta remisin a un
oftalmlogo. Exmenes posteriores
para pacientes con diabetes tipo 1 o
tipo 2 generalmente se repiten
anualmente para los pacientes con
mnima o ninguna retinopata.
Exmenes cada 2 aos pueden ser
rentable despus de uno o ms
exmenes normales de los ojos, y en
una poblacin con diabetes bien
controlada de tipo 2, no hubo
esencialmente ningn riesgo de
desarrollo de la retinopata
significativa con un intervalo de 3
aos despus de un examen normal (
35). Los exmenes se requieren con
ms frecuencia por el oftalmlogo si
la retinopata progresa.
Fotografa de la retina, con
lectura a distancia por los expertos,
tiene un gran potencial para
proporcionar servicios de deteccin
en las zonas donde los oftalmlogos
calificados no estn fcilmente
disponibles (36). Fotografas del
fondo de ojo de alta calidad pueden
detectar la mayora de retinopata
diabtica clnicamente significativa.
La interpretacin de las imgenes
debe ser realizada por un profesional
de ojo entrenado. Fotografa de la
retina tambin puede mejorar la
eficiencia y reducir los costes cuando
la experiencia de los oftalmlogos se
puede utilizar para exmenes ms
complejos y para la terapia (37). En
persona los exmenes siguen siendo
necesarias cuando las fotos de la
retina son inaceptables y para el
seguimiento si se detectan anomalas.
Fotos de la retina no son un sustituto
para un examen completo de la vista,
que debe realizarse al menos al
principio y peridicamente segn lo
recomendado por un profesional de la
visin. Los resultados de los
exmenes oculares deben ser
documentados y se transmiten al
profesional de la salud.
La diabetes tipo 1
Debido a que la retinopata se estima
desarrollarse despus de la aparicin
de la hiperglucemia, los pacientes
con diabetes tipo 1 deben tener un
examen de los ojos con dilatacin e
integral inicial dentro de los 5 aos
despus del diagnstico de la diabetes
(38).
Diabetes tipo 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 que
pueden haber tenido aos de diabetes
riesgo significativo de la retinopata
diabtica prevalente en el momento
del diagnstico deben tener un
examen de los ojos con dilatacin y
completa inicial en el momento del
diagnstico.
El embarazo
El embarazo se asocia con un rpido
avance de la retinopata diabtica
(39,40). Las mujeres con diabetes
preexistente tipo 1 o tipo 2, que
planean quedarse embarazadas o que
han quedado embarazadas deben ser
aconsejados sobre el riesgo de
desarrollo y / o progresin de la
retinopata diabtica. Adems, la
rpida implementacin del control
estricto de la glucemia en el entorno
de la retinopata est asociado con un
empeoramiento de la retinopata (34).
Las mujeres que desarrollan diabetes
mellitus gestacional no requieren un
examen ocular durante el embarazo y
no parecen estar en mayor riesgo de
desarrollar retinopata diabtica
durante el embarazo (41).
Tratamiento
Dos de las principales motivaciones
para el cribado de la retinopata
diabtica son evitar la prdida de la
visin y de intervenir con el
tratamiento cuando la prdida de la
visin se puede prevenir o revertir.
La ciruga de fotocoagulacin
Dos grandes ensayos, el Estudio de la
retinopata diabtica (DRS) en
pacientes con RDP y la retinopata
diabtica Estudio de Tratamiento
Temprano (ETDRS) en pacientes con
edema macular, proporcionan un
mayor apoyo a los beneficios
teraputicos de la ciruga de
fotocoagulacin. El DRS (42) mostr
que la ciruga panfotocoagulacin
reduce el riesgo de prdida grave de
la visin del PDR del 15,9% en los
ojos no tratados hasta el 6,4% en los
ojos tratados con la mayor relacin
riesgo-beneficio en los pacientes con
enfermedad de base
(neovascularizacin disco o vitreo
hemorragia). El ETDRS tambin
verific los beneficios de la
fotocoagulacin panretiniana de alto
riesgo PDR y en pacientes mayores
de aparicin con RDNP severa o de
alto riesgo menos-que-PDR.
Fotocoagulacin con lser
panretiniana todava se utiliza
comnmente para tratar las
complicaciones de la retinopata
diabtica que implican
neovascularizacin retiniana y sus
complicaciones.
Tratamiento Antivascular endotelial
Factor de Crecimiento
Mientras que el ETDRS (43)
estableci el beneficio de la ciruga
de fotocoagulacin lser focal en ojos
con edema macular clnicamente
significativo (definido como edema
de la retina situada en o dentro de
500 um del centro de la mcula), los
datos actuales de mltiples ensayos
clnicos bien diseados demuestran
que el tratamiento antivascular de
factor de crecimiento endotelial
intravtreo (anti-VEGF) proporcionan
un rgimen de tratamiento ms
efectivo para el edema macular
diabtico centro-implicado que la
monoterapia o incluso la terapia de
combinacin con lser (44-46). es importante.
Histricamente, la ciruga
de fotocoagulacin con lser en
ambos ensayos fue beneficiosa en la
reduccin del riesgo de una mayor
prdida de la visin en los pacientes
afectados, pero en general no es
beneficioso en la reversin ya que
hay disminucin de la agudeza.
Ahora, la terapia intravtrea con
anticuerpo monoclonal recombinante
neutralizante para VEGF mejora la
visin y tiene sustitucin a la
necesidad de la fotocoagulacin con
lser en la gran mayora de los
pacientes con edema macular
diabtico (47). La mayora de los
pacientes requieren una
administracin casi mensual de la
terapia intravtrea con agentes anti-
VEGF durante los primeros 12 meses
de tratamiento con un menor nmero
de inyecciones necesarias en los aos
siguientes para mantener la remisin
del edema macular diabtico en
cuestin. Otras terapias emergentes
para la retinopata que pueden
recurrir a la entrega intravtrea
sostenida de agentes farmacolgicos
estn actualmente bajo investigacin.
NEUROPATA
recomendaciones
Cribado
Todos los pacientes deben ser evaluados
para la neuropata diabtica perifrica a
partir de un diagnstico de la diabetes tipo
2 y 5 aos despus del diagnstico de la
diabetes tipo 1 y al menos anualmente a
partir de entonces. B
La evaluacin debe incluir una historia
cuidadosa y 10 g de pruebas de
monofilamento y al menos una de las
siguientes pruebas: pinchazo, la
temperatura o la sensacin vibratoria. B
Sntomas y signos de neuropata
autonmica deben ser evaluados en
pacientes con complicaciones
microvasculares y neuropticas. E
Tratamiento
optimizar el control de la glucosa para
prevenir o retrasar el desarrollo de la
neuropata en pacientes con diabetes tipo 1
A y para retardar la progresin de la
neuropata en pacientes con diabetes tipo 2.
B disestesias
Evaluar y tratar a los pacientes para reducir
el dolor relacionado con la neuropata
diabtica B y los sntomas de la neuropata
autonmica perifrica y para mejorar la
calidad de vida. E
Las neuropatas diabticas son un
grupo heterogneo de trastornos con
diversas manifestaciones clnicas. El
reconocimiento precoz y el
tratamiento adecuado de la
neuropata en el paciente con diabetes
1. La neuropata diabtica es un
diagnstico de exclusin.
Neuropatas diabticas pueden
estar presentes en los pacientes
con diabetes y pueden ser
tratables.
2. Existen numerosas opciones de
tratamiento para la neuropata
diabtica sintomtica.
3. Hasta el 50% de la neuropata
perifrica diabtica (DPN) puede
ser asintomtica. Si no se
reconocen y si no se implementa
el cuidado preventivo de los
pies, los pacientes estn en
riesgo de lesiones en los pies
insensibles.
4. El reconocimiento y tratamiento
de la neuropata autonmica
pueden mejorar los sntomas,
reducir las secuelas, y mejorar la
calidad de vida.
El tratamiento especfico para el
dao nervioso subyacente, que no sea
un mejor control glucmico, no est
disponible actualmente. Control de la
glucemia puede prevenir con eficacia
DPN y neuropata autonmica
cardaca (CAN) en la diabetes tipo 1
(48,49) y la diabetes puede retrasar
ligeramente su progresin en el tipo 2
(17), pero no revierte la prdida
neuronal. Las estrategias teraputicas
(farmacolgicas y no farmacolgicas)
para el alivio de los sntomas
relacionados con la NPD dolorosa o
neuropata autonmica
potencialmente puede reducir el dolor
(50) y mejorar la calidad de vida.
Diagnstico
Neuropata Diabtica Perifrica
Los pacientes con diabetes tipo 1
durante 5 o ms aos y todos los
pacientes con diabetes tipo 2 deben
ser evaluados anualmente para DPN
mediante la historia clnica y las
pruebas clnicas sencillas. Los
sntomas varan de acuerdo a la clase
de fibras sensoriales implicadas. Los
primeros sntomas ms comunes son
inducidos por la implicacin de las
fibras pequeas e incluyen dolor y
(sensaciones
desagradables de ardor y hormigueo).
La participacin de las fibras grandes
puede causar adormecimiento y
prdida de sensacin protectora
(LOPS). LOPS indica la presencia de
polineuropata sensoriomotora distal
y es un factor de riesgo para la lcera
del pie diabtico. Los siguientes
ensayos clnicos pueden ser
utilizados para evaluar la funcin
pequea y gran fibra y la sensacin
de proteccin:
1. Funcin de fibra Pequea:
pinchazo y sensacin de
temperatura
2. Ampliacin de la funcin de
fibra: la percepcin de
vibraciones, monofilamento de
10 g, y los reflejos del tobillo
3. La percepcin de proteccin:
monofilamento de 10 g
Estas pruebas no slo son
para la presencia de la disfuncin,
tambin predicen el riesgo futuro de
complicaciones. Pruebas
electrofisiolgicas o la remisin a un
neurlogo rara vez es necesaria,
excepto en situaciones en las
caractersticas clnicas son atpicas o
el diagnstico no est claro.
En todos los pacientes con
diabetes y DPN, las causas de la
neuropata distinta de la diabetes
deben ser considerados, incluyendo
toxinas (alcohol), medicamentos
neurotxicos (quimioterapia), la
deficiencia de vitamina B12,
hipotiroidismo, enfermedad renal,
enfermedades malignas (mieloma
mltiple, carcinoma broncognico),
infecciones (VIH), neuropata
desmielinizante inflamatoria crnica,
neuropatas y vasculitis (51).
Neuropata autonmica diabtica
Los sntomas y signos de disfuncin
autonmica deben ser obtenidas con
cuidado durante la historia y examen
fsico. Las principales
manifestaciones clnicas de
neuropata autonmica diabtica
incluyen hipoglucemia asintomtica,
taquicardia en reposo, hipotensin
ortosttica, gastroparesis,
estreimiento, diarrea, incontinencia
fecal, la disfuncin erctil, vejiga
neurognica, y disfuncin sudomotor
con ya sea aumento o disminucin de
la sudoracin.
La neuropata autonmica cardaca
CAN est asociado con la mortalidad
independiente de otros factores de
riesgo cardiovascular (52,53). En sus
primeras etapas, puede puede ser
completamente asintomtica y se
detecta solamente por disminucin de
la variabilidad de la frecuencia
cardaca con la respiracin profunda.
La enfermedad avanzada puede estar
asociada con taquicardia en reposo
(>100 ppm) y la hipotensin
ortosttica (disminucin de la presin
arterial sistlica o diastlica >20
mmHg o >10 mmHg,
respectivamente, al ponerse de pie sin
un aumento correspondiente en la
frecuencia cardaca). El tratamiento
CAN se centra generalmente en el
alivio de los sntomas.
Las neuropatas gastrointestinal
neuropatas gastrointestinales pueden
afectar a cualquier parte del tracto
gastrointestinal con manifestaciones
que incluyen dismotilidad esofgica,
gastroparesis, estreimiento, diarrea,
y la incontinencia fecal. La
gastroparesia se debe sospechar en
individuos con control de la glucosa
irregular o con sntomas del tracto
gastrointestinal superior sin otra
causa identificada. La evaluacin del
vaciado gstrico mediante el vaciado
gstrico prueba de aliento, una nueva
prueba no invasiva que no utiliza
compuestos que emiten radiacin
(54), o la gammagrafa de doble
istopo se puede realizar si los
sntomas indican la gastroparesia,
pero los resultados de los exmenes
tienden a ser anormales en el ajuste
de la hiperglucemia no controlada
reciente o cetoacidosis diabtica y, a
menudo se correlaciona pobremente
con los sntomas. estreimiento es el
sntoma ms comn del tracto
digestivo bajo, pero puede alternarse
con episodios de diarrea.
Las alteraciones genitourinarias
La neuropata autonmica diabtica
tambin puede causar trastornos
genitourinarios. En los hombres, la
neuropata autonmica diabtica variedad de opciones de tratamiento
puede causar disfuncin erctil y / o
eyaculacin retrgrada. Evaluacin
de la funcin de la vejiga se debe
realizar para las personas con
diabetes que tienen infecciones
recurrentes del tracto urinario,
pielonefritis, incontinencia, o una
vejiga palpable.
Tratamiento
control de la glucemia
Cerca de lo normal el control
glucmico, implementado temprano
en el curso de la diabetes, se ha
demostrado retrasar efectivamente o
prevenir el desarrollo de DPN y CAN
en pacientes con diabetes tipo 1 (55-
58). A pesar de la evidencia para el
beneficio del control de la glucemia
casi normal no es tan fuerte para la
diabetes tipo 2, algunos estudios han
demostrado una modesta
ralentizacin de la progresin
(59,60), sin reversin de la prdida
neuronal. Varios estudios de
observacin sugieren que los
sntomas neuropticos mejoran no
slo con la optimizacin del control
glucmico, sino tambin con la
evitacin de fluctuaciones extremas
de glucosa en sangre.
Neuropata Diabtica Perifrica
sntomas DPN, y especialmente el
dolor neuroptico, pueden ser graves
y pueden afectar la calidad de vida,
limitar la movilidad, y contribuir a la
depresin y la disfuncin social (61).
Varios medicamentos han
demostrado ser eficaces para el
tratamiento del dolor asociado con
DPN, pero no hay evidencia clnica
limitada con respecto a que la
medicacin es ms eficaz para un
paciente individual (62,63).
La administracin de
alimentos y medicamentos de EE.UU
(FDA) ha aprobado tres
medicamentos (pregabalina,
duloxetina, y tapentadol) para el
tratamiento del dolor asociado con
DPN, pero ninguno proporciona
alivio completo, incluso cuando se
utiliza en combinacin. Los
antidepresivos tricclicos, la
gabapentina, la venlafaxina,
carbamazepina, tramadol, y la
capsaicina tpica, aunque no est
aprobado para el tratamiento de dolor
DPN, pueden ser eficaces y se
considera para el tratamiento de dolor
DPN. Estudios de eficacia y pruebas
comparativas que incluyen los
resultados de calidad de vida son
raros, por lo que las decisiones de
tratamiento deben tener en cuenta la
presentacin y las comorbilidades de
cada paciente y, a menudo seguir un
enfoque de ensayo y error. Dada la
parcialmente eficaz, se recomienda
una estrategia farmacolgica a
medida y en etapas con especial
atencin a la mejora relativa de los
sntomas, adherencia a la medicacin
y los efectos secundarios de los
medicamentos para lograr la
reduccin del dolor y mejorar la
calidad de vida (50,64,65).
Hipotensin ortosttica
El tratamiento de la hipotensin
ortosttica es desafiante. El objetivo
teraputico es minimizar los sntomas
posturales en lugar de restaurar la
normotensin. La mayora de los
pacientes requieren ambas medidas
no farmacolgicas (por ejemplo,
asegurar una ingesta adecuada de sal,
evitar los medicamentos que pueden
agravar la hipotensin, o el uso de
prendas de compresin sobre las
piernas y el abdomen) y medidas
farmacolgicas. Midodrina es el
nico frmaco aprobado por la FDA
para el tratamiento de la hipotensin
ortosttica.
La gastroparesia
La gastroparesia puede mejorar con
una baja en grasas, dieta baja en
fibra, el control glucmico
optimizado, y agentes procinticos
 como metoclopramida o eritromicina.
En 2009, la FDA aadi una
advertencia en el envase de la
etiqueta metoclopramida que hace
hincapi en los peligros de la
discinesia tarda irreversible despus
de su uso a largo plazo de la
metoclopramida. El uso crnico de
metoclopramida debe evitarse (66).
La metoclopramida debe reservarse
para los pacientes con los sntomas
ms graves que no responden a otras
terapias. El medicamento se debe
utilizar la dosis ms baja y durante el
menor tiempo posible, por lo general
no ms de 3 meses, y los efectos
secundarios debe vigilarse
estrechamente.
Disfuncin erctil
Los tratamientos para la disfuncin
erctil pueden incluir inhibidores de
la fosfodiesterasa tipo 5,
prostaglandinas intracorprea o perifrica (PAD), son comunes y
intrauretral, dispositivos de vaco o
prtesis de pene. Intervenciones para
otras manifestaciones de la
neuropata autonmica se describen
en la declaracin de la American
Diabetes Association (ADA) sobre la
neuropata (67). Al igual que con los
tratamientos DPN, estas
intervenciones no cambian la
patologa subyacente y la historia
natural del proceso de la enfermedad,
pero pueden mejorar la calidad de
vida del paciente.
CUIDADO DE LOS PIES
recomendaciones
Realice una evaluacin integral del pie cada
ao para identificar los factores de riesgo para
las lceras y amputaciones. B
Obtener una historia previa de lcera, la
amputacin, pie de Charcot, angioplastia o
ciruga vascular, el tabaquismo, retinopata y
nefropata y evaluar los sntomas actuales de
la neuropata (dolor, ardor, entumecimiento)
y la enfermedad vascular (fatiga de las
piernas, claudicacin). B
El examen debe incluir la inspeccin de la
piel, la evaluacin de las deformidades del
pie, incluyendo la evaluacin neurolgica de
10 g prueba de monofilamento y pinchazo o
vibracin, prueba o evaluacin de los reflejos
del tobillo, y la evaluacin vascular
incluyendo los pulsos en las piernas y los
pies. B
Los pacientes con antecedentes de lceras o
amputaciones, deformidades de los pies, pies
insensibles, y las enfermedades arteriales
perifricas se incrementan sustancialmente el
riesgo de lceras y amputaciones y deberan
ser examinados sus pies en cada visita. C
Los pacientes con sntomas de claudicacin o
una disminucin o ausencia de pulsos del pie
deben ser referidos para el ndice tobillo-
brazo y para una evaluacin adicional
vascular. C
Se recomienda un enfoque
multidisciplinario para las personas con
lceras del pie y los pies de alto riesgo (por
ejemplo, pacientes en dilisis y los que
tienen el pie de Charcot, lceras previas, o
amputacin). B
se refieren los pacientes que fuman o que
tienen antecedentes de complicaciones de
las extremidades inferiores anteriores,
prdida de sensacin protectora,
anormalidades estructurales, o enfermedad
arterial perifrica a especialistas en el
cuidado de los pies para el cuidado
preventivo en curso y la vigilancia de toda
la vida. C
proporcionar educacin de autocuidado
general del pie a todos los pacientes con
diabetes. B
lceras del pie y la amputacin, son
consecuencias de la neuropata
diabtica y / o enfermedad arterial
representan las principales causas de
morbilidad y mortalidad en las
personas con diabetes. El
reconocimiento precoz y el
tratamiento de los pacientes con
diabetes y los pies con riesgo de
lceras y amputaciones pueden
retrasar o prevenir resultados
adversos.
El riesgo de lceras o
amputaciones aumenta en las
personas que tienen los siguientes
factores de riesgo:
Historia de la lcera del pie
La amputacin
deformidades del pie
La neuropata perifrica con LOPS
callo Preulcerative o el maz
PAD
control glucmico deficiente
La deficiencia visual
La nefropata diabtica
(especialmente papacientes en
dilisis)
El consumo de cigarrillos
Se anima a los mdicos
para examinar las recomendaciones
de cribado de la ADA para obtener
ms detalles y descripciones prcticas
de cmo llevar a cabo los
componentes del examen de pies
integral (67).
Evaluacin de la prdida de
sensacin protectora
Todos los adultos con diabetes deben
someterse a una evaluacin integral
del pie por lo menos anualmente para
identificar condiciones de alto riesgo.
Los mdicos deben preguntar acerca
de la historia de las lceras del pie o
la amputacin, neuroptico y
sntomas vasculares perifricos,
alteraciones de la visin, enfermedad
renal, consumo de tabaco, y cuidado
de los pies prcticas. Una inspeccin
general de la integridad de la piel y
deformidades musculo-esquelticas
debe ser realizada. La evaluacin
vascular debe incluir la inspeccin y
evaluacin de los pulsos del pie.
El examen neurolgico
realizado como parte del examen de
los pies est diseado para identificar
LOPS en lugar de neuropata
temprana. El monofilamento de 10 g
es la prueba ms til para
diagnosticar la LOPS. Idealmente, la
prueba de monofilamento de 10-g se
debe realizar con al menos otra
evaluacin (pinchazo, temperatura o
sensacin de vibracin utilizando un
tenedor de ajuste de 128 Hz, o
reflejos de tobillo). En ausencia de
sensacin de monofilamento sugiere
LOPS, mientras que al menos dos
pruebas normales (y ninguna prueba
anormal) se descarta LOPS.
Evaluacin de la Enfermedad
Arterial Perifrica
La seleccin inicial para la EAP debe
incluir una historia para la
disminucin de la velocidad de la
marcha, fatiga de las piernas, la
claudicacin, y una evaluacin de los
pulsos del pie. Prueba de ndice
tobillo-brazo debe realizarse en
pacientes con sntomas o signos de
PAD. Debido a la alta prevalencia
estimada de la arteriopata perifrica
en pacientes con diabetes y el hecho
de que muchos pacientes con
enfermedad arterial perifrica son
asintomticos, un informe de la ADA
consenso sobre PAD (68) sugiere que
la deteccin del ndice tobillo-brazo
puede realizar en pacientes de 50
aos de edad o mayores y ser
considerado en pacientes menores de
50 aos de edad que tienen otros
factores de riesgo PAD (por ejemplo,
el tabaquismo, la hipertensin, la
dislipemia, la diabetes o la duracin
>10 aos).
Educacin del paciente
Los pacientes con diabetes y
afecciones de los pies de alto riesgo
(antecedentes de lcera o
amputacin, deformidad, LOPS, o
PAD) deben ser educados acerca de
sus factores de riesgo y manejo
adecuado. Los pacientes en riesgo
deben comprender las implicaciones
de las deformidades del pie, LOPS, y
PAD; el cuidado apropiado de los
pies, incluyendo uas y cuidado de la
piel; y la importancia del control del
pie sobre una base diaria. Los
pacientes con LOPS deben ser
educados sobre la manera de sustituir
otras modalidades sensoriales (la
palpacin o la inspeccin visual
utilizando un espejo irrompible) para
la vigilancia de los primeros
problemas en los pies.
La seleccin de los
comportamientos de calzado y
calzado apropiados en casa tambin
debe ser discutido. la comprensin de
los pacientes sobre estos temas y su
capacidad fsica para llevar a cabo la
vigilancia y el cuidado apropiado de
los pies deben ser evaluados. Los
pacientes con dificultades visuales,
las limitaciones fsicas que impiden
el movimiento, o los problemas
cognitivos que alteran su capacidad
para evaluar la condicin del pie e
instituir las respuestas apropiadas
necesitarn otras personas, como
miembros de la familia, para ayudar
en su cuidado.
Tratamiento
Las personas con neuropata o
evidencia de un aumento de las
presiones plantares (por ejemplo,
eritema, calor, o callos) pueden ser
manejados de manera adecuada con
los zapatos para caminar bien
ajustados o zapatos atlticos que
amortigen el pie y redistribuyan la
presin. Las personas con
deformidades seas (por ejemplo,
dedos en martillo, cabezas de los
metatarsianos prominentes, juanetes)
pueden necesitar zapatos extra
anchos o profunds. Las personas con
deformidades seas, incluyendo el
pie de Charcot, que no pueden ser
acomodados con el calzado
teraputico comercial requerirn
zapatos moldeados a la medida.
Consideracin especial y un examen
minucioso deben llevarse a cabo
cuando los pacientes con neuropata
presente un ataque agudo de alguna
neuropata, pie roja, caliente
hinchada o el tobillo, y Charcot
deben ser excluidos. El diagnstico y
tratamiento de neuroartropata de
Charcot a tiempo son la mejor
manera de prevenir las deformidades
que aumentan el riesgo de ulceracin
y amputacin.
La mayora de las
infecciones del pie diabtico son poli-
microbianas, con cocos gram-
positivos aerbios. Los estafilococos
son los microorganismos causales
ms comunes. Sin evidencia de
heridas de tejidos blandos o infeccin
en el hueso no requieren terapia
antibitica. El tratamiento antibitico
emprico puede ser dirigido a cocos
gram positivos en muchos pacientes
con infecciones agudas, pero aquellos
con riesgo de infecciones por
microorganismos resistentes a los
antibiticos o con enfermedades
crnicas, tratados previamente, o
infecciones graves requieren
regmenes de espectro ms amplio y
debe ser se referidos a centros de
atencin especializada (69). lceras
del pie y el cuidado de heridas
pueden requerir atencin por un
podlogo, cirujano ortopdico o
vascular, o especialista en
rehabilitacin experimentado en la
gestin de las personas con diabetes
(69).
 10. Adultos Mayores
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S81-S85 | DOI: 10.2337 / DC16-S013
Asociacion Americana de Diabetes

recomendaciones
Tenga en cuenta la evaluacin de los dominios geritricos mdicos, funcionales, mentales y
sociales para el manejo de la diabetes en los adultos mayores para proporcionar un marco para
determinar los objetivos y enfoques teraputicos. E
Proyeccin para los sndromes geritricos puede ser apropiada en los adultos mayores que sufren
limitaciones en sus actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, que puedan afectar al
autocontrol de la diabetes. E
Los adultos mayores (65 aos de edad) con diabetes deben ser considerados una poblacin de
alta prioridad para la deteccin de la depresin y el tratamiento. B
hipoglucemia debe evitarse en los adultos mayores con diabetes. Deben ser examinadas y
resueltas por el ajuste de los objetivos glucmicos e intervenciones farmacolgicas. B
Los adultos mayores que son funcionales y cognitivamente intactos y tienen la esperanza de vida
significativa pueden recibir cuidado de la diabetes con objetivos similares a los desarrollados para
los adultos ms jvenes. E
objetivos glucmicos para algunos adultos mayores razonablemente podran estar relajados,
utilizando criterios individuales, pero la hiperglucemia que conduce a los sntomas o riesgo de
complicaciones agudas hiperglucemia deben evitarse en todos los pacientes.
Presentacin de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores,
pero en particular se debe prestar atencin a las complicaciones que conduciran a la alteracin
funcional. E
Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en los adultos mayores con
consideracin de la estructura temporal de los beneficios y el paciente individual. Tratamiento de
la hipertensin se indica en casi todos los adultos de edad avanzada, y de reduccin de lpidos y
terapia de aspirina puede beneficiar a aquellos con la esperanza de vida al menos igual al del
marco de tiempo de los ensayos de prevencin primaria o secundaria. E
Cuando se necesita cuidados paliativos en los adultos mayores con diabetes, el control estricto de
la presin arterial puede no ser necesario, y la retirada de la terapia puede ser apropiado. Del
mismo modo, la intensidad del manejo de los lpidos puede estar relajado, y la retirada de la
terapia hipolipemiante puede ser apropiado. E
Considerar la educacin en diabetes para el personal de las instalaciones de cuidado a largo plazo
para mejorar la gestin de los adultos mayores con diabetes. E
Los pacientes con diabetes que residen en centros de atencin a largo plazo necesitan una
evaluacin cuidadosa para establecer un objetivo glucmico y para tomar las decisiones adecuadas
de agentes reductores de la glucosa en funcin de su estado clnico y funcional. E
total comodidad, la prevencin de los sntomas angustiantes, y la preservacin de la calidad de
vida y la dignidad son objetivos primarios para la gestin de la diabetes al final de la vida. E

VISIN DE CONJUNTO
La diabetes es un problema de salud importante para el envejecimiento de la poblacin; ~26% de
los pacientes mayores de 65 aos tienen diabetes (1), y este nmero se espera que crezca
rpidamente en las prximas dcadas. Las personas mayores con diabetes tienen mayores tasas de
muerte prematura, incapacidad funcional y enfermedades coexistentes, como la hipertensin,
enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que aquellos sin diabetes. Los adultos
mayores con diabetes tambin tienen un riesgo mayor que otros adultos mayores para varios
sndromes geritricos comunes, tales como la polifarmacia, el deterioro cognitivo, la
incontinencia urinaria, cadas perjudiciales, y dolor persistente. La deteccin de complicaciones
de la diabetes en los adultos mayores tambin debe ser individualizada y revisitados
peridicamente, ya que los resultados de las pruebas de deteccin pueden afectar enfoques
teraputicos y metas. Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de depresin y por lo tanto
deben ser examinados y tratados en consecuencia (2). El control de la diabetes puede requerir la
evaluacin de los dominios mdicos, funcionales, mentales y sociales. Esto puede proporcionar
un marco para determinar los objetivos y enfoques teraputicos. Particular, se debe prestar
atencin a las complicaciones que se pueden desarrollar en cortos perodos de tiempo y / o que
puedan afectar significativamente el estado funcional, como las complicaciones visuales y de las
extremidades inferiores. Por favor, consulte el informe de consenso American Diabetes
Association (ADA) "La diabetes en los adultos mayores" para obtener ms informacin (3).

La funcin neurocognitiva
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y la
institucionalizacin (4,5). La presentacin del deterioro cognitivo se extiende de la disfuncin
ejecutiva sutil a la prdida de memoria y demencia manifiesta. La diabetes aumenta la incidencia
de todas las causas de la demencia, la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular en
comparacin con las tasas en
personas con tolerancia normal a la
glucosa (6). Los efectos de la
hiperglucemia y la hiperinsulinemia
en el cerebro son las reas de inters
de investigacin intensa. Los ensayos
clnicos de inhibidores de la
colinesterasa especficos y Es
glutamatrgica antagonistas muestran
beneficio teraputico positivo en el
mantenimiento o la mejora de la
funcin cognitiva significativamente
en la prevencin o el deterioro
cognitivo (7). Recientes estudios
piloto en pacientes con deterioro
cognitivo leve la evaluacin de los
beneficios potenciales de la terapia
con insulina intranasal o la terapia
con metformina proporcionaron ideas
para futuros ensayos clnicos y
estudios de mecnica (8-10).
La presencia de deterioro
cognitivo puede hacer que sea difcil
para los mdicos para ayudar a sus
pacientes a alcanzar objetivos de
glucmias individualizadas, la
presin arterial y de lpidos. La
disfuncin cognitiva hace que sea
difcil para los pacientes realizar
tareas de cuidado personal complejas,
como la monitorizacin de la glucosa
y ajustar las dosis de insulina.
Tambin dificulta su capacidad para
mantener la forma apropiada al
tiempo y contenido de la dieta.
Cuando los clnicos manejan este tipo
de pacientes, es fundamental para
simplificar los regmenes de
medicamentos e involucrar a los
cuidadores en todos los aspectos de la
atencin.
El control glucmico
deficiente se asocia con una
disminucin de la funcin cognitiva
(11), y mayor duracin de la diabetes
empeora la funcin cognitiva. Hay
estudios en curso que evalan si
prevenir o retrasar la aparicin de la
diabetes puede ayudar a mantener la
funcin cognitiva en los adultos
mayores. Sin embargo, los estudios
que examinan los efectos de intensivo
de la glucemia y el control de la
presin arterial para alcanzar
objetivos especficos no han
demostrado una reduccin en la
prdida de funcin cerebral (12).
Los adultos mayores con
diabetes deben ser cuidadosamente
seleccionados y controlados para el
deterioro cognitivo (3). Varias
organizaciones han lanzado
herramientas de evaluacin sencillas,
como el Mini Examen del Estado
Mental (MMSE) y la Evaluacin
Cognitiva Montreal (MOCA), que
pueden ayudar a identificar a los
pacientes que requieren evaluacin
neuropsicolgica, en particular
aquellos en los que se sospecha la
demencia (es decir, experimentar la
prdida de la memoria y la
disminucin de sus actividades
bsicas e instrumentales de la vida
diaria).
HIPOGLICEMIA
importante prevenir la
hipoglucemia para reducir el riesgo
de deterioro cognitivo y evaluar
cuidadosamente y volver a evaluar el
riesgo de los pacientes de
empeoramiento del control de la
glucemia y el declive funcional. Los
adultos mayores tienen un mayor
riesgo de hipoglucemia por muchas
razones, incluyendo la deficiencia de
insulina e insuficiencia renal
progresiva. Adems, los adultos
mayores tienden a tener mayores
tasas de dficits cognitivos no
identificados, causando dificultad en
las actividades complejas de cuidado
personal (por ejemplo, control de
glucosa, el ajuste de las dosis de
insulina, etc.). Estos dficits se han
asociado con un mayor riesgo de
hipoglucemia y con hipoglucemia
grave relacionado con mayor
demencia. Por lo tanto, es importante
evaluar de manera rutinaria los
adultos mayores para la disfuncin
cognitiva y discutir los resultados con
los cuidadores. episodios de
hipoglucemia deben ser
diligentemente controlados y diabetes,
evitados, mientras que los objetivos
glucmicos e intervenciones
farmacolgicas pueden necesitar ser
ajustados para adaptarse a las
necesidades cambiantes de los
adultos mayores (3).
Los objetivos del tratamiento
Razn fundamental
El cuidado de los adultos mayores
con diabetes se complica por su
heterogeneidad clnica y funcional.
Algunas personas mayores han
desarrollado diabetes aos antes y
tener complicaciones importantes,
otros estn recin diagnosticados y
pueden haber tenido aos de diabetes
no diagnosticada con complicaciones
resultantes, y an otros adultos
mayores pueden tener la enfermedad
reciente con pocas o ninguna
complicacin. Algunos adultos
mayores con diabetes son frgiles y
tienen otras condiciones crnicas
subyacentes, importante
comorbilidad relacionada con la
diabetes, o el funcionamiento fsico o
cognitivo limitado. Otras personas
mayores con diabetes tienen poca
comorbilidad y estn activos. La
esperanza de vida es altamente
variable capaz para esta poblacin, es
a menudo ms tiempo del que los
mdicos se dan cuenta. Proveedores
de cuidado de los adultos mayores
con diabetes deben tomar en cuenta
esta heterogeneidad al establecer y
priorizar los objetivos del tratamiento
(Tabla 10.1).
Los pacientes sanos con buen
estado funcional
Hay pocos estudios a largo plazo en
los adultos mayores que demuestran
los beneficios de intensivo de la
glucemia, la presin arterial y control
de los lpidos. Los pacientes que se
pueden esperar a vivir el tiempo
suficiente para cosechar los
beneficios de la gestin de la diabetes
intensiva a largo plazo, que tienen
una buena funcin cognitiva y fsica,
y que optan por hacerlo a travs de la
toma de decisin compartidos pueden
ser tratados mediante intervenciones
teraputicas y objetivos similares a
los de los adultos ms jvenes con
diabetes. Al igual que con todos los
pacientes con diabetes, educacin
para el autocontrol de la diabetes y el
apoyo para el autocontrol de la
diabetes en curso son componentes
vitales del cuidado de la diabetes para
los adultos mayores y sus cuidadores.
Los pacientes con complicaciones y
de funcionalidad reducida
Para los pacientes con
complicaciones avanzadas de la
las enfermedades
comrbidas que limita la vida, o el
deterioro cognitivo o funcional
sustancial, es razonable establer
metas glucmicas menos intensivas.
Estos pacientes tienen menos
probabilidades de beneficiarse de la
reduccin del riesgo de
complicaciones microvasculares y
ms propensos a sufrir efectos
adversos graves de hipoglucemia. Sin
embargo, los pacientes con diabetes
mal controlada pueden estar sujetos a
las complicaciones agudas de la
diabetes, incluyendo la
deshidratacin, mala cicatrizacin de
heridas, y el coma hiperosmolar
hiperglucmico. objetivos glucmicos
como mnimo deben evitar estas
consecuencias.
Los pacientes vulnerables al final
de la vida
Para los pacientes que reciben
cuidados paliativos y la atencin al
final de su vida til, el objetivo debe
ser evitar los sntomas y
complicaciones de la gestin de la
glucemia. Por lo tanto, cuando se
desarrolla una insuficiencia orgnica,
varios agentes tendrn que ser
valoradas o descontinuados. Para los
pacientes que mueren la mayora de
los agentes para la diabetes tipo 2
pueden ser quitados. Sin embargo no
Tabla 10.1-marco para la consideracin de los objetivos del tratamiento de la glucemia, la presin arterial y la dislipidemia en adultos
mayores con diabetes
Caractersticas/estado Razn meta de A1C El ayuno o glucosa en la presin arterial Los lpidos
de salud de los pacientes fundamental razonable glucosa hora de
preprandial acostarse
Sanos (algunas mayor esperanza <7,5% 90-130 mg / 90-150 mg / <140/90 mmHg Estatina a menos que
enfermedades crnicas de vida restante (58 mmol / dl (5,0 a 7,2 dl esten contraindicado o
coexistentes, el estado mol) mmol / L) (5,0 a 8,3 no se tolere
cognitivo y funcional mmol / L)
intacta)

Complejo/intermedio Intermedio <8,0% 90-150 mg / 100-180 mg / <140/90 mmHg Estatina a menos que
(mltiples que coexisten esperanza de vida (64 mmol / dl (5,0 a 8,3 dl (5,6 a 10,0 esten contraindicado o
enfermedades crnicas o restante, alta mol) mmol / L) mmol / L) no se tolere
21 * impedimentos ADL carga del
instrumentales o tratamiento, la
deterioro cognitivo leve a vulnerabilidad
moderada) hipoglucemia, el
riesgo de cadas
mala salud / muy La esperanza de <8,5% (69 100-180 mg / 110-200 mg / <150/90 mmHg Considere la
complejo (LTC o en fase vida restante mmol / mol) dl (5,6 a 10,0 dl (6.1 a 11.1 probabilidad de
terminal o enfermedades limitada hace mmol / L) mmol / L) beneficio con estatinas
crnicas ** de moderada incierto beneficio (prevencin secundaria
a grave deterioro ms que la primaria)
cognitivo o 21
dependencias ADL)
Esto representa un marco de consenso para la consideracin de los objetivos del tratamiento de la glucemia, la presin arterial y la dislipidemia en
adultos mayores con diabetes. Las clases de valoracin de los pacientes son conceptos generales. No todos los pacientes se encaja claramente en
una categora en particular. El examen de las preferencias de los pacientes y cuidadores es un aspecto importante de la individualizacin del
tratamiento. Adems, la situacin y las preferencias de la salud de un paciente pueden cambiar con el tiempo. ADL, actividades de la vida diaria.
Una meta de A1C inferior puede ajustarse para un individuo si puede lograr sin una carga indebida tratamiento recurrente o hipoglucemia severa.
* Coexistentes enfermedades crnicas son condiciones lo suficientemente graves como para requerir medicamentos o del estilo de vida y pueden
incluir artritis, cncer, insuficiencia cardaca congestiva, depresin, enfisema, cadas, hipertensin, incontinencia, estadio 3 o peor enfermedad renal
crnica, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Por "mltiple", que significa al menos tres, pero muchos pacientes pueden tener cinco o
ms (27).
** La presencia de una nica enfermedad crnica en fase terminal, como la etapa 3-4 insuficiencia cardaca congestiva o enfermedad pulmonar
dependiente de oxgeno, la enfermedad renal crnica que requiere dilisis o cncer metastsico no controlada, puede provocar sntomas
significativos o deterioro del estado funcional y reducir significativamente la esperanza de vida.
A1C de 8,5% (69 mmol / mol) equivale a un promedio estimado de glucosa de; 200 mg / dl (11,1 mmol / L). No se recomiendan los objetivos de
A1C ms flexibles por encima de 8,5% (69 mmol / mol), ya que pueden exponer a los pacientes a los valores ms frecuentes de glucosa ms altos y
los riesgos agudos de glucosuria, la deshidratacin, el sndrome hiperosmolar hiperglucmico, y mala cicatrizacin de heridas.

hay consenso para la gestin de la
diabetes tipo 1 en este escenario
(13,14).
Ms all de control glucmico
Aunque el control de la
hiperglucemia puede ser importante
en las personas mayores con diabetes,
una mayor reduccin de la
morbilidad y la mortalidad es
probable que sea el resultado de
control de otros factores de riesgo
cardiovascular en lugar de desde el
control estricto de la glucemia por s
solo. Hay una fuerte evidencia de
ensayos clnicos sobre el valor de
tratar la hipertensin en las personas
de edad (15,16). Hay menos
evidencia de disminucin de lpidos y
la terapia de la aspirina, aunque los
beneficios de estas intervenciones
para la prevencin primaria y
secundaria es probable que se
apliquen a los adultos mayores cuya
esperanza de vida iguala o excede los
plazos observados en los ensayos
clnicos.
La terapia farmacolgica
Se requiere especial cuidado en la
prescripcin y el seguimiento de la
terapia farmacolgica en los adultos
mayores (17). El costo puede ser un
factor importante, sobre todo porque
los adultos mayores tienden a estar en
muchos medicamentos.
Sensibilizadores de la insulina
La metformina es el frmaco de
primera lnea en los adultos mayores
con diabetes tipo 2. Sin embargo, est
contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal o insuficiencia
cardaca significativa. Dado que los
niveles de creatinina srica no
reflejan adecuadamente la funcin
renal en las personas mayores
(prdidas de masa muscular se
asocian con condiciones crnicas y
deterioro funcional), una coleccin
programada de orina para evaluar el
aclaramiento de creatinina se ha
recomendado, sobre todo en los
mayores de 80 aos. La metformina
puede interrumpirse temporalmente
antes de procedimientos, durante las
hospitalizaciones, y cuando la
enfermedad aguda puede
comprometer la funcin renal o
heptica. Las tiazolidindionas, si se
utilizan, se deben utilizar con mucha
precaucin en los pacientes con, o en
riesgo de, insuficiencia cardaca
congestiva y se han asociado con
fracturas.
Secretagogos de insulina
Sulfonilureas y otros secretagogos de
insulina estn asociados con la
hipoglucemia y deben usarse con
precaucin. La glibenclamida est
contraindicado en los adultos
mayores (18). La insulina tambin
puede causar hipoglucemia, y su uso
requiere que pacientes o cuidadores
tengan buenas habilidades visuales y
motoras y la capacidad cognitiva.
Terapias basadas en incretina
Pptido similar al glucagn 1 del
receptor de los agonistas y los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa
4 tienen pocos efectos secundarios,
pero sus costos pueden ser una
barrera para algunos pacientes de
mayor edad. Una revisin sistemtica
concluy que los agentes basados en
incretinas no aumentan eventos
adversos cardiovasculares mayores
(19). Pptido 1 agonistas de los
receptores de tipo glucagn son
agentes inyectables, que requieren
destrezas visuales, motoras y
cognitivas.
Inhibidores de cotransportador de
sodio-glucosa 2
Inhibidores cotransportador de sodio-
glucosa 2 ofrecen una presentacin
de va oral, que puede ser
conveniente para los adultos mayores
con diabetes; sin embargo, la
experiencia a largo plazo est
limitado a pesar de los datos iniciales
de eficacia y seguridad reportados
con estos agentes.
Otros factores a considerar
Las necesidades de los adultos
mayores con diabetes y sus
cuidadores deben ser evaluados para
construir un plan de atencin
personalizado. Las dificultades
sociales pueden afectar su calidad de
vida y aumentar el riesgo de
dependencia funcional. La situacin
de vida del paciente debe ser
considerado, ya que puede afectar a
la gestin y el apoyo de la diabetes.
Los adultos mayores en
centros de vida asistida pueden no
tener soporte para administrar sus
propios medicamentos, mientras que
los que viven en un hogar de
ancianos (centros de vida en
comunidad) puede confiar
plenamente en el plan de cuidados de
enfermera y apoyo. Los que
recibieron cuidados paliativos (con o
sin cuidados paliativos) puede
requerir un enfoque que enfatiza el
confort y los sntomas, mientras que
restar importancia a un estricto
control metablico y la presin
arterial.
TRATAMIENTO EN CENTROS
DE ENFERMERA
ESPECIALIZADA Y HOGARES
DE ANCIANOS
La gestin de la diabetes en la
atencin a largo plazo (LTC) el
establecimiento (es decir, hogares de
ancianos y centros de enfermera
especializada) es nica. La
individualizacin de la atencin de la
salud es importante en todos los
pacientes; sin embargo, se necesita
una gua prctica para los
proveedores de servicios mdicos, as
como el personal de LTC y
cuidadores. Las directrices de la
American Medical Directors
Association (AMDA) ofrecen un
programa de 12 pasos para el
personal (20). Esta formacin incluye
la deteccin de la diabetes y la
evaluacin de la calidad institucional.
Tambin se recomienda que las
instalaciones de cuidados de larga
duracin a desarrollar sus propias
polticas y procedimientos para la
prevencin y el manejo de la
hipoglucemia.
Recursos
El personal de las instalaciones de
cuidados de larga duracin debe
recibir educacin sobre la diabetes
apropiado para mejorar la gestin de
los adultos mayores con diabetes. Las
principales organizaciones tales como
la ADA, la Sociedad Americana de
Geriatra (AGS), la Asociacin
Internacional de Gerontologa y
Geriatra (IAGG), y el Grupo de
Trabajo de Diabetes Europeo de las
Personas de Edad (EDWPOP) estn
de acuerdo con la AMDA en la
necesidad de individualizar los
tratamientos para cada paciente, la
necesidad de evitar tanto la
hipoglucemia y las complicaciones
metablicas de la diabetes, y la
necesidad de proporcionar una
formacin adecuada al personal de la
diabetes LTC (3,21).
Consideraciones de nutricin
Un adulto mayor que reside en un
centro de LTC puede tener el
consumo de comida irregulares e
impredecibles, la desnutricin,
anorexia y alteracin de la deglucin.
Por otra parte, las dietas teraputicas
pueden conducir inadvertidamente a
la disminucin de la ingesta de
alimentos y contribuir a la prdida de
peso involuntaria y la desnutricin.
Las dietas adaptadas a la cultura, las
preferencias del paciente y las metas
personales podran aumentar la
calidad de vida, la satisfaccin con
las comidas, y el estado de nutricin
(22).
La hipoglucemia
Los adultos mayores con diabetes en
LTC son especialmente vulnerables a
la hipoglucemia. Tienen un nmero
desproporcionadamente alto de
complicaciones clnicas y paliativa es una situacin nica. En
comorbilidades que pueden aumentar
el riesgo de hipoglucemia: deterioro
de la funcin renal, desaceleracin de
la regulacin hormonal y la
contrarregulacin, y la hidratacin
ptima, el apetito y la ingesta
nutricional variables, polifarmacia, y
se redujo la absorcin intestinal (23).
Otra consideracin para la
configuracin de LTC es que a
diferencia del mbito hospitalario,
proveedores de servicios mdicos no
estn obligados a evaluar a los
pacientes diariamente. De acuerdo
con las directrices federales, las
evaluaciones deben realizarse al
menos cada 30 das durante los
primeros 90 das tras el ingreso y
luego al menos una vez cada 60 das.
Aunque en la prctica los pacientes
realmente pueden ser vistos con
mayor frecuencia, la preocupacin es
que los pacientes pueden tener
niveles de glucosa no controlados o
excursiones anchas sin el practicante
que se notifica. Los proveedores
pueden realizar ajustes en los
regmenes de tratamiento por
telfono, fax o pedido directamente
en las instalaciones de cuidados de
larga duracin, siempre y cuando se
les de la notificacin oportuna de un
sistema de alerta estandarizado.
La siguiente estrategia de
alerta se podra considerar:
1. llamar al proveedor
inmediatamente: en caso de
hipoglucemia (<70 mg / dl [3,9
mmol / L]). Los valores de
glucosa en sangre bajos de
puncin del dedo deben ser
confirmados por laboratorio de
medicin de la glucosa.
2. Llame tan pronto como sea
posible: a) los valores de
glucosa entre 70 y 100 mg / dl
(entre 3,9 y 5,6 mmol / L)
(puede ser necesario ajustar el
rgimen), b) la glucosa en
valores superiores a 250 mg / dl
(13,9 mmol / L) dentro de un
periodo de 24 h, c) la glucosa en
valores superiores a 300 mg / dl
(16,7 mmol / L) dentro de 2 das
consecutivos, d) o cuando
cualquier lectura es demasiado
alta, e) o el paciente est
enfermo, con vmitos u otra
enfermedad que puede reflejar la
crisis de hiperglucemia, pueden
provocar una ingesta oral, y por
lo tanto requiere un ajuste
rgimen.
FIN DE VIDA TIL DE
CUIDADOS
La gestin del adulto mayor al final
de la vida recibiendo medicina
general, la medicina paliativa,
promueve la comodidad, control de
los sntomas y la prevencin (dolor,
la hipoglucemia y la hiperglucemia,
deshidratacin) y la preservacin de
la dignidad y la calidad de vida en
pacientes con esperanza de vida
limitada (21,24). El paciente tiene el
derecho de rechazar las pruebas y el
tratamiento, mientras que los
proveedores pueden considerar la
retirada del tratamiento y la
limitacin de las pruebas de
diagnstico, incluyendo una
reduccin en la frecuencia de las
pruebas de puncin digital (25). Los
objetivos de glucosa deben tratar de
prevenir la hipoglucemia y la
hiperglucemia. Las intervenciones
teraputicas deben ser conscientes de
la calidad de vida. Se recomienda una
estrecha monitorizacin de la ingesta
oral. El proceso de decisin puede
tener que involucrar a los pacientes,
familiares y cuidadores, lo que lleva a
un plan de atencin que es a la vez
conveniente y eficaz para los
objetivos de la atencin (26). El
tratamiento farmacolgico puede
incluir agentes orales como primera
lnea, seguido por un rgimen de
insulina simplificado. Si es necesario,
insulina basal se puede implementar,
acompaado de agentes orales y sin
insulina de accin rpida. Los
agentes que pueden causar sntomas
gastrointestinales como nuseas o
prdida del exceso de peso pueden no
ser buenas opciones en esta
configuracin. A medida que
progresan los sntomas, algunos
agentes pueden ser reducidos de
manera gradual hacia abajo y
descontinuados.
Se han propuesto estratos
para el tratamiento de la diabetes en
los pacientes con enfermedad
avanzada (14).
1. Un paciente estable: continuar
con el rgimen anterior del
paciente, con un enfoque en la
prevencin de la hipoglucemia y
la gestin de la hiperglucemia,
mantener los niveles por debajo
del umbral renal de la glucosa.
Hay muy poco papel para el
monitoreo y la reduccin de
A1C.
2. Un paciente con insuficiencia
de rganos: la prevencin de la
hipoglucemia es de mayor
importancia. La deshidratacin
debe ser prevenida y manejada.
En las personas con diabetes tipo
1, la administracin de insulina
puede reducirse la ingesta oral
de alimentos disminuye. Para las
personas con diabetes tipo 2, los
agentes que pueden causar
hipoglucemia deben ser
valorados. El objetivo principal
es evitar la hipoglucemia, lo que
permite los valores de glucosa en
el nivel superior de la gama de
objetivo deseado.
3. Un paciente moribundo: para
los pacientes con diabetes tipo 2,
la suspensin de todos los
medicamentos puede ser un
enfoque pertinente, ya que son
poco probable que tenga la
ingesta oral. En pacientes con
diabetes tipo 1, no hay consenso,
pero una pequea cantidad de
insulina basal puede mantener
los niveles de glucosa y prevenir
las complicaciones agudas de
hiperglucemia.
 11. Los nios y adolescentes
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S86-S93 | DOI: 10.2337 / DC16-S014 DIABETES TIPO 1

Las tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se diagnostica en personas de 18 Asociacion Americana de Diabetes
aos de edad. El proveedor debe tener en cuenta los aspectos nicos de la atencin y el
tratamiento de los nios y adolescentes con diabetes tipo 1, tales como cambios en la
sensibilidad a la insulina relacionados con el crecimiento fsico y la maduracin sexual, la
capacidad de proporcionar el cuidado personal, supervisin en el cuidado de nios y el entorno
escolar, y la vulnerabilidad neurolgica a la hipoglucemia y la hiperglucemia en los nios
pequeos, as como los posibles efectos neurocognitivos adversos de la cetoacidosis diabtica
(1,2). La atencin a la dinmica familiar, etapas de desarrollo, y las diferencias fisiolgicas
relacionadas con la madurez sexual son esenciales en el desarrollo y la implementacin de un
rgimen de la diabetes ptima (3). Debido a la escasez de investigacin clnica en los nios, las
recomendaciones para los nios y adolescentes tienen menos probabilidades de estar basada en
pruebas de ensayos clnicos. Sin embargo, la opinin de expertos y una revisin de los datos
experimentales disponibles y pertinentes se resumen en la American Diabetes Association
(ADA) declaracin de posicin "Cuidado de nios y adolescentes con diabetes tipo 1" (4) y se
han actualizado en el documento de posicin de la ADA "Tipo 1 diabetes a travs de la
vida"(5).
Un equipo multidisciplinario de especialistas capacitados en el manejo de la diabetes
peditrica y sensible a los problemas de los nios y adolescentes con diabetes tipo 1 y sus
familias debe atender a esta poblacin. Es esencial que la educacin de autocontrol de la
diabetes (DSME) y apoyo (AACD), terapia de nutricin mdica y apoyo psicosocial sean
proporcionados al momento del diagnstico y despus regularmente por personas con
experiencia en las necesidades educativas, nutricionales, conductuales y emocionales del nio
en crecimiento y familia. El equilibrio adecuado entre la supervisin de un adulto y el
autocuidado independiente debe ser definida en la primera interaccin y reevaluado en las
visitas clnicas posteriores. El equilibrio entre la supervisin de un adulto y el autocuidado
independiente evolucionar a medida que el adolescente se convierte gradualmente en un
adulto joven y emergente.

Autocontrol de la diabetes: Educacin y Apoyo

Recomendacin
Los jvenes con diabetes tipo 1 y los padres/cuidadores (para pacientes de edad <18 aos) deben
recibir educacin individualizada para el autocuidado de la diabetes culturalmente sensible y
apropiada para el desarrollo y apoyo de acuerdo a las normas nacionales al momento del
diagnstico y de manera rutinaria a partir de ese momento. B

No importa cmo suena el rgimen mdico, slo puede ser eficaz si la familia y / o afectados
son capaces de ponerlo en prctica. La participacin familiar es un componente vital de la
gestin ptima de la diabetes durante la infancia y la adolescencia. Los proveedores de salud
(el equipo de cuidado de la diabetes) que cuidan a los nios y adolescentes deben ser capaces
de evaluar los factores educativos, conductuales, emocionales y psicosociales que la aplicacin
impacto de un plan de tratamiento y deben trabajar con el individuo y la familia para superar
las barreras o redefinir los objetivos, segn se proceda. DSME y AACD requieren una
evaluacin peridica, especialmente en los jvenes mientras crecen, se desarrollan y adquieren
la necesidad de mayores habilidades de autocuidado independientes. Adems, es necesario
evaluar las necesidades educativas y habilidades de los proveedores de cuidado infantil,
enfermeras escolares, u otro personal escolar que participan en el cuidado de los nios
pequeos con diabetes (6).

La escuela y el cuidado de nios

Como una gran parte del da de un nio que pasa en la escuela, una estrecha comunicacin y la
colaboracin del personal de la escuela o la guardera son esenciales para el manejo ptimo de
la diabetes, la seguridad y las oportunidades acadmicas mximas. Consulte la ADA
declaracin de posicin "Atencin de Diabetes en el entorno escolar" (7) y "Cuidado de los
nios jvenes con diabetes en la atencin del nio" (8) para obtener detalles adicionales.

Problemas psicosociales

recomendaciones
Al momento del diagnstico y durante la atencin rutinaria de seguimiento, evaluar los problemas
psicosociales y las tensiones familiares que podran afectar a la adherencia al tratamiento de la
diabetes y proporcionar referencias apropiadas a los profesionales de la salud mental capacitado,
preferentemente con experiencia en diabetes infantil. E
 Fomentar la participacin de la familia
para el desarrollo de tareas de gestin de
la diabetes para nios y adolescentes,
reconociendo que la transferencia
prematura de cuidado de la diabetes en
el nio puede dar lugar a la no
adherencia y el deterioro en el control
glucmico. B
Considerar profesionales de salud mental
como miembros integrales del equipo
multidisciplinario de la diabetes
peditrica. E
El control de la diabetes durante la
infancia y la adolescencia coloca
cargas significativas a la juventud y
la familia, lo que exige una
evaluacin continua de los problemas
psicosociales y angustia durante las
visitas de rutina para la diabetes (9-
11). Adems, la complejidad de la
gestin de la diabetes requiere
participacin de los padres en el
cuidado continuo durante toda la
infancia con el trabajo en equipo
apropiado para el desarrollo de la
familia entre el crecimiento del
nio/adolescente y sus padres con el
fin de mantener la adherencia y evitar
el deterioro del control glucmico
(12,13). A medida que el conflicto
familiar especfico de la diabetes est
relacionado con una adherencia ms
pobre y el control glucmico, es
apropiado para preguntar sobre tales
conflictos durante las visitas ya sea
ayudar a negociar un plan para la
resolucin o consultar a un
especialista en salud mental
apropiado (14).
Cribado
La deteccin de los trastornos
psicosociales y problemas de salud
mental es un componente importante
de la atencin continua. Es
importante tener en cuenta el impacto
de la diabetes en la calidad de vida,
as como el desarrollo de problemas
de salud mental relacionados con la
diabetes angustia, el miedo a la
hipoglucemia (e hiperglucemia),
sntomas de ansiedad, alteraciones
alimentarias, as como trastornos de
Tabla 11.- glucosa en sangre y A1C objetivos para la diabetes tipo 1 a travs de todos los grupos de edad peditrica
rango objetivo de glucosa en sangre
Antes de comidas La hora de dormir /
noche
90-130 mg / dl 90-150 mg / dl
(5,0 a 7,2 mmol / L) (5,0 a 8,3 mmol / L)
Conceptos clave en el establecimiento de objetivos glucmicos:
Los objetivos deben ser individualizados y metas ms bajas pueden ser razonables en base a una evaluacin de riesgo-beneficio.
objetivos de glucosa en sangre deben ser modificados en nios con hipoglucemia frecuente o hipoglucemia asintomtica.
Los valores de glucosa en sangre postprandiales c deben medirse cuando hay una discrepancia entre los valores de glucosa en sangre antes
de las comidas y los niveles de A1C y para evaluar las dosis de insulina preprandial en los regmenes de bolo basal.
la alimentacin, y sntomas de la
depresin (15). Considere la
deteccin de la depresin y los
comportamientos desordenados
alimenticios utilizando herramientas
de deteccin disponibles (9,16), y,
con respecto a los trastornos de la
alimentacin, es importante
reconocer el trastorno de conducta
alimentaria nico y peligroso de la
omisin de insulina para el control de
peso en la diabetes tipo 1 (17). La
presencia de un profesional de la
salud mental en los equipos
multidisciplinares peditricos pone de
relieve la importancia de atender a
los problemas psicosociales de la
diabetes. Estos factores psicosociales
estn significativamente relacionados
con la falta de adherencia, el control
glucmico subptimo, reduccin de
la calidad de vida, y las tasas ms
altas de complicaciones agudas y
crnicas de la diabetes.
Control de la glucemia
Recomendacin
Se recomienda una meta de A1C del
<7,5% (58 mmol / mol) en todos los
grupos de edad peditrica. E
Las normas actuales para la gestin
de la diabetes reflejan la necesidad de
disminuir la glucosa en la mayor
seguridad posible. Esto se debe hacer
con los objetivos de paso a paso.
Debern tenerse especialmente en
cuenta el riesgo de hipoglucemia en
nios de corta edad (edad <6 aos)
que a menudo son incapaces de
reconocer, articular y / o controlar sus
sntomas de hipoglucemia. Esta
"hipoglucemia asintomtica" debe ser
considerada cuando se instauran los
objetivos glucmicos
individualizados.
A pesar de lo que se
pensaba que los nios pequeos estn
en riesgo de deterioro cognoscitivo
despus de los episodios de
hipoglucemia severa, los datos
A1C Razn fundamental
<7.5%(58 Un objetivo inferior (<7,0% [53 mmol / mol]) es razonable si se
puede lograr sin la hipoglucemia excesiva
mmol/mol)
actuales no han confirmado esta
nocin (18-20). Por otra parte, las
nuevas modalidades teraputicas,
tales como los anlogos de insulina
de accin rpida y de accin
prolongada, los avances tecnolgicos
(por ejemplo, monitores continuos de
glucosa, niveles bajos de glucosa
suspenden las bombas de insulina), y
la educacin pueden mitigar la
incidencia de hipoglucemia grave
(21).
El Control y
Complicaciones de la Diabetes
(DCCT) demostr que la casi
normalizacin de los niveles de
glucosa en la sangre era ms difcil
de lograr en los adolescentes que en
los adultos. Sin embargo, el
aumento del uso de regmenes de
bolo basal, bombas de insulina,
monitorizacin de la glucosa en
sangre con frecuencia, la fijacin de
objetivos, y la mejora de la educacin
del paciente en la juventud desde la
infancia hasta la adolescencia se han
asociado con ms nios que llegan a
los niveles deseados de glucosa en la
sangre establecidos por la ADA (7,
22-25) en aquellas familias en las que
los padres y el nio con diabetes
participan en forma conjunta para
llevar a cabo las tareas relacionadas
con la diabetes requeridos. Adems,
los estudios que documentan las
diferencias de imgenes
neurocognitivas relacionadas con la
hiperglucemia en nios proporcionan
otra motivacin convincente para
reducir los objetivos glucmicos (1).
En la seleccin de los
objetivos glucmicos, los beneficios
para la salud a largo plazo de lograr
un nivel de A1C inferior deben
sopesarse frente a los riesgos de la
hipoglucemia y las cargas del
desarrollo de regmenes intensivos en
nios y jvenes. Adems, el logro de
niveles de A1C ms bajos es ms
probable de estar relacionado con el
establecimiento de objetivos de A1C
inferiores (26,27). Metas de A1C se
presentan en la Tabla 11.1.

Condiciones autoinmunes
Recomendacin
evaluar la presencia de enfermedades
autoinmunes adicionales poco despus
del diagnstico y si los sntomas. E
Debido a la mayor frecuencia de
otras enfermedades autoinmunes en
la diabetes tipo 1, la deteccin de la
disfuncin de la tiroides y la
enfermedad celaca debe ser
considerada. Una revisin peridica
en individuos asintomticos se ha
recomendado, pero la frecuencia y el
beneficio del cribado ptimo no estn
claros.
Aunque es mucho menos
comn que la enfermedad celaca y la
disfuncin de la tiroides, otras
enfermedades autoinmunes, como la
enfermedad de Addison (deficiencia
ciente suprarrenal primaria), la
hepatitis autoinmune, gastritis
autoinmune, dermatomiositis, y la
miastenia grave, se producen con
mayor frecuencia en la poblacin con
diabetes tipo 1 que en la poblacin
peditrica general y debe ser
evaluado y monitoreado clnicamente
indicada.
Enfermedad de tiroides
recomendaciones
Considere una prueba de los nios con
diabetes tipo 1 para peroxidasa
antitiroideos y anticuerpos
antitiroglobulina poco despus del
diagnstico. E
Medir las concentraciones de hormona
estimulante de la tiroides poco despus
del diagnstico de la diabetes tipo 1 y
despus de control de la glucosa ha sido
establecida. Si es normal, considere
volver a comprobar cada 1-2 aos o
antes si el paciente desarrolla sntomas
que sugieran una disfuncin tiroidea,
tiromegalia, una tasa de crecimiento
anormal, o una variacin de la glucemia
sin explicacin. E
La enfermedad tiroidea autoinmune
es la enfermedad autoinmune ms
comn asociada con la diabetes, que
ocurren en 17-30% de los pacientes
con diabetes tipo 1 (28). En el
momento del diagnstico,
aproximadamente 25% de los nios
con diabetes tipo 1 tienen
autoanticuerpos tiroideos (29); su
presencia es predictiva de disfuncin
de tiroides comnmente
hipotiroidismo, aunque se produce
hipertiroidismo en ~0,5% de los
casos (30,31). Las pruebas de funcin
tiroidea pueden inducir a error
(sndrome del enfermo eutiroideo) si
se realiza en el momento del
diagnstico, debido al efecto de la
hiperglucemia anterior, la cetosis o
cetoacidosis, prdida de peso, etc.
Por lo tanto, las pruebas de funcin
tiroidea deben llevarse a cabo poco
despus de un perodo de estabilidad
metablica y un buen control de la
glucemia. El hipotiroidismo
subclnico puede estar asociado con
un mayor riesgo de hipoglucemia
sintomtica (32) y la tasa de
crecimiento lineal reducida. El
hipertiroidismo altera el metabolismo
de la glucosa y por lo general
provoca un deterioro del control
metablico.
Enfermedad celaca
recomendaciones
efectuar un cribado de los nios con
diabetes tipo 1 de la enfermedad
celaca, ya sea mediante la medicin
de la transglutaminasa tisular o
anticuerpos gliadina desamidada, con
la documentacin de los niveles de
IgA srica total normales, poco
despus del diagnstico de la diabetes.
E HLA en pacientes que son
Considere el cribado en nios que
tienen un pariente de primer grado con
la enfermedad celaca, el retraso del
crecimiento, prdida de peso, falta de
aumento de peso, diarrea, flatulencia,
dolor abdominal o signos de mala
absorcin o en nios con
hipoglucemia frecuente inexplicable o
deterioro de control de la glucemia. E
Los nios con enfermedad celaca
confirmada por biopsia debe ser
colocado en una dieta libre de gluten y
tener una consulta con un dietista con
experiencia en el manejo de la
diabetes y la enfermedad celaca. B
La enfermedad celaca es un trastorno
inmune mediada que se produce con
mayor frecuencia en pacientes con
diabetes tipo 1 (1,6 a 16,4% de los
individuos en comparacin con 0,3 a
1% en la poblacin general) (33-35).
Pruebas. Las pruebas para la
enfermedad celaca incluye medicin
de los niveles sricos de IgA y
anticuerpos transglutaminasa anti
tejido, o con deficiencia de IgA, el
cribado puede incluir medir
anticuerpos transglutaminasa tisular
IgG o IgG desamidada gliadina
pptidos. Debido a que la mayora de
los casos de enfermedad celiaca se
diagnostica en los primeros 5 aos
despus del diagnstico de la diabetes
tipo 1, la exploracin debera ser
considerada en el momento del
diagnstico y se repite dentro de 2 y
5 aos a partir de entonces.
Aunque la enfermedad
celaca puede diagnosticarse ms de
10 aos despus del diagnstico de la
diabetes, no hay datos suficientes
despus de 5 aos para determinar la
frecuencia de deteccin ptima. Las
pruebas de anticuerpos
transglutaminasa anti tejido debne ser
consideradas en otros momentos en
los pacientes con sntomas sugestivos
de enfermedad celaca (35). Se
recomienda una biopsia del intestino
delgado en nios con anticuerpos
positivos para confirmar el
diagnstico (36). directrices europeas
sobre cribado de la enfermedad
celaca en nios (no especfica a los
nios con diabetes tipo 1) sugieren
que la biopsia puede no ser necesario
en los nios sintomticos con altos
ttulos de anticuerpos (es decir, ms
de 10 veces el lmite superior de la
normalidad), siempre que ms
pruebas se lleva a cabo (verificacin
de positividad de anticuerpos
endomisio en una muestra de sangre
por separado). Tambin es
recomendable comprobar este tipo de
diagnosticados y sin una biopsia del
intestino delgado. Asintomticos
nios en situacin de riesgo deben
tener una biopsia intestinal (37).
En los nios sintomticos
con diabetes tipo 1 y se confirm la
enfermedad celaca, las dietas sin
gluten reducen los sntomas y las
tasas de hipoglucemia (38). Las
restricciones dietticas difciles
asociados con tener tanto la diabetes
tipo 1 y la enfermedad celaca lugar
una carga significativa para los
individuos. Por lo tanto, se
recomienda una biopsia para
confirmar el diagnstico de la
enfermedad celaca, especialmente en
nios asintomticos, antes de aprobar
importantes cambios en la dieta.
Gestin de los factores de riesgo
cardiovascular
Hipertensin
recomendaciones
Cribado
presin arterial se debe medir en cada visita
de rutina. Los nios pesentan la presin
normal alta en la sangre (presin arterial
sistlica o diastlica la presin arterial
percentil 90 para la edad, sexo y altura) o
hipertensin (presin arterial sistlica o
diastlica la presin arterial percentil 95
para la edad, sexo y altura) debe confirmarse
la presin arterial en 3 das separados. B

Tratamiento
El tratamiento inicial de la presin
arterial normal-alta (presin arterial
sistlica o diastlica constantemente
90 o percentil para la edad, sexo y
altura) incluye la modificacin de la
dieta y el ejercicio incrementado, en
su caso, el objetivo de controlar el
peso. Si no se alcanza la presin
arterial deseada con 3-6 meses de
iniciar la intervencin del estilo de
vida, el tratamiento farmacolgico
debe ser considerado. E
Adems de la modificacin del estilo
de vida, el tratamiento farmacolgico
de la hipertensin (presin arterial
sistlica o diastlica constantemente
percentil 95 para la edad, sexo y
altura) se debe considerar tan pronto
como se confirme la hipertensin. E
inhibidores de la ECA o antagonistas
del receptor de la angiotensina deben
ser considerados para el tratamiento
farmacolgico de la hipertensin
inicial, siguiendo el asesoramiento
reproductivo debido a los posibles
efectos teratognicos de ambas clases
de frmacos. E
El objetivo del tratamiento es la
presin arterial constantemente,
percentil <90 para la edad, sexo y
altura. E
Medicines de la presin arterial se
deben determinar mediante el
manguito de tamao apropiado con el
nio sentado y relajado. Hipertensin
debe ser confirmada en al menos 3
das separados. La evaluacin debe
proceder como se indica
clnicamente. El tratamiento se inicia
generalmente con un inhibidor de
ACE, pero un bloqueador del
receptor de la angiotensina se puede
usar si el inhibidor de ACE no se
tolera (por ejemplo, debido a la tos).
los niveles de presin arterial normal
para la edad, el sexo, la altura y los
mtodos adecuados para la medicin
estn disponibles en lnea en
www.nhlbi.nih.gov/salud/prof/coraz
n/HBP/.pdf hbp_ped (39).
Dislipidemia
recomendaciones
Pruebas
obtener un perfil de lpidos en ayunas en
nios <10 aos (se ha establecido despus
del control de la glucosa) poco despus del
diagnstico. E
Si lpidos son anormales, el seguimiento
anual es razonable. Si los valores de
colesterol LDL estn dentro del nivel de
riesgo aceptado (<100 mg / dl [2,6 mmol /
L]), un perfil lipdico repite cada 3-5 aos
es razonable. E
Tratamiento
El tratamiento inicial debe consistir
en la optimizacin del control de la
glucosa y la terapia de nutricin
mdica usando una dieta Paso 2
Asociacin Americana del Corazn
para disminuir la cantidad de grasas
saturadas en la dieta. B
Despus de la edad de 10 aos,
adems de una estatina se sugiere
en pacientes que, a pesar de la
terapia de nutricin y estilo de vida
mdica, continan teniendo el
colesterol LDL >160 mg / dl (4,1
mmol / L) o colesterol LDL >130
mg / dl (3.4 mmol / L) y uno o ms
factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular. E
El objetivo de la terapia es un valor
de colesterol LDL <100 mg / dl (2.6
mmol / L). E
Los estudios basados en la poblacin
estiman que 14-45% de los nios con
diabetes tipo 1 tienen dos o ms
enfermedades cardiovasculares
(ECV) factores de riesgo (40-42), y la
prevalencia de factores de riesgo de
ECV aumenta con la edad (42), con
chicas que se una mayor carga de
riesgo que los varones (41).
Fisiopatologa. El proceso
aterosclertico comienza en la
infancia, y aunque no se espera que
las enfermedades cardiovasculares
eventos que ocurran durante la
infancia, las observaciones que usan
una variedad de metodologas para
mostrar que los jvenes con diabetes
tipo 1 puede tener alteraciones
subclnicas de ECV en la primera
dcada del diagnstico (43-45). Los
estudios de GIMC han arrojado
resultados inconsistentes (39).
Tratamiento. directrices de lpidos
peditricos pueden servir de
orientacin pertinentes para los nios
con diabetes tipo 1 (46-48); sin
embargo, hay pocos estudios sobre la
modificacin de los niveles de lpidos
en nios con diabetes tipo 1. Un
ensayo de 6 meses de asesoramiento
diettico produce una mejora
significativa en los niveles de lpidos
(49); Del mismo modo, un ensayo de
intervencin de estilo de vida con 6
meses de ejercicio en los
adolescentes demostr una mejora
en los niveles de lpidos (50).
Aunque los datos son
escasos, la American Heart
Association (AHA) clasifica los
nios con diabetes tipo 1 en el nivel
ms alto de riesgo cardiovascular y
recomienda tanto el estilo de vida y el
tratamiento farmacolgico para las
personas con niveles elevados de
colesterol LDL (48,51). El
tratamiento inicial debe ser con una
dieta AHA Paso 2, que limita las
grasas saturadas al 7% de las caloras
totales y restringe el colesterol a 200
mg / da. Los datos de ensayos
clnicos aleatorios en nios a partir de
los 7 meses de edad indican que esta
dieta es segura y no interfiere con el
crecimiento normal y el desarrollo
(52).
Para los nios con
antecedentes familiares importantes
de las enfermedades
cardiovasculares, el Instituto
Nacional del Corazn, Pulmn y la
Sangre recomienda la obtencin de
un perfil de lpidos en ayunas a partir
de los 2 aos de edad (46). Los
resultados anormales de un panel de
lpidos al azar deben ser confirmados
con un panel de lpidos en ayunas.
Los datos de la bsqueda de la
Diabetes en la Juventud (BUSCAR)
estudio muestran que la mejora de
control de la glucosa durante un
perodo de 2 aos se asocia con un
perfil lipdico ms favorable; Sin
embargo, un mejor control glucmico
por s sola no va a normalizar los
lpidos en jvenes con diabetes tipo 1
y la dislipidemia (53).
Ni la seguridad a largo
plazo ni la eficacia variables
cardiovasculares se ha establecido
para los nios el tratamiento con
estatinas; sin embargo, los estudios
han demostrado seguridad
equivalente a corto plazo a la
observada en adultos y eficacia en la
reduccin de los niveles de colesterol
LDL en la hipercolesterolemia
familiar o hiperlipidemia severa, la
mejora de la funcin endotelial, y
provocar la regresin de la ntima de
la cartida engrosamiento (54,55).
Las estatinas no estn aprobadas para
pacientes de edad <10 aos, y el
tratamiento con estatinas en general
no deben ser utilizados en nios con
diabetes tipo 1 antes de esta edad.
Las estatinas son categora X en el
embarazo; por lo tanto, la prevencin
del embarazo es de suma importancia
para las nias despus de la pubertad
(vase la Seccin 12,
"Administracin de la diabetes en el
embarazo" para ms informacin).
Fumar
Recomendacin
provocar una historia de tabaquismo en
el punto inicial y el seguimiento de las
visitas de la diabetes y desalentar el
consumo de tabaco en los jvenes que
no fuman y animar a dejar de fumar en
quienes fuman. B
 Los efectos adversos para la salud del
hbito de fumar son bien reconocidos
con respecto al cncer y el riesgo
futuro de ECV. En la juventud con
diabetes, es importante evitar los
factores de riesgo de ECV
adicionales. Fumar aumenta el riesgo
de aparicin de albuminuria; por lo
tanto, la evitacin de fumar es
importante para evitar tanto las
complicaciones microvasculares y
macrovasculares (46,56). El consumo
de cigarrillos desalentador,
incluyendo los cigarrillos
electrnicos, es una parte importante
del cuidado de la diabetes rutina. En
los nios ms pequeos, es
importante para evaluar la exposicin
al humo del cigarrillo en el hogar
debido a los efectos adversos del
humo de segunda mano y desalentar
a los jvenes de haber fumado alguna
vez si se exponen a los fumadores en
la infancia.
Las complicaciones
microvasculares
Nefropata
recomendaciones
Cribado
cribado anual de albuminuria con una
muestra de orina al azar para la relacin
albmina-creatinina se debe considerar
una vez que el nio ha tenido diabetes
durante 5 aos. B
Estimacin del filtrado glomerular en la
evaluacin inicial y luego en base a la
edad, duracin de la diabetes, y el
tratamiento. E
Tratamiento
El tratamiento con un inhibidor de la
ECA, con ajuste a la normalizacin de la
excrecin de albmina, debe ser
considerado cuando albmina urinaria
elevada proporcin de creatinina (0,30
mg / g) se documenta con al menos dos
de tres muestras de orina. Estos deben
ser obtenidos en un intervalo de 6 meses
despus de los esfuerzos para mejorar el
control glucmico y normalizar la
presin arterial. B comportamiento o trabajador social,
Los datos de 7.549 participantes, de
<20 aos de edad en el registro
clnica DM1 Cambio hacen hincapi
en la importancia de un buen control
glicmico y de la presin arterial,
sobre todo a medida que aumenta la
duracin de la diabetes, con el fin de
reducir el riesgo de nefropata. Los
datos tambin ponen de relieve la
importancia de la deteccin de rutina
para garantizar el diagnstico precoz
y el tratamiento oportuno de la
albuminuria (57). Una estimacin de
la tasa de filtracin glomerular
(TFG), calculada usando TFG
ecuaciones de estimacin de la
creatinina srica, la altura, la edad y
el sexo (58), debe ser determinado al
inicio del estudio y se repiti como se
indica en funcin del estado clnico,
edad, duracin de la diabetes, y
terapias. TFG estimada se calcula a
partir de una medicin de la
creatinina srica utilizando una
ecuacin de estimacin. Esta no es
una recomendacin para realizar una
medicin del aclaramiento de
creatinina (se refiere a la recogida de
orina cronometrada) cada ao. Hay
ensayos clnicos en curso que evalan
la eficacia del tratamiento precoz de
la albuminuria persistente con
inhibidores de la ECA (59).
Retinopata
Recomendaciones
Un examen de los ojos con dilatacin
e integral inicial se recomienda a la
edad <10 aos o despus de la
pubertad ha comenzado, que es la
historia anterior, una vez que el joven
ha tenido diabetes durante 3-5 aos. B
Despus del examen inicial, se
recomienda generalmente anual de
seguimiento de rutina. exmenes
menos frecuentes, cada 2 aos,
pueden ser aceptables en el consejo de
un profesional de la visin. E
Aunque la retinopata (como la
albuminuria) ms comnmente
ocurre despus del inicio de la
pubertad y despus de 5-10 aos de
duracin de la diabetes (60), se ha
informado en los nios prepberes y
con la duracin de la diabetes de slo
1-2 aos. Las referencias se deben
hacer a los profesionales del cuidado
del ojo con experiencia en la
retinopata diabtica y la experiencia
en el asesoramiento a los pacientes
peditricos y familiares sobre la
importancia de la prevencin y la
intervencin temprana.
Neuropata
recomendacin
Considere un examen de los pies
integral anual para el nio en el
inicio de la pubertad o en la edad
<10 aos, lo que ocurra primero,
una vez que el joven ha tenido
diabetes tipo 1 durante 5 aos. E
Neuropata rara vez ocurre en nios
prepberes o despus de slo 1-2
aos de diabetes (60). Un examen de
los pies integral, incluida la
inspeccin, palpacin de pulsos pedio
y tibial posterior, la evaluacin de la
rtula y los reflejos de Aquiles, y la
determinacin de la propiocepcin, la
vibracin, y la sensacin de
monofilamento, se debe realizar
anualmente junto con la evaluacin
de los sntomas de dolor neuroptico.
Reconocimiento del pie se puede
realizar en cada visita para educar a
los jvenes sobre la importancia de
cuidado de los pies.
DIABETES TIPO 2
Para obtener informacin sobre las
pruebas para la diabetes tipo 2 y
prediabetes en nios y adolescentes,
por favor refirase a la seccin 2
"Clasificacin y diagnstico de la
diabetes."
Los Centros para el Control
y Prevencin de Enfermedades ha
publicado recientemente las
proyecciones para la diabetes tipo 2
prevalencia utilizando la base de
datos BUSCAR. Suponiendo un
aumento anual de 2.3%, la
prevalencia de la diabetes tipo 2 en
los menores de 20 aos de edad se
cuadruplicar en 40 aos (61,62).
Dada la actual epidemia de obesidad,
distinguiendo entre la diabetes tipo 1
y tipo 2 en los nios puede ser difcil.
Por ejemplo, el exceso de peso es
comn en nios con diabetes tipo 1
(63). Adems, los autoanticuerpos y
cetosis diabetes asociada pueden
estar presentes en pacientes con
caractersticas de la diabetes tipo 2
(incluyendo la obesidad y acantosis
nigricans) (64). Sin embargo, el
diagnstico preciso es fundamental
ya que los regmenes de tratamiento,
los enfoques educativos,
asesoramiento diettico, y los
resultados difieren notablemente
entre los dos diagnsticos.
Tratamiento
Los objetivos generales dle
tratamiento para la diabetes tipo 2
son los mismos que los de la diabetes
de tipo 1. Un equipo multidisciplinar
de diabetes, incluyendo un mdico,
enfermera educadora en diabetes,
dietista registrada y especialista en
es esencial. Adems del control de la
glucosa en sangre, el tratamiento
debe incluir el manejo de las
comorbilidades como la obesidad, la
dislipidemia, la hipertensin y los
niveles de albmina desde el
principio.
Presentacin con la cetosis
o cetoacidosis requiere un perodo de
terapia con insulina hasta en ayunas y
posprandial se han restaurado a su
estado normal o casi normal. Terapia
con metformina se puede utilizar
como un complemento despus de la
resolucin de la cetosis /
cetoacidosis. El tratamiento inicial
debe ser tambin con insulina cuando
la distincin entre la diabetes tipo 1 y
la diabetes tipo 2 no est clara y en
los pacientes con concentraciones en
sangre aleatoria de glucosa en $ 250
mg / dl (13,9 mmol / L) y / o A1C
0,9% (75 mmol / mol) (65).
Los pacientes y sus familias
deben dar prioridad a las
modificaciones de estilo de vida tales
como comer una dieta equilibrada,
mantener un peso saludable y hacer
ejercicio regularmente. Un enfoque
centrado en la familia a la
modificacin del estilo de vida
nuclear es esencial en nios con
diabetes tipo 2. Las recomendaciones
nutricionales deben ser culturalmente
apropiados y sensibles a los recursos
de la familia (vase la Seccin 3
"Fundamentos de la Atencin
Integral y Evaluacin Mdica").
Cuando no se requiere
tratamiento con insulina, la iniciacin
de la metformina, en la actualidad el
nico agente hipoglucemiante oral
aprobado especficamente para su
uso en nios con diabetes tipo 2, se
recomienda. Sin embargo, las
opciones de tratamiento para la
diabetes tipo 2 en adolescentes y
estudio para jvenes (HOY) encontr
que la metformina sola proporcion
un control glucmico duradero (A1C
8% [64 mmol / mol] durante 6
meses) en aproximadamente la mitad
de los sujetos (66), lo que sugiere que
muchos jvenes con diabetes tipo 2,
pueden requerir tratamiento
combinado dentro de unos pocos
aos del diagnstico.
Comorbilidades
Comorbilidades pueden estar ya
presentes en el momento del
diagnstico en los jvenes con
diabetes tipo 2 (67). Por lo tanto, la
medicin de la presin arterial, un
panel de lpidos en ayunas, la
evaluacin de la excrecin de
albmina, y un examen del ojo
dilatado deben realizarse al momento
del diagnstico. A partir de entonces,
el cribado directrices y crtico para los jvenes que tienen
recomendaciones de tratamiento para
la hipertensin, la dislipidemia, la
excrecin de albmina, y la
retinopata son similares a las de los
jvenes con diabetes tipo 1.
Problemas adicionales que pueden
necesitar ser tratados incluyen la
enfermedad del ovario poliqustico y
otras comorbilidades asociadas a la
obesidad peditrica, tales como la
apnea del sueo, la esteatosis
heptica, complicaciones ortopdicas,
y asuntos psicosociales. El informe
de la ADA consenso "diabetes tipo 2
en nios y adolescentes" (68) y una
ms reciente de la Academia
Americana de Pediatra gua de
prctica clnica (69) proporcionan
orientacin sobre la prevencin,
deteccin y tratamiento de la diabetes
tipo 2 y sus comorbilidades en nios
y los adolescentes.
TRANSICIN DE CUIDADO
PEDITRICO A DE CUIDADO
DE ADULTOS
recomendaciones
Los proveedores de salud y las familias
deben comenzar a preparar a los jvenes a
principios y mediados de la adolescencia y,
a ms tardar, al menos 1 ao antes de la
transicin a la atencin de salud de los
adultos. E
Ambos pediatras y profesionales de la
salud de adultos deben ayudar a
proporcionar apoyo y enlaces a recursos
para el adolescente y la economa
emergentes de adulto. B
Cuidado y supervisin de la gestin
de la diabetes se desplazan cada vez
ms de los padres y otros adultos a
los jvenes con diabetes durante la
infancia y la adolescencia. El paso de
pediatra a los proveedores de
atencin mdica para adultos, sin
embargo, a menudo se produce
abruptamente cuando el adolescente
mayor entra en la siguiente etapa de
desarrollo se refiere como la adultez
emergente (70), que es un perodo
diabetes. Durante este perodo de
grandes transiciones de la vida, los
jvenes comienzan a salir de la casa
de sus padres y debe ser plenamente
responsables de su cuidado de la
diabetes. Sus nuevas
responsabilidades incluyen la
autogestin de la diabetes, por lo que
las citas mdicas, y cuidado de la
salud de financiacin, una vez que ya
no estn cubiertos por el plan de
seguro mdico de sus padres
(cobertura continua hasta la edad de
26 aos es posible mediante la
reforma de salud estadounidense
reciente ). Adems de fallas en la
atencin de la salud, esto tambin es
un perodo asociado con un deterioro
en el control glucmico; mayor
incidencia de complicaciones agudas;
retos psicosociales, emocionales y de
comportamiento; y la aparicin de
complicaciones crnicas (71-74).
Aunque la evidencia
cientfica es limitada, es evidente que
la planificacin integral y coordinada
que se inicia en la adolescencia
temprana, o por lo menos 1 ao antes
de la fecha de transicin, es necesario
para facilitar una transicin fluida de
atencin peditrica a la salud de los
adultos (71 , 72). Una discusin
integral con respecto a los problemas
que surgen durante este perodo,
incluyendo recomendaciones
especficas, se encuentra en la ADA
declaracin de posicin "Diabetes
Care para Adultos Emergentes:
Recomendaciones para la transicin
de Pediatra de tes adulto betes Care
Systems" (72).
El Programa Nacional de
Educacin sobre la Diabetes (NDEP)
tiene materiales disponibles para
facilitar el proceso de transicin
(http://ndep.nih.gov/transitions), y la
Sociedad endocrino en colaboracin
con la ADA y otras organizaciones
tiene Desarrollados herramientas de
transicin para los mdicos y los
jvenes y las familias (http://www
.endo-
society.org/prcticaclnica/transition_
of_care.cfm).
12. Gestin de la diabetes en el embarazo
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S94-S98 | DOI: 10.2337 / DC16-S015

Para las pautas relacionadas con el diagnstico de la diabetes mellitus gestacional, consulte
Asociacion Americana de Diabetes
la seccin "La clasificacin y el diagnstico de la diabetes." 2

recomendaciones
La diabetes pregestacional
Proporcionar asesoramiento preconcepcional que aborda la importancia del control de la
glucemia tan cerca de lo normal como sea posible con seguridad, idealmente A1C <6,5% (48
mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalas congnitas. B
La planificacin familiar debe ser discutida y un mtodo anticonceptivo eficaz debe ser
prescrito y utilizado hasta que se prepare una mujer y lista para quedar embarazada. A
Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2, que planean quedarse embarazadas o
que han quedado embarazadas deben ser aconsejados sobre el riesgo de desarrollo y / o
progresin de la retinopata diabtica. Exmenes de la vista deben realizarse antes del
embarazo o durante el primer trimestre y luego hacer un anlisis cada trimestre y de 1 ao
despus del parto, como se indica por el grado de retinopata. B

Diabetes Mellitus Gestacional

El cambio de estilo de vida es un componente esencial de la gestin de la diabetes mellitus
gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. Los medicamentos
deben aadirse si es necesario para alcanzar los objetivos glucmicos. A
medicamentos preferidos en la diabetes mellitus gestacional son la insulina y metformina;
gliburida puede ser usado, pero puede tener una mayor tasa de hipoglucemia neonatal y
macrosoma que la insulina o metformina. Otros agentes no se han estudiado adecuadamente.
La mayora de los agentes orales atraviesan la placenta, y todos carecen de datos de
seguridad a largo plazo. A

Principios generales para el manejo de la diabetes en el embarazo

medicamentos potencialmente teratognicos (inhibidores ACE, estatinas, etc.) deben evitarse
en mujeres sexualmente activas en edad frtil que no utilicen un mtodo anticonceptivo
confiable. B
ayunas, preprandial y posprandial la automonitorizacin de la glucosa en la sangre se
recomiendan tanto en la diabetes mellitus gestacional y la diabetes preexistente en el
embarazo para conseguir un control glucmico. B
Debido al aumento de la rotacin de glbulos rojos, A1C es ms bajo en el embarazo normal
que en las mujeres no embarazadas normales. El objetivo de A1C en el embarazo es 6-6,5%
(42-48 mmol / mol); <6% (42 mmol / mol) puede ser ptimo si esto se puede lograr sin la
hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede ser relajada a, <7% (53 mmol / mol) si es
necesario para prevenir la hipoglucemia. B

Diabetes en el embarazo
La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha ido en aumento en los EE.UU. La mayora es
diabetes mellitus gestacional (DMG) y el resto de la diabetes pregestacional principalmente de
tipo 1 y diabetes tipo 2. El aumento de la GDM y diabetes preexistente tipo 2 en paralelo con la
obesidad, tanto en los EE.UU. y en todo el mundo es de particular preocupacin. Tanto la
diabetes pregestacional la diabetes tipo 1 y tipo 2 confieren un riesgo materno y fetal
significativamente mayor, con algunas diferencias segn el tipo como se indica a continuacin.
En general, los riesgos especficos de la diabetes no controlada en el embarazo incluyen aborto
espontneo, anomalas fetales, la preeclampsia, muerte fetal intrauterina, macrosoma,
hipoglucemia neonatal, y la hiperbilirrubinemia neonatal, entre otros. Adems, la diabetes en el
embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos ms tarde en la vida
(1,2).

Asesoramiento preconcepcional
Todas las mujeres en edad frtil con diabetes deben ser asesoradas acerca de la importancia del
control glucmico casi normal antes de la concepcin. Los estudios observacionales muestran un
aumento del riesgo de embriopata diabtica, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopata
congnita, y de regresin caudal directamente proporcional a elevaciones de A1C durante las
primeras 10 semanas de embarazo. Aunque los estudios observacionales son confundidos por la
asociacin entre el nivel de A1C elevada periconcepcional y otras conductas de autocuidado
pobres, la cantidad y consistencia de los datos son convincentes y apoyar la recomendacin para
optimizar el control glucmico antes de la concepcin, con A1C <6,5% (48 mmol / mol )
asociado con el menor riesgo de anomalas congnitas (3,4).
Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad reproductiva
con la diabetes sobre los riesgos de embarazos no planificados y las oportunidades para mejorar
los resultados maternos y fetales con
planificacin del embarazo (5).
Asesoramiento preconcepcional
efectivo podra evitar considerable
carga de los costos asociados a la
salud en la descendencia (6). La
planificacin familiar debe ser
discutido, y un mtodo
anticonceptivo eficaz debe ser
prescrito y utilizado, hasta que una
mujer est preparada y lista para
quedar embarazada.
Prueba antes de la concepcin
Visitas de asesoramiento dev
preconcepcin deben hacer frente a la
rubola, reagina rpida en plasma, el
virus de la hepatitis B y la prueba del
VIH, as como la prueba de
Papanicolaou, cultivos cervicales,
tipo de sangre, la prescripcin de
vitaminas prenatales (con al menos
400 mg de cido flico), y
asesoramiento para dejar de fumar, si
est indicado. Pruebas especficas de
la diabetes deben incluir A1C,
hormona estimulante del tiroides,
creatinina y albmina urinaria
pruebas de relacin de creatinina;
revisin de la lista de medicamentos
de frmacos potencialmente
teratgenos (es decir, inhibidores de
la ECA, estatinas); y derivacin para
un examen completo de los ojos.
Los objetivos glucmicos en el
embarazo
Embarazo en mujeres con el
metabolismo normal de la glucosa se
caracteriza por el ayuno los niveles
de glucosa en la sangre que son ms
bajos que en el estado no embarazada
debido a la captacin de glucosa
independiente de insulina por la
placenta y por la hiperglucemia
postprandial y la intolerancia de
hidratos de carbono como resultado
de las hormonas placentarias
diabetognicos.
Fisiologa de la insulina
El embarazo precoz es un tiempo de
sensibilidad a la insulina, los niveles
de glucosa, y los requerimientos de
insulina ms bajos en las mujeres con
diabetes tipo 1. La situacin se
invierte rpidamente como resistencia
a la insulina aumenta de manera
exponencial durante el segundo y
tercer trimestres primeros y se nivela
hacia el final del tercer trimestre. En
las mujeres con la funcin normal de
pncreas, la produccin de insulina es
suficiente para cumplir con el reto de
esta resistencia a la insulina
fisiolgica y para mantener niveles
normales de glucosa. Sin embargo, en
las mujeres con diabetes gestacional
y la diabetes pregestacional tipo 2, la
hiperglucemia ocurre si el
tratamiento no est correctamente
ajustado.
Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiologa, se
recomienda el control pre y
postprandiales de glucosa en la
sangre para lograr el control
metablico en las mujeres
embarazadas con diabetes. El
monitoreo postprandial se asocia con
un mejor control glucmico y un
menor riesgo de preeclampsia (7).
Hay ensayos aleatorios sin poder
estadstico adecuado que compararon
diferentes en ayunas y postprandial
objetivos glucmicos en la diabetes
en el embarazo.
Sin embargo, el Colegio
Americano de Obstetras y alcanzarse sin la hipoglucemia, la
Gineclogos (ACOG) (8) recomienda
los siguientes objetivos para las
mujeres con diabetes preexistente
tipo 1 o tipo 2:
o El ayuno 90 mg / dl (5,0 mmol
/ L)
o Un horas postprandial 130-140
mg / dl (7,2-7,8 mmol / L)
o Dos horas postprandial 120 mg
/ dl (6,7 mmol / L)
Estos valores representan
un control ptimo si se pueden lograr
de forma segura. En la prctica,
puede ser difcil para las mujeres con
diabetes tipo 1 para lograr estos
objetivos sin hipoglucemia, en
particular las mujeres con
antecedentes de hipoglucemia grave
o hipoglucemia asintomtica.
Si las mujeres no pueden
alcanzar estos objetivos sin
hipoglucemia significativa, la
American Diabetes Association
(ADA) sugiere objetivos menos
rigurosos basados en la experiencia
clnica y la individualizacin de la
atencin.
A1C en el embarazo
Los estudios observacionales
muestran las tasas ms bajas de los
resultados fetales adversos en
asociacin con A1C <6-6,5% (42-48
mmol / mol) al comienzo de la
gestacin (4,9-11). Los ensayos
clnicos no han evaluado los riesgos y
beneficios de lograr estos objetivos y
metas de tratamiento deben tener en
cuenta el riesgo de hipoglucemia
materna en el establecimiento de un
objetivo individualizado de 6% (42
mmol / mol) a <7% (53 mmol / mol) .
Debido a los aumentos fisiolgicos
en la renovacin de clulas rojas de la
sangre, los niveles de A1C caen
durante el embarazo normal (12).
Adicionalmente, como A1C
representa una medida integrada de
glucosa, puede no captar plenamente
la hiperglucemia posprandial, que
impulsa la macrosoma. As, mientras
A1C puede ser til, debe ser utilizado
como una medida secundaria,
despus de la automonitorizacin de
la glucosa en sangre.
En el segundo y tercer
trimestre, A1C <6% (42 mmol / mol)
tiene el menor riesgo de bebs
grandes para la edad gestacional,
mientras que otro aumento de
resultados adversos con A1C 6,5%
(48 mmol / mol). Teniendo todo esto
en cuenta, se recomienda un objetivo
de 6-6,5% (42-48 mmol / mol), pero,
<6% (42 mmol / mol) puede ser
ptima mientras el embarazo
progresa. Estos niveles deben
cual, adems de la secuelas adversas
de costumbre, puede aumentar el
riesgo de bajo peso al nacer. Dada la
alteracin en la cintica de clulas
rojas de la sangre durante el
embarazo y los cambios fisiolgicos
en los parmetros glucmicos, los
niveles de A1C pueden necesitar un
control ms frecuencia de lo habitual
(por ejemplo, mensual).
GESTIN DE DIABETES
MELLITUS GESTACIONAL
GDM se caracteriza por un aumento
de riesgo de macrosoma y
complicaciones en el parto y un
mayor riesgo de diabetes materna
despus del embarazo. La asociacin
de macrosoma y complicaciones en
el parto con resultados de la prueba
de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG) es continua, sin puntos de
inflexin claras (13). En otras
palabras, los riesgos aumentan con la
hiperglucemia progresiva. Por lo
tanto, todas las mujeres deben ser
examinadas como se describe en la
Seccin 2 "Clasificacin y
diagnstico de la diabetes." A pesar
de que existe cierta heterogeneidad,
muchos ensayos controlados
aleatorios sugieren que el riesgo de
DMG puede ser reducido por la dieta,
el ejercicio y el asesoramiento de
estilo de vida ( 14,15).
El estilo de vida
Tras el diagnstico, el tratamiento
comienza con la terapia mdica de
nutricin, actividad fsica y control
de peso en funcin del peso
pregestacional, como se indica en el
apartado de tipo 2 diabetes
pregestacional a continuacin, y
monitorizacin de la glucosa con el
objetivo de que los objetivos
recomendado por el Taller-
Conferencia Quinta Internacional en
la diabetes mellitus gestacional (16):
 o El ayuno 95 mg / dl (5,3 mmol
/ l) y, o bien
o Un horas postprandial 140 mg /
dl (7,8 mmol / L) o
o Dos horas postprandial 120 mg
/ dl (6,7 mmol / L)
En funcin de la poblacin,
los estudios sugieren que el 70-85%
de las mujeres diagnosticadas con
DMG bajo Carpenter- Coustan o
National Diabetes Data Group
(NDDG) criterios pueden controlar
GDM con modificacin del estilo de
vida por s solo; se anticipa que esta
proporcin aumentar el uso de la
parte baja de la Asociacin
Internacional de los Grupos de
Estudio de Diabetes y Embarazo
(IADPSG) (17) de umbrales de
diagnstico.
La terapia farmacolgica
Las mujeres con mayores grados
iniciales de hiperglucemia pueden
requerir el inicio temprano de la
terapia farmacolgica. El tratamiento
se ha demostrado para mejorar los
resultados perinatales en dos grandes
estudios aleatorizados que se
resumen en una revisin EE.UU.
Preventive Services Task Force (18).
La insulina es el frmaco de primera
lnea recomendado para el
tratamiento de DMG en los EE.UU.
Los ensayos controlados aleatorios
apoyan la eficacia y la seguridad a
corto plazo de metformina (19,20)
(categora B en el embarazo) y
gliburida (21) (embarazo categora B)
para el tratamiento de la diabetes
gestacional. Sin embargo, ambos
agentes atraviesan la placenta, y los
datos de seguridad a largo plazo no
estn disponibles para cualquiera de
los agentes (22).
Las sulfonilureas
Ms recientemente, varios meta-
anlisis y estudios observacionales
grandes que examinan los resultados
maternos y fetales han sugerido que
las sulfonilureas, tales como
gliburida, pueden ser inferiores a la
insulina y metformina debido al
aumento del riesgo de hipoglucemia
neonatal y macrosoma con esta
clase.
La metformina
La metformina, que est asociada con
un menor riesgo de hipoglucemia y el
aumento de potencial menor peso,
puede ser preferible a la insulina para
la salud materna si es suficiente para
controlar la hiperglucemia (23-25);
Sin embargo, la metformina puede
aumentar ligeramente el riesgo de
prematuridad. Ninguno de estos
estudios o meta-anlisis evalu los
resultados a largo plazo en la
descendencia. Por lo tanto, los
pacientes tratados con antidiabticos
orales deben ser informados de que
atraviesan la placenta y, mientras que
no hay efectos adversos en el feto se
ha demostrado, estudios a largo plazo
son escasas.
Insulina
La insulina puede ser necesaria para
tratar la hiperglucemia, y su uso debe
seguir las siguientes pautas.
GESTIN DE
PREGESTACIONAL DIABETES
TIPO 1 Y TIPO 2 DIABETES EN
EL EMBARAZO
Uso de insulina
La insulina es el agente preferido
para la gestin de la diabetes tipo 1
pregestacional y la diabetes tipo 2
que no estn controlados
adecuadamente con la dieta, el
ejercicio y metformina.
La fisiologa del embarazo
requiere titulacin frecuente de
insulina para que coincida con las
necesidades cambiantes. En el primer
trimestre, a menudo hay una
disminucin de las necesidades
totales diarias de insulina, y las
mujeres, en particular las personas
con diabetes tipo 1, puede
experimentar un aumento de la
hipoglucemia. En el segundo
trimestre, rpidamente creciente
resistencia a la insulina requiere
incrementos semanales o bisemanales
en la dosis de insulina para alcanzar
los objetivos glucmicos. En general,
una proporcin menor de la dosis
diaria total se debe administrar como
la insulina basal (, 50%) y una
proporcin mayor (0,50%) como
insulina prandial. A finales del tercer
trimestre, a menudo hay una
nivelacin o pequea disminucin en
las necesidades de insulina. Debido a
la complejidad de la administracin
de insulina durante el embarazo, la
derivacin a un cuidado basado en el
equipo ofrenda centro especializado
(con los miembros del equipo,
incluyendo obstetra de alto riesgo,
endocrinlogo, dietista, enfermera y
trabajadora social, segn sea
necesario) se recomienda si este
recurso est disponible .
Todas las insulinas en el
embarazo son de categora B a
excepcin de glargina, glulisina y
degludec, etiquetadas categora C.
La diabetes tipo 1
Las mujeres con diabetes tipo 1
tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia en el primer trimestre
y, como todas las mujeres, han
alterado su respuesta reguladora en el
embarazo que pueden disminuir la
conciencia de la hipoglucemia. La
hipoglucemia educacin para los
pacientes y miembros de la familia es
importante antes y durante el
embarazo temprano y durante todo el
embarazo para ayudar a prevenir y
gestionar los riesgos de
hipoglucemia. resistencia a la
insulina disminuye rpidamente con
la expulsin de la placenta. Las
mujeres se vuelven muy sensibles a
la insulina inmediatamente despus
de la entrega y puede requerir
inicialmente mucho menos insulina
de la que en el perodo preparto.
El embarazo es un estado
cetognica, y las mujeres con
diabetes tipo 1, y en menor medida
las personas con diabetes tipo 2, estn
en riesgo de cetoacidosis diabtica en
los niveles de glucosa en sangre ms
bajos que en el estado no gestante.
Todas las mujeres con deficiencia de
insulina necesitan tiras de cetona en
el hogar y la educacin sobre la
prevencin de la cetoacidosis
diabtica y deteccin. Adems, la
rpida implementacin del control
estricto de la glucemia en el entorno
de la retinopata est asociado con un
empeoramiento de la retinopata (26).
Diabetes tipo 2
diabetes preexistente tipo 2 se asocia
a menudo con la obesidad. aumento
de peso recomendado durante el
embarazo por ms de peso las
mujeres es de 15-25 libras y para las
mujeres obesas es de 10-20 libras El
control glucmico es a menudo ms
fcil de lograr en la diabetes tipo 2
que en la diabetes tipo 1, pero puede
requerir dosis mucho ms altas de
insulina, algunas veces necesitaban
formulaciones de insulina
concentrados. Al igual que en la
diabetes tipo 1, las necesidades de
insulina caen dramticamente
despus del parto. hipertensin y
otras comorbilidades asociadas a
menudo hacen que la diabetes tipo 2
preges- tational tan alta o ms riesgo
que la diabetes pregestacional tipo 1,
incluso si la diabetes se controla
mejor y de ms corta duracin, con la
prdida del embarazo apareciendo a
ser ms frecuentes en el tercer
trimestre en el tipo 2 diabetes en
comparacin con el primer trimestre
del embarazo en la diabetes tipo 1
(27,28).
CUIDADO POSPARTO
La atencin posparto debe incluir la
evaluacin psicosocial y apoyo para
el autocuidado.
Lactancia
A la luz de los beneficios
nutricionales e inmunolgicos
inmediatos de la lactancia para el
beb, todas las mujeres, incluyendo
las personas con diabetes deben ser
apoyados en los intentos de
amamantar. La lactancia materna
tambin puede conferir beneficios
metablicos a largo plazo tanto para
la madre (29) y la descendencia (30).
Diabetes Mellitus Gestacional
Las pruebas iniciales
Debido a que la DMG puede
preexistir sin diagnosticar tipo 2 o
incluso la diabetes tipo 1, las mujeres
con diabetes gestacional deben
hacerse la prueba para la diabetes o
prediabetes persistentes a las 6-12
semanas despus del parto con una
PTOG con 75 g utilizando criterios
de no embarazo como se describe en
la Seccin 2 " La clasificacin y el
diagnstico de la diabetes ".
Seguimiento posparto
El SOG se recomienda ms de A1C
en la visita posparto de 6 a 12
semanas debido A1C puede ser
persistentemente im- pactada (baja)
por la rotacin aumentada de
glbulos rojos relacionados con el
embarazo o la prdida de sangre
durante el parto. Debido a que la
DMG se asocia con un mayor riesgo
para la diabetes materna, las mujeres
tambin deben ser probados cada 1-3
aos despus, si es de 6 a 12 semanas
de 75 g OGTT es normal, con la
frecuencia de exmenes dependiendo
de otros factores de riesgo como
antecedentes familiares, IMC antes
del embarazo, y la necesidad de
insulina o medicacin
hipoglucemiante oral durante el
embarazo. la deteccin en curso se
puede realizar con cualquier prueba
glucmica recomendada (por
ejemplo, la hemoglobina A1C sube
rpidamente la glucosa en plasma, o
75-g OGTT utilizando umbrales no
embarazadas).
Diabetes mellitus gestacional y la
diabetes tipo 2
Las mujeres con antecedentes de
DMG tienen un riesgo mucho mayor
de la conversin a la diabetes tipo 2
en el tiempo y no nicamente dentro
del marco de tiempo despus del
parto de 6 a 12 semanas (31). En los
futuros Nurses 'Health Study II, el
riesgo subsiguiente abetes di-
despus de una historia de DMG fue
significativamente menor en las
mujeres que producen des- pus
patrones de alimentacin saludable
lowed (32). nismo de ajuste para el
IMC moderadamente, pero no
completamente, atena esta
asociacin. La ganancia de peso
despus del parto o entre embarazos
se asocia con un mayor riesgo de
resultados adversos del embarazo en
embarazos subsiguientes (33) y la
progresin de la anterior a la diabetes
tipo 2.
Metformina y una
intervencin intensiva estilo de vida
prevenir o retrasar la progresin de la
diabetes en mujeres con pre-diabetes
y antecedentes de DMG. De las
mujeres con antecedentes de DMG y
mejorar emparejado tolerancia a la
glucosa, slo 5-6 individuos
necesitan ser tratados con cualquiera
de las intervenciones para prevenir un
caso de diabetes ms de 3 aos (34).
En estas mujeres, la intervencin del
estilo de vida y la metformina reduce
la progresin a la diabetes en 35% y
40%, respectivamente, ms de 10
aos en comparacin con placebo
(35).
Diabetes pregestacional tipo 1 tipo
2 embarazo, atencin neonatal, u otros
La sensibilidad a la insulina aumenta
con la expulsin de la placenta y
luego vuelve a los niveles previos al
embarazo durante los siguientes 1-2
semanas. En las mujeres que toman
insulina, es necesario prestar atencin
particular a la prevencin de la
hipoglucemia en la fijacin de los
horarios de sueo y alimenticios
errticos. Si el embarazo ha motivado
la adopcin de una dieta saludable, a
partir de estas ganancias para apoyar
la prdida de peso se recomienda en
el perodo posparto.
Anticoncepcin
Un obstculo importante para el
cuidado preconcepcional efectivo es
el hecho de que la mayora de los
embarazos no son planeados. La
planificacin del embarazo es
fundamental en las mujeres con
diabetes gestacional previa debido a
la necesidad de control de la
glucemia antes de la concepcin y de
los servicios de salud preventivos.
Por lo tanto, todas las mujeres con
diabetes en edad frtil deben tener
opciones de planificacin familiar
revisados a intervalos regulares. Esto
se aplica a las mujeres en el perodo
post-parto inmediato. Las mujeres
con diabetes tienen las mismas
opciones de anticoncepcin y
recomendaciones como aquellos sin
diabetes. El riesgo de embarazos no
planificados supera Nancy el riesgo
de cualquier opcin de
anticoncepcin dado.
Embarazo y frmacos
antihipertensivos
En el embarazo normal, la presin de
la sangre es menor que en el estado
de vno embarazada. En un embarazo
complicado por la diabetes y la
hipertensin crnica, metas objetivo
de la presin arterial sistlica 110-
129 mmHg y la presin arterial
diastlica 65-79 mmHg son
razonables. Los niveles ms bajos de
presin arterial puede estar asociada
con im- emparejados crecimiento
fetal. En un estudio de 2015 de
orientacin presin arterial diastlica
de 100 mmHg en comparacin con
85 mmHg en mujeres embarazadas,
slo el 6% de los cuales tena GDM
al inicio del estudio, no hubo
diferencia en la prdida del
resultados neonatales, aunque las
mujeres en el grupo de tratamiento
menos intensivo tenido una
incidencia mayor de hipertensin no
controlada (36).
Durante el embarazo, el
tratamiento con inhibidores de la
ECA y bloqueadores de los
receptores de la angiotensina est
contraindicada, ya que pueden causar
displasia renal fetal, ologihidramnios
y restriccin del crecimiento
intrauterino. Los frmacos
antihipertensivos se sabe que son
eficaces y seguros en el embarazo
incluyen metildopa, labetalol,
diltiazem, clonidina, y prazosina. No
se recomienda el uso de diurticos
crnicos durante el embarazo ya que
se han asociado con el volumen del
plasma materno restringido, lo que
puede reducir la perfusin tero-
placentario (37).
 13. Cuidado de la Diabetes en el Hospital
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S99-S104 | DOI: 10.2337/dc16-S016

Recomendaciones
Considerar la realizacin de A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia Asociacion Americana de Diabetes
ingresados en el hospital si no se ha realizado en los 3 meses anteriores. C
La terapia con insulina debe ser iniciada para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a
partir de un umbral de 180 mg/dl (10,0 mmol/L). Una vez que se inicia la terapia con
insulina, se recomienda un intervalo de glucosa para un objetivo de 140-180 mg/dl (7,8 a
10,0 mmol/L) para la mayora de los pacientes crticamente enfermos A y pacientes no
crticos. C
Metas ms estrictas, tales como 110-140 mg/dl (6.1 a 7.8 mmol/L) pueden ser apropiadas
para pacientes crticamente enfermos seleccionados, siempre que esto se puede lograr sin
hipoglucemia significativa. C
Infusiones de insulina intravenosas deben administrarse usando protocolos escritos o
automatizados validados que permitan ajustes predefinidos en la tasa de infusin de insulina
en base a las fluctuaciones de la glucemia y la dosis de insulina. E
Un rgimen basal en bolo de correccin de insulina es el tratamiento preferido para los
pacientes con enfermedades no crticas con mala ingesta oral o aquellos que no pueden tomar
nada por la boca. Un rgimen de insulina basal con componentes, nutricionales y de
correccin es el tratamiento preferido para los pacientes con buena ingesta nutricional. A
El uso exclusivo de deslizamiento de la escala de insulina en el mbito hospitalario en
pacientes internos, no es recomendable. A
Un protocolo de gestin de hipoglucemia debe ser adoptado e implementado por cada
sistema de hospital u hospitales. Se debe establecer un plan para la prevencin y el
tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el
hospital se deben documentar y rastrear en el expediente mdico. E
El rgimen de tratamiento debe revisarse y cambiarse si es necesario para evitar una mayor
hipoglucemia cuando un valor de glucosa en sangre es <70 mg/dl (3,9 mmol/L). C
Debera haber un plan de alta estructurado a la medida de cada paciente en particular. B
Tanto la hiperglucemia y la hipoglucemia se asocian con resultados adversos, incluyendo la
muerte (1,2). Por lo tanto, los objetivos del hospital para el paciente con diabetes incluyen la
prevencin de la hipoglucemia y la hiperglucemia tanto, la promocin de la estancia
hospitalaria ms corta segura, y proporcionando una transicin efectiva fuera del hospital que
evita las complicaciones y la readmisin.
La atencin hospitalaria de alta calidad requiere tanto de las normas de atencin
hospitalaria de entrega, a menudo asegurados por conjuntos de pedido estructurados, y las
normas de garanta de calidad para la mejora de procesos.

NORMAS ESTANDAR DE ATENCIN HOSPITALARIA

Protocolos de mejor prctica, crticas y directrices (2) se aplican de manera incoherente
dentro de los hospitales. Para corregir esto, los hospitales han establecido protocolos para los
conjuntos de atencin al paciente y ordenes estructuradas, que incluyen la prescripcin
electrnica asistida (PEA).

Prescripcin electrnica
En 2009, se promulg la Tecnologa de Informacin Federal de Salud para la Ley de Salud
Clnica y Econmica (HITECH). Un requisito bsico para la etapa 1 del uso significativo de
la Ley de alta tecnologa incluye la PEA. El Instituto de Medicina recomienda tambin CPOE
para evitar errores relacionados con la medicacin y aumentar la eficiencia en la
administracin de medicamentos (3). Una revisin Cochrane de ensayos controlados aleatorios
mediante el asesoramiento electrnico para mejorar el control de la glucosa en el hospital
encontr una mejora significativa en el porcentaje de tiempo en el intervalo a alcanzar de
glucosa, disminucin significativa de glucosa en sangre, y ningn aumento de hipoglucemia
(4). A medida que se mueven los hospitales para cumplir con el uso con sentido, se deben
hacer esfuerzos para asegurar que todos los componentes de los conjuntos de rdenes de
insulina estn estructurados y se incorporen en las rdenes (5). Por lo tanto, siempre que sea
posible, debe haber pedidos estructurados en conjuntos de rutina que producen el
asesoramiento electrnico para el control de la glucosa.

CONSIDERACIONES SOBRE LA ADMISIN

Los pedidos iniciales deben indicar que el paciente tiene diabetes tipo 1 o tipo 2 o diabetes sin
historia previa. Si el paciente tiene diabetes, un pedido de A1C debe ser colocado si no hay
ninguna disponible dentro de los ltimos 3 meses (2). Adems, la educacin para el
autocuidado de diabetes se debe ordenar y se debe incluir habilidades apropiadas necesarias
despus del alta, tales como la toma de medicamentos glucmicos, monitorizacin de la
glucosa, y hacer frente a la hipoglucemia (2).

Los objetivos glucmicos en
pacientes hospitalizados
Definicin Estndar de Anomalas
de la Glucosa
La hiperglucemia en pacientes
hospitalizados se ha definido como la
glucosa en sangre >140 mg/dl (7.8
mmol/L). Los niveles de glucosa en
sangre que estn significativamente y
persistentemente por encima de este
nivel requieren volver a evaluar el
tratamiento. La admisin de un valor
de A1C de 6,5% (48 mmol/mol)
sugiere que la diabetes precede de
hospitalizacin (vase la Seccin 2
Clasificacin y diagnstico de la
diabetes). La hipoglucemia en
pacientes hospitalizados se ha
definido como la glucosa en sangre
<70 mg/dl (3.9 mmol/L) y la
hipoglucemia severa como <40 mg/dl
(2.2 mmol/L) (6).
Control Estricto frente a Moderad de
la Glucemia
Objetivos glucmicos dentro del
mbito hospitalario han cambiado en
los ltimos 14 aos. El objetivo
inicial de 80 a 110 mg/dl (4.4- 6.1
mmol/L) se bas en una reduccin
relativa de mortalidad del 42% en la
unidad de cuidados intensivos en
pacientes quirrgicos crticamente
enfermos (7). Sin embargo, un meta-
anlisis de ms de 26 estudios,
incluyendo el ms grande, la
Evaluacin de Normoglucemia en la
Supervivencia en Cuidados
Intensivos Utilizando el Algoritmo de
Regulacin de la Glucosa Algoritmo
(NICE-SUGAR), mostr un aumento
de las tasas de hipoglucemia severa y
mortalidad en comparacin con las
cohortes moderadamente bien
controladas (8 ). Esta evidencia
establece nuevos estndares: iniciar
la terapia con insulina para la
hiperglucemia persistente mayor de
180 mg/dl (10,0 mmol/L). Una vez
que se inicia la terapia con insulina,
se recomienda un objetivo de glucosa
de 140-180 mg/dl (7,8 a 10,0
mmol/L) para la mayora de los
pacientes crticamente enfermos (2).
Metas ms estrictas, tales como 110-
140 mg/dl (6.1 hasta 7.8 mmol/L)
pueden ser apropiados para
seleccionar a los pacientes, como los
pacientes sometidos a ciruga
cardaca (7), y los pacientes con
isquemia aguda cardiaca (9) o
eventos neurolgicos siempre y
cuando el objetivos se puedan lograr
sin hipoglucemia significativa.
Un objetivo de glucosa
entre 140 y 180 mg/dl (entre 7,8 y
10,0 mmol/L) se recomienda para la
mayora de los pacientes en unidades
de cuidados no crticos (2). Los
pacientes con una historia previa de
xito del control estricto de la
glucemia en el mbito ambulatorio
que estn clnicamente estables se comidas o si se utiliza la terapia
pueden mantener con un objetivo de
glucosa por debajo de 140 mg/dl (7,8
mmol/L). Por el contrario, los rangos
ms altos de glucosa pueden ser
aceptables en pacientes con
enfermedades terminales, en los
pacientes con comorbilidades graves
y en pacientes en los centros de
atencin donde el monitoreo
frecuente de la glucosa o supervisin
de enfermera no es factible.
El juicio clnico combinado
con una evaluacin continua de la
situacin clnica del paciente,
incluyendo cambios en la trayectoria
de las medidas de glucosa, gravedad
de la enfermedad, el estado
nutricional, o medicaciones
concomitantes que pueden afectar los
niveles de glucosa (por ejemplo,
glucocorticoides), debe incorporarse
en las decisiones da-a-da sobre las
dosis de insulina (2).
AGENTES
ANTIHIPERGLICEMICOS EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
En la mayora de los casos en el
mbito hospitalario, la insulina es el
tratamiento preferido para el control
glucmico (2). Sin embargo, en
ciertas circunstancias, puede ser
apropiado continuar regmenes en el
hogar, incluyendo medicamentos
hipoglucemiantes orales (10). Si los
medicamentos orales se llevan a cabo
en el hospital, no debera haber un
protocolo para la reanudacin de los
1-2 das antes de la descarga.
La terapia con insulina
El uso exclusivo de deslizamiento de
la escala de insulina en el mbito
hospitalario para pacientes
hospitalizados es fuertemente
desalentado (2,11).
Establecimiento de cuidados crticos
En la unidad de cuidados intensivos,
la infusin continua de insulina por
va intravenosa ha demostrado ser el
mejor mtodo para lograr los
objetivos glucmicos. Infusiones
intravenosas de insulina se debe
administrar en base a protocolos
validados por escrito o
computarizados que permitan ajustes
predefinidos en la velocidad de
infusin, lo que representa las
fluctuaciones de la glucemia y la
dosis de insulina (2,12).
Establecimiento de cuidados no
crticos
Fuera de las unidades de cuidados
crticos, inyecciones subcutneas
programadas de insulina deben estar
alineadas con las comidas y antes de
acostarse o cada 4-6 horas si no hay
enteral/parenteral continua (2). Un
rgimen basal ms una correccin de
la insulina es el tratamiento preferido
para pacientes con mala ingesta oral
o aquellos que no estn tomando
nada por la boca (NPO) (13). Un
rgimen de insulina basal, nutricional
y con componentes de correccin
(basal-bolo) es el tratamiento
preferido para los pacientes con
buena ingesta nutricional (10). En
tales casos, el punto de atencin
(PDA) las pruebas de glucosa deben
realizarse inmediatamente antes de
las comidas.
Si la ingesta oral es pobre,
es un procedimiento ms seguro
administrar la insulina de accin
corta despus de que el paciente
coma o contar los hidratos de
carbono y cubrir la cantidad ingerida.
Un ensayo controlado aleatorizado ha
demostrado que el tratamiento de
bolo basal mejor el control
glucmico y reduj las
complicaciones hospitalarias en
comparacin con el desplazamiento
de la escala de insulina en pacientes
de ciruga general con diabetes tipo 2
(14).
La diabetes tipo 1
Para los pacientes con diabetes tipo 1,
la dosificacin de insulina basndose
nicamente en los niveles de glucosa
preprandial no tiene en cuenta las
necesidades de insulina basal o la
ingesta de caloras, aumentando tanto
los riesgos de hipoglucemia e
hiperglucemia y con posibilidad de
conducir a la cetoacidosis diabtica
(CAD). Esquemas de dosificacin
tpica de insulina basal se basan en el
peso corporal, con alguna evidencia
de que los pacientes con insuficiencia
renal deben ser tratados con las dosis
ms bajas (15).
La transicin intravenosa de
insulina subcutnea
Al interrumpir la insulina
intravenosa, un protocolo de
transicin se asocia con una menor
morbilidad y disminucin de los
costos de la atencin (16) y por lo
tanto es recomendado. Un paciente
con diabetes tipo 1 o tipo 2
realizando cambio a la insulina
subcutnea a pacientes ambulatorios
deben recibir insulina subcutnea 1-2
h antes de suspender la insulina
intravenosa. La conversin a la
insulina basal en el 60-80% de la
dosis diaria de infusin se ha
demostrado ser eficaz (2,16,17).
Terapias no insulinodependiente
La seguridad y eficacia de las
terapias hipoglucemiantes no
insulinodependiente en el mbito
hospitalario es un rea de
investigacin activa. Un estudio
piloto aleatorizado reciente en
medicina y ciruga general, los
pacientes informaron de un inhibidor
de la dipeptidil peptidasa 4 solo o en
combinacin con insulina basal fue
bien tolerado y result en el control
de glucosa y frecuencia de
hipoglucemia similar en comparacin
con un rgimen basal-bolo (18). Un
informe sugiere que, dadas las graves
consecuencias de la hipoglucemia,
agentes de incretina, que no causan
hipoglucemia, pueden sustituir a la
insulina, sulfonilureas, o metformina
(19). Una revisin de varios estudios
lleg a la conclusin de que las
incretinas son prometedoras; sin
embargo, la prueba de la seguridad y
la eficacia en comparacin con las
terapias estndar esperan los
resultados de los ensayos controlados
aleatorios adicionales (20).
NORMAS PARA SITUACIONES
ESPECIALES
Alimentaciones
enterales/parenterales
Para alimentacin enteral/parenteral
total, se recomienda al lector que
consulte los artculos de revisin
(2,21) y ver la tabla 13.1.
El tratamiento con glucocorticoides
La duracin de la accin del
glucocorticoide se debe considerar
para prevenir la hiperglucemia.
Esteroides una vez al da de accin
corta como la prednisona con pico en
aproximadamente 8 h, por lo que la
cobertura con insulina de accin
intermedia (NPH) puede ser
suficiente. Para los esteroides de
accin prolongada, como la
dexametasona o el uso de esteroides
de dosis mltiple o continua, la
insulina de accin prolongada puede
ser utilizada (10,21). Cualesquiera
que sean las rdenes, los ajustes
basados en los resultados de pruebas
de glucosa POC son crticos.
Tabla 13.1-insulina dosificacin para la administracin de alimentacion enteral / parenteral
Situacin basal
Alimentacin Glargine QD. o NPH/detemir BID. SQ de accin rpida correccin de
enteral
continuo
Alimentacin Continuar basal anterior; si no hay
enteral en ninguna, considere 10 unidades de
bolo insulina NPH o insulina glargina
Alimentacin Insulina regular para TPN IV
parenteral
IV, intravenosa; SQ, subcutnea; TPN, nutricin parenteral total.
Cuidado perioperatorio
Normas para el cuidado
perioperatorio incluyen los
siguientes:
1. Gama de objetivos de glucosa
para el perodo perioperatorio
debe ser 80-180 mg/dl (4,4 a
10,0 mmol/L).
2. Evaluacin preoperatoria del
riesgo para los pacientes con alto
riesgo de enfermedad cardaca
isqumica y las personas con
neuropata autonmica o electroltico y cetosis. Tambin es
insuficiencia renal.
3. La maana de la ciruga o
procedimiento, mantener ningn
hipoglucemiante orales y dar la
mitad de la dosis de NPH o dosis
completas de un anlogo de
accin prolongada o bomba de
insulina basal.
4. Monitor de glucosa en sangre
cada 4-6 horas mientras se
necesite NPO y dosis con
insulina de accin corta.
Una revisin encontr que
el control glucmico perioperatorio
apretado no mejor los resultados y
se asoci con ms hipoglucemia (22);
por lo tanto, en general, no se
aconseja a los objetivos glucmicos
ms estrictos a los mencionados
anteriormente.
Control Estrecho o Moderado de
Objetivos Glucmicos
En pacientes de ciruga general (no
cardiaca), la insulina basal e insulina
regular o de accin corta antes de las
comidas (basal-bolo) se ha asociado
con un mejor control glucmico y
menores tasas de complicaciones
perioperatorias en comparacin con
el rgimen tradicional de escala
mvil (regular o de accin corta la
cobertura de insulina slo con
dosificacin no basal) (13,14).
LA CETOACIDOSIS
DIABTICA Y ESTADO
HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCMICO
Existe una considerable variabilidad
Bolo
cada 4 h
SQ insulina de accin rpida con
cada alimentacin en bolo para
cubrir la alimentacin en bolo y
para corregir la hiperglucemia
en la presentacin de la CAD y el
estado hiperosmolar hiperglucmico,
que van desde la normoglucemia o
hiperglucemia leve y acidosis a la
hiperglucemia severa, deshidratacin
y coma; por lo tanto, es necesaria la
individualizacin del tratamiento
sobre la base de una evaluacin
clnica y de laboratorio (23).
Las metas de gestin
incluyen la restauracin del volumen
circulatorio y la perfusin tisular, la
resolucin de la hiperglucemia y la
correccin de un desequilibrio
importante tratar las causas
subyacentes de la CAD corregible,
como la sepsis. Insulina de baja
dosis, por va intravenosa,
intramuscular o subcutnea, es segura
y eficaz en el tratamiento de la CAD
(23).
Varios estudios han
demostrado que en la CAD, sin
complicaciones, lispro subcutaneo
subcutnea (24) o insulina aspart (25)
dosificado cada 1-2 h es tan eficaz y
segura como la insulina regular por
va intravenosa cuando se usa en
combinacin con protocolos estndar
de lquidos por va intravenosa y
recambio de potasio (23). Si se utiliza
la administracin subcutnea, es
importante, por razones de seguridad,
proporcionar la formacin de
enfermera y cuidados adecuados. Sin
embargo, en pacientes crticamente
enfermos mentales y adormecidos, se
requiere la infusin de insulina
intravenosa continua. Varios estudios
han demostrado que el uso de
bicarbonato en pacientes con CAD no
tuvo ninguna diferencia en la
resolucin de la acidosis o la hora de
la descarga, y por lo general no se
recomienda su uso (26).
Monitorizacin continua de glucosa
La monitorizacin continua de
glucosa (CGM) proporciona
estimaciones continuas, direccin y
magnitud de tendencias de la glucosa,
que pueden tener una ventaja sobre
las pruebas de glucosa POC en la
deteccin y reducir la incidencia de la
hipoglucemia. Varios estudios han
demostrado que el uso de CGM no
mejor el control de glucosa, pero se
detect un mayor nmero de eventos
hipoglucmicos que con las pruebas
POC. Una revisin reciente ha
desaconsejado el uso de CGM en
adultos en un entorno hospitalario
hasta que se disponga (27) ms datos
de seguridad y eficacia.
TRATAMIENTO Y
PREVENCIN DE
HIPOGLICEMIA
Los pacientes con o sin diabetes
pueden experimentar hipoglucemia
en el mbito hospitalario. Aunque el
aumento de la mortalidad se asocia
con la hipoglucemia, que puede ser
un marcador de la enfermedad
subyacente ms que la causa del
aumento de la mortalidad. Sin
embargo, hasta que se demuestre no
ser causal, es prudente evitar la
hipoglucemia. A pesar del carcter
prevenible de muchos episodios de
hipoglucemia en pacientes
hospitalizados, las instituciones son
ms propensas a tener protocolos de
enfermera para el tratamiento de la
hipoglucemia que para su prevencin,
cuando ambos son necesarios.
Desencadenando eventos
Disparadores de hipoglucemia
iatrognica pueden incluir la
reduccin repentina de la dosis de
corticosteroides, la capacidad
alterada del paciente para informar
sobre los sntomas, la ingesta oral
reducida, emesis, nuevo estado de
NPO, la programacin inadecuada de
insulina de accin corta en relacin
con las comidas, la reduccin de la
velocidad de infusin de glucosa
intravenosa y la interrupcin
inesperada de la alimentacin oral,
enteral o parenteral.
Los predictores de hipoglucemia
En un estudio, 84% de los pacientes
con un episodio de hipoglucemia
severa (<40 mg/dl [2,2 mmol/L])
tuvieron un episodio previo de
hipoglucemia (<70 mg/dl [3,9
mmol/L]) durante el mismo ingreso
(28). En otro estudio de episodios de
hipoglucemia (<50 mg/dl [2,8
mmol/L]), el 78% de los pacientes
estaban usando insulina basal, con la
incidencia de picos de hipoglucemia
entre la medianoche y las 6 a.m. A
pesar del reconocimiento de la
hipoglucemia, el 75% de los
pacientes no tuvieron su dosis de
insulina basal cambiada antes de la
siguiente administracin de insulina
(29).
Tratamiento de la hipoglucemia
Debe haber un protocolo de
tratamiento estandarizado de
hipoglucemia en enfermera para
tratar inmediatamente la
hipoglucemia (<70 mg/dl [3,9
mmol/L]) (2).
Prevencin
Fuentes comunes prevenibles de la
hipoglucemia iatrognica son la
prescripcin inadecuada de
medicamentos hipoglucemiantes, la
gestin inadecuada del primer
episodio de hipoglucemia, y la falta
de coincidencia de insulina con la
alimentacin, a menudo relacionada
con una interrupcin inesperada de la
nutricin. Un estudio de las terapias
preventivas de paquetes que
incluyen la vigilancia activa de los
valores extremos de la glucemia y un
enfoque impulsado por los datos
interdisciplinarios de gestin de la
glucemia mostr que los episodios de
hipoglucemia en el hospital podran
prevenirse. En comparacin con la
lnea base, el estudio encontr que el
riesgo relativo de un evento
hipoglucmico grave fue de 0,44 (IC
del 95%: 0,34 a 0,58) en el perodo
posterior a la intervencin (30).
Prevencin y Tratamiento de la
Hipoglucemia en el Hospital
La Comisin Conjunta recomienda
que se evalen todos los episodios de
hipoglucemia por una causa y los
episodios deben ser agregados y
revisados para abordar los problemas
sistmicos. Un consenso de
hipoglucemia de la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA)
sugiere que el rgimen de tratamiento
se revisar cuando un valor de
glucosa en sangre sea <70 mg/dl (3,9
mmol/L), se adopt un protocolo de
hipoglucemia e implementado en
cada sistema hospitalario, y todos los
episodios deben ser rastreados en los
registros mdicos (2).
AUTOGESTIN EN EL
HOSPITAL
El autocontrol de la diabetes en el
hospital puede ser apropiado para
seleccionar los pacientes jvenes y
adultos. Los candidatos incluyen
pacientes que llevan a cabo con xito
la autogestin de la diabetes en casa,
tener las habilidades cognitivas y
fsicas necesarias para
autoadministrarse insulina con xito,
y llevar a cabo la automonitorizacin
de la glucosa en la sangre. Adems,
deben tener la ingestin oral
adecuada, ser competentes en la
estimacin de los hidratos de
carbono, utilizar mltiples
inyecciones diarias de insulina o la
terapia con bomba de infusin
continua de insulina subcutnea
(CSII), tienen requerimientos de
insulina estables, y comprender la
gestin de los das de enfermedad. Si
la autogestin se va a utilizar, un
protocolo debe incluir el requisito de
que el paciente, el personal de
enfermera, y el mdico estn de del paciente.
acuerdo en que la autogestin del
paciente es adecuada. Si ISCI se va a
utilizar, se recomienda a las polticas
y procedimientos que delinean las
directrices para la terapia con ISCI
del hospital (31).
TERAPIA DE NUTRICIN
MDICA EN EL HOSPITAL
Los objetivos de la terapia de
nutricin mdica son para optimizar
el control glucmico, proporcionar
las caloras adecuadas para satisfacer
las demandas metablicas, frente a
las preferencias alimentarias
personales, y crear un plan de alta. La
ADA no respalda a ningn plan de
comida individual o porcentajes
especificados de macronutrientes, y
el trmino dieta de la ADA deber
ser utilizado por ms tiempo.
Recomendaciones nutricionales
actuales aconsejan individualizacin
basada en los objetivos del
tratamiento, parmetros fisiolgicos,
y el uso de medicamentos. Los planes
de comida de hidratos de carbono
consistentes son los preferidos por
muchos hospitales ya que facilitan la
bsqueda de la dosis de insulina
prandial a la cantidad de
carbohidratos consumidos (32).
Cuando los problemas
nutricionales en el hospital son
complejos, un dietista registrado,
bien informado y experto en terapia
de nutricin mdica, puede servir
como un miembro del equipo para
pacientes hospitalizados. Esa persona
debe ser responsable de la integracin
de la informacin sobre el estado
clnico del paciente, plan de
alimentacin y hbitos de vida y
establecer objetivos realistas del
tratamiento despus del alta. Los
pedidos tambin deben reflejar que la
entrega de la comida y la cobertura
de la insulina nutricional ser
igualado, ya que su variabilidad a
menudo crea la posibilidad de
eventos hiperglucmicos e
hipoglucmicos.
TRANSICIN DE LA
CONFIGURACIN DE
CUIDADO AGUDO
Una revisin sistemtica de Cochrane
observ que un plan de alta
estructurado a la medida de cada
paciente en particular puede reducir
la duracin de la estancia
hospitalaria, las tasas de readmisin,
y aumentar la satisfaccin del
paciente (33). Por lo tanto, debe
haber un plan de alta estructurado a la
medida de cada paciente. La
planificacin del alta debe comenzar
en la admisin y se actualizar a
medida que cambian las necesidades
La transicin de la
instalacin de cuidado intensivo es
una poca de riesgo para todos los
pacientes. Los pacientes
hospitalizados pueden descargar en
variadas configuraciones, incluyendo
el hogar (con o sin visitar los
servicios de enfermera), vida
asistida, rehabilitacin o centros de
enfermera especializada. Para el
paciente que es dado de alta de vida
asistida o en la casa, el programa
ptimo tendr que considerar el tipo
de diabetes y la gravedad, los efectos
de la enfermedad del paciente sobre
los niveles de glucosa en la sangre, y
las capacidades y los deseos del
paciente.
Una visita de seguimiento
ambulatorio con el proveedor de
atencin primaria, endocrinlogo o
diabetlogo en el plazo de 1 mes de
alta se recomienda para todos los
pacientes que tienen hiperglucemia
en el hospital. Si los medicamentos
glucmico se cambian o el control de
la glucosa no es ptima al momento
del alta, el contacto continuo puede
ser necesario para evitar la
hiperglucemia y la hipoglucemia. Un
algoritmo de reciente aprobacin del
ajuste de medicamento para la
glucemia medicamento basado en
A1C encontr que el promedio de
A1C en pacientes con diabetes se
redujo de 8,7% (72 mmol/mol) al
ingreso en el 7,3% (56 mmol/mol) 3
meses despus del alta (34 ). Por lo
tanto, si un A1C a partir de los 3
meses anteriores no est disponible,
se recomienda la medicin de la A1C
en todos los pacientes con diabetes o
hiperglucemia admitidos en el
hospital.
La comunicacin clara con
los proveedores para pacientes
ambulatorios, ya sea directamente o a
travs de los informes de alta
hospitalaria facilitan las transiciones
seguras a la atencin ambulatoria.
Que proporcionan informacin sobre
la causa de la hiperglucemia (o el
plan para la determinacin de la
causa), relacionados con las
complicaciones y comorbilidades y
tratamientos recomendados pueden
ayudar a los proveedores de consulta
externa ya que asumen el cuidado
continuo.
La Agencia para la
Investigacin y Calidad (AHRQ)
recomienda que, como mnimo, los
planes de alta incluyan lo siguiente
(35):
Conciliacin de la medicacin
o Medicamentos del paciente
deben ser verificados para
asegurarse de que ningn
medicamentos crnicos fuera
detenido y garantizar la
seguridad de las nuevas recetas.
o Las recetas para medicamentos
nuevos o modificados deben ser
llenados y revisados con el
paciente y familia en o antes del
alta.
Comunicacin de alta estructurada
o La informacin sobre los
cambios de medicacin, pruebas
y estudios pendientes, y el
seguimiento de las necesidades
deben ser precisos e inmediatos
comunicados a los mdicos de
consulta externa.
o Informes de alta debern ser
transmitidos al mdico de
cabecera tan pronto como sea
posible despus del alta
o El comportamiento de
mantenimiento de asistencia es
mayor cuando los horarios del
equipo de hospitalizacin
mdico ambulatorio debe dar
seguimiento antes del alta.
Se recomienda que las
siguientes reas de conocimiento se
revisen y se corrijan antes del alta
hospitalaria:
o Identificar el proveedor de
cuidado de la salud que
proporcionar cuidado de la
diabetes despus del alta.
o Nivel de entendimiento
relacionado con el diagnstico
de la diabetes, la
automonitorizacin de la glucosa
en la sangre, y la explicacin de
los objetivos de glucosa en la
sangre en casa.
o Definicin, reconocimiento,
tratamiento y prevencin de la
hiperglucemia y la
hipoglucemia.
o La informacin sobre hbitos de
nutricin consistentes.
o Si es relevante, cundo y cmo
tomar las medicaciones
hipoglucemiantes, incluyendo la
administracin de insulina.
o Gestin de los das de
enfermedad.
o Uso y desecho adecuado de las
agujas y jeringas.
Es importante que los pacientes
dispongan de medios apropiados
duraderos mdicos, medicamentos,
materiales de construccin (por
ejemplo, plumas de insulina), y las
recetas junto con la educacin
apropiada en el momento del alta con
el fin de evitar un parntesis
potencialmente peligroso en la
atencin.
Estndar de Calidad
Incluso los mejores rdenes no
pueden llevarse a cabo de una manera
que mejore la calidad, ni tampoco se
actualiza automticamente cuando
surge nueva evidencia. Con este fin,
la Comisin Conjunta tiene un
programa de acreditacin para la
atencin hospitalaria de la diabetes, y
la Sociedad de Medicina del Hospital
tiene un libro de trabajo para el
desarrollo del programa (36).
PROVEEDORES de CUIDADO
DE LA DIABETES EN EL
HOSPITAL
Especialistas debidamente entrenados
o equipos especializados pueden
reducir la duracin de la estancia,
mejorar el control glucmico, y
mejorar los resultados, pero los
estudios son pocos. Una llamada a la
accin esboz los estudios necesarios
para evaluar estos resultados (11).
Los detalles de la formacin de
equipos estn disponibles en la
Sociedad de Medicina del Hospital y
las normas de la Comisin Conjunta
para los programas.
CABECERA DE SEGUIMIENTO
DE GLUCOSA EN SANGRE
Indicaciones
La monitorizacin de la glucosa en
sangre junto a la cama de la gua
POC de dosificacin de insulina. En
la nutricin de recepcin del
paciente, la monitorizacin de la
glucosa se debe realizar antes de las
comidas para que coincida con la
ingestin de alimentos. En el paciente
que no recibe nutricin, la
monitorizacin de la glucosa se
recomienda cada 4-6 h (2). se
requiere una prueba de glucosa en
sangre con ms frecuencia que va
desde cada 30 minutos para cada 2
horas para los pacientes tratados con
insulina intravenosa. Las normas de
seguridad que se establecen para el
monitoreo de glucosa en la sangre,
prohben el uso compartido de
dispositivos dactilares, palillo de
puncin, lancetas, agujas, plumas y
para reducir el riesgo de transmisin
de enfermedades de transmisin
sangunea.
Las limitaciones en el mbito
hospitalario
POC tienen limitaciones para la
medicin de glucosa en sangre.
Aunque la Administracin de
Alimentos y Medicamentos EE.UU.
(FDA) tiene normas para medidores
de glucosa en la sangre utilizado por
personas, ha habido dudas sobre la
idoneidad de estos criterios,
especialmente en el hospital y para
las lecturas de glucosa en la sangre
(37). Discrepancias significativas
entre muestras de sangre capilar,
venosa y arterial se han observado en
pacientes con concentraciones de
hemoglobina baja o alta y con
hipoperfusin. Cualquier resultado de
glucosa que no se correlaciona con el
estado clnico del paciente debe ser
confirmado mediante pruebas medidores de glucosa POC para su estrictas. Antes de elegir un
convencionales de laboratorio de uso en entornos de atencin de la dispositivo, tenga en cuenta el estado
glucosa. La FDA estableci una salud y ha lanzado un proyecto de de aprobacin del dispositivo y la
categora separada para los uso hospitalario con las normas ms precisin.
14. Incidencia de Diabetes
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S105-S106 | DOI: 10.2337/dc16-S017

La gestin de las demandas diarias de la salud de la diabetes puede ser un reto. Las personas que viven con diabetes no deberan tener
que hacer frente a la discriminacin adicional debido a la diabetes. Por la defensa de los derechos de las personas con diabetes en
todos los niveles, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) puede ayudar a asegurarse de que vivan una vida saludable y
productiva. Un objetivo estratgico de la ADA es que ms nios y adultos con diabetes vivan libres de la carga de la discriminacin.
Una de las tcticas para lograr este objetivo es la implementacin de estndares de atencin mdica de la ADA a travs de
declaraciones de posicin orientadas a la promocin. La ADA publica estados basados en la evidencia, entre especialistas, sobre
temas tales como la diabetes y el empleo, la diabetes y la conduccin y control de la diabetes en ciertos entornos, tales como
escuelas, programas de cuidado infantil y las instituciones correccionales. Adems de las declaraciones de posicin clnicas de la
ADA, estas declaraciones de posicin de defensa son herramientas importantes en la educacin de las escuelas, empleadores,
agencias de licencias, legisladores y otros acerca de la interseccin de la medicina para la diabetes y la ley.

DECLARACIONES DE POSICIN DE INCIDENCIA

Lista parcial, con la mayora de las publicaciones recientes apareciendo primero

Cuidado de la Diabetes en el entorno escolar (1)

Primera publicacin: 1998 (revisada en 2015)
Una gran parte del da de un nio es en la escuela, por lo que una estrecha comunicacin con la cooperacin del personal escolar son
esenciales para optimizar el manejo de la diabetes, la seguridad y las oportunidades acadmicas. Ver la declaracin de posicin ADA
Atencin de la Diabetes en el entorno escolar (http://care.diabetesjournals.org/content/38/10/ 1958.full.pdf1html).

Cuidado de los nios pequeos con diabetes en el entorno de cuidado de nios (2)
La primera publicacin: 2014
Los nios muy jvenes (<6 aos) con diabetes tienen protecciones legales y pueden ser cuidados de manera segura por los
proveedores de cuidado infantil con una formacin adecuada, el acceso a los recursos, y un sistema de comunicacin con los padres y
el proveedor de la diabetes del nio. Ver la posicin de afirmacin El cuidado de los nios pequeos con diabetes en el entorno de
cuidado de nios (http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2834).

La diabetes y la conduccin (3)

Primera publicacin: 2012
Las personas con diabetes que deseen operar vehculos estn sujetos a una gran variedad de requisitos de licencias aplicadas por las
jurisdicciones estatales y federales, que pueden conducir a la prdida del empleo o importantes restricciones en la licencia de una
persona. La presencia de una condicin mdica que puede conducir a la alteracin de la conciencia de manera significativa o la
cognicin puede llevar a los conductores a que se evalu la aptitud para conducir. Las personas con diabetes deben ser evaluados
individualmente por un profesional de la salud con conocimientos en diabetes si se estn considerando restricciones de licencia, y los
pacientes deben ser aconsejados sobre cmo detectar y evitar la hipoglucemia mientras conducen. Ver la posicin en el comunicado
Diabetes y conduccin (http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S97).

La diabetes y el empleo (4)

Primera publicacin: 1984 (revisada en 2009)
Cualquier persona con diabetes, ya sea tratados con insulina o no insulina, deben ser elegibles para cualquier empleo para el cual l o
ella sea calificado de otra manera. Las decisiones de empleo nunca deben estar basadas en generalizaciones o estereotipos con
respecto a los efectos de la diabetes. Cuando surgen preguntas acerca de la aptitud fsica de una persona con diabetes para un trabajo
en particular, un profesional con experiencia en el cuidado de la salud en el tratamiento de la diabetes debe realizar una evaluacin
individualizada. Consulte la declaracin de posicin de la ADA La diabetes y el empleo (http:
//care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S112).

Control de la Diabetes en las instituciones correccionales (5)

Primera publicacin: 1989 (revisada en 2008)
Las personas con diabetes en instalaciones penales deberan recibir atencin que cumpla con los estndares nacionales. Debido a que
se estima que cerca de 80.000 reclusos tienen diabetes, las instituciones correccionales debern tener polticas y procedimientos
escritos para el manejo de la diabetes y para la formacin del personal mdico y penitenciario en las prcticas de cuidado de la
diabetes. Consulte la declaracin de posicin de la ADA gestin de la diabetes en las instituciones correccionales
(http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S104).