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HISTORIA CLINICA CLNICA

I. FILIACIN:

NOMBRE: Maria Alicia Barreto de Romero


EDAD: 47 aos
SEXO: femenino
RAZA: mestiza
ESTADO CIVIL: casada
IDIOMAS: castellano - aymara
GRADO DE INSTRUCCIN: secundaria completa
PROFESIN: -
OCUPACIN: ama de casa
RELIGIN: catolica
FECHA DE NACIMIENTO: 23 de marzo del 1963
LUGAR DE NACIMIENTO: puno
NACIONALIDAD: peruana
DOMICILIO: jr. Libertad N 143
TELFONO: 051 672124
PROCEDENCIA INMEDIATA: puno
FECHA DE INGRESO: 14 de mayo del 2015
HORA DE INGRESO: 18 horas
FECHA Y HORA DE ELABORACIN: 13 de junio 2015
FUENTE DE LA INFORMACIN: directa
ELABORADO POR: INGRID CRISTEL GUZMAN TISNADO

II. ENFERMDAD ACTUAL:

a) TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes

b) MOTIVO DE CONSULTA: pequea tumoracin en el cuadrante inferior


externo de la mama derecha.
c) RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente acude a su servicio de salud
ms cercano por presentar una pequea tumoracin en el cuadrante
inferior externo de la mama derecha, el cual se detect hace un mes
cuando realizaba su aseo personal.
Refiere tambin que la pequea tumoracin iba en aumento gradual y
por eso, le preocupo y asisti al doctor.

d) FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Habito defecatorio: conservado
Habito miccional: conservada
Relaciones sexuales: --

III. ANTECEDENTES:

a) PERSONALES:

- FISIOLGICOS:
NACIMIENTO = Nacimiento eutcico hospitalario sin complicaciones
LACTANCIA = hasta 1l primer ao de edad
DESARROLLO = adecuado a edad
INMUNIZACIONES = completas
ALIMENTACIN = calrico proteica

- PATOLGICOS:

MDICOS = La paciente niega haber padecido enfermedades


infecciosas de la infancia, tuberculosis, asma, hipertensin arterial,
infecciones venreas, tifoidea, salmonelosis etc.

QUIRRGICOS = Niega que se le hayan realizado anteriormente


cirugas, no ha tenido fracturas de partes seas anteriormente,
cuenta con todo el esquema de vacunacin, y niega alergias. Niega
transfusiones sanguneas y derivados.

b) FAMILIARES:
Pareja viva en ABES
Padre: finado por causas desconocidas.
Madre: finada a consecuencia de cncer de mama.
3 hijos aparentemente sanos (nios).
No hay antecedentes familiares de tuberculosis, diabetes hipertensin
arterial, cardiopatas, hepatopatas, epilepsia, asma ni ninguna otra
enfermedad crnica degenerativa.

c) GINECO-OBSTETRICOS:
MENARQUIA = 12 aos de edad
MENOPAUSIA = Tarda
IRS = 16 aos de edad
REGIMEN CATAMENIAL = 28/ 5
FORMULA OBSTETRICA = G: 3 V: 3 M: 0 A: 0
METODO ANTICONCEPTIVO = Refiere el consumo de anticonceptivos
orales por ms de 5 aos. Es el nico mtodo que ha utilizado.
ENFERMEDADES CATAMENIALES = no refiere

d) SOCIOECONMICOS:

Paciente habita en casa de material, piso del mismo material, la


vivienda cuenta con 3 habitaciones con buena iluminacin y
ventilacin, en la cual cohabita con 4 personas ms, sus tres hijos y
su esposo.
Cuenta con todos los servicios de urbanizacin tales como agua
potable, alcantarillado, luz y gas.
Zoonosis (+), 1 perro.
Cocina con gas, con buena higiene en los alimentos.
Transfusiones (-).
Alcoholismo (+), refiere ser ocasional.
Tabaquismo (+) riere fumar aproximadamente 15 cigarros al da.

IV. EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:

PA = 153/70 mmHg FR = 19 resp/ min


P = 100 lat /min T = 36,6 C

EXAMEN FISICO GENERAL: Se trata de paciente femenina de 47


aos de edad, la cual se encuentra consiente cooperadora y
orientada en tiempo y espacio con facies caractersticas, paciente
en buen estado de nutricin, buen estado de hidratacin.
EXAMEN FISICO REGIONAL:
- PIEL: Tibia, mestiza, no presenta hirpecromias ni hipocromas.
- CABEZA
CRANEO: Crneo normocefalo sin endo ni exostosis, con buena
implantacin de cabello, con ambos pabellones auriculares bien
alineados. Globos oculares ntegros y limpios sin endo ni exoftalmos.
CARA: Redonda alargada, piel mestiza, globos oculares ntegros y
limpios sin endo ni exoftalmos.
- Cuello cilndrico sin presencia de adenomegalias palpables ni I.Y. con
buena hidratacin de mucosas y cuenta con todas las piezas dentales.
Trax:
- Aparato respiratorio: Torax normolineo, con campos pulmonares bien
ventilados sin crepitancias, estertores ni sibilancias, y sin datos de
compromiso cardiovascular.
- MAMAS: presenta una pequea tumoracin en la mama derecha en el
cuadrante inferior externo, endurecida de bordes irregulares y sin
dolor a la palpacin, con retraccin del pezn e irregularidades en
cascara de naranja. Mama izquierda normal, sin aparentes
tumoraciones ni presencia de irregularidades.

- Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos sin presencia de


alteracin, no soplos detectables ni galopes, ni frote pericardico.
- ABDOMEN: Blando depresible sin datos de irritacin peritoneal ni
dolor a la palpacin.
- APARATO LOCOMOTOR: Extremidades superiores e inferiores
integras anatmico y funcionalmente sin presencia de anormalidad
alguna. Presenta un poco de palidez de tegumentos.
V. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

No se plantean diagnsticos diferenciales a la luz de los hallazgos


clnicos y radiolgicos, ya que hasta demostracin de lo contrario
estamos ante un cncer de mama.

VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

- ECOGRAFIA MAMARIA
- MAMOGRAFIA DE LA MAMA DERECHA
- BIOPSIA: Se le realiza una biopsia y se manda tejido a patologa para
corroborar el diagnstico de cncer de mama dando como positiva la
prueba para un carcinoma ductal de mama derecha.
- ULTRASONIDO: Se le realizaron ultrasonidos teniendo como
resultado patrones irregulares con presentacin de una masa
aproximadamente de 3 centmetros de dimetro con patrones claros
y evidentes.

VII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

- CARCINOMA DUCTAL DE MAMA DERECHA.

El carcinoma ductal in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS; tambin conocido


como carcinoma intraductal) se considera un cncer de seno no invasivo o
preinvasivo. DCIS significa que las clulas que cubren los conductos han
cambiado y lucen como clulas cancerosas. La diferencia entre el DCIS y el
cncer invasivo consiste en que las clulas no se han propagado (invadido)
a travs de las paredes de los conductos hacia el tejido que rodea el seno.
Debido a que no se ha extendido, el DCIS no se puede propagar (hacer
metstasis) fuera del seno. El DCIS se considera un precncer porque en
algunos casos se puede convertir en un cncer invasivo. Sin embargo,
actualmente, no existe una buena manera de saber con certeza cules casos
se convertirn en cnceres invasivos y cules no.
Alrededor de uno de cada cinco casos nuevos de cncer de seno sern DCIS.
Casi todas las mujeres que son diagnosticadas en esta etapa temprana del
cncer de seno se pueden curar.