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REVISIONES
Infecciones de piel y tejidos blandos en el anciano
Juan Jos Calvo Aguirre y Chelo Martnez Burgui
Residencia Zorroaga. San Sebastin. Guipzcoa. Espaa.
RESUMEN
Las alteraciones de la piel que se dan en la vejez favorecen la pro-
duccin de infecciones, siendo stas ms frecuentes en el medio re-
sidencial, debido a que su poblacin es ms frgil y a la coexis-
tencia ambiental de pacientes frgiles y patgenos diversos. Entre
las infecciones cutneas virales, la ms importante es el herpes zos-
ter. La edad avanzada condiciona una mayor posibilidad de pa-
decer una neuralgia postherptica. La terapia antiviral especfica
debe iniciarse de forma temprana. Las infecciones cutneas estn
producidas principalmente por Streptococcus y Staphylococcus. En
este ltimo se han producido cepas de S. aureus resistentes a meti-
cilina (SARM) que en Espaa alcanzan el 29% de los cultivos de
S. aureus. Las formas infecciosas ms frecuentes en el medio resi-
dencial son la erisipela y la celulitis. La candidiasis es la infeccin
cutnea de etiologa mictica ms frecuente en residencias. El tra-
tamiento debe combinarse con una intervencin preventiva poste-
rior para evitar recidivas.
El lavado de manos frecuente del personal sanitario es la medida
preventiva ms importante para evitar la transmisin de infeccio-
nes de piel. En los casos de infeccin por SARM, deben instaurar-
se medidas especficas de prevencin y aislamiento segn cada
caso. La sarna es una infestacin rara en nuestro medio actual, pe-
ro que no debe olvidarse en una residencia en que varios residen-
tes comienzan con prurito inexplicado.
Palabras clave
Infecciones cutneas. Anciano. Herpes. lceras por presin. Sar-
na.
Cutaneous and soft tissue infections in the elderly
ABSTRACT
The cutaneous alterations produced during old age favor skin in-
fections, especially among nursing home residents, due to the coe-
xistence of frail individuals and diverse pathological agents in this
setting. Among viral cutaneous infections, the most important is her-
pes zoster. Old age confers a greater probability of developing
post-herpetic neuralgia. Specific antiviral therapy should be started
early. Skin infections are mainly produced by Streptococcus and
Staphylococcus. In the latter, methicillin-resistant Staphylococcus
Correspondencia: Dr. J.J. Calvo Aguirre.
Paseo de Zorroaga, 23 5.o B. San Sebastin. Guipzcoa. Espaa.
Correo electrnico: jj.calvo@zorroaga.com
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aureus (MRSA) strains have been produced and in Spain are found
in 29% of S. aureus cultures.
The most frequent forms of infection in nursing homes are erysipe-
las and cellulitis. In this setting, candidiasis is the most frequent my-
cotic skin infection. Treatment should be combined with subsequent
preventive interventions to avoid recurrence.
Frequent hand washing is the most important preventive measure to
avoid the transmission of skin infections. Specific preventive and
isolation measures must be adopted in MRSA infections according
to the characteristics of each case and patient. Currently, scabies is
an unusual infestation in Spain. However, this diagnosis should be
considered in nursing homes if several residents begin to show inex-
plicable pruritus.
Key words
Cutaneous infections. The elderly. Herpes. Pressure ulcers. MRSA.
INTRODUCCIN
Las infecciones de piel y tejidos blandos constituyen la
tercera causa ms frecuente de infecciones, tras las uri-
narias y las respiratorias. En los mayores son ms fre-
cuentes que en la poblacin general1. Las infecciones de
piel son ms frecuentes en las personas institucionaliza-
das en las que encontramos un mayor nmero de factores
de riesgo, como inmunodepresin, malnutricin, diabe-
tes, coexistencia de afecciones crnicas o incontinencia
fecal2,3. En las residencias, el 10% de los pacientes que
siguen un tratamiento antibitico lo realiza por una infec-
cin de piel o tejidos blandos4.
En la edad avanzada todas las capas de la piel se en-
cuentran alteradas. La piel spera y escamosa de los vie-
jos se debe a una disminucin en la velocidad de renova-
cin de clulas y en la acumulacin consiguiente de
clulas muertas. El estrato crneo es ms delgado, sobre
todo en zonas expuestas, tiene menor contenido en agua
y mayor velocidad de descamacin. La epidermis tam-
bin es ms delgada. En la dermis y la hipodermis dismi-
nuye el nmero de glndulas sudorparas. Tambin hay
prdida de tejido conectivo, fibras elsticas, grasa subcu-
tnea y vascularizacin. Aunque no existen muchos estu-
dios al respecto, se considera que estos cambios alteran
las caractersticas de barrera de la piel y las partes blan-
das, y disminuyen la resistencia a la colonizacin y pene-
tracin de grmenes4-6. De la misma forma, no slo es
ms susceptible a la aparicin de fisuras, lceras y ero-
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siones, sino que tiene una menor capacidad de curacin
de estas lesiones una vez producidas2,4.
En un estudio realizado en ms de 4.000 pacientes ge-
ritricos institucionalizados7 en el perodo 1999-2003, se
demostr que las lesiones ms frecuentes eran, por este
orden, la dermatitis eccematosa, las micosis, el prurito,
las infecciones bacterianas y las infecciones virales.
Como en otros procesos infecciosos, en el anciano se
produce una respuesta febril e inflamatoria ms pobre,
que puede enmascararse en el cuadro clnico general. Por
ello es ms frecuente su diagnstico en estadios avanza-
dos, la evolucin es ms trpida y las complicaciones,
como la aparicin de bacteriemia y sepsis, son ms fre-
cuentes. Las infecciones de la piel ms frecuentes en los
mayores son las bacterianas por grampositivos, intertrigo,
herpes y onicomicosis. En un anciano en estado sptico
debe descartarse un origen drmico explorando cuidado-
samente la piel8-10. La bacteriemia por estreptococo B en
ancianos se asocia a una mortalidad de un 15%; las tasas
de incidencia y de mortalidad son ms altas en el medio
residencial que en el comunitario11. Kaplan et al12 com-
probaron que el 12% de los residentes estaban coloniza-
dos en el recto por estreptococo B12.
El punto de entrada ms frecuente de las infecciones
de la piel son las soluciones de continuidad por pequeas
heridas, aunque tambin lo pueden ser traumatismos o
heridas quirrgicas13. La piel tiene un acceso visual exce-
lente, que permite un acercamiento diagnstico inicial
que debe basarse en 2 pilares: aspecto de la herida y con-
texto clnico14. La exploracin nos debe acercar a sospe-
char el posible agente etiolgico y a recomendar el trata-
miento inicial de manera temprana. Sin embargo, es
necesario llegar al diagnstico etiolgico siempre que sea
posible, lo que comportar los beneficios de un trata-
miento especfico. El conocimiento y la utilizacin ade-
cuada de tratamientos tpicos, como antispticos, anti-
biticos, desbridantes, cicatrizantes, etc., son la base
para complementar una intervencin eficiente15.
Los brotes infecciosos en el medio residencial no se re-
gistran adecuadamente, aunque se conoce que son fre-
cuentes. El medio residencial favorece los brotes por el tipo
de pacientes, por el trasiego de stos (hospitalizaciones) y
por el contacto con los trabajadores de atencin directa16.
Se conocen tambin con el nombre de infecciones rela-
cionadas con los cuidados sanitarios, como una situacin
intermedia entre el medio comunitario y el hospitalario17.
No debemos olvidar que la fiebre, el signo cardinal de las
infecciones, est ausente o se presenta ms tarde en el
20-30% de los casos, lo que retrasa el diagnstico y au-
menta la mortalidad18. La temperatura rectal, a pesar de
su incomodidad, es la ms fidedigna. Actualmente, la me-
dida de la temperatura timpnica es una buena alternati-
va (ms til que la axilar). El registro de la intervencin
permite la adecuada coordinacin entre diferentes profe-
sionales.
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(Supl 1):60-7
Las interacciones medicamentosas son muy frecuentes
en los ancianos. Las enfermedades crnicas y la polifar-
macia, unidas a cambios en la absorcin, distribucin,
metabolizacin y eliminacin de los medicamentos, ha-
cen que los efectos adversos de los antimicrobianos sean
ms frecuentes, as como las interacciones medicamen-
tosas19. Los cambios en la piel debidos al envejecimiento,
la enfermedad vascular perifrica y la diabetes mellitus fa-
vorecen las infecciones de piel y tejidos blandos, que
pueden complicarse con osteomielitis y artritis sptica20.
Las infecciones de piel y tejidos blandos son ms fre-
cuentes en diabticos (celulitis, fascitis, pie diabtico) y
presentan un mayor ndice de complicaciones y morbi-
mortalidad21.
En EE.UU., la ciruga de los mayores de 65 aos ha pa-
sado de suponer un 19% de los actos quirrgicos en 1980
al 43% en 1998. Las infecciones de la herida quirrgica
suponen el 11% de las infecciones nosocomiales22. En
los sujetos ms mayores parece detectarse un menor
riesgo de infeccin de la herida quirrgica; esto puede re-
lacionarse con una proteccin gentica inherente a la
edad de los supervivientes ms mayores22. Entre los gr-
menes causantes de infeccin nosocomial, S. aureus
(9%) ocupa el cuarto lugar, tras Escherichia coli, Pseudo-
monas aeruginosa y Enterococcus20.
En el medio residencial distinguimos 3 tipos de patolo-
gas infecciosas cutneas segn su etiologa: virales, bac-
terianas y micticas13. Tambin hay que destacar las in-
fecciones producidas por complicacin de lceras
diabticas o vasculares y algunas infestaciones. A conti-
nuacin se describirn los procesos ms frecuentes en
nuestro medio.
INFECCIONES CUTNEAS VIRALES
La ms frecuente es la producida por el herpes zoster.
Es una enfermedad pasajera caracterizada por una erup-
cin dermatotomal, expresin de recidiva de la infeccin
por el virus de la varicela zoster; la primoinfeccin es la
varicela, que se presenta en etapas tempranas de la vi-
da23,24. La serologa positiva para el virus del herpes es
muy frecuente en la poblacin general, por tanto es sus-
ceptible de desarrollar un herpes zoster. La edad avanza-
da y el compromiso de la inmunidad celular son los facto-
res de riesgo significativos para la reactivacin del herpes
zoster14,24 hasta en el 5% de la poblacin que ha presen-
tado varicela.
El herpes zoster recidivante en el mismo dermatoma y
la afectacin de varias metmeras son presentaciones
menos frecuentes y que indican un compromiso inmuno-
lgico mayor24.
En la clnica del herpes zoster, el perodo prodrmico es
variable. En ocasiones, el paciente presenta malestar ge-
neral, fotofobia, cefalea, fiebre y disconfort de la piel, con
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hormigueo, picor o escozor, sin que haya lesin cutnea.
Las lesiones cutneas se desarrollarn en unos 5 das,
desde la regin posterior hasta la regin central anterior,
sin cruzar la lnea media, salvo excepciones. Se presenta
como un eritema maculopapuloso, que se distribuye en
forma de placas por el territorio de un dermatoma. Al
cabo de 24-48 h las lesiones se transforman en vesicula-
res-ampollosas de consistencia flcida, con contenido
claro-seroso y distribucin arracimada caracterstica.
Posteriormente, evolucionan a pstulas y lceras que se
cubren de costras secas. Las lesiones involucionan en 2 o
4 semanas. Pueden dejar cicatrices residuales atrficas o
hipertrficas e hiperpigmentadas24.
La edad tambin condiciona la frecuencia del derma-
toma afectado. As, en las personas mayores se afecta
con ms frecuencia la regin torcica y lumbar, y en se-
gundo lugar la regin trigeminal. Otras localizaciones
afectan al nervio facial y auditivo (ganglio geniculado), a
las metmeras C1 y C3 (ganglios cervicales) y a las C4-
C7 (cervicobraquiales). La afectacin lumboabdominal
puede simular un abdomen agudo y generar una inne-
cesaria laparotoma. Tambin puede afectar a las races
sacras o las extremidades inferiores. La clnica se rela-
ciona con el rea metamrica afectada. No se conoce
por qu se reactiva el virus de la varicela en un solo ner-
vio o metmera, aunque pudiera relacionarse con una
afeccin previa superior en esa zona o con exposicio-
nes al sol.
El diagnstico es, casi siempre, exclusivamente clnico.
Si la apariencia o la localizacin son atpicas, se puede
solicitar la confirmacin de laboratorio, mediante aisla-
miento e identificacin del virus. El estudio histolgico no
es necesario.
La complicacin ms frecuente y temida del herpes
zoster es la neuralgia postherptica. Se define como el
dolor que persiste ms de 30 das tras la erupcin o la ci-
catrizacin de las lesiones cutneas. La edad avanzada
condiciona una mayor probabilidad de desarrollar una
neuralgia postherptica23,24. Adems del dolor neuropti-
co, los pacientes refieren disestesias en el dermatoma
afectado; destacan las hiperestesias y parestesias, que
pueden persistir durante meses o aos.
En el herpes diseminado que implica a ms de 3 der-
matomas, o tiene ms de 20 lesiones fuera del dermato-
ma lesionado, pueden verse afectados rganos internos
con complicaciones como neumonitis, meningoencefali-
tis, mielitis, radiculopata motriz, zoster oftlmico, hepati-
tis, esofagitis, gastritis, artritis o cistitis. Los estados de
inmunodepresin severa, en particular asociado al virus
de la inmunodeficiencia humana y linfoma no hodgkinia-
no24, favorecen la aparicin de estas complicaciones. En
estos casos, el tratamiento con antivirales ser por va in-
travenosa. La mortalidad asociada a estas complicacio-
nes, aunque ha disminuido con el uso de antivirales, sigue
siendo alta (5-15%).
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En la evolucin de las lesiones cutneas pueden surgir
complicaciones como la diseminacin, la sobreinfeccin
bacteriana, la eccematizacin y la angitis granulomatosa.
El herpes zoster necrtico es ms frecuente en enfermos
con una intensidad de la erupcin ms importante y pue-
de producir lesiones ulcerativas de evolucin trpida, con
gran cronicidad y resistencia al tratamiento.
Los objetivos del tratamiento deben ser:
Acelerar la curacin.
Disminuir la intensidad y gravedad del dolor agudo y
crnico.
Reducir el riesgo de complicaciones.
Disminuir la posibilidad de diseminacin.
El tratamiento debe estar orientado a 2 reas de aten-
cin especficas: terapia antiviral y tratamiento sintomti-
co y de la neuralgia postherptica.
Terapia antiviral especfica
En la actualidad se comercializan el aciclovir, el valaci-
clovir, el famciclovir, el vanciclovir y el foscarnet. Se reco-
mienda iniciar el tratamiento en las primeras 72 h, ya que
transcurrido ese tiempo su eficacia es escasa o nula. Su
mecanismo de accin les permite frenar o disminuir la re-
plicacin viral. La eficacia de todos los productos es bue-
na. Los pacientes con ms riesgo de complicaciones son
las personas mayores, los inmunodeprimidos y los que
presentan herpes zoster oftlmico. Los pacientes que tie-
nen mayor riesgo de persistencia del dolor son tambin
las personas mayores, los que tienen mayor rea de piel
afectada y los que tienen dolor intenso al inicio. En todos
estos grupos est especialmente indicado el tratamiento
especfico antiviral, que ha demostrado que acorta la du-
racin del proceso herptico, interrumpe la formacin de
nuevas vesculas, acelera la curacin y disminuye la dura-
cin del dolor agudo. Los resultados respecto a la neural-
gia postherptica son diversos, pero beneficiosos en su
conjunto. Los antivirales tpicos no han demostrado be-
neficio en el tratamiento del herpes zoster y estn con-
traindicados en zonas expuestas al sol por riesgo de fo-
tosensibilizacin. La utilizacin de corticoides como
tratamiento coadyuvante sigue siendo discutida. Hoy da
se conoce que los corticoides aceleran la curacin de las
lesiones cutneas y alivian el dolor agudo, reduciendo el
uso de analgsicos, pero no han demostrado eficacia en
la duracin o intensidad de la neuralgia postherptica.
Tratamiento sintomtico y de la neuralgia
postherptica
Es recomendable mantener las heridas limpias y secas
para reducir el riesgo de sobreinfeccin bacteriana. Se re-
comienda el uso de preparados que ayuden a secar el
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proceso dermatolgico. El dolor debe ser atenuado con
metamizol u opiceos orales o transdrmicos. En la pato-
gnesis de la neuralgia postherptica se sugiere que la
atenuacin del dolor agudo puede prevenir la iniciacin
de los mecanismos centrales del dolor crnico, reducien-
do el riesgo de neuralgia postherptica. En la terapia de la
neuralgia postherptica debe contemplarse la necesidad
de asociar frmacos con diferentes mecanismos de ac-
cin (cido acetilsaliclico, paracetamol, pirazolonas) jun-
to a carbamazepina, que presenta bastante especificidad.
Tambin han demostrado utilidad, en tratamientos indivi-
duales o combinados en la neuralgia postherptica, la ga-
bapentina, los antidepresivos tricclicos, los antagonistas
de los receptores NMDA y los opiceos24. De forma tpi-
ca, han demostrado su utilidad los parches de lidocana y
la capsaicina.
Otras tcnicas intervencionistas en el tratamiento del
dolor pueden ser valoradas en las unidades de dolor. En-
tre ellas, se han utilizado la radioterapia, los opiceos, los
gangliopljicos, las gangliectomas, las infiltraciones, la
estimulacin elctrica del nervio afectado y las cordoto-
mas.
INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS
En el diagnstico y el tratamiento de las infecciones de
piel y tejidos blandos deben tenerse muy en cuenta los
sntomas acompaantes. Se asocian a gravedad, toxici-
dad sistmica (fiebre o hipotermia), taquicardia e hipoten-
sin25.
Las bacterias que ms frecuentemente ocasionan infec-
ciones en la piel y tejidos blandos del anciano son los
grampositivos, como Streptococcus betahemoltico del
grupo A y S. aureus. Las infecciones por gramnegativos y
anaerobios son ms raras. Aunque el estreptococo es ms
frecuente en la piel del anciano, en los pliegues cutneos
con humedad y maceracin son ms frecuentes las entero-
bacterias. Ha habido un aumento alarmante en la inciden-
cia de infecciones por grampositivos multirresistentes co-
mo el SARM y el neumococo resistente, que obliga a
cambiar el perfil clsico del tratamiento antibitico24.
Las infecciones bacterianas ms frecuentes son la eri-
sipela y la celulitis, la fascitis necrosante, el imptigo, la
ectima, la foliculitis y el eritrasma.
La erisipela y la celulitis
La erisipela es la infeccin bacteriana de la dermis,
mientras que la celulitis tambin afecta al tejido celular
subcutneo y es menos demarcada25. Se localiza sobre
todo en las extremidades inferiores y en segundo lugar en
la cara. Se manifiesta con eritema, tumefaccin, calor y
dolor. Se puede acompaar de fiebre y leucocitosis y, en
ocasiones, de linfangitis y linfadenitis. En la erisipela se
produce una placa eritematosa bien delimitada de la piel
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sana, mientras que en la celulitis no hay un lmite claro y
aparece el signo clsico de aspecto en cscara de naran-
ja24. En la erisipela se forman con frecuencia ampollas su-
perficiales, que pueden hacerse hemorrgicas o necrti-
cas. Una celulitis grave puede producir necrosis drmica
afectando tambin a fascia y msculo subyacente.
La puerta de entrada suele ser una solucin de conti-
nuidad que no siempre es identificable. Puede situarse en
espacios interdigitales, vestbulo nasal, comisura bucal,
pliegue retroauricular, lceras varicosas, etc.
El germen causante ms frecuente en la erisipela es
Streptococcus betahemoltico, aunque tambin pueden
producirse por otros estreptococos o estafilococos. En la
celulitis, la etiologa suele ser ms variada, con predomi-
nio de estreptococos25 y tambin pueden estar implica-
dos neumococos y gramnegativos.
Se debe intentar llegar al diagnstico etiolgico. La to-
ma de frotis mediante una torunda es un mtodo sencillo
pero de rentabilidad diagnstica baja. Es ms efectivo to-
mar una muestra aspirada del contenido de las ampollas,
del exudado tisular o del lavado con suero salino. En los
casos de fiebre, se deben solicitar hemocultivos. El diag-
nstico diferencial de la celulitis en las piernas incluye la
dermatitis de contacto alrgica y la dermatitis por estasis
venosa (que suelen ser bilaterales) y la trombosis venosa
profunda, para lo que utilizaremos el eco-Doppler.
Las complicaciones en ancianos son muy frecuentes
cuando no se instaura tratamiento antibitico. Pueden
evolucionar a fascitis, necrosis y sepsis. En las extremida-
des pueden producir linfedema, elefantiasis y trombosis
venosa profunda.
La celulitis y la erisipela requieren tratamiento antibiti-
co, que se debe instaurar de forma temprana, y se rela-
cionan con el estado general y la afectacin del pacien-
te26. Los casos ms leves deben tratarse en el medio
residencial y los ms graves precisan tratamiento en rgi-
men hospitalario. En los casos ms leves, y con menor
afectacin del estado general, se debe iniciar una antibio-
terapia con buena cobertura del estreptococo. Se reco-
mienda penicilina y cefalosporinas. Otras opciones tera-
puticas incluyen la clindamicina, las quinolonas y los
macrlidos. La duracin de la terapia es de 10-14 das. Si
la celulitis se asocia a la existencia previa de lceras, el
tratamiento se prolongar hasta 3-4 semanas27.
En la celulitis se recomienda una mayor cobertura anti-
bitica, que incluya el estafilococo. Se recomienda el uso
de cloxacilina oral a dosis de 1 g/6 h/10 das. En casos
ms extensos, se puede instaurar tratamiento por va in-
travenosa con amoxicilina-cido clavulnico, cloxacilina o
cefalosporinas.
Cuando se han producido abscesos, fascitis necrosan-
te o sndrome compartimental, es necesario realizar un
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drenaje o desbridamiento quirrgico. En la osteomielitis,
si es aguda, debemos pensar en S. aureus, y si es crni-
ca, tambin en gramnegativos27. En estos casos tambin
debe realizarse un desbridamiento quirrgico y tratamien-
to antibitico asociado.
En casos de SARM, una alternativa til para iniciar el
tratamiento es el cotrimoxazol y la rifampicina asociados
por va oral. La presencia de heridas en los pies asociadas
a la celulitis puede relacionarse con P. aeruginosa, por lo
que en estos casos debe utilizarse quinolonas por va oral
o parenteral.
La celulitis orbitaria es frecuente en ancianos y suele
producirse por S. viridans solo o asociado a gramnegati-
vos. El tratamiento de eleccin es imipenem y drenaje.
Ms del 60% de los pacientes que desarrollan sepsis
en EE.UU. son mayores de 65 aos. La sepsis es mucho
ms frecuente en los mayores (26 casos/1.000) que en la
poblacin general (3/1.000), aunque no es frecuente que
el origen de sta sean infecciones de piel o tejidos blan-
dos28.
Fascitis necrosante
La fascitis necrosante es una infeccin particularmente
destructiva que causa rpidamente la necrosis de tejidos
profundos.
La etiologa es polimicrobiana e incluye cocos grampo-
sitivos y gramnegativos, y anaerobios, como E. coli, K.
pneumoniae y P. aeruginosa. Alrededor del 10% est pro-
ducida por estreptococo del grupo A, y puede evolucionar
a gangrena estreptoccica (cuadro poco habitual en
nuestro medio en la actualidad).
Los factores favorecedores son la existencia de herida
previa, la ciruga, la irradiacin, el cncer, la diabetes me-
llitus, el alcoholismo y la desnutricin. Las lesiones meno-
res, como los fornculos, se encuentran en alrededor del
20% de los pacientes antes de que presenten una fascitis
necrosante24.
El tratamiento requiere terapia combinada, que cubra
tanto aerobios como anaerobios (gentamicina y clindami-
cina) y el desbridamiento rpido e intenso de todo el teji-
do necrtico. El plan de cuidados incluir una adecuada
nutricin y una monitorizacin estrecha24.
Imptigo
El imptigo es una infeccin superficial de la piel, que
en ancianos se presenta en forma ampollosa, producida
por S. aureus y S. pyogenes. Se presenta sobre reas de
piel normal o eritematosa sobre la que aparecen lesiones
vesiculoampollosas, de consistencia flcida y ligeramente
pruriginosas. Asemejan unas placas rojas, blandas, dolo-
rosas, calientes y bien delimitadas25. El contenido de las
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ampollas es claro, seroso o purulento. Cuando se rompen
las ampollas, se elimina su contenido y se forman unas
costras melicricas por su aspecto de miel. Tienden a la
curacin en unos das; las costras caen y dejan a la luz
una superficie rosada que cicatriza rpidamente. Su ca-
rcter contagioso hace que aparezcan otras lesiones en
zonas cercanas cutneas, o en otras ms alejadas.
En el imptigo ampolloso el estado general suele ser
bueno y sin fiebre; son raras las complicaciones como la
linfadenitis o la glomerulonefritis. Deben tomarse mues-
tras para cultivo y debe iniciarse tratamiento antibitico
oral con cloxacilina o amoxicilina-cido clavulnico, o eri-
tromicina como alternativa. En los casos ms leves, suele
ser suficiente el tratamiento tpico, combinando un anti-
sptico como sulfato de cobre o de cinc al 1/1.000 o po-
vidona yodada con un antibitico local como cido fusdi-
co o mupirocina. Deben realizarse 2 o 3 curas diarias,
intentando eliminar las costras para acortar el proceso.
Ectima
La ectima es una infeccin vesiculopustulosa, que pos-
teriormente se abre y forma una lcera de mrgenes ele-
vados indurados y violceos. Es ms profunda que el im-
ptigo; la mala higiene es un elemento importante en su
patogenia y puede ser secundaria a un imptigo previo.
Se localiza casi siempre en las extremidades inferiores. En
estos casos, las lesiones ampollosas dejan a la luz unas
lceras de fondo granuloso, exudativo, purulento y con
bordes indurados. Evoluciona favorablemente con linfan-
gitis, fiebre, adenopatas y malestar general. Las medidas
teraputicas que se debe tomar son las mismas que en el
imptigo; es necesario el tratamiento antibitico por va
sistmica.
Foliculitis, furnculo y ntrax
Las foliculitis son infecciones superficiales o profundas
que asientan alrededor de un folculo piloso. Se localizan
en cualquier zona de pelo corto y grueso, como cuero ca-
belludo, barba, axilas, nalgas y extremidades inferiores24.
Son lesiones pustulosas de pequeo tamao, alrededor
de un pelo y rodeadas de un halo eritematoso y ligera-
mente pruriginosas. Su etiologa ms frecuente es S.
aureus, pero pueden estar involucrados estreptococos y
gramnegativos. El tratamiento tpico con antispticos y
antibiticos antiestafiloccicos (cido fusdico, mupiroci-
na) suele ser suficiente.
El furnculo es una foliculitis aguda, profunda y necro-
sante, que aparece en zonas pilosas de roce o presin. Se
inicia como un ndulo duro, rojo y doloroso, que crece r-
pidamente de tamao y se rodea de un edema considera-
ble. Es muy doloroso. Puede acompaarse de fiebre y
malestar general. Cuando se abre al exterior y se elimina
el pus, se aprecia un fondo ulcerado amarillento necrtico
y el dolor cede. Pueden ocasionar complicaciones locales
(linfadenitis, linfangitis) o generales (osteomielitis, endo-
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carditis, sepsis). El tratamiento consistira en antibitico
local u oral segn la extensin y gravedad del cuadro y, en
el caso de que se formaran quistes, precisara de desbri-
damiento quirrgico.
El ntrax es una foliculitis profunda que se produce so-
bre todo en pacientes diabticos, mal nutridos y con ma-
las condiciones de higiene. Afecta a la raz de varios pe-
los, as como al tejido drmico y subcutneo de alrededor,
con la formacin de varios focos de necrosis. Se localizan
ms en nuca y espalda. Se presenta como una placa ele-
vada, edematosa, roja, caliente y dolorosa. Se acompa-
an de fiebre elevada, dolor intenso y malestar general.
Los factores que favorecen la aparicin de estas lesiones
son: la alta carga nasal de colonizados por SARM, los ara-
azos, la diabetes mellitus, la obesidad, las neoplasias
linfoproliferativas, la desnutricin y el tratamiento previo
con glucocorticoides o inmunosupresores. Debe utilizarse
el tratamiento tpico ya explicado, asociado en el ntrax
a cloxacilina como primera eleccin y amoxicilina-cido
clavulnico, eritromicina, clindamicina o cefalosporinas,
como segunda eleccin. Debemos recoger muestras pa-
ra cultivo bacteriolgico y antibiograma y valorar el des-
bridamiento quirrgico.
Eritrasma
El eritrasma es una infeccin crnica que se da ms en
mayores institucionalizados. Esta causada por Coryne-
bacterium minutissimum. Se presenta como una placa
delimitada de forma variable, que al inicio es hmeda y ro-
ja, y tiende a volverse marroncea y descamativa. Se lo-
caliza en pliegues interdigitales de pies, ingles o axilas. El
diagnstico diferencial lo realizaremos con la psoriasis in-
versa y otras enfermedades sistmicas inflamatorias co-
mo la histiocitosis. El tratamiento de eleccin es la eritro-
micina tpica al 2% asociada a antifngicos24, durante al
menos 2 semanas. Para lesiones diseminadas o recurren-
tes, la eritromicina por va oral es el antibitico de elec-
cin.
INFECCIONES CUTNEAS MICTICAS
Las personas mayores tienen algunas caractersticas
que favorecen el desarrollo de infecciones micticas. As,
la limitacin para la movilidad, asociada a un dficit en la
higiene diaria, la incontinencia y la polimedicacin, son
factores predisponentes para el aumento de algunos ti-
pos de micosis, principalmente la frecuente candidiasis
(hongos levaduriformes), tias y onicomicosis (hongos
dermatofitos).
Candidiasis
Las candidiasis son infecciones de la epidermis y der-
mis superficial que se producen por hongos del gnero
Candida. La especie ms frecuentemente es C. albicans,
pero hay otras muchas especies diferentes de Candida.
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(Supl 1):60-7
C. albicans forma parte de la flora habitual de la epidermis
en zonas perianales y genitales, as como en las mucosas
digestiva y vaginal. Su proliferacin se ve favorecida por
factores locales y generales, como la maceracin de la
piel, el calor, la humedad y la toma de corticoides y anti-
biticos, que eliminan la flora normal y alteran el equilibrio
a favor de la flora levaduriforme. Tambin se favorece por
enfermedades como diabetes, leucemias o linfomas14.
Las localizaciones ms frecuentes son: el intertrigo
candidisico, que es la afeccin de los grandes pliegues,
que se observa sobre todo en pacientes obesos, prefe-
rentemente en la localizacin submamaria, intergltea,
suprapbica y crural. La humedad es el factor favorece-
dor ms importante. Se manifiesta como placas eritema-
tosas, hmedas, brillantes y descamativas en los plie-
gues, con escaso exudado blanquecino y grumoso. En el
fondo de los pliegues aparecen fisuras, que pueden ha-
cerse hemorrgicas. El borde de la lesin suele ser irregu-
lar y festoneado, y se rodea de una mcula eritematosa
con un collarete de descamacin.
Las medidas preventivas se orientan a reducir la obesi-
dad, proteger la piel de la maceracin y evitar la hume-
dad. Un secado cuidadoso y el uso de prendas de algo-
dn son medidas tiles.
Otras localizaciones por colonizacin de pliegues o zo-
nas hmedas son las boqueras candidisicas, la estoma-
titis y glositis candidisicas, y la vulvovaginitis con lesio-
nes similares a las descritas. La estomatitis candidisica
presenta lesiones especiales, con la formacin de placas
de aspecto seudomembranoso blanquecino, que se de-
nomina muguet.
Tias y onicomicosis
Las dermatofitosis o tias son cada vez menos frecuen-
tes en ancianos. Se presentan como placas eritematoes-
camosas que pueden presentarse en diferentes partes del
cuerpo (tendencia a la regresin central), ingles (ms pru-
riginosas y ms frecuentes en lado izquierdo), pies (distin-
tos patrones: hiperqueratsicos, eccematosos o intertrigi-
nosa muy pruriginosa), uas (ms frecuentes en los pies
como lmina de aceite)2. Las onicomicosis son ms fre-
cuentes en las personas de edad avanzada y en varo-
nes4,24 y puede ser la puerta de entrada de otras infeccio-
nes de la piel, sobre todo en personas diabticas, como
lceras y erisipela24. El diagnstico diferencial se realizar
con la psoriasis y el liquen plano.
Tanto en las candidiasis como en las dermatofitosis, en
la mayora de los casos es suficiente el tratamiento tpico
con cremas o soluciones de un derivado azlico (micona-
zol, clotrimazol, ketoconazol, flutrimazol). Dependiendo
de la extensin y la intensidad inflamatoria, puede ser ne-
cesario un tratamiento por va oral con fluconazol (ms
especfico para candidiasis), terbinafina (ms especfico
para dermatofitosis) o itraconazol (efectividad mixta). En
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la onixis con afeccin de matriz ungueal, las pautas sern
ms prolongadas. Se recomienda el tratamiento sistmi-
co con itraconazol, 400 mg/da 1 semana al mes, durante
4 meses, o 250 mg/da durante 4 meses consecutivos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
EN LAS INFECCIONES CUTNEAS
En las lceras varicosas infectadas, el tratamiento prin-
cipal se orienta a mejorar el retorno venoso (medidas pos-
turales y compresivas), mantener limpia la herida con an-
tispticos tpicos y estimular el tejido de granulacin,
evitando la utilizacin de antibiticos tpicos o sistmicos
para no generar resistencias29. La edad avanzada, el sexo
femenino, la piel seca, la incontinencia urinaria o fecal, la
dificultad para darse la vuelta en la cama, la institucionali-
zacin o el ingreso hospitalario reciente y un pobre esta-
do nutricional son los principales factores de riesgo para
la aparicin de lceras por presin (UPP)30. En las UPP in-
fectadas debe corroborarse clnicamente la infeccin. La
colonizacin detectada por cultivos positivos del exuda-
do de la lcera no es suficiente. Las muestras deben to-
marse mediante biopsia o puncin aspirativa, previa in-
yeccin de 1-2 ml de suero fisiolgico. Los grmenes ms
frecuentemente implicados en un proceso infeccioso son
estafilococos, estreptococos, E. coli, Proteus, P. aerugi-
nosa, enterococos y anaerobios.
Las metas del tratamiento de las UPP infectadas son
resolver la infeccin, promover una herida limpia y granu-
lativa, y prevenir nuevas infecciones. Las infecciones de
las UPP pueden ser una consecuencia de stas, pero
tambin el dolor, un alto coste econmico y una alta mor-
talidad. La prevalencia de UPP en las residencias de an-
cianos (estadios II, III y IV) afecta al 1,2-11,3% de la po-
blacin residente31. En las residencias, al ingreso un 17%
de los pacientes presentan UPP y los que no las presen-
tan, un 13% las desarrolla en un ao y un 21% en 2 aos.
Una adecuada poltica de prevencin de las UPP se rela-
ciona con una buena calidad de atencin, en los cuidados
de larga duracin. Los objetivos sern evitar su aparicin
(presin, friccin, tensin y humedad) y diagnosticar de
forma temprana (estadio I)31.
El desbridamiento quirrgico o enzimtico tiene como
finalidad eliminar restos necrticos, que constituyen im-
portantes focos de colonizacin bacteriana. Adems de
las medidas posturales y encaminadas a disminuir la pre-
sin, se debe utilizar la antibioterapia sistmica, si existe
infeccin adyacente (celulitis, osteomielitis). Una asocia-
cin antibitica recomendable es amoxicilina-cido cla-
vulnico con ciprofloxacino. Una alternativa es imipenem
o clindamicina en la infeccin por anaerobios. Es frecuen-
te que la bacteriemia tenga su origen en una UPP31.
Una lcera plantar en un diabtico no se correlaciona
con infeccin, pero frecuentemente se complica e infecta
en forma de celulitis, necrosis de tejidos blandos u osteo-
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mielitis. Las normas de cuidado del pie diabtico se ba-
san en el peligro de amputacin que existe y en la necesi-
dad de realizar una atencin local y sistmica. La lcera
del pie diabtico asienta, en general, sobre una neuropa-
ta perifrica y predispone a la infeccin32. En el pie dia-
btico infectado debe considerarse la extensin de la in-
feccin si la hubiese (linfangitis, fascitis necrosante u
osteomielitis) y utilizar antibiticos, como clindamicina,
amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas de segunda
generacin o quinolonas.
En la gangrena infecciosa se produce una infeccin ne-
crosante de la piel y el tejido subcutneo, que puede afectar
tambin a fascias y msculo. Los grmenes causales suelen
ser: anaerobios con estreptococos del grupo A y enterobac-
terias. La mortalidad en el anciano supera el 50%2.
En los ltimos aos se ha producido en nuestro medio un
aumento de la colonizacin de la piel (exudado nasal, peri-
n) de los ancianos institucionalizados por SARM. En los
centros gerontolgicos de Guipzcoa, en 2002, la mitad de
los estafilococos aislados fueron SARM. La patogenicidad
de las cepas SARM y no SARM es muy similiar33.
El estudio VIRA 2006 (Vigilancia de la Resistencia de los
Antimicrobianos en Espaa ) ha comprobado que del to-
tal de S. aureus aislados en muestras de 43 hospitales, el
29% eran SARM34, lo que justifica las medidas de pre-
vencin que se estn adoptando en el medio residencial.
En ese estudio, los SARM de nuestro medio eran sensi-
bles a cotrimoxazol (92%) y gentamicina (80%). El lizeno-
lid es eficaz en infecciones de piel causadas por grampo-
sitivos, incluido el SARM18. Tiene forma de presentacin
oral y parenteral.
Lo ms importante para evitar el aumento de portado-
res son las medidas preventivas, principalmente el lavado
de manos rutinario y protocolizado entre un paciente
atendido y otro11. sta debe ser una medida universal pa-
ra todos los profesionales sanitarios que trabajamos en
contacto fsico con el paciente. Las medidas de preven-
cin en un medio residencial deben estar protocolizadas,
segn sean las circunstancias inherentes a cada caso,
con 3 variables principales: colonizacin o infeccin, pro-
cedencia de la muestra portadora de SARM y caracters-
ticas clnicas y conductuales del paciente35.
Debe evitarse el uso de antibiticos en las personas co-
lonizadas por SARM. Las medidas de aislamiento e inter-
vencin teraputica deben realizarse cuando se ha produ-
cido una infeccin por SARM en lceras por presin o en
otra ubicacin orgnica.
INFESTACIONES
La sarna es una infestacin cutnea que suele darse en
comunidades y residencias de ancianos. Su aparicin se
relaciona con la existencia de condiciones higinicas in-
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suficientes36. Constituye un problema de salud pblica
raro en nuestro medio, pero que puede surgir en el medio
residencial comunitario. Debe sospecharse ante el inicio
brusco de prurito inexplicado en varios miembros de una
familia o de una residencia de mayores. El prurito se acom-
paa de lesiones dermatolgicas en forma de ppulas, ve-
sculas, pstulas y ndulos. El signo patognomnico es el
descubrimiento en la piel de una lnea corta, ondulada, es-
camosa y griscea, que asienta ms frecuentemente en
manos o pies.
El prurito secundario a la reaccin eccematosa origina,
en ocasiones, infecciones de la piel por los grmenes ha-
bituales (estafilococo y estreptococo). El tratamiento de la
sarna recomendado en mayores es permetrin al 5% en
crema, aplicado en todo el cuerpo durante 2 das, separa-
dos entre s una semana. Una alternativa teraputica es el
malathion36.
En resumen, la infecciones cutneas son ms frecuen-
tes en las personas mayores que en los individuos ms j-
venes, se asocian a un mayor nmero de complicaciones,
presentan ms afecciones favorecedoras y polifarmacia y
su tratamiento debe ir encaminado no slo a la resolucin
clnica del problema, sino a la mejora de la calidad de vi-
da del paciente4,13. En el futuro se confa en el desarrollo
de nuevos antibiticos para tratar las bacterias multirre-
sistentes actuales24.
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