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DECLARACION DE SCTR

FICHA SCTR
Contratante:
RUC:
DIRECCIN:

INDIQUE QUE TIPO DE SCTR SOLICITA - SCTR PENSION O SCTR SALUD


SCTR PENSION
VIGENCIA: DESDE HASTA
SCTR SALUD
VIGENCIA: DESDE HASTA

ACTIVIDAD A REALIZAR:
UBIC. DE RIESGO:

RELACION DE ASEGURADOS:
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES DNI F.NACIMIENTO REMUN. S/.

En caso de intermediario:
BROKER :
Tasa :

En caso de solicitante directo


Nombre del solicitante:
fecha:
Firma

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