Sedacin de procedimiento en nios fuera de la sala de operaciones

Autores:
Deborah C Hsu, MD, MEd
Joseph P Cravero, MD
Editores de seccin:
Anne M Stack, MD
Adrienne G Randolph, MD, MSc
Editor secundario:
James F Wiley, II, MD, MPH

Divulgaciones de Contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de
revisin por pares es completo.
Revisin de la literatura actual a travs de: Junio 2017. | Este tema se actualiz por ltima
vez: 25 de julio de 2017.

INTRODUCCIN - El desempeo de los procedimientos diagnsticos y teraputicos en los nios es

ms seguro y ms probable que tenga xito cuando el paciente no se mueve y cuando cualquier dolor
asociado y la ansiedad se controlan eficazmente. Las intervenciones farmacolgicas y no
farmacolgicas que consideran el estado de desarrollo del nio y las circunstancias clnicas a menudo
se requieren para alcanzar estos objetivos. Adems, la atencin al tratamiento del dolor y la ansiedad
asociados con la condicin del nio es un requisito de la atencin del paciente aceptable y
compasiva. Temas especficos relacionados con la importancia de abordar el dolor y la ansiedad en
los sistemas mdicos de emergencia se ha enfatizado en un informe clnico de la Academia
Americana de Pediatra [ 1 ].

La mayor disponibilidad de sedantes de accin corta junto con un monitoreo exacto no invasivo y
programas mejorados de capacitacin en sedacin ha permitido un manejo efectivo y seguro de la
sedacin y la analgesia fuera de la sala de operaciones [ 2 ]. Sedacin de procedimiento es un campo
evolutivo practicado por un grupo diverso de profesionales en una variedad en expansin de la
configuracin clnica [ 3 ]. Entre los desafos que deben abordarse estn el desarrollo de definiciones
estandarizadas de los resultados, particularmente con respecto a lo que constituye una sedacin
satisfactoria y lo que es un evento adverso. Adems, sigue habiendo una serie de directrices para la
sedacin promulgada por varias sociedades especializadas. Las directrices unificadas alentara la
atencin constante a travs de las especialidades [ 4 ].

Este tema revisa las indicaciones, contraindicaciones y pasos para el desempeo seguro de la
sedacin de procedimiento en los nios sometidos a procedimientos diagnsticos o teraputicos,
independientemente del entorno.

La evaluacin previa a la sedacin, la preparacin para la sedacin procedural, las propiedades de los
agentes especficos utilizados para la sedacin peditrica, las estrategias para la seleccin de
medicamentos para la sedacin peditrica, la gestin peditrica de las vas respiratorias y la sedacin
en adultos se discuten por separado:

(Ver "Preparacin para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de

operaciones" .)
 (Ver "Agentes farmacolgicos para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de
operaciones" .)
(Ver "Seleccin de medicamentos para sedacin procedimental peditrica fuera de la
sala de operaciones" ).
(Ver "Manejo bsico de la va area en nios" .)
(Ver "Intubacin de secuencia rpida (RSI) fuera de la sala de operaciones en nios:
Enfoque" .)
(Ver "Intubacin endotraqueal de emergencia en nios" .)
(Ver "Sedacin de procedimiento en adultos fuera de la sala de operaciones" .)

OBJETIVOS DE SEDACIN Y ANALGESIA - Los objetivos de sedacin y analgesia para

procedimientos dolorosos son a [ 5 ]:

Mantener la seguridad y el bienestar de los pacientes

Minimizar el dolor fsico y las molestias
Controlar la ansiedad, minimizar el trauma psicolgico, maximizar la amnesia
Controlar el comportamiento y el movimiento para permitir un funcionamiento seguro de
los procedimientos

El clnico debe determinar el nivel apropiado de sedacin y / o analgesia requerido para un

procedimiento particular. Adems de los medicamentos, las intervenciones no farmacolgicas, tales
como reaseguro verbal, tcnicas de distraccin, y la hipnosis puede ser til [ 6 -
8 ]. (Ver "Intervenciones no farmacolgicas" a continuacin.)

DEFINICIONES - Los intentos de codificar los "estados" de sedacin han evolucionado en los
ltimos 30 aos. La Academia Americana de Pediatra, la Sociedad Americana de Anestesilogos, la
Academia Americana de Dentistas Peditricos, y la Comisin Conjunta de los Estados Unidos utilizan
las siguientes definiciones para describir la profundidad de la sedacin [ 3, 5, 9 ]:

Analgesia - Alivio del dolor sin producir intencionadamente un estado sedado. El estado
mental alterado puede ser un efecto secundario de los medicamentos administrados para
la analgesia.
Sedacin mnima - El paciente responde normalmente a los comandos verbales. La
funcin cognitiva y la coordinacin pueden verse afectadas, pero la funcin ventilatoria y
cardiovascular no se ve afectada.
Sedacin moderada / analgesia - El paciente tiene depresin de la conciencia, pero
puede responder decididamente a los comandos verbales, ya sea solo o acompaado de
ligero tacto. Mantiene las vas respiratorias y ventilacin adecuada sin intervencin. Se
mantiene la funcin cardiovascular.
Sedacin profunda / analgesia - El paciente no puede despertarse fcilmente, pero
responde con propsito a la estimulacin nociva. Puede requerir asistencia para mantener
las vas respiratorias y ventilacin adecuada. Normalmente se mantiene la funcin
cardiovascular.
Anestesia general : el paciente no puede ser excitado. A menudo requiere asistencia
para mantener las vas respiratorias y la ventilacin con presin positiva. La funcin
cardiovascular puede verse afectada.
Las guas y las agencias reguladoras tambin usan estas descripciones de profundidad de sedacin
para describir el estado de riesgo relativo de un paciente dado, por lo que el nivel de atencin y
monitorizacin del proveedor vara con el nivel de sedacin [ 3 ]. Como regla general, la Comisin
Mixta recomienda que los proveedores tengan la capacidad de administrar a los pacientes un nivel
ms profundo que la profundidad objetivo. La progresin de la sedacin suave a la anestesia general
es un continuo y los pacientes pueden pasar fcilmente de un "nivel" de sedacin a otro. La respuesta
del paciente a la sedacin es muy variable, con algunos pacientes sedndose profundamente
despus de dosis mnimas y otros que requieren dosis mucho ms altas. Adems, la diferenciacin de
estos niveles de sedacin puede ser difcil o imposible durante una prueba o procedimiento dado para
un paciente dado.

Los miembros del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia han sugerido la siguiente definicin
para la sedacin inducida por ketamina :

Sedacin disociativa - La sedacin de ketamina se caracteriza por un estado

disociativo parecido al trance, cataleptico en el cual el paciente experimenta analgesia y
amnesia profunda, pero conserva reflejos protectores de las vas respiratorias,
respiraciones espontneas y estabilidad cardiopulmonar.

Algunos expertos han sugerido que este estado debe ser considerado distinto del espectro de
sedacin esbozado anteriormente [ 10 ]. Si bien es potencialmente til, esta clasificacin de
la sedacin de ketamina no forma parte de las definiciones estndar de sedacin en otras
especialidades mdicas o organismos reguladores descritos anteriormente. (Ver "Agentes
farmacolgicos para la sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de operaciones", seccin
sobre 'Ketamina' .)

Para los propsitos de este artculo, "sedacin procedural" se refiere al amplio espectro de
intervenciones que pueden usarse para alterar la respuesta del paciente de manera que las pruebas y
los procedimientos puedan ser logrados y no se pretende como un trmino alternativo para los niveles
de sedacin presentados anteriormente.

"Sedacin consciente" previamente referido a un estado de sedacin especfico dentro de los niveles
de sedacin presentados anteriormente. Debido a que la sedacin efectiva por lo general deteriora la
conciencia, este trmino ya no es utilizado por la Academia Americana de Pediatra y la Sociedad
Americana de Anestesilogos al referirse a los estados de sedacin.

INDICACIONES - No hay indicios absolutos para el desempeo de la sedacin procesal en

nios. Se puede utilizar para cualquier procedimiento en el que el dolor o la ansiedad de un nio
puede ser excesivo y el movimiento puede impedir el rendimiento. La necesidad de sedacin variar
mucho con el estado de desarrollo o comportamiento del nio. La sedacin de procedimiento tambin
facilita la relajacin profunda y aumenta las posibilidades de xito de la reduccin cerrada de una
articulacin dislocada o fractura desplazada.

La profundidad objetivo de la sedacin y la seleccin de medicamentos dependen en gran medida del

procedimiento realizado, el grado previsto de dolor y los factores del paciente [ 3,5 ]. (Ver "Seleccin
de medicamentos para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de operaciones" ).
Las propiedades de los agentes especficos con respecto a la sedacin peditrica se enumeran en las
tablas y se discuten en detalle por separado ( tabla 1 y tabla 2 ). (Ver "Agentes farmacolgicos para
sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de operaciones" ).

Los procedimientos que comnmente justifican la sedacin procedimental en nios incluyen imgenes
por tomografa computarizada o resonancia magntica, reduccin de fractura, reparacin de
laceracin compleja, puncin lumbar, incisin y drenaje de absceso, instrumentacin (por ejemplo,
endoscopia, broncoscopia) Colocacin de la lnea central.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES - No hay contraindicaciones absolutas a la sedacin

procedimental fuera de la sala de operaciones en nios.

Las contraindicaciones relativas a la sedacin procedimental incluyen seales de una va respiratoria

difcil o comorbilidades mdicas importantes (Clasificacin III o superior de la Sociedad Americana de
Anestesia). Los pacientes con ASA de clase III, IV y V, necesidades especiales o anomalas de las
vas respiratorias deben ser consultados con un anestesilogo peditrico o un clnico con experiencia
similar en sedacin peditrica. Una historia de apnea del sueo severa o de anormalidad de la va
area es tambin una consideracin importante al planear el cuidado de la sedacin. Los nios que
obstruyen fcilmente sus vas respiratorias cuando duermen pueden hacerlo durante la sedacin y
corren el riesgo de una respuesta excesiva a los medicamentos sedantes. (Ver "Preparacin para
sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de operaciones", seccin sobre "Clasificacin de
riesgo" y "

Las reacciones alrgicas verdaderas a los medicamentos de sedacin de uso comn son raras. Sin
embargo, los cuidadores pueden reportar eventos adversos con clases especficas de agentes de la
siguiente manera [ 3 ]:

Lasreacciones paradjicas (el paciente se vuelve ms agitado que sedado) pueden

aparecer con benzodiazepinas y barbitricos, especialmente en nios ms pequeos.
Laadministracin de morfina se asocia con la liberacin de histamina que puede producir
urticaria, especialmente en las regiones del cuerpo donde se administra.
El fentanilo se asocia con prurito nasal.
Laagitacin con aparicin se ha descrito con ketamina , barbitricos y otros sedantes.

De stas, las reacciones paradjicas anteriores con benzodiazepinas o el fenmeno de emergencia

despus de la ketamina pueden justificar la evitacin de estos agentes para la sedacin en pacientes
individuales.

La sedacin de procedimiento tambin se debe evitar en nios para quienes el riesgo de sedacin
supera el beneficio. El estado de ayuno del paciente es una consideracin clave al evaluar este
riesgo. El propsito del ayuno antes de la sedacin es reducir el riesgo de aspiracin pulmonar del
contenido gstrico. El uso de intervalos de ayuno prolongados antes de la sedacin sigue siendo un
rea de prctica diferente entre los clnicos que proporcionan sedacin y anestesia para los nios. La
evidencia con respecto a la duracin ptima del ayuno requerida para reducir el riesgo de aspiracin
durante la sedacin peditrica de procedimiento es limitada. Los pacientes con enfermedad de reflujo
gastroesofgico grave y motilidad gastrointestinal aguda o crnica tienen un mayor riesgo de
aspiracin y las precauciones de aspiracin deben continuar en todo momento. Los pacientes que se
sabe que tienen vas respiratorias difciles de intubar, especialmente si la ventilacin de mscara es
tambin difcil, puede ser difcil de rescatar si la sedacin conduce a la obstruccin de las vas
respiratorias. Los mdicos deben utilizar el estado de ayuno, el riesgo de aspiracin, la dificultad de
las vas respiratorias y la urgencia del procedimiento para decidir el momento de la sedacin en
relacin con la ltima ingesta oral, la profundidad objetivo de sedacin y los medicamentos
especficos utilizados. (Ver "Preparacin para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de
operaciones", seccin sobre "Riesgo de ayuno y aspiracin" .) La dificultad de las vas respiratorias y
la urgencia del procedimiento para decidir el momento de la sedacin en relacin con la ltima ingesta
oral, la profundidad objetivo de sedacin y los medicamentos especficos utilizados. (Ver "Preparacin
para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de operaciones", seccin sobre "Riesgo de
ayuno y aspiracin" .) La dificultad de las vas respiratorias y la urgencia del procedimiento para
decidir el momento de la sedacin en relacin con la ltima ingesta oral, la profundidad objetivo de
sedacin y los medicamentos especficos utilizados. (Ver "Preparacin para sedacin procedimental
peditrica fuera de la sala de operaciones", seccin sobre "Riesgo de ayuno y aspiracin" .)

Algunos factores del paciente se han asociado con sedaciones fallidas, tales como la incapacidad
para completar un procedimiento debido a complicaciones de sedacin. Por ejemplo, en un estudio
observacional de un solo centro de 606 pacientes peditricos sometidos a sedacin profunda por
profesionales experimentados, varios factores del paciente se asociaron con 83 sedaciones fallidas,
incluyendo la presencia de una infeccin respiratoria superior (URI), un historial de sueo obstructivo
Apnea del ronquido, ASA clase III, edad avanzada, y obesidad [ 11 ]. De estos, la presencia de un URI
es ms modificable. Por lo tanto, para los procedimientos electivos, los pacientes con una URI pueden
beneficiarse de aplazamiento hasta que la enfermedad se resuelve, especialmente, si tienen uno o
ms de los otros factores asociados con la sedacin fallida.

REALIZACIN DE SEDACIN PROCEDURAL

Consentimiento informado - Antes de realizar la sedacin de procedimiento, el mdico debe

obtener el consentimiento informado por escrito del cuidador. Los componentes clave de este
consentimiento son los siguientes:

Beneficios propuestos, tpicamente la habilidad de realizar un procedimiento eficazmente

mientras minimiza el dolor, la ansiedad y el trauma psicolgico
Riesgos posibles, que suelen ser especficos de un agente, pero comnmente incluyen
potencial para compromiso de las vas respiratorias, hipoxia y vmitos

El proceso de consentimiento debe incluir un anlisis especfico de las opciones de frmacos y las
posibles vas de administracin para la sedacin procedimental, as como alternativas, incluyendo
anestesia local o regional y, cuando sea apropiado, anestesia general.

Preparacin - La preparacin para la sedacin procedimental en nios fuera de la sala de

operaciones se discute en detalle por separado. (Ver "Preparacin para sedacin procedimental
peditrica fuera de la sala de operaciones" ).

Los nios sometidos a sedacin procedimental deben tener una evaluacin de lo siguiente
(ver "Preparacin para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de operaciones", seccin
sobre "Evaluacin previa a la sedacin" ):

Estado de ayuno
Examen mdico centrado con atencin especfica a la va area
 Clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa

Los mdicos que administran la sedacin deben entender la farmacologa de los frmacos que usan y
sentirse cmodos al elegir un plan de sedacin de procedimiento para el paciente. Debido a que la
depresin de la conciencia es un continuo y las respuestas a los medicamentos varan, los mdicos
deben ser capaces de tratar las complicaciones en pacientes cuyo nivel de sedacin se convierte en
ms profunda de lo previsto o que experimentan una reaccin adversa a la medicacin. La
competencia en el manejo de las vas respiratorias de emergencia es obligatoria si la sedacin
profunda es intencionada o posible y se recomienda encarecidamente para los niveles ms ligeros.

Antes de iniciar la sedacin de procedimiento, el clnico debe asegurarse de que los dispositivos de
monitorizacin estn presentes y funcionando adecuadamente y que estn inmediatamente
disponibles oxgeno, dispositivos de suministro de oxgeno, equipo de succin, equipos peditricos de
las vas respiratorias, un carrito de emergencia con los medicamentos apropiados y un
desfibrilador. (Ver "Preparacin para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de
operaciones", seccin sobre "Equipo" ).

La administracin de sedacin requiere por lo menos dos individuos, tpicamente un clnico de

prctica avanzada (por ejemplo, mdico, asistente de mdico, enfermera registrada de prctica
avanzada, enfermera anestesista) y un asistente. Adems del asistente, es preferible tener dos
clnicos avanzados presentes (uno para administrar la sedacin, mientras que el otro realiza el
procedimiento) para la sedacin de moderada a profunda, siempre que sea posible. Al menos una
persona presente debe ser entrenada en soporte peditrico avanzado de la vida y ser experta en el
manejo de las vas respiratorias y la reanimacin cardiopulmonar. En cualquier caso, debe haber una
persona competente disponible para monitorear continuamente la respiracin, los signos vitales, la
oximetra de pulso y, cuando est disponible, el dixido de carbono de la marea final. Este individuo
tambin debe estar encargado de documentar los signos vitales, nivel de conciencia, Administracin
de frmacos y cualquier complicacin. (Ver "Preparacin para sedacin procedimental peditrica fuera
de la sala de operaciones", seccin sobre "Personal" y "Preparacin para la sedacin procedimental
peditrica fuera de la sala de operaciones", seccin sobre "Monitoreo" ).

Preoxigenacin - Existen variaciones significativas en la prctica con respecto al uso de la

preoxigenacin y la oxigenacin complementaria continua durante la sedacin procedimental
[ 12 ]. Los beneficios potenciales de la preoxigenacin incluyen:

Maximizar la oxigenacin del torrente sanguneo durante la sedacin procedimental [ 13 ]

Maximizacin del almacenamiento pulmonar de oxgeno [ 13 ]
Mantenimiento de la oxigenacin durante los perodos de apnea [ 14 ]

Sin embargo, el oxgeno suplementario continuo demora la desaturacin medida por la oximetra de
pulso y puede retrasar el reconocimiento de la apnea a menos que la capnografa o la visualizacin
directa del movimiento de la pared torcica se produzca continuamente durante la sedacin [ 15 ]. La
administracin de oxgeno suplementario a bebs y nios pequeos tambin puede aumentar la
ansiedad antes de la sedacin. Adems, ninguna evidencia ha establecido que la preoxigenacin o la
administracin continua de oxgeno suplementario en los nios sometidos a sedacin procedimental
se asocia con una mayor seguridad [ 16 ].
Si se proporciona preoxigenacin y oxgeno suplementario continuo, tambin se debe monitorizar al
paciente con capnografa continua o visualizacin directa del movimiento de la pared torcica durante
la sedacin.

El uso de oxgeno en adultos sometidos a sedacin procedural se discute por

separado. (Ver "sedacin de procedimiento en adultos fuera del quirfano", seccin "Monitoreo y
preoxigenacin" ).

Monitoreo - El monitoreo recomendado durante la sedacin procesal de moderada a profunda

incluye [ 3,5,17 ]:

Observacin visual continua de la cara, boca y movimiento de la pared torcica cuando

sea factible
Medidas iniciales y repetidas de los signos vitales
Medicin continua de la frecuencia cardiaca y de la oximetra de pulso
Poner fin a la deteccin de dixido de carbono marino (ETCO2), especialmente cuando la
observacin visual de la respiracin no es posible (por ejemplo, durante la resonancia
magntica)
Mediciones repetidas de la presin arterial en pacientes que reciben sedacin moderada
o profunda o agentes que se sabe causan inestabilidad hemodinmica

Las complicaciones de la sedacin como la depresin respiratoria son ms probables de ocurrir

dentro de 5 a 10 minutos despus de la administracin de la medicacin intravenosa e
inmediatamente despus del procedimiento cuando los estmulos asociados con el procedimiento se
eliminan [ 3 ]. Por lo tanto, el monitoreo debe estar especialmente cerca durante estos perodos.

Los signos vitales que consisten en frecuencia cardaca, respiraciones y presin arterial deben
registrarse a intervalos especficos, incluyendo [ 3 ]:

Antes de iniciar el procedimiento

Despus de la administracin del (de los) agente (s) sedante (s)
Al finalizar el procedimiento
Durante la recuperacin temprana
Al finalizar la recuperacin

Si se utiliza sedacin profunda o si un paciente tiene una enfermedad subyacente significativa, los
signos vitales deben medirse al menos cada cinco minutos. Como una consideracin prctica, la
estimulacin innecesaria, tal como la inflacin de un manguito de la presin arterial, comenzar un
procedimiento doloroso, o la separacin familiar puede obstaculizar la induccin de la sedacin en un
nio joven o ansioso. Una vez que un conjunto completo de signos vitales se ha obtenido, el nio
puede ser controlado visualmente hasta que los medicamentos sedativos han comenzado a tener
efecto. En este punto, se debe iniciar el monitoreo de la oximetra de pulso y la frecuencia cardiaca,
como mnimo.

Sugerimos que el monitoreo de nios que reciben sedacin procesal moderada o profunda incluye la
deteccin de ETCO2 durante el procedimiento y durante la recuperacin. La monitorizacin de
ETCO2 est cada vez ms disponible en muchos entornos para pacientes no intubados y puede ser
til para evaluar la ventilacin durante la sedacin y la analgesia. Sobre la base de los ensayos en
nios y los estudios observacionales en nios y adultos, aumentos en ETCO2 se puede detectar en
pacientes con depresin respiratoria antes de hipoventilacin o hipoxemia se observa, en particular en
los que estn recibiendo oxgeno suplementario [ 18 - 21 ]. ETCO2 es tambin ms sensible para
detectar la hipoventilacin y la apnea que la evaluacin clnica. Estos hallazgos han sido ilustrados en
los siguientes informes:

En un ensayo que describi a 163 nios que recibieron sedacin procesal para la
endoscopia, la monitorizacin con ETCO2 identific hipoventilacin alveolar en el 56% de
los procedimientos y la apnea durante el 24% [ 18 ]. El personal de endoscopia que
observaba a los pacientes inform de mala ventilacin en el 3 por ciento de todos los
procedimientos y no identific apnea. Los nios que fueron estimulados despus de 15
segundos de hipoventilacin fueron significativamente menos propensos a desarrollar
desaturacin de oxgeno arterial que aquellos que fueron estimulados despus de 60
segundos de hipoventilacin.
Se observaron niveles anormales de ETCO2 en el 60 por ciento de los pacientes en una
muestra prospectiva de adultos y nios sometidos a sedacin procedimental en un servicio
de urgencias. Los cambios en ETCO2 ocurrieron antes de la desaturacin de oxgeno o
hipoventilacin observada en el 70 por ciento de los sujetos [ 19 ].
En un estudio prospectivo observacional que describa a adultos sometidos a sedacin
procedimental en un servicio de urgencias, el 58 por ciento tena depresin respiratoria,
segn lo detectado por ETCO2, en un momento en que respondan fcilmente a la
estimulacin verbal [ 20 ].

En conjunto, estos estudios sugieren que el monitoreo de ETCO2 ayuda a detectar la hipoventilacin
de manera oportuna, especialmente en pacientes que reciben oxgeno suplementario, y es un
complemento importante a la observacin visual y la oximetra de pulso. Habiendo notado estas
ventajas, no hay estudios que demuestren eventos adversos graves (por ejemplo, la reanimacin de
la apnea o admisiones hospitalarias) se disminuyen con el uso de ETCO2
monitoreo. (Vase "Monitoreo de dixido de carbono (capnografa)", seccin sobre "sedacin de
procedimiento" ).

El ndice bispectral (BIS) es una medida de la conciencia obtenida por monitorizacin

electroencefalogrfica continua (EEG) de las sondas colocadas en la frente. La seal EEG es
procesada por un algoritmo de computadora propietario. BIS se deriv en adultos y se utiliza en
algunos entornos para controlar la conciencia de la anestesia. Tiene un rango de 0 (sin actividad
cerebral) a 100 (alerta). (Ver "Conciencia con recuerdo despus de la anestesia general", seccin
sobre "Neuromonitorizacin" ).

El BIS es de valor incierto en el seguimiento de los nios durante la sedacin de procedimiento

porque vara en su prediccin de la profundidad de sedacin por edad del paciente y agente
sedante. Como ejemplo, en un anlisis combinado de cuatro estudios observacionales, se encontr
que el BIS diferenciaba la sedacin leve de moderada o profunda en nios con sensibilidad razonable
(74 a 83 por ciento) y especificidad (78 a 84 por ciento). Sin embargo, el BIS diferenci moderada de
la sedacin profunda con sensibilidad pobre (58 a 71 por ciento) y especificidad (57 a 66 por ciento)
[ 22 ]. Los valores de BIS en nios fueron menores en lactantes y pacientes que recibieron
opioides. Los valores del BIS no se correlacionaron con la profundidad de la sedacin en nios que
recibieron ketamina . Por lo tanto, el BIS no se recomienda rutinariamente para el monitoreo de las
sedaciones peditricas fuera de la sala de operaciones.
Nonpharmacologic intervenciones - Nonpharmacologic intervenciones incluyen abordajes
conductuales y cognitivos [ 6 , 7 ]. Para muchos nios, el uso de intervenciones no farmacolgicas
puede evitar la necesidad de sedacin procesal. En situaciones donde el paciente es consciente
durante la sedacin, los enfoques cognitivos y de comportamiento son complementarios a las
intervenciones farmacolgicas y deben ser utilizados. Estas tcnicas tambin ayudan a reducir la
agitacin preprocedural que permite una transicin ms fcil a la sedacin, puede reducir la cantidad
de medicacin requerida para una sedacin eficaz, y puede disminuir la frecuencia de eventos
adversos, incluyendo fenmenos de emergencia. (Ver "Seleccin de medicamentos para sedacin
procedimental peditrica fuera de la sala de operaciones", seccin sobre "

Los tratamientos conductuales incluyen las tcnicas de desensibilizacin, distraccin, refuerzo de las
habilidades de afrontamiento, refuerzo positivo y relajacin [ 6,8 ].

Ladesensibilizacin permite una exposicin gradual y creciente al procedimiento durante

un perodo de tiempo. Esta tcnica mantiene la ansiedad en niveles bajos y disminuye el
miedo aprendido asociado con el procedimiento. Por ejemplo, los nios podran ser
expuestos a un "simulacro" de resonancia magntica (MRI) escner progresivamente con
el tiempo para proporcionar desensibilizacin sin el gasto de reducir la disponibilidad de
una mquina de MRI real [ 23 ].
Lastcnicas de distraccin implican un estmulo apropiado para el uso durante el
procedimiento, como la succin no nutritiva en los bebs, el soplado de burbujas, los
sopladores de fiesta, escuchar un libro, contar, juguetes interactivos, tocar msica a travs
de auriculares, videojuegos y videocasetes [ 7, 24 ]. En un ensayo aleatorizado que incluy
240 nios que requieren reparacin de laceraciones en un servicio de urgencias, las
tcnicas de distraccin se asociaron con una reduccin significativa de la ansiedad
situacional entre los nios mayores y una menor percepcin de los padres de dolor y
malestar entre los nios ms jvenes [ 25 ]. En una serie de casos separados, El uso de
computadoras tablet con aplicaciones apropiadas para la edad se ha descrito como otra
tcnica de distraccin que es eficaz para completar procedimientos cortos en el servicio de
urgencias [ 26 ]. Estas tabletas tienen pantallas multitouch capaces de presentar diversos
medios audiovisuales en las formas de libros, pelculas, msica y juegos en un formato
intuitivo e interactivo. Pueden usarse para nios de todos los niveles y habilidades de
desarrollo, con o sin apoyo para la vida del nio, antes y durante el desempeo de un
procedimiento potencialmente doloroso o aterrador.
El refuerzo positivo consiste en proporcionar a los pacientes declaraciones positivas y
recompensas despus de someterse a un procedimiento.
Lastcnicas de relajacin se pueden ensear a reducir la ansiedad de los nios
asociados con los procedimientos.

Los especialistas en vida infantil pueden ser particularmente tiles en la ejecucin de algunas de las
tcnicas anteriores. Pueden [ 27 ]:

Ayuda en la formacin de relaciones de confianza entre el paciente, la familia y los

proveedores de atencin mdica.
Facilitar la preparacin psicolgica de los pacientes peditricos
para los procedimientos diagnsticos / teraputicos mediante el suministro de informacin
apropiada para el desarrollo.
 Alentar las preguntas y la expresin emocional.
Capacitar a los nios en el uso de estrategias tales como tcnicas de respiracin,
distraccin e imgenes visuales, para disminuir la angustia conductual y la experiencia del
dolor.

Se ha demostrado que la intervencin en la vida del nio reduce la ansiedad, mejora el afrontamiento,
proporciona una experiencia ms positiva para el paciente y la familia, y disminuye la necesidad de
sedacin en los procedimientos, lo que resulta en menores riesgos para el paciente y ahorro de
costes en el hospital [ 28-31. ].

La participacin de los padres mejora el impacto de la gestin del dolor conductual si el padre est
preparado adecuadamente para un papel positivo (por ejemplo, entrenado en el lenguaje para usar,
ense distraccin y tcnicas de habilidades de afrontamiento) [7, 32 ]. Adems, la ansiedad de los
padres es un predictor de la ansiedad del nio. Por lo tanto, la gestin de la ansiedad de los padres es
un elemento importante para disipar los temores de un nio [ 8 ].

Los enfoques cognitivos tambin se utilizan para controlar el dolor [6, 32 ]. Proporcionar al nio
informacin sobre el procedimiento antes de que se inicie puede ayudar a calmar la ansiedad. El
contenido de esta preparacin debe ser apropiado para la edad. Programas de vida de los nios usan
con frecuencia "juegos mdicos," incluyendo la exploracin de equipos mdicos y el juego dramtico
promulgacin de situaciones clnicas, para ayudar a los pacientes a lidiar con tratamientos dolorosos
[ 33 ].

La hipnosis concreta tambin se puede utilizar para ayudar a dirigir la atencin del paciente lejos del
procedimiento, y los nios se les puede ensear declaraciones positivas que pueden repetir a s
mismos cuando se sienten ansiosos.

La referencia proporciona un video que demuestra el uso de enfoques no farmacolgicos para reducir
la ansiedad preprocedimiento [ 34 ].

Administracin de medicamentos - La eleccin del agente y el modo de administracin varan

segn los factores del paciente, el tipo de procedimiento realizado y el grado de dolor
previsto. (Ver "Seleccin de medicamentos para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de
operaciones" ).

La titulacin cuidadosa de la medicacin elegida es a menudo necesaria para lograr con seguridad la
profundidad deseada de la sedacin. La dosificacin y el mtodo de administracin de los
medicamentos comnmente utilizados para sedacin procedimental en nios fuera de la sala de
operaciones se presentan en las tablas ( tabla 1 y tabla 2 ) y se discuten en detalle por
separado. (Ver "Agentes farmacolgicos para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala de
operaciones" ).

CRITERIOS DE DESCARGA - El monitoreo debe continuar hasta que el nio cumpla con los
criterios para una descarga segura [ 35 ]. Estos criterios incluyen:

Prdida de las vas respiratorias y funcin cardiovascular estable

Fcil agilidad con reflejos protectores intactos
Habilidad para hablar (si es apropiado para la edad)
Capacidad para sentarse sin ayuda (si es apropiado para la edad) y mantener vigilia
 Hidratacin adecuada con el tratamiento de cualquier nusea o vmito
Manejo apropiado de cualquier dolor continuo

Los nios pequeos o los nios con discapacidad deben volver al nivel de respuesta observado antes
de la sedacin. La duracin exacta del tiempo de recuperacin variar dependiendo de las
caractersticas del paciente (por ejemplo, la edad o el ndice de masa corporal) y el agente o agentes
sedantes usados ( tabla 1 y tabla 2 ). Cabe sealar que durante la fase de recuperacin de la
sedacin procedimental se han descrito efectos adversos graves, entre ellos hipoxia, estridor o
hipotensin [ 36 ]. Por lo tanto, se requiere un estrecho monitoreo hasta que se cumplan estos
criterios de descarga.

Debido al riesgo significativo de apnea despus de la sedacin, los recin nacidos a trmino con
edades posconceptuales (PCA) 45 semanas y ex prematuros con PCA <60 semanas deben
someterse a una observacin prolongada del estado respiratorio antes del alta [ 37 ]. La duracin
mnima de observacin se deriva de la experiencia post-anestsica en lactantes a trmino y
pretrmino y vara dependiendo de PCA, los medicamentos utilizados y las comorbilidades del
paciente (por ejemplo, anemia, apnea de prematuridad, enfermedad pulmonar crnica o enfermedad
neurolgica):

Todos los bebs a trmino o pre-trmino con PCA 45 semanas - 12 horas

Lactantes prematuros con PCA de 46 a 60 semanas y comorbilidades significativas - 12
horas
Lactantes prematuros sanos con PCA de 46 a 60 semanas - 6 horas (12 horas si se
administran opioides u otros medicamentos con efectos depresores respiratorios
significativos)

Los pacientes que desarrollan apnea durante la observacin, garantizan una observacin prolongada
hasta que estn libres de apnea durante al menos 12 horas. En algunos pacientes con episodios
apneicos frecuentes, la administracin de cafena puede ser apropiada. (Ver "Manejo de la apnea del
prematuro", seccin sobre "Terapia con metilxantina" .)

RESULTADOS ADVERSOS - Los resultados adversos asociados con la sedacin de procedimiento

para los nios son poco probables cuando se observan prcticas seguras estandarizadas [ 5 ]. En un
informe en el que se describen 30.037 encuentros de sedacin / anestesiapeditrica en hospitales
de mltiples instituciones con 77 por ciento de las sedaciones realizadas por anestesilogos, mdicos
de emergencia o intensivistas, la incidencia general de eventos adversos (principalmente
deshidratacin transitoria de oxgeno, vmitos , Y secreciones excesivas) fue del 3 por ciento
[ 38 ]. Laringospasmo y apnea ocurrieron menos comnmente y no hubo muertes. Un paciente fue
resucitado con xito de un paro cardiaco. En un informe de un servicio de sedacin central que
realiza ms de 3000 sedaciones anuales, la sedacin fallida, definida como complicaciones que
requieren el aplazamiento de la sedacin adicional sin completar el procedimiento, se produjo
en hasta el 1,5 por ciento de las sedaciones. Por lo tanto, los eventos adversos son
relativamente comunes en la sedacin peditrica de procedimiento, pero cuando el personal
responde rpidamente y revertir el evento adverso, los resultados deletreos son raros.

Las consecuencias de un evento adverso que no es inmediatamente reconocido y tratado puede ser
devastador. En un informe retrospectivo que describe los eventos adversos en los nios de sedacin,
los resultados nocivos de la lesin neurolgica permanente o la muerte se asoci con eventos
adversos que ocurrieron en las instalaciones en no hospitalarios y con aquellas para las que los
esfuerzos de reanimacin fueron inadecuados [ 39 ]. Otros factores que contribuyeron a los resultados
adversos fueron:

Monitorizacin fisiolgica inadecuada e inconsistente

Evaluacin mdica inadecuada antes de la sedacin
No hay observador independiente
Errores de medicacin
Procedimientos de recuperacin inadecuados

Los eventos de sedacin adversos ocurren con todas las vas de administracin y clases de
medicacin, incluyendo aquellos que se considera que tienen un efecto mnimo sobre la
respiracin. Los resultados deficientes tambin se han asociado con dosis excesivas, interacciones
medicamentosas, administracin por personal sin formacin mdica y, despus del alta, frmacos con
semividas largas [ 40 ].

DIRECTRICES SOBRE LA PRCTICA CLNICA - La evidencia limitada sugiere que la

implementacin de las guas de sedacin y analgesia de procedimiento en todo el hospital puede
disminuir la incidencia de eventos adversos y resultados adversos. A modo de ejemplo, la aplicacin
de todo el hospital de directrices nacionales sedacin y analgesia en el hospital de nios de uno
result en una reduccin significativa en los eventos adversos mensuales durante los procedimientos
de sedacin Peditrica desde su primera 11 a 5 por ciento en tres aos (p <0,001) [ 41 ]. Para que la
sedacin procesal peditrica sea lo ms segura posible, las instituciones deben desarrollar protocolos
que especifiquen una evaluacin previa a la sedacin, incluyendo un plan de sedacin, monitoreo
durante el procedimiento y recuperacin, alta y criterios de seguimiento, acreditacin del personal,

Una comunicacin detallada y efectiva entre los proveedores de atencin mdica y entre los servicios
tambin es esencial para la prctica segura de la sedacin procesal. Los protocolos deben incluir
procedimientos para transferir el cuidado de los nios sedados. Se debe incluir informacin especfica
sobre los medicamentos recibidos durante la sedacin con dosis, tiempos y respuesta, con los
detalles habituales de la historia clnica, los medicamentos diarios, las alergias y los signos vitales.

Por ltimo, los profesionales de la salud que realizan la sedacin procedimental en nios deben tener
una fuerte reanimacin y avanzadas habilidades peditricas de apoyo a la vida, incluyendo
capacitacin avanzada en la evaluacin y manejo de las vas respiratorias peditricas, as como
entrenamiento especfico en sedacin peditrica.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

"Sedacin de procedimiento" es un trmino avanzado por el Colegio Americano de

Mdicos de Emergencia y utilizado por una variedad de profesionales que incluye el amplio
espectro de intervenciones que pueden usarse para alterar la respuesta del paciente para
que las pruebas y los procedimientos puedan ser logrados. La progresin de la sedacin
suave a la anestesia general es un continuo y los pacientes pueden pasar fcilmente de un
"nivel" de sedacin a otro. (Ver "Definiciones" arriba).
No hay indicios absolutos para el desempeo de la sedacin procesal en nios. Se puede
utilizar para cualquier procedimiento en el que el dolor o la ansiedad de un nio puede ser
excesivo y el movimiento puede impedir el rendimiento. La necesidad de sedacin variar
mucho con el estado de desarrollo o comportamiento del nio. (Ver "Indicaciones" arriba).
La preparacin necesaria para realizar con seguridad la sedacin procedural en nios se
discute por separado. (Ver "Preparacin para sedacin procedimental peditrica fuera de
la sala de operaciones" ).
Las propiedades de los agentes especficos con respecto a la sedacin peditrica se
enumeran en las tablas y se discuten en detalle por separado ( tabla 1 y tabla
2 ). (Ver "Agentes farmacolgicos para sedacin procedimental peditrica fuera de la sala
de operaciones" ).
Las contraindicaciones relativas a la sedacin procedimental incluyen seales de una va
respiratoria difcil o comorbilidades mdicas importantes (Clasificacin III o superior de la
Sociedad Americana de Anestesilogos). Los pacientes con ASA de clase III, IV y V,
necesidades especiales, apnea del sueo, disminucin de la motilidad gastrointestinal o
anomalas de las vas respiratorias requieren consulta con un anestesilogo peditrico o
un clnico con experiencia en sedacin peditrica similar. (Ver "Contraindicaciones y
precauciones" arriba).
Lasintervenciones no farmacolgicas, en particular las tcnicas de distraccin, pueden
aliviar la ansiedad y el dolor del nio antes y durante los procedimientos y deben
incorporarse a la sedacin peditrica procesal siempre que sea
posible. (Ver "Intervenciones no farmacolgicas" arriba).
El monitoreo adecuado durante la sedacin peditrica incluye la observacin visual, las
mediciones iniciales y repetidas de los signos vitales y la medicin continua de la
frecuencia cardaca y la oximetra de pulso. Sugerimos que los pacientes que reciben
sedacin procesal moderada o profunda tambin se someten a monitoreo con deteccin
de dixido de carbono (ETCO2) durante el procedimiento y durante la recuperacin
cuando sea posible. (Ver "Supervisin" ms arriba).
Existen variaciones significativas en la prctica con respecto al uso de la preoxigenacin
y la oxigenacin complementaria continua durante la sedacin procedimental. Si se
proporciona preoxigenacin y oxgeno suplementario continuo, tambin se debe
monitorizar al paciente con capnografa continua o visualizacin directa del movimiento de
la pared torcica durante la sedacin. (Vase "Preoxigenacin" ms arriba).
Elmonitoreo debe continuar hasta que el nio cumpla con los criterios para una descarga
segura. Los criterios se proporcionan anteriormente. Los nios pequeos o los nios con
discapacidad deben volver al nivel de respuesta observado antes de la sedacin. La
duracin exacta del tiempo de recuperacin variar con la naturaleza del paciente (por
ejemplo, la edad o el ndice de masa corporal) y el agente o agentes sedantes utilizados
( tabla 1 y tabla 2 ). (Ver "Criterios de descarga" arriba).
Debido al riesgo significativo de apnea despus de la sedacin, los recin nacidos a
trmino con edades posconceptuales (PCA) 45 semanas y ex prematuros con PCA <60
semanas deben someterse a una observacin prolongada del estado respiratorio antes del
alta. (Ver "Criterios de descarga" arriba).
Para que la sedacin procedural sea lo ms segura posible, las instituciones deben
desarrollar protocolos que especifiquen una evaluacin previa a la sedacin, incluyendo un
plan de sedacin, monitoreo durante el procedimiento y recuperacin, alta y criterios de
seguimiento, credenciales para el personal y calidad Mecanismo de supervisin de la
mejora. (Ver "Resultados adversos" arriba).
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