Tipo de Movimiento

Fecha de Solicitud
Inclusin: / / .
Exclusin:
Modificacin:

Ente: .

Departamento: .

Datos del Asegurado Titular

Nombres y Apellidos: C.I. N .

Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: S C D V Sexo: M F .

Direccin Habitacin: .

Cel: ( ) .

Fecha de Ingreso a la Empresa: / / .

Maternidad: Si: No: .

Personas a Incluir (Grupo Familia Asegurable)

Nombres y Apellidos C.I. N Fecha Nac. Parentesco Sexo

Observaciones: .
.

Requisitos: Titular: Cdula de Identidad

Cnyuge: Acta de Matrimonio y/o Unin Estable de Hecho y Cdula de Identidad
Hijos (a): Partida de Nacimiento y Cdula de Identidad
Padres: Cdula de Identidad y Partida de Nacimiento del Titular

Nota: El asegurado titular posee un lapso de 30 das continuos a partir de su ingreso a la institucin, para formalizar la inclusin
de su grupo familiar, el incumplimiento de ello, acarrea la activacin de plazos de espera para las enfermedades preexistentes y
congnitas.
Todos los requisitos anteriormente sealados son obligatorios. No se procesara inclusin alguna sin los requisitos indicados.
DECLARACIN
1. Alguna de las personas solicitantes de la Misin Salud Si su respuesta ha sido afirmativa, por favor Detallar.
Amiga ha padecido o ha sido diagnosticada, tratada o Incluir duracin, nombres y direcciones de todo,
medicada, por alguna de las enfermedades que ha mdico tratante e institucin mdica en el recuadro de
continuacin se detallan a continuacin? observaciones.
SI NO
a) Enfermedad de la vista, odos, narz o garganta.

b) Mareos, debilidad, convulsiones, dolores de cabeza, defectos para hablar, parlisis,

accidentes cerebro vasculares, vasculares, enfermedad nerviosa, enfermedad mental.

c) Dificultad para respirar, tos permanente, esputo sanguinolento, bronquitis,

pleuritis, asma bronquial, enfisema, tuberculosis, enfisema pulmonar crnico.

d) Dolor torxico, palpitacin, hipertensin arterial, fiebre reumtica, soplo cardaco,

infarto de miocardio, enfermedad cardaca o de los vasos sanguneos.

e) Ictericia, sangramiento intestinal, lcera gstrica o duodenal, hernias, apendicitis,

colitis, diverticulitis, hemorroides, indigestin frecuente u otras enfermedades de estmago,
intestino, hgado o de vescula.

f) Azcar en la orina, albmina en la orina, sangre en la orina, pus en la orina,

enfermedades venreas, Piedras u otras enfermedades del rin, vejiga, prstata
o de los rganos reproductores.

g) Diabetes, enfermedades de la tiroides u otras enfermedades endocrinas.

h) Neuritis, citica, reumatismo, artritis, gota, enfermedad de los msculos o

de los huesos, incluyendo columna, espalda o articulaciones.

i) Deformacin, amputacin.

j) Enfermedad de la piel glndulas linfticas, quistes, tumor o cncer.

k) Alergias, anemias u otras enfermedades de la sangre.

l) Uso excesivo de alcohol, tabaco o cualquier forma de drogas.

Est Usted bajo observacin mdica o toma alguna medicacin para alguna enfermedad o
desorden?

Ha tenido algn cambio en su peso durante el ao pasado?

Prctica algn deporte?

Ha tenido durante los ltimos 5 aos?

a) Alguna enfermedad mental o fsica no includa en las anteriores preguntas

b) Chequeo mdico reciente, consulta mdica, enfermedad u operaciones.
c) Que hospitalizarse en una clnica o sanatorio.
d) Que hacerse electrocardiograma, radiografas u otras pruebas diagnsticas.

e) Sugerencia de alguna prueba diagnstica, hospitalizacin o ciruga, que Usted no haya

completado

Ha requerido o recibido pensin o beneficios de pago por enfermedad, daos o incapacidad fsica?

OBSERVACIONES:

SLO MUJERES
Ha tenido trastornos menstruales o durante su embarazo?
a) Enfermedades en sus senos?
b) Est Usted actualmente embarazada?

Est Usted de acuerdo a su conocimiento, en buen estado de salud?

a) Estatura: ___________________ b) Peso:_______________________

Yo declaro que soy la persona mencionada como el beneficiario de la Mision Salud Amiga propuesto y que las declaraciones
expuestas y anteriores dadas en esta solicitud, las cuales he suministrado y ledo estn completas, son verdaderas y han
sido anotadas correctamente.

Firma del Solicitante Lugar y Fecha