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Modelo de Anamnesis

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO
ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS
CIEPs

ANAMNESIS INFANTIL

Expediente No._____________

DATOS GENERALES

Nombre del nio


(a):________________________________________________
Edad: ___________________Sexo:
________________Grado:______________
Lugar y fecha de nacimiento:
_________________________________________
Nombre de la madre:
_______________________________________________
Nombre del padre:
_________________________________________________
Edades: Madre: Padre:
_____________________________________________
Escolaridad: Madre: Padre:
__________________________________________
Ocupacin: Madre: Padre:
___________________________________________
Religin: Madre: Padre:
_____________________________________________
Estado Civil: Madre: Padre:
__________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA DEL PROBLEMA


CONDUCTA HABITUAL

DESARROLLO MOTOR

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:


Sostuvo la cabeza:
Volteo el cuerpo:
Se sent:
Gate:
Camin con ayuda:
Subi gradas:
Corri:
Salt:
Pint:
Rayas:
Dibuj garabatos:
Mano que utiliza ms:
Observaciones:

CONTROL DE ESFNTERES

A qu edad avis para orinar:


A qu edad avis para defecar:
Qu mtodos utiliz para avisar:
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres:
De qu tipo:
Cuanto tiempo duraron esas dificultades:
Observaciones:

LENGUAJE

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales:


Sonri por primera vez:
Balbuce:
Vocaliz:
Dijo frases:
Dijo oraciones:

Sigui instrucciones:

Observaciones:

HISTORIAL DE SALUD

Ha sido hospitalizado:
Razn:
Por cuanto tiempo:
Golpes fuertes que haya sufrido:
Enfermedades que ha padecido:
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los
padres y
Otros familiares):
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
Observaciones:

RELACIONES SOCIALES

Como se relaciona con las dems personas:


Que juegos le gustan:
Juega con nios mayores:
Juega con nios menores:
Juega con nios de su edad:
Juega con nios del otro sexo:
Animales que le agradan:
Animales que le desagradan:
Prefiere estar solo o acompaado:
Cmo se comporta dentro de un grupo:
Le gusta ir a reuniones sociales:
Qu diversiones le gustan:
Participa en grupos de algn tipo:
Observaciones:

HISTORIA ESCOLAR
A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela:
________________
Como ha sido su rendimiento escolar:
___________________________________
Ha repetido grado:
__________________________________________________
Cuales:
__________________________________________________________
_
Motivo de la repitencia:
_______________________________________________
Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros:
______________________
Observaciones:
_____________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Cmo est conformado en hogar:


______________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres:
___________________________
Es hijo nico:
_______________________________________________________
Qu nmero de hijo es:
_______________________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos
(as):_____________________
Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos:
_____________________
Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos
(as):________________
Cul es la razn:
____________________________________________________
Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido:
__________________________
Quin:
__________________________________________________________
__
Cundo:
__________________________________________________________
Motivo:
__________________________________________________________
_
Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha
Influido en el nio
(a):________________________________________________
De qu manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa:
________________
Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia:
__________________________________________________________
_______
Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia:
____________________________
Quin o quienes:
____________________________________________________
Cmo le ha afectado al nio
(a):________________________________________
Considera que el nio (a) ha vivido alguna situacin traumtica:
_______________
Cul:
__________________________________________________________
___
Cmo le ha afectado:
________________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________

Lugar y fecha de entrevista:


___________________________________________

Nombre del Entrevistador:


____________________________________________

Firma del Entrevistador: _____________________________________