Patricio Gonzlez de Coss / Mayo 2010 Notas de MBE

Tema 1: Definicin, antecedentes, justificacin, importancia.

Medicina Basada en Evidencias (MBE): Es el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor
evidencia disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado de un paciente individual. Su prctica
significa integrar la experiencia clnica con la mejor evidencia externa buscada sistemticamente.

*El termino MBE se acu a principios de la dcada de los 90 en la Universidad de McMaster en

Canad. David Sackett fue uno de sus principales pioneros.

*La prctica de la MBE consta de 5 pasos fundamentales:

1. Convertir la informacin (sobre tratamiento, prognosis, etc.) en una pregunta contestable.
2. Buscar la mejor evidencia con la cual podamos responder la pregunta que nos formulamos.
3. Criticar la evidencia que se encontr por su validez (cercana a la verdad), impacto (tamao del
efecto), y aplicabilidad (utilidad en nuestra practica clnica).
4. Integrar la informacin criticada con nuestra experiencia clnica y con la biologa, valores y
circunstancias nicas de nuestro paciente.
5. Evaluar nuestra efectividad y eficiencia en ejecutar los pasos 1-4 y buscar formas para mejorar
ambas la prxima vez.

*Actualmente se le pide al mdico que todas sus decisiones estn fundamentadas en estudios cientficos.
Solamente el 15% de los mdicos actuales basa sus decisiones en estudios.

*El mdico obtiene informacin de fuentes primarias y secundarias. Ejemplos de fuentes primarias
serian libros y revistas peridicas.

*Las fuentes secundarias provienen de organizaciones altamente calificadas que se encargan de

clasificar la informacin de las fuentes primarias. Un ejemplo de estas fuentes secundarias de
informacin son la Colaboracin Cochrane y la United Health Fundation.

* La definicin de un buen mdico es aquel que toma las mejores decisiones en el momento oportuno,
de una serie de alternativas, con estrategias para confirmar o refutar un diagnstico y con decisiones
teraputicas generalmente con un gran nmero de variables.

* La MBE intenta reducir el tiempo que transcurre entre un descubrimiento cientfico y su aplicacin
para ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente, creando mdicos con un ejercicio reflexivo y
critico, oponindose a una practica irreflexiva de opiniones, intuiciones o inferencias.

*Debemos estar interesados en leer artculos mdicos para desempear mejor nuestra funcin.

*La lectura critica nos permite discriminar entre cuales artculos nos sirven y cuales no, cuales son
validos y cuales no lo son.

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 Tema 2: Diseo de estudios y grados de evidencia
Diseos de investigacin: conjunto de procedimientos por medio de los cuales el investigador define las
estrategias que orientan el estudio que desea realizar.

*Criterios para clasificar las investigaciones:

1. La intencin del investigador
2. La posicin del investigador frente al estudio
3. El tipo de anlisis que se pretende realizar
4. La disponibilidad de los datos

*Los estudios se consideran descriptivos cuando lo que se desea es la caracterizacin de un fenmeno. Se

realizan para elaborar diagnsticos y para sustentar programas y polticas de salud.

*Un estudio descriptivo suele responder preguntas sobre las tres variables de mayor inters en
epidemiologa:
1. Persona: Cmo se comporta el problema en la poblacin, segn su edad, su sexo, su ocupacin
u otras variables de inters?
2. Tiempo: Cmo se comporta el problema en el tiempo? Cul es su tendencia?
3. Lugar: Cmo se comporta el problema en el espacio? Afecta una regin?

*A diferencia de los estudios descriptivos, los estudios analticos se centran en el por qu ocurre el
fenmeno.

*En base a la variable intervencin podemos clasificar a los diseos metodolgicos en observacionales
y experimentales.

*Cuando el investigador no interviene en el comportamiento del fenmeno en estudio, el diseo se

considera observacional.

*Cuando el investigador interviene para mejorar la eficiencia de sus observaciones, manipulando a

voluntad y en detalle las condiciones en que estas se dan se habla de diseos de intervencin o
experimentales.

*En base a la variable temporalidad podemos clasificar a los diseos metodolgicos en prospectivos y
en retrospectivos.

*Un anlisis retrospectivo es aquel en el que se realiza un anlisis hacia atrs. El anlisis parte del
efecto y se busca asociarlo con la causa.

*Un estudio en donde el investigador se apoya en registros, bases de datos y fuentes donde encuentra
informacin sobre el problema de estudio es necesariamente retrospectivo.

*Un anlisis prospectivo es aquel en el que se realiza un anlisis hacia delante. Se observan las posibles
causas y se busca asociarlas con el efecto.

*En base a la variable seguimiento podemos clasificar a los estudios metodolgicos en transeversales y
en longitudinales.

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*Los anlisis transversales o de encuesta, son aquellos en los que se puede demostrar la asociacin
estadstica entre dos variables, pero sin poder afirmar cul de ellas puede ser causa de la otra. No se puede
determinar cual variable ocurri primero.

*Los anlisis longitudinales ocurren cuando observamos al mismo evento, a lo largo del tiempo, en
varias ocasiones.

*En base a la variable control clasificamos a los diseos experimentales en comparativos y en

descriptivos.

*En los anlisis comparativos, se establece un grupo que contrasta al otro grupo.

*En los anlisis descriptivos, no se establece un grupo o factor de comparacin.

Temporalidad Prospectivos y retrospectivos

Seguimiento Transversales y longitudinales
Control Comparativos y descriptivos
Intervencin Observacionales y experimentales

*Los diseos descriptivos son observacionales y como su nombre lo indica, describen la frecuencia y
las caractersticas ms importantes de un problema de salud. Incluyen los diseos de reporte de casos
o series de casos, y los estudios de prevalencia o transversales.

*Los estudios de reporte de caso o series de casos, describen la experiencia de un paciente o grupos de
pacientes con un diagnstico similar.

*Los estudios de prevalencia o transversales, estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad

en una poblacin determinada en un momento dado, pero no permiten conocer la secuencia temporal
de los acontecimientos (no es posible determinar si la exposicin precedi a la enfermedad o viceversa).

Sesgos de los diseos descriptivos

De informacin Se controlan utilizando instrumentos sensibles y especficos, como son por ejemplo,
las encuestas bien elaboradas.
De seleccin Se generan cuando no se seleccionan correctamente las personas o unidades de
anlisis, y generalmente se pueden controlar por medio de un adecuado muestreo.
De confusin Son aquellas variables que tienen la caracterstica de modificar el comportamiento del
evento o enfermedad en estudio.

Ventajas y desventajas de los diseos descriptivos

Ventajas Desventajas
Fciles de ejecutar y relativamente baratos No determinan casualidad
1er paso en la realizacin de muchos estudios prospectivos No son tiles en enf. Raras ni de
Pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo corta duracin
Se realizan en un corto periodo de tiempo Ocurren sesgos de informacin,
tiles en la planificacin y administracin sanitaria seleccin y confusin.

*El diseo de cohorte o estudio de seguimiento, es longitudinal, prospectivo, observacional y

no aleatorizado.

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* El trmino cohorte se refiere a un grupo de personas que ha compartido, a lo largo del tiempo, una
experiencia que marca su historia posterior.

*Los estudios de cohorte pueden ser fijos cuando una vez conformado el grupo, no admite nuevos
miembros durante su existencia, o dinmicos, cuando el grupo admite el ingreso de nuevos miembros.

*Son observacionales y analticos, ya que parten de estudiar sanos y observar la aparicin de la

enfermedad, su anlisis es siempre hacia adelante, desde la exposicin hasta el efecto.

*Pueden ocurrir cohortes retrospectivas o ambispectivas cuando se obtiene la informacin a travs de

registros o bases de datos.

*Procedimiento de los estudios de cohorte:

1. Se mide la frecuencia de casos enfermos que aparecen en ambos grupos.
2. Si se realizo bien, esta frecuencia representa la incidencia de la enfermedad.
3. Se compara la incidencia entre los expuestos y los no expuestos.
A. Si los Expuestos y los No-Expuestos presentan una incidencia similar, es porque el factor
en estudio no influye en la aparicin de la enfermedad.
B. Una incidencia significativamente mayor entre los Expuestos a un factor, sugiere que esta
situacin es una de las causas de la enfermedad.

Ventajas y desventajas del diseo de cohorte

Ventajas Desventajas
Explica cmo se desarrolla la enfermedad. No determinan casualidad
Identifica los factores causales de la enfermedad. No funcionan bien si la enfermedad es rara, pues se
necesitara estudiar una muestra muy grande de
sujetos.
Determina la incidencia o riesgo de que aparezca Los criterios para diagnosticar los enfermos o los
una enfermedad en una poblacin. factores de riesgo pueden cambiar durante el tiempo y
este cambio afectar el estudio.
Evala la importancia relativa de diferentes Pueden no funcionar bien si el perodo de induccin
factores que aumentan el riesgo de aparicin de del factor es largo, porque mantener las personas en
la enfermedad. seguimiento se hace ms difcil.
tiles en la planificacin y administracin El estudio puede volverse muy costoso
sanitaria.

*El diseo de casos y controles es longitudinal, retrospectivo, observacional y no aleatorizado.

*Un estudio de casos y controles es un diseo metodolgico en el cual el investigador conforma un grupo
de personas que presentan la enfermedad en estudio (casos), y un grupo de personas que no presentan
dicha patologa (controles).

*Contrario al cohorte, aqu se parte de la enfermedad y se busca la exposicin al factor de riesgo. Es por
esto que los casos y controles son retrospectivos.

*Los casos (enfermos) y los controles (sanos), se comparan con respecto a ciertas caractersticas
(factores de riesgo) pasadas.

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 Aplicaciones de los estudios de casos y controles
Hiptesis de causalidad Permiten al investigador probar sus hiptesis, al revelar la
asociacin de una enfermedad con determinados factores de riesgo.
Explorar la asociacin de Sirven como estudio exploratorio, al permitir al investigador observar el
varios factores de riesgo con grado de asociacin de ciertos factores de riesgo con
una enfermedad. la enfermedad en estudio.
Estudiar enfermedades con Al partir de enfermos, as sean pocos, permite compararlos con un grupo
baja frecuencia control con respecto a determinada exposicin.

Ventajas y desventajas del diseo de casos y controles

Ventajas Desventajas
tiles en enfermedades con baja frecuencia En algunas ocasiones puede ser difcil
No es necesario dar seguimiento a las personas diferenciar los hechos pasados relacionados de manera
en estudio causal con la enfermedad, de aquellos que son
consecuencia de la enfermedad.
Bajo costo Se necesita de buenos registros para que la
informacin sea confiable.

*Los diseos experimentales o de intervencin tienen como propsito evaluar la

eficacia de medidas preventivas o teraputicas.

*Se caracterizan por el investigado interviene, asigna o modifica las variables de estudio. Es el
investigador el que decide la exposicin

* Los principios bsicos en un diseo experimental son:

1. Asignacin aleatoria de la intervencin: el azar determina qu sujeto es asignado al grupo
control y se le dar placebo, o qu sujeto ser parte del grupo experimental y recibir la
intervencin
2. Existencia de un grupo control
3. Idealmente ciego: el investigador, el paciente, y el analista desconocen el tipo de intervencin
suministrada.

* Los diseos experimentales tpicamente se utilizan como prueba piloto de tratamientos antes de ser
aplicadas en la poblacin

* Evalan la capacidad de un tratamiento para mitigar sntomas, disminuir complicaciones o

mejorar la supervivencia de las personas con un problema de salud especfico.

*El ensayo clinico controlado es longitudinal, prospectivo, experimental y aleatorizado.

* El ensayo clnico controlado es el estudio experimental ms frecuentemente utilizado en la

investigacin clnica.

* La validez de este diseo radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos
comparables en las variables ms relevantes con relacin al problema a estudia.

*Un ensayo clnico es la evaluacin experimental de un producto, sustancia, medicamento, tcnica

diagnstica o teraputica que a travs de su aplicacin a seres humanos pretende valorar su eficacia y
seguridad.

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* Fases de los ensayos clnicos controlados:
1. Fase I: Se evala un procedimiento teraputico realizado por primera vez en humanos con el fin
de determinar la seguridad y la posible eficacia.
2. Fase II: Definen la eficacia del procedimiento al compararlo con estndares.
3. Fase III: Comparan la nueva terapia, que ha demostrado ser efectiva, contra otros tratamientos
disponibles, y adems identifican efectos secundarios menos frecuentes no detectados en fases
previas.
4. Fase IV: Tienen por objeto la vigilancia de efectos secundarios que no fueron detectados en fases
previas, se les conoce como de vigilancia postcomercializacin.

*Para evitar sesgos, en un ensayo clnico controlado, los pacientes (ciego simple) o los pacientes y los
investigadores (doble ciego) no saben qu tratamiento reciben y/o administran.

Ventajas y desventajas de los Ensayos Clnicos

Ventajas Desventajas
Menos posibilidad de sesgos debido a la Costo muy elevado
seleccin aleatoria y ciega de los grupos.
nicos que permiten valorar la eficacia de las Dificultad de encontrar un nmero suficiente de
intervenciones preventivas, teraputicas y de participantes que permitan responder a la pregunta de
otras intervenciones tanto en la prctica clnica inters
como en la salud pblica
Sirven como estndar de oro en la evaluaci-n de Limitaciones de tipo tico y de responsabilidad en la
la utilidad de nuevos tratamientos manipulacin de la exposicin
Son repetibles y comparables con otras Dificultades en la generalizacin de los resultados
experiencias debido a la rigidez de la intervencin.
Se pueden valorar mltiples efectos de la El estudio puede volverse muy costoso
intervencin en el mismo estudio

* La investigacin cientfica tambin puede ser clasificada en primaria y secundaria.

*Las investigaciones primarias son propiamente los estudios individuales que se realizan sobre algn
tpico (todos los que acabamos de revisar).

* Las investigaciones secundarias tienen como propsito reunir y analizar crticamente a artculos de
investigacin primaria, y en su conjunto definir una conclusin.

*Los tipos de investigacin secundaria son los metanlisis, revisin sistemtica y revisin narrativa.

*El metanlisis es un estudio de investigacin secundaria en donde se renen varios ensayos clnicos
controlados o estudios de cohortes, de ciertas caractersticas metodolgica preestablecidas y se hace un
anlisis crtico de la informacin. Se sigue una metodologa muy estricta.

*EL METANALISIS CONSTITUYE EL NIVEL MAS ALTO DE EVIDENCIA.

*La revisin sistemtica es similar al metanlisis pero con menor rigor metodolgico. Rene tambin
la informacin de mltiples estudios de ciertas caractersticas y las analiza crticamente. Es segundo nivel
de evidencia ms alto despus del metanlisis.

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 *En la revisin narrativa no se tiene una metodologa para la seleccin de los estudios, y el autor
(habitualmente un experto en el tema) es quien los selecciona y maneja con su experiencia propia.
Frecuentemente esta contaminada por sesgos del autor y tiene un nivel de evidencia muy bajo.

Niveles de evidencia

MAS EVIDENCIA

MENOS EVIDENCIA
Esquemas para mostrar la diferencia entre los estudios comparativos

Casos y controles

Cohorte

Cohorte Retrospectivo
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 Tema 3: Pasos en la MBE
* El paso inicial para encontrar evidencia que nos permita tomar decisiones es formularnos una pregunta
clnica contestable. Una pregunta bien formulada culmina con una respuesta apropiada

*Los pasos para el abordaje de un problema en la MBE son:

1. Problema clnico
2. Pregunta clnica estructurada
3. Bsqueda eficiente
4. Anlisis critico
5. Aplicabilidad (utilidad en la practica clnica)

*Entre mas especifica sea la pregunta, la respuesta tambin ser mas especifica. Una respuesta no
especfica no nos es til.

*Los cuatro principales elementos de una pregunta clnica bien formulada son contemplados en la
nemotecnia: PICO
1. Paciente y/o problema
2. Intervencin (o exposicin)
3. Comparacin
4. Objetivo o resultado (outcome)

Elemento Planteamiento Ejemplo

Paciente Cmo voy a describir un En las mujeres mayores de 40 aos con insuficiencia
grupo de pacientes cardiaca izquierda con dilatacin miocrdica, debida a
similares al mo? hipertensin arterial...
Intervencin La variable que quiero El utilizar inhibidores de la enzima convertidora de
investigar angiotensina
Comparacin Contra que lo voy a (...se compara con la terapia aceptada o estndar)
comparar
Objetivo Que puedo esperar? Disminuye la mortalidad o morbilidad por
tromboembolismo pulmonar.

Ejemplo #1: Paciente masculino de 60 aos de edad con historia de tabaquismo de 50 paquetes ao en
quien se diagnostica ndulo pulmonar maligno sin evidencia clnica o por imagen de metstasis quien ser
sometido a lobectoma y se espera sobrevida de 75% a 5 aos, la familia pregunta si el agregar
quimioterapia antes de la ciruga puede prolongar la sobrevida.

P En pacientes Grandes Fumadores (> 40 paquetes ao) con un ndulo pulmonar solitario maligno
sin metstasis por clnica o por imagen.
I El ofrecerles tratamiento quirrgico (lobectoma) mas quimioterapia reoperatoria.
C Ofrecerles tratamiento quirrgico estndar sin quimioterapia preoperatoria.
O Prolonga la sobrevida a 5 aos ms de un 75%, o o solamente agrega complicaciones?

Ejemplo #2: Paciente femenino de 40 aos de edad que acude por presentar fiebre, rinorrea, odinofagia y
ataque al estado general. Su mdico le informa que puede tratarse de influenza H1N1 y le solicita la
prueba rpida para influenza. Ella desea saber si esta prueba tiene la sensibilidad y especialidad en el

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diagnostico y si sta es equiparable con la prueba de PCR para influenza. Esto, teniendo en consideracin
el costo-beneficio

P En pacientes adultos de gnero femenino no embarazadas, con influenza probable.

I Prueba rpida para influenza.
C Prueba PCR para influenza.
O Sensibilidad y especificidad semejante tomando en cuenta aspectos de costo-beneficio.

Ejemplo #3: Paciente masculino de 22 aos de edad que acude a consultar por un cuadro clnico de 2
semanas de evolucin con odinofagia, fiebre y datos de tirotoxicosis. Al examinarlo su glndula tiroides
es extremadamente sensible a la palpacin. Se encuentran datos de tirotoxicosis moderada. Se confirma el
diagnstico de una tiroiditis subaguda de probable origen viral. Su mdico le inicia manejo con
antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno) y beta bloqueadores (propranolol). Su mdico se plantea la
pregunta si el uso de corticoesteroides por va oral podra mejorarle su sintomatologa ms rpidamente y
disminuir el riesgo de hipotiroidismo permanente.

P En varones jvenes con tiroiditis viral con una tirotoxicosis moderada.

I El uso de antiinflamatorios no esteroideos.
C El uso de corticoesteroides orales.
O Mejora la evolucin de la tiroiditis y disminuye el riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente.

Ejemplo #4: Paciente femenino de 78 aos que sufre traumatismo al caer de su propia altura. Es recibido
en emergencias con un estado confusional agudo con tendencia a la somnolencia. Despus de la
evaluacin neurolgica y en ausencia de datos de focalizacin neurolgica se decide tomar una
tomografa axial computarizada de crneo con medio de contraste. Un alumno de la guardia cuestiona si
el uso de radiografas simples de crneo sera suficiente para excluir la presencia de un hematoma
subdural.

P En pacientes ancianos con un traumatismo craneoenceflico al caer de su propia altura, en un estado

confusional agudo y sin datos de focalizacin neurolgica.
I La tomografa axial computarizada de crneo con medio de contraste.
C Las radiografas simples de crneo.
O Sensibilidad equivalente para detectar un hematoma subdural.

*En primer lugar, se debe de pensar en el paciente o problema que se trata.

*En el caso del paciente, tomar en cuenta la edad y el padecimiento actual, as como las condiciones
co-morbidas, ya que eso puede hacer diferencia en la poblacin a la que se aplica el resultado (objetivo)
que esperamos.

*El tener bien identificados todos estos datos ayuda a encontrar la informacin relevante al caso.

*El incluir demasiados datos en nuestra bsqueda puede hacer que pasemos por alto informacin que nos
pudo haber sido til.

* Luego, se piensa en lo que se est considerando realizar (intervencin).

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* En la terapia, la intervencin puede ser el utilizar un medicamento o el observar el efecto del mismo
en la poblacin de estudio.

* En el diagnstico puede ser una prueba o programa de tamizaje.

* Si la pregunta se trata de un efecto colateral o sobre etiologa, la intervencin puede ser la exposicin a
un agente farmacolgico o del medio ambiente.

*Como en el caso anterior, se debe ser especifico al describir la intervencin. Un ejemplo seria incluir la
dosis y va de administracin en la terapia con medicamentos.
*Con la comparacin ratificamos la validez de la intervencin.

*Lo ms importante de la comparacin, es que delimita el universo o el contexto contra el que se

quisiera contrastar la intervencin.

*Si no usamos una comparacin, los resultados de nuestra bsqueda pueden perder sentido.

*El ltimo paso es el objetivo o resultado al que se quiera llegar, medir, predecir, mejorar o afectar.

* Es muy importante definir en una forma completa el objetivo que deseamos plantear. Un medicamento
puede ser ms eficaz que otro pero tener un costo fuera de proporciones o una incidencia de eventos
colaterales extremadamente alto. Una prueba diagnstica puede ser mejor que otra pero no estar
disponible en muchos sitios o tardar muchos das en proporcionarnos el resultado.

* Es muy importante que el universo del objetivo o resultado est claramente definido dependiendo el
objetivo clnico que perseguimos en nuestro paciente.

* Una vez que se realiza una pregunta, es til pensar en el tipo de pregunta ya que esto afectar los
resultados.

Tipos de preguntas:
1. Los hallazgos clnicos: Cmo interpretar los hallazgos de la historia y examen clnico.
2. Etiologa: Las causas de la enfermedad y su mecanismo de accin.
3. Diagnstico diferencial: A la hora de considerar las posibles causas del problema clnico de un
paciente, debemos clasificarlos por probabilidad de que ocurra, la gravedad y su respuesta al
tratamiento.
4. Pronstico: El curso probable de la enfermedad en el tiempo y la prediccin de los resultados
probables.
5. Terapia: La seleccin de los tratamientos basados en la eficacia, el costo y los valores de su paciente.
6. Prevencin: Identificar los factores de riesgo primario y secundario, lo que lleva a la terapia o el
cambio de comportamiento.
7. Relacin costo-eficacia: El costo de una intervencin es ms bajo, teniendo igual o ms eficacia que
la otra intervencin con la que se compara?
8. La calidad de vida: Cul ser la calidad de vida de la paciente despus de (o sin) esta intervencin?

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 Tema 4: Bases de datos
*Si no utilizamos las estrategias adecuadas, es muy difcil encontrar informacin valida y relevante en
las bases de datos como Medline y Embase, en donde actualmente se publican hasta 20 ECCs diarios.

*Una estrategia de bsqueda es una serie de operaciones lgicas que son utilizadas para encontrar
informacin.

*El ACP-Journal Club y la Evidence-Based Medicine han sido de las principales revistas de
informacin secundaria. Se encargan de identificar en las revistas de ms peso los artculos que sean
clnicamente y metodolgicamente relevantes, ahorrndole la tarea de buscarlos al clnico.

*Conviene consultar las fuentes de informacin secundaria (ej. Cochrane Library) antes de las
primarias (ej. Medline).

*Los booleanos fueron creados por el matemtico ingles George Boole, y se utilizan para combinar
trminos o palabras clave.

Booleanos
Booleano Funcin Efecto Ejemplo
AND Solamente los resultados con ambos trminos Menos resultados Fumar AND
aparecern. Marihuana
OR Los resultados con uno, el otro o ambos Mas resultados Marihuana OR
trminos aparecern. Cannabis
NOT Los resultados con el primero, pero no con el Menos resultados Fumar NOT
otro trmino aparecern. Marihuana

*Para realizar la bsqueda en una base de datos, se tienen que tener bien identificadas las palabras
clave, es por eso que primero se tiene que investigar sobre el tema en pginas con informacin ms
general (ej. Wikipedia) para poder identificar bien las palabras clave.

*Las Guas de Prctica Clnica (GPC) son el conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemtica para ayudar a los profesionales y pacientes en la toma de decisiones para una atencin
sanitaria apropiada en unas circunstancias clnicas concretas

*Estas GPC sintetizan y combinan las evidencias tratando todos los aspectos que podran influir en una
recomendacin haciendo un balance entre beneficios y prejuicios.

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 Tema 5: Lectura Crtica
* La lectura de informacin cientfica debe ser un acto reflexivo, analtico y crtico, que debe orientarse
a la aplicacin de un conocimiento en la resolucin de problemas que enfrenta el mdico en su quehacer
diario.

*La lectura critica nos permite evaluar y criticar en forma sistemtica la informacin que tenemos a
nuestra disposicin, deshacindonos de lo que no nos sirve o tiene una metodologa dudosa.

* Las cuatro consideraciones fundamentales del anlisis o lectura crtica son:

1. Para que se hizo el estudio?
2. Cmo se hizo el estudio?
3. Qu se encontr en este estudio?
4. Cmo se explican los resultados del estudio?

*En la lectura crtica tambin estamos obligados a evaluar la calidad de la evidencia; esto implica
revisar en el estudio tres aspectos: la validez, el impacto y la aplicabilidad de la evidencia cientfica.

*Se entiende por validez como la cercana a la verdad y por impacto como el tamao del efecto. La
aplicabilidad se refiere a la utilidad que tendrn los resultados del estudio en la prctica clnica
diaria.

Aspectos del artculo cientfico que se deben revisar para verificar su validez
Se reclut una muestra
suficiente de participantes?
Los participantes fueron
reclutados al azar?
Se reclutaron a los partici-
pantes en forma consecutiva? desbalancear las poblaciones de participantes.
Los participantes fueron
asignados al azar?
Los grupos fueron
manejados en igual forma?
Cuntos participantes se
perdieron?
La medicin de los
resultados fue ciega?
Se incluy el uso de
placebo?
Si un estudio se evala en una muestra menor (insuficiente), los
hallazgos pueden ser falsamente positivos o negativos.
El no reclutar a los pacientes al azar puede conducir a que haya una
mayor proporcin de pacientes ms enfermos o de mayor edad en un
grupo teraputico contra el que se pretende realizar la comparacin.
El incluir casos no consecutivos en un estudio puede conducir a
La falta de asignacin al azar no tan solo afecta la validez de un estudio
sino que podra ser hasta no tico (ej. en la asignacin de un frmaco).
En un estudio de comparacin teraputica los dos grupos deben ser
tratados de igual forma con excepcin de la variable de comparacin.
En cualquier ensayo teraputico, la prdida de participantes INVALIDA
las conclusiones si esta proporcin es mayor a un 20%
El investigador que evala la evolucin de un participante en un ensayo
teraputico deber desconocer la intervencin experimental del sujeto (el
grupo al que pertenece).
En cualquier ensayo teraputico idealmente debe considerarse un grupo
de participantes en placebo. En ocasiones esto no es tico y en ese
momento lo que se hace es compararse contra el tratamiento estndar.

*Cuando en el diseo o en la ejecucin del estudio se comete un error, se produce un sesgo.

*Un sesgo es el nombre con el que se identifica a la consecuencia de un error metodolgico del proyecto
de investigacin y es el grado en que los resultados se retiran o desvan de la verdad.

*Cuando no se cumplen correctamente los 8 aspectos mencionados anteriormente, se incurre en sesgos.

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*Otro aspecto que es muy importante no dejar pasar al estar realizando la lectura crtica es el de los
factores de confusin.

*Se definen como hallazgos de los participantes y otros posibles factores causales, adems de aquel
que esta siendo medido, que pueden afectar los resultados del estudio.

*Ejemplos de factores de confusin son la edad, el gnero, la estatura, el peso, el nivel socioeconmico,
el nivel cultural, adicciones como el consumo de tabaco o alcohol, antecedentes familiares, etc.

*Despus de haber verificado la validez del diseo y de la ejecucin del estudio, lo que sigue es definir el
impacto de los resultados.

*Finalmente, en la lectura crtica, adems de identificar la validez y el impacto, es indispensable

identificar la aplicabilidad de los resultados obtenidos. Es muy comn que los escenarios en donde se
hace la investigacin clnica puedan ser bastante diferentes al escenario en donde pretendemos aplicar el
conocimiento de lo aprendido.

*Un error comn seria el aplicar los resultados identificados en una poblacin muy enferma o muy
anciana en una poblacin mucho menos enferma o ms jove .

Tema 6: Estudios sobre pruebas diagnosticas

*La utilidad de una prueba diagnstica es su capacidad para detectar a una persona con
enfermedad o excluir a una persona sin enfermedad, y usualmente se describe en trminos de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

*Estos conceptos se ensean basndonos en una tabla de 2 x 2 que muestra los resultados tanto de la
prueba diagnstica en estudio, como de la prueba definitiva (gold standard) que se han realizado en
una poblacin predeterminada de personas con la enfermedad y aquellos sin la enfermedad.

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*Muchas veces, elaborar una tabla de 2x2 con nuestro pacientes podra resultar difcil, ya que
estrictamente hablando, los pacientes no se presentan, teniendo la enfermedad no teniendo la
enfermedad.

*Independientemente de esto, saber elaborarla nos ayuda a interpretar los diferentes valores de las
pruebas diagnosticas.

*Para facilitar la comprensin de los conceptos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos,

imaginemos una poblacin de 100 personas en donde el 10% tiene una enfermedad crnica
(enfermedad A). Asumiremos que a todas las 100 personas de la poblacin se les ha realizado una
coronariografa, que es el mtodo definitivo (gold stendard) para diagnosticar la enfermedad A, por lo
que estamos seguros que la prevalencia verdadera de la enfermedad en esta poblacin es del 10%.

*Ahora supongamos que se ha desarrollado una nueva prueba diagnstica no invasiva para la enfermedad
A, la tomografa, para evitar la necesidad de la coronariografa en la gente a la que se le investiga si tiene
esta enfermedad. Aplicaremos la tomografa a esta poblacin utilizando el resultado hipottico para
explicar los conceptos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos negativos y positivos.

*La sensibilidad de la prueba se define como la proporcin de personas con la enfermedad que
tendr positiva la prueba.

*Si nosotros le hacemos la tomografa (prueba que vamos a evualuar) a las 10 personas que les hicimos
la coronariografia (estndar de oro) y por lo tanto seguros que tienen la enfermedad, y esta da positiva
solamente en 8 de las 10 personas (80%), por lo que la tomografa tiene una sensibilidad del 80%.

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*La sensibilidad de una prueba nicamente nos dice que tan buena es la prueba para identificar a la
gente con enfermedad cuando se est buscando aquellos con la enfermedad.

*La especificidad de una prueba es la proporcin de personas sin la enfermedad que tendr negativa
la prueba.

*En nuestra poblacin, el 90% de la gente no tiene la enfermedad A. Si aplicamos la prueba a estas 90
personas y 85 de las 90 personas (94%) dan la prueba negativa, entonces la especificad de nuestra
prueba ser de 94% (94% de las personas SIN la enfermedad dieron negativo).

*Al definir la especificidad, nicamente estamos interesados en la proporcin de personas sin la

enfermedad que dieron negativa a la prueba. La especificidad se puede calcular nicamente para
aquellas personas que no tienen la enfermedad.

*La especificidad no nos dice nada acerca de si algunas personas con la enfermedad tambin daran
negativo el resultado de la prueba y de ser as, en qu proporcin.

*Una prueba con alta sensibilidad nos sirve para descartar una enfermedad en un paciente si la prueba
es negativa.

*Una prueba con alta especificidad es til para decidir si una persona tiene la enfermedad cuando es
positiva para la prueba.

*La principal limitacin, tanto de la sensibilidad como de la especificidad, es que no tienen una
aplicacin prctica cuando se trata de ayudarnos a estimar la probabilidad de que la enfermedad est
presente en un paciente en particular.

*Los valores predictivos positivos de una prueba se definen como la proporcin de personas con
resultado positivo y que tienen la enfermedad.

*El valor predictivo positivo se calcula como el nmero de personas con enfermedad que dieron
positiva la prueba dividido por el total de personas que dieron positivas.

*En nuestra poblacin de 100 personas, resulto que 8 personas que en verdad tienen la enfermedad
dieron positivas, pero 5 personas que no tenan la enfermedad tambin dieron positivas (13 positivos en
total). Esto representa 8/13, es decir 0.62 o 62%, por lo que el VPP sera de 62% (el 62% de las personas
que dieron la prueba positiva tendrn la enfermedad).

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*Los valores predictivos negativos de una prueba se definen como la proporcin de personas con
resultado negativo y que no tienen la enfermedad.

*El valor predictivo negativo se calcula como el nmero de personas sin enfermedad que dieron
negativa la prueba dividido por el total de personas que dieron negativas.

*En la misma poblacin, 85 personas que no tenan la enfermedad dieron negativo en la prueba,
pero 2 que s tenan la enfermedad tambin dieron negativo. Esto representa 85/87, es decir 0.98 o 98%,
por lo que el VPN ser de 98% (el 98% de las personas que dieron la prueba negativa no tendrn la
enfermedad).

*El VPP de una prueba aumenta al aumentar la prevalencia de la enfermedad, es decir que ser ms
probable que resulte positiva y ser ms eficaz para predecir la presencia de enfermedad.

*El VPN disminuir al aumentar la prevalencia de la enfermedad.

* Cuando la prevalencia en la enfermedad es baja, el VPP tambin ser bajo, aun cuando se utilice una
prueba con alta sensibilidad y especificidad. Es decir, que en tales situaciones, una proporcin
significativa de personas que tienen la prueba positiva pueden no tener la enfermedad.

* Lo que esto significa para la prctica clnica diaria es que la utilidad del resultado de una prueba para
un paciente en particular depende de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin en la cual se est
utilizando.

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 Tema 7: Estudios sobre teraputica
*Las decisiones diagnsticas y teraputicas forman parte de la esencia cotidiana del mdico al atender
enfermos.

*En estudios sobre pruebas diagnsticas y sobre teraputica, es muy frecuente encontrar defectos
metodolgicos o de ejecucin del proyecto que conducen a obtener conclusiones que no pueden ser
consideradas como una evidencia cientfica slida.

*Es comn que los autores del artculo manipulen sus hallazgos para no hacer evidente las debilidades de
su estudio.

* Las intervenciones teraputicas tienen como metas el reducir molestias, sntomas o signos o el
tratar o curar enfermedades.

*Las intervenciones preventivas tienen la intencin de reducir el riesgo de una enfermedad o su

severidad y/o reducir el desarrollo de complicaciones.

*Los metanlisis y las revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados bien realizados, en
muestras grandes de participantes, son los dos tipos de fuentes o de diseos metodolgicos que
idealmente deben fundamentar nuestra toma de decisiones teraputicas.

*Lo siguiente sera buscarla de ensayos clnicos aleatorizados. Sin embargo, en ocasiones es mejor
fundamentar nuestras decisiones teraputicas en un excelente estudio de cohortes que en un ensayo
clnico controlado con defectos metodolgicos serios.

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*La lectura crtica de un estudio de investigacin orientado a la evaluacin de un tratamiento debe
iniciarse con la validacin interna del estudio (VALIDEZ). Esto significa identificar la ausencia de
sesgos, la ejecucin impecable del proyecto y la ausencia de factores de confusin.

*El siguiente paso es el identificar la dimensin o importancia de los resultados obtenidos (IMPACTO
o MAGNITUD Y PRECISIN DEL EFECTO).

*Finalmente, el proceso termina al identificar el escenario preciso en donde se va a emplear o usar el

conocimiento obtenido en el estudio (APLICABILIDAD).

*Un estudio vlido permite encontrar evidencias cientficas potencialmente aplicables en la atencin de
los enfermos. El identificar defectos metodolgicos que lo retiran de la verdad (sesgos), nos debe
conducir a ser muy cautos en utilizar esa evidencia en nuestra toma de decisiones diagnsticas o al tratar
enfermos.

Guas primarias
Aleatorizacin *Asegura que los determinantes conocidos y desconocidos (factores de riesgo) de
un resultado sean igualmente distribuidos en el grupo de tratamiento y en el control.
*Punto mas importante para determinar la validez de un estudio.
*Un estudio NO aleatorizado pierde validez.
Prdida de *El estudio se invalida si se pierden ms del 20% de los participantes.
participantes *Las prdidas se pueden deber a eventos adversos o muerte, a un buen o un mal
resultado
Si los pacientes *Pacientes con mala adherencia no deben ser excluidos (sesgo).
fueron analizados *Anlisis de intencin de tratar (mantiene el valor de la aleatorizacin).
en grupos
aleatorizados
Duracin del *Los estudios deben tener suficiente tiempo para que los resultados se manifiesten.
estudio *Cerciorarse de que la duracin del seguimiento fue adecuada para los resultados en
que se interesa.
Intencin de *A veces los pacientes pueden cambiar sus objetivos del tratamiento durante el
tratar curso de un estudio, por todo tipo de razones. Todos los pacientes deben ser
analizados en los grupos a los que inicialmente fueron aleatorizados.

Guas secundarias
Ciegos *Importancia de cegar un estudio
*Ciego simple o doble ciego
Grupos similares al *Similitud de los grupos (control y experimental) en cuanto a factores de riesgo
inicio del estudio. conocidos.
*En caso de diferencias es posible hacer ajustes mediante tcnicas estadsticas
Si los pacientes *Pacientes con mala adherencia no deben ser excluidos (sesgo).
fueron analizados *Anlisis de intencin de tratar (mantiene el valor de la aleatorizacin).
en grupos
aleatorizados
Los grupos fueron *Sesgo entre grupos por seguimiento ms estrecho en un grupo.
tratados igual con *Co-intervenciones permitidas en el grupo control o de tratamiento a
excepcin de la discrecin del mdico tratante.
intervencin
experimental

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Indicadores de la magnitud y precisin del estudio
*El riesgo basal es al riesgo que tiene de padecer un problema o una situacin el grupo control
(placebo). Define la intensidad de la enfermedad en el estudio de investigacin

*El riesgo final se refiere al riesgo que tiene de padecer un problema o una situacin el grupo en
tratamiento.

*El riesgo relativo es una proporcin que se obtiene de la diferencia de eventos entre el riesgo basal
(grupo control) y el riesgo final (grupo en tratamiento).

*La reduccin de riesgo relativo es lo mismo que el anterior solo que establece su proporcin contra
lo que resta para el 100%. Traduce el riesgo que se evita al instituir un tratamiento o que se corre al
estar expuesto a algo.

*La reduccin del riesgo absoluto corresponde a la diferencia porcentual entre el riesgo basal y el
riesgo final y traduce el efecto teraputico real tomando en cuenta el riesgo basal.

*El nmero necesario a tratar es el nmero de individuos que hay que tratar con el tratamiento
experimental, durante una duracin especfica (tiempo) para producir, o evitar, un evento
(fracturas, nefropata clnica, infartos, etc.).

*El intervalo de confianza es un rango de valores (calculado en una muestra) en el cual se encuentra
el verdadero valor del parmetro, con una probabilidad determinada.

*Si el valor del riesgo relativo reportado es menor de 1.0 significa que el tratamiento produce un efecto
benfico (evento deseable) o que reduce el riesgo de algn evento (curacin, alivio de dolor, menos
fracturas).

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*Si el nmero es mayor de 1.0 el tratamiento tiene un efecto perjudicial o que aumenta el riesgo de que
se presente un evento o complicacin.

*El diseo adecuado del estudio y el anlisis estadstico de los resultados se orientan a inferir de la forma
ms rigurosa posible la eficacia efectividad del tratamiento. Para conocer la precisin con la que se
estima, disponemos de los intervalos de confianza.

*El intervalo de confianza es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del
efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad. A menudo se habla de
"intervalo de confianza al 95%" lo que quiere decir es que dentro de ese intervalo se encontrara el
verdadero valor del efecto en el 95% los casos.

*Cuanto ms estrecho el intervalo de confianza, mayor es la precisin con la que se estima el efecto en
la poblacin. Cuando el IC incluye al 1 (IC - 0.4 - 2.4) nos indica que no se ha podido demostrar
diferencia en el efecto entre el grupo en tratamiento y el grupo control.

*Si el resultado del IC es menor de 1.0 y el rango del IC es menor de 1.0, por ejemplo 0.67 (0.24
0.85) significa que el grupo en tratamiento est recibiendo un beneficio. Por el contrario, si el IC es
mayor de 1.0 y su rango se mueve arriba de 1.0 sin cruzar el 1.0, por ejemplo, 1.68 con un rango entre
1.59 - 2.25, significa que aumenta el riesgo en el grupo en tratamiento.

*La aplicabilidad, como se mencion anteriormente, es el punto final de todo el proceso; el momento
de aplicar lo revisado minuciosamente. Tres aspectos son muy importantes en la aplicabilidad:
1) Si los resultados son aplicables a mis pacientes,
2) Si todos los objetivos importantes fueron considerados.
3) Si los riesgos o eventos adversos, son inferiores a los riesgos de la enfermedad.

*Ya establecida la validez interna del trabajo a partir de los datos del apartado de material y mtodos y si
la importancia clnica de los resultados hace que consideremos relevante la eficacia efectividad del
tratamiento estudiado, debe analizarse la validez externa de los resultados, es decir su generabilidad a
otras poblaciones de pacientes similares.

* Cuando la lectura se hace para responder a una pregunta que surge en la atencin a nuestros pacientes,
es importante analizar la aplicabilidad de los resultados.

*Excelentes ensayos desde un punto de vista de su diseo y desarrollo, pueden no ser aplicables a la
toma de decisiones en la prctica clnica. Razones para esto ltimo pueden ser:
1) El haber sido realizado en un hospital de alta especialidad y no en un sitio de primer contacto.
2) El haber excluido situaciones mdicas que casi invariablemente coexisten con la variable en
estudio.
3) El haber sido realizado en una poblacin de sujetos con un muy alto nivel cultural y con un inters
exagerado por mantener su salud, etc.

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