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Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Compendio de periodoncia / Colectivo de autores; rev. tcnica Mara Elena Gonzlez Daz.
2. ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2017.
307 p.: il., tab.

Periodoncia, Periodontitis, Enfermedades Periodontales, Gingivitis

WU 240

Edicin, ilustraciones y emplane: Ing. Jos Quesada Pantoja


Diseo: Tec. Yisleidy Real Llufro

Primera edicin, 2006

Mara Elena Gonzlez Daz, 2017


Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2017

ISBN 978-959-313-292-3
ISBN 978-959-313-293-0 (PDF)
ISBN 978-959-313-294-7 (Epub)

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
PRESENTACIN

Los que ensean no son ms que los compaeros del que aprende.
Flix Varela

Con este pensamiento del ilustre pedagogo Flix Varela, como norma en nuestra vida profesoral, el
colectivo de autores del Compendio de periodoncia, se enfrasc en la tarea de hacer una nueva edicin
de este modesto texto dedicado a nuestros alumnos. Su primera edicin represent un compromiso
cumplido y un reto, pues desde el primer momento comprendimos que era una obra perfectible y
contamos con el apoyo de colegas que con sabios sealamientos y consejos nos indicaron el camino
a seguir.

Realizamos una nueva propuesta con el deseo de que sea til y acompae a los principiantes en su
formacin preprofesional y posgraduada, y que al tener esta obra entre sus manos sientan el inmenso
amor con que fue elaborada.

Nos gua el ejemplo que emana de profesionales de la periodoncia en el territorio villaclareo como
las doctoras Mirta Triana Cu y Elia Merle Chinea Meneses, entre otros; ellas nos inculcaron el valor
de la responsabilidad y la entrega al trabajo. El colectivo de estudiantes, trabajadores y directivos de
la Facultad de Estomatologa de la Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara se ha encargado de
mantener nuestro entusiasmo en la tarea y ser nuestro ms sincero crtico.

Hacindonos eco de nuestro Apstol Jos Mart: Nos parece que cada libro es una respuesta a nues-
tras ansias, un paso ms adelantado.

Por sentirnos maestros estamos dispuestos a dar cuantos pasos sean necesarios.

Colectivo de autores
AUTORA PRINCIPAL

Dra. Mara Elena Gonzlez Daz


Profesora Auxiliar de Periodoncia. Mster en Educacin Mdica. Especialista de II Grado en Periodoncia

AUTORES

Dra. C. Brbara Toledo Pimentel


Profesora Titular de Periodoncia. Doctora en Ciencias Pedaggicas. Especialista de II Grado
en Periodoncia

Dr. Lzaro Sarduy Bermdez


Profesor Asistente de Periodoncia. Mster en Urgencias Estomatolgicas. Especialista de II Grado
en Periodoncia

Dra. Diana Rosa Morales Aguiar


Profesora Auxiliar de Periodoncia. Mster en Urgencias Estomatolgicas. Especialista de II Grado
en Periodoncia

Dra. Helga de la Rosa Samper


Profesora Auxiliar de Periodoncia. Mster en Urgencias Estomatolgicas. Especialista de II Grado
en Periodoncia

Dra. Felisa Veitia Cabarrocas


Profesora Auxiliar y Consultante de Periodoncia. Mster en Educacin Mdica. Especialista de II Grado
en Periodoncia

Dra. Mitdrey Corrales lvarez


Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Periodoncia

Dra. Odisa Garca Reguera


Profesora Auxiliar de Periodoncia. Mster en Urgencias Estomatolgicas. Especialista de II Grado
en Periodoncia

Dra. Maikeln Padrn Alfonso


Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Periodoncia
CONTENIDO

Captulo 1. Introduccin a la clnica. Generalidades/ 1


Introduccin/ 1
Tejidos que integran el periodonto/ 1
Periodonto de proteccin/ 1
Periodonto de insercin/ 7
Clasificacin de las enfermedades periodontales/ 11
Criterios en que se basan las diversas clasificaciones/ 11
Clasificacin de la enfermedad periodontal vigente en Cuba/ 11
Clasificacin del Workshop International (1999)/ 12
Signos y sntomas de la enfermedad periodontal/ 14
Manifestaciones en la enca/ 14
Manifestaciones de los tejidos de insercin/ 18
Manifestaciones extrabucales/ 22
Signos radiogrficos de la enfermedad periodontal/ 22
Historia clnica periodontal/ 24
Motivo de consulta/ 25
Historia de la enfermedad actual/ 25
Antecedentes/ 25
Examen fsico/ 25
Periodontograma/ 28
Conclusiones/ 29
Resumen sindrmico/ 29
Hiptesis etiopatognica/ 29
Diagnsticos/ 29
Pronstico/ 29
Pronstico total/ 29
Pronstico individual/ 31
Plan de tratamiento periodontal/ 32
Fases del plan de tratamiento periodontal/ 33
Procedimientos teraputicos ms usados en un servicio de atencin primaria en periodoncia/ 38
Educacin para la salud. Generalidades de la promocin de salud y la prevencin de enfermedades/ 40
Control de la placa dentobacteriana/ 44
Eliminacin de clculos y pulido
de las superficies dentarias/ 49
Uso de medicamentos en el tratamiento de la enfermedad periodontal/ 53
Aspectos generales sobre cicatrizacin/ 67
Conceptos bsicos/ 67
Cicatrizacin que sigue al tratamiento periodontal/ 68
Clulas del periodonto. Algunos datos relacionados con la cicatrizacin/ 68
Bibliografa/ 71
Captulo 2. Etiologa y patogenia de la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crnica/ 73
Introduccin/ 73
Microorganismos en la etiologa y patogenia de la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crnica/ 74
Placa dentobacteriana como una biopelcula/ 74
Mecanismos mediante los que los microorganismos causan enfermedad/ 82
Adherencia/ 82
Evasin, disminucin o neutralizacin de los mecanismos de defensa/ 83
Dao directo a los tejidos/ 84
Induccin de resorcin sea/ 84
Dao indirecto del tejido/ 85
Otros organismos participantes en la etiologa de las enfermedades periodontales/ 87
Virus y su relacin con la etiopatogenia de la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crnica/ 87
Transmisin de microorganismos/ 90
Respuesta del hospedero/ 90
Estructura del sistema inmune/ 91
Patogenia de la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crnica/ 98
Lesin inicial/ 100
Lesin temprana/ 100
Lesin establecida/ 100
Lesin avanzada/ 101
Factores de riesgo de la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crnica/ 101
Diferentes conceptos de factor de riesgo/ 101
Otros factores de accin local y sistmica influyentes en el desarrollo de las periodontopatas/ 112
Sarro dental (clculo o trtaro)/ 112
Higiene bucal deficiente/ 114
Fuerzas oclusales anormales/ 114
Empaquetamiento de alimentos/ 117
Dientes ausentes no reemplazados/ 118
Iatrogenias estomatolgicas/ 119
Mala odontologa restauradora/ 119
Prtesis parciales removibles/ 120
Procedimientos dentales/ 120
Maloclusiones/ 121
Apiamiento/ 121
Mordida abierta/ 121
Mordida cruzada/ 122
Sobrepase y resalte exagerados/ 122
Hbitos lesivos/ 123
Hbito de masticacin unilateral/ 124
Respiracin bucal/ 124
Deglucin atpica/ 125
Succin del pulgar/ 125
Bruxismo/ 126
Caries dental/ 128
Inserciones de frenillos y msculos/ 128
Alteraciones de la morfologa dental, gingival y sea/ 129
Surco distopalatino de los incisivos maxilares/ 129
Proyecciones del esmalte/ 129
Posicin de los dientes en el alveolo/ 129
Grietas de Stillman/ 130
Festones de McCall/ 130
Variaciones morfolgicas del hueso alveolar/ 130
Estados funcionales y enfermedades que modifican la respuesta del hospedero/ 130
Influencias del estado hormonal derivado de los estados fisiolgicos en la etiologa de la enfermedad
periodontal/ 130
Afecciones hematolgicas que se vinculan con la enfermedad periodontal/ 133
Leucemia/ 133
Anemia/ 134
Prpura trombocitopnica/ 134
Afecciones del sistema inmune y su relacin con periodontopatas/ 135
Agranulocitosis/ 135
Neutropenia cclica/ 135
Agammaglobulinemia/ 135
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida/ 135
Enfermedades debilitantes y las periodontopatas/ 136
Efectos de la nutricin en la etiologa de la enfermedad periodontal/ 137
Funcin de la avitaminosis e hipervitaminosis en la etiologa de la enfermedad periodontal/ 137
Vitamina A/ 137
Vitamina B/ 138
Vitamina C/ 138
Vitamina D/ 139
Vitamina E/ 139
Algunos microelementos/ 139
Deficiencia de protenas/ 141
Medicina periodontal/ 141
Reencuentro con la teora de la infeccin focal/ 142
Enfermedad periodontal, enfermedades coronarias y otras asociadas/ 142
Enfermedad periodontal y diabetes mellitus/ 143
Enfermedad periodontal, parto pretrmino y bajo peso neonatal/ 144
Enfermedad periodontal y enfermedades respiratorias/ 146
Bibliografa/ 147
Captulo 3. Diagnstico, pronstico y tratamiento de la inflamacin gingival aguda/ 149
Introduccin/ 149
Generalidades sobre inflamacin aguda/ 149
Cambios en el flujo sanguneo y en el calibre de los vasos/ 150
Aumento de la permeabilidad vascular (filtracin vascular)/ 150
Consideraciones sobre urgencias/ 150
Funcin del estomatlogo general ante las urgencias periodontales/ 150
Gingivitis ulceronecrotizante aguda/ 151
Gingivoestomatitis herptica aguda/ 157
Herpes recidivante/ 158
Estomatitis aftosa/ 162
Abscesos en los tejidos periodontales/ 165
Absceso gingival/ 166
Absceso periodontal/ 166
Otras enfermedades consideradas urgencias/ 170
Hemorragia gingival/ 170
Hemorragia gingival asociada con alteraciones generales/ 170
Complicaciones posquirrgicas/ 173
Dolor/ 173
Edema/ 173
Reacciones alrgicas/ 174
Cemento quirrgico desplazado o cado/ 174
Hiperestesia dentinaria/ 174
Traumatismos/ 175
Lesiones de los tejidos periodontales/ 176
Enfermedades que provocan una demanda de atencin inminente/ 177
Candidiasis bucal/ 178
Sndrome de boca ardiente/ 179
Mucositis oral/ 180
Bibliografa/ 181
Captulo 4. Diagnstico, pronstico y tratamiento de la enfermedad periodontal
inmunoinflamatoria crnica/ 183
Introduccin/ 183
Generalidades de la inflamacin crnica/ 183
Inflamacin como proceso fisiopatolgico/ 183
Algunos conceptos bsicos/ 184
Inflamacin crnica de la gngiva: gingivitis crnica/ 185
Gingivitis crnica edematosa/ 186
Gingivitis crnica fibrosa/ 187
Gingivitis crnica fibroedematosa/ 187
Gingivitis descamativa crnica/ 198
Periodontitis/ 202
Periodontitis prepuberal/ 212
Periodontitis juvenil/ 215
Periodontitis rpidamente progresiva/ 219
Periodontitis del tipo adulto o periodontitis crnica/ 221
Lesin endoperiodontal/ 224
Pronstico global de las periodontitis/ 228
Tratamiento global de las periodontitis/ 228
Ciruga sea/ 239
Tratamiento restaurador definitivo/ 255
Tejidos periimplantarios y enfermedad periimplantaria/ 255
Bibliografa/ 263
Captulo 5. Diagnstico, pronstico y tratamiento de la enfermedad periodontal
no inflamatoria/ 266
Procesos proliferativos o seudoneoplsicos del periodonto/ 266
Procesos proliferativos o seudoneoplsicos localizados/ 267
Tumor del embarazo/ 267
Granuloma pigeno/ 269
Granuloma reparativo perifrico de clulas gigantes/ 270
Procesos proliferativos o seudoneoplsicos generalizados/ 271
Hiperplasia gingival idioptica o heredo familiar/ 271
Hiperplasia gingival asociada a tratamientos medicamentosos/ 274
Hiperplasia gingival asociada al tratamiento con fenitona (difenilhidantona sdica)/ 274
Hiperplasia gingival inducida por vigabatrin/ 277
Hiperplasia gingival causada por ciclosporina A/ 277
Hiperplasia gingival causada por bloqueadores de los canales del calcio/ 279
Procesos atrficos o distrficos periodontales/ 281
Recesin periodontal/ 282
Ciruga mucogingival/ 289
Frenectoma y frenotoma/ 290
Frenulectoma o frenectoma/ 290
Frenotoma/ 292
Injerto libre en enca/ 292
Injerto de tejido conectivo subepitelial/ 296
Injertos pediculados/ 298
Injerto deslizante lateral/ 298
Colgajo desplazado de doble papila/ 301
Colgajo oblicuo girado/ 302
Colgajo posicionado coronariamente (deslizante coronario)/ 303
Colgajo semilunar desplazado coronalmente o de reubicacin coronaria/ 303
Tratamiento de la recesin periodontal con membranas/ 304
Hipofuncin periodontal o atrofia periodontal por desuso/ 305
Bibliografa/ 306
Captulo 1

INTRODUCCIN A LA CLNICA.
GENERALIDADES
Dra. Mara Elena Gonzlez Daz y Dra. C. Brbara Toledo Pimentel

Introduccin Tejidos que integran el periodonto


La necesidad de que el estomatlogo general e Se denomina periodonto al conjunto de tejidos que
integral estn capacitados de manera que puedan cum- protegen y soportan los dientes, los que estn relaciona-
plir con su responsabilidad de brindar una esmerada dos en su desarrollo, topografa y funciones.
atencin periodontal a sus pacientes desde la atencin Para su mejor estudio se puede dividir en dos compo-
primaria, es la premisa fundamental en la confeccin nentes: periodonto de proteccin, que comprende la en-
de este texto en el que sern abordados los tpicos ca, el epitelio de unin (que lleva implcito la adherencia
fundamentales para capacitar al personal que cumple epitelial) y la cutcula dental (de Nasmyth) y el periodonto
estas funciones. de insercin formado por el ligamento periodontal, el
En este captulo se tratan tpicos diferentes pero cemento radicular y el hueso alveolar.
relacionados entre s y que permiten al lector ponerse en Cualquier afeccin de uno o varios de los tejidos que
contacto con aspectos de gran importancia para su primer forman el periodonto se conoce con el nombre genrico
encuentro con la clnica periodontal. de periodontopata.
Se comienza con los conceptos bsicos de periodonto
y periodontopatas, expresando en forma condensada Periodonto de proteccin
cuestiones referentes a los tejidos que conforman el
periodonto y cules son sus expresiones patolgicas ms Enca (gngiva)
comunes, lo que facilita la comprensin de los fenmenos La enca o gngiva es la parte de la mucosa masticatoria
fisiopatolgicos que ocurren en estos. que cubre los procesos alveolares del maxilar y la mandbu-
Para organizar la nomenclatura que se utilizar la, rodeando el cuello de los dientes (Fig. 1.1). En sentido
durante el texto para designar las enfermedades que general es de color rosa coral, con una superficie finamente
sern estudiadas, se han incorporado aspectos esenciales nodular y una consistencia resiliente. Se divide en enca
sobre la Clasificacin de las Enfermedades Periodonta- marginal o libre, insertada o adherida e interdental o papilar.
les, lo que se considera indispensable para acometer
el estudio de las enfermedades que toman asiento Enca marginal o libre
en el periodonto y que sern descritas en captulos Rodea el cuello dentario. Normalmente tiene un an-
posteriores. cho alrededor de 1 mm, forma la pared externa del surco
La forma de organizar un plan de tratamiento integral gingival y se encuentra demarcada de la enca insertada
es propuesta en este captulo, en el que tambin se de- o adherida en su extremo apical por el surco marginal, no
sarrollan ms ampliamente las actividades que resultan siempre visible clnicamente. El epitelio que la reviste por
comunes a todos los pacientes, independientemente su cara externa es escamoso estratificado queratinizado
de la enfermedad que se trate. Aspectos relacionados o paraqueratinizado, el epitelio interno carece de que-
con documentos y medicamentos de amplio uso en pe- ratina. Subyacente se encuentra el tejido conectivo, que
riodoncia son abordados de manera sinttica, pues son es densamente colgeno y contiene un importantsimo
indispensables desde el comienzo de la interaccin con sistema de haces de fibras organizadas en tres grupos: gn-
las enfermedades periodontales. givo-dentales, transeptales y circulares. Estas fibras tienen
Se finaliza el captulo con algunas consideraciones como funciones mantener la enca marginal firmemente
bsicas sobre cicatrizacin, puntualizando trminos que adosada a la superficie dental, resistiendo los embates
posteriormente sern utilizados en el texto. de las fuerzas masticatorias sin que se separe la enca del
2 COMPENDIO DE PERIODONCIA

diente, adems, unen la enca marginal al cemento y a la de revestimiento, de la que la separa la lnea mucogingi-
enca adherida. Entre los haces de fibras se encuentran val. Es firme, resiliente y estrechamente unida al hueso
gran cantidad de fibroblastos, que sintetizan y secretan las alveolar subyacente. Tiene una superficie punteada y un
fibras colgenas, glucoprotenas y glucoaaminoglucanos. ancho que vara de acuerdo con los sectores de la boca,
Tambin se encuentran en el tejido conectivo los es ms ancha en el sector incisivo y disminuye en los
mastocitos, plasmocitos y linfocitos. sectores posteriores.
En la zona lingual de la mandbula la enca insertada
termina en la unin con la mucosa alveolar lingual, que
continua con el suelo de boca y tiene de 3 mm a 4 mm de
ancho en la lnea media. La superficie palatina de la enca
insertada del maxilar superior se une imperceptiblemente
con la mucosa palatina igualmente firme y elstica.
Est formada por un estroma de tejido conectivo
conocido como lmina propia, densamente colgeno,
posee dos capas: la papilar, subyacente al epitelio y la
reticular continua al periostio del hueso alveolar. Este
tejido conectivo est recubierto por un epitelio escamoso
estratificado queratinizado, paraqueratinizado o ambos,
el mismo se organiza en cuatro capas: basal (columnar o
cuboidea), espinosa (compuesta de clulas poligonales),
granular (capas mltiples que se componen de clulas
aplanadas con grnulos de queratohialina basfilos pro-
minentes en el citoplasma y ncleo hipercrmico algo
Fig. 1.1. Enca sana.
contrado) y cornea (queratinizada, paraqueratinizada
o ambas).
El microscopio electrnico revela que las clulas del
Fibras gingivales epitelio gingival estn conectadas entre s por estructuras
Grupo gngivo-dental: comprende las fibras de la que se hallan en la periferia de la clula denominadas des-
superficie vestibular, lingual e interproximal, que se mosomas, que tienen una estructura tpica consistente en
hallan incluidas en el cemento inmediatamente de- dos densas capas de unin en la que se insertan los tonofila-
bajo del epitelio, en la base del surco gingival. En las mentos y una lnea de electrones en el espacio extracelular.
superficies vestibulares y lingual se proyectan desde Las tonofibrillas se irradian en forma de pincel desde las
el cemento, en forma de abanico, hacia la cresta y la placas de unin hacia el citoplasma de las clulas. El espacio
superficie externa de la enca marginal, y terminan entre las clulas presenta proyecciones citoplasmticas que
cerca del epitelio. Tambin se extienden sobre la cara se asemejan a microvellosidades que se extienden hacia el
externa del periostio del hueso alveolar, vestibular y espacio intercelular y pueden interdigitarse.
lingual y terminan en la enca insertada o se unen con Formas menos frecuentes de conexiones epiteliales
el periostio. En la zona interproximal, esas fibras se son uniones densas, zonas donde se cree que las mem-
extienden hacia la cresta de la enca interdental. branas de las clulas adyacentes se fusionan.
Grupo transeptal: situadas interproximalmente, estas Hay pruebas que sugieren que estas estructuras
fibras forman haces horizontales que se extienden permiten que iones y molculas pequeas pasen de una
entre el cemento de dientes vecinos, en los que se clula a otra.
hallan incluidas. Estn en el rea entre el epitelio de Las proyecciones papilares del tejido conectivo se
la base del surco gingival y la cresta del hueso inter- proyectan entre los brotes epiteliales, lo que clnicamente
dental, a veces se clasifican como fibras principales se traduce en el aspecto punteado de la enca adherida,
del ligamento periodontal. comparable con una cscara de naranja. Hay relacin entre
Grupo circular: sus fibras corren a travs del tejido el grado de queratinizacin y la prominencia del punteado.
conectivo de la enca marginal e interdental y rodean La importancia de la enca adherida se basa en tres
a diente a modo de anillo. funciones fundamentales:
Resistencia a los productos de la inflamacin: en el
Enca insertada o adherida diente con una mucosa alveolar a nivel de sus bordes,
Se extiende entre la enca marginal, de la que se en- los signos clnicos de inflamacin en presencia de flora
cuentra separada por el surco marginal, y la mucosa oral microbiana aparecen ms rpidamente que en el dien-
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 3

te, con una zona suficiente de enca adherida. La enca En el tejido conectivo tambin son abundantes los
marginal parece ser ms susceptible a los productos mastocitos que contienen gran cantidad de sustancias
de inflamacin y puede dar lugar a la formacin de una biolgicamente activas y los linfocitos que toman parte
bolsa o a la migracin apical del aparato de insercin en el mecanismo de defensa inmunolgico. Tambin
y del tejido marginal. Kramer afirma en uno de sus aparecen neutrfilos, clulas con funcin protectora al
trabajos que parece ser lgico que los haces de fibras fagocitar bacterias y sustancia extraas. Contienen liso-
colgenas densas y apretadas encontradas en la zona somas que tienen variedad de enzimas hidrolticas que
de la enca adherida son mejores obstculos a la infil- destruyen las bacterias despus de la fagocitosis, y por
tracin de elementos inflamatorios que el conjunto de ltimo macrfagos que son clulas fagocitarias grandes
fibras sueltas que forman la mucosa alveolar Lang y con sistema inmunitario, pertenecientes al sistema ret-
Le llegan a la conclusin de que cuando el paciente culo endotelial de limpieza.
presenta menos de 2 mm de tejido queratinizado de
los que solo 1 mm es de enca adherida, hay inflama- Enca interdental o papilar
cin a pesar de una higiene bucal esmerada. Ocupa el espacio interproximal situado apicalmen-
Resistencia a las fuerzas nocivas funcionales: el tejido te al punto de contacto (nicho gingival). Consta de dos
queratinizado y el tejido conectivo denso de la enca papilas: una vestibular y otra lingual y el col, que es una
adherida se halla unido firmemente al peristio y depresin que une las papilas y se adapta a la forma del
hueso subyacente y por tanto es ms resistente a las rea de contacto interproximal. Las papilas tienen forma
fuerzas que actan sobre este. En cambio la mucosa al- piramidal y las superficies vestibular y lingual de estas se
veolar es un tejido delgado y delicado, poco adherido afinan hacia la zona de contacto.
al hueso y cemento e incapaz de resistir estas mismas Los bordes y punta de la enca papilar estn formados
fuerzas funcionales. Cuando la enca marginal se con- por una extensin de la enca marginal de los dientes
tina con la mucosa alveolar, por ausencia de enca adyacentes, su centro est formado por enca adherida.
adherida, la primera no tiene la misma capacidad de Cada papila consta de un ncleo central de tejido
resistencia y fuerzas provocadas por acciones sencillas conectivo densamente colgeno, cubierto de epitelio es-
como el cepillado dental, pueden llegar a provocar camoso estratificado, firmemente queratinizado. Algunos
un desplazamiento apical del margen gingival, dando autores opinan que las denominadas fibras oxitalmicas
lugar a una retraccin. de tejido conectivo del col como de otras zonas de la enca
Resistencia a las fuerzas de tensin: la enca adheri- representan la elastina.
da puede considerarse amortiguador entre el borde En el momento de la erupcin y durante un periodo
marginal y libre de la enca y la mucosa alveolar tam- posterior, el col se encuentra cubierto de epitelio reduci-
bin mvil. Cuando la dimensin apicocoronal de la do del esmalte de dientes cercanos. Este es destruido en
enca adherida es insuficiente, las fuerzas de tensin forma gradual y reemplazado por el epitelio escamoso
desplegadas por los msculos de la expresin facial estratificado de las papilas interdentales adyacentes. Se ha
provocan movimientos, isquemia en el margen gingi- sugerido que durante el periodo que el col est cubierto
val y la posterior retraccin y migracin apical de todo por epitelio reducido del esmalte es muy susceptible a
el aparato de insercin, manifestndose clnicamente lesiones y enfermedades, porque la proteccin que pro-
por exposicin de la raz, formacin de las bolsas o porciona este tipo de tejido no es adecuada, sin embargo,
ambos trastornos. todava no se ha determinado el valor de esta hiptesis.
La falta de queratina en el epitelio del col del adulto, pro-
Elementos celulares del tejido conectivo de la enca bablemente lo hace ms susceptible al ataque bacteriano
Adems de las fibras colgenas la enca posee gran y la enfermedad. Este es el lugar inicial de la gingivitis.
cantidad de elementos celulares, la fundamental es el
fibroblasto, muy abundante entre los haces de fibras. Surco gingival
Funciones de los fibroblastos: Es una hendidura virtual o espacio poco profundo
Sintetizan y secretan las fibras colgenas, glucopro- en forma de V situada entre el diente y la enca margi-
tenas y glucosa-aminoglicanos. nal (mide de 1 mm a 2 mm en caras libres y de 1 mm a
Regulan la renovacin de las fibras colgenas y otros 2,5 mm en caras proximales). Est limitado por un lado por
componentes qumicos y posiblemente su degrada- la superficie dental, por el otro, por la vertiente interna de
cin por hidrlisis enzimtica. la enca marginal y en su fondo por el epitelio de unin.
Regulan la cicatrizacin de heridas despus de una El epitelio de revestimiento del surco es escamoso
intervencin quirrgica o las provocadas por procesos estratificado no queratinizado, por lo que resulta muy
patolgicos. susceptible a la accin de irritantes, principalmente las
4 COMPENDIO DE PERIODONCIA

bacterias y sus productos. Acta como una membrana completamente erupcionado nicamente persiste el
semipermeable que permite el paso hacia la gngiva de epitelio de unin.
los productos bacterianos lesivos, de igual manera admite
que el fluido tisular que rezuma de la gngiva pase al surco. Fluido gingival
Una cuestin importante relacionada con el surco es El surco gingival mantiene en su interior un fluido que
que contiene al fluido gingival, que elimina el material rezuma desde el tejido conectivo gingival a travs de la
del surco, posee propiedades antibacterianas, por lo que delgada pared surcal, es denominado: fluido gingival o
ejerce actividad de anticuerpo de defensa de la enca. Por lquido crevicular y posee estas funciones:
contener protenas plasmticas, mejora la adhesin de la Limpia por arrastre mecnico las sustancias del surco.
adherencia epitelial al diente. Contiene protenas plasmticas adhesivas que pueden
Una vez completada la formacin del esmalte, este mejorar la adhesin del epitelio de unin al diente.
se cubre con el epitelio reducido del esmalte y se une al Posee propiedades antimicrobianas, basadas en el
diente por medio de una lmina basal. Se pueden obser- contenido de leucocitos que pueden fagocitar y des-
var hemidesmosomas sobre la membrana plasmtica de truir bacterias; adems de poseer anticuerpos contra
los ameloblastos reducidos. Cuando el diente perfora la bacterias especficas de los depsitos microbianos.
mucosa bucal el epitelio reducido del esmalte se une con Ejerce actividad inmunitaria de defensa de la enca
el epitelio bucal para formar lo que Gottlieb denomin (inmunoglobulinas).
adherencia epitelial y describi como orgnicamente Sirve de medio de proliferacin bacteriano.
unida al esmalte. De acuerdo a la terminologa actual, el Contribuye a la formacin de biopelculas y clculos.
epitelio unido se le denomina epitelio de unin, mientras Constituye la fuente fundamental de eliminacin de
que la adherencia epitelial se refiere a la unin de las leucocitos del organismo.
clulas epiteliales con las superficies dentales.
Cuando brota el diente este epitelio unido se con- Se ha encontrado fluido gingival en pequeas cantida-
densa a lo largo de la corona. Los ameloblastos reduci- des en los surcos de la enca normal, esto indica que es un
dos (acortados) que forman la capa interna del epitelio producto de filtracin fisiolgica, de los vasos sanguneos,
reducido del esmalte, desaparecen y gradualmente son modificado a medida que se filtra a travs del epitelio del
reemplazados por clulas epiteliales escamosas. El epitelio surco. Sin embargo, prevalece la opinin de que el fluido
de unin forma un collar alrededor del diente totalmente es un exudado inflamatorio. La interrogante de si es un
erupcionado y se une al esmalte de la misma manera que producto de la enca normal se complica con el hecho de
se unen los ameloblastos que desplaz. que, con pocas excepciones, la enca que clnicamente
El epitelio de unin es una estructura en continua aparece como normal siempre manifiesta inflamacin
renovacin con una actividad mittica en todas las clulas. cuando se examina con un microscopio.
Despus de la fusin del epitelio oral y el epitelio La cantidad de fluido gingival aumenta con la infla-
reducido del esmalte, se observa una marcada actividad macin, a veces en proporcin a su intensidad; tambin
proliferativa en el epitelio reducido del esmalte. aumenta con la masticacin de los elementos duros,
A medida que el diente erupciona, se pueden separar cepillado de los dientes, el masaje, con la ovulacin y
claramente dos estructuras epiteliales que enfrentan al con anticonceptivos hormonales. La progesterona y el
diente, una de estas es el epitelio escamoso no queratini- estrgeno aumentan la permeabilidad de los vasos gin-
zado del surco y la otra es el epitelio reducido del esmalte givales y el flujo del fluido (en animales) con gingivitis
residual an adherido al diente. o sin esta. El fluido gingival no aumenta con el trauma
A medida que el diente erupciona, el epitelio reducido de la oclusin.
del esmalte es gradualmente reemplazado por la prolifera- La composicin del fluido gingival es similar a la del
cin de sus clulas basales. Estas clulas son estimuladas suero sanguneo, excepto en las proporciones de algunos
despus de la exposicin parcial del diente a la cavidad de sus componentes. Consta de estos elementos:
oral y a medida que ocurre este reemplazo se produce el Electrlitos (potasio, sodio y calcio).
nuevo epitelio adyacente a la superficie dentaria y se de- Aminocidos.
nomina epitelio de unin. A la adherencia de este epitelio Protenas plasmticas.
a la superficie dentaria se le llama adherencia epitelial. Factores fibrinolticos.
El surco gingival se forma cuando el diente surge en Gammaglobulinas A, G, M, C3 y C4.
la cavidad bucal. En este momento, el epitelio de unin y Albminas y lisosimas.
el epitelio reducido del esmalte forman una banda ancha Fibringenos.
unida a superficie del diente desde cerca de la punta de Gran variedad de enzimas de origen bacteriano y
la corona hasta la unin amelocementaria. En el diente lisozmico.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 5

Microorganismos. Capa espinosa


Clulas epiteliales decamadas. Constituida por una lmina basal interna y externa,
Leucocitos polimorfonucleares (linfocitos y mono- presenta clulas alargadas con ncleos eclpticos y parale-
citos). los al eje celular, as como ncleolos voluminosos. Existen
tenofilamentos y gran nmero de ribosomas libres. En su
En el fluido de enzimas normales el nivel de sodio es parte superficial las clulas son muy planas, los espacios
inferior al del suero, el de calcio igual aproximadamente intercelulares pequeos y tortuosos por la gran interdigi-
al nivel srico y el de potasio es tres veces mayor; en la tacin de las clulas superficiales.
enca inflamada la relacin sodio-potasio est elevada y
hay aumento del contenido de fosfatasa cida. Poblacin celular no epitelial presente
En el fluido gingival tambin aparecen microorganis- en el epitelio de unin
mos, clulas epiteliales decamadas, leucocitos (polimor-
Clulas claras (ms frecuentes): se observan re-
fonucleares, linfocitos y monocitos), que migran a travs
dondeadas con ncleo irregular y predominio de
del epitelio del surco. Los leucocitos y bacterias aumentan
eucromatrina.
en la inflamacin.
Polimorfonucleares: segundo tipo de clulas ms
El fluido gingival puede ser recolectado por medio
frecuentes, son pequeos, de ncleo lobulado y gran
de papeles de filtro y la cantidad secretada en un tiempo
cantidad de grnulos electrodensos en su citoplasma.
preestablecido se puede medir electrnicamente para
Clulas con ncleo esfrico, as como citoplasma y
determinar la severidad de la inflamacin. Este mtodo
grnulos poco electrodensos.
es preciso, pero complicado y se usa solo en investigacin
Raramente se encuentran linfocitos y monocitos.
clnica y no en la prctica diaria.
No se aprecian melanocitos en las proximidades del
epitelio de unin, en personas de piel oscura.
Epitelio de unin
El epitelio de unin consta de tres a cuatro capas de
Es una banda de varias capas de clulas epiteliales es- espesor en los primeros aos de la vida, pero el n-
camosas estratificadas (su nmero aumenta con la edad), mero de capas aumenta con la edad, varia su longitud
que se encuentra en constante renovacin, con actividad de 0,25 mm a 1,35 mm.
mittica en todas las capas celulares. Esto evidencia
un proceso permanente de turnover (denominado por El epitelio de unin se adhiere al cemento afibrilar,
Listgarden como decamacin celular epitelial) cien veces cuando lo hay.
superior a la del epitelio gingival oral. Se han descrito tres zonas en la adherencia epitelial:
Ocupa el fondo del surco gingival y se encarga de unir apical, media y coronal. La zona apical presenta clulas de
el epitelio de revestimiento de la enca marginal y, por caractersticas germinativas, la media es una zona de mayor
tanto, del surco, con la superficie dental. Su adherencia adhesin y la coronal presenta una gran permeabilidad.
epitelial consiste en una membrana basal cuya lmina La presencia de glucoprotenas en esta lmina basal
densa est adyacente al esmalte y una lmina lcida en desempea una importante funcin en la adhesin.
la que se insertan los hemidesmosomas. El epitelio de unin se degenera completamente una
El epitelio de unin forma parte de la unidad funcional vez que la enca se ha separado de la superficie dentaria,
denominada unidad dentogingival, constituida adems es decir, no evidencia reinsercin, ya que el trauma que
por las fibras gingivales. lo ha separado de la superficie daa su microestructura,
La zona del epitelio de unin en condiciones normales el epitelio vuelve a establecer su unin con la superficie
es un ejemplo de homeostasia en el organismo humano, dentaria por regeneracin gracias a su alto turnover.
que se rompe con facilidad cuando se altera la relacin Las caractersticas histolgicas del epitelio de unin
husped-parsito por cualquier causa. indican que no solamente se trata de un epitelio no que-
El epitelio de unin histolgicamente fue estudiado ratinizado, sino que tampoco es diferenciado en forma
por Shroeder (1969) quien lo describe como un epitelio completa. Se ha sugerido que su diferenciacin manifiesta
pavimentoso formado por 12 a 18 hileras de clulas agru- su funcin en la produccin de dos lminas basales (inter-
padas en dos estratos: una capa basal y una espinosa. na y externa) y su participacin en fenmenos de fagoci-
tosis, aun cuando tiene potencialidad de queratinizarse,
Capa basal en vivo permanece no queratinizado y no diferenciado,
Aparecen clulas de forma prismtica y cuboides, particularmente cuando hay inflamacin.
con ncleos redondeados con algunas indentaciones, los Shroeder (1986) plante que por sus caractersticas
espacios intercelulares son mayores y menor nmero de morfolgicas, el epitelio de unin es altamente permeable
hemidesmosomas que el estrato espinoso. a los elementos txicos bacterianos y a su vez, permeable
6 COMPENDIO DE PERIODONCIA

de dentro hacia fuera respecto a IgA, IgG, IgM y tetraci- Hay opiniones diferentes en cuanto a si el ndice mi-
clina. ttico aumenta con la edad o no.
El epitelio de unin se puede considerar como una
zona de menor resistencia por: Vascularizacin de la enca
Solo posee de 12 a 18 hileras de clulas. La vascularizacin gingival est garantizada por tres
Los espacios intercelulares son muy amplios. fuentes:
No posee capa de queratinizacin, por lo que no tiene Arteriolas supraperisticas: recorren la superficie
siquiera un esbozo de estrato lcido, que es el elemen- vestibular y lingual del hueso alveolar, desde las que
to que impermeabiliza al epitelio queratinizado. se extienden capilares hacia el epitelio del surco y
Hasta el momento no se ha reportado la presencia de entre los brotes epiteliales de la superficie gingival
las clulas de Langerhans. externa, algunas ramas de las arteriolas pasan a travs
Su microanatoma y su localizacin favorecen la acu- del hueso alveolar hacia el ligamento periodontal o
mulacin bacteriana en el rea del col y hacen difcil corren sobre la cresta del hueso alveolar.
su remocin. Vasos del ligamento periodontal: se extienden hacia
la enca y se anastomosan con capilares en la zona del
La alteracin ms notoria al comparar el epitelio de surco.
unin clnicamente normal con el patolgico, es la prdida Arteriolas que emergen de la cresta del tabique inter-
de la estratificacin celular con la consecuente desorga- dental: se extienden en sentido paralelo a la cresta
nizacin del tejido epitelial. sea para anastomosarse con vasos del ligamento
En la zona del epitelio de unin se suceden fenmenos periodontal, con capilares del surco gingival y con
defensivos importantes. vasos que corren sobre la cresta alveolar.
Como elementos de defensa del rea del surco gingi- Por debajo del epitelio de la superficie gingival externa
val, se pueden mencionar: los capilares se extienden hacia el tejido conectivo
Epitelio de unin. papilar, entre los brotes epiteliales en forma de asas
Vnulas del plexo subgingival vecino. terminales en horquilla con ramas eferentes y afe-
Fenmenos de descamacin. rentes, espirales y varices. A veces las asas se unen
Resistencia de la interfaz a la insercin epitelial-super- por comunicaciones cruzadas y tambin hay capilares
ficie dentaria y su sellado que une la mucosa gingival aplanados que sirven de vasos de reserva cuando au-
al diente. menta la circulacin como respuesta a la irritacin. En
La no diferenciacin del epitelio de unin para mante- el epitelio del surco, los capilares que se encuentran
ner el turnover, lo que asegura su rpida recuperacin. junto a este se disponen en un plexo anastomosante
Presencia de inmunoglobulinas. plano que se extiende en sentido paralelo al esmalte,
Elementos del sistema de complemento. desde la base del surco hasta el margen gingival. En la
Presencia de exudado srico con elementos como zona del col hay un patrn mixto de capilares y asas
fibronectinas e interleucinas. anastomosantes.

Cutcula dental Drenaje linftico


Es una delgada capa orgnica, no mineralizada, que Se extiende desde las papilas del tejido conectivo
se sita (de estar presente) entre la superficie dental y el y avanza hacia una red colectora sobre la superficie
epitelio de unin, cercana a la lnea amelocementaria. Se del periostio de la apfisis alveolar y despus hacia los
plantea que es producto de los ameloblastos reducidos ndulos linfticos regionales (particularmente el grupo
del esmalte. submaxilar). Adems, los linfticos que se localizan inme-
diatamente junto a la adherencia epitelial se extienden
Renovacin del epitelio gingival hacia el ligamento periodontal y acompaan a los vasos
El epitelio bucal experimenta una renovacin conti- sanguneos.
nua. Su espesor se conserva gracias al equilibrio entre la
formacin de nuevas clulas en la capa basal y espinosa, Inervacin
y la descamacin de las clulas viejas en la superficie. La Las encas estn inervadas por las ramas maxilares
actividad mittica tiene una periodicidad de 24 h, sus superiores e inferiores del nervio trigmino. Los troncos
ndices ms altos y ms bajos se producen en la maana nerviosos transcurren generalmente por las vas de los
y en el anochecer, respectivamente. El ndice mittico es vasos sanguneos. La enca palatina de los incisivos y
ms alto en el epitelio gingival no queratinizado que en caninos superiores es inervada por el nervio nasopalati-
las reas queratinizadas y aumenta en la gingivitis, sin no, los molares y premolares lo es por ramas del nervio
diferencias significativas por sexo. palatino anterior.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 7

La enca vestibular de los incisivos y caninos superiores Fibras del ligamento periodontal
y las caras vestibular de los dientes postero-superiores por Grupo transeptal: estas fibras se extienden interproxi-
el nervio alveolar superior. malmente sobre la cresta sea alveolar y se incluyen
La enca lingual de todos los dientes inferiores es en el cemento de los dientes vecinos. Constituyen un
inervada por el nervio lingual y la vestibular de los dientes hallazgo notablemente constante. Se reconstruyen
antero-inferiores (incisivos, caminos y premolares) por el incluso una vez que ocurre la destruccin del hueso
nervio mentoniano. alveolar en la enfermedad periodontal. Mantienen el
La enca vestibular de los molares inferiores y a menu- alineamiento en el arco, lo que evita las giroversiones
do de los premolares, es inervada por el nervio bucal, los y migraciones.
tejidos interdentarios estn en su mayora inervados por Grupo de la cresta alveolar: se extienden oblicua-
ramas intraseas del nervio dentario y alveolar. mente desde el cemento inmediatamente por debajo
La inervacin gingival deriva de fibras que nacen en del epitelio de unin hasta la cresta sea alveolar. Su
nervios del ligamento periodontal y de los nervios labial, funcin es equilibrar el empuje coronario de las fibras
bucal y palatino. Las estructuras nerviosas presentes en ms apicales, ayuda a mantener el diente dentro del
el tejido conectivo son: alveolo y a resistir los movimientos laterales de este.
Red de fibras argirfilas terminales, algunas de estas Grupo horizontal: son las fibras que se extienden
se tienden dentro del epitelio. perpendicularmente al eje del mayor diente, desde el
Corpsculos tctiles del tejido Meissner. cemento hasta el hueso alveolar. Su funcin es similar
a la del grupo de la cresta alveolar.
Bulbo terminales del tipo Krause (temorreceptores).
Grupo oblicuo: es el grupo de fibras ms numeroso del
Husos encapsulados.
ligamento periodontal, se extiende desde el cemento,
en direccin coronaria, en sentido oblicuo respecto al
Periodonto de insercin hueso. Soportan el grueso de las fuerzas masticatorias
Ligamento periodontal o desmodonto y las transforma en tensin sobre el hueso alveolar.
Grupo apical: se irradian desde el cemento hacia el
Es una estructura de tejido conectivo que rodea la
hueso en el fondo del alveolo, no existen en races in-
raz del diente unindolo al hueso alveolar, es una con-
completas. Cuando se aplica una fuerza axial se contraen
tinuacin del tejido conectivo de la enca y se comunica
y luego se extienden para llevar el diente a su posicin.
con los espacios medulares a travs de los conductos
vasculares seos. Est principalmente constituido por Otras fibras
haces de fibras colgenas, denominadas fibras princi-
Otros haces de fibras bien formadas se entretejen
pales. Estas se organizan en cinco grupos: transeptales,
en ngulos rectos o se extienden sin mayor regularidad
de la cresta alveolar, horizontales, oblicuas y apicales.
alrededor de los haces de fibras de distribucin ordenadas
Estos haces de fibras estn compuestos por fibras indi- y entre estos.
viduales, que forman una red anastomosada continua En el tejido conectivo intersticial entre los grupos de fi-
entre el diente y el hueso alveolar, se plantea que no bras principales, se hallan las fibras colgenas distribuidas
son precisamente continuas, sino que se forman por con menor regularidad, que contienen vasos sanguneos,
dos partes separadas, unidas por el denominado plexo linfticos y nervios.
intermedio. Otras fibras del ligamento son las fibras elsticas, que
El principal elemento en la organizacin funcional del son pocas; las fibras oxitalmicas, cido resistentes, que
ligamento periodontal son las llamadas fibras principales, se disponen principalmente alrededor de los vasos, inser-
que son colgenas y se insertan tanto en el cemento como tndose en el cemento del primer tercio cervical de la raz.
en el hueso. Las fibras insertadas dentro de estos tejidos Se han detectado fibras colgenas pequeas junto con
reciben el nombre de fibras de Sharpey. En el ligamento las fibras colgenas, principales formando un plexo a las
periodontal no se reconocen fibras elsticas, las pocas que se les ha denominado fibras indiferentes.
fibras elsticas presentes y las fibras oxitalmicas que se Las fibras elsticas y oxitalmicas se pueden encon-
encuentran estn en relacin con los espacios interfibri- trar en el tejido perivascular del ligamento periodontal.
lares alrededor de los vasos. La aparente elasticidad del Se ha reportado la presencia de las fibras oxitalmicas
ligamento periodontal se debe al arreglo de los manojos especialmente cerca de la insercin de las fibras transep-
de fibras principales que siguen una direccin ms o tales. Se ha notado que las fibras oxitalmicas aumentan
menos ondulada en su trayectoria entre el hueso y el numricamente en las reas de tensin y las zonas de
cemento, lo que permite ciertos movimientos del diente cicatrizacin de las heridas y disminuyen numricamente
sometido a tensiones. en la enfermedad periodontal.
8 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Fibroblastos la elongacin de las fibras periodontales y el movimiento


Sintetizan colgeno, producen primero una molcula ulterior del diente.
precursora llamada precolgeno, que se modifica desde El cido ascrbico es importante en la formacin de
el punto de vista qumico, y origina las fibras colgenas. colgeno, la ausencia de vitamina C afecta a los fibroblas-
Los fibroblastos fagocitan las fibras colgenas viejas y las tos y por tanto la formacin de molculas de colgeno.
degradan por hidrlisis enzimtica, garantizando la reno-
Funciones del ligamento periodontal
vacin del colgeno.
Los fibroblastos intervienen tanto en la sntesis como Las funciones del ligamento periodontal son consi-
en la destruccin de la fibra colgena. deradas: fsicas, formativas, nutricionales y sensoriales.

Restos epiteliales de Malassez Funcin fsica


Se distribuyen en el ligamento de casi todos los dien- Transmisin de fuerzas oclusales al hueso.
tes cerca del cemento y son ms abundantes en el rea Insercin del diente al hueso.
apical y cervical. Su cantidad disminuye con la edad por Mantenimiento de los tejidos gingivales en sus rela-
degeneracin y desaparicin o calcificacin y se convier- ciones adecuadas con los dientes.
ten en cementculos. Los restos epiteliales proliferan al Resistencia al impacto de las fuerzas oclusales (absor-
cin de choque).
ser estimulados y participan en la formacin de quistes
Provisin de una envoltura de tejido blando para
periapicales y radiculares laterales.
proteger los vasos y nervios de lesiones provocadas
Segn Barrios se encuentran cerca de la superficie
por las fuerzas mecnicas.
cementaria, pero no en directo contacto con esta. Son
producto de la desintegracin de la vaina epitelial de Her- Respecto a la resistencia al impacto de las fuerzas
twig. Su funcin no est claramente evidenciada; algunos oclusales (absorcin del choque) se han considerado
plantean la posibilidad de que tengan funcin inductora tres teoras relacionadas con el mecanismo de soporte
sobre el cementoblasto. del diente:
Dentro del ligamento periodontal es posible eviden- Teoras tensional del diente: atribuye a las fibras
ciar gran cantidad de estructuras duras. La mayora de principales del ligamento periodontal la mayor
estas se han calcificado como cementculos, pero no todas responsabilidad en el soporte del diente y en la trans-
son de esta variedad. Los cementculos se definen como misin de las fuerzas al hueso; cuando se aplica una
elementos anulares de estructura concntrica, calcificada, fuerza a la corona, las fibras principales se dirigen
que se encuentran libres en el ligamento o adheridos a la primeramente en la lnea recta transmiten las fuerzas
superficie dentaria. Son pequeos, generalmente circu- al hueso alveolar y causan una deformacin elstica
lares y mltiples, con mayor frecuencia se les encuentra del alveolo seo, finalmente cuando el hueso alveo-
localizados en la zona periapical. Se les considera como lar vuelve a sus lmites se trasmiten al hueso basal.
calcificaciones ectpicas. Algunos autores consideran insuficiente esta teora.
El tejido conectivo del ligamento puede presentar Teora del sistema viscoelstico: considera que el
flebolitos y cuerpos con apariencia vtrea, los que pueden desplazamiento del diente est controlado por el
ser reabsorbidos con frecuencia, por lo tanto se altera su movimiento del fluido y que las fibras tienen sola-
forma y tamao. mente una funcin secundaria. Cuando las fuerzas se
Las fibrillas del ligamento periodontal se hallan inclui- transmiten al diente, el fluido extracelular pasa desde
das en una sustancia fundamental que constituye el medio el ligamento periodontal a los espacios estrechos del
dentro del que las clulas del tejido conectivo segregan hueso a travs de las foraminas de la capa cortical.
formas solubles de molculas colgenas que consecuti- A continuacin, la deplecin de los fluidos tisulares
vamente se unen para formar fibrillas. absorbe los manojos de fibras y los adelgaza, este
La compresin del ligamento hace que el fluido hstico lleva a la estenosis de los vasos sanguneos, la presin
sea desplazado fuera del rea, pero la sustancia funda- arterial vuelve a causar un pase desde los vasos y el
mental permanece en el tejido fibroso. ultrafiltrado hacia los tejidos con lo que vuelven a
Durante el movimiento dentario los haces de fibras replecionar los fluidos tisulares.
deben elongarse, es posible observar la existencia de una Teora tixotrpica: indica que el ligamento periodontal
zona de proliferacin. Es probable la existencia del plexo tiene el comportamiento reoljico de un gel tixotrpi-
intermedio en esta zona de proliferacin donde las clulas co. La respuesta fisiolgica del ligamento periodontal
del tejido conectivo estn laborando tropocolgeno, lo puede ser explicada por los cambios en la viscosidad
que asegura la produccin de fibrillas y por consecuencia del sistema biolgico.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 9

En relacin con la transmisin de las fuerzas oclusales dan. Las fuerzas oclusales son favorables para el ligamento
al hueso, se plantea que la disposicin de las fibras prin- periodontal, pero pueden convertirse en lesivas.
cipales es similar a la de un puente suspendido o a una
hamaca. Cuando se ejerce una fuerza axial sobre el diente, Funcin formativa
hay una tendencia al desplazamiento de la raz dentro del El ligamento cumple las funciones del peristio para
alveolo. Las fibras oblicuas alteran su forma ondulada, se el cemento y hueso. Las clulas del ligamento participan
distienden y adquieren su longitud completa para soportar en la formacin o resorcin de estos tejidos, provocados
la mayor parte de esa fuerza axial. durante los movimientos fisiolgicos del diente en la
Cuando se aplica una fuerza horizontal u oblicua hay adaptacin del periodonto a fuerzas oclusales y en la
dos fases caractersticas del movimiento dental: reparacin de lesiones.
Primera fase: est dentro de los confines del ligamento Las variaciones de la actividad enzimtica (deshidro-
periodontal. genasas y estearasas inespecficas) se correlacionan con
Segunda fase: provoca desplazamiento de las tablas el proceso de remodelado. En zonas de formacin sea
seas vestibular y lingual. los osteoblastos, fibroblastos y cementoblastos se tien
intensamente dando la presencia de fosfatasa alcalina
El diente gira alrededor de un eje que vara a medida inespecfica, glucosa-6-fosfatasa y tiaminopirofosfatasa.
que aumenta la fuerza. La parte apical de la raz se mueve En zonas de resorcin sea, los osteoblastos, fibroblastos,
en direccin opuesta a la porcin coronaria. En reas de osteocitos y cementocitos reaccionan con colorantes para
tensin, los haces de fibras estn tensos y no ondulados. la fosfatasa cida inespecfica.
En reas de presin las fibras se comprimen, el diente Al igual que todas las estructuras del peristio, el
se desplaza y hay deformacin del hueso en direccin del ligamento periodontal se remodela constantemente. Las
movimiento de la raz. clulas y fibras viejas son destruidas y reemplazadas por
En dientes unirradiculares el eje de rotacin se localiza nuevas y es posible observar actividad mittica en los fi-
algo apical al tercio medio de la raz. El pice radicular y la broblastos y clulas endoteliales que forman los vasos. Los
mitad coronaria de la raz clnica pueden ser otras localiza- fibroblastos forman fibras colgenas y pueden evolucionar
ciones del eje de rotacin. En dientes multirradiculares el hacia osteoblastos y cementoblastos.
eje de rotacin est en el hueso, entre las races. El ritmo de formacin y diferenciacin de los fibroblas-
De la misma manera que el diente depende del liga- tos afecta al ritmo de formacin de colgeno, cemento y
mento periodontal para sostenerse durante la funcin, el hueso. La formacin de colgeno aumenta con el ritmo
ligamento depende de la estimulacin que le proporciona de la erupcin.
la funcin oclusal para conservar su estructura. Dentro La neoformacin de fibroblastos y colgenas es ms
de los lmites fisiolgicos, el ligamento puede adaptarse activa cerca del hueso y en el medio del ligamento, y me-
al aumento de la funcin mediante el aumento de su nos activa en el lado del cemento. La renovacin total del
espesor, engrosamiento de los haces fibrosos y aumento colgeno es mayor en la cresta y en el pice.
del dimetro y cantidad de fibras de Sharpey. Las fuerzas
oclusales que exceden lo que el ligamento es capaz de Funciones nutricionales y sensoriales
soportar provocan una lesin denominada traumatismo El ligamento periodontal provee de elementos nu-
de la oclusin.
tritivos al cemento, hueso y enca mediante los vasos
Cuando la funcin disminuye o no existe, el ligamento
sanguneos y proporciona drenaje linftico. La inervacin
se atrofia, se adelgaza, las fibras se reducen en cantidad y
del ligamento confiere sensibilidad propioceptiva y tctil,
densidad, pierden su orientacin y, por ltimo, se ordenan
que detecta y localiza fuerzas extraas que actan sobre
paralelamente a la superficie dental; adems, el cemento
los dientes y desempea una importante funcin en el
se altera o aumenta de espesor, aumenta la distancia
mecanismo neuromuscular que controla la musculatura
entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar. Por
masticatoria.
el contrario, cuando hay demanda fisiolgica grande, el
ligamento se ensancha, presenta mayor poblacin celular
Vascularizacin
y mayor cantidad de fibras colgenas densas, tal como
ocurre en el bruxismo. La vascularizacin proviene de las arterias alveolares
La destruccin del ligamento periodontal y el hueso superior e inferior y llega al ligamento periodontal desde
alveolar por la enfermedad periodontal rompe el equilibrio tres orgenes:
entre el periodonto y las fuerzas oclusales. Cuando los Vasos apicales.
tejidos de soporte disminuyen como consecuencia de la Vasos que penetran desde el hueso alveolar.
enfermedad, aumenta la carga sobre los tejidos que que- Vasos anastomosados de la enca.
10 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Los vasos apicales entran al ligamento por la regin del Las fibras colgenas del cemento provienen, algunas
pice y se extienden hacia la enca dando ramas laterales del ligamento periodontal, esta porcin incluida en el
en direccin al cemento y al hueso. Los vasos dentro del cemento se le denominan fibras de Sharpey, ocupan la ma-
ligamento periodontal se conectan en un plexo reticular yor parte del cemento acelular y desempean una funcin
que recibe su aporte principal de las arterias perforantes importante en el sostn del diente; otros grupos de fibras
alveolares y de vasos sanguneos pequeos que entran pertenecen a la matriz cementaria propiamente dicha.
por conductos del hueso alveolar. El drenaje venoso de Su contenido inorgnico fundamental es la hidroxia-
este ligamento acompaa a la red arterial. patita, aunque en menor proporcin que en el hueso, el
La vascularizacin aumenta de incisivos a molares, esmalte o la dentina.
es mayor en el tercio gingival de dientes unirradiculares El cemento radicular es permeable y esta permeabi-
y menor en su tercio medio, es igual en el tercio medio y lidad se reduce con la edad.
apical de dientes multirradiculares, es levemente mayor Su formacin es un proceso continuo, aunque lento, y
en las superficies mesiales y distales que en las vestibula- comienza con la mineralizacin de la trama de fibrillas col-
res y linguales y mayor en las superficies mesiales de los genas dispuestas irregularmente en la sustancia fundamen-
molares inferiores que en las distales. El drenaje venoso tal, su espesor aumenta por la aposicin de matriz efectuada
acompaa la red arterial. por los cementoblastos, la mineralizacin comienza por la
unin dentino cementaria y avanza hacia la zona cubierta
Linfticos por estos. La continuidad en el proceso de formacin de
cemento es parte de la erupcin continua del diente.
Complementan el sistema de drenaje venoso. Los
que drenan en las regiones inmediatamente inferiores
Hueso alveolar
al epitelio de unin pasan el ligamento y acompaan los
vasos sanguneos hacia la regin periapical. De ah pasan a Es la porcin sea que sostiene los alveolos dentales,
travs del hueso alveolar hacia el conducto dental inferior est formado por una pared interna de hueso delgado y
en la mandbula o el conducto infraorbitario en el maxilar compacto, una zona de hueso esponjoso, considerada
superior y al grupo submaxilar de ganglios linfticos. hueso de sostn y las tablas vestibular y lingual, tambin
de hueso compacto, todas estas partes funcionan como
Inervacin un todo e intervienen en el sostn del diente. Las fuerzas
oclusales transmitidas al hueso por el ligamento perio-
El ligamento periodontal est inervado por fibras
dontal, son recepcionadas por la pared interna del alveolo
nerviosas sensoriales capaces de transmitir sensaciones
y soportadas por las trabculas esponjosas, las que se
tctiles, de presin y dolor por las vas trigminas, van encuentran a su vez sostenidas por las corticales externas.
desde el rea periapical y a travs de los conductos desde Las fibras principales del ligamento periodontal que
el hueso alveolar. Los haces nerviosos siguen el curso de anclan el diente en el alveolo y que quedan incluidas en el
los vasos sanguneos y se dividen en fibras mielinizadas hueso se llaman fibras de Sharpey, algunas de estas estn
independientes, que por ltimo pierden su capa de totalmente calcificadas.
mielina y finalizan como terminaciones nerviosas libres La pared del alveolo est formada por hueso laminar,
o estructuras alargadas en forma de huso que son recep- parte de este se organiza en sistemas haversianos y hueso
tores propioceptivos que se encargan del sentido de la fasciculado, denominacin dada al hueso que limita al li-
localizacin cuando el diente hace contacto. gamento. El hueso fasciculado se reabsorbe gradualmente
en el lado de los espacios medulares y es reemplazado
Cemento radicular por hueso laminar.
El cemento radicular es un tejido del periodonto de La porcin esponjosa tiene trabculas que encierran
insercin que desempea una importante funcin en la espacios medulares irregulares, el patrn trabecular sufre
dinmica salud-enfermedad periodontal. Es el tejido me- el efecto de las fuerzas de la oclusin.
senquimatoso calcificado que forma la capa ms externa La lmina dura o cortical alveolar que forma la pared
de la raz dental, cubre la dentina radicular. de los alveolos est perforada por conductos que contie-
Existen dos tipos: el cemento acelular o primario, si- nen vasos sanguneos, linfticos y nervios que establecen
tuado fundamentalmente en la porcin coronaria de la raz la unin del ligamento con los espacios medulares del
como una delgada capa y el cemento celular o secundario hueso.
(menos calcificado) y situado en la porcin ms apical y El aporte sanguneo proviene de las arterias alveolares
es ms grueso; ambos estn compuestos por una matriz superior e inferior.
interfibrilar calcificada y fibrillas colgenas y se disponen El hueso alveolar tiene una estructura que est en
en lminas separadas por lneas de crecimiento. constante cambio, su labilidad fisiolgica se debe al equi-
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 11

librio entre los procesos de resorcin y formacin, los que de terminologas y clasificaciones de las periodontopa-
estn influenciados por causas locales y sistmicas, ocurre tas, as como la falta de consenso para que exista una
resorcin en zonas de presin y aposicin en zonas de clasificacin de las enfermedades periodontales aceptada
tensin. La actividad celular que afecta la altura del hueso universalmente, aunque las ms recientes publicaciones
alveolar se manifiesta junto al ligamento, en relacin con repiten significativamente la del Workshop International
las tablas externas y en las superficies endsticas de los (Taller Internacional, 1999).
espacios medulares (Fig. 1.2).
Criterios en que se basan las diversas
clasificaciones
Muchas de las clasificaciones citadas se basaron en
diversos aspectos: unas lo hicieron de acuerdo a la etio-
loga de los diferentes procesos, o a las manifestaciones
clnicas y otras a la patologa general.
La patologa general es un aspecto muy importante
al clasificar la enfermedad periodontal, ya que descansa
fundamentalmente sobre la diferenciacin de imgenes
y la evolucin de los procesos, tejidos afectados, rapidez
de avance, entre otras; pero no son estos los nicos fun-
damentos para clasificar, algunas clasificaciones incluyen
una gran cantidad de aspectos, por ejemplo: epidemio-
loga, caractersticas clnicas, radiogrficas, genticas y
microbiolgicas.
La nocin de la etiologa es importante, aunque no
debe olvidarse que la mayor parte de las enfermedades
son multicausales, es decir, que resultan de la suma de mu-
Fig. 1.2. Representacin esquemtica de un periodonto sano. chos factores que actan de forma simultnea y paralela.
En cuanto al punto de vista clnico, que define y tipifica
las manifestaciones externas, no debe ser el basamento
Clasificacin de las enfermedades nico de una clasificacin, ya que manifestaciones clnicas
similares pueden corresponderse a cuadros anatomopa-
periodontales tolgicos diferentes; por lo que el estudio histopatolgico
debe avalar al diagnstico clnico.
En las ciencias mdicas las clasificaciones tienen gran
De cualquier manera, los sistemas de clasificacin
importancia, ya que constituyen una separacin lgica y
son necesarios, en orden de proveer un marco en el que
sistemtica, as como la organizacin de los conocimien-
cientficamente se estudie la etiologa, patognesis y el
tos acerca de las enfermedades, tanto en la esfera clnica
tratamiento de las enfermedades en una forma ordenada,
como docente e investigativa.
adems de proveer al mdico clnico una va organizada
Las enfermedades periodontales se han clasificado
de las necesidades de cuidado para los pacientes.
por diferentes autores e instituciones, entre los que se
encuentran: Weski (1921), Gottliev (1928), Orban (1948),
Carranza (1959), Held y Chapul (1960), Organizacin Mun-
Clasificacin de la enfermedad
dial de la Salud (1961) adoptada por Cuba, Prichard (1972), periodontal vigente en Cuba
Academia Americana de periodoncia (1989 y 1999), Page La clasificacin de las enfermedades periodontales cu-
y Schroeder (1982), Laura Lau (1992) y Mendieta (1995), bana tuvo su principal antecedente en la clasificacin de la
por citar algunas de las ms relevantes. Organizacin Mundial de la Salud (1961) realizada por un
La razn para la existencia de tantas clasificaciones comit de expertos. El Grupo Nacional de periodoncia se
son diversas, algunas muy justificadas, ya que las clasifi- dio a la tarea de realizar las adaptaciones pertinentes con
caciones no son inmutables al paso del tiempo por tener el objetivo de adecuarla a concepciones y caractersticas
que incorporar nuevos conocimientos y descubrimientos epidemiolgicas de las enfermedades periodontales en
cientficos que se encuentran en constante evolucin. Cuba, surge as la conocida clasificacin cubana de la que
Aunque tambin hay aspiraciones de tipo mercantilista se han realizado ya cinco versiones. En este documento
de algunos autores y el inters de que prevalezcan sus se presenta la ltima versin segn las Guas prcticas de
criterios. Estas motivaciones dieron lugar a una gran gama estomatologa (2003).
12 COMPENDIO DE PERIODONCIA

I. Procesos inflamatorios: a2) Gingivitis asociada al ciclo menstrual.


I.1. Agudos: a3) Gingivitis asociada al embarazo:
a) Gingivitis ulceronecrotizante aguda. Gingivitis.
b) Gingivoestomatitis herptica aguda. Granuloma pigeno.
c) Absceso gingival. a4) Gingivitis asociada a la diabetes mellitus.
d) Absceso periodontal. b) Asociada a discrasias sanguneas:
e) Estomatitis aftosa. b1) Gingivitis asociada a la leucemia.
I.2. Crnicos: b2) Otros.
I.2A. Superficiales: 3. Enfermedad gingival modificada por medicamentos:
a) Gingivitis edematosa, fibrosa y fibroedematosa. a) Agrandamientos gingivales influenciados por
b) Gingivitis descamativa crnica. drogas.
I.2B. Profundos: b) Gingivitis influenciada por drogas:
a) Periodontitis del adulto. b1) Gingivitis asociada a anticonceptivos orales.
b) Periodontitis prepuberal. b2) Otras.
c) Periodontitis juvenil localizada y generalizada. 4. Enfermedad gingival modificada por malnutricin:
d) Periodontitis rpidamente progresiva. a) Gingivitis asociada a la deficiencia del cido as-
II. Procesos proliferativos o seudoneoplsicos: crbico.
II.1. Localizados: b) Otras.
a) Tumor del embarazo. B. Lesiones gingivales no inducidas por placa:
b) Granuloma pigeno. 1. Enfermedad gingival de origen bacteriano especfico:
c) Granuloma reparativo perifrico gigantocelular. a) Lesin asociada con Neisseria gonorrhoae.
II.2. Generalizados: b) Lesin asociada con Treponema pallidum.
a) Hiperplasia gingival ideoptica o familiar. c) Lesin asociada con especies estreptoccicas.
b) Hiperplasia medicamentosa. d) Otros.
III. Procesos atrficos o distrficos: 2. Enfermedad gingival de origen viral:
III.1. Recesin periodontal localizada y generalizada a) Infecciones por herpes virus:
(totales o parciales). a1) Gingivoestomatitis herptica primaria.
III.2. Hipofuncin periodontal. a2) Herpes bucal recurrente.
a3) Infeccin por varicela zster.
Clasificacin del Workshop b) Otras.
International (1999) 3. Enfermedad gingival de origen fngico:
a) Infecciones por especies de cndidas.
Por su amplio uso en la actualidad en la literatura b) Eritema gingival lineal.
internacional, se considera pertinente exponer la clasifica- c) Histoplasmosis.
cin que emerge del Taller Internacional para la Clasifica- d) Otras.
cin de las Enfermedades Periodontales celebrado en Oak 4. Lesiones gingivales de origen gentico
Brooks, Illinois, en 1999 (Workshop International, 1999) a) Fibromatosis gingival hereditaria.
En este marco fue aprobada y conveniada una nueva b) Otros.
clasificacin que agrupa en gran parte enfermedades 5. Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas:
que en dcadas anteriores se utilizaron, principalmente a) Desrdenes mucocutneos:
clasificaciones de las academias Americana y Europea de a1) Liquen plano.
periodoncia e incluye condiciones o deformidades del a2) Penfigoide.
desarrollo o adquiridas de los tejidos periodontales. Esta a3) Pnfigo vulgar.
clasificacin se basa en el paradigma infeccin-respuesta a4) Eritema multiforme.
del hospedero. a5) Lupus eritematoso.
I. Enfermedad gingival: a6) Inducidas por drogas.
A. Enfermedad gingival inducida por placa dental: a7) Otras.
1. Gingivitis asociada a la placa nicamente: b) Reacciones alrgicas:
a) Sin otros factores locales asociados. b1) Ante materiales restaurativos dentales:
b) Con otros factores asociados. Mercurio.
2. Enfermedad gingival modificada por factores sistmicos: Nquel.
a) Asociada con el sistema endocrino: Acrlico.
a1) Gingivitis asociada a la pubertad. Otros.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 13

b2) Reacciones atribuidas a: 1. Factores anatmicos dentales.


Cremas dentales. 2. Aparatos y restauraciones dentales.
Enjuagues bucales. 3. Fracturas radiculares.
Aditivos de gomas de mascar. 4. Reabsorcin radicular cervical y lgrimas de cemento.
Aditivos a los alimentos. B. Condiciones o deformidades mucogingivales adyacen-
c) Otras. tes a los dientes:
6. Lesiones traumticas: 1. Recesin de los tejidos gingivales blandos:
a) Lesiones qumicas. a) Superficie vestibular o lingual.
b) Lesiones fsicas. b) Interproximal (papilar).
c) Lesiones trmicas. 2. Ausencia de enca queratinizada.
7. Reacciones a cuerpos extraos. 3. Profundidad vestibular disminuida.
8 Otras no especficas. 4. Posicin aberrante de msculos/frenillos.
II. Periodontitis crnica: 5. Exceso gingival:
A. Localizada. a) Seudobolsas.
B. Generalizada. b) Margen gingival inconsistente.
c) Gran exceso gingival.
III. Periodontitis agresiva:
d) Agrandamiento gingival.
A. Localizada.
B. Generalizada. 6. Color anormal.
C. Condiciones y deformidades mucogingivales en re-
IV. Periodontitis como manifestacin de enfermedades bordes edntulos:
sistmicas: 1. Deficiencia de reborde horizontal o vertical.
A. Asociada con desrdenes hematolgicos: 2. Ausencia de tejido queratinizado (enca).
1. Neutropenia adquirida. 3. Agrandamiento de tejido blando (gingival).
2. Leucemia. 4. Posicin aberrante de msculos/frenillos.
3. Otros. 5. Profundidad vestibular disminuida.
B. Asociada a desrdenes genticos: 6. Color anormal.
1. Neutropenia cclica familiar. D. Trauma oclusal:
2. Sndrome de Down. 1. Trauma oclusal primario.
3. Sndrome de deficiencia de adhesin leucocitaria.
2. Trauma oclusal secundario.
4. Sndrome de Papilln Lefevre.
5. Sndrome de Chediak Higashi. Esta clasificacin ha tenido una gran aceptacin inter-
6. Histiositosis. nacional, fundamentalmente porque agrupa de una forma
7. Enfemedad de almacenamiento de glicgeno.
ms extensa y detallada las enfermedades gingivales,
8. Agranulositosis gentica infantil.
otorga gran connotacin a los aspectos sistmicos de la
9. Sndrome de Cohen.
persona afectada periodontalmente, aspecto en que se
10. Sndrome de Ehlers-Danlos.
ha investigado por parte de prestigiosos cientficos en
11. Hipofofatasia.
las ltimas dcadas, asumindose la bidireccin de esta
12. Otros.
C. Otros no especficos. relacin, ya que son reconocidas las manifestaciones o
lesiones periodontales de enfermedades sistmicas.
V. Enfermedad periodontal necrotizante: Un cambio necesario en la nomenclatura de perio-
A. Ginvivitis ulceronecrotizante. dontitis del adulto por periodontitis crnica es asumido en
B. Periodontitis ulceronecrotizante. esta clasificacin, por lo que el factor edad deja de ser un
VI. Absceso periodontal: problema para la asignar esta denominacin a pacientes
A. Absceso gingival. portadores de la enfermedad.
B. Absceso periodontal. As mismo fue reemplazada la denominacin de pe-
C. Absceso pericoronal. riodontitis de aparicin temprana, que corresponda a la
prepuberal, juvenil y rpidamente progresiva por periodon-
VII. Periodontitis asociada a lesiones endodnticas:
titis agresiva, dejando la prepuberal como un tipo de perio-
A. Lesiones combinadas endoperiodontales
dontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas.
VIII. Condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas: El trmino controvertido de periodontitis refractaria,
A. Factores localizados relacionados a los dientes que desaparece como enfermedad especfica, queda reserva-
modifican o predisponen a la enfermedad gingival do para cualquier periodontitis resistente al tratamiento
inducida por placa o periodontitis: instaurado.
14 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Se incorporan las lesiones endoperiodontales y los El color puede ser blancuzco, amarillento o grisceo
aspectos que tienen que ver con las alteraciones, condi- en las lesiones necrticas.
ciones o deformidades del desarrollo o adquiridas de los
tejidos periodontales. Consistencia
Respecto a las enfermedades agudas se reemplaza La enca sana es firme y resiliente, con excepcin del
el trmino de periodontitis ulceronecrotizante por enfer- margen libre movible, est fuertemente unida al hueso
medad periodontal necrotizante, la que incluye tanto a la subyacente. La naturaleza colgena de la lmina propia y
gingivitis y periodontitis ulceronecrotizante. El absceso su contigidad al mucoperiostio del hueso alveolar deter-
periodontal se adiciona a esta clasificacin. minan la consistencia firme de la enca insertada. Las fibras
gingivales contribuyen a la firmeza del margen gingival.
Los cambios inflamatorios, en especial el edema,
Signos y sntomas de la enfermedad tornan la enca blanda y depresible, la presencia de hin-
periodontal chazn esponjosa, con hundimiento a la presin, denota
infiltracin de exudado inflamatorio lquido y celular. La
A continuacin se exponen de forma condensada blandura y friabilidad marcadas, con fcil fragmentacin
algunos aspectos imprescindibles para comenzar a inter- a la exploracin con sonda y reas delimitadas de en-
pretar los cambios clnicos y radiogrficos de los tejidos rojecimiento y decamacin, sugieren degeneracin del
periodontales, lo que conduce al diagnstico de las pe- tejido conectivo y epitelio, asociado a sustancias lesivas
riodontopatas. que provocan inflamacin y exudado inflamatorio con
Cuando sean abordadas las enfermedades periodon- invasin leucocitaria.
tales de diversos tipos se profundizaen estos contenidos, Algunas lesiones aumentan la fibrosis gingival y proli-
de forma particular en cada una de estas. feracin epitelial y hacen a la gngiva ms dura.

Manifestaciones en la enca Textura superficial


La enca presenta una superficie finamente lobulada,
La enca debe examinarse cuidadosamente partiendo
con un punteado o graneado superficial, que recuerda una
de sus caractersticas normales, para detectar los signos
cscara de naranja. La enca adherida y la parte central de
ms leves o iniciales de inflamacin gingival. Se evala,
las papilas interdentales es punteada, la enca marginal no
entre otros aspectos importantes, el color, la consistencia,
lo es; los bordes marginales tambin son lisos. La forma y
la textura superficial y el sangramiento.
extensin del punteado vara de una persona a otra, en las
Color diferentes zonas de la misma boca y con la edad (no existe
en menores de cinco aos, aumenta hasta la edad adulta y
Con frecuencia el signo clnico inicial de inflamacin es con frecuencia comienza a desaparecer en la vejez).
el cambio de color del margen gingival. El color normal de
Microscpicamente el punteado se provoca por pro-
la enca es rosa coral, determinado por el aporte sangu-
tuberancias redondeadas y depresiones alternadas de la
neo, el espesor y el grado de queratinizacin del epitelio,
superficie gingival. La capa papilar del tejido conectivo se
as como la presencia de clulas que contienen pigmentos.
proyecta en las elevaciones y tanto las partes elevadas
La inflamacin crnica intensifica el color rojo o rojo
como las hundidas, estn cubiertas de epitelio escamoso
azulado debido a la proliferacin vascular y la reduccin
estratificado. El grado de queratinizacin y la prominencia
de la queratinizacin por compresin epitelial ejercida por
del punteado estn relacionadas. El punteado es una for-
el tejido inflamado. El xtasis venoso se suma como tono
ma de adaptacin para la especializacin o refuerzo en la
azulado. Los cambios de color pasan por diversos tonos
funcin, es una caracterstica de la enca sana y su prdida
de rojo, azul rojizo y azul oscuro a medida que aumenta
o reduccin es un signo comn de enfermedad gingival.
la cronicidad del proceso inflamatorio.
Desde el punto de vista clnico es importante recono-
La dilatacin e ingurgitacin capilar acenta el ro-
cer que la inflamacin gingival puede provocar dos tipos
sado normal, con un tinte rojo cada vez ms marcado.
La extravasacin de glbulos rojos de los capilares del de respuesta tisular:
tejido conectivo y la descomposicin de la hemoglobina Edematosa: la enca se muestra lisa, brillante, de
en sus pigmentos oscurece el color gingival dando un coloracin rojo-azulada y consistencia blanda, hay
tono negruzco. sangramiento gingival al mnimo estmulo.
La inflamacin aguda da el tono rojo brillante por la Fibrosa: la enca es firme, de color normal o ligeramen-
congestin y reduccin de la queratinizacin, con adelga- te ms clara y de consistencia dura, el sangramiento
zamiento del epitelio. es menos marcado.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 15

Las caractersticas de ambos procesos pueden apare- que sigue a una irritacin es excesivo y de difcil control
cer combinados dando origen a un proceso fibroedema- (deficiencia de vitamina C, alteraciones de las plaquetas,
toso. Clnicamente se pueden encontrar modificaciones hemofilia, leucemia, deficiencia de la vitamina K, entre
propias de la edematosa y la fibrosa (Fig. 1.3). La enca otros).
puede estar blanda y no hipercoloreada o roja y de con-
sistencia firme, el sangramiento no es abundante, pueden Bolsa gingival (virtual, falsa, relativa
existir bolsas. o seudobolsa)
Es la profundizacin del surco gingival por aumento de
Sangramiento gingival volumen de la enca en sentido coronario, sin destruccin
La causa ms comn de sangramiento gingival es la de los tejidos de soporte y sin que exista migracin de la
inflamacin crnica. El sangramiento crnico o recurrente adherencia epitelial del epitelio de unin, esta lesin es
es provocado por traumatismos mecnicos como el cepillo caracterstica de las gingivitis (Fig. 1.4).
dental, palillos, retencin de alimentos, morder alimentos
slidos o por el rechinamiento de los dientes (bruxismo).
La intensidad del sangramiento y la facilidad con que es
provocado, depende de la intensidad de la inflamacin
y del tipo de respuesta tisular. Cuando hay inflamacin
considerable y predominio del edema el sangramiento
gingival puede ser espontneo.
El sangramiento gingival agudo tiene su origen en le-
siones tales como laceraciones de la enca por un cepillado
enrgico o fragmentos cortantes de alimentos duros, inclu-
so en ausencia de enfermedad gingival. Las quemaduras
gingivales provocadas por comidas calientes o frmacos
aumentan la facilidad de sangramiento gingival.
Las enfermedades inflamatorias agudas como la gin-
givitis ulceronecrotizante aguda o la gingivoestomatitis
herptica primaria se caracterizan por presentar sangra-
miento gingival espontneo o por una provocacin leve.
Tambin existen alteraciones sistmicas en las que el
sangramiento gingival es espontneo, sin que lo provoque Fig. 1.4. Representacin esquemtica de bolsa virtual. No hay mi-
la irritacin mecnica o en las que el sangramiento gingival gracin del epitelio de unin ni reabsorcin sea.

A B C
Fig. 1.3. A. Enca fibroedematosa. B. Enca edematosa. C. Enca fibrosa.
16 COMPENDIO DE PERIODONCIA

La bolsa virtual se detecta al introducir una sonda gival lobulado que abarca la gngiva marginal e insertada,
milimetrada en el surco gingival, la medicin debe ser de tanto por vestibular como por palatino. Puede aparecer
3 mm o ms. Se considera una bolsa siempre y cuando en la denticin primaria o permanente y abarcar toda la
vaya acompaada de alguna de las alteraciones de la enca dentadura o circunscribir a zonas posteriores, superior o
que puede ser sangramiento, prdida de la morfologa, en- inferior. Es de color rosado, de consistencia firme, super-
tre otras, de lo contrario se considera un surco profundo. ficie punteada y puede llegar a cubrir los dientes.
Su etiologa se desconoce y es hereditario, transmi-
Engrosamiento marginal tido como un rasgo autosmico dominante o recesivo.
La enca marginal es ondulada siguiendo el contorno Estos agrandamientos gingivales pueden ser eliminados
dentario, cuando los dientes estn bien situados en el quirrgicamente, pero suelen recidivar.
arco. En los dientes vestibularizados se hace ms fina,
arqueada y se localiza ms apicalmente; en los que estn Agrandamiento gingival por causa sistmica
lingualizados se engrosa y hace ms recta. La irritacin El agrandamiento gingival puede aparecer asociado
local puede, en algunos casos, ser tambin causa de en- a factores sistmicos como cambios hormonales en el
grosamiento marginal. embarazo o la pubertad; estos factores no inician el
agrandamiento, sino que modifican la respuesta tisular
Agrandamiento gingival inflamatoria ante la placa bacteriana. Otras enfermedades
Los agrandamientos gingivales son clasificados de hematolgicas como la leucemia provocan un agranda-
diferentes maneras en las diferentes clasificaciones, en miento gingival por acumulacin de clulas leucmicas
en la gngiva. Las enfermedades granulomatosas como la
el sentido ms amplio estn dentro de tres grupos prin-
granulomatosis de Wegener y la sarcoidosis, actan por
cipales: inflamatorios, hiperplsicos (medicamentosos
un mecanismo similar y no necesitan la accin de placa
o idiopticos) y de causa sistmica. La clasificacin del
bacteriana para provocar agrandamiento gingival.
Workshop International (Taller Internacional, 1999) los
incluye a todos dentro de los procesos relacionados con Agrandamiento gingival circunscrito
la placa dentobacteriana, excepto la fibromatosis gingival
Son los localizados en un sector bien circunscrito de
hereditaria, que es considerada una lesin gingival de la gngiva. Pueden ser de origen inflamatorio (granuloma
origen gentico no ligada a la placa. Como podr obser- pigeno y granuloma perifrico gigantocelular), los agran-
varse en los captulos sucesivos, el resto de los procesos damientos gingivales circunscriptos neoplsicos son por
considerados agrandamientos tienen un vnculo muy lo general benignos y pueden ser fibromas o papilomas.
estrecho, en su origen, con la presencia de los depsitos Tambin puede haber tumores malignos como carcino-
microbianos. mas, melanomas o tumores metastticos.

Agrandamiento gingival inflamatorio Grietas de Stillman


Son frecuentes y consisten en el aumento de volumen Originalmente fueron descritas por Stillman y con-
de la gngiva como consecuencia de la acumulacin del sideradas como la consecuencia del trauma oclusal (no
infiltrado inflamatorio y edema en los tejidos; pueden ser comprobado en la actualidad), con posterioridad estas
agudos (abscesos gingivales) o crnicos, estos constituyen grietas fueron descritas por Box como bolsas patolgicas
una respuesta al acmulo de placa dentobacteriana y la en las que el proceso ulceroso se haba extendido hasta
microbiota del surco, o la existencia de determinados la superficie vestibular de la enca.
factores de irritacin local. Las grietas de Stillman son identaciones en forma de
apstrofe que se extienden desde el margen gingival, y
Agrandamiento gingival provocado hacia este, a distancias variables. Por lo general ocurren
por medicamentos sobre la superficie vestibular. Los mrgenes de las grietas
se enrollan hacia abajo en la brecha lineal gingival y el resto
Algunos medicamentos, indicados para varios proble- del margen gingival es romo, en lugar de terminar en filo
mas mdicos, provocan, entre otros efectos secundarios, de cuchillo. Las grietas se reparan espontneamente o
una respuesta gingival hiperplsica fibrtica (fenitona, persisten como lesiones superficiales o bolsas periodonta-
ciclosporinas y diversos frmacos bloqueadores de los ca- les profundas que penetran en los tejidos de soporte. Las
nales del calcio como la nifedipina, verapamilo, entre otros). grietas se dividen en simples, segmentacin en una sola
direccin (las ms comunes) y compuestas, segmentacin
Agrandamiento gingival idioptico o familiar en ms de una direccin. La longitud de las grietas vara
Tambin llamado fibromatosis gingival idioptica, he- entre una simple solucin de continuidad del margen
reditaria o elefantiasis gingival, es un agrandamiento gin- gingival y una profundidad de 5 mm a 6 mm o mayor.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 17

Festones de McCall de seudomembrana y desaparicin de la papila en casos


Los festones de McCall son agrandamientos en forma de traumatismos, cirugas complejas u otras causas que
de salvavidas de la enca marginal que ocurren en zona de provoquen necrosis tisular.
caninos y premolares sobre la superficie vestibular. En los
primeros momentos, el color y la consistencia de la enca Ulceracin
son normales. La acumulacin de restos de alimentos Algunas enfermedades ginivoperiodontales se carac-
conduce a la aparicin de alteraciones inflamatorias se- terizan por la formacin de ulceraciones.
cundarias. Se sugiri que los factores etiolgicos podan La gingivoestomatitis herptica aguda es una afeccin
ser el trauma de oclusin y la estimulacin mecnica. Sin aguda considerada dentro de las urgencias periodontales.
embargo ocurren en dientes sin antagonistas oclusales. Entre sus caractersticas clnicas se encuentra la formacin
de vesculas esfricas, solitarias o en grupo en diversas
Halitosis zonas de la mucosa (labios, lengua, piso de boca y a veces
La halitosis tambin denominada fetor ex ore o fetor enca insertada) que se rompen y dejan reas ulceradas,
oris es el mal olor u olor ofensivo que emana de la cavi- amarillentas o blanco grisceas, redondeadas con un halo
dad bucal. Los olores bucales pueden tener importancia eritematoso; pueden ser nicas o confluir varias para
diagnstica, su origen puede ser: formar una amplia rea ulcerada.
Fuentes locales: retencin de partculas odorferas Una de las lesiones ms frecuentes de la mucosa
de alimentos sobre los dientes o entre estos, lengua bucal, la estomatitis aftosa, tambin se caracteriza por la
saburral, gingivitis ulceronecrotizante aguda, estados aparicin de una o ms vesculas esfricas que al romperse
de deshidratacin, caries, enfermedad periodontal dejan una lcera dolorosa. Esa lcera puede estar locali-
crnica avanzada, dentaduras artificiales, aliento de zada en cualquier zona de la mucosa bucal, enca, labios,
fumador, heridas quirrgicas o de extracciones en carrillo, lengua, entre otras. El tamao de estas es variable
cicatrizacin. y se han descrito diversas formas clnicas de aparicin (af-
Fuente extrabucal o remota: esto puede incluir tas ocasionales, aftas agudas y aftas recurrentes crnicas).
estructuras vecinas asociadas con rinitis, sinusitis o Los pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia
amigdalitis; enfermedades pulmonares y bronquiales adquirida o sida tienen frecuentes lesiones herpticas y
como la bronquitis ftida crnica, bronquiectasia, aftosas caracterizadas por la aparicin de lceras atpicas
abscesos pulmonares, otras fuentes remotas son de cicatrizacin lenta.
los productos aromticos en el torrente sanguneo
(aliento alcohlico, olor a acetona de los diabticos y Absceso gingival
el aliento urmico en la disfuncin renal). Es una lesin de aparicin rpida, localizada y doloro-
sa, que puede presentarse tanto en personas sanas como
Papila truncada y seudomembrana afectados por enfermedad periodontal. Se debe a la accin
Entre las enfermedades gingivales agudas ms comunes de microorganismos pigenos que han logrado acceso y
est la gingivitis ulceronecrotizante. Es una infeccin des- se han establecido dentro de los tejidos gingivales a travs
tructiva de la gngiva con signos y sntomas caractersticos. de una interrupcin traumtica de la superficie epitelial
La lesin gingival caracterstica que es diagnstica de causada por las cerdas del cepillo, semillas, espinas de
la enfermedad, consiste en la desaparicin de la punta de pescado, maniobras dentales, entre otraa. Este cuerpo
una o varias papilas gingivales interdentales por ulceracin extrao puede permanecer o no en el seno del tejido.
y necrosis, lo que las deja con una forma truncada, inver- Se presenta con aumento de volumen localizado en la
tida o crateriforme; en casos ms avanzados la necrosis papila o enca marginal, de forma redondeada y ovoide de
se extiende a la gngiva marginal e insertada. El contorno superficie tensa y lisa y de color rojo brillante. Es dolorosa
gingival adquiere una forma irregular y el margen gingi- y los dientes vecinos presentan sensibilidad a la percusin.
val se cubre con una seudomembrana blanco-griscea, Por ser un proceso localizado a los tejidos blandos no se
blanda, fcilmente desprendible, rodeada de una zona observa imagen radiogrfica de este.
eritematosa lineal que la separa del resto de la gngiva.
Si se elimina la seudomembrana con una torunda de Recesin periodontal (atrofia o distrofia gingival)
algodn, queda expuesto el margen gingival ulcerado, Es la exposicin de la raz por la migracin apical
rojo, brillante, que sangra en forma espontnea o ante del margen gingival con la consecuente variacin de la
estmulos leves. posicin de la enca. Una cierta exposicin radicular se
Aunque estas caractersticas son tpicas de la gingivitis considera normal con la edad y se conoce por recesin
ulceronecrotizante aguda, se puede observar formacin fisiolgica; la exposicin excesiva se denomina recesin
18 COMPENDIO DE PERIODONCIA

patolgica. En muchos textos, incluyendo las Guas prc- Infrasea (intrasea, intralveolar o subcrestal): en
ticas de estomatologa de Cuba, este trmino aparece este tipo de bolsa su fondo es apical al nivel del hueso
como recesin periodontal, atendiendo a que si la enca alveolar subyacente. La pared lateral de la bolsa
migra en sentido apical, tambin hay una prdida del est entre la superficie dental y el hueso alveolar. La
tejido seo subyacente, exponiendo la raz dental, en prdida sea existente es de tipo angular.
otros textos aparece como recesin gingival para referirse
al mismo proceso.

Dolor y otros sntomas subjetivos


El dolor no es un sntoma comn en las enfermedades
periodontales crnicas, que son las ms frecuentes, sin
embargo, est presente en procesos agudos como los
abscesos y las enfermedades ulcerativas como la esto-
matitis aftosa, la gingivoestomatitis herptica aguda y la
gingivitis ulceronecrotizante aguda. En oportunidades el
paciente puede referir dolor de diversos tipos y duracin
como dolor pulstil agudo o dolor constante y profundo.
La inflamacin del ligamento periodontal suele ser
crnica y asintomtica, sin embargo, la inflamacin aguda
sobreagregada es causa frecuente de dolor considerable.
Al afluir el exudado inflamatorio, el diente se eleva en
el alveolo y el paciente siente el deseo de frotar contra
este. El contacto repetido entre dientes antagonistas hace
que el diente se torne sensible, principalmente a la percu- Fig. 1.5. Representacin esquemtica de un periodonto con altera-
sin. El dolor a la percusin vertical es un signo importante ciones en tejidos superficiales y profundos. Hay inflamacin gingival,
en el diagnstico del absceso periodontal. migracin apical del epitelio de unin y reabsorcin sea de dife-
Este sntoma no es exclusivamente propio de los te- rentes formas y grados de avance. Las bolsas presentes son reales.
jidos gingivales, sino que tambin puede aparecer como
expresin de un problema en los tejidos de insercin. Las bolsas reales tambin se clasifican segn el n-
Otros sntomas subjetivos son referidos de forma mero de caras afectadas:
variable por el paciente periodontal, como encas san- Simple: cuando afecta una sola cara del diente.
grantes, sensibilidad al fro, extrema sensibilidad al aire Compuesta: cuando afecta dos o ms caras del diente.
inhalado, sensacin de acuamiento entre los dientes, La base de la bolsa est en comunicacin directa con
sabor metlico, entre otros. el exterior en cada una de las caras afectadas.
Compleja: es una bolsa que en forma de espiral afecta
varias caras del diente, pero se comunica solamente
Manifestaciones de los tejidos de insercin con el exterior con la cara donde se origin.
Bolsa periodontal (real, verdadera o absoluta)
Es la profundizacin patolgica del surco gingival El mtodo ms seguro para localizar bolsas periodon-
por destruccin de los tejidos de soporte del diente y tales y determinar su extensin es el sondeo cuidadoso
migracin del epitelio de unin en sentido apical; es una del margen gingival en cada una de las caras del diente
caracterstica importante de la enfermedad periodontal. (Fig. 1.6).
La bolsa periodontal real siempre se acompaa de prdida La profundidad del sondeo no es lo que determina si
sea subyacente. la bolsa es virtual o real, pueden existir bolsas virtuales
En este tipo de bolsas, adems de la migracin apical de 5 mm y reales de 3 mm, por ejemplo. El factor deter-
del epitelio de unin, puede estar presente un aumento minante es la migracin apical del epitelio de unin en el
de la enca marginal, la que migra en sentido coronal, esta caso de las bolsas reales, con la consiguiente prdida sea
situacin como es lgico contribuye a la mayor profundi- subyacente (visible a los rayos X).
zacin del surco (Fig. 1.5).
Las bolsas periodontales reales se clasifica en: Sangramiento al sondeo
Suprasea (supralveolar o supracrestal): es la que en la Con anterioridad se abord el sangramiento ante
que el fondo de la bolsa es coronario al hueso alveolar determinas circunstancias locales o sistmicas y como ex-
subyacente. La prdida sea existente es horizontal. presin de enfermedades inflamatorias agudas y crnicas,
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 19

dientes unirradiculares (principalmente incisivos) que en


los multirradiculares. La movilidad tiene principalmente
sentido horizontal, tambin se presenta en sentido axial,
pero en grado mucho menor.
El grado de movilidad dental fisiolgica vara entre
las personas y de hora a hora en un diente de una misma
persona. Es ms notorio al levantarse, debido posiblemen-
te a ligeras extrusiones en ausencia de funcin durante
la noche y ms pequeo durante el da, posiblemente
debido a la intrusin causada por la presin de la masti-
cacin y deglucin. Las variaciones en las 24 h del da de
la movilidad dentaria, son menores en personas con un
periodonto sano, que en personas con enfermedad perio-
dontal o practicantes de parafunciones como el bruxismo
cntrico o excntrico.
La movilidad dentaria se puede presentar en etapas
avanzadas de la enfermedad periodontal de tipo destruc-
Fig. 1.6. Sondeo de una bolsa real. tivo, pero hay enfermedades que se caracterizan por una
movilidad dentaria ms intensa y precoz, tal es el caso de
segn la caracterizacin histopatolgica del proceso, sin las periodontitis prepuberal, juvenil y de rpido avance.
embargo, es necesario considerar que uno de los signos Existen dispositivos mecnicos y electrnicos para
iniciales de la inflamacin gingival es la aparicin de sangre medir la movilidad, pero en la prctica clnica se utiliza un
en el surco despus de haber realizado un sondaje suave mtodo simple que consiste en tomar el diente con una
con una sonda periodontal. pinza para algodn o entre dos instrumentos metlicos
Este sangramiento provocado por la instrumentacin (rgidos) y hacerlo oscilar en todas direcciones. Tambin
se debe al adelgazamiento marcado o la ulceracin del en algunos textos se propone realizar la oscilacin toman-
epitelio interno del surco gingival o la bolsa (ya sea virtual do el diente entre un instrumento y el dedo ndice del
o real), adems, por la presencia de tejido de granulacin profesional. Se recomienda el uso de dos instrumentos
en la pared gingival del surco. rgidos (Fig. 1.7).
Es ms notorio y fcil en encas de tipo edematoso,
lo que no significa que no se presente en encas fibroede-
matosas o fibrosas, en estas es ms discreto.
La evaluacin del sangrado del surco gingival al son-
daje es parte integrante del examen clnico periodontal;
su presencia o ausencia se registra de 15 s a 30 s despus
de haber realizado el sondaje suave del surco.
Su presencia indica actividad de la enfermedad, aun
cuando la observacin preliminar de los tejidos impresione
que estn saludables. El sangramiento al sondeo es un
indicador de gran valor predictivo que se considera en las
evaluaciones diagnsticas y en los controles evolutivos del Fig. 1.7. Bicspide movido por dos instrumentos.
paciente periodontal.
Muchas veces al tratar la enfermedad de tipo destruc- De los ndices para medir la movilidad dentaria, uno
tivo no se logra una nueva insercin de los tejidos, la enca de los ms referidos en mltiples publicaciones interna-
queda con una profundizacin patolgica, adaptada a la cionales es el ndice de Miller, que usa estos criterios:
superficie del diente, pero sin sangramiento al sondeo, Movilidad grado I (leve): es el primer signo distinguible
para el clnico esto es un hallazgo importante y aunque de movimiento mayor que el normal.
no puede abandonar la vigilancia del caso, considera que Movilidad grado II (moderada): es el movimiento de
la teraputica fue efectiva. 1 mm, desde la posicin normal, en cualquier direccin.
Movilidad grado III (grave): es el movimiento en
Movilidad dentaria cualquier direccin, ms de 1 mm, el diente puede
De forma general los dientes tienen un grado de mo- ser girado en su alveolo. La depresin es tambin
vilidad, que es normal, ligeramente ms acentuada en los clasificada como grado III.
20 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Aunque existen otros ndices para medir movilidad, No determina la profundidad de la bolsa ni la intensidad
por su sencillez se proponen los criterios de Laura Lau: de la destruccin de los tejidos de soporte, puede existir
Grado 0: corresponde a un diente sin movilidad. abundante pus en bolsas virtuales o en bolsas reales de
Grado 1: corresponde a una movilidad mnima, por poca profundidad, mientras que en bolsas profundas
encima de lo normal, aproximadamente 1 mm en puede o no estar presente.
sentido vestbulo lingual o palatino. Para determinar clnicamente si hay pus en una bolsa
Grado 2: es la movilidad dental que sea ms de 1 mm periodontal se aplica la yema del dedo ndice sobre el
en sentido vestbulo lingual o palatino. sector lateral de la enca marginal y se ejerce presin con
Grado 3: es la movilidad dental de 2 mm o ms en un movimiento circular hacia la corona. No es suficiente
sentido vestbulo lingual o palatino, ms movimiento con el solo examen visual sin la presin digital. Puesto
intrusivo. que el exudado purulento se forma en la pared interna
Grado 4: cuando el diente no posee nada de anclaje de la bolsa el aspecto externo de esta puede no ofrecer
en el alveolo, donde no hay prcticamente nada de manifestaciones de su presencia.
hueso y el diente est retenido solo por la gngiva.
Migracin patolgica: extrusin
El aumento de la movilidad puede responder a varias La migracin patolgica es el cambio de posicin de los
causas: dientes como resultado del desequilibrio de la interrela-
Prdida avanzada del soporte seo. cin dinmica entre los factores que mantienen la posicin
Fuerzas excesivas sobre el diente (trauma de la oclu- fisiolgica del diente. Es una caracterstica frecuente de la
sin, ortodoncia o bruxismo). enfermedad periodontal avanzada. Puede ser el signo ms
Extensin de la inflamacin a todo el ligamento pe- notable o puede aparecer junto con la inflamacin gingival
riodontal. y bolsas periodontales. En las enfermedades destructivas
Accin hormonal en el embarazo o por pldoras anti- de inicio precoz, suele ser un signo temprano.
conceptivas. Se vincula con mltiples factores como el grado de
Procesos patolgicos de los maxilares, que destruyen prdida de la insercin sea, las fuerzas generadas por la
el hueso y a veces las races de los dientes. oclusin, relaciones intermaxilares, ausencia de dientes
vecinos, fuerzas musculares intrabucales y extrabucales y
Absceso periodontal hbitos deletreos; en presencia de un periodonto debili-
Aparece en bolsas profundas o de curso tortuoso o tado, que no tolera ni fuerzas que en otras circunstancias
con ambas caractersticas, cuando alguna circunstancia pueden ser consideradas normales. El desplazamiento
impide el drenaje. de los dientes genera nuevas relaciones oclusales que
Las bolsas periodontales tienen una comunicacin pueden engendrar nuevos problemas. Es comn y pue-
abierta hacia el exterior; si esta se cierra, las bacterias de la de ser el primer signo de enfermedad o aparecer junto
bolsa pueden provocar la agudizacin de la inflamacin y la con inflamacin gingival y bolsa, a medida que avanza la
formacin de un absceso periodontal. Esto ocurre con ms enfermedad
frecuencia en bolsas infraseas profundas y en lesiones de La posicin normal de los dientes se mantiene me-
furcaciones. El absceso periodontal agudo provoca dolor, diante el equilibrio de muchos factores, que comprenden
a veces intenso, y es una de las ms frecuentes urgencias la salud de los tejidos periodontales, las fuerzas de oclu-
periodontales. La gngiva puede aparecer con tumefaccin sin, presencia de todos los dientes, la morfologa dental
localizada, rojiza brillante, el diente est ligeramente extrui- e inclinacin cuspdea, presin de los labios, carrillos y
do y doloroso a la percusin, puede provocar fiebre, toma lengua, la tendencia fisiolgica hacia la migracin mesial,
del estado general y adenopatas. Se debe realizar su diag- la naturaleza y localizacin de las relaciones de contacto,
nstico diferencial con el absceso gingival y el periapical. atricin proximal, incisal y oclusal, y la inclinacin axial de
En el captulo 3, se abordan los procesos inflamatorios los dientes. Alteraciones en cualquiera de estos factores
agudos y se detallan aspectos fundamentales del diagns- provocan una serie interrelacionada de cambios del medio
tico, pronstico y tratamiento de los abscesos. circundante de un solo diente o un grupo de dientes cuya
consecuencia es la migracin patolgica.
Supuracin Los estados que ms corrientemente dan origen a
El pus es una caracterstica comn de la enfermedad migraciones patolgicas son:
periodontal, pero solo es un signo secundario. La presencia Destruccin inflamatoria de los tejidos periodon-
de este refleja solamente la naturaleza de los cambios que tales: puede ser por degeneracin de las fibras del
estn ocurriendo en la pared blanda de la bolsa periodon- ligamento, trastornos en la deposicin continua de
tal, en la que se acumulan microorganismos pigenos. cemento o prdida del hueso alveolar. En estos casos
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 21

la migracin patolgica es un signo clnico precoz de la Presin lingual: es capaz de originar la migracin de
enfermedad periodontal sin inflamacin gingival. Los los dientes en ausencia de enfermedad periodontal
incisivos centrales y laterales migran hacia vestibular, y contribuir a la migracin patolgica de los dientes
rotan y se extruyen apareciendo diastemas. con soporte periodontal reducido. La migracin pa-
Destruccin del hueso alveolar y del ligamento tolgica es ms frecuente en la regin anterior, pero
alveolo-dentario por extensin de la inflamacin puede afectar tambin a los dientes posteriores. Puede
desde la enca: la prdida del hueso alveolar provo- ocurrir en cualquier direccin y es generalmente acom-
ca un soporte dentario insuficiente para resistir las paada por diversos grados de movilidad y rotacin. La
fuerzas funcionales, an las fisiolgicas, causa como migracin patolgica en direccin oclusal o incisal se
resultado la migracin. El soporte dentario tambin llama extrusin. Es extremadamente importante de-
puede reducirse por degeneracin de las fibras del tectar la migracin patolgica en sus primeras etapas
ligamento alveolo-dentario en relacin con el exu- (incipiente) para evitar lesiones ms serias a travs de
dado inflamatorio. Tambin puede, producto de la la eliminacin de sus factores causales.
inflamacin, ocurrir una alteracin en el ligamento
transformndolo en tejido conectivo laxo y vascular Fstula
con un aumento de volumen que tiende a forzar el En los nios, el orificio de la fstula en la zona lateral
diente fuera de su alveolo. de la raz suele ser el resultado de la infeccin periapical
Fuerzas oclusales lesivas: son capaces de provocar de un diente temporal, sin embargo, en la denticin
cambios destructivos en el ligamento y en el hueso permanente puede originarse de un absceso periodontal,
alveolar, que puede ocasionar migraciones patolgicas. as como de una lesin apical. El orificio puede ser bien
Es notable que an la ms ligera variacin de la relacin definido y estar drenando o puede encontrarse cerrado
funcional de los dientes, pueden casusar migraciones y presentarse como una masa nodular roja. En general, la
si los tejidos periodontales no se adaptan a estas. exploracin de tales masas con una sonda revela un orificio
Migracin por dientes ausentes no reemplazados: a muy pequeo que se comunica con una fstula subyacente.
menudo los dientes migran hacia los espacios creados
por dientes ausentes no reemplazados. En sentido Caries radiculares
estricto, la migracin normal se diferencia de la pato- La exposicin a los lquidos bucales y placa bacteriana
lgica en que esta ltima est relacionada con cambios da por resultado la proteolisis de los remanentes incluidos
patolgicos del periodonto. Sin embargo, al crear un de las fibras de Sharpey; el cemento se ablanda y sufre
medio propenso para la enfermedad periodontal, la fragmentacin y cavitacin. La lesin del cemento va
migracin de los dientes puede favorecer los cambios seguida de la penetracin de bacterias en los tbulos
destructivos del periodonto, lo que a su vez llevan a la dentinales con la consiguiente destruccin de la dentina.
migracin patolgica. Debe recalcarse que aun cuando El diente puede no presentar dolor, pero la exploracin de
la migracin es una secuela corriente de la falta de la superficie radicular indica la presencia de un defecto, la
reemplazo de dientes, a veces se observan pacientes penetracin en el rea con una sonda desencadena dolor.
con grandes espacios desdentados sin desplazamien- Las caries radiculares conducen a la pulpitis, sensibilidad
tos notables de los dientes remanentes. a los cambios trmicos, a los dulces, entre otros, que
Presin creada por la expansin del tejido de granula- provocan dolores intensos. Debe tenerse presente que
cin inflamatorio crnico de las bolsas periodontales: las caries radiculares pueden ser la causa del dolor dental
la remisin de la inflamacin despus de la eliminacin en pacientes con enfermedad periodontal y sin signos de
de los factores de riesgo e influyentes presentes y del caries coronarias.
tejido de granulacin existente, determina en muchos
casos que el diente vuelva a su posicin normal. Hipersensibilidad en cuellos y races dentarias
Trastornos de la sincronizacin normal entre diversas (hiperestesia detinaria)
fases de la erupcin activa y pasiva: segn Gottlieb, La hiperestesia dentinaria es una sensacin dolorosa
la migracin patolgica representa una desviacin del de uno o varios dientes, provocada por la dentina expuesta
movimiento fisiolgico del diente provocada por tras- al medio bucal.
tornos de la erupcin. Cuando los dientes erupcionan Generalmente se asocia a la presencia de una
a distinta velocidad hay una diferencia en el grado de recesin apical del margen gingival con o sin inflamacin
atriccin funcional, los dientes no se desgastan todos concomitante, lo que expone la superficie radicular.
en el mismo grado y entonces los que deben sopor- Es un hecho frecuente en pacientes con enfermedad
tar la fuerza masticatoria pueden sufrir migraciones periodontal destructiva crnica, donde la superficie
patolgicas. radicular queda expuesta, pues se pierde hueso de
22 COMPENDIO DE PERIODONCIA

soporte, en esos casos puede haber una visible exposicin exposiciones la mitad del umbral de la dosis eritema
de la raz en la cavidad bucal por la recesin del margen y su tiempo de eliminacin, 125 R, tres semanas,
gingival o puede presentarse una exposicin radicular que tambin es prudente utilizar en lo posible los medios
quede cubierta por la bolsa periodontal. En ambos casos de proteccin como filtracin, reduccin del tiempo
la raz puede ser hipersensible. de exposicin, mximo kilovoltaje, mxima distancia
Muchas veces se observa como secuela del tratamien- foco-piel, pantallas antirayos X, entre otros.
to periodontal, ya que la instrumentacin (el raspado) de Las pelculas radiogrficas son recursos costosos.
la superficie radicular denudada por la enfermedad, puede
eliminar la fina capa de cemento de la zona cervical y dejar Cuando se reflexiona solo en estas dos cuestiones
la dentina expuesta, provocando hiperestesia. necesariamente se debe comprender cuan cuidadosos
hay que ser con la indicacin radiogrfica.
Manifestaciones extrabucales Algo a lo que en oportunidades no se le da valor es la
conservacin de los estudios radiogrficos del paciente.
Con frecuencia los pacientes que padecen una afec-
La historia imageneolgica de un caso puede resul-
cin aguda del periodonto presentan signos extrabucales
tar un elemento importante, y de hecho est considerado
como linfoadenopatas y aumento leve de la temperatura.
un documento legal en la prctica estomatolgica. Su
Las cadenas ganglionares ms comnmente compro-
conservacin, adecuadamente identificada y fechada,
metidas son las submaxilares, aunque tambin pueden
estarlo las cervicales. En las afecciones crnicas es muy constituye una prueba, un material de comparacin, un
raro observar estas alteraciones. medio de enseanza, una evidencia, la demostracin de
La presencia de edema generalmente es una secuela un hecho irrefutable.
de la ciruga periodontal traumtica, puede comenzar con Particularmente en periodoncia los rayos X tienen una
una inflamacin discreta y complicarse, llega a ser una serie de limitaciones como:
celulitis (inflamacin difusa del tejido celular subcutneo No revelan la presencia de bolsas periodontales.
que se extiende por los espacios entre el tejido celular a No establecen una distincin especfica entre el caso
ms de una regin anatmica o espacio aponeurtico). No tratado con xito y el no tratado.
es este un signo frecuente ni an en los casos quirrgicos No registran en detalle la morfologa de los defectos
complicados. seos.
No revelan las estructuras de las caras bucales o lin-
Sonido mate a la percusin guales de los dientes.
La percusin de los dientes periodontalmente com- No muestran la proporcin entre tejidos blandos y duros.
prometidos puede ser causa de dolor, pero la percusin No registran la movilidad dental.
permite tambin descubrir por el sonido sordo-mate que
provoca, la reduccin de las estructuras de soporte por la A pesar de esto tiene una gran utilidad ya que:
enfermedad periodontal o los trastornos difusos degene- Sirven para registrar en un plano la posicin del hueso
rativos del ligamento. septal.
Complementan el examen clnico, pueden confirmar
la exploracin realizada, o sugerir que se realice. Los
Signos radiogrficos de la enfermedad
rayos X solos, no ofrecen pruebas concluyentes.
periodontal El hueso alveolar, el proceso alveolar y el espacio
Se considera pertinente reflexionar sobre la res- periodontal de las caras mesiales, distales y apicales
ponsabilidad que se asume al indicar un estudio o serie de la races son registradas en un solo plano.
radiogrfica, y aun cuando se indica una radiografa aislada Constituyen una prueba documental de la relacin
o nica. corona/raz.
En primer lugar, la radiografa no puede servir para Posibilitan la observacin de determinados factores
adivinar algo que por determinados motivos no se irritativos al periodonto como clculos, obturaciones
ha podido dilucidar en la clnica, su uso es un medio inadecuadas, entre otros.
auxiliar para el diagnstico y por tanto no puede ser
indiscriminado, se pueden citar numerosas razones que En sentido general se deben evitar las radiografas in-
explican este planteamiento pero vale destacar: necesarias ya que representan exposiciones perjudiciales
Las radiaciones ionizantes pueden ser dainas: repre- e intiles. Estn contraindicadas las series sistemticas y
sentan un peligro para el paciente y para el personal las radiografas de comparacin con excesiva frecuencia,
que trabaja en el rea, por eso es necesario tener esta conducta no admite excepciones si se trata de nios
como precaucin el tomar como lmite mximo de las o embarazadas, en ellos las exposiciones deben limitarse
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 23

al mnimo imprescindible. Siempre que se piense indicar neamente varios espacios interdentales. Los tabiques
una radiografa, debe meditarse sobre estos aspectos. interdentales y las tablas vestibular y lingual estn afec-
Los signos radiogrficos de la enfermedad periodontal tadas, pero no necesariamente en igual grado alrededor
(Fig. 1.8) se pueden agrupar en: de cada diente.
Bsicos o primarios:
Reabsorcin y atrofia alveolar. Reabsorcin sea vertical, angular u oblicua
Modificaciones o alteraciones del ligamento pe- Es la que se ocurre en sentido angular u oblicuo con
riodontal o de la lmina dura. respecto al eje del diente. En general abarca un diente o
Secundarios: algunos dientes de la boca.
Atricin. Este tipo de prdida sea puede responder a:
Ndulos pulpares. Factores irritativos que actan ms contra un diente
Reabsorcin radicular. que contra el otro en un espacio interdental, como
Caries de cemento. puede ocurrir con obturaciones desbordantes o em-
Sarro. paquetamientos de comida.
Ostetis. Factores irritativos que actan sobre rebordes alveo-
Nuevos trayectos vasculares. lares muy anchos, como puede ocurrir en zonas de
Migraciones dentarias. molares inferiores, donde la lnea oblicua externa o
interna crea una plataforma. La parte del hueso ms
Prdida sea alejada del diente resulta menos destruida que la ms
La radiografa determina la existencia de prdida cercana a este, lo que crea una prdida sea angular.
sea y establece su cantidad, distribucin y tipo. El tipo Factores traumatizantes (fuerzas lesivas).
de la prdida sea puede ser horizontal o vertical, an- Morfologa sea y vas ms factibles para el curso
gular u oblicua. La radiografa no detecta la morfologa del infiltrado inflamatorio.
o profundidad de los crteres seos interdentales ni de
otros defectos seos. Aunque no siempre, las lesiones de Otros defectos seos
furcaciones pueden detectarse como zonas radiolcidas Crteres seos: depresiones ms o menos marcadas
interradiculares. La presencia de las races obstruye la en la cresta interdental. Estos defectos son muy fre-
visin y las lesiones son, por lo general, ms graves que cuentes en especial en molares inferiores.
lo que muestra la radiografa. Mrgenes irregulares: destruccin mayor en un sector
que en otro, lo que da lugar a contornos seos irre-
Reabsorcin sea horizontal gulares.
Es la que tiene lugar en sentido perpendicular al Contornos abultados: provocados por exostosis, torus
eje mayor del diente, generalmente abarca simult- u otros defectos anatmicos.

A B
Fig. 1.8. Radiografa periapical para estudio periodontal. Leyenda: A. 1. Periodonto sano. 2. Lesin de furcasin. 3. Reabsorcin sea angular.
4. Espacio desmodontal ensanchado. 5. Cortical reforzada. 6. Reabsorcin sea horizontal avanzada. B. Signos primarios. 1. Espacio desmodontal
ensanchado. 2. Lesin de furcasin. 4. Prdida sea angular. Signos secundarios: 3. Caries.
24 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Lesiones de furcaciones: en dientes multirradiculares Lesin periapical y lateral


el progreso de las lesiones periodontales puede llegar La invasin de los tejidos periapicales por los microor-
a involucrar las zonas de las furcaciones. ganismos provoca periodontitis apical, aunque puede
ocurrir sin presencia de bacterias y en este caso es casi
Modificaciones en la cortical alveolar siempre traumtica.
La lmina dura o cortical puede mostrar engrosamien- Dentro de los procesos periapicales agudos se en-
to, adelgazamiento y desaparicin (esfumacin), estos cuentra el absceso agudo o absceso dentoalveolar, que
fenmenos son continuos y paralelos con las variaciones se caracteriza por la presencia de una coleccin purulenta
del espacio del ligamento periodontal. iniciada al nivel de los tejidos periapicales de un diente.
Los procesos periapicales crnicos (absceso periapical)
Densidad del hueso esponjoso se presentan como una respuesta inflamatoria crnica,
El hueso esponjoso aparece en cantidad variable, como consecuencia de la contaminacin bacteriana y
de acuerdo con la zona anatmica que se trate. Consiste sus toxinas, que provienen de un conducto radicular con
en trabculas seas que limitan espacios ms o menos necrosis pulpar.
amplios de mdula adiposa. Su densidad depende de El absceso periodontal es una inflamacin purulenta
dos factores: localizada en los tejidos profundos del periodonto y se
Funcin: la densidad del esponjoso aumenta con el debe al establecimiento de microorganismos pigenos
trabajo a que est sometido el diente. en estos. Se le conoce como absceso lateral o parietal,
Factores generales: deficiencias nutritivas u otros, que por su imagen radiogrfica descrita como la de una zona
localizada de radiolucidez en la cara lateral de la raz. Su
pueden provocar una reduccin de la densidad del
diagnstico diferencial debe realizarse con el absceso
esponjoso al ser requerido el calcio de sus trabculas
gingival y el periapical.
para otras funciones.
Para el diagnstico diferencial con el absceso periapi-
Alteracin del espacio alveolar dentario cal, se debe explorar:
La vitalidad del diente involucrado y sus vecinos, si la
(espacio periodntico)
tiene el absceso es periodontal, de lo contrario puede
Es la zona radiolcida que rodea la raz del diente ser periapical.
de aproximadamente 0,33 mm de espesor. Su alteracin Comunicacin con el margen, si se puede sondear,
consiste en el ensanchamiento y deformacin parcial o aunque con ligera presin, es probable que sea pe-
total de ese espacio. riodontal.

Reabsorcin radicular
La reabsorcin afecta al cemento, la dentina, o ambos Historia clnica periodontal
en la zona radicular de los dientes y puede ser:
Externas: Los sntomas y signos clnicos y radiogrficos de la
Secuela de trauma dentario. enfermedad periodontal que pueda presentar un paciente
Por presin ejercida sobre la raz: disfuncin oclu- dado, son recogidos en la historia clnica, que junto con
sal, tratamiento ortodncico, erupcin dentaria la historia de la enfermedad, los antecedentes bucales,
de dientes incluidos y quistes y tumores. personales y familiares del paciente conducen, mediante
Caries obturaciones profundas y exposiciones un proceso lgico deductivo, a los diagnsticos y prons-
pulpares. ticos de este, as como a la planificacin de un plan de
Enfermedad periodontal. tratamiento integral.
Idioptica. La historia clnica periodontal es parte de la historia
Internas: clnica nica del paciente.
Caries, obturaciones profundas y exposiciones Toda historia clnica es un documento pblico, propie-
pulpares. dad de la institucin, por lo que se prohbe su extraccin
Secuela de trauma dentario. del centro, excepto casos excepcionales, en los que solo
Idioptica. se hace con debida autorizacin del director de la unidad.
Apical: La historia clnica se mantiene durante toda la vida
Antecedente de traumatismo dentario. del paciente, cuando cambie de domicilio debe ser
Disfuncin oclusal. entregada al mismo, segn las regulaciones, para que
Bruxismo. se incorpore al nuevo centro donde ser atendido.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 25

Cuando el paciente se ha atendido en un servicio, con Antecedentes


autorizacin, sin pertenecer a ese centro por su lugar de
residencia, la historia clnica se elimina pasados cinco Se exploran aspectos de ndole bucal, general y fami-
aos sin asistir a consulta. liar. En esta historia clnica particularmente se utiliza un
Los datos de la historia clnica son confidenciales, solo mtodo tipo prueba, es decir, solo hay que marcar con
utilizables con fines teraputicos, cientficos, docentes o una cruz los aspectos positivos y con una lnea las cues-
legales. tiones ausentes en el caso. Es preciso tener en cuenta que
Solo el estomatlogo o el estudiante de estomatologa para este interrogatorio se debe adecuar cada pregunta
supervisado, estn autorizados para escribir en la historia al paciente examinado, su edad, su nivel educacional, la
clnica, son responsables de lo que all se refiera, as como posible informacin anterior sobre su situacin actual.
de confeccionar los resmenes que puedan ser solicitados Debe hacerse nfasis en cada aspecto interrogado, par-
por diferentes causas. ticularmente en los que se ofrezca duda o se identifique
La historia clnica es un documento mdico legal cuya alguna consideracin de importancia para el caso. En todo
finalidad es registrar el estado de salud del paciente, al momento debe mantenerse una relacin emptica en los
inicio, durante y al concluir el tratamiento; con fines diag- lmites de la tica mdica.
nsticos, teraputicos y legales, por tanto, debe cumplir
los requisitos exigidos en cada especialidad mdica, para Examen fsico
que sea una herramienta til en todos los sentidos. Debe Se fundamenta principalmente en la observacin, la
ser redactada en lenguaje tcnico, sin abreviaturas y con palpacin y la exploracin instrumental, con explorador
letra legible, sin enmendaduras y tachaduras. para la deteccin de caries y restauraciones dentales y con
Nunca debe ser atendido un paciente sin historia sonda periodontal para conocer el estado de la enca, la
clnica. presencia de sangramiento y la profundidad de los sur-
Por ser este texto dirigido fundamentalmente a estu- cos gingivales. Tambin es utilizada la prueba de aire o
diantes a continuacin se abordan algunos elementos de agua para detectar los cuellos con hipersensibilidad. La
la historia clnica usada en la preparacin pregraduada medicin de la movilidad y si fuese necesario la percusin.
del Estomatlogo General en Cuba (Fig. 1.9), as como Las prtesis removibles se examinan colocadas en la
otras generalidades sobre este importante documento boca del paciente y fuera de esta, para valorar su estado
mdico-legal. Para lograr la habilidad de confeccin de general y su adaptacin.
historia clnica se requiere prctica y solo el adiestra- En el caso del examen de la articulacin temporoman-
miento consciente puede generar exitosos resultados. dibular tambin puede utilizarse el mtodo de auscultacin.
La historia clnica periodontal, como cualquier otra, El examen intrabucal incluye la deteccin precoz de
independientemente del modelo utilizado, cuenta con cualquier alteracin en los tejidos bucales como parte del
un interrogatorio y un examen fsico, durante su confec- Programa de deteccin del cncer bucal, en consecuencia
cin se aplica el mtodo de la entrevista y hay un inter- se cumplimenta tambin como parte del examen extrabu-
cambio constante con el paciente. Todos los aspectos a cal y la exploracin de las cadenas ganglionares regionales.
continuacin referidos son vlidos en la confeccin de la Las anomalas de la oclusin deben describirse ya que
historia clnica del servicio especializado de periodoncia, pueden contribuir a la aparicin de lesiones periodontales
independientemente de que el formato de esta historia o complicar las existentes, particularmente el registro de
es diferente y es solo utilizada en la atencin secundaria, las sobrecargas groseras. Este requiere un procedimiento
por parte de residentes y especialistas. cuidadoso, a travs de la palpacin o la observacin se
detectan contactos prematuros en la posicin cntrica,
Motivo de consulta los que generan movimientos visibles en los dientes im-
Se refleja con las propias palabras del paciente, inten- plicados, sonido mate al contacto o transmisin al pulpejo
tando identificar exactamente qu lo motiv a acudir del dedo del examinador la sensacin de golpeteo o
a la consulta. vibracin (frmito), al establecer el paciente la posicin
de mxima intercuspidacin.
En el paciente tratado por especialistas, porque as su
Historia de la enfermedad actual situacin periodontal lo requiera, la historia clnica incluye
Se utiliza la semiotecnia estomatolgica y de forma un estudio funcional, en el que se detectan sobrecargas e
condensada deben reflejarse los fundamentales signos interferencias en las posiciones y deslizamientos: cntrica,
y sntomas de referencia, el tiempo de evolucin, los protusiva, lateralidad derecha e izquierda. Es un procedi-
posibles tratamientos recibidos y la respuesta a estos miento minucioso, en el que se requiere de la pericia del
tratamientos. profesional y la concentracin y cooperacin del paciente.
Fig. 1.9. Modelo de historia clnica docente.
Fig. 1.9. Modelo de historia clnica docente (reverso).
28 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Durante el examen fsico no se pierde el intercambio En el periodontograma se reflejan signos de altera-


verbal con el paciente, algunos aspectos que se exploran ciones periodontales, aunque tambin se recogen datos
son corroborados con nuevas interrogantes. que devienen en factores de influencia para el cuadro
El uso de los medios de proteccin, el cuidado del periodontal, por propiciar la acumulacin de depsitos
instrumental, la vigilancia en la forma correcta de su uso, microbianos (la malposicin dentaria, por ejemplo) o ge-
el mantenimiento del orden y limpieza del plato del silln nerar fuerzas lesivas al periodonto como el atascamiento
dental, son aspectos que no deben descuidarse durante de alimentos.
la realizacin del examen fsico. El sondeo para el consecuente registro del sangra-
miento y la profundidad de los surcos gingivales constituye
Periodontograma un procedimiento cardinal en la confeccin del periodon-
Una consideracin especial recibe la confeccin del tograma. Para su realizacin se requiere un adiestramiento
periodontograma, representacin esquemtica de los en el uso de la sonda periodontal, cuya parte activa o seg-
dientes y encas del paciente (son examinados los 32 mento medidor debe seguir el eje longitudinal del diente,
dientes) (Fig. 1.10). Si se revisa la literatura internacional entrando en el surco suavemente, sin ejercer excesiva
puede comprobarse que las diferentes escuelas emplean presin y hasta llegar a tal punto que se ofrezca resistencia
diversas formas y simbologas en sus periodontogramas, a la penetracin. Se exploran tres puntos por vestibular y
pero ninguna historia clnica periodontal carece de este. tres por lingual, o sea, mesial, distal y cara libre por ves-

Fig. 1.10. Periodontograma, representacin esquemtica de los dientes y encas del paciente.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 29

tibular y lingual. La posicin del margen o la punta de la discernirse entre los factores presentes, los que son los
papila sealan la profundidad del surco en el segmento ms relevantes o de mayor incidencia en el caso en cues-
medidor milimetrado. En el sondeo interproximal el clnico tin, planteando en esta hiptesis los que se consideren
puede encontrar coincidencia en la profundidad del surco etiolgicos.
para las caras continuas de los dientes vecinos, pero puede
no ser as y el registro en el periodontograma es especfico Diagnsticos
para cada una de las caras examinadas.
Los datos recogidos en la historia clnica, el estudio Seguidamente de emiten el o los diagnsticos, puntua-
radiogrfico periodontal y los complementarios sangu- lizando por dientes o zonas, se deben utilizar los trminos
neos, permiten, considerando los conocimientos sobre completos y adecuados para cada lesin. Es respetado el
patogenia y clasificacin de las enfermedades periodon- orden atribuido a cada sndrome. Muchos clnicos acos-
tales, realizar un proceso de anlisis y emitir los diagns- tumbran a reflejar solo el diagnstico ms grave de cada
ticos del caso estudiado, de igual forma son puestos en tipo de enfermedad. De cualquier forma, la emisin del o
consideracin una serie de elementos para proponer los los diagnsticos debe hacerse respetando la clasificacin
pronsticos individual y general de este. Ambas deter- de la enfermedad periodontal vigente.
minaciones conducen a la planificacin de la teraputica
integral que el paciente demanda. Pronstico
Este proceso de anlisis se materializa en la prepara- A continuacin se emite el pronstico, general e indi-
cin de la discusin diagnstica, sobre la que se hacen vidual. No se considera correcto ni beneficioso proponerse
algunas consideraciones. metas inalcanzables o hacer esfuerzos intiles. Esto puede
Para iniciar la elaboracin de la discusin diagnstica generar falsas expectativas en los pacientes que con poste-
debe prepararse un resumen causa-efecto, verdaderamen- rioridad no sentirn satisfaccin con la atencin recibida.
te se trata de agrupar los factores de riesgo e influyentes Se exponen en este apartado elementos a considerar
presentes en el caso y sus efectos o manifestaciones en el pronstico periodontal individual y general, indepen-
clnicas-radiogrficas. Se reitera que para esto se tienen dientemente de esto, cuando se explique cada proceso
en cuenta todos los datos que aportan la historia clnica, morboso se emiten consideraciones sobre pronstico
las radiografas y los complementarios de laboratorio. Es muy puntuales para cada tipo de enfermedad. Muchos
obvio que se consideran factores y efectos relacionados de los aspectos que se exponen guardan estrecha rela-
con las periodontopatas. cin con los procesos inflamatorios crnicos que afectan
el periodonto de insercin, no es por mera coincidencia,
Conclusiones sino porque los pronsticos ms ensombrecidos se ven
Con el resumen causa-efecto preparado se procede precisamente en estas afecciones. Aun as, dentro de los
a la confeccin de las conclusiones, estas comienzan elementos pronsticos que se explican se encuentran los
con una presentacin resumida del caso (edad, sexo, ajustables a los otros tipos de enfermedades.
antecedentes patolgicos y motivo de consulta). El pronstico depende de varios factores y puede ser
Se citan todos los factores de riesgo e influyentes, as favorable, desfavorable o reservado.
como los efectos, anteriormente listados en el resumen. El pronstico es la prediccin de la duracin, evolucin
Tambin se citan los datos ms sobresalientes del informe y conclusin de una enfermedad y la posible respuesta al
radiogrfico y de los complementarios. tratamiento. Debe ser determinado antes de planear el
tratamiento. En el caso de las enfermedades periodontales
depende, de manera decisiva, del paciente: su actitud, su
Resumen sindrmico deseo de conservar sus dientes naturales y su voluntad y
Posteriormente se realiza el resumen sindrmico en capacidad de mantener una buena higiene bucal, sin esto,
el que se expresan los tipos de procesos encontrados, el tratamiento no tendr xito.
no se diagnostica, solo se hace referencia al tipo de En la determinacin del pronstico de pacientes con
lesin, para esto se debe conocer la clasificacin de la enfermedad periodontal hay dos facetas: el pronstico
enfermedad periodontal vigente en Cuba. Los sndromes total y el pronstico de dientes individuales.
deben plantearse por orden de gravedad, de la lesin ms
grave a la menos grave. Pronstico total
El pronstico total se refiere a la dentadura como un
Hiptesis etiopatognica todo. Responde a las preguntas: Hay que emprender el
A continuacin se realiza la hiptesis etiopatognica, tratamiento? Tendr xito? Al determinar el pronstico
que debe hacerse por sndromes. En este momento debe total se toman en consideracin estos factores:
30 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Valoracin de la respuesta sea pasada: la respuesta La posibilidad de mantener la salud periodontal est
sea ante la presencia de factores de riesgo directo, disminuida a causa de la incapacidad de establecer un
es una gua til para predecir la respuesta sea al medio ambiente funcional ptimo. Las prtesis fijas
tratamiento y la posibilidad de detener los procesos o removibles muy extensas, construidas sobre una
que destruyen el hueso. Es necesario tener en con- cantidad insuficiente de dientes naturales son causa
sideracin la intensidad y distribucin de la prdida de lesiones periodontales con el consiguiente fracaso
sea periodontal y su correspondencia con la edad del tratamiento periodontal y prottico.
del paciente, distribucin, magnitud y duracin de Antecedentes sistmicos del paciente: en la mayora
factores de riesgo, como placa, clculos y empaque- de los casos ms que la propia existencia de enfer-
tamiento de comida; hbitos, disfunciones oclusales, medades sistmicas debe valorarse su control, sin
iatrogenias estomatolgicas, entre otros. que esto descarte la influencia directa que muchas
Si la prdida sea puede ser atribuida a la existencia enfermedades ejercen sobre el periodonto, ensom-
de estos factores, se puede esperar que el tratamiento breciendo por tanto el pronstico de esos casos.
local detenga la destruccin sea: el pronstico total Algunas enfermedades, poco frecuentes afortuna-
es bueno. damente, se expresan, entre otros signos, con la
Si la prdida sea es ms intensa que la que de normal- destruccin de los tejidos periodontales.
mente se espera a la edad del paciente, en presencia Inflamacin gingival: cuando existe una correspon-
de factores de intensidad y duracin comparables, hay dencia entre la inflamacin gingival y la destruccin
otros factores entonces que contribuyen a la destruc- sea y la existencia de la primera explica la segun-
cin sea, por tanto, el pronstico total es reservado da, el pronstico es mejor que en los casos en los
o malo, a causa de la dificultad para determinar los que no se observe tal correspondencia. General-
factores sistmicos causales. mente el pronstico de la enfermedad periodontal
Al hacer el tratamiento local, se puede contar con est en relacin directa con la gravedad de la
la detencin de la destruccin sea causada por los inflamacin.
factores locales, pero, salvo que se detecten y corrijan Bolsas periodontales: al decidir el pronstico total, es
los factores etiolgicos sistmicos, la prdida sea ms importante la localizacin del fondo de las bolsas
puede continuar. periodontales que la profundidad de estas, puesto que
Altura del hueso remanente: la pregunta siguiente es: no hay necesariamente relacin entre la magnitud de
suponiendo que se pueda detener la destruccin sea, la prdida sea y la profundidad de la bolsa, la prdida
queda hueso suficiente para sostener los dientes? de insercin es el elemento realmente predictivo en
La mayora de los pacientes presentan niveles seos el paciente.
que analizados nicamente, no pueden determinar Maloclusin: dientes de alineacin irregular, mal-
el pronstico total, pues no se encuadran dentro de formaciones de los maxilares y relaciones oclusales
las categoras extremas de todo o nada. Lo suficiente anormales, pueden ser factores importantes en la
o no que pueda considerarse la cantidad de hueso etiologa de la enfermedad periodontal, por cuanto
remanente depende a su vez de otros factores y aten- pueden interferir en el control de la placa o provocar
diendo a estos es que debe analizarse este elemento. interferencias oclusales. En estos casos, la correccin
Edad del paciente: si todos los otros factores son cons- por medios ortodnticos o protticos es esencial si se
tantes entre dos pacientes, el pronstico es mejor en desea que el tratamiento tenga xito. El pronstico to-
el mayor de estos con niveles comparables de hueso tal es malo en pacientes con deformaciones oclusales
alveolar remanente. El paciente ms joven ha expe- que no se puedan corregir.
rimentado una destruccin sea ms rpida que el Morfologa dental: la proporcin corona/raz adquie-
paciente de ms edad, porque es ms corto el periodo re an una mayor relevancia cuando se trata de un
en que ocurre la prdida sea comparable. La persona periodonto disminuido por enfermedad periodontal.
ms joven generalmente tiene una mayor capacidad El pronstico es malo en pacientes con races cnicas
reparadora de hueso y un mejor pronstico despus cortas y coronas relativamente grandes, en razn de
del tratamiento, el hecho de que se haya provocado lo desproporcionado de la relacin entre corona y
en l una destruccin sea similar a un adulto mayor raz, y la poca superficie disponible para el soporte
en un periodo de tiempo necesariamente menor, avala periodontal.
desfavorablemente su capacidad reparadora. Factores genticos: la susceptibilidad del husped ante
Nmero de dientes remanentes: si el nmero y distri- determinados patgenos periodontales, debido a la
bucin de los dientes son insuficientes para el sostn incapacidad de generar titulaciones de anticuerpos
de prtesis adecuadas, el pronstico total es malo. protectores contra estos, puede hallarse bajo regula-
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 31

cin gentica. Se ha estudiado la presencia de genes Es necesario aclarar que incluso en un paciente con
implicados en la apoptosis, presentacin de antgenos periodonto enfermo pueden existir otras causas de mo-
y la respuesta humoral. vilidad dental.
Recientemente se ha identificado un genotipo es-
pecfico del gen polimrfico de la interleucina-1. Bolsas periodontales
Este marcador gentico especfico puede identificar Adems de considerar lo planteado en el pronstico
adultos que pueden sufrir con ms probabilidad perio- total sobre el nivel de insercin, en el pronstico indivi-
dontitis grave. Algunas de las ltimas investigaciones dual deben analizarse otros elementos como la relacin
muestran que los pacientes con periodontitis de de las bolsas con inserciones frnicas o musculares, la
comienzo temprano son positivos para determinados cantidad de enca adherida o la cercana del fondo de la
polimorfismos de la interleucina-4 .Existen argumen- bolsa al pice.
tos para pensar que el gen del factor de necrosis
tumoral alfa es un buen candidato para estudios Morfologa dentara
genticos en relacin con la periodontitis. El pronstico es desfavorable en pacientes con dientes
Los resultados de varias investigaciones fundamen- cortos, inclinados o coronas relativamente grandes,
tan el concepto de que no todas las personas son debido a la desproporcin en la relacin corona-radicular y
propensas a padecer periodontitis de tipo agresivo. a la reducida superficie radicular accesible para el soporte
Varios autores han notificado un patrn familiar en la periodontal, el periodonto es ms susceptible a la lesin
caracterizacin de la prdida sea alveolar presente por las fuerzas oclusales.
en estos tipos de periodontitis, sealando una base
gentica en su etiopatogenia. Morfologa de la raz dentaria
Al ser el factor gentico un factor de riesgo no modi-
Teniendo en cuenta lo importante que resulta para
ficable, de naturaleza intrnseca en la persona, no es
el xito del tratamiento la eliminacin de las endotoxinas
controlable, ensombreciendo por tanto el pronstico
bacterianas que impregnan el cemento radicular denuda-
general.
do por la enfermedad periodontal, resulta imprescindible
que las races dentarias presenten una forma que permita
Pronstico individual el acceso y su tratamiento instrumental adecuado.
El pronstico de dientes individuales se determina Las concavidades radiculares y la morfologa de las
despus del pronstico global y se ve afectado por reas de furcacin, son tambin caractersticas de inters
este, por ejemplo, en un paciente de pronstico global esencial. Las concavidades pueden variar desde depresio-
desfavorable, no debe intentarse conservar un diente que nes superficiales a depresiones profundas en las superficies
se considera dudoso a causa de las condiciones locales. proximales. Aumentan el rea de adherencia y provocan
Al determinar el pronstico de dientes individuales se una forma radicular que es ms resistente a las fuerzas de
consideran varios factores. rotacin. Las concavidades aparecen ms sealadas en los
primeros premolares superiores, en la raz mesiobucal del
Movilidad primer molar superior, en ambas races de los primeros
Debe ser estudiada su causa y las posibilidades reales molares mandibulares y en los incisivos mandibulares.
de eliminarla. El acceso al rea de furcacin es a veces muy difcil
La posibilidad de establecer la estabilidad dental es de lograr. En el 58 % de los primeros molares superiores
inversamente proporcional a la magnitud de la movilidad e inferiores, el dimetro de entrada de la furcacin es
que se origina en la prdida avanzada del hueso alveolar. ms estrecho que la anchura de las crestas periodontales
Sin embargo, muchos clnicos coinciden en plantear habitualmente utilizadas.
que la movilidad dental tiene un significado relativo en lo La presencia de surcos de desarrollo que aparecen
que se refiere al pronstico del diente, ya que un diente a veces en los incisivos laterales superiores (surco pala-
puede permanecer en la boca indefinidamente con cierto togingival) o en los incisivos inferiores, tambin crea un
grado de movilidad, con la condicin de que el factor de problema de accesibilidad y empeora el pronstico.
riesgo directo relacionado con esta sea controlado. Por Las proyecciones de esmalte se extienden al interior
otra parte la movilidad dentaria suele desaparecer o dis- de la furcacin en el 28,6 % de los molares mandibulares
minuir al ser eliminado el proceso inflamatorio crnico, y en el 17 % de los molares superiores.
pues al controlar la inflamacin del ligamento periodontal Resulta interesante recordar que la ms actual
o propiciar nuevas inserciones ms coronarias, asociadas a clasificacin de la enfermedad periodontal incluye las
la reparacin sea, el diente mejora su anclaje y por tanto condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas,
su estabilidad en el alveolo. y dentro de estas a los factores localizados relacionados a
32 COMPENDIO DE PERIODONCIA

los dientes que modifican o predisponen a la enfermedad dientes unirradiculares con un grado similar de prdida
gingival inducida por placa o periodontitis, se incluyen, sea.
adems, los factores anatmicos dentales. Los primeros molares superiores ofrecen las mayores
dificultades y por tanto su pronstico suele ser desfavo-
Dientes adyacentes a zonas desdentadas rable cuando la lesin alcanza la furcacin. Los molares
Los dientes que sirven de pilares protticos estn superiores tambin ofrecen cierto grado de dificultad;
sometidos a mayores demandas funcionales. Se precisan a veces su pronstico puede ser mejorado haciendo la
normas ms rgidas para evaluar el pronstico de los dien- reseccin de las races vestibulares (mesiovestibular o dis-
tes adyacentes a zonas desdentadas. En oportunidades el tovestibular) mejorando el acceso. Los primeros molares
pronstico individual se emite considerando la funcin que inferiores ofrecen buen acceso a la zona de furcacin y,
como diente pilar debe enfrentar el diente y no solo sus por tanto, su pronstico suele ser mejor.
condiciones periodontales propiamente dichas.
Caries, dientes no vitales y reabsorcin dentaria
Altura del hueso residual en relacin En dientes mutilados por caries extensas hay que
con superficies dentales individuales considerar la factibilidad de restauraciones y tratamiento
Cuando hay mayor prdida sea en una superficie de endodntico adecuados antes de emprender el tratamien-
un diente, al determinar el pronstico hay que tener en to periodontal.
consideracin la altura del hueso en las superficies menos La resorcin radicular idioptica extensa pone en
afectadas. Mientras mayor altura tenga el hueso alveolar, peligro la estabilidad de los dientes y afecta en sentido
el centro de rotacin de los dientes est ms cerca de la adverso a la respuesta al tratamiento periodontal.
corona. Por tanto, el brazo de palanca respecto del perio- El pronstico de dientes no vitales tratados no es di-
doncio es ms favorable que lo que indica la prdida sea ferente del de los dientes vitales. La reinsercin ocurre en
en una superficie dental ms afectada. el cemento de dientes no vitales y vitales. Sin embargo, la
reinsercin en la dentina radicular expuesta no es posible
Relacin con dientes adyacentes en dientes no vitales.
El estado de salud o enfermedad periodontal de los Anatoma radicular y nmero de races
dientes adyacentes a un diente afectado periodontal-
La anatoma de las races dentarias y la distribucin del
mente, depende en cierta medida del diente enfermo
hueso alveolar sobre la raz tienen importancia primordial
en cuestin.
en el pronstico para cada diente.
El intento heroico de conservar un diente afectado sin
Una raz cnica tiene una superficie menor para la
remedio, arriesga los dientes vecinos. A la extraccin del
insercin que una ancha, adems, la raz cnica es tambin
diente dudoso sigue la restauracin parcial del soporte
menos resistente a las fuerzas oclusales lesivas.
seo del diente adyacente.
El mayor soporte de los dientes multirradiculares
es una ventaja sobre los dientes unirradiculares con
Bolsas infraseas
igual prdida sea, por lo tanto, su pronstico es ms
La posibilidad de eliminar las bolsas infraseas depen- favorable.
de de varios factores, entre los que son fundamentales el Con todos estos elementos, relacionados con los
contorno de los defectos seos y que las paredes seas factores de riesgo e influyentes presentes, los efectos
residuales sean o no tributarias de cirugas aditivas o evidenciados, los diagnsticos, los pronsticos, se procede
sustractivas exitosas. a elaborar el plan de tratamiento.
Lesiones de furcacin
La presencia de lesiones de bifurcacin o trifurcacin Plan de tratamiento periodontal
no indica que el pronstico sea negativo. Sin embargo,
cuando una lesin alcanza la furcacin agrega dos impor- El plan de tratamiento no es ms que un programa
tantes problemas: organizado de procedimientos para eliminar o controlar las
La dificultad del acceso quirrgico a la zona. causas, as como los signos y sntomas de la enfermedad
La inaccesibilidad de la zona a la remocin de la placa de que se trate, con el fin de restablecer la salud.
por parte del paciente. En el caso de las enfermedades periodontales infla-
matorias agudas, al requerir un tratamiento inmediato,
Si estos dos problemas pueden resolverse satisfacto- este no se organiza de igual forma que las inflamatorias
riamente, el pronstico es similar o hasta mejor que el de crnicas, por razones obvias; sin que esto signifique que
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 33

no se siga un ordenamiento lgico y prudente de las ac- de su cooperacin para lograr un tratamiento exitoso,
ciones teraputicas. entre otros.
En esta sesin se expone un formato de plan de trata- La educacin sanitaria, adems de incluir estos ele-
miento fundamentalmente para las afecciones crnicas, mentos generales o comunes a cualquier caso, debe
que se debe confeccionar una vez se haya establecido el incluir las cuestiones particularmente necesarias para
diagnstico y el pronstico del caso. el paciente en cuestin, las que estn en sintona con
Los objetivos del tratamiento periodontal son: su nivel educacional, edad, motivaciones, necesidades
Eliminar o inactivar la enfermedad periodontal crean- y otros aspectos.
do un periodonto esttico y funcional. Existen diferentes tcnicas para desarrollar la educa-
Establecer una oclusin funcional y armoniosa. cin sanitaria, en este mismo captulo se desarrollan
Evitar la recidiva de la enfermedad. aspectos fundamentales al respecto.
Control de la placa dentobacteriana: atendiendo a
Resulta importante tener en cuenta que en la enfer- la importancia que tienen como factor de riesgo los
medad periodontal el factor susceptibilidad-respuesta depsitos bacterianos respecto a las enfermedades
del husped resulta significativo para el xito de la buco-dentales, se debe instruir al paciente sobre cmo
terapia, sin olvidar la responsabilidad que el paciente lograr la remocin diaria de la placa dentobacteriana,
comparte con el estomatlogo en el logro satisfactorio constituye una actividad de gran importancia no solo
de estos objetivos. en el tratamiento periodontal, sino de cualquier afec-
cin bucal. Existen reas destinadas en las diferentes
Fases del plan de tratamiento instituciones para realizar actividades educativas y
periodontal de control de placa en pacientes que acudan en bs-
queda de atencin, pero en el paciente periodontal
El tratamiento periodontal incluye diferentes etapas esta actividad adquiere gran connotacin y se realiza
o fases, algunas son de obligado cumplimiento y otras siguiendo un algoritmo de pasos en una consulta
pueden o no llevarse a cabo, se desarrollan de manera particularmente planificada para eso, en la que se
secuencial dependiendo de las necesidades del caso en
instruye al paciente en el uso de mtodos y procedi-
cuestin, evalundose sus resultados mediante el control
mientos que conlleven a un mejor control de la placa
evolutivo:
y en consecuencia, de su enfermedad.
Fase o tratamiento inicial.
Remocin del clculo y pulido de las superficies den-
Fase o tratamiento correctivo.
tarias: el clculo o trtaro es un depsito calcificado
Fase de mantenimiento, tambin denominada terapia
sobre las superficies dentarias. Su superficie rugosa
periodontal de soporte.
es asiento de nuevos acmulos bacterianos, esta es
una de las razones por la que su remocin es necesaria
Estructura
en la preparacin inicial del paciente. La tcnica de la
Tratamiento inicial: tartrectoma es el procedimiento bsico para lograr la
Preparacin inicial del paciente. remocin del clculo.
Tratamiento restaurador bsico. Extracciones dentarias imprescindibles: para mejorar
Control evolutivo. el ambiente microbiano de la cavidad bucal, los dien-
Tratamiento correctivo: tes con un pronstico desfavorable por su compromiso
Procedimientos no quirrgicos (conservadores). periodontal deben ser extrados en la fase de prepara-
Control evolutivo. cin inicial, as como los dientes que definitivamente
Procedimientos quirrgicos. son extrados por su condicin (caries, malposiciones,
Restauraciones definitivas. entre otros) y que provocan molestias al paciente o
Fase de mantenimiento. impiden del desarrollo de procedimientos con fines
teraputicos.
Actividades que comprende cada etapa o fase
Correccin de hbitos lesivos: cuando se detecta algn
Tratamiento inicial hbito lesivo en un paciente con enfermedad perio-
Preparacin inicial del paciente dodontal, este debe ser considerado de inmediato
Educacin para la salud y motivacin: en el inicio de la por parte del terapeuta, no se est planteando que
atencin a un paciente con enfermedad periodontal sea eliminado de inmediato, pues es razonable que
es necesario informarle en qu consisten estas en- un hbito arraigado no pueda ser eliminado autom-
fermedades, su etiologa, historia natural, evolucin, ticamente, pero s debe trazarse una estrategia con
consecuencias, variantes de tratamiento, importancia vistas a su eliminacin, que comienza desde el mismo
34 COMPENDIO DE PERIODONCIA

momento que se enfrenta la actividad educativa para infeccin bacteriana. El recuento leucocitario suele ascen-
el caso. der hasta 15 106 clulas/L o 20 109 clulas/L, aunque en
En algunos planes de tratamiento la correccin de h- ocasiones alcanza niveles extraordinariamente altos de
bitos lesivos se incluye dentro de los procedimientos 40 109 clulas/L a 100 109 clulas/L. Estas elevaciones
correctivos no quirrgicos, aunque se prefiere incor- extremas se denominan reacciones leucemoides, debido
porarlo a la preparacin inicial, tal y como se ha hecho, a que son similares a los recuentos leucocitarios que se
pues se considera que no debe esperarse al momento obtienen en la leucemia.
de actuar concretamente sobre la enfermedad para La leucocitosis se debe inicialmente a la liberacin
interceptar un factor influyente en la aparicin de esta, acelerada de clulas a partir de la reserva celular posmi-
por supuesto que en las fases sucesivas debe conti- ttica de la mdula sea y se acompaa de un aumento
nuarse el trabajo en este sentido. Las parafunciones en el nmero de neutrfilos ms inmaduro en la sangre
como el bruxismo requieren semejante abordaje. (desviacin a la izquierda). Sin embargo, la infeccin pro-
Valoracin del estado general del paciente: del estado longada induce tambin la proliferacin de precursores
general del paciente depende en cierta medida la en la mdula sea, debido al aumento en la produccin
aparicin de las enfermedades periodontales, o su de factores estimulantes de colonias. La mayor parte de
gravedad, as como la respuesta a los tratamientos las infecciones bacterianas inducen neutrofilia, aunque la
diseados, por tal razn tener bajo control el estado mononucleosis infecciosa, la parotiditis y la rubola son
general del paciente es fundamental en la fase inicial. excepciones y evolucionan con leucocitosis debido al au-
mento absoluto en el nmero de linfocitos (linfocitosis). En
Independientemente de interrogar al respecto, deben otro grupo de enfermedades, en el que se incluye el asma
indicarse, fundamentalmente en pacientes con antece- bronquial, la fiebre de heno y las infecciones parasitarias,
dentes patolgicos o con posibilidades de ser sometidos a se puede observar un incremento en el nmero absoluto
tratamiento quirrgico, un conjunto de complementarios de eosinfilos, lo que constituye la eosinofilia.
sanguneos que incluye, fundamentalmente: Ciertas infecciones (fiebre tifoidea e infecciones
Hemoglobina: hombres: 16 2 g/dL y mujeres: 14 2 g/dL. producidas por virus, rickettsias y ciertos protozoos) evo-
Eritrosedimentacin: hombres: 3 mm a 10 mm y mu- lucionan con una disminucin del nmero de leucocitos
jeres: 5 mm a 20 mm. circulantes (leucopenia). La leucopenia tambin se puede
Plaquetas: 150 000/mm3 a 350 000/mm3. observar en las infecciones que superan toda capacidad
Tiempo de coagulacin: 5 min a 10 min. de defensa de los pacientes ya debilitados por cncer
Tiempo de sangramiento: 1 min a 3 min. diseminado o tuberculosis fuera de control.
Cogulo: 1 h a 3 h, retrctil o no retrctil El informe de laboratorio de cifras de leucocitos meno-
res que 1 500/mm3 es un indicativo de inmunodepresin
Leucograma con diferencial: importante. Cuando se estudian los CD4 puede resumirse:
Leucocitos: 5 000/mm3 a 10 000/mm3. Paciente sano: 800 celulas/mm3 a 1 000 celulas/mm3.
Neutrfilos: Stabs: 0 % a 33 % y segmentados: 55 % a Inmunocompetente: mayor que 500 celulas/mm3.
65 %. Inmunodeficiencia leve: 499 celulas/mm 3 a
Basfilos: 0 % a 1 %. 800 celulas/mm3.
Eosinfilos: 0,1 % a 0,3 %. Inmunodeficiencia grave: menor que 200 celulas/mm3.
Moncitos: 3 % a 8 %.
Linfocitos: 25 % a 40 %. La indicacin de estos complementarios debe realizar-
Glucemia: 4,4 mmol/L a 6,6 mmol/L. se en un contexto tico y consecuentemente no se hace
Serologa: reactiva o no reactiva. de forma indiscriminada, atendiendo a las molestias que
Virus de inmunodeficiencia humana: positivo o ne- puede ocasionar al paciente y los costos al sistema de salud.
gativo.
Tratamientos restauradores bsicos
El leucograma con diferencial como tambin se le Tratamiento de la caries dental. (operatoria o endo-
llama al conteo diferencial de leucocitos, permite una doncia): el tratamiento de la caries dental o cualquier
ubicacin del proceso que afecta al organismo, es una problema de naturaleza pulpar deben quedar re-
de las pruebas hemticas ms reveladoras y que ms sueltos en la fase inicial del tratamiento periodontal.
informacin brinda. Considerar a la caries dental como un reservorio de
La leucocitosis es una caracterstica frecuente de las microorganismos, valorar las molestias, dolor o los
reacciones inflamatorias, especialmente las inducidas por hbitos funcionales que puede generar, son algunas de
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 35

las razones para considerar importante su tratamiento Tratamiento correctivo


de forma preliminar. No debe olvidarse, adems, que Procedimientos no quirrgicos (conservadores)
los procesos pulpares con compromiso periapical pue-
Raspado y alisado radicular: aunque muchos clnicos
den combinarse de diversas maneras con los procesos consideran el raspado y alisado radicular en el tra-
inflamatorios crnicos profundos del periodonto y dar tamiento inicial; algunos autores estiman que este
lugar a lesiones endoperiodontales obviamente ms procedimiento est dirigido a la eliminacin o inacti-
complejas.
vacin de la bolsa periodontal real, lo que constituye
Correccin de tratamientos que irritan o lesionan el
uno de los procedimientos correctivos a elegir para el
periodonto: cuando los tratamientos de ortodoncia,
tratamiento de esta segn sus caractersticas y accesi-
prtesis, estomatologa conservadora, entre otros, se
bilidad. Es decir, es un procedimiento que no tiene que
realizan correctamente, no deben lesionar los tejidos
ser realizado a la generalidad de los pacientes y posee
periodontales, sin embargo, en oportunidades se
sus indicaciones muy precisas. Existe, sin embargo, un
observan injurias al periodonto provocadas por tra-
gran nmero de clnicos que aconsejan su realizacin
tamientos que resultan iatrognicos. Detectar estas
despus de comprobar la existencia de bolsas reales,
situaciones e intervenir en estas desde la fase inicial
para mejorar el estado periodontal general, con esto
de tratamiento es indiscutiblemente una medida que
se inactivan bolsas, se reduce la profundidad de algu-
mejora a los tejidos periodontales y facilita una mejor
nas y desaparecen otras.
respuesta a la teraputica que se realice.
Terapia medicamentosa: el uso de medicamentos en la
Colocacin de prtesis provisionales: el desdenta-
enfermedad periodontal ser abordado con posterio-
miento parcial puede ser una situacin que presenta
ridad. No todos los casos resuelven con esta terapia,
el paciente desde su llegada al servicio o puede ser
pero tiene una amplia gama y variedad y constituye un
provocada por la indicacin de extracciones indis-
valioso recurso disponible. En el caso del tratamiento
pensables en la preparacin inicial, de cualquier
de la enfermedad periodontal crnica profunda, el
manera la ausencia de dientes es un factor que
tratamiento con medicamentos se hace asociado a
influye en el estado del periodonto de los dientes
algn procedimiento conservador o quirrgico, de
remanentes y ocasiona dificultades funcionales y
desbridamiento mecnico.
estticas. Por esto es necesario que se sustituyan los
Curetaje gingival: es un procedimiento conservador o
dientes perdidos, incluso antes de realizar el trata-
no quirrgico. Solo las encas edematosas y fibroede-
miento periodontal. Este tipo de prtesis se sustituye
matosas son tributarias de esta tcnica, consistente
por las prtesis definitivas al finalizar el mismo. Nun-
en el curetaje de la pared blanda de las bolsas.
ca estas rehabilitaciones son definitivas, para instalar
Ferulizacin: las frulas son aparatos rgidos para
una prtesis definitiva el periodonto debe estar libre
inmovilizar o estabilizar partes lesionadas o enfer-
de inflamacin, por esto la colocacin de prtesis
mas. Aunque su uso en el tratamiento periodontal es
provisionales debe ser bien analizada, valorando su
controvertido, es un procedimiento con posibilidades
real beneficio.
de mejorar de forma temporal o definitiva la difcil
Control evolutivo situacin de dientes con gran movilidad.
En los servicios de urgencias la colocacin de frulas
Al concluir la etapa de tratamiento inicial deben va-
puede ser realizada por el estomatlogo general bsi-
lorarse los resultados, lo que determina la continuidad
co y el especialista en estomatologa general integral y
del tratamiento hacia las siguientes fases y comprende:
su necesidad obedece generalmente a traumatismos,
Control de placa dentobacteriana (por parte del pa-
para los que la ferulizacin es casi siempre temporal.
ciente).
Cuando su indicacin es por hipermovilidad causada
Existencia de nuevos acmulos de clculo o sarro.
por prdida de soporte seo, en dientes que a pesar
Presencia o no de inflamacin gingival.
de esto no van a ser extrados, la ferulizacin temporal
Disminucin o no del nmero de zonas con sangra-
o provisional debe ser sustituida por una definitiva
miento.
o permanente, en esos casos es responsabilidad del
Profundidad de las bolsas.
periodontlogo, para lo que se puede auxiliar de
Grado de movilidad dentara.
protesistas y ortodoncistas.
Ajuste oclusal: las desarmonas oclusales pueden lle-
Los resultados de esta valoracin determinan:
gar a ser muy peligrosas para la integridad estructural
Continuar con la fase siguiente del tratamiento (tra-
tamiento correctivo). de los tejidos periodontales, por eso la importancia
Transferirlo a la fase de mantenimiento. del ajuste de la oclusin, procedimiento mediante el
36 COMPENDIO DE PERIODONCIA

que se logran relaciones funcionales favorables para identificada en la preparacin inicial, y se remitiera u
el periodonto. El ajuste oclusal se logra por diferentes orientara al respecto. Es lgico que para comenzar y de-
vas, las que pueden ser desde un desgaste selectivo sarrollar el tratamiento correctivo (ya sea conservador o
de superficies dentarias hasta correcciones logradas quirrgico) esto deba ser controlado sistemticamente.
por movimientos ortodncicos y restauraciones den- Otros.
tales. Generalmente esta tcnica es realizada por el
especialista en estomatologa general integral y el Todos estos procedimientos deben realizarse en esta
periodontlogo, junto a los otros especialistas que fase correctiva no quirrgica, como es lgico, en depen-
demande el caso en cuestin. Su realizacin requiere dencia de las necesidades. Pueden agregarse a esta lista
de un estudio minucioso de la oclusin y la valoracin tantas intervenciones como demande el paciente y su
clnico-radiogrfica que corrobore sus efectos inde- situacin periodontal concreta.
seables.
Tratamiento de la hiperestesia dentinaria: ya fue des- Control evolutivo
crita la hipersensibilidad en cuellos y races dentarias, Al concluir esta etapa deben valorarse los resultados,
aunque el tratamiento de esta enfermedad se incluye lo que determina la continuidad del tratamiento hacia
dentro de la fase de tratamiento correctivo, se debe estas fases:
asumir que su extensin y severidad determinan el Control de placa dentobacteriana (por parte del pa-
momento de su abordaje, por ejemplo, si la hiperes- ciente).
tesia es tal que obstaculice el cepillado dental, por Existencia de nuevos acmulos de clculo o sarro.
supuesto que tiene que tratarse desde la fase inicial; Presencia o no de inflamacin gingival.
si la hiperestesia es consecuencia del tratamiento Disminucin o no del nmero de zonas con sangra-
quirrgico su tratamiento comienza tan pronto sea miento.
referida. Esta afeccin es considerada una urgencia, Profundidad de las bolsas.
por tanto, demanda una atencin inmediata, sea Grado de movilidad dentara.
cual fuere la fase del tratamiento por la que curse el
paciente. Los resultados de esta valoracin determinan:
Continuar con la fase siguiente del tratamiento (tra-
Movimientos ortodncicos menores: el tratamiento
tamiento correctivo quirrgico).
de ortodoncia no debe iniciarse hasta que la enfer-
Realizar, de ser necesario, las restauraciones definitivas.
medad periodontal no est al menos inactivada (sin
Transferirlo a la fase de mantenimiento.
sangramiento), algunos casos pueden ser derivados
a ortodoncia y posteriormente recibir el tratamiento Es importante conocer que las bolsas tratadas no
periodontal definitivo, ya que hay ciertos movimientos podrn sondearse antes del mes posterior a la realizacin
dentarios que benefician el tratamiento periodontal, del raspado y alisado radicular.
pues mejora la higiene, posibilita la realizacin de
determinadas tcnicas quirrgicas, entre otras. La Procedimientos quirrgicos
interrelacin entre ambas especialidades determina,
Gingivectoma.
nunca de forma rgida y mecnica, el momento, la
Gingivoplastia.
prioridad, la extensin y complejidad de los procedi-
Papilectoma
mientos a realizar. Ciruga a colgajo (diferentes tipos).
Continuar con el control de hbitos lesivos o parafun- Ciruga mucogingival.
ciones: los hbitos y las parafunciones no siempre se Ciruga sea.
erradican en la fase inicial de tratamiento y lgica- Injertos (gingivales, seos, con biomateriales u otros).
mente debe continuarse con su abordaje hasta haber Otros.
logrado su control definitivo.
Planos de oclusin: su instalacin guarda relacin con Las tcnicas quirrgicas tienen sus indicaciones es-
los dos procedimientos anteriores. pecficas, que sern descritas en los captulos dedicados
Tratamientos endodnticos: en este caso los relacio- a las patologas periodontales inflamatorias crnicas,
nados con el tratamiento periodontal, que no fueron proliferativas y distrficas.
determinados en la fase anterior y que son detectados
durante el estudio del caso, en los rayos X, por alguna Restauraciones definitivas
exacerbacin aguda, entre otros. Cuando se ha logrado restablecer la salud periodontal,
Control del estado general del paciente: de existir para completar la atencin integral del paciente deben
alguna enfermedad general se supone que haya sido realizarse las restauraciones que necesite, a travs de:
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 37

Prtesis fijas o removibles definitivas. En el caso de pacientes con periodontitis, si esta es


Implantes osteointegrados. moderada (bolsas menor que 6 mm), el mantenimien-
Frulas permanentes. to periodontal debe realizarse cada cuatro meses, no
obstante despus de dos aos de buen control, puede
Con posterioridad el paciente pasa a la fase de man- realizarse cada seis meses.
tenimiento o terapia periodontal de soporte. En pacientes con periodontitis avanzada (bolsas mayor
que 6 mm), si despus de los tratamientos oportunos
Fase de mantenimiento o terapia periodontal la enfermedad est inactiva, se pasa a un programa
de soporte de visitas cada cuatro meses, y se continua de igual
Esta etapa tiene como objetivo fundamental mantener forma que en las periodontitis moderadas. Ahora bien,
la salud periodontal y evitar la recidiva de la enfermedad. si despus de todos los tratamientos efectuados, per-
El cumplimiento de estos objetivos est influenciado por siste la actividad de enfermedad en las periodontitis
la actitud del paciente y su colaboracin, as como el avanzadas, el mantenimiento es cada tres meses. Solo
grado de afectacin que presente. El mantenimiento es despus de tres aos de buen control, se pasa a un
imprescindible para el xito a largo plazo del tratamiento mantenimiento cada cuatro meses. Se insiste que no
periodontal. Sin mantenimiento cualquier tratamiento es conveniente ser esquemticos al respecto.
por muy bien que se haya realizado fracasa. Consta de
dos momentos fundamentales: Es importante considerar que desde el mismo momento
Reevaluar la situacin periodontal del paciente en el en que sea confeccionada la historia clnica, junto a esta debe
momento. aparecer la hoja de evolucin, en esta se reflejan todas las
Intervenir para corregir las zonas de actividad de la actividades que se realizan con el paciente en cada una de
enfermedad o cualquier otra situacin que atente sus visitas, las indicaciones dispuestas para el caso, la evo-
contra la salud lograda. lucin ante determinados procedimientos o indicaciones,
se describen las situaciones que se consideren importantes
En la reevaluacin que se realiza en la fase de mante- sobre el proceso de atencin. Siempre debe estar reflejada
nimiento se incluye fundamentalmente: la fecha de la consulta y la firma del que la ejecuta.
Cambios en la salud general y bucal del paciente. En algn momento del tratamiento periodontal es
Eficiencia en el control de la placa dentobacteriana. posible que sea necesario emitir para el paciente un re-
Presencia de clculo dental. mitido a otro servicio o un certificado mdico.
Aparicin de caries dental o recidivas. A continuacin se hace referencia a algunos aspectos
Presencia de inflamacin gingival. importantes de estos documentos.
Presencia y tipo de sangramiento (indicador de acti-
vidad y recidiva). Remitido o referido
Variaciones en el grado de movilidad dentaria, res- Es un documento utilizado cuando el paciente ha de
pecto al inicial o remanente despus del tratamiento. ser derivado a otro servicio, especialidad o departamento.
Aparicin de nuevos dientes mviles. Puede tener como objetivo una valoracin, la indicacin
Profundidad de los surcos al sondeo. Aparicin de de un tratamiento especfico o el uso de medios diag-
nuevas bolsas activas. nsticos como los estudios radiogrficos, por ejemplo.
Estado de restauraciones y prtesis. La referencia o contrarreferencia (respuesta a la consulta
Estabilidad oclusal. o comunicacin efectuada) de un caso est determinada
Nivel seo (despus de un ao). por la subordinacin o el nivel de actividad del servicio
estomatolgico y de acuerdo con los requerimientos diag-
El intervalo de los chequeos peridicos no debe obe- nsticos o teraputicos necesarios para el paciente. Las
decer a esquemas fijos. Es necesario valorar cada paciente valoraciones por otras especialidades mdicas o estoma-
de forma individual teniendo en cuenta el estado general, tolgicas pueden ser complementadas en interconsultas
el tipo de enfermedad que sufre cada persona, la severi- planificadas para estos efectos.
dad, grado de avance y extensin de esta, presencia de En los pacientes con enfermedades periodontales
factores de riesgo o influyentes, cooperacin y motivacin pueden solicitarse valoraciones, por ejemplo, al mdico
del paciente, entre otros. de la familia, servicios de medicina interna, endocrino-
Algunos autores proponen estas frecuencias de visitas loga, cardiologa, inmunologa, dermatologa, entre
de mantenimiento: otros y estn determinadas por las caractersticas con-
En el caso de pacientes con gingivitis se debe realizar cretas del caso tratado, considerando que requiere ser
un mantenimiento rutinario cada seis meses. estudiado por esas especialidades por presentar alguna
38 COMPENDIO DE PERIODONCIA

evidencia o sospecha de alteraciones relacionadas o no extiende solo cuando sea estrictamente necesario, es de
con la enfermedad periodontal, pero surgidas durante obligatorio cumplimiento el asentarlo en el parte de tra-
el interrogatorio o el examen fsico del paciente. En bajo u hoja de cargo (Fig. 1.11). En periodoncia es emitido,
oportunidades se solicita alguna informacin concreta por ejemplo, a pacientes intervenidos quirrgicamente
del paciente que ha referido ser tratado en esos ser- cuya condicin laboral pueda interferir en la adecuada
vicios por alguna razn y es necesaria una opinin o evolucin del caso, tambin ante procesos inflamatorios
autorizacin de su tratante de cabecera para realizar agudos como la gingivoestomatitis herptica aguda en
algn procedimiento periodontal. nios institucionalizados, la gingivitis ulceronecrotizante
aguda con complicaciones generales, entre otros.
Remitido Debe ser escrito con tinta, nunca con lpiz, con letra
Es tambin la va para indicar un tratamiento espec- legible y no debe faltar ninguno de los datos que aparecen
fico que no se realiza en el servicio de periodoncia, por en el modelo. La firma del facultativo debe ir acompaada
ejemplo, un tratamiento ortodncico o prottico. de su cuo de registro profesional.
El modelo de remitido (referencia o contrarreferencia) Debe orientarse al paciente que debe registrar el docu-
puede ser portado por el paciente o a travs del sistema mento en el Departamento de Registros Estomatolgicos,
nacional de salud donde existan las coordinaciones para situado generalmente en el rea de Informacin, en el
eso. Debe quedar archivado en la historia clnica del pa- sistema de turnos, solo as es acuado y validado.
ciente, en el departamento asistencial al que es remitido. En oportunidades debe ser emitido con carcter re-
En este deben aparecer: troactivo, lo que es permitido solo hasta tres das antes
Ante todo debe aclararse si es una referencia o una de la fecha.
contrareferencia.
A: debe encabezarse con los datos del lugar hacia
donde se remite el paciente: nombre del profesional Procedimientos teraputicos ms
a quien va dirigido (si fuese alguno en particular),
especialidad, servicio y centro de asistencia. usados en un servicio de atencin
De: a continuacin se reflejan los datos del remitente: primaria en periodoncia
nombre del profesional que remite el caso, especia-
lidad, servicio, centro asistencial. Con posterioridad Individuos sanos:
se sealan: Educacin para la salud.
Datos de identificacin del paciente: nombre, Control de placa (si solo est presente este factor).
apellidos, edad, sexo e historia clnica. Profilaxis bucal (si existen varios factores).
Antecedentes patolgicos personales y familiares. Afectados incipientemente:
Motivo de la referencia. Educacin para la salud.
Resumen de la historia de la enfermedad actual. Control de placa.
Principales signos y sntomas. Tartrectoma.
Elementos de riesgo detectados. Prevencin y tratamiento de las caries.
Evolucin de la enfermedad. Control de otros factores de accin local.
Tratamientos recibidos. Tratamiento de los procesos que afectan al perio-
Exmenes complementarios, si los tuviese. donto de proteccin.
Diagnstico o impresin diagnstica. Tratamiento de urgencias.
Tratamiento de los procesos que afectan el perio-
Debe ser escrito con tinta, nunca con lpiz, con letra donto de insercin (localizados).
legible, consignando la fecha, el nombre y la firma del
remitente, as como su cuo personal del registro de A continuacin se desarrollan ms ampliamente al-
profesionales. gunas de las actividades que se realizan en el tratamiento
De forma semejante se acta en la contrarreferencia, periodontal y que son comunes a todos los pacientes,
si es el servicio de periodoncia el que se ha consultado por independientemente de la afeccin que presenten, de
otro, se da una respuesta a la consulta realizada, segn el esta forma se evita ser repetitivo cuando se aborde el
nivel de subordinacin y la solicitud hecha. tratamiento especfico de cada enfermedad. Estos t-
picos son:
Certificado mdico Educacin sanitaria. Generalidades de la promocin
Es un documento oficial y legal cuya emisin corres- y prevencin.
ponde al facultativo de asistencia del caso, quien los Control de la placa dentobacteriana.
Fig. 1.11. Modelo de certificado mdico.
40 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Eliminacin de clculos y pulido de las superficies Ante todo se debe realizar una evaluacin o identifi-
dentarias. cacin de necesidades.
Uso de medicamentos en el tratamiento de la enfer- Las necesidades son las fuerzas internas que llevan a
medad periodontal. una persona a la accin, si se desea adquirir una habilidad
o un hbito, cuanto ms cerca se pueda relacionar con la
Educacin para la salud. Generalidades necesidad de la persona, ms probable es que emprenda
de la promocin de salud y la una accin positiva.
Este concepto est estrechamente vinculado con el de
prevencin de enfermedades motivacin, esta puede definirse como un complejo siste-
La educacin para la salud es el conjunto de activida- ma de procesos y mecanismos sicolgicos que determinan
des orientadas a la poblacin, para que esta se beneficie la orientacin dinmica de la actividad del hombre, en la
con determinados procedimientos preventivos y curati- relacin con su medio.
vos. Modifica o perfecciona las costumbres y estilos de Una actividad educativa es ms valiosa cuando est
vida hacia patrones de una vida sana, posibilitando la vinculada a la satisfaccin de algunas necesidades o mo-
percepcin, por parte de las personas, de los servicios tivaciones.
puestos a su disposicin y contribuyen a la toma de La evaluacin de las necesidades es un anlisis de
mejores decisiones individuales y colectivas respecto a discrepancia entre dnde estamos y dnde deberamos
su salud. estar. Identificar y comprender el problema y utilizar
La actividad educativa, a travs de sus principios y datos representativos de los pacientes, son aspectos im-
tcnicas, trasmite conocimientos a la comunidad con el portantes para la generacin de soluciones y la toma de
propsito de que esta adquiera conciencia de sus propios decisiones respecto a la educacin sanitaria.
problemas y encuentre las soluciones adecuadas que En la programacin educativa se contemplan las
ayuden a resolverlos, como estrategia en la promocin etapas:
de salud, pretende conducir a la persona y a la comuni- Anlisis de la situacin.
dad a un proceso de cambio de actitud que parte de la Determinacin de objetivos.
deteccin de sus necesidades y que intenta redundar en Seleccin y preparacin de contenidos.
el mejoramiento de las condiciones de salud, todo esto Seleccin de la metodologa.
en dependencia del conocimiento previo que se tenga de Evaluacin.
cmo las personas piensan, sienten y actan respecto a
cuestiones inherentes a la salud. A partir de las necesidades educativas detectadas en
La educacin para la salud fomenta un anlisis crtico el anlisis de la situacin, se plantean los objetivos para
y reflexivo sobre los valores, las condiciones y estilos de abordar esas necesidades y definir qu hacer para alcan-
vida, buscando desarrollar principios y valores de promo- zarlos, cmo hacerlo y evaluarlo.
cin de salud. Se opte por un tipo u otro de formulacin, a la hora de
Facilita la participacin de las personas en el diseo de plantear la programacin educativa hay que tener presen-
sus propias experiencias educativas; propician, mediante te que se trata de responder a las necesidades detectadas
la reflexin y la concientizacin, la toma de decisiones, en el anlisis de la situacin y de indicar la nueva situacin
todo esto conduce a estilos de vida saludables y una que se pretende conseguir con la intervencin educativa.
conciencia sanitaria. Es necesario atender a todos los mbitos de apren-
En resumen, puede plantearse que la educacin dizaje, el rea cognitiva (conceptos, hechos y principios),
para la salud es el conjunto de acciones dirigidas a que el rea emocional (valores, actitudes y normas) y el rea
las personas y sus familias desarrollen conocimientos, procedimental o de las habilidades (sicomotoras, perso-
habilidades, destrezas y actitudes que permitan cumplir nales y sociales).
en forma habitual la responsabilidad del cuidado de su En sentido general el educador sanitario debe hacerse
salud, incrementar la salud positiva, disminuir los riesgos, una serie de preguntas:
prevenir los daos a la salud, hacer uso adecuado de los Para qu? Cul es el objetivo? Qu resultado se
servicios de atencin a la salud y participar en el trata- espera obtener?
miento de los daos a la salud. A quin? Quin es el destinatario o receptor de la
Es razonable que estas acciones sean diferenciadas tcnica educativa?
segn el grupo poblacional a la que van dirigidas, sus ne- Qu se pretende ensear? Qu es necesario ensear?
cesidades y motivaciones establecen los puntos de partida Dnde se va a desarrollar la actividad educativa?
para desarrollar actividades educativas. Cundo?
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 41

Cmo? Esta interrogante define el mtodo ms ade- ten la discusin y reflexin, colectivizando el conocimiento
cuado a utilizar. Indica qu camino seguir para alcanzar individual, creando una experiencia educativa comn y
los resultados esperados. Es uno de los aspectos ms generando la creacin colectiva del conocimiento. Estas
importantes a tener en cuenta. tcnicas pueden clasificarse como:
Con qu? Cules recursos son necesarios para la Vivenciales: son las que hacen sentir una situacin
ejecucin de la actividad? Cules estn disponi- en la que se involucra, reaccionando y adoptando
bles? actitudes determinadas. Pueden ser de animacin
cuyo objetivo es cohesionar, fraternizar y participar.
Las respuestas a estas interrogantes conducen a la Tambin pueden ser de anlisis en las que se dan
aplicacin de una u otra tcnica educativa y por tanto a smbolos que permiten la reflexin sobre aspectos
la seleccin adecuada de los contenidos, objetivos, m- de la realidad.
todos y medios ms idneos. Su entretejido, a modo de De actuacin: incluye sociodramas, juegos de roles,
educacin sanitaria, requiere como colofn la evaluacin dramatizaciones, entre otros. En estas el elemento
de las acciones desarrolladas. principal es la expresin corporal, a travs de la que
Las personas que acten como educadores sanitarios se expresan situaciones, comportamientos y formas
deben esforzarse por mantener una comprensin emp- de pensar.
tica, la escucha activa, asertividad, autocontrol emocio- Auditivas y audiovisuales: estn representadas por
nal, dominio en el manejo de conflictos, capacidad para las charlas, pelculas, videos, diapofonogramas, entre
resumir y resolver cuestiones, ayudar a pensar, deben otras, que tienen la particularidad de combinar so-
ser hbiles en la conduccin de reuniones, en reforzar nidos e imgenes. Estas tcnicas aportan elementos
positivamente, manejar adecuadamente los grupos, las de importancia adicional, lo que permite una mayor
discusiones, entre otros y sobre todo debe dominar el reflexin y anlisis sobre un tema, posibilitando pro-
contenido que desea trasmitir y tener vasta experiencia fundizar en este. Debe hacerse una discusin para
en la aplicacin de distintos tipos de tcnicas y recursos analizar los contenidos.
educativos. La informacin tcnica y cientfica que pro- Visuales: pueden ser escritas como papelgrafos,
porcione el facilitador para ser analizada durante el acto lluvia de ideas, lecturas de textos, entre otras, en
educativo tiene que estar actualizada, provenir de fuentes estas se encuentran las que se elaboran por un grupo
confiables y ser de calidad. en el proceso de capacitacin, estas tcnicas ayudan
a concentrar y concretar ideas y reflexiones de los
Recursos didcticos participantes. Otro tipo son las grficas, que expresan
Las actividades educativas se agrupan en sesiones los contenidos simblicamente, por lo que se requie-
educativas individuales o grupales. Para disearlas es re de un proceso de descodificacin que permita la
necesario definir la tcnica educativa ms til para cada interpretacin de estos.
objetivo de aprendizaje definido, as como el tiempo y
los recursos didcticos y la agrupacin en el caso de las Pueden existir otras clasificaciones o modos de agru-
tcnicas grupales. par estas tcnicas, pero ya sea cual fuere su denominacin,
Las actividades educativas deben transformar los mo- sea un mtodo de accin individual, grupal o masiva, lo
mentos de interacciones en espacios que generen zonas importante es que estn encaminadas a la modificacin
de desarrollo potencial, en las que el responsable de la o incorporacin de conocimientos, actitudes y prcticas,
actividad facilite el aprendizaje a travs de tcnicas que as como a la elevacin de la conciencia de los problemas
propicien acercamientos a los temas y que permitan la de salud, tanto individual como colectivamente, promo-
disposicin de expresarse activamente y lograr el consenso viendo la participacin activa de los implicados.
grupal. El promotor de salud gua la actuacin y simult-
neamente conduce a la autodeterminacin y regulacin, Entrevista
facilitando la reflexin crtica y la proyeccin positiva de Es un proceso de interaccin entre dos o ms per-
potencialidades individuales y grupales. sonas, de las cuales uno es el entrevistado y el otro el
Muchas veces cuando se utilizan tcnicas que se basan entrevistador, estos roles pueden variar segn el tipo de
en el mtodo expositivo fundamentalmente, no se alcanza entrevista y el momento de esta. Todas tiene una finalidad
el nivel necesario para provocar impacto en los participan- y esta determina su carcter. Generalmente tienen como
tes, resulta muy provechoso que surjan interrelaciones objetivo obtener o brindar informacin o ambas cosas.
directas entre estos, quienes exteriorizan componentes Para realizarla se debe tener en cuenta la determinacin
afectivos de su personalidad, estas tcnicas se conocen de los objetivos, los antecedentes del entrevistado y de
con el nombre de tcnicas afectivas-participativas y permi- la situacin precedente a la entrevista, problemas a tra-
42 COMPENDIO DE PERIODONCIA

tar, lugar donde se realiza, momento oportuno, recursos discutidos y no el triunfo de una posicin sobre otra. Una
necesarios, entre otros. Las entrevistas pueden ser de vez planteado el asunto, los participantes se dividen en
recoleccin de datos o educativas. tantos grupos como opiniones puedan suscitarse. Cada
uno de estos debe elaborar una serie de argumentos que
Charla han de exponerse con posterioridad.
Es una variante abreviada de la clase, se desarrolla de El grupo debe establecer previamente las reglas del
diferentes formas de acuerdo con las caractersticas del debate y el tiempo estimado para la exposicin de los ar-
auditorio, puede ser en forma de relato o narracin, sin gumentos, los que son expuestos por el jefe designado de
que por esto pierda su carcter cientfico. Su ejecucin cada colectivo o subgrupo. Debe cuidarse el uso correcto
exige una preparacin previa que incluye la seleccin del de la voz, las expresiones, el vocabulario utilizado, el res-
tema de acuerdo con el cronograma de trabajo y los inte- peto a quienes plantean argumentos opuestos, se deben
reses del grupo, documentacin del expositor, elaboracin expresar los conceptos con claridad suficiente.
de una gua solo para que sirva de referencia a este, ya que Terminado el debate se pone a consideracin del
la charla nunca debe ser leda ni aprendida de memoria, grupo en general lo planteado, el que debe apreciar el
seleccin de los medios que pueden apoyar la interven- valor de lo discutido y llegar a conclusiones definitivas.
cin, que por dems debe ser corta, clara y precisa, con Una modalidad de esta tcnica es el cine debate en
un lenguaje adaptado a los oyentes. Consta de tres partes: la que la temtica en cuestin llega a los participantes a
introduccin, desarrollo y preguntas de comprobacin, travs de la proyeccin de una pelcula, requiriendo para
y es precisamente en este momento en el que se puede eso, como es lgico, los equipos y el local adecuado. El
lograr una activa participacin del auditorio, de manera cine como recurso didctico constituye una fuente de
tal que este no sea un simple receptor de la informacin conocimientos y perfecciona la capacidad de percepcin
y se establezca un proceso real de comunicacin, es decir, de los participantes, es una actividad de elaboracin
un intercambio bidireccional. conjunta que exige, como todas las dems tcnicas, una
Cuando la charla es ofrecida en organizaciones de cuidadosa preparacin del promotor. Antes de proyectar-
masas recibe el nombre de audiencia sanitaria, esta se la pelcula deben planificarse actividades en relacin
puede ser elaborada e impresa previamente, donde se con el tema a debatir o entregar una gua que oriente la
expongan de forma resumida los aspectos que interesa preparacin de los participantes sobre este, cuestin que
comunicar, cuando es impartida por un profesional o tc- debe ser comprobada antes del comienzo de la actividad,
nico del equipo de salud se denomina audiencia sanitaria en el que tambin se exponen los objetivos de la discusin
especial, cuando lo hace un lder de la comunidad se llama que se realiza.
audiencia sanitaria popular. La persona que dirija el cine debate debe conocer
Una variante ampliada de la charla son los llamados con anterioridad el filme y preparar una ficha tcnica de
conversatorios estos aportan los conocimientos esenciales este: tipo de filmacin, directores, productores, actores
que permiten ofrecer evidencias necesarias para la forma- principales, premios obtenidos, entre otros. Una vez ini-
cin de convicciones. La expresin oral da al aprendizaje ciada la proyeccin esta no debe interrumpirse y al final
el componente emocional que necesita para hacerlo ms se realiza el debate siguiendo la metodologa explicada.
duradero, completo y humano, por eso un conversatorio El promotor debe realizar las conclusiones enfatizando en
puede llevar al auditorio: certidumbre y confianza en lo los aspectos fundamentales.
planteado, para ayudar a lograr esto es muy importante
la preparacin del expositor, la seguridad que demuestra Dramatizacin
en sus manifestaciones, tambin desempea una funcin Consiste en la representacin de un problema ante
importante su poder como comunicador, su hbito exter- un grupo, que puede hacerse de forma improvisada o con
no, su forma de vestir, sus ademanes, sus expresiones ver- un guion previamente elaborado. Esta siempre se realiza
bales, todo esto puede hacerlo ms o menos convincente bajo la conduccin de un tcnico que con posterioridad
ante un grupo, el conversatorio dispone de mayor tiempo a la representacin propicia la discusin en el grupo para
que una charla y permite por tanto un mayor intercambio aclarar las dudas que se presenten entre los participantes
con los participantes. y garantizar la interiorizacin de los mensajes educativos.
Un juego que permite estudiar por medio de representa-
Debate ciones o situaciones simuladas las actitudes y sentimientos
Consiste en la bsqueda de todas las cuestiones de los individuos es el juego de roles, en este, mediante la
que por ser controvertibles, posibilitan la aparicin de interaccin espontnea obtenida por la representacin,
ideas contrapuestas las que son discutidas en el grupo. los miembros del grupo pueden adquirir nuevos conoci-
Lo importante en el debate es aclarar sobre los puntos mientos sobre sus propias actitudes y comportamientos
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 43

tratando de encontrar nuevos medios de abordar sus Exposiciones


problemas. Una exposicin es la exhibicin de un conjunto
Se reparte los papeles o roles diferente entre los de objetos reales, maquetas, dibujos, carteles y otros
participantes, segn las situaciones que se desean de- artculos, dispuestos de manera tal que las personas pue-
batir o analizar, con posterioridad a la representacin, dan examinarlos y aprender de estos. Deben contener una
generalmente se llegan a consideraciones fructferas e informacin clara del asunto en cuestin y debe resumir
ideas nuevas. aspectos afines a una misma temtica. En el local donde
En sentido general, no solo a modo de representacio- se colocan deben existir las condiciones mnimas que
nes, los juegos pueden servir para fomentar apoyo mutuo permitan la concentracin del visitante, deben adems
y cooperacin, para promover una actitud que genere existir un personal preparado presto para cualquier acla-
responsabilidad y fomente confianza en uno mismo, la racin o duda. Cuando son dirigidas a los adolescentes
autoestima y el respeto a los dems. Los juegos pueden debe tenerse mucho cuidado en la seleccin de los obje-
ayudar a resolver conflictos, que no deben verse como tos que forman parte de la exposicin, el uso de colores,
aspectos negativos o peligrosos en los que los partici- grficos, smbolos e informacin general, de manera que
pantes s se arriesgan a ganar o perder, el camino que los sean atrayentes, llamativos y despierten el inters de este
conduce a la victoria o a la derrota permite adquirir grupo poblacional.
conocimientos, madurar respecto algn aspecto, siempre Al lograr cambios de estilos de vida por medio de
de una manera agradable y divertida. actividades educativas y otras acciones encaminadas a
promocionar salud, se generan bases para prevenir las
Panel enfermedades.
Es una tcnica de discusin en la que un grupo redu- La prevencin se logra con un conjunto de acciones
cido de personas (de cuatro a ocho) discuten frente a una que detectan, controlan o eliminan los factores de dife-
audiencia que por lo general participa posteriormente, rente naturaleza que inciden en la aparicin de las enfer-
durante la fase de preguntas y respuestas. El propsito medades, en su desarrollo, su agravamiento, desenlace
fundamental del panel es reproducir las caractersticas y recurrencia.
de un grupo pequeo de discusin, en beneficio de una Atendiendo a las caractersticas de las enfermedades
audiencia mayor, y ofrecer una visin clara y amplia de periodontales, la prevencin de su aparicin o recurrencia
un asunto o problema. Esta tcnica se usa generalmente se basa fundamentalmente en dos pilares: el manteni-
cuando el grupo es demasiado grande para sostener una miento de un ambiente bucal sin propensin a la forma-
buena discusin. Consta de tres componentes: el panelis- cin de depsitos microbianos y el mantenimiento de una
ta, el moderador y la audiencia, es muy importante la se- salud general fsica y sicolgica que permita defender a
leccin de los panelistas, debe atenderse su preparacin, la persona de cualquier agresin, mantenindolo apto
su poder de comunicacin y su aceptacin por parte de para asumir una actitud responsable respecto a su salud.
la audiencia. La participacin de los depsitos microbianos en
condicin de biopelculas, en el inicio de los procesos
Crculos de inters periodontales de tipo crnico, y la complicacin de otros
Se puede definir como la reunin de un grupo de procesos de diferentes orgenes, es un conocimiento que
nios o jvenes, con cierta motivacin hacia una materia ha pasado la prueba del tiempo. Los nuevos descubrimien-
o tema especfico, que bajo la orientacin de un gua se tos de las ciencias y el uso de tecnologas de avanzada han
proponen investigar y principalmente realizar acciones permitido ir modificando y profundizando en la compren-
que refuercen los conocimientos adquiridos, en el caso sin de esta relacin, pero la realidad es que la misma se
de las temticas sanitarias, sus participantes se convier- ha comprobado con mltiples y variadas investigaciones
ten en verdaderos promotores de salud. Esta tcnica, clnico-epidemiolgicas.
adems de propiciar la adquisicin de conocimientos La prevencin de las enfermedades periodontales se
sobre una temtica, hacen ms dinmico y entretenido basa, en el conocimiento de los factores causales y est
el aprendizaje, forja intelectos creadores y no repro- absolutamente demostrado que, aunque las bacterias
ductores. En el crculo de inters pueden, durante la por s solas no son suficientes para causar la enfermedad
realizacin de sus actividades, aplicarse cualquiera de periodontal destructiva, son esenciales para que ocurra
las tcnicas explicadas antes. El personal responsabili- la enfermedad periodontal de cualquier tipo, y por tanto
zado con la actividad debe estar muy bien preparado y es evidente que sin bacterias las enfermedades periodon-
debe definir los objetivos, los aspectos a investigar y las tales no existiran, por lo que el control de las bacterias
actividades a realizar. supone el control de la enfermedad.
44 COMPENDIO DE PERIODONCIA

En el captulo 2 se detallan aspectos esenciales de la hay un avance considerable con inhibidores qumicos de
patogenia periodontal, se aborda de forma obligada la la placa incorporados a enjuagatorios o dentfricos, de los
funcin de los microorganismos. En esta seccin se hace que no puede hacerse un uso indiscriminado pues afectan
alusin a una forma elemental de prevenir las enferme- la flora normal bucal. Es decir, para controlar la placa se
dades periododontales, su avance o su recidiva a travs utilizan mtodos mecnicos o qumicos, los primeros son
del control de esos depsitos microbianos, llamados los ms usados y eficientes. Aun as es adecuado sugerir
rutinariamente placa dentobacteriana, aun cuando en la la utilizacin de quimioterpicos para eliminar la micro-
actualidad se conoce que lo cierto es que deben recibir la biota oral patgena, inhibir la colonizacin bacteriana en
denominacin de placa microbiana, biopelcula o biofilm. la superficie de los dientes, eliminar la placa establecida
Si se considera que con la intervencin educativa lo e impedir la mineralizacin de esta.
que se requiere es mejorar los niveles de higiene de los El paciente en cada prctica dental debe encontrarse
pacientes de forma mantenida, as como conseguir cam- sometido a un programa de control de la placa. Para un pa-
bios de comportamiento, es fundamental diferenciar el ciente con periodonto sano el control de la placa significa
concepto informacin sanitaria de educacin sanitaria. la preservacin de la salud. Para uno con una enfermedad
Saber no lleva a hacer. Conseguir cambios de compor- superficial incipiente puede representar su total remisin.
tamiento implica necesariamente incorporar a los tradi- En un paciente con enfermedad periodontal, garantiza
cionales programas de instruccin en tcnicas de higiene una cicatrizacin ptima despus del tratamiento y para
oral, tcnicas de modificacin de conducta, si se logra, el paciente con enfermedad periodontal tratada significa
entonces se est haciendo educacin sanitaria. la prevencin de la recurrencia de la enfermedad.
No puede perderse de vista que la prevencin de las
Control de la placa dentobacteriana enfermedades periodontales no se basa solo en la promo-
cin de la higiene oral en la poblacin de forma generaliza-
El control de la placa dentobacteriana puede conside-
da, sino en la identificacin de pacientes en riesgo gentico
rarse como la actividad preventiva de mayor importancia
con diferentes factores de riesgo medioambientales, lo
desarrollada en la estomatologa, se parte de que es el
que los hace ms susceptibles. Aun as la actividad de
factor causal primario de la caries dental y la enfermedad
control de la placa no deja de ser cardinal cuando de te-
periodontal. Es interesante resaltar que la placa posee
raputica periodontal se trate. Igualmente de importante
una fuerte adherencia a las estructuras tanto duras como
en la prevencin de las enfermedades periodontales est
blandas, por lo que la accin mecnica de los enjuagatorios
el controlar las situaciones que dan lugar a retencin de
no consigue desprenderla.
La remocin total de la placa no es posible por medios la placa y que si no se remedian antes del tratamiento
mecnicos convencionales y tampoco es prctica por los periodontal son un factor de recurrencia.
medios qumicos, por tanto, lo importante resulta con- Entre estas estn, por ejemplo, los dientes en mala
trolar su formacin y mantener ndices de placa mnimos, posicin, como en el caso de los apiamientos dentarios.
compatibles con un estado de salud. La forma de contacto de los dientes, fundamentalmente
Actualmente el abordaje teraputico racional y efec- cuando se realiza una odontologa restauradora y protsica
tivo de las enfermedades periodontales comprende la deficiente, la aparatologa de ortodoncia que favorece el
obtencin de unos niveles de placa microbiana compati- acmulo de placa y dificulta un adecuado control de esta,
bles con la salud, y lo que es muy importante: para cada la impactacin alimentaria, entre otros.
paciente individual.
Control mecnico de la placa
El objetivo del control de placa clnico es la remocin
peridica y mecnica de la placa a intervalos lo suficiente- Para que exista un control lo ms adecuado posible
mente pequeos como para impedir que ocurran efectos de la acumulacin de placa, es preciso llegar a todas
patolgicos significativos. las superficies susceptibles mediante alguna forma de
El control de la placa tambin retrasa la formacin de limpieza mecnica.
clculos. La eliminacin de la placa conduce a la resolucin
de la inflamacin gingival en sus etapas iniciales. El cese de Cepillos dentales
la limpieza de los dientes lleva a la recidiva. As, el control El origen de los cepillos dentales se debe a la vieja
de la placa es una manera eficaz de tratar y prevenir la costumbre de mascar o martillar el extremo de una astilla
gingivitis y por lo tanto es una parte crtica de todos los de madera blanda recin cortada para crear un instrumen-
procedimientos de prevencin de la enfermedad perio- to que limpie los dientes, este hbito se retrotrae varios
dontal. Hasta la fecha el modo ms seguro de controlar la miles de aos en China y se ha planteado que los primeros
placa de que se dispone, es la limpieza mecnica con cepi- cepillos que emplearon pelos de cerdos fueron creados
llo de dientes y otros auxiliares de la higiene. As mismo, tambin en ese pas. Aunque los cepillos dentales fueron
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 45

mencionados por la literatura romana (siglo I d.C.), no se de su parte activa, respetando la direccin coronaria
dijo mucho de estos hasta hace 200 o 300 aos. Las cer- del movimiento. Las caras oclusales se limpian colo-
das naturales dieron paso a las cerdas de nailon, las que cando las cerdas del cepillo perpendicularmente en
son ms duraderas y ms agradables para los pacientes. relacin al plano oclusal, penetrando en la profundidad
Actualmente existen mltiples diseos, incluyendo los de surcos, fositas y espacios interproximales. Para su
elctricos, independientemente de sus formas, tamaos realizacin se recomiendan cepillos duros o semiduros.
o materiales, lo importante es controlar su uso para que Tcnica de Bass: para la realizacin de esta tcnica
cumplan su cometido de retirar los depsitos blandos se recomienda el uso de un cepillo blando, pues se
adheridos a las superficies dentarias, incluyendo la placa caracteriza por la posicin intrasurcal de las cerdas y
dentobacteriana, sin lastimar o afectar los tejidos blandos un cepillo de consistencia dura o semidura puede ser
o duros. traumtico a este nivel.
Indiscutiblemente el cepillo dental es el arma fun- Para la limpieza de las caras vestibulares superiores
damental en el control de la placa, existen cepillos de y vestbulo-proximales se coloca la cabeza del cepillo
diferentes diseos y materiales y cada da se perfeccionan paralela al plano oclusal, con la punta hacia distal, las
ms con el objetivo de hacerlos ms eficaces en cualquier cerdas se colocan en el margen gingival, se estable-
situacin o estado en el que puedan estar ubicados los ce un ngulo de 45 hacia apical, se ejerce presin
dientes, atendiendo a las caractersticas de las relaciones vibratoria vertical en las cerdas para que estas sean
interdentarias, caractersticas de los nichos gingivales, de introducidas en el surco y nichos interdentales. Esta
la enfermedad gingival propiamente dicha, entre otros. presin ejercida debe provocar isquemia en el tejido.
Aunque la variacin es muy grande, en sentido general Una vez colocadas las cerdas dentro del surco gingival
son clasificados en blandos (suaves), semiduros, (medios) y sin desalojarlas de este, se realizan aproximadamen-
o duros (fuertes) y su seleccin debe ser aconsejada al te 20 movimientos cortos transversales, la tcnica
paciente por el profesional. limpia la porcin cervical de la corona, la porcin
Hay muchos mtodos de cepillado dentario, con intrasurcal e interproximal. Se va deslizando el cepillo
excepcin de los mtodos abiertamente traumticos, es hacia los dientes vecinos (siempre comenzando por
la minuciosidad y no la tcnica, el factor que determina las zonas ms distales) teniendo en cuenta que no
la eficacia del cepillado. Es necesario primero comprobar quede ningn espacio sin cubrir.
como realiza cada persona el cepillado de sus dientes y Para la limpieza de las zonas palatinas y palatoproxima-
solamente se le ensea una nueva tcnica cuando se est les se respetan estos mismos principios estableciendo
convencido de que en la prctica, la persona no garantice las variantes para los dientes anteriores, en los que el
el control de la placa dentobacteriana. cepillo debe ser colocado verticalmente (si es que la
El cepillado es ms eficaz cuando el alineamiento den- forma del arco no permite su colocacin horizontal).
tario es parejo. Cambios menores en la posicin dentaria Se trabaja entonces con las cerdas del taln, utilizan-
alteran la eficacia del cepillado. do la parte anterior del paladar como plano gua. Se
respeta el mismo principio de movimiento vibratorio
Tcnicas de cepillado dental transversal corto intrasurcal.
Tcnica de Stillman modificada: para la realizacin de Para los dientes inferiores se tienen en cuenta los
esta tcnica se orienta al paciente dividir la boca en zo- mismos cuidados.
nas o sectantes: del canino hacia atrs (hacia el ltimo Para la limpieza de las caras oclusales se presiona
molar) de canino a canino y de canino hacia atrs del ligeramente el cepillo en las fosas o fisuras, se activa
lado contrario, esto en el maxilar superior y en el infe- el cepillo con 20 movimientos cortos de atrs hacia
rior. En cada una de estas zonas se deslizar el cepillo delante, avanzando sector por sector.
de 10 a 20 veces, tanto por las caras vestibulares como Esta tcnica puede ser utilizada tanto en pacientes
por las linguales. El cepillo debe colocarse (el costado sanos como pacientes con enfermedad periodontal, es
de las cerdas) en un ngulo aproximadamente de 45 muy beneficiosa, pues limpia las zonas donde el ac-
en relacin al eje longitudinal del diente, los extremos mulo de placa es ms abundante y peligroso, algunos
de las cerdas van hacia apical, apoyados parcialmente autores la recomiendan en pacientes con aparatologa
en la zona cervical de los dientes y parcialmente sobre ortodncica, pues el cepillo queda colocado apical-
la enca adyacente. Se ejerce cierta presin sobre el mente en relacin a los brackett, garantizando as la
tejido y se realizan los movimientos cortos de vaivn limpieza de esas zonas cervicales a las que no llega el
en direccin coronaria. Para limpiar las caras linguales cepillo si se utiliza la tcnica de Stillman, por ejemplo.
de los dientes anterosuperiores e inferiores el cepillo Tcnica de Charters: se aconseja para su realizacin el
se sostiene verticalmente, trabajando con el taln uso de un cepillo duro o semiduro, consiste en colocar
46 COMPENDIO DE PERIODONCIA

las cerdas hacia la corona, en un ngulo de aproxi- Los dentfricos se utilizan como vehculo de quimio-
madamente 45o en relacin con el eje longitudinal terpicos para inhibir la placa, clculos, caries e hipersen-
del diente, las cerdas se colocan de costado, sobre la sibilidad radicular.
enca y el diente, activando el cepillo con movimientos Para que el dentfrico sea un auxiliar eficaz de la higie-
cortos circulares o transversales. Con su ejecucin se ne bucal debe entrar en ntimo contacto con los dientes.
realiza un masaje gingival, por esto algunos autores Esto se logra mejor depositando la pasta entre las cerdas
plantean que puede realizarse con un cepillo blando del cepillo y no en la parte superior de estas, desde donde
en tejidos recientemente intervenidos, propiciando grandes cantidades de dentfrico son desplazadas antes de
as una mejor cicatrizacin. Las caras oclusales se alcanzar las superficies dentales. Es preciso que los dent-
cepillan colocando las cerdas en las fosas y estras y fricos sean lo suficientemente abrasivos para limpiar las
se realizan movimientos cortos de atrs hacia delante superficies, pero deben proporcionar tambin un margen
hasta cubrir todas las zonas. de seguridad para que el cepillado enrgico no desgaste la
sustancia dental ni los materiales de restauracin blandos.
Dentfricos La utilizacin apropiada de un dentfrico puede mejorar
La pasta dental fue inventada en 1850 por Washinton la accin abrasiva de un cepillado dentario, alrededor de
Wentworth Sheffield, en 1876 l y su hijo el doctor Lucius 40 veces.
Tracy Sheffield comenzaron su presentacin en tubos muy
parecidos a los conocidos en la actualidad. Elementos auxiliares de la limpieza interdental
Los dentfricos son auxiliares para limpiar y pulir las su- La mayora de las enfermedades dentales y periodon-
perficies dentales, destinados tambin a ayudar a los cepillos tales se originan en las regiones interproximales y por esto
de dientes en la remocin de los residuos bucales. Existe una la remocin de la placa interdental es un pilar an ms
variedad de formas: pastas, geles, polvos y lquidos. importante en la salud oral que la higiene lingual, vesti-
El efecto limpiador de un dentfrico est relacionado bular y oclusal, porque la prevalencia de la inflamacin
con su contenido de: es mayor en esa zona. Se ha comprobado que un cepillo
Abrasivos: como carbonato de calcio, fosfato de cal- dental, independientemente de la tcnica empleada, no
cio, sulfato de calcio bicarbonato de sodio, cloruro elimina totalmente la acumulacin de placa interdental,
de sodio, oxido de aluminio y silicato. Estos van a ser tanto en personas con periodonto sano, como en per-
componentes insolubles que se usan como agentes sonas tratadas de lesiones periodontales con espacios
de limpieza y pulido. El abrasivo debe ser compatible interdentales abiertos.
con el componente activo, por ejemplo, flor. Para un control ptimo de la placa, el cepillado debe
Detergentes: tienen la propiedad de producir espu- complementarse con una forma ms eficaz de limpieza
ma. Facilita la limpieza de los dientes, por ejemplo interdental. Los auxiliares especficos para esta operacin
lauril-sulfato de sodio y sarcocinato de laurilo sdico. dependen de varios factores como el tamao de los es-
Humectantes (glicerina y sorbitol): se usan para evitar pacios interdentales, la presencia de furcaciones abiertas,
que los dentfricos se sequen si se los deja al aire y la velocidad individual de formacin de placa, hbito de
para dar apariencia cremosa a la pasta. Las soluciones fumar, alineacin dental y presencia de aparatologa or-
acuosas de estos productos permiten el crecimiento todncica o prtesis fija.
bacteriano, es indispensable agregar un preservativo Entre los numerosos elementos auxiliares disponibles
como el flor. estn el hilo de seda dental y los limpiadores interdentales
Ligadores: se emplean para prevenir la separacin de como palillos de madera o plstico y cepillos interdentales.
los componentes slidos y lquidos durante el almace-
namiento, por ejemplo, almidn y gomas naturales. Hilo dental
Agua: se usa para dar la consistencia necesaria y como La limpieza con seda dental es la tcnica ms acon-
solvente para los dems ingredientes. sejable para limpiar las superficies dentales proximales.
Agentes teraputicos: fluoruro, bicarbonato de so- La seda se presenta como nailon de muchos filamentos
dio, perxido de hidrgeno, sanguinarina, triclosn, que pueden estar enrollados o no, enceradas o no, son
clohexidina, entre otros. finas o gruesas. Diferentes factores individuales como
la presencia de contactos dentarios, la rugosidad de la
Tambin los dentfricos contienen: superficie y la destreza manual del paciente determina la
Agentes edulcolorantes: dan al dentfrico un sabor eleccin del hilo antes que la superioridad de cualquiera
dulce y agradable, por ejemplo, sacarina sdica. de los dems productos.
Agentes colorantes, por ejemplo, anilina. Existen diferentes formas de utilizar la seda dental.
Esencias: se usan el ans, la canela, la menta, entre otras. Se recomienda:
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 47

Cortar un trozo de hilo de 30 mm de largo aproxima- En el nicho de tipo 1 debe utilizarse la seda dental,
damente y atarlo por los extremos alrededor de sus es el nico elemento que puede pasar por espacios tan
dedos medios. estrechos sin aplastar las papilas apicalmente, lo que
Estirar el hilo entre el pulgar y el ndice y pasarlo origina una recesin gingival no deseable.
suavemente entre cada zona de contacto con un mo- En los nichos tipo 2 hay que utilizar cepillos interden-
vimiento de sierra. No hacerlo pasar de golpe a la zona tales pequeos, la seda dental es menos eficaz en estos
de contacto, porque esto lesiona la enca interdental. casos debido a que la recesin gingival interproximal
Apoyar el hilo sobre toda la superficie proximal de suele llevar a la exposicin de depresiones radiculares
un diente en la base del surco gingival, mover el hilo cncavas. Tambin pueden utilizarse palillos de madera
firmemente a lo largo del diente hasta la zona de con- y cepillos cnicos.
tacto y luego suavemente volver al surco, repitiendo En los nichos de tipo 3 es aconsejable la utilizacin de
este movimiento ascendente y descendente de cinco cepillos grandes como los unipenachos.
a seis veces.
Desplazar el hilo a travs de la enca interdental Masaje gingival
repitiendo esto en la superficie proximal del diente El masaje de la enca con el cepillo dental o con los
adyacente. Continuar en todos los dientes, incluida limpiadores interdentales provoca engrosamiento epitelial,
la superficie distal del ltimo diente de cada cua- aumento de la queratinizacin y mayor actividad mittica
drante. Cuando la porcin del hilo que trabaja se en el epitelio y en el tejido conectivo. Se afirma que el
ensucia o comienza a deshilacharse, mover el ndice masaje gingival mejora la circulacin sangunea, el aporte
y el pulgar para correr el hilo y trabajar con un sector de elementos nutritivos y de oxgeno a la enca, el meca-
nuevo. Actualmente la comercializacin de este me- nismo tisular y la eliminacin de los productos de desecho.
dio auxiliar de limpieza ha propuesto varias formas Como la queratinizacin se presenta en la enca ves-
de presentacin como fibras nicas, trenzadas, en tibular y no en el surco, que es ms vulnerable al ataque
forma de cintas, colocados en dispositivos a manera microbiano por la ausencia de queratinizacin, resulta que
de horquillas, entre otros. Incluso se fabrican junto a la mejora de la salud gingival proporcionada por el cepillo
otros aditamentos que facilitan su paso por el espacio y otros procedimientos de higiene bucal es predominante-
interdental en presencia de arcos ortodncicos. mente producto de la eliminacin de los microorganismos
patgenos y no del masaje gingival.
Limpiadores interdentales El masaje gingival se recomienda como ayuda para
Para limpiar surcos gingivales estrechos ocupados estimular y acelerar el establecimiento de la enca firme
por papilas intactas y bordeadas por zonas de contacto y queratinizada despus de intervenciones quirrgicas
apretadas, la seda dental es probablemente, el disposi- como la gingivectoma y operaciones a colgajo.
tivo de higiene bucal ms efectivo, pero las superficies Se realiza con el cepillo colocando los costados de
dentales cncavas no pueden alcanzarse con la seda las cerdas sobre la superficie gingival, con estimuladores
dental. Para esto se utilizan instrumentos especiales de como stim-u-dent o con los conos de goma que vienen
limpieza, fciles de manejar y que se adaptan a superficies insertados en el mango de los cepillos.
dentales irregulares, mejor que la seda. Investigaciones El estimulador se coloca en la zona interdental con el
clnicas han demostrado la efectividad de los limpiadores extremo de la punta inclinada hacia la superficie oclusal,
interdentales en las regiones proximales, as como en de manera que su costado se apoye tangencialmente
superficies vestibulares y linguales. Los tipos ms usados contra la enca interdental. En esta posicin el estimula-
son los palillos dentarios de madera, que tienen un corte dor tiene la posibilidad de crear o mantener la vertiente
redondeado triangular, diminutos cepillos para botellas o normal de las papilas interdentales. El cepillo o el palillo
cepillos unipenacho. Algunos de estos pueden insertar- se activan con un movimiento rotatorio que se repite
se en un mango para la manipulacin ms conveniente 20 veces, presionando el instrumento hacia el espacio
alrededor del diente. Tambin estn los conos de goma interdental. Cada zona interdental se trata de vestibular
para masaje gingival. a lingual.
En la seleccin de los elementos de limpieza inter- Esta tcnica tambin es aplicable a las zonas de fur-
dental se pueden distinguir tres tipos de nichos inter- cacin supragingivales. Es un error muy comn colocar
proximales: el stim-u-dent o el cono de goma, perpendicular al eje
Tipo 1: totalmente ocupados por papilas interdentales. mayor de los dientes; con esto se crean contornos gingi-
Tipo 2: se caracterizan por una recesin entre leve y vales interdentales aplanados o ahuecados, que son poco
moderada de papilas interdentales. estticos y conducen ms fcilmente a la retencin de
Tipo 3: son creados por la recesin extensa o la prdida alimentos que la superficie gingival inclinada provocada
total de las papilas interdentales. por la angulacin adecuada de los dispositivos.
48 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Aparatos de irrigacin bucal El uso exclusivo de enjuagatorios no es suficiente para


Los irrigadores bucales trabajan sobre la base del princi- mantener una buena higiene bucal o salud gingival.
pio de dirigir un chorro de agua a alta presin, continua e in- Corrientemente, los enjuagatorios son soluciones de
tensamente por una boquilla, hacia las superficies dentales. gusto agradable, que hacen sentir la boca limpia y elimi-
Los irrigadores bucales eliminan ms bacterias y nan parcialmente los residuos de alimentos sueltos, pero
residuos no adheridos de la cavidad oral que los cepillos que no desprenden la placa dentobacteriana. Algunos
dentales o los enjuagatorios bucales. Son especialmente colutorios como los elaborados a base de clorhexidina s
tiles para eliminar residuos no estructurados de zonas inhiben la formacin de placa.
inaccesibles en aparatos de ortodoncia y prtesis fija. Abusar de su utilizacin puede provocar cambios en
La queratinizacin gingival aumenta con el uso de los la ecologa bucal.
irrigadores bucales. Estos pueden surtir efecto favorable Todos los elementos descritos son tiles en el control
sobre la salud periodontal, retrasando la acumulacin de de la placa, pero es indispensable medir, calcular, la placa
placa y clculo y reducen la inflamacin y profundidad presente para poder establecer trminos de categoriza-
de la bolsa. Sin embargo, la irrigacin de agua elimina cin de la higiene bucal. Para esto existen los ndices de
solo cantidades despreciables de placa de las superficies higiene bucal como el ndice de placa de Silness y Le, el
dentales manchadas, por la fuerte adhesin de esta. Los ndice de Greene y Vermillon (muy utilizados en estudios
irrigadores bucales pueden resultar de considerable va- epidemiolgicos), el ndice de anlisis de higiene bucal
lor como vehculos para administrar quimioteraputicos de Love, entre otros.
que inhiben el crecimiento microbiano, especialmente En Cuba, en la atencin primaria de estomatologa,
en zonas inaccesibles como las interdentales y las bolsas se orienta por norma la tcnica de cepillado de Stillman
periodontales. modificada, sin que esto signifique que no se aplique la
atencin individualizada que el caso requiera, y para el
Sustancias reveladoras control de la placa se utiliza el ndice de anlisis de higiene
Son soluciones y comprimidos capaces de colorear bucal de Love, este no es un ndice recomendado para
depsitos bacterianos que se hallen en las superficies de estudios epidemiolgicos, pero es til en el entrenamiento
los dientes, lengua y encas. Son excelentes elementos de los pacientes, mostrndoles aciertos y deficiencias en
auxiliares de la higiene bucal, pues proporcionan al pa- su propio cepillado dental.
ciente una herramienta de educacin y automotivacin
para mejorar su eficacia en el control de la placa. ndice de anlisis de higiene bucal de Love
Para la aplicacin del ndice de anlisis de higiene de Para la aplicacin de este ndice se utilizan sustancias
Love es imprescindible el uso de las sustancias relevado- reveladoras de placa (colorantes), se examinan las caras
ras, pues permite visualizar los acmulos de placa para su vestibulares, linguales o palatinas, mesiales y distales de
conteo y la posterior determinacin del ndice, en cada todos los dientes presentes excepto los terceros molares,
una de las visitas, de esa forma se controla su eliminacin estos son registrados si los segundos molares estn ausen-
haciendo al paciente consciente de la eficacia o no del tes y los terceros ocupan su lugar (Fig. 1.12).
cepillado dental que practica. Se utiliza un documento de registro en el que apare-
En los servicios estomatolgicos se cuenta con un cen representados en formas de cuadros los 28 dientes
producto de fabricacin nacional, el PLAC-dent, que se a observar, divididos cada cuadro en cuatro zonas equi-
presenta en forma de gel y de tabletas. De no existir se valentes a las caras dentales a examinar. Cada diente
puede recurrir a esta formulacin: ausente se seala con una lnea azul horizontal sobre el
Fucsina bsica 0,5 g cuadro representativo del diente en cuestin. Cada cara
Alcohol 96o 2,5 cm3 del diente con depsito de placa (teida o coloreada) se
Sacarina sdica 0,2 g seala con un punto rojo. Si el diente est limpio de seala
Agua como solvente 100 cm3 con un crculo azul.
Rotlese: Fucsina El ndice de higiene se calcula sumando las caras tei-
Sustancia reveladora das, dividindolas entre las caras dentales examinadas, y
multiplicando por 100. El valor total se expresa en porciento.
Los valores que se obtienen representan el porciento
Enjuagatorios bucales de superficies teidas (con placa), por tanto, expresan el
Los enjuagatorios bucales pueden ser usados como grado de higiene del paciente. Valores superiores al 20 %
coadyuvantes del cepillado y otros procedimientos mec- indican deficiencia en el cepillado. Para afirmar que un
nicos para el control de la placa, pero no como sustitutos paciente tiene un buen control de la placa el porcentaje
de estos. debe ser menor.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 49

Fig. 1.12. Registro del ndice de Love.

El uso de la sustancia reveladora permite que el propio o menos. En esta primera consulta el paciente debe recibir
paciente valore a travs de la observacin en un espejo de toda la informacin posible respecto al cepillo dental que
mano, sus progresos, los sitios ms afectados y las super- usa y que necesita.
ficies en las que debe insistir, esto contribuye a reforzar la Las consultas sucesivas incluyen un cepillado inicial,
motivacin y establecer sus compromisos, de igual manera la administracin del colorante, el registro de las superfi-
ocurre con el conocimiento del porcentaje obtenido en cies teidas (sucias), el clculo matemtico del ndice, el
cada sesin, pues el 20 % significa la meta a alcanzar. intercambio motivacional con el paciente y la rectificacin
Una vez registradas en el formulario las superficies del cepillado. La estimulacin o reconocimiento por los
teidas, el paciente debe repetir el cepillado ante un es- resultados obtenidos no debe faltar.
pejo de pared, intentando eliminarlas. En todo momento No puede desconocerse que para algunos pacientes
debe tener la gua del profesional. estos procedimientos y sus resultados, constituyen puntos
Aunque este ndice puede ser aplicado en cualquier de irritacin o frustracin, por tanto, deben tratarse con
momento del tratamiento, es muy importante en los respeto y tica, tratando de lograr la mayor privacidad
controles evolutivos entre las diferentes fases, en la pre- posible para su realizacin.
paracin inicial se somete a los pacientes a una serie de La placa calcificada en forma de sarro o clculo re-
sesiones en las que el objetivo fundamental es el control presenta una superficie proclive al acmulo de nuevos
de la placa y para esto el seguimiento de las variaciones depsitos microbianos, por tanto, la remocin del clculo
del ndice de Love resulta la estrategia fundamental. y el pulido de las superficies dentales es un procedimien-
El porciento alcanzado en el ndice de Love determina to a realizar en la primera consulta, de lo contrario se
el alta, salvo que persistan las alteraciones gingivales, entorpece el avance necesario en el control de la placa.
en cuyo caso se prosigue con las fases de tratamiento Este procedimiento se realiza al terminar todos los pasos
establecidas. relacionados con el control.
Nunca deben ser menos de tres consultas dedicadas
a esta actividad. Eliminacin de clculos y pulido
A medida que el paciente mejora en el control de de las superficies dentarias
la placa por el mtodo mecnico de cepillado dental, se
pueden ir incorporando el uso de otros dispositivos. La placa dentobacteriana no eliminada puede calcifi-
El control mecnico se puede combinar con el uso de carse por la presencia de sustancias mineralizantes en la
agentes antiplacas. saliva o el fluido gingival, determinando la formacin del
En la primera consulta se recogen en la historia sarro o trtaro dental cuya eliminacin constituye tambin
clnica todos los aspectos relacionados con el paciente un paso importante en la preparacin inicial del paciente.
(antecedentes personales y familiares) y su enfermedad La eliminacin del sarro dental se realiza por parte
actual (signos, sntomas, factores de riesgo e influyentes del profesional a travs de la tcnica de la tartrectoma,
asociados). El control de estos factores debe ser abordado conocida tambin como detartraje.
de forma inmediata.
El primer registro se realiza sin un cepillado previo, el Tcnica de tartrectoma
cepillado se realiza con posterioridad al conteo, insistiendo Segn Albucasis (1050-1122): [] es conveniente
en los sitios coloreados. Este primer porciento es el punto que hagas sentar al paciente entre tus piernas y apoyes su
de partida que debe ser modificado hasta alcanzar un 20 % cabeza sobre tu pecho y raspas las muelas y el diente en
50 COMPENDIO DE PERIODONCIA

los que aparezcan corteza y otras cosas parecidas a arena do inmunolgicamente o padecimiento de afecciones
hasta que no quede nada de ello []. La tartrectoma es generales que propicien un abundante sangramiento
el procedimiento mediante el que se logra la remocin de o dificulten su control.
los depsitos blandos y duros de las superficies dentarias,
incluyendo su pulido, utilizando para esto un instrumental Otros aspectos de inters son:
especial que puede ser manual, rotatorio o ultrasnico. Deben realizarse tantas sesiones como sean necesa-
Durante la preparacin inicial del tratamiento al pa- rias hasta lograr la total limpieza de las superficies
ciente periodontal es fundamental la realizacin de este dentarias.
procedimiento, pues al eliminar factores irritantes como Trabajo en orden sistemtico para evitar que quede
sarro dental, placa dentobacteriana, materia alba o man- alguna superficie sin tratar. Aunque no se impone un
chas, se mejoran las condiciones de los tejidos gingivales orden rgido, siempre deben priorizarse los sectores
y periodontales. ms afectados. Al comenzar en una zona esta debe ser
En los pacientes sanos su realizacin contribuye a pre- tratada totalmente cambiando de instrumental siem-
venir las caries, las enfermedades gngivo-periodontales, pre que sea necesario de acuerdo con la superficie
y de otros tipos, ya que mejora el estatus microbiolgico que necesite ser limpiada ya que cada instrumental
de la cavidad bucal, permite, adems, poder evidenciar y posee un diseo particular para cada cara del diente
controlar mejor los efectos de un programa higinico que y tambin para las localizaciones supragingivales o
se est llevando a cabo por parte del paciente. infragingivales de los depsitos a retirar.
Antes de describir los pasos de la tcnica es necesario Valorar y comprender lo dolorosa que puede resultar
que el futuro estomatlogo general bsico conozca cuan la ejecucin de la tcnica y hacer uso, de ser necesario,
cuidadosos se debe ser en su ejecucin, el instrumental de los anestsicos tpicos que se tengan al alcance.
para realizarla posee filo y muchos tienen un diseo de for- Es necesario la limpieza continua de la parte activa del
ma puntiaguda, por esto es fundamental la observancia de: instrumental durante la ejecucin de la tcnica, con
Adecuada posicin del paciente en el silln de acuer- una torunda de gasa o algodn, no solo por razones
do con la zona a tratar. obvias, sino porque esto contribuye al mantenimiento
Adecuada toma del instrumental, con la observacin del filo del instrumental. De perderse este por su uso
del apoyo digital (guardia) necesaria (Fig. 1.13). Es- se debe afilar el instrumento con piedras de Arkansas
tas cuestiones evitan lamentables laceraciones de los y darle la debida lubricacin.
tejidos blandos, lo que constituye una complicacin Mantener el instrumental organizado en el plato de
en la ejecucin de la tcnica. trabajo segn su uso, as deben colocarse primero los
Antisepsia de la zona antes y despus de realizada la que van a ser utilizados en los sectores anteriores y
tcnica para evitar posibles bacteriemias. seguidamente los de los sectores posteriores.
Evitar su realizacin ante la presencia de procesos No utilizar el instrumental de tartrectoma para otros
agudos, para no propiciar su diseminacin. As como procedimientos, lo que puede deformar sus partes
en pacientes con un estado general muy comprometi- activas.

A B
Fig. 1.13. Toma adecuada del instrumental. A. Toma de lapicero modificada. B. Apoyo digital.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 51

Tener en cuenta que la punta de un instrumento Instrumental


utilizado en la tartrectoma es siempre una fuente Se describir el instrumental (raspadores) diseado
de contaminacin no solo para el propio paciente, para la realizacin de este procedimiento pero antes se
sino para el estomatlogo y la tcnico de atencin debe aclarar que para su esterilizacin este se agrupa por
estomatolgica quienes deben utilizar los medios set, paquetes o juegos, lo que se seala a medida que se
de proteccin para su uso, desinfeccin, lavado y explique su uso.
esterilizacin en autoclave. Para este ltimo paso se El instrumental de tartrectoma posee un mango
recomienda proteger la parte activa del instrumental facetado y estriado lo que impide su deslizamiento de la
mano del profesional (Fig. 1.14), para sostenerlo se utiliza
con una torunda, lo que conserva su filo.
la toma de lapicero modificada, nunca la toma palmar,
De ocurrir cualquier accidente la zona debe ser lava- con esto se sostiene el instrumento firmemente con los
da con abundante agua y jabn, ejerciendo presin dedos pulgar, ndice y del medio quedando el anular y el
para estimular el sangramiento, a continuacin debe meique para el apoyo, que se realiza en dientes de la
utilizarse una sustancia desinfectante. propia arcada que se trabaja, de la arcada contraria, en
un punto facial o extrabucal determinado o en un dedo
Pasos de la tcnica de la mano izquierda del operador, que se coloca conve-
Antisepsia del campo operatorio. nientemente para ese fin.
Uso de anestsicos tpicos (opcional).
Hoces
Raspado de las superficies para eliminar los depsitos.
Durante el raspado se irrigan las superficies cuantas La hoz recta se utiliza para eliminar sarro de las su-
veces sean necesarias, se evita as que queden peque- perficies proximales de dientes anteriores, y las hoces
anguladas el sarro de las superficies dentarias proximales
os fragmentos de depsitos calcificados que pueden
y linguales de dientes posteriores (Fig. 1.15). Estas hoces
posteriormente ser causas de abscesos periodontales, anguladas generalmente deben ser utilizadas en parejas
lo que es una posible complicacin de la tcnica. Un en dependencia del sectante a trabajar.
raspado excesivo en la zona cervical del esmalte o en Las hoces se utilizan realizando un movimiento de
el cemento radicular puede ser posteriormente causa traccin y forman el set 1 de tractectoma, aunque este
de hiperestesia dentinaria. puede recibir otras denominaciones en los diferentes
Antisepsia del campo operatorio. centros asistenciales.
Pulido de la superficie dentaria. Para el pulido deben
utilizarse cepillos de diferentes formas (disco y copa) Cincel periodontal
los que se fabrican para su insercin en contrangulos Es un instrumento diseado para la retirada del cl-
o piezas de manos rectas. Tambin se utilizan gomas culo supragingival de las caras proximales de los dientes
de pulido y discos de lija. Su uso se asocia a la apli- anteriores, se imprime un movimiento de impulsin
cacin de una pasta para pulir, que puede ser ms o vestbulolingual, su uso depende de la existencia de un
menos abrasiva segn el fabricante. espacio interdentario adecuado (Fig. 1.16).

Fig. 1.14. Instrumental de tartrectoma.


52 COMPENDIO DE PERIODONCIA

En clnica se pueden encontrar variados instrumen-


tales de tartrectoma que tienen un uso similar a los
anteriores, aunque pueden presentar diferentes diseos
y numeraciones de acuerdo al fabricante, por ejemplo:
Jaquette, Mac Coll, Ivory.
Algunos clnicos consideran las curetas periodontales
rectas o anguladas como raspadores y las utilizan para reti-
rar acmulos calcificados de las superficies dentales, pero
generalmente estos instrumentos son reservados para ser
Fig. 1.15. Diferentes tipos de hoces. utilizados en la tcnica de raspado y alisado radicular o
para la retirada de tejido granulomatoso y la preparacin
radicular en las tcnicas a colgajo.
El uso del ultrasonido facilita y agiliza la tcnica de la
tartrectoma, lo que beneficia al operador y al paciente
porque se irriga constantemente la zona tratada, se plan-

Fig. 1.16. Diferentes tipos de cinceles.

Uas de Moore
Estos rapadores en forma de ua (Fig. 1.17) son utili-
zados para la retirada del sarro supra e infragingival de las Fig. 1.17. Juego de ua de Moore, visto en dos posiciones.
caras libres de los dientes anteriores realizando un movi-
miento de traccin. La forma de su parte activa permite
su adaptacin, desde la cara libre, hacia las proximales.
El cincel y las uas forman el set 2, puede ser que
en algunos centros se esterilicen por separado el juego
de uas del cincel, recibiendo su denominacin par-
ticular.

Azadas
Estn diseadas seis azadas (Fig. 1.18) con diferentes
angulaciones entre el cuello y el mango que permite el
acceso a zonas distales. Son utilizadas para la retirada
del clculo supragingival e infragingival de los dientes
posteriores. La hoja tiene una angulacin de 90 grados y
es posible realizar con estas el alisamiento de superficies
radiculares.
Estos instrumentos forman el set 3. Fig. 1.18. Juego de azadas, visto en dos posiciones.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 53

tea que las vibraciones ultrasnicas propician un masaje sobre la etiopatogenia multifactorial de las principales
estimulante a la enca. Las ranuras o grietas, muchas veces enfermedades que afectan los tejidos que conforman
microscpicas, que pueden quedar posteriores al uso de el periodonto y el resto de la mucosa bucal. En estos
los instrumentales manuales, son menos profundas con se asocian con importante frecuencia la accin de los
el uso del ultrasonido. microorganismos, fundamentalmente bacterias y sus
Muchos depsitos calcificados principalmente infra- productos toxignicos y antignicos que en interaccin
gingivales presentan una firme adherencia a la superficie con factores del hospedero y ambientales provocan di-
radicular, en esos casos generalmente deben combinarse versos procesos inflamatorios e infecciosos que alteran
los instrumentales manuales con el ultrasnico. Cuestin el equilibrio e integridad de los tejidos, ya sea de forma
tambin que se presenta cuando existen pigmentaciones primaria o secundaria.
oscuras en las superficies dentales. La denticin natural, tras su erupcin en la cavidad bu-
En el 2000 fue presentado en la Dentalshow, exposi- cal es colonizada de forma rpida, secuencial y progresiva
cin de alta tecnologa dental realizada en Alemania, un por especies microbianas que aumentan su complejidad
sistema revolucionario denominado Durr Vector, un apa- cuantitativa y cualitativa a lo largo de la vida. Las inte-
rato que consta de un instrumento semejante a una sonda racciones puntuales entre el hospedero y la microbiota
periodontal que se introduce en el interior de las bolsas y conforman el perfil periodontal del hospedero que puede
surcos haciendo un movimiento vertical, sin contactar con ser compatible con estados de salud o de enfermedad y
las superficies dentarias, posee agua a presin sumada pueden, a su vez, alternarse, sucederse o experimentar
al efecto de cavitacin transmitido al lquido, similar al complicaciones, en ocasiones irreversibles en un amplio
burbujeo de un hidromasaje, accin que desprende el rango que oscila entre leve-grave y agudo-crnico.
sarro (Fig. 1.19). Se le puede agregar algn antisptico o Todo esto unido a las caractersticas de esos tejidos
antibacteriano para potencializar su accin en las bolsas y en cuanto a localizacin y abordaje, justifica el uso de
completar la eliminacin de microorganismos residuales. medicamentos no solo en la prevencin, sino tambin en
Este equipo puede tambin expulsar hidroxiapatita a la terapia periodontal, utilizando para este fin tanto la va
presin fortaleciendo al cemento radicular. de administracin local como sistmica.

Medicamentos de uso local


Los medicamentos de uso local en periodoncia son
indicados ms frecuentemente para:
Control de la placa.
Tratamiento de la gingivitis crnica edematosa y fi-
broedematosa.
En pacientes con contraindicaciones de tratamiento
quirrgico.
Como coadyuvante del tratamiento quirrgico.
Como coadyuvante del raspado y alisado radicular.
Tratamiento de las afecciones agudas.
Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria.

Medicamentos usados para el control de la placa


A continuacin se describen algunos de los medi-
Fig. 1.19. Durr Vector.
camentos de accin local que figuran en el arsenal de
recursos disponibles para garantizar un ptimo control
de la placa ya que posibilitan inhibir la colonizacin bac-
Uso de medicamentos en el tratamiento teriana en las superficies dentarias, eliminan la placa ya
de la enfermedad periodontal establecida, e impiden su mineralizacin, acciones de
gran utilidad cuando el control mecnico no es adecua-
El tratamiento medicamentoso est comprendido do, como, por ejemplo, en pacientes discapacitados, con
dentro de las actividades a realizar por el estomatlogo aparatologas ortodncicas y protsicas fijas, portadores
general bsico y estomatologa general integral en la de fijadores intermaxilares, entre otros. El uso de agentes
atencin primaria periodontal. antiplaca tambin es til como coadyuvante de la ciruga
Antes de particularizar en los medicamentos de uso periodontal y en determinadas afecciones en las que el
ms frecuentes en periodoncia es prudente reflexionar dolor impide el cepillado.
54 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Estos medicamentos suelen presentarse en forma de Derivados de amonio cuaternario


colutorios, tabletas solubles, dentfricos, geles y gomas El cloruro de cetilperidinio y el cloruro de benzalconio
de mascar. y otro antisptico catinico como la hexetidina, se han
Propiedades ideales de los agentes antiplaca: probado como agentes antiplaca.
Son realmente efectivos en inhibir el crecimiento Se han observado complicaciones secundarias en pa-
bacteriano. cientes que utilizan estos enjuagues, entre estas, lesiones
Eliminan nicamente las bacterias patgenas. ulcerosas en la mucosa bucal y sensacin quemante en la
No muestran efectos indeseables a corto y largo plazo. lengua. El cloruro de benzalconio provoca lesiones des-
Tienen efectos prolongados (sustantividad). camativas en concentracin de 0,2 %. Estos compuestos
Existe buena relacin costo-efectividad. son de eficacia moderada y son eliminados rpidamente
de las superficies bucales.
Actualmente segn sustantividad se clasifican en:
Para aumentar su eficacia, es necesario elevar su con-
Primera generacin: sustantividad limitada, efectos
centracin o la frecuencia de utilizacin, pero las complica-
clnicos limitados dependiendo de la frecuencia de
ciones secundarias como manchas, ulceracin y malestar,
su uso:
son una contraindicacin. Adems, no se han sometido a
Antibiticos.
exmenes toxicolgicos y metablicos exhaustivos.
Derivados del amonio cuaternario.
Compuestos fenlicos. Compuestos fenlicos
Sanguinarina.
La accin de los fenoles depende de la concentracin
Fluoruros.
y duracin del tiempo de contacto.
Triclosn.
Pueden provocar efectos adversos como sensacin
Segunda generacin: alta sustantividad, se usan dos
veces al da: de quemaduras y manchas en los dientes.
Clorhexidina. El ms conocido es el Listerine compuesto por timol,
Alexidina. eucaliptol, salicilato de metilo, cido benzico y cido b-
Fluoruro de estao. rico. Actualmente a esta frmula original se le ha aadido
cloruro de cinc (0,09 %) que potencia su accin antiplaca
Antibiticos y antisarro.
Su mecanismo de accin est relacionado con la al-
La palabra antibitico designa sustancias de origen
teracin de la pared celular bacteriana, deben utilizarse
natural producidas por microorganismos dotados de
tres enjuagues de 1 min de duracin, tres veces al da, por
una gran actividad inhibidora de otros microorganismos.
no ms de 15 das.
La aparicin de derivados sintticos y semisintticos ha
modificado este sentido inicial y aunque se usa de forma
Sanguinarina
amplia este trmino, se plantea que la designacin ms
adecuada resulta la de antimicrobianos. Es un producto natural obtenido de la planta San-
Atendiendo a las consideraciones etiolgicas de la guinaria canadensis, que ha demostrado propiedades
enfermedad periodontal los antimicrobianos pudieran antimicrobianas y de retencin, eficaz contra aerobios y
constituir uno de los grupos farmacolgicos ms utilizados anaerobios grampositivos y gramnegativos. Como cloruro
en la estrategia de la teraputica periodontal. de sanguinarina aparece en enjuagatorios y dentfricos al
Frente a las ventajas de la administracin sistmica 0,03 %, su nombre comercial ms conocido es Viadent y
que permite alcanzar concentraciones eficaces del fr- Periogard.
maco debido a su eliminacin por el fluido gingival, la
administracin local o intralesional posibilita alcanzar Fluoruros
niveles medicamentosos eficaces con menos efectos El elemento flor fue descubierto en 1771 por el qu-
colaterales, lo que es de especial utilidad en pacientes mico sueco Carl Wilhelm Scheele y fue aislado en 1886
que muestran alteraciones gastrointestinales o son por el qumico francs Henri Moissan.
sensibles a las sobreinfecciones secundarias posanti- El flor de smbolo F, es un elemento gaseoso, qu-
biticoterapia, pero en sentido general el riesgo de la micamente reactivo, corrosivo y venenoso. Se encuentra
antibioticoterapia local en el control de la placa bacte- en el grupo 17 (VIIA) de la tabla peridica y su nmero
riana, en trminos de resistencia, mutacin y reacciones atmico es 9. En estado natural tiene un color amarillo
alrgicas, no permiten su uso prolongado y limitan su verdoso plido, posee un olor penetrante y desagradable.
aplicacin para este fin. Es el elemento no metlico ms activo qumicamente. Se
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 55

combina directamente con la mayora de los elementos e Se ha comprobado un efecto aceptable contra los
indirectamente con nitrgeno, cloro y oxgeno. Descom- anaerobios estrictos.
pone a la mayora de los compuestos formando fluoruros, Se ha comercializado combinado con otros ingredien-
los que se encuentran entre los compuestos qumicos tes para incrementar sus efectos, por ejemplo, citrato de
ms estables. cinc, para aumentar su potencial antiplaca y anticlculo,
La Federacin Dental Internacional se ha pronunciado con copolymero de vinilmetilo y cido malico que in-
por la administracin masiva de fluoruros a la poblacin crementa su sustantividad y propiedades anticlculo;
sugiriendo varios mtodos como la fluoracin de los abas- pirofosfatos, para aumentar su potencial anticlculo y
tecimientos de agua, suplementos dietticos, fluoracin con fluoruro de sodio para controlar las caries. Entre los
de la sal, leche fluorada; pero localmente son presentados efectos adversos se relacionan las manchas y sensacin
en dentfricos, colutorios, geles y barnices, estos ltimos de quemaduras.
aplicados profesionalmente.
Los tipos de flor ms utilizados son: fluoruro de sodio Clorhexidina
al 2 % y fluoruro de estao de 0,4 % al 8 %, que parece La clorhexidina es una molcula bicatinica simtrica
ser el ms efectivo. consistente en dos anillos: cuatro clorofenil y dos grupos
El fluoruro de sodio es estable en solucin acuosa, bisguanida, conectados por una cadena central de deca-
pero debe tenerse en cuenta mantenerlo en frascos metileno (clorofenil bisguanida).
plsticos ya que el flor reacciona con la slice del cristal Debido a sus propiedades catinicas se une a la hi-
formando fluoruro de slice con propiedades cancergenas. droxiapatita del esmalte, a la pelcula adquirida y a las
El fluoruro estaoso no es estable en solucin acuosa por glicoprotenas salivales que revisten la mucosa bucal. Al
lo que debe prepararse inmediatamente antes de usarse. unirse a la pelcula adquirida bloquea la adhesin de los
Los fluoruros poseen actividad bacteriosttica. Se cree microorganismos a la superficie del diente, lo que impide
que el mecanismo de accin es el resultado de la captacin o retrasa el inicio en la formacin de la placa.
de fluoruros por la hidroxiapatita, bloqueando los sistemas Pero tambin se retiene en la placa y se plantea la
enzimticos bacterianos y la accin de superficie que fa- sustitucin de iones de calcio, en los puentes de calcio
vorece la captacin celular de los fluoruros. Actan direc- que caracterizan algunas de las interacciones adhesivas
tamente sobre la agregacin bacteriana y el metabolismo de los microorganismos, provoca as una accin contra la
de los microorganismos, es letal al 50 %. Como efectos integridad estructural de la placa ya formada.
adversos provocan manchas negras lineales en los dien- La clorhexidina absorbida se libera gradualmente y
tes o de color marrn. Se ha reportado que los fluoruros esto pueda ocurrir durante las 12 h a 24 h despus de su
aminados son bacteriostticos o inhiben completamente la absorcin, con lo que se evita la colonizacin bacteriana
formacin de placa in vitro. Otras acciones planteadas son: en ese tiempo (sustantividad).
Reduce la solubilidad del esmalte en el medio cido, Esta molcula est compuesta por cristales incoloros
por formacin de cristales de apatita en sus capas e inodoros solubles en agua y de aqu su uso mediante la
superficiales. frmula de sal hidrosoluble
Inhiben la adherencia de estreptococos a la superficie Con pH fisiolgico la molcula de clorhexidina se
del esmalte, al demostrar su actividad antibacteriana, disocia, de esta forma una molcula cargada (+) as libe-
lo que inhibe o reduce la formacin de placa dento- rada es capaz de unirse a la pared bacteriana, cargada (),
bacteriana. alterando de esta manera el equilibrio osmtico.
Ejerce accin directa sobre la placa dentobacteriana, Acta contra la pared celular de los microorganismos
a la que modifica cuantitativamente pues: causa alteraciones en la movilidad eletrofortica de todo
En concentraciones altas es bacterioesttico y el microorganismo, altera la integridad de la pared celular
bactericida. y facilita la liberacin de los componentes intracelulares.
En concentraciones intermedias es antienzimtico. A bajas concentraciones es bacteriosttico, las sus-
En concentraciones bajas inhibe la formacin de tancias de bajo peso molecular (potasio y fsforo) pasan
polisacridos extracelulares. a travs de la membrana celular.
Altera la pared celular de los microorganismos. A altas concentraciones es bactericida, provoca pre-
Promueve la reprecipitacin del fosfato de calcio. cipitacin del citoplasma.
La clorhexidina tambin acta sobre la inhibicin
Triclosn de la formacin de placa dentobacteriana mediante dos
Es un antisptico bifenol-clorado. Se ha incorporado a mecanismos:
dentfricos y colutorios de 0,2 % a 0,3 %, combinado con Reduccin de la colonizacin de placa dentobacte-
citrato de cinc, en cuyo caso es ms efectivo. riana: se une a los grupos cidos aninicos de las
56 COMPENDIO DE PERIODONCIA

glucoprotenas salivales, reduce as el grosor de la Hipoclorito de sodio en colutorios o irrigacin subgin-


placa. gival al 0,1 %.
Se une a las bacterias salivales e interfiere de esta
forma su adherencia al diente. Ambos presentan un amplio espectro, crean poca
resistencia y han mostrado efectividad para la microbiota
Algunos autores consideran que la clorhexidina tiene subgingival.
una accin antiinflamatoria por su poder detergente y an- Todos los medicamentos citados antes como contro-
tioxidante. En efecto inhibe la capacidad de las bacterias de ladores de la placa pueden ser utilizados como tal, junto
activar el metabolismo oxidativo de los neutrfilos e impide al control mecnico, en el tratamiento de la gingivitis
la enorme liberacin por estos ltimos de enzimas que crnica, de esa forma esta enfermedad, cuyo factor
participan en el proceso inflamatorio. Simultneamente etiolgico fundamental es la placa, evoluciona favora-
inhibe los efectos deletreos de la produccin excesiva blemente y en los mejores casos se elimina. De igual
de radicales libres de oxgeno en la inflamacin gingival. manera pueden mejorar el estado de las periodontitis,
La clorhexidina tiene actividad sobre numerosos mi- aunque estas requieran de la realizacin de otros pro-
croorganismos grampositivos y gramnegativos aerobios cedimientos para su eliminacin. Tambin pueden ser
y anaerobios facultativos, las levaduras y hongos, y es utilizados en pacientes sometidos a cirugas periodon-
ineficaz ante los virus. tales, para garantizar una mejor higiene en el periodo
Tiene como inconvenientes: posoperatorio en el que el cepillado puede no ser el
Pigmentacin carmelita sobre los dientes y papilas ptimo, con semejante objetivo se utilizan asociados
filiformes. al raspado y alisado radicular o en casos de afecciones
Sabor amargo. agudas para evitar sobreinfecciones.
Altera el sentido del gusto, sensacin de quemadura
y sequedad. Medicamentos para mejorar los efectos
Descamacin dolorosa de la mucosa bucal. sobre los tejidos bucales
Inflamacin unilateral o bilateral de las partidas. En oportunidades es necesario actuar sobre los
Las concentraciones elevadas provocan efectos txicos efectos ya provocados en los tejidos bucales, y para esto
sobre las clulas epiteliales, fibroblastos y leucocitos. existe un grupo de frmacos cuya efectiva accin local los
convierte en recursos muy tiles para el terapeuta.
La clorhexidina interacta con:
Fluoruros: se recomienda usarlo 30 min a 60 min Custicos
despus de la clorhexidina.
Los custicos son medicamentos que al ser aplicados
Lauril sulfato de sodio: se recomienda usar la clorhexi-
dina 30 min despus del dentfrico. localmente son capaces de destruir tejidos vivos. Muchos
custicos forman escaras y por eso con denominados
Hay varias formas de aplicacin: como escariticos.
Se puede emplear 400 mL de solucin al 0,02 % en un El mecanismo de accin de los custicos es diferente
irrigador oral, porque esta es la dosis y concentracin de acuerdo a si es cido o alcalino, pero de forma general
mnima que ha demostrado inhibir totalmente la for- se puede decir que actan precipitando o desnaturalizan-
macin de placa cuando se aplica una vez al da. do las protenas tisulares.
Espray: esta forma de aplicacin parece prometedora Son usados para la destruccin de tejidos normales
para ciertos grupos especiales de personas y merece o patolgicos ya sea sobre la piel, mucosa o del diente.
mayores investigaciones. Entre los custicos cidos est el cido tricloroactico,
Gel de cubetas: se ha utilizado tpicamente en forma que es uno de los ms usados en periodoncia. Es un lquido
de gel (0,5 % a 0,8 %) y con cierto xito en frmulas incoloro e inodoro, de sabor amargo, que se obtiene a
muy bien adaptadas a cubetas, en nios y adultos con partir de una sal altamente hidroscpica. La concentracin
incapacidad mental. para lograr efecto custico debe ser superior al 10 %. En
Colutorios al 0,12 % (15 mL) o al 0,2 % (10 mL) dos concentraciones de 5 % a 10 % puede usarse como astrin-
veces al da cada 12 h, durante 1 min sin enjuagarse, gente (que provoca constriccin y sequedad) y estptico
comer o beber durante media hora. (con accin astringente y hemosttica). La aplicacin del
medicamento debe realizarse cuidadosamente, ya que su
Otros productos utilizados como antispticos son: concentracin es alta y su uso inadecuado puede lesionar
Povidona yodada en colutorios de diferentes concen- los tejidos blandos vecinos e incluso descalcificar el diente
traciones que varan de 0,2 % al 1 % y en irrigaciones creando superficies rugosas que favorecen el acmulo de
subgingivales al 10 %. placa dentobacteriana.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 57

Cuando se aplica un custico no es posible predecir Cuando un astringente es aplicado sobre un tejido
el grado de penetracin en que estos medicamentos pro- edematoso puede reducir el volumen de este, ya que los
fundizan en los tejidos. Como precaucin siempre deben astringentes provocan constriccin y sequedad.
aplicarse en pequeas cantidades. El sulfato de cobre, el cloruro de cinc y el fenol a bajas
Previamente debe aislarse el campo con torundas de concentraciones son ejemplos de astringentes que con
algodn y con ayuda de un aplicador se lleva el medica- ms frecuencia se usan en periodoncia. Particularmente
mento sobre la superficie de la gngiva permaneciendo de el sulfato de cobre como astringente se emplea en con-
1 min a 2 min y despus deben enjuagarse rpidamente. Se centraciones de 0,5 % a 2 %.
debe aplicar cada siete a 10 das, realizndose el nmero Es muy utilizado mezclado con fenol en encas en las
de aplicaciones que sean necesarias. que exista un predominio del edema.
Otros custicos cidos son el cido crmico (ortho- El sulfato de cobre se obtiene a partir de la reaccin
cromo) y el cido fnico (clorofenol). del agua, cido sulfrico y cobre. Se presenta en forma
Los custicos alcalinos se aplican de igual forma que de una sal gruesa de color azul-verdoso, estos cristales
el cido tricloroactico, ejemplos de estos son el hidrato son triturados en un mortero antes de su aplicacin para
de potasio y el hidrato de sodio, utilizados en soluciones facilitar su colocacin dentro del surco gingival (con un
alcohlicas al 30 %. aplicador). Debe cuidarse de aislar previamente el campo
Antes de aplicar un custico debe asumirse un diag- para evitar su contacto con otras zonas. El medicamen-
nstico correcto. Su aplicacin sobre tumores malignos to se mantiene en el surco durante 3 min, luego de los
est contraindicada. cuales se irriga con agua destilada o suero fisiolgico. La
Un medicamento que en altas concentraciones (su- aplicacin se repite cada siete das. Cuando se administra
periores al 5 %) acta como custico es el fenol, precipita por un periodo prolongado de tiempo puede manchar de
las protenas y por su alto poder de penetrabilidad en verde los dientes. En concentracin mayor del 5 % tiene
los tejidos al ser aplicado produce una pelcula blanda accin custica.
de protenas precipitadas, el tejido se torna rojo y se
desprende causa as una irritacin local que estimula Citostticos
la cicatrizacin. Preparado a concentraciones menores Los citostticos son medicamentos naturales o sint-
del 3 % tiene propiedades antispticas, astringentes y ticos capaces de afectar la actividad mittica, tanto de las
ligeramente anestsicas. En el tratamiento de la gingivitis clulas normales como las tumorales.
crnica edematosa o fibroedematosa se usa generalmente El ms usado en periodontologa es la podofilina. Es
unido al sulfato de cobre. Es usado tambin para calmar la una resina de color amarillo verdoso que se utiliza gene-
sensibilidad dentinaria, puede usarse como estimulante de ralmente en combinacin con el cido tricloroactico. Su
ciertos trayectos fistulosos de origen alveolar o dentario. uso ms frecuente es como coadyuvante del tratamiento
En la literatura se ha planteado el uso del cido ctrico quirrgico, donde exista proliferacin celular posope-
al 60 % y a pH 1 durante la ciruga a colgajo periodontal ratoria, aplicndose con los mismos cuidados que los
(en las periodontitis), es aplicado de 3 min a 5 min sobre medicamentos anteriores.
la superficie radicular y diluido con hipoclorito de sodio al
0,1 % para evitar la descalcificacin excesiva del cemento Antibiticos
y la dentina; el uso de este medicamento tiene como En muchas oportunidades es necesario recurrir a la
finalidad estimular la reinsercin de nuevas fibras del medicacin antibacteriana local para resolver determi-
ligamento periodontal. nadas situaciones.
Algunos informes han sugerido que el cido ctrico Varios antibibacterianos de amplio y reducido
puede tener un efecto antibacteriano o promover la espectro se han utilizado en el tratamiento de enfer-
insercin, retrasando la migracin apical del epitelio. La medades inflamatorias crnicas como enjuagatorios y
restauracin del periodonto enfermo utilizando una gluco- gomas de masticar, entre ellos la vancomicina, kana-
protena adhesiva (fibronectina), despus de la aplicacin micina, eritromicina, espiramicina y las tetraciclinas
del cido ctrico puede ser prometedora. (clortetraciclinas, doxiciclina y minociclina), mostrado
efectos inhibitorios respecto a la microbiota y mejora
Astringentes del cuadro clnico.
Son medicamentos que tienen una accin superficial, Las irrigaciones con disoluciones antibacterianas son
aplicados sobre la piel o mucosa provocan una precipitacin muy utilizadas como coadyuvante del raspado y alisado
o coagulacin superficial de las protenas, lo que conlleva radicular. Tambin asociadas esta tcnica se utilizan pastas
a una reduccin o condensacin de la superficie sobre la antibacterianas que se atascan en las bolsas al concluir la
que actan. Los astringentes no provocan muerte celular. instrumentacin.
58 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Se cita en publicaciones actuales el uso de microchips productos contribuyen a neutralizar el pH y a contrarrestar


cargados con determinados antibacterianos, principal- la accin de los microorganismos acidfilos, por lo que
mente tetraciclinas, que son colocados en el surco gingival reducen el dolor. En periodoncia son indicados en enfer-
o en las bolsas, sitio en el que se desprenden lentamente medades ulcerativas.
cantidades teraputicas del frmaco que de esta manera
acta directamente sobre los depsitos microbianos all Esteroides
existentes. Dentro de los esteroides tpicos el ms usado en
Presentaciones antibacterianas a modo de gel son periodoncia es la triamcinolona, la que tiene efecto
tambin propuestas para su colocacin en los surcos gin- antiinflamatorio, antiprurtico y antialrgico. Se aplica fun-
givales, la viscosidad de estas facilita su permanencia en damentalmente en forma de crema al 0,1 % o 0,5 %, tam-
el sitio y su actividad teraputica a ese nivel. En Cuba se bin es utilizado el clobetasol al 0,05 % y la betametasona al
expende el metronidazol (metronidazol jalea al 0,75 %). 0,1 %. Estos frmacos tienen su mayor aplicacin en
Tambin se ha descrito la efectividad de la aplicacin casos de estomatitis aftosa y gingivitis descamativa
tpica de gel de minociclina en el absceso periodontal, en crnica. Estos se expenden en forma de crema o de
el que predominan las bacterias Bacteroides forsythus y ungento, en el caso de las lesiones de la cavidad bucal
Porphyromonas gingivalis. se prefieren las cremas, los ungentos se emplean en
Los poliantibiticos en crema o espray (neomicina, superficies secas.
polimixina y bacitracina) son muy tiles en enfermedades
ulcerativas agudas para evitar sobreinfecciones. Anestsicos tpicos
Los antifngicos como la nistatina y el anfotericn B Son medicamentos que se utilizan para inhibir tran-
en suspensin tienen una gran aplicacin como colutorios sitoriamente la sensibilidad dolorosa. Su mecanismo de
en casos de candidiasis oral, estos en dependencia de la accin es actuar en la modificacin de la permeabilidad
localizacin de las lesiones pueden asociarse al uso de para los cationes de esta forma el flujo de sodio de las
cremas, la aplicacin local de la nistatina en esta forma clulas disminuye porque disminuye la excitabilidad de
de presentacin, es la ms reconocida en tales casos y se las clulas.
debe mantener la aplicacin hasta una semana despus Para lograr esta accin se requiere que la droga acte
de desaparecer las lesiones. sobre las fibras nerviosas en una concentracin adecuada
durante un tiempo suficiente.
Oxidantes En periodoncia se utilizan frecuentemente previo a la
Los oxidantes de accin local utilizados en periodon- aplicacin de anestesia local infiltrativa o troncular, para
cia son el perborato de sodio y el agua oxigenada, cuya disminuir o eliminar el dolor en maniobras clnicas que
accin antimicrobiana se logra a travs de la liberacin pueden resultar molestas en algunos pacientes, por ejem-
de oxgeno. plo, en la tartrectoma, en ulceraciones por estomatitis
Tienen efectos especficos sobre los microorganismos aftosa o gingivoestomatitis herptica aguda para facilitar
grampositivos, espiroquetas y anaerobios en general. la alimentacin y el cepillado dental. El ms utilizado en
Como se indican en forma de enjuagatorios se logra que estomatologa es la lidocana al 2 % en forma de jalea o
adems de la accin antisptica, se obtenga un efecto de al 10 % en forma de espray.
arrastre mecnico. El perborato de sodio se expende en
forma de papelillos de 2 g cada uno. Se indica al paciente Desensibilizantes
que disuelva un papelillo en dos onzas aproximadamente La exposicin de la superficie radicular puede pro-
de agua hervida y tibia preferentemente manteniendo la vocar hiperestesia dentinaria, la que representa una
solucin 1 min en la boca y despus escupir. Deben reali- molestia significativa para el paciente. Su tratamiento
zarse tres o cuatro enjuagatorios diarios por cinco a siete puede abarcar varios procedimientos, pero por lo regular
das. El perxido de hidrgeno se indica utilizando partes comienza con la aplicacin medicamentosa local o tpica
iguales del frmaco y de agua, realizando enjuagatorio de de desensibilizantes.
igual forma que el perborato de sodio. Entre estos el ferrocianuro de potasio, nitrato de plata,
El peroxido de hidrgeno o agua oxigenada puede sales de estroncio, fenol, entre otros, pero estos frmacos
utilizarse como estptico aplicndose puro en caso de un no tienen amplio uso en la actualidad, los desensibilizantes
sangramiento localizado de causa traumtica. ms usados y reportados como efectivos actualmente
son los fluoruros en diversas formas de presentacin y el
Alcalinizantes hidrxido de calcio. Tambin son utilizados composites,
A este grupo pertenecen el magma de magnesia, resinas, barnices, entre otros. Al ser considerada la hipe-
bicarbonato de sodio, alusil y perborato de sodio. Estos restesia dentinaria una urgencia en estomatologa se ha
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 59

incluido en el captulo 3, se puede encontrar ms amplia- propiedad es antisptica, mientras que la guayaba se
mente abordado la razn del uso de estos medicamentos caracteriza por su accin astringente. Los colutorios de
en esta afeccin. espuela de caballero o eucalipto dos o tres veces al da
tienen accin antiinflamatoria.
Antihistamnicos Se han realizado estudios sobre el uso de la sbila en
Aunque no con gran frecuencia, en oportunidades afecciones agudas y la guayaba, caa santa y calndula en
se presentan reacciones alrgicas a ciertos productos la gingivitis crnica, que han demostrado su eficacia. Las
utilizados en tratamientos bucales, como, por ejemplo, formas farmacolgicas de presentacin ms generalizadas
el cemento quirrgico, el quirugn, entre otros. Por lo y aplicadas son las tinturas, jarabes, extractos y cremas.
regular se observan lesiones descamativas, ulceraciones, Hay varios estudios que hacen patente la estimulacin
ardor, comezn y otros sntomas subjetivos. Para tales de la actividad de los fibroblastos y de la proliferacin de
casos se indican colutorios de antihistamnicos como colgeno, lo que favorece la cicatrizacin y angiognesis
complemento de la indicacin por va sistmica. El ms tras la aplicacin tpica del gel de sbila, razones estas
utilizado es la benadrilina (difenhidramina clorhidrato) que permiten su uso en la estomatitis aftosa, tambin se
en su forma de presentacin de jarabe antihistamnico ha demostrado la accin del aloe vera contra microorga-
12,5 mg/5 mL, pero usado a modo de colutorio. En la nismos como Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
estomatitis aftosa y la gingivitis descamativa crnica son Porphyromonas gingivalis y Beloperone fragilis, causantes
indicados en ciertos casos. de la enfermedad periodontal, as como los efectos bene-
ficiosos del aloe vera en enjuagatorios bucales destinados
Fitofrmacos a reducir la placa dentobacteriana y la prevencin de la
La medicina herbolaria o fitoterapia que no es ms gingivitis. Algunos autores hacen referencia al uso del gel
que el empleo de plantas con fines medicinales constituye de aloe vera en las bolsas periodontales y concluyen que
una realidad histrica. En Cuba hace ms de 20 aos ha este medicamento mejora la profundidad de las bolsas.
ocurrido una recuperacin de esta prctica despus de Tambin es preciso sealar la propiedad de reparacin
un eclipse de varias dcadas. sea del aloe vera y su capacidad para promover la neo-
Un fitofrmaco es la preparacin que se emplea con formacin sea, aspecto de suma importancia para lograr
fines teraputicos, cuya sustancia bioactiva procede de la salud periodontal.
plantas medicinales. Para que estos medicamentos logren La eficacia del extracto acuoso de Vimang, como
una adecuada cobertura teraputica para las necesidades fitofrmaco en el tratamiento de la gingivitis ulceronecro-
de la medicina de amplia mayora deben cumplir la triple tizante aguda se ha probado con muy buenos resultados.
condicin de ser seguros, eficaces y disponibles. El Vimang es un producto natural desarrollado a partir de
La fitoterapia cumple una importante funcin en el la corteza del rbol Mangifera indica L., cuya composicin
tratamiento de afecciones en la atencin primaria, pues qumica le confiere un elevado efecto protector antioxi-
permite el tratamiento de enfermedades crnicas, puede dante e inmunomodulador, de gran importancia para el
servir como complemento teraputico en procesos agudos uso estomatolgico en afecciones inflamatorias, inclu-
y en muchos casos constituye una teraputica sustitutiva yendo la enfermedad periodontal. Tanto del ingrediente
en los casos de intolerancia a algn tratamiento medica- activo como de las diferentes formulaciones de Vimang,
mentoso. se asegura que se est en presencia de un producto de
Se sealan como ventajas de la fitoterapia que es efectividad comprobada, no txico, no irritante, carece
menos nociva, en algunos casos, ms efectiva y adems de potencial genotxico y tiene muy baja frecuencia de
permite el desarrollo de modelos alternativos de preven- reacciones adversas.
cin, promocin y restauracin de la salud. Significativas investigaciones han encontrado una
Entre las plantas medicinales ms conocidas estn la rpida curacin en la fase aguda, tarda y crnica de la
sbila, la manzanilla, el llantn, la calndula, eucalipto, inflamacin, ya que la presencia de polifenoles al 60 % en
guayaba, hierba mora e tamo real, son estas muy usadas la composicin del Vimang, le atribuye propiedades nicas
en afecciones periodontales. a estas formulaciones en la mayora de las enfermedades.
Las propiedades que hacen que estas plantas sean En Europa se utilizan otras plantas para combatir
aplicadas en la terapia periodontal son: antiinflamatorias, desrdenes periodontales. Por ejemplo la salvia (Salvia
antimicrobianas, astringentes, estimulantes y cicatrizantes. oficinalis) todava se emplea en forma de vino para lavarse
La manzanilla es un ejemplo como antiinflamatoria y la boca y conservar en buen estado la dentadura; adems,
antisptica; la sbila se destaca por su capacidad regene- endurece las encas.
rativa y cicatrizante, adems de antiinflamatoria; iguales Tambin existen otras plantas (como las fresas) que
propiedades tiene la calndula, aunque su ms marcada blanquean, limpian los dientes y eliminan la placa; tam-
60 COMPENDIO DE PERIODONCIA

bin son eficaces los enjuagues con infusiones de salvia, Antioxidantes.


menta, tomillo y mejorana. En Mxico una de la plantas Estimulante de los factores especficos y no especficos
ms utilizadas es el pirul (Schinus molle) de la familia de la inmunidad.
Anacardiaceae; los indios suelen preparar su fruto en Eleva la actividad de los antibiticos.
vino, haciendo enjuagues bucales diluidos en agua para Ejerce accin antiulcerosa.
afirmar las encas, los dientes, curar la inflamacin y l- Actividad antiviral que incluye los herpes virus.
ceras de la boca. Accin antimictica.
En resumen la evaluacin de la seguridad es un
aspecto imprescindible para dar crdito a la fitoterapia Farmacolgicamente se presenta como tintura, extrac-
cientficamente respaldada. Es importante evitar la ad- to blando, pomadas y propolizados, entre otras.
ministracin indiscriminada de especies vegetales o de En la teraputica periodontal se ha reportado su uso
sus preparados bajo demanda del propio paciente, sin no solo en las afecciones agudas sino tambin en procesos
tener en cuenta las prescripciones mdicas. Tambin los inflamatorios crnicos (gingivitis y periodontitis). Se han
profesionales deben tener en cuenta el uso de las formu- usado la propolina y el propodal, ambos con muy buenos
laciones que ms se han estudiados, as como orientar al resultados. El propleos melito tiene alto poder antiviral
paciente sobre la observancia de aspectos como la fecha y cicatrizante.
de elaboracin y vencimiento, contraindicaciones y con-
diciones de conservacin. Ozonoterapia
El ozono es una forma alotrpica del oxgeno mole-
Apifrmacos cular que est presente como un constituyente gaseoso
La apiterapia es la disciplina que estudia el cuidado de natural, en las capas altas de la atmsfera, representando
la salud y el tratamiento y curacin de las enfermedades el 0,0001 % de su composicin total. El ozono fue descu-
mediante el consumo y aplicacin de los productos apcolas. bierto por el fsico holands Van Marum en 1783, inves-
Los productos apcolas son la miel, cera, polen, jalea tigando con mquinas electrostticas que desprendan
real, veneno de la abeja (apitoxina) y propleos. Este un olor caracterstico. El origen etimolgico del ozono,
ltimo es de mayor uso en estomatologa. bautizado as por Scobein en 1840, deriva del griego ozein
El propleos es una sustancia resinosa de color pardo verbo que significa oler, ya que este gas presenta un olor
rojizo o amarillo verdoso, producido por las abejas a partir muy caracterstico, nico y punzante.
de resinas vegetales. Este polmero balsmico resinoso El ozono teraputico contiene una pequea cantidad
de las abejas contiene fundamentalmente cera y aceites de ozono. Qumicamente el ozono es oxgeno, pero tiene
esenciales, es soluble en alcohol y solventes como el ter, unas propiedades fsicas distintas. Los tres tomos de
acetona y benceno entre otros. ozono determinan que sea un partcula muy inestable, que
Los principales rboles fuentes de propleos son el enseguida se convierte en un tomo de oxgeno, liberando
abedul, lamo, pino, castao, roble y avellano. En los pa- un tomo de oxgeno que tiende a combinarse con otro
ses de la zona del Caribe lo extraen del almcigo, guaguas tomo de oxgeno para formar un nuevo oxgeno o bien con
y ocuje, en Cuba se sabe que lo recolectan del mango y el otros radicales libres. As, el ozono se trasforma en pocos
aguacate, preferentemente. minutos en oxgeno desprendiendo un tomo de oxgeno
El propleos es una sustancia de composicin comple- in statu nascendi. La extraordinaria accin teraputica del
ja, existen ms de 160 componentes identificados, entre ozono mdico es debida a este oxgeno naciente.
los que se destacan los compuestos flavonoides (flavonas, El ozono es muy inestable y enseguida se convierte en
flavonoles, flavononas y dihidroflavononas) de importante oxgeno cuando el ion negativo reacciona con algn con-
capacidad antiinflamatoria, antimicrobianas y estimulante taminante o patgeno, que siempre tienen carga positiva.
de la reproduccin celular, vitaminas y los compuestos El ozono mdico para aplicacin externa local es una
fenlicos que representan ms del 50 % de su peso total mezcla de cinco partes de ozono puro y noventa y cinco
y propicia su accin antisptica. partes de oxgeno.
Las propiedades ms importantes que lo hacen un En estomatologa en aos recientes, se ha incremen-
producto aplicable en el campo de la estomatologa en tado progresivamente su aplicacin, utilizndose funda-
general y particularmente en las afecciones periodontales mentalmente para evitar la infeccin o sobreinfeccin
son las antiinflamatorias, anestsicas, bacteriostticas, de las lesiones y acelerar la cicatrizacin de los tejidos.
bactericidas, estimulante de la respuesta inmune, anti- Tiene diferentes propiedades tales como antimicrobiano,
sptica y cicatrizante. bactericida, fungicida, virucida, cicatrizante, desinfec-
Otras evidencias de su actividad biolgica son sus tante, esterilizante, antiinflamatorio, inmunomodulador
propiedades: y regenerador. Se utiliza mayormente en dos formas de
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 61

presentacin: como aceite de girasol ozonizado y como Capsicum: se usa este medicamento cuando las aftas
agua ozonizada para enjuague bucal. son planas y dolorosas. Hay presencia de olor ftido de
En casos de gingivitis crnica puede utilizarse intro- la boca. Las encas se presentan calientes, esponjosas
duciendo aceite ozonizado con una sonda o aplicador en y retradas. La lengua arde y se encuentra depapilada
el surco gingival o bolsa dos veces por semana, durante en la punta. Hay sialorrea y el gusto es ftido, como
un mes, complementado con la aplicacin en pinceladas de agua ptrida y agrio en los alimentos.
por parte del paciente en su hogar. Medorrhinum: este medicamento se utiliza si el pa-
En Cuba se expende en la red de farmacias, bajo pres- ciente presenta aftas muy pequeas e inflamadas, con
cripcin mdica, el oleozn tpico, con accin bactericida ampollas en la superficie interna de los labios y las meji-
y fungicida, que ha dado resultados satisfactorios en casos llas. La lengua se encuentra saburral y blanca en la base,
de ulceraciones, cicatrizaciones trpidas de traumatismos donde tambin presenta aftas. La faringe se encuentra
o cirugas, entre otros. dolorosa, con aftas, llena de mucosidades retronasales
espesas y grisceas. El agua le sabe a perfume.
Homeopata
Adems hay otros medicamentos como Ignatia, Mer-
Es un sistema mdico, no txico y de bajo costo,
curius solubilis y Natrum muriaticum, entre otros.
utilizado por cientos de millones de personas de todo el
Esta teraputica brinda mltiples ventajas y beneficios
mundo. Los remedios homeopticos suelen ser diluciones
con mnimos efectos secundarios, ahorro de recursos y
de sustancias naturales que se sacan de las plantas, los
apertura de una nueva lnea de investigacin y tratamiento.
minerales y los animales. Estos remedios, que se basan
en el principio de que igual con igual se cura, equiparan Medicamentos de uso general o sistmico
diferentes patrones de sntomas o perfiles de las enfer-
Se ha insistido en la participacin bacteriana en la
medades y actan para estimular la respuesta curativa
etiopatogenia de las enfermedades periodontales, funda-
natural del organismo.
mentalmente en las de tipo inflamatorio, por ese motivo
Los compuestos homeopticos se pueden adminis-
no es desacertado la indicacin de antibacterianos por
trar en forma de gotas, glbulos y tabletas, entre otras
va oral en su tratamiento (aunque no de forma rutinaria
formas de presentacin. Estos pueden aplicarse sobre la
o esquemtica).
lengua, por va sublingual, sobre los labios o utilizando Por otra parte, algunas enfermedades del periodonto
otras vas. provocan signos y sntomas que requieren la indicacin
Los remedios homeopticos pueden ayudar a calmar de determinados grupos farmacolgicos por va sistmica,
el dolor o las molestias de las urgencias estomatolgicas. no solo antibiticos, sino antiinflamatorios, analgsicos,
No pretenden reemplazar la atencin estomatolgica entre otros, para su total resolucin.
sistemtica, sino servir de complemento seguro y efectivo. La preparacin prequirrgica de pacientes con afec-
Existe una vasta experiencia homeoptica en el tra- taciones sistmicas puede exigir la medicacin general.
tamiento de afecciones crnicas descritas en la literatura Las complicaciones de la ciruga periodontal tambin
clsica, partiendo del hecho de que en la seleccin del pueden demandar esta alternativa. En fin, en periodoncia
medicamento se tienen en cuenta los sntomas locales, el uso de medicamentos de accin general o sistmica pue-
generales y mentales del paciente. No obstante, se ha de llegar a ser tan comn como el uso de medicacin local.
comprobado su utilidad en afecciones agudas muy fre-
cuentes en la prctica estomatolgica. Antibacterianos
Para la prescripcin de los remedios homeopticos el Entre los medicamentos de administracin sistmica
facultativo debe estar diplomado en esta materia. son los antibacterianos los ms utilizados en periodoncia.
Ejemplos de remedios homeopticos ms utilizados La seleccin del antibacteriano debe realizarse valo-
en estomatologa son: rando estos factores:
Arsenicum album: se utiliza en las aftas cuando la Mecanismo de accin.
lengua est seca, limpia y roja, o azulosa o blanca. Ade- Toxicidad.
ms, la orilla de la lengua est roja, con la impresin Facilidad de su administracin.
de los dientes, con dolor ardiente y saburra blanca o Costo-beneficio.
amarillenta, color caf o negra. Encas inflamadas y
sangrantes, dolorosas al tacto. Resequedad de la boca En particular los antibacterianos para la enfermedad
y mal aliento, y saliva sanguinolenta. periodontal son indicados en los procesos inflamatorios
Borax: se usa cuando las aftas son vesculas ardorosas, agudos, en las periodontitis de aparicin temprana (agre-
muy dolorosas, y se encuentran sobre la lengua y la sivas) o que resulten refractarias y en las complicaciones
cara interna de las mejillas. posoperatorias.
62 COMPENDIO DE PERIODONCIA

El hecho de que las enfermedades periodontales ponsabilidad en la etiologa periodontal, adems de que
inflamatorias son patologas multifactoriales que com- adquiere rpidamente concentraciones adecuadas a nivel
parten como denominador comn un fuerte componente de tejidos periodontales y fluido crevicular.
etiolgico bacteriano y que en la actualidad se reconoce Existen dos importantes concepciones respecto a la
que esta relacin es bidireccional entre la microbiota accin del metronidazol que lo diferencian de otros antibiti-
periodontal y el husped, justifica que actualmente se cos. Una es su especificidad para anaerobios y falta de efecto
propongan protocolos de tratamiento que resaltan la sobre los aerobios, est accin permite mantener el balance
terapia antimicrobiana sistmica racionalmente utilizada. de microorganismos de la cavidad bucal que no daan al
Lgicamente su mayor eficacia est centrada en prue- husped, sino que inhibe activamente por varias maneras
bas diagnsticas como el cultivo y antibiograma de las el desarrollo de las bacterias patgenas. Desde el punto de
muestras de fluido patolgico subgingival y de la microbio- vista microbiano el metronidazol elimina los anaerobios
ta de la bolsa. Sin embargo, a la luz de los conocimientos patgenos y respeta la flora aerbica comensal protectora.
actuales por los avances tecnolgicos en los estudios La segunda ventaja es que no parece desarrollar re-
microbiolgicos queda claro que la antibioticoterapia sistencia a la droga entre los anaerobios.
emprica debe dirigirse hacia las bacterias gramnegativas, Se reporta en la literatura que cuando se administra
fundamentalmente Actynobacillus actinomycetemcomi- una tableta cada 8 h existe una disminucin del sangra-
tans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsytus y miento gingival.
Prevotella intermedia. Est contraindicado en pacientes con discrasias san-
Como medidas profilcticas en la prevencin de guneas agudas o en pacientes con lesiones activas del
infecciones secundarias en pacientes predispuestos por sistema nervioso central, dao heptico severo e hiper-
enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, lesio- sensibilidad conocida a los nitroimidazoles. Tambin debe
nes valvulares cardiacas reumticas que pueden provocar tenerse precaucin en mujeres embarazadas y evitarse
endocarditis bacteriana y otras que comprometan las la exposicin del neonato a este medicamento. Resulta
respuestas inmunolgicas del husped, tambin se pres- importante evitar el consumo de alcohol, pues puede
criben protocolos antibacterianos. provocar una reaccin tipo disulfiram. Puede aumentar
Algunos clnicos prefieren indicar un ciclo de antibacte- los efectos de los anticoagulantes orales.
rianos cuando las cirugas a colgajos son complicadas, se ha El metronidazol es una droga que muestra algunas
usado algn biomaterial de relleno seo o membranas de ventajas sobre la penicilina en ciertas infecciones bucales
regeneracin tisular guiada o se colocan implantes transal- y puede ser utilizado como una alternativa en los casos
veolares. Algunos terapeutas no lo consideran necesario. donde la penicilina est contraindicada.
A pesar de los cuidados del paciente y la realizacin Suele administrarse asociado con otros antibiticos
de un tratamiento bien planificado, algunas periodontitis activos frente a bacterias aerobias grampositivas, como pe-
resultan refractarias, en oportunidades con mayor inten- nicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulnico o espiramicina.
sidad en el sangrado. En tales casos muchos especialistas Tabletas de 250 mg.
aconsejan nuevas sesiones de raspado y alisado radicular Uso en adultos y nios mayores de 12 aos: una
en las bolsas activas, asociado a la administracin sist- tableta cada 8 h durante tres a siete das.
mica de antibacterianos. Nios: Suspensin: 125/5 mL y 250/5m L.
En las afecciones agudas, principalmente la gingivitis Dosis: 20 mg/kg/da a 30 mg/kg/da.
ulceronecrotizante aguda, la gingivoestomatitis herp-
tica aguda y el absceso periodontal, muchas veces es Eritromicina
necesaria la administracin general de antibiticos por La eritromicina es muy utilizada en casos de gingivoes-
las complicaciones sistmicas del paciente, como fiebre, tomatitis herptica aguda, afeccin de origen viral en la
linfoadenopatas, entre otras. que las penicilinas no son recomendadas por provocar
A continuacin se citan algunos antibacterianos que retardo en la curacin de las lesiones y las tetraciclinas
pueden resultar tiles para estos casos. se contraindican por ser esta enfermedad ms comn
en edades peditricas. Es til en otras infecciones perio-
Metronidazol dontales agudas como alternativa en casos alrgicos a
Aunque esta droga en su indicacin ms clsica, es un las penicilinas.
agente antitrichomnico puede ser utilizado en el campo Grageas de 250 mg.
de la periodoncia. Suspensin de 125 mg/5 mL.
Su propiedad ms interesante desde el punto de vista Uso en adultos: de 250 mg a 500 mg cada 6 h.
periodontal, es su accin especfica contra un gran grupo Nios: suspensin.
de bacterias anaerobias declaradas y reconocidas de res- Dosis: 30 mg/kg/da a 50 mg/kg/da.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 63

Betalactmicos formacin de los dientes. Puede haber nuseas, vmitos


Son frmacos bactericidas, activos en la fase de cre- y ardor epigstrico. Debe usarse con gran precaucin
cimiento bacteriano, tiles en el tratamiento de la fase cuando exista insuficiencia renal, situacin en la que se
aguda de los procesos odontognicos y para la prevencin recomienda: doxiciclina 200 mg el primer da y luego
de las complicaciones. 100 mg/da por ocho das.
La penicilina G (parenteral), la fenoximetilpenicilina
(oral) y la amoxicilina, presentan buena actividad frente a Azitromicina
patgenos aerobios facultativos y anaerobios, por lo que Alternativa en caso de alergia a los anteriores
se consideran de eleccin en las infecciones mixtas de la antibacterianos o durante el embarazo en cuyo caso se
cavidad bucal. De las tres la ms indicada es la amoxicili- contraindica el metronidazol y tetraciclina.
na, ya que presenta un espectro mayor que la penicilina Tabletas de 250 mg.
y una mejor absorcin entrica que la ampicilina. Son Se administra por va oral como dosis nica al da.
efectivas frente a Streptococo viridans, sin embargo, cada En adultos y adolescentes de 16 aos y en los de ms de
vez son ms numerosas las bacterias productoras de be- 45 kg de peso, la dosis es de dos cpsulas 500 mg al da
talactamasas, especialmente de los gneros Prevotella, por tres das.
Porphyromonas y Fusobacterium que las hacen resisten- Como una alternativa la misma dosis total puede ser
tes, pero adems, en las que an continan sensibles, la administrada durante cinco das: dos cpsulas (500 mg) el
concentracin mnima inhibitoria es elevada. Es por esta primer da y luego 250 mg/da durante los das dos al cinco.
causa que la asociacin de una penicilina con un inhibidor Usar con precaucin en pacientes con insuficiencia
de betalactamasas como el cido clavulnico ha pasado heptica. Los pacientes deben ser advertidos de no inge-
a ser el frmaco de eleccin en un gran nmero de estos rir el producto con los alimentos. Debe administrarse el
procesos y que la tendencia sea aumentar la dosis para frmaco 1 h antes o 2 h despus de las comidas. Uso en
alcanzar la concentracin mnima inhibitoria. lactancia: se desconoce si la azitromicina se excreta en la
leche materna. En estas condiciones, en la administracin
Amoxicilina de esta se debe tener precaucin.
Se ha utilizado mucho en las periodontitis de rpido
avance combinada con metronidazol o cido clavulnico Cefalexina
(inhibidor de betalactamasas), fundamentalmente en Las cefalosporinas, como la cefalexina, no ofrecen
casos de periodontitis altamente destructivas, con gran ninguna ventaja sobre las penicilinas en el tratamiento de
actividad (sangramiento). Es til en el tratamiento de las infecciones. Se prefieren las penicilinas en la primera
abscesos periodontales e infecciones posquirrgicas. No eleccin por que la resistencia que pueden crear es rever-
puede utilizarse en casos de alergia a las penicilinas. sible, pero muchas veces por alergias farmacolgicas hay
Cpsulas de 500 mg. que recurrir al uso de las cefalexinas en estomatologa.
Suspensin de 125 mg/ 5 mL. Cpsulas de 500 mg.
Uso en adultos y nios mayores de 12 aos: una Suspensin de 125 mg/5 mL.
cpsula cada 8 h. Uso en adultos: 250 mg cada 6 h o 500 mg cada 8 h.
Nios menores de 12 aos: 125 mg cada 8 h. Uso en nios: 25 mg/kg/da, administrndose cada 6 h.

Tetraciclinas Clindamicina
Son antibiticos bacteriostticos efectivos contra Es el frmaco de eleccin en pacientes alrgicos a
microorganismos grampositivos y negativos aerobios y betalactmicos por su buena absorcin, la baja incidencia
anaerobios en particular sobre Actinomyces, la doxiciclina de resistencias bacterianas y la alta concentracin que
es la tetraciclina ms utilizada actualmente, es de eleccin alcanza en el tejido seo. Este antibitico se muestra
en el tratamiento de la periodontitis juvenil. muy efectivo frente a anaerobios facultativos y estrictos,
Cpsulas de 250 mg. incluyendo las cepas productoras de betalactamasas. Al-
Usos en adultos: 250 mg a 500 mg cada 6 h (segn la canza altas concentraciones alveolares y la actividad bac-
severidad del cuadro infeccioso) por siete das. tericida clnicamente se logra con la dosis habitualmente
Usos en nios (mayores de 12 aos): 25 mg/kg/da a recomendada. As se describen concentracin mnima
50 mg/kg/da cada 6 h por siete das. inhibitoria muy bajas frente a Porphyromonas gingivalis,
Administrarse 1 h antes o 2 h despus de los alimentos. Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum. No es
activa frente a Actinobacillus actinomycetemcomitans,
No debe utilizarse durante el embarazo ni en nios Eikenella corrodens y Capnocytophaga spp y ms del
menores de 12 aos, pues provoca alteraciones en la 25 % de los estreptococos del grupo Viridans presentan
64 COMPENDIO DE PERIODONCIA

resistencia de alto nivel, no superable con altas dosis de Ibuprofeno


antibitico. Su propensin a causar colitis asociada a los Efectivo en dolor de origen buco-dental de leve a mo-
antibiticos. derado. til en dolor osteomioarticular. Usado tambin
Tabletas de 150 mg. como antiinflamatorio.
Uso en adultos: 150 mg a 300 mg cada 6 h. Tabletas de 400 mg.
Uso en nios: 3 mg/kg a 6 mg/kg cada 6 h. Uso en adultos y nios mayores de 12 aos: 220 mg
Debe administrarse con alimentos. cada 4 h a 6 h, puede aumentarse a 400 mg cada 6 h a
8 h. Dosis mxima diaria 1,6 g.
Analgsicos Uso en nios: la dosis mxima diaria es de 40 mg/kg
El dolor no es un sntoma muy frecuente en las afeccio- de peso/da.
nes periodontales, suele estar presente en enfermedades Se debe considerar que es irritante gastrointestinal,
agudas y casi nunca en las crnicas, incluso la posciruga evitarlo en historia de lcera gastroduodenal.
periodontal rara vez requiere el uso de analgsicos. Diferentes estudios realizados en animales y huma-
La seleccin de estos medicamentos depende del nos indican que los metabolitos del cido araquidnico,
tipo de dolor, de su intensidad, as como de los efectos principalmente las prostaglandinas, son mediadores fun-
adversos y las contraindicaciones de cada frmaco, ya que damentales de la reabsorcin sea alveolar vista en las
por ejemplo, la aspirina, efectiva para aliviar el dolor de periodontitis. La ciclooxigenasa proporciona la conversin
baja a moderada intensidad asociado a la inflamacin, de cido araquidnico a prostaglandinas en tres formas
sin embargo, est contraindicada como analgsico en funcionalmente distintas: ciclooxigenasa-1, ciclooxigena-
las afecciones periodontales por su efecto antiagregante sa-2 y ciclooxigenasa-3. La ciclooxigenasa-2 es la enzima
plaquetario. primordialmente responsable de la produccin de pros-
Se describen algunos aspectos importantes de algunos taglandinas E2 durante las infecciones periodontales. Los
de los analgsicos ms usados en periodoncia. antiinflamatorios no esteroideos inhiben la elaboracin
de productos ciclooxigenasa y pueden atenuar el avance
Dipirona de la prdida sea, convirtindose en una alternativa te-
Tabletas de 300 mg. raputica adjunta para el tratamiento de la periodontitis.
Supositorio infantil de 300 mg.
Uso en adultos y nios mayores de 12 aos: una a dos Antihistamnicos
tabletas cada 6 h a 12 h. En la sesin de medicamentos de accin local se ci-
Uso en nios de uno a tres aos: 250 mg cada 6 h a 8 h. taron los antihistamnicos y los casos en los que pueden
Uso en nios de cuatro a 11 aos: 300 mg a 500 mg ser usados en periodoncia. Su administracin por va
cada 6 h. oral puede complementar tales indicaciones cuando sea
No sobrepasar nunca de ocho tabletas al da. necesario.
Benadrilina, tabletas de 25 mg, indicar 25 mg a 50 mg
Paracetamol cada 6 h a 8 h, no exceder los 300 mg por da.
Analgsico de gran efectividad en dolor posquirrgico,
de moderado a severo. Vitaminas
Tabletas 500 mg. Las vitaminas son nutrientes orgnicos de bajo peso
Jarabe: 5 mL/120 mg. molecular que el organismo humano requiere obligatoria-
Uso en adultos: unas o dos tabletas cada 6 h u 8 h mente para su crecimiento, desarrollo y mantenimiento y
(500 mg a 1 g cada 6 h a 8 h). No exceder de ocho tabletas que el hombre debe adquirir a travs de los alimentos. El
en 24 h. Se debe tener precaucin en pacientes con falla uso de suplementos dietticos de vitaminas es aconsejable
heptica y renal. cuando existen evidencias de deficiencias de estas.
Uso en nios de seis a ocho aos: 320 mg cada 4 h a Entre las ms relacionadas histricamente con la salud
8 h segn necesidad y segn persistan los sntomas. de los tejidos periodontales se encuentra la vitamina C, ya
Uso en nios de nueve a 10 aos: 320 mg a 400 mg que su dficit se asocia al escorbuto, que genera la forma-
cada 4 h a 8 h segn necesidad y segn persistan los cin y mantenimiento defectuoso del colgeno, sustancia
sntomas. fundamental mucopolisacrida y cementante intercelular
Uso en nios de 11 a 12 aos: 320 mg a 480 mg cada de los tejidos mesenquimatosos. Esta vitamina junto con
4 h a 8 h segn necesidad y segn persistan los sntomas. la A y la E integran el grupo de las antioxidantes
Se recomienda no administrar a los nios menores La deficiencia de vitamina A se asocia con una alte-
de 12 aos ms de cinco tomas cada 24 h. No administrar racin de la inmunidad humoral y celular y una menor
por ms de cinco das. actividad del complemento en el suero y de la lisozima en
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 65

los leucocitos. Los efectos sobre las membranas mucosas estos generan tolerancia o dependencia. Consultar con el
se expresan como erosiones y ulceraciones gingivales, especialista correspondiente, siempre que sea necesario.
sangramiento gingival, ardor y dolor. Todos estos cambios
alteran la integridad de las membranas y su resistencia a Clordiacepxido
la accin de las bacterias. En casos de hiperavitaminosis Tabletas de 10 mg, para la ansiedad se indica una dosis
A los tejidos dentales en desarrollo no son afectados, mxima de 30 mg por da, en dosis divididas.
pero el hueso alveolar presenta resorcin pronunciada
sin reparacin. Diazepn
En casos de deficiencias de las vitaminas del complejo Tabletas de 5 mg, para la ansiedad se indica una dosis
B aparecen: gingivitis, glositis, glosodinia, queilitis angu- mxima de 30 mg por da, en dosis divididas. Es tambin
lar e inflamacin de la totalidad de la mucosa bucal. Las usado como sedacin preanestsica.
gingivitis por deficiencias de vitamina B son inespecficas,
causadas por irritacin local, no por la deficiencia en s Medazepn
misma, pero estn sujetas al efecto modificador de la Tabletas de 10 mg, para la ansiedad se indica una dosis
misma. mxima de 10 mg/da a 20 mg/da, en dosis divididas. En
La vitamina E es relacionada con la integridad de los casos crticos hasta 60 mg/da.
tejidos periodontales ya que interviene en la sntesis de
prostaglandinas y tromboxanos y al inicio de la va de las Meprobamato
endoperoxidasas cclicas a partir del araquidnico, su d-
Tabletas de 400 mg, para la ansiedad se indica
ficit afecta la actividad fagoctica del neutrfilo y participa
400 mg, tres o cuatro veces al da, con una dosis mxima
en la funcin inmunitaria de los linfocitos T.
de 2,4 g/da. Es tambin utilizado como relajante muscular.
Las dosis de vitaminas indicadas en el tratamiento
No debe ser utilizado en nios.
periodontal deben ser interconsultadas con el mdico de
Es interesante conocer algunas consideraciones deri-
cabecera del paciente, a continuacin se citan algunos
vadas de investigaciones preliminares sobre las estatinas:
datos tiles.
Las estatinas son inhibidores competitivos de la 3-hi-
Vitamina C droxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa. Estas incluyen
la lovastatina, sus modificaciones qumicas (simvastatina y
Tabletas de 500 mg. pravastatina) y derivados sintticos (atorvastatina, fluvas-
Como suplemento diettico. En nios de seis a tatina y cerivastatina). Estos medicamentos se utilizan para
10 aos: 45 mg. En adultos: 50 mg a 60 mg. disminuir el colesterol, son efectivos en el tratamiento
Nunca debe excederse de 1 g/da. de la hiperlipidemia y la arteriosclerosis. Recientemente,
estudios in vitro han demostrado que inducen la actividad
Complejo vitamnico B
osteoblstica y conducen a la formacin sea, incremen-
Jarabe de 120 mL. tando la expresin de la protena morfogentica sea-2.
Como suplemento diettico. En nios: una cucharadita Tambin promueven la vasculognesis y tienen efectos
diaria. En adultos: dos cucharaditas diarias. antiinflamatorios e inmunomoduladores. La simvastatina,
adems de promover la formacin sea, suprime la sn-
Multivitamnicas tesis de mevalonatos y pirofosfatos que a su vez inhiben
Tabletas. la formacin y actividad de los osteoclastos. Tambin es
Como suplemento diettico: en nios mayores de un potencial agente teraputico para los pacientes con
12 aos y adultos: 1 tableta diaria. osteoporosis y puede facilitar el desarrollo de terapu-
ticas diseadas para reparar anormalidades seas como
Sedantes y ansiolticos lesiones periodontales, lesiones periapicales, defectos del
Algunas enfermedades gingivales agudas guardan reborde alveolar y defectos seos asociados a implantes.
relacin etiolgica con estados de tensin emocional Se ha indicado como ingrediente activo para acelerar la
como la gingivitis ulceronecrotizante aguda y la estomatitis diferenciacin celular en la pulpa dental humana. No obs-
aftosa. Otras situaciones relacionadas con el tratamiento tante, se requieren ms ensayos clnicos controlados que
periodontal generan tensiones como las cirugas y sus com- corroboren los resultados obtenidos por las investigacio-
plicaciones. Es por esto que los sedantes y ansiolticos cons- nes realizadas en modelos animales de experimentacin.
tituyen tambin una opcin teraputica en periodoncia. Se han abordado aspectos elementales de la me-
Se hace referencia a algunos de los que se expenden dicacin local y sistmica en periodoncia, se considera
en las farmacias del pas, siempre recordando que su pres- necesario recordar que la indicacin medicamentosa es
cripcin debe ser controlada y temporal ya que muchos de un acto de responsabilidad profesional que trasciende
66 COMPENDIO DE PERIODONCIA

las fronteras de la consulta estomatolgica y como tal receta (nombre completo y nmero del registro de profe-
debe asumirse, se debe ser ante todo consecuentes con sionales). Independientemente la receta debercontener
los conocimientos sobre la enfermedad que se trate y la el cuo de la unidad en la que labora este. La letra debe
medicacin que realmente esta requiera. Cuestiones ti- ser perfectamente legible atendiendo al hecho de que no
cas, formales, organizativas, legales, econmicas e incluso todos los trabajadores de farmacias son farmacuticos y
humanitarias, se ponen en juego en el momento de una un error en la venta del medicamento puede ser fatal.
indicacin farmacolgica. Un profesional consiente nunca Importante es la indicacin como tal: nombre comer-
debe olvidar esto. cial del medicamento, forma de presentacin y cantidad
El sistema de farmacias y dispensarios en Cuba exige indicada. Ejemplos:
la indicacin escrita de recetas mdicas para un alto por- Tetraciclina 250 mg, 30 tabletas.
ciento de los medicamentos, en particular todos los que se Lidocana 2 %, jalea 1 tubo.
usan con frecuencia en periodoncia, as lo exigen, incluso
cuando se prescriben antibacterianos al dorso de la receta Acompaando la receta mdica debe entregarse al
debe reflejarse el diagnstico que motiv la prescripcin. paciente el esquema de tratamiento necesario (mtodo)
Por tanto, para el lector resulta de inters dominar la con- el que debe adems ser explicado verbalmente. En este
feccin de este documento cuya oficialidad y legalidad es se refleja, para cada frmaco indicado la dosis diaria y el
tan importante como la propia historia clnica. tiempo de duracin del tratamiento, as como cualquier
La seleccin correcta de un frmaco se debe realizar observacin que se considere necesaria.
tomando en cuenta criterios de eficacia, seguridad, con- Tambin debe brindarse oralmente informacin, ins-
veniencia y costo. Si importante es tomar la decisin de trucciones y advertencias sobre el uso del o los frmacos
iniciar una teraputica determinada, ms importante an indicados, posibles reacciones, observancia ante cualquier
es garantizar un seguimiento apropiado de la conducta reaccin que pueda considerarse adversa, cuidados en la
prescriptiva tomada y planificar una evaluacin sistemtica, ingestin, mejores horarios, alimentacin asociada o no,
no solo de la evolucin clnica de la enfermedad, sino de las entre otras.
consecuencias del tratamiento (relacin beneficio-riesgo). Es conveniente que el lector conozca que en Cuba
El uso racional de medicamentos implica obtener el existe un sistema de frmaco vigilancia que funciona
mejor efecto, con el menor nmero posible de frma- desde la base a lo largo de todo el sistema nacional, en
cos, empleados durante un tiempo mnimo y a un costo este se han declarado los antimicrobianos y los antiinfla-
razonable. matorios no esteroideos, junto a los antihipertensivos
En el formato de la receta mdica (Fig. 1.20) se ob- como los grupos farmacolgicos de mayor frecuencia de
servan con claridad los datos exigidos. En el cuadrante reacciones adversas, los dos primeros son ampliamente
donde aparece la palabra Mdico, debe aparecer con usados en periodoncia, por tanto esta situacin no debe
claridad suficiente el cuo del facultativo que prescribe la desconocerse.

Fig. 1.20. Modelo de receta mdica.


CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 67

Adems de otras consideraciones ticas, es esta otra Fase inflamatoria: se fagocitan y eliminan las bacte-
razn para ser cautelosos y muy profesionales en las in- rias, y se liberan factores que provocan la migracin
dicaciones de los medicamentos, fundamentalmente de y divisin de las clulas que toman parte en la fase
accin general o sistmica. proliferativa.
Aunque no es precisamente un medicamento, se Fase proliferativa: se caracteriza por la angiognesis,
considera pertinente citar otra variante teraputica in- la deposicin de colgeno, la formacin de tejido gra-
cluida en la medicina natural y bioenergtica de utilidad nular, la epitelializacin y la contraccin de la herida.
en periodoncia. En la angiognesis crecen nuevos vasos sanguneos
a partir de clulas endoteliales. En la fibroplasia y
Acupuntura formacin de tejido granular, los fibroblastos crecen
La acupuntura es aceptada por la Organizacin Mun- y forman una nueva matriz extracelular provisoria
dial de la Salud para el tratamiento de varias afecciones. mediante la excrecin de colgeno y fibronectina. En
En las ltimas dcadas se suscita considerable inters por la epitelializacin las clulas epiteliales se desplazan
este mtodo en la medicina occidental. sobre la herida cubrindola. En la contraccin, los
Las investigaciones y estudios realizados demuestran miofibroblastos ayudan a reducir el tamao de la
la utilizacin de la acupuntura en el tratamiento de la herida; estos se toman de los bordes de la herida y
enfermedad gingival y periodontal, se usa especialmente se contraen utilizando un mecanismo similar al que
en analgesia para diferentes procedimientos y en interven- poseen las clulas de los msculos lisos. Cuando las
ciones quirrgicas con resultados satisfactorios. clulas han cumplido con su cometido, las clulas no
Bsicamente esta tcnica oriental consiste en prevenir, utilizadas sufren una apoptosis.
aliviar o curar varias enfermedades mediante la puncin Maduracin y remodelado: el colgeno es remodelado
con agujas finas en determinados puntos del cuerpo, y realineado a lo largo de las lneas de tensin y las
denominados acupunturales. clulas que ya no se precisan son eliminadas mediante
En la medicina tradicional oriental predomina el prin- una apoptosis.
cipio de que la vida del hombre est regulada por el cielo
y la tierra, se considera como un todo nico regido por Conceptos bsicos
la concepcin de cinco elementos: madera, fuego, agua,
Reparacin
metal y tierra. Existen otras teoras, el Ying-Yang; la teora
de los meridianos, sobre los que se ubican los puntos acu- Los fenmenos en virtud de los que el organismo cura
punturales que poseen una resistencia elctrica distinta al el dao provocado por la lesin local comienzan en etapas
tejido que los rodea y adems la teora Chang-Fu. Basada muy tempranas del proceso de inflamacin y, al final,
en todas estas teoras surge la acupuntura como mtodo originan reparacin y reposicin de las clulas muertas
teraputico tradicional. o daadas por clulas sanas. Es nueva la formacin de
Se recomienda al lector la bsqueda de bibliografa tejido, donde no se restablece completamente la forma
especializada para profundizar en estos contenidos. ni la funcin del tejido original.
Se han querido incluir en este captulo de generalida- En general se considera que la reparacin de un tejido
des, algunas cuestiones elementales sobre cicatrizacin, es una fase de la reaccin inflamatoria, puesto que no pue-
que facilitarn la comprensin de muchos aspectos que de ser separada de los fenmenos vasculares y celulares
son tratados posteriormente, principalmente los relacio- precedentes provocados en respuesta a un traumatismo.
nados con los tratamientos de los procesos morbosos
periodontales. Procesos que comprende la reparacin
La regeneracin o sustitucin de las clulas lesionadas
por otras de la misma clase, a veces sin que queden
Aspectos generales sobre cicatrizacin huellas residuales de la lesin anterior.
La sustitucin por tejido conjuntivo, llamada fibroplas-
La cicatrizacin es un proceso natural que posee el tia o fibrosis, que deja una cicatriz permanente.
cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis y epidermis
que han sufrido una herida. Cuando a una persona se le En la mayora de los casos, estos dos procesos con-
infringe una herida, en el proceso de recuperacin se tribuyen a la reparacin. Adems, tanto la regeneracin
llevan a cabo una serie de complejos fenmenos bioqu- como la fibroplastia dependen de los mismos mecanismos
micos que ocurren para reparar el dao. Estos fenmenos que intervienen en la migracin, proliferacin y diferen-
suceden con cierto solapamiento temporal y pueden ser ciacin celular; as como en las interacciones clula-ma-
divididos para su estudio en estas fases: triz. Estas ltimas son especialmente importantes. En los
68 COMPENDIO DE PERIODONCIA

tejidos del adulto la masa de una poblacin celular est eliminacin de los residuos tisulares degenerados y el
determinada por la velocidad con que ocurre la prolife- reemplazo de los tejidos destruidos por la enfermedad. La
racin, diferenciacin y la muerte celular por apoptosis. regeneracin y la reinsercin son facetas particulares de
Todo aumento del nmero de clulas puede deberse cicatrizacin periodontal que tienen una influencia espe-
a incremento de la proliferacin o a disminucin de la cial en los resultados obtenibles mediante el tratamiento.
muerte celulares. La curacin de la herida quirrgica periodontal es un
proceso ms complejo que el que ocurre en la herida dr-
Regeneracin mica. El proceso de cicatrizacin de la herida periodontal
Se entiende por regeneracin la restitucin de partes tiene un gran mrito desde el punto de vista biolgico:
destruidas del organismo por otras iguales o similares. Esta En primer lugar, en su cicatrizacin participan varios
puede realizarse en diversos niveles de organizacin de tipos de tejidos distintos, que deben estar coordinados
la persona, pueden regenerarse clulas aisladas, tejidos, entre s.
partes de un rgano y, en animales inferiores, segmentos Las dos partes de la herida poseen unas caractersticas
corporales. completamente distintas, los tejidos blandos se posi-
ciona sobre un tejido duro, la raz, con una superficie
Regeneracin del periodonto (no asociada avascular y a veces contaminada con productos txi-
al tratamiento quirrgico) cos y bacterias.
La regeneracin del periodonto es un proceso fisiol- Todo este proceso debe realizarse en una situacin
gico continuo. En condiciones normales, constantemente transgingival, expuesta a un medio especialmente
se forman nuevas clulas y tejido para reemplazar a los sptico como es la cavidad oral.
que maduran y mueren. Esto se denomina reparacin del
desgaste y la rotura. Se manifiesta por actividad mittica Actualmente, el modelo de curacin periodontal se
en el epitelio de la enca y tejido conectivo del ligamento basa en la hiptesis de Melcher, quien propuso que la na-
periodontal, por neoformacin de hueso y depsito con- turaleza de la unin que se establece entre el diente y los
tinuo de cemento. tejidos del periodonto depende del origen de las clulas
La regeneracin tambin sigue durante enfermeda- (epitelio, conectivo gingival, hueso alveolar o ligamento
des gingivales y periodontales activas. La mayora de las periodontal) que repueblan la zona de la herida y que las
enfermedades gingivales y periodontales son procesos nicas que consiguen la verdadera regeneracin periodon-
inflamatorios crnicos y, como tales, son lesiones en cica- tal completa son las clulas provenientes del ligamento
trizacin. La regeneracin es parte de la cicatrizacin. Sin periodontal y clulas perivasculares seas.
embargo, los irritantes locales, bacterias y productos bac- A nivel celular, la regeneracin periodontal es un
terianos que perpetan el proceso patolgico y el exudado proceso complejo que requiere la coordinacin entre la
inflamatorio que provocan, son nocivos para las clulas en proliferacin, diferenciacin y desarrollo de varios tipos
regeneracin y los tejidos e impiden que la cicatrizacin de clulas. Durante el desarrollo del diente las clulas
llegue a completarse. En los tejidos periodontales de so- madre periodontales se originan de las clulas del folculo
porte daados por fuerzas oclusales anormales (trauma dental y son capaces de diferenciarse para formar cemento
de la oclusin) los pronos regenerativos constantemente radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar. Algu-
presentes tratan de reparar ese dao a los tejidos. nas de estas clulas madre permanecen en el ligamento
Al eliminar la biopelcula y crear las condiciones para periodontal despus que el diente acaba su desarrollo.
evitar su neoformacin, el tratamiento periodontal elimina Durante la curacin de la herida periodontal estas clulas
los obstculos a la regeneracin y permite que el pacien- madre junto con las localizadas en la regin perivascular
te se beneficie con la capacidad regenerativa innata de del hueso alveolar, son estimuladas a proliferar, migrar
los tejidos. Hay una breve intensificacin de la actividad dentro del defecto y diferenciarse para formar nuevos
regenerativa inmediatamente despus del tratamiento cementoblastos, fibroblastos del ligamento periodontal y
periodontal, pero no hay actualmente procedimiento osteoblastos. Todo este proceso debe realizarse perfecta-
teraputico local alguno que promueva o acelere la mente sincronizado para que resulte en un nuevo aparato
regeneracin. de soporte periodontal.

Cicatrizacin que sigue al tratamiento Clulas del periodonto. Algunos datos


periodontal relacionados con la cicatrizacin
Despus del tratamiento periodontal, los procesos Clulas del epitelio: son las primeras en migrar de-
de cicatrizacin bsicos son los mismos. Consisten en la bido a su alto porcentaje de divisin mittica y por
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 69

lo general provienen del epitelio oral. Si este es el ni morfolgica original del periodonto, considerndose
primer tejido que migra hacia la superficie radicular como una cicatriz no funcional. De esta manera, la unin
se obtiene un epitelio de unin largo, esta es un tipo epitelial larga se interpreta como reparacin, pues no hay
de reparacin clnicamente aceptable debido a la restauracin de la arquitectura tisular periodontal, sino
disminucin en la profundidad de sondaje. un epitelio largo que funcionalmente acta nicamente
Clulas del tejido conectivo: la insercin de tejido como sellado del medio interno.
conectivo promueve la formacin de hueso y adems A pesar de lo explicado, la regeneracin es una activi-
acta como reservorio de clulas progenitoras del dad microscpica que difiere en grado de la restauracin
ligamento, hueso y cemento. Otra posibilidad de re- de tejidos periodontales destruidos desde el punto de
paracin, aunque menos frecuente en el ser humano, vista clnico o radiogrfico. Las ms de las veces, la rege-
es la adhesin del tejido conectivo con reabsorcin neracin simplemente restaura la continuidad de la enca
radicular. marginal enferma y restablece un surco gingival normal al
Clulas seas: como los osteoblastos o los condro- mismo nivel sobre la raz que el fondo de la bolsa perio-
citos provenientes de la matriz sea del hueso y del dontal preexistente. Detiene la destruccin sea sin que
periostio o de las dos. Este tejido presenta una tasa de necesariamente aumente la altura sea. La restauracin
divisin ms baja que los dems tejidos periodontales, del periodoncio destruido en un grado detectable clnica
si las clulas seas arriban primero a la superficie radi- o radiogrficamente ocurre con menor frecuencia y de-
cular que las clulas epiteliales o del tejido conectivo pende de que haya reinsercin.
ocurre una anquilosis provocando reabsorcin de la
superficie radicular. Reinsercin
Clulas del ligamento periodontal: los fibroblastos Para obtener restauracin clnicamente significativa
del ligamento periodontal expresados en condicio- del periodoncio destruido, es preciso que haya reinsercin.
nes favorables de induccin, tienen la capacidad de Reinsercin es la reinclusin de nuevas fibras del ligamento
formar ligamento, hueso y cemento, ya que puede periodontal en el cemento nuevo y unin del epitelio gin-
diferenciarse en los diferentes fenotipos celulares. gival a la superficie dental previamente denudada por la
enfermedad. Las palabras fundamentales de esta definicin
Para la regeneracin periodontal no solo se necesitan son superficie dental previamente denudada por la enfer-
las clulas, tambin se necesita la deposicin de una ade- medad. La insercin de la enca o el ligamento periodontal
cuada matriz extracelular. Las interacciones entre estas, a zonas del diente donde es posible eliminarlos durante el
matriz-clula, determinan el tipo de tejido que se forma. tratamiento o la preparacin de dientes para restauracio-
En este proceso tambin estn involucradas las molcu- nes representa la cicatrizacin simple del periodoncio, no
las y las protenas como los factores de crecimiento y los la reinsercin. El trmino reinsercin tiene un uso especial
mediadores inflamatorios que hacen que se expresen las en el campo periodontal y se refiere especficamente a la
diferentes funciones celulares como la migracin a travs restauracin del periodoncio marginal y no a la reparacin
de la quimiotaxis, la diferenciacin y la adhesin de cierto de otros sectores de la raz, como las que aparecen despus
fenotipo celular y dependiendo de su expresin ocurre de desgarros traumticos en el cemento, fracturas dentales
reparacin o regeneracin. o el tratamiento de lesiones periapicales.
En el periodoncio, el epitelio gingival es reemplazado Se denomina reinsercin a la unin entre dos partes
por epitelio y el tejido conectivo subyacente y el ligamento de un tejido previamente separadas, bien debido a una
periodontal derivan del tejido conectivo. El hueso y el herida periodontal o al proceso destructivo de la perio-
cemento no son reemplazados por hueso o cemento exis- dontitis. Ocurre cuando en una superficie radicular todava
tente, sino a partir del tejido conectivo, que es precursor persiste tejido viable del ligamento periodontal de manera
de las dos. Las clulas indiferenciadas del tejido conectivo que en la curacin este tejido es capaz de unirse con las
se transforman en osteoblastos y cementoblastos que fibras periodontales del lado opuesto de la herida. Este
forman hueso y cemento. fenmeno puede darse durante la curacin de las zonas
Desde el punto de vista de la funcin y de la estructura ms profundas de la bolsa periodontal.
morfolgica de los tejidos formados en el proceso de la Como no son las fibras existentes las que se reinsertan
curacin, se puede hablar de fenmenos de reparacin o sino que se forman y se insertan nuevas fibras al cemento,
de regeneracin. En la regeneracin, la curacin ocurre hay una tendencia a reemplazar el trmino reinsercin por
mediante la restitucin integra de la funcin y arquitec- el de nueva insercin, se habla de nueva insercin cuando
tura de los tejidos periodontales que se haban perdido. esta reunin de tejidos (epitelio o conectivo) ocurre en una
Sin embargo, en la reparacin ocurre el emplazamiento zona de la superficie radicular, previamente afectada por
de un tejido que no permite la restauracin funcional la periodontitis y sin restos viables de tejido periodontal.
70 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Hay diferencias de opiniones respecto a la extensin Al tratar las bolsas periodontales, no es posible de-
y condiciones en que se consigue la reinsercin mediante terminar, por el examen clnico, si se ha eliminado por
el tratamiento periodontal. Se causa con mayor frecuen- completo el epitelio de unin o no. Sin embargo, los es-
cia despus del tratamiento de bolsas infraseas que tudios histolgicos indican que puede ser completamente
de bolsas supraseas, con excepcin de pacientes con eliminado en cada caso tratado por gingivectoma, pero
defectos infraseos de una pared. Esto fue demostrado las opiniones difieren respecto a si es posible mediante
histolgicamente despus del tratamiento de bolsas el raspaje y curetaje.
infraseas, pero con bolsas supraseas se registraron
hallazgos microscpicos positivos y negativos. Se observ Alisado minucioso de la superficie radicular
reinsercin desde el punto de vista histolgico en animales Cambios en la pared dental de las bolsas periodontales,
de laboratorio despus de la cicatrizacin de bolsas crea- como degeneracin de los restos de fibras de Sharpey,
das artificialmente y de heridas marginales y despus de acumulacin de bacterias y sus productos, y desintegracin
la extirpacin quirrgica de la enca inflamada. Pero no del cemento y la dentina, interfieren en la reinsercin. Sin
siempre ocurre reinsercin. embargo, estos obstculos se eliminan con el alisado minu-
En oportunidades solo ocurre una adaptacin epi- cioso de la raz. Las superficies radiculares con enfermedad
telial, que es diferente de la reinsercin. La adaptacin
periodontal provocan efectos citotxicos en las clulas en
epitelial es la aposicin estrecha del epitelio gingival a la
cultivos de tejidos; las races sanas no los causan.
superficie dental, sin obliteracin completa de la bolsa.
El espacio de la bolsa no permite el paso de la sonda. Tejido de granulacin
Aunque esto puede ser peligroso porque las bacterias
pueden an penetrar, induciendo una mayor prdida El tejido de granulacin adyacente a la pared de la
de insercin y hasta la formacin de un absceso, varios bolsa es eliminado para brindar una mejor visibilidad y a
estudios clnicos recientes han revelado que con una fase accesibilidad a la superficie radicular. Su eliminacin no
de mantenimiento adecuada, es posible mantener estos significa un sacrificio de tejido, porque es reemplazado en
surcos profundos tapizados de epitelio delgado largo. La el proceso de cicatrizacin.
falta de hemorragia o supuracin al sondaje, la falta de
inflamacin visible clnicamente y la ausencia de placa Cogulo
sobre la superficie radicular al ser separada del diente la El cogulo forma la primera proteccin de la zona
pared blanda, puede indicar que el surco profundo per- tratada. Es reemplazado por tejido de granulacin, que
siste en estado inactivo, y no sigue ocasionando la prdida puede extenderse hasta la superficie del cogulo. La
de insercin. Por tanto, en estos casos una profundidad vascularizacin y el volumen del tejido de granulacin se
posoperatoria de 4 mm y hasta 5 mm puede ser aceptable. reducen a medida que madura para convertirse en teji-
do conectivo. La altura del tejido de granulacin puede
Factores que afectan a la reinsercin afectar al nivel a que se une el epitelio a la raz, porque
Los siguientes factores afectan a la posibilidad de el epitelio en proliferacin es guiado por la superficie del
conseguir la reinsercin. tejido conectivo por el que se mueve.

Eliminacin del epitelio de unin Otros factores


La eliminacin del epitelio de unin en el tratamiento El trauma de la oclusin entorpece la cicatrizacin po-
de bolsas supraseas e infraseas profundas aumenta soperatoria de los tejidos periodontales de soporte y
la posibilidad de obtener reinsercin. La localizacin, reduce la posibilidad de conseguir reinsercin. Cuando
despus del tratamiento, del epitelio de unin, limita la el trauma persiste durante la cicatrizacin, con frecuen-
altura a que se insertan al diente las fibras periodontales. cia se observan espacios periodontales ensanchados,
A su vez, el nivel de la insercin del ligamento periodontal restos seos angulares y movilidad dental.
determina la mxima altura que el hueso puede obtener Es ms factible que haya reinsercin cuando los pro-
despus del tratamiento. Por esto, dejar intacto de epitelio cesos destructivos son rpidos, como despus del
de unin durante el tratamiento periodontal en forma tratamiento de bolsas complicadas por formacin de
automtica predetermina los niveles del ligamento perio- abscesos periodontales agudos y gingivitis ulcerone-
dontal y hueso despus del tratamiento. La eliminacin del crosante aguda.
epitelio de unin crea condiciona en las cuales las fibras La neoformacin de cemento y la inclusin de fibras
de tejido nuevo pueden reinsertarse a la superficie dental del ligamento periodontal pueden ocurrir en el ce-
en un nivel ms coronario que el anterior al tratamiento mento y la dentina de dientes vitales; en dientes no
y crear el potencial para que haya una mayor altura sea vitales puede producirse en el cemento, pero no es
y reparacin de defectos verticales. posible en la dentina expuesta.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA. GENERALIDADES 71

La posibilidad de conseguir reinsercin aumenta con substrato biolgicamente ms compatible. Al tratar la


la eliminacin de infeccin y la correccin de la mo- superficie radicular con cidos se obtiene un efecto des-
vilidad dental excesiva. contaminante sobre las toxinas bacterianas, se acelera la
La superficie radicular que ha quedado expuesta al cementognesis, ocurre dilatacin de los tubos dentarios
ambiente de una bolsa periodontal o a la cavidad para permitir el ingreso del tejido conectivo y adems
oral presenta bacterias, toxinas bacterianas o incluso se exponen las fibras de colgena de la matriz radicular,
alteraciones en su mineralizacin. En estas circuns- se facilita la insercin y favorece la accin de las clulas
tancias, la superficie radicular es un substrato poco capaces de conseguir la regeneracin (induccin de la
adecuado para la adhesin del cogulo de fibrina, y diferenciacin de clulas parenquimatosas en osteoblas-
su maduracin queda retardada por un exceso de la tos o posiblemente cementoblastos). Con este objetivo
respuesta inflamatoria. se han empleado como acondicionadores radiculares el
cido ctrico, cido etilendiaminotetraactico y tetracicli-
El empleo de acondicionadores de la superficie ra- nas (Tabla 1.1).
dicular puede ayudar al desbridamiento a conseguir un

Tabla 1.1. Comparacin de los procesos de cicatrizacin


Reinsercin
Reparacin Regeneracin Adaptacin epitelial
(nueva insercin)
Los fenmenos en virtud de Se entiende por regeneracin la Es la unin entre dos partes Es la aposicin estrecha del
los cuales el organismo cura el restitucin de partes destruidas de un tejido previamente epitelio gingival a la superficie
dao producido por la lesin del organismo por otras iguales o separadas, bien debido a una dental, sin obliteracin completa
local comienzan en etapas similares. Ella puede realizarse en herida periodontal o al proceso de la bolsa. El espacio de la bolsa
muy tempranas del proceso de diversos niveles de organizacin destructivo de la periodontitis. no permite el paso de la sonda. El
inflamacin y al final originan del individuo, pueden regenerarse Es la reinclusin de nuevas fibras surco profundo persiste en estado
reparacin y reposicin de las clulas aisladas, tejidos, partes del ligamento periodontal en inactivo, y no sigue ocasionando
clulas muertas o daadas de un rgano y, en animales el cemento nuevo y unin del la prdida de insercin. Es un
por clulas sanas. Pero no se inferiores, segmentos corporales. epitelio gingival a la superficie concepto aplicado concretamente
restablece completamente Es un concepto que se atribuye dental previamente denudada a la caracterizacin del
la forma ni la funcin del a al organismo en general, no es por la enfermedad. Es un periodonto
tejido original. Es un concepto especfico del periodonto concepto aplicado concretamente
ms general, es parte de la a la caracterizacin del
cicatrizacin, su resultado periodonto

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72 COMPENDIO DE PERIODONCIA

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Captulo 2

ETIOLOGA Y PATOGENIA
DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
INMUNOINFLAMATORIA CRNICA
Dr. Lzaro Sarduy Bermdez, Dra. Mara Elena Gonzlez Daz,
Dra. Helga de la Rosa Samper y Dra. Diana Rosa Morales Aguiar

Introduccin bacteriana) de tipo inespecfico. De acuerdo con esta co-


rriente de pensamiento, la mera presencia de bacterias,
La bsqueda de los factores causantes de las enferme- independientemente de su naturaleza, acta como factor
dades periodontales ha sido motivo de estudio durante los irritante, originando la inflamacin de los tejidos.
ltimos 100 aos. A principios del siglo xx comenzaron a Ante los planteamientos sobre la placa inespecfica,
identificarse los agentes etiolgicos de muchas enferme- algunos clnicos referan la existencia de ciertos pacientes
dades generales y bucales en particular, y en odontologa que a pesar de tener grandes depsitos de placa no llega-
empez a investigarse cul podra ser la causa de que ban a desarrollar gingivitis y otros con grandes cantidades
una parte de la poblacin desarrollara un cuadro clnico de placa y con una gingivitis establecida, nunca llegaban
que tena como desenlace la prdida de los dientes. Fue a padecer periodontitis, es decir, la existencia de placa no
una etapa precientfica, basada en conceptos empricos y siempre generaba enfermedad, otros factores intervenan
fundamentalmente en la experiencia clnica. en el proceso morboso.
Respecto a estas enfermedades que afectaban el Estas observaciones motivaron nuevos estudios
aparato de insercin dentaria, entre los clnicos existieron respaldados por nuevas tecnologas. Se hace referencia
dos tendencias etiolgicas contrapuestas: la localista y la en publicaciones de carcter histrico a los trabajos de
generalista. Newman (1976), Tanner (1979) y Slots (1977), en los que
Los seguidores de la corriente localista no descartaban se tomaron muestras de placa en localizaciones enfermas
el efecto de los factores sistmicos en la patogenia de las y se pudo comprobar que la microbiota de esas localiza-
enfermedades del periodonto, pero consideraban como ciones era distinta de la de personas sanas e incluso, de la
factores decisivos en su iniciacin y desarrollo a los fac- de las mismas personas en otras localizaciones. Comienza
tores irritativos y traumatizantes locales, entre estos los a hablarse de especificidad bacteriana y a estos plantea-
depsitos bacterianos. Las tcnicas de diagnstico en esos mientos se aaden los xitos del tratamiento periodontal
tiempos eran relativamente arcaicas; para la identifica- asociado a antibiticos, sugiriendo la participacin de mi-
cin de especies microbianas no se contaba ms que con croorganismos especficos en la etiologa de las diferentes
tcnicas de tincin y ciertos cultivos muy limitados. Aun enfermedades periodontales.
as, se empez a otorgar cierto protagonismo a distintos Pero la gran variedad de grmenes aislados en la
grupos de microorganismos como amebas, espiroquetas, cavidad bucal hace que la especificidad bacteriana en pe-
estreptococos y bacterias fusiformes. riodoncia, sin descartarla totalmente, tenga caractersticas
Los defensores de la corriente generalista, entre tanto, diferentes a otras enfermedades generales, en las cuales
aceptaban que la enfermedad periodontal era resultado el agente etiolgico es una sola bacteria.
de afecciones sistmicas diversas como sfilis, diabetes, En el caso de las periodontopatas se involucran varias
tuberculosis, avitaminosis y alteraciones hormonales. especies bacterianas, que pueden ser diferentes en dis-
La idea inicial acerca del origen bacteriano de estas en- tintas personas y an en distintos sitios de la misma boca.
fermedades fue poco a poco desapareciendo y dio lugar a Los avances de los estudios microbiolgicos permitie-
esta segunda corriente de pensamiento, en la que se crea ron observar que placas microbiolgicamente similares
que el origen estaba en alguna alteracin constitucional provocaban distintos tipos de patologa periodontal, y
o funcional del paciente, y que las bacterias no eran ms que a la inversa, cuadros patolgicos similares, presenta-
que colonizadores secundarios de la enfermedad. ban distintas poblaciones microbianas. Estas evidencias
Posterior a la filosofa generalista, se retom la idea condujeron a nuevos conceptos etiolgicos, relacionados
del origen microbiano de las periodontopatas, pero sus- con las distintas respuestas del hospedero a la agresin
tentada en la existencia de un depsito bacteriano (placa de los microorganismos.
74 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Tambin la relacin lineal husped-parsito fue cues- Es importante reconocer que la presencia de enfer-
tionada, ya que en un surco normal (nicho ecolgico) medad gngivo-periodontal de tipo inmunoinflamatorio
pueden existir bacterias periodontopticas, pero dadas implica la presencia de microorganismos, especficamente
las condiciones existentes de pH, tensin de oxgeno, de los que tengan la capacidad de estimular una respuesta
nutrientes, entre otras, pueden o no ejercer o expresar del hospedero, esta respuesta queda mediada por factores
su virulencia, las condiciones pueden ser cambiantes por genticos y medioambiaentales que modulan la expresin
la presencia de determinados factores de riesgo o influ- clnica del proceso morboso o su existencia misma.
yentes de orden personal o medioambiental. Aunque ms adelante se abordan los factores de ries-
Los modelos biolgicos que explican la patognesis de go y otros que intervienen en la aparicin y desarrollo de
la enfermedad periodontal se enriquecieron entonces a la enfermedad periodontal, se ha decidido explicar, ante
partir de las propuestas realizadas por Kornman y Page, todo, la funcin de los microorganismos en este proceso,
quienes incorporan a su modelo el nfasis de la respuesta atendiendo a su protagonismo. Al conocer sus potencia-
individual de cada persona al reto microbiano, respuesta lidades patognicas se puede comprender cmo se orga-
modificada por factores de riesgo ambientales o adquiri- niza el sistema defensivo del hospedero ante la agresin
dos y factores de riesgo genticos, los que pueden superar bacteriana y la cascada de sucesos que tienen lugar para
ese reto y modular la severidad y las caractersticas clnicas causar finalmente la destruccin del periodonto.
de las enfermedades.
Recientemente los investigadores coinciden en definir
los elementos de la patognesis periodontal en trminos Microorganismos en la etiologa
de un nuevo modelo jerrquico, en el que se encuentra
un nivel base, la expresin biolgica de la red inmuno-
y patogenia de la enfermedad
inflamatoria y la respuesta del tejido conectivo y seo periodontal inmunoinflamatoria
determinadas por factores microbianos y la combinacin
especfica de factores ambientales y variaciones genticas
crnica
de cada persona.
La respuesta individual (en la que se incluyen ci-
Placa dentobacteriana
tocinas, mediadores lipdicos, alteraciones seas y del como una biopelcula
tejido conectivo producidas por el hospedero), puede La cavidad bucal y la orofaringe constituyen un sistema
ser claramente caracterizada por un patrn gentico, y la de estructuras que por su forma, textura, temperatura,
expresin de metabolitos y protenas, los que regulan la niveles de oxgeno, mecanismos de autolimpieza, entre
respuesta del hospedero, mientras ayudan a controlar el otros, posibilitan la existencia de mltiples especies mi-
reto bacteriano. crobianas que actan protegiendo al hospedero y que se
A pesar del progreso en definir la expresin de este conocen bajo el nombre de flora comensal o flora bucal.
sistema biolgico, se requiere mayor identificacin de la En la actualidad se han identificado ms de 700 espe-
expresin de los perfiles del reto bacteriano, y se hace cies bacterianas como integrantes de la microbiota bucal
muy valioso poder definir los factores que regulan la normal. Su existencia es necesaria y posibilita el equilibrio
ecologa bacteriana bajo diferentes condiciones genticas indispensable para el mantenimiento del estado de salud.
y ambientales. La flora bucal humana contribuye a la nutricin a
El nuevo modelo de patognesis de la enfermedad travs de la sntesis de vitaminas y de la digestin de
periodontal propuesto por Kornman en 2008, se enfoca determinadas sustancias nutritivas. En algunos casos
en los factores genticos que afectan la progresin de protegen al hospedero al competir con microorganismos
la enfermedad periodontal, y explica cmo las bacterias patgenos como, por ejemplo, Candida albicas. Tambin
pueden modular sus genes y tambin modular los genes contribuyen a la inmunidad, pues la penetracin continua
que se expresan de forma local en la enca. Esto explica en el torrente circulatorio de pequeas cantidades de
por qu unos sitios desarrollan periodontitis, mientras que microorganismos, propicia un estmulo antignico con-
otros no y tambin las diferencias en la severidad entre tinuado, mantiene los niveles de anticuerpos circulantes
persona y persona, desde el antgeno hasta la modulacin listos para reacciones cruzadas con ciertos tipos de bac-
y expresin gentica del hospedero. terias patgenas.
Se requieren an pruebas y estudios longitudinales Al nacimiento, la boca del nio puede ser estril o
que esclarezcan la compleja patognesis periodontal, estar contaminada por distintos tipos de microorganismos
experimentaciones costosas, demandantes de una alta como estreptococos, bacilos coliformes y bacilos grampo-
tecnologa y que deben enfrentarse a dilemas ticos re- sitivos. La fuente de todas esas bacterias es el ambiente
lacionados con los modelos de estudio ptimos. que lo rodea durante el nacimiento y despus de este. El
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 75

nio entra en contacto primero con la flora de la vagina La placa dentobacteriana se considera organizada
de la madre y despus con el ambiente local del mundo ya que mantiene una estructura que es regida por las
externo. La flora bucal inicial despus del nacimiento condiciones ecolgicas en que se desarrolla, es tambin
est formada fundamentalmente por microorganismos proliferante y enzimticamente activa porque los microor-
aerobios y facultativos. Streptococcus salivarius se esta- ganismos que la forman se multiplican constantemente
blece por s mismo en etapas tempranas en la cavidad realizando todas las funciones que le son necesarias y
bucal y es transferido directamente de la madre al nio. con esto la elaboracin de numerosas enzimas que son
Otras bacterias pertenecientes a la flora dependiente del inherentes a su proceso vital. Se plantea que posee po-
oxgeno necesitan de precursores qumicos para su insta- tencialidad patognica, porque a pesar de estar presente
lacin, como es el caso de Streptococcus mutans, que se en todas las personas no acta de igual forma en estos, ni
establece una vez que Streptococcus sanguinis produce est compuesta siempre por los mismos tipos de microor-
los factores de crecimiento (cidos paraminobenzoicos). ganismos. En algunos casos permite el mantenimiento de
Posteriormente ocurre una sucesin ecolgica de mi- la salud y en otros estimula una respuesta defensiva que
croorganismos que comienzan a cambiar la flora bucal y provoca grandes daos tisulares.
se pueden encontrar no solo aerobios y facultativos sino Sobre organizacin y estructura de estos depsitos
tambin otras especies anaerobias. se ha esclarecido mucho en las ltimas dcadas por la
Se considera a la cavidad bucal un ecosistema poblado aplicacin de novedosas tecnologas diagnsticas.
por organismos fisiolgicamente diferentes, que coexis- El hecho de identificar bacterias asiduas a sitios
ten exitosamente gracias a mecanismos adaptativos y la periodontales no significa necesariamente que exista
existencia de sitios que facilitan su adhesin, como las enfermedad periodontal, hay bacterias periodontales
superficies de los dientes, el surco gingival, la lengua, las presentes en bolsas en las que no se presenta prdida
amgdalas, las superficies mucosas que revisten toda la de insercin o prdida sea. Aun as, existe evidencia
boca, entre otras. suficiente que demuestra que la presencia de ciertas
Algunas circunstancias de diferente naturaleza hacen bacterias aumenta el riesgo de una posible prdida de
que existan modificaciones cuantitativas y cualitativas insercin periodontal.
de la flora microbiana comensal y en algunos casos los Sin dejar de considerar la importancia que poseen
microorganismos proliferan de manera tal que atentan en la etiologa de la enfermedad los factores genticos,
contra el equilibrio husped-parsito y ponen a prueba inmunolgicos y ambientales, las bacterias son conside-
las capacidades defensivas del husped. radas necesarias para que el proceso de inflamacin se
Tal es el hecho de las colonizaciones bacterianas que inicie y se perpete.
dan inicio a las enfermedades gingivales y periodontales Un enfoque relativamente novedoso plantea que
conocidas con el nombre de placa dental bacteriana, placa no son las bacterias las nicas contribuyentes al cuadro
microbiana, microbiota y ms recientemente biofilms o inflamatorio periodontal, se han publicado estudios que
biopelculas. ponen de manifiesto la asociacin entre determinadas
Estos acmulos bacterianos pueden proliferar en familias de virus y estas enfermedades.
diversas localizaciones en la cavidad bucal segn las con- La explicacin de los fenmenos que ocurren en el
diciones ecolgicas y las caractersticas morfolgicas y inicio y desarrollo de las enfermedades periodontales
anatmicas de las zonas donde colonizan. inflamatorias a partir de estos depsitos microbianos ha
El trmino placa dentobacteriana se ha utilizado sido tema de debates y controversias a lo largo del tiempo,
para referirse a una coleccin de colonias bacterianas, la bibliografa refiere que el primer estudio que demostr
adheridas firmemente a la superficie de los dientes y que la presencia de placa era el requisito imprescindible y
partes blandas de la cavidad bucal, que no puede ser desencadenante en la aparicin de las alteraciones perio-
removida por un simple enjuagatorio de agua, pues las dontales, particularmente de la gingivitis, fue el de Le y
bacterias estn densamente depositadas y embebidas Theilade de la dcada de los 60 del siglo xx, y represent
en un material amorfo denominado matriz de la placa. un hito en la historia de la periodontologa, sin embargo,
Las bacterias consideradas periodontopticas a la luz de los conocimientos actuales son cuestionables
provienen de la flora comensal y bajo determinas con- algunos de sus planteamientos relativos a la microbiolo-
diciones proliferan o se asocian a bacterias exgenas ga periodontal y algunos aspectos de carcter tico. No
y dan lugar a esa estructura organizada, proliferante, obstante, represent una evidencia clnica que estimul
con actividad enzimtica y potencionalidad patognica, estudios sucesivos.
que encuentra en las superficies dentales y mucosas, Los avances en tecnologas diagnsticas, particular-
prtesis, restauraciones, entre otros, sitios propicios mente los estudios microbiolgicos, permiten comprender
para su crecimiento. mejor como se estructuran y actan los microorganismos
76 COMPENDIO DE PERIODONCIA

en su interaccin con el hospedero. Se manejan en la que estn adheridas irreversiblemente a un substrato o


actualidad nuevos conceptos, trminos y filosofas de interfase, o unas con otras, las cuales estn encerradas en
tratamiento. una matriz de sustancias polimricas extracelulares que
En los ltimos 150 aos los grandes avances cientficos estas han producido, y exhiben un fenotipo alterado en
en el campo de la biomedicina han permitido detectar y relacin con la tasa de crecimiento y trascripcin gnica.
tratar enfermedades periodontales de una forma ms La biopelcula es un conjunto de biomasa, con una
eficiente de acuerdo con la realidad clnica y microbio- microcirculacin, que permite a las diferentes comunida-
lgica. Actualmente se tiene la certeza que la gingivitis y des biticas, complementarse nutricionalmente; es una
periodontitis son infecciones inducidas por biopelculas, unidad sellada, englobada en polisacridos extracelulares,
que retan de manera inmunolgica al organismo hospe- por lo tanto, es resistente a las defensas del husped y a
dero, provoca una respuesta de tipo inmunoinflamatoria los antibiticos, tanto locales como sistmicos.
cuyos componentes inmunolgicos son los principales res- Recientemente dos grandes avances han incremen-
ponsables de la mayora de los daos observados a nivel tado substancialmente la comprensin de los biofilms:
periodontal, as como en otras estructuras del organismo, la utilizacin del microscopio lser confocal, que ha
actuando a larga distancia. permitido caracterizar la ultraestructura del biofilm, y la
La placa dental es una biopelcula relacionada con el investigacin de los genes involucrados en la adhesin
husped. El concepto de placa dental entendida como celular y la formacin de biofilm.
biopelcula se revis recientemente. De acuerdo con este
concepto, las bacterias no se disponen de forma arbitraria Composicin y arquitectura
y aislada dentro de la propia placa, sino que ocupan un Los biofilms estn estructurados principalmente por
lugar y una funcin determinada y especfica en la estruc- grandes colonias de bacterias ssiles incrustadas en una
tura de la biopelcula. matriz polimrica extracelular o glicoclix. Las clulas bac-
La placa bacteriana es el trmino utilizado con ma- terianas, que componen el 15 % a 20 % del volumen, no se
yor frecuencia, pero en realidad se debe hablar de placa dividen al interior de los biofilms, lo que puede atribuirse
microbiana, biopelcula o biofilm, ya que existen no solo al hecho de adoptar un fenotipo alterado, diferente al de
bacterias, sino una gran variedad de microorganismos, las mismas bacterias en estado de libre flotacin.
entre estos hongos y virus. La matriz es muy hidratada debido a que incorpora
Los microorganismos existen en la naturaleza bajo grandes cantidades de agua dentro de su estructura,
dos formas o estados: llegando a representar hasta el 97 %. Adems de agua y
Planctnicos, de libre flotacin. grmenes, la matriz est formada por exopolisacridos,
Biofilm, en colonias de microorganismos ssiles. los que constituyen su componente fundamental, pro-
ducidos por los propios microorganismos integrantes.
Tan solo una muy pequea fraccin de las bacterias En menor cantidad se encuentran otras macromolculas
se halla en forma planctnica o de libre flotacin, y como protenas, cidos nucleicos y diversos productos
son diferentes a las bacterias biofilm. Se postula que el que proceden de la lisis bacteriana. El conjunto de poli-
99 % de todas las clulas bacterianas existen en calidad sacridos, cidos nucleicos y protenas se conocen bajo
de biofilms, y tan solo 1 % vive en estado planctnico. el nombre de substancias polimricas extracelulares. En
Los biofilms se crean cuando las bacterias libre flo- la matriz tambin puede hallarse materiales no bacteria-
tantes perciben una superficie, se adhieren a esta y a nos, tales como cristales de sales minerales, partculas de
continuacin elaboran seales qumicas para coordinar corrosin o de sedimento, o componentes sanguneos,
diferenciacin y formacin de estructura, incluyendo el segn sea el medio ambiente en el que se desarrolla el
desarrollo de una cubierta polisacrida protectora. biofilm. Adems, los exopolisacridos pueden estar aso-
Fue en 1978 que Costerton introdujo el trmino bio- ciados con iones metlicos y cationes bivalentes. Pueden
film, definindolo como una formacin de agregados tener carga neutra o carga polianinica, segn el tipo
bacterianos, usualmente existentes en forma de comu- de exopolisacrido, lo que les permite interactuar con
nidades cercanamente asociadas, que se adhieren a una distintos antimicrobianos, de forma tal que estos pueden
variedad de superficies naturales o artificiales, en un quedar atrapados en la matriz sin capacidad para actuar
medio acuoso que contiene una concentracin suficiente sobre las bacterias.
de nutrientes para sostener las necesidades metablicas La arquitectura de la matriz no es slida. Las bacterias
de la microbiota. biofilm viven en torreones celulares que se extienden en
En el 2002, Donlan efectu una descripcin amplia- forma tridimensional desde la superficie a la que estn
mente aceptada de un biofilm, estableciendo que es una adheridas. Estos torreones estn compuestos por micro-
comunidad microbiana ssil, caracterizada por clulas colonias de diferentes clulas bacterianas, tanto aerbicas
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 77

como anaerbicas, englobadas por exopolisacridos, y estn reducidas las fuerzas de deslizamiento, y el rea de
separadas unas de otras por espacios intersticiales hue- superficie se torna mayor. Un buen ejemplo en el hombre,
cos, llamados canales de agua, que permiten el flujo de puede ser el film conocido como pelcula adquirida, que
lquido y actan como un sistema circulatorio primitivo se desarrolla en superficies del esmalte dental. Este film
para el transporte y difusin de nutrientes y oxgeno a consta de albminas, lisozimas, glicoprotenas, fosfopro-
las bacterias ubicadas en su interior, incluso las situadas tenas y lpidos. Las bacterias de la cavidad oral colonizan,
en las zonas ms profundas del biofilm. Asimismo, cons- al cabo de algunas horas, las superficies condicionadas
tituyen un mecanismo para la remocin de productos de por esta pelcula.
desecho metablico. En la adhesin bacteriana pueden tambin influir
En aos recientes se reconoci la relevancia del am- variaciones en la velocidad de flujo, temperatura del agua
biente de la biopelcula, toda vez que este es capaz por s y concentracin de nutrientes.
mismo de alterar las propiedades de los microorganismos. Durante la segunda fase o de crecimiento, la bacteria,
La comunidad de la biopelcula se forma en un principio una vez adherida, comienza a dividirse y las clulas hijas
por las interacciones bacterianas con el diente y luego se extienden alrededor del sitio de unin, formando una
mediante interacciones fsicas y fisiolgicas entre especies microcolonia. A medida que las clulas se dividen y colo-
diferentes en la masa microbiana. Ms an, los factores nizan la superficie, las bacterias comienzan a elaborar un
ambientales externos que puede mediar el husped, tienen exopolisacrido que constituye la matriz del biofilm, y este
mucha influencia sobre las bacterias presentes en la placa. comienza a desplegarse en una formacin tridimensional,
En un surco normal (nicho ecolgico) pueden existir generando estructuras similares a estas.
bacterias periodontopticas, pero dadas las condiciones Finalmente, en la tercera etapa, de separacin o
existentes de pH, tensin de oxgeno, nutrientes, entre desprendimiento, luego que el biofilm ha alcanzado
otros, no pueden ejercer o expresar su virulencia, pero si la madurez, algunas clulas, ya sea aisladamente o en
las condiciones de este nicho ecolgico cambiaran por la conglomerados bacterianos, se liberan de la matriz para
presencia en boca de algunos de estos factores locales, poder colonizar nuevas superficies, cerrando el proceso
las bacterias pueden liberar sus toxinas o iniciar el ciclo de formacin y desarrollo del biofilm. El desprendimiento
de la destruccin periodontal. puede ser resultado de fuerzas externas al biofilm o de
Se puede considerar que la salud periodontal es un procesos activos inducidos por este.
estado de equilibrio cuando la poblacin de bacterias Los conglomerados desprendidos desde el biofilm
coexiste con el husped y no hay dao. La ruptura de este conservan, probablemente, ciertas caractersticas de este,
equilibrio genera alteraciones en el husped y la biopel- tales como la resistencia antimicrobiana. En cambio, las
cula bacteriana y por ltimo se destruyen los tejidos del clulas bacterianas liberadas aisladamente pueden rpi-
periodonto. damente volver a su fenotipo planctnico, tornndose
nuevamente susceptibles a las defensas del husped y a
Etapas en el ciclo vital los antimicrobianos.
La biologa de los biofilms se centra en su ciclo vital e
interacciones con el medio ambiente. El ciclo vital es un Sistema de comunicacin entre microorganismos
proceso dinmico que puede ser dividido en tres partes: (qurum sensing)
adhesin, crecimiento y separacin o desprendimiento. La unin de los microorganismos a una superficie y
Durante la primera fase, de adhesin, el substrato ulterior formacin de un biofilm necesita que las bacterias
tiene que ser adecuado para la absorcin reversible y, se cercioren que han efectuado contacto. Para lograrlo
finalmente, la adhesin irreversible de la bacteria a la requieren de seales qumicas coordinadas que les permi-
superficie. Las bacterias, una vez percibida una superficie, tan comunicarse entre ellas. El desarrollo de interacciones
proceden a formar una unin activa va apndices, como clula a clula se facilita por la estrecha proximidad
fimbrias, flagelos o Pili. existente entre las bacterias biofilm. Esta interrelacin,
La motilidad, otorgada por flagelos, ayuda a la bac- va mensajeros de pequeas molculas, denominada
teria a alcanzar la superficie en las etapas iniciales de la qurum sensing, beneficia a la bacteria al permitirle
adhesin, su principal funcin es vencer las fuerzas de re- sentir la presencia de microorganismos vecinos, deter-
pulsin ms que actuar como adherente. En el caso de las minar la densidad de la poblacin existente y responder
bacterias grampositivas inmviles, se ha descrito, en esta a eventuales condiciones cambiantes. El proceso qurum
primera etapa, la participacin de protenas de superficie. sensing funciona debido a que cada bacteria que se une
La adhesin de bacterias a una superficie ocurre ms a una superficie produce una molcula seal yo estoy
fcilmente en las ms speras, ms hidrofbicas, y recu- aqu, de manera tal que mientras ms bacterias se unen,
biertas por films condicionantes. Esto se debe a que se incrementa la concentracin local de esta seal. Una
78 COMPENDIO DE PERIODONCIA

vez logrado esto, se inducen diferentes fenmenos en la los tejidos blandos, as como las dentales y las de restaura-
bacteria, para finalmente lograr la diferenciacin biofilm. ciones fijas y removibles, estn cubiertas por una pelcula
Su objetivo es coordinar determinados comportamientos de glucoprotenas. Esta se constituye de componentes
o acciones entre microorganismos del mismo gnero, de salivales y del lquido gingival, as como de desechos, pro-
acuerdo a su nmero. ductos bacterianos y de clulas de los tejidos del husped.
Los grmenes que utilizan qurum sensing elaboran Es variable la composicin de los integrantes especficos de
y secretan molculas sealizadoras, llamadas autoinduc- las pelculas que se hallan en distintas superficies. Estudios
toras. Las principales molculas empleadas para comu- de la pelcula adamantina inicial revelan que su contenido
nicarse con las dems bacterias son las acil-homoseri- de aminocidos es diferente al de la saliva, lo que indica
na-lactonas, que predominan en bacterias gramnegativas, que la adsorcin selectiva de macromolculas ambientales
mientras que oligopptidos modificados prevalecen en forma la pelcula. Los mecanismos que intervienen en la
grmenes grampositivos. Las bacterias tambin poseen formacin de la pelcula del esmalte incluyen fuerzas elec-
un receptor que puede detectar especficamente el au- trostticas, de Vander Waal e hidrfobas. La superficie de
toinductor respectivo. hidroxiapatita tiene un predominio de grupos fosfato con
carga negativa que interactan directa o indirectamente
Intercambio gnico con elementos de macromolculas salivales y del lquido
Las bacterias biofilms poseen una expresin gnica di- crevicular con carga positiva.
ferente respecto a sus contrapartes planctnicas, originan- Las pelculas operan como barreras de proteccin,
do bacterias fenotpicamente distintas respecto a las otras. lubrican las superficies e impiden la desecacin del tejido.
Las biopelculas hospedan un medioambiente muy Sin embargo, tambin aportan un sustrato al que se fijan
dinmico, donde se intercambia material gentico tal las bacterias. Dado que el desprendimiento celular del
como plsmidos (cido desoxirribonucleico extra cromo- tejido epitelial es continuo, tambin lo es la desorganiza-
smico), enzimas y otras molculas. Estudios recientes cin de la poblacin bacteriana de las superficies blandas.
postulan que la matriz de biopelculas de Pseudomonas En cambio, la pelcula de las superficies duras que no
aeruginosa contiene cido desoxirribonucleico como se desprenden, aporta un sustrato donde se acumulan
constituyente principal. Estos estudios, combinados con progresivamente las bacterias para formar la biopelcula.
otros que muestran una tasa de transferencia gnica,
mediada por plsmidos, enormemente incrementada Colonizacin inicial o colonizacin primaria
entre bacterias biofilms, sugieren que la redistribucin de Tras unas horas aparecen las bacterias en la pelcula
genes entre estas es un proceso continuo con importantes dental. Entre las primeras bacterias que colonizan la
consecuencias en su adaptacin evolutiva. superficie dentaria cubierta con la pelcula predominan
Se ha planteado que cepas bacterianas de impor- los microorganismos grampositivos facultativos como
tancia clnica unidas a plsmidos desarrollan biofilms Actinomyces viscosus y Streptococcus sanguinis. Estos
ms fcilmente. Se ha observado, adems, que cepas colonizadores iniciales se adhieren a la pelcula mediante
portadoras de plsmidos transfieren estos a organismos molculas especficas, denominadas adhesinas, presentes
receptores, generando la formacin de biopelcula. Sin en la superficie bacteriana, que interactan con receptores
plsmidos asociados, estos mismos grmenes producen en la pelcula dental.
nicamente microcolonias de escaso desarrollo. Debido A continuacin, la biomasa madura mediante la
a que los plsmidos pueden codificar resistencia a ml- proliferacin de especies adheridas, as como la coloniza-
tiples antimicrobianos, la asociacin biofilm proporciona cin y el crecimiento de otras especies. En esta sucesin
tambin un mecanismo para seleccin e incremento de ecolgica de la biopelcula hay transicin de un ambiente
la resistencia bacteriana a los antibiticos. aerobio inicial caracterizado por especies grampositivas
facultativas a otro notablemente escaso de oxgeno, de-
Formacin de la biopelcula bido al consumo de este gas por parte de las bacterias
La formacin de la biopelcula se puede dividir en tres pioneras, lo que favorece el predominio de grmenes
fases: formacin de una pelcula en la superficie dental, anaerobios gramnegativos.
colonizacin inicial o primaria y colonizacin secundaria
y maduracin de la placa. Colonizacin secundaria y maduracin de la placa
Las bacterias comienzan a aumentar en nmero y se
Formacin de la pelcula dental (pelcula adquirida) da inicio a un proceso de sucesin ecolgica autognica;
La formacin de la pelcula dental sobre la superficie los microorganismos residentes modifican el ambiente de
dentaria es la etapa inicial del desarrollo de la biopelcula. tal forma que estos pueden ser sustituidos por otros ms
Todas las zonas de la boca, entre estas las superficies de adaptados al hbitat modificado.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 79

Los colonizadores secundarios son los microorga- Grupo rojo: Tannerella forsythia, Porphyromonas
nismos que no colonizaron en un principio superficies gingivalis y Treponema denticola.
dentales limpias, entre ellos estn Prevotella intermedia, Grupo naranja: Prevotella intermedia, Prevotella ni-
Prevotella loescheii, especies de Capnocytophaga, Fuso- grescens, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium
bacterium nucleatum y Porphyromonas gingivalis. Estos vicentii, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium
patgenos se adhieren a bacterias ya presentes en la masa polymorphum y Fusobacterium periodonticum y un
de la biopelcula. grupo de bacterias asociadas a estas, como Eubacte-
Los colonizadores tempranos utilizan oxgeno y ha- rium nodatum, Campylobacter rectus, Campylobacter
cen descender el potencial de oxidacin reduccin del showae, Campylobacter gracilis y Streptococcus cons-
ambiente, favoreciendo la proliferacin de especies anae- tellatus.
robias. Los grampositivos utilizan azcares como fuente Grupo amarillo: Streptococcus mitis, Streptococcus
de energa y saliva como fuente de carbono, mientras oralis y Streptococcus sanguinis, entre otros.
que las bacterias predominantes en las placas maduras Grupo verde: Eikenella corrodens, Capnocyto-
son anaerobias y asacarolticas y utilizan aminocidos y phaga gingivalis, Capnocytophaga sputigena,
pptidos como fuente de energa. Capnocytophaga ochracea, Campylobacter concisus
Extensos estudios de laboratorio documentan la y Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotipo a.
capacidad de diferentes especies y gneros de microor- Grupo prpura: Veillonella parvula y Actinomyces
ganismos para adherirse entre s, a travs del mecanismo odontolyticus.
conocido como coagregacin. La heterogenicidad de la Grupo azul (inicialmente sin grupo): Aggregatibacter
compleja biopelcula crece con el tiempo, al cambiar gra- actinomycetemcomitans serotipo b, Actinomyces naes-
dualmente las condiciones ecolgicas. Es decir, durante el lundii, Actinomyces viscosus y Selenomonas noxia.
proceso de maduracin de la placa el ambiente ecolgico
se modifica. Ubicacin de la biopelcula
El estudio ms referido en la literatura actualizada El borde libre de la enca marginal constituye una lnea
sobre asociaciones bacterianas es el de Socransky y co- de demarcacin algo imprecisa entre la zona supragingival
laboradores, quienes analizaron 13 261 muestras de 185 y la subgingival. Esto hace que ciertos microorganismos
pacientes, evaluando 40 especies en las biopelculas sub- aparezcan en ambas.
gingivales. A partir de los resultados de estos investigadores Los parmetros ambientales de la zona subgingival
se describieron diferentes grupos bacterianos (Fig. 2.1): difieren de los de la zona supragingival. El medio ambiente

Fig. 2.1. Diferentes grupos bacterianos presentes en las biopelculas subgingivales.


80 COMPENDIO DE PERIODONCIA

que proporciona el surco gingival puede influir en el de- La placa situada supragingivalmente influye en el
sarrollo del biofilm. nmero y los tipos de microorganismos subgingivales
El surco gingival y la bolsa periodontal acogen una mediante estos mecanismos:
variada coleccin de bacterias. La naturaleza de los orga- Disminuye el potencial de oxidacin.
nismos que colonizan estas localizaciones retentivas, di- Facilita los factores de crecimiento esenciales.
fiere de los organismos que se encuentran en otros sitios. Altera los tejidos gingivales.
La morfologa del surco gingival y de la bolsa periodon- Proporcionan puntos de adherencia a los microorga-
tal, los hace menos accesibles a las actividades de limpieza nismos subgingivales.
de la boca, por tanto, estas reas retentivas contribuyen
a formar un medio ambiente relativamente estancado, Las bacterias asociadas a las enfermedades periodon-
adems de existir cierta obliteracin o limitacin del tales residen tanto en biopelculas que se encuentran por
intercambio del surco con el medio exterior, provocado encima como por debajo del margen gingival. La biope-
por acmulo de placa y sarro. En estos sitios los organis- lcula supragingival est unida a la superficie dentaria y
mos que no pueden adherirse fcilmente a la superficie est formada predominantemente por Actinomyces. Sin
dentaria, tienen oportunidad de colonizar. Es por eso que embargo, la naturaleza de la biopelcula subgingival es ms
la mayora de las bacterias mviles de la boca, colonizan complicada, ya que existen dos biopelculas diferentes,
estas localizaciones. una asociada a la superficie radicular y otra en ntima
Estos microorganismos pueden tambin adherirse a relacin con la superficie epitelial de la pared blanda
otras bacterias, al diente (cemento radicular y clculo) o de la bolsa. Esta ltima contiene predominantemente
al epitelio de la bolsa. Adems, las bacterias de estas loca- espiroquetas y especies gramnegativos (Porphyromonas
lizaciones retentivas tienen acceso directo a los nutrientes gingivalis y Treponema denticola). Entre estas dos biopel-
e inmunoglobulinas presentes en el fluido surcal. culas existe una zona de baja densidad celular compuesta
La capacidad de oxidacin-reduccin del surco gingival por bacterias dbilmente unidas que parecen estar en
y de la bolsa periodontal es muy baja (naturaleza anae- estado planctnico. De todas las bacterias que forman la
robia), por tanto, los microorganismos que solo pueden biopelcula existen tres que tienen una relevancia espe-
existir en reas de baja concentracin de oxgeno pueden cial en el inicio y la progresin de la enfermedad, son el
sobrevivir en el rea del surco gingival. Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas
Las biopelculas subgingivales se han denominado gingivalis y Tannerella forsythia. El origen de estas espe-
como microbiota subgingival o microbiota del surco, debi- cies es exgeno; no forman parte de la flora habitual y
do a las condiciones ambientales variables que enfrentan el tratamiento periodontal debe tener como objetivo su
las comunidades microbianas en estas localizaciones y eliminacin total.
las hacen diferentes a su contraparte en otros sitios de Es vlido aclarar que el protagonismo bacteriano no
la boca. es el mismo en las diferentes formas de expresin de la
Las biopelculas ubicadas subgingivalmente (microbio- enfermedad, las bacterias comnmente aisladas en casos
ta del surco) presentan diferencias cualitativas y cuantita- de gingivitis no son las mismas que las encontradas en las
tivas en relacin con las biopelculas supragingivales que periodontitis crnicas y mucho menos las mismas que
estn determinadas por:
aparecen en las periodontitis de inicio temprano, consi-
La organizacin y estructura.
deradas actualmente agresivas.
La composicin microbiana: naturaleza y composicin
Se plantea que la cantidad de bacterias aumenta en
de las bacterias.
sitios enfermos respecto a los sanos, en cuanto a los mor-
El potencial de oxidacin reduccin: predominio de
fotipos, en los sanos predominan los bacilos facultativos
aerobios o anaerobios.
grampositivos y cocos, los que disminuyen en la gingivitis
La remocin mecnica de los microorganismos.
y la periodontitis. En esos casos predominan los bacilos
Las fuentes de nutricin.
mviles y las espiroquetas.
Las afecciones con las que se relacionan.
Los sitios donde se forman.
Gneros ms relacionados con estado
Las caractersticas ecolgicas.
de salud periodontal
La biopelcula en el margen gingival, en forma mec- Streptococcus y Actinomyces:
nica, retiene la salida de los lquidos gingivales, el avance Streptococcus sanguis.
hacia el exterior de las clulas apicales y bloquea la entra- Streptococcus mitis.
da de saliva en el surco. El ambiente as formado puede Actinomyces viscosus.
facilitar la ubicacin de las bacterias anaerobias. Actinomyces naeslundii.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 81

Proporciones pequeas de gramnegativos: Porphyromonas gingivalis.


Prevotella intermedia. Eikenella corrodens.
Fusobacterium nucleatum. Campylobacter rectus.
Capnocytophaga. Fusobacterium nucleatum.
Neisseria. Bacteroides capillus.
Veillonella. Eubacterium brachy.
Adems de algunas espiroquetas y bacilos mviles. Especies de Capnocytophaga y espiroquetas.
Virus: virus de Epstein-Barr-1, citomegalovirus.
Especies mayormente asociadas
a la gingivitis crnica Enfermedad periodontal en la interfase gingival
Grampositivos: y de la biopelcula
Streptococcus sanguinis. Offenbacher y colaboradores en el 2007, redefinieron
Streptococcus mitis. la clasificacin de la enfermedad periodontal segn los fe-
Streptococcus intermedius. notipos biolgicos. Estos fenotipos reflejan los fenmenos
Streptococcus oralis. biolgicos que ocurren en la interfase gingival-biopelcula,
Actinomyces viscosus. para mejorar el diagnstico y la prediccin de la respuesta
Actinomyces naeslundii. teraputica. Un fenotipo biolgico es entendido como la
Peptostreptococcus micros. cascada de todos los procesos celulares y moleculares o re-
pertorio gentico del hospedero que interacta con expo-
Gramnegativos: siciones ambientales o adquiridas nicas de cada persona,
Fusobacterium nucleatum. tales como infecciones bacterianas, fumar, hiperglucemia
Prevotella intermedia. o diabetes. Este fenotipo biolgico resulta en un fenotipo
Veillonella parvula. clnico (presentacin de la enfermedad). La gran variedad
Especies de Haemophilus, Capnocytophaga y Cam- de fenotipos biolgicos se debe a la combinacin de la
pylobacter. gran diversidad gentica entre las personas, acompaada
de la gran variedad de microorganismos que provocan
Especies mayormente asociadas
una respuesta en el hospedero. As, debido a todas estas
a la periodontitis crnica
interacciones, existe una multiplicidad de vas por medio
Altas concentraciones de espiroquetas y especies de las que se expresa el fenotipo biolgico, pero que
anaerobias gramnegativas: resultan en una presentacin similar del fenotipo clnico.
Porphyromonas gingivalis: asociadas a sitios activos Los estudios realizados por Offenbacher determinaron
con reciente prdida de insercin y progresin con cinco categoras de la interfase gingival y de la biopelcula,
avance de la enfermedad. basadas en signos clnicos como la profundidad y sangrado
Tannerella forsythia: asociadas a sitios activos con al sondaje:
reciente prdida de insercin y progresin con avance Sano.
de la enfermedad. Gingivitis.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans: asociadas Lesin profunda/bajo sangrado.
a progresin, avance de la enfermedad. Lesin profunda/sangrado moderado.
Prevotella intermedia: asociadas a sitios activos con Lesin profunda/sangrado severo.
reciente prdida de insercin y progresin con avance
de la enfermedad. Estos parmetros clnicos dan lugar a un fenotipo
Campylobacter rectus: asociadas a sitios activos con biolgico que es representado por un fenotipo clnico.
reciente prdida de insercin y progresin con avance Este modelo provee una fuerte evidencia molecular de
de la enfermedad. que las condiciones periodontales desencadenan una
Eikenella corrodens. excesiva respuesta inflamatoria relacionada con el nivel
Fusobacterium nucleatum: asociadas a sitios activos, del reto microbiano presente en el biofilm. Las personas
con reciente prdida de insercin. con la caracterstica del fenotipo biolgico de la forma
Peptostreptococcus micros. ms severa de enfermedad, no estn influenciados por los
Especies de Treponema y Eubacterium. niveles de placa supragingival, tienen un gran incremento
de interleucina-1 y prostaglandina E2 y otra serie de
Especies mayormente asociadas
mediadores inflamatorios no encontrados en otros grupos
a las periodontitis agresivas
de interfase gingival-biopelcula, indican que la naturaleza
Aggregatibacter actinomycetecomitans (90 %). de la respuesta inflamatoria es cualitativamente diferen-
82 COMPENDIO DE PERIODONCIA

te. Los niveles de placa, el gnero, el estado diabtico, con un estado fenotpico muy especial y altamente
el consumo de tabaco y la raza, son significantes contri- protegido, con una diferenciacin smil de esporas.
buyentes en la modificacin de los estados de interfase Este planteamiento es apoyado por investigaciones
gingival-biopelcula. que muestran resistencia en biofilms recientemente
formados, aun cuando estos son demasiado delgados
Resistencia bacteriana que proporciona para constituir una barrera a la penetracin de agentes
el biofilm antimicrobianos.
Las bacterias biofilm presentan una organizacin
estructural que las hace resistentes a los mecanismos de
defensa del husped. Los biofilms, revestidos con substan- Mecanismos mediante los que
cias polimricas extracelulares y que contienen mltiples
microcolonias bacterianas en su interior, se convierten
los microorganismos causan
en estructuras demasiado grandes como para ser fagoci- enfermedad
tadas, lo que reduce la accesibilidad del sistema inmune
a las bacterias. Por aadidura, el biofilm provee de una La virulencia se define como la capacidad de un mi-
barrera fsica que aumenta la resistencia de patgenos croorganismo para provocar una enfermedad o interferir
a las defensas del husped, como opsonizacin, lisis por con los procesos metablicos o fisiolgicos del hospedero.
complemento y fagocitosis. Para ser considerada patgena, una bacteria debe
Los biofilms provocan respuestas inmunes celular y colonizar el sitio adecuado y posteriormente destruir los
humoral, demostradas por la identificacin de citocinas tejidos del husped. En el caso de la enfermedad perio-
liberadas por leucocitos expuestos a biofilm. Sin embargo, dontal inmunoinflamatoria crnica, particularmente de la
debido a su aislamiento del entorno por la matriz y su periodontitis, el primer paso consiste en la colonizacin
reducido estado metablico, esta respuesta sistmica es bacteriana, la invasin de las bacterias o sus productos en
muy pequea. los tejidos provocan la destruccin de estos. La capacidad
Las bacterias biofilms son muy resistentes a los an- de evasin de los mecanismos defensivos del husped por
tibiticos, son capaces de sobrevivir frente a concentra- parte de la bacteria es inherente a una colonizacin exi-
ciones antibiticas miles de veces mayor respecto a las tosa. La interaccin de la bacteria con los mecanismos de
bacterias planctnicas. defensa del hospedero conlleva directa o indirectamente
Para intentar explicar esta resistencia se han plantea- a la destruccin de los tejidos.
do varias hiptesis: Los factores que permiten a una especie bacteriana
Penetracin lenta o incompleta del antibitico en el colonizar e invadir los tejidos del husped y los factores
biofilm: se debe a que la matriz de exopolisacridos que posibilitan causar dao tisular directo o indirecto son
constituye una barrera que impide este ingreso. considerados factores de virulencia.
Causas metablicas: una baja actividad metablica Los microorganismos relacionados con la enfermedad
de las bacterias biofilm por limitacin de oxgeno y periodontal presentan una serie de factores de virulencia
nutrientes puede causar que ingresen en un estado que desempean funciones tales como:
de lentificacin o cese de su mitosis, especialmente Adherencia.
las situadas ms profundamente, con lo que dejan de Evasin, disminucin o neutralizacin de los mecanis-
ser susceptibles a los antimicrobianos. Adems, se ha mos de defensa.
descrito la formacin de nichos anaerbicos en zonas Dao directo a los tejidos.
profundas de biofilms debido a consumo completo Induccin de resorcin sea.
del oxgeno en las capas superficiales. Finalmente, Dao indirecto del tejido.
una eventual acumulacin de productos cidos en el
biofilm puede conducir a diferencias significativas de Adherencia
pH entre el exterior y el interior de este, interfiriendo
con la accin del antibitico. Mecanismos y factores implicados en la adherencia
Cambios genticos: ocurren modificaciones en la de los microorganismos de la biopelcula
fisiologa de las bacterias biofilm y aparicin de La adsorcin de bacterias a diferentes superficies es un
genes especficos, debido a cambios genticos, que fenmeno habitual generalizado y que ocurre con mayor
potencian mecanismos de resistencia a mltiples frecuencia en las superficies de partculas slidas o de
antibiticos. placas. Cuando estn ausentes las condiciones idneas y
Formacin de esporas: plantea la posibilidad de necesarias para que los fenmenos de adherencia tengan
gnesis de una subpoblacin de bacterias biofilm lugar, existe como va alternativa la retencin, especial-
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 83

mente cuando los microorganismos carecen de capacidad camente. Estas protenas se llaman lectinas y cada una
de adherencia selectiva. se une a un azcar distinto.
La interaccin entre los microorganismos y el subs-
trato tiene lugar en las primeras fases de la formacin de Polmeros del hospedero
la biopelcula entre ciertos tipos de bacterias y la pelcula La deposicin bacteriana comprende una interaccin
adquirida. Posteriormente, van a participar junto a las entre las superficies de las propias bacterias y la pelcula
propias bacterias los productos bacterianos, la matriz adquirida ya que las bacterias rara vez entran en contacto
interbacteriana y los factores dietticos y del hospedero. con el esmalte.
Se conocen con el nombre genrico de adhesinas al La agregacin es un factor de una gran trascendencia
conjunto de sustancias que permite a los microorganismos en la adhesin y est ligada a la presencia de glicoprotenas
adherirse a un soporte inherte o vivo y en la mayora de los de alto peso molecular (aglutininas).
casos provocar una infeccin, facilitada por una accin ms Cada molcula puede incluir diferentes y especficos
eficaz debida precisamente a esa adhesin fsico-qumica. factores aglutinantes para diferentes organismos, que
presentaran dos vertientes bien distintas de actuacin.
Fuerzas electrostticas La agregacin puede:
Tanto la pared de la clula bacteriana como la super- Constituir un mecanismo de proteccin del hospedero
ficie de los dientes y mucosas poseen cargas negativas cuando esta es interbacteria (aglutinacin y elimina-
que pueden soportar cargas electrostticas cuya unin se cin bacteriana)
puede realizar gracias a los cationes bivalentes como el Favorecer la unin hospedero-bacteria al facilitar la
calcio. Otro tipo de interacciones electrostticas pueden deposicin bacteriana por aglutinacin a la pelcula
manifestarse a travs de las uniones de hidrgeno, las por fuertes uniones qumicas (colonizacin).
uniones hidrfobas y la propia interaccin inica. Los anticuerpos de la saliva (IgAs) pueden interferir
con la adhesin inhibiendo la sntesis de polisacri-
Polmeros bacterianos dos extracelulares, bloqueando los receptores de la
Se trata bsicamente de la formacin de polisacridos superficie celular o recubriendo la superficie.
a partir de azcares, especialmente sacarosa. Exigen la par-
ticipacin de una enzima polimerasa (glucosiltransferasa La fijacin de las bacterias a una biopelcula preexis-
y fructosiltransferasa) y la adherencia tiene lugar si este tente es llamada coagregacin y es esta tambin una
polmero se une a un receptor especfico de otra superficie forma de garantizar adhesin en la compleja estructura
segn la teora enzima-sustrato-receptor de Roseman. del biofilms. Entre las interacciones mejor estudiadas est
El cido lipoteicoico, que es un polmero aninico com- la que ocurre entre Fusobacterium nucleatum y Strepto-
puesto de azcar y fosfato (glicerol-fosfato y ribitol-fosfato) coccus sanguinis, por medio de la unin de las fimbrias
contribuye a la carga negativa de pared celular de muchas del primero a los receptores polisacridos del segundo.
bacterias grampositivas y a travs de los cationes bivalen- Tambin se han identificado Prevotella loescheii, con
tes pueden unir las bacterias a los sustratos. Por otro lado Actinomyces viscosus y Capnocytophaga ochracea con
el glicerol fosfato con sus caractersticas de polmero lineal Actinomyces viscosus. Las coagregaciones son de gran
hidroflico y una cola no polar de cidos grasos confiere importancia en la colonizacin y la posterior invasin
un rea de caractersticas hidrfobas en determinadas bacteriana. Generalmente se establecen entre grmenes
condiciones que se suma a las propiedades aninicas. Grampositivos con otros Gramn positivos y negativos. En
Ciertas poblaciones de bacterias poseen una cubierta las ltimas etapas de la formacin de la biopelcula pueden
vellosa, sensible a la tripsina, cuya composicin est ba- predominar coagregaciones de grmenes gramnegativos
sada en su contenido de polisacridos y cido lipoteicoico. entre s, como Fusobacterium nucleatum y Porphyromonas
En la dcada de los 50 del siglo xx a travs del micros- gingivalis o Treponema denticola.
copio electrnico se detectaron en la superficie de ciertos
grmenes unas minsculas vellocidades compuestas de Evasin, disminucin o neutralizacin
varios centenares de subunidades proticas que recibie- de los mecanismos de defensa
ron el nombre de fimbriae con una gran capacidad de
adhesin especfica a las clulas de los seres vivos supe- Los microorganismos que infectan con xito al hospe-
riores y que provocan la aglomeracin de glbulos rojos dero se valen de una o varias estrategias para contrarres-
(hemaglutininas). Las fimbriae reconocen los lugares tar las actividades defensoras de los fagocitos. Entre las
de adhesin merced a su contenido en ciertas protenas estrategias que pueden utilizar las bacterias estn:
y que son capaces de reconocer los azcares (manosa, Matar al fagocito al liberar sustancias solubles que
principalmente) con los que se pueden combinar qumi- son letales para este.
84 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Inhibicin de la quimiotaxis. irritantes microbianos hacia el tejido conectivo gingi-


Inhibicin de la adsorcin de los microorganismos a val, contribuyen as a la propagacin de la inflamacin.
la superficie de la clula fagoctica. Sustancias citotxicas: por lo general son txicas en
Escaparse del fagosoma. concentraciones extremadamente pequeas. Estas
Resistencia a la digestin y a la accin letal del fago- actan de concierto con las enzimas lticas, pueden
lisosoma, que puede seguirse por el crecimiento a la ser significativas en la destruccin de la interfase entre
bacteria en el interior de la clula fagoctica. el tejido blando y el diente:
Amoniaco.
Dao directo a los tejidos cido sulfhdrico.
ndoles.
Los mecanismos bacterianos a travs de que provocan
cidos grasos voltiles.
dao directo del tejido son:
Aminas txicas.
Invasin bacteriana directa: la invasin del epitelio de
cidos orgnicos.
la bolsa por bacterias se ha descubierto en los espa-
Sulfuro de hidrgeno.
cios intercelulares, causando as mismo la ruptura de
Estas sustancias son producto del metabolismo
las uniones intercelulares. Se ha hallado acmulo de
bacteriano o liberadas por la lisis de las propias bac-
bacterias en el lado epitelial de la lmina basal. Las
terias. Las sustancias son txicas en concentraciones
bacterias pueden tomar acceso al epitelio a travs
de ulceraciones de la pared de la bolsa o a travs de pequeas y pueden coactuar con las enzimas en la
espacios en su superficie creados por linfocitos poli- destruccin hstica.
morfonucleares. Tanto los filamentos gramnegativos Estimulantes inflamatorios:
como positivos, formas bacilares y bacterias cocoides, Endotoxinas: son complejos de protenas lipo-
se han descubierto en el tejido conectivo gingival y en polisacridos de la pared celular de las bacterias
contacto con la superficie sea alveolar. Se ha compro- gramnegativas. Se liberan una vez que las bacte-
bado que Aggregatibacter actinomycetemcomitans, rias experimentan su lisis. Son venenos de baja
Porphiromonas gingivalis y Tannerella forsythia tienen potencia. No parece que tengan selectividad
gran capacidad para penetrar en los tejidos gingivales por los tejidos. En el hospedero causan cambios
con gran rapidez. fisiopatolgicos generalizados como inflamacin,
Produccin de enzimas lticas: fiebre, necrosis y hemorragia.
Hialorunidasa: disuelve las sustancias intercelu- Peptidoglucanos: las clulas grampositivas contie-
lares, cido hialurnico y facilita que la infeccin nen tambin componentes txicos en sus paredes
se disemine a los tejidos. Producida por la placa celulares las que pueden liberarse al ocurrir la lisis
temprana. celular.
Colagenasa: hidrolisa a la colgena. Destruye las Estas dos sustancias penetran al interior de los tejidos
fibras colgenas. daados o ulcerados y son reconocidos por el organis-
Condroitn sulfatasa: hidrolisa al sulfato de con- mo como antgenos, desencadenando as una reaccin
droitina considerado como cemento tisular. de tipo inmunolgica.
Hemolisina: causa lisis de los eritrocitos y de otras
clulas de los tejidos. Actividades biolgicas de las endotoxinas a nivel
Coagulasa: en combinacin con ciertos factores gingival:
del suero coagula el plasma. Provocan neutropenia.
Fosfatasa alcalina: separa el fosfato de sus com- Agregacin plaquetaria.
ponentes orgnicos. Activan el factor XII de la coagulacin.
Tripsina. Activan el complemento por la va alternativa.
Quimotripsina. Ejercen toxicidad e inhibicin funcional de diversas
Heparinasa. clulas.
Ribonucleasa. Provocan reabsorcin sea.
Proteasas. Estimulan la liberacin de prostaglandina E2, inter-
Estas enzimas desdoblan las protenas y los mucopo- leucina-1 y factor de necrosis tumoral.
lisacridos de la sustancia intercelular del epitelio del
surco. Es necesario recordar que este epitelio carece Induccin de resorcin sea
de queratina por lo que es vulnerable a la accin ltica
de estas enzimas. Dentro de los factores bacteriales especficos que
Estas enzimas, al destruir clulas y sustancia interce- inducen resorcin sea se encuentran:
lular crean brechas o vas de penetracin de diversos El cido lipoteicoico.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 85

Los lipopolisacridos. Factores que facilitan la colonizacin


Las cpsulas. Adhesin: es capaz de adherirse a clulas, a bacterias,
El material asociado a la superficie. a componentes de la matriz extracelular y a la saliva,
mediante fimbrias, lipopolisacridos, protenas de la
Dao indirecto del tejido membrana externa, polmeros extracelulares y ves-
Estimulacin antignica que conlleva una respuesta culas. Se ha demostrado que las clulas que poseen
inmune e inflamacin. fimbrias se adhieren tres veces ms a las clulas epi-
Activacin de la va alterna del complemento. Desen- teliales, a la hidroxiapatita y a la saliva.
cadenan procesos inmunopatolgicos mediante la Coagregacin: la congregacin es una importante
presentacin de antgenos microbianos entre estos: estrategia para la colonizacin de microorganismos,
Endotoxinas. y as contribuir al establecimiento del biofilm. El Ag-
Peptidoglucanos. gregatibacter actinomycetemcomitans es capaz de
Protenas: los microorganismos producen pro- congregarse con Fusobacterium nucleatum. Tambin
tenas que pueden desencadenar una respuesta se ha observado que un antgeno especfico puede
inmunitaria que de por resultado una inflamacin. mediar la congregacin de Aggregatibacter acti-
Estas protenas pueden ser enzimas microbianas, nomycetemcomitans serotipo c con Porphyromonas
protenas estructurales o complejos protenicos gingivalis.
con polisacridos y lpidos. Multiplicacin: este microorganismo dispone de dis-
tintos mecanismos que le dan una posicin de ventaja
Parece estar claro que la microbiologa de la boca es al adquirir nutrientes y as poder diseminarse. Entre
compleja. Mucho se ha aprendido acerca de los microor- estos mecanismos estn las hemolisinas, las protei-
ganismos asociados con enfermedades periodontales y nasas (colagenasas), las protenas reguladoras del
es probable que ocurran perturbaciones ecolgicas, lo hierro, las protenas periplasmticas encargadas del
que distorsione el balance normal entre las bacterias transporte del hierro y la protena HgpA, involucrada
indgenas y el hospedero, que trae como resultado el en la adquisicin del hierro.
proceso patolgico. Competicin con otras bacterias: posee una bacterio-
Los microorganismos son los agentes etiolgicos cina (actinobacilina) que lisa o inhibe el crecimiento
primarios de las enfermedades periodontales, indepen- de otras especies bacterianas, como Streptococcus
dientemente de considerar los factores inherentes al hos- sanguis, Streptococcus uberis, Actinomyces viscosus
pedero y al medioambiente. Mediante estudios muy serios y otras cepas del Aggregatibacter actinomycetemco-
realizados por Socransky y otros investigadores, se pudo mitans. Tambien posee una hidrolasa denominsda
avalar la patogenicidad de diversos microorganismos y se dispersina B, que presenta una potente actividad
demostr que existen suficientes datos para considerar contra el Staphylococcus epidermidis.
tres de estos como los ms fuertemente asociados a las
periodontitis: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Invasin del tejido periodontal
Porphyromonas gingivalis y Tannnerella forsythia. Estos Tiene capacidad de penetrar en el epitelio y de invadir
microorganismos han demostrado tener capacidad para el tejido conectivo, invade rpidamente a las clulas epite-
colonizar los nichos periodontales, permanecer en estos liales (en aproximadamente 30 min) se replica dentro de
mediante diversos mecanismos (competencia con otras estas y es capaz de diseminarse a las clulas de alrededor.
bacterias, mejor aprovechamiento de los nutrientes, eva- La capacidad de invasin de este microorganismo est
sin de las defensas del husped, invasin de los tejidos relacionada con la fosforilcolina, protena de la membrana
del husped, entre otros) y provocar dao tisular directo. externa y protenas de unin al receptor transferina y a
A continuacin se presenta un anlisis de los factores las integrinas epiteliales. Esta capacidad de invasin de las
de virulencia de los patgenos de asociacin fuerte con la clulas del husped puede explicar la dificultad que existe
periodontitis, que ayuda a comprender mejor su accin para su eliminacin mediante los tratamientos mecnicos
sobre los tejidos periodontales y valida su consideracin convencionales, puede ser til quizs la asociacin a los
como periodontopticos. tratamientos mecnicos de antibiticos sistmicos y anti-
spticos, para poder conseguir su eliminacin.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Cocobacilo gramnegativo anaerobio facultativo, Evasin de las respuestas del husped
capnfilo, no mvil, perteneciente a la familia Pasteure- La leucotoxina, polisacridos de superficie, una pro-
llaceae. tena citoplasmtica de 14 kDa, una protena de bajo peso
86 COMPENDIO DE PERIODONCIA

molecular, protenas de la membrana externa, proteinasas las clulas epiteliales ms eficientemente que las cepas
y la toxina de dilatacin citoletal son capaces de atenuar con otros tipos de fim A. Las diferencias en la expresin
la respuesta inmune del husped, tanto la celular como de la proteina fim A puede expresar en parte la presencia
la humoral. Se ha observado que el genotipo Cdt de Ag- de portadores sanos.
gregatibacter actinomycetemcomitans est asociado con
los pacientes que presentaban una periodontitis agresiva. Evasin de las respuestas del husped
La leucotoxina es capaz de destruir a la clula fagoctica La cpsula, el lipopolisacrido y las proteinasas son ca-
y an multiplicarse en su interior llegando a estallarla. paces de paralizar la respuesta inicial del husped. Adems
la mayora de los aislamientos clnicos de Porphyromonas
Factores que destruyen tejidos del husped gingivalis en pacientes con periodontitis se corresponden
Tiene la capacidad de lesionar el tejido periodontal con cepas encapsuladas.
mediante la liberacin de sustancias que pueden destruir
clulas o la matriz extracelular o induciendo a otras clulas Tannerella forsythia
que liberen citocinas. Este tipo clonal virulento se ha ais- Bacilo pleomrfico y anaerobio estricto.
lado en personas de origen africano y esto puede conferir
una mayor prevalencia de este tipo de periodontitis en Factores que facilitan la colonizacin
personas con este origen o descendientes.
Adhesin: su capacidad de adherencia a otras clulas
Porphiromonas gingivalis y a componentes sanguneos y de la matriz extracelu-
lar est relacionada con la capa s de la cpsula y con
Bacilo anaerbio y gramnegativo.
una protena de superficie (protena BspA). La capa
s es una capa adicional asociada a la superficie de la
Factores que facilitan la colonizacin
cpsula celular compuesta por protenas alineadas
Adhesin: es capaz de adherirse a diferentes tipos de regularmente (subunidades de glicoprotenas).
clulas, con otras bacterias, con la matriz extracelular Coagregacin: es capaz de coagragarse con Fuso-
y con componentes salivales mediante la cpsula, bacterium nucleatum y con Treponema denticola. La
hemaglutininas, el lipopolisacrido, proteinasas (las
protena BpsA se une a la protena LrrA (protena rica
gingipanas), protenas de la membrana externa y
en leucina) del Treponema denticola.
vesculas. Las fimbrias desempean una funcin muy
Multiplicacin: no hay informacin sobre los me-
importante en esta unin. Puede adherirse a clulas
canismos moleculares que poseen para adquirir
epiteliales y a los componentes del tejido conectivo
nutrientes, aunque se ha descubierto que se encuen-
fibringeno y fibronectina.
tra elevada en localizaciones positivas a compuestos
Coagregacin: es capaz de congregarse con Actinomy-
de sulfuro. Esto puede sugerir que produce com-
ces naeslundii genotipo 2 (Actinomyces viscosus),
puestos de sulfuro como un producto final de su
Streptococcus gordonii, Streptococcus salivarius,
metabolismo. Las proteinasas tambin pueden ser
Streptococcus oralis, Streptococcus mitis, Fusobacte-
rium nucleatum, Prevotella intermedia, Treponema una fuente nutricional.
medium, Treponema denticola y con Aggregatibacter Las sialidasas pueden estar relacionadas con el
actinomycetemcomitans serotipo s. con el requerimiento de Tannerella forsythia por
Multiplicacin: proteinasas (las gingipanas y las el cido N-acetilmurmico para crecer in vitro.
exoperoxidasas), protenas de choque trmico, prote- La -D-glucosidasa y N-acetil--glucosaminodasa
nas de la membrana externas y hemolisinas (liberadas al degradar proteoglicanos tambin pueden ser
por las vesculas) proporcionan nutrientes para el una fuente nutricional para esta bacteria.
crecimiento de la bacteria o la protegen cuando est
expuesta a temperaturas elevadas o a otros factores Invasin del tejido periodontal
ambientales. La capa s de la cpsula est relacionada con la capa-
cidad de invasin.
Invasin del tejido periodontal
Se ha observado que este microorganismo invade Evasin de las respuestas del husped
rpidamente a las clulas epitelialies (aproximadamente La lipoprotena BflP induce la apoptosis celular de
20 min), se replica dentro de estas y es capaz de disemi- leucocitos y linfocitos, y las proteinasas (-D-glucosidasa
narse a las clulas de alrededor. Las fimbrias, proteinasas y N-acetil--glucosaminodasa) protegen a este microor-
y vesculas son factores que median esta invasin. Las ganismo de la actividad destructiva de las protenas del
cepas que expresan la fim A tipo II se adhieren e invaden husped.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 87

Factores que destruyen tejidos del husped Hay muchas bacterias encontradas en el surco con
La lipoprotena BflP y la protena BspA inducen la accin proteoltica y numerosas interrelaciones bacteria-
produccin de citocinas proinflamatorias. Origina varias nas, produciendo nutrientes y son un claro ejemplo de
proteinasas y una peptidasa con actividad enzimtica que sinergismo a nivel surcular:
degrada el benzoil-DL-arginina-naftilamida cuya actividad Clostridium spp.
est relacionada con sitios de destruccin periodontal. Selenomonas.
Tan y colaboradores observaron que esta proteasa estaba Peptococus sp.
codificada por el gen prtH y que el 85 % de los pacientes Veillonella spp.
con periodontitis crnica que eran positivos para Tanne- Eubacterium spp.
rella forsythia estaban colonizados por el genotipo prtH.
Las sialidasas tambin tienen la facultad de modificar Se insiste en que no puede perderse de vista que la
la capacidad del husped para responder a la infeccin asociacin fuerte de determinadas bacterias es dife-
bacteriana. rente en los diferentes tipos o expresiones clnicas de la
Existe otro grupo de bacterias que aunque no se han enfermedad periodontal.
considerado de asociacin fuerte con las periodontitis
crnica tambin se encuentran en proporciones consi-
derables en los procesos inflamatorios crnicos de forma Otros organismos participantes en
general:
Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, la etiologa de las enfermedades
Prevotella loechi: periodontales
Poseen fimbrias, como adhesinas, que intervienen
en la adhesin y congregacin bacteriana. La coagregacin constituye uno de los principales
Degradan inmunoglobulinas. factores de virulencia de las bacterias que posibilita el cre-
Inhiben la produccin de linfocitos B e inmuno- cimiento y maduracin de la biopelcula, pero esta no solo
globulinas. se establece entre microorganismos de la misma especie,
Accin txica sobre los fibroblastos. pueden habitar dentro de estas comunidades microbianas,
Prevotella intermedia estimula su crecimiento por virus, hongos, protozoos, archaeas, entre otros.
hormonas esteroideas como estradiol y progeste- La biodiversidad microbiana permite crear un entorno
rona. con caractersticas muy particulares para este ecosistema.
Potencia la endotxica dbil. Aunque el intercambio gnico no ocurre entre microor-
Fusobacterium: especie que ha aislado con mayor ganismos de diferentes especies, las condiciones creadas
frecuencia en el surco gingival: por unos favorecen la mxima expresin de virulencia de
Produce una endotoxina potente que inhibe la otros, evidenciando un fenotipo diferente a su contraparte
quimiotaxis. de libre flotacin.
Produce metabolitos txicos.
Puede afectar de forma directa la microcirculacin
gingival por medio de sus productos.
Virus y su relacin con la etiopatogenia
Capnocytofaga: de la enfermedad periodontal
Producen enzimas proteolticas. inmunoinflamatoria crnica
Activan el complemento.
Desde mediados de la dcada de los 90 del siglo xx,
Degradan las inmunoglobulinas.
se est estudiando el posible efecto que los virus de la
Provocan citotoxicidad fibroblstica.
familia herpes pueden tener sobre el inicio y desarrollo
Staphylococcus:
de la enfermedad periodontal. En particular, el citomega-
Hialorunidasa y condroitn sulfatasa.
Streptococcus: lovirus humano, as como el virus Epstein-Barr tienen una
Hemolisina, estreptoquinasa, betaglucuronidasa funcin especialmente relevante en la etiopatognesis
y proteasa. de determinadas formas graves de la enfermedad. El
Difteroides: genoma de estos virus se encuentra frecuentemente y
Hialorunidasa y condroitn sulfatasa. en grandes proporciones en periodontitis progresivas en
Espiroquetas: adultos, periodontitis agresivas tanto generalizadas como
Provocan inmunosupresin linfocitaria. localizadas, gingivitis ulceronecrotizante aguda, abscesos
Bloquean la degranulacin lisosmica. periodontales y algunos tipos raros de periodontitis avan-
Producen proteasas. zadas asociadas a enfermedades sistmicas.
88 COMPENDIO DE PERIODONCIA

La mayora de los virus humanos responsables de los El trauma fsico, el estrs, periodos de inmunosupre-
principales cuadros de afectacin orofacial son virus de sin y radioterapia pueden desencadenar esta reactivacin.
tipo ADN, contrados durante la infancia o en la adolescen- La posible relacin entre la infeccin por herpesvirus
cia a travs del contacto con sangre, saliva o secreciones y la enfermedad periodontal ha suscitado la atencin de
genitales. muchos investigadores, ya que se ha encontrado evidencia
Los virus constituyen una clase de agentes infecciosos suficiente como para atribuir a determinados herpesvirus
nica en biologa. Son parsitos intracelulares obligados, una importante funcin en la etiologa y la patognesis de
ya que son metablicamente inertes fuera de la clula los procesos destructivos del periodonto.
del hospedador.
La partcula vrica o virin puede considerarse un Funcin etiopatognica en la enfermedad
bloque de material gentico capaz de replicacin aut- periodontal
noma, rodeado de una capa proteica (nucleocpside) y, La literatura evidencia como la destruccin de los
a veces, de una cubierta membranosa (bicapas lipdicas y tejidos periodontales aparece con mayor frecuencia y
protenas) adicional que lo protege del medio ambiente progresa rpidamente en localizaciones infectadas por
y sirve de vehculo para su transmisin desde una clula herpesvirus. Se piensa que los virus actan sobre el hus-
husped a otra. ped de forma directa e indirecta. Lo hacen directamente
Se conocen ms de 30 000 virus diferentes capaces de como resultado de la infeccin y siguiente replicacin, o
infectar vertebrados, invertebrados, plantas o bacterias. de forma indirecta como consecuencia de un desequilibrio
Se agrupan en 3 600 especies, 71 familias y 164 gneros. en las defensas del hospedero que puede favorecer una
Poco ms de 40 se consideran de importancia mdica en agresin por parte de la flora bacteriana comensal.
humanos. Son la causa de un amplio rango de enferme- Los herpesvirus pueden causar un efecto citotxico
dades infecciosas y se han implicado en el 15 % a 20 % de directo sobre los fibroblastos, queratinocitos, clulas
neoplasias malignas. endoteliales, inflamatorias y posiblemente osteoblastos.
Se han atribuido lesiones orales al virus del herpes Las capacidades fagocticas y bactericidas de los leucocitos
simple tipo I y tipo II, al virus de la varicela zster, al virus polimorfonucleares se observan significativamente redu-
de Epstein-Barr, al citomegalovirus y al herpesvirus 6, 7 y 8. cidas si son infectados por herpesvirus. Por otra parte,
Adems de los herpesvirus existen otros virus res- los fibroblastos infectados demuestran un recambio y
ponsables de un gran nmero de lesiones bucales como capacidad de reparacin reducidos.
el virus Coxsakie, el togavirus, el paramyxovirus, el virus Otra de las posibles vas etiopatognicas que apo-
del papiloma humano, el retrovirus del virus de inmuno- yaran la existencia de una periodontitis asociada a
deficiencia humana o el virus de la hepatitis. virus, es la relacin positiva que se ha encontrado entre
la infeccin por herpesvirus y el sobrecrecimiento de
Clasificacin de los herpesvirus bacterias periodontopticas. La presencia subgingival de
Dentro de las ocho especies de herpesvirus existen citomegalovirus o virus de Epstein-Barr se relaciona con
tres subgrupos: , ; y . una elevada incidencia de Porphyromonas gingivalis,
El subgrupo alfa, conocido como la subfamilia al- Tannerella forsythia, Dyalister pneumosintes, Prevotella
phaherpesvirinae, incluye los virus herpes simple tipo 1 intermedia, Campylobacter rectus y Treponema denticola.
y tipo 2 y virus de la varicela zster. Otros estudios han observado una asociacin positiva en-
El grupo beta o subfamilia betaherpesvirinae, incluye tre niveles de anticuerpos anti Porphyromonas gingivalis
citomegalovirus, el virus herpes 6 y 7. y Actynobacillus acinomycetemcomitans y anticuerpos
La subfamilia gammaherpesvirinae incluye el virus antivirus del herpes simple. Adems se ha observado una
de Epstein-Barr y el virus herpes 8 o Sarcoma de Kaposi. mayor capacidad de adhesin (70 %) de Actynobacillus
En estados de latencia, virus del herpes simple 1, virus acinomycetemcomitans a clulas epiteliales infectadas
del herpes simple 2 y virus de la varicela zster residen en por citomegalovirus.
los ganglios de los nervios sensitivos y en los monocitos, el Los herpesvirus tambin actan a travs de la funcin
virus de Epstein-Barr reside en los linfocitos B y en el tejido que desempean en el sistema de defensa del husped,
de la glndula salivar, virus herpes 6 permanece latente en son capaces de alterar tanto la respuesta celular como
los linfocitos y el epitelio ductal de las glndulas salivares, la humoral. La infeccin por citomegalovirus aumenta la
el virus herpes 7 en los linfocitos y el tejido glandular y el secrecin de interleucina-1b, interleucina-6, factor de ne-
virus herpes 8 en linfocitos y macrfagos. crosis tumoral alfa, monocitos y macrfagos, esta manera
La activacin de infecciones latentes puede causar aumenta la respuesta antiinflamatoria. El incremento de
infeccin recurrente sintomtica o asintomtica. produccin de citocinas acta de forma sinrgica con el
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 89

aumento provocado por el lipopolisacrido de las bacte- Si se reconoce la posibilidad de un conexin entre la
rias gramnegativas. presencia de virus y periodontitis, posiblemente aumen-
Por su parte, el virus de Epstein-Barr se considera un te el conocimiento que actualmente se tiene acerca de
potente activador de la proliferacin policlonal de los lin- los mecanismos que llevan a la destruccin periodontal.
focitos B, lo que induce la proliferacin y diferenciacin de Esto permite esclarecer cuestiones como el mecanismo
clulas secretoras de inmunoglobulinas. Tanto el aumento molecular de la enfermedad o la diferencia entre lesiones
de la concentracin gingival de determinadas citocinas periodontales estables y activas. La realizacin de ms
como la proliferacin policlonal de los linfocitos B, son estudios utilizando nuevos mtodos de identificacin
caractersticas asociadas con una progresin ms rpida y anlisis abre el camino a una nueva concepcin de la
de la enfermedad periodontal. etiologa de esta enfermedad.
Respecto al citomegalovirus, este ha demostrado alte- Gran parte de la bibliografa revisada cita los trabajos
rar la respuesta inmune celular, favorece el aumento de los de Slots y Contreras, quienes resumen en una serie de
linfocitos TCD8 positivos, que tambin se ha evidenciado puntos la evidencia disponible para implicar a los virus en
en formas agresivas de periodontitis. la etiologa y patognesis de la enfermedad periodontal:
En resumen, se ha observado como las infecciones El hallazgo de secuencias de cido nucleico del virus
por herpesvirus pueden actuar a varios niveles en el me- de Epstein-Barr y citomegalovirus y otros herpesvirus
canismo etiopatognico de la enfermedad periodontal. en lesiones de periodontitis juvenil y del adulto.
Se han demostrado efectos citotxicos directos sobre La asociacin entre los herpesvirus y la gingivitis ne-
fibroblastos, osteoblastos y clulas inflamatorias, as como crotizante en una poblacin de nios nigerianos.
indirectos a travs de alteraciones de la respuesta tanto La demostracin de ARN mensajero de citomegalovi-
celular como humoral. rus en lesiones periodontales y su aparente relacin
El dao tisular directo, el aumento de secrecin de con la progresin de estas.
citocinas catablicas como la interleucina-1 la interleu- La mayor prevalencia de bacterias periodontopa-
cina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa o la activacin tognicas en lesiones periodontales positivas para
policlonal de las clulas B que favorece una respuesta herpesvirus.
humoral aumentada e inespecfica, pueden, en parte El probable efecto negativo de la infeccin por her-
justificar, la relacin entre infecciones por herpesvirus y pesvirus en las clulas de defensa del periodonto.
las formas agresivas de periodontitis. La deteccin de secuencias de ADN viral en clulas
Hasta la actualidad las bacterias se han considerado inflamatorias del periodonto.
indispensable para el desarrollo de periodontitis y su La habilidad de los herpesvirus para aumentar la
interaccin con el husped es la base de la etiopatogenia produccin de citocinas en las clulas inflamatorias
de esta enfermedad. Sin embargo, existen caractersticas del periodonto.
clnicas en algunos cuadros de la enfermedad periodontal
que la mera presencia de bacterias no es capaz de explicar. Estos autores concluyen que la frecuencia con la que
Las razones por las que la periodontitis sigue un patrn se encuentran virus en lesiones periodontales, junto con
localizado en algunas personas, existe una simetra bilateral el conocimiento de su naturaleza infecciosa sobre las
de las lesiones, la enfermedad progresa a brotes o algunas clulas encargadas del proceso inflamatorio, as como
gingivitis no progresan a periodontitis, son cuestiones que del regenerativo hacen posible la creencia que exista una
la hiptesis de una etiologa virus-bacterias s que puede periodontitis asociada a herpesvirus.
resolver. La lesin combinada puede causar un dao directo Otros organismos con posible participacin en la
a los tejidos periodontales o bien alterar las resistencias del etiologa de las enfermedades periodontales, tal vez
periodonto de forma que se facilita el sobrecrecimiento de menos estudiados, son Candida albicans, Saccharomyces
bacterias periodontopatgenas a nivel subgingival. cerevisiae y Cryptococcus las levaduras ms frecuentes
Al analizar la relacin entre virus y periodontitis a presentes en las biopelculas, muchas de estas respon-
travs de los criterios de causalidad de Hill, la mayora sables de patologas como estomatitis subprotsicas. Los
de los postulados sugieren que esta asociacin puede hongos contribuyen a la disminucin del pH del medio,
ser posible, sin embargo, el criterio ms importante, el favorecen los mecanismos defensivos bacterianos ante la
de temporalidad, no se ha demostrado cientficamente. accin antimicrobiana.
El hecho de que la periodontitis sea una patologa mul- La boca es puerta de entrada para muchos parsitos
tifactorial, no reproducible de forma experimental y con que pueden infectar al hombre. Los protozoos orales
un largo periodo de latencia, hace difcil establecer una como Entamoeba gingivalis y Trichomonas tenax se han
relacin causal entre esta enfermedad y los factores de encontrado en bocas con una pobre higiene oral, atribu-
riesgo que se asocian a su etiologa. yndole la responsabilidad de enfermedades gingivales
90 COMPENDIO DE PERIODONCIA

necrticas. Estos aportan lipopolisacridos mucosos y en- atribuido a la respuesta del husped, a sus mecanismos
zimas proteolticas que favorecen la adhesin y por tanto de defensa frente a las bacterias, aunque puede ser que
los mecanismos de formacin y maduracin de biofilm. en realidad se deba a una menor capacidad infectante
En estudios actuales se han encontrado asociado a de las bacterias.
los biofilm orales las Archaeas. Estos microorganismos La transmisin de microorganismos se ha estudiado
se han aislado en la enfermedad periodontal, su aporte entre hermanos y entre padres e hijos. Los estudios de-
de dixido de cabono e hidrgeno a la biopelcula pro- muestran una cierta correlacin en el estado periodontal
porciona condiciones de anaerobiosis de gran utilidad de los miembros de una familia. De hecho, se ha valorado
para los periodontopatgenos, un ejemplo de esto es la que la llegada de determinados microorganismos como
Archaea Methanogenic, una de las ms estudiadas hasta es el caso de Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
el momento. que determina la aparicin de formas agresivas de perio-
Aunque se considere a las bacterias como los prin- dontitis en personas de corta edad, se provocada por el
cipales anfitriones de las biopelculas subgingivales, sus contacto con un padre previamente infectado en algn
cohabitantes actan generando determinadas condiciones momento durante la infancia.
en el ecosistema, que proporcionan un entorno favore- Existen adems estudios que buscan la posible trans-
cedor para que estos microorganismos puedan expresar misin de patgenos entre distintas especies, se hace
toda su posibilidad de virulencia y de esta forma potenciar referencia a un caso publicado, en el que se describe la
la destruccin de los tejidos periodontales, convirtin- posibilidad de que los perros acten como vectores de
dolos en especies muy bien preparadas para neutralizar la infeccin. Esta es la conclusin a la que se lleg tras
la respuesta inmunolgica, independientemente de su la observacin de un nio que posea la misma cepa de
patogenicidad conocida como bacteria especfica. Aggregatibacter actimomycetemcomitans que su perro.
Por otra parte, otro perro de la misma camada y su dueo
Transmisin de microorganismos (otro nio), que vivan en otra parte del pas, tenan el
mismo clon.
La transmisin de microorganismos patgenos es un
Independientemente de los resultados de algunos
aspecto importante en las enfermedades infecciosas. En
estudios, queda la duda de si la presencia mantenida de
el caso de las enfermedades periodontales la transmisin
determinadas bacterias puede ser capaz de vencer los
de bacterias entre parejas, padres e hijos, hermanos e in-
propios mecanismos defensivos del hospedador y originar
cluso entre humanos y animales es posible segn algunos
la enfermedad, a pesar de no ser una persona original-
reportes, aunque queda mucho por estudiar del tema.
mente susceptible.
Las tcnicas moleculares muestran claramente que
A pesar de estas posibilidades de transmisin, la apa-
los patgenos periodontales son trasmisibles dentro de
ricin de la enfermedad periodontal est determinada no
miembros de una misma familia. Las trasmisiones de los
solo por la presencia de las bacterias, sino por la suscep-
microorganismos pueden ser intraorales (de un sitio a
tibilidad individual del hospedero y la presencia de otros
otro), verticales (dentro de una misma familia) u horizon-
factores. Queda mucho por investigar an al respecto para
tales (desde otra persona u otra especie).
poder proponer conclusiones acertadas.
La posibilidad de transmisin de un sitio infectado a
otro, donde las condiciones lo permitan, no solo abarca
los dientes naturales, tambin se ha probado la posibilidad
Respuesta del hospedero
de colonizar los surcos periimplantarios. La cavidad bucal y el entorno de los tejidos perio-
El origen de la transmisin de patgenos reside en la dontales es un hbitat propicio para el desarrollo de los
saliva. Se ha podido constatar la presencia de patgenos microorganismos potencialmente periodontopatgenos,
periodontales en la saliva de pacientes con periodontitis, sin embargo, estos tejidos tambin poseen mecanismos
de manera que es posible que esta acte de vehculo de de defensa inespecficos y especficos que actan en una
transmisin y traslade las bacterias desde una persona compleja interaccin.
portadora a otra. El anlisis del ADN de las bacterias El desarrollo obtenido por la inmunologa en los l-
aisladas de la boca de un paciente, ha hecho posible timos aos ha permitido poder observar bajo un prisma
observar si las bacterias provienen de una misma cepa o nuevo, a procesos como la periodontitis, cuya patogenia
de cepas distintas. pareca suficientemente aclarada. En este tipo de enfer-
An se desconoce el alcance clnico real de la transmi- medades influyen de manera decisiva otros parmetros
sin de patgenos, ya que en ocasiones, a pesar de poseer hasta ahora insospechados. El conocimiento de la actua-
el agente infectante, las parejas de los pacientes con pe- cin del sistema inmune, no solo como un mecanismo de
riodontitis no desarrollan la enfermedad. Esto puede ser defensa, sino como responsable de parte de las lesiones
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 91

que ocurren en la periodontitis, abre una interrogante tambin capaz de reconocer esta estructura, lo que ga-
sobre las causas de la actuacin del sistema inmune. Se rantiza una respuesta rpida y eficiente a una exposicin
ha descrito la existencia de lesiones periodontales deriva- posterior al mismo microorganismo patgeno (Fig. 2.2).
das de la accin de los macrfagos, polimorfonucleares,
diversas fracciones del complemento, as como producidas
por linfocitos T y mastocitos. Varias investigaciones han
confirmado la evidencia de fenmenos de autoinmunidad
en la enfermedad periodontal, basadas en estudios que
detectan la presencia de anticuerpos contra componentes
del hospedero, particularmente colgeno. Tambin se han
detectado anticuerpos antiADN, as como incrementos de
inmunoglobulinas G, A y M.
Para rememorar conocimientos bsicos de inmuno-
loga se describen algunos aspectos importantes de los Fig. 2.2. Tipos de respuestas del sistema inmune.
mecanismos defensivos del hospedero, lo que permite
una mejor comprensin de los mecanismos patognicos. Estos sistemas defensivos pueden actuar indepen-
dientemente y al mismo tiempo coordinarse e ir activn-
dose unos a otros segn van fracasando los ms sencillos,
Estructura del sistema inmune lo que conduce a la participacin de los sistemas ms
El sistema inmune est compuesto por diferentes elaborados y ms especficos.
clulas con estrechas interacciones morfolgica y fun- Hasta hace poco tiempo el trmino inmunidad estaba
cionalmente. limitado a la inmunidad adaptativa, actualmente se consi-
Las clulas del sistema inmune estn agrupadas en dera que abarca todas las actividades celulares y qumicas
tejidos y rganos. Existen unos rganos y tejidos linfoides del cuerpo que luchan contra invasores no propios, tanto
primarios o centrales que se encargan de la linfopoyesis: innata como adaptativa.
mdula sea y timo. La mdula sea produce las clulas En sentido general las clulas del sistema inmune
precursoras de las clulas del sistema inmune y es el lu- tienen tres funciones principales:
gar donde maduran los linfocitos B. En el timo ocurre la Defender al organismo de los patgenos y otras ame-
seleccin y maduracin de las clulas precursoras de los nazas externas no propias.
linfocitos T. Los rganos y tejidos linfoides secundarios Identificar y destruir las clulas anmalas que surgen
o perifricos (mdula sea, bazo, ganglios linfticos y desde el interior, por ejemplo, las clulas cancerosas.
agrupaciones asociadas a las mucosas) permiten la coe- Destruir las clulas daadas o envejecidas y liberar
xistencia de linfocitos T y B junto con otros leucocitos y el sus componentes para su reutilizacin o eliminacin.
reconocimiento de antgenos. Cada uno de estos rganos
est especializado en responder a determinados antgenos Mecanismos de defensa inespecficos o innatos
o patgenos, segn su forma de acceso al organismo. Barreras fsicas
La respuesta inmunitaria del ser humano entraa Los mecanismos defensivos incluyen diferentes
dos mecanismos diferentes muy interrelacionados: una tejidos, clulas y molculas. Las primeras barreras las
respuesta inespecfica o innata la que no se refuerza por constituyen la piel y mucosas intactas y los lquidos que
exposicin repetida al mismo microorganismo patgeno, las recubren que suponen una barrera qumica adicional.
como es el caso de las barreras fsicas de las superficies A su vez, es importante la presencia de una microbiota
cutneas y mucosas, y los aspectos vasculares y celu- permanente en cada persona. Esta microbiota ejerce una
lares de la respuesta inflamatoria. El aspecto celular se funcin importante, impide la adhesin y multiplicacin
refiere a las clulas fagocitarias (monocitos, macrfagos de otros microorganismos potencialmente patgenos para
y neutrfilos) las que poseen varios pptidos y protenas el ser humano. Esta accin se ejerce mediante un meca-
antimicrobianas capaces de matar un grupo de microor- nismo de competencia ecolgica, ocupando un espacio
ganismos diferentes y no a uno especfico. Por su parte las importante de las superficies y a su vez por produccin
respuestas inmunitarias adquiridas especficas aumentan de compuestos con poder antimicrobiano sobre otros
despus de la exposicin a un microorganismo patgeno. microorganismos.
Esta respuesta mediada por los linfocitos puede ser humo- Dentro de los diferentes fluidos que recubren las
ral a travs de linfocitos B y celular por los linfocitos T. Estas mucosas se debe destacar la funcin ejercida por la
clulas son capaces de reconocer estructuras especficas saliva. Por el solo hecho de su accin fsica, de arrastre
en un microorganismo patgeno y generar descendencia y eliminacin, ya constituye un sistema defensivo para
92 COMPENDIO DE PERIODONCIA

el hospedero. En la saliva, tanto la producida por las a menudo con infiltracin de leucocitos en los tejidos
glndulas salivales como el fluido gingival que se mezcla afectados. La inflamacin pasa por tres fases controladas
con esta, se encuentran diferentes molculas y clulas por los leucocitos: inmediata (iniciada por leucocitos resi-
con competencias defensivas. Destacan en la saliva los dentes, es decir, que estn en los tejidos como las clulas
anticuerpos secretores (principalmente IgAs) y protenas cebadas, clulas dendrticas perifricas y los dendrocitos
con capacidad microbicida como la lisozima. La presen- drmicos), aguda (comienza minutos despus de la in-
cia de lactoperoxidasa provoca la oxidacin de bacterias mediata y caracterizada por la presencia de neutrfilos)
susceptibles. Tambin es importante destacar el sistema y la crnica (dominada por la migracin de linfocitos y
bicarbonato-cido carbnico, amortiguador salival nece- macrfagos y puede convertirse en permanente).
sario para conservar la concentracin fisiolgica del pH. La respuesta inflamatoria tiene lugar en el tejido
En el dominio gingival se observa una rica presencia conjuntivo vascularizado e implica a los constituyentes
de neutrfilos, macrfagos, factores del complemento y celulares y extracelulares de este, incluyendo al plasma,
anticuerpos de clases IgG (principal), IgA e IgM proceden- las clulas circulantes y los vasos sanguneos.
tes del suero. Debe recordarse que entre los elementos Se explican a continuacin algunos aspectos de las
celulares del fluido gingival, junto a bacterias y clulas clulas con ms importante participacin en la respuesta
epiteliales decamadas, se encuentran polimorfonucleares, inflamatoria.
linfocitos y monocitos/macrfagos.
En surcos clnicamente sanos se encuentran leu- Clulas cebadas
cocitos, principalmente polimorfonucleares, aparecen Poseen receptores para componentes del comple-
cantidades menores en zonas extravasculares en el tejido mento (C3a, C5a) y para la porcin Fc de las molculas
conectivo adyacente al fondo de la hendidura gingival, all de anticuerpos IgE e IgG. La estimulacin de estos recep-
atraviesan el epitelio hasta el surco, donde son expelidos. tores produce la secresin de sustancias vasoactivas que
Debe tenerse en cuenta que el fluido crevicular mantiene aumentan la permeabilidad y dilatacin vascular. Poseen
una circulacin apenas perceptible desde su lugar de ori- grnulos con mediadores inflamatorios como la histamina
gen hasta el medio bucal, pasando por el surco gingival, factor quimiotctico para eosinfilos y neutrfilos, sustan-
donde se remansa transitoriamente.
cia de reaccin lenta de la anafilaxia, factor de necrosis
Diferentes estmulos exgenos y endgenos pueden
tumoral y leucotrieno C4.
provocar lesin celular. Estos mismos estmulos pueden
dar lugar tambin a una reaccin compleja en el tejido Dendrocitos drmicos
conjuntivo vascularizado que se denomina inflamacin.
Lo que caracteriza al proceso inflamatorio es la reac- Son clulas dendrticas (histiocitos) perivasculares que
cin de los vasos sanguneos, que da lugar a la acumula- tienen receptores para el componente C3a del comple-
cin de fluido y leucocitos en los tejidos extravasculares. mento, por lo que participan en la inflamacin inmediata
La inflamacin es til para destruir, diluir y localizar y expresan las molculas clase II del complejo mayor de
al agente patgeno y, al mismo tiempo, inicia una cadena histocompatibilidad.
de acontecimientos que, dentro de lo posible, curan y
Clulas dendrticas perifricas
reconstruyen al tejido lesionado.
La inflamacin es fundamentalmente una respuesta Un ejemplo lo constituyen las clulas de Langerhans,
de carcter protector que libra al organismo de la causa estos leucocitos ingieren el antgeno en el sitio y lo
inicial de la lesin celular, por ejemplo, los microorganis- transportan hacia el ganglio linftico por vas linfticas
mos patgenos y las toxinas, y de las consecuencias de aferentes. Expresan altos niveles de molculas clase II
esta, as como de las clulas y restos tisulares necrticos. del complejo mayor de histocompatibilidad, molculas
No obstante los procesos de inflamacin y reparacin de adhesin tisular 1 y factores coestimulantes.
pueden ser perjudiciales.
Neutrfilos o leucocitos polimorfonucleares
Inflamacin Son los leucocitos predominantes en sangre, repre-
Es una reaccin compleja del tejido conjuntivo vascu- sentan alrededor de dos tercios de todos los leucocitos,
larizado y se considera una actividad inmunitaria cuando aproximadamente el 65 %. Son micrfagos mviles, ingie-
ataca, destruye o neutraliza sustancias extraas. ren entre cinco y 10 bacterias y tienen una vida corta de
La inflamacin es una alteracin en los tejidos carac- 6 h a 24 h, mueren por apoptosis.
terizada por un grupo de signos sobresalientes: edema, Tienen abundantes lisosomas con grnulos citoplas-
eritema, calor, dolor y prdida de funcin, que son secun- mticos (elastasa y lactoferrina). Sus grnulos citoplas-
darios a cambios de permeabilidad y dilatacin vascular, mticos grandes contienen distintos productos qumicos
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 93

importantes para la destruccin y digestin de sustancias Poseen receptores para la molcula C3 del comple-
extraas, como parte de la respuesta inmunitaria. mento, para C5a, varias clases de receptores Fc y de mol-
En los tejidos daados o destruidos por un trauma- culas clase II del complejo mayor de histocompatibilidad.
tismo contuso, radiacin, productos qumicos txicos o Es por esto que la eficacia de la fagocitosis bacteriana por
irrigacin deficiente de sangre, los leucocitos realizan los macrfagos es estimulada por las reacciones del ant-
tareas de cicatrizacin no relacionadas con la inmunidad. geno con el anticuerpo y el complemento. Los macrfagos
Poseen receptores para la molcula C3 y C5a del viven lo suficiente para presentar el antgeno a las clulas
complemento y para los anticuerpos IgG. T, de hecho, se les considera como clulas presentadoras
Estos leucocitos se adaptan bien al surco gingival a pe- de antgenos profesionales.
sar de su relativa anaerobiosis ya que tienen mecanismos Estos son capaces de elaborar citocinas por esti-
enzimticos no dependientes del oxgeno, como la fermen- mulacin inespecfica con el antgeno (interleucina-1,
tacin del glucgeno almacenado y en sentido general interleucina-6, interleucina-8, factor de necrosis tumoral
poseen mecanismos antimicrobianos no dependientes alfa) que conduce a la diferenciacin y activacin de las
del oxgeno, como la fagocitosis, la citolisis y apoptosis. clulas inmunes.
Debido a que los neutrfilos no necesitan diferen- Los macrfagos tambin son importantes porque
ciarse sustancialmente para funcionar, estn preparados producen prostaglandinas, adenosn monofosfato cclico
para respuestas rpidas; es por esto que se plantea que y colagenasa, como respuesta al estmulo por la endo-
los leucocitos polimorfonucleares en la hendidura o surco toxina bacteriana, los complejos inmunes y las citocinas.
gingival constituyen la primera lnea de defensa contra La colagenasa de los macrfagos puede desempear una
patgenos periodontales, lo que se evidencia por la gran funcin significativa en la destruccin del colgeno que se
destruccin periodontal relacionada con deficiencias produce en los tejidos periodontales enfermos.
cualitativas y cuantitativas, como ocurre en la neutropenia Estas clulas, a diferencia de los neutrfilos, necesitan
cclica y el sndrome de Chediak Higachi. Segn estudios el oxgeno para obtener energa ya que dependen de la
in vitro, estos son capaces de activar a la interleucina-1, respiracin mitocondrial y fosforilacin oxidativa. Es por
la interleucina-8 y el factor de necrosis tumoral, los que esto que se encuentran reclutados en el tejido conectivo,
pueden tener efectos sobre el hueso subyacente y contie- donde se dan las condiciones ideales para estos procesos
nen igualmente una colagenasa especfica. No obstante, bioqumicos.
el dao tisular inferido por leucocitos polimorfonucleares Los neutrfilos y macrfagos una vez reclutados al sitio
puede ser superficial respecto al aparato de insercin de la infeccin bacteriana liberan una serie de mediadores
subyacente y puede ser preferible esto, a la estimulacin inflamatorios. Entre estos se incluyen las especies reacti-
del sistema inmunitario. vas del oxgeno (radical superxido, perxido de hidrge-
Despus que los neutrfilos abandonan la circulacin, no, radical hidroxilo, oxgeno singlete y cido hipocloroso).
mantienen su tamao pequeo, por eso fueron denomi- Estas especies se generan en condiciones fisiolgicas y
nados en algn tiempo micrfagos. son contrarrestadas por la existencia de mecanismos
protectores muy estrictos. Si el balance entre la formacin
Monocitos/macrfagos y eliminacin de especies reactivas del oxgeno se altera a
Los monocitos se denominan macrfagos cuando favor de lo primero, estos metabolitos inducen reacciones
abandonan la circulacin y culminan de diferenciarse en en cadena, capaces de daar a las molculas de impor-
los tejidos. tancia biolgica (carbohidratos, lpidos, protenas y cidos
Una vez que el agente invasor, logra transgredir las nucleicos). Esto a su vez conduce a la formacin de nuevas
barreras naturales, es decir, la piel o las mucosas, se especies radicalicas y metabolitos txicos, por lo que se
encuentra con el denominado guardin de los tejidos, el desencadena una cascada de eventos que amplifican el
macrfago tisular. dao. Todo esto resulta en destruccin del colgeno y
Esta estructura constituye la primera lnea de defensa reabsorcin sea (estrs oxidativo).
ante la entrada de un agente invasor al organismo, depen-
diendo del sitio de entrada se activan los macrfagos ya Migracin transendotelial
presentes en los tejidos cercanos a esta regin. Esta no se incluye dentro de las funciones de leuco-
El macrfago tiene la capacidad de distinguir lo ajeno citos porque la funcin protagnica y activa la tiene el
de lo propio, en otras palabras, identifica a un agente ex- endotelio.
trao y lo diferencia del resto de las clulas del organismo. Como respuesta a una agresin local los leucocitos
El macrfago es una estructura tisular que tiene la residentes, fundamentalmente las clulas cebadas en
capacidad de incorporar a los agentes extraos a su cito- respuesta a C3a y C5a desencadenan diversas seales
plasma y por esto es considerado un importante fagocito. inflamatorias como interleucina-1 y factor de necrosis
94 COMPENDIO DE PERIODONCIA

tumoral alfa. Estas ltimas as como C5a y lipopolisacri- Protenas catinicas: forman conductos en las bicapas
dos estimulan las clulas endoteliales para que expresen lipdicas y son ms eficaces a un pH de 7; la lactoferrina
E-selectina y P-selectina sobre su superficie. Cualquiera de acta al quelar el hierro libre tanto si el pH es alcalino
estas es capaz de unirse a una molcula de carbohidrato como si es cido.
del leucocito, que incrementa el rodamiento o margi- Debido a las condiciones tan anaerobias del ambiente
nacin (unin del leucocito al endotelio). El endotelio periodontal los mecanismos no oxidativos de destruc-
estimulado tambin libera quimiocina (citocina) como es cin son de particular importancia.
el caso de la interleucina-8, la que constituye una seal
para que el leucocito segregue L-selectina que estimula la Proteinasas
integrina LFA-1 y esta se una a la molcula 2 de adhesin Durante el desarrollo del proceso inflamatorio se libe-
intercelular que expresa el endotelio y como resultado ran al medio proteasas del husped, que contribuyen a la
se detiene el rodamiento. Por su parte las quimiocinas destruccin periodontal. Las proteinasas son las enzimas
determinan cules leucocitos predominan en el infiltrado que dividen las protenas por hidrolisis de las uniones pep-
leucocitario ya que estos difieren en sus receptores para tdicas. Entre estas se pueden mencionar la colagenasa, la
quimiocinas, por ejemplo, el mecanismo explicado ante- elastasa, la tripsina, las proteinasas de serina y cistena.
riormente funciona para neutrfilos. La liberacin de las proteasas en la enca y en el surco
Cada leucocito es diferente respecto a su receptor de gingival promueve reacciones inflamatorias y contribuye
quimiocinas, por tanto, segn la quimiocina producida es al dao del tejido conectivo mientras que los inhibidores
el leucocito predominante. Que se produzca uno u otro (-2-macroglobulina y -1-antitripsina) de proteasa sirven
tipo de quimiocina depende de las citocinas, las lesiones como moduladores de su funcin dificultando el proceso
del tejido, la presencia de bacterias o virus. inflamatorio.
La atraccin entre molculas de adhesin (CD31) de El aumento de enzimas metaloproteinasas de la matriz
las clulas endoteliales y el leucocito, gua a este hasta el en sitios enfermos en comparacin con los sanos y su re-
lmite de la clula endotelial donde ocurre el cierre entre duccin despus del tratamiento periodontal sugiere que
ambas molculas, que mantiene en un mnimo el escape participan en la degradacin del tejido periodontal. Entre
de lquido. Cuando el endotelio abre el cierre, el leucocito las metaloproteinasas de la matriz, tanto la colagenasa
rpidamente se desliza entre las clulas endoteliales. fibroblstica como la de leucocitos polimorfonucleares
Una vez que el leucocito ingresa entre el endotelio y la tienen la singular capacidad de dividir la triple hlice de
membrana basal comienza la secrecin de proteasas que los colgenos de tipo I, II y III.
degradan la membrana basal con el objetivo de ingresar
en el tejido conectivo. Una vez que se encuentra en el Sistema de complemento
tejido conectivo la quimiotaxis permite que el leucocito El complemento se compone de al menos 11 pro-
migre al sitio de la agresin. La quimiotaxis no es ms que tenas que constituyen aproximadamente el 5 % de las
la capacidad del leucocito para detectar un gradiente qu- protenas sricas totales. La inmunizacin no aumenta su
mico, quimiotaxinas, para las que posee receptores que le concentracin, son sintetizadas por el hgado, intestino
permiten migrar en una direccin determinada. Al llegar delgado, macrfagos y otras clulas mononucleares.
al sitio de lesin, los fagocitos expertos comienzan el El sistema de complemento es un componente cen-
proceso de fagocitosis, proceso mediante el que ingieren tral de la inflamacin mediante el que el endotelio y los
el microorganismo patgeno recubierto por ligandos leucocitos identifican y se unen a sustancias extraas para
reconocibles (opsoninas) por el leucocito, formndose el las que carecen de receptores.
fagosoma y lo destruyen por mecanismos oxidativos o no La secuencia de la reaccin en la activacin del sistema
oxidativos entre los que se encuentran: de complemento tiene una trayectoria a modo de cascada,
Intermediarios reactivos del oxgeno: una enzima de la similar a la del sistema de coagulacin sangunea. Una vez
membrana del fagosoma reduce el oxgeno a anin su- que un componente del sistema de complemento se ha
perxido que puede dar lugar a radicales hidroxilo (OH), unido a la porcin Fc del anticuerpo en el complejo ant-
oxgeno nico y perxido de hidrgeno, potencialmente geno-anticuerpo, los restantes componentes del sistema
txicos para los microorganismos fagocitados. de complemento reaccionan en una secuencia ordenada.
Intermediarios reactivos del nitrgeno: formacin de En general, cada componente del complemento activado,
xido ntrico que es txico para las bacterias y clulas desdobla al siguiente miembro de reaccin de la serie en
tumorales. Para la expresin ptima los macrfagos fragmentos, hasta completar la cascada.
necesitan activarse por el interfern gamma, y se La va clsica es activada por antgeno al reaccionar con
desencadena la fagocitosis por accin del factor de anticuerpo IgG o IgM o por inmunoglobulina agregadas.
necrosis tumoral. La secuencia es C1, C4, C2, C3, C5, C6, C7, C8 y C9. El C3 es
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 95

desdoblado por el complejo C42, formndose C3b, que se Evitan la activacin anormal y espontnea del com-
une a la membrana celular y C3a tiene actividad biolgica. plemento sin la presencia de microorganismos y de
Existe as mismo, una va alternativa para la activacin anticuerpos.
del complemento. Anticuerpos agregados de las clases
IgG4, IgA, IgE, as como endotoxinas, pueden iniciar la Mecanismos de defensas especficos
secuencia del complemento por activacin directa del o adquiridos
tercer componente (C3) sin desencadenar el comienzo de Si la inflamacin crnica se provoca por una adapta-
la cascada comenzando en C1. La alternativa comienza con cin llamada respuesta inmunitaria especfica, que se basa
el desdoblamiento de C3. La secuencia tras la activacin de en la interaccin entre la respuesta humoral y celular. El
C3 es idntica con la de la va clsica: C5, C6, C7, C8 y C9. leucocito protagonista de esta respuesta es el linfocito,
Distintos estudios han mostrado que la va alternativa que usa dos tipos de receptores para generarla, el recep-
de la activacin del complemento, ocurre en la mayora tor de antgeno de la clula B y el receptor de antgeno
de las bolsas periodontales y que la va clsica se activa de la clula T.
solo ocasionalmente.
Antgenos bacterianos como endotoxinas, polisacri- Inmunidad celular
dos y como dextranos son tambin activadores de la va Actualmente se le concede a la inmunidad celular
alternativa. La placa dental y los cultivos puros de bacterias gran importancia en la respuesta del hospedero en la
orales pueden activar as mismo el complemento por la va enfermedad periodontal. Estas clulas que van desde la
alternativa en ausencia de anticuerpos. Una vez que se ha mdula sea a la sangre, previa maduracin en el timo, de
activado el complemento por las endotoxinas, son libera- la sangre pasan a los ganglios linfticos, bazo y estructuras
dos productos de fragmentacin biolgicamente activos. linfoides extraganglionares.
Se ha comprobado que los componentes de activacin Al igual que los macrfagos dependen de la respira-
directa del complemento presentes en el fluido surcal gin- cin mitocondrial y fosforilacin oxidativa para obtener
gival, son activados por bacterias de la placa y proteasas su energa.
bacterianas. La activacin del complemento por estas vas Las molculas CD3 que se expresan en la superficie ce-
distintas puede dar lugar a mecanismos que destruyen los lular de los linfocitos T estn estrechamente relacionadas
tejidos periodontales. tanto estructural como funcionalmente con las molculas
Los requisitos previos de la activacin del comple- receptoras de estos linfocitos, estn presentes en todos
mento para cualquiera de las dos vas o por desdobla- los linfocitos T maduros. Por tanto cuando se hace refe-
miento enzimtico directo, estn presentes en la lesin rencia a los linfocitos CD3+ o T3 se alude a la poblacin
periodontal. total de linfocitos T.
Efectos biolgicos del sistema de complemento: Para obtener una respuesta inmunitaria la clula T
Daos citoltico o citotxico a las clulas (C1-C9). debe interactuar con la clula presentadora de antgeno.
Actividad quimiotctica para los leucocitos (C3a, C5a, Una vez que ocurre esta interaccin se activan los
C5, C6 y C7). receptores de citocinas de crecimiento, que producen
Liberacin de histamina de los mastocitos (C3a y C5a). citocinas, las que estimulan el crecimiento y la diferen-
Aumento de la permeabilidad vascular (C3a y C5a). ciacin.
Actividad de la quinina. Una vez activadas, las clulas T proliferan y se dife-
Liberacin de enzimas lisosmicas de los leucocitos rencian en uno o varios fenotipos de clulas T maduras.
(C5 y C6). Existen dos categoras mayores de linfocitos T mutua-
Promocin de la fagocitosis (neutrfilos y macrfagos). mente exclusivas, los CD4+ y los CD8+.
Estimulacin de la coagulacin sangunea. Los CD4+ (75 % en sangre del total de linfocitos T)
Promocin de la lisis del cogulo. definen a las clulas T cooperadoras cuya funcin principal
Inactivacin de los lipopolisacridos de la endotoxina es cooperar con las clulas B para que se conviertan en
bacteriana (C5 y C6). clulas plasmticas productoras de anticuerpos, ayuda a
que otras clulas T se desarrollen como clulas efectoras
El sistema de complemento est muy bien regulado citotxicas y clulas T que pueden inducir la generacin
por varias protenas solubles y asociadas a las membranas, de clulas supresoras activas. Tambin los CD4+ contienen
que inhiben la activacin del complemento en mltiples clulas efectoras para la hipersensibilidad tarda. Estos
pasos. Estos mecanismos reguladores tienen dos funcio- interactan con antgenos del complejo mayor de histo-
nes principales: compatibilidad clase II (doble reconocimiento).
Limitan o detienen la activacin del complemento en Una vez que ocurre este reconocimiento y unin del
respuesta a estmulos fisiolgicos. TCD4+, se estimula, prolifera y liberan citocinas, las que
96 COMPENDIO DE PERIODONCIA

actan sobre otras clulas linfoides (macrofagos, linfocitos diferencias son responsables de los diferentes efectos
B y linfocitos T), que provocan dao tisular, inflamacin biolgicos subsecuentes a la combinacin con el antgeno.
y reabsorcin sea. Las cinco inmunoglobulinas son IgG, IgD, IgA, IgM e IgE.
Por el contrario las molculas CD8 que definen la Se han identificado cuatro subclases de IgG: IgG1, IgG2,
poblacin supresora/citotxicas, constituyen el 35 % del IgG3, IgG4, como dos subclases de IgA: IgA1, IgA2 y dos
total de los linfocitos T de la sangre, que funcionan como subclases de IgM: IgM1 y IgM2.
receptores para los antgenos restringidos por la molcula Actualmente el nmero y funcin de los anticuerpos
clase I del complejo mayor de histocompatibilidad. es importante en la defensa contra las enfermedades pe-
riodontales y los que tengan una respuesta de anticuerpos
Inmunidad humoral eficaz, son ms resistentes a las periodontitis.
Las clulas B son los linfocitos que pueden transfor-
marse o convertirse en clulas plasmticas, las que produ- Clulas NK
cen anticuerpo (inmunoglobulinas). Estas clulas circulan Otra variedad de linfocitos son los conocidos como
desde la sangre o conducto torcico a los tejidos linfticos, clulas asesinas naturales (NK), tienen morfologa de
los centros germinales corticales de los ndulos linfticos linfocitos grandes y granulares que se diferencian en la
y la pulpa roja del bazo, donde se diferencian en clulas mdula sea, no son T ni B. Estas pueden destruir clulas
plasmticas. Estas clulas diferenciadas pueden producir diana recubiertas de anticuerpos y pueden lisar o matar
anticuerpo, participando as en la inmunidad humoral. clulas tumorales, clulas infectadas por virus, hongos,
Los seres humanos poseen nueve isotipos gentica- parsitos y estn implicadas en el rechazo a injertos.
mente distintos de inmunoglobulinas. Cuando las clulas Adems, producen interfern gamma y otras citocinas
B abandonan la mdula sea ya poseen receptores que cuando se exponen al estmulo apropiado. Son clulas con
solamente contienen IgM, que funciona en las reacciones actividad citoltica innata y no requieren activacin previa
primitivas de aglutinacin para favorecer la depuracin del para destruir clulas tumorales o infectadas.
antgeno. Existe una reaccin ms discriminada dada por
inmunoglobulinas de respuesta secundaria que se produ- Citocinas
cen como resultado a la diferenciacin de las clulas B en Para el mantenimiento de la homeostasis del cuerpo
la va de memoria; un ejemplo de esto en la enfermedad y tejidos en organismos multicelulares se requiere de la
periodontal es el Aggregatibacter actinomycetemcomi- comunicacin de clulas con clulas. Durante las pasadas
tans, que solo es controlado por los neutrfilos cuando cuatro dcadas los cientficos y clnicos de varias disciplinas
son opsonizados por IgG. El complemento, la protena de han demostrado la presencia de un sistema adicional de
unin lipopolisacridos y cualquier otra inmunoglobulina seales intercelulares paralelo al sistema endocrino. Se
no son eficaces. Se ha probado adems que los linfocitos ha revelado que un gran y rpidamente creciente nmero
B producen citocinas biolgicamente activas. de pptidos y factores protenicos son producidos por
un amplio rango de clulas con excepcin de los eritro-
Inmunoglobulinas (anticuerpo) citos. A diferencia de las hormonas (sistema endocrino)
El hospedero puede responder ante la presencia de estos factores llamados citocinas no son producidas por
bacterias orales mediante la produccin de anticuerpos, tejidos especficos y no tienen clulas diana selectivas o
fundamentalmente mediante clulas plasmticas madu- especficas. Aunque las citocinas pueden tener efectos
ras, los que van a aglutinar o agregar los microorganismos sistmicos, se cree que su mayor funcin es como factor
favoreciendo el proceso de fagocitosis. paracrino, autocrino. Sin embargo, estas tienen una gran
Las protenas derivadas de la sangre y que funcionan similitud con las hormonas en la medida que tienen una
como anticuerpos son los efectores de la inmunidad hu- alta afinidad con receptores en las superficies celulares
moral. Se denominan inmunoglobulinas las que apare- para inducir la activacin celular. Adems, para estimular
cen en la sangre, los tejidos y en algunas secreciones. directamente las clulas, las citocinas pueden inducirlas a
Todas las inmunoglobulinas tienen una organizacin producir o liberar seales adicionales de clulas a clulas
estructural similar, pero difieren segn sus propiedades tales como las molculas de adhesin vascular, eicosanoi-
antignicas, su contenido en carbohidratos, peso y secuen- des y xido nitroso.
cia de aminocidos. Cada molcula de anticuerpo tiene un Las citocinas y las seales que inducen, son actual-
grupo de antgenos, con los que puede reaccionar en el mente consideradas como cruciales, tanto en la normal
lugar de combinacin con el antgeno debido a su secuen- interaccin homeosttica, as como en la patologa de mu-
cia de aminocidos especficos a su estructura terciaria. chos estados nosolgicos. En el campo de la estomatologa
Las inmunoglobulinas humanas se dividen en cinco las citocinas estn implicadas en la patogenia de las enfer-
clases, de acuerdo con sus diferentes estructuras. Estas medades periodontales y se asocian con la reabsorcin y
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 97

la destruccin del hueso, en el cncer bucal, curacin de fibroblastos se sabe que son dos protenas diferentes (alfa
las heridas y en la respuesta al tratamiento ortodncico. y beta), que estimulan los mismos receptores.
El trmino citocinas fue introducido para describir Provoca fiebre.
cualquier sustancia soluble producida por las clulas, Induce la respuesta inflamatoria aguda.
las que ejercen efectos especficos sobre otras clulas, Estimula la reabsorcin sea.
transmitiendo seales a estas. Acelera la curacin de las heridas al estimular la pro-
En la actualidad las citocinas pueden ser agrupadas liferacin fibroblstica.
en seis familias de molculas: Activacin de las clulas T y B.
Interleucinas. Potente inductor de la hiperalgesia.
Citocinas citotxicas. Induce la marginacin de neutrfilos, accin compar-
Factores estimuladores de colonias. tida con factor de necrosis tumoral.
Interferones. Activan las molculas de adhesin.
Factores de crecimiento.
Quimioquinas. Factor de necrosis tumoral
Es liberada por monocitos y fibroblastos fundamen-
Las citocinas, en su mayora, exhiben una amplia gama talmente, en respuesta a los lipopolisacridos de las
de reacciones biolgicas en general, principalmente las bacterias.
interleucinas tienen una alta afinidad por un selectivo Tiene propiedades proinflamatorias.
nmero de receptores de la superficie celular. Una de las Estimulacin de metaloproteinasas de la matriz (co-
facetas curiosas de la biologa de la citocinas es el hallazgo lagenasas).
de que muchas de estas molculas exhiben similares acti- Produccin de eicosanoides.
vidades. Por ejemplo, ambas formas: interleucina-1 y de Estimula la reabsorcin sea.
factor de necrosis tumoral, interleucina-6 y el interfern,
son capaces de provocar fiebre. Interleucina-6
Producida por linfocitos, monocitos y fibroblastos.
Funciones de las citocinas Estimula la proliferacin de clulas plasmticas y por
Las citocinas y los mensajes generados por estas no tanto la produccin de anticuerpos.
son solo importantes en la patologa tisular, sino que inclu- Estimula la formacin de osteoclastos.
so desempean una importante funcin para los tejidos y
rganos en el mantenimiento de la homeostasis corporal. Citocina quimiotctica
La lista completa de funciones realizadas por las ci- Interleucina-8
tocinas debe ser an definida o discutida, sin embargo, Es un quimioatrayente, producida principalmente por
est claro que las citocinas interaccionan con las clulas monocitos en respuesta a lipopolisacridos, interleucina-1
para causar: o factor de necrosis tumoral. Se presenta en elevados nive-
Activacin del metabolismo (sntesis celular, entre les en las lesiones periodontales, principalmente asociada
otros). con el epitelio de unin y los macrfagos:
Proliferacin o inhibicin. Constituye un factor quimiotctico para neutrfilos.
Apoptosis. Parece ser un estimulador selectivo de la colagenasa
Diferenciacin. de los neutrfilos.
Quimiotaxis.
Citocinas sealadoras de linfocitos
Citocinas proinflamatorias Por vas de estas citocinas, los linfocitos T colaborado-
Estas citocinas se han estudiado en muestras de res TH1 y TH2 regulan la respuesta inmunitaria humoral
gingivitis crnica de sitios inflamados de seres humanos. y celular. Yamazaki y colaboradores (1994 y 1995) publi-
Estimulan a los macrfagos y otras clulas para producir caron que en las gingivitis y periodontitis predominan los
cantidades elevadas de prostaglandinas sobre todo la linfocitos TH2, que estimulan, a travs de las citocinas, la
prostaglandina E2. respuesta humoral, lo que confirma que estas lesiones
son dominadas por plasmocitos.
Interleucina-1
La interleucina-1 es la ms estudiada en estas sustan- Otras molculas
cias y se le conocen innumerables efectos que contribuyen En estos mecanismos internos celulares existen otras
al desarrollo del proceso inflamatorio. La interleucina-1 sustancias que permiten la adhesin de una clula con su
producida principalmente por monocitos, neutrfilos y vecina similar, para formar tejidos y rganos, llamados
98 COMPENDIO DE PERIODONCIA

molculas de adhesin. En particular se llama la atencin gingivalis) o por intermedio de productos segregados
sobre las molculas de adhesin vascular, las que se aso- por estas bacterias tales como enzimas y toxinas.
cian con las clulas del endotelio vascular previamente Por mecanismo indirecto: la liberacin y penetracin
activadas por las citocinas. en la gngiva de antgenos o lipopolisacridos bacte-
Estas molculas de adhesin vascular regulan la rianos que activan los mecanismos inmunolgicos
recirculacin leucocitaria en la respuesta aguda a las defensivos del hospedero; respuesta que si bien
infecciones, en la inflamacin crnica y en la curacin de en esencia es protectora, al liberar a una serie de
las heridas. productos proinflamatorios, como citocinas o pros-
taglandinas, que actan provocando la destruccin
Prostaglandina E del colgeno gingival y periodontal, determinan
Constituye un metabolito del cido araquidnico, ulteriormente la prdida del hueso alveolar, por lo
liberada por monocitos y fibroblastos. Algunos estudios que se transforman en la causa ms importante de la
confirman que su concentracin aumenta en sitios de gin- destruccin periodontal.
givitis en comparacin con los sitios de enca sana, y que
se encuentra en concentraciones muy elevadas durante Un modelo hipottico de desarrollo de la enferme-
la progresin de la enfermedad: dad periodontal estara caracterizado por una cadena de
Potente vasodilatador. eventos.
Estimula la produccin de citocinas por diversas clu- A partir de una flora bacteriana normal, es decir, en
las. equilibrio con el hospedero, puede establecerse una flora
Induce la reabsorcin sea. periodontoptica, ya sea por aumento del nmero de las
Estimula la secrecin de metaloproteinasas de la bacterias indgenas o por la llegada de bacterias exgenas.
matriz. Recientemente se ha introducido el concepto de que algu-
nos tipos de enfermedad periodontal pueden ser infeccio-
nes exgenas. En la actualidad estas infecciones exgenas
han recibido el nombre de infecciones periodontales
Patogenia de la enfermedad verdaderas, mientras que las endgenas se consideran
periodontal inmunoinflamatoria infecciones periodontales por bacterias comensales. No
crnica todos los autores establecen tal diferenciacin.
Existen mecanismos que ayudan en los primeros mo-
Se expone secuencialmente la cadena de eventos que mentos de la agresin bacteriana, como son la descama-
encierra la patogenia de las enfermedades periodontales cin regular de las clulas epiteliales, la barrera epitelial
inmunoinflamatorias. intacta, el flujo de lquido de la hendidura gingival que
La patogenia de la enfermedad periodontal es un elimina los microorganismos y sus productos nocivos, la
proceso complejo, en el que la presencia de las bacterias accin fsica de la saliva que limpia constantemente de
o ciertos elementos que estas producen, actan como microorganismos, la masticacin, la deglucin, as como
antgenos, estimulan la respuesta inflamatoria y activan el antagonismo entre las propias bacterias.
el sistema inmune gingival. Ante el aumento del desafo bacteriano en el surco gin-
Se insiste en que actualmente es universalmente gival el hospedero responde con la liberacin por parte de
aceptado que la presencia de bacterias periodontopti- las clulas endoteliales de mediadores qumicos de la infla-
cas, aunque necesaria, no es suficiente para el desarrollo macin, los que inician los eventos correspondientes a una
de todas las formas de enfermedades periodontales respuesta inflamatoria clsica. En las etapas iniciales ocurre
inmunoinflamatorias. La patogenia de las enfermedades un aumento del nmero de leucocitos polimorfonucleares
periodontales es el resultado de una compleja interaccin que salen de los vasos del plexo subgingival y atraviesan
entre la agresin microbiana y la respuesta defensiva del el epitelio del surco, acumulndose en el surco gingival.
hospedero. El equilibrio de estos dos factores se puede Estas son las clulas predominantes en esta etapa gracias
romper por la colonizacin de periodontopatgenos, por a su movilidad, flexibilidad y a las molculas de adhesin
la disfuncin del sistema inmune o ambos fenmenos. sobre los vasos sanguneos, a las que se unen con facilidad.
Los microorganismos pueden actuar en la iniciacin Debe recordarse que los leucocitos polimorfonucleares son
y desarrollo de las lesiones periodontales por dos meca- leucocitos que se adaptan bien a las condiciones del surco y
nismos: estn preparados para respuestas rpidas. Algunos autores
Por accin directa: penetracin de estas bacterias como Kinder, Nisengard, Newman y Miyasaki suelen llamar
dentro del epitelio y tejido conectivo gingival (Aggre- a los leucocitos polimorfonucleares clulas inflamatorias
gatibacter actinomycetemcomitans y Porphyromonas agudas o clulas antimicrobianas.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 99

Al sitio agredido son atrados, adems, otros leucoci- transforman en plasmocitos y producen anticuerpos o los
tos como monocitos, macrfagos y linfocitos. La principal linfocitos T desarrollan inmunidad celular y ayudan a los
utilidad de los macrfagos en esta zona es la de limpieza linfocitos B en la respuesta humoral. Los anticuerpos aglu-
al fagocitar leucocitos polimorfonucleares muertos y tinan los microorganismos lo que permite una fagocitosis
agonizantes, ya que los mismos al desgranular liberan eficiente por parte de los leucocitos polimorfonucleares.
sustancias irritantes a los tejidos que pueden agravar el Las clulas efectoras de esta respuesta se caracte-
proceso inflamatorio. Esta accin defensiva de limpieza rizan por liberar elementos proinflamatorios (citocinas,
bacteriana por adhesin, fagocitosis y destruccin intra- prostaglandinas y proteinasas) que destruyen el colgeno
lisosomal de las bacterias, se ve ayudada por la accin y hueso alveolar, pues el infiltrado inmunitario necesita
de algunos fragmentos de la cascada del complemento espacio fsico para comenzar su funcin, las capas epite-
(accin opsonizante) y por la produccin de anticuerpos liales son destruidas, el epitelio migra ubicndose en una
locales. posicin ms apical determinndose as la formacin de la
En un primer momento cuando se produce la res- bolsa periodontal real. Se forma un tejido de granulacin
puesta del organismo las manifestaciones de esta son muy vascularizado y lleno de plasmocitos que requiere
subclnicas, es decir, no se evidencian clnicamente. Si mucho ms espacio y degrada ms an el tejido mediante
la agresin se detiene todo vuelve a la normalidad, si la accin de enzimas y citocinas presentes en este. Este
la agresin contina se organiza una respuesta de tipo proceso se profundiza si no se frena la accin microbiana,
inflamatorio, con gran protagonismo endotelial. hasta la exfoliacin del diente.
Si esta lnea de defensa es efectiva se logra una nueva Esta defensa ya no tiene por objetivo las bacterias
relacin hospedero-parsito, que se expresa a travs de sino el hospedero. Esto es una verdadera paradoja,
cambios clnicos tales como cambio de color y aspecto de que los mecanismos de defensa acten destruyendo a
la enca, sangrado al sondaje y formacin de una bolsa los tejidos propios del organismo; pero esto debe ser
falsa o gingival; todos estos elementos que configuran observado en un contexto ms amplio, ya que estos me-
el cuadro clnico conocido como gingivitis marginal, si se canismos tienen por objetivo primario preservar la vida
controla la agresin bacteriana la lesin es generalmente de la persona ante la presencia de bacterias altamente
reversible. agresivas adheridas al diente, el camino alternativo que
La perpetuidad de la infeccin microbiana o la alta le queda es eliminar al dientes con las bacterias. Esto lo
virulencia de la misma frente a una insuficiente respuesta realiza mediante la destruccin de la insercin colgena
defensiva por causas sistmicas, congnitas o de otro tipo, y el hueso alveolar.
o ambas circunstancias, hacen que se activen otros me- La formacin de la bolsa periodontal real est carac-
canismos y entren a funcionar otras clulas y molculas. terizada por la prdida de insercin y la reabsorcin sea.
Los macrfagos funcionan como presentadores de Esta bolsa cierra este circuito patognico ya que, por su
antgenos as como los linfocitos T y B, protagonistas de anaerobiosis y factores que se liberan a travs del flujo
la respuesta inmunitaria, estos permanecen en el tejido gingival, sirven de nutrientes a las bacterias, aumentan
conectivo, sin salir a la hendidura gingival, lo que es posible su nmero y favorecen el desarrollo de las formas ms
gracias a que estas clulas son ancladas en los tejidos por agresivas y periodontopticas.
las molculas de adhesin y tienen mayor cantidad de es- En general, por este mecanismo se produce una
tas molculas que los leucocitos polimorfonucleares cuya periodontitis leve o moderada, pero si a los factores
funcin fundamental es en la hendidura o surco gingival. microbianos y del hospedero descritos, se suman otros
Los macrfagos y linfocitos son considerados clulas factores de riesgo, tanto factores del hospedero (como
inflamatorias crnicas y se consideran responsables de alteraciones genticas o sistmicas) o del medio ambien-
organizar los procesos de adaptacin, ya que dirigen los te (como el hbito de fumar y factores squicos-estrs),
cambios del tejido conectivo secundarios a la infeccin o sociales (nivel educacional y socioeconmico) pueden
periodontal, as como la reparacin y cicatrizacin, inde- ocurrir dos posibilidades:
pendientemente de que tambin ayudan a controlar la Disminucin de la accin defensiva en los mecanismos
infeccin microbiana mediante la formacin de anticuer- de los leucocitos polimorfonucleares (quimiotaxis,
pos opsonizantes especficos. adhesin y fagocitosis) que pueden acaecer por en-
La respuesta inmunitaria se inicia, si es la primera fermedades sistmicas o por alteraciones genticas.
exposicin al antgeno, o se reinicia, en caso de exposicin Aumento de la liberacin de los mediadores de la
previa. Si esta respuesta se inicia las clulas de Langerhans inflamacin. Actualmente se le confiere importancia
del epitelio transportan el antgeno microbiano al tejido a la accin gentica sobre los monocitos, es aceptado
linfoide donde son presentados a los linfocitos. Estos l- que genticamente pueden determinarse dos tipos de
timos viajan al sitio de agresin donde los linfocitos B se monocitos: el monocito normal que ante estmulos
100 COMPENDIO DE PERIODONCIA

bacterianos o de otro tipo (estrs, fumar, entre otros) ocurre por interaccin con bacterias, endotoxinas, in-
libera las citocinas o prostaglandinas y el monocito munoglobulina E, complejos inmunes, componentes del
positivo que ante las mismos estmulos liberan cinco complemento, traumatismos mecnicos, pptidos bsicos
a 10 veces ms citocinas, determinando mayor des- y enzimas proteolticas.
truccin conectiva y sea y dando paso a la posibilidad El aumento de la permeabilidad que ocurre en los
de una periodontitis severa. microvasos gingivales acrecienta el nmero de clulas y de
componentes qumicos que poseen potencial de lesionar
A estos factores microbianos y del hospedero deben los tejidos. El edema resultante, junto con la infiltracin del
sumarse, adems, otros factores de connotacin local, epitelio de unin, permite que el fluido gingival aumente
sociocultural, entre otros. en el surco gingival. Debido a sus componentes celulares
Como ha podido observarse la respuesta del hospe- y qumicos el fluido puede servir para neutralizar bacterias
dero tiene una accin defensiva y otra destructiva. La de- y sus productos o proveer nutrientes esenciales a microor-
fensiva neutraliza especficamente los inmungenos de los ganismos potencialmente patgenos que se hayan en la
microorganismos del surco gingival, la destructiva activa profundidad de las bolsas periodontales o ambas cosas. La
mecanismos enzimticos y de otra ndole que degradan presencia del fluido gingival rico en protenas es un factor
la sustancia fundamental del tejido conectivo. ecolgico muy importante que favorece la acumulacin
Esta cadena de eventos puede subdividirse en etapas, y proliferacin de bacterias gramnegativas que requieren
con un objetivo didctico, para enmarcar cada una de protenas y aminocidos.
estas. Las fases de la lesin periodontal propuestas por
Page y Shroeder (1976) an en la actualidad pueden servir Lesin temprana
como base metodolgica para entender la patogenia de
la gingivitis y las periodontitis. Esta es la que sucede a la lesin inicial, a los siete das
de acumulacin de placa bacteriana. Est caracterizada
Lesin inicial clnicamente por una inflamacin ligera de la enca. El
examen histolgico revela una reaccin celular inflama-
Aparece a los dos o cuatro das de acmulo de placa toria general intensificada en comparacin con la lesin
bacteriana. Esta lesin no es clnicamente visible y desde el inicial. Se presenta un infiltrado leucocitario en el tejido
punto de vista histolgico presenta algunas caractersticas conectivo, compuesto principalmente por linfocitos T
clsicas de inflamacin aguda en el tejido conectivo que se (75 %). El epitelio de unin se torna densamente infiltra-
haya debajo del epitelio de unin. Es evidente la dilatacin do por neutrfilos as como el surco gingival. El epitelio
de capilares y vnulas. La presin hidrosttica dentro de de unin puede comenzar a presentar prolongaciones o
la microcirculacin crece y aparecen brechas entre las rebordes epiteliales y microabscesos. Hay un aumento en
clulas endoteliales capilares adyacentes. El resultado la destruccin del colgeno.
es un incremento en la permeabilidad vascular, de modo
que se exudan clulas de defensa (leucocitos) y protenas Lesin establecida
(anticuerpos locales) hacia los tejidos. Los leucocitos po-
limorfonucleares migran por un gradiente quimiotctico Ocurre aproximadamente despus de 14 das de
hacia el surco gingival, atrados fundamentalmente por acumulacin de placa bacteriana. Clnicamente puede
fraccin del complemento, los sistemas de quinina, el ci- describirse como encas con inflamacin entre moderada
do araquidnico y la interleucina-8. Se observan adems e intensa. En cortes histolgicos se observa una reaccin
en el tejido conectivo algunos macrfagos y linfocitos T. El inflamatoria intensa. Los vasos sanguneos se ingurgitan
contenido de colgeno en la porcin infiltrada se reduce y congestionan, el retorno venoso est alterado y el flujo
en 60 % a 70 %. sanguneo se torna lento. El resultado es la anoxia gingival
La naturaleza y el tipo de respuesta del hospedero localizada, que se expresa con un tono azulado sobre las
determinan si la lesin se resuelve rpidamente, con res- encas enrojecidas. La extravasacin de eritrocitos en el
titucin del tejido a la normalidad, o si evoluciona hacia tejido conectivo y la descomposicin de la hemoglobina en
una lesin inflamatoria crnica. sus pigmentos componentes tambin pueden oscurecer
El exudado inflamatorio y las alteraciones de la micro- el color de la enca inflamada crnicamente.
circulacin son inducidos por sustancias qumicas libera- La caracterstica clave que diferencia esta etapa de la
das en la enca. El aumento de la permeabilidad vascular lesin temprana es el aumento del nmero de linfocitos
se debe a la liberacin histamina, 5-hidroxitriptamina, B, que son las clulas predominantes y derivan posterior-
cinina, componentes del complemento y prostaglandi- mente en clulas plasmticas. Los plasmocitos invaden el
nas. La histamina es liberada por mastocitos, plaquetas y tejido conectivo no solo en la zona inmediatamente debajo
clulas endoteliales. La desgranulacin de los mastocitos del epitelio de unin sino tambin con profundidad, alre-
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 101

dedor de los vasos sanguneos y entre los haces de fibras que implica que la patogenia de la prdida de soporte
colgenas. El epitelio de unin desarrolla prolongaciones puede ser diferente entre pacientes y entre sitios y pocas
o rebordes que protruyen hacia el tejido conectivo, y la en uno mismo.
lmina basal es destruida en algunos sectores. En el tejido Es pertinente aclarar que sobre este tema se publica
conectivo estn destruidas las fibras colgenas alrededor cada da a tenor de los nuevos hallazgos que con categora
del infiltrado de plasmocitos, neutrfilos, linfocitos, mo- de evidencias salen a la luz gracias a novedosas tecnologas.
nocitos y mastocitos intactos y destruidos. La actividad
colagenoltica est aumentada. El infiltrado de neutrfilos
en el epitelio de unin es an intenso. La lesin con predo- Factores de riesgo de la enfermedad
minio de las clulas B puede permanecer estable por aos,
perpetuando la gingivitis en personas ms competentes. periodontal inmunoinflamatoria
crnica
Lesin avanzada
El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la
Esta etapa marca la transicin de gingivitis a perio-
atencin primaria de salud y tiene numerosas aplicacio-
dontitis. Histopatolgicamente es muy similar a la lesin
nes en la prediccin de acontecimientos, tanto en salud
establecida, con mayor destruccin del tejido conectivo,
como en la enfermedad. Con el estudio de los riesgos
destruccin del cemento y reabsorcin del hueso alveo-
se puede contar con un instrumento ms preciso para
lar. Hay ulceracin del epitelio de la bolsa y del epitelio
mejorar las decisiones en cuanto a prioridades, as como
de unin. El epitelio de unin migra apicalmente desde
las actividades de promocin, prevencin y vigilancia de
el lmite amelocementario formndose as la bolsa real.
la salud bucal.
Contina el infiltrado de polimorfonucleares en el epitelio
El riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento
de unin. El infiltrado inflamatorio es dominado por clu-
en un momento y lugar dados, es el peligro de sufrir un
las plasmticas, presentando algunas de estas apoptosis
dao o perjuicio. El conjunto de fenmenos de los cuales
por la interleucina-1. En esta etapa se observan periodos
depende la probabilidad de riesgo se denominan factores
cclicos de actividad.
de riesgo.
Se ha sugerido por parte de algunos autores que la
gingivitis no debe contemplarse como una enfermedad,
sino ms bien como una reaccin fisiolgica frente a los Diferentes conceptos de factor de riesgo
productos de la placa bacteriana y que la periodontitis Atributo o caracterstica que confiere a la persona un
aparece cuando este mecanismo de defensa no funciona grado variable de susceptibilidad para contraer una
de forma satisfactoria. Otros autores sostienen que las enfermedad o alteracin de la salud.
formas ms graves de gingivitis deben considerarse como Fenmeno de naturaleza fsica, qumica, orgnica,
una enfermedad y deben recibir tratamiento. Es evidente sicolgica social, en el genotipo, o alguna enferme-
que no hay forma de distinguir la gingivitis normal de la dad anterior al efecto que se est estudiando, que
que suele extenderse a los tejidos profundos y progresar a por su presencia o ausencia est relacionado con la
periodontitis, por tanto, siempre que existan cambios de enfermedad investigada o puede ser la causa de su
color, consistencia, textura, posicin o tamao, profundi- aparicin en determinadas condiciones, de tiempo y
zacin de 3 mm o ms del surco gingival y presencia de de lugar.
sangramiento (ms o menos intenso), se debe considerar Factor endgeno o exgeno que puede ser controlado,
la presencia de una alteracin gingival o periodontal. La precede al comienzo de una enfermedad, est asocia-
imagen radiogrfica y la valoracin de otros signos clnicos do a un incremento de probabilidad de incidencia de
relevantes completan el diagnstico. este y tiene responsabilidad en su produccin.
Los modelos clnicos de la actividad de la enfermedad
en la periodontitis varan desde una progresin continua Por algn tiempo la epidemiologa adopt un enfoque
de estas durante la cual la prdida del soporte ocurre de biologicista para explicar el proceso salud-enfermedad,
forma lenta por largos periodos de tiempo, hasta episodios pero este concepto se ampli con el estudio de los factores
violentos en los que la prdida de soporte ocurre relati- de riesgo. Se incluyeron aspectos econmicos, sociales,
vamente rpida durante periodos cortos de actividad de medioambientales, acceso a los servicios de salud, entre
la enfermedad. otros, debido a que todos estos elementos condicionan el
Datos clnicos indican que cualquiera de estos meca- riesgo de enfermar, de estar incapacitado, de recuperarse
nismos pueden estar presentes en los diferentes pacientes o morir. Estas investigaciones han centrado sus esfuerzos
o en diferentes sitios o pocas en un mismo paciente, lo en el estudio de los factores que pueden considerarse
102 COMPENDIO DE PERIODONCIA

causales, determinantes o condicionantes del proceso El factor gentico, al igual que la edad, que fue con-
salud-enfermedad. siderada siempre un elemento importante, ha motivado
A pesar de que no todos los factores de riesgo pueden grandes controversias, pues ambos son factores sobre
catalogarse como causales, su estudio es tambin til, al los que no puede intervenirse, alejndose, por tanto,
considerarlos como indicadores o predictores de proble- conceptualmente de la definicin factor de riesgo. Aun as
mas de salud. A travs de su anlisis se puede llegar a existen suficientes elementos para considerar la condicin
predecir los tipos de enfermedades ms frecuentes y las gentica de la persona como un factor muy importante
caractersticas de la morbilidad-mortalidad en una comu- en el desarrollo de las enfermedad periodontal inmuno-
nidad, lo que ayuda a realizar intervenciones que tiendan inflamatoria crnica (fundamentalmente las periodontitis
a reducir la exposicin al riesgo y a coordinar esfuerzos agresivas). Algunos autores consideran y fundamentan al
en cuanto a la asignacin de recursos para enfrentar los genotipo como un atributo o caracterstica que confiere
problemas de salud. a la persona un grado variable de susceptibilidad para
Los estudios sobre la enfermedad periodontal inmu- contraer una enfermedad.
noinflamatoria crnica realizados en los ltimos aos
coinciden en sealar a las biopelculas que se encuentran Microbiota del surco gingival
en el rea subgingival (microbiota del surco) como las La funcin de los microorganismos como factor de
iniciadoras de la enfermedad y responsables de desenca- riesgo en la etiopatogenia de la enfermedad periodontal
denar la respuesta del hospedero. Es decir, tener acmulos inmunoinflamatoria crnica ya fue abordado con anterio-
bacterianos y especficamente tener determinados tipos ridad, aun as se considera pertinente insistir en algunas
de bacterias en la zona subgingival, constituye un riesgo cuestiones.
para desarrollar alguna periodontopata. Paralelamente, Las enfermedades periodontales son infecciones
se ha demostrado que las bacterias son necesarias, pero multifactoriales provocadas por un complejo de espe-
no suficientes para que aparezca la destruccin periodon- cies microbianas organizadas en forma de biopelculas,
tal, tanto la respuesta del hospedero como la capacidad que interactan con los tejidos y las clulas del sistema
de agresin bacteriana estn condicionadas por diversos inmunolgico del hospedero causando la liberacin de
factores ambientales, sico-sociales, conductuales y gen- un amplio surtido de citocinas, quimiocinas y mediadores
ticos, que pueden modificar la expresin clnica de la en- inflamatorios.
fermedad periodontal, son los llamados factores de riesgo. La accin de cepas de ciertos microorganismos y la
Sobre los factores de riesgo se han estudiado sus propia respuesta del husped conducen a la destruccin
mecanismos de accin en la cadena causal de esta enfer- de las estructuras periodontales.
medad y se ha concluido que en sentido general actan En el proceso de limitar eficazmente la agresin bac-
incrementando el componente agresivo o alterando los teriana, las defensas del husped contribuyen en forma
mecanismos defensivos. importante a tal destruccin.
Mucho se ha estudiado al respecto, pero la mul- La patogenia se explica por la interaccin compleja
ticausalidad de las enfermedades periodontales y la entre los patgenos bacterianos y los tejidos del hospe-
complejidad de la flora microbiana constituyen un in- dero susceptible.
conveniente. Resulta difcil estudiar un factor de riesgo Es aceptado que no todas las biopelculas son iguales
y controlar el resto de los factores presentes en una per- y que cepas especficas de microorganismos patgenos
sona. Adems, los modelos de experimentacin no son determinados, son causantes de los diferentes cambios
los idneos. Segn los reportes de la bibliografa lo que que se provocan en la enfermedad.
para algunas formas de enfermedad puede constituir un Por otra parte, los daos de los tejidos provocados por
factor de riesgo, para otras es un factor predisponente los productos metablicos microbianos y los daos como
o un factor influyente o un factor pronstico o predictor. consecuencia de las respuestas celulares del hospedero
Incluso la forma de nombrarlos es variable en algunas frente a la accin de la biopelcula, inducen cambios
publicaciones confiables. inflamatorios que a su vez, causan variaciones en la com-
Actualmente se ha documentado suficientemente la posicin de la comunidad microbiana.
existencia de cinco factores de riesgo para las periodon- El desafo futuro es poder identificar mejor las cepas
topatas inmunoinflamatorias crnicas: bacterianas ms virulentas y los huspedes ms suscep-
Microbiota del surco. tibles. De esta manera puede ser posible predecir con
Hbito de fumar. precisin el riesgo individual de enfermedad futura y
Diabetes mellitus. crear estrategias ms efectivas para prevenir el inicio y
Estrs. progresin de las enfermedad periodontal inmunoinfla-
Factor gentico. matoria crnica.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 103

Hbito de fumar explicarse por el efecto vasoconstrictor de la nicotina


Existen suficientes investigaciones que citan al consu- y significa a largo plazo una reduccin de la capacidad
mo de tabaco como uno de los factores de riesgo para la defensiva del husped frente a la irritacin gingival, lo
enfermedad periodontal. Las diferentes investigaciones que conduce a una mayor susceptibilidad y gravedad de
han reportado un riesgo de 5,3 a 2,5 veces mayor en los la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crnica.
fumadores que los no fumadores para padecer enferme- El humo del tabaco provoca un descenso en el po-
dad periodontal inmunoinflamatoria crnica, que est tencial de oxidacin-reduccin del ecosistema bucal, lo
relacionado con la intensidad y el tiempo como fumador. que favorece el crecimiento de bacterias anaerobias en la
El tabaquismo acta en el periodonto a travs de microflora bucal y en la microbiota del surco gingival. Estas
mecanismos locales y sistmicos, aunque actualmente modificaciones alteran el equilibrio entre los mecanismos
de defensa del hospedero y la capacidad destructiva de
no todos son suficientemente explicados.
las bacterias, favorecen el inicio y la progresin de la
A partir de la combustin de la hoja del tabaco fu-
destruccin periodontal.
mado, se genera una cantidad de sustancias txicas, la
La nicotina origina tambin trastornos en el metabo-
ms importante es la nicotina que especficamente es la
lismo, en la sntesis de colgeno, en la secrecin proteica
responsable de la adiccin al producto, adems de ser
y en la reproduccin de los fibroblastos, clulas esenciales
extremadamente txica por su similitud con la acetilcolina,
en la respuesta al tratamiento periodontal.
actuando en el sistema nervioso central. Su accin en los
El tabaquismo disminuye las defensas de los tejidos,
receptores colinrgicos de tipo nicotnico va a resultar en
reduce los niveles sricos de vitamina C, deprime de esta
efectos farmacolgicos dosis dependientes en la trans- forma la funcin de los leucocitos polimorfonucleares, ade-
misin ganglionar. Esta sustancia induce la liberacin de ms de alterar el metabolismo de los tejidos periodontales
adrenalina, noradrenalina y dopamina, provocando un que necesitan esta vitamina para las funciones de remo-
incremento de la frecuencia cardiaca, de la tensin arterial delacin y reparacin, adems, aumenta la osteoporosis.
y una intensa vasoconstriccin perifrica con disminucin La prctica del tabaquismo en personas genticamen-
de la temperatura cutnea. te susceptibles eleva el riesgo de padecer de periodontitis.
La vasoconstriccin perifrica en la microcirculacin El consumo de tabaco incrementa, adems, el riesgo
gingival, que induce la nicotina reduce el aporte de ox- de recurrencia de la enfermedad periodontal inmunoin-
geno, clulas y sustancias relacionadas con la respuesta flamatoria crnica. El factor consumo de tabaco, tambin
inmunoinflamatoria gingival. se ha relacionado de manera evidente con los pacientes
Otras sustancias como el monxido de carbono, refractarios, un elevado porcentaje de estos pacientes, en-
alquitrn, fenoles y la acrolena, pueden tener efectos tre el 80 % y el 90 % son generalmente grandes fumadores.
carcinognicos e irritantes para clulas y tejidos. Resulta muy interesante que los efectos del tabaquis-
El humo del tabaco, a travs de sus componentes mo en el periodonto son dosis dependiente, es decir, a
de la fase de partculas (nicotina) y de la fase gaseosa mayor consumo, mayor riesgo. Por otra parte esos efectos
(acrolena, cido cianhdrico y crotonaldehdo), as como sobre la progresin de la enfermedad periodontal son
de otras sustancias no identificadas, provoca una dismi- reversibles cuando se abandona el hbito, aunque se des-
nucin de la inmunidad celular y humoral, en especial conoce exactamente el tiempo, lo cual parece depender
en la propia actividad quimiotctica y fagoctica de los de varios factores.
leucocitos polimorfonucleares adems de alteraciones
de las inmunoglobulinas salivares (G, A y M). Diabetes mellitus
El fumar provoca un deterioro de la respuesta del La diabetes es una enfermedad endocrino metabli-
husped en la neutralizacin de la infeccin, por dismi- ca que se caracteriza por una hipofuncin o carencia de
nucin del recuento de las clulas T, particularmente funcin de las clulas beta de los islotes de Langerhans en
T4, lo que influye en los linfocitos B y la produccin de el pncreas, que conduce a niveles altos de glucosa san-
anticuerpos por parte de estos. Se ha constatado en el gunea y a excrecin de azcar por la orina. Es una enfer-
tabaquismo un aumento en la produccin del factor de medad bioqumica complicada, la regulacin metablica
necrosis tumoral y una disminucin en la produccin de de los carbohidratos involucra no solamente a las clulas
inhibidores de proteasa en el fluido gingival. beta que segregan la insulina, que reduce la glucemia,
Numerosos estudios han demostrado que los pacien- sino tambin a las clulas alfa del pncreas que segregan
tes fumadores presentan bajos niveles de higiene bucal, glucagn, las hormonas corticoadrenales y las hormonas
sin embargo, estudios posteriores demostraron que los de la hipfisis anterior, todas aumentan la glucemia.
fumadores presentaban un menor grado de inflamacin Se han descrito dos tipos bsicos de diabetes:
gingival y sangramiento gingival que los no fumadores. Insulinodependiente (tipo 1).
El efecto supresor de las manifestaciones clnicas puede No insulinodependiente (tipo 2).
104 COMPENDIO DE PERIODONCIA

La diabetes tipo 1 se conoce tambin como diabetes nas disminuyen su luz y esto trae como consecuencia
juvenil o diabetes de aparicin juvenil, aunque a veces la disminucin del transporte de los nutrientes y
puede aparcer en edades ms adultas. Este tipo de dia- oxgeno; el periodonto se hace ms vulnerable a los
betes es muy inestable, difcil de controlar y tiene una embates del medio exterior.
marcada tendencia hacia la cetosis y el coma, no est Un retardo en la formacin de los linfocitos y dismi-
precedida por obesidad y requiere insulina para su control. nucin en su actividad, es decir, hay variaciones no
La enfermedad presenta los sntomas tradicionalmente solo en cantidades sino tambin en calidad, particu-
asociados con diabetes como polifagia, polidipsia, poliuria, larmente alteraciones funcionales en los leucocitos
predisposicin a las infecciones y fatiga. polimorfonucleares con disminucin de la adherencia,
La diabetes tipo 2 se registra en adultos (su aparicin respuesta quimiotctica y capacidad fagoctica. La
ocurre habitualmente despus de los 45 aos). Por lo severidad de la periodontitis se ha relacionado con
general ocurre en personas obesas y puede controlarse estas alteraciones funcionales de los leucocitos poli-
frecuentemente mediante la dieta y por agentes hipo- morfonucleares.
glucmicos orales. El desarrollo de cetosis y coma no es Aumento de la tasa de flujo de lquido gingival con
comn. La diabetes del adulto tiene los mismos sntomas aumento de su contenido en glucosa y de los niveles
que la diabetes juvenil, pero de forma menos severa. de la enzima colagenasa. La sntesis del colgeno est
Otros tipos de diabetes clasificadas como diabetes afectada por los niveles de glucosa. Adems, los fibro-
secundarias son las asociadas a enfermedades que afectan blastos gingivales de pacientes diabticos sintetizan
al pncreas y destruyen las clulas productoras de insu- menos colgeno en comparacin con los pacientes no
lina. Las enfermedades endocrinas como la acromegalia diabticos. Paralelamente se constata un incremento
y el sndrome de Cushing, tumores, pancreatectoma, de la actividad de la colagenasa en los tejidos gingi-
medicamentos y productos qumicos que causan hiper- vales y un aumento de la actividad colagenoltica del
insulinismo, tambin se incluyen en este grupo. Los tipos fluido crevicular.
de diabetes inducida experimentalmente pertenecen Presencia de microflora subgingival semejante a la
generalmente a esta categora, en lugar de los tipos cl- de las periodontitis de avance rpido o agresivas. Se
sicos de diabetes. detectan en las lesiones niveles altos de Actinobaci-
Indiscutiblemente que la repercusin de la diabetes llus actinomycetemcomitans. El aumento de glucosa
en otros rganos y sistemas se relaciona con su control en el fluido gingival y en la sangre de los diabticos
metablico. Los cambios ms sorprendentes en la diabetes puede cambiar el medio ambiente de la microflora,
incontrolada se relacionan la reduccin de los mecanis- induciendo cambios cualitativos en las bacterias que
mos de defensa y el aumento de la susceptibilidad a las representan una mayor agresin o virulencia.
infecciones. Se conoce que existe un menor flujo salival a mayor
El diabtico bien controlado tiene una respuesta nivel de glucosa, lo que aumenta el riesgo de caries y
tisular normal y un sistema de defensa competente. Sin enfermedad periodontal. La reduccin del flujo salival
embargo, la posibilidad de que el control de la enfermedad provoca una prdida de la funcin protectora y de
sea inadecuado o inestable, aconseja mantener una aten- limpieza de la saliva en la cavidad oral. En el aspecto
cin especial en el tratamiento de los pacientes diabticos. cualitativo disminuye la cantidad de peroxidasas sa-
Diversos factores presentes en pacientes con diabe- livales por dficit de insulina, lo que compromete la
tes mellitus pueden predisponer a padecer enfermedad defensa contra la accin bacteriana. El tabaco puede
periodontal y otras infecciones. afectar las glndulas salivales por va sistmica. La
La asociacin entre el nivel de glucosa en sangre y concentracin de tiocinato en la saliva es mayor en
el estado bucal est en concordancia con la asociacin fumadores que en no fumadores. Recientemente
entre hemoglobina glicosilada (a mayor nivel, mayor nivel se ha descrito el nivel de cotinina en saliva como un
de glucosa) y nivel de enfermedad oral encontrada en buen indicador de exposicin al tabaco, que est in-
pacientes diabticos. tensamente relacionado con los niveles plasmticos
Entre las alteraciones que hacen al diabtico ms y el nmero de cigarrillos fumados por da.
susceptible a padecer de enfermedad periodontal se
encuentran: La prctica clnica arroja interesantes observaciones
Cambios en la macrovasculatura y microvasculatura, respecto a la enfermedad periodontal en los pacientes
por engrosamiento de la membrana basal capilar. Se diabticos: la prdida del soporte seo ocurre de manera
aprecia una disminucin del aporte sanguneo del ms frecuente y extensa en pacientes diabticos de ambos
periodonto por la microangiopata diabtica, donde tipos con un moderado y pobre control de la enfermedad,
los vasos sanguneos por alteracin de sus capas inter- que en pacientes con buen control. Tambin se sugiere
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 105

que la prdida del soporte seo se da con ms frecuencia teza suprarrenal, para provocar los cambios morfolgicos
y mayor gravedad en pacientes en que la diabetes es de y funcionales que comprenden el sndrome de adaptacin
larga duracin. general. Este sndrome evoluciona en tres etapas:
La mayor profundidad al sondaje aparece signifi- Respuesta inicial o reaccin de alarma.
cativamente en pacientes diabticos que en personas Adaptacin al estrs, fase de resistencia.
sanas. El control metablico est tambin relacionado Fase final marcada por la incapacidad de mantener
con la presencia, actividad y profundidad de las bolsas una adaptacin al estrs, fase de agotamiento.
periodontales.
Mltiples estudios muestran mayor prevalencia y se- Los efectos lesivos de la influencia sicosomtica en el
veridad de la enfermedad periodontal en diabticos que control orgnico de los tejidos se conocen bajo el trmino
en no diabticos con similares factores de irritacin local de trastornos sicosomticos.
asociados. La distribucin y severidad de los irritantes Hay dos formas en que pueden ser inducidos trastor-
locales afecta a la gravedad de la enfermedad periodontal nos sicosomticos en la cavidad bucal:
en la diabetes. La diabetes no causa gingivitis o bolsas A travs del desarrollo de hbitos lesivos.
periodontales, pero hay indicios de que altera la respuesta Por el efecto directo del sistema autnomo sobre el
de los tejidos periodontales frente a los irritantes locales, equilibrio tisular fisiolgico.
as como que agrava la prdida sea en la enfermedad pe-
riodontal y retarda la curacin posquirrgica de los tejidos. Desde el punto de vista sicolgico, la cavidad bucal
Los frecuentes abscesos periodontales parecen ser una est relacionada directa o simblicamente con los instintos
caracterstica importante de la enfermedad periodontal y pasiones ms grandes del ser humano. En el adulto, la
en los diabticos. mayora de los impulsos instintivos estn modulados por
la educacin de las personas y son satisfechos por medios
Estrs substitutivos. Sin embargo, en casos de tensin mental y
emocional importantes, la boca puede convertirse sub-
Los factores sicosomticos constituyen un grupo de conscientemente en la va de satisfaccin de impulsos
situaciones sicolgicas, emocionales como son la ansie- bsicos en el adulto. Las satisfacciones derivan en hbitos
dad, tensin squica, depresin y estrs. Cuando el estrs neurticos, como el rechinamiento y el apretamiento de
se excede en intensidad y tiempo, y la persona se muestra dientes, mordisqueo de objetos extraos como lpices o
incapaz de integrarlo, conduce a condiciones patolgicas. pipas, mordisqueo de las uas, prctica excesiva del taba-
En estos casos, la defensa squica reactiva al estrs fracasa, quismo, alcoholismo, entre otros, que son potencialmente
el estado de alarma sobrecarga los sistemas orgnicos y lesivos para los tejidos y en particular para el periodoncio.
se provocan cambios histopatolgicos. Para algunas personas, la mayor incidencia de la
Cada persona reacciona al estrs de forma diferente ansiedad se manifiesta en la cavidad oral, as una serie
y las repercusiones somticas son tambin diversas. La acciones en momentos de tensin squica. Es, por tanto,
enfermedad como respuesta al estrs, es una respuesta fcil suponer que existan sntomas bucales asociados a
individual nica. factores emocionales, y que estos puedan desencadenar o
El estrs, la ansiedad, la depresin y otros factores agravar alteraciones orales ya existentes. De esta forma, el
sicoemocionales pueden provocar una cadena de reac- componente sicolgico, pasa a formar parte del complejo
ciones somticas que afectan los sistemas reguladores etiolgico multifactorial.
del organismo que desempean una importante funcin El equilibrio tisular fisiolgico recibe tambin los efec-
en el mantenimiento de la fisiologa oral. Varias formas tos de alteraciones sicolgicas, los efectos sobre el aporte
de estrs como trauma, fro, fatiga muscular, intoxicacin sanguneo que se originan por la estimulacin autnoma,
por drogas y estmulos nerviosos, afectan al organismo pueden influir adversamente en la salud de los tejidos bu-
de manera generalizada y provocan cambios tisulares cales al afectar su nutricin. La disminucin de la secrecin
interrelacionados. El conjunto de reacciones orgnicas de saliva en las alteraciones emocionales puede conducir
como consecuencia de la continua exposicin al estrs se a la xerostoma con sntomas dolorosos y la prdida de
denomina sndrome de adaptacin general, que se consi- los efectos beneficiosos de la saliva. En fin, los trastornos
dera como la base de muchas enfermedades de etiologa sicolgicos conducen a alteraciones funcionales, enferme-
no relacionada. El sndrome de adaptacin general es un dades celulares y alteraciones estructurales.
grupo generalizado de mecanismos fisiolgicos que re- Los diversos desrdenes que ocurren en la cavidad
presentan un intento por parte del organismo de resistir bucal por trastornos del sistema nervioso autnomo so-
los efectos lesivos del estrs. bre el control somtico de los tejidos, se pueden explicar,
El estrs acta a travs de las glndulas endocrinas, para su mejor estudio, a travs de mecanismos directos
particularmente el lbulo anterior de la hipfisis y la cor- e indirectos.
106 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Mecanismos directos el eje del hipotlamo hipofisiario suprarrenal con la libe-


Secrecin salival racin de corticosteroides. Recientes evidencias sugieren
que la va parasimptica puede tambin activarse como
Bajo el efecto del estrs ocurren estos cambios:
resultado del estrs.
La saliva se hace menos abundante, ms opaca y
Hay una relacin significativa entre concentraciones
espesa.
salivales y plasmticas de hormonas esteroideas. Estos
El pH disminuye, as como su efecto tampn.
niveles pueden variar dependiendo del estado sicoemo-
Las bacterias se concentran y adhieren mejor a la
cional de la persona.
superficie dental.
La influencia sicgena sobre el equilibrio endocrino
Se puede alterar la incidencia de caries o enfermedad
puede constituir un factor presdisponente o desencade-
periodontal.
nante en el inicio de ciertos trastornos orales.
Se puede provocar cambios de la mucosa oral.
Los glucocorticoides desempean una funcin en la
patogenia de la enfermedad, al alterar la quimiotaxis y la
Vascularizacin
respuesta linfoctica.
Las situaciones de estrs modifican la actividad
neurovegetativa incrementando la funcin simptica, Bruxismo y contracciones de la musculatura
esto origina la liberacin de sustancias vasoactivas como
Esta parafuncin se ha asociado con factores emo-
adrenalina y noradrenalina que originan vasoconstriccin
cionales crnicos. Muchos investigadores opinan que el
en la circulacin perifrica, incluyendo el tejido gingival. Al
bruxismo est relacionado con ciertas caractersticas de la
disminuir el flujo sanguneo a este nivel, puede provocar
personalidad como la agresividad, la ansiedad, la hiperacti-
un descenso del aporte de oxgeno y nutrientes para los vidad y la falta de autocontrol. Este a su vez ejerce efectos
tejidos periodontales que unido a la disminucin de la IgA perjudiciales sobre los dientes y tejidos periodontales
del surco, modifica la respuesta a la presencia de la placa actuando como una fuerza lesiva.
bacteriana periodontoptica. Los glucocorticoides libera-
dos durante la fase de estrs pueden actuar prolongando Mecanismos indirectos
esta respuesta vascular.
Existen otra serie de factores de naturaleza compleja
Inmunidad y variada que pueden sumar sus efectos a los sicolgicos
sobre la cavidad oral. As algunos como el alcohol y el
Existen multitud de datos que avalan la conexin tabaco constituyen hbitos nocivos para la salud, y suelen
entre el sistema nervioso central y el sistema inmune, consumirse para combatir la tensin squica y el estrs.
estableciendo cmo los factores squicos pueden influir Antes se refirieron las influencias negativas del ta-
negativamente sobre la respuesta inmune. baquismo sobre los tejidos periodontales, aunque se
Los factores sicosociales pueden provocar cambios considera pertinente esclarecer que entre la variedad de
supresores en el sistema inmunitario. motivos sicolgicos que los fumadores refieren para ex-
Acontecimientos vitales como las prdidas familiares, plicar por qu fuman, se encuentran el control del estrs
separacin matrimonial, la soledad o prdida de empleo y la ansiedad. Dicho de otro modo, las situaciones adver-
provocan depresin del sistema inmune. sas sicoemocionales, as como los trastornos mentales
Como consecuencia del estrs existe un aumento presentan una fuerte asociacin con el hbito de fumar
en la liberacin de glucocorticoides que disminuyen la tabaco o tabaquismo.
normal respuesta defensiva. Ocurren alteraciones en los La nicotina constituye el principal componente activo
mecanismos humorales y celulares inmunitarios, decrece del tabaco sobre el organismo. En el cerebro estimula los
la actividad de los linfocitos y de los anticuerpos ante receptores colinrgicos especficos y provoca liberacin
determinados antgenos, alterndose tambin la accin de catecolaminas y hormonas hipofisarias. Esta primera
antiviral del interfern, a su vez aumenta la permeabili- estimulacin cerebral es posteriormente deprimida. Los
dad y tonicidad vasomotriz y disminuye la renovacin del fumadores necesitan fumar para mantener un buen nivel
tejido conectivo. de nicotina en sangre. Durante las situaciones de estrs
existe una mayor dependencia de nicotina, por lo que la
Funcin endocrina persona fuma ms.
Es aceptado cmo los estmulos sicoemocionales El hbito de fumar est asociado con una variedad
actan sobre el hipotlamo, habindose propuesto como de cambios perjudiciales en la boca, que pueden sumar-
primer mediador a una prostaglandina. Dos sistemas son se a los originados por la xerostoma sicofarmacolgica,
activados como respuesta al estrs: la va simptica del el deterioro en la higiene oral y alteraciones en la dieta,
sistema nervioso vegetativo que libera catecolaminas y situaciones relacionadas con factores sicoemocionales.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 107

En cuanto al alcoholismo puede plantearse que cons- La lubricacin y humectacin adecuada de la boca
tituye una toxicomana de envergadura social y de causa puede alterar el mantenimiento e integridad de la muco-
multifactorial. Est claro que muchas veces el alcohol es sa oral, originando queilitis comisural y glositis. El gusto
ingerido para aliviar la tensin squica y el estrs, como un se altera, toma sabor metlico y la sensacin subjetiva
acto de automedicacin para emociones adversas como de la boca se modifica creando problemas para deglutir
la depresin, ansiedad y culpabilidad, de esta forma los ciertos alimentos, originndose un cambio selectivo en el
efectos del alcohol se suman a los de los factores squicos patrn nutricional de los pacientes con xerostoma, para
y enfermedad mental sobre la cavidad oral. alimentos con gran contenido en azcar y agua, este hecho
La xerostoma primaria de algunos trastornos menta- es ms intenso en pacientes xerostmicos tratados con
les como la depresin y la secundaria a sicofrmacos, se antidepresivos tricclicos.
incrementa con la accin del alcohol sobre el parnquima El prolongado descenso de la secrecin salival en pa-
glandular salival provoca atrofia, u otras veces, aparecer cientes con enfermedades mentales tratados con sicofr-
aumentadas de tamao con signos de sialoadenosis o macos se ha asociado con distintos problemas orales que
como resultado del depsito graso en las partidas. incluyen caries dental, enfermedad periodontal, lesiones
El alcohlico descuida su higiene oral a menudo de la mucosa oral, entre otras.
como consecuencia de su propia enfermedad asociada a La medicacin antidepresiva no solo reduce el flujo sa-
trastornos depresivos y marginales. Como consecuencia lival sino que modifica su composicin qumica, incremen-
de la xerostoma y de la poca higiene oral, as como de tando su viscosidad por un aumento de glicoprotenas.
alteraciones nutritivas o dietticas, existe un incremento A menudo, la prevalencia de xerostoma se correla-
de la caries dental y de dientes perdidos, y se origina una ciona con el nmero total de medicamentos tomados
avanzada enfermedad periodontal. diariamente. As, cuando existe una toma mltiple de
El alcohol acta sobre el sistema reticular ascendente cuatro o cinco frmacos, la mitad de los pacientes se
cerebral y puede originar bruxismo nocturno durante el quejan de sequedad oral.
sueo. La atricin dental es mayor entre los alcohlicos. La hiposalivacin sicofarmacolgica depende en
Alteraciones mucosas como queilitis, candidiasis, parte de la duracin del tratamiento, comenzando en
erosiones superficiales y glosodinia, se han descrito en los primeros das, o no ser evidente hasta pasadas dos o
el alcohlico como consecuencia de su deficiente estado tres semanas.
nutritivo y su enfermedad. Por otra parte, las personas con problemas de con-
Hay que tener en cuenta que tanto el tabaco como ducta y emocionales pueden alterar muchas veces su vida
el alcohol son irritantes bucales de la mucosa oral, esta
diaria, descuidando la higiene oral y modificando su dieta
muchas veces reacciona ante el efecto qumico querati-
alimenticia, lo que puede incidir en una mayor prevalencia
nizndose y posteriormente se desarrollan alteraciones
de patologa oral.
displsicas precancerosas.
La higiene oral es esencial para el mantenimiento
El uso de sicofrmacos constituye una indicacin
de la salud bucodental. Puede estar influida por varios
teraputica para el control de los trastornos mentales y
factores entre los que se encuentran los sicoemocionales
enfermedades siquitricas, pero el organismo paga un alto
o de conducta.
precio por esto: la reduccin del flujo salival.
Hay pacientes que pueden presentar resistencia a
Entre los frmacos utilizados actualmente con mayor
realizar una adecuada higiene oral, el paciente con proble-
poder xerostmico se encuentran los sicofrmacos an-
mas sicoemocionales puede estar demasiado preocupado
tidepresivos (tricclicos, tetracclicos e inhibidores de la
o deprimido como para importarle las consecuencias de
monoamina oxidasa), antiparkinsonianos, fenotiazinas,
benzodiazepinas, anticolinrgicos (atropina), antihistam- una higiene oral descuidada. Este hecho se incrementa
nicos, hipotensores (diurticos y bloqueadores gagliona- en pocas de tensin squica aguda, en que se trastorna
rios como clonidina), anticonvulsivos, descongestionantes el lmite del yo corporal respecto al mundo exterior y
y antineoplsicos. el paciente no se responsabiliza de su propia salud cor-
Se denomina xerostoma inducida por sicofrmacos a poral. La depresin incluye apata, desinters en muchas
la reduccin en la cantidad total de saliva producida como actividades diarias y entre estas la higiene oral y cuando
consecuencia de la ingestin de estos medicamentos. Este se les motiva no prestan atencin y muestran una actitud
fenmeno tiene lugar entre los antidepresivos tricclicos indiferente.
y fenotiazinas por el efecto anticolinrgico que poseen. Los pacientes con enfermedades mentales institucio-
La saliva posee un pH neutro. Cuando la secrecin nalizados sufren una mayor falta de autoestima como con-
salival disminuye, el medio bucal se acidifica. Vara la secuencia de su deterioro mental y general, y abandonan
microflora bucal y bacterias, as como la colonizacin por an ms su higiene oral, con la incidencia que tiene en la
Candida albicans. caries y enfermedad periodontal.
108 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Es comn la escasa higiene oral en pacientes con de ser controlada o eliminada; muchos clnicos prefieren
demencia, generalmente los tejidos gingivales exhiben considerar la gentica como un factor potencialmente
ribetes enrojecidos generalizados, mostrando un relativo relacionado con la enfermedad periodontal.
mejor grado de salud en el sector anterior que en el pos- Revisiones actuales en relacin con los factores de
terior, debido a su incapacidad funcional. Algunos autores riesgo de la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria
refieren que la mayora de los pacientes con demencia crnica consideran la subdivisin de factores de riesgo:
tienen enfermedad periodontal crnica con frecuentes modificables e inmodificables. Los modificables pueden
exacerbaciones agudas. ser intervenidos o controlados para reducir el riesgo de
Los pacientes con enfermedad de Parkinson suelen iniciacin o progresin de las enfermedades periodonta-
referir historia de buena salud general, pero a menudo su les, por ejemplo, los factores de comportamiento o estilo
normal higiene oral se ve afectada por su incoordinacin de vida como el tabaquismo, los niveles de bacterias
muscular y los temblores que padecen. patgenas especficas y la diabetes mellitus. Los no mo-
Los cambios dietticos estn modificndose en la so- dificables o determinantes son generalmente intrnsecos
ciedad de forma continua. El sabor y apariencia de los ali- en la persona, por lo que no son controlables. Entre estos
mentos son extremadamente importantes en la seleccin. estn las caractersticas genticas, la agregacin familiar,
Como consecuencia, el patrn en el consumo alimen- entre otras.
ticio est influenciado por diversos condicionamientos Investigadores de prestigio internacional, han conside-
sicosociales. Algunos grupos de personas por especiales rado la funcin de la gentica en los diferentes patrones
razones adoptan una frecuente ingesta de dulces, golo- de periodontitis, analizando las bases cientficas y clnicas
sinas, refrescos en general, comidas y bebidas con gran que soportan esta cuestin.
contenido en hidratos de carbono y alimentos precocina- Desde hace muchos aos se ha constatado que no
dos con altos niveles de grasas y pocas vitaminas. todas las personas evolucionan de la misma forma ante
Se habla que una necesidad exagerada de dulces, de el acmulo de placa. Algunos son muy susceptibles y de-
comida en general y de necesidad de masticar es espec- sarrollan formas agresivas de periodontitis en edades re-
fica de trabajos montonos y ocupaciones con alto nivel lativamente tempranas, mientras otras nunca desarrollan
de estrs y ansiedad. Es comn observar como muchos periodontitis. En algunos casos la enfermedad progresa
pacientes hospitalizados reciben y tienen una alta frecuen- lentamente y la prdida de dientes a lo largo de la vida de
cia de ingesta de alimentos prefabricados, chocolatinas, la persona es mnima, mientras en otros su prdida ocurre
dulces, entre otros. de forma generalizada en poco tiempo.
Los pacientes con enfermedades mentales, institucio- Aunque la teora de que el genotipo del husped
nalizados o no, suelen presentar un patrn alterado de influye en la patogenia de la enfermedad periodontal no
alimentacin. Esto se debe a varios hechos como son la es algo reciente, debido a cierta susceptibilidad individual
propia enfermedad mental o alteraciones orales derivadas constatada en la clnica, se puede definir en trminos de
de la xerostoma. variacin gentica un enfoque relativamente reciente,
Un nmero elevado de deficiencias nutritivas se ha consistente en cuantificar el riesgo gentico e identificar
implicado en la respuesta periodontal, estas deficiencias variantes genticas especficas que determinen la suscep-
no causan per se enfermedad; sin embargo, pueden tibilidad a padecer la enfermedad periodontal.
agravar los efectos locales de la placa y modificar la res- Los nuevos elementos que caracterizan el enfoque
puesta del periodonto, alterando la defensa y resistencia sobre patognesis de la enfermedad periodontal apor-
del husped. tados por Kornman (2008), atribuyen al patrn gentico
la determinacin de la respuesta del hospedero ante la
Factor gentico agresin bacteriana, desde la produccin de los diferentes
Existe consenso acerca de que la actividad de la perfiles de citocinas, mediadores lipdicos y otros inmu-
enfermedad periodontal depende de la presencia de noestimulantes capaces de activar las metaloproteinasas,
un nmero crtico de patgenos en un hospedero sus- con su consecuente influencia sobre la destruccin del
ceptible. La cantidad o el tipo de bacterias necesarios colgeno y la estimulacin de osteoclastos, responsables
para superar el umbral individual del equilibrio hus- de la reabsorcin sea.
ped-parsito, establecen precisamente la susceptibilidad La susceptibilidad del husped ante determinados
individual y esta susceptibilidad puede estar influenciada patgenos periodontales, debido a la incapacidad de ge-
por un gran nmero de determinantes genticos y no nerar titulaciones de anticuerpos protectores contra estos,
genticos. puede hallarse bajo regulacin gentica. Se ha estudiado,
La consideracin de la gentica como un factor de ries- adems, la presencia de genes implicados en la apoptosis,
go es un tema polmico, precisamente por la imposibilidad presentacin de antgenos y la respuesta humoral.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 109

Genes y polimorfismos genticos implicados bacterianos y un incremento del riesgo a padecer


en las periodontitis periodontitis severa 20 veces superior en pacientes
La bsqueda de marcadores genticos asociados con de ms de 40 aos con un genotipo positivo.
la severidad y susceptibilidad a la periodontitis ha recibido Genotipo interleucina-4: algunas de las ltimas inves-
actualmente una gran atencin, en particular los polimor- tigaciones muestran que el 27,8 % de los pacientes
fismos de genes que codifican molculas relacionadas con con periodontitis de comienzo temprano son positivos
el sistema inmune del husped. para determinados polimorfismos de la interleucina-4.
Contrariamente a las mutaciones, los polimorfismos Genotipo factor de necrosis tumoral alfa y beta: exis-
genticos son considerados variaciones normales de la ten argumentos para pensar que el gen del factor de
poblacin y pueden dar lugar o no, a variaciones en el necrosis tumoral alfa es un buen candidato para es-
fenotipo. tudios genticos en relacin con la periodontitis; esta
Algunos ejemplos de polimorfismos genticos asocia- citocina es un potente mediador inmunolgico con
dos a enfermedades periodontales son: propiedades proinflamatorias y posee capacidad para
Polimorfismo gentico en el receptor de la vitamina D: incrementar la reabsorcin sea. Los alelos del factor
la vitamina D expresa su accin genmica por va de de necrosis tumoral alfa se han propuesto como mar-
su receptor, que muestra numerosos polimorfismos. cadores genticos para la enfermedad periodontal,
Este receptor se expresa en varios tipos celulares especialmente la del tipo adulto. El gen del factor de
como los linfocitos y macrfagos se han observado necrosis tumoral beta est relacionado ntimamente
que el alelo b del gen del receptor de la vitamina con el gen del factor de necrosis tumoral alfa en la
D est asociado a una mayor densidad sea. Se han misma regin cromosmica. El factor de necrosis tu-
relacionado determinados polimorfismos del receptor moral beta est expresado por linfocitos CD-4, clulas
de la vitamina D con periodontitis de tipo agresiva y NK y clulas B activadas. Algunas investigaciones han
en algunos casos con la periodontitis crnica o del relacionado los polimorfismos de esta citocina con
tipo adulto. la susceptibilidad a la periodontitis crnica, especial-
Inmunoglobulina G2: las molculas IgG contienen mente cuando interacciona con los polimorfismos de
variaciones genticas en sus dos cadenas (pesada otros mediadores como el de la enzima convertidora
gamma, y cadena ligera kappa). Aunque para otras de la angiotensina o la endotelina-1.
IgG se conocen varios alotipos, el nico identificado
para la IgG2 es el G2m. Los genes responsables de Factores genticos en la periodontitis crnica
estos alotipos parecen influenciar la expresin y por La periodontitis crnica es la variante ms frecuente
tanto la respuesta de la IgG2. Esta inmunoglobulina de periodontitis. La presencia de bacterias es fundamen-
es la primera que reacciona con los carbohidratos y tal para que se desarrolle la enfermedad, sin embargo, la
polisacridos bacterianos y es la dominante tanto en existencia de otros factores favorecen su inicio y progre-
la periodontitis de comienzo temprano como en la sin, como, por ejemplo, la respuesta inmunolgica del
periodontitis del tipo adulto o crnica. paciente, el tabaquismo o algunas enfermedades sist-
Genotipo prostaglandina endoperoxidasa 2: se ha micas. Hay pacientes que a pesar de tener un control de
implicado en la patognesis de la periodontitis crnica placa aceptable y no fumar presentan una periodontitis
y de comienzo temprano, se considera un potente crnica ms grave que pacientes con un control de placa
mediador de gran parte de los procesos de destruc- peor y que fuman. Esta circunstancia plantea la funcin
cin tisular ocurridos durante la enfermedad. Se ha subyacente que la susceptibilidad gentica tiene en esta
identificado la conexin de una regin cromosmica forma de periodontitis. A esto se suma el hecho de que
(9q32-33) con la periodontitis de comienzo temprano. con frecuencia, la destruccin periodontal se observa en
Esta regin fsica incluye genes para la enzima prosta- miembros de una misma familia y en diferentes generacio-
glandina endoperoxidasa. nes de una misma familia, lo que sugiere una base gentica
Genotipo interleucina-1: la interleucina-1 predomi- relacionada con la susceptibilidad para esta enfermedad
nante en los tejidos periodontales es la interleucina-1 periodontal.
y debido a sus mltiples propiedades proinflamatorias Uno de los primeros trabajos que demostraron la
tiene una funcin especialmente relevante en la pa- asociacin de un determinado gen con la severidad de
tognesis de la infeccin de estos. Algunos trabajos la periodontitis crnica o del tipo adulto fue el realizado
indican que los polimorfismos en el gen de la inter- por Kornman y colaboradores. El trabajo se realiz con
leucina-1 influencian las variaciones en la sntesis de pacientes caucasianos no fumadores y se observ una aso-
citocinas y esto tiene como consecuencia una modi- ciacin especfica entre la severidad de la periodontitis y la
ficacin de la respuesta individual frente a estmulos presencia de un genotipo especfico de la interleucina-1.
110 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Funcionalmente este genotipo especfico comprende una finlandesas y la forma autosmica dominante en familias
variante en el gen de la interleucina-1 asociado con una afroamericanas y blancos.
elevada produccin de interleucina-1. Adems se constat
una asociacin significativa entre el consumo de tabaco Factor gentico en las periodontitis como
y el genotipo de la interleucina-1 con la severidad de la manifestaciones de enfermedades sistmicas
periodontitis en funcin de la poblacin de estudio desde Otra lnea de evidencia sobre la base gentica para la
un punto de vista tnico. aparicin y desarrollo de la periodontitis, especialmente
en las formas tempranas y severas de esta enfermedad
Factores genticos en las periodontitis agresivas es su asociacin con desordenes genticos hereditarios.
Los resultados de varias investigaciones fundamentan Una caracterstica comn de estas condiciones es que son
el concepto de que no todas las personas son propensas heredadas mediante un modelo simple mendeliano y que
a padecer periodontitis de tipo agresivo. Varios autores habitualmente se deben a alteraciones de un nico gen.
han notificado un patrn familiar en la caracterizacin de Esta alteracin o mutacin del gen y su correspondiente
la prdida sea alveolar presente en estos tipos de perio- defecto bioqumico son normalmente conocidas. El estu-
dontitis, sealando una base gentica en su etiopatogenia. dio de estos desrdenes en los que la periodontitis es un
Los trabajos sugieren que ciertos defectos inmuno- hallazgo frecuente puede servir para develar la funcin
lgicos de la periodontitis agresiva pueden heredarse. de determinados factores de riesgo genticos para la
Van Dyke y colaboradores observaron una agrupacin enfermedad. Algunos de estos sndromes son:
familiar de anomalas de neutrfilos en la periodontitis Sndrome de Papillon-Lefevre: se trata de un desorden
agresiva localizada. gentico trasmitido por una herencia autosmica
Otros estudios han demostrado que la reaccin de recesiva. Estudios de asociacin con este sndrome
anticuerpos a patgenos periodontales, en particular a han mostrado que est causado por la mutacin del
Aggregatibacter actinomycetemcomitans, se halla bajo gen de la catepsina, localizado en el cromosoma 11.
regulacin gentica y que la capacidad de generar ttulos La catepsina C es una cisteinproteasa expresada de
elevados de anticuerpo especfico protector, en particular forma abundante en varios tejidos incluido el epi-
IgG2, contra Aggregatibacter actinomycetemcomitans telio y algunas clulas del sistema inmune como los
puede depender de la raza.
leucocitos polimorfonucleares. Funciona como una
Shenkein adelant la teora de que las enfermedades
protena de degradacin y activacin de proenzimas
periodontales de inicio temprano y la respuesta de la
de las clulas inflamatorias e inmunes; lo que explica
inmunoglobulina G2 a lipopolisacridos bacterianos se
el defecto funcional de los leucocitos polimorfonu-
segregan de forma independiente como rasgos dominan-
cleares (quimiotaxis).
tes y codominantes, respectivamente. Segn este modelo
La enfermedad evoluciona con exfoliacin prematura
las personas con un alelo para este tipo de periodontitis
de la denticin primaria y permanente por una gran
y dos copias del alelo de respuesta alta de inmunoglobu-
destruccin del hueso alveolar, hiperqueratosis pal-
lina G2, sufren solo la enfermedad de manera localizada.
moplantar y calcificacin de la duramadre.
En contraste, las personas que poseen el alelo para las
El tratamiento periodontal convencional en este tipo
enfermedades periodontales de inicio precoz y solo una
de pacientes suele tener un pronstico pobre y se ha
copia del alelo para la inmunoglobulina G2 tienen una
enfermedad ms extendida porque su respuesta ante planteado una fuertemente asociacin con Aggre-
lipopolisacridos es menos vigorosa. gatibacter actinomycetemcomitans. La destruccin
Se han asociado polimorfismos genticos con las for- periodontal puede detenerse si se elimina la bacteria.
mas agresivas de enfermedad periodontal, por ejemplo, Sndrome de Down: los pacientes con este sndrome
el genotipo interleucina-1, en la funcin de la iniciacin tienen un gen autosmico adicional (trisoma 21) y son
y progresin de la periodontitis. Muchos informes cien- mentalmente retardados. Tambin, como pacientes li-
tficos de casos de familias, reportan que existe ms de mitados, tienen generalmente una mala higiene bucal
un miembro con periodontitis tempranas. Los patrones y es comn la gingivitis necrotizante. La presencia de
de enfermedad en estas hicieron que los investigadores una mala higiene oral, tal vez un metabolismo alterado
propusieran mtodos de herencia tanto dominantes del tejido conectivo, la maloclusin y la respiracin
como recesivos. Melnick propuso la herencia ligada al bucal contribuyen en conjunto a la alta prevalencia
cromosoma X debido a la preponderancia de miembros de la enfermedad periodontal en los pacientes con
del gnero femenino afectados. En estudios posteriores sndrome de Down. As, la causa de los problemas
se observ trasmisiones de padre a hijo. El modo auto- periodontales en este estado pueden relacionarse con
smico recesivo fue claramente apoyado en poblaciones factores iniciadores (placa y trtaro) y con factores
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 111

modificadores extrnsecos (maloclusin) e intrnsecos Sndrome de Chediak-Higashi: esta enfermedad rara


(metabolismo del tejido conectivo alterado). se transmite de forma autosmica recesiva. En estos
En el sndrome de Down pueden aparecer gingivitis pacientes hay una deficiencia en la competencia de
y periodontitis graves relacionadas probablemente los fagocitos debido a un defecto en el gen regulador
con defecto funcional de los leucocitos polimorfo- de su actividad lisosmica y son propensos a las infec-
nucleares neutrfilos (quimiotaxis), defectos de la ciones en general. Algunos de estos pacientes padecen
maduracin de clulas T y una menor resistencia a gingivitis severa, periodontitis destructiva rpida con
las infecciones debido a la circulacin deficiente, en prdida de hueso generalizada y prdida prematura
particular en regiones de irrigacin terminal como el de los dientes.
tejido gingival. Sndrome de Ehlers-Danlos: enfermedad de carcter
Hipofosfatasia: es un desorden raro causado por hereditaria (autosmico dominante) del tejido co-
mutaciones en el gen de la alkalin fosfatasa tisular no nectivo, caracterizada por alteracin en la sntesis de
especfica. La mutacin resulta en una deficiencia de colgeno, que afecta principalmente las articulaciones
esta enzima que provoca una mineralizacin anormal y la piel. Los tipos IV y VIII estn asociados con fragili-
del hueso, deformidades e hipoplasia del cemento. dad de la mucosa oral y los vasos sanguneos, adems,
Existe una forma dominante y otra recesiva. estos tipos se asocian a la periodontitis generalizada,
Los pacientes con hipofosfatasia presentan defectos de caractersticas similares a la periodontitis agresiva,
en el crecimiento, deformidades esquelticas, lesiones con prdida prematura de los dientes.
renales, neumonas recurrentes y prdida prematura Deficiencia de adhesin leucocitaria: puede aparecer
de la denticin decidua debido a la casi completa au- de dos formas, dependiendo del tipo de molcula de
sencia de cemento radicular que favorece el deterioro adhesin afectada: CD18 o CD15, ambas con rasgos
periodontal rpido. La prdida de la denticin decidua autonmicos recesivos. En ambos casos los leucocitos
puede ser la nica manifestacin, los incisivos son los circulantes reducen sus receptores de superficie y no
dientes ms frecuentemente afectados. se adhieren a las clulas endoteliales vasculares, por
Watanabe y colaboradores presentan el caso de un tanto, no son capaces de acumularse en las zonas de
nio de 15 aos afectado de hipofosfatasia que se inflamacin donde se requieren. Los pacientes que
presentaba con: sobreviven, desarrollan periodontitis muy agresiva
Prematura exfoliacin denticin primaria y den- que suele comenzar con la erupcin de los dientes
ticin permanente con periodontitis severa. deciduos. Hay inflamacin aguda intensa y prolifera-
Actividad de la fosfatasa alcalina disminuida: cin de los tejidos gingivales, con destruccin rpida
aumento de la excrecin urinaria de fosfatasa del hueso. Los afectados tambin sufren frecuentes
alcalina. infecciones de las vas respiratorias y en ocasiones
Anticuerpos elevados contra Porfiromonas gingi- otitis media. Todos los dientes primarios se daan,
valis. pero no siempre la denticin permanente.
Quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares y
monocitos normal. En vistas a la gran cantidad de genes del genoma
Alteracin en la inmunidad celular. humano y la gran cantidad de bacterias existentes en la
Concluyen que probablemente la infeccin con cavidad bucal, estos interactan en formas insospechadas,
Porfiromonas gingivalis est asociada con la des- an demandantes de investigaciones cientficas, pero
truccin del tejido periodontal en esos pacientes. En indiscutiblemente importantes en la patogenia.
la hipofosfatasia la exfoliacin dentaria se debe a la En este captulo se ha insistido en el protagonismo
hipoplasia del cemento que causa alteraciones en el de los microorganismos y la respuesta del hospedero en
tejido periodontal y mayor sensibilidad a la infeccin la patogenia de las enfermedades inmunoinflamatorias
bacteriana. crnicas, pero la prctica clnica y las investigaciones cien-
Esta enfermedad trae como resultado la prdida tficas coinciden en atribuir participacin en este proceso
prematura de la denticin primaria y una cantidad a otros factores que al actuar en zonas aledaas al diente
de graves problemas sistmicos en muchos casos. o directamente sobre este, son capaces de complicar la
Este raro defecto gentico (defecto de gen mutante evolucin de la enfermedad, al propiciar la retencin de
simple) acta principalmente como factor modifica- la biopelcula, generar fuerzas lesivas al periodonto o
dor intrnseco, ya que los intentos por controlar los ambas situaciones.
factores irritativos generalmente no tienen xito y la Por este motivo se desarrollan a continuacin cues-
longevidad dentaria se prolonga solo un poco ms tiones importantes de otros factores influyentes en el
que lo habitual. desarrollo de las periodontopatas.
112 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Otros factores de accin local material inorgnico, que aumenta a medida que se convier-
te en clculo. El biofilm que no evoluciona hacia el clculo
y sistmica influyentes en el alcanza un nivel de contenido mineral mximo en dos das.
desarrollo de las periodontopatas La biopelcula tiene la capacidad de concentrar el
calcio de dos a 20 veces su nivel en saliva. En la biopel-
Sarro dental (clculo o trtaro) cula temprana de los formadores de clculo abundante
contiene ms calcio y tres veces ms fsforo y menos
El clculo es una masa adherente calcificada o en pro- potasio que la de los no formadores de clculo, indican
ceso de calcificacin que se forma sobre la superficie de que el fsforo puede ser ms importante que el calcio en
los dientes naturales y de las prtesis dentales (Fig. 2.3). la mineralizacin del biofilm. La calcificacin supone la
unin de iones de calcio a los complejos de carbohidra-
tos y protenas de la matriz orgnica y la precipitacin de
sales de fosfato de calcio cristalinas. Al inicio los cristales
se forman en la matriz intercelular y sobre las superficies
bacterianas y por ltimo dentro de las bacterias.
La calcificacin comienza con la superficie interna de
la biopelcula supragingival y en la componente adherida
de la microbiota subgingival, adyacente al diente en fosos
separados que aumentan de tamao y se unen para for-
mar masas slidas de clculo. Esto puede acompaarse de
alteraciones en el contenido bacteriano y en las cualidades
tintoriales de la placa microbiana. Durante la calcificacin
las bacterias filamentosas aumentan en cantidades ma-
Fig. 2.3. Sarro dental (clculo o trtaro). yores que los otros microorganismos.
El clculo se forma por capas, separado por una cu-
La presencia de clculo es una gran preocupacin tcula delgada que queda incluida en este a medida que
del profesional de la estomatologa, pues su efecto fun- avanza la calcificacin.
damental no es solo debido a la irritacin mecnica que
provoca, sino al hecho de que siempre est cubierto de Clasificacin. Caractersticas clnicas
microorganismos. El clculo se clasifica segn su relacin con el margen
Estos depsitos calcificados desempean una funcin gingival de esta manera:
fundamental en el mantenimiento y acentuacin de la Clculo supragingival (clculo salival visible): se refiere
enfermedad periodontal, mantienen la biopelcula en n- al clculo coronal a la cresta del margen gingival visible
timo contacto con el tejido gingival y crean reas donde la en la cavidad bucal. Es normalmente de color blanco
remocin de la placa es imposible. Cuando existe clculo, los o blanco amarillento, de consistencia dura, arcillosa
tejidos gingivales estn inflamados, cuando est presente en y fcilmente separable de la superficie dentaria. La
lesiones subgingivales profundas, la capacidad de reparacin recidiva tras su eliminacin puede ser rpida, especial-
y de adherencia del tejido es virtualmente imposible. Por mente en las caras linguales de los incisivos inferiores.
tanto, el clnico debe estar muy bien preparado para eliminar Su color puede afectarse por factores como el tabaco
el clculo y el cemento necrtico al que se adhiere, debe y los pigmentos alimentarios. Puede localizarse en un
conocer los procedimientos bsicos a realizar con estos nico diente o en grupos de dientes, generalizndose
fines como la tartrectoma y al raspado y alisado radicular. en toda la boca. Se produce con ms frecuencia y
en mayor cantidad en zonas bucales de los molares
Origen y formacin de clculo superiores opuestos al conducto de Stenon y sobre
El clculo es la biopelcula que se ha mineralizado. las superficies linguales de los dientes inferiores
La placa blanda endurece por precipitaciones de sales opuestos al conducto de Wharton; aparece ms en
minerales, que comienza entre el primer y decimocuarto los incisivos centrales que en los laterales. En casos
da de la formacin de la biopelcula, pero se ha registrado extremos puede formar una estructura en forma de
calcificacin ya entre las 4 h y 8 h. Las placas calcifica- puente a lo largo de todos los dientes adyacentes o
das se mineralizan en el 50 % en dos das y en el 60 % a cubrir la superficie oclusal de dientes sin antagonistas
90 % en 12 das. funcionales.
No todas las biopelculas necesariamente se calcifican. Clculo srico subgingival: se encuentra debajo de la
La biopelcula incipiente contiene una pequea cantidad de cresta de la enca marginal, por lo comn en bolsas
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 113

periodontales, no es visible durante el examen bu- Por lo general aparecen dos formas cristalinas o ms de
cal. Para determinar su localizacin y extensin, es una muestra de clculo, las ms comunes son la hidroxiapa-
necesario un sondeo cuidadoso con un explorador o tita y el fosfato octoclcico (97 % a 100 % de los casos) de
sonda. Suele ser denso y duro, pardo oscuro o verde todos los clculos supragingivales y su cantidad es mayor.
negruzco, de consistencia ptrea y unido con firmeza La brushita es ms comn en la regin anteroinferior y
a la superficie dental. whitlockita de magnesio en reas posteriores, la frecuen-
cia de las cuatro formas vara segn la edad del depsito.
Por lo general, ambos tipos de clculos se presentan
juntos, pero puede aparecer uno sin el otro. Los estudios Contenido orgnico
microscpicos muestran que los depsitos se extienden El contenido orgnico del clculo consiste en una
generalmente cerca aunque no alcanzando la base de las mezcla de:
bolsas periodontales. Complejos protenopolisacridos.
El clculo supragingival se ha denominado clculo Clulas epiteliales decamadas.
salival y el clculo subgingival como clculo srico, basado Leucocitos.
en la suposicin de que el primero se deriva de la saliva y Diversas clases de microorganismos.
el ltimo del suero sanguneo. Anteriormente se pensaba Carbohidratos, que representan el 1,9 % al 9,1 % de los
que la saliva era la nica fuente de todos los clculos. El componentes orgnicos, estos son galactosas, glucosa,
consenso actual es que los minerales que forman el clculo ramnosa, manosa, cido glucurnico, galactosamina y,
supragingival provienen de la saliva, mientras que el fluido a veces, arabinosa, cido galacturnico y glucosamina;
gingival, que se asemeja al suero, es la fuente principal de todos estn en las glucoprotenas salivales, excepto la
los minerales del clculo subgingival. arabinosa y ramnosa.
Cuando los tejidos gingivales se atrofian (recesin), el Protenas derivadas de la saliva, que constituyen del
clculo subgingival queda expuesto y es clasificado como 5,9 % al 8,2 % e incluyen la mayora de los aminocidos.
supragingival. As el clculo supragingival puede estar Los lpidos representan el 0,2 % del contenido org-
compuesto por el tipo supragingival y subgingival. nico en forma de grasas neutras, cidos grasos libres,
El clculo supragingival y subgingival puede ser observa- colesterol, steres de colesterol y fosfolpidos.
do radiogrficamente. En la zona supragingival, los depsitos La composicin del clculo subgingival es similar a la
bien calcificados son ms fciles de detectar y forman con- del supragingival, con algunas diferencias. Tiene el
tornos irregulares sobre la corona vista en la radiografa. El mismo contenido de hidroxiapatita, ms whitlockita
clculo interproximal tanto supragingival como subgingival y magnesio y menos brushita y fosfato octoclcico.
se detecta con mayor facilidad porque forman proyecciones La relacin de calcio y fosfato es ms alta en el
irregulares hacia el espacio interdental. Su localizacin no subgingival y el contenido de sodio aumenta con la
indica la profundidad de la bolsa periodontal porque la profundidad de las bolsas periodontales. Las prote-
mayora de la biopelcula apical no est lo suficientemente nas salivales presentes en el clculo supragingival no
calcificada como para aparecer en la radiografa. aparecen en el subgingival. El clculo dental, el de los
conductos salivales y los tejidos dentales calcificados
Composicin del clculo tienen una composicin orgnica similar.
El clculo supragingival consta de componentes inor-
gnicos (70 % a 90 %) y orgnicos. Unin del clculo a la superficie dental
Las diferentes maneras por las que el clculo se une
Contenido inorgnico a la superficie del diente influyen en la relativa facilidad o
Fosfato de calcio: 75,9 %. dificultad encontradas en su remocin. El clculo particu-
Carbonato de calcio: 3,1 %. larmente sobre el esmalte, puede estar unido por medio
Vestigios de fosfato de magnesio. de una pelcula orgnica. Tambin puede estar unido por
Pequeas cantidades de otros minerales. retencin mecnica en las irregularidades superficiales
como resorciones cementarias y dentinarias no reparadas
Por lo menos, dos tercios de los componentes inor- y por interdigitacin de cristales inorgnicos del clculo
gnicos son de estructura cristalina. Las cuatro formas con los de las estructuras dentales.
cristalinas fundamentales y sus porcentajes son:
La hidroxiapatita: 58 %. Importancia del clculo sobre los tejidos
Brushita: 9 %. periodontales
Whitlockita de magnesio: 21 %. Es difcil determinar si el clculo per se, tiene efecto
Fosfato octoclcico: 21 %. perjudicial sobre el tejido periodontal. Sin embargo, se ha
114 COMPENDIO DE PERIODONCIA

propuesto que el clculo ejerce un efecto perjudicial sobre gingival de los dientes. Los alimentos fibrosos pueden
los tejidos periodontales debido a su superficie spera, remover parte de la placa microbiana de las porciones
que facilita la retencin de placa microbiana, su presencia coronarias, pero no es factible confiarse en la autolimpieza
torna imposible al terapeuta la eliminacin suficiente de natural de los dientes por medio de dietas detergentes
la biopelcula e impide a los pacientes realizar un control para un adecuado control de la placa en la prevencin de
eficiente de este. la enfermedad periodontal.
La retirada del clculo es un paso obligado en la fase Varios mtodos de limpieza artificial de los dientes se
inicial del tratamiento periodontal y en cualquier otra fase han practicado a travs de los tiempos en las diferentes
siempre que aparezca, ya que representa un peligro para civilizaciones. El mtodo ms seguro de que se dispone
la reduccin de la inflamacin, el sangramiento, la accin en la actualidad para controlar la placa microbiana es por
de los medicamentos y la cicatrizacin de los tejidos ante medio de la limpieza mecnica, fundamentalmente a tra-
tratamientos conservadores o quirrgicos. vs del cepillado regular y completo llevado a cabo por el
propio paciente, aunque se conocen otros procedimientos
Higiene bucal deficiente y dispositivos que logran la limpieza mecnica.
Para que haya una prevencin total de la acumulacin
La higiene bucal deficiente es un factor tradicional- del biofilm y lograr una adecuada higiene bucal, entre
mente relacionado con la presencia de caries y enfer- otros aspectos es preciso llegar a todas las superficies sus-
medades periodontales, aunque se conoce que guarda ceptibles de acmulo mediante alguna forma de limpieza
relacin con todas las afecciones bucales participa como mecnica y, en caso necesario, complementarla con otros
factor predisponente o agravante (Fig. 2.4). medios de control (qumicos).
Aunque es obligado relacionar la higiene bucal con la
presencia de biopelcula, una visin ms amplia debe in-
cluir la ausencia de clculo, de restauraciones defectuosas,
de caries, de restos radiculares, entre otros.

Fuerzas oclusales anormales


Las fuerzas oclusales son creadas por los msculos du-
rante la masticacin, deglucin y fonacin y son trasmitidas
al periodonto por intermedio de los dientes. Estas fuerzas
funcionan en equilibrio sincronizado, guan la orientacin
de los dientes cuando erupcionan y participan en la conser-
vacin de los dientes en el arco. La posicin de los dientes
y la forma de los arcos no es esttica, son mantenidos por
el equilibrio entre las diversas fuerzas de la oclusin. La
destruccin de este equilibrio puede llevar a alteraciones en
la posicin de los dientes y cambios en el medio ambiente
Fig. 2.4. Muestra de una higiene bucal deficiente. Depsitos colo- funcional que pueden ser lesivos para el periodonto.
reados con sustancia reveladora. La salud periodontal no es un estado esttico, de-
pende del equilibrio entre un medio interno controlado
La higiene bucal comprende la ciencia y el arte de orgnicamente que gobierna el metabolismo periodontal
mantener limpios los dientes y saludables los tejidos bu- y el medio externo del diente en el que la oclusin es un
cales. Una higiene bucal adecuada contribuye de forma componente importante.
directa a la eliminacin de los microorganismos adheridos Para permanecer sano desde el punto de vista meta-
a las superficies dentales, evitando o limitando as sus blico y estructural el ligamento periodontal y el hueso
efectos perjudiciales. alveolar precisan de la estimulacin mecnica de las fuer-
Los mecanismos de autolimpieza natural de la cavi- zas oclusales. Un margen de seguridad inherente a todos
dad bucal, no son suficientes para garantizar una ptima los tejidos permite ciertas variaciones en la oclusin sin
higiene bucal. Se han hecho intentos por aumentar esta que ocurra una alteracin adversa en el periodonto, sin
accin de limpieza natural prescribiendo las llamadas embargo, cuando la funcin es insuficiente, el periodonto
dietas detergentes, que incluyen frutas frescas, races, se puede atrofiar y cuando las fuerzas oclusales exceden
vegetales crudos, pan duro, caa de azcar y otros ali- de la capacidad de adaptacin de los tejidos, estos se
mentos fibrosos, pero ninguna de estas dietas ha tenido lesionan. De igual modo que el diente depende de los
efecto alguno sobre el depsito de biopelcula en el borde tejidos periodontales para permanecer en el maxilar, los
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 115

tejidos periodontales dependen de la actividad funcional la posicin de los dientes. La dentadura puede ser acep-
para conservar su salud. table desde el punto de vista anatmico y esttico, pero
lesiva desde el punto de vista funcional. Por el contrario,
Capacidad de adaptacin fisiolgica del no todas las maloclusiones son obligatoriamente lesivas
periodonto a las fuerzas oclusales para el periodoncio.
Cuando hay un aumento de las demandas funcionales,
el periodonto trata de adaptarse a esas demandas. La Actividad disfuncional
capacidad de adaptacin vara de una persona a otra y en Relacin lesiva que se caracteriza por la falta de ar-
la misma persona, en momentos diferentes. El efecto de mona en las relaciones funcionales de los elementos del
las fuerzas oclusales sobre el periodonto est influido por sistema gntico, en la que las fuerzas generadas durante la
su intensidad, direccin, frecuencia y duracin. funcin provocan alteraciones estructurales y funcionales
Cuando la intensidad de las fuerzas oclusales aumen- de los tejidos.
ta, el desmodonto puede responder mediante un engro- Lo que sucede en cada estructura el sistema est de-
samiento: aumento de las fibras y aumenta la densidad terminado por la naturaleza intrnseca de la estructura y
del hueso alveolar. Las modificaciones en la direccin de por la cantidad de fuerza recibida.
las fuerzas oclusales generan la reconcentracin de las
fibras y las tensiones de estas. Signos radiogrficos de la disfuncin oclusal
Las fibras principales del ligamento periodontal estn Ensanchamiento del espacio periodontal con espacia-
dispuestas de modo que puedan adaptarse mejor a las miento de la cortical alveolar.
fuerzas oclusales en sentido del eje longitudinal del diente. Destruccin vertical en vez de horizontal del tabique
Cuando aumentan las fuerzas axiales hay una deforma- interdentario con formacin de defectos infraseos.
cin del ligamento periodontal con presin de las fibras Radiolucidez y condensacin del hueso alveolar.
periodontales y reabsorcin sea apical. Las fuerzas de Reabsorcin radicular.
rotacin generan tensin y presin que en condiciones
fisiolgicas conducen a la formacin y reabsorcin sea, El trauma de la oclusin o desorden oclusal se refiere
respectivamente. Las fuerzas de rotacin son las que a la lesin de los tejidos del sistema estomatogntico y no
probablemente lesionan ms el periodonto. a la oclusin; una fuerza oclusal intensa no es traumtica
La duracin y frecuencia afectan la respuesta del si el periodoncio se adapta a esta.
hueso alveolar a las fuerzas oclusales. La presin cons- El Glossary of Periodontic Terms (American Academy
tante sobre el hueso origina reabsorcin, mientras que of Periodontology, 1986) define al trauma de la oclusin
las fuerzas intermitentes favorecen la formacin sea. como: lesin del aparato de insercin dental como re-
Estos factores intervienen en la creacin y distribucin sultado de una fuerza oclusal excesiva.
de las fuerzas de la oclusin: Las desarmonas adquieren la categora de disfuncin
Actividad muscular. cuando provocan trauma de la oclusin. El trauma de la
Planos inclinados de los dientes y componente ante- oclusin o desorden oclusal tiene su origen en:
rior de la fuerza. La alteracin de las fuerzas oclusales.
Contactos proximales. Disminucin de la capacidad del periodoncio para
Forma de inclinacin de los dientes. soportar fuerzas oclusales.
Equilibrio atmosfrico. Combinacin de ambas cosas.

Disfunciones oclusales como factores agravantes Los experimentos efectuados sobre el tema han
de las periodontopatas aportado evidencias convincentes de que ni las fuerzas
Se puede definir como desarmona oclusal a los con- unilaterales ni las fuerzas oscilantes aplicadas a dientes
tactos dentarios que impiden o estorban los movimientos con periodonto sano dan por resultado la formacin de
mandibulares armoniosos de deslizamiento con los dien- bolsas o la prdida de insercin del tejido conectivo.
tes mantenidos en contacto (interferencias oclusales), as El trauma oclusal no puede inducir la destruccin del
como tambin las que detengan o desven el cierre normal tejido periodontal.
de la mandbula (contacto deflectivo). Las desarmonas Sin embargo, el trauma oclusal origina la resorcin del
pueden existir y no causar lesin en los tejidos del sistema hueso alveolar, que conduce al aumento de la movilidad
estomatogntico. dental, de carcter transitorio o permanente.
Las relaciones oclusales que son traumtogenas se de- Esta resorcin sea, con el consiguiente aumento de
nominan disfunciones oclusales u oclusin traumtogena. la movilidad, debe considerarse una adaptacin fisiolgica
Esto, en razn de su efecto sobre el periodoncio, no por del ligamento periodontal y del hueso alveolar frente a
116 COMPENDIO DE PERIODONCIA

las fuerzas traumatizantes, es decir, frente a demandas Trauma secundario de la oclusin: cuando la capaci-
funcionales alteradas. dad de los tejidos para soportar las fuerzas oclusales
En los dientes con enfermedad periodontal progre- est deteriorada. El periodoncio se torna vulnerable
siva asociada con la placa, el trauma oclusal puede, en a la lesin y las fuerzas oclusales previamente bien
determinadas circunstancias, aumentar la velocidad de toleradas se convierten en traumticas. Estos factores
progresin de la enfermedad o, en otras palabras, actuar alteran la capacidad del periodoncio de resistir las
como cofactor en el proceso destructivo. fuerzas oclusales:
La extensin de la inflamacin desde la enca marginal Prdida sea debida a inflamacin marginal:
a los tejidos periodontales de soporte marca la transicin esto reduce la zona de insercin periodontal,
de la gingivitis a periodontitis. acrecentando la carga que recae sobre los teji-
Carranza para contribuir a aclarar la funcin que las dos remanentes, porque hay menos tejidos que
fuerzas lesivas desempean en la patogenia de la gingivitis soporten las fuerzas y porque se modifica el brazo
y de la periodontitis, considera el periodonto dividido en de palanca de estos tejidos remanentes. Esta es la
dos zonas: causa ms comn del trauma secundario y puede
Zona de irritacin: se compone de enca marginal o ser de muy difcil solucin.
interdentaria con sus lmites formados por las fibras Trastornos sistmicos que inhiben la actividad
gingivales. Se corresponde con el periodonto de anablica o inducen alteraciones degenerativas
proteccin, donde comienza la gingivitis e inician las en el periodoncio.
bolsas periodontales. Ambas son producidas por la
irritacin local de los microorganismos y otros factores El trauma de la oclusin puede ser:
que contribuyen a su retencin. Mientras la inflama- Agudo: es la consecuencia de un cambio brusco en la
cin se limita a la enca, no es afectada por las fuerzas fuerza oclusal, tal como el generado por una restaura-
oclusales. Cuando se extiende desde la enca hacia los cin o aparato de prtesis que interfiere en la oclusin
tejidos periodontales de soporte, la inflamacin entra o altera la direccin de las fuerzas oclusales sobre
en la zona llamada de codestruccin. los dientes. Los resultados son dolor, sensibilidad a
Zona de codestruccin: se compone del tejido pe- la percusin y aumento de la movilidad dental. Si la
riodontal de soporte; ligamento periodontal, hueso fuerza desaparece por modificacin de la posicin del
alveolar y cemento. Cuando la inflamacin alcanza los diente o por desgaste o correccin de la restauracin,
tejidos periodontales de soporte, la destruccin que la lesin cura y los sntomas remiten. Si esto no suce-
ocurre est bajo la influencia de fuerzas oclusales.
de, la lesin periodontal empeora y evoluciona hacia
Las presiones excesivas causan una realineacin en
la necrosis con formacin de abscesos periodontales
las fibras del ligamento periodontal, de modo que
o persiste en estado crnico. El trauma agudo tambin
estas se hacen paralelas al diente y hueso en lugar
puede producir desgarros cementarios.
de perpendiculares, dando lugar a que el exudado
Crnico: es ms comn que la forma aguda y de mayor
inflamatorio sea llevado por entre las fibras transep-
importancia clnica. Con frecuencia nace de cambios
tales directamente al ligamento periodontal.
graduales en la oclusin, provocados por la atricin, el
Segn este autor el trauma de la oclusin puede ser: desplazamiento y extrusin de los dientes, combina-
Trauma primario de la oclusin: es el efecto de la dos con parafunciones como bruxismo y apretamiento
accin de fuerzas oclusales lesivas y a la vez se consi- y no como secuelas del trauma periodontal agudo.
dera como factor etiolgico primario en la destruccin
periodontal si la nica alteracin local a la que est Signos y sntomas del trauma
sujeto el diente es la oclusal. Son ejemplos, la lesin Movilidad dentaria (en ascenso).
periodontal provocada alrededor de los dientes con Migraciones dentarias.
un periodoncio previamente sano: Dolor a la percusin dental.
Despus de la colocacin de una obturacin alta. Dolor muscular y contractura.
Una vez instalado un aparato de prtesis que crea Dolor articular (articulacin temporomandibular).
fuerzas excesivas sobre pilares y dientes antago- Facetas de desgastes (sin correspondencia con dieta
nistas. o edad).
Despus de la migracin o extrusin de dientes Lesiones en esmalte, lneas de fracturas y fracturas
hacia los espacios originados por el no reemplazo dentales.
de dientes ausentes. Imagen radiogrfica: aumento del espacio desmo-
Despus del movimiento ortodncico de los dien- dontal, destruccin de la lmina dura, lesiones de
tes hacia posiciones funcionalmente inaceptables. furcacin y prdidas seas angulares.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 117

Empaquetamiento de alimentos en los mrgenes cervicales de coronas sobrecontorneadas


inaccesibles a la accin fisiolgica normal del roce de los
El empaquetamiento de comida es la acuacin for- alimentos. Tambin es comn observar este fenmeno
zada de alimentos en el periodonto, por las fuerzas oclu- en un diente que no est en funcin.
sales. Ocurre en sectores interproximales o en superficies Aunque la retencin de alimentos es un fenmeno
dentales vestibulares o linguales. El empaquetamiento de ms pasivo que el impacto es, sin embargo, un factor
comida es una causa muy comn de enfermedad gingival etiolgico de importancia.
y periodontal. Con demasiada frecuencia, el hecho de no En un trabajo ya clsico sobre el tema Hirschfeld
reconocerlo y solucionarlo, origina que el tratamiento de present esta clasificacin de factores etiolgicos del
un caso de enfermedad periodontal sea poco satisfacto- empaquetamiento de comida:
rio. Propicia el acmulos de microorganismos en la zona Clase I. Desgaste oclusal:
y genera fuerzas lesivas. Tipo A. Accin de acuamiento provocada por la
transformacin de las convexidades oclusales en
Mecanismos de empaquetamiento de comida
facetas oblicuas.
El acuamiento forzado de los alimentos es impedido, Tipo B. Cspide remanente de un diente superior
en casos normales, por la integridad y localizacin de los desgastada oblicuamente, que desborda la super-
contactos proximales, por el contorno de los bordes margi- ficie distal de su antagonista funcional.
nales y surcos de desarrollo, y por el contorno de las caras Tipo C. Diente inferior desgastado oblicuamente,
vestibulares y linguales. Una relacin de contacto proxi- que se superpone a la superficie distal del anta-
mal intacto, firme, impide el empaquetamiento forzado gonista funcional.
de alimentos en el espacio interproximal. La localizacin Clase II. Prdida de soporte proximal:
del contacto tambin es importante en la proteccin de Tipo A. Prdida del soporte distal por la extraccin
los tejidos contra el empaquetamiento de comida. La del diente vecino distal.
localizacin cervico-oclusal ptima del contacto es en el Tipo B. Prdida de soporte mesial por extraccin.
dimetro mesiodistal mayor del diente, cerca de la cresta Tipo C. Migracin oblicua por falta de reemplazo
del borde marginal. La cercana del punto de contacto al de un diente ausente.
plano oclusal aminora la tendencia al empaquetamiento Tipo D. Aberturas oclusales permanentes en los
de comida en los nichos proximales menores. La ausen- espacios interdentarios: migracin despus de la
cia de contacto o la presencia de una relacin proximal extraccin, hbitos que apartan los dientes de su
inadecuada conducen al empaquetamiento de comida. posicin, enfermedad periodontal y caries.
El contorno de la superficie establecido por los rebor- Clase III. Extrusin ms all del plano oclusal:
des marginales y los surcos de desarrollo correspondien- Tipo A. Extrusin de un diente, con retencin de la
tes, por lo general sirve para desviar los alimentos de los contigidad de los dientes vecinos mesial y distal.
espacios interproximales. Cuando las superficies dentales Clase IV. Malformaciones morfolgicas congnitas:
atricionadas y aplanadas reemplazan las convexidades Tipo A. Torsin en la posicin de un diente.
normales, el efecto de cua de la cspide antagonista Tipo B. Nichos exagerados entre dientes de cuello
dentro de los espacios interproximales se exagera y ocurre ancho.
el empaquetamiento de comida. Las cspides que acuan Tipo C. Inclinacin vestbulo lingual.
forzadamente los alimentos en las zonas interproximales Tipo D. Posicin lingual o vestibular de un diente.
se conocen como cspides impelentes o cspides mbolos. Clase V. Restauraciones confeccionadas inadecuada-
Las cspides impelentes aparecen por el efecto de atricin mente:
o puede ser consecuencia de un desplazamiento de la Tipo A. Omisin de puntos de contacto.
posicin dental por la no substitucin de dientes ausentes. Tipo B. Localizacin inadecuada de los puntos de
El entrecruzamiento anterior excesivo es una causa contacto.
comn de empaquetamiento de comida. El acuamiento Tipo C. Contorno oclusal inadecuado.
forzado de alimentos dentro de la enca y de las superficies Tipo D. Restauraciones a extensiones inadecua-
vestibulares de los dientes anteroinferiores y las superfi- das.
cies linguales de los dientes superiores provoca diversos Tipo E. Biseles cervicales escalonados en reas
grados de lesin periodontal. mucosoportadas de restauraciones protsicas.
Otro fenmeno observado es la retencin de alimen-
tos, en esta situacin el alimento no est impactado, sino Sin embargo, la presencia de estas anormalidades no
que es retenido en contacto con la enca debido a causas necesariamente conduce a empaquetamiento de comida
anatmicas o arquitectnicas; esto ocurre generalmente y enfermedad periodontal.
118 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Secuela de la impaccin de alimentos principalmente se producen extrucciones dentarias que


El impacto de alimentos origina enfermedad gingi- en muchos casos se convierten en interferencias oclusales
vo-periodontal y agrava la intensidad de las alteraciones con sus efectos indeseables. Estos fenmenos pueden
patolgicas existentes. contribuir a agravar la lesin periodontal preexistente.
Se debe tambin llamar la atencin, que el no reem-
Signos y sntomas presentes en la impaccin plazo de dientes perdidos crea hbitos de masticacin
de alimentos unilateral, que generan periodontos dbiles y acmulos de
Sensacin de presin y urgencia por quitar el material placa dentobacteriana en la zona de hipofuncin, adems
de entre los dientes. de exceso de trabajo en la regin del lado opuesto.
Dolor vago, que se irradia en la profundidad de los Se debe procurar, ante todo, evitar extracciones in-
maxilares. necesarias y en todo caso, tratar de reemplazar lo antes
Inflamacin gingival con sangrado y gusto desagrada- posible los dientes perdidos.
ble en la zona afectada. Las derivaciones del no reemplazo del primer molar
Recesin periodontal. son suficientemente importantes para que constituyan
Formacin de abscesos gingivales. una entidad clnica. Cuando falta el primer molar inferior,
Diversos grados de inflamacin del ligamento pe- el primer cambio es la migracin e inclinacin mesial
riodontal o desmodonto, junto con la elevacin del del segundo y tercer molares, y la extrusin del molar
diente en su alveolo, contactos prematuros y sensi- superior. Las cspides distales del segundo molar se ele-
bilidad a la percusin. van y actan como mbolos que acuan alimentos en el
Destruccin de hueso alveolar. espacio interproximal entre el primer molar extruido y el
Caries radicular. segundo molar superior. Si no hay tercer molar superior,
las cspides distales del segundo molar inferior funcionan
Dientes ausentes no reemplazados como una cua que abre el contacto entre el primero y
El no reemplazo de dientes extrados da lugar a una segundo molares superiores y desva el segundo molar
serie de cambios que influyen y favorecen el inicio y desa- superior hacia distal. Esto acarrea el empaquetamiento
rrollo de la enfermedad periodontal (Fig. 2.5). La prdida de comida, inflamacin gingival y prdida sea en el rea
de las relaciones de contigidad de los dientes crea es- interproximal entre el primero y segundo molares. La
pacios por migraciones de los dientes adyacentes en oca- inclinacin de los molares inferiores y la extrusin de los
siones difciles de solucionar por tratamientos protsicos. molares superiores alteran las respectivas relaciones del
En los dientes antagonistas, ocurren tambin variaciones contacto de estos dientes, se favorece as la retencin de
producidas por la no restitucin de los dientes extrados, alimentos.

A B
Fig. 2.5. Enfermedad periodontal asociada a dientes ausentes sin reemplazado. A. Caso clnico. B. Imagen radiogrfica de otro caso.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 119

Iatrogenias estomatolgicas fino, frgil y en ntimo contacto con la superficie del


diente. Este espacio puede estar incrementado en la
Mala odontologa restauradora periodontitis.
Dimensin fisiolgica subcrevicular: se define como
El objetivo de la odontologa restauradora es devolver el espacio que va desde el fondo del surco gingival
una funcin y esttica ptimas a los dientes, de manera hasta la cresta sea y que incluye el epitelio de unin
tal que lleve al mantenimiento de la salud periodontal. (aproximadamente 0,97 mm de media) y las fibras
Las restauraciones dentales deben realizarse sin daar los conectivas supraalveolares (1,07 mm de media).
tejidos periodontales y la restauracin terminada no debe
ser irritante y tiene que permitir un control ptimo de la Todos los periodoncistas estn de acuerdo en que las
placa y una funcin cmoda y no traumtica. restauraciones deben ser supragingivales o paramargina-
Las restauraciones dentales y las prtesis mal dise- les. La nica excepcin son las restauraciones del sector
adas o confeccionadas, son causas comunes de infla- anterior por razones estticas. An en esta situacin la
macin gingival y destruccin periodontal (Fig. 2.6). Los restauracin no debe penetrar ms de 0,5 mm a 1 mm
procedimientos dentales inadecuados tambin pueden debe ser como mximo la mitad de la profundidad del
lesionar los tejidos periodontales. Las caractersticas de surco gingival.
restauraciones y prtesis parciales son de importancia La violacin del espacio biolgico en la restauracin
desde el punto de vista periodontal: margen, contorno, dentaria, as como en tcnicas de retraccin, colocacin
oclusin, materiales y diseo de las parciales removibles. de bandas, colocacin de obturaciones y coronas provi-
sionales provoca y mantiene la injuria del periodonto. El
Consideraciones periodontales en la odontologa resultado habitual es la prdida de la cresta, la migracin
restauradora apical del epitelio de unin y la presencia de una bolsa
Dos son los aspectos que deben ser tenidos en cuen- periodontal precoz.
ta por el terapeuta cuando est restaurando lesiones Hay que recordar que cuando se habla de violar
dentarias: este espacio no se refiriere solo a la violacin en sentido
Espacio biolgico. longitudinal (penetrando ms all del epitelio de unin y
Enca insertada. provocando una distensin crnica de este) sino tambin
en el sentido circunferencial. Si la restauracin est sobre-
Entre el margen de una restauracin y la cresta sea contorneada, el epitelio no est en contacto ntimo con
debe haber espacio suficiente para que exista un aparato el diente, lo que provoca inflamacin. Adems, en estas
de insercin sano y fuerte. Maynard y Wilson revisaron restauraciones existe una tendencia a la acumulacin de
este concepto y lo subdividen a su vez en dos apartados: placa, pues evitan los mecanismos de autolimpieza de los
Dimensin fisiolgica crevicular: que se extiende carrillos, labios y lengua adyacentes. El pobre contorneado
desde el margen gingival hasta el epitelio de unin y acabado induce retencin de placa con inflamacin y
y que vara de 2 mm a 3 mm aunque se considera sangrado crnico que con el tiempo puede afectar el tejido
una media de 1 mm. Este espacio est tapizado por conectivo supralveolar desencadenando toda la cascada
el epitelio del surco que en situaciones de salud es de la periodontitis.

Fig. 2.6. Mala odontologa restauradora.


120 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Mrgenes de restauraciones La capacidad de retencin de placa difiere segn el


Los mrgenes desbordantes proporcionan sitios con material de restauracin, pero todos pueden ser limpiados
condiciones ideales para la multiplicacin de bacterias. adecuadamente si se pulen y son accesibles al cepillado.
Numerosos estudios han revelado una correlacin posi- La placa formada en los mrgenes de diferentes restaura-
tiva entre mrgenes subgingivales e inflamacin gingival. ciones es similar a la formada sobre superficies dentales
La irritacin subgingival asociada con las restauracio- adyacentes.
nes se debe a:
Productos txicos liberados por los materiales de Prtesis parciales removibles
restauracin. Las prtesis parciales removibles si estn bien di-
Una mayor posibilidad de retencin de placa en las seadas y confeccionadas no representan un factor
restauraciones. coadyuvante de la inflamacin gingival o destruccin
Imperfecciones en la unin entre las restauraciones periodontal. Siempre que se cumplan los principios de
y los dientes. retencin, soporte y estabilidad, las prtesis parciales
lejos de representar una amenaza para los dientes re-
Incluso restauraciones de alta calidad, si se colocan manentes, constituyen una ayuda inestimable para el
debajo de la enca, acrecentan la acumulacin de placa y mantenimiento de la funcin masticatoria y la armona del
la inflamacin gingival. sistema estomatogntico. El uso de pilares mltiples, de
Aparentemente la reaccin del tejido al material mis- retenedores directos con apoyos oclusales que descansen
mo es mnima y es la retencin de placa en la superficie sobre preparaciones adecuadas, de conectores mayores
del material la que inicia la lesin inflamatoria. que sirvan de ferulizacin y permitan la autolimpieza y el
Si bien los mrgenes subgingivales son peligrosos hay deslizamiento natural de los alimentos, son, entre otras,
algunas razones vlidas para la colocacin subgingival de de las observaciones inviolables en la confeccin de una
restauraciones, tales como: prtesis parcial.
Extensin subgingival de las caries, restauraciones Como dispositivo artificial, exige mayor cuidado en
previas y fracturas dentarias. los procedimientos de higiene, pues propician el acmulo
Aspecto esttico. de biopelculas. Un diseo mal realizado o una confeccin
Conservacin y prevencin de fracturas radiculares. inadecuada pueden generar contactos disfuncionales y
consecuentemente provocar trauma oclusal.
Contornos
Los contactos proximales inadecuados o mal localiza- Procedimientos dentales
dos, y el no reproducir la anatoma protectora normal de
La restauracin de un diente implica el empleo de
los rebordes marginales y surcos de desarrollo oclusales
instrumentos que ayudan y son imprescindibles a la hora
conducen al empaquetamiento de comida. Si no se res-
de realizarlas, pero que pueden ser perjudiciales para
tablecen nichos interproximales adecuados se favorece la
el periodonto si su uso no es cuidadoso. Por ejemplo, el
acumulacin de irritantes.
empleo de bandas de celuloide o metlicas, portamatrices,
Oclusin separadores, cuas de madera o plstico, pines intracon-
ductos, entre otros.
Las restauraciones que no concuerdan con los patro- Las maloclusiones representan tambin un factor a
nes oclusales de la boca causan desarmonas oclusales considerar por su influencia en el desarrollo de procesos
que pueden ser lesivas para los tejidos periodontales de inflamatorios gngivo-periodontales, por tanto, su correc-
soporte. cin forma parte de la teraputica periodontal integral. Sin
Si estn indicadas, las correcciones oclusales deben embargo, en oportunidades los tratamientos ortodncicos
realizarse antes de la preparacin de las restauraciones, pueden resultar iatrognicos, si no se respetan algunos
de manera que puedan adaptarse a un patrn oclusal principios.
ptimo. Estas correcciones oclusales pueden compren- Ante todo, independientemente del organigrama de
der ortodoncia, planos de mordida, ajuste oclusal y una tratamiento que demande el paciente segn su situa-
cantidad de distintas maniobras restauradoras. cin oclusal y periodontal, una condicin indispensable
(adems del control sobre la higiene bucal) es que el tra-
Materiales tamiento ortodncico no comience mientras que existan
Los materiales de restauracin no son lesivos por s signos de inflamacin activa, progresiva potencialmente,
solos para los tejidos periodontales. Una excepcin son siendo el sangramiento el signo clnico fundamental (no
los acrlicos de autocurado. nico) a comprobar.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 121

El empleo de fuerzas teraputicas debe ser controlado o severas (Fig. 2.8). Es frecuente que los dientes apiados
en cuanto a su direccin, intensidad y frecuencia, por los y en malposicin presenten un problema periodontal y
efectos indeseables que pueden provocar sobre los tejidos ortodncico. La enca que rodea los dientes en vestibulo-
del periodonto de proteccin e insercin. versin se inserta a un nivel ms apical que en el diente
La invasin del espacio biolgico con las bandas o vecino. En dientes en linguoversin, la enca vestibular
materiales de cementado representa una agresin para suele estar agrandada y permite la retencin de placa y re-
el periodonto, por lo que deben ser cuidadosamente siduos irritantes. La correccin ortodntica de los dientes
colocadas y vigiladas durante el tratamiento. en malposicin crea contornos gingivales que favorecen
Siempre existe un grado variable de inflamacin in- la salud periodontal y la higiene bucal.
herente al propio movimiento dentario, pero la aparicin
de sobrecrecimientos, recesiones y movilidad excesiva,
constituyen signos de alarma.
El tratamiento ortodncico es importante en la correc-
cin de maloclusiones influyentes en el estado periodontal
y no est contraindicado en pacientes con un periodonto
reducido por enfermedad periodontal, todo lo contrario,
puede representar un efecto osteognico deseable, pero
existen mltiples razones para su control estricto por parte
de ortodoncistas y periodontlogos (Fig. 2.7).

Fig. 2.8. Paciente con apiamiento de los dientes.

Subyacente a esta enca fina o gruesa se encuentra


un hueso alveolar con semejantes caractersticas y esta
situacin no debe ser obviada, pues infiere la tendencia
a recesiones periodontales o engrosamientos seos inde-
seables, segn sea el caso.

Mordida abierta
La mordida abierta es la falta de contacto de uno o
Fig. 2.7. Inflamacin gingival en paciente con tratamiento de orto- varios dientes de un arco con sus antagonistas (Fig. 2.9).
doncia y mala higiene bucal. Durante el curso normal de erupcin, se espera que los
dientes y su hueso alveolar de soporte se desarrollen
hasta encontrarse con sus antagonistas oclusales, cual-
Maloclusiones quier interferencia puede resultar en una mordida abierta
(desoclusin).
Las maloclusiones son reconocidas clnicamente por Una mordida abierta puede daar la salud perio-
la mala alineacin de los dientes en el arco dentario, as dontal, pues la acompaa una estimulacin funcional
como por relaciones intermaxilares inadecuadas en su inadecuada de la enca y de los tejidos de soporte. Algunas
anlisis en cualquiera de los planos del espacio. Segn su secuelas negativas son:
naturaleza, las maloclusiones ejercen un efecto diferente Acumulacin de placa y residuos de alimentos, con
en la patogenia de la gingivitis y la enfermedad periodontal la resultante gingivitis crnica. Se pierde la capacidad
profunda. En sentido general las maloclusiones propician de autolimpieza que proveen la propia masticacin y
el acmulo de microorganismos y son, en ciertos casos, deglusin.
generadoras de fuerzas lesivas para el periodonto. La enca es ms delgada y menos queratinizada en las
zonas en hipofuncin.
Las fibras del ligamento periodontal estn desorga-
Apiamiento nizadas, fuerzas transmitidas a este, sin que sean
Se conoce con el trmino de apiamiento a las alte- precisamente excesivas, pueden resultar lesivas.
raciones que ocurren en la posicin o alineacin de los Puede aparecer cementolisis en algunos casos o en-
dientes en el arco, las que pueden ser ligeras, moderadas gosamiento del cemento en otros.
122 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Fig. 2.9. Pacientes con mordida abierta.

Atrofia del hueso alveolar en torno a los dientes sin Por lo general, la mordida cruzada provoca empaque-
contacto oclusal y trauma del periodoncio de los tamiento de comida, lesionando los tejidos periodonales
dientes ocluyentes. Ocurre osteoporosis, disminucin de proteccin por presin, este empaquetamiento propi-
del trabeculado y espacios medulares agrandados que cia la colonizacin bacteriana cuya accin desencadena
puede conllevar a reduccin de la altura sea. inflamacin crnica. Tambin se considera generador de
trauma de la oclusin, al convertirse en una fuerza excesiva
Clnicamente puede presentarse adems movilidad y que lesiona los tejidos de soporte cuando estos reciben
extrusin dentaria. los efectos de la agresin bacteriana.
La mordida abierta favorece la aparicin de hbitos Puede presentarse recesin periodontal en los dientes
como la deglucin atpica y viceversa. desplazados hacia vestibular.

Mordida cruzada Sobrepase y resalte exagerados


Las mordidas cruzadas se caracterizan por la existencia El sobrepase es la distancia vertical (entrecruzamiento
de un resalte negativo, o sea se invierte la relacin tpica vertical, overbite) entre el borde incisal o punta cuspdea
de desbordamiento de los dientes superiores por fuera del diente superior y el borde o punta cuspdea del diente
de los inferiores (Fig. 2.10). inferior (Fig. 2.11). Se proyecta el borde incisal superior
sobre el inferior en forma paralela al plano oclusal y se
mide la distancia desde donde lleg el incisivo superior
hasta el borde del incisivo inferior. Se considera normal
cuando es de un tercio de corona en la denticin per-
manente, aunque se le describe como el que permita
la desoclusin de los premolares y molares cuando los
incisivos estn borde a borde. En denticin temporal se
considera normal hasta una corona.
En los casos con mordida borde a borde su valor
es 0 mm, y en los pacientes con adaquia toma valores
negativos.
Por lo general se mide solo en incisivos, pero tambin
puede medirse en caninos y molares.
La magnitud de la mordida est en relacin con la
curva de Spee, cuando esta curva es plana la sobremordida
es normal y cuando es profunda ocurre un entrecruza-
Fig. 2.10. Paciente con mordida cruzada. miento excesivo.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 123

Fig. 2.12. Paciente con resalte exagerado.

La vestibuloversin impide un cepillado labial normal


Fig. 2.11. Paciente con sobrepase exagerado.
propiciando con esto un mayor acmulo de residuos, con
sus deletreas consecuencias, por otra parte, generalmen-
El sobrepase exagerado es tambin conocido como te est asociada con la respiracin bucal.
mordida profunda. La profundidad de la mordida se con-
vierte en un problema clnico definido, cuando la funcin
oclusal o temporomandibular est o puede estar pertur- Hbitos lesivos
bada. Tambin debe ser relacionada con la salud de las
estructuras blandas y de soporte, funcin temporomandi- Se define como hbito, la ejecucin parcialmente
bular, y de los efectos del futuro crecimiento esqueltico automatizada de ciertas actividades sicomotoras en el
sobre estos factores. hombre.
Cuando hay un sobrepase exagerado los dientes an- En general sobre el hbito puro como mecanismo
teroinferiores contactan directamente en oclusin con de conducta, se puede hablar solo caracterizando a los
la enca palatina de los dientes anterosuperiores, pro- animales. En el hombre cualquier actividad, exceptuando
vocan lesin directa en esta y generan, adems, fuerzas los casos patolgicos, en ltima instancia como actividad
potencialmente lesivas. Pueden provocar impactacin automatizada de la conciencia; sin reiterados intentos
de alimentos en la enca palatina anterosuperior, con las prcticos es imposible la formacin de ningn hbito.
consecuencias desfavorables que esto encierra. Como toda actividad humana se determina por su
El sobrepase exagerado impide la desoclusin de dien- objetivo, por el fin, la motivacin constituye pues un
tes posteriores en excursiones protusivas, complicando la elemento fundamental para su ejecucin.
funcin oclusal. Cada hbito funciona y se integra en el sistema de
El resalte es la distancia horizontal (entrecruzamiento hbitos que ya posee el hombre. Algunos de estos lo
horizontal, overjet) que existe entre el borde incisal del ayudan a funcionar, otros lo estorban.
diente superior ms vestibularizado y el diente inferior En periodoncia se considera como hbito a la cos-
ms lingualizado (Fig. 2.12). De igual forma puede medirse tumbre o prctica adquirida por la repeticin constante
al nivel de caninos y molares tomando como referencia y a ciertas manifestaciones bucales de determinados
las puntas cuspdeas superiores y las caras vestibulares trastornos o afectaciones.
inferiores. El resalte determina el tiempo que demora en Se consideran lesivos los hbitos que estn relaciona-
lograrse la desoclusin inducida por el sobrepase. dos con la patogenia de la enfermedad periodontal. Estos
La ubicacin de los dientes en el arco con un aumen- son capaces de influir tanto en la aparicin y eveolucin de
to exagerado del resalte, hace que la enca vestibular esa afectacin como en los resultados de su tratamiento.
y el hueso subyacente sean delgados, con tendencia a En general los hbitos lesivos pueden:
la distrofia. La relacin oclusal que se establece con los Favorecer la actuacin deletrea de los microorganis-
antagonistas no es favorable, pues las fuerzas tienen una mos del rea periodontal.
direccin tangencial y no son transmitidas a travs del eje Disminuir las defensas orgnicas.
longitudinal del diente; en la posicin cntrica pueden Lesionar directamente los tejidos superficiales.
llegar a ser groseras favoreciendo la destruccin sea y Daar los tejidos periodontales de insercin debido
otros efectos sobre el periodonto y el diente en s mismo. a la accin de las fuerzas que actan sobre el diente.
124 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Los hbitos son factores importantes en el comienzo Reduccin del nmero y grosor de las trabculas
y evolucin de la enfermedad periodontal. Con frecuen- seas.
cia se revela la presencia de un hbito insospechado Espacios intercelulares aumentados.
en casos que no responden al tratamiento periodontal. Extrusin de los dientes.
Sorrin clasific los hbitos importantes en la etiologa de Incremento de la movilidad.
la enfermedad periodontal en: Acumulacin de placa microbiana y trtaro con el
Neurosis: como el mordisqueo de labios (queilofagia) aumento de la inflamacin gingival y prdida de hueso.
y carrillos, que conduce a posiciones extrafuncionales
de la mandbula; mordisqueo del palillo dental y su La falta de funcin modifica estructuralmente el perio-
acuamiento entre los dientes, empuje lingual, el donto y aumenta la retencin de placa. Sin embargo, con
morderse las uas (onicofagia), morder lpices, y una buena higiene oral, la prdida del soporte periodontal
plumas, y neurosis oclusales. no est directamente relacionada con la funcin.
Hbitos ocupacionales: sostener clavos en la boca, En el lado hacia el que se mastica el paciente puede
segn lo hacen los zapateros, tapiceros o carpinte- generarse una hiperfuncin, pero puede provocar una
ros, cortar hilos o la presin de una lengeta al tocar hipertrofia compensadora de los tejidos periodontales:
determinados instrumentos musicales. Engrosamiento del hueso alveolar.
Varios: fumar en pipa, mascar tabaco, mtodos inco- Aumento del nmero y grosor de las fibras del liga-
rrectos de cepillado dental, masticacin unilateral, mento periodontal y mayor insercin de las fibras del
respiracin bucal y succin del pulgar. cemento.
Aumento del trabeculado seo.
Hbito de masticacin unilateral Las fibras de Sharpey que penetran en el hueso
alveolar aumentan en nmero y adquieren una orga-
Este hbito genera hacia el lado donde no se practica nizacin mejor definida.
la masticacin una hipofuncin periodontal, donde se Hay mayor resistencia a la inflamacin en este lado
muestran signos de debilitamiento, desorganizacin y que funciona en relacin con la penetracin de la in-
disminucin del volumen como resultado de la falta de flamacin a los tejidos conectivos laxos de los dientes
funcin, esto es cuando la estimulacin funcional nece- que no funcionan.
saria para el mantenimiento de los tejidos periodontales
se encuentra marcadamente disminuida o ausente, puede
Respiracin bucal
provocar:
Adelgazamiento y reduccin del nmero de fibras del La respiracin bucal se considera una aberracin del
ligamento. acto fisiolgico de la respiracin (Fig. 2.13). Muchas ve-
Atrofia y reorientacin de las fibras. ces aparece por necesidad (tabiques desviados, grandes
Engrosamiento del cemento radicular. adenoides o amigdalitis, entre otros), pero se mantiene
Reduccin de la altura del hueso alveolar. despus de solucionadas estas situaciones que le dieron
Osteoporosis del hueso alveolar. origen.

Fig. 2.13. Respiracin bucal. Labio superior corto, incompetente, proquelia del labio inferior.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 125

Es frecuente ver gingivitis asociada con respiracin sive recesiones periodontales por las presiones excesivas
bucal. Las alteraciones gingivales incluyen eritema, ede- que recibe la lmina externa alveolar, usualmente muy
ma, agrandamiento y un brillo superficial difuso en las delgada. Estos casos son difciles de tratar, por lo que debe
reas expuestas. La regin anterosuperior es el lugar ms evitarse que se instale el hbito o de corregirlo antes de
comn de esta lesin. En muchos casos la enca alterada que ocurran efectos irreversibles.
se demarca ntidamente de la mucosa normal adyacente Dentro de las mltiples causas asociadas con el origen
no expuesta. de este hbito se encuentran:
La respiracin bucal, tiende a deshidratar la gngiva y Hiposensibilidad del paladar duro.
facilitar el acmulo de placa dentobacteriana en la enca, Macroglosia.
lo que puede provocar inflamacin crnica de tipo ede- Dientes extrados no restituidos.
matoso o fibroso, segn la reaccin hstica, la irritacin Afecciones nasofaringeas, principlamente amgdalas
local o el tiempo de evolucin. palatinas hipertrficas.
El respirador bucal generalmente tiene una fase ade- Rinitis alrgica.
noidea que entre sus caractersticas est la presencia de
labio superior corto, incompetente y proquelia del labio Ray y Santos dividen a los pacientes con empuje lin-
inferior. gual en dos grupos:
En los que el sndrome lingual es parte de un sndrome
La presin labial ayuda a conservar la morfologa
que incluye hiposensibilidad del paladar y macroglosia.
gingival y cuando esta deja de ejercerse la enca puede
En los que el empuje lingual es un hbito adquirido
adoptar una forma de muro que impide el deslizamiento
en la niez o en la edad adulta.
de los alimentos, facilitando su impaccin contra la enca.
El tratamiento de las periodontopatas no debe cir-
Por lo general, el empuje lingual es concomitante con
cunscribirse a la eliminacin de las lesiones periodontales, hbitos anormales de deglucin (deglucin inversa). Estos
sino a orientar al paciente a tratar el origen de la aberra- hbitos se suelen establecer en la infancia, y algunos supo-
cin respiratoria y orientar mioterapia bucal. nen que nacen de la alimentacin con bibern con pezn
de diseo inadecuado. Asimismo, se han considerado
Deglucin atpica las enfermedades nasofaringeas y alrgicas como causas
La deglucin atpica, deglucin infantil o empuje lin- posibles del empuje lingual.
gual es un hbito desfavorable al periodonto, porque El empuje lingual ejerce presin lateral excesiva, que
al ocurrir un cambio en el patrn de deglucin la lengua puede ser traumatizante para el periodoncio. Asimismo,
genera fuerzas que se aplican perpendicularmente al eje provoca separacin e inclinacin de los dientes anteriores,
longitudinal del diente (Fig. 2.14). con oclusin abierta en el sector anterior, posterior o zona
de premolares.
Del empuje lingual emergen numerosas secuelas
secundarias. La inclinacin alterada de los dientes ante-
riores-superiores genera un cambio en la direccin de las
fuerzas funcionales, de manera que aumenta la presin
lateral sobre las coronas. Esto agrava la migracin vestibu-
lar. El antagonismo entre las fuerzas que llevan el diente
hacia vestibular y la presin hacia adentro que ejercen los
labios puede ocasionar movilidad dental. La inclinacin
alterada de los dientes asimismo puede interferir en la
excursin de los alimentos y favorecer la acumulacin de
residuos de alimentos en el margen gingival. La prdida
del contacto permite el empaquetamiento de comida. El
empuje lingual es un importante factor que contribuye a
la migracin patolgica.
Fig. 2.14. Deglucin atpica.

Estas fuerzas son aplicadas generalmente muy cerca


Succin del pulgar
del borde incisal cuando el empuje es anterior y esto est Algunos autores afirman que se observa el hbito en
encuadrado en el contexto de fuerzas altamente lesivas ms del 25 % de los nios menores de cuatro aos.
o fuerzas tumbantes. La deglucin atpica puede crear, El hbito consiste en la introduccin del dedo pulgar
entre otros, adaquia, labioversin de los dientes e inclu- de una de las manos del nio en la cavidad bucal, gene-
126 COMPENDIO DE PERIODONCIA

ralmente lo hace con la yema o pulpejo del dedo apoyado Los efectos que provoca el hbito estn en relacin
sobre bveda palatina, el proceso alveolar incisivo y la cara con la repeticin y fuerza con la que se ejercita y el patrn
lingual o palatina de los incisivos superiores. facial y oclusal de la persona.
Existen varias teoras y estudios que tratan de explicar
la etiologa del hbito de succin digital:
Hambre: cuando aparece este hbito en las primeras Bruxismo
semanas de la vida, est tpicamente relacionado con
problemas de lactancia e insatisfaccin alimentaria. Descriptivamente, todo contacto dentario con presin
Tensiones o conflictos emocionales insuperables: y deslizamiento de los dientes entre s fuera de los actos
como son la inseguridad, falta de atencin y calor fisiolgicos de la masticacin y deglucin, se denomina
materno, celos, deseos de llamar la atencin, y otros, bruxismo. Durante mucho tiempo fue considerado err-
de los cuales trata de liberarse o escapar, regresando neamente un hbito, actualmente recibe la categora
a un patrn de conducta infantil. de parafuncin.
Relacin entre la erotognesis de la boca y la organi- La actividad parafuncional es la relacin lesiva o no,
zacin pregenital y la actividad sexual en la primera en dependencia de la tolerancia de la persona, que se
semana de la vida (teora Freudiana). caracteriza por una serie de movimientos paralelos a la
Prolongacin de la lactancia y sin restriccin: el funcin normal, pero sin objetivos funcionales, por lo que
impulso oral es reforzado por la prolongacin de la son alterados y pervertidos, constituyndose una fuente
lactancia sin restriccin de esta (Sear y Wise), esta productora de fuerzas traumticas de direccin anormal,
teora coincide con la de Freud. intensidad excesiva, frecuentes y duraderas.
Induccin por los padres, que por este medio tratan Durante el bruxismo se generan movimientos masti-
de que el nio se tranquilice y no los moleste. catorios rtmicos (rechinamiento) o contracciones isom-
tricas mantenidas en posicin de mxima intercuspidacin
La succin del pulgar debe ser considerada por el clni- o en posiciones excntricas (apretamiento).
co como un patrn de conducta de naturaleza multivaria- Se considera un mecanismo natural de proteccin
da, al que pueden dar origen distintas causas, reunindose para eliminar las interferencias que no son anuladas por
muchas veces varias de estas, simultneamente. la atricin. Para muchos investigadores es un desorden
La posicin del pulgar sobre la bveda palatina, el del sueo relacionado con el estrs, ms frecuente en
proceso alveolar en las caras linguales de los incisivos estado II del sueo, que ocurre principalmente entre las
superiores, provoca una profundizacin de la bveda y 3:00 a.m. y 6:00 a.m., cuando aumentan los periodos de
protrusin dentoalveolar superior. despertar. Es ms daino durante la fase del sueo en la
Al mantenerse separadas las arcadas dentarias por el que suceden los sueos ms intensos.
dedo y apoyarse este en el borde incisal de los incisivos Presenta una naturaleza cclica y es ms frecuente
inferiores, se provoca una mordida abierta anterior. entre los 19 y 45 aos de edad, aunque puede presentarse
La posicin del pulgar y la mano, en sentido posterior en nios.
sobre las caras labiales de los incisivos inferiores y la man- Se considera que casi todas las personas bruxan al-
dbula, causan una inclinacin lingual de los primeros, y guna vez, pero solo el 5 % lo hace de forma patolgica y
una retraccin mandibular. solo en el 20 % de los episodios de bruxismo se presentan
Al realizarse la succin, ocurre una presin negativa sonidos audibles.
dentro de la boca, que permite la accin de los buccina- Carranza define al bruxismo como el apretamiento o
dores sobre los segmentos laterales de la arcada dentaria rechinamiento agresivo, repetido o continuo de los dientes
superior, que al no tener el soporte de la lengua en la cara durante el da, la noche o ambos. Segn este autor existen
palatina de la arcada, por hallarse esta separada de la dos tipos de bruxismo:
misma, causan un angostamiento de esta arcada. Cntrico o de apretamiento: se denomina as al apre-
El labio superior se vuelve incompetente y el inferior tamiento de los dientes desde la relacin cntrica a la
hiperactivo, al tener que elevarse durante la deglusin oclusin cntrica. Es ms comn durante el da, pero
para obliterar el espacio entre los incisivos. puede presentarse tambin de noche.
Algunas maloclusiones provocadas por ese hbito Excntrico o de fotramiento: se denomina as al movi-
pueden regresar y autocorregirse, cuando existe un buen miento de trituracin o rechinamiento de los dientes
patrn esqueletal y el hbito no ha persistido mucho en excursiones excntricas (laterales y protrusivas), se
tiempo, en otros casos con condiciones menos favorables asocia a interferencias oclusales en el lado de equili-
al corregirse o suprimirse el hbito queda como secuela brio o lado de balanceo, en excursiones protrusivas y
o sustitutivo otro hbito. en el lado de trabajo.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 127

Para que ocurra cualquiera de estos dos tipos de rechinamiento nocturno como parafunciones. La actividad
bruxismo, tienen que estar relacionados con tensin parafuncional nocturna merece especial consideracin por
squica o sobrecarga emotiva. su significativa asociacin a la disfuncin oclusal.
Puede existir bruxismo sobre la base de un grado mo- Costa Codina (2003) plante que ligado a los reflejos
derado de tensin emocional o squica o puede ser tam- neuromusculares inconscientes estn las parafunciones
bin el resultado de sobrecargas squicas muy intensas. que tanto en el nio como en el adulto suelen aparecer
Las interferencias oclusales que se evitan y no presen- con alineacin y oclusin normales o con interferencias,
tan mayores consecuencias durante un tiempo prolonga- y se manifiestan con sintomatologa similares en unos y
do, pueden asumir importantes dimensiones y volverse otros dependiendo del tipo. Este autor considera para-
muy molestas durante periodos especficos de sobrecarga funciones al apretamiento, bruxismo y bomba de vaco o
squica, se genera as el apretamiento o deslizamiento presin intraoral negativa.
dentario indeseable. El apretamiento puede lesionar la articulacin tm-
El estrs es el resultado de la interaccin entre las poromandibular y presentar lesiones dentoperiodontales,
situaciones externas e internas de la vida. dolor muscular por contracturas o dolor articular.
Una misma situacin puede ser beneficiosa para una El bruxismo implica movimiento, contacto y desliza-
persona y daina para otra, esto depende de las condi- miento dentario que desgasta los dientes (Fig. 2.15).
ciones de cada una, o sea, la reaccin sicolgica est dada La bomba de vaco lesiona el ligamento periodontal.
por la evaluacin que la persona realice de la situacin
Provoca migracin y extrusin de dientes, diapneusias,
percibida como amenazante y por la valoracin de los
alteracin de la papila interdentaria, hipertrofia de la tu-
recursos de que dispone para enfrentarla. De acuerdo a la
berosidad, indentaciones lingualesy labiales y morsicatio
percepcin y a los recursos la persona afronta la situacin
oris evidente, ms marcada en el trgono retromolar.
y reacciona ante esta de forma favorable o desfavorable.
La exacerbacin de estas patologas est directamente
La habilidad de la persona para adaptarse es un fac-
relacionada con el estrs.
tor importante en la enfermedad o la salud del sistema
estomatogntico.
Signos y sntomas del bruxismo
Una maloclusin morfolgica puede desencadenar
una interferencia oclusal (maloclusin funcional) y ambas Dientes: patrones de desgastes no funcionales, frac-
ser asimiladas por la capacidad adaptativa del sistema turas imprevistas de dientes y obturaciones, sonidos
sin llegar a provocar disfuncin, pero, en determinado audibles de trituracin no funcional (masticacin en
momento, esta interferencia puede combinarse con una vaco), hiperemia pulpar y lesiones cervicales.
situacin estresante (factor sicolgico) y provocar un Periodonto: movilidad dentaria, sonido sordo o mate
abatimiento de la capacidad adaptativa de la persona a la percusin.
aparece la disfuncin en alguno de los elementos del Msculos: aumento de tono muscular, hipertrofia,
sistema. mialgias, espasmos y trismo.
Rugh (1992) considera el apretamiento y rechina- Articulacin temporomandibular: artralgia, crepita-
miento diurno como hbitos orales, junto a la onicofagia, cin, chasquido, trismo, desviacin en la apertura,
glosofagia, qeilofagia, entre otros y el apretamiento o sensacin de trabazn y luxaciones.

Fig. 2.15. Atriccin y desgaste dentario anormal provocado por bruxismo.


128 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Hueso: condensacin de corticales y tablas externas,


engrosamiento (exstosis seas). Aumento del espa-
cio desmodontal
Otros: cefalea, dolor cervical y de los msculos del
suelo de la boca.

Influencia del bruxismo en la enfermedad


periodontal
Es de opinin general, que el bruxismo no inicia la gin-
givitis o la formacin de bolsas periodontales. La funcin
del bruxismo como factor patognico de los padecimien-
tos periodontales es an controvertida.
En la mayora de las personas con soporte periodontal Fig. 2.16. Caries dental.
normal las consecuencias frecuentes de bruxismo son de
tipo compensadoras.
La descomposicin de restos de alimentos en el inte-
La posibilidad de que el bruxismo influya sobre las
rior de las cavidades cariosas, puede a su vez constituir
lesiones periodontales depende generalmente de los
factores que predisponen a la disfusin oclusal como, por otra fuente de irritacin.
ejemplo, cspides lisas, aumento en el brazo de palanca Grandes destrucciones del tejido dental por las caras
extraalveolar, es decir, que la importancia del bruxismo en oclusales puede provocar prdida de la dimensin vertical.
el agravamiento de la enfermedad periodontal depende
de que ocasiona fuerzas excesivas en el periodonto.
Es importante hacer resaltar que si bien el bruxismo Inserciones de frenillos y msculos
por si solo es capaz de provocar cambios estructurales en
el periodonto de insercin y daos de importancia en la El frenillo es un pliegue de mucosa que generalmente
corona del diente, para que se inicie la enfermedad perio- encierra fibras musculares que unen el labio y los carrillos
dontal inflamatoria es necesaria la presencia del irritante a la mucosa alveolar o a la enca y el periostio subyacente
local por excelencia: los microorganismos, que son en (Fig. 2.17).
definitiva los que inician las periodontopatas, actua el Existen diferentes tipos y segn la clasificacin de
bruxismo como un elemento agravante. Placek (1974) pueden ser:
Sin embargo, el impacto repetido creado por el Mucoso.
bruxismo puede lesionar el periodonto y privarlo de perio- Gingival.
dos no funcionales que necesita para la reparacin normal. Papilar.
Al traumatizar el periodonto los hbitos y parafunciones Papilar penetrante.
oclusales agravan la enfermedad periodontal existente y
llevan a la movilidad dental. La lesin periodontal es ms El frenillo acta como factor patognico local cuando
intensa alrededor de dientes en contacto prematuro. se inserta muy cerca de la enca marginal o sobre esta y
pueden presentarse estas situaciones:
Traccionar el margen gingival sano y favorecer la acu-
mulacin de irritantes.
Caries dental Separar la pared de una bolsa y agravar su estado.
Entorpecer la cicatrizacin despus del tratamiento.
Entre los factores influyentes en el inicio y desarrollo Impedir la adaptacin estrecha de la enca y conducir
de las periodontopatas inflamatorias es considerada la a la formacin de bolsas.
caries dental (Fig. 2.16). Dificultar el cepillado dental adecuado.
La caries acta como factor que favorece la retencin Provocar diastemas y con esto relaciones oclusales no
de microorganismos y por tanto su accin. Al mismo tiem- armoniosas.
po, puede dificultar los procedimientos de higiene bucal Puede haber traccin del labio y que ocurra izquemia
adecuada cuando es dolorosa o relativamente inaccesible. en los tejidos gingivales subyacentes al frenillo, con la
Los bordes cortantes de la cavidad cariosa, cuando consiguiente aparicin de procesos distrficos.
se encuentran prximos al margen gingival, provocan
irritaciones mecnicas. Cuando la existencia de una insercin frnica se acom-
Cuando la caries dental provoca dolor a la masticacin, paa de ausencia de enca adherida, la situacin clnica
da origen a una masticacin unilateral con la consiguiente es an ms difcil y generalmente da lugar a recesiones
falta de estmulo funcional en la zona afectada. periodontales (Fig. 2.18).
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 129

Fig. 2.17. Frenillos.

desarrollo de la enfermedad periodontal inflamatoria


crnica. Algunos de estos factores favorecen la acumu-
lacin de placa microbiana y otros tienden a hacer el
periodonto ms vulnerable a las agresiones mecnicas
y bacterianas.

Surco distopalatino de los incisivos


maxilares
Se le ha atribuido importancia a una anomala de los
incisivos laterales maxilares y con menos frecuencia de
los incisivos maxilares centrales: el surco distopalatino.
Algunas veces la corona est involucrada, pero por lo ge-
Fig. 2.18. Comprobacin de la ausencia de enca adherida. neral el surco se extiende apicalmente a lo largo de la raz
por variadas distancias. Este surco es considerado un sitio
El frenillo labial est sujeto a ciertas condiciones
ideal para que se acumulen microorganismos y ocasione
segn su forma, tamao y posicin. Algunos son amplios
una destruccin estrecha, pero de rpida profundizacin
y resistentes, y otros finos y frgiles. El frenillo inferior
del periodonto.
simple es el que ms prevalece con insercin en la mucosa
alveolar. Los frenillos anormales que provocan la resecin
periodontal son ntidamente mayores en la mandbula que
Proyecciones del esmalte
en el maxilar, asociados a inflamacin por la imposibilidad Algunas investigaciones destacan que el 90 % de las
de una higiene bucal correcta. afecciones periodontales aisladas en las zonas de bifur-
Por lo general la evaluacin del frenillo abarca tambin caciones mandbulares estn asociadas con proyecciones
el estudio de la profundidad vestibular. El frenillo inferior del esmalte. Tambin se ha mencionado una correlacin
tiene poco significado clnico siempre y cuando sea su- positiva entre la presencia de las proyecciones del esmalte
ficiente la zona de enca adherida, pero puede volverse y la prdida de insercin apical a nivel de la bifurcacin.
importante desde el punto de vista clnico, cuando hay La prdida de insercin epitelial hemidesmosmica a una
una retraccin de los tejidos marginales o bien una mal- proyeccin de esmalte es probable que deje una confi-
posicin de los incisivos inferiores que provoca reduccin guracin del surco en fondo de saco que favorezca una
o supresin completa de la enca vestibular. acumulacin de microorganismos.

Posicin de los dientes en el alveolo


Alteraciones de la morfologa Existe una asociacin entre la inclinacin bucal o ves-
dental, gingival y sea tibular de los dientes y una lmina alveolar adelgazada o
ausente en sus races. Estudios realizados en crneos han
Existen factores anatmicos relacionados con el demostrado que ms del 90 % de los dientes con races
diente, la gngiva o el hueso, que pueden contribuir al prominentes tenan fenestracin o dehiscencia.
130 COMPENDIO DE PERIODONCIA

Se ha observado que el hueso alveolar sobre las la presencia de fenestraciones y dehiscencias sobre las
races prominentes es delicado y consiste frecuente- superficies radiculares, el espesor de los bordes seos
mente solo en hueso cortical que es extremadamente alveolares para acomodarse a las demandas funcionales
vulnerable a la resorcin inflamatoria y traumtica. y la alineacin de los dientes.
La implicacin es que esto puede conducir a rpido
desarrollo de una dehiscencia, que puede a su vez ser
seguida por la rpida destruccin de los tejidos blandos Estados funcionales y enfermedades
suprayacentes.
Cuando la gngiva descansa sobre una superficie radi- que modifican la respuesta
cular prominente, es delgada con cantidades disminuidas del hospedero
de tejido conectivo y colgeno. Una gngiva y una mucosa
alveolar delgadas estn sujetas a una retraccin que condu- A continuacin se exponen los efectos sobre el pe-
ce a una acumulacin submarginal de placa e irritantes. En riodonto de algunos estados funcionales y enfermeda-
presencia de la irritacin los tejidos conectivos son destrui- des que modifican la respuesta del hospedero y actan
dos y la proliferacin apical del epitelio de unin conduce como factores influyentes, lo que agrava los procesos
a la unin con el epitelio bucal, ocasionando la necrosis y inflamatorios preexistentes iniciados por la accin de los
las fisuras debidas a la falta de tejido conectivo de sostn. microorganismos periodontopticos.

Grietas de Stillman Influencias del estado hormonal


Las grietas de Stillman son indentaciones en forma derivado de los estados fisiolgicos
de apstrofo que se extienden desde el margen gingival y en la etiologa de la enfermedad
hacia este, a distancias variables. Por lo general, las grietas periodontal
se producen sobre la superficie vestibular. Puede haber
una en cada diente o dos. Los mrgenes de las grietas se La naturaleza y la gravedad de la respuesta de los
enrollan hacia abajo en la brecha lineal gingival,y el resto tejidos periodontales a los factores irritativos locales tales
del margen gingival es romo, en lugar de terminar en bisel. como la placa bacteriana, la microbiota subgingival y sus
Las grietas se reparan espontneamente o persisten como productos, pueden ser influidas durante la pubertad, el
lesiones superficiales o bolsas periodontales profundas embarazo y en la menopausia por factores hormonales.
que penetran en los tejidos de soporte. La longitud de
las grietas vara entre una simple solucin de continuidad Pubertad
del margen gingival y una profundidad de 5 mm a 6 mm Frecuentemente la pubertad, al promover la produc-
o mayor. cin y circulacin de las hormonas sexuales, se acompaa
de una respuesta inflamatoria exagerada de la enca a la
Festones de McCall irritacin local. Inflamacin pronunciada, coloracin rojo
azulada, edema y agrandamiento gingival son el resultado
Los festones de McCall son agrandamientos en for-
de la interaccin con irritantes locales que de ordinario
ma de salvavidas en la enca marginal que se producen
generan una respuesta gingival relativamente leve.
principalmente en zona de caninos y premolares sobre la
No puede obviarse que durante este periodo existe una
superficie vestibular. En los primeros momentos, el color
tendencia al descuido de la higiene personal, y con esto de
y la consistencia de la enca son normales. La acumulacin
la higiene bucal, aspecto que tambin ejerce su influencia
de restos de alimentos conduce a la aparicin de altera-
en los cambios gingivales observados a estas edades.
ciones inflamatorias secundarias.
A medida que se acerca la edad adulta, la intensidad
de la reaccin gingival decrece, incluso cuando siguen
Variaciones morfolgicas del hueso estando presentes los irritantes locales. Aunque la pre-
alveolar valencia y gravedad de la enfermedad gingival aumentan
Hay una variacin normal considerable en la morfo- en la pubertad, es preciso comprender que la gingivitis
loga del hueso alveolar y esto afecta el contorno seo no es de aparicin universal durante este periodo; con el
provocado por la enfermedad periodontal. Las caracte- cuidado estomatolgico adecuado, encabezado por una
rsticas del hueso que afectan significativamente la forma excelente higiene bucal, se puede prevenir.
de destruccin sea en la enfermedad periodontal son el Estudios longitudinales de la microbiota subgingival
ancho y angulacin de la cresta del tabique interdental, en pacientes de 11 a 19 aos de edad, han mostrado
el espesor de las tablas alveolares, vestibular y linguales, una asociacin positiva con alteraciones gingivales de
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 131

las especies Capnocytophaga, Prevotella intermedia y Microbiolgicos


Prevotela nigrescens. Est ampliamente demostrado el aumento en la pro-
Existen razones para que la pubertad en el sexo feme- porcin bacterias anaerobias/aerobias durante determi-
nino tenga una marcada influencia en las caractersticas nados estados funcionales femeninos. Existen mltiples
de la gingivitis de la etapa. estudios que demuestran la proporcin aumentada de
Prevotella intermedia sobre otras especies, particularmen-
Efectos de las hormonas sexuales femeninas te su relacin directa con picos en los niveles sricos de
en el periodonto progesterona y estrgenos durante el embarazo.
En el tejido gingival existen receptores para estr- Los microorganismos de la familia de Prevotella inter-
genos y progesterona localizados en las capas basal y media necesitan vitamina K para su crecimiento, pero son
espinosa del epitelio gingival, en los fibroblastos del tejido capaces de sustituirla por progesterona y estrgenos, que
conectivo y en las clulas endoteliales y pericitos de ca- son molculas muy parecidas a la vitamina K.
pilares de la lmina propia. Gracias a estos, las hormonas
sexuales femeninas pueden ejercer diversos efectos sobre Inmunolgicos
el tejido gingival, ya sea sobre el epitelio, el conjuntivo o El-attar y colaboradores encontraron en un estudio
los vasos sanguneos. in vitro una relacin directa entre las concentraciones de
Los efectos sobre el tejido gingival de las hormonas estrgenos y progesterona y la produccin de prostaglan-
sexuales dan lugar a cambios vasculares, celulares, micro- dinas en el tejido gingival humano. Otros cambios de tipo
biolgicos e inmunolgicos. inmunolgico son tambin reportados, principalmente
durante el embarazo.
Vasculares En sentido general el estrgeno y la progesterona
La progesterona provoca una dilatacin de los capila- pueden modular las respuestas vasculares y el recam-
res gingivales que es la causa de las caractersticas clnicas bio del tejido conectivo en el periodonto, asociado con
comunes ante determinados estados funcionales: eritema una interaccin con los mediadores de la inflamacin.
y edema. La interaccin del estrgeno y la progesterona con los
Tambin es responsable del aumento del exudado mediadores de la inflamacin ayuda a explicar el mayor
gingival y la permeabilidad capilar; Vittek observ que nivel de inflamacin observado durante los periodos de
estos valores estn incrementados cuando existen niveles fluctuacin hormonal.
elevados de progesterona circulante. Se debe a una accin
directa de la progesterona en las clulas endoteliales, Ciclo menstrual
variaciones en la sntesis de prostaglandinas y supresin En sentido general los cambios gingivales que pueden
de la respuesta celular. Tambin Hugoson hall niveles observarse durante la menstruacin obedecen a altera-
sricos aumentados de progesterona en relacin con el ciones hormonales, est muchas veces relacionados con
aumento de fluido crevicular. La permeabilidad vascular disfunciones ovricas.
se produce mediante la formacin de gaps en la capa Durante el periodo menstrual aumenta la prevalencia
endotelial, que se transforman en canales como resultado de la gingivitis y las pacientes se pueden quejar de que
de la coalescencia de vesculas adyacentes. sus encas sangran y las sienten hinchadas en los das
que preceden al flujo menstrual. La movilidad dental no
Celulares cambia significativamente. La cantidad de bacterias en la
La progesterona produce en el tejido gingival una es- saliva crece durante la menstruacin y ovulacin, de 11 a
timulacin de las clulas endoteliales y una disminucin 14 das antes. El exudado de la enca inflamada aumenta
de la produccin de colgeno. Por otra parte, la querati- durante la menstruacin, indicando que la gingivitis exis-
nizacin del epitelio gingival disminuye como efecto de tente se agrava en este periodo, pero el fluido gingival en
los estrgenos, al tiempo que ocurre una maduracin del encas sanas no sufre variaciones con el ciclo mestrual.
tejido conjuntivo debido a la proliferacin de fibroblastos
y al bloqueo en la degradacin del colgeno. Embarazo
Los estrgenos causan una disminucin en la prolifera- Hay un aumento sensible del estrgeno y la proges-
cin de la capa basal. Todo esto conduce a una disminucin terona durante el embarazo, y una disminucin despus
de la barrera epitelial y mayor respuesta ante los efectos del parto. Estos cambios hormonales explican algunas de
irritantes de los microorganismos. las caractersticas de los procesos gngivo-periodontales
Por otro lado, tanto la progesterona como los estr- en este periodo.
genos aumentan el metabolismo celular de los folatos, lo El embarazo por s mismo no provoca gingivitis. La
que contribuye a determinados cambios microbiolgicos. gingivitis en el embarazo tiene su origen en los factores
132 COMPENDIO DE PERIODONCIA

irritantes de influencia local, al igual que en personas no Hay una reduccin parcial de la intensidad de la gin-
embarazadas. El embarazo acenta la respuesta gingival givitis a los dos meses despus del parto y luego de un
y causa un cuadro clnico diferente, considerndose un ao el estado de la enca es comparable al de mujeres
factor modificador secundario. que no transitaron por una gestacin. Sin embargo, la
El agravamiento de la gingivitis se ha atribuido prin- enca no vuelve a la normalidad mientras haya factores
cipalmente al aumento de progesterona, que provoca la influyentes de accin local. Despus del embarazo tam-
dilatacin y tortuosidad de los microvasos gingivales, xta- bin disminuyen la movilidad dental del fluido gingival y
sis circulatorio y aumenta la susceptibilidad a la irritacin la profundidad de la bolsa.
mecnica, todo esto favorece la filtracin de lquido en los En las concentraciones habituales durante el emba-
tejidos perivasculares. razo, progesterona y estradiol estimulan la sntesis de
La acentuacin de la gingivitis en el embarazo ocurre prostaglandinas (Porfiromonas gingivalis) en la enca de
en dos picos: la mujer embarazada.
Durante el primer trimestre, cuando hay una produc- Por otra parte, la respuesta inmune de tipo celular
cin elevada de gonadotropinas. tambin se encuentra reducida durante el embarazo. Tanto
Durante el tercer trimestre, cuando los niveles de el nmero como el porcentaje de linfocitos T cooperadores
estrgeno y progesterona son los ms altos. La des- disminuyen en los meses de embarazo y solo se normalizan
truccin de mastocitos gingivales por el aumento de totalmente en el tercer mes despus del parto. En cambio,
las hormonas sexuales y la consiguiente liberacin el nmero y porcentaje de linfocitos T supresores permane-
de histamina y enzimas proteolticas, tambin puede cen estables. Las clulas B y los monocitos solo aumentan
contribuir a la respuesta inflamatoria exagerada. ligeramente en porcentaje, alcanzando el mximo en el
momento del parto. Hay una disminucin en la migracin
Los pacientes con gingivitis crnicas leves que pasaban funcional de clulas inflamatorias y en la fagocitosis.
inadvertidas antes del embarazo, detectan zonas inflama- Lopatin y colaboradores demostraron que la inmuno-
das que se tornan excesivamente grandes y edemticas supresin producida durante el embarazo ante microor-
y presentan un cambio de color ms llamativo. Pacientes ganismos asociados a la enfermedad periodontal suceda
con poca hemorragia gingival antes del embarazo obser- tanto a nivel humoral como a nivel celular. Empleando
van un aumento de la tendencia hemorrgica. antgenos bacterianos como Streptococcuss sanguinis,
Asimismo, el embarazo aumenta la movilidad dental, Actinomyces viscosus, Bacteroides asacharolyticus y Pre-
la profundidad de bolsa y el fluido gingival. votella intermedia, observaron que el aumento de gingi-
La gingivitis ms intensa se observa en el octavo mes, vitis no se acompaa de aumento in vitro de la respuesta
y en el noveno disminuye, aun cuando la acumulacin de blastognica. Esta disminucin en la respuesta inmune se
biopelculas siga el mismo patrn. La correlacin entre la mantena hasta seis semanas despus del parto.
gingivitis y la cantidad de depsitos microbianos es ms
Durante el embarazo ocurre una disminucin de la
estrecha despus del parto que durante el embarazo,
quimiotaxis de neutrfilos y la fagocitosis: la respuesta
esto sugiere que el embarazo introduce otros factores
in vitro ante preparaciones de Prevotella intermedia de
que agravan la respuesta gingival a los irritantes locales.
linfocitos en sangre perifrica disminuye y el embarazo
La vascularidad pronunciada es la caracterstica clni-
provoca la inhibicin de la migracin funcional de clulas
ca ms sobresaliente. La enca est inflamada y su color
inflamatorias y fibroblastos.
vara del rojo brillante al rojo azulado, a veces descrito
como rosa viejo. La enca marginal e interdental se halla
Histopatologa
edematizada, se hunde a la presin, es de aspecto liso
y brillante, blanda y friable, y a veces presenta aspecto El cuadro histolgico de la enfermedad gingival en
aframbuesado. El enrojecimiento extremo es consecuen- el embarazo es el de una inflamacin inespecfica proli-
cia de la vascularidad marcada y hay un aumento de la ferativa vascularizada. Hay infiltrado celular abundante
tendencia a la hemorragia. Los cambios gingivales, por con edema y degeneracin del epitelio gingival y tejido
lo general, son indoloros, salvo que se compliquen con conectivo. El epitelio es hiperplsico, con brotes largos
una infeccin aguda, lceras marginales o la formacin y diversos grados de edema intracelular y extracelular e
de seudomembrana. En algunos casos, la enca infla- infiltracin de leucocitos. Hay abundantes capilares neo-
mada forma masas circunscritas de aspecto tumoral, formados ingurgitados.
denominadas tumores del embarazo, son considerados
angiogranulomas y actualmente se clasifican como en- Anticonceptivos hormonales
fermedades gingivales inducidas por placa y modificada Los anticonceptivos utilizan hormonas gestacionales
por cambios hormonales. sintticas (estrgeno y progesterona) para reducir la pro-
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 133

babilidad de ovulacin/implantacin. En la enca de las inflamatorias perifricas, las de la serie roja intervienen
mujeres que toman anticonceptivos se observan a veces en el intercambio gaseoso y el aporte de nutrientes a
efectos similares a los del embarazo, pero menos notables. los tejidos, adems de ser necesarias para una normal
La manifestacin bucal ms comn del nivel elevado de hemostasia, todo esto infiere que las alteraciones en los
hormonas ovricas es un aumento de las inflamaciones gin- rganos formadores de sangre representen un peligro
givales, acompaado por un aumento del exudado gingival. inminente para el periodonto.
Los anticonceptivos hormonales agravan la respuesta Segn Carranza las alteraciones gingivoperiodontales
gingival a irritantes locales y cuando se los toma por perio- que se relacionan con discrasias sanguneas deben con-
dos superiores al ao y medio, aumentan la destruccin siderarse en trminos de interrrelaciones fundamentales
periodontal. entre tejidos bucales, sangre y rganos hematopoyticos,
ms que como una simple relacin de trastornos bucales
Menopausia con la enfermedad hematolgica.
En oportunidades, asociada a la menopausia puede
observarse un tipo particular de gngivoestomatitis ca- Leucemia
racterizada por sequedad bucal y mucosas que pueden Las leucemias son neoplasias malignas de los precur-
alternar entre plidas o muy enrojecidas. En los surcos sores leucocticos, que de acuerdo con el tipo de leucocito
mucosos pueden aparecer grietas. La paciente puede afectado pueden ser mielocticas o linfocticas. Se presen-
referir ardor, sensaciones gustativas anormales, gran tan en forma aguda, subaguda o crnica.
sensibilidad a los cambios trmicos y dificultades para En todas, el reemplazo de los elementos de la mdula
tolerar el uso de prtesis. sea por clulas leucmicas, disminuye la produccin de
Este cuadro clnico es semejante al descrito como gin- eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Esto conduce a la ane-
givitis descamativa, que es considerada actualmente una mia, produccin reducida de los leucocitos no malignos y
manifestacin inespecfica de enfermedades generales, trombocitopenia.
por tal motivo el trmino de gingoestomatitis menopu- La anemia trae como consecuencia una oxigenacin
sica es contovercial. deficiente de los tejidos, que los hace ms susceptible a
Sin embargo, no debe desconocerse que las pacientes las infecciones.
menopasicas presentan reabsorcin sea del esqueleto La trombocitopenia genera una marcada tendencia
acelerada (osteoporosis), debido a un aumento de la a las hemorragias.
produccin de citocinas seas, activas por parte de las Las manifestaciones de la leucemia en el periodonto
clulas mononucleares de sangre perifrica. Debido a que consisten en infiltraciones leucmicas, hemorragias, l-
la prdida del hueso alveolar es un hecho prominente en ceras e infecciones.
la enfermedad periodontal, se puede sospechar que una Las infiltraciones leucmicas ocurren con mayor
severa osteoporosis pueda ser un factor agravante. frecuencia en la enca. Ocurren agrandamientos gin-
givales con la formacin de surcos profundos o bolsas
que propician el acmulo de microorganismos y por
Afecciones hematolgicas tanto la aparicin de inflamacin secundaria a la lesin
hematolgica.
que se vinculan con la enfermedad Clnicamente la enca se presenta esponjosa, de color
periodontal rojo intenso, azulado y ciantico, con gran tendencia a la
hemorragia y sobrecrecimiento que puede llegar a cubrir
Con frecuencia las alteraciones bucales y gingivales en gran parte de las coronas clnicas de los dientes. Las papilas
particular, representan el debut de una afeccin hemato- interdentales estn agrandadas y bulbosas y el margen
lgica, aunque no es adecuado limitar a su presencia la gingival se presenta redondeado.
emisin del diagnstico de esta afeccin. El diagnstico En las leucemias agudas y subagudas tambin puede
especfico demanda examen fsico completo y estudios existir infiltracin leucmica en el ligamento periodontal
hematolgicos minuciosos. y el hueso alveolar.
En ms de una discrasia sangunea se presentan signos La hemorragia gingival suele ser un hallazgo frecuente
bucales comparables y los cambios inflamatorios secunda- en los pacientes con leucemia, y esta se debe a la trom-
rios provocan una amplia gama de caractersticas clnicas. bocitopenia resultante de la sustitucin de las clulas de
Las clulas hemticas tienen una funcin importante la mdula sea por clulas leucmicas y tambin a que
en el mantenimiento de la salud periodontal. Las corres- estas clulas y sus productos inhiben la funcin normal
pondientes a la serie blanca participan en las respuestas de las clulas madre.
134 COMPENDIO DE PERIODONCIA

La hemorragia puede aparecer en otras zonas de la la deglusin es dolorosa y hay prdida o distorsin del
mucosa bucal como petequias y en la piel. sabor. Generalmente la glositis est acompaada de quei-
La sustitucin de las clulas de la mdula sea por c- litis angular. En el resto de la mucosa bucal y la enca hay
lulas leucmicas puede generar tambin granulocitopenia, marcada palidez y susceptibilidad a ulceracin.
queual favorece la aparicin de infecciones y ulceraciones Tambin de tipo nutricional se conoce la anemia
en los tejidos gingivales. ferropnica o microctica hipocrmica, provocada por
Las ulceraciones aparecen principalmente en el pa- inadecuada ingesta o mal absorcin del hierro. Es ms
ladar o en sitios sometidos a traumas, como la mucosa frecuente entre las mujeres y se caracteriza por debilidad,
en contacto con la lnea de la oclusin. Las lceras son fatiga, palidez y trastornos digestivos. En la enca se obser-
profundas, cubiertas con un esfacelo blanco y causan van reas de inflamacin gingival de color rojo prpura en
gran dolor. En pacientes con antecedentes de gingivoes- contraste a la palidez de la enca adyacente. En la lengua
tomatitis herptica se presentan ulceraciones atpicas de se aprecia palidez, seguida de eritema del borde lateral,
gran tamao. prdida del tono muscular, atrofia papilar y glosodinia.
Las infecciones periodontales pueden ser primarias, Sobre la mucosa lingual atrfica pueden aparecer lesiones
debido a la enfermedad en cuestin o pueden relacio- leucoplsicas y lceras superficiales dolorosas (aftas). En
narse con enfermedades periodontales preexistentes. En esta anemia se presenta una disminucin moderada en la
la leucemia aguda es comn que aparezca una gingivitis cantidad de glbulos rojos (3000000/mm3) y un recuento
lcero necriotizante. de plaquetas aumentado (5000000/mm3).
En la leucemia crnica no se presentan cambios En anemias crnicas se presenta el sndrome Plum-
bucales clnicos alarmantes que indiquen una enferme- mer-Vinson, en el que adems de la glositis y las ulceracio-
dad hematolgica. Puede haber agrandamiento de tipo nes de la mucosa bucal y orofarngea, se presenta disfagia.
tumoral de la mucosa bucal, como respuesta a irritacin Las anemias aplsticas, resultantes de la incapacidad
local, resorcin alveolar generalizada, ausencia de cortical de la mdula sea para producir eritrocitos, leucocitos y
alveolar, espacios periodontales difusos e irregulares, plaquetas, tienen una etiologa desconocida, una rpida
osteoporosis, elevacin subperistica en la regin men- evolucin y alta mortalidad. Provocan cambios bucales
toniana y cambios anlogos en otros huesos. como palidez mucosa, incluida la enca, y tendencia a la
Segn Lindhe en sentido amplio, las leucemias ori- infeccin, por la neutropenia concomitante. En ocasiones
ginan patologas periodontales, mientras que la prdida pueden aparecer puntos purpreos o hematomas en la
sea periodontal es consecuencia de defectos funcionales mucosa bucal, con hemorragia; lesiones ulcerosas inclu-
o del nmero de neutrfilos y de otros defectos funcio- yendo la orofaringe, que pueden evolucionar a afecciones
nales severos, como la deficiencia de receptores para la semejantes a gangrena. Respecto a sus efectos en los
adherencia de leucocitos. tejidos bucales, se destaca entre las hemolticas la anemia
falciforme, comn en la raza negra. Se caracteriza por pa-
Anemia lidez, ictericia, debilidad, manifestaciones reumatoides y
Consiste en una deficiencia en la cantidad o calidad de lceras en las piernas. Hay osteoporosis de los maxilares,
la sangre que se expresa por la reduccin del nmero de palidez y pigmentaciones amarillentas de la mucosa bucal.
eritrocitos y la cantidad de hemoglobina, lo que reduce el Radiogrficamente se observa una distribucin peculiar
transporte de oxgeno a los tejidos. Se debe a la prdida del trabeculado seo en los tabiques interdentarios, en
de sangre, su formacin defectuosa (anemias nutricionales forma de una escalera de mano. Carranza plantea que las
y aplsticas) o el incremento de su destruccin (anemia infecciones periodontales pueden precipitar las crisis de
hemoltica). clulas falciformes.
Entre las anemias nutricionales se encuentra la ane-
mia perniciosa o hipercrmica macroctica, que se acom- Prpura trombocitopnica
paa de trastornos mentales y sensacin de hormigueo Es una enfermedad que puede ser de causa descono-
y entumecimiento en las extremidades. En este tipo de cida o secundaria a factores que han reducido la mdula
anemia hay disminucin grave de la cantidad de eritrocitos en funcionamiento, con el consiguiente descenso de las
(1 000 000/mm3), disminucin de la cuenta de plaquetas plaquetas circulantes, tiempos prolongados de coagula-
(40000/mm3) y disminucin de glbulos blancos. Los cin y sangramiento.
mayores cambios que ocurren en la cavidad bucal son en El cuadro clnico es alarmante ya que se presenta
la lengua: lengua roja, brillante, lisa, que puede estar fisu- hemorragia espontnea de piel y mucosas, en el paladar
rada, sensible, con un dolor fuerte, urente (quemazn), y mucosa vestibular suelen aparecer petequias y vesculas
hay atrofia uniforme de papilas fungiformes y filiformes, hemorrgicas. Las encas estn tumefactas, blandas, fria-
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 135

bles, con gran sangramiento al menor estmulo. Hay una cales, o puede ser de origen idioptico. Existe una falta de
respuesta exagerada a la irritacin local y la supresin de resistencia a los patgenos bacterianos, y puede ocurrir
esta mejora el cuadro gingival. una grave prdida de soporte periodontal en un periodo
relativamente breve. La prdida de soporte periodontal
se debe a una disminucin en la resistencia a la influencia
Afecciones del sistema inmune de los factores locales que provocan la infeccin. As, si los
factores bacterianos no estn presentes, la respuesta, no
y su relacin con periodontopatas importa cun inadecuada, no es necesaria. La ausencia de
la funcin protectora de los neutrfilos puede entonces
Las insuficiencias del sistema inmune pueden ser pri-
considerarse como el factor sistmico modificador.
marias (heredadas) o secundarias, causadas estas ltimas
La instalacin de la enfermedad ocurre junto con
por el uso de medicamentos que provocan inmunosupre-
fiebre, malestar, debilidad general y dolor de garganta.
sin o por destruccin patolgica del sistema linfoide.
Las lceras de la cavidad bucal, bucofaringe y garganta
Las afecciones en los mecanismos de defensa del
son caractersticas. La mucosa presenta reas necrticas
husped pueden conducir a lesiones periodontales muy
aisladas negras o grises, bien delimitadas, de las zonas
destructivas. Algunas enfermedades sistmicas y factores
adyacentes sanas. La ausencia de una reaccin inflama-
genticos tienen el potencial de disminuir la resistencia
toria intensa tiene su origen en la falta de granulocitos y
del husped y aumentar las posibilidades de desarrollar
constituye un rasgo caracterstico. El margen gingival pue-
enfermedades inflamatorias crnicas del periodonto y en
de estar afectado o no. La hemorragia gingival, necrosis,
particular los procesos destructivos acelerados.
mayor salivacin y olor ftido son caractersticas clnicas
Lindhe plantea que los rasgos genticos que originan
concomitantes.
enfermedades que modifican las estructuras periodon-
El cuadro microscpico incluye destruccin de las
tales o alteran la respuesta inmunitaria o inflamatoria,
fibras principales del ligamento, orientacin de las re-
pueden causar gran destruccin periodontal en la per-
manentes paralela a la superficie dentaria, osteoporosis,
sona afectada y aunque la destruccin observada puede
pequeos fragmentos de hueso necrtico en el ligamento,
asemejarse a la periodontitis, desde el punto de vista
hemorragia en la mdula contigua a los dientes.
etiopatolgico no es periodontitis crnica.
Se han relacionado enfermedades sistmicas que
evoluciona con enfermedad periodontal, tales como
Neutropenia cclica
la hipofosfatasia congnita, la artritis reumatoidea o la La neutropenia cclica es una enfermedad de etiologa
diabetes; en todas se demostr disminucin o depresin desconocida caracterizada por disminuciones cclicas en
inmunitaria a nivel de defensa inespecfica (fagoctica) y el nmero de polimorfonucleares neutrfilos circulantes.
especfica (sistema B y T) y disminucin de la actividad La destruccin periodontal avanzada con gingivitis grave
del complemento. y ulceraciones, es una caracterstica de la neutropenia
Tambin se ha reportado que en una gran cantidad cclica y otras neutropenias como la que puede aparecer
de pacientes que sufren inmunodeficiencias secundarias, en las leucemias.
estas se deben a dificultades relacionadas con la nutricin. Es una enfermedad muy rara que altera las organelas
Los leucocitos polimorfonucleares son esenciales en de casi todas las clulas, incluidos los fagocitos y las pla-
la defensa del periodonto, para esto es necesario que quetas, lo que favorece las infecciones bacterianas, como
conserven sus capacidades quimiotcticas, fagocticas y la periodontitis juvenil.
de destruccin o neutralizacin de las sustancias o mi-
croorganismos que ingieren. Las personas con deficiencias Agammaglobulinemia
cualitativas o cuantitativas de estos leucocitos exhiben
gran deterioro periodontal, corroborando la evidencia Enfermedad congnita o adquirida que se produce por
de su participacin en la defensa del hospedero ante la insuficiencia de las clulas B, las T se mantienen normales.
agresin de los microorganismos de las biopelculas. Son caractersticas las infecciones recurrentes, en nios
puede ser la causa de periodontitis prepuberal.
Agranulocitosis
Infeccin por virus de inmunodeficiencia
La neutropenia (agranulocitosis y granulocitopenia)
humana. Sndrome de inmunodeficiencia
es una disminucin aguda, cclica, recurrente, subaguda
o crnica de la cantidad de leucocitos polimorfonucleares adquirida
circulantes en la sangre. La neutropenia se atribuye al uso El virus de inmunodeficiencia humana es miembro de
de derivados del alquitrn de carbn, el oro o los arseni- la familia de virus conocida como retrovirus, clasificado en
136 COMPENDIO DE PERIODONCIA

la subfamilia de los lentivirus. Estos virus tienen propieda- Gingivitis lcero necrotizante: referida como lesiones
des comunes como un periodo de incubacin prolongado incrementadas durante la infeccin por el virus de
antes de la aparicin de los sntomas de la enfermedad, inmunodeficiencia humana, aunque algunos autores
infeccin de las clulas de la sangre y del sistema nervioso no lo consideran as.
y supresin del sistema inmunitario. Como consecuencia Periodontitis lcero necrotizante: este tipo de lesin
de la depresin del sistema inmunolgico debido a la in- fue descrita antes de conocerse la infeccin por virus
feccin por el virus de inmunodeficiencia humana aparece de inmunodeficiencia humana, pero indiscutible-
un conjunto de manifestaciones clnicas conocido como mente es muy comn en los pacientes infectados. Es
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). una extensin de la gingivitis lcero necrotizante, en
El virus de inmunodeficiencia humana posee gran afi- la que hay prdida sea y de insercin periodontal.
nidad por clulas del sistema inmunitario, especficamente Estudios de la periodontitis ulcerativa necrotizante en
por las portadoras de la molcula receptora CD4 en su pacientes con sida han concluido que su presencia es
superficie, es por esto que los linfocitos T colaboradores un marcador predecible de deterioro inmunolgico y
se afectan ms significativamente. progresin de la enfermedad; algunos investigadores
Los linfocitos CD4+, constituyen la clula diana de la coinciden en plantear que altos porcentajes de los
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana y refle- pacientes con sida que presentaban periodontitis
jan el efecto que el virus tiene sobre ellos, se considera lcero necrotizante, mueren durante los 24 meses
inmuno supresin grave cuando el nmero de linfocitos siguientes.
CD4+ su porcentaje o el cociente CD4-CD8 es menor de Estomatitis ulcerosa necrosante: lesin semejante al
200 clulas/mm3, 15 %, o 0,03, respectivamente. noma, muy destructiva y dolorosa, caracterizada por la
El conteo de linfocitos CD4+, constituye el parmetro necrosis de amplias regiones mucosas y seas. Puede
de laboratorio ms importante de pacientes infectados aparecer como una extensin de una periodontitis
con virus de inmunodeficiencia humana, es usado para lcero necrotizante o de forma independiente.
la determinacin de riesgo de infecciones oportunis-
tas especficas, para determinar la terapia antiviral y En cuanto al estudio microbiolgico de pacientes
profilaxis de enfermedades oportunistas, as como un seropositivos/sida con periodontitis crnica, la mayora
marcador de la eficacia de la droga implicada en el tra- de los estudios encuentran una flora similar que en los
tamiento clnico. pacientes no infectados con el virus de inmunodeficien-
Las lesiones bucales son muy frecuentes en los pacien- cia humana con periodontitis, aunque algunos autores
tes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, reportan una elevacin estadsticamente significativa del
aunque con las lgicas variaciones geogrficas y ambien- nmero de Mycoplasmas salivarium en pacientes virus
tales. Entre las enfermedades bucales que se asocian ms de inmunodeficiencia humana positivos.
fuertemente a la infeccin estn la candidiasis, leucoplasia
pilosa, enfermedades periodontales atpicas, sarcoma
de Kapossi y linfoma no Hodgkin. Menos fuertemente Enfermedades debilitantes
asociadas se encuentran la hiperpigmentacin melnica,
infecciones microbianas, estomatitis necrosantes ulcerati-
y las periodontopatas
vas, varios tipos de lceras, aftas recurrentes, infecciones
Las enfermedades debilitantes como la sfilis, la ne-
virales y angiomatosis bacilar.
fritis crnica y la tuberculosis pueden predisponer a la
Entre las enfermedades periodontales que se pre-
enfermedad periodontal al reducir la resistencia tisular
sentan en los pacientes con virus de inmunodeficiencia
a irritantes locales y al crear tendencia a la resorcin
humana positivos se destacan:
Eritema lineal: puede describirse como una gingivitis del hueso alveolar. Se describe una clase de estomatitis
persistente y lineal, con gran tendencia al sangra- membranosa asociada con la debilitacin en la uremia;
miento, algunas veces precursora de una periodontitis en la enfermedad renal primaria se ha observado edema,
ulcerativa. Puede aparecer de forma generalizada o inflamacin purulenta y hemorragia de la enca. La ausen-
localizada, afectar solo al margen gingival o extenderse cia de enfermedad periodontal en pacientes crnicos se
a la enca adherida e incluso a la mucosa alveolar. ha presentado como prueba de que en casos individuales
La microflora presente es ms parecida a la de la la enfermedad general no ejerce efecto deletreo en el
periodontitis crnica que a la de la gingivitis crnica. periodoncio.
Estas lesiones no responden siempre al tratamiento Existen diferentes opiniones respecto a la relacin de
convencional, sin embargo en oportunidades remiten la tuberculosis con la enfermedad periodontal. Aunque
espontneamente. en pacientes tuberculosos se ha registrado una mayor
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 137

frecuencia de gingivitis y enfermedad periodontal destruc- Muchos estudios abordan la funcin de los hidratos de
tiva crnica, al igual que de cambios en el hueso alveolar, carbono. Se puede esperar que los azcares fermentables
que se caracterizan por agrandamiento de los espacios incrementen la formacin de placa, a causa de su accin
esponjosos, estos hallazgos no se han constatado en otros como aporte de energa adicional para los organismos
estudios. En pacientes con lepra la enfermedad periodon- de esta; tambin puede actuar como sustrato para la
tal destructiva crnica es de naturaleza no especfica y en produccin de polisacridos extracelulares.
la enca no hay Mycobacterium leprae. Algunos autores plantean que la dieta no influye sobre
Se estima que muchas de las gingivitis y periodontitis la cantidad total de biopelcula presente, sino que cambia
observadas en personas portadoras de enfermedades su composicin bacteriana y qumica, sin embargo, no se
debilitantes obedecen a la irritacin local como factor ha determinado una influencia modificadora especfica de
iniciador de la periodontopata, mientras que el estado la dieta sobre el potencial patognico de las biopelculas
general incrementa su avance. para la gingivitis o la periodontitis.
Mediante sus efectos sobre las bacterias bucales, la
composicin de la dieta puede influir sobre la distribucin
relativa de los tipos de microorganismos, su actividad
Efectos de la nutricin metablica y su potencial patgeno, lo que a su vez pue-
en la etiologa de la enfermedad de afectar la aparicin e intensidad de las enfermedades
bucales.
periodontal Estos aspectos deben ser sujetos aun a serias inves-
tigaciones cientficas.
Numerosas investigaciones sobre los efectos de la
Respecto al efecto de los componentes de la dieta en
nutricin sobre los tejidos bucales y periodontales sealan
el proceso metablico, debe recordarse que la ingestin
que hay deficiencias nutricionales que provocan cambios
es solo un aspecto del proceso nutricional. La ingestin
en la cavidad bucal, consistentes en alteraciones de labios,
inadecuada de sustancias nutritivas esenciales puede
mucosa bucal y hueso alveolar, as como de los tejidos provocar cambios tisulares, pero tambin en las etapas
periodontales. Estos cambios son considerados como ulteriores del proceso metablico puede haber interferen-
manifestaciones periodontales o bucales de enfermeda- cias que lleven a idnticos cambios. Entre estas pueden
des nutricionales. citarse las deficiencias de la absorcin o utilizacin o el au-
Los estudios coinciden en que no hay deficiencias mento de la excrecin, que pueden provocar deficiencias
nutricionales que por s mismas sean capaces de causar secundarias. El estudio de la ingestin es, por tanto, un
gingivitis o bolsas periodontales, no obstante, pueden aspecto importante pero parcial del proceso nutricional.
afectar el estado del periodonto y agravar o potenciar Independientemente de todo esto debe recordarse que
los efectos lesivos de los irritantes locales y las fuerzas en la nutricin la ingestin debe ser equilibrada, ya que
oclusales excesivas. tanto resulta daino el defecto como el exceso.
Al estudiar el efecto de la dieta sobre la enfermedad
periodontal se han de considerar dos efectos a nivel local:
la accin limpiadora o detergente del alimento durante la Funcin de la avitaminosis
masticacin y tambin su accin como nutriente o subs-
trato para los microorganismos. e hipervitaminosis en la etiologa
El carcter fsico de la dieta es importante para la salud de la enfermedad periodontal
periodontal. Los alimentos fibrosos y de tipo detergente
ayudan a mantener limpia la cavidad oral, requieren una
Vitamina A
masticacin enrgica que promueve la queratinizacin del
epitelio gingival, disminuye la velocidad de precipitacin Esta vitamina junto con la C y E integran el grupo de
de clculos, elimina las partculas de alimento y estimula las vitaminas antioxidantes.
al periodonto mediante la funcin normal. El alimento La vitamina A es importante en la visin, el crecimien-
blando facilita la retencin de este y no provoca la esti- to, la formacin de esmalte dental y el mantenimiento de
mulacin de los tejidos periodontales. la piel. No hay relacin entre la deficiencia de vitamina A
Respecto a la accin de la dieta como substrato de los y la enfermedad periodontal humana en forma directa;
microorganismos, se ha considerado que la composicin aunque la deficiencia de vitamina A se asocia con una
de esta tiene una influencia marcada sobre la formacin alteracin de la inmunidad humoral y celular y una menor
de biopelculas, ya que provee junto con la saliva, los actividad del complemento en el suero y de la lisozima en
nutrientes para los microorganismos que la componen. los leucocitos. Los efectos sobre las membranas mucosas
138 COMPENDIO DE PERIODONCIA

con queratinizacin de estas son profundos, existen no- nico, piridoxina (vitamina B6), biotina, cido paraamino-
tables disminuciones de IgA secretora al igual de mucus benzoico, inositol, colina, cido flico (folacina) y vitamina
por reduccin de la sntesis de glicoprotenas. Todos estos B12 (cianocobalamina).
cambios alteran la integridad de las membranas y su re- Es raro que la enfermedad bucal se deba a deficiencia
sistencia a la penetracin de bacterias. de un solo componente del complejo B, por lo general la
La deficiencia de vitamina A provoca metaplasia que- deficiencia es mltiple. Las alteraciones bucales comunes a
ratinizante del epitelio, aumento de la susceptibilidad a deficiencias del complejo B son la gingivitis, glositis (signo
las infecciones, perturbaciones del crecimiento, forma y comn en dficit grave de cido nicotnico-pelagra), glo-
textura del hueso, anormalidades del sistema nervioso sodinia, queilitis angular (signo primario y caracterstico
central y manifestaciones oculares que incluyen ceguera del dficit de vitamina B2) e inflamacin de la totalidad
nocturna (nictalopa), xerosis de la conjuntiva, xerosis de de la mucosa bucal. La gingivitis de las deficiencias de
la crnea, con la consiguiente turbidez crnea, ulceracin vitamina B es inespecfica, es causada por irritacin local,
y queratomalacia corneal. no por la deficiencia vitamnica, pero est sujeta al efecto
Algunos estudios en animales de laboratorio indican modificador de la ltima.
que la deficiencia de vitamina A puede predisponer a la La deficiencia de vitamina B se relaciona con la apa-
enfermedad periodontal. Se ha sealado prdida de esti- ricin de enfermedad periodontal o con el agravamiento
mulacin neurotrfica, como resultado de la degeneracin de la existente, posiblemente por provocar defectos en
de nervios perifricos y atrofia de las glndulas salivales los leucocitos polimorfonucleares.
como factores causales.
La enca presenta hiperplasia epitelial e hiperquera- Vitamina C
tinizacin con proliferacin del epitelio de unin. El ciclo
Est incluida dentro del grupo de antioxidantes; la
vital de las clulas epiteliales se acorta, como lo prueba
deficiencia aguda de vitamina C (escorbuto) genera la
la carilisis temprana. Asimismo, hay hiperplasia gingival
formacin y mantenimiento defectuosos del colgeno;
con infiltracin y degeneracin inflamatorias, formacin
sustancia fundamental mucopolisacrida, y sustancia
de bolsa y formacin de clculo subgingival. Se precisa
cementante intercelular de los tejidos mesenquimatosos.
que haya irritacin local antes que las tendencias epite-
Su efecto en el hueso est sealado por retardo o inte-
liales anormales asociadas con la deficiencia de vitamina
rrupcin de la formacin de osteoide, dao a la funcin
A se manifiesten en el surco gingival. No hay formacin
osteoblstica y osteoporosis. La deficiencia de vitamina C
de bolsa en animales de experimentacin con deficiencia
tambin se caracteriza por mayor permeabilidad capilar,
de vitamina A en ausencia de irritacin local, pero cuando
susceptibilidad a hemorragias traumticas, hiperactividad
est presente, las bolsas son ms profundas que en ani-
de los elementos contrctiles de los vasos sanguneos
males no deficientes y presentan hiperqueratosis epitelial
perifricos y lentitud del flujo sanguneo.
concomitante. La reparacin de heridas gingivales est
Como signo clsico de la deficiencia de vitamina C se
retardada en pacientes con deficiencia de vitamina A.
describe a la gingivitis y el agrandamiento hemorrgico
Muchas reacciones se han reportado en los tejidos
rojo azulado de la enca, pero la deficiencia de vitamina
periodontales bajo condiciones de hipervitaminosis A,
C, por s misma, no causa gingivitis. Ni todos los pacientes
por ejemplo, se plantea que se induce la proliferacin del
con deficiencia de vitamina C obligatoriamente tienen
epitelio oral, una reduccin de la sntesis de la membrana
gingivitis.
basal y un incremento del tejido granular; adems de ocu-
Si hay gingivitis en un paciente con deficiencia de vi-
rrir una reaccin inflamatoria en los tejidos periodontales.
tamina C, es originada por irritantes locales. La deficiencia
La vitamina A en exceso incrementa la permeabilidad
de vitamina C puede agravar la respuesta gingival ante la
de la membrana de las organelas celulares, especialmente
irritacin local y empeorar el edema, el agrandamiento y la
la membrana de los lisosomas, que al provocarse su ruptu-
hemorragia, y la intensidad puede disminuir al corregirse
ra ocurre la subsiguiente liberacin de enzimas hidrolticas
la deficiencia; pero hay gingivitis en tanto haya irritacin
y provocan la iniciacin del proceso inflamatorio. Algunos
bacteriana. La legendaria asociacin de la enfermedad
autores plantean que estas enzimas liberadas son las cau-
gingival grave con el escorbuto llev a la suposicin de
santes de la destruccin del tejido colgeno.
que la deficiencia de vitamina C es un factor etiolgico de
la gingivitis, tan comn en todas las edades. Los intentos
Vitamina B de correlacionar el nivel de cido ascrbico en la sangre
El complejo de vitaminas B incluye la tiamina (vitamina con la frecuencia y gravedad de la gingivitis arrojaron re-
B1), riboflavina (vitamina B2), cido nicotnico (niacina), o sultados diversos. Algunos afirman que hay tal relacin,
amida de cido nicotnico (niacinamida), cido pantot- pero la mayora discrepa.
CAPTULO 2. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INMUNOINFLAMATORIA CRNICA 139

El anlisis de la bibliografa indica que los signos mi- respuesta vascular, la inhibicin de formacin de
croscpicos de la enfermedad periodontal causada por fibroblastos y su diferenciacin en osteoblastos, la
placa son diferentes a los que se presentan en dficit de deficiente formacin de colgeno y de sustancia fun-
vitamina C, si es que ante tal dficit se presenta algn damental mucopolisacrida.
cambio gingival.
La vitamina C interviene en el metabolismo micro- Vitamina D
smico de frmacos y en la funcin de los leucocitos,
resulta necesaria para la funcin normal de los fibro- La vitamina D, liposoluble, es esencial para la asimi-
blastos y osteoblastos. Varias investigaciones plantean lacin del calcio del tubo gastrointestinal, y para el man-
el efecto beneficioso de esta vitamina en el tratamiento tenimiento del equilibrio calcio-fsforo y la formacin de
de la enfermedad periodontal, se observa una mejora dientes y huesos. El metabolismo del calcio y fsforo y la
en la formacin de hidroxiprolina proporcional a la dosis vitamina D estn interrelacionados.
suministrada. La deficiencia de vitamina D se ha estudiado en
animales de experimentacin con dieta normal de cal-
Posibles relaciones del cido ascrbico cio y fsforo y ha podido corroborarse la existencia de
con la enfermedad periodontal osteoporosis del hueso alveolar, formacin de osteoide
Se ha sugerido que el cido ascrbico tiene relacin con a velocidad normal, pero que queda sin calcificar, lo que
la enfermedad periodontal a causa de estos mecanismos: conduce a su acumulacin excesiva; reduccin del ancho
Los niveles bajos de cido ascrbico influyen en el del ligamento periodontal, ritmo normal de formacin de
metabolismo del colgeno en el periodonto, afectan- cemento, pero calcificacin defectuosa y cierta resorcin,
do, por tanto, la capacidad del tejido para generarse y deformacin del patrn de crecimiento del hueso alveo-
y repararse. lar. El periodonto no se altera en la deficiencia de vitamina
La deficiencia del cido ascrbico interfiere con la D, siempre que la dieta de minerales sea adecuada.
formacin sea, provoca prdida del hueso perio- La hipervitaminosis D trae como resultado calcifica-
dontal. Sin embargo, los cambios que aparecen en el ciones metastticas, deplesin del calcio y el fsforo seo
hueso alveolar y otros huesos debido al fallo de los y dao renal. Se ha informado de cambios periodontales
osteoblastos para formar osteoide, tienen lugar en el con hipervitaminosis D experimental en animales.
estado muy avanzado de la deficiencia. Los hallazgos periodontales de la hipervitaminosis D
El aumento de los niveles de cido ascrbico estimula experimental, incluyen osteosclerosis caracterizada por
tanto la accin quimiotctica como migratoria de los formacin sea endstica y peristica marcada o depsito
leucocitos, sin influir en su actividad fagoctica. La me- de un material amorfo altamente calcificado, osteoporosis,
gadosis de vitamina C alteran la actividad bactericida resorcin de hueso alveolar, calcificacin distrfica en el
de los leucocitos. ligamento periodontal y enca, formacin abundante de
Un nivel ptimo de cido ascrbico es necesario clculos, depsito de una sustancia semejante al cemento
para mantener la integridad de la microvasculatura sobre las superficies radiculares cuya consecuencia es
periodontal, as como la respuesta vascular frente a la hipercementosis y anquilosis de muchos dientes, y enfer-
irritacin bacteriana y la cicatrizacin de las heridas. medad peoriodontal extensa.
El agotamiento de vitamina C puede interferir en
el equilibrio ecolgico de las bacterias de la placa y Vitamina E
aumentar en consecuencia la patogenicidad de esta. Esta vitamina es antioxidante e interviene en la
La deficiencia aguda de vitamina C altera la respuesta sntesis de prostaglandinas (Porfiromonas gingivalis),
de los tejidos periodontales de soporte de tal manera tromboxanos y al inicio de la va de las endoperoxidasas
que el efecto destructivo de la inflamacin gingival cclicas a partir del cido araquidnico, su dficit afecta la
sobre el ligamento periodontal y el hueso alveolar se actividad fagoctica del neutrfilo y participa en la funcin
acenta. La destruccin exagerada es consecuencia de inmunitaria de los linfocitos T. De estas acciones se deriva
la incapacidad de establecer una reaccin delimitan- su importancia para el periodonto.
te defensiva ante la inflamacin y de las tendencias
destructivas que tienen su origen en la deficiencia
Algunos microelementos
propiamente dicha. Los factores que contribuyen
a la destruccin de los tejidos periodontales en la El sistema de complemento mantiene su actividad de-
deficiencia de vitamina C abarcan la incapacidad de pendiendo del aporte de magnesio y de calcio, elementos
formar una barrera delimitante de tejido conectivo, que tambin participan en la fosforilacin de las protenas
disminucin de las clulas inflamatorias, la menor y en la produccin de adenosn trifosfato. El aporte diario
140 COMPENDIO DE PERIODONCIA

de los microelementos debe hacerse de manera equili- para estabilizarse y conformar la enzima funcional. Por
brada ya que en su relacin estrecha dentro del proceso tanto, para restablecer cualquier anemia es necesario
metablico el exceso de uno puede bloquear la absorcin suministrar cobre junto con el hierro.
del otro, por ejemplo, el exceso de calcio provoca dismi-
nucin del magnesio y los niveles altos de cinc provocan Cinc
aumento en la eliminacin del cobre. La regla de oro en Es el microelemento ms comprometido con la inmu-
la nutricin el equilibrio. nidad, principalmente con la inmunidad celular y es vital
Los pacientes con desnutricin protico-calrica en las relaciones de equilibrio entre los dems minerales.
tienen alterada la actividad de los leucocitos polimorfo- La deficiencia de cinc al igual que la de hierro son las ms
nucleares y los macrfagos, el nmero de clulas es nor- frecuentes que se reportan en la prctica diaria, el cinc
mal, pero la afectacin ocure en la funcin (su actividad es fundamental para el funcionamiento de ms de 70
oxidativa), algunos autores plantean que concomita con enzimas diferentes, su deficiencia se asocia con sntomas
la deficiencia de vitamina A. La actividad fagoctica del tales como prdida de apetito, alopecias, susceptibilidad
neutrfilo se puede afectar tambin por deficiencia de para las infecciones, desarrollo insuficiente en los nios,
vitamina B6, B12, C, D, hierro, cobre, selenio y vitamina E. alteraciones del gusto, visin y audicin. Al igual que la
Todos estos elementos participan a la vez en los procesos vitamina A su exceso provoca inmunosupresin, adems
que lleva a cabo el macrfago y en la inmunidad celular dosis altas de cinc por encima de 300 mg/kg/da provo-
y humoral (T y B). can aumento de la excrecin de cobre, por este motivo
Los desequilibrios nutricionales se plantean como se utiliza como droga de eleccin en el tratamiento de la
la primera causa de inmunodeficiencia secundaria en el enfermedad de Wilson, la dosis promedio recomendada
mundo, la deficiencia de un solo nutriente puede resultar es de 10 mg/kg/da a 20 mg/kg/da.
en alteracin del equilibrio en la respuesta inmune, hasta Se sugiere que el cinc controla el interruptor (switch)
este momento se considera al cinc, selenio, hierro, cobre, vi- de la respuesta inmune, o sea, que ante los estmulos anti-
taminas A, C, E, y cido flico, como los microelementos ms gnicos es uno de los elementos que decide qu conducta
comprometidos con la actividad del sistema inmunolgico. debe tomar el sistema inmunolgico, producir anticuerpos
y elementos efectores del componente humoral, bajo los
Selenio influjos de citocinas liberadas por la clula cooperadora
Es cofactor de enzimas protectoras como la glutation TH2 o llevar la respuesta al polo contrario dominado por
peroxidasa, que cataliza la reduccin del perxido de hi- las citocinas que se liberan por la TH1 que determinan
drgeno o lipoperxido utilizado como agente reductor, una respuesta celular. Se plantea la hiptesis de que los
se conoce que los lipoperxidos son txicos en los tejidos niveles de cinc y cobre intracelulares son inversamente
animales y que dan lugar a especies reactivas como los proporcionales a las posibilidades de replicacin intracelu-
radicales perxidos, compuestos indeseables para los lar del virus de inmunodeficiencia humana y de la mayora
organismos vivos. La glutation peroxidasa como parte del de los parsitos de vida intracelular como lepra, Schisto-
mecanismo de defensa antioxidante evita la oxidacin soma, Leishmania, entre otros. Se conoce que el cinc es
de los lipoperxidos, reducindolos y evitando que se protector de la apoptosis o muerte celular programada,
conviertan en radicales alcohlicos para los que no se suerte de suicidio en masa que ocurre en los procesos de
conoce enzima que los catabolice. Se sugiere que los re- maduracin y desarrollo de las clulas inmunocompeten-
querimientos basales de este oligoelemento son 21 g/da tes principalmente los linfocitos T.
en el hombre y 16 g/da