Casas Materno Infantil - Datos Banco Mundial PDF

Serie Cuadernos de Gnero para Nicaragua 4
Cuaderno # 5
Las casas maternas

en Nicaragua
Rafael Cortez - Ariadna Garca Prado
Han Kok - Carmen Largaespada
Banco
Interamericano de
Banco Mundial Desarrollo
(BID)
2008
Banco Mundial
1818 H Street, NW
Washington, DC 20433, EE.UU.
Telfono: +1-202-473-1000
Internet: www.worldbank.org
E-mail: feedback@worldbank.org
Banco Interamericano de Desarrollo

1300 New York Avenue, NW
Washington, DC 20577, EE.UU.
Telefono: +1-202-623-1000
Internet: www.iadb.org
Serie Cuadernos de
Gnero para Nicaragua
Todos los derechos reservados
Esta publicacin fue preparada con el apoyo del Banco Mundial. Los resultados, interpretaciones
y conclusiones en esta publicacin son de exclusiva responsabilidad de sus autoras y de ninguna
manera pueden ser atribuidos al Banco Mundial o el Banco Interamericano de Desarrollo, a sus
organizaciones afiliadas o miembros de su Directorio Ejecutivo, o a los pases que ellos representan.
El Banco Mundial no se hacen responsables de las consecuencias que resulten de la utilizacin de la

informacin y datos aqu contenidos.
El material de esta publicacin se encuentra registrado como propiedad intelectual.
Crditos
Impreso en Nicaragua por PRINTEX

Diseo, diagramacin y foto portada: Atma Comunicaciones | info@atmacomunica.com
Edicin: Ivonne Siu - Patricia Ardila
Las casas maternas en Nicaragua 3
Indice
Presentacin 2
Agradecimientos 3
1. Introduccin 4

2. La mortalidad materna en Nicaragua 5

3. Antecedentes de las casas maternas 7

4. Caractersticas de la poblacin en las zonas donde se insertan las casas
maternas analizadas 9

Ruralidad 10
Pobreza 10
Salud 10
Educacin 13
Divisin social del trabajo en el rea rural 14

5. Las casas maternas en Nicaragua: fortalezas y debilidades 15

Oferta de servicios
Caracterizacin de las CAM como expresin de la oferta 15
Mecanismos de promocin, referencia y contrarreferencia 17
Gestin tcnica y financiera de las casas maternas 18
Demanda de servicios
Caracterizacin de las mujeres como expresin de la demanda 19
La funcin de las parteras 25
6. Discusin e implicaciones de poltica 27
Referencias 31
Siglas y acrnimos 33
2 Las casas maternas en Nicaragua
Presentacin
Para acelerar los procesos de desarrollo en Amrica Latina, es importante establecer igualdad de oportunidades
y capacidades entre hombre y mujeres. Diversos estudios demuestran que cuando ambos reciben las mismas
oportunidades y pueden desarrollar su potencial, la calidad de vida de toda la sociedad mejora, el crecimiento
econmico se acelera y la gobernabilidad democrtica se fortalece. En este contexto, la igualdad de gnero se convierte
en un tema clave que merece atencin tanto por el lado de la investigacin analtica como por la implementacin de
iniciativas de desarrollo consistentes con dicha investigacin.
En este sentido, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, se complacen en presentar los Cuadernos
de Gnero para Nicaragua, un trabajo conjunto realizado en coordinacin con el Instituto Nicaragense de la Mujer,
INIM.
Esta serie de diagnsticos de gnero contribuye a avanzar en el conocimiento sobre la relacin entre gnero y
el desarrollo del pas, as como tambin identificar temas prioritarios para las mujeres que se deberan tomar en
cuenta en las estrategias y programas de desarrollo que apoyamos.Los temas que se presentan responden a
una consulta amplia con el Gobierno, la sociedad civil, expertas de gnero en Nicaragua, y otras agencias de la
cooperacin internacional. Como resultado de estas consultas, los estudios elegidos tienen como objetivo aumentar
la disponibilidad de datos cuantitativos e informacin cualitativa sobre temas prioritarios de gnero tanto en el mbito
econmico como en el social.
El BID y el Banco Mundial reconocen que la mujer tiene un papel cada da ms protagnico en la construccin de la
democracia y en el desarrollo de los pases de la regin. Estamos comprometidos a apoyar al Gobierno de Nicaragua
en sus esfuerzos para cerrar las brechas de gnero y ampliar las oportunidades de desarrollo para las mujeres
Nicaragenses.
Agradecemos al equipo coordinador de este trabajo del Banco Interamericano de Desarrollo, conformado por Anne-
Marie Urban de la Unidad de Gnero y Diversidad del Sector Social como lder del estudio; Estela Monroy de la
misma unidad y Carolina Lpez-Aragn de la representacin del BID en Nicaragua. Agradecemos tambin a la
colaboracin de Miguel Manzi, antiguo coordinador de pas para Nicaragua, y al apoyo financiero de los fondos de
cooperacin tcnica de Transversalizacin de Gnero y de Inclusin Social del Banco Interamericano de Desarrollo.
El equipo coordinador por el Banco Muncial estuvo liderado por Mara Beatriz Orlando del Grupo de Pobreza y
Gnero para America Latina; Lucia Fort y Ana Mara Muoz Boudet de la misma unidad; y Coleen Littlejohn e Ivonne
Siu por parte de la Oficina de Pas en Nicaragua y de la Unidad de Coordinacin de Centroamrica del Banco
Mundial. Agradecemos tambin al apoyo financiero de Danida y DFID quienes hicieron posible esta publicacin.
Joseph Manoharan Owen Mirna Livano de Marques

Representante del Banco Mundial Representante del BID
Junio de 2008 - Managua, Nicaragua

Agradecimiento
Los autores1 expresan su agradecimiento especial al Dr. Guillermo Gonzlez, Ministro de Salud de Nicaragua, al Dr.
Alejandro Sols, Director de la Divisin General de Planificacin y Desarrollo, y a la MSP Carolina Siu, vinculada a la
Direccin de Enfoque Sectorial del Ministerio de Salud por su extraordinario trabajo de coordinacin en el desarrollo
de este estudio. Asimismo manifestamos nuestro reconocimiento a todo el equipo de trabajo del Ministerio de Salud
de Nicaragua, plenamente comprometido en la mejora de la salud materno-infantil en el pas. La realizacin del
presente documento fue posible gracias al apoyo financiero del Fondo de Donacin Holands para Consultara
(Consultancy Trust Fund), administrado por el Banco Mundial.
Desde el inicio de la formulacin del estudio contamos con el apoyo y asistencia del equipo de salud del Banco
Mundial para Centroamrica. Nuestro agradecimiento especial a Keith Hansen por el apoyo brindado al trabajo
de asistencia tcnica del equipo del proyecto de salud en Nicaragua. Extendemos nuestro reconocimiento a Kimie
Tanabe por sus contribuciones al anlisis economtrico, a Christine Pea por sus comentarios al manuscrito inicial, y
a Tania Gmez por su excelente labor editorial y de produccin del documento.
Los autores agradecen la colaboracin de la Dra. Josefina Blanco, responsable de la estrategia de casas maternas
en la DGSS-MINSA, de la Dra. Liana Vega, Directora General de Servicios de Salud (DGSS) del MINSA, y de la Lic.
Josefina Medrano y la Dra. Martha Reyes de la Coordinacin Nacional de Casas Maternas. A la Dra. Flor de Mara
Cardoza y al Dr. Luis Carballo les adeudamos nuestra gratitud por la informacin estadstica proporcionada, y a los
miembros de la Junta Directiva de la Red Nacional de Casas Maternas por sus valiosos comentarios durante el taller
de difusin. Hacemos extensivo nuestro agradecimiento a UNICEF por la financiacin del evento.
Las mujeres y parteras encuestadas merecen un reconocimiento especial, lo mismo que el personal del MINSA en
los SILAIS visitados, los coordinadores y administradores de las casas maternas, y los directivos de las ONG aliadas.
Las autoridades locales y los ciudadanos y ciudadanas involucrados en el apoyo a las CAM en Nicaragua nos
brindaron generosamente su tiempo y su apoyo irrestricto. Nuestro reconocimiento a todas las mujeres y hombres
participantes por su apoyo a este estudio y por compartir su enorme conviccin sobre la importancia de las CAM
para proteger la vida de las madres rurales ms pobres de Nicaragua. Tambin queremos agradecer la excelente
labor del equipo de campo compuesto por las brigadas de encuestadores y entrevistadores que lograron recopilar la
informacin en situaciones a menudo difciles, haciendo posible el desarrollo de la investigacin.
Finalmente, extendemos nuestro reconocimiento a todos los participantes del taller de difusin realizado el 1 de
febrero de 2008 en la ciudad de Managua, de quienes se recibieron los comentarios finales que permitieron la
culminacin del estudio.
1. Los hallazgos, interpretaciones y conclusiones expresadas en el documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan el punto de
vista del Banco Mundial, sus Directores Ejecutivos o los pases que stos representan.
1. Introduccin
La mortalidad materna es uno de los grandes desafos de salud pblica. Actualmente, cerca de 600.000 mujeres en
el mundo mueren cada ao como consecuencia de factores relacionados con el embarazo y el parto (WHO, 2003).
El problema es especialmente grave en pases en desarrollo, donde las tasas de mortalidad materna han disminuido
levemente en los ltimos 50 aos y unas 300.000.000 de mujeres sufren de enfermedades como consecuencia del
embarazo y el parto (UNFPA, UNICEF y MINSA, 2006). Por lo tanto, reducir la mortalidad materna se ha convertido
en una prioridad que se refleja en el hecho de que se haya incluido como una de las ocho metas de desarrollo del
milenio2, as como en el inters creciente por parte de los gobiernos y agencias internacionales en mejorar la salud
materno-infantil en los pases ms pobres.
Dos de los factores ms estrechamente relacionados con la muerte o la supervivencia materna son el lugar de atencin
del parto y las decisiones de la parturienta y su familia sobre el lugar a dnde recurrir en caso de una complicacin
durante el embarazo, el parto o el puerperio. En general, la mortalidad materna se asocia con la disponibilidad de
cuidados obsttricos. (Figa-Talamanca, 1996). Es comnmente aceptado que un parto institucional implica menos
riesgo que un parto domiciliario, tanto para la madre como para el recin nacido. Por ello, en muchos pases en
desarrollo se est fomentando la ampliacin del parto institucional, o al menos se intenta garantizar la atencin por
parte de alguien capacitado y formado para atenderlo. Estos esfuerzos forman parte de la estrategia ms general de
mejorar el acceso a servicios materno-infantiles y de salud reproductiva.
En Nicaragua, las tasas de mortalidad materna e infantil son altas. Los datos oficiales del Ministerio de Salud (MINSA)
indican que la tasa de mortalidad materna es de 105 por cada 100.000 nacidos vivos (2007), mientras que la de
mortalidad infantil para nios menores de 1 ao es de 35 por cada 100.000 nacimientos (2005). Sin embargo, estas
cifras se duplican en algunos de los departamentos ms pobres del pas y seran incluso mayores si no existiese un
alto subregistro de casos de muertes maternas, que se calcula puede llegar hasta un 50%. La mortalidad materna
representa cerca del 4% de todas las causas de muerte en Nicaragua (MINSA, 2005a), mientras que el porcentaje
de partos atendidos por personal calificado es uno de los ms bajos de Amrica Latina (World Bank, 2007 y MINSA
2006a).
En los ltimos aos, el porcentaje de parto institucional ha mejorado, como se refleja en las Encuesta Nacional
de Hogares sobre Medicin de Niveles de Vida (EMNV 2005 y 2007) y en el informe del Instituto Nacional de
Informacin sobre el Desarrollo (INIDE, 2005). Aun as, existe todava un porcentaje elevado de mujeres que tiene
partos domiciliarios, mientras que las cifras de parto institucional y muerte materno-infantil siguen siendo altas en las
zonas rurales y ms pobres de Nicaragua.
Como respuesta a esta situacin, el MINSA inicio el fortalecimiento de la participacin social dirigida a disminuir la
mortalidad materna y perinatal, retomando experiencias previas como las casas maternas (CAM). Las CAM son
servicios de hospedaje de bajo costo cogestionadas por la sociedad civil, cuyo fin es alojar a las mujeres embarazadas
de zonas rurales para garantizar un parto seguro mediante el acceso a servicios obsttricos profesionales
proporcionados por un centro de salud u hospital cercano al cual debe estar vinculada la respectiva CAM.
Aunque el gobierno de Nicaragua tiene la intencin de extender la estrategia de las casas maternas, es conveniente
establecer qu aspectos de las mismas se pueden mejorar y qu factores estn determinando que haya mujeres que
no eligen tener un parto institucional. En este trabajo se analiza en profundidad la estrategia de las casas maternas en
Nicaragua y se identifican los factores que explican que todava exista un nmero alto de mujeres nicaragenses que
no acceden al parto institucional. Aunque ya se han realizado varios estudios sobre las casas maternas de Nicaragua,
la mayora de ellos utiliza exclusivamente metodologas cualitativas y, en los pocos casos en los que se emplean
mtodos cuantitativos, se trata de estudios de caso cuyos resultados no son representativos en el nivel nacional
(PROSILAIS, 1999; PMSS, 2001; Ruiz-Abril, 2003, MINSA 2007b y 2007c).
2. La meta es reducir la mortalidad maternal en un 75% entre 1990 y 2015.

Con este estudio se intenta llenar este vaco mediante la utilizacin de los datos extrados de una encuesta realizada
a mujeres y parteras que viven en las zonas adscritas a una muestra de casas maternas representativa del nivel
nacional. Asimismo se incluye una caracterizacin de las parteras de las comunidades en las que viven las mujeres
entrevistadas y se estudia su relacin con las casas maternas y con el parto institucional, algo que no se haba
realizado en esfuerzos previos.
El principal objetivo del estudio es proporcionar informacin crtica y relevante sobre el desempeo de las CAM y su
entorno, con el propsito de ofrecer recomendaciones para mejorar y ampliar la red de casas maternas y sealar
estrategias alternativas o complementarias para elevar los niveles de parto institucional. Tambin se espera que
contribuya a la ejecucin operativa de la Estrategia Nacional para la Mejora de la Salud Materna y Perinatal y a
fortalecer la salud sexual y reproductiva (SSR) de la mujer, sus derechos, los de la niez y los de la ciudadana en
general en el contexto del Modelo de Atencin Integral y Comunitario de Salud del Ministerio de Salud.
De manera especfica, el estudio busca: (i) evaluar el desempeo de las CAM en trminos de accesibilidad,
cobertura, calidad, eficiencia, efectividad y sostenibilidad, lo cual incluye, entre otros aspectos, la de captar a las
mujeres gestantes, las referencias dentro de la red pblica de servicios de salud, la calidad de los servicios brindados
por los diferentes actores, la satisfaccin de los usuarios y los niveles de cogestin y participacin de la sociedad
civil; (ii) evaluar el papel desempeado por el MINSA en sus diferentes niveles en los procesos de organizacin,
funcionamiento y seguimiento de los servicios de las CAM; y (iii) analizar la contribucin de las CAM al incremento de
los partos institucionales a fin de recomendar estrategias pertinentes.
En el anlisis cuantitativo y cualitativo que aqu se realiza se cruza la informacin de la demanda de las usuarias y
su entorno, con la de la organizacin y calidad de la oferta fija y comunitaria con base en una muestra estadstica
representativa del nivel nacional. Asimismo se realizaron entrevistas con actores claves del sistema de salud, de la
comunidad y de las organizaciones a cargo de las CAM. En el estudio se hace una caracterizacin de las parteras que
operan en las comunidades en que viven las mujeres entrevistadas, incluyendo su relacin con las casas maternas
y con el parto institucional.
En presente documento se divide en cinco secciones. En las dos primeras se describe el contexto en el que surgen
las casas maternas en Nicaragua y se revisa muy brevemente la experiencia internacional en modalidades similares.
En las secciones subsiguientes se analizan las fortalezas y debilidades de las CAM y se presentan los hallazgos fruto
de las entrevistas realizadas, as como los resultados del anlisis estadstico y economtrico. Por ltimo se formulan
algunas recomendaciones de polticas derivadas del anlisis previo.
2. La mortalidad materna en Nicaragua
La mortalidad materna es uno de los principales problemas de salud pblica en Nicaragua. La tasa de mortalidad
materna3 (TMM) en Nicaragua alcanz 89,6 por 100.000 nacimientos en 2005. Durante varias dcadas el Ministerio
de Salud (MINSA) ha concentrado esfuerzos en reducirla. Desde 2000 la cifra se estabiliz alrededor de 90 (MINSA,
2006a). En comparacin con otros pases de Amrica Latina (Grfico 1), Nicaragua ocupa una posicin intermedia,
segn el documento ms reciente del anlisis de la pobreza en ese pas (World Bank, 2007).
La TMM nacional en Nicaragua fue de 86,5 para el ao 2005. En los SILAIS se evidenci que los sitios con mayores
niveles de pobreza presentan las TMM ms elevadas: 2878,5 en la RAAN; 230,9 en Ro San Juan; 198,9 en la
RAAS, y 143,3 en Jinotega (MINSA, 2005a). Se trata de una situacin que esencialmente no ha cambiado en el
perodo analizado, adems de que los departamentos mencionados son tambin los que exhiben las tasas ms altas
de mortalidad perinatal.
En Nicaragua se estima que por cada 50 mujeres que sufren complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio,
una de ellas fallece. En cambio esta relacin es de 1:3000 en los pases de mayor ingreso per cpita.
3. La TMM es el nmero de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos registrados.

Grco 1. Comparacin de tasas de mortalidad materna segn el PIB en pases

seleccionados de Amrica Latina
Mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos

250
BO
L
200
PER
SLV
150 GTM
HND
100
NICECU CO
DOM
L
PAN MEX
50 VEN
ARG
CRI
CH
0 L
7,50 8,00 8,50 9,00 9,50
Log PIB per cpita
Fuente : World Bank, 2007.
La mortalidad materna es un indicador que expresa la desigualdad social y de gnero, pues est asociada con una
variedad de factores, a saber: anemia y desnutricin de las mujeres, analfabetismo o escasa educacin formal,
multiparidad, pobreza, acceso escaso a servicios de salud, baja utilizacin de mtodos de planificacin familiar,
poco o ningn control prenatal, parto domiciliario atendido por parteras empricas y familiares, tabes, retrasos en
la bsqueda de ayuda, falta de transporte y organizacin comunitaria para el traslado de mujeres que experimentan
complicaciones obsttricas, resolucin inadecuada en unidades de salud, violencia de gnero, aborto inseguro y
suicidio (MINSA 2006a, 2007b).
Un 11% de las muertes maternas no est relacionado con el parto sino principalmente con traumas y suicidios (World
Bank, 2007). Un factor que incide de manera fundamental en la elevada TMM en Nicaragua es el bajo porcentaje de
partos atendidos por personal calificado. En el Grfico 2 se observan las brechas entre grupos socioeconmicos y
regiones del pas.
Grfico 2. Partos atendidos por personal calificado

por quintiles y regin en Nicaragua
100 100
12 6
18 8
80 35
6
% 60
91 95 4
40 74 83
56 2
20
0
Managua Pacfico Regin Atlntico
0 rural rural central rural rural
Ms pobre Q2 Q3 Q4 Ms rico
Doctores 90,5 76,1 60,3 3
Parteras 9,5 17,8 3 52,1
Doctores Enfermeras Parteras
Fuente : World Bank, 2007.

Otro tema importante es la demanda (potencial) de servicios de salud sexual y reproductiva de las
adolescentes. Nicaragua tiene la proporcin ms alta de adolescentes (15 a 19 aos de edad) con
hijos de Amrica Latina (Grfico 3). Los embarazos en adolescentes estn ntimamente relacionados
con los niveles de pobreza y educacin. Las madres adolescentes tienen menos probabilidades de
finalizar sus estudios (educacin primaria y secundaria) y de calificar para mejores oportunidades
de empleo (World Bank, 2007).
Los adolescentes representan el 26,1% de la poblacin. Desde el punto de vista reproductivo, en

Nicaragua las adolescentes se caracterizan por tener relaciones sexuales precoces y altas tasas de
fecundidad. La fecundidad de las adolescentes rurales supera la de las urbanas en ms de un 60%
y es el grupo con mayores tasas de mortalidad materna.
Grfico 3. Tasa de fecundidad en adolescentes (15 - 19 aos)

segn el PIB en pases seleccionados de America Latina
Tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 aos

120
NIC
110 GTM
(por 1.000 hab.)
100
HND VEN R. DOM
90 BRA
ECU SLV PAN
80 BOL
CO CRI
70 L URY
MEX
60 PRY
CHLARG
50 PER
40
7,50 8,00 8,50 9,00 9,50
Log PIB per cpita
3. Antecedentes de las casas maternas

Para abordar la situacin descrita, el MINSA ha emprendido iniciativas de fortalecimiento de la participacin social
dirigidas a disminuir la mortalidad materna y perinatal retomando experiencias exitosas como las casas maternas
(hogares o albergues) para las embarazadas con dificultades de acceso a los servicios de salud.
Las casas maternas (CAM), que operan bajo la gestin de una organizacin comunitaria, son un centro alternativo
que provee albergue alimentacin y actividades educativas a mujeres embarazadas originarias de comunidades
rurales pobres y alejadas de los servicios de salud, tanto antes del parto como despus del mismo. Normalmente se
sitan estratgicamente, cerca de las unidades de salud, de modo que se facilite trasladar a las mujeres all para que
accedan a los servicios de parto institucional y de cuidado del puerperio y del recin nacido.
El objetivo de las CAM es garantizar el alojamiento y la promocin bsica de la salud a las mujeres embarazadas
procedentes de las comunidades de difcil acceso a los servicios de salud para la atencin institucional del parto
en las unidades del MINSA (MINSA, 2005b). De esta manera se espera que contribuyan a disminuir la mortalidad
materna y perinatal (MMP). Su mbito de accin se extiende geogrficamente al territorio municipal, pero cuando
estn ubicadas en el municipio cabecera departamental, sus beneficiarias pueden ser originarias de cualquier
municipio del departamento.
Generalmente las casas maternas estn gestionadas por una ONG local o entidad civil, que tambin se encarga de
su funcionamiento. Aunque se promueve activamente su administracin por parte de una entidad privada, en algunos
casos, cuando el MINSA lo considera necesario --y no siempre de acuerdo con la organizacin comunitaria--, el
personal local municipal del Ministerio ha asumido su administracin, con el apoyo de la sociedad civil local. El comit
que gobierna las casas maternas est formado por representantes del centro de salud, del gobierno local, de la ONG
que gestiona la casa materna, y a veces del Ministerio de Educacin. Las ONG locales suelen trabajar de cerca con
la red de parteras, promotores y voluntarios comunitarios.
Aunque formalmente las casas maternas no hacen parte de la red de servicios del MINSA, s se consideran como un
elemento integral del apoyo a la salud en el nivel comunitario, y funcionalmente se las reconoce como el nexo entre
la red comunitaria y la red de servicios de salud.
Los principios de las casas maternas son los siguientes (MINSA, 2005b):
Gratuidad del servicio: La embarazada no pagar los servicios previstos en el presente reglamento, aunque
se promover la colaboracin voluntaria en especie y alimentos por tratarse de una forma social y cultural de
expresar la compensacin del servicio como una corresponsabilidad social.
Solidaridad de la sociedad civil: La sostenibilidad de la estrategia depende de las iniciativas que desarrolle
la sociedad civil, que aportar sus recursos para que las embarazadas de comunidades lejanas tengan la
oportunidad de recibir los servicios de salud de forma oportuna, mejorando as la cobertura y la equidad.
Colaboracin interinstitucional: La casa materna llevar a cabo actividades de colaboracin con instituciones
estatales y no estatales para garantizar el uso adecuado del albergue y la canalizacin de la ayuda
multisectorial.
Universalidad: La casa materna dar alojamiento a toda embarazada procedente de reas de difcil acceso, sin
distingo social, tnico, religioso y poltico.
A fines de la dcada de los aos noventa se reconoci la funcin e importancia estratgica de las CAM para reducir
la MMP, convirtindose as en una lnea de trabajo permanente con resultados notables en el quinquenio de 2000
a 2004. El proceso se inici con la reorientacin de los servicios ofrecidos por las CAM para especializarlas como
albergues, y con la coordinacin de las funciones clnicas con los establecimientos de salud.En este sentido, la
labor del gobierno central ha sido la de sensibilizar y convencer a los organismos de la sociedad civil, los gobiernos
locales e incluso a los funcionarios locales del sistema pblico de salud de la necesidad de establecer sinergias entre
el Estado y la sociedad civil. Esto con el fin de disminuir la mortalidad materna por la va del mejoramiento de las
posibilidades de acceso de las mujeres rurales a la atencin institucional del parto, alojndolas en las CAM.
Las casas maternas en Nicaragua se remontan a 1987, cuando se cre la primera gracias a la Asociacin de Mujeres
Nicaragenses Luisa Amanda Espinoza (AMNLAE). Sin embargo, su existencia oficial se documenta a partir de
marzo del ao 2000, cuando el Ministerio de Salud dict tres resoluciones mediante las cuales se crea el Comit
Tcnico de Atencin Primaria responsable de garantizar la implantacin de la estrategia de casas maternas (MINSA,
2000). Asimismo se promueven los convenios de gestin entre el representante del SILAIS y la entidad civil u ONG
local, y se institucionaliza la relacin formal del MINSA con los proveedores privados sin fines de lucro, responsables
de la administracin de las CAM. En ese mismo ao se publica el reglamento bsico para su organizacin y
funcionamiento, el cual ratifica su carcter de asociacin pblico-privada (MINSA, 2005b).
El nmero de CAM ha ido aumentando de 12, a inicios del ao 2000, a ms de 20 en 2003, hasta llegar a 52 en
2007, con cinco adicionales en formacin. Las CAM se sitan principalmente en las zonas de mayor mortalidad
materna y perinatal, aunque an quedan serios vacos por cubrir. Actualmente el MINSA est elaborando un mapa
para identificar aquellas zonas prioritarias en donde se pueden establecer nuevas CAM.
En el Anexo se incluyen las normas y decretos relacionados a las CAM, y las normativas de servicios de salud
relevantes. En el Cuadro 1 aparecen las CAM que funcionan actualmente y las que se encuentran en proceso de
formacin, segn el SILAIS correspondiente.
Cuadro 1. Casas maternas en funcionamiento y en proceso

SILAIS CAM en funcionamiento SILAIS CAM en funcionamiento
Rama Cihuatlampla en Jinotega
Nueva Guinea Francisca Moreno en Wiwil
Nueva Guinea AMNLAE Las Flores en el Cu
Chontales
Muelle de los Bueyes Jinotega Rebeca Leaf en Bocay
Gateada Blanca Araz en la Concordia
Juigalpa ( en proceso) Wambln
San Carlos Pantasma ( en proceso)
El Almendro Bluefields
Ro San Juan Boca de Sbalos -El Castillo El Tortuguero
RAAS
San Miguelito Kukra Hill
Chiles La Cruz de Ro Grande
Rivas Altagracia (Isla de Ometepe) Matagalpa Mary Ann Jackman
Somoto Ro Blanco
Totogalpa Matiguas
San Lucas Esquipulas
Madriz
Cusmapa San Dionisio
San Juan de Ro Coco San Ramn
Matagalpa
Telpaneca Mulukuk
Luz y Vida (departamental) La Dalia
Estel
San Nicols Waslala
Boaco Rancho Grande
Boaco
Camoapa Bocana de Paiwas ( en proceso)
Bilwi Sbaco ( en proceso)
Waspn Refugio Beln Chinandega
RAAN
Siuna Villanueva
Chinandega
Prinzapolka Somotillo
Len Santa Rosa del Pen Teodoro Kin (El Viejo)
Managua San Francisco libre
Ocotal
Wiwil
Quilal
Nueva Segovia
Jalapa
Murra
Santa Mara (en proceso)
La experiencia de las casas maternas no es exclusiva de Nicaragua. Pases tan variados como Ghana, Laos,
Colombia, Cuba, Zambia o Per tambin han implantado esta estrategia de gestin comunitaria para combatir la
mortalidad materna e infantil (Wilson et al., 1997; Figa-Talamanca y March Andina, 1996; Stekelenburg, Kyanamina,
Mukelabai et al., 2004). Los resultados de estas experiencias son diversos: mientras que las casas maternas en
Ghana presentan bajos niveles de utilizacin, la experiencia de Cuba y Laos ha sido muy positiva y ha conducido
a una amplia utilizacin y expansin de las mismas. En Colombia, por su parte, los resultados sobre las casas
maternas son mixtos. La mayora de tales experiencias no ha sido evaluada de modo cuantitativo, y por ello se carece
de estudios que reflejen de manera rigurosa cmo mejorar este tipo de estrategias y cul es su verdadero impacto.
4. Caractersticas de la poblacin en las zonas donde se insertan las

casas maternas analizadas
La poblacin que vive en los Sistemas Locales de Atencin Integral (SILAIS) y municipios en los que se sitan las
casas maternas seleccionadas en este estudio se caracteriza por su pobreza, ruralidad, analfabetismo o bajo nivel
educativo, y aislamiento en trminos de comunicacin. Todo ello profundiza la exclusin del acceso a los servicios
de salud.
Ruralidad
Los SILAIS con mayor poblacin rural son, en su orden, Jinotega (75,1% de las mujeres), Ro San Juan (74,1%)
y la RAAN (70,6%) (INEC, 2006a). Los municipios cabecera departamental como Jinotega (55,9%), San Carlos
(65,8%) y Bilwi (39,1%) en general presentan porcentajes de poblacin rural un poco ms bajas que el resto de
los municipios de los respectivos departamentos. La proporcin de poblacin rural de los municipios cabeceras
departamentales est muy por debajo de los promedios de los otros municipios en los mismos SILAIS. Sobresalen
los municipios de Waspn, Siuna, El Cu, Bocay, Wiwil y El Castillo, donde ms del 80% de la poblacin femenina
habita en las reas rurales. Los municipios de Matigus (50,9%), Nueva Guinea (60,1%) y El Rama (69,2%) tambin
repiten esta tendencia de altos porcentajes de poblacin rural, aunque no tan elevados como los de los municipios
previamente mencionados. No es as en el caso del SILAIS Chinandega, donde las mujeres que habitan en el
rea rural slo representan el 38,8%, aunque en el municipio de Villanueva este porcentaje asciende a 69,1%. Otra
notable excepcin es Estel, donde slo el 17,8% de las mujeres habita en el rea rural. Tanto la CAM de Estel como
la de Chinandega dirigen su oferta de servicios hacia los otros municipios del respectivo departamento, mientras que
las CAM restantes, ubicadas en ciudad cabecera municipal, atienden una mezcla de mujeres provenientes tanto del
municipio mismo como de los dems de sus respectivos departamentos.
Todos estos municipios exhiben una incipiente y deteriorada red de comunicacin vial en las reas rurales. La
situacin se agrava en el caso de los SILAIS RAAN y Ro San Juan, donde el desplazamiento es por va fluvial en
pangas o pequeas lanchas, no siempre con motor, y cuando lo tienen el precio del combustible multiplica por cinco
el costo por kilmetro recorrido.
Pobreza
El panorama de pobreza no es el ms alentador. La mayor parte de los municipios estudiados presenta niveles de
pobreza alta o pobreza severa, con la excepcin de Jinotega y La Concordia, que registran pobreza media, y de
Chinandega y Estel, donde predomina la pobreza menor (Gobierno de Nicaragua, 2001).
Los hogares pobres se caracterizan por estar principalmente encabezados por hombres de bajo nivel educativo.
Predomina la mezcla de analfabetismo y subempleo. El promedio de hijos en estos hogares es mayor que en los
hogares pobres urbanos (3,8 hijos por mujer versus 2,8 respectivamente) y el tamao de la familia es por lo general
ms grande que en los hogares no pobres, con un promedio de casi siete personas (dos ms que los hogares no
pobres), de las cuales tres son menores de 13 aos de edad. La relacin de dependencia es de 3,5 individuos por
cada persona que trabaja en el hogar (Rocha y Mayorga, 2001). Sus viviendas son pequeas y de mala calidad, con
altos niveles de hacinamiento, y por lo general carecen de servicios de agua, saneamiento y recoleccin de basura.
En todos los hogares pobres del rea rural se utiliza lea como combustible para cocinar.
Salud
Como se menciono anteriormente, la tasa de mortalidad materna en Nicaragua es una de las ms altas del continente
(105 por 100.000 nacidos vivos en promedio en 2005), y representa cerca del 4% de todas las causas de muerte
(MINSA, 2005a). Esta cifra se explica principalmente a partir de las muertes de las mujeres provenientes de las
regiones ms aisladas del pas, y es posible que sea mayor debido al elevado subregistro, que se estima en 50%.
Para solventar este problema, en 9 de los 14 SILAIS estudiados se est llevando un mejor control del registro de los
nacimientos y de las muertes maternas a travs de los Sistemas de Informacin Comunitarios (SICO).
En el mbito departamental se evidenci que los sitios con mayores niveles de pobreza presentan las tasas ms
elevadas de mortalidad materna: la RAAN (298), Ro San Juan (249,5), la RAAS (221,8) y Jinotega (156,6). Estos
son tambin los departamentos con las tasas ms altas de mortalidad perinatal. Las muertes maternas ocurren
generalmente en el puerperio por causas obsttricas directas como hemorragia postparto (48% de los casos), seguida
de sepsis puerperal (15%) y eclampsia (14%) (MINSA, 2007a).
La disminucin de la mortalidad materna ha sido vinculada a la realizacin de controles prenatales y al incremento de

la atencin institucional del parto. De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Medicin sobre Nivel de
Vida (ENMV) de 2005 (INIDE, 2005), una gran mayora de mujeres ha tenido la buena prctica de hacerse controles
prenatales (92,5% de mujeres con hijos menores de 5 aos), aunque este porcentaje se reduce al 79,9% cuando se
analiza si el nmero de controles es adecuado, es decir, un mnimo de cuatro controles en cada embarazo (Cuadro2).
Cuadro 2. Porcentaje de mujeres de 15-49 aos que se practicaron controles prenatales y

calidad del control* segn rea de residencia y regin
Dominio Controles prenatales Controles prenatales adecuados
Si No Si No
La Repblica 92,5 7,5 79,9 20,1
Urbano 96,2 3,8 87,0 13,0
Rural 87,9 12,1 71,2 28,8
Managua 95,7 4,3 85,5 14,5
Pacfico 96,0 4,0 86,4 13,6
Central 91,5 8,5 77,5 22,5
Atlntico 83,3 16,7 64,6 35,4
*En los ltimos cinco aos, cuatro o ms controles practicados. Fuente: INIDE, 2005.
La atencin institucional del parto es otra variable relacionada con la reduccin de la mortalidad materna y neonatal.
Los resultados que se observan en el Cuadro 3 indican que del total de mujeres con hijos nacidos vivos en los
ltimos cinco aos, el 78% fue atendido por un gineclogo o mdico general en su ltimo parto, y un importante
16,3% recibi la asistencia de una comadrona o partera en el nivel nacional. Sin embargo, estos valores decaen
notoriamente en el rea rural y en la regin del Atlntico. En esta ltima regin, menos de la mitad (45,8%) de las
mujeres fueron atendidas por un gineclogo o mdico, mientras que el porcentaje atendido por una comadrona o
partera se increment a 41,5%.
Cuadro 3. Porcentaje de mujeres de 15-49 aos segn el personal que atendi

el ltimo parto,*por rea de residencia y regin
Personal que atendi el parto
Gineclogo o Enfermera o Comadrona o

Dominio Total Otra persona**
mdico auxiliar partera
La Repblica 100,0 78,0 3,2 16,3 2,5
Urbano 100,0 93,6 2,4 3,8 0,2
Rural 100,0 58,7 4,3 31,8 5,3
Managua 100,0 96,4 0,9 2,6 0,0
Pacfico 100,0 87,2 3,1 9,1 0,5
Central 100,0 71,7 4,2 20,7 3,4
Atlntico 100,0 45,8 5,0 41,5 7,7
*Partos de los ltimos 5 aos. **Otra persona incluye familiares, ella misma, naturista y otros. Fuente: INIDE, 2005.
La ENMV 2005 (INIDE, 2005) establece que la atencin del parto se realiza predominantemente en establecimientos
pblicos de salud, con un 67,8% de mujeres atendidas. Generalmente la atencin de la comadrona o partera se
realiza en otro lugar, que puede ser su casa o de la paciente. En las reas rurales y en la Regin Atlntica se
observan los porcentajes ms altos de atencin del parto fuera de los establecimientos de salud, con 39,2% y 50,5%
respectivamente (Cuadro 4).
En Nicaragua, la fecundidad promedio ha descendido a 3,2 hijos nacidos vivos por mujer de 15 aos o ms en el nivel
nacional. Las cifras menores (2,8) se registran en Managua y en otras reas urbanas, mientras que los resultados
ms altos se verifican en la regin del Atlntico (4,0) y en las reas rurales (3,8). De all se deriva el promedio de hijos
sobrevivientes, que desciende a 2,8 en el nivel nacional, a 2,5 en las reas urbanas y a 3,3 en las rurales. No se
registran diferencias segn en sexo de los nios para ninguno de los dos indicadores (Cuadro 5).
Cuadro 4. Porcentaje de mujeres de 15-49 aos segn lugar de atencin del parto,*
por rea de residencia y regin
Otro
Dominio Total Establecimiento pblico Establecimiento privado INSS
lugar**
La Repblica 100,0 67,8 4,7 7,6 20,0

Urbano 100,0 76,8 6,8 12,1 4,3
Rural 100,0 56,6 10,0 19,2 39,2
Managua 100,0 68,2 10,0 19,2 2,6
Pacfico 100,0 77,1 3,6 8,0 11,3
Central 100,0 70,5 2,3 1,6 25,6
Atlntico 100,0 45,2 3,4 0,9 50,5
*Partos de los ltimos cinco aos.
**Otro lugar incluye la casa de la partera, de la parturienta u otros. Fuente: INIDE, 2005.
En general, puede afirmarse que los SILAIS estudiados son los que muestran las tasas de fecundidad ms elevadas
y con menor tendencia a la reduccin, tal como se observa en el Cuadro 6, donde se ha dejado la informacin de
Managua como parmetro de comparacin nacional, y la de la RAAS como referencia de los municipios de Nueva
Guinea y El Rama, que para fines censales corresponden a la RAAS y no a Chontales. El SILAIS Chontales los
incluye en la distribucin territorial del Ministerio de Salud.
Cuadro 5. Promedio de hijos nacidos vivos e hijos sobrevivientes por mujer* segn el
sexo del nio, por rea de residencia y regin
Promedio hijos nacidos vivos Promedio hijos sobrevivientes
Total Hombre Mujer Total Hombre Mujer
La Repblica 3,2 1,6 1,6 2,8 1,4 1,4
Urbano 2,8 1,4 1,4 2,5 1,2 1,3
Rural 3,8 2,0 1,9 3,3 1,7 1,6
Managua 2,8 1,4 1,3 2,5 1,2 1,2
Pacfico 3,0 1,5 1,5 2,6 1,3 1,3
Central 3,6 1,8 1,8 3,0 1,5 1,5
Atlntico 4,0 2,0 1,9 3,4 1,7 1,7
*De 15 aos o ms. Fuente: INIDE, 2005.
Un problema comn en el panorama de la salud

Cuadro 6. Tasa global de fecundidad por departamento
sexual y reproductiva en el pas es la elevada
frecuencia del embarazo adolescente, resultado Departamento 1998 2001 Diferencia
de los bajos niveles educativos generales, as Managua 2,8 2,5 -0,3
como de un acceso deficiente a la educacin Estel 3,3 2,9 -0,4
sexual. Chontales 3,5 3,0 -0,5
Chinandega 3,9 3,1 -0,8
El inicio temprano de la vida sexual activa y sin Matagalpa 4,5 3,5 -1,0
proteccin contra el embarazo se traduce en la Ro San Juan 5,4 4,1 -1,3
tasa de fecundidad ms alta de las mujeres entre RAAS (SILAIS Chontales) 4,3 4,4 0,1
15 y 19 aos de los pases centroamericanos, RAAN 5,9 5,2 -0,7
con excepcin de Honduras. En 2001 hubo Jinotega 6,2 5,3 -0,9
119 nacimientos por cada 1.000 mujeres en Fuente: INEC y MINSA, 2001.
este grupo etreo, comparados con 137 en
Honduras y 78 en Costa Rica. Casi la mitad de todos los nacimientos de mujeres adolescentes en Nicaragua no
son planeados, y la gran mayora de adolescentes sexualmente activas no desea tener hijos sino hasta ms tarde
(Guttmacher Institute, 2006).
La fecundidad de las adolescentes rurales supera a la de las urbanas en ms de un 60% y sus tasas de mortalidad
materna son las ms altas. Lo mismo se verifica en los municipios evaluados en esta investigacin, donde al menos
la cuarta parte de todos los nacimientos ocurre en mujeres entre 15 y 19 aos de edad (Cuadro 7).
Cuadro 7. Porcentaje de embarazo adolescente en los municipios estudiados

2004 2005 2006
Porcentaje Porcentaje Porcentaje
Total nacim. en Total nacim. en Total nacim. en
SILAIS/Municipios
nacimientos madres nacimientos madres nacimientos madres
adolescentes adolescentes adolescentes
SILAIS CHINANDEGA 28,9 29,1 26,4
Chinandega 2.951 27,9 3.169 27,6 3.240 24,8
Villanueva 709 24,7 633 28,9 667 27,6
SILAIS CHONTALES 29.7 29,1 30,1
El Rama 1.116 29,3 1.061 29,1 1.054 33,4
Nueva Guinea 2.728 28,5 2.207 28,9 1.989 30,6
SILAIS ESTEL 27,3 27,5 26,2
Estel 2.574 28,0 2.619 27,6 2.412 26,0
SILAIS JINOTEGA 25,3 25,3 27,4
El Cu 1.412 27,8 1.377 26,8 1.434 29,6
Jinotega 2.977 25,2 3.051 24,8 2.786 26,2
La Concordia 121 22,3 126 26,2 143 23,1
San Jos de Bocay 1.428 24,6 1.503 23,7 1.443 26,7
Wiwil (Jinotega) 1.287 26,2 1.524 27,2 1.435 28,7
SILAIS RAAN 28,8 29,8 29,7
Puerto Cabezas 2.053 28,0 2.122 30,1 2.093 27,9
Siuna 2.422 29,0 2.369 29,5 2.364 31,2
Waspan 1.466 27,8 1.235 29,1 1.202 27,8
SILAIS RO SAN JUAN 31.7 33,0 32,1
El Almendro 281 33,1 262 25,2 279 26,2
El Castillo 436 31,7 460 38,3 513 34,7
San Carlos 983 30,6 939 31,7 1.066 31,5
SILAIS MATAGALPA 27.5 27,1 26,8
Matiguas 1.201 31,3 1.221 30,1 1.315 27,5
TOTAL NACIONAL 121.402 27,7 121.426 27,4 120.233 26,6
Fuente: Sistema Nacional de Estadsticas Vitales (SINEVI). Oficina de Estadsticas del Ministerio de Salud.
Educacin
El grado de analfabetismo reportado para las poblaciones en el rea rural del pas se redujo de 32,4% en 2001 a 29,3%
en 2005. Sin embargo, para las regiones Central y Atlntica del pas, los porcentajes de analfabetismo alcanzan 25,6%
y 30,2% respectivamente, lo que agrava las condiciones propicias para la alta incidencia de mortalidad materna.
Los aos de estudio aprobados de la poblacin de 10 aos de edad o ms en las reas rurales es muy inferior al
observado en las zonas urbanas (4,5% para aquellos entre 10 y 12 aos de edad y 1,1% para los de 13 aos o ms
versus 18,0% y 10,5% respectivamente). Si bien a nivel agregado no se observan grandes diferencias entre los
niveles educativos de hombres y mujeres, los aos de estudio aprobados disminuyen notablemente en las regiones
Central y del Atlntico, donde predomina la poblacin rural y se concentra la pobreza extrema (INIDE, 2005).
En el mbito nacional, el 18,8% de la poblacin de 10 aos o ms no tiene aos de estudio aprobado. En el caso de
las regiones Central y Atlntica la proporcin asciende a 25,6 y 30,2% respectivamente.
La desercin escolar es uno de los mayores problemas del sistema educativo nicaragense. En el rea rural, la
proporcin de mujeres que deserta es del doble que la de los hombres, tanto al inicio del ao escolar como al trmino
de la educacin secundaria. Entre los motivos para el abandono escolar de los jvenes entre 15 y 19 aos en 1998
predominaban las razones econmicas (ingreso perdido y gastos escolares), independientemente del sexo y del
rea de residencia. Los quehaceres del hogar constituyen la segunda razn que explica la desercin escolar entre
las mujeres rurales.
Las tasas de matrcula son ms altas para las mujeres en todos los grupos de edad. Las brechas en la matrcula se
manifiestan como diferencias de alrededor de 10 puntos porcentuales entre la matrcula de los menores de 14 aos
de zonas rurales y urbanas, brecha que se ampla a 25 puntos porcentuales a partir de los 15 aos de edad. En
general, a partir de los 15 aos la tasa de matrcula cae en 35 puntos porcentuales en el mbito nacional y entre las
mujeres, mientras que en el rea rural alcanza una cada an ms pronunciada de 45 puntos, con lo cual se reduce
casi a la mitad (INIDE, 2005).
Divisin social del trabajo en el rea rural
En las reas urbanas y rurales se asigna una fuerte responsabilidad en el trabajo domstico a las mujeres desde
my temprana edad, mientras que los varones se incorporan muy pronto al trabajo asalariado. Las mujeres rurales
contribuyen a las actividades agropecuarias como trabajadoras no remuneradas en las temporadas de mayor
demanda de fuerza de trabajo como son la siembra y la cosecha. La baja participacin econmica es notable,
especialmente para las mujeres en la edad en que tienen el mayor nmero de hijos (INIDE, 2005).
Entre la poblacin rural predomina la insercin en el sector agropecuario. La dependencia de la tierra entre los
sectores pobres es alta. El 61,4% de los hogares en pobreza extrema se dedica a actividades agropecuarias (Rocha
y Mayorga, 2001).En aos recientes, el incremento de la ocupacin de la mujer en el sector servicios es notable,
aunque en las reas rurales este hecho se registra para ambos sexos.
Asimismo, es posible observar un aumento de la insercin de la mujer en el sector comercio y en la pequea industria, a
expensas de la disminucin de la actividad agropecuaria (Agurto y Guido, 2004). Los sectores de mayor participacin
femenina, esto es, el comercio y los servicios, son sectores de baja productividad y baja remuneracin.
La informacin disponible (Agurto y Guido, 2004; Aguilar y Espinosa, 2004) muestra que la participacin de hombres
y mujeres en el trabajo reproductivo o domstico aumenta con el nivel de pobreza. No obstante, las mujeres
constituyen ms de la mitad de la poblacin que realiza este tipo de labores, siendo este porcentaje mayor en el caso
de las mujeres rurales.
Entre las mujeres pobres y residentes en las reas rurales el tiempo dedicado a las tareas reproductivas equivale a
ms de media jornada, lo que contribuye a perpetuar la condicin de pobreza de sus hogares y su propia subordinacin
al hombre que provee los ingresos monetarios.
Culturalmente, la desigualdad de gnero tiene fuertes races sociales y culturales, independientemente del grupo
tnico al que se pertenezca. En ese escenario, la violencia intrafamiliar y domstica es muy frecuente, aunque no
hay datos precisos para las reas rurales. La muerte y las lesiones por violencia intrafamiliar son comunes en estos
municipios.
Dos de los SILAIS estudiados, Jinotega y la RAAN, y los municipios de El Rama y Nueva Guinea incluidos en el
SILAIS Chontales, presentan un alto porcentaje de poblacin indgena, en especial de los grupos tnicos miskito,
sumo y mayagna, cuyas tradiciones culturales y creencias mgico-religiosas influyen en su comportamiento de
prevencin de la salud y en el acceso a la atencin prenatal durante el perodo gestacin.
5. Las casas maternas en Nicaragua: fortalezas y debilidades
En esta seccin se presentan los resultados de las entrevistas realizadas a los principales agentes involucrados en la
estrategia de las casas maternas, as como los resultados cuantitativos obtenidos tras el anlisis de los datos de las
encuestas realizadas a mujeres y a parteras. La seccin se divide en dos partes: oferta de servicios y demanda de
servicios. Se presenta por separado un anlisis del desempeo de las parteras, ya que all se combinan cuestiones
de demanda y oferta.
Oferta de servicios
Caracterizacin de las CAM como expresin de la oferta
El nmero de CAM ha aumentado considerablemente durante los ltimos aos, pasando de 12 en el ao 2000 a 52
en 2006, lo que representa un incremento anual promedio de 30,8%. Sin embargo, el aumento de la oferta en materia
de recursos humanos y financieros no ha sido proporcional al crecimiento de la demanda. Esta ltima, expresada en
el nmero de mujeres atendidas por CAM, ha pasado de 2.246 en el ao 2000 a 9.536 en 2006. En la prctica, este
desequilibrio entre oferta y demanda ha tenido fuertes implicaciones en lo que se refiere a la calidad de los servicios
prestados por las CAM. La cobertura de los servicios expresada en la relacin entre las mujeres atendidas por las
CAM sobre el total de los partos esperados en el sector rural de los municipios oscila entre el 2 y el 38 %, alcanzando
en 2006 un promedio del 15% en las reas estudiadas. El aporte promedio de las CAM en estos municipios al parto
institucional fue del 22% entre 2004 y 2006, llegando al 23,7% en ese ltimo ao.
Sin embargo, las CAM funcionan con una capacidad limitada para cubrir un porcentaje an reducido de los partos
esperados de mujeres provenientes de las reas rurales. Adems, no hay CAM en todos los municipios de las zonas
del pas donde se registran muertes maternas. El factor de ruralidad determina el universo potencial de las casas
maternas, considerando que son las mujeres que viven en zonas ms alejadas y de difcil acceso a los servicios de
salud las que eventualmente podran considerar su utilizacin.
Todas las CAM que hacen parte de la muestra utilizada en este trabajo ofrecen el paquete bsico de alojamiento
y alimentacin, adems de charlas de promocin de salud, actividad educativa y atencin y seguimiento mdico.
Ocasionalmente se brinda el servicio de la ropa de maternidad que deber ser usada durante la estancia en la
CAM. Las atenciones mdicas en todos las casas maternas se realizan en coordinacin con el MINSA. De acuerdo
con las usuarias de CAM entrevistadas, el paquete bsico de hospedaje y alimentacin fue recibido prcticamente
por todas ellas. Sin embargo, la provisin de alimentos slo es satisfactoria para el 60% de la muestra de mujeres
en el Atlntico Norte, Chontales, Maniguas y Jinotega. En Matiguas, hasta un 80% de las entrevistadas declar no
haber recibido alimentacin alguna. La atencin mdica, medicamentos y exmenes se brindan de acuerdo con el
criterio del personal mdico del MINSA. Otros servicios --principalmente a cargo del personal de salud-- como son
las charlas de promocin de salud y la consulta mdica se le proporcionaron a 7 de cada 10 mujeres ingresadas. La
calidad de las charlas vara de una casa materna a otra dependiendo de quines son los responsables de la gestin,
la disponibilidad de recursos financieros y humanos, y la relacin con las autoridades locales y con el MINSA.
Los servicios de informacin, educacin y capacitacin (IEC) en temas de salud preventiva priorizan la promocin y
proteccin de la higiene personal, la lactancia materna y la nutricin, la salud sexual y reproductiva, la planificacin
familiar informada, la atencin de los hijos y la importancia del registro civil del nacimiento. Algunas casas realizan
acciones de IEC sobre ETS y VIH, as como sobre temas de gnero, autocuidado y autoestima.
En general, el contenido de las actividades de IEC es impartido por personal del centro de salud u hospital de
coordinacin, de conformidad con las orientaciones de la Estrategia de Comunicacin y Accin Comunitaria en Salud
(ECACENTRO DE SALUD) del MINSA. Aun as, se puede afirmar que durante las visitas a las CAM se observaron
charlas con estndares de calidad insuficientes, lo que sugiere la necesidad de utilizar alternativas educativas
innovadoras que se adapten mejor al pblico cautivo de las casas maternas.La actividad de IEC es realizada por
el personal de las CAM. En algunos casos cuenta con el apoyo de los Cuerpos de Paz y otros cooperantes y,
ocasionalmente, con algunos recursos del centro de salud.
En lo que se refiere a las charlas de promocin de salud, en algunos casos se han creado alianzas estratgicas
con ONG en torno a temas como salud reproductiva y enfermedades de transmisin sexual (ETS) y Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se trata de actividades impulsadas por ONG que no tienen presencia en
todos los territorios municipales donde hay casas maternas. Destacan dos ejemplos que permiten ampliar
el alcance de los servicios ofrecidos a las mujeres que se albergan en ellas. La CAM de El Rama impulsa
una campaa de informacin y sensibilizacin para la prevencin del SIDA. De modo similar, y a pesar de la
escasez de recursos financieros, la CAM de Villanueva, con el apoyo de la Fundacin Xochiquetzal, impulsa
una campaa en la que se incluye consejera y acceso a la prueba de deteccin del VIH. Estas alianzas con
ONG deberan repetirse en todas las localidades donde sea posible, ya que fortalecen la oferta de las casas
maternas.
Todas las CAM tienen un programa de asistencia, deteccin, atencin y prevencin de violencia y
acompaamiento cuando los casos as lo requieren. A travs de la red de CAM, el personal que all labora
se ha capacitado en el tema de violencia intrafamiliar (VIF). En el marco de la iniciativa de casas maternas
amigas, se viene trabajando en los temas de SSR y derechos de la mujer, al tiempo que se ofrece apoyo en
los casos en que se detectan episodios de VIF. En el caso de la Casa de la Mujer de Nueva Guinea y la CAM
de Siuna tambin se acompaa a las mujeres en el proceso de denuncia legal, cuando ellas as lo requieren.
Sin embargo, se encuentran claros lmites para el abordaje y la resolucin de este tipo de casos, y de violencia
sexual, especialmente aquellos de los que son vctimas mujeres discapacitadas y nias y adolescentes.
Cuadro 8. Servicios brindados a usuarias en las CAM (respuesta mltiple)
Ro
Mata- Atlntico
Jinotega Estel Chinandega San Chontales Total
galpa Norte
Juan
Hospedaje 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 144 100,0
Alimentacin 90,6 100,0 100,0 81,8 100,0 91,3 100,0 137 95,1
Charlas 62,5 88,5 90,9 36,4 68,8 69,6 78,6 105 72,9
Consulta mdica 59,4 84,6 90,9 45,5 81,3 82,6 50,0 105 72,9
Medicamentos 50,0 80,8 45,5 18,2 50,0 78,3 35,7 80 55,6

Exmenes 43,8 30,8 54,5 0,0 50,0 56,5 35,7 60 41,7
Ropa de
6,3 23,1 4,5 0,0 0,0 0,0 0,0 9 6,3
maternidad
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 144 100,0
N=32 N=26 N=22 N=11 N=16 N=23 N=14
Fuente: Encuesta a usuarias de las CAM, 2006.
Estas experiencias son bastante dispersas, y en general se puede afirmar que se pierden muchas oportunidades
de promover actividades de prevencin y promocin de salud, as como de formar a la mujer en aras de fortalecer
su posicin en la familia. No obstante las debilidades encontradas, el 80% de las mujeres usuarias de las CAM se
reportan satisfechas con los servicios recibidos. La higiene y el equipamiento son satisfactorios segn las propias
alojadas y la evidencia surgida de las visitas a la mayora de las CAM, salvo en un par de casos cuya infraestructura
se encuentra muy deteriorada o desbordada por la demanda. Los datos recogidos durante este estudio muestran
que la ocupacin de camas ascendi a ms de 90% (con un promedio de estada 15 das), aunque en perodos de
gran afluencia las CAM tuvieron que improvisar para poder atender la demanda, poniendo en riesgo la calidad de los
servicios. Cabe notar que en algunos casos la insuficiencia de recursos ha influido negativamente en la afluencia de
mujeres, como es el caso de Matigus.
Mecanismos de promocin, referencia y contrarreferencia 4
El principal desafo que confronta el xito de las CAM es garantizar que exista una persona que refiera a la mujer
embarazada a la casa materna y que esa persona tenga la capacidad de identificar cundo un parto es riesgoso. En
Nicaragua, las brigadas mviles --organizadas con personal del centro de salud pblico para llegar al menos una vez
al mes a las comunidades ms remotas y aisladas-- estn contribuyendo a referir mujeres embarazadas a las casas
maternas. Pero las parteras tambin pueden cumplir un papel esencial y por ello tambin se tienen en cuenta en el
siguiente anlisis.
La promocin que el MINSA y las redes comunitarias hacen de las CAM es la fuente ms importante de informacin
sobre las mismas, y el principal mecanismo de referencia al parto institucional y a las propias casas maternas. Las
redes territoriales de lderes comunitarios y brigadas mdicas mviles desempean un papel importante en cuanto a
crear conciencia entre las mujeres embarazadas y remitir casos con factores de riesgo hacia el puesto de salud ms
cercano, en una primera instancia, y tambin al centro de salud u hospital en un momento posterior.
Existen dos tipos principales de CAM que se insertan de manera distinta en la red de servicios de salud: la casa
materna departamental, ubicada en un municipio cabecera departamental, y la casa materna municipal, localizada
en un municipio que no lo es. Las CAM municipales reciben principalmente mujeres del propio municipio y se
relaciona de manera primordial con el centro de salud y con los puestos de salud, as como con la Red Comunitaria
de Apoyo en Salud (brigadistas y parteras). Las CAM departamentales tienen una relacin ms compleja con la
red de servicios de salud, en tanto se relacionan con el SILAIS, con el centro de salud (municipal) y con el hospital
departamental, adems de la red comunitaria, pero no slo del propio municipio, sino de todos los municipios del
departamento. Adems de las embarazadas de las reas rurales del propio municipio, all se reciben mujeres de
todo el departamento cuando los municipios (o reas de salud) identifican que no tienen la capacidad de resolucin
necesaria para atender riesgos obsttricos y refieren a las embarazadas a la unidad de salud que s la tiene, al tenor
de las Normas para la atencin de las complicaciones obsttricas (MINSA, 2006b).
Esto ha hecho que las CAM departamentales tiendan a agotar su capacidad de albergue por la afluencia de
embarazadas cuya atencin se considera requerir cuidados obsttricos de mayor complejidad que los que puede
brindar el centro de salud. Segn las entrevistas realizadas, este flujo hacia las CAM departamentales no slo se
debe a la ausencia de CAM municipales sino tambin a la percepcin de que no hay capacidad local para manejar
las CAM municipales, y a la existencia de procesos de remisin errneos.
Como puede verse en el mapa, esta situacin de facto evidencia la necesidad de aumentar la cobertura de la red
de CAM, estableciendo al menos una en cada municipio con alta tasa de mortalidad materna y dificultades en el
acceso al centro de salud. Sin embargo, la ampliacin de los servicios a disposicin de la embarazada que habita
en las reas rurales no es suficiente. Tambin es necesario dar a conocer su existencia y disponibilidad, y referir a
las mujeres al lugar adecuado segn el riesgo obsttrico. Solamente en Ro San Juan, Nueva Guinea, el Rama y la
RAAN se hace promocin de los servicios de las CAM a travs de medios masivos de comunicacin como la radio.
En algunas CAM departamentales ha habido momentos de poco flujo de mujeres embarazadas, debido a que estas
casas no tienen vinculacin directa con los centros y/o puestos de salud, ni con la red comunitaria de salud, y para
5
captar mujeres han requerido de la mediacin del SILAIS . Sin embargo, la divulgacin de los servicios de las CAM
municipales se puede llevar a cabo con mayor facilidad porque se hace a travs del trabajo de capacitacin que el
centro de salud (municipio) realiza con brigadistas, lderes comunitarios y parteras.
Existen cinco instancias principales de referencia de las mujeres embarazadas hacia las CAM: (i) los puestos y
centros de salud, (ii) las brigadas mdicas mviles, (iii) las parteras, (iv) los brigadistas de salud y lderes comunitarios
en general y (v) los colaboradores voluntarios del MINSA. Segn las entrevistas realizadas, las unidades del sistema
oficial de atencin en salud (puestos, centros y brigadas mviles) son la fuente ms lgica de referencia, cuya
limitacin principal es la de no poder abordar los factores socioculturales que hacen que la mujer embarazada opte
por no utilizar el albergue de la CAM. Las parteras tambin son importantes en el proceso de referencia, como se
4. Elaborado con base en entrevistas a informantes calificados sobre los temas de servicios ofrecidos, alianzas comunitarias, referencias y
contrarreferencias.
5. Entrevistas a informantes calificados.
ver posteriormente en ms detalle. Sin embargo, Porcentaje de viviendas localizadas a tres horas
uno de los obstculos identificados para que estas o ms de distancia del centro/puesto de salud
parteras colaboren en la remisin de la mujer
es que, incluso si se les permite acompaar a la
embarazada hasta la CAM, no intervienen en
el parto, incluso cuando se trata de comadrona
emprica adiestrada. Tambin existe demanda
espontnea y no inducida que est alimentada
por las experiencias positivas de mujeres que han
utilizado los servicios de la CAM y regresan a sus
comunidades de origen. Estos casos de demanda
espontnea se verifican con ms facilidad en las
CAM con mayor tiempo de funcionamiento.
Todo el sistema de referencia y contrarreferencia

% Vivs.
funciona bajo el enfoque de riesgo. Sin embargo,
3+ Horas
quienes operan las CAM afirman que las mujeres
que se han albergado en el pasado tienen menos <5
5-9
de un 40% de riesgo obsttrico biolgico y que
10-19
la razn principal de la remisin es el riesgo
20-24
sociocultural (pobreza, bajo nivel educativo, etc.).
25+
Queda an pendiente un anlisis ms preciso del
nivel de riesgo obsttrico (alto, moderado o bajo)
de las usuarias de las CAM, a fin de lograr una remisin eficiente a la unidad de salud con la capacidad de resolucin
adecuada para el tipo y complejidad del peligro existente.
El sistema de referencia muestra debilidades y a veces funciona de manera inadecuada. Se han detectado casos
de mujeres que deberan haber sido remitidas al hospital o a la CAM departamental, y sin embargo se han quedado
en la casa materna municipal. Adems, las mujeres no son siempre monitoreadas de cerca por el personal de salud
calificado del establecimiento de salud local. Asimismo, se han encontrado varios casos de mujeres en puerperio
que vuelven inmediatamente despus del parto a sus casas, aunque hayan tenido una complicacin identificada,
lo cual aumenta el riesgo perinatal. En este sentido, parece que hay ciertas discrepancias entre la normatividad y
la prctica en el manejo de riesgos obsttricos. La contrarreferencia desde el hospital hacia el centro de salud o
desde el centro de salud hacia la CAM o a la comunidad funciona con deficiencias y casi no se registra, aunque hay
algunos esfuerzos con buenos resultados tangibles. Tal es el caso de Villanueva, donde la contrarreferencia funciona
en particular hacia la red comunitaria de salud, estimulada por la funcin de auditora social que esta ltima realiza a
travs de la organizacin local de brigadistas.
6
Gestin tcnica y financiera de las casas maternas
Con algunas excepciones, la modalidad de gestin est basada en la corresponsabilidad social. La sociedad
civil gestiona y administra los servicios de albergue, alimentacin y promocin de la salud provistos a las mujeres
embarazadas, mientras que el sector pblico de salud cofinancia y apoya tcnicamente la gestin de las CAM. El
supuesto original que sustenta la expansin de las CAM es que la sociedad civil local puede asumir de modo gradual
una mayor responsabilidad tcnica y financiera tanto en su administracin como en la gestin de recursos, con el fin
de hacerlas autosostenibles.
En la prctica, la entrega de recursos del gobierno central a las CAM --que segn las entrevistas realizadas fue
bastante irregular-- no pudo ser compensada ni suplida por comits de gestin incipientes, cuando los haba. Con
esto se manifiesta la debilidad organizativa de la sociedad civil tan comn en los lugares de mayor pobreza, que es
donde se ubican las CAM.
6. Vase el Anexo con informacin cualitativa sobre gestin tcnica y financiera.

Generalmente, el personal gestor de las CAM --sea de organizaciones privadas o del MINSA en el nivel departamental
o municipal-- muestra buena voluntad y consagracin al servicio. Su desempeo fue apreciado universalmente, no
slo por las mujeres atendidas en las casas maternas, sino tambin por otras instituciones y autoridades locales. La
opinin de los lderes locales tambin es muy positiva, aunque reconocen que su funcionamiento est ntimamente
relacionado con el desempeo de las personas encargadas de las mismas. Se observa que la capacidad de gerencia
de las CAM es muy variada y parece depender principalmente de la personalidad de quienes las manejan. No hay
uniformidad en trminos de un perfil profesional definido, previa seleccin. Entre las reas que requieren mejoras
destacan administracin, gestin financiera y coordinacin interinstitucional. No siempre se han podido establecer
las alianzas esperadas con otras entidades en la zona.
Sin embargo, sobresalen dos redes nacionales de apoyo a la gestin de las CAM. Una de ellas trabaja fundamentalmente
en el departamento de Jinotega y est relacionada con AMNLAE, y la otra est vinculada a la Unin Nacional de
Agricultores y Ganaderos (UNAG), aunque no est estructurada de manera formal. Las CAM ligadas a la primera
intercambian experiencias y se apoyan mutuamente para mejorar su funcionamiento y se autoidentifican como la
Red Nacional de Casas Maternas. Las CAM asociadas a la segunda tambin intercambian experiencias y se apoyan
entre s, destacando como referente la de San Carlos.
La supervisin tcnica por parte del SILAIS generalmente se realiza en los centros de salud municipales, que a su
vez deben asesorar y supervisar a las CAM. Sin embargo, el personal del centro de salud presta principalmente
servicios a las mujeres albergadas en la casa materna (atencin mdica, exmenes, frmula y entrega de medicinas,
charlas educativas), pero no capacita ni asesora en aspectos gerenciales a su personal, ni tampoco da seguimiento
a la prestacin de servicios de la misma.
El papel de auditora social sobre el desempeo de las CAM lo realizan sus comits de apoyo, pero que todava es
dbil. Estos comits funcionan adecuadamente slo en un nmero reducido de casos (33% de las CAM), aunque
en el 44% cuentan con un entorno protector conformado por la alcalda, ONG, las iglesias y personas privadas
de la misma comunidad que prestan apoyo a las CAM y a los comits. Durante las entrevistas se encontr que las
autoridades municipales podran involucrarse mucho ms en el apoyo a las casas maternas.
El presupuesto de la mayora de las CAM proviene de diferentes fuentes, con aportes del MINSA (72%), las alcaldas
(26% de las CAM) y las ONG (53,8% de las CAM). En los ltimos dos aos, sin embargo, el flujo de fondos pblicos
fue irregular, lo que provoc un grave dficit financiero que en varias CAM repercuti en la nutricin de las mujeres y
en la postergacin del mantenimiento de las casas. En algunos SILAIS, el retraso en la entrega de los fondos para el
trabajo comunitario tambin incidi fuertemente en el trabajo de los centros y puestos de salud.
Los gastos por mujer atendida oscilan entre US$14 y US$97, dependiendo de la zona y el paquete brindado. Por
ejemplo, la CAM de Estel --donde el costo por mujer es de los ms altos-- tiene un equipo humano numeroso y un
paquete de servicios mayor que el promedio. La gestin propia de recursos ha tropezado con importantes obstculos.
En los casos de las CAM que administra el MINSA, las alternativas legales para la venta de productos o servicios
son complicadas, pues deben ajustarse a las leyes que rigen la actividad de las instituciones pblicas. En la mayora
de los casos de CAM manejadas por ONG, las capacidades administrativas son an dbiles aunque se presentan
notables excepciones que pudieran ser consideradas y utilizadas como experiencias demostrativas.
Demanda de servicios
Caracterizacin de las mujeres como expresin de la demanda
Las entrevistas y la revisin de registros en las CAM revel importantes diferencias en materia de accesibilidad
entre la temporada de lluvias --cuando las vas de comunicacin, de por s precarias, se vuelven intransitables-- y la
estacin seca. Es as como el tiempo requerido para llegar al centro de salud y a la CAM puede llegar a triplicarse e
incluso puede volverse prcticamente imposible trasladarse de una comunidad a otra con los medios al alcance de
la poblacin.
Al mismo tiempo, las entrevistas permiten detectar una importante contribucin de la comunicacin telefnica celular
entre la red comunitaria de brigadistas y el personal mdico para reportar emergencias y coordinar traslados desde
los puntos ms accesibles del rea rural hasta el centro de salud local. Se informa que la disponibilidad de celulares
ha aumentado la demanda de servicios de los pobladores rurales, que con frecuencia desborda la disponibilidad de
combustible para efectuar los desplazamientos requeridos.
Los mayores tiempos de traslado para las mujeres que acuden a atenderse el parto en el centro de salud y a
alojarse en la CAM se registran entre aquellas que tiene que utilizar bestias, camiones pblicos o buses. El medio
de transporte ms comn son los buses, aunque las mujeres entrevistadas tambin reportan utilizar camionetas y
microbuses pblicos, taxis y buses particulares. El uso de la panga o bote como medio de transporte es comn en
Wiwil, San Jos de Boca, y en los departamentos de Jinotega, Ro San Juan, Chontales y Atlntico Norte. Para
aquellos casos en que se dispone de transporte pblico, el mayor porcentaje cuenta con servicio cuatro veces al da,
excepto en el Atlntico Norte (dos veces por da) y en Matiguas (una vez por da).
Cuadro 9 Cuenta su comunidad con servicio de transporte pblico hacia la CAM? (%)
No S Total
Jinotega 25,4 74,6 67 100,0
Estel 23,3 76,7 30 100,0
Chinandega 34,5 65,5 58 100,0
Matagalpa 19,2 80,8 26 100,0
Ro San Juan 51,9 48,1 54 100,0
Atlntico Norte 17,5 82,5 40 100,0
Atlntico Sur 60,0 40,0 45 100,0
Total 34,7 65,3 320 100,0
No. casos vlidos 111 209
Como ya se indic, las usuarias de las CAM se caracterizan principalmente por su nivel de pobreza y por el hecho de
que son las tienen que viajar las mayores distancias entre el hogar y el lugar del parto (especialmente cuando ste se
realiza en un hospital o centro de salud con camas). No se registran diferencias sustantivas en la edad, educacin u
ocupacin de las mujeres que accedieron a los servicios de la CAM y las que no lo hicieron. Una de cada tres mujeres
alojadas en las CAM (29,6%) tiene 19 aos o menos, mientras que slo el 5,3% es mayor de 40 aos. De esta
manera se confirma la importante contribucin del embarazo adolescente a los embarazos de alto riesgo obsttrico
(ARO) y se identifica el perfil de un grupo importante de usuarias de las CAM.
A diferencia de la opinin de informantes calificados, las encuestas a las mujeres y a las parteras revelan que el
sistema de salud es la fuente principal de remisiones a las CAM por encima de los agentes comunitarios y las visitas
espontneas. Las brigadas mdicas mviles han desempeado un papel importante en crear conciencia entre las
embarazadas y en remitir casos de ARO a las CAM.
Existe un amplio desconocimiento por parte de comadronas y mujeres embarazadas sobre la existencia de las
CAM y de los servicios que ofrecen. Una proporcin significativa de mujeres no usuarias de las casas maternas
(46,0%) ignora su existencia. A pesar de que entre las entrevistadas que no hicieron uso de las CAM se registra un
importante porcentaje (80%) de parto institucional, entre las que s estn ingresadas a las CAM es casi total (98,3%).
Cabe sealar que las mujeres que han tenido sus controles prenatales no necesariamente acuden a tener partos
institucionales, tal como lo revela el hecho de que la proporcin de controles es la misma entre aquellas que tuvieron
partos institucionales y las que tuvieron partos domiciliarios. Este resultado se reitera ms adelante en el anlisis
economtrico.
En algunos casos, parecera haber falta de informacin y sensibilizacin del personal de salud con respecto a la
disponibilidad y servicios de las CAM, dada la alta proporcin de mujeres que se hicieron controles prenatales, y que
sin embargo no conocen o no han odo de su existencia.
Barreras econmicas
En el 75% de las mujeres entrevistadas, la falta de tiempo para llegar al lugar del parto, junto con las limitaciones
financieras fueron las razones comnmente aducidas para no tener partos institucionales y para no alojarse en las
CAM. En el caso de las familias en las zonas rurales, el costo de atenderse un parto equivale a ms de la mitad del
promedio de ingreso mensual; este gasto se origina principalmente en los costos de transporte y alimentacin.
Cuadro 10. Gastos de las mujeres cuyo parto tuvo lugar fuera de su hogar
Promedio
Gasto Porcentaje de mujeres
crdobas
Gastos directos
Compra algo adicional para la atencin mdica 105,76 8,1
Otros gastos 577,11 4,5
Subtotal 682,87
Gastos indirectos
Hospedaje 166,36 2,6
Alimentacin 210,48 22,3
Transporte 193,24 35,9
Por cuidado de casa/hijos 587,50 4,8
Subtotal 1.157,58
Total 1.840,45
Ingreso promedio 3.350,00
% gasto en parto institucional sobre el ingreso 54,9%
Para el grupo de las mujeres que tuvieron un parto institucional en el perodo de referencia, el promedio de gastos
realizados para la atencin del parto es del orden de C$1.840,45, suma que representa el 54,9% del promedio
de ingreso mensual (MINSA, Banco Mundial, PHC, 2007). El gasto en transporte es el que afecta a una mayor
proporcin de mujeres que dio a luz fuera de su casa (36% del total), seguido por el gasto en alimentacin (22,3%
del total). Otros rubros de gastos afectaron a un nmero reducido de parturientas, aunque prcticamente ninguna
report haber tenido que pagar por el parto mismo.
Al comparar los costos que reportan las parteras por atender el parto en el domicilio de las embarazadas con los
gastos incurridos por las mujeres cuando el parto es institucional, es evidente que en el primer caso los gastos son
mucho menores (Cuadros 10 y 11). El monto promedio que cobran las parteras por atender un parto es de C$95,40,
suma que representa un 2,8% del ingreso promedio mensual de un hogar rural (Cuadro 11).
La comparacin de gastos entre el parto institucional y la atencin de la partera hace evidente que la principal barrera
econmica son los costos indirectos de la atencin, que representan en el primer caso el 63% de los gastos totales.
La partera, por su lado, acude a atender el parto a la casa de la parturienta en un 72% de los casos, mientras un 18%
lo atiende en su propia casa. El traslado suele hacerse a pie o parte caminando y a lomo de bestia o en panga 7.
7. Esto ltimo slo ocurre en Ro San Juan y las Regiones Atlnticas Norte y Sur.
Cuadro 11. Cobros de parteras
Promedio
Cobra por Pide otra Pide compren Total de
de cobro
el parto colaboracin materiales parto parteras
(crdobas)
Atlntico Norte 6 60 1 0 8
Chontales 7 178,57 1 6 7
Chinandega 6 71,66 1 9 16
Estel 3 66,66 0 1 3
Jinotega 9 66,6 1 9 14
Matagalpa 5 80 0 3 5
Ro San Juan 8 108,75 3 11 13
Total 44 95,4 7 39 66
En desarrollo del presente estudio tambin se formularon preguntas acerca de las solicitudes de contribuciones a las
mujeres alojadas en las CAM (Cuadros 12 y 13). Como puede observarse en el Cuadro 13, una tercera parte de las
usuarias declar haber entregado algn tipo de contribucin, principalmente en dinero. Entre aquellas que entregaron
dinero, la contribucin oscila entre C$1,00 y C$300,00, para un promedio de C$146.00. Las colaboraciones en
8
especie a las CAM se hacen fundamentalmente en alimentos .
Cuadro 12. Colaboraciones entregadas a las CAM

S No Total
No. % No. % No. %
Entreg colaboracin? 36 30 84 70 120 100
En dinero 26 21,7 94 78,3 120 100
En especie 18 15 102 85 120 100
Fuente: Entrevista a usuarias de las CAM, 2006.
Aunque en las entrevistas a informantes claves el tema aparece como contribuciones voluntarias (por reglamento
no pueden ser obligatorias), en la realidad es posible que estos aportes estn asociados a la precariedad de los
recursos disponibles para alimentacin, principalmente a lo largo de 2005 y 2006. Como se observa en el Cuadro 13,
incluso las mujeres que no se han alojado en una CAM tienen la percepcin de que deben entregar algn aporte.
Cuadro 13. Saben las usuarias y no usuarias

si hay que entregar aportes en las CAM?
Slo respuestas vlidas
No. %
No conoce la CAM 101
No sabe 79
No hay que dar nada 129 129 53,5
S, en dinero 58 58 24,1
S, en especie 54 54 22,4
Total 421 241 100
Fuente: Entrevista a usuarias de las CAM, 2006.
8. Las actividades de monitoreo y seguimiento de la Red de Casas Maternas muestra otras cifras: el monto ms alto de contribuciones, equivalente a
C$150,0, se registr en la casa de Matagalpa que no tiene convenio con el MINSA.
Barreras culturales
Las relaciones patriarcales predominantes en las zonas rurales no siempre permiten valorar el parto institucional
como salvaguarda de la vida de la mujer, cuestionan los procedimientos de atencin e impiden que las mujeres se
alejen del hogar por mucho tiempo. Entre las razones mencionadas sobresalen las siguientes:
Ni a los maridos, ni a las mujeres mismas, les gusta que la atencin al parto est a cargo de mdicos varones.
Subsiste una valoracin de la fortaleza de la mujer como buena paridora. Por eso no necesita recurrir a ayuda
ms all de la tradicional (partera o familiar) y as evita descuidar sus tareas de atencin de los nios menores,
su relacin de pareja y las labores domsticas.
Cuando las mujeres se van al pueblo a tener un parto institucional, se aburren de estar solas y sin sus hijos, a
quienes adems perciben como desprotegidos en su ausencia, as estn acompaados por el padre.
Los maridos no pueden ni quieren dar atencin adecuada a los nios menores y les hace falta la mujer para
hacer las labores domsticas.
El tipo de atencin brindada por el sistema de salud a las parturientas tambin puede convertirse en otra barrera,
especialmente de tipo cultural, y aparece mencionado en especial en relacin con los partos de mujeres pertenecientes
a algn grupo tnico en cualquier parte del pas (incluso en el caso de mujeres miskitas que llegaron a dar luz en
el hospital de Chinandega). En ese sentido persisten algunas barreras originadas en la manera como los mdicos
practican la obstetricia poco reconocidas abiertamente o cada vez menores, es decir, en su renuencia a aceptar
prcticas diversas de parto (en cuclillas, especialmente). Cabe sealar adems una falta de flexibilidad --aunque se
registran mejoras recientes-- para aceptar el acompaamiento de la partera durante el trabajo de parto. En unos
pocos casos, el personal de salud reconoci y/o report la realizacin de procesos de capacitacin que permitieran
mejorar el manejo de los aspectos culturales del parto como parte del proceso de mejoramiento de calidad de los
servicios.
Por otro lado, informantes calificados y las propias mujeres reconocen que existe una proporcin de estas ltimas
que tiene miedo de ir al hospital pues se puede complicar. Se trata de una argumentacin circular que sin duda
asocia la atencin hospitalaria con los altos riesgos obsttricos, pues en el pasado stos constituan prcticamente la
9
nica situacin en que iban a dar a luz al hospital .
Factores que determinan la utilizacin de las casas maternas
En este trabajo se utilizan los datos recolectados a partir de las encuestas a las mujeres para identificar los factores
determinantes --estadsticamente significativos-- de la decisin de tener un parto institucional y de utilizar las casas
maternas. Como se observa en el Cuadro 14, los resultados muestran que:
(i) a mayor educacin mayor es la tendencia de la mujer a elegir el parto institucional;

(ii) si en el hogar es la mujer quien toma la decisin sobre su salud, su preferencia es por el parto institucional,
(iii) a mayor ingreso mensual mayor probabilidad de elegir la clnica privada en vez de tener el parto en la casa;
(iv) el hecho de tener controles prenatales no influye significativamente en la decisin de tener un parto institucional;
(v) conocer las casas maternas y su localizacin influye significativamente en la utilizacin de las mismas y en la
decisin de tener un parto institucional;
(vi) la existencia de parteras en la zona se asocia con una menor utilizacin de las casas maternas y del parto
institucional.
Cabe destacar que cuanto mayor es el ingreso, mayor es tambin la probabilidad de tener el parto en una clnica
privada y no en la casa o en el centro de salud. Esto puede estar relacionado con la calidad de los servicios que se
prestan en los centros-hospitales de salud pblicos en Nicaragua, o con la percepcin que los pacientes tienen de
los mismos.
9. La DGSS atribuye este tipo de asociacin a la mala calidad de la atencin institucional al parto.
Cuadro 14. Regresin sobre la utilizacin de casas maternas

Variable independiente Variable dependiente
Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3
Multinomial Logit Multinomial Logit Logit
Lugar del parto Lugar del parto

Lugar del parto
(Referencia: centro de (Referencia: en
(Referencia: centro de salud)
salud/hospital pblico) la casa)
En casa, En casa,
Clnica/ Clnica/ En casa, con
con Hospital con
hospital/ hospital/ familiares/
familiares/ pblico familiares/
privada privada partera
partera partera
0,00 -0,17 -0,87 0,63 0,77
Edad (menos de 19 aos ) ,
[1,000] [0,864] [0,384] [0,525 [0,444]
-0,29 -2,00 -1,18 0,20 -1,87 -1,98
Puede leer y escribir
[0,70] [0,045]** [0,238] [0,844] [0,067]* [0,047]**
Tiempo que tarda llegar al 0,41 -0,84 2,44 -0,52 -0,67 -1,57
lugar del parto (en horas) [0,685] [0,402] [0,015]** [0,129] [0,506] [0,131]
Nivel de educacin -0,91 -2,11 -1,77 -0,03 -2,79 -1,41
(Referencia: ninguno) [0,363] [0,035]** [0,078]* [0,980] [0,005] [0,158]
Nmero de personas en el 0,14 0,42 -1,44 0,71 0,81 0,78
hogar [0,886] [0,672] [0,151] [0,473] [0,416] [0,437]
2,10
0,48 1,49 1,64 -1,17 -1,16
Ingreso salario mensual [0,036]**
[0,634] [0,137] [0,100]* [0,341] [0,246]
1,03 0,93 1,33 0,48 -0,15 -0,17

Gasto salud mensual
[0,304] [0,352] [0,183] [0,630] [0,883] [0,867]
S dnde est ubicada la -1,12 -2,25 -0,34 -1,08 -3,26 -3,26
casa materna [0,262] [0,025]** [0,733] [0,279] [0,001]*** [0,001***
-1,21 -3,19 0,22 -1,39 -4,83 -4,80
S qu servicios brindan all
[0,227] [0,001]*** [0,823] [0,166] [0,000]*** [0,000]***
Conozco a alguien que haya
-0,48 -1,29 0,20 0,59 -2,05 -2,08
estado alojada en la casa
[0,360] [0,196] [0,838] [0,557] [0,045]** [0,038]**
materna
En esta comunidad
hay parteras (Grupo de
referencia: no)
0,35 1,89 0,15 0,32 2,24 2,18
Si
[0,724] [0,059]* [0,881] [0,747] [0,025]** [0,029]**
Quien toma las decisiones
en temas de salud en este
hogar? (Referencia: el
marido)
0,13 -2,87 -0,07 -2,71 -2,58
Ella 0,46
[0,895] [0,004]** [0,947] [0,007] [0,010]**
,-0,00 -0,35 -0,73 -1,07
Los dos 1,48 ,
[1,000] [0,726 [0,464] [0,25]
, ,-0,00 0,78 0,71 0,56 1,15
Los padres 1,61
[1,000] [0,437 [0,475], [0,577] [0,251]
Recibi cuidados prenatales
S -0,92 0,73 1,05 -1,47 0,01 0,30

[0,358] [0,465] [0,292] [0,141] [0,988] [0,761]
Nota: Las estadsticas de valor-p aparecen entre corchetes. * Significativo al 10%; ** significativo al 5%; *** significativo al 1%
Ntese que el hecho de que haya parteras en la zona se asocia significativamente con un menor uso de las casas
maternas y del centro de salud para tener un parto institucional. En ese sentido, es esencial capacitar a las parteras
para que remitan a la parturienta a la casa materna y al centro de salud, y por ello el papel que stas cumplen se
analiza de modo separado en la siguiente seccin.Sorprende verificar que el hecho de recibir controles prenatales
no est significativamente asociado con la decisin de tener un parto institucional, cuando en la literatura se suele
encontrar tal vnculo (Glei et al., 2003). En la encuesta no se pregunt por el nmero de controles prenatales recibidos
sino solamente si se recibi cuidado prenatal. Esta omisin constituye una limitante de los resultados del estudio,
pues las ENMV de 2005 y 2007 muestran que efectivamente un porcentaje muy importante de mujeres no recibe
controles prenatales completos y/o adecuados.
Dada la importancia que se le asigna en la literatura internacional al hecho de recibir controles prenatales como
precursor del parto institucional, en el Cuadro 15 se identifican los factores que influyen en la decisin de la mujer de
recibir controles prenatales.
Cuadro 15. Regresin de controles prenatales

Variable independiente Variable dependiente
Multinomial Logit
Recibir controles prenatales
Edad (menos de 19 aos ) -2,14 [0,032]**

Puede leer y escribir -0,06 [0,952]
Nivel de educacin (Referencia: Ninguno) 0,08 [0,934]
Conoce a alguien que ha recibido controles prenatales 1,87 [0,062]*
Ella toma las decisiones de salud en el hogar 2,21 [0,027]**

Nota: Las estadsticas de valor-p aparecen entre corchetes.
* significativo al 10%; ** significativo al 5%; *** significativo al 1%
Se observa aqu que cuanto ms joven es una mujer, menor es la probabilidad de que reciba controles prenatales,
de donde se deriva la necesidad urgente de reforzarlos en el caso de las adolescentes. Se evidencia asimismo que
si es la mujer quien toma las decisiones de salud en el hogar, la probabilidad de recibir controles prenatales aumenta.
Por ltimo, tambin se advierte que si la mujer conoce a alguien que haya recibido controles prenatales tambin es
ms propensa a buscarlos.
La funcin de las parteras
En todos los municipios evaluados existen parteras y son conocidas por la comunidad. En Chinandega (SILAIS) se
registr el porcentaje ms bajo de conocimiento de la existencia de parteras (46,5%). En cambio en la RAAN la cifra
asciende al 93,9%.
Todas las parteras en la muestra (66) son mujeres y ms de la mitad son analfabetas: un 48,5% de las entrevistadas
dijo no saber leer ni escribir, a lo que se suma un 7,6% que slo sabe leer. Una tercera parte (33,3%) declar no haber
completado la primaria y al menos una partera (1,5%) tena estudios universitarios completos. Esto es consistente
con estudios anteriores sobre las parteras en Nicaragua (PROSILAIS, 1999b). Es interesante notar que, en trminos
sociodemogrficos, la edad y la escolaridad de las parteras han sufrido pocos cambios entre 1999 y 2007, lo que
tambin se relaciona con el hecho de que habitualmente son mujeres maduras las que ejercen como comadronas.
Efectivamente, la edad promedio de las parteras es de 54,5 aos. Un 28,8% tiene entre 45 y 55 aos, seguido por
un 25,76% cuya edad oscila entre 55 y 60 aos.
En general, las parteras tienen en promedio una experiencia de 20 aos. La mayora (63,6%) no recibe materiales
de ningn organismo, y slo el 36,4 % ha recibido algn apoyo en forma de manuales de atencin del parto por
parte del MINSA, o bien ha obtenido materiales y equipo de algn organismo donante. Solo el 71% de las parteras
inform haber recibido capacitacin en el pasado. Este porcentaje parece indicar una tendencia decreciente en la
capacitacin, pues en 1999 el estudio de PROSILAIS (1999b) se estableci que el 97% de las parteras encuestadas
haba recibido adiestramiento del MINSA.
Destacan los SILAIS de Estel (tres parteras entrevistadas) y Jinotega (14 parteras), donde todas las comadronas
afirmaban haber recibido al menos una capacitacin, y Ro San Juan, donde slo cuatro de las 13 entrevistadas se
manifestaron en el mismo sentido. Estos adiestramientos duran hasta siete das, aunque la mayora es de slo tres.
Entre los temas tratados figuran la atencin al parto en s (38,0%), planificacin familiar (6,0%), cuidados del recin
nacido (4,5%) y VIH (4,6%).
De las 66 parteras incluidas en la muestra, 19 no han recibido capacitacin y ninguna de stas ha referido a sus
pacientes a la casa materna/centro de salud u hospital. Entre las 48 restantes que s recibieron entrenamiento,
casi el 50% aconsej a las embarazadas su traslado a la casa materna o centro de salud (Cuadro 16). Esto es
coherente con los resultados de estudios previos, en los que se muestra que las parteras entrenadas tienen mayores
probabilidades de referir a sus pacientes a los proveedores institucionales (Goldman y Glei, 2003). Considerando
la muestra total, el porcentaje medio de referencia de las parteras es del 36%, aunque esta proporcin vara
notablemente entre departamentos. En el SILAIS RAAN, el 75% de las parteras dice referir parturientas a la CAM,
seguido por Matagalpa (60%) y Jinotega (51%); mientras que en Chinandega y Estel hay diferencias importantes
(87,5% y 66,7% respectivamente).
Cuadro 16. Capacitacin de las parteras y referencia a la casa materna

Parteras capacitadas
Referencia a la casa materna No Si Total
No 19 25 44
Si 0 22 22
Total 19 47 66
Fuente: Encuesta a parteras, 2006.
Entre las causas para referira a las embarazadas destacan los problemas de posicin del beb (15,2%), seguidos de
presin arterial elevada, preeclampsia y convulsiones (13,6%), y sangrado y fiebre (3%). El ser madre primeriza es
una razn de remisin para el 9,1% de las parteras.
Solamente el 7,6% de las parteras refiri mujeres para tener control prenatal en el centro de salud. Sin embargo, las
parteras s desempean un papel ms importante en la referencia de las mujeres despus del parto. As, el 34,8%
declar haber tenido que remitir a la paciente al centro de salud u hospital por fuerte hemorragia postparto o porque
no sala la placenta; el 15,2% enva regularmente a sus pacientes al centro de salud para que reciban controles
puerperales, para planificacin familiar (3%) o vacunacin del beb (18,2%).
Se estudiaron igualmente otras variables que pueden estar influyendo en el comportamiento de las parteras con
respecto a la remisin de las mujeres a las unidades de salud o casas maternas, contribuyendo de este modo al
parto institucional. En el Cuadro 17 se presentan los resultados economtricos. Se observa que el hecho de que
las parteras conozcan las casas maternas y adems tengan una buena opinin sobre las mismas no parece influir
significativamente en la remisin de las mujeres a las CAM. Otro factor que podra influir en la decisin de las
parteras de referir a las madres o no es la suma que les cobran por asistirlas en el parto y que dejan de percibir si
las remitieran. Sin embargo, cabe notar que esta variable tampoco es significativa. En cualquier caso, tal y como se
observ en el Cuadro 11, la cantidad que cobran las parteras no es elevada ni es la atencin de partos su ocupacin
principal, segn declar el 60,6 % de las entrevistadas para la muestra, de modo que es posible que esto no opere
como barrera en la referencia de embarazadas al sector salud. Finalmente la educacin de las parteras, junto con
el hecho de haber recibido entrenamiento o no, s parecen ser factores que inciden significativamente, tal y como se
muestra en el Cuadro 17.
Cuadro 17. Factores que pueden influir en los patrones de referencia de las parteras
Determinantes de la referencia de las parteras hacia las casas maternas Logit
Nivel de educacin 2,59

[0,096]*
Buena opinin sobre la casa materna 0,75
[0,675]
Suma que cobra por atender el parto 0,99
[0,185]
Nota: Las estadsticas de valor-p aparecen entre corchetes.
*significativo al 10%; **significativo al 5%; ***significativo al 1%
Como se observ anteriormente, es una realidad que las mujeres continan utilizando a las parteras. El 69,4% y 12,5
% de las encuestadas en la RAAN y Estel, respectivamente, afirmaron que las mujeres de la comunidad preferan
ser atendidas por comadronas. Entre las razones esgrimidas para justificar tal preferencia predomina la percepcin
de que el centro de salud est muy distante del lugar de residencia, y que no les gusta dejar su casa y a sus hijos
solos. Un importante 62,7% del total de mujeres encuestadas afirm que la partera se encuentra a menos de 15
minutos de la casa, mientras que el 33,6% declar que estaba entre media y una hora de distancia. Solamente
tres de cada 10 mujeres sealaron que ya no se prefiere a las parteras debido a que se corre mucho riesgo y a que
es mejor buscar atencin en el hospital. Esto indica que hay que intensificar la labor educativa sobre los riesgos del
parto entre las mujeres.
Aunque la oferta de servicios de parteras haya disminuido en los dos SILAIS ms urbanos de la muestra (Estel y
Chinandega), lo cierto es que siguen siendo importantes en los otros SILAIS estudiados. El MINSA reconoce de forma
pragmtica la necesidad de continuar utilizando a las parteras para la atencin de los embarazos que no presentan
factores de riesgo obsttrico, si bien no ha definido una poltica clara con respecto a las mismas, es decir, no se ha
establecido si pueden o no atender partos. Tal y como se ha podido constatar en el trabajo de campo, dependiendo
de quin sea el profesional que coordine el rea de salud, unos municipios permiten que la comadrona atienda a
la mujer que no presenta complicaciones obsttricas (preferiblemente en una ubicacin cercana al centro de salud
10
equipado, cuando se trata de resolver posibles complicaciones inesperadas), mientras que otros no.
El MINSA est fomentando un Programa de Formacin de Enfermeras Obstetras mediante el cual aspira a preparar
como mnimo una enfermera obstetra por municipio en un perodo de tres aos. Algunas de las personas que se
estn formando en este programa son parteras.
6. Discusin e implicaciones de poltica

En este trabajo se ha analizado en profundidad el funcionamiento de las casas maternas de Nicaragua con el fin de
identificar las debilidades y fortalezas que se deben tener en cuenta antes de expandir esta estrategia a otras zonas
del pas, o en caso de que se reproduzca en otros pases. Se han identificado asimismo los factores que influyen en
la decisin de tener un parto institucional y que determinan la utilizacin de las casas maternas. Igualmente se ha
caracterizado el papel que desempean las parteras en el proceso de referencia hacia la CAM o al centro de salud.
En trminos generales, las casas maternas estn funcionando bien y estn cumpliendo con su objetivo de facilitar el
acceso de las mujeres al parto institucional para evitar riesgos obsttricos que pueden terminar en muerte materna
o infantil. Sin embargo, del estudio se deduce que hay todava espacio para su mejorar tanto su gestin como el
entorno institucional en que se insertan.
10. Entrevista a informantes calificados.

El reto consiste entonces en plantear una estrategia global que ayude a reducir los embarazos en adolescentes,
cuya cobertura de atencin no supera el 35%. Esto implica fortalecer el trabajo de prevencin, deteccin, atencin
y acompaamiento de casos de violencia intrafamiliar que llega a las CAM. A continuacin se presentan las
recomendaciones que surgen de este anlisis.
01. Se requiere garantizar un flujo regular de recursos financieros por parte del Estado para que los gestores privados
o mixtos de las CAM cumplan mejor con sus funciones, dentro del modelo de corresponsabilidad con la sociedad
civil. Los gastos corrientes mnimos de las casas maternas se deben incorporar en el presupuesto fiscal anual.
Las alcaldas tambin pueden entregar una porcin mayor de su presupuesto a las CAM y/o canalizar apoyo
a proyectos de autosostenibilidad mediante, por ejemplo, la concesin de microcrditos a las mismas. Otra
alternativa sera establecer un tributo municipal (tasa, impuesto y/o contribucin especial) para las CAM. Una
modalidad de participacin ciudadana que merece considerarse es la posibilidad de crear fondos de ahorro
comunitarios con aportes familiares en moneda o especie para que las embarazadas puedan dar la requerida
donacin a la CAM, antes, durante o despus de su estancia all.
La mayora de las mujeres alojadas en las casas maternas proceden de familias que viven de la agricultura, por
lo que sera relativamente fcil conseguir que los maridos donen a la casa materna productos alimenticios para el
mantenimiento de sus esposas. Los problemas financieros de las CAM tambin pueden solucionarse si se logra
que los entes gestores o de apoyo tengan personalidad jurdica, pues esto les permitir acceder a donaciones
o comprar y vender legalmente bienes y servicios, lo cual puede contribuir a garantizar su sostenibilidad. Si
no es posible obtener personalidad jurdica, se puede intentar que el rgano gestor suscriba convenios de
financiamiento con alguna figura jurdica existente en el territorio.
02. Se necesita el apoyo tcnico del Estado. Esto por cuanto la sociedad civil en las zonas pobres es muy dbil y no
est todava suficientemente preparada para asumir una mayor responsabilidad tcnica. En algunos casos no
existen los comits de gestin, y en la mayora de las experiencias observadas son muy dbiles.
03. Se propone desarrollar un flujograma de riesgo obsttrico que incluya a las CAM como parte de la red de
actores involucrados en la atencin directa de la salud materna. De esta manera se determina el tipo y nivel de
riesgo que puede ser manejado en las CAM, y sus requerimientos de atencin. Sera de gran utilidad aclarar
los criterios y procedimientos de referencia y contrarreferencia segn niveles de riesgo obsttrico, as como
las responsabilidades de cada uno de los actores (CAM, puestos de salud, centros de salud y hospitales). La
articulacin entre el nivel de atencin primaria y secundaria de salud muestra debilidades e incide adversamente
en el funcionamiento de las CAM municipales (asociadas a centros de salud con cobertura municipal), y de
las CAM departamentales (asociadas a hospitales de referencia departamental), en cuanto a los procesos de
remisin de pacientes, atencin mdica cotidiana (controles diarios) de las alojadas en las CAM, y atencin del
parto.
04. Se sugiere vincular a alguna actividad productiva a aquellas gestantes que requieren atencin prolongada en las
CAM. La remisin de mujeres embarazadas rurales sin riesgo obsttrico est generando estancias largas en las
casas maternas. Si bien stas son menos costosas que las hospitalarias, la permanencia prolongada all genera
mucha ansiedad en las mujeres. Se sugiere seguir otras experiencias internacionales, como por ejemplo la de
las llamadas casas maternas de la seda en Laos (Deodato, 2007), donde las gestantes trabajan en labores
productivas relacionadas con la seda que las satisfacen.
05. Es necesario aumentar los recursos humanos y financieros de las CAM al ritmo de crecimiento de la demanda. El
incremento en la demanda de parto institucional que se ha producido en los ltimos aos no ha sido acompaado
por un aumento proporcional en la oferta, en trminos de recursos humanos y financieros. Tal situacin ha tenido
implicaciones adversas en el funcionamiento de las casas maternas, cuya capacidad actual no alcanza a cubrir
sino un porcentaje de los partos esperados de mujeres provenientes de las reas rurales. Esto sin contar con que
no hay CAM en todos los municipios de las zonas del pas donde se registran muertes maternas.
06. Sera recomendable instalar un sistema de garanta de calidad que comprenda la certificacin de las CAM. Esto
permitira un mayor acercamiento entre el MINSA y las casas maternas, de modo que se asegure la capacitacin
continua de recursos humanos y el fortalecimiento de los mecanismos de vigilancia y monitoreo.
07. Los SILAIS deberan involucrarse ms en garantizar que las mujeres con riesgos obsttricos sean referidas
de las CAM al hospital y no al centro de salud, y que sean monitoreadas de cerca por personal calificado del
establecimiento de salud local, algo que no siempre sucede. Es preocupante el nmero de mujeres en puerperio
que vuelven a sus casas inmediatamente despus del parto, aunque hayan tenido una complicacin identificada,
lo cual aumenta el riesgo de muerte perinatal. Es conveniente que estas mujeres permanezcan en la casa
materna despus del parto y que, una vez hayan sido dadas de alta, se les haga un seguimiento por medio
de agentes o promotores comunitarios de salud. Adems sera til realizar un anlisis detallado de las muertes
perinatales para determinar si las CAM pueden contribuir de algn otro modo a su reduccin.

08. Se debe garantizar la sostenibilidad y continuidad de las brigadas mdicas mviles, ya que han contribuido
sustancialmente a remitir mujeres embarazadas a las casas maternas. Asimismo se debe divulgar mejor la
existencia y los servicios que prestan las CAM, puesto que los resultados empricos muestran que el conocimiento
sobre su disponibilidad y localizacin son factores que aumentan la probabilidad de que se las utilice.
09. Es necesario promover los mecanismos de auditora social de las CAM en el marco de la normatividad actual.
Se debe involucrar ms a la sociedad civil e instar a las autoridades municipales y representantes comarcales a
promover adecuadamente los intereses sociales de una de las partes ms vulnerables de su poblacin. Para ello
es necesario introducir tales mecanismos en el Reglamento de los Comits de Gestin de las CAM, de acuerdo
con lo estipulado en el MAIS y a la poltica de salud reproductiva del MINSA.
10. Se propone un plan de desarrollo de recursos humanos que contenga los siguientes elementos:
Capacitar a los equipos gestores de las CAM para mejorar su desempeo en gestin administrativa y financiera,
supervisin de sus equipos tcnicos, coordinacin interinstitucional y liderazgo. Se trata de lograr una mejor
rendicin de cuentas y aprovechar las alianzas con otras agencias en la zona donde operan.
Capacitar a los equipos tcnicos de las CAM en promocin y prevencin de salud, derechos y gnero, y mtodos
de educacin de adultos. Esto para aprovechar mejor las oportunidades que se presentan con las mujeres
atendidas y promover su potenciacin y cambio de actitud en temas de salud preventiva. La probabilidad de que
una mujer reciba atencin de parto institucional se incrementa cuando es ella quien toma la decisin en materia
de atencin de salud y no terceras personas (esposo o pariente). Por este motivo, es especialmente importante
hacer que los hombres, considerados como los jefes de hogar, conozcan los beneficios que tiene para la salud
de las mujeres embarazadas que viven en su hogar el acceso a controles prenatales y el parto institucional.
Con ello se busca que apoyen la asistencia de sus cnyuges/compaeras a las entidades de salud, incluidas las
CAM. Se sugiere que esta labor educativa se conduzca a travs de brigadistas hombres para fomentar el cambio
de mentalidad. Otra alternativa es promover la presencia de los hombres durante el parto para que perciban
de primera mano los riesgos que ste conlleva, tal y como se ha visto en Matiguas (Ruiz Abril y Fernndez,
2004). Los resultados de este estudio tambin indican que es esencial concentrar esfuerzos en formar a las
adolescentes acerca de la importancia del control prenatal y del parto institucional, pues es este grupo el que
menos probabilidad tiene de recibir estos servicios.
Capacitar a los equipos de salud materno-infantil de los SILAIS y centros de salud municipales en la supervisin
tcnica de las CAM, con el fin de que hagan un seguimiento al personal de las mismas en la prestacin de
servicios. Para ello ser necesario reforzar el equipo nacional de asesora tcnica del MINSA, de modo que
pueda adiestrar y supervisar a los responsables de salud materno-infantil de los SILAIS.
Integrar a la partera a la red de salud reproductiva y sexual, ya que todava se registra una gran proporcin de
partos domiciliarios, especialmente en zonas muy aisladas y con poblacin tnica. Su equipamiento y capacitacin
--principalmente para reconocer las seales de peligro en el embarazo, parto y puerperio, y para atender el parto
cuando sea necesario-- son esenciales, as como su papel en la remisin al parto institucional. En pases como
Brasil, Colombia, Pakistn y Honduras, el gobierno ha desarrollado una estrategia de colaboracin entre las
parteras y el sistema de salud e incluso les paga por referir y acompaar a la mujer a la casa materna. En el caso
de Nicaragua, no parece que la razn por la que algunas parteras no remiten a las mujeres sea econmica (el
dinero que dejan de cobrar) sino ms bien educativa.
Intensificar la formacin de personal de salud del nivel intermedio, ya que en el pas hacen falta ms enfermeras,
sobre todo en las zonas rurales. Tambin hay una gran carencia de enfermeras obstetras. La ausencia de
mujeres en la atencin antes, durante y despus del parto constituye una barrera para las mujeres rurales,
quienes prefieren ser atendidas por sus congneres y no por hombres.
En general, se puede concluir que la estrategia de las casas maternas ha sido bastante exitosa, y que por tanto es
razonable que el gobierno de Nicaragua haya optado por expandirlas. Sin embargo, es necesario que este proceso
de apoyo a las CAM se acompae de la correspondiente inversin en el fortalecimiento de las capacidades locales y
comunitarias, con una mayor participacin de los SILAIS en el nivel departamental. De esta manera, la implementacin
eficiente y sostenibilidad de la estrategia de las casas maternas podra tomar un mayor impulso.
Referencias
Aguilar, M. e I. Espinosa. 2004. El uso del tiempo de las y los nicaragenses. Managua: INEC.
Agurto, S y A. Guido. 2004. La esperanza siempre tiene nombre de mujer. Managua: FIDEG.
Casa Materna Cihuatlampa AMNLAE Jinotega. 2004. Diagnstico situacional de casas maternas en
Nicaragua. Red Nacional de Casas Maternas de Nicaragua. UNICEF, Managua.
Deodato, G. 2007. Providing Essential Obstetric and Newborn Care to Women from Remote Villages in
Laos. HIFA2015, Laos. http://blogger.daemen.edu/globalhealth/wp-content/uploads/2007/01/silk-homes-
brochure.doc.
http://www.dgroups.org/groups/hifa2015/index.cfm?op=dsp_showmsg&listname=HIFA2015&msgid=658372
&cat_id=16774
Figa-Talamanca, I. 1996. Maternal Mortality and the Problem of Accessibility to Obstetric Care; The Strategy
of Maternity Waiting Homes. Soc.Sci.Med. Vol.42, No.10, pp1381-1390.
Figa-Talamanca, I. y M. March Andina. 1996. Maternity Waiting Homes: a Review of Experiences. Ginebra:
WHO.
Glei, D.A., N. Goldman y G. Rodrguez G. 2003. Utilization of Care During Pregnancy in Rural Guatemala:
Does Obstetrical Need Matter? Soc. Sci. Med. 57, pp 2447-2463.
Gobierno de Nicaragua. 2001. Mapa de pobreza extrema de Nicaragua 2001, elaborado con base en el
Censo 1995 y en la Encuesta Nacional de Hogares sobre Medicin de Nivel de Vida 1998.
Goldman , N. y D. Glei. 2003. Evaluation of Midwifery Care: Results from a Survey in Rural Guatemala. Soc.
Sci. Med. 56: 685-700.
Guttmacher Institute. 2006. Maternidad temprana en Nicaragua. En Resumen, 2006 Series, No. 3. www/
guttmacher.org, Washington / Nueva York.
Kruk, M., S. Galea, M. Prescott y L.P. Freedman. 2007. Health Care Financing and Utilization for Maternal
Health Services in Developing Countries. Health Policy and Planning, 22: 303-310.
Instituto Nacional de Informacin de Desarrollo (INIDE). 2005. Informe general de la encuesta nacional de
hogares sobre medicin de nivel de vida. Managua, Nicaragua.
Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC). 2006a. VII Censo nacional de poblacin y vivienda 2005.
Managua.
------------. 2006b. Encuesta nacional de hogares sobre medicin de nivel de vida (EMNV). Nicaragua.INEC y
MINSA. 2001. Encuesta nicaragense de demografa y salud 2001. Managua.
Ministerio de Salud (MINSA). 2007a. Normas y protocolos para la atencin de las complicaciones obsttricas.
Managua: Direccin General de Servicios de Salud, Ministerio de Salud. 2. Edicin, mayo.
------------. 2007b. Diagnstico casas maternas. Ministerio de Salud, Managua.
------------. 2007c. Matriz de productividad de las casas maternas 2000 2006. Diagnstico casas
maternas 2007. Reporte interno de trabajo, Coordinacin Nacional de Casas Maternas, Ministerio de Salud.
Managua.
------------. 2006a. Poltica nacional de salud reproductiva. Ministerio de Salud, Managua.

------------. 2005a. Oficina de Estadsticas, 2005.
------------. 2005b. Reglamento bsico para la organizacin y funcionamiento de las casas maternas.
Ministerio de Salud, Managua.
------------. 2005c. Salud materna e infantil en Nicaragua: avances y desafos 2005. Documento borrador Da
Mundial de la Salud 2005. OPS UNFPA UNICEF MINSA.
------------. 2005d. Indicadores de la mujer por SILAIS. Datos oficiales. Ministerio de Salud, Direccin de
Primer Nivel. Managua, octubre.
------------. 2000. Resoluciones ministeriales 30, 71 y 71 sobre casa materna para embarazadas. Serie
Documentos Tcnicos 4 para el funcionamiento sostenible de las casas maternas. Direccin General de
Servicios de Salud.
MINSA, Banco Mundial, Public Health Consultants (PHC). 2007. Estudio de evaluacin de casas maternas.
Julio.
Ministerio de Salud del Per y UNICEF. 2007. Tan cerca, tan lejos: una mirada a las experiencias exitosas
que incrementan el parto institucional en el Per. Lima.
Programa de Modernizacin del Sector Salud (PMSS). 2001. Informe final de lnea de base en casas
maternas de 10 municipios. Subcomponente de casas maternas, componente de atencin primaria,
Programa de Modernizacin del Sector Salud. Ministerio de Salud, Managua
Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud (PROSILAIS). 1999a. Casas
maternas en Nicaragua. Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud.
Documento de Trabajo No.4. OPS/OMS, Managua.
------------. 1999b. Parteras en los SILAIS de Nicaragua. Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Locales de
Atencin Integral en Salud. Documento de Trabajo No.4. OPS/OMS, Managua.
Renzi, M.R y S. Agurto. 1997. La esperanza tiene nombre de mujer: La economa nicaragense desde una
perspectiva de gnero. Managua: FIDEG.
Rocha, Juan y D. Mayorga. 2001. Perfil y caractersticas de los pobres en Nicaragua. INEC-MECOVI,
Managua.
Ruiz Abril, M.E. 2003. Servicios integrados para combatir la mortalidad materna en Nicaragua. Proyecto
de Incorporacin de aspectos relativos al gnero en Amrica Latina y el Caribe. Banco Mundial
Ruiz Abril, M. E., y J.M. Fernndez Daz. 2004. Integrated Services to Fight Maternal Mortality in Nicaragua.
En Breve No. 47. The World Bank, Washington, D.C.
Stekelenburg, J., S. Kyanamina, M. Mukelabai, I. Wolffers y J. van Roosmalen. 2004. Maternity Waiting
Homes in Rural Districts in Africa: A cornerstone of Safe Motherhood? En Tropical Medicine and International
Health 2004, 9(3): 390-398.
World Health Organization (WHO). 2004. Making Pregnancy Safer: The Critical Role of Skill Attendant: A
Joint Statement by WHO, ICAM, and FIGO. World Health Organization, Ginebra.
------------. 2003. Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Ginebra:
World Health Organization.
------------. 1996. Maternal Waiting Homes: A Review of Experiences. Ginebra: World Health Organization.
World Bank. 2007. Nicaragua Poverty Assessment Main Report. Central America Country Management
Unit, Poverty Reduction and Economic Management Sector, Latin America and the Caribbean Region. Word
Bank.
Wilson J. B., A. H. K. Collison, D. Richardson, G. Kwofie, K. A. Senah y E.K. Tinkorang. 1997. The Maternity
Waiting Home Concept: the Nsawam, Ghana Experience. International Journal of Gynecology & Obstetrics
59 Suppl. 2 : International Federation of Gynecology and Obstetrics.
Siglas y acrnimos
AMNLAE Asociacin de Mujeres Nicaragenses Luisa Amanda Espinoza

ARO Alto Riesgo Obsttrico
ASCORA Asociacin Comunitaria del Rama
ASDI Agencia Sueca de Cooperacin Internacional para el Desarrollo
ASODEL Asociacin para el Desarrollo Local
ASC Asociacin de Salud Comunitaria
CAM Casa Materna
COE Cuidados Obsttricos de Emergencia
COTAPS Comit Tcnico de Atencin Primaria en Salud
DGSS Direccin General de Servicios Salud
ENMV Encuesta Nacional de Hogares sobre Medicin de Nivel de Vida
ENDESA Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud
ETS enfermedades de transmisin sexual
FIDEG Fundacin Internacional para el Desafo Econmico Global
HCP Historia Clnica Perinatal
IEC informacin, educacin y capacitacin
INIDE Instituto Nacional de Informacin para el Desarrollo
MINSA Ministerio de Salud
MAIS Modelo de Atencin Integral de Salud
MEF mujeres en edad frtil
MMP Mortalidad materna y perinatal
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONG Organizacin no gubernamental
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
PAINAR Programa de Atencin Integral a la Niez y Adolescencia en Riesgo
PBSS paquete bsico de servicios de salud
PMSS Programa de Modernizacin del Sector Salud
PROSILAIS Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud
RAAN Regin Autnoma Atlntico Norte
RAAS Regin Autnoma Atlntico Sur
SICO Sistemas de Informacin Comunitarios
SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SILAIS Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud
SINEVI Sistema Nacional de Estadsticas Vitales
SSR salud sexual y reproductiva
TMM tasa de mortalidad materna
UNAG Unin Nacional de Agricultores y Ganaderos
UNFPA Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
VIF violencia intrafamiliar
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
Banco
Interamericano de
Banco Mundial Desarrollo
(BID)

Casas Materno Infantil - Datos Banco Mundial PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Casas Materno Infantil - Datos Banco Mundial PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Serie Cuadernos de Gnero para Nicaragua 4

Las casas maternas

Banco Interamericano de Desarrollo

El Banco Mundial no se hacen responsables de las consecuencias que resulten de la utilizacin de la

El material de esta publicacin se encuentra registrado como propiedad intelectual.

Impreso en Nicaragua por PRINTEX

La funcin de las parteras 25

6. Discusin e implicaciones de poltica 27

Joseph Manoharan Owen Mirna Livano de Marques

Junio de 2008 - Managua, Nicaragua

2. La meta es reducir la mortalidad maternal en un 75% entre 1990 y 2015.

2. La mortalidad materna en Nicaragua

3. La TMM es el nmero de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos registrados.

Grco 1. Comparacin de tasas de mortalidad materna segn el PIB en pases

Mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos

Fuente : World Bank, 2007.

Grfico 2. Partos atendidos por personal calificado

Fuente : World Bank, 2007.

Los adolescentes representan el 26,1% de la poblacin. Desde el punto de vista reproductivo, en

Grfico 3. Tasa de fecundidad en adolescentes (15 - 19 aos)

Tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 aos

3. Antecedentes de las casas maternas

Cuadro 1. Casas maternas en funcionamiento y en proceso

4. Caractersticas de la poblacin en las zonas donde se insertan las

La disminucin de la mortalidad materna ha sido vinculada a la realizacin de controles prenatales y al incremento de

Cuadro 2. Porcentaje de mujeres de 15-49 aos que se practicaron controles prenatales y

Cuadro 3. Porcentaje de mujeres de 15-49 aos segn el personal que atendi

Personal que atendi el parto

Gineclogo o Enfermera o Comadrona o

La Repblica 100,0 67,8 4,7 7,6 20,0

Un problema comn en el panorama de la salud

Cuadro 7. Porcentaje de embarazo adolescente en los municipios estudiados

Divisin social del trabajo en el rea rural

5. Las casas maternas en Nicaragua: fortalezas y debilidades

Caracterizacin de las CAM como expresin de la oferta

Cuadro 8. Servicios brindados a usuarias en las CAM (respuesta mltiple)

Medicamentos 50,0 80,8 45,5 18,2 50,0 78,3 35,7 80 55,6

Mecanismos de promocin, referencia y contrarreferencia 4

Todo el sistema de referencia y contrarreferencia

6. Vase el Anexo con informacin cualitativa sobre gestin tcnica y financiera.

Caracterizacin de las mujeres como expresin de la demanda

Cuadro 11. Cobros de parteras

Cuadro 12. Colaboraciones entregadas a las CAM

Cuadro 13. Saben las usuarias y no usuarias

Fuente: Entrevista a usuarias de las CAM, 2006.

Factores que determinan la utilizacin de las casas maternas

(i) a mayor educacin mayor es la tendencia de la mujer a elegir el parto institucional;

Cuadro 14. Regresin sobre la utilizacin de casas maternas

Lugar del parto Lugar del parto

1,03 0,93 1,33 0,48 -0,15 -0,17

S -0,92 0,73 1,05 -1,47 0,01 0,30

Cuadro 15. Regresin de controles prenatales

Recibir controles prenatales

Edad (menos de 19 aos ) -2,14 [0,032]**

Conoce a alguien que ha recibido controles prenatales 1,87 [0,062]*

Ella toma las decisiones de salud en el hogar 2,21 [0,027]**

La funcin de las parteras

Cuadro 16. Capacitacin de las parteras y referencia a la casa materna

Determinantes de la referencia de las parteras hacia las casas maternas Logit

Nivel de educacin 2,59

6. Discusin e implicaciones de poltica

10. Entrevista a informantes calificados.

------------. 2007b. Diagnstico casas maternas. Ministerio de Salud, Managua.