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La comunicacin teraputica [Wachtel, P.L.

,
1993]
Publicado en la revista n014

Autor: Liberman, Ariel

Libro: Therapeutic Comunication. Principles and effective practice, de P. L. Wachtel. New York, The Guilford Press, 1993. (Versin espaola: La
comunicacin teraputica. Principios y prctica eficaz, Descle De Brouwer, Bilbao, 1996)

Desde el prefacio Wachtel seala que este libro es un libro de tcnica teraputica que tiene como
objetivo trabajar un tema poco abordado en la literatura: cmo pasamos de la comprensin del
paciente a poner en palabras esa comprensin. Cmo decir, y cundo, lo que hemos
comprendido?, como reza el subttulo. La meta es hacerlo de tal manera que nos permita ayudar
al paciente a enfrentar dificultades sin daar su autoestima ni activar resistencias y ansiedades
innecesarias. Para ello ser necesario detenerse en los matices del fraseo (1) modo de expresin-
y del significado, lo que permitir, segn el autor, diferenciar intervenciones verdaderamente
teraputicas de aquellas que, involuntariamente, perpetan los problemas por los que el paciente
consulta. Este libro est lleno de ilustraciones clnicas. En cada captulo se entrelazan reflexiones
y materiales. Por cuestiones de espacio sintetizaremos las primeras.

Captulo 1: La cura por la palabra

A pesar de ser la psicoterapia una cura por la palabra es sorprendente, segn el autor, lo poco que
se ha escrito sobre lo que el terapeuta efectivamente dice. A diferencia del paciente, en el que
cada palabra es minuciosamente analizada, la palabras que usa el terapeuta pasan casi
inadvertidas. Su participacin se piensa, en primer lugar, en trminos de escucha y comprensin.
La pregunta que el libro desarrollar es cmo comunicar del modo ms teraputicamente
efectivo. Y esta pregunta parte de la constatacin de que lo que se dice no surge
automticamente de lo que se comprende, es una habilidad que requiere, como la comprensin,
estudio y entrenamiento, o sea, se puede ensear-aprender.

Es central para la argumentacin de este libro la idea de que todo mensaje que el terapeuta
intenta transmitir conlleva, siempre, un segundo mensaje o meta-mensaje que transmite la actitud
del que enuncia el terapeuta en este caso- sobre lo que es transmitido en el mensaje focal.
Vemos aparecer aqu, nuevamente, el entrelazamiento entre el qu se dice con el cmo se
dice: el meta-mensaje es una parte intrnseca y crucial del mensaje transmitido al paciente.
Wachtel aclara que lo que a l le interesa transmitir es algo ms que lo que en el intercambio
social ordinario se ha denominado tacto. Su expectativa es mostrar modos de comunicar asuntos
displacenteros de modo que el paciente pueda or lo que se dice y trate de enfrentarlo. Esto lo
llevar a concentrarse, entre otras, en las siguientes cuestiones: qu visin de s mismo el
terapeuta induce en el paciente?; promueve la cooperacin o la resistencia?; refuerza la
autoestima del paciente?; lo conduce a la resolucin de conflictos, a la reduccin de miedos o a
la potenciacin de sus habilidades?; qu transmite de la visin que el terapeuta tiene del
paciente?; etc.

Una de las consecuencias de las ideas de este libro es que el significado para el paciente de la
intervencin del terapeuta no est dada objetivamente en la intervencin misma. El paciente la
experimentar, inevitablemente, a su modo, con el filtro de sus experiencias pasadas,
expectativas, necesidades, temores y modelos operativos de las relaciones humanas. Dicho de
otra manera, la ubicuidad del fenmeno de transferencia har que, probablemente, la experiencia
que el paciente tiene de la intervencin difiera, en algunos aspectos, de lo que el terapeuta
pensaba que transmita. Ahora bien, y esta es una preocupacin constante del autor, es
importante que la consideracin de la subjetividad del paciente en la determinacin del sentido
de la intervencin del terapeuta no nos induzca al error de minimizar la importancia de lo que
realmente dice el terapeuta, es decir, para utilizar los mismos trminos, de aquello que es
inducido por los modos en que el terapeuta expresa frasea- su comprensin. Siguiendo a Gill y
a Hoffman, Wachtel piensa que las reacciones transferenciales, aunque idiosincrsicas, estn
moldeadas por la situacin real. El modo en que el terapeuta elige comunicarse no determina
completamente cmo el paciente experimenta su intervencin pero es altamente relevante para
dicha experiencia. Para el autor, el terapeuta no debe presuponer cmo el paciente experimentar
la intervencin y, por tanto, debe estar alerta al significado que el paciente le asigna, significado
tambin vinculado al impacto del modo en que el terapeuta expresa algo, es decir: estar alerta a
los meta-mensaje que conllevan sus intervenciones. Es necesario entrelazar dos importantes
realidades del proceso y de la relacin teraputica: por un lado, el significado de la intervencin
del terapeuta es, finalmente, el significado tal y como es experimentado por el paciente y, por
otro lado, esa experiencia est significativamente determinada por la forma y el tono reales de
esta intervencin.

A veces es difcil detectar ciertos meta-mensajes con carcter crtico o anti-teraputicos. Ciertas
expresiones ya han pasado a formar parte del repertorio de muchos analistas. Wachtel trae un
fragmento clnico en dnde la expresin es interesante..., aunque pretenda ser neutral y una
muestra de inters, en un determinado contexto puede, en realidad, transmitir desaprobacin. A
todo este conjunto de locuciones las llama ruidos del terapeuta. Piensa que son frases
familiares a las que todos recurrimos en momentos de incertidumbre o inseguridad, expresiones
que contrarrestan estos sentimientos y nos trasmiten sensacin de profesionalidad evitando, al
mismo tiempo, mayores revelaciones sobre nuestras reacciones. Aunque los ruidos muchas
veces son difciles de detectar, a veces van acompaados de sensaciones de incomodidad, fraude,
artificialidad. No se trata para el autor de censurar este tipo de expresiones -ya que esto
empobrecera nuestro lenguaje- sino de estar atentos a sus funciones facilitadoras del proceso o a
aquellas otras que protegen frgiles identidades teraputicas.
La naturaleza de los meta-mensajes transmitidos por el terapeuta es en raras ocasiones un asunto
slo tcnico. Es crucial que el terapeuta permanezca alerta a sus respuestas emocionales ante las
comunicaciones del paciente y frente a lo que ocurre entre ellos. Nuestra actitud, afirma Wachtel,
es transmitida no slo en nuestras palabras, sino tambin en el tono, ritmo, postura, etc., y es
difcil disfrazar a lo largo del tiempo qu sentimos sobre los pacientes o sobre lo que estn
diciendo. Las consideraciones sobre la contratransferencia y aquellas sobre el fraseo y la
comunicacin teraputica no son dos campos claramente delimitados. Por un lado, los
sentimientos que nos evocan estn en funcin no slo de nuestra historia personal, sino tambin
del modo en que enfocamos al paciente y la tarea teraputica, es decir, de nuestra
conceptualizacin de la psicopatologa y del proceso teraputico. Por otro lado, en un campo
como el nuestro, la teora est lejos de ser totalmente independiente de quienes somos. No se
trata de una pregunta sobre si nuestras reacciones resultan de la contratransferencia o no. El
terapeuta debe monitorear constantemente su participacin personal en el proceso pero tambin
es importante apreciar hasta que punto las cuestiones que este libro intenta plantear alteran el
desarrollo del proceso teraputico. Wachtel plantea claramente que la consideracin de las
estrategias de fraseo y comunicacin no sustituyen la constante necesidad de que el terapeuta
examine sus reacciones emocionales hacia los modos del paciente de experimentar e interactuar,
pero puede proveer una estructura que ayude a mantener reacciones indeseadas dentro de lmites
razonables as como una nueva habilidad en la conduccin del trabajo teraputico.

Captulo 2: Psicodinmica cclica I. Crculos viciosos

La teora que gua el trabajo de Wachtel es lo que l ha denominado psicodinmica cclica.


Esta teora tiene fuertes races en las corrientes interpersonales del pensamiento pscodinmico y
en algunos aspectos de lo que Greenberg y Mitchell(1983) denominaron en un sentido amplio
perspectiva relacional. Tambin ha sido influenciada por la participacin del autor en un
movimiento hacia la integracin de enfoques tericos dispares en nuestro campo que dio lugar a
la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI).

Como otras teoras psicodinmicas enfatiza el papel del conflicto, las defensas y, ms
ampliamente, de los procesos inconscientes. Pero tambin, presta gran atencin a los detalles de
cmo la persona est actualmente viviendo su vida cotidiana y en cmo las estructuras
psicolgicas inconscientes y los patrones de la vida cotidiana interactan y se mantienen
recprocamente. Enfatiza no slo cmo las estructuras profundas influencian las interacciones y
experiencias cotidianas sino tambin cmo son influenciadas por stas. Esto llevar al terapeuta a
prestar ms atencin a la pregunta: Ahora he comprendido, pero qu debo hacer? y a enraizar
las exploraciones sobre la transferencia y la contratransferencia en la apreciacin de las detalles
de la vida cotidiana del paciente. Por tanto, la clave de la reconceptualizacin que realiza la
psicodinmica cclica se basa en examinar la conexin entre las fantasas, deseos o imgenes de
s-mismo y la realidad del modo de vida del paciente. Wachtel ilustra la diferencia de
comprensin entre este enfoque y uno ms tradicional tomando como referencia dos prototipos:
aquellos pacientes dciles e incapaces de autoafirmarse y los pacientes llamados narcisistas.
Tomaremos estos ltimos. En el origen de ests problemticas pueden encontrarse las
experiencias descritas por Kohut y otros autores que enfatizan el papel crucial de la infancia.
Pero, sea lo que fuere que haya pasado en los primeros aos de vida, sostiene el autor, existe una
dinmica que contina, que implica un intercambio entre el estado interno del paciente y sucesos
externos de su vida. Las dificultades del paciente son derivadas, segn esta perspectiva, de
crculos viciosos. En el caso del paciente narcisista, su frgil autoestima y su sentimiento de
vaco y falsedad lo llevan a esfuerzos compensatorios para reforzar la autoestima a travs de,
entre otros, la jactancia, la exageracin o el exceso de asertividad. La consecuencia de estos
esfuerzos son, sin embargo, el incremento del sentimiento de falsedad del paciente quin
desconoce su autntica vala y trata de alcanzar un estndar en el que no hay lugar para sus
limitaciones humanas. Defendindose contra estos sentimientos de falsedad e inadecuacin
repite nuevamente el ciclo. Para Wachtel es importante no slo saber cmo el patrn comenz
sino tambin cmo se auto-perpeta. Es decir, qu motiva hoy su funcionamiento. El autor
piensa que el mantenimiento se debe al modo de vida actual del paciente, quin teme no
comportarse as ya que la intensidad de la angustia que amenaza si lo hace es tal que sobrepasa
cualquier comprensin. Slo si esta ansiedad es tratada y superada, es decir, si el objetivo de
ayudar al paciente a sentir menos temor precede al objetivo de obtener insight sobre cmo el
patrn comenz, es probable que se lleven a cabo las acciones necesarias para transformar el
problema. Desde esta perspectiva, el crculo vicioso es la unidad psicolgica bsica y la fuente
bsica de la continuidad dinmica. No cabe duda, para el autor, de que el origen de los patrones
se remonta a acontecimientos tempranos de la vida. Pero, enfatiza, estos acontecimientos ya no
son ms los que mantienen el proceso, y conocer cmo comenz el patrn ya no puede cambiar
lo que est actualmente anda mal.

Por otro lado, afirma Wachtel, el modo en que los procesos inconscientes son comprendidos en
la psicodinmica cclica difiere de otras versiones del pensamiento psicodinmico. Una de sus
caractersticas mayores es la centralidad de la irona: la situacin en la que el paciente termina
es precisamente aquella que ha intentado evitar. La repeticin de patrones problemticos no es
intencional. La intencin es, ms bien, la opuesta. La irona reside en que en el acto de realizar
esa intencin el paciente contribuye a su consecucin. Este modo de pensar, sostiene Wachtel,
tiene consecuencias en el abordaje. Capacitar al paciente a reconocer el papel activo que juega en
sus dificultades es a menudo impedido por la culpa que tal reconocimiento genera. Ahora bien, si
se ayuda al paciente a reconocer el elemento de irona en sus repetitivas dificultades, piensa que
puede reducirse un poderoso obstculo.

Aqu interesar trabajar el papel de los otros en el mantenimiento de los patrones problemticos.
Esto es importante tanto para comprender las dificultades del paciente como para comprender lo
que es necesario para ayudar al cambio. En general, el mantenimiento de los patrones neurticos
implica la asistencia de otros. De hecho es slo cuando se comprende cmo los otros son
incluidos en el patrn como cmplices, cmo son inducidos a interactuar en modos que
confirmen las percepciones y expectativas neurticas, que se puede apreciar plenamente el
profundo dilema del paciente y lo que se requiere para producir un cambio. Wachtel ilustra esto
con los dos prototipos que trabaj previamente. Tomaremos nuevamente al paciente narcisista en
uno de los posibles cmplices atrados por este patrn: aquellos individuos cuya propia
autoestima depende de estar asociados o apegados a una persona a la cual admiran. Tales
individuos aspiran a estar relacionados, aunque sea con ambivalencia, a personas fuera de lo
comn. Es as como entran en la rbita del paciente con personalidad narcisista, cuya
grandiosidad y seguridad los atrae. La admiracin de estas personas era lo que el paciente
narcisista buscaba y utilizaba para reforzar su autoestima. La contra-cara de este proceso es que
estos individuos se transforman en crueles tiranos ya que hacen que el paciente narcisista
devenga un adicto de su admiracin y tan dependiente de forma encubierta de lo que ellos son de
forma manifiesta. Es decir, las necesidades de estos cmplices son tales que es esencial para su
propia consideracin que la persona que admiran sea muy especial. Si el paciente, en un esfuerzo
de mayor salud psicolgica intenta presentarse a s mismo de un modo ms realista, mostrarse en
tres dimensiones, el cmplice retrocede, reproduciendo as el temor y el dolor a la evitacin del
cual el paciente haba dedicado su vida. Esto es lo que Wachtel llamar la dimensin real del
sufrimiento neurtico que todo terapeuta debe tener bien en cuenta -ya que estamos
acostumbrados a pensar en el sufrimiento neurtico como innecesario y no realista. Si bien es as
en parte, piensa el autor, no hay que descuidar que las formas neurticas de vida crean lo que
llaman una realidad neurtica, es decir, una realidad en la cual las expectativas y reacciones
que la persona encuentra en los otros son, al menos en ciertos aspectos, concordantes con los
supuestos que constituyen la neurosis. Es as como el dilema del paciente comienza a delinearse,
en la medida en que en el peculiar reparto de personajes que componen su vida es probable
que la renuncia al modelo neurtico de lugar a las consecuencias temidas o, al menos, que el
proceso de renuncia sea tanto una fuente de dolor como de liberacin (siendo el primero ms
intenso aunque transitorio). Por lo tanto, la consideracin de la base real de las ansiedades del
paciente puede capacitar al terapeuta para confrontar al paciente con los peores miedos sobre s
mismo sin ser un cmplice ms. Si uno reconoce la centralidad de los cmplices en el
mantenimiento de las dificultades del paciente es posible ser mucho ms efectivo en ayudar al
paciente a desenredarse de la red de influencias que han mantenido su sufrimiento neurtico y/o
restringido su libertad emocional.

Captulo 3: Psicodinmica cclica II. El papel central de la ansiedad.

La ansiedad ha sido una referencia central en diversas tradiciones como la freudiana o la


sullivaniana. El impacto de la ansiedad no est slo en los estados de angustia, sino en todas las
distorsiones del desarrollo y del funcionamiento que se producen como efecto de la lucha que la
persona entabla para evitarla. La psicodinmica cclica considera que los problemas del paciente
son comprendidos como derivados, fundamentalmente, de haber aprendido tempranamente en la
vida a estar asustado de sus sentimientos, pensamientos o deseos y, por tanto, una de las metas de
los psicoterapeutas es, sostiene Wachtel, ayudar a los pacientes a superar los miedos e
inhibiciones que lo han llevado a reaccionar hacia sus normales y saludables sentimientos como
si fueran una amenaza; ayudarlo a reapropiarse partes de s mismo que han sido disociadas y que
generan, probablemente, reas de vulnerabilidad, dficit en cruciales habilidades en la vida e
impedimentos para las mismas relaciones que podran, en principio, ser correctivas de la
debilitante ansiedad.

Segn ciertos autores, la prctica de la psicoterapia se basa en una visin a veces sostenida
concientemente y a veces silenciada- en donde la primera tarea del terapeuta consiste en hacer
concientes los impulsos y fantasas que el paciente mantiene ocultos. Esto requiere que el
terapeuta frustre el deseo y mantenga un adecuado nivel de ansiedad. Para estos autores, la
gratificacin del deseo es incompatible con analizarlo. Esto ha llevado, como lo seala Wile
(1984), a que los analistas hayan, tradicionalmente, evitado responder a las preguntas de los
pacientes, a dar consejos y dems por temor a que tales acciones transgredan la regla de
abstinencia, interfieran el desarrollo de la transferencia, constituyan un acting-out y, por tanto,
cediendo a las fantasas infantiles del paciente, lo gratifiquen o traumaticen. Wachtel seala que
si bien estas actitudes tienen su origen en psicoterapeutas de orientacin psicoanaltica, ellas se
han extendido ms all de esta tradicin terica, moldeando una amplia gama de prcticas
psicoteraputicas. La visin del terapeuta que conlleva la psicodinmica cclica contrasta
fuertemente con los enfoques que preconizan la austeridad y la frustracin como condiciones de
la prctica psicoanaltica as como de aquellas corrientes que consideran la distancia teraputica
como una precaucin necesaria para una visin en la que el paciente trata continuamente en
sesin de manipularla y controlar su desarrollo. Para Wachtel, el resultado de estas
concepciones de la abstinencia y de la renuncia es la creacin de una atmsfera que es
considerablemente ms adversa, e incluso acusatoria, de lo que el terapeuta est dispuesto a
reconocer.

Las reformulaciones de Freud en torno a papel de la ansiedad, es decir, su ubicacin como causa
bsica de la represin, implican segn Wachtel- que la ansiedad pasa a ser la nueva candidata a
concepto central. As, la tarea teraputica no consiste en traer a la luz lo que el paciente quera
mantener oculto, sino en ayudar al paciente a superar la ansiedad que haca necesario el
ocultamiento.

No cabe la menor duda, sostiene Wachtel, que muchos terapeutas no apoyan las ideas de
abstinencia, frustracin, silencio, renuncia a los impulsos, etc., que acaba de describir. Pero,
como lo ir mostrando, estas ideas han significativamente influenciado, de forma sutil e
indirecta, la tcnica teraputica. Las obras de autores como Stone o Schafer o los recientes
virajes hacia las relaciones de objeto o la psicologa del self, han favorecido un modelo ms
flexible y humano del tratamiento psicoanaltico. Probablemente el mismo Freud no se hubiese
reconocido en muchas de las constricciones que se han realizado en su nombre, ya que su tcnica
inclua mayor flexibilidad y una genuina interaccin humana -a diferencia de lo que se ha dado
en llamar la tcnica estndar o clsica. A pesar de todo, piensa el autor, los viejos modelos e
imgenes han continuado teniendo influencia en la prctica, incluso entre terapeutas que ya no
adhieren a ellos y, tambin, entre psicoterapeutas que no se piensan a s mismos como de
orientacin psicoanaltica. Existe, por tanto, un modo de transmisin que excluye en gran parte
un examen reflexivo. El predominio de estas influencias no reconocidas ni examinadas no es, por
supuesto, total, ya que ha habido cambios significativos en cmo se ejerce la psicoterapia hoy.
Pero, en algunos aspectos cruciales del proceso y la relacin teraputica -que son el foco de este
libro-, el cambio ha sido mucho ms lento y limitado. Por medio del proceso de transmisin
silenciosa la influencia de ciertas ideas se ha mantenido en la prctica -aunque muchas de ellas
hayan desaparecido de las teorizaciones explcitas.

Para la nueva concepcin de la ansiedad la pregunta crucial no es qu es lo que el paciente est


escondiendo? sino por qu lo asusta tanto y como se lo puede ayudar a superar ese temor? En la
terapia conductual la aplicacin de este principio los lleva a la desensibilizacin sistemtica, en
dnde se enfatiza el estimulo externo. En las terapias orientadas hacia el insight, el medio de
exposicin y la eleccin del objetivo son ms complejos e indirectos. Adems de los debates
habituales sobre las interpretaciones en trminos de significados esclarecedores y de transmisin
de comprensin emptica, Wachtel piensa que estas pueden ser tambin comprendidas como un
modo de poner al paciente en contacto con experiencias que han sido excluidas por temor y, de
este modo, capacitarlo para reencontrarlas en un contexto (encuadre) seguro y controlado. Estas
experiencias excluidas son ampliamente experiencias internas: pensamientos, sentimientos,
deseos. As, la interpretacin facilita tambin la exposicin a las experiencias internas prohibidas
por medio de diferentes caminos y contribuye a superar la ansiedad volviendo lo indecible
decible. Las interpretaciones tambin contribuyen a promover la exposicin llamando la atencin
sobre los esfuerzos defensivos que han hecho que el paciente haya evitado estas experiencias en
el pasado. Las interpretaciones de las defensas no son slo informativas ni neutrales, sino
que al llamar la atencin sobre la actividad defensiva sirven para prevenir que continen
actuando y, en consecuencia, aumenta la probabilidad de que el paciente experimente el
pensamiento, sentimiento o deseo contra el cual se defiende. Una buena interpretacin se define,
en gran medida piensa Wachtel- en su capacidad de resonar con la experiencia del paciente,
evocando y amplificando dicha experiencia. Tambin la respuesta del paciente puede ser meras
palabras, es decir, puede sustituir las palabras a la experiencia y de este modo privarse de la
oportunidad de un efecto teraputico significativo. Esto es algo difcil de discernir incluso por
terapeutas expertos. Terapeutas de todas las corrientes coinciden en que no es simplemente la
toma de conciencia lo que promueve el cambio sino que es la toma de conciencia que es parte de
una experiencia afectiva. Esto ha sido discutido en trminos de la distincin entre insight
intelectual y emocional. Muchas veces son difciles de distinguir en el trabajo. Conceptualizar el
significado teraputico de las intervenciones del terapeuta en trminos de facilitar la exposicin a
lo prohibido antes que como insight o alguna otra consideracin ms cognitiva, le provee al
terapeuta con diferentes perspectivas sobre sus esfuerzos y hace ms probable la promocin de
exposiciones teraputicamente efectivas. En algunos casos la meta es hacer las intervenciones lo
ms vvidas y cargadas de imgenes que sea posible y promover la evocacin de mltiples
modalidades sensoriales. En otros, la clave se encuentra en el reconocimiento y comprensin por
parte del terapeuta de la motivacin del paciente para evitar y atenuar dicha exposicin. Dado
que la motivacin deriva de la ansiedad y baja autoestima del paciente, las intervenciones que se
dirijan a los sentimientos o pensamientos prohibidos de un modo que no incrementen su
vergenza o culpa tambin facilitan que el paciente sea capaz de afrontar lo que antes no poda.

La simple exposicin no es suficiente. Lo que es crucial es el dominio y la experiencia de


satisfaccin. Para esto es esencial prestar atencin a las habilidades interpersonales y cognitivas
que son requeridas para dominar las situaciones de vida que el paciente encuentra y comprender
los modos en que estas habilidades han sido debilitadas por la ansiedad y la evitacin. Para esto
es central lo que el autor denomina el gradualismo: las exposiciones deben ser graduales de
modo tal que contribuyan a la experiencia de dominio. Otro elemento importante es la atencin
que requieren la dimensin del s-mismo y la autoestima: lo que resulta ms amenazado frente a
la toma de conciencia de determinados deseos o pensamientos es la imagen del self, no slo en
cuanto a su fortaleza sino, tambin, a su coherencia. En consecuencia, las intervenciones del
terapeuta no se pueden limitar a la tarea de confrontar al paciente con la verdad como ironiza
el autor. Es fundamental hacerlo de tal manera que permita al paciente mantener su autoestima.
Nuevamente, recalca Wachtel, la tarea no consiste simplemente en que el paciente conozca
sobre s, sino en que pueda aceptarse ms a s-mismo, es decir, en la integracin en su sentido de
s de los pensamientos o deseos excluidos. Refirindose al sentimiento de coherencia, Wachtel
retoma ideas de Erikson (1963), segn las cuales es necesario encontrar la continuidad en la
diversidad que hace de nosotros la misma persona, y debemos redescubrir y reconstruir-
constantemente esa continuidad para no experimentar ni fragmentacin o difusin ni congelar
prematuramente la identidad en una estructura rgida. Como lo han sealado muchos autores, la
imagen que tenemos de nosotros mismos es tan crucial para la sensacin de que el mundo sea
predecible y pueda ser enfrentado que las experiencias que modifiquen esa imagen pueden
percibirse como amenaza de caos. El sentimiento de coherencia y estabilidad del s mismo es la
clave de nuestros esfuerzos de adaptacin, a tal punto que lucharemos por mantener una imagen
negativa del s-mismo si sta se ha convertido en el centro de nuestro sentido de realidad.
Sullivan se refera a esto con su concepto de transformacin malvola (1953). Esto hace que
algunos paciente se sientan incmodos en momentos de esperanza, temiendo abrirse e
incrementar su vulnerabilidad, y reaccionan con hostilidad y suspicacia.

Captulo 4: Psicodinmica cclica III. Insight, relacin teraputica y mundo externo

Wachtel sostiene que el insight sigue siendo un importante componente del proceso de cambio
aunque piensa que su significacin se comprende mejor en relacin con otros procesos de
cambio que se describirn es este captulo. Un foco exclusivo en el insight puede,
paradjicamente -segn el autor- impedir el logro del insight mismo. Este es mejorado cuando se
ayuda al paciente a realizar nuevas acciones en el mundo exterior que le permitan cambiar su
posicin frente al conflicto y lo provea de nuevas perspectivas para verse a s mismo y a sus
sentimientos y metas. La interaccin sinrgica, como seala, entre lograr insight y realizar
pasos activos para cambiar patrones que trastornan la vida, vuelve anacrnicas ciertas
formulaciones del proceso teraputico que piensan estos dos movimientos en trminos de
interferencia mutua. Tcnicas de intervencin activas para asistir al paciente a lograr sus metas
deben usarse en una comprensin exacta de lo que esas metas son, y esa comprensin no debe
darse por sentada. Una mayor claridad en cuanto a metas y sentimientos es, en muchos aspectos,
uno de los beneficios ms significativos de la terapia. Esa comprensin de s tambin es central
para ayudar al paciente a ser ms plenamente el agente de su propia vida. La perspectiva hiper-
individualista de nuestra cultura, sostiene Wachtel, a menudo lleva a terapeuta y paciente a
asumir que el verdadero sentido del s mismo y de ser agente puede ser logrado sin la ayuda de
otros.

Alexander y French ya afirmaron en 1946 que el tradicional foco puesto en el insight deba ser
complementado con la idea de nuevas experiencias en su concepto de experiencia emocional
correctiva. Alexander observ, segn Wachtel acertadamente, que a menudo el insight era
posterior al cambio, que no todo insight era la causa del cambio sino tambin su producto. Esto
no hace, advierte el autor, del insight un epifenmeno. En estos casos el insight profundiza y
consolida los cambios logrados por otros medios. Hay un interjuego constante entre insights y
nuevas conductas. El nfasis excesivo en el insight puede obstaculizar la sinergia entre insight y
experiencia.
Los trabajos de Jerome Frank (1982) subrayaron que se obtenan resultados aproximadamente
equivalentes con psicoterapias con procedimientos y lgicas distintas y sugiri la hiptesis de los
factores comunes que deban operar en todas ella. Entre ellos destac la calidad de la relacin
terapeuta-paciente. Cada vez se ha hecho ms claro, segn el autor, que el exceso de nfasis en
llevar al paciente a conocer algo de s mismo puede descuidar el impacto emocional de lo que
el terapeuta dice y de cmo lo dice: preocupacin por el qu se transmite e insuficiente
sintona con el cmo se lo transmite. Como seala Wachtel, la contribucin de la relacin
teraputica al proceso de cambio ha sido en general subestimada y mal comprendida. Si bien la
tradicin psicoanaltica ha visto a la relacin como central, el autor considera que esto ha sido en
primer lugar como algo que hay que examinar y no cmo algo que se puede utilizar como
herramienta de cambio. En el centro de este enfoque de la relacin est, por supuesto, el
concepto de transferencia. Wachtel describe cmo tradicionalmente o clsicamente se ha
comprendido este concepto y su funcin en el tratamiento con el objeto de confrontarlo con las
diferentes crticas y redefiniciones que desde entonces han surgido en el campo del psicoanlisis.
Muestra, asimismo, cmo el psicoanlisis llamado clsico implica una concepcin de la
relacin teraputica en trminos de adversarios: el paciente est equivocado y debe ser disuadido
de su error. A partir de aqu el autor plantea la diferencia que la psicodinmica cclica sostiene en
la comprensin de la transferencia y en cmo trabajar con ella en la terapia. Esta concepcin
enfatiza las interacciones, en todos los aspectos del funcionamiento de la persona, entre procesos
internos e historia previa y personas y acontecimientos que afronta en el presente. El hecho de
que exista cierta base para la experiencia en lo que ocurre actualmente no desconoce ni anula la
influencia de los procesos psicolgicos (concientes e inconscientes) que dejan la huella nica del
individuo en cada acto de percepcin, pensamiento o accin, as como tampoco pone en
entredicho la ecuacin personal del terapeuta. Como dice Wachtel: Siempre existe alguna base
real para nuestras experiencias. Y siempre hay una contribucin significativa que refleja la
naturaleza activa y constructiva de todo proceso perceptivo. Nuestros pensamientos,
percepciones, asociaciones o acciones son siempre un producto conjunto de influencias y
procesos internos y externos. Reflejan, en cada caso, nuestro modo particular de organizar,
construir y reaccionar a los acontecimientos de nuestra vida; y nuestra apreciacin de este hecho
se enriquece extendiendo esta consideracin ms all de la nocin mtica de que un especial
subconjunto de reacciones que proceden, nicamente, desde dentro, reconociendo, por el
contrario, que las influencias internas son evidentes en toda experiencia pero no como una
alternativa a las influencias externas sino, en cada ocasin, junto a estas. Es nuestro lenguaje
el que nos obliga a separar lo que se da en un fluir unitario de acontecimientos. Los procesos
internos slo pueden desplegarse y tener sentido en relacin a acontecimientos externos, y
tales acontecimientos slo pueden ser psicolgicamente significativos cuando son activamente
interpretados por procesos y estructuras internas. Como sostiene Gill (1984). la nocin de
una transferencia no-contaminada es un mito.

Wachtel, retomando un viejo artculo suyo (1981), examinar el concepto de transferencia a la


luz de los conceptos de Piaget de esquema, asimilacin y acomodacin. La asimilacin, como
transformacin de lo no-familiar en familiar, nos capacita para afrontar nuevas situaciones de un
modo que nos permite aplicar lo que hemos aprendido en nuestros encuentros previos con el
mundo. Dado que toda nueva situacin nunca es la replica de alguna situacin anterior requiere
que nos ajustemos a su diferencia, que nos acomodemos. Como ninguna experiencia ni accin es
completamente nueva ni completamente la misma, asimilacin y acomodacin son siempre sus
invariantes. La reacciones transferenciales, desde esta perspectiva, se comprenden mejor como el
producto de esquemas en los que la asimilacin predomina sobre la acomodacin aunque deben
poseer cierto grado de acomodacin. Si bien hasta cierto punto casi todos los analistas piensan
que las reacciones transferenciales no estn totalmente desconectadas de la realidad, este
reconocimiento piensa Wachtel- permanece en un plano superficial: se lo considera como la
cscara que hay que apartar para encontrar el ncleo. Por el contrario, la perspectiva del esquema
seala que por muy idiosincrsica que sea la respuesta del paciente al terapeuta no deja de ser la
manera en que el paciente experimenta esta situacin. No es necesario desmentir el papel del
contexto para que el paciente comprenda su propia contribucin, para mostrarle lo selectivo que
son sus experiencias interpersonales. Como dice Wachtel, lejos de oscurecer la naturaleza de los
procesos internos del paciente, descripciones que incluyan el papel del terapeuta en el proceso
las articula an ms y proporciona una mayor especificidad Es slo una comprensin parcial para
el paciente reconocer que su tendencia a ver a los otros como hostiles, seductores o distantes,
proviene de su pasado. Si l tambin comprende cuando esa tendencia es ms probable que sea
evocada, qu conductas o caractersticas de los otros provocan esta particular proclividad, su
comprensin es mucho ms precisa y diferenciada. Como es muy difcil determinar
exactamente en qu medida la percepcin est motivada por las propias necesidades -por la
transferencia- y en qu medida est causada por las conductas de otros, lo que es importante
enfatizar es que las reacciones transferenciales casi nunca reflejan sostiene Wachtel- una lectura
completa y totalmente errnea de la otra persona. Ms bien, seala, es la selectividad extrema de
la percepcin y la construccin de una descripcin altamente personalizada de lo que est
ocurriendo lo que hace de la reaccin tranferencial una distorsin. Esta visin nos permite un
comprensin ms diferenciada y relacionada con el contexto de la transferencia. Es as como,
segn el autor, al referir el funcionamiento distorsionado a acontecimientos y contextos
especficos, podemos discriminar ms claramente cuando el funcionamiento del paciente est
relativamente intacto y es afn a la realidad consensuada. El autor tratar en los captulos
siguientes los diversos modos en que los terapeutas pueden, involuntariamente, humillar o
desvalorizar a un paciente a travs de formulaciones e intervenciones patologizantes. La
concepcin segn la cual el terapeuta debe permanecer annimo y no reaccionar al paciente
puede llevarlo a no prestar atencin a las particularidades de lo que est diciendo y haciendo, ya
que dicha concepcin hace invisible la amplia contribucin del terapeuta a la reaccin
transferencial. Todos las concepciones que derivan de la idea del analista-espejo, o sea, del
analista que slo refleja lo que le es dado, desmienten el verdadero impacto que su conducta en
un sentido amplio- tiene en las reacciones y fantasas del paciente. Wachtel cita a toda una serie
de autores como Gill o Mitchell- que sostienen, de diversas maneras, que la inclusin de la
participacin del terapeuta en la compresin de los fenmenos transferenciales y del proceso
teraputico ha devenido fundamental.

Luego de esta crtica del psicoanlisis llamado clsico, Wachtel quiere debatir con toda una
serie de corrientes del psicoanlisis actual que, segn l, han sobreestimado la importancia de la
relacin, o sea, de las propiedades mutativas de la relacin per se. Para l es ms productivo ver
la relacin como un catalizador, movilizando y guiando al paciente hacia la realizacin de
acciones en el mundo que son necesarias para cambiar de forma duradera. No duda del enorme
valor de las experiencias correctivas que se producen en la relacin entre terapeuta y paciente, ya
que estas permiten una suerte de re-aprendizaje y reorganizacin de los supuestos y experiencias
que tienen la ventaje de producirse en presencia del terapeuta. Pero el autor insiste en enfatizar la
necesidad de integrar estos conocimientos, producto de la relacin teraputica, con una
comprensin basada en los sucesos de la vida cotidiana del paciente. Es fijndose en las
consonancias entre la forma en que el terapeuta se siente con el paciente y cmo reaccionan otras
figuras significativas del entorno como el terapeuta logra una percepcin ms til sobre las
causas de las dificultades del paciente. Esto requiere un continuo cambio de foco entre los que
ocurre en la sesin y lo que ocurre fuera de ella. Aunque la relacin teraputica es una clave
importante para la comprensin de los procesos de cambio tiene tambin sus lmites y el
reconocimiento de stos ayuda al terapeuta en su abordaje tcnico. Wachtel recuerda que en la
medida en que el paciente pasa una muy reducida porcin de su tiempo con el terapeuta, es
fundamental estar atentos a lo que lo ocurre al paciente con su entorno significativo para evitar
encapsulamientos de la relacin teraputica. Nuevos aprendizajes que se producen en el
tratamiento pueden ser rpidamente minados cuando el paciente aplica sus nuevos aprendizajes
en la vida cotidiana ya que la respuesta seguramente ser mucho menos receptiva de la que
experiment con el terapeuta. El ejemplo de Wachtel es el trabajo con pacientes con dificultades
en la expresin de su agresividad, de su amor o de su dependencia. Cuando ciertos sentimientos-
experiencias han sido evitadas a lo largo del desarrollo es probable, sostiene el autor, que cuando
el paciente comience a superar algunas de sus represiones o inhibiciones o escisiones, las
expresiones iniciales muestren los efectos de haber sido privadas de muchas experiencias
moldeadoras. Consecuencia de ello es el riesgo de que malas experiencias hagan que el paciente
confirme, nuevamente, lo peligroso de su expresin. Aqu aparece un amplio sector de
aprendizaje de habilidades sociales que no han sido desarrolladas -y cmo deben trabajarse en el
contexto de una terapia que considera la motivacin, el conflicto y la fantasa inconsciente.
Retomando el tema anterior, que hemos denominado, siguiendo a Wachtel, el riesgo de
encapsulamiento de la relacin, ste insiste en la importancia de que el terapeuta est atento a la
repercusin que los cambios constatados en la situacin teraputica tienen en la vida cotidiana
del paciente y en la relacin con sus otros significativos. Piensa que el descuido-invisibilidad
por razones tericas- de esto puede estar en el origen de muchas incongruencias entre cambio en
la relacin teraputica y ausencia de cambio en la vida cotidiana. Es otro modo de estancamiento
del proceso. No se trata para Wachtel de disminuir la importancia de la relacin, sino de no
esperar que la relacin por s sola haga todo el trabajo.

Este trabajo est guiado por una visin del cambio en trminos de proceso mltiple. Numerosas
influencias contribuyen al progreso del paciente en psicoterapia. El modo en que el terapeuta
frasea (expresa) sus mensajes no es de ninguna manera la nica dimensin que determina su
habilidad. El conjunto de procesos y procedimientos movilizados en una psicoterapia exitosa es
considerable. Lo que justifica, segn el autor, el que se haya centrado en cmo los terapeutas
frasean sus intervenciones se debe tanto a que lo considera un factor decisivo como a que ha sido
un factor frecuentemente descuidado. Si bien Wachtel sostiene que los meta-mensajes
transmitidos en las intervenciones no dependen slo de las palabras, sino que tambin es
importante el momento en que se realizan (timing), el tono de voz, la inflexin y el lenguaje
corporal -ya que todo esto contribuye al impacto de lo que se dice-, lo que diferencia a las
palabras es que podemos controlarlas ms y es ms sencillo darnos cuenta de lo que dijimos y
reflexionar sobre ello. Porque, en ltima instancia, nuestras palabras son el medio primario de
nuestra participacin en el proceso teraputico, sea para realizar exposiciones, para transmitir un
sentimiento de seguridad, etc.
Captulo 5: Intervenciones acusatorias y facilitadoras. Crtica y permiso en el dilogo
teraputico

Estamos acostumbrados a pensar, segn Wachtel, que las intervenciones del terapeuta son
neutras, es decir, que no transmiten ni aprobacin ni desaprobacin sino, simplemente, la
verdad. No solamente es mucho ms que la verdad lo que se transmite sino que, adems, al ser la
verdad multifactica, toda intervencin no puede ms que capturar una cierta perspectiva. Es a
menudo el modo en que el paciente tiene de articular la verdad, de organizar, categorizar y
otorgar significacin emocional a lo que ocurre, en donde yace la dificultad. Y es el modo nuevo
y diferente menos acusatorio- de articular la verdad que posee el terapeuta lo que puede abrir el
camino de la cura.

La estrategia de comunicacin que se propone en el libro, advierte el autor, no abandona la


bsqueda de la verdad, pero la busca ms all de la visin ingenua de una nica verdad que es
simplemente descubierta. Apunta hacia una versin de la verdad que ayude al paciente a ver
nuevas posibilidades para su vida y que cambie los patrones de vida que han sido las fuentes de
sus perturbaciones. Mucho ms de lo que es habitualmente reconocido, las intervenciones del
terapeuta en general aquellas que se dirigen a lo que no est admitido por la conciencia- son
experimentadas por el paciente como permiso o desaprobacin-crtica. Por supuesto, la
experiencia del paciente de las intervenciones del terapeuta no es en absoluto un asunto objetivo.
Pero es un gran error atribuir todas estas connotaciones a la transferencia. Percibir connotaciones
de crtica o de aceptacin puede influenciar mucho la transferencia del paciente. Una fuerte dosis
de cmo la intervencin es experimentada reside en la intervencin misma. Hay muchos modos
de transmitir un mensaje focal. Las buena interpretaciones, sostiene Wachtel, tienden a estar
orientadas al permiso. Tratan un aspecto de la experiencia del paciente que ha sido desmentido y
transmiten el meta-mensaje de que es mejor aceptar dicha experiencia. Toda intervencin tiene
elementos descriptivos y normativos. Muchas intervenciones sealen al paciente algo que est
mal por ejemplo, un deseo o fantasa que es irrealista o antisocial, o un esfuerzo para
esconderse a s mismo y a otros lo que est pensando o sintiendo; tambin pueden indicar al
paciente que lo que estn sintiendo es aceptable y que el problema es que ha estado muy
asustado por sus sentimientos. Es decir, transmiten o bien crtica o bien permiso. Es evidente que
pocos terapeutas se proponen ser crticos con sus pacientes y que muchos se sienten incmodos
con la idea de dar permiso -ya que lo ven como manipulacin, intrusin en la autonoma del
paciente, etc. Wachtel comprende estas opiniones y las comparte en cierta medida. Pero,
sostiene, un examen ms detallado de lo que de hecho implican las intervenciones de los
terapeutas revela la imposibilidad de una neutralidad real y la necesidad de responsabilizarse y
de tomar en cuenta nuestros meta-mensajes. Muchas de estas intervenciones que transmiten
crtica o desaprobacin son los tics no deseados de nuestra profesin, apareciendo no slo en
gente en formacin sino en terapeutas con mucha experiencia. Su principal cura, seala el
autor, es poseer formas alternativas de expresin cuyos meta-mensajes transmitan al paciente
permiso y aceptacin de los sentimientos excluidos. D. Wile sostiene que no se trata de un
problema slo de tcnica sino que la teora gua y modela tanto la actitud del terapeuta como la
naturaleza de la intervencin. Cuando los paciente son vistos, en primer lugar, como gratificando
impulsos infantiles, poseyendo dficit de desarrollo o manipulando y tratando de controlar al
terapeuta, es difcil, segn este autor, no comunicar una visin crtica o peyorativa de ellos.
Tambin Shawver (1983) centr su anlisis en la dimensin connotativa de las observaciones del
terapeuta y en el valor teraputico de lo que ella denomina interpretaciones exculpatorias.
Shawver sita la connotacin en el centro del proceso teraputico. Nuestras interpretaciones,
seala, nunca estn dictadas por los hechos. La realidad subjetiva o interpersonal es ambigua y el
trabajo del terapeuta no consiste slo en medir con exactitud la psique del paciente sino en
transmitir al paciente una forma de comprenderse a s mismo que lo capacite para experimentar
cambios. Muchas veces el modo de introducir la formulacin de una intervencin referida a reas
de conflictos del paciente puede marcar la diferencia entre una resistencia creciente y el inicio de
un camino de mayor insight y auto-aceptacin.

Captulo 6: Exploracin, no interrogacin

En gran medida la pericia del terapeuta, o su arte de preguntar, consiste en manejar hbilmente la
resistencia: encontrar formas de hacerlo que permitan al paciente enfrentar aspectos de s mismo
que son fuente de malestar. Preguntar y explorar tambin conlleva meta-mensajes. Una
pregunta, igual que cualquier otra intervencin, puede tener connotaciones acusatorias o
exculpatorias. El arte de explorar positivamente consiste en analizar el aspecto de la experiencia
y motivacin que preocupa al paciente. Presenta un material clnico en el que al autor nos
muestra cmo es importante buscar los puntos dbiles del sistema defensivo del paciente sin ser
acusador, es decir, actuando la mayor parte del tiempo desde dentro de su sistema de creencias,
ya que es importante partir, en la exploracin, de su marco de referencia y, una vez que el
paciente logra sentir que no se est tratando de negar su experiencia, comenzar a analizar la
misma. Ponerse a veces del lado de las defensas del paciente puede favorecer la exploracin de
forma ms efectiva de lo que lo hara una interpretacin que se dirigiera a las defensas ms
directamente. No por ello, sugiere el autor, habra que pensar esto como terapia de apoyo
permitir al paciente sentirse menos angustiado. Por el contrario, el objetivo de esta intervencin
es promover el anlisis tomando en cuenta la ansiedad y la vulnerabilidad del paciente. La
alianza con la defensa es slo parcial y temporal. Lo que el autor se pregunta centralmente es:
cmo hacer entrar temas en el tratamiento que puedan ser explorados? Presenta dos materiales
clnicos. En ellos se ve cmo es necesario que el terapeuta parta de la manera en que el paciente
construye su experiencia aunque, a la larga, uno este trabajando para cuestionar esa construccin.
Incluso las conductas desadaptadas pueden tener sentido desde el marco de referencia del
paciente.

Existe un aspecto de la transferencia que Wachtel llama transferencia identificatoria y que le


parece muy til para explicar lo que ha llamado exploracin positiva. Es la forma en la que el
paciente reacciona hacia ti como otras figuras importantes han reaccionado hacia l en el
pasado, una suerte de inversin de roles: el terapeuta experimenta, identificado con el paciente,
cmo debe haber sido para l estar en la posicin en que estaba frente a determinada figura
significativa. A travs de la interpretacin de la transferencia identificatoria, como forma de
comunicar, Wachtel piensa que se puede abordar la conducta del paciente directamente pero sin
culpar a sta, incluso considerndosela como una contribucin positiva al tratamiento. Pero, una
vez ms, el tono en el que se realice el comentario es crucial. El autor lo ilustra con materiales
clnicos.

Con frecuencia los terapeutas expresan su opinin de forma cuasi-socrtica. Las interpretaciones
o sugerencias se formulan como preguntas y no siempre es fcil, para ambos miembros de la
situacin teraputica, saber con precisin qu funcin cumple el comentario/pregunta en el
dilogo teraputico. Dice Wachtel: Si el paciente observa el carcter retrico de la pregunta
creo que es importante admitir su percepcin. S, tienes razn, ciertamente estaba tratando de
expresar una opinin y no slo haca una pregunta; pero tambin estaba haciendo una
pregunta. Tengo una idea general de lo que ocurre pero explorar esto juntos me ayudara
realmente a comprenderlo mejor.

Captulo 7: Basndonos en las potencialidades del paciente

En nuestro campo, las teoras que guan el trabajo teraputico tienden a ser teoras centradas en
la patologa. Las teoras en las que los recursos o potencialidades de los pacientes ocupan una
posicin central han sido relegadas. La importancia de considerar este aspecto se encuentra en
que, desde una visin de conjunto de la psicoterapia, es sobre estas potencialidades sobre la que
se edificar el cambio.

Existen muchas intervenciones que por no transmitir las variaciones del paciente en un
determinado rea, dificultad o cualidad crean el sentimiento de que el cambio no es posible. Para
ello, Wachtel piensa que es importante comunicar que el patrn o conducta problemtica en la
que se centra el terapeuta no es la forma de ser del paciente sino que intenta ayudar al paciente
a que lo considere como una respuesta comprensible en determinadas situaciones en las que se
ve inmerso. Y aclara que por situacin no se refiere a situacin objetiva sino a lo que la
situacin significa para el paciente. Es importante dejar claro que la respuesta no ocurre en el
vaco; lo que experimenta el paciente no depende slo de su historia y personalidad, sino tambin
del contexto presente. El objetivo del terapeuta es buscar claves para romper los patrones de
conducta y debe buscarlas, piensa el autor, dentro del repertorio habitual del paciente. Si se
comienza por analizar cmo ha sido capaz de alcanzar sus objetivos, el terapeuta se encontrar
en un mejor posicin para ayudar al paciente a indagar las razones de sus fracasos.

Se trata de prestar atencin, por mnimo que fuera, a cualquier indicador que refleje el avance en
la nueva direccin. Es importante tener presente que la perspectiva del cambio supone una
amenaza. Cualquier cambio que pretenda introducirse en un patrn de conducta y en una forma
de pensar sobre s mismo mantenidos durante mucho tiempo puede resultar amenazante, incluso
en el caso de que dicho patrn haya causado un malestar considerable. Wachtel retoma la idea de
Weiss y Sampson (1986) de los tests que el paciente realiza al terapeuta y que se espera, para el
xito de la terapia, que el analista supere. Los denomina exmenes-por-regresin. Seala que
en muchos momentos el surgimiento de un material nuevo, en apariencia regresivo, cuando el
terapeuta viene manteniendo el foco en los progresos del paciente, puede constituir bsicamente
un examen implcito sobre la sinceridad o autenticidad del inters del terapeuta en las verdaderas
dificultades del paciente. Piensa que la perspectiva de Tenser (1984), que articula el psicoanlisis
y Piaget, coincide en la observacin de que muchas veces lo cambios de los pacientes en
psicoterapia se producen, a menudo, sin que ellos lo reconozcan en un principio. Este autor
sugiere que los pacientes se resisten activamente a reconocer cambios positivos no slo por
razones emocionales sino tambin cognitivas: la tendencia a organizar segn parmetros
familiares y a dejar de lado lo que no encaja en nuestras expectativas previas. Este autor sugiere
la necesidad de que el trmino resistencia no puede utilizarse por ms tiempo como oprobio
con el que se etiqueta a un paciente recalcitrante. Es, ms bien, una forma de mantener la
continuidad en un mundo sujeto a continuo cambio. Y, adems, la forma que tiene el paciente
en ese momento de contribuir a la terapia.

El reconocimiento y admisin de las potencialidades del paciente es central en cualquier


psicoterapia y, especialmente, el reconocimiento del avance del paciente en la direccin
teraputica. Si no se reconoce este proceso y se focaliza el trabajo exclusivamente en las
defensas, el efecto ser segn el autor- la desmoralizacin (desmotivacin) del paciente. Uno de
los criterios que sirven para evaluar dnde poner el nfasis interpretativo es lo que Wachtel
denomina enfoque orientado hacia el cambio. En ste es necesario preguntarse: cul es la
direccin bsica en la que se est moviendo el paciente, tanto desde el punto de vista global del
tratamiento como desde los acontecimientos recientes? Una de las posibles desventajas de
sealar constantemente las defensas es que estos sealamientos podran ser experimentados e
interpretados por el paciente como mensajes de que todos sus esfuerzos por alejarse del estilo de
comunicacin defensivo no estn siendo apreciados y, una vez ms, desconocer los grados y
variabilidad en el uso de las defensas.

Captulo 8: Afirmacin y cambio

Uno de los desafos centrales del trabajo teraputico consiste en reconciliar los polos de la
afirmacin y del cambio. Por un lado, el terapeuta debe ser emptico con el modo en que el
paciente ve el mundo y comprender y apreciar su perspectiva. Al mismo tiempo, necesita
mantener claramente presente que l es un agente de cambio, que el paciente est ah porque algo
no funciona. Algunos terapeutas han acentuado la inmersin emptica como requisito del
progreso del tratamiento. La gente necesita sentirse comprendida y apreciada por lo que
realmente son antes de que estn dispuestos a renunciar a los patrones de pensamiento y relacin
con los cuales, por problemticos que sean, han sido edificadas las bases de la seguridad de la
que han sido capaces en este mundo. El foco de este captulo estar en la necesaria tensin entre
estos dos polos que el trabajo psicoteraputico requiere.

Un elemento central para reconciliar de modo efectivo la actitud de resonancia emptica y el rol
de agente de cambio es tener presente la dimensin del conflicto. Para comprender el modo en el
que el paciente ve el mundo hoy y, al mismo tiempo, ayudarlo a verlo de otra manera, una clave
se encuentra en ser emptico con su deseo de cambiar. Este deseo, despus de todo, es lo que lo
llev a consultar y es tan real y tan vlido como cualquier otra dimensin de su experiencia. Es la
presencia universal de un deseo de cambio, junto al deseo de mantenernos tal y como estamos, lo
que da intensidad al fenmeno de la resistencia y que posibilita prestarle atencin sin abandonar
la empata con su forma de experimentar el mundo. El paciente no es intransigente, ni obstinado,
ni no colaborador, sino que se siente asustado, inseguro y dividido entre visiones y tendencias en
conflicto. Cuando el paciente es visto as, sostiene Wachtel, es ms sencillo ver el mundo desde
su lugar an cuando uno se plantee ayudarlo a cambiar. Como ocurre a menudo, el paciente
quiere estar mejor sin que realmente haya cambio, esto es, sin modificar los supuestos neurticos
que organizan su vida, sin levantar las operaciones defensivas que le ofrecen un confort a corto
plazo y son costosas a largo plazo. Prestar atencin a ambos lados del conflicto le permite al
paciente estar ms dispuesto a aceptar la angustia y a reconocerla ante l y ante el terapeuta.

Es esencial comunicar, por un lado, que uno comprende la experiencia del paciente y que la
reconoce como un modo vlido de percibir las cosas y, por otro lado, ayudar al paciente a
encontrar nuevos modos de responder a las situaciones que enfrenta. Cuenta un caso de
supervisin de un paciente que frecuentemente llegaba tarde a las sesiones o las perda y no
pagaba en el momento convenido. Wachtel le sugiere a la terapeuta esta intervencin: Dadas las
experiencias que has tenido en tu vida, puedo ver cun importante es para ti no someterte una vez
ms a las circunstancias que otras personas han establecido para ti. Creo que llegar tarde, perder
una sesin o no pagar no son sino formas de decirnos yo har las cosas a mi manera y a mi
propio ritmo. Esto es parte de ese espritu de lucha que a pesar de todos los golpes que has
tenido que aguantar no has sido capaz de eliminar. Pienso que al mismo tiempo puedes querer
cuestionarte si esa es la mejor forma de conquistar ese sentimiento de eficacia, si no habr otras
vas que no tengan un coste tan alto para ti, aunque por el momento esta parece ser, al menos,
una manera de empezar a tomar el control. Esta intervencin modeliza bien cmo Wachtel
viene pensando el tema de este captulo.

El autor pasa a continuacin a alertarnos contra toda una serie de expresiones de uso habitual,
vinculadas al trmino real, como: Lo que tu realmente quieres o realmente sientes. El problema
que este trmino conlleva es que implcitamente descarta la propia experiencia del paciente,
tratando lo referirlo a la relacin externa o a lo experimentado como algo desechable en la
bsqueda de la verdad. El autor propone que siempre que nos venga a la mente alguna
expresin de las variantes de en realidad la sustituyamos por adems, tambin o tal vez.
Este cambio respeta ms la experiencia del paciente, no la invalida y aade algo. No presume
qu es ms real y, por lo tanto, no descalifica como ilusorios o superficiales lo que el paciente
experimenta. Esto sera otro modo de sostener la tensin entre afirmacin y cambio. Tambin
sostiene que, en ocasiones, la empata del terapeuta puede ser una fuente de malestar en s
misma. Algunos paciente, con considerable dolor psicolgico, se pueden sentir humillados si ese
dolor es advertido. La apreciacin emptica del terapeuta puede ser sentida como un ataque. En
esta situacin, en la que el paciente teme que lo vean como vulnerable o frgil, la empata puede
ser el enemigo. Uno comienza a ser emptico con la resistencia, con la insistencia del paciente de
no hablar de su dolor y la irritacin que esto le causa. Slo de este modo, cuando el trabajo
preliminar ha sido realizado, cuando uno ha resonado estratgicamente aunque de modo
genuino- con una parte de la experiencia del paciente para abrir la puerta, es probable que sea til
intervenir sobre el dolor mismo.

El autor aborda a continuacin un tema que ha sido habitualmente fuente de confusiones y


controversias: el apoyo. Advierte que mucho de lo que se viene desarrollando en este captulo
habitualmente se encuentra bajo esa rubrica. El apoyo es un elemento clave en toda psicoterapia
aunque muchos terapeutas lo vinculen al temor de que la terapia sea superficial. Para Wachtel,
el apoyo no es antittico con una profunda exploracin; an ms, su ausencia muchas veces
imposibilita su desarrollo. El apoyo se manifiesta de varias maneras y es un trmino que engloba
diferentes aspectos del proceso teraputico. Mucha confusin ha existido por no diferenciar entre
dos diferentes sentidos del trmino apoyo, enraizados en diferentes modos de pensar el proceso
teraputico. Por un lado, muchas discusiones lo ven como adversario de las psicoterapias
exploratorias ya que piensan en la oposicin entre derribar defensas frente a apuntalarlas. Esta
visin es cercana a la que considera tambin las resistencias en trminos de adversarios
(oposicin) en el que el paciente intenta manipular, evitar, lograr inapropiadas gratificaciones.
Por otro lado, nuevos modelos de la terapia tienden a acentuar no tanto el derribar o demoler
defensas sino el construir una relacin curativa. Estos modelos generan un tono diferente no slo
en la teora sino en la interaccin con los pacientes. Desde esta perspectiva, el apoyo es una parte
esencial del proceso de exploracin mismo, el fundamento bsico de la relacin que hace posible
la exploracin. La importancia de que el paciente se sienta seguro para que se den procesos de
exploracin es cada vez ms reconocido por autores psicoanalticos. La dicotoma entre apoyo e
insight es falsa, segn Wachtel, ya que bloquea el desarrollo ms efectivo de la psicoterapia. Otra
fuente de confusin es el vnculo negativo que algunos terapeutas establecen entre el concepto de
apoyo y aquellos de neutralidad y autonoma. A veces se argumenta que el terapeuta no debe
servir de muleta. Pero, continua Wachtel, si tomamos la metfora seriamente, las muletas no
son siempre permanentes; a menudo se usan temporalmente en un proceso de curacin. Y el no
proveer dichas muletas puede hacer que el proceso sea virtualmente imposible. La dependencia
con el terapeuta se resuelve no tanto a travs de insight sobre sus races en la temprana
infancia, sino cuando el paciente desarrolla efectivos y placenteros patrones de vida que hacen
esa dependencia innecesaria.

Captulo 9: Atribucin y sugestin

Si consideramos que la naturaleza de la verdad no es algo esttico sino que se encuentra en


continuo cambio, las estrategias teraputicas basadas en este postulado tienen en comn que
estn diseadas para facilitar el proceso de cambio bien predicindolo o bien describindolo
como algo que ya se est consiguiendo. Son, de este modo, redescripciones del paciente y de las
circunstancias de su vida que estn orientadas hacia el futuro. Wachtel se centrar en primer
lugar en las intervenciones atribucionales del tipo: Estoy asombrado de lo que has sido capaz de
hacer en todos estos aos y no me sorprendera que ahora empezaras a sentirte un poco cansada.
Este comentario atribuye al paciente un sentimiento que no ha manifestado tener. Ahora bien,
dice el autor, este comentario ser til slo si seala una tendencia que al menos sea potencial en
el paciente, una tendencia real emergente, es decir, que tiene algn viso de verdad o familiaridad.
Se refiere a algo que an no es cierto pero que es potencialmente cierto. Estos comentarios
podran considerarse como una sugestin. Wachtel sostiene que el elemento sugestivo en
psicoterapia ha sido durante mucho tiempo mal comprendido. Luego plantear como en la obra
de Freud este concepto era ms complejo de lo que sus seguidores han argumentado.El conflicto
es el punto central en el uso eficaz de los comentarios atribucionales, ya que representan las
inclinaciones autnticas y genuinas del paciente, las que se expresaran fcilmente si se
resolviera el conflicto. Para los que estn acostumbrados a pensar en trminos ms tradicionales
como neutralidad, resolucin de la transferencia, etc., estas descripciones pueden parecerles
problemticas ya que se podra objetar: qu previene contra la imposicin de los propios valores
del terapeuta en la vida del paciente? Wachtel ha desarrollado esto en varios artculos (1977,
1987), pero seala que una proteccin es que los comentarios del terapeuta estn lejos de ser
omnipotentes. Se trata ms de un transplante de tejidos que de una imposicin: si se interpretan o
experimentan como ajenos pueden ser rechazados. Esto ocurrira en el caso de que dichos
comentarios no se conecten con ningn aspecto de las aspiraciones o valores propios del paciente
o con su visin de lo que es posible en su vida. En aquellos paciente que son propensos a
interpretar y experimentar los comentarios de otras personas como crticas y a sentirse heridos
por ello, o en aquellos que son excesivamente auto-crticos y que toman todo descripcin de su
conducta inadaptada como un seal de que stas son malas, errneas, etc., enfatizar en las
intervenciones el meta-mensaje de que lo que se est sealando es algo residual transmite algo
muy diferente. Al describir algo como residual se est haciendo una prediccin: se espera de que
sea residual. Otro modo de expresar nuestra comprensin orientndola hacia el futuro consiste en
describir la fuente de malestar o el patrn inadecuado como temporal. Estos comentarios sern
apropiados si contienen un elemento significativo de verdad. Wachtel tambin plantea que cierta
visin clsica de la interpretacin puede transmitir el mensaje de que el terapeuta tiene una
visin del paciente ms clara de la que posee l mismo. Esto puede acarrear cierta pasividad o
fortalecer una tendencia a la auto-descalificacin. Por ello sugiere que son importantes
intervenciones que posean algunas de las caractersticas siguiente: el examen conjunto de
sentimientos, ideas, etc., que aparecen en la terapia; dimensin normalizadora de ciertas
intervenciones que transmiten que aquello de lo que se trata es comprensible y, por lo tanto,
implcitamente aceptable; transmitir al paciente el sentimiento de ser un participante activo en el
proceso del insight. En un sentido u otro, estas intervenciones suponen colocarse del lado del
paciente, viendo algo junto con l, asumiendo que l ya lo conoca y que, por lo tanto, se est
apuntando algo que es del conocimiento comn de ambos. La postura emptica, al colocarse del
lado del paciente en su lucha con la conducta de otra persona significativa, por ejemplo, tambin
ayuda a que el paciente asuma que el insight y/o las percepciones le pertenecen.

Las intervenciones atribucionales tambin pueden servir para ayudar al paciente a iniciar
acciones nuevas y ms adaptadas. Las causas que operan en las dificultades del paciente no son
slo internas, vuelve a insistir Wachtel, en consecuencia su resolucin no se lleva a cabo
nicamente en la mente del paciente. Los esfuerzos para el cambio deben capacitar al paciente
para que en su vida cotidiana pueda dar pasos que sean un complemento a la reorganizacin
intrapsquica y que, por tanto, promuevan y consoliden cualquier insight que se haya logrado. Lo
casos en los que entran en juego procesos de modelado e identificacin sean o no intencionales-
tienen valor teraputico en la medida en que el paciente experimente que esa nueva conducta es
suya y no una simple imitacin.

El concepto de sugestin ha planteado, tradicionalmente, dos grandes preocupaciones: la primera


se refiere a la autonoma del paciente y, la segunda, al peligro de que el terapeuta imponga sus
propios valores. Si bien uno de los objetivos de Freud fue diferenciar el psicoanlisis de la
sugestin, Wachtel piensa que en esta cuestin sus posturas eran ms abiertas y ms honestas que
las de muchos de sus seguidores. Freud reconoci la poderosa influencia de la sugestin en el
conjunto de la psicoterapia e incluy la necesidad de usarla de forma explcita y seria si la
finalidad es obtener mejores resultados. Es decir, su buen uso exiga que fuese utilizada a los
fines de favorecer los objetivos ms profundos y amplios del tratamiento en lugar de perseguir
objetivos a corto plazo. Segn Wachtel, quiz uno de los factores de ms peso en la oposicin de
Freud a aceptar cabalmente el papel de la sugestin fuera epistemolgico y por ello habla de sus
ansiedades epistemolgicas. El peligro era, segn opina el autor, que el reconocimiento de
nuestra influencia sobre nuestros pacientes ponga en duda la verdad objetiva de los
descubrimientos psicoanalticos. Con lo cual lo que era ventajoso para la terapia era perjudicial
para la investigacin. O sea, la lucha de Freud era con dos implicaciones diferentes de la
sugestin: la teraputica y la epistemolgica. Hay que tener en cuenta que ser psicoterapeuta no
fue nunca el ncleo central de su identidad profesional. El desarrollo del psicoanlisis nos abre
posibilidades para incorporar la sugestin en un contexto completamente novedoso, modificando
su utilizacin de tal modo que, como seala el autor, convierte en anacrnicas sus antiguas
distinciones. Segn Wachtel, el significado o la importancia psicolgica de la sugestin no se
aprecia en toda su dimensin desde un modelo intrapsquico. Desde un punto de vista
interpersonal, la sugestin se puede entender como una forma de iniciar un proceso que despus
consigue mantenerse por su eficacia al provocar respuestas nuevas y diferentes de parte de las
otras personas de la vida del paciente. Esto, a su vez, contribuye a fomentar cambios
intrapquicos en el paciente y a preservar aquellos que se haban logrado.

Captulo 10: Reformulacin (reframing), recalificacin (relabeling) y paradoja (2)

En gran medida, sostiene Wachtel, las dificultades que hace que la gente consulte estn
vinculadas a los modos en que interpretan y significan lo que acontece en su vida. Por
consiguiente, un elemento central en la resolucin de dichas dificultades supone ayudarlos a
crear nuevos significados de sus experiencias. El conjunto de intervenciones que caen dentro de
la rbrica reformulacin o recalificacin tienen por objetivo promover esa creacin de
significados. El concepto de reformulacin es central en la perspectiva sistmica de familia.
Reformular se basa en una visin pragmtica de la realidad interpersonal. En lugar de enfatizar la
dimensin de autoengao existencia de una verdad nica- acentan la naturaleza mltiple de la
verdad. Slo comprendemos verdades parciales sobre la realidad interpersonal, y el primer
problema de las dificultades psicolgicas es, segn esta perspectiva, que la verdad parcial que
hemos construido perpetua ms que resuelve los dilemas que enfrentamos. Esta forma de
comprender se inserta en un movimiento de la segunda mitad del siglo 20 que se ha denominado
constructivismo y que desafa las nociones positivistas y objetivistas implcitas en la
interpretacin como proceso de descubrimiento. En un sentido, la reformulacin de la
experiencia del paciente se parece a una interpretacin. Pero en la prctica ambos trminos
tienen implicaciones diferentes. La interpretacin es un proceso convergente: el trabajo consiste
en converger hacia una verdad o significado real que ha sido disfrazado por medio de las
defensas y resistencias. La reformulacin, por el contrario, no busca el verdadero sentido de un
determinado patrn de conducta sino el modo ms til de comprenderlo. Sus presupuestos
epistemolgicos son divergentes y no convergentes: se presume la existencia de mltiples
significados para un determinado patrn, diferentes modos de construirlo y comprenderlo. Es as
como la verdad es vista como mltiple y perspectivista: uno construye la verdad y no penetra
hacia ella. Wachtel quiere dejar claro que interpretar y reformular no son dos actividades que se
puedan distinguir tajantemente. Autores como Gill, Spence y otros, muestran las dificultades de
tal distincin. Segn Spence, nuestras vidas permiten varias narrativas, en consecuencia parece
ms apropiado concebir una interpretacin como una construccin una proposicin creativa- y
no como una reconstruccin que supone la correspondencia con algo en el pasado (Spence,
1982, p.35). Esto no implica que las interpretaciones sean arbitrarias o ficciones. Su nfasis en
la dimensin pragmtica de las interpretaciones es una posicin epistemolgica. Retomando la
nocin de reformulacin, el autor plantea que son modos de dar sentido a acontecimientos
psicolgicos que apuntan a potenciales soluciones a dilemas que han sido construidos de modo
que han hecho imposible su resolucin.

La reformulacin se usa frecuentemente para ayudar a los pacientes a tener un nueva perspectiva
de la conducta de los otros. Tambin puede usarse para ayudar al paciente a tener una nueva
comprensin de lo que ocurre entre paciente y terapeuta. De hecho, estos suelen ser las ms
tiles reformulaciones que se puede usar y puede ser un punto de apoyo importante para el
cambio.

La paradoja la usan terapeutas de muy diversas orientaciones. Su objetivo es ayudar al paciente a


renunciar a los esfuerzos que realiza para solucionar su problema porque estos lo empeoran. El
momento ms apropiado para este tipo de intervencin es, segn el autor, cuando el paciente se
encuentra encerrado en un patrn que perpeta la desvaloracin de s que no slo es fuente de
sufrimiento sino que le dificulta ver otras alternativas. El elemento de irona es central en este
tipo de intervencin ya que permite filtrar la resistencia. Esta irona arroja nueva luz sobre la
situacin psicolgica del paciente. Pero, afirma Wachtel, es necesario transmitirlo con tacto, ya
que puede escucharse no como irnico sino como sarcstico. La multidimensionalidad de la
verdad es un concepcin que ayuda a prevenir este peligro. Es la genuina empata con el dilema
del paciente lo que contrarresta el sarcasmo potencial y hace que este tipo de intervencin sea
teraputica.

Captulo 11: Las auto-revelaciones (self-disclosure) del terapeuta. Perspectivas y riesgos (3)

El autor parte para desarrollar este captulo de la habitual incomodidad que el terapeuta siente, en
general aunque tambin en funcin de su marco terico- frente a preguntas del paciente que
supongan alguna revelacin sobre s mismo. Adems de las presiones de determinadas
situaciones clnicas, los terapeutas son concientes de estar muchas veces tentados de revelar algo
de s mismos cuando piensan que compartir, por ejemplo, tales sentimientos puede permitir que
el paciente escuche lo que l dice sin defenderse tanto o con menor dao para la autoestima del
paciente, o que puede permitir que el paciente comprenda mejor el dilema al que est enfrentado.
Frente a esta tentacin entran en juego tanto el carcter como la orientacin terica del terapeuta.
Wachtel intenta en este captulo considerar el amplio tema de las auto-revelaciones (self-
disclosure) del terapeuta, lo que lo lleva a detallar cuando es apropiada y til tal accin y cmo
debe ser llevada a cabo. El autor piensa que aunque muchas de las objeciones hechas a este tipo
de intervencin tienen sus razones, piensa que usadas juiciosamente pueden ser una importante
contribucin al proceso teraputico. La confusin que tienen los terapeutas sobre qu hacer surge
de la naturaleza dual de la relacin teraputica: por un lado, es un relacin profundamente
personal e ntima y, por el otro, es una relacin profesional y limitada y, en su misma naturaleza,
asimtrica. En el modelo clsico, cuyos pilares eran la neutralidad, la abstinencia y el anonimato,
la ambigedad que introduca la actitud del terapeuta era un factor muy importante para activar
una transferencia no contaminada o poco contaminada. Algunos autores (Vase Gill, 1983)
sostuvieron, sin embargo, que las recomendaciones de Freud fueron malentendidas. An as, el
asunto de s y cuando revelar aspectos de la propia experiencia al paciente ha permanecido como
algo problemtico para muchos terapeutas.

La auto-revelacin posee diferentes sentidos ya que existen diferentes tipos de auto-revelaciones


y diferentes modos de realizarlas. Segn el autor hubo mucha confusin en torno a este concepto
pues una parte significativa de la comunidad analtica no reconoca que la personalidad del
terapeuta y sus reacciones emocionales tuviesen relacin con la direccin que el proceso tomaba.
Esto formaba parte de la visin clsica del terapeuta como observador, objeto pasivo o
continente de las reacciones del paciente, stas ltimas emergiendo o desplegndose con
independencia de las reacciones o caractersticas del terapeuta. Muchos autores comenzaron a
sostener que la cualidades reales del terapeuta tenan un impacto en el proceso sin confinarlas
exclusivamente al mbito de la contratransferencia en sentido restringido. Ahora bien, debe
quedar claro segn el autor- que lo que trata en este captulo es la cuestin del reconocimiento
del terapeuta al paciente y es aqu dnde pone el acento- de algo que pertenece a su propia
realidad. Se suele realizar una distincin entre auto-revelaciones de lo que ocurre en la sesin de
aquellas referidas a la vida del terapeuta fuera del mbito clnico. En general los terapeutas estn
ms cmodos con el primer tipo. El segundo tipo de revelaciones es visto como mucho ms
inapropiado, por diferentes razones. Una de las objeciones es que la terapia debe centrarse casi
exclusivamente en la experiencia del paciente, con lo cual las revelaciones no son slo
distracciones sino, para algunos pacientes segn esta perspectiva- repeticiones de sus traumas
ms tempranos vinculados a la intrusin parental. En parte, esta objecin tambin afecta a lo que
hemos denominado el primer tipo de revelacin -aunque estas revelaciones son ms relativizadas
ya que, despus de todo, son reacciones hacia el paciente (excluyendo la contratransferencia en
sentido restringido) y, como tal, indicaciones de que el paciente tiene un impacto emocional en el
terapeuta. Wachtel objeta una distincin radical entre el primer y el segundo tipo de auto-
revelaciones pues considera que ambas pueden tener su origen en lo que ocurre en la relacin
teraputica, o sea, el segundo tipo puede ser inducido por la interaccin con el paciente. La
reflexin del terapeuta sobre por qu eligi revelar algn aspecto de su vida o caractersticas
personales le puede permitir encontrar alguna luz sobre la experiencia del paciente y la matriz
relacional en juego. Como concluye Wachtel, revelar material de fuera puede a menudo ser
simplemente una forma indirecta de revelar las propias reacciones frente a lo que est ocurriendo
en la consulta. Tambin piensa el autor que centrarse exclusivamente en la experiencia del
paciente puede ser problemtico. La concepcin que sostiene que el nio requiere una atencin
absoluta y desinteresada de los padres est, segn Wachtel, lejos de la realidad vivida por los
seres humanos. Las necesidades y caractersticas personales de los padres se ponen en juego en
la interaccin con el nio desde el comienzo mismo. No slo ocurre esto, sino que es deseable
que as sea. La capacidad para la intimidad y para la identidad personal requiere un sentido de los
padres como otros: como agentes activos con deseos propios. Una segunda objecin es que la
auto-revelacin interfiere con la ambigedad y anonimato necesarios dentro del proceso. De
acuerdo con esta perspectiva, que el terapeuta se deje ver inhibe al paciente a revelar sus ms
privadas e idiosincrsicas fantasas y no permite acceder a los niveles ms profundos de la
psique. Estos argumentos, piensa Wachtel, estn basados en una concepcin de la transferencia
como radicalmente a-contextual. Esta concepcin de la transferencia es limitada (vase Wachtel,
1977, 1981). Lo que el paciente necesita ver no es que sus reacciones son irreales sino en qu
medida reflejan las determinaciones histricas y caracterolgicas a experimentar ciertas
configuraciones relacionales de determinada manera. Cuando las auto-revelaciones contribuyen a
un modo particular de configurar la transferencia, esta contribucin no es una distorsin, asegura
Wachtel, sino una extensin del campo de exploracin que debe ser explorado. An ms,
sostiene el autor: cuando el paciente puede darse cuenta no slo de la influencia del pasado en
sus reacciones actuales sino, tambin, cules son las situaciones especficas interpersonales que
suscitan tales reacciones, la comprensin es ms completa. Una tercera objecin es que la
informacin sobre la vida del terapeuta fuera de la consulta interfiere con el proceso de
idealizacin -necesario para la terapia segn autores de diferentes corrientes que reconocen su
poderoso papel en el proceso. Wachtel piensa que un cierto equilibrio es necesario en relacin a
la idealizacin del terapeuta. Una excesiva idealizacin puede hacer sentir al paciente inferior y
tambin hace de la terapia una empresa autoritaria y no de colaboracin. Pero tampoco, sostiene
el autor, la terapia debe transformarse en un confesionario o en una orga masoquista del
terapeuta para atemperar las idealizaciones del paciente con dosis de realidad. Estas dosis
pueden, muchas veces, ser comunicadas con preguntas tales como: Ud. supone que yo nunca
he estado ansioso?, que deben transmitir tambin una afirmacin. Por supuesto, como se
sostiene en el libro, no es slo cuestin de palabras, sino de todo los para- y extra-verbal que
acompaa la verbalizacin. Adems, es necesario tener en cuenta que es imposible esconderse
tanto como determinadas teora suponen. La visin y valores del terapeuta aparecen, an cuando
l crea que est siendo neutral y no contaminante. El autor concluye que en la ms cotidiana
interpretacin revelamos mucho ms de nosotros mismos de lo que creemos. La ltima objecin
a la auto-revelacin se sita en la perspectiva de la ansiedades y vulnerabilidades del terapeuta.
Wachtel piensa que uno de los criterios que nos permite decidir cuando es apropiada y til una
auto-revelacin est relacionado con la evaluacin de la amenaza que realizarla supone para el
terapeuta. El terapeuta necesita sentirse protegido y no puede trabajar si sus miedos ms privados
y aquello que lo avergenza estn en constante peligro de estar expuestos. La proteccin que la
estructura de la terapia provee es necesaria. Uno de los rasos nicos de la situacin teraputica es
que para ambos participantes de diferente manera para cada uno- provee seguridad contra cierto
tipo de amenazas que ordinariamente limita profundizar en nuestras investigaciones y relaciones.
Para el paciente la proteccin reside en el planteo del terapeuta de no juzgar ni criticar. Esto le
provee al paciente un sentimiento de seguridad que lo capacita para explorar recuerdos,
pensamientos y sentimientos previamente evitados. Para Wachtel, este es el corazn sensible
(ncleo) del concepto de neutralidad que previamente revis. Para el terapeuta, el sentimiento
de seguridad viene de haber establecido una relacin con el paciente en la que no tiene que
mostrarse a s-mismo, se reserva el derecho de retener informacin y puede plantear esto
explcitamente y explicar por qu. De esta proteccin del terapeuta tambin se beneficia el
paciente: es lo que capacita al terapeuta para sentirse libre de explorar asuntos que en el
intercambio social ordinario puede desechar. Pero, y es esto lo que el autor quiere enfatizar, una
cosa es que uno sea libre de no revelar aspectos de s-mismo y otra, muy diferente, es que se
sienta obligado a no hacerlo. El tab de no hacerlo entorpece y obstaculiza la terapia. Por
supuesto deben existir, segn el autor, ciertos lmites a la auto-revelacin. Ahora bien, queda
claro que es perfectamente posible revelar aspectos de uno en dnde se considere clnicamente
apropiado sin abrir la totalidad de la vida psquica del terapeuta para la inspeccin del paciente.
Hay buenas razones para poder elegir responder a ciertas preguntas y no a otras, y es
perfectamente consistente con una buena prctica teraputica, sostiene Wachtel, explicar bastante
explcitamente por qu uno responde a determinadas preguntas y a otras no. El autor piensa que
el terapeuta tiene que crearse una confortable zona de seguridad: no debe olvidar que es un
observador participante en una relacin asimtrica. El enfoque hacia una auto-revelacin parcial
que plantea el autor capacita al terapeuta para enfocar este asunto con flexibilidad y sensibilidad
a las diferentes necesidades de los diferentes pacientes. Es as como la incidencia de las
revelaciones del terapeuta en relacin, por ejemplo, al sentimiento de seguridad, depende de cada
paciente e, incluso, de cada momento con un determinado paciente. Wachtel piensa que cuando
un paciente realiza preguntas directas sobre el terapeuta es til pensar en la pregunta del paciente
como una especie de crisis en sentido de la etimologa del chino: oportunidad y catstrofe. Su
elemento de oportunidad se deriva de la autorizacin explcita que proveen al terapeuta para
introducir algo de s-mismo. Su demanda no es gratuita. Por otro lado, las preguntas presionan al
terapeuta. Una de las primeras cosas que realiza Wachtel, nos dice, es pensar que es lo que se
sobre el paciente y su vida, con un ojo puesto en la cuestin de si otra gente tambin se siente
forzada por l y, adems, si sus sentimientos de coercin contribuyen a la dinmica que existe
detrs de los problemas ms difciles para l. Cuando este es el caso, esta experiencia de coercin
es una buena entrada en el asunto que necesita clarificacin y atencin. Cmo responde uno a las
preguntas de los paciente depende de qu funcin uno estima que tiene la pregunta.. Como
hemos recordado, lo que el paciente pregunta no necesariamente significa lo que nosotros
pensamos que significa. Por ello hay que tener claro que es importante comprender por qu la
pregunta fue realizada y qu es lo que significa independientemente de que uno la responda o no.
Responder la pregunta no debe significar abandonar el inters por su significado, lo que no
implica, tampoco, que siempre deba realizarse una indagacin explcita por cada simple
pregunta. Esto tambin puede devenir un enfoque estereotipado y repetitivo. Sin alguna
variacin, novedad o espontaneidad, nuestras preguntas devienen montonas y grises, sin
impacto. En general, sostiene Wachtel, l ha encontrado muy pocos o ningn indicador de que
responder a las preguntas inhiba las fantasas del paciente o lo cierre en una fijacin a lo que es
realmente la situacin. Por el contrario, la lucha de poder implcita que ocurre cuando el
terapeuta rechaza responder las preguntas del paciente y el tono de enfrentamiento que toma la
relacin, pueden a menudo inhibir ms las fantasas del paciente y su disposicin a compartirlas
con nosotros de lo que un poco de informacin puede promover. Una persistente actitud de
rechazar preguntas puede generar un aumento de la resistencia. Existen momentos en que uno
tiene ms claro por qu el paciente pregunta y qu es lo que quiere saber antes de responder o de
no responder a la pregunta. Cuando esto no ocurre, sostiene Wachtel, y como sus paciente saben
que l no rechaza automticamente responder sus preguntas, l suele decir: me gustara
decrtelo, pero no me queda claro qu es lo que realmente ests interesado en saber, lo que, en
la experiencia del autor, hace que el paciente acepte esta invitacin a explorar el significado de la
pregunta. La actitud estndar de no-revelacin deja muchas veces al paciente sintiendo que su
experiencia no est siendo validada. Para algunos pacientes, esto es una rplica de uno de los
patrones ms dolorosos y desgastantes de su infancia. Para muchos pacientes la estructura de la
relacin teraputica puede no ser una experiencia teraputica sino ms bien una experiencia
enloquecedora, que invalida y no confirma las propias percepciones incrementando un
sentimiento de desconfianza en relacin a las mismas. Pacientes con estas caractersticas, que
rpidamente asumen que sus percepciones son incorrectas si el otro no las reconoce,
experimentan un sentimiento de falsedad y de falta de confianza interna.

Captulo 12: Resolviendo las dificultades de los pacientes. Resistencia, elaboracin y realizacin
(follow through).
Wachtel comienza este captulo recordando la importancia del proceso en el trabajo
psicoteraputico frente a las ilusiones de insight repentino y deslumbrante. La constancia, la
persistencia y la disponibilidad para retomar una y otra vez los temas desde diferentes ngulos,
son cualidades importantes de un terapeuta. El trabajo teraputico tiene dos componentes: el
paciente debe cambiar los patrones manifiestos de interaccin con las otras personas y
reconstruir las representaciones internas del self y de los otros que subyacen a esas interacciones.
Las dos dimensiones del cambio estn fuertemente articuladas. Se trata, por un lado, de ayudar a
las personas a examinar y desarticular lealtades y ataduras, revisar y modificar sus constructos
cognitivo-afectivos y perceptivos por medio de los cuales edifican su mundo y sus vidas. Si bien
no es un tema fcil, el psicoterapeuta ayuda a la construccin de un conjunto diferente de
categoras y estructuras psicolgicas para aprehender y experimentar el mundo. Es fundamental,
en la modificacin del mundo representacional, reformular las identificaciones que constituyen el
ncleo del self y de su lugar en el mundo, ya que en general operan fuera del campo de accin de
la reflexin crtica, modelando y limitando cmo vivimos nuestras posibilidades, imperativos y
deseos. La mayor parte del tiempo el paciente evidencia un conjunto de identificaciones y
lealtades conflictivas. El terapeuta se debe permitir actuar como objeto de identificacin al
tiempo que favorece la capacidad del paciente de reconstruir estas identificaciones y de lograr un
contenido del self nico e independiente. Es en este contexto que para Wachtel el movimiento de
des-identificacin cobra una particular relevancia, es decir, cambiar la cualidad ego-sintnica de
ciertas identificaciones. A continuacin el autor presenta extensamente el material de un paciente
con la trascripcin ntegra de una sesin en la que va comentando los motivos y objetivos de sus
intervenciones. El material ilustra el trabajo de modificacin en uno de los polos: el del mundo
representacional. Por otro lado, piensa que todo cambio a nivel representacional es inestable y
transitorio si no se consigue transformar, simultneamente, la conducta manifiesta y los crculos
viciosos en los que el paciente se encuentra atrapado. El cambio interno y el cambio en los
modelos manifiestos no son para este autor alternativas contrapuestas sino dos facetas necesarias
de un mismo proceso. La aplicacin de los insights en las interacciones cclicas de la vida
cotidiana es un elemento central en la transformacin. No existe trabajo eficaz de las
representaciones internas si este anlisis no forma parte de un modelo circular en el que se
trabaja, simultneamente, sus modelos de vida, reflejos y sostn de estas. Entre otras cosas, el
autor seala la importancia de prestar atencin de manera explcita a los cambios manifiestos en
las conductas y en las relaciones, ya que desatenderlos impide gravemente el progreso del
paciente. El contexto seguro que proporciona una terapia es una situacin adecuada para ejercitar
determinadas conductas rol-playing, etc.- antes de que deban ser puestas a prueba en la vida
real. El desarrollo de la confianza en sus habilidades disminuye alguna de las fuentes de angustia
permitiendo al paciente hacer concientes sentimientos y deseos ahora ms manejables.

Es fundamental tambin, segn Wachtel, que el paciente pueda lograr en el curso del tratamiento
una mejor comprensin de las otras personas. Para la teora de la psicodinmica cclica es
esencial ya que articula constantemente procesos psicolgicos y contexto- entender cmo las
experiencias, conflictos y ansiedades son respuestas a las acciones y mensajes de los que nos
rodean. Por ello es importante que el paciente comprenda qu impacto produce l en los otros y
los otros sobre l. Aunque esto ha sido poco reconocido en la literatura especializada, piensa
Wachtel, es muy difcil que los terapeutas no realicen comentarios sobre aquellos con los que
interacta el paciente an cuando stos tengan un carcter an ms especulativo que los referidos
al paciente mismo. No obstante, piensa, suele ser posible hacer una buena suposicin sobre qu
es lo que va a ser til al paciente en su intento por romper los ciclos repetidos de interacciones
inadaptadas en los que se encuentra. Es as cmo al ayudar al paciente a captar su impacto en el
otro tanto como a comprender cmo se ve el mundo a travs de los ojos de estos otros, lo
ayudamos a lograr una conexin ms verdadera.

Para terminar, Wachtel se pregunta: Son los mtodos activos superficiales o manipuladores?.
El autor plantea que si bien muchos terapeutas son reticentes a tcnicas como el rol-playing, el
ensayo de conductas o la prctica guiada, por miedo a que desvirten los objetivos de cambio
que se pretenden, l piensa que esta actitud se basa en premisas errneas. Segn el autor, por el
contrario, los esfuerzos activos para ayudar al paciente a cambiar su conducta cotidiana permiten
que el impacto del trabajo teraputico sea ms profundo. Este tipo de esfuerzos permiten una
integracin ms productiva de lo que se ha alcanzado en el trabajo sobre el mundo
representacional. Existe una relacin estrecha entre estado interno del paciente y conducta
manifiesta y, por lo tanto, circulacin de influencias de cambio en ambas direcciones. No se
trata, por supuesto, de una correspondencia simple. Una intervencin mltiple es siempre ms
ventajosa. El significado de la experiencia, los supuestos, las fantasas y las experiencias poco
articuladas a nivel conciente, etc., subyacen a los patrones manifiestos. Wachtel defiende una
posicin en la que la conducta manifiesta y los procesos intrapsquicos no son campos separados.
En el trabajo teraputico existe una constante dialctica entre accin e insight (Wachtel, 1987)
que profundiza el cambio teraputico.

Valoracin personal

Creo que el libro de Wachtel tiene inters en diferentes planos. Ms all de las concordancias o
no que tengamos con ciertas posiciones o ideas que sostiene el autor, el libro est lleno de
sugerencias, de articulaciones terico-tcnicas que escasean, en general, en la literatura
especializada. Nos permite ver en la clnica lo que hace y lo que hacemos muchas veces
inadvertidamente. La importancia de volver a poner de relieve los meta-mensajes de las
intervenciones del terapeuta (ya trabajados tambin hace tiempo por autores como, por ejemplo,
David Liberman) y de invitarnos a una reflexin sobre las particularidades de la forma, expresin
o fraseo con la que los terapeutas nos comunicamos, me parecen de gran inters para todo trabajo
de revisin del proceso teraputico o de la participacin del terapeuta en el mismo. Wachtel nos
hace, en algn sentido, ms tangible muchas de las formulaciones actuales y nos ofrece un
conjunto de argumentos que contrarrestan, creo que acertadamente, muchos enunciados no
reflexivos que circulan en nuestro mbito sin que se les haya dedicado suficiente atencin.

Es un libro para lectores de experiencia diversa. Si bien podramos comentar muchas ideas que
en l se desarrollan, tomando gran parte de los cuestionamientos que ha realizado el psicoanlisis
actual -como pueden ser, entre otros, la revisin crtica del concepto de neutralidad, la crtica a
las objeciones que desde marcos diferentes pero coincidentes en cuanto al rechazo de la self-
disclosure por parte del terapeuta se realizan, la necesidad de articular insight y accin, la
consideracin constante del proceso en trminos de lo que Wachtel denomina enfoque orientado
hacia el cambio- me gustara resaltar nuevamente la idea central que el libro enfatiza, que lo
podramos tomar como un axioma de la comunicacin teraputica: no hay pasaje directo ni
automtico de la comprensin a la formulacin de la intervencin. Qu decimos, cmo y
cuando, de lo que hemos comprendido?, y qu efectos o impacto tiene el modo en que nos
expresamos en la configuracin de la respuesta del paciente a nuestra intervencin? Creo que es
un elemento importante para todos aquellos que nos interesa pensar el proceso teraputico no
slo como el despliegue de uno de sus participantes sino como una construccin compartida. Por
supuesto, esto nos llevar a pensar ms en detalle la relacin que tiene esta perspectiva con la
contra-transferencia en sentido amplio o restringido-, con la transferencia y con todos aquellos
conceptos que nos ayudan a comprender el proceso teraputico y sus productos.

NOTAS

(1) - El trmino utilizado por el autor a lo largo del libro es phrasing, cuya traduccin es fraseo, definido
en el diccionario Larousse como Arte y tcnica de matizar y de hacer inteligible el discurso musical
mediante la correcta puntuacin y graduacin de sus divisiones y silencios. A lo largo de la resea
usaremos tanto el trmino fraseo como otras formas tales como expresin, decir, etc., segn nos
parezcan ms acordes al contexto y propias del espaol.

(2) - Los trminos reframing y relabeling son de difcil traduccin. En el Vocabulario de terapia familiar
(1993) traducen el primero como reencuadre y, en cuanto al segundo, su traduccin literal sera re-
etiquetar. En este punto hemos seguido la traduccin que aparece en la versin espaola del libro que
comentamos.

- Nuevamente aqu hemos optado por traducir el trmino ingls self-diclosure literalmente apertura del
s-mismo- por auto-revelacin que es la traduccin de la versin espaola del libro y una de las ms
usadas en espaol -aunque no deja de tener algunos inconvenientes.(3)

BIBLIOGRAFA

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