LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NO : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NO : 10 TAHUN 2002
TANGGAL 14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tang 1 JULI 2016 s/d 31 DESEMBER 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : AGUSTINA YASHINTA BHOKO, A.Md.Ke
2 NIP : 19840224 200903 2 008
3 No. Seri Karpeg : P 194846
4 Tempat dan Tanggal Lahir : BOKEKA, 02 FEBRUARI 1984
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AHLI MADYA KEPERAWATAN
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : PENGATUR Tk I/ IId/ 01 -01-2011
8 Jabatan perawat : PERAWAT PELAKSANA
9 Masa golongan Lama : 03 Tahun 00 Bulan
Baru : 07 Tahun 11 Bulan
10 Unit Kerja : RSUD NAIBONAT

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI UJI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapatkan gelar / ijazah :
1. Sarjana Muda / Akademi/ D III
2. Dipoloma III
3. SLTA / Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan

fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan (STTPL) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan
individual/keluarga/kelompok/masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada :

a. Individu 0.324
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :

Pengkajian dasar

1
1 2 3 4 5 6

3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

pada :
a. Individu 0.211
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :

a. Individu 0.661
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

5 Melaksanakan tindakan keperawatan :

a. Tindakan kep. Dasar
1. Kategori 1 0.117
2. Kategori 2 0.142
3. Kategori 3 0.252
4. Kategori 4 0.633
b. Tindakan kep. Kompleks
1. Kategori 1 0.065
2. Kategori 2
3. Kategori 3
4. Kategori 4

6 Melakukan penyuluhan :
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan
kepada individu
c. Melakukan penyuluhan
kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan
kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan
kepada masyarakat

7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :

a. Menyusun rancangan pelatihan
untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
prohgram pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan

8 Pertolongan persalinan :
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan
khusus

9 Melaksanakan tugas anatesi :

a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus

2
1 2 3 4 5 6

10 Melakukan tugas instrumentator/

asistensi
a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus

11 Melaksanakan tugas limpah

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada :
a. Individu 0.211
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13 Menerima konsultasi evaluasi kep.

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
14 Menerima konsultasi pelaksanaan
pertolongan kedaruratan keperawatan
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola RS
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
b.1 ruang rawat inap RS
b.2 Ruang rawat jalan RS
b.3. UGD RS
b.4 unit pelayanan rawat gabung
c. Kepala Ruangan
d. Ketua tim Perawatan 10.3

2. Bertugas sebagai pengelola di

Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab PUSTU
c. Koordinator Puskesmas/KIA/
ruang rawat inap puskesmas
d. Sebagai penanggungjawab tugas
sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga :

1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk :
a. Tugas jaga sore 0.408
b. Tugas jaga malam 0.720
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siang di Puskesmas
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan tugas khusus ;

1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kes.yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan

3
1 2 3 4 5 6
keluarga/kelompok/masyarakat
di daerah terpencil
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien
5. membantu dalam kegiatan kesehatan
6. melakasanakan tugas khusus di unit pelayanan kesehatan
yang beresiko infeksius

4
1 2 3 4 5 6

II PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegaitan bantuan/
partisipasi kesehatan :
a. Melakasnakan kegaitan penanggu-
langan bencana alam/ wabah di
lapangan
2.Membantu dalam kegiatan
YPAC, olah raga, dll

B. Melaksanakan tugas dilapangan di bidang kesehatan :

1. Mengamati penyakit/wabah
di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu :

1. Menjadi anggota tim penanggu-

langan penyakit tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. sebagai Anggota

III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organinasi profesi perawat :

1. Tingkat Internasional setiap tahun
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
sebagai :
a. Pengurus aktif 0.35
b. Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai :

a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D. menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kep./kesehatan Tingkat

Internasional/Nasional sebagai :

a. Pemrakarsa
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta

F. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kep

a. lamanya lebih dari 960 jam
b. lamanya 611 - 960 jam
c. lamanya 481 - 610
d. lamanya 161 - 480

5
1 2 3 4 5 6
e. lamanya 81 - 160
f. lamanya 30 - 80

G. Memperoleh Piagam kehormatan, Tanda Kehormatan satyalencana

Karya Satya :
a. 30 Tahun
b. 20 Tahun
c. 10 Tahun

6
 1 2 3 4 5 6
H Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kep./kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua

I Membimbing dalam bidang kep. Di kelas/lahan praktek :

a. Calon perawat kesehatan/bidan

b. Calon D III Kep./Keb/Kes.

I. Menilai/menguji dalam bidang kep./Kesehatan di kelas/lahan

praktek :
1. Menilai/menguji di laha praktek
kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon D III Kep./Keb/Kes.
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah
praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon D III Kep./Keb/Kes.

J Membuat karya tulis ilmiah bidang keperawatan

K Memperoleh gelar kesarjanaan lain :

a. Sarjana/ Diploma IV
b. Diploma III
c. Diploma II

Jumlah 14.39

Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1. Oelamasi, 201
2. Pejabat Pengusul
3.

NIP.

Catatan Tim Penilai

Oelamasi, 201
Ketua Tim penilai

NIP.

Catatan pejabat Penilai

Oelamasi, 201
Pejabat Penilai

NIP.

7
HINTA BHOKO, A.Md.Kep

BRUARI 1984

EPERAWATAN
/ IId/ 01 -01-2011

DIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8

8
7 8

9
7 8

10
7 8

11
7 8

12
7 8

13
 7 8

2016

2016

2016

14
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT
Unit Organisasi : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT

BULAN :
NAMA : AGUSTINA YASHINTA BHOKO, A.Md.Kep
NIP : 19790814 200604 2 014
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Golongan : PENATA MUDA, III/a

BULAN
No. Butir Kegiatan
Jumlah Ket.
I PELAYANAN KESEHATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan
individual/keluarga/kelompok/masyarakat

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar

pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan

berupa :

Pengkajian dasar

3 Melaksanakan analisis data untuk

merumuskan diagnosa keperawatan pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

4 Melaksanakan tindakan keperawatan

sederhana pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

5 Melaksanakan tindakan keperawatan :

a. Tindakan kep. Dasar
1. Kategori 1
2. Kategori 2
3. Kategori 3
4. Kategori 4
b. Tindakan kep. Kompleks
1. Kategori 1
2. Kategori 2
3. Kategori 3
4. Kategori 4

15
 BULAN
No. Butir Kegiatan
Jumlah Ket.

6 Melakukan penyuluhan :
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan
kepada individu
c. Melakukan penyuluhan
kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan
kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan
kepada masyarakat

7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :

a. Menyusun rancangan pelatihan

untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan

8 Pertolongan persalinan :
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan
khusus

9 Melaksanakan tugas anatesi :

a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus

10 Melakukan tugas instrumentator/

asistensi
a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus

11 Melaksanakan tugas limpah

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

16
 BULAN
No. Butir Kegiatan
Jumlah Ket.
13 Menerima konsultasi evaluasi kep.
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

B. Mengelola pelayanan keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola RS
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab PUSTU
c. Koordinator Puskesmas/KIA/
ruang rawat inap puskesmas
d. Sebagai penanggungjawab tugas
sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga :

1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siang di Puskesmas
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan tugas khusus ;

1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kes.yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat
di daerah terpencil
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien

II PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegaitan bantuan/
partisipasi kesehatan :
a. Melakasnakan kegaitan penanggu-
langan bencana alam/ wabah di
lapangan
2.Membantu dalam kegiatan
YPAC, olah raga, dll

17
 BULAN
No. Butir Kegiatan
Jumlah Ket.

B. Melaksanakan tugas dilapangan di bidang

kesehatan :

1. Mengamati penyakit/wabah
di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/

wabah tertentu :

1. Menjadi anggota tim penanggu-

langan penyakit tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. sebagai Anggota

III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional perawat

B. Menjadi anggota organinasi profesi perawat :

1. Tingkat Internasional setiap tahun

sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite/sub komite

keperawatan sebagai :

a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai

E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang

kep./kesehatan Tingkat
Internasional/Nasional sebagai :

a. Pemrakarsa
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam kehormatan, Tanda
Kehormatan satyalencana Karya Satya :

a. 30 Tahun
b. 20 Tahun
c. 10 Tahun

18
 BULAN
No. Butir Kegiatan
Jumlah Ket.
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang kep./kesehatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang kep. Di
kelas/lahan praktek :

a. Calon perawat kesehatan/bidan

b. Calon D III Kep./Keb/Kes.

I. Menilai/menguji dalam bidang

kep./Kesehatan di kelas/lahan praktek :

1. Menilai/menguji di laha praktek

kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon D III Kep./Keb/Kes.
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah
praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon D III Kep./Keb/Kes.

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain :

a. Sarjana/ Diploma IV
b. Diploma III
c. Diploma II

Naibonat,

Tim Penilai Kepala Ruangan

Antonia Nogo, SST Yuliana Mita Illa, S.Kep,Ns

NIP. 19630508 199603 2 001 NIP. 19851212 201001 2 054

19
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN TENAGA PERAWAT
Unit Organisasi : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT

BULAN :
NAMA : AGUSTINA SUSIANAWATI PRAMUKANING AYU, A.Md.Kep
NIP : 19790814 200604 2 014
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Golongan : PENATA MUDA, III/a

Jumlah Prestasi Kerja Bulanan

No. Butir Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Ket.
I PELAYANAN KESEHATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan
individual/keluarga/kelompok/masyarakat

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan

dasar pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

2 Menerima konsultasi pengkajian

keperawatan berupa :

Pengkajian dasar

3 Melaksanakan analisis data untuk

merumuskan diagnosa keperawatan pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok

20
 Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No. Butir Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Ket.
d. Masyarakat

4 Melaksanakan tindakan keperawatan

sederhana pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

5 Melaksanakan tindakan keperawatan :

a. Tindakan kep. Dasar
1. Kategori 1
2. Kategori 2
3. Kategori 3
4. Kategori 4
b. Tindakan kep. Kompleks
1. Kategori 1
2. Kategori 2
3. Kategori 3
4. Kategori 4

6 Melakukan penyuluhan :
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan
kepada individu
c. Melakukan penyuluhan
kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan
kepada kelompok

21
 Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No. Butir Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Ket.
e. Melakukan penyuluhan
kepada masyarakat

7 Menyelenggarakan pelatihan kader

dengan :

a. Menyusun rancangan pelatihan

untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
prohgram pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan

8 Pertolongan persalinan :
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan
khusus

9 Melaksanakan tugas anatesi :

a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus

10 Melakukan tugas instrumentator/

asistensi
a. Operasi Kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus

22
 Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No. Butir Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Ket.

11 Melaksanakan tugas limpah

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13 Menerima konsultasi evaluasi kep.

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

B. Mengelola pelayanan keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola RS
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab PUSTU
c. Koordinator Puskesmas/KIA/

23
 Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No. Butir Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Ket.
ruang rawat inap puskesmas
d. Sebagai penanggungjawab tugas
sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga :

1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siang di Puskesmas
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan tugas khusus ;

1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kes.yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat
di daerah terpencil
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien

II PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegaitan bantuan/
partisipasi kesehatan :
a. Melakasnakan kegaitan penanggu-
langan bencana alam/ wabah di

24
 Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No. Butir Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Ket.
lapangan
2.Membantu dalam kegiatan
YPAC, olah raga, dll

B. Melaksanakan tugas dilapangan di bidang

kesehatan :

1. Mengamati penyakit/wabah
di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/

wabah tertentu :

1. Menjadi anggota tim penanggu-

langan penyakit tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. sebagai Anggota

III PENUJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional perawat

B. Menjadi anggota organinasi profesi perawat

:

1. Tingkat Internasional setiap tahun

sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional setiap tahun
sebagai :

25
 Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No. Butir Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Ket.
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

C. Menjadi anggota komite/sub komite

keperawatan sebagai :

a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan

pelatihan Pegawai

E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang

kep./kesehatan Tingkat
Internasional/Nasional sebagai :

a. Pemrakarsa
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam kehormatan, Tanda
Kehormatan satyalencana Karya Satya :

a. 30 Tahun
b. 20 Tahun
c. 10 Tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang kep./kesehatan

a. Ketua

26
 Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No. Butir Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Ket.
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang kep. Di
kelas/lahan praktek :

a. Calon perawat kesehatan/bidan

b. Calon D III Kep./Keb/Kes.

I. Menilai/menguji dalam bidang

kep./Kesehatan di kelas/lahan praktek :

1. Menilai/menguji di lahan praktek

kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon D III Kep./Keb/Kes.
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah
praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon D III Kep./Keb/Kes.

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain :

a. Sarjana/ Diploma IV
b. Diploma III
c. Diploma II

Mengetahui, Oelamasi,
Kepala Seksi Keperawatan Pemohon

27
 Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No. Butir Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Ket.
KRISTIAN O. LILO AGUSTINA S.P. AYU, A.Md.Kep
NIP. 19650815 198803 1 024 NIP. 19790814 200604 2 014

28