Cncer en pacientes receptores de trasplante renal

Julio Alberto Vsquez Vsquez

27 de abril de 2017

El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para la enfermedad renal terminal. Con el gran
desarrollo de las terapias inmunosupresoras en los ltimos aos se ha logrado mejorar cada vez ms la
supervivencia y la calidad de vida de los pacientes receptores. Sin embargo, esta intervencin no est
libre de complicaciones: las ms frecuentes son enfermedades cardiovasculares, cncer e infecciones,
relacionadas sobretodo con la intensa inmunosupresin (13).
Ahora se sabe que los pacientes que reciben un rin tienen de 3 a 5 veces ms probabilidades
de desarrollar un cncer que el resto de la poblacin, en especial los relacionados con virus. Esto podra
ser explicado por el papel que juega el sistema inmune en el control de las infecciones. El riesgo es
directamente proporcional al tiempo ocurrido desde el trasplante y a la carga inmunosupresora total que
haya sido administrada. Los cnceres que deben ser considerados son los de novo, las recurrencias y los
transmitidos por el donador (1,4).
El pronstico para los pacientes que presentan cncer despus de un trasplante renal suele ser
malo. La supervivencia a 5 aos llega a ser de menos del 10%. Existen pocas opciones de tratamiento
para los afectados por las numerosas comorbilidades que suelen presentar y el riesgo de rechazo del
rgano trasplantado. Entre los frmacos que se han utilizado recientemente estn los inhibidores de
calcineurina, sirolimus y everolimus por su potencial anticancergeno, mas an no se cuenta con
evidencia slida que respalde su uso.
Las otras dos principales complicaciones del trasplante renal, la enfermedad cardiovascular y
las infecciones, se han logrado controlar de una forma cada vez ms eficaz. Sin embargo, la
investigacin sobre la prevencin, el cribado y el tratamiento del cncer an no ha mostrado tantos
resultados como fuera esperado (1).
En el presente texto se exponen las generalidades de la asociacin entre el cncer y el trasplante
renal, los riesgos de presentarlo, el cribado recomendado para detectarlo oportunamente y los
tratamientos actualmente utilizados para combatirlo.

D.R. Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey

Cncer de novo despus del trasplante renal
Los cnceres ms comunes en los pacientes receptores de trasplante renal son los de piel no melanocticos
(5). Su riesgo aumenta conforme se prolonga la terapia inmunosupresora, siendo del 7% despus de 1 ao y
llegando hasta el 70% despus de 20. De igual manera se acrecienta el riesgo de carcinomas de clulas
basales y escamosas hasta 25 veces comparado con la poblacin general. Los melanomas incrementan su
incidencia en aproximadamente 4 veces (1). El cncer de tiroides es otra de las neoplasias malignas que
suelen presentarse en estos pacientes, principalmente la variante papilary en los primeros 6 aos tras el
tratmiento; los carcinomas de vejiga y rin aumentan su aparicin de 3 a 8 veces (1,3).
Otros cnceres que incrementan drsticamente su incidencia son aquellos relacionados con virus,
sobre todo herpes 8, Epstein-Barr, hepatitis B y C, y papiloma. Adems, ms del 90% de la enfermedad
linfoproliferativa post-trasplante tiene origen en linfocitos B y est asociada a infeccin latente con el virus
de Epstein-Barr (1). Esto sucede principalmente por la mayor susceptibilidad de los pacientes
inmunosuprimidos a infectarse (2).
La asociacin entre el desarrollo de cncer y el trasplante renal an no es muy clara, pues la
incidencia de la mayora de los tipos de cncer se encuentra ya aumentada en los pacientes que se
encuentran en lista de espera para recibir un rin. As, los carcinomas ya mencionados son los que
muestran una mayor diferencia entre la poblacin general, los pacientes en lista de espera y los post-
trasplantados (5). Algunos factores distintos a la inmunosupresin que podran explicar esto son el
tratamiento de dilisis y la misma enfermedad renal terminal que lleve a la terapia sustitutiva (3).

Recurrencia de cncer en receptores de trasplante renal

La recurrencia de cncer despus de un trasplante renal es del 21%. sta se va reduciendo conforme pasa el
tiempo despus de la intervencin, de tal manera que en los primeros 2 aos se desarrolla poco ms de la
mitad de los cnceres, pasados los 5 aos slo un 13% recurre y despus de 30 aos nicamente el 5%. Los
que ms recurren son el carcinoma renal, los sarcomas, los de piel melanocticos, los de vejiga y el mieloma
mltiple (1).

Cncer relacionado a los donadores

La probabilidad de que un cncer se transmita al donar un rgano es muy baja (del 1 al 1.3%), sin embargo
se prefiere evitar esta situacin para minimizar los riesgos. Los factores de riesgo para esta transmisin son
el grado del tumor, craneotoma previa, quimioterapia sistmica y aplicacin de radioterapia. Estas
condiciones deben ser contraindicaciones para la intervencin (1).

D.R. Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey

Pronstico
El pronstico de los pacientes que desarrollan cncer despus de un trasplante renal no ha sido bien
documentado. Los estudios que se han realizado apuntan a que la supervivencia es menor comparada
con la poblacin en general, y la prolongacin de la terapia inmunosupresora aumenta la agresividad y
la capacidad de invasin (1).

Deteccin en receptores de trasplantes

A pesar del gran riesgo que representa desarrollar cncer despus de un trasplante renal, existe muy
poca informacin sobre los beneficios de su deteccin temprana. Actualmente est en discusin si debe
o no realizarse la deteccin rutinaria de cncer, pero existen ciertas recomendaciones para cada tipo (1).
Cncer Recomendaciones La deteccin de cncer no ser
Mamografa anual a partir de los 50 inofensiva. Los medicamentos que
Mama
aos utilizan los pacientes port-trasplantados
Sangre oculta en heces anual y/o
Colorectal
sigmoidoscopa cada 5 aos (sobretodo la ciclosporina A), pueden
Citologa cervical y exploracin plvica interferir con algunas pruebas
Cervical
anual
Medicin de antgeno prosttico anual a diagnsticas y modificar su sensibilidad
Prstata
partir de los 50 aos o especificidad, llevando a la realizacin
Niveles de -fetoprotena y ultrasonido
Hepatocelular
cada 6 meses de ms estudios que tienden a ser cada
Autoexploracin mensual y vez ms invasivos y al aumento de la
Piel
exanimacin mdica anual
ansiedad en el paciente. Asimismo, en
los pacientes que reciben dilisis no suele tener ningn beneficio la deteccin de cncer porque su
supervivencia suele ser menor al tiempo en el que esta afeccin de desarrolla (1). Entre los estudios que
s pueden realizarse como parte de la vigilancia del cncer asociado a trasplantes est la ecografa de la
tiroides (3).
En conclusin, la deteccin de cncer en el paciente post-trasplantado tendr que ser realizada
de acuerdo al riesgo especfico del paciente (1,5).

Frmacos y cncer
Dentro de los esquemas inmunosupresores utilizados en el paciente trasplantado existen asociaciones entre los
frmacos empleados y una variabilidad en la incidencia de ciertos tipos de cncer. Por ejemplo, el tracrolimus y
la induccin de anticuerpos se relacionan con la disminucin del riesgo de cncer de piel y la azatioprina lo
aumenta (5).

D.R. Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey

Conclusin
El cncer, despus de la enfermedad cardiovascular, es de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en los pacientes receptores de trasplante renal. Su incidencia ha ido en aumento por la
prolongacin e intensificacin de los tratamientos inmunosupresores; sin embargo, el conocimiento
sobre el pronstico y las estrategias de deteccin y tratamiento an es escaso. Tal vez los nuevos
agentes inmunosupresores y otros medicamentos como everolimus, sirolimus y micofenolato ofrezcan
un tratamiento ms seguro para el cncer en post-trasplantados en el futuro. No obstante, es claro que
hace falta la realizacin de ms estudios para identificar los mejores medios para detectar y tratar esta
entidad (1).

Referencias
1. Wong G, Chapman JR. Cancers after renal transplantation. Transplant Rev [Internet]. 2008
Apr;22(2):1419. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0955470X07001310
2. Zafar SY, Howell DN, Gockerman JP. Malignancy After Solid Organ Transplantation: An
Overview. Oncologist [Internet]. 2008 Jul 9;13(7):76978. Available from:
http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/doi/10.1634/theoncologist.2007-0251
3. Karamchandani D, Arias-Amaya R, Donaldson N, Gilbert J, Schulte K-M. Thyroid cancer and
renal transplantation: a meta-analysis. Endocr Relat Cancer [Internet]. 2010 Feb 18;17(1):159
67. Available from: http://erc.endocrinology-journals.org/cgi/doi/10.1677/ERC-09-0191
4. Longo DL, Kasper DL, Jamenson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrisons
Principles of Internal Medicine. 18th ed. McGrawHill Interamericana Editores; 2012. 3610 p.
5. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson DT, Wang C. Cancer after Kidney Transplantation in the
United States. Am J Transplant [Internet]. 2004 Jun;4(6):90513. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1600-6143.2004.00450.x

D.R. Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey