PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
Plt. Kepala UPT Puskesmas Sale

DAN

Kader desa .....................

TENTANG
KOMITMEN MENINGKATKAN CAPAIAN PENGIRIMAN DAHAK KE PUSKESMAS

NOMOR
NOMOR

Pada hari ini, Kamis tanggal 30, bulan Maret, tahun 2017 bertempat di Kantor
Kecamatan Sale yang bertanda tangan di bawah ini

1. dr.H.Muhammad Anton : Plt.Kepala UPT Puskesmas Sale dalam hal ini

AP bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas
Sale Kabupaten Rembang yang selanjutnya disebut
sebagai Pihak I
: Kader TB Desa Sale, Mrayun, Jinanten, Gading,
Tahunan, Ngajaran, Bancang, Joho, Wonokerto,
Sumbermulyo, Tengger, Bitingan, Rendeng, Ukir,
Pakis yang selanjutnya disebut PIHAK II

bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit (TBC) yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Kerjasama ini bersifat mengikat antara kedua belah pihak dalam rangka
meningkatkan pelayanan kesehatan di wilayah kecamatan Sale, kedua belah pihak
wajib berkoordinasi untuk kelancaran kerjasama ini.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

PIHAK I memberikan sebagian dukungan untuk memperlancar pelayanan kesehatan

kepada PIHAK II dan PIHAK II bersedia melaksanakan kegiatan yang berhubungan
dengan target pencapaian program TBC dari PIHAK I.
Jenis pelayanan kesehatan yang dilakukan PIHAK I :
1. Penyuluhan tentang pencegahan dan pengendalian penyakit TBC

2. Pemeriksaan laboratorium Dahak yang telah dikirim ke Puskesmas oleh pihak II

3. Melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium Dahak kepada pihak II

4. Memberikan pelayanan terkait hasil pemeriksaan laboratorium

5. Menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium dahak baik terkonfirmasi bakteri

tahan asami maupun tidak

Jenis pelayan kesehatan yang dilakukan PIHAK II :

1. Mengirimkan dahak terduga TB ke Puskesmas Sale
2. Mencari pasien terduga TB di wilayah kerjanya

3. Memfasilitasi dan membantu segala jenis program TBC

4. Mengantarkan pasien terduga TB dengan hasil pemeriksaan laboratorim tidak

terkonfirmasi Bakteri tahan asam untuk pemeriksaan Rontgen ke rumah sakit
dengan didampingi oleh programer TB

Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan dijadwalkan sesuai dengan kesepakatan keduabelah pihak,
dengan monitoring setiap 2 minggu oleh pihak I yang disampaikan kepada pihak II.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap tiga bulan minggu pertama

Pasal 4
PEMBIAYAAN
Biaya yang timbul dari pelaksanaan kegiatan ini dibebankan kepada PIHAK I

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan diantara PIHAK I dan PIHAK II mengenai pelaksanaan

kerja sama ini, maka kedua belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah
kekeluargaan tidak ada tuntutan hukum dari perselisihan kerjasama ini.

2. Surat perjanjian kerja sama ini ditandatangani bersama antara PIHAK I dengan
PIHAK II dengan itikad baik dan pikiran sehat/sadar dibubuhi cap dari kedua
belah pihak

Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau
force majeure,dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat
dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua
belah pihak.

(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama

ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak I dan Pihak II.

Pasal 7
PENUTUP

Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk meningkatkan pelayanan kepada

masyarakat tanpa merugikan kedua belah pihak, semoga Allah SWT meridhoi niat
baik kita Amiin.

PIHAK II PIHAK I
Kader TB Desa .. Plt. Kepala UPT Puskesmas Sale
dr. H. Muhammad Anton AP
NIP. 19811104 200903 1 004