Вы находитесь на странице: 1из 4

BIDAN BIDAN BIDAN

TUTUK SRI S TUTUK SRI S TUTUK SRI S


DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG
KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA
Nama :________________________ Nama :________________________ Nama :________________________
Umur :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________
Alamat :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________

HASIL LABORAT HASIL LABORAT HASIL LABORAT


HB : N: 11-16 Pemeriksa HB : N: 11-16
GULA PUASA : N: <126 HB : N: 11-16 GULA PUASA : N: <126
GDA/2JPP : N: <140 GULA PUASA : N: <126 GDA/2JPP : N: <140
ASAM URAT : ... N: 3-6 GDA/2JPP : N: <140 ASAM URAT : ... N: 3-6
CHOLESTEROL : .. N: <200 ASAM URAT : ... N: 3-6 CHOLESTEROL : .. N: <200
Pemeriksa CHOLESTEROL : .. N: <200 Pemeriksa
Pemeriksa
(_____________) (_____________) (_____________)

BIDAN BIDAN BIDAN


TUTUK SRI S TUTUK SRI S TUTUK SRI S
DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG
KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA
Nama :________________________ Nama :________________________ Nama :________________________
Umur :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________
Alamat :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________

HASIL LABORAT HASIL LABORAT HASIL LABORAT


HB : N: 11-16 HB : N: 11-16 HB : N: 11-16
GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126
GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140
ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6
CHOLESTEROL : .. N: <200 CHOLESTEROL : .. N: <200 CHOLESTEROL : .. N: <200
Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa

(_____________) (_____________) (_____________)


PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANDULAWANG PUSKESMAS RANDULAWANG PUSKESMAS RANDULAWANG
JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3
KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA
Nama :________________________ Nama :________________________ Nama :________________________
Umur :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________
Alamat :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________

HASIL LABORAT HASIL LABORAT HASIL LABORAT


HB : N: 11-16 HB : N: 11-16 HB : N: 11-16
GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126
GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140
ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6
CHOLESTEROL : .. N: <200 CHOLESTEROL : N: <200 CHOLESTEROL : .. N: <200
Golongan Darah : Golongan Darah :.. Golongan Darah :
Protein Urin Pemeriksa Protein Urin Pemeriksa Protein Urin Pemeriksa

(_____________) (_____________) (_____________)


PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANDULAWANG PUSKESMAS RANDULAWANG PUSKESMAS RANDULAWANG
JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3
KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN


LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA
Nama :________________________ Nama :________________________ Nama :________________________
Umur :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________
Alamat :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________

HASIL LABORAT HASIL LABORAT HASIL LABORAT


HB : N: 11-16 HB : N: 11-16 HB : N: 11-16
GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126
GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140
ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6
CHOLESTEROL : ... N: <200 CHOLESTEROL : ... N: <200 CHOLESTEROL : ... N: <200
Golongan Darah :.. Golongan Darah :.. Golongan Darah :..
Protein Urin Pemeriksa Protein Urin Pemeriksa Protein Urin Pemeriksa

(_____________) (_____________) (_____________)

Вам также может понравиться