KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO
RUANG RAWAT INAP
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163
Telepon : (0431) 838203 - 838305; Faksimile (0431) 838204

RUANGAN/UNIT : .........................
NO. JENIS MONITORING

1 Kebersihan secara umum

2 Fasilitas Hand Hygiene

3 APD

Penyimpanan Alat Medis

4 Obat

5 Pengelolaan Limbah

6 Toilet/Kamar Mandi

Pengelolaan Limbah Benda

7 tajam
7 tajam

Pengelolaan Linen di
8 ruangan

Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO
RUANG RAWAT INAP
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163
Telepon : (0431) 838203 - 838305; Faksimile (0431) 838204

FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

....... TANGGAL : .............
INDIKATOR YA TIDAK NA
a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik.
b. Troli tindakan tampak bersih.
c. Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika
terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
e. Tidak ada ebu dipermukaan alat.
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel
e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur
f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel
g. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar
h. Tersedia alkohol han run di setiap troli.
Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik, tutup kepala)
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter[pisah dari alat non
steril.
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( Lihat tanggal dan kondisi )
c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih, kering terbebas dari debu.
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dgn benda lain.
e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari ( suhu 2 - 8C )
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic
e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih penuh
i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkat ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI
a. Area kamar mandi/toilet kondisi baik
b. Kamar mandi dlm kondisi baik
c. Kamar mandi terbebas dari benda2 yg tidak perlu
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sdh penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius
 h. Tersedia alur pask pajanan
a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup dengan jarak dari lantai 30 cm, dinding 20
cm, langit2 60 cm
b. Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus plastik.
c. Tersedia troli linen yg bersih dan baik
d. Tersedia kantong untuk pengangkutan
e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
f. Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan kondisi baik
g. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor

/dikerjakan sesuai indikator Petugas Supervisi

ak tersedia/Tidak sesuai indikator
kerjakan/Not Application
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH

Tanggal/ Bulan / Tahun :
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK

1. Lantai bersih dan tdk licin

2. Permukaan tdk berdebu

3. Tdk ada lawa lawa

4. Tempat sampah tertutup

Kebersihan Ruangan dan 5. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas
1 dari peralatan
lingkungan
6. Keranda selalu bersih dan tdk berkarat

7. Penutup keranda bersih

8. Mobil jenazah bersih

9. Mobil jenazah dibersihkan setiap habis pakai

1. Tersedia APD lengkap (sarung tangan,

masker, tutup kepala, goggles, gawn/celemek,
sepatu )
2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan
(wastafel,sabun antiseptic,handtowel,
handrub)
2 Fasilitas
3. Tersedia handrub di mobil jenazah

4. Tersedia Spillkit di mobil jenazah

5. Tempat sampah infeksius dan non infeksius

6. Tempat linen kotor

Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not Application
Petugas Supervisi/IPCN

(
I
TAN

AH

NA

Supervisi/IPCN

)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204

FORMULIR MONITORING PPI

INSTALASI LAUNDRY
Tanggal :
NO JENIS MONITORING INDIKATOR
a. Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda

b. Lokasi masing-masing proses berbeda (perhitungan, dan

penimbangan penerimaan linen bersih dari laundry

a. Tersedia sarana cuci tangan lengkap

1 Alur
b. Tersedia APD lengkap

c. Ada tempat/ lemari B3

d. Alat kebersihan disimpan rapih

e. Penataan ruangan baik

f. Ada bukti hasil pemeriksaan air

g. Temperatur ruang penyimpanan 20-24 dan kelembaban

40 - 60 %
2 Fasilitas dan Kebersihan
h. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup
i. Ada dokumen pendistribusian

j. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor

Keterangan :
Ya : Ada / Tersedia/ dikerjakan
sesuai indikator

Tidak: Tidak ada/ Tidak tersedia/

Tidak sesuai dengan indikator

NA : Tidak dapat dikerjakan/ not

application
N RI
HATAN
ADO
-838204

YA TIDAK NA

Petugas Supervisi/IPCN

( )
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI

TANGGAL : ..................

NO JENIS MONITORING INDIKATOR

1. Lantai Tidak Licin

1 Kebersihan dapur
Cara Penyimpanan
2 Makanan (Sanitasi
Gudang)
3 Fasilitas
Cara Pengolahan
4 f. Penyimpanan alat tertata rapih
Makanan
5 Pengangkutan Makanan 2. Alat pengangkutan makanan bersih
6 Penyimpanan Dingin
2.Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat
7. Rak penyimpanan bersih
1. Pengaturan Penyimpanan :
a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in first out)
c. Ada kartu stok / cek disetiap barang
d. Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya
2. Keamanan dan Kebersihan gudang
a. Bebas binatang ( serangga,kecoa,tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai 30cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit
60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 24c
1. Fasilitas Kebersihan Tangan
2. APD
3. Poster Kebersiha Tangan
1. Tempat Pengolahan :
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan
tertutup dan bersih
2. Tenaga Pengolah :
a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi
b. Penampilan bersih
c. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
d. Memakai APD (tutup kepala,masker, sarung tangan
plastik/penjepit) saat menjamah makanan
e. Berkuku pendek
f. Tidak memakai perhiasan ditangan
1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar
3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diisi secara rutin
6 Penyimpanan Dingin
1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap

Keterangan :
Ya : Ada / Tersedia/
dikerjakan sesuai
Tidak: Tidak ada/ Tidak
indikator
tersedia/ Tidak sesuai
NA
dengan: Tidak dapat
indikator
dikerjakan/ not
application
N RI
HATAN
DO
838204

TALASI GIZI

YA TIDAK NA
Petugas Supervisi/IPCN

..............................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204

FORMULIR MONITORING PPI INSTALASI CSSD

HARI / TANGGAL:
No Jenis monitoring Indikator

a. Pintu penerimaan dan Pendistribusian berbeda

1 Alur
b. Lokasi masing2 proses berbeda ( pencucian, pengemasan,
pensterilan dan penyimpanan)

a. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan

b. Tanda indikator dibubuhkan

2 Pengemasan dan Labeling
c. Seal kondisi rapat

d. Petugas menggunakan APD

a. Kondisi bersih

3 Sterilisator b. Alat selalu siap pakai

c. Ada bukti kalibrasi alat

a. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat steril

b. Temperatur ruangan 20-40 dan kelembaban 40-60%

4 Tempat Penyimpanan Alat c. Ada kartu control temperatur dan kelembaban

d. Penyimpanan alat dlm rak/ lemari khusus dgn jarak dari lantai
60 cm,dari dinding 25 cm
e. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup

a. Ada pencatatan/pendokumentasian alat yg didistribusikan

5 Pendistribusian
b. Alat yg didistribusikan sesuai dengan alat yg dikirim dari unit

a. Sarana cuci tangan lengkap

b. Tersedia APD lengkap

c. Ada toilet dalam kondisi bersih

Fasilitas lain dan
6 d.Ada tempat/ lemari B3
Kebersihan
e. Alatkebersihan disimpan rapih

f. Penataan ruangan baik

g. Ada bukti hasil pemeriksaan air

Keterangan :
Ya : Ada / Tersedia/
dikerjakan sesuai indikator
Tidak: Tidak ada/ Tidak
tersedia/ Tidak sesuai dengan
indikator

NA : Tidak dapat
dikerjakan/ not application
 Ya Tidak NA

Petugas Supervisi/IPCN
( )
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204

AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

Ruangan/Unit :

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan
TOTAL
DO

NA

NA

NA

NA

NA