PARLISIS RECURRENCIAL

Autor Dr. Luis Alvarez Lami

Colaboradores Dra. Ana Cecilia Bermdez Mendoza

Lic. Mara Esther Muoz Hermida
Lic. Raiza Gata Prez
Servicio Logopedia y Foniatra

INTRODUCCIN
La parlisis recurrencial es una condicin patolgica que vemos en la consulta
con relativa frecuencia. Esto se comprende si se tiene en cuenta la ntima
relacin que tienen los nervios recurrentes con una serie de estructuras del
mediastino: corazn, pulmn el tiroides, el paquete vsculo nervioso del cuello,
el esfago, la trquea y la propia laringe.
Por otra parte, los recurrentes son ramas de los nervios vagos, que salen de la
unin bulbo protuberancial y que a su vez reciben inervacin de la corteza a
travs de los haces crtico-bulbares, cosa que implica otras mltiples y
complicadas relaciones con estructuras anatmicas del cerebro que si se
afectan pueden ocasionar tambin parlisis del recurrente, y por ende, de la
cuerda vocal correspondiente. El sntoma fundamental de esta parlisis es la
disfona.
Teniendo en cuenta todo esto, es fcil comprender que existe una larga lista de
causas de parlisis recurrencial:
El traumatismo, sobre todo quirrgico (operaciones de vrtice de
pulmn, de tiroides, de columna cervical, de regin lateral del cuello, de
crneo), intubacin abrupta o prolongada, traumatismos externos del
cuello y del crneo
Tumores de esfago y trquea
Adenopatas mediastnicas
Hipertrofias cardiacas
Aneurisma artico, de la arteria subclavia y de las yugulares.
Otras causas: accidentes vasculares cerebrales, las intoxicaciones, las
vasculopatas, las virosis y otra infecciones bacterianas etc.
Las parlisis recurrenciales pueden estar asociadas a enfermedades generales
como la poliomielitis, la esclerosis mltiple, el sndrome de Guillain Barr, la
esclerosis lateral amiotrfica, la diabetes y las colagenopatas. Pueden coincidir
con la parlisis de otros pares craneales (parlisis combinadas), en cuyo caso
ocasionan tambin trastornos de la articulacin de la palabra (disartrias).
La parlisis recurrencial puede ser unilateral o bilateral. Cuando es bilateral y
las cuerdas vocales quedan en posicin de aduccin constituye una urgencia
mdica y el paciente necesitar una traqueotoma. Si por el contrario, las
cuerdas vocales quedan en posicin de abduccin el paciente no tendr disnea
pero s una ausencia total de voz, imposibilidad para toser, peligro de bronco
aspiracin y disminucin de la capacidad para esfuerzos fsicos.
La mayora de los pacientes con el diagnstico de la entidad que nos ocupa,
tienen una parlisis unilateral. Si la patologa causal est por debajo de la
emergencia del nervio larngeo superior (recurrencial puro), la cuerda vocal
paralizada quedar muy cercana a la lnea media, por lo que la disfona no ser
muy marcada. Si la patologa causante es ms alta en el cuello y toma tambin
el larngeo superior, la posicin de la cuerda vocal paralizada ser intermedia o
a veces en abduccin, lo que dar una gran disfona.
En general, el pronstico es bueno a largo plazo (de 6 meses a un ao), a
excepcin de que se trate de una enfermedad de base progresiva, o que sea
bilateral con cuerdas vocales en aduccin o en abduccin.
Teniendo en cuenta lo difcil que resulta a veces el diagnstico etiolgico por la
multiplicidad de causas que puede tener esta patologa, y por la importancia de
su sintomatologa decidimos protocolizar la actuacin mdica ante un paciente
con este problema.
OBJETIVOS
Hacer un diagnstico etiolgico preciso
Acortar el tiempo de tratamiento
DESARROLLO
Se har la historia clnica de la especialidad consignando los datos
propios de una disfona crnica. Se insistir en el interrogatorio sobre
antecedentes quirrgicos, traumatismos, disnea, disfagia, debilidad
muscular y otros sntomas neurolgicos.
Se constatar el tiempo de fonacin; se tomar como patolgico si es <
10 seg.
Se medir el ndice S/Z
Se har Laringoscopia indirecta; si no es concluyente se har fibroscopa
Estroboscopia
Se grabar al paciente
E har anlisis acstico
Ante toda parlisis recurrencial ser obligatorio indicar:
Exudado nasal y farngeo
Radiografa de trax
Ultrasonido de cuello
Si estos exmenes son negativos, se harn los estudios especficos segn el
ndice de sospecha de la patologa de base del paciente (interrogatorio, cuadro
clnico). Los exmenes son los siguientes:
 Hemograma Eritrosedimentacin
Glicemia Serologa
Radiografas de columna cervical y crneo
Tomografa axial computarizada de crneo y tallo cerebral
Potenciales evocados de tallo
Esfago grama
Otros exmenes en dependencia del caso
Se nter consultar con la especialidad correspondiente si alguno de estos
complementarios son positivos. Si el paciente viene con el diagnstico de la
patologa de base (que puede hacerse a veces con el propio interrogatorio) no
ser necesario este estudio Se tendr muy en cuenta la opinin del neurlogo y
del especialista en otorrinolaringologa para el diagnstico etiolgico y la
conducta clnica y quirrgica si fuera necesario.
Terapia
Se comenzar siempre con ejercicios estimulativos:
Tcnica de empuje
Emisin de( P) sin empuje
Emisin de P-larga
Conteo, palabras y frases con apoyo abdominal
Staccatto
Oraciones con aumento sucesivo de palabras
Tcnicas entonacionales
Tcnica para elevar el tono
Ejercicios respiratorios
La realizacin de estas tcnicas puede ser apoyada por los diferentes
programas informticos que existen.
Se indicar Vitamina B1 (50 miligramos) 1 tableta en desayuno, almuerzo y
comida. El paciente ser visto por consulta externa con periodicidad quincenal
en los primeros dos meses y despus con periodicidad mensual.
Acudirn al departamento tcnico todos los das si estn ingresados y 1 vez por
semana si son externos, donde harn los ejercicios con el Licenciado en
sesiones de 20 minutos. Las diferentes tcnicas podrn durar entre 4 y 8
semanas. Se le orientar la realizacin de los mismos en el hogar.
EVALUACIN Y CONTROL
Indicadores de estructura Plan% Bueno Regular Malo
Recursos Logopeda y personal auxiliar con
>90 >90 81-89 < 80
humanos entrenamiento especfico
Aseguramiento instrumental y
95 95 90-94 < 90
equipos mdicos segn PA
Recursos Disponer de los medicamentos
95 95 90-94 < 90
materiales expuestos en el PA
Disponer de los recursos para la
95 95 90-94 < 90
aplicacin de investigaciones
Disponibilidad diseo organizati-
95 95 90-94 < 90
Organiza- vo para aplicar el PA
tivos Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100
Base de datos electrnica 100 100 - <100
Indicadores de proceso Plan% Bueno Regular Malo
% pacientes con parlisis recurrencial que
Reciben las recomendaciones teraputicas >90 >90 80-90 < 80
a partir de la consulta # 4
% pacientes con parlisis recurrencial con
>80 >80 60-79 < 60
concurrencia al departamento tcnico
% pacientes con parlisis recurrencial con an
>90 >90 80-90 < 80
lisis realizados segn lo recomienda el PA
Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes con diagnstico confirmatorio a
>90 >90 80-90 < 80
partir de la consulta # 4
% pacientes con mejora ostensible de algn
parmetro vocal por apreciacin clnica y >90 >90 80-90 < 80
opinin del paciente despus de 6 meses
% pacientes con parlisis recurrencial en posi
cin intermedia que se manifiestan satis- >90 >90 80-90 < 80
fechos de resultados obtenidos
% pacientes con parlisis recurrencial con me
jora ostensible del componente orgnico
larngeo () desaparicin o disminucin de
>90 >90 80-90 < 80
tamao de la lesin () del componente in-
flamatorio () mejora de coloracin y ()
otros en los primeros 3 meses

Se harn revisiones peridicas de las historias clnicas cada 3 meses en las que
se evaluar la recogida de datos, las indicaciones complementarias, el
diagnstico de base, el orden y la regularidad de las indicaciones teraputicas.
Se evaluar el seguimiento del paciente por el departamento tcnico.

Informacin a pacientes y familiares

Se les informar sobre la causa del problema y sobre el pronstico
rehabilitatorio.
Se les dar por escrito la explicacin de la tcnica indicada y se les
orientar realizarla en el hogar todos los das, varias veces al da.
Bibliografa
1. Eficacia del tratamiento fonitrico en patologa vocal. Grado de discapacidad
vocal: Garaspe J.M. REv. Espaola de Foniatra, 2001, Vol. II 75-90
2. www.espaciologopedico.com
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logopdica. http://www.espaciologopedico.com
4. La voz y el tratamiento de sus alteraciones. Ed. Mdica Panamericana, B.
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http//medlineplus.gov/spanish revisado 2006
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http://hospitalalassia.com/docenciainv/tiparalisis cuerdas.htm Mayo 2006
8. http://www.latinalud.com/articulos/00561. asp 2006

Revisado Junio 2008