FIJADORES DE FOSFORO: POTENCIA RELATIVA PARA AGENTES

DISPONIBLES

Contenido
FIJADORES DE FOSFORO: POTENCIA RELATIVA PARA AGENTES DISPONIBLES................................... 1
1.1.1.1. Introduccin .................................................................................................................... 1
1.1.2. Absorcin de fsforo ........................................................................................................... 2
1.1.3. Unin del fsforo ................................................................................................................ 2
1.1.4. Agentes fijadores de fsforo ............................................................................................... 3
1.1.5. Aluminio .............................................................................................................................. 3
1.1.6. Carbonato de calcio............................................................................................................. 3
1.1.7. Acetato de calcio ................................................................................................................. 4
1.1.8. Cloruro de sevelamer .......................................................................................................... 5
1.1.9. Carbonato de lantano ......................................................................................................... 5
1.1.10. Conclusin ........................................................................................................................... 6

1.1.1.1. Introduccin

El aumento del fsforo srico ha sido considerado como un factor de riesgo

independiente de muertes en pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) y de
enfermedad renal terminal en dilisis. A medida que la funcin renal disminuye, la
modificacin del fsforo srico de la dieta, aunque es de gran importancia, se hace
cada vez ms difcil sin que al mismo tiempo se produzca una deficiencia proteica.
En consecuencia, es necesario reducir en forma selectiva la absorcin intestinal
de fsforo. Esto requiere utilizar agentes fijadores del fsforo, cuyas
caractersticas difieren entres s. Para comprender la utilidad y potencia relativa de
esos agentes, es til considerar brevemente los factores que controlan la
absorcin intestinal de fsforo y describir las caractersticas que los
distinguen. (santiago)
 1.1.2.Absorcin de fsforo

La absorcin intestinal de fsforo comprende dos procesos separados. El primero

corresponde a una va paracelular, el cual es un proceso independiente del Na- y
se produce por difusin pasiva siguiendo un gradiente electroqumico potencial
descendente. El segundo, es un proceso transcelular dependiente del Na- que
utiliza un transportador que involucra al cotransportador Na+/fosfato de tipo IIb
(NaPi-IIb). La va paracelular es ms importante cuando la concentracin
intraluminal de fsforo es elevada, como sucede luego de una comida, mientras
que la va transcelular est bajo el control de la 1,25-dihidroxivitamina D y otras
seales regulatorias.

La red de absorcin intestinal de fosfato es aproximadamente el 70 al 80% de la

ingesta pero puede ser algo inferior en paciente con ERC terminal. El fsforo no se
absorbe en el estmago. Con un pH de 1-3,5, el fsforo existe como cido dbil
(H3PO4) y el in monobsico H2PO4- (pK = 2,1). En el duodeno, el pH 0 2-6,4; en
el yeyuno es 6 y en el leon es 7. El fsforo existe en diversas proporciones como
in monobsico H2PO4- y in dibsico HPO4 2- (pK = 6,8). Cerca del 35% del
fsforo se absorbe en el duodeno, el 25% en el yeyuno y el 40% en el leon.
(santiago)

1.1.3.Unin del fsforo

El fsforo puede ligarse en el estmago y en todo el intestino delgado. La ligadura

puede producirse mediante una reaccin qumica entre el fsforo de la dieta y el
catin del fijador, la absorcin de los iones fsforo sobre la superficie del fijador o
una combinacin de ambos. Idealmente, un fijador de fsforo debe interactuar con
el fsforo de la dieta en el estmago y precipitar o absorber el fsforo antes de que
ocurra la absorcin en el intestino delgado. Para que esto suceda, el fijador debe
desintegrarse para promover la absorcin del fsforo y disolver para promover la
unin qumica. (santiago)
 1.1.4.Agentes fijadores de fsforo

Las diferencias entre varios fijadores puede deberse a variaciones en la

formulacin (desintegracin y disolucin), la naturaleza de la reaccin qumica
entre el fijador y el fsforo y su modificacin por la modificacin del pH en el tracto
gastrointestinal, la presencia o ausencia de otros aniones que compiten con el
fsforo en los sitios de unin, y las caractersticas del transporte intrnseco del
intestino delgado. (santiago)

1.1.5.Aluminio

Los fijadores de fosfato que contienen aluminio fueron el tratamiento estndar para
la hiperfosfatemia. Con un tiempo de desintegracin muy corto, su actividad dentro
de lmites amplios del pH y la gran afinidad qumica con el fsforo, estos
compuestos fueron y son considerados los ms efectivos. Por desgracia, la
absorcin intestinal de aluminio junto con la exposicin a concentraciones
elevadas de aluminio en el lquido de dilisis provoca una acumulacin importante
de aluminio y toxicidad. sta se caracteriza por demencia, anemia, osteomalacia y
(algunos casos) la aparicin de enfermedad sea adinmica por exceso de
supresin de las glndulas paratiroides. (santiago)

1.1.6.Carbonato de calcio

Como las complicaciones graves por la acumulacin del aluminio aumentaron se

buscaron otros agentes. El carbonato de calcio fue el primero sugerido como un
agente fijador potencial, en 1966, aunque hubo se le adjudicaron varias
desventajas tericas. Por ejemplo, el tiempo de desintegracin comparativamente
ms prolongado retarda su disolucin. Se destaca que existe una cada importante
en la unin del fsforo con el carbonato de calcio en un pH bajo debido a que las
concentraciones de H+ ms elevadas compiten eficazmente con el Ca por el
fsforo.
Uno de los primeros estudios demostr que la dosis media de carbonato de calcio
(4,,8 mg/dL; 1,55 mmol/L) necesaria para reducir el fsforo srico igual el
aluminio fue 8.5 g/da -- equivalente a .4 g de calcio. Aun as, se inform que el
30% de los 20 pacientes de este estudio requiri dosis suplementarias de
hidrxido de aluminio para lograr los mismos resultados.

Otro estudio con 17 pacientes hemodialisados obtuvo resultados ms favorables,

ya sea con 3,36 g/da de hidrxido de aluminio o 4,96 g/da de carbonato de calcio
(1,98 g de calcio elemental). En esos pacientes, los niveles sricos medios de
fsforo cayeron a 5,24 mg/dL (1,69 mmol/L) y 5,30 mg/dL (1,71 mmol/L),
respectivamente. (santiago)

1.1.7.Acetato de calcio

Sobre la base de clculos tericos, experimentos in vitro y estudios in vivo, se

afirma que el acetato de calcio fue ms eficaz como fijador de fosfato que otras
sales de calcio, incluyendo al carbonato de calcio. Por ejemplo, cuando se
administr la misma dosis de calcio elemental a pacientes urmicos con acetato (1
g de acetato de calcio = 253 mg de calcio elemental, 1 g de calcio elemental =
3,95 g de carbonato de calcio) en vez de carbonato de calcio (1 g de carbonato de
calcio = 400 mg calcio elemental; 1 g calcio elemental = 2,5 g carbonato de
calcio), se fij el doble de fsforo, con menos absorcin de calcio y
presumiblemente menor hipercalcemia -el efecto adverso ms problemtico del
tratamiento con fijadores con calcio.

El anlisis de varios estudios que compararon el acetato de calcio con el

carbonato de calcio muestra que el mismo grado de control del fsforo se alcanz
con una cantidad de calcio elemental significativamente menor en los pacientes
que fueron tratados con acetato de calcio. Lamentablemente, otros estudios
informaron sobre una incidencia significativa de hipercalcemia que oscil entre el
13% y el 27% con acetato de calcio y 14% a 31% con carbonato de calcio. De
estos estudios se deduce que no es posible reducir la concentracin del fsforo
srico con fijadores que contengan calcio que cumpla con el objetivo de las
recomendaciones de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (NKFKDOQI), (5,5, mg/dL) sin que se produzca hipercalcemia y
sus temidas consecuencias. (santiago)

1.1.8.Cloruro de sevelamer

Es un polmero catinico (cloruro de alilamina) resistente a la degradacin o

absorcin intestinal. Se une al anin fosfato por intercambio inico y ligadura del
hidrgeno y es ms efectivo en el pH ms fisiolgico de 7. por debajo del pH 7, el
fosfato existe principalmente como un in monobsico H2PO4-, el cual no es tan
absorbido como el in dibsico HPO42-. Cuando el pH sube por encima de 7, las
aminas del sevelamer se convierte a una forma protnica a una base libre no
modificada, anulando los sitios de unin y provocando un descenso de las
ligaduras a un pH elevado. Existen varios estudios que demuestran cul es la
dosis media en gramos por da de cloruro de sevelamer y calcio elemental (como
acetato de calcio o carbonato de calcio). En general, a las dosis utilizadas, los
pacientes que reciben cloruro de sevelamer mostraron cierta dificultad para llegar
a concentraciones de fsforo inferiores a 5,5 mg/dL. Los pacientes que recibieron
fijadores de fsforo con componente clcico respondieron mejor en este punto
pero la dosis de calcio elemental a veces exceda el lmite de 1500 mg
recomendado por la NKFKDOQI. Se destaca que hubo diferencias importantes en
el porcentaje de pacientes que sufrieron al menos un episodio de hipercalcemia
(0% a 17% de los pacientes tratados con cloruro de sevelamer y 8,9% a 43% de
los tratados con sales clcicas. (santiago)

1.1.9.Carbonato de lantano

El lantano es un catin trivalente con una afinidad elevada por el fsforo y los
estudios in vitro indican que se une al fsforo tan eficazmente como el hidrxido
de aluminio, a pH fisiolgicos. Es importante destacar que la magnitud de las
fuerzas que intervienen en la unin se describen como "afinidad constante" o "k.".
Debido a que la afinidad de unin del lantano es independiente del pH entre 3 y 7,
a pH 6,1 no se modifica, indicando una afinidad muy elevada del lantano por el
fsforo. Comparativamente, la afinidad de unin del sevelamer es pH dependiente
y la k1 vara desde una cifra baja, como ,025 a un pH de 3 hasta otra tan elevada
como 1,45 a un pH de 5,7. Esto coincide con datos de otros que hallaron que una
k1 de ,08 a un pH de 4 y una de 1,4 a un pH de 7. En ese estudio, las diferencias
en las constantes de afinidad a un pH de 4, comparadas con las de un pH 7
estuvieron relacionadas con el hecho de que a un pH 4, el in que se une
predominantemente es el monobsico, mientras que a un pH 7, la unin que
predomina es la del in dibsico. Esto tambin indica que el lantano tiene una
afinidad 200 veces mayor en el pH gstrico de 3 y 4 veces ms en el pH intestinal
5,7.

Estudios preclnicos en ratas con insuficiencia renal crnica (ratas

nefrectomizadas) demostraron que el carbonato de lantano redujo los niveles
urinarios de fsforo con mayor eficacia que el carbonato de calcio y el cloruro de
sevelamer y similar a la eficacia del hidrxido de aluminio.

Dos estudios realizados en seres humanos pudieron establecer la eficacia relativa

del carbonato de lantano sobre el carbonato de calcio, y viceversa. En ambos
trabajos, los niveles de fsforo fueron bien controlados pero la incidencia de
hipercalcemia fue de 6% para el lantano y 49% para el calcio. En el segundo
estudio con pacientes en hemodilisis, las dosis de ambas sustancias fueron algo
mayores, presentndose 4% de incidencia de hipercalcemia con el lantano y
20,2% con el calcio. (santiago)

1.1.10. Conclusin

Los compuestos de aluminio son agentes atrapadores de fsforo eficaces que

todava se siguen utilizando cuando se requiere una reduccin rpida del fsforo
srico, mientras que otros agentes han fracasado en esta funcin.
Lamentablemente, su gran toxicidad impide su uso a largo plazo. Los estudios
realizados han demostrado la superioridad del acetato de calcio sobre el
carbonato de calcio. Sin embargo, el uso de ambos agentes se acompaa de una
incidencia importante de hipercalcemia. Para alcanzar el control satisfactorio del
fsforo, las dosis suelen exceder los lmites establecidos por la .

El cloruro de sevelamer tambin es un agente fijador eficaz, en particular en dosis

elevadas. Segn estudios comparativos, pueden requerirse dosis de alrededor de
los 7 g/da para lograr que los niveles del fsforo srico lleguen a 5,5 mg/dL o
menos. El carbonato de lantano, en dosis de hasta 3750 mg/da es tan eficaz
como el carbonato de calcio, an en dosis de calcio elemental que excedan el
lmite superior sugerido por la NKFKDOQI . An utilizando las dosis establecidas
por los protocolos, 2 de 3 pacientes tratados con carbonato de lantano mostraron
un descenso del fsforo srico igual o inferior a 5,5 mg/dL. (santiago)