GASTRO Pncreas 08.06.

2017
rgo retroperitoneal com ntima relao com duodeno (compartilham vascularizao
tronco celaco e AMS) por isso dor irradia para dorso. Por isso tambm se retira pncreas e
duodeno junto.
Vascularizao: tronco celaco e artria mesentrica superior; se invadir artrias: CA
irressecvel.
Coldoco invade cabea pancretica: principal causa de pancreatite aguda litase biliar que
empacou na papila duodenal. Tambm por isso, pancreatite aguda cursa com ictercia. Alm
disso, pancreatite gera edema da cabea do pncreas, que tambm gera ictercia.
Local mais comum de CA pancretico: cabea do pncreas.
Ictercia + vescula palpvel e indolor: sinal de Courvosier-Terrier

Fisiologia
Dupla funo: endcrina e excrina.
Endcrina: reunida nas ilhotas de Langerhans; clulas beta produzem insulina; clula
alfa produz glucagon ( glicemia, protege contra hipoglicemia) e clula delta produz
somatostatina (inibe: inibe vescula biliar; inibe circulao esplncnica; inibe secreo
pancretica).

Pancreatite crnica: insulina; reposio de insulina na pancreatite crnica exige dose de

insulina mais baixa, pois tambm perdi clulas alfa que produzem glucagon, logo hiperglicemia
ser menor.
Fstula pancretica: tanto fstula do Crohn quanto fstula pancretica so tratadas
clinicamente; para tratar, devo reduzir quantidade de secreo pancretica por dieta zero por 14-
21 dias + NPT + anlogo da somatostatina (octreotide). Com isso, reduzo secreo pancretica
e ajudo no fechamento da fstula.
Tumor endcrino mais comum: o tumor da clula que mais trabalha insulinoma. Na
maioria dos casos (90%) tumor benigno conduta enucleao do ndulo (no
pancreatectomia).

Excrina: espreme pncreas para liberar suco pancretico feito de bicarbonato +

proenzimas no duodeno. Quando acidez e alimento batem no duodeno, clulas S so
estimuladas e liberam secretina; alimento estimula clulas I, que liberam CCK; secretina e CCK
estimulam pncreas a liberar bicarbonato e proenzimas.

Proenzimas pancreticas funcionam melhor com pH mais elevado (menos cido).

Situaes de pancreatite crnica exigem enzimas exgenas + bloqueador H2 para evitar
acidez no intestino, pois bicarbonato do pncreas est reduzido.
Proenzimas so biologicamente inativas: s se ativam no duodeno; ativao precoce gera
pancreatite aguda.

Pancreatite aguda
Mortalidade de pancreatite aguda grave a mesma da dcada de 40.
Etiologia:
Principal biliar
Segundo lugar: Alcolica
Hipertrigliceridemia > 1000
 Ps-CPRE (at 2% podem evoluir com pancreatite aguda)
Trauma (uma das principais causas em crianas) na prova: criana andando de
bicicleta que bate guido no abdome
Pancreatite autoimune: IgG4
Picada de escorpio (Tytius trinitatis)

Clnica
Dor em faixa
Nusea e vmitos
Ictercia leve geralmente uma subictercia

Sinais semiolgicos
Grey Turner: equimose nos flancos
Cullen: equimose periumbilical
Fox: na base do pnis

Os sinais so raros, mas quando presentes indicam quadro de maior gravidade.

Esses sinais no so patognomnicos qualquer causa de hemorragia retroperitoneal pode
causa-los (ex: fratura de pelve).

Exames complementares
Inespecficos: leucocitose, hiperglicemia, TGO/TGP. Dentro das transaminases, na
pancreatite, h alguns detalhes:
TGO: entra nos critrios de Ranson, ento tem valor prognstico.
TGP: TGP > 3x o normal em quadro compatvel com pancreatite aponta para etiologia
biliar.
RX: raio-X de abdome agudo derrame pleural esquerda; no abdome: sinal do clon
amputado.

Amilase e lipase aumentam em qualquer abdome agudo! Fazem parte do diagnstico com
valor > 3x o normal.

Diagnstico de pancreatite aguda

Preciso de dois de:

Clnica compatvel: dor abdominal sugestiva;
Amilase e lipase: > 3x o normal.
Exames de imagem caractersticos

Enzimas pancreticas
Troponina: mais especfica e fica positiva por mais tempo. Lipase assim tambm (7-8 dias
positiva).
CK-MB: sobe junto da troponina, menos especfica. Amilase assim tambm (volta ao normal
em 3-6 dias).
Detalhe: enzimas no so especficas (SO INESPECFICAS); elas apenas aumentam a
probabilidade de pancreatite aguda.
Normal: amilase: 160 UI; lipase: 140 UI.
Valor das enzimas pancreticas no tm correlao prognstica e no apontam
gravidade.
Exames complementares
Primeiro exame: US transabdominal (para encontrar pedra)
Exame definitivo: TC de abdome COM contraste aps 48-72h no se solicita imediatamente
porque alteraes s aparecem aps 48-72h. Pedir imediatamente se: for quadro grave ou
piorando ou dvida diagnstica.
Suspeita de microlitase: fazer US endoscpico
Pancreatite aguda de repetio quando nenhuma etiologia fecha: microlitase biliar
causando pancreatite aguda de repetio fazer US endoscpico.

Tipos de pancreatite aguda

Edematosa (mais comum 80%): tecido vivo capta contraste captao homognea de
contraste. Melhor prognstico.
Necrosante: captao heterognea de contraste
Se houver ar: pior complicao da necrose necrose infectada;

Classificao clinica
Procurar:
1) Falncia orgnica
2) Complicao

Leve: SEM SEM: sem falncia orgnica, sem complicao local/sistmica.

Moderadamente grave: OU OU uma ou outra: falncia orgnica transitria (< 48h; ex: IRA
pr-renal que melhora com reposio volmica) ou complicao local/sistmica.
Grave: TEM TEM: TEM falncia orgnica > 48h e GERALMENTE TEM complicaes locais/
sistmicas.
Sinais clnicos (Turner, Cullen, Fox) j indicam doena grave.

Avaliao prognstica
1) Ranson: mnemnico
a. > 3 pontos indica mau prognstico
b. O que no faz parte de Ranson:
i. TGP (aponta para pancreatite biliar)
ii. Amilase/lipase (no muda prognstico)
iii. Bilirrubinas

2) Balthazar (TC): > 6 pontos indica mau prognstico

3) Apache-II: no exclusivo de pancreatite; escore > 8 indica mau prognstico.
acrescentado O para obesidade ( fator de mau progstico isolado).
4) PCR > 150: mau prognstico

Tratamento

Medidas gerais:
Repouso pancretico (dieta zero)
Hidratao e controle eletroltico so as duas medidas mais importantes no
tratamento da pancreatite aguda
Analgesia COM opioides
 Voltar dieta quando: sempre preferir VO/enteral se intestino ficar parado, prolifera bactrias
distenso sepse. Geralmente retorna dieta quando paciente estiver com fome, Dor,
PCR.
Cateter nasojejunal (para fugir do duodeno): reservado para quem no tolerou via
oral.
NPT: reservada para pacientes que no toleraram dieta enteral.

Tratando pancreatite aguda biliar

Pancreatite leve: pedra geralmente no est mais na papila.
Risco cirrgico bom colecistectomia por vdeo antes da alta.
Risco cirrgico ruim papilotomia via EDA antes da alta

Pancreatite grave: pedra ainda est na papila, e paciente normalmente tem colangite. Logo,
conduta papilotomia via EDA agora e colecistectomia por videolaparoscopia de forma semi-
eletiva (aps 6 semanas).

Complicaes locais
Complicaes dependem de um tempo 4 semanas.
Em todas elas: s trata se complicar ou se for sintomtico.

Edematosa:
< 4 semanas: Coleo fluida aguda peripancretica conduta expectante.
> 4 semanas: coleo se organiza em pseudocisto (pois parede de fibrose)
conduta expectante, s trata quando complica.

Necrosante:
< 4 semanas: coleo necrtica aguda (dentro ou ao redor do pncreas). Conduta
expectante; se complicar, trata.
> 4 semanas: coleo necrtica organizada (walled-off necrosis). Conduta
expectante; se complicar, trata.

> 4 semanas (pseudocisto e coleo necrtica organizada) so encapsuladas, as outras

no.

Tratando complicaes

1) Indicao de antibitico na pancreatite aguda

Paciente sptico
Necrose INFECTADA (TC com gs)
Se suspeitou e no tem gs na TC: faz puno guiada por TC e cultura do contedo aspirado

Indicio clnico de necrose: paciente que torna-se grave ou piora aps 7 dias de doena.
ATB: imipenem ou cipro/metronidazol
NO SE FAZ ATB PROFILTICO.

2) Indicao de cirurgia (necrosectomia) quando necrose complica

Necrose sintomtica (febre baixa, anorexia, SIRS)

Necrose infectada
 Como fazer: de qualquer jeito (aberta/ laparoscpica/ endoscpica).
Quando fazer: postergar ao mximo (para organizar o contedo necrtico e facilitar cirurgia)

3) Pseudocisto
Pancreatite aguda que evoluiu bem (pois edematosa) e que aps 4 semanas (1 ms) tem
massa abdominal palpvel nico pncreas palpvel possvel.
Conduta observar somente, s intervir se complicar.
Tambm aparece na crnica
Intervir se:
Compresso de rgos adjacentes
Romper e causar ascite pancretica
Romper e causar hemorragia (por pseudoaneurisma hemossucus)

4) Outras indicaes de cirurgia

Piora clnica
Hemorragia
Sndrome compartimental aguda

Pancreatite crnica
Anatomopatologia: calcificao na imensa maioria dos casos
Etiologia: principal lcool

Clnica: perda progressiva de tecido pancretico para calcificao:

Trade clssica: esteatorreia + diabetes + calcificao pancretica
Outros achados: dor abdominal intensa (pncreas contrai e est cheio de pedras de
clcio); emagrecimento (come pncreas di ~ angina mesentrica);

Diagnstico
Esteatorreia: dosar gordura fecal; teste de elastase fecal < 200.
Exames de imagem:
US endoscpico: encontra alteraes prvias calcificao visvel na TC
TC ou RM: equivalem-se;
CPRE: indicada quando TC ou RM contraindicadas; no entanto, obrigatria antes de
operar pancreatite crnica a fim de avaliar ducto pancretico.
Padro-ouro: bipsia, mas no fazer; s fazer na dvida diagnstica com CA de
pncreas.

Tratamento
Cessar etilismo (gatilho) e tabagismo (acelerador da doena e principal FR para CA de
pncreas)
Dieta pobre em gordura
Insulina em dose mais baixa que aquela do diabtico
Enzimas pancreticas + IBP (neutralizar acidez gstrica e melhorar ao enzimtica)
Analgesia escalonada:
AINE em dose mxima e intervalo regular;
Sem melhora: acrescentar outro AINE em dose plena e intervalo regular
Sem melhora: amitriptilina (boa para dor neuroptica)
 Sem melhora: opioide

Ou seja: AINE amitriptilina opioide

Indicao de cirurgia
Dor clinicamente intratvel
ANTES DA CX: fazer CPRE para definir tipo de cirurgia:
Ducto principal dilatado (> 7 mm): doena do grande ducto Puestow-Parrington-
Rochelle - pancreatojejunostomia ltero-lateral em Y de Roux (anastomose do ducto pancretico
principal com jejuno). Logo, pncreas no precisa mais contrair pra sair secreo no tem
mais dor.
Ducto principal < 7 mm depende do local da calcificao:
a. Cabea: Whipple modificada (duodenopancreatectomia)
b. Corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal (cirurgia de Child)

Complicao de pancreatite crnica

Trombose de veia esplnica: gera hipertenso porta segmentar: esplenomegalia + varizes
em fundo gstrico somente + ausncia de varizes esofagianas. Conduta: esplenectomia

CA de pncreas (adenocarcinoma da cabea do pncreas)

Anatomopatologia: mais em homens velhos e negros; na cabea do pncreas (70%) tumor
periampular; adenocarcinoma (80-90%);
Epidemiologia: IdosO, negrO, mutao K-ras
Principal FR: tabagismo

Manifestaes clnicas: em 80% dos casos o diagnstico s paliativo quando h sintomas.

Ictercia colesttica progressiva
Perda ponderal
Dor abdominal
Sinal de Courvosier-Terrier (ictercia + vescula indolor e palpvel)
Linfonodo supraclavicular E (Virchow ocorre em qualquer neoplasia do andar
superior do abdome)

Diagnstico
Laboratrio: CA 19-9 (no especfico) assim como CEA, quanto mais alto maior a chance
de CA (cutoff: 37 a partir disso, S e E > 90%), mas inespecfico
Imagem: TC de abdome; quando tumor for precoce, US endoscpico pode ser usado
Bipsia: PO, mas no se faz; se for fazer, faz transduodenal (preferencial) ou percutnea.
Problema risco de Mtx no trajeto.

Estadiamento
Tumor irressecvel: a partir de T4 (invaso de tronco celaco ou artria mesentrica superior).
N no muda ressecabilidade.
M1: se tiver, paliativo.
Tratamento paliativo se: T4 e/ou M1 (80% dos casos).
Tratamento curativo
S possvel em 20% dos casos
Cabea: Whipple
Corpo ou cauda: Child
Linfadenectomia: somente local (estendida no melhora sobrevida)
Qtx adjuvante: SIM: gemcitabina + capecitabina.

Radioterapia, Qtx neoadjuvante: se estiver fazendo porque protocolo de pesquisa.

Tratamento paliativo (T4 e/ou M1, independente do N)

Objetivo: melhorar ictercia e obstruo intestinal

Sem condio cirrgica: Stent em coldoco e/ou duodeno (para melhorar obstruo
biliar/intestinal)

Com condio cirrgica: coledocojejunostomia (derivao biliodigestiva); gastrojejunostomia

(livrar da obstruo duodenal pelo tumor).
Qtx adjuvante: sim folfirinox ou gencitabina + paclitaxel