Denuncia de Siniestro

Allianz Automviles
Lneas Personales

Frente
Anexo I
Aseguradora Pliza N Siniestro N

1. Fecha del Siniestro / Estado del tiempo

DENUNCIA DEL SINIESTRO: El Asegurado Comunicar al Asegurador del Siniestro dentro de los tres das de conocerlo, bajo pena de perder el derecho a ser indemnizado; (Clausulas 4 y 23 de las condiciones Generales de la Pliza - Arts. 46, 47 y 115 - Ley de Seguros N 17.418)
Fecha Hora Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve

2. Lugar del Siniestro

Localidad Provincia
Pas Calle N
Interseccin de / Entre y
Ruta N km nacional provincial. Cruce con ruta N Sealizado? SI NO
Cruce tren. Barrera: SI NO Cruce sealizado? SI NO Estado de barrera
Semaforo. Funciona? SI NO Intermitente. Color
Tipo de Calzada Estado Calzada
Denuncia Policial N Comisaria / Juzgado
Testigo Telfono

3. Datos del conductor del vehculo asegurado

Nombre y Apellido Edad Gnero: F M
Tipo y N documento Telfono
Domicilio C.P.
Localidad Provincia Pas
Estado Civil Ocupacin Fecha de Nacimiento
Exmen de alcholemia: SI NO Se neg
Conductor habitual del vehculo? SI NO Registro N Vencimiento
Es el propio asegurado? SI (continua en el punto 5) NO Relacin con el asegurado

4. Datos del asegurado

Nombre y Apellido o Razn Social
Tipo y N de documento Telfono
Domicilio C.P.
Localidad Provincia Pas

4. Datos del vehculo asegurado

Marca Modelo Tipo
Dominio Color Ao
N Motor N Chasis
Uso del vehculo: particular comercial o carga taxi o remis transporte pblico serv. de urgencia fuerzas de seguridad
Cobertura afectada: robo: parcial total incendio: parcial total dao: parcial total
Detalle los daos del vehculo:

6. Detalles del otro vehculo (1)

Propietario Gnero: F M
Tipo y N documento Telfono
Domicilio C.P.
Localidad Provincia Pas
Marca Modelo Tipo Dominio
Color Ao N Motor N Chasis
Uso del vehculo: particular comercial o carga taxi o remis transporte pblico serv. de urgencia fuerzas de seguridad
Cobertura afectada: robo: parcial total incendio: parcial total dao: parcial total
Detalle los daos del vehculo:
Asegurado en: Pliza N
Form. 04-1027

Exmen de alcoholemia: SI NO Se neg. El conductor es el propietario? SI (ir al punto 8) NO

Conductor Gnero: F M
Tipo y N de documento Estado Civil Fecha de Nacimiento
Domicilio C.P. Localidad Telfono
Provincia Pas Conductor habitual del vehculo? SI NO
Registro N Vencimiento:
Allianz Argentina Compaa de Seguros S.A.
El Asegurado no puede reconocer su responsabilidad, ni celebrar transaccin,
sin anuencia escrita del Asegurador (Clausula 7 de las Condiciones Generales San Martn 550 (C1004AAL) Buenos Aires Tel.: (54 11)4320-3800/1 Fax: (54 11)4320-3802/3 www.allianz.com.ar
de la Pliza Art. 110 Ley de Seguros N 17.418)
 Dorso
Anexo I

7. Detalle del otro vehculo (2)

Propietario Gnero: F M
Tipo y N documento Telfono
Domicilio C.P.
Localidad Provincia Pas
Marca Modelo Tipo Dominio
Color Ao N Motor N Chasis
Uso del vehculo: particular comercial o carga taxi o remis transporte pblico serv. de urgencia fuerzas de seguridad
Cobertura afectada: robo: parcial total incendio: parcial total dao: parcial total
Detalle los daos del vehculo:
Asegurado en: Pliza N
Exmen de alcoholemia: SI NO Se neg. El conductor es el propietario? SI (ir al punto 8) NO
Conductor Gnero: F M
Tipo y N de documento Estado Civil Fecha de Nacimiento
Domicilio C.P. Localidad Telfono
Provincia Pas Conductor habitual del vehculo? SI NO
Registro N Vencimiento:
8. Daos materiales a cosas
Propietario Gnero: F M
Tipo y N documento Telfono
Domicilio C.P.
Localidad Provincia Pas
Detalle los daos del vehculo:
9. Caractersticas del siniestro
Tipo de accidente: Frontal Posterior Lateral En cadena Vuelco Desplazamineto Inmersin
Incendio Explosin Dao con la Carga
En Autopista En Calle En Avenida En Curva En Pendiente En Tnel Sobre Puente Otro:
Colisin con: Peatn Vehculo Transp. pblico Edificio Columna Animal Otro:

CROQUIS Detalles del siniestro

O E

10. Datos del denunciante

Es el conductor o asegurado? SI (continuar en el punto11) NO (completar la informacin que sigue)

Nombre y Apellido Gnero: F M
Tipo y N de documento Telfono
Domicilio C.P.
Localidad Provincia Pas

11. Inspeccin
Form. 04-1027

Lugar Tel.:
Fecha Hora Taller
12. Los datos y dems referencias que se consigan tienen carcter de declaracin jurada
Lugar Fecha Hora
Firma Aclaracin

Allianz Argentina Compaa de Seguros S.A.

San Martn 550 (C1004AAL) Buenos Aires Tel.: (54 11)4320-3800/1 Fax: (54 11)4320-3802/3 www.allianz.com.ar