PELAYANAN KESEHATAN NEONATUS TERMASUK RESIKO TINGGI

NAMA : .............................
T.T.L / USIA : .............................
NAMA ORANGTUA : .............................
ALAMAT : .............................

Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III

Jenis Pemeriksaan (6-48 jam) (hari 3-7) (hari 8-28)
Tgl: Tgl: Tgl:

Berat badan (gram)

Panjang badan (cm)

Frekuensi nafas (x/menit)

Frekuensi denyut jantung (x/menit)

Memeriksa kemungkinan penyakit sangat

berat atau infeksi bakteri

Memeriksa Iktherus

Memeriksa Diare

Memeriksa kemungkinan BBLR dan

masalah pemberian ASI/minum

Memeriksa status vit.K1

Memeriksa status imunisasi HB-

0,BCG,Polio 1

Riwayat Kejang / Demam Tinggi

Memeriksa perdarahan tali pusat/infeksi

Memeriksa tanda-tanda tetantus

Neonaturum

Memeriksa tanda-tanda hypotermi

Tindakan (terapi/rujukan/umpan balik)

Nama Pemeriksa
 PELAYANAN KESEHATAN NEONATUS TERMASUK RESIKO TINGGI

NAMA : .............................
T.T.L / USIA : .............................
NAMA ORANGTUA : .............................
ALAMAT : .............................

Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III

Jenis Pemeriksaan (6-48 jam) (hari 3-7) (hari 8-28)
Tgl: Tgl: Tgl:

Berat badan (gram)

Panjang badan (cm)

Frekuensi nafas (x/menit)

Frekuensi denyut jantung (x/menit)

Memeriksa kemungkinan penyakit sangat

berat atau infeksi bakteri

Memeriksa Iktherus

Memeriksa Diare

Memeriksa kemungkinan BBLR dan

masalah pemberian ASI/minum

Memeriksa status vit.K1

Memeriksa status imunisasi HB-

0,BCG,Polio 1

Riwayat Kejang / Demam Tinggi

Memeriksa perdarahan tali pusat/infeksi

Memeriksa tanda-tanda tetantus

Neonaturum

Memeriksa tanda-tanda hypotermi

Tindakan (terapi/rujukan/umpan balik)

Nama Pemeriksa