CONTRATO DE TRATAMIENTO PERIODONTAL, ENDODONCIA Y

REHABILITACIN

OBJETO DEL CONTRATO: El objeto del presente contrato ser la realizacin del siguiente tratamiento odontolgico en las
instalaciones de DENTOSALUD Dra. Elizabeth Baquero B.:

8 Exodoncias, Detartraje en 3 cuadrantes, 2 Prtesis Inmediatas, 3 Endodoncias, 3 Ncleos, 3 Coronas

metal porcelana y 1 Placa N.M.R.

Al (a) paciente: INES GOMEZ DE GUTIERREZ C.C 41.765.725

FORMA DE PAGO: El precio del tratamiento es de CINCO MILLONES CIENTO ONCE MIL CUATROSCIENTOS
CINCUENTA PESOS MCTE, $5.111.450. La paciente ira pagando y abonando a medida que se vaya realizando los avances en
el tratamiento.

NOTA:

1. Cuando finalice cada tratamiento debe quedar cancelada la totalidad del mismo.

2. Teniendo en cuenta que al realizar estas prtesis inmediatas estando tan reciente la extraccin de las piezas dentales y
que nos enfrentamos a un proceso de cicatrizacin lento, del cual no podemos tener certeza de qu tanto hueso vaya
cicatrizar. En las prtesis inmediatas no se puede dar garanta de estabilidad y confort total con las mismas. Es
probable que se deba realizar uno o dos rebases, que tendran un costo adicional al tratamiento que no entrara en los
$5.111.450.

3. El xito del tratamiento periodontal se deriva del compromiso activo y contribucin esmerada que tenga el paciente para
seguir las recomendaciones de control de placa, mediante higiene de esta manera los objetivos perseguidos se lograran, no se
puede de ninguna manera garantizar que esto funciones sin el compromiso del paciente en seguir las recomendaciones dadas
por el especialista, el paciente deber asistir a mantenimiento y control cada 3 o 4 meses los cuales tendrn un costo
adicional al valor del tratamiento objeto de este contrato.

4. Una vez se estabilice la parte periodontal (3-6 meses) segn evolucin, se har una nueva valoracin para evaluar si existe o
no la necesidad de otros tratamientos (regeneracin sea, injerto etc). Y la rehabilitacin definitiva con prtesis removibles o
implantes segn la decisin de la paciente.

5. Se recomienda la utilizacin de Placa N.M.R ya que el Bruxismo puede terminar daando las piezas restantes o puede daar
el tratamiento de rehabilitacin que vamos a realizar.

6. Las citas acordadas, deben cumplirse el da y la hora fijada y podrn ser cambiadas por cualquiera de las partes, con un
mnimo de 24 horas de anticipacin.

7. El paciente debe ser consiente de los beneficios y riesgos que el odontlogo ya le ha explicado en el consentimiento
informado de cada uno de los tratamientos.

8. El tratamiento no incluye limpiezas, radiografas de control, estos costos los asume el paciente y dems tratamientos si son
necesarios.

MOTIVOS DE CANCELACIN DEFINITIVA DE TRATAMIENTO

1. Impuntualidad en los pagos.
2. Poca o nula colaboracin del paciente.
3. Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal.
4. Inasistencia irregular a las citas programadas.
5. No seguir las indicaciones de cuidado, para el xito de los tratamientos.
OTROS SI

1. El odontlogo no asumir ninguna obligacin por la ocurrencia de situaciones patolgicas del paciente, que no hayan sido
diagnosticada, previstas o previsibles al iniciarse respectivo tratamiento.

El suscrito INES GOMEZ DE GUTIERREZ paciente mayor de edad, domiciliada en la CALLE 83 No 84-09, identificada con la
cdula de ciudadana No. 41765725 certifica, que ha sido instruida de manera clara y amplia, por la Doctora ELIZABETH
BAQUERO BELTRAN mayor de edad ,domiciliada en Bogot, con C.C 52.070.906 de Bogot, sobre el diagnostico, plan de
tratamiento, implicaciones riesgos, obligaciones legales y econmicas por parte nuestra, y manifiesta, estar de acuerdo con
cada uno de los puntos anterior y siguientes numerados y estamos dispuestos a prestar toda nuestra colaboracin en la
consecucin de los objetivos planteados.

- Si iniciado tratamiento odontolgico, el paciente incurre en mora en la Cancelacin de una cualquiera de los pagos
acordados, el odontlogo podr ordenar la suspensin del tratamiento por un trmino mximo de treinta (30) das calendario,
con la finalidad de que el paciente cancele el saldo en mora a la fecha. Si vencido el trmino anterior, el paciente no ha
cancelado el valor del saldo en mora, se dar por terminado el presente contrato por causa imputable al paciente y demandar
por va del proceso ejecutivo el valor de la clusula penal conforme a lo estipulado en el presente documento.

- La garanta del tratamiento estar sujeta al cumplimiento de las recomendaciones dadas al paciente como cuidados y dems
disposiciones indicadas en los consentimientos informados de cada tratamiento.

En aceptacin de lo anterior se firma en la ciudad de Bogot a los Nueve ( 09 ) das del mes de Agosto del 2017

ELIZABETH BAQUERO BELTRAN INES GOMEZ DE GUTIERREZ PACIENTE

REPRESENTANTE LEGAL PACIENTE
NIT 52.070.906 C.C 41.765.725

TESTIGO
C.C