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MAGNOLIA ARANGO LOBOGUERRERO

EL DIAGNSTICO
CLNICO EN
NEUMOLOGIA
PEDITRICA
Magnolia Arango Loboguerrero

El diagnstico clnico
en neumologa peditrica
513 6cie1/2\ 2

LIBRO
LIBRE
ndice
Derechos reservados. Magnolia Arango Loboguerrero
Bogot, 2010
ISBN: 978-958-44-6415-6 Prlogo 7
Edicin a cargo de Leonidas Arango
Diseo de cartula: Alfonso Castelblanco Dedicatoria 9
Impresin: fotolaser Editores Ltda. Introduccin 11
Captulo I:
Peculiaridades del sistema respiratorio del nio 15
Captulo II:
Sntomas y signos ms frecuentes 29
Captulo III:
Historia clnica 59
Captulo IV:
Sndrobies frecuentes 105
Captulo V:
Hallazgos en enfermedades especficas 117
Captulo VI:

Impreso en Colombia.
Exmenes de apoyo al diagnstico 217
Captulo VII:
Prohibida la reproduccin total o parcial
Generalidades teraputicas 225
por cualquier medio sin previo permiso escrito de la autora.
Prlogo

La lectura del libro que ahora nos presenta la doctora Magnolia Arango Lo-
boguen-ero capta la atencin desde el mismo ttulo: la autora se refiere en "El
diagnstico clnico en Neumologa Peditrica" al proceso inicial en el arte y la
ciencia mdica que conduce al conocimiento de la naturaleza de la enferme-
dad que aqueja al paciente, a partir del ejercicio clnico (del latn clinicus, y
ste del griego kliniks, de klin cama), relativo a la aplicacin prctica de
los conocimientos mdicos basado en la observacin directa del paciente en su
lecho de enfermo.
Caracterstica fundamental de la obra es que la autora muestra en todo
momento su preocupacin por rescatar la semiologa, cada vez menos conside-
rada en las facultades de Medicina como la materia bsica a partir de la cual
se construye la herramienta fundamental en el proceso diagnstico que es la
historia clnica. Queda bien claro que, en esta poca de medicina molecular y
genmica, los procedimientos paraclnicos auxiliares con tecnologa de punta
coadyuvan en el proceso diagnstico, pero de ninguna manera sustituyen a los
conocimientos bsicos.
El estudio de las "Peculiaridades del sistema respiratorio del nio" es
un exhaustivo tratado de las diferencias en la forma, la estructura y la funcin
de los rganos del nio frente al adulto, que explican la patologa propia del
paciente peditrico y tambin su potencialidad de recuperacin celular, cica-
trizacin y remodelacin que suponen, en trminos finalistas, cierta ventaja
biolgica pero tambin, naturalmente, cierta labilidad frente a los agresores
externos.
Llama la atencin la sencillez y me atrevera a decir la ternura con
que son definidos algunos trminos mdicos elementales: sntoma, signo, sn-
drome, entre otros; lo cual traduce la conviccin de la autora en el sentido de
iniciar al alumno en el conocimiento bsico, las etimologas del lenguaje pro-
fesional y la cultura general aqu expresada en frases y sentencias de autores
consagrados que son autnticas perlas de la cultura universal. En el mismo
contexto, las citas bibliogrficas referidas en orden cronolgico muestran las
referencias clsicas, ineluctables y aquellas de los aos ms recientes.
La neumologa peditrica se concibe como una supra-especialidad m-
dica que conjunta el conocimiento a profundidad de la nosologa del aparato
Dedicatoria
respiratorio de los nios, la fisiologa y fisiopatologa de la respiracin, el em-
pleo de la broncoscopia y de la panendoscopia como auxiliares diagnsticos
y teraputicos propios, el conocimiento de las indicaciones precisas de trata-
miento quirrgico, el seguimiento a largo plazo para la evaluacin clnica y
funcional de los pacientes y la pasin por la investigacin y la docencia; todo
ello est considerado en esta obra donde los "Hallazgos en enfermedades es-
pecficas" son ilustrados con fotografas clnicas que constituyen una autntica A Carlos; a Camilo, Pablo y Daniel, quienes
galera de arte tomadas del archivo personal de la autora, es decir, de su pro- permitieron culminar este trabajo gracias
pia, amplia y slida experiencia. a su permanente amor, respaldo, entusiasmo
y paciencia.
La invitacin a escribir el prlogo de un libro distingue y eleva, al mis- A mi familia.
mo tiempo que compromete y angustia. En mi caso ha sido la oportunidad de
reafirmar los saberes tradicionales aprendidos en la Facultad de Medicina y de A la Universidad Nacional de Colombia, ncleo
nutrirme con los nuevos conocimientos contenidos en esta obra destinada a
y fuente de todas las ideas que aqu se expresan.
llenar el vaco existente en el acervo cultural y profesional de la familia latinoa-
mericana de Neumlogos Pediatras. A los nios, que tambin son nuestros maestros,
porque a diario nos demuestran que la esperanza
DR. LORENZO FELIPE PREZ FERNNDEZ no es una palabra abstracta.

Fundador y Profesor Titular del Departamento de Neumologa Agradecimiento especial a Leonidas Arango
y Ciruga de Trax, Instituto Nacional de Pediatra, por su constante ilustracin, dedicacin y apoyo.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Introduccin

Respiro,
y el aire en mis pulmones
ya es saber, ya es amor, ya es alegra,
alegra extraada
que no se me revela
sino como un apego
jams interrumpido
de tan elemental
a la gran sucesin de los instantes
en que voy respirando,
abrazndome a un poco
de la aireada claridad enorme.
JORGE GUILLN
(Mientras el aire es nuestro)

El vertiginoso desarrollo que han tenido muchos campos de la medicina


durante los aos recientes ha llevado a que se cambien errneamente
la perspectiva y trascendencia de la clnica y de la semiologa como ele-
mentos claves para el diagnstico y la teraputica.
La semiologa mdica es la parte de la patologa que estudia los
sntomas y signos de las enfermedades; los sntomas son los trastornos
sujetivos que experimenta el paciente o que, en el caso de la pediatra,
Nota: Por razones de calidad, muchas ilustraciones se han agrupado en son referidos por quien cuida y observa al nio; los signos son manifesta-
insertos. En el texto aparecer, [entre parntesis angular], la referencia ciones objetivas y fsicas que se reconocen al examinar un paciente.
de cada grfica con su carcter (F = foto, Rx = radiografa, Los mltiples aportes de la tecnologa, la informtica y la image-
T = TAC, RMN = resonancia magntica electrnica), y su nmero conse- nologa al avance de las ciencias y de la medicina propician la ocasional
cutivo: [F-73, Rx-74, TAC-75, F-76, F-77]. distraccin del clnico respecto a su herramienta intelectual fundamen-
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tal, que es la historia clnica: le dan la falsa sensacin de que el examen El sistema de salud impuesto para nuestros das, dominado por
de laboratorio o la imagen prematuramente realizados pueden hacer o intereses mercantilistas ajenos a la medicina y a los mdicos, se ha tra-
anticipar un diagnstico, sin necesidad del raciocinio previo fundado en ducido en mltiples tribulaciones y absurdas restricciones de tiempo y
un anlisis correcto de los datos del paciente, de su entorno social o fa- recursos para el quehacer mdico, pues pretende anteponer al profesio-
miliar y de los hallazgos que arroja un atento examen fsico. Las ayudas nalismo y alt arte mdicos un falso criterio de eficiencia y productividad
al recortar las consultas y forzarlas a la superficialidad y la insuficiencia.
diagnsticas que brindan las imgenes o los exmenes de laboratorio
La premura con que el profesional debe realizar el acto mdico -inclu-
complementan eficazmente el ejercicio clnico, pero no lo sustituyen ni lo yendo todas sus fases de anamnesis, examen correcto y completo-, trae
superan, y el mdico debera indicarlos cuando ya tenga una idea clara como consecuencia frecuentes errores por ligereza o por irreflexin, no-
de las posibilidades diagnsticas y evale los lmites de la exploracin civos para la salud del paciente. As se afecta una de las funciones fun-
paraclnica. damentales del mdico, como es la atencin integral de los enfermos, de
Prestigiosos autores de pases de gran desarrollo que disponen de cuya salud es uno de los responsables. Por lo mismo, el sistema vigente
la ms alta tecnologa de laboratorio y de imgenes para el diagnstico favorece la prdida de aptitudes y habilidades de comunicacin que son
de enfermedades consideran que, a pesar de los avances obtenidos en esenciales en la interaccin profesional/paciente, nica garanta para
este campo, el precio que se paga por el sacrificio de la relacin mdico- concretar el acto mdico y hacerlo til a la sociedad.
paciente y de la informacin obtenida directamente del enfermo es de- Este trabajo no busca agotdr el tema propuesto sino revisar con
masiado alto y lleva hasta lmites insostenibles el costo de la atencin sencillez los elementos semiolgicos de mayor utilidad en la atencin
de nios con problemas de salud respiratoria, que a menudo son gra-
mdica.
En la actualidad siguen apareciendo incontables libros y textos de ves, eventualmente fatales y, en definitiva, los ms frecuentes de toda
la patologa humana. Brinda para cada tema una breve explicacin
edicin fsica o virtual que versan sobre la fisiopatologa, diagnstico y
fisiopatolgica de los diferentes sntomas o signos y una relacin con
tratamiento de las enfermedades, pero se ha dejado de lado la discusin
los posibles significados, para lo cual utiliza trminos y epnimos con-
sobre la importancia del anlisis clnico. Este trabajo pretende contribuir sagrados por la prctica. No tiene como base un mtodo epidemiolgico
a llenar ese vaco. estricto, inaplicable en este caso, ni pretende valerse rigurosamente de
Como disciplina de medios -que no de fines- el ejercicio de la me- metanlisis o anlisis de probabilidades o de la revisin exhaustiva de
dicina requiere un mtodo depurado y un anlisis juicioso, la historia la literatura. La bibliografa se presenta como una recomendacin, sin
clnica. Cuando se aplica con inteligencia, nos permite llegar a un diag- citas al detalle, y apela con frecuencia a la consulta de obras antiguas
nstico adecuado y oportuno para brindar al paciente las mejores op- o clsicas por la gran precisin idiomtica que tienen y por las ricas y
ciones teraputicas; por el contrario, la omisin de este proceso conduce fructferas descripciones semiolgicas que -a pesar de su validez clnica y
a equivocaciones. Debemos reconocer que cuando fallamos en un diag- su vigencia- han perdido presencia en textos altamente tcnicos que en
nstico o en un tratamiento, es muy posible que el error tenga origen nuestros das se han despojado del marco humanstico.
en una historia clnica mal elaborada o en una incorrecta exploracin En el espritu libre, crtico y de amplia discusin de ideas y en la ex-
posicin de todos los temas cientficos, humansticos y artsticos que desde
durante cualquiera de sus etapas.
su fundacin en 1867 ha propiciado nuestra Alma Mater, la Universidad
Aunque en casi todas las facultades de medicina del pas se cursa
Nacional de Colombia, propongo el presente trabajo como una modesta
la semiologa al menos por un semestre, es posible que la extensin de contribucin en el campo de la formacin mdica, producto de la preocu-
la materia y la insuficiente profundizacin con que se imparta cada una pacin por la prdida paulatina del mtodo semiolgico; es tambin el
de sus ramas o sistemas impidan que el estudiante organice y sistematice testimonio de una prctica clnica y acadmica de muchos aos de que-
al final del periodo el conocimiento adquirido, o que no logre vincularlo hacer diario compartido con nios enfermos y sanos, con maestros mdi-
suficientemente con la prctica posterior. As se va perdiendo el cultivo cos, colegas, residentes, internos y estudiantes que ha permitido acopiar
del mtodo semiolgico como clave para elaborar un buen diagnstico informacin prctica en la docencia, ese acto enriquecedor de doble va
y, por lo tanto, para realizar un tratamiento exitoso. en el cual aprendemos ms de lo que podemos ensear.
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Los materiales fotogrficos y radiolgicos que se incluyen son ob-
tenidos de historias clnicas, provienen de la prctica y del archivo perso-
nal de la autora y se reproducen siguiendo las normas vigentes.
Despus de treinta aos de cotidiano trabajo clnico y de conocer CAPTULO 1
y aplicar algunos prodigios de la tecnologa mdica actual, he conside-
rado pertinente presentar, en este momento de madurez profesional, una
obra de carcter prctico cuyo nfasis reside en la historia clnica y la Peculiaridades del sistema
semiologa, como exhortacin y contribucin a que se conserve este com-
ponente trascendental en el ejercido mdico y con la esperanza que los respiratorio del nio
mdicos jvenes y en formacin no pierdan la disciplina del diagnstico
a travs de la clnica. No propongo un anclaje en el pasado, un llamado
nostlgico a "la medicina que se fue" sino, al contrario, un complemento
y consolidacin de las bases del diagnstico mdico, que siempre perma- La vela encendida respira y la llamamos fuego.
necern vivas porque la clnica no pierde vigencia. Tampoco resto valor El cuerpo respira y lo llamamos vida.
al apoyo de los mtodos paraclnicos; el nfasis de la obra est, simple- Ni la vida ni la llama son substancias, son procesos.
mente, en el punto de partida del acto mdico. La llama es tan diferente de la cera,
Por la naturaleza del presente trabajo, la revisin de conceptos como la vida del cuerpo,
y temas no es detallada, profunda ni exhaustiva; tampoco es una obra como la gravedad de la manzana que cae,
analtica sino de carcter narrativo, vertida a travs de sencillos textos o como el amor de las hormonas.
descriptivos y de una metodologa que, antes que una informacin eru-
dita, plantea el mismo modelo secuencial que se sigue en el ejercicio JOHN SEVERINGHAUS
clnico de todos los das. Privilegia una mirada prctica que puede ser (MD, fisilogo pulmonar)
til a quien, como profesional ya formado o como estudiante de pre
o posgrado, afronte situaciones que reclamen una visin panormica,
rpida y de conjunto a fin de plantear las posibilidades de diagnsti- El nio no es un adulto en miniatura sino un ser dinmico en permanen-
co neumolgico que le permitan tomar decisiones teraputicas ticas y te crecimiento, cuyo sistema respiratorio est cumpliendo un proceso de
acertadas para el nio sano o enfermo, esencia del quehacer del mdico diferenciacin y maduracin desde las primeras semanas de vida fetal
que atiende pacientes peditricos. hasta los 14 a 18 aos. Por lo tanto, sus estructuras y su funcionalidad
Portagonista de este libro es el aire en nuestros pulmones que re- no son una versin a pequea escala del aparato respiratorio ms ma-
pito con Jorge Guilln "ya es saber, ya es amor, ya es alegra". duro. En este permanente cambio morfolgico, histolgico y funcional,
Pero pienso, como pediatra, que en todo este proceso de conoci- la disposicin de rganos y tejidos, las dimensiones y magnitudes, las
miento, memoria y ejercicio clnico, de recopilacin informativa y, ante relaciones y peculiaridades de todo el sistema van modificndose con la
todo, de experiencia, los maestros ms sabios y generosos han sido los edad, no slo en su interior sino en conjunto con los dems rganos o
nios, nias y adolescentes: con su espontaneidad, paciencia, crtica, vi- estructuras vecinos.
talidad, colaboracin, imaginacin, creatividad y alegra, ellos han per- Para un desarrollo normal del aparato respiratorio del nio son
mitido que quienes los abordamos en la tarea clnica aprendamos cada necesarios tres hechos trascendentales en la vida embrionaria y fetal, a
da mejor el oficio mdico. Pero, ante todo, los nios nos revelan la con- saber: la separacin del tubo digestivo con el cual comparte el origen
dicin del verdadero crecimiento y desarrollo digno y tico de la mejor
comn, que es el intestino anterior; la maduracin progresiva de tejidos
edad del ser humano: la infancia.
y rganos respiratorios, y una adecuada adaptacin neonatal.
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El recin nacido est en un proceso transicional pleno de adap- frecuente en prematuros de algunos das de vida o en nios a trmino
taciones fisiolgicas (fisiologa, del griego physis = naturaleza y logos = desde una semana hasta dos meses de vida y desaparece por completo a
tratado) que deben darse de manera eficiente y progresiva pues, vinien- los seis meses.
do de la etapa fetal -en la cual la respiracin es placentaria y el pulmn Por no existir todava expansin por aire en la vida fetal y por
es totalmente hmedo- en la vida extrauterina pasa a tener respiracin no haberle abierto la vasculatura mediante la apertura alveolar, la red
pulmonar y el pulmn a ser una interfase aire/lquido que debe mante- vascular pulmonar es hipertensa y tiene alta resistencia, que debe caer
nerse estable. El pulmn del feto no est expandido pero tampoco est en cuanto el recin nacido empieza a respirar aire. En ese momento ocu-
colapsado, pues produce activamente un lquido que lo distiende en for- rren cambios rpidos del sistema circulatorio pulmonar y de los dems
ma equivalente a la capacidad residual funcional de un neonato; este rganos de la economa de los mamferos. Por otra parte, el feto est en
lquido no es amnitico, como se crea anteriormente, sino un ultrafiltra-
un medio hipxico. Una falla en cualquiera de estas adaptaciones da lu-
do del plasma que contiene 0,3 g de protenas/100 cc y debe ser reabsor-
gar a patologa neonatal. La semiologa respiratoria del neonato es bien
bido activamente y evacuado durante el parto y las primeras horas de
peculiar y diferente a la de otros momentos de la vida.
vida extrauterina, y reemplazado por aire.
Con la primera respiracin debe iniciarse un patrn respiratorio
que, aunque irregular al principio,, debe ser eficaz para el intercambio Peculiaridades de las estructuras y de las funciones
gaseoso. La eficiencia de la respiracin depende de la pronta reabsor-
cin del lquido pulmonar, del establecimiento de una mecnica traco- Caja torcica
pulmonar normal gracias a la estructura de la caja torcica, a la ac- El tamao del trax y su relacin con otras estructuras corporales de-
cin neuromuscular y a la presencia de surfactante que estabiliza los
pende de la edad; si se' mide la circunferencia torcica a la altura de las
alvolos. Deben presentarse cambios y ajustes circulatorios, as como
areolas mamarias, necesariamente ser mayor en inspiracin que en
unas funciones de ventilacin, perfusin y difusin (V-Q-D) normales
que garanticen la hematosis; cualquier modificacin en estas etapas y espiracin. Desde el nacimiento hasta los seis meses de edad, esta dimen-
funciones puede producir alteraciones rpidas, graves y, eventualmente, sin ser menor que la circunferencia craneal, y progresivamente va so-
permanentes o fatales. brepasndola con el tiempo; en los desnutridos se retrasa el crecimiento
Las diferencias del nio frente al adulto no son nicamente ana- de los dimetros torcicos.
tmicas y funcionales, pues aquel tiene gran potencialidad de renova- El soporte rgido que normalmente debe tener el trax para prote-
cin y recuperacin celular, de cicatrizacin, remodelacin y reparacin ger los rganos vitales que contiene son: la columna vertebral, las costi-
que ya no se presentan en la madurez. Esta es una innegable ventaja llas y el esternn.
biolgica, pero tambin implica que una alteracin o noxa en fase tem- Sus propiedades de flexibilidad le brindan suficiente distensibili-
prana de la vida puede dejar daos irreparables, lesiones perdurables y dad para ampliarse y elasticidad para contraerse durante los movimien-
prdida de esa gran capacidad. Son frecuentes las sorpresas que brinda tos respiratorios cclicos. La rigidez es relativa en el nio, pues aunque la
este fenmeno en la prctica: grandes lesiones de mal pronstico termi- columna brinda estabilidad, el esternn es flexible y las costillas tienden
nan evolucionando de manera benigna, aunque infortunadamente no a la horizontalidad y son ms flexibles y deformables gracias a su cons-
siempre ocurre. La patologa tambin difiere: as como los prematuros titucin cartilaginosa y a sus ligamentos algo laxos. Estas caractersticas
tienen alto riesgo de membrana hialina, el postmaduro tiene alto riesgo
hacen que la caja torcica sea distensible, muy elstica y que al mismo
de neumona y neumotrax.
El ritmo respiratorio del nio se modifica con la edad. En los re- tiempo admita deformaciones con facilidad. Por otra parte, la muscula-
cin nacidos es normal hacer pausas de hasta diez segundos; si las pau- tura torcica es menor que en el adulto y tiene baja capacidad de resistir
sas ocurren en grupos de tres o ms y estn separadas por respiraciones la fatiga; el predominio de acciones musculares durante el ciclo respira-
durante 20 segundos, esta respiracin se denomina peridica; es muy torio est a cargo del diafragma y los msculos abdominales.
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Al nacimiento, el contorno del trax es cilndrico: el dimetro an- ms o menos al 3% de esta pared; en el lactante y el preescolar puede
tero-posterior es igual al transverso. Esta relacin va cambiando con el equivaler al 5% y slo al llegar a la adolescencia o a la edad adulta al-
tiempo y la configuracin definitiva del trax se perfila en la adolescen- canza el 15% normal.
cia, cuando el dimetro transverso es mayor. Los lactantes tienen proporcionalmente ms clulas caliciformes
y glndulas mucosas que los nios mayores o los adolescentes, lo que les
da la peculiaridad natural de ser hipersecretores. Se calcula que una per-
sona sana adulta produce entre 50 a 100 ml de moco que normalmente
es deglutido o expectorado; como los nios no expectoran sino a partir
de los 4 a 5 aos, esta funcin de drenaje habitual pasa desapercibida
en ellos, en especial si hay integridad del escalador mucociliar cuya ac-
tividad est presente desde el nacimiento, y estas secreciones se degluten
permanente e inconscientemente.
Los poros de Khon (interalveolares) y los conductos de Lambed
(interbronquiolares terminales) son muy escasos en la infancia, lo que
origina mayor tendencia a las microatelectasias y atelectasias, pues la
ventilacin colateral es precaria.
Las estructuras anatmicas son diferentes, y por tanto la funcin
que se deriva de ellas; las necesidades fisiolgicas de un nio con rela-
Esquema de los dimetros comparativos a diferentes edades cin a un adulto tienen grandes diferencias: por ejemplo, el rea de la
membrana alvolo-capilar del nio (entre 30 y 50 m2, con espesor de 2 a
La caja torcica presenta mayor fatigabilidad porque la reserva
energtica del nio -especialmente el recin nacido y el lactante- es me- 3 micras) podra compararse con la del adulto (70 a 80 m2, con espesor
nor y la respiracin depende ms de la contractilidad diafragmtica. El de 70 micras), en relacin con el rea corporal y el peso (1 m2 en un nio
de 10 kg frente a 1,6 a 1,8 m2 de un adulto), pero los requerimientos de
nio pasa ms tiempo dormido y durante estas edades est casi siempre
en decbito. oxgeno del infante pueden duplicar los del adulto, y su reserva pulmo-
El mediastino infantil es proporcionalmente ms ancho que el del nares muy pequea.
adulto. La presencia del timo en el superior y anterior en neonatos y lac- De acuerdo R. Cherniack, L. Cherniak y A. Naimark, en su obra
tantes modifica igualmente las relaciones intratorcicas y las imgenes "La Respiracin normal y patolgica", la comparacih de algunas di-
obtenidas por Rx. mensiones y funciones entre las dos edades, es as:
Las vas areas estn en pleno crecimiento, desarrollo y ramifi-
cacin progresivos (su dimetro aumenta tres veces del neonato al ado- Nio (recin nacido) Adulto
lescente) y los alvolos aumentan continuamente en tamao y nmero Peso (kg) 3 70
hasta alcanzar su plenitud hacia los 18 aos: se nace con aproximada- Peso del pulmn (g) 50 800
mente 24 millones de alvolos y se llega a tener 300 millones en la edad Dimetro alveolar (micras) 150 300
adulta. La dotacin celular tambin se va modificando y todos los tejidos Nmero de alvolos 24 millones 296 millones
estn en diferentes fases de desarrollo; al nacer ya se tiene representacin Nmero de vas areas 1,5 millones 14 millones
de todas las estirpes celulares que conforman el tejido pulmonar, pero en Frecuencia respiratoria 36/min 14/min
diferentes etapas la cantidad relativa de estas clulas se va modifican-
Caloras por kg 2 1
do en grado diverso: por ejemplo, al nacer estn bien desarrolladas las
ciliar, pero el msculo liso de la pared bronquial es escaso, corresponde CFR 70 ml 3.000 ml
20 21

Durante el crecimiento y desarrollo del sistema respiratorio es po- Rinofaringe


sible observar diferencias claras que se presentan a continuacin: (Del griego rhis, rhins = nariz y phrygx, yggos = faringe.)
Es ms estrecha y proporcionalmente ms larga que en pacientes
Vas areas superiores
mayores. .,La orofaringe y la hipofaringe son parcialmente colapsables
Fosas nasales durante la inspiracin y el sueo.

(Del latn fossa, de fodere = cavar, y naris = nariz.) Laringe


El aparato respiratorio debe ser considerado como un continuo (Del griego Iryngos = laringe, garganta.)
desde las fosas nasales hasta los alvolos, por lo cual es indispensable Anatmica y funcionalmente, la laringe del nio es muy diferente a
valorar adecuadamente la trascendencia que tienen las vas areas al- la del adulto en razn a su pequeo tamao y a su calibre menor: a menor
tas. Las funciones de la nariz son mltiples: olfacin, defensa, fonacin, edad, menor dimetro y mayor resistencia; adems, es muy colapsable y
humectacin y acondicionamiento de los gases, calentamiento y filtra- corta, y su equilibrio es ms frgil. Es tambin ms alta, ms anterior y
cin del aire. Gracias a la eficiencia de estas funciones el pulmn recibe rostral, ms cercana al paladar y tiene la epiglotis ms vertical. La apertu-
el aire filtrado, calentado y saturado de vapor de agua. El odo medio, ra de las vas areas es un desafio y un logro biolgico singular, pues posee
por su parte, ayuda a compensar los cambios de presin de la va area una accin neuromuscular cclica y alternante que se altera con facilidad;
tiene, adems, mayor colapsabilidad por su constitucin cartilaginosa y,
a travs de la Trompa de Eustaquio.
por lo tanto, mayor tendencia a la estrechez dinmica y obstruccin du-
Frente a las del adulto, las fosas nasales infantiles son ms estre-
rante la inspiracin; durante el sueo aumenta esta predisposicin.
chas respecto a la superficie corporal y tanto la nariz como la rinofaringe
La mucosa de la laringe es muy reactiva a irritantes, traumas, aler-
son rgidas e indeformables. El nio es un respirador nasal obligado, gias, partculas extraas, medicamentos y, sobre todo, a infecciones, las
excepto durante el llanto. cuales se presentan con gran frecuencia en esta estructura a la edad pe-
Los senos paranasales se desarrollan a diferente edad por lo cual, ditrica, pues pareciese que los virus tuvieran cierto tropismo por la zona
y dependiendo de ella, se podrn apreciar: larngea. Pote otra parte, la subrnucosa es muy laxa, no es tan fibrosa
En el recin nacido: los antros maxilares y las celdas etmoidales como la del adulto en la regin subgltica y permite, por lo mismo, ede-
(etmoides, del griego eethms = colador o criba y eidos = forma), mas pronunciados que pueden ser dramticos pues, aparte de ello, ms de
son pequeos y empiezan a verse mejor hacia los dos aos. la mitad de las cuerdas vocales son cartilaginosas y poco deformables.
De los tres a cinco aos: los esfenoidales (esfenoides, del griego La zona de menor dimetro y ms rgida es la inferior a la glotis
(del griego glotta = lengua, abertura de la laringe comprendida entre las
sphenoids, de sphe = cua y eidos = aspecto) y mejor visualizacin
cuerdas vocales), es decir, el rea subgltica a nivel del cricoides por la
de los maxilares (del latn maxillaris, maxilla = quijada).
presencia del anillo cricoideo (razn por la cual la columna de aire en
De los 6 a los 8 aos: los frontales (del latn frontalis), aunque en el adulto es cilndrica y la del nio es piramidal o cnica); en cambio, el
algunos nios se neumatizan ms tardamente. resto de pared tiene un soporte cartilaginoso menor y, siendo la laringe
En los nios es muy patente el ciclo nasal debido a la alternancia extratorcica, la relacin de presiones entre la va area y la atmsfera
fisiolgica de ingurgitacin de la red vascular local bajo el influjo del la hace ms colapsable, lo que genera turbulencia de flujo de aire. Esto
sistema simptico, lo cual se manifiesta como aumento y disminucin explica sntomas y signos muy frecuentes e importantes en la patologa
cclica de la resistencia de las fosas nasales que se presenta varias veces de la laringe infantil, como son el estridor, y tambin la disfona, cam-
al da. Este rasgo debe tenerse en cuenta en los pacientes peditricos, bios derivados del aire turbulento que pasa por un orificio estrecho.
pues lo normal es que tengan una red vascular muy prominente y que La figura siguiente es una comparacin entre la columna de aire
tal hecho fisiolgico se pueda confundir con presencia de patologa al cilndrica del adulto con la piramidal del nio, la cual tiene el punto
observarse obstruccin nasal unilateral. crtico de menor dimetro a nivel del cricoides (c).
22 23

Trquea Longitud Dimetro


Recin nacido 4 cm 5 mm
De 12 a 24 meses 4,5 cm 7,5 mm
6 aos 5,4 cm 9 mm
9 aos 5,7 cm 9 mm
Adulto 10 a 15 cm 12 a 18 mm

Laringe Bronquios de primera generacin


Laringe
del adulto del nio Al mes 4 mm
Dos aos 7,3 mm
Todo lo anterior aclara por qu las manifestaciones larngeas en Adultos 14,4 mm
los nios, como el caso de una infeccin, suelen ser muy evidentes, a ve- (Tomado de Ucha JM, Chiarantano RM y col).
ces dramticas, y tienen un curso impredecible de agravamiento en un
perodo corto. Como se observa, las vas areas de los nios son de menor di-
Adems de lo expuesto, cada una de las estructuras larngeas tie- metro y proporcionalmente ms largas que las del adulto en relacin 3
ne particulares factores de riesgo adicional; la epiglotis (del griego ep con la superficie corporal anotada. En las peculiaridades de la laringe g
= sobre y glotta = lengua, cartlago que ocluye la glotis) tiene forma de recordemos una ley fsica: dentro de un tubo, la resistencia al flujo es u]
' V, de U o, en algunos nios, de omega (Q), es larga, rgida y forma un inversamente proporcional a la cuarta potencia de su radio (R = 1/1.
ngulo de 45 con la faringe; tiene los cartlagos muy prximos entre s Entonces, desde el punto de vista fisiopatolgico es comprensible que las cS o
y abundante tejido laxo. vas areas pequeas oponen mayor resistencia al flujo de aire. El fen- ,
A lo anterior se suma la existencia de susceptibilidades individua- meno se hace ms patente y manifiesta la patologa que obstruye el r-
bol bronquial especialmente en los lactantes (como en la bronquiolitis);
les y tnicas frente al agente infeccioso que ms afecta a la epiglotis:
adems, los bronquios tienen un cartlago ms colapsable y son ms g5 rn
hay diferencias inmunolgicas que hacen ms susceptibles a ciertas po-
vulnerables a los cambios de presin intratorcica. Si agregamos que 1- 3,
blaciones, hecho que ha ido modificndose con la vacunacin contra los nios son normalmente hipersecretores de moco y que con mucha fi
Haemophilus influenzae. Anteriormente la poblacin ms vulnerable era frecuencia presentan infecciones respiratorias bajas que comprometen
la caucsica que predomina en algunas reas de Norteamrica y Europa; los bronquiolos perifricos, con produccin de edema y aumento de se-
sin embargo, los pases que tienen efectivos sistemas de salud han logra- crecin, entendemos las repercusiones de ellas en la infancia.
do disminuir la incidencia de la infeccin con la vacuna. A pesar de no
haber sido especialmente susceptible a este tipo de patologa, Colombia
est en riesgo de seguir registrando casos de epiglotitis por sus precarias
coberturas de vacunacin contra el germen mencionado.
Vas areas inferiores
Adulto ramal Con inflamacin Nio normal Con inflamadn
La disposicin y configuracin de las vas areas se modifican con la
maduracin progresiva, no slo en su longitud sino en su calibre y com- Dimetros comparativos de la va area en el adulto y el nio; con el mismo grado
posicin tisular. Por ejemplo, sus dimensiones varan as en diferentes de inflamacin o edema, la reduccin del calibre es proporcionalmente mayor en el
edades: nio que en el adulto.
25
24

Trquea formacin de los alvolos, el nio puede tener crecimiento y renovacin


alveolar hasta los 8 a 12 aos.
(Del latn trachia y ste del griego tracheia = "arteria trquea spera".) La presencia de surfactante alveolar, que es crucial en la funcio-
El calibre de la trquea aumenta a medida que el nio crece y nalidad pulmonar, est normal en cantidad y calidad en los nios sanos
su constitucin anatmica es esencialmente igual en todo el proceso de y a trmino; su ausencia o deficiencia -mayor cuanto menores son la
crecimiento; es colapsable y posee gran irritabilidad a diversos estmulos; edad gestacional y el peso del nio al nacer- determina un porcentaje
tiene alta presencia de glndulas productoras de moco. Normalmente importante en la patologa respiratoria del neonato como la membrana
est algo desviada hacia la derecha, en especial en los lactantes. La altu- hialina y todas sus consecuencias. Por otra parte, el deterioro del surfac-
ra de la bifurcacin traqueal en la carina tambin cambia con la edad; tante en el pulmn de choque o insuficiencia respiratoria progresiva del
a los 12 meses est a nivel de la tercera a cuarta vrtebra dorsal; entre los nio, es uno de los componentes fisiopatognicos ms importantes de
2 y los 6 aos va descendiendo a la altura de la cuarta vrtebra, y de los esta patologa.
7 a los 12 aos pasa a ubicarse a la altura de la quinta dorsal.
En los nios, los ganglios no slo tienen importancia clnica y
patolgica sino que pueden observarse en imgenes radiolgicas, por lo Patologa respiratoria infantil
cual conviene recordar que hay dos grupos: extrahiliares (comprenden Como dependiente que es el nio en sus necesidades hdricas, nutriciona-
los ganglios de bifurcacin, el traqueobronquial derecho y los articos) y les, calricas, afectivas y de proteccin, los desequilibrios en cualquiera
los hiliares (medio anteriores y posterolaterales). de estas esferas, o la presentacin de diversa patologa, pueden compro-
meter activamente el sistema respiratorio. Los otros rganos y sistemas
Bronquios
que controlan el funcionamiento del pulmn, como el neurolgico, o
(Del latn bronchium = bronquio.) que trabajan coordinadamente con l, como el cardiovascular, tambin
La configuracin anatmica de los bronquios permanece relativa- estn en activo crecimiento y maduracin. Por lo mismo, sus alteraciones
mente estable durante toda la vida. Por ejemplo, el bronquio derecho es repercuten directamente en el funcionamiento respiratorio o viceversa:
ms corto y grueso, sigue ms el eje de la trquea y la arteria pulmonar por ejemplo, la hipoxia neonatal lleva a que se abra o a impedir que se
que lo acompaa es ms anterior y baja que el bronquio principal de- cierre normalmente el ductus arterioso. Por su vecindad y origen comn,
recho (epiarterial); el izquierdo es ms largo, tortuoso y horizontal y su el tracto digestivo compromete frecuentemente la respiracin, pero tam-
arteria se hace ms superior y lo cabalga (bronquio hipoarterial, explica bin puede ocurrir lo contrario.
cuadros obstructivos izquierdos en patologa cardaca). Las relaciones en- Es frecuente que las enfermedades agudas respiratorias en la edad pedi-
tre los diferentes componentes anatmicos van cambiando merced al cre- trica se presenten aisladas, en contraste con las combinaciones de pato-
cimiento y desarrollo; su constitucin histolgica se va modificando con logas que suele presentar el adulto; no por esto deben dejarse de lado las
la edad respecto a la cantidad de msculo liso que poseen: en el recin manifestaciones sistmicas o de otros aparatos, lo cual distrae y aleja el
nacido, poco desarrollo (3%); en el lactante y preescolar es alrededor del diagnstico integral y completo.
6%; en el escolar 7,3% y en el adolescente y adulto 15%. Los bronquios del Es habitual que las infecciones respiratorias comiencen a aparecer
nio son hipersecretores de moco y muy reactivos a diferentes estmulos. cuando el nio es llevado a guarderas o cuando inicia su escolarizacin
y se ampla su entorno social. En los primeros meses no slo tiene la in-
Pulmones munidad transmitida por la madre, sino que su universo se circunscribe
(Del latn pulmo, pulmonis = pulmn.)
a padres y familiares en el hogar, mientras que cuando asiste a los sitios
Son muy distensibles y poseen ms elasticidad y, por lo tanto, ma- de socializacin mayor se expone a otros nios y a un mundo ms am-
yor tendencia al colapso en los nios. El rea de la membrana alvolo- plio; entonces enfrenta nuevos retos antignicos, sobre todo virales, bac-
capilar vara entre 30 y 50 m2 frente a 70 a 80 m2 en el adulto. De acuer- terianos, irritantes o alergnicos. No es raro que las madres interpreten
do con los estudios de Weibel sobre las generaciones bronquiales y la tales fenmenos -por ejemplo el resfriado comn- como que "el nio se
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27

volvi enfermo desde cuando entr a la guardera". Es del todo normal patologas anteriormente consideradas patrimonio del adulto, hoy en
que un nio menor de 5 aos tenga entre 7 y 10 resfriados por ao, que da se diagnostican con frecuencia en el nio gradas a los progresos en
la mam percibe como un continuo "crnico" y no como episodios sepa- el entendimiento de la fisiopatologa, los factores de riesgo y la metodo-
rados uno de otro. loga diagnstica. Tales son los casos del tromboembolismo y los infar-
Por razones de expresin clnica temprana, es usual que la pato- tos pulmonares, la hipertensin pulmonar y la insuficiencia respiratoria
loga respiratoria congnita se presente o se complique en los primeros aguda progresiva.
aos de vida, dependiendo de su intensidad, tamao y capacidad de El seguimiento epidemiolgico, la mejor comprensin de la histo-
comprimir tejidos vecinos; esto explica que, por ejemplo, la mayora de ria natural de algunas enfermedades y, sin duda, los avances de la tera-
veces que se presenta un pulmn hiperlcido congnito (mal llamado putica, han permitido saber en la actualidad que muchas alteraciones
enfisema lobar congnito), haga un debut clnico acelerado, debido a respiratorias del adulto comienzan en la infancia (por ejemplo algunas
que comprime estructuras aledaas y manifiesta sntomas rpidos que formas de asma, fenotipos de asma). Como hemos sealado, es bien
pueden ser difcilmente toleradas hasta edades posteriores. Una fstu- conocido que en la infancia se originan varias patologas del adulto y
la traqueo-esofgica que se acompae de broncoaspiracin importan- que diferentes eventos patolgicos tempranos pueden afectar al paCiente
te hace manifestaciones en pocas horas. Lo anterior no impide que en a lo largo de toda la vida. Por otra parte, los progresos teraputicos han
ocasiones pase desapercibida alguna patologa congnita de intensidad permitido que muchos nios logren mejor sobrevida que los conduce
insuficiente para llamar la atencin de los padres y del clnico. Natural- a la edad adulta, como es el caso de los pacientes con fibrosis qustica
mente, hay lesiones pequeas o que no alteran la funcin pulmonar y quienes, adecuadamente tratados con base en un diagnstico precoz,
pasan sin ser diagnosticadas hasta cuando se convierten,en un hallazgo logran vivir muchos ms aos que antes, cuando sus expectativas eran
incidental. Cito el caso de una nia de 8 aos que recibi un balonazo muy precarias.
en su trax y fue atendida a las dos horas por una pediatra quien, con Es cierto que algunas enfermedades respiratorias son graves y
el diagnstico de trauma de trax, le tom Rx, observ un quiste y muy eventualmente fatales, pero los xitos teraputicos y la ampliacin y
acertadamente la remiti al hospital para tratamiento quirrgico, no profundizacin del conocimiento de la patologa humana y de su pre-
por el trauma leve sino por el quiste congnito, pues ningn quiste trau- vencin permiten albergar esperanzas sobre la resolucin de muchas de
mtico se forma en dos horas. ellas o sobre la atenuacin de sus daos.
Los cuerpos extraos son tan frecuentes en las vas areas o di-
gestivas de los nios que deben ser un diagnstico "omnipresente" en el
anlisis de la patologa peditrica.
No slo existen diferencias anatmicas y funcionales entre nios
y adultos: la patologa, la expresin clnica, el mtodo semiolgico, los
estudios de la funcin respiratoria, las imgenes, la endoscopia y la prc-
tica de diversos exmenes tienen estrategias, resultados y expectativas
diferentes.
Es bueno, por otra parte, reflexionar sobre la visin diagnstica y
el campo de accin del mdico en las diferentes edades humanas: en la
actualidad se considera que el origen de la enfermedad de 19 va area
puede estar en la vida prenatal o en la infancia temprana, puesto que
el desarrollo del rbol bronquial y el pulmn aparecen a las 16 sema-
nas intrauterinas, contina en la vida postnatal y es afectado por diver-
sos factores internos y externos. Se sabe que la inflamacin prenatal y
temprana induce enfermedad pulmonar crnica. De otro lado, algunas
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Bibliografa
CAPTULO II
1. R. Cherniack, L. Cherniack, A. Naimark. La Respiracin normal y patolgica. Barce-
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una patologa tan extensa y diversa, los sntomas y signos a travs de
7. Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. Barcelona. Salvat. X edicin.1968.
los cuales se manifiesta son escasos: algunos de ellos estn presentes en
8. Rutter M, Post M. Molecular Basis for Normal and Abnormal Lung Development.
casi todas las afecciones, como la tos, que es comn a la gran mayora de
Bancalari E. The Newbom Lung: Neonatology Questions and Controversies. Philadel-
phia. Saunders Elsevier. 2008; 3-41. enfermedades respiratorias agudas y crnicas. Revisaremos en orden al-
fabtico algunos de los sntomas ms frecuentes o de mayor significancia
semiolgica.

Cianosis
(Del griego kyanos = azul).
Es uno de los datos ms importantes de hipoxia y su manifestacin
ms frecuente. Consiste en la coloracin azulada o amoratada de la piel
o de las mucosas, que se produce por la presencia exagerada y anormal
de hemoglobina no oxigenada en la sangre. Las reas que tienen alto
flujo sanguneo y una diferencia pequea de oxigenacin arterio-venosa
-por ejemplo las mucosas y la lengua- no se tornan tan cianticas bajo
el efecto del fro o de otras circunstancias como aquellas de poco flujo y
alta diferencia arterio-venosa, como la piel de las manos o de los pies.
La cianosis central (percibida en mucosas y lengua) tiene, entonces, un
significado clnico importante que permite evaluar la posibilidad de hi-
poxemia. El exceso de hemoglobina reducida o no oxigenada en sangre
debe estar en una concentracin absoluta de 5 a 6 g/100 ml en los capi-
lares o 3 g/100 ml de sangre arterial para que sea apreciable clnicamen-
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te a la inspeccin, y por lo tanto su presencia indica falta de oxigenacin En alergia la mucosa suele tornarse plida y "pastosa" y hay se-
adecuada. La cianosis se observa con dificultad en pacientes anmicos crecin hialina o acuosa que puede ser tambin algo purulenta (debido
con menos de 8 g/100 ml de hemoglobina. En los recin nacidos o en es- a la Tisis de clulas que han participado en el proceso inflamatorio).
tados de poliglobulia, la cianosis aparece tempranamente ante diversas En respiradores orales (quienes adems presentan tos, carraspera
patologas, aunque la desaturacin sea leve o moderada. y halitosis), en las exposiciones a aire seco (aire acondicionado), humo
Los mecanismos de produccin de la cianosis por desaturacin en de cigarrillo, polvos, vapores e irritantes, es frecuente encontrar descar-
un nio al aire ambiente y en alturas no extremas, son: gas de moco o pus retronasales.
- Hipoventilacin alveolar
- Alteraciones de la difusin
- Corto-circuitos de derecha a izquierda Congestin y secrecin ocular
- Alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin
- Trastornos del transporte por la hemoglobina. La membrana conjuntival que recubre el globo ocular y la porcin inter-
Es frecuente que las enfermedades respiratorias ocasionen cambios na de los prpados, es un continuo tisular de las mucosas respiratorias y
en los anteriores componentes o produzcan diversas combinaciones de ellos, responde ante estmulos en forma muy semejante o simultnea. Es uno
pero los ms habituales caen en la categora de trastornos de la relacin de los sitios de inoculacin de algunos virus respiratorios (junto con la
ventilacin/perfusin y mejoran al administrar oxgeno,, hecho que debe mucosa nasal y oral) y suele participar en los procesos inflamatorios in-
ser observado directamente por el clnico. Es necesario, adems, detallar el fecciosos o de otras causas que comprometen estos tejidos; por ejemplo,
resentacin de la cianosis.
grado, la distribucin y las circunstancias de presentacin' en caso de resfriado comn son muy frecuentes la conjuntivitis, blefa-
Causas: roconjuntivitis y la coriza (compromiso ocular, simultneo con nasal:
- Trastornos circulatorios: cardiopatas. enrojecimiento e hipersecrecin); en las alergias respiratorias suele haber
- Enfermedades pulmonares agudas o crnicas. igualmente blefaritis o conjuntivitis. La gran mayora de afecciones res-
- Causas sanguneas: policitemia por residencia a grandes alturas piratorias, especialmente las virales, inician por coriza.
(aunque no es una verdadera cianosis, los nios que viven en alturas por
encima de 2.500 msnm suelen tener un color entre rubicundo y ciantico.) Disnea
- Anormalidades de la hemoglobina: metahemoglobinemia; esta
cianosis no cede con la administracin de oxgeno. (Del griego dys = mal o difcil y pnoo = respirar. Duspnoia = respirar con dificultad.)
Clsicamente, la disnea se define como la sensacin subjetiva de
Congestin nasal y rinorrea falta de aire o respiracin difcil. Tambin se describe como una ansia
o sed de respiracin o sensacin que vuelve consciente la respiracin
Rinorrea: difcil. Aunque el nio, a menos que sea escolar o adolescente, no suele
(Del griego rhins = nariz y rhein = fluir).
referir directamente este sntoma, es posible inferirlo por la presencia de
Normalmente, la mucosa nasal produce moco que es llevado por
otros datos que revelan el aumento del esfuerzo o trabajo respiratorio.
accin ciliar hacia la faringe y se est deglutiendo inconscientemente du-
rante todo el tiempo. Uno de los sntomas ms frecuentes en la patologa Debe relacionarse con el tipo de actividad que la desencadena (al cami-
respiratoria es el compromiso de la rinofaringe, la cual puede obstruirse en nar una cuadra, al subir dos pisos, al acostarse, en reposo).
la porcin nasal, congestionarse en toda su mucosa o producir gran can- En condiciones normales no percibimos el acto de respirar; se hace
tidad de moco y exagerar el reflejo del estornudo. Durante el perodo pre- consciente en aquellas situaciones que exigen aumentar el volumen/minu-
menstrual y el embarazo existe aumento normal de secreciones nasales. to, por ejemplo durante un ejercicio desacostumbrado, el ascenso a alturas
En los estados infecciosos con compromiso nasal la mucosa se ob- o la presencia de enfermedad, en cuyo caso la disnea manifiesta el proceso
serva congestionada, hipermica y la secrecin nasal puede ser hialina de adaptacin o que existe una patologa de base. El aumento de esfuerzo
o purulenta. necesario para sostener la ventilacin puede ser percibido como disnea.
32 33

Un aspecto a considerar es que el aparato respiratorio, adems de La disnea que se presenta en decbito (ortopnea) puede deber-
sus funciones obvias, participa en la expresin de las emociones huma- se a: obstruccin alta o baja, neumona, atelectasia, edema pulmonar,
nas como llanto, risa, miedo, suspiros o gemidos, las cuales producen falla cardaca izquierda, neumotrax o pleuresa; si se presenta con el
cambios en el ritmo y profundidad de la respiracin. Este fenmeno debe esfuerzo o ejercicio, en: asma, bronquiectasias o atelectasias, y si es pa-
tenerse en cuenta en la valoracin de pacientes peditricos, quienes ex- roxstico eri: asma o cuerpos extraos. El trmino platipnea se aplica a
presan tales estados emocionales con espontaneidad y fluidez: jbilo y pacientes que presentan disnea al ponerse de pie y es un sntoma raro en
alegra, o ira y pataletas cuando se les contrara. nios, pero est referido en quienes se les ha practicado neumonectoma
La hiperventilacin puede encontrarse en nios y adolescentes o resecciones amplias de tejido pulmonar, y posiblemente obedece a las
con cuadros conversivos a quienes debe descartrseles patologa orgni- disparidades ocasionadas en la relacin ventilacin/perfusin.
ca, aunque naturalmente requieren la debida atencin. Es igualmente
Existen incontables clasificaciones de la disnea. Resulta prctico
necesario observar con el mximo cuidado la posibilidad de disnea y su
considerarla de acuerdo con los cambios en las funciones o componentes
significado en los nios con neumopatas crnicas pues, ante lo prolon-
respiratorios.
gado del proceso, el paciente puede llegar a un estado de "acostumbra-
miento" y quizs no referir la disnea como sntoma, pues no la siente 1. Aumento de trabajo respiratorio:
como patolgica. - Aumento de la ventilacin: ejercicio, hipercapnia.
- Aumento de la elasticidad del tejido pulmonar o de la caja torcica:
Mecanismo neumona, neumonitis, atelectasia, neumotrax, derrame, cifoescoliosis.
El control de la respiracin depende de la integridad e interconexin de - Aumento de la resistencia de la va area: croup, asma, bronquiolitis.
la corteza, del centro respiratorio cerebral, de los sensores perifricos y de 2. Disminucin de la capacidad de los msculos respiratorios: poliomielitis.
los rganos electores. Para que se perciba o se produzca disnea debe ser 3. Alteraciones del control de la respiracin: trastornos neurolgicos.
estimulado cualquiera de los sensores perifricos que son: los receptores
de irritacin del parnquima pulmonar o las vas areas (receptores "1", Patologas que pueden cursar con disnea, segn su localizacin en
del ingls: juxta = capilares), del intersticio (que responden a cambios de las vas areas o el parnquima (o combinaciones):
la compliance pulmonar), de las fibras musculares situadas en la pared - Obstruccin nasal: recin nacido obstruido por secreciones durante
torcica, uniones costo-esternales, diafragma (que responden al estira- el parto.
miento, contraccin y propiocepcin) y los cuerpos carotdeos (que se - Paladar: uvulitis, hendiduras o fisuras palatinas.
activan ante la hipercapnia, hipoxemia y acidosis). - Faringe: absceso prevertebral o periamigdalino, difteria, cuerpo extrao.
- Laringe: laringitis, epiglotitis, cuerpo extrao, edema gltico, masas.
Fisiopatologa
Cualquier alteracin que curse con aumento de la resistencia al aire, con - Trquea: traqueitis, cuerpo extrao, broncoaspiracin.
ineficacia de la contraccin muscular o por infiltracin del parnquima - Bronquios: cuerpos extraos, shock anafilctico, broncoaspiracin.
pulmonar, va a dar como resultado un aumento del trabajo respiratorio, - Bronquiolos: asma, bronquiolitis, broncoaspiracin.
que se percibe como disnea. - Alvolos: neumona, hemorragia, edema.
- Intersticio: neumonitis virales, tuberculosis miliar o procesos infla-
Clases de disnea matorios.
La disnea puede ser inspiratoria (laringitis), espiratoria (asma), o mixta - Vasos pulmonares: tromboembolismo e infartos.
(broncoaspiracin, laringitis graves); ser aguda o sbita (cuerpo extra- - Pleura: derrames hemticos, hdricos o purulentos, neumotrax.
o), progresiva (edema pulmonar), crnica (fibrosis pulmonar), recu-
- Mediastino: adenomegalias, masas, neumomediastino.
rrente (asma), relacionada con el ejercicio (asma) o con cualquier causa
- Cardaco: pericarditis, carditis, neumopericardio, miocarditis.
de aumento del trabajo de los msculos respiratorios (neumona, asma)
- Caja torcica: trauma: fracturas, trax inestable, contusin o laceracin.
o debilidad de los mismos (poliomielitis).
34 35

Las extra-respiratorias son: Signo Presentacin Presentacin


Enfermedad
- Sistema cardiovascular: falla cardaca, defectos congnitos. principal insidiosa sbita
Compromiso cardaco por alto gasto: beriberi, tirotoxicosis, cor- Infeccin
to-circuitos perifricos, anemia, obesidad, grandes alturas sobre Comn
el nivel del mar, etc. Neumonitis virales
- Sistema nervioso central, bulbar y medular: depresin medica- Neumonas
mentosa: txica, metablica, traumtica, neoplsica, sndromes Absceso pulmonar
de desacondicionamiento, estados febriles, etc. Tuberculosis
- Intoxicaciones celulares: metahemoglobinemia. Poco comn
- Origen psquico: estados conversivos o ansiedad. Micosis
- Renales: insuficiencia renal aguda, uremia. Obstructiva
Diagnstico diferencial: debe plantearse con enfermedades respiratorias Comn
y extra-respiratorias. Asma
Broncoaspiradn
Frecuencia en enfermedades especficas: Cuerpo extrao
Aunque cada paciente es distinto y cada episodio de enfermedad puede Poco comn
ser diferente en un mismo nio, podramos hablar de cierta frecuencia de Bronquiectasias
la disnea, ms o menos consistente. (Ver cuadro de la pgina siguiente). Fibrosis qustica
Restrictiva
Dolor abdominal Comn
Edema pulmonar
En los nios es muy frecuente que se presente dolor abdominal en cua- Poco comn
dros de neumona, explicable por los dermatomas, sobre todo los que Fibrosis intersticial
comprometen regiones bajas del pulmn y la pleura (ver dolor torcico). Sarcoidosis
Este dolor puede presentarse tambin en pacientes con coartacin Deformidades torcicas
artica o S. de Marfan. Alter. neuro-musculares
Enf. por exposicin
Neum. hipersensibilidad
Dolor cardaco y pericrdico S. Goodpasture
Hemosiderosis
Es inusual en las afecciones respiratorias pediticas, pero cuando se pre-
Enf Vascular
senta es necesario considerar todas las alteraciones del riego sanguneo
Comn
del corazn que, aunque muy pocas veces, tambin pueden presentarse
Trombo-embolismo
en los nios. Debe sospecharse, ante todo, miocarditis, que s es frecuente Poco comn
en la infancia. El dolor pericrdico se presenta como dolor retroestemal Enf cel. falciformes
o de la regin mamaria izquierda (igualmente excepcional); puede ser Hipertensin primaria
tambin manifestacin de pericarditis, o neumopericardio.
La isquemia cardaca suele percibirse como dolor no pleurtico Significando:
+: significativo
pero s torcico, porque las fibras aferentes son estimuladas y llevan la
+/-: puede o no suceder
informacin. Sin embargo, la corteza cerebral no define el estmulo como
-: no significativo.
procedente de un punto exacto sino que, por ingresar a travs de las ra-
(Modificado de Clamen.
ces T1 a T4, se percibe como si viniera de una zona somtica ms am-
36 37

plia. Puede ir acompaado de dolores estemales, epigstricos, del cuello, consolable o que se intensifica al inspirar o con los cambios de posicin.
la quijada, la lengua o los dedos. Aunque el infarto es raro en los nios, El preescolar o el nio mayor pueden referir el dolor que perciben. Los
debe considerarse la posibilidad de episodios de isquemia en casos de dolores agudos, intensos y superficiales suelen sugerir patologa de la
hipoxia severa. Aunque los aneurismas disecantes sean muy raros en la pared torcica, en tanto que los dolores ms progresivos, difusos, profun-
infancia, se sospechan en pacientes con Sndrome de Marfan con dolores dos, subesternales y epigstricos pueden significar compromiso visceral
intensos en trax o abdomen, especialmente en adolescentes. del trax o del abdomen. El dolor torcico es un sntoma relativamente
frecuente en escolares y en adolescentes; en general es benigno y auto-
limitado y suele tener como causas, en este grupo etano, infecciones,
Dolor facial alteraciones msculo-esquelticas, disfuncionales y psicolgicas.
Este sntoma no es tan claro o frecuente como en la sinusitis de los adul- Pueden clasificarse, de acuerdo con su tipo (no con su origen, que
tos, pero se puede presentar de forma espontnea o a la digitopresin en es impreciso), como "pleurtico" o "no pleurtico"; el pleurtico se refiere
los puntos sinusales e ir acompaado de sensacin dolorosa o de mareo como un dolor lancinante posterior o lateral y se intensifica con la ins-
piracin profunda y la tos; se origina desde la pared, msculos, costillas,
al pedrsele al paciente en capacidad de colaborar que se incline hacia
pleura parietal, vas areas centrales, diafragma, mediastino o nervios
delante y se incorpore. intercostales. Las causas ms frecuentes son las infecciones de la pleura
(empiema), la irritacin diafragmtica .(derrames subpulmonares, abs-
Dolores msculo-esquelticos cesos hepticos, distensin gstrica), trauma (fracturas costales), escapes
de gas (neumotrax, neumomediastino, neumopericardio, neumoperi-
En algunas enfermedades respiratorias se presentan mialgias o artralgias, toneo), esofagitis, condritis, fracturas, cuerpos extraos, herpes zoster,
sin que haya lesin en s de la estructuras musculares ni articulares, y costocondritis, osteomielitis de las vrtebras o costillas, masas o tumores,
pueden acompaar cuadros comunes como las neumonas virales o bac- miositis (incluyendo triquinosis), fibromiositis, neuritis, leucemia, trom-
terianas o menos comunes como las lesiones intersticiales, neumonitis de boembolismo, deformidades de la columna, alteraciones del tejido con-
hipersensibilidad y sistmicos con compromiso pulmonar como el lupus juntivo, anemia de clulas falciformes.
eritematoso, la artritis reumatoidea, la sarcoidoisis y la poliomiositis. Si el dolor est localizado en la regin retroesternal debe pensarse
en traquetis (aumenta despus de la tos) adems de la patologa carda-
Dolor torcico ca; raramente puede expresar hipertensin pulmonar.
El dolor no pleurtico suele ser sbito. Se localiza, en general, en el
El dolor ms frecuente en la patologa respiratoria es el pleural, que se centro del trax. Es constante, se origina casi siempre en estructuras no
origina en la pleura parietal y las fascias o ligamentos endotorcicos de pulmonares, sobre todo de causa cardaca, (lesiones estructurales: pro-
los pulmones. Las otras estructuras del trax que son capaces de perci- lapso mitral, estenosis artica, enfermedad coronaria, carditis, arteritis,
bir el dolor por sus inervaciones son las cardacas, y su semiologa es a arritmias, y aneurismas, como los que se pueden presentar en la Enfer-
menudo diferenciable por la irradiacin que hace al brazo izquierdo, medad de Marfan, en el cual tambin puede haber dolor por ruptura de
hombro y nuca, la sensacin de opresin, por el dolor retroesternal y bulas y neumotrax espontneo.
profundo que la acompaa y porque no se relaciona con el ciclo respira- Si el dolor es agudo, puede relacionarse con compromiso pleural
torio. En general, el dolor torcico se asocia con la isquemia miocrdica, infeccioso, fracturas costales, tromboembolismo, infarto pulmonar o her-
situacin muy poco frecuente en los nios. pes zoster torcico, que puede evolucionar a la cronicidad y convertirse
El dolor pleural es ms "de la pared"; se exacerba con los movi- en una molestia intensa por muchos meses.
mientos respiratorios, aumenta con la tos o con la risa y la respiracin se Otras causas de dolor torcico son el tabaquismo, la irritacin por
hace superficial para disminuir la intensidad lgica. exposicin a qumicos y la tos persistente que se presenta en enfermeda-
El dolor torcico no es fcil de interpretar en la infancia: en el des como asma, fibrosis qustica, cuerpo extrao o patologa diafragm-
lactante puede manifestarse por irritabilidad, apata, disnea o llanto in- tica; las alteraciones cardacas congnitas y adquiridas, el reflujo gas-
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tro-esofgico, hernia hiatal y cuerpos extraos esofgicos. Cuando hay Epistaxis


cuadros de tos muy fuerte o continua, el paciente llega a referir dolor a
(Del griego epi = sobre, stadsein, stadsoo = fluir, correr gota a gota.)
consecuencia de cierta fatiga de los msculos torcicos, aunque no exista
una causa asociada pleural o del trax. Es el sangrado de origen nasal que sucede por lesin del epitelio
Es necesario recordar que no todos los dolores torcicos o abdomi- nasal (erosin, necrosis) de causas locales (plipos, trauma, vrices, te-
nales se originan en el sitio exacto donde se sienten, debido a la existen- langectasias, rinitis) o sistmicas (infecciones virales o bacterianas, hi-
cia de los dermatomas, que son regiones de la piel de la pared torcica pertensin arterial sistmica, prpura, anticoagulacin, etc). La relativa
y abdominal inervadas por races dorsales de los nervios espinales (me- facilidad con que puede sangrar la mucosa nasal se basa en la riqueza
tmeras). Por esta razn deben examinarse todos los componentes de de la vascularizacin a este nivel, especialmente en el rea de Kiessel-
la pared y el trax, recordando que el pulmn como tal no duele, y que Bach en el plejo antero-inferior de la nariz, que es el sitio de sangrado ms
para que manifieste su patologa por dolor debe existir un compromiso frecuente y tiene mayor acceso al trauma digital y de rascado del nio.
de inflamacin o traccin de la pleura parietal o de las estructuras iner-
vadas con ramas sensitivas, en especial a nivel de las reas bajas.
En las adolescentes deben tenerse en cuenta el desarrollo de la Estornudo
glndula mamaria, que en ocasiones es un proceso doloroso, o la presen- (Del latn sternutare, stemure.)
cia de abscesos o mastitis en madres jvenes o de patologa tumoral. La
Es un reflejo de defensa contra los irritantes, alergenos inhala-
ginecomastia tambin puede ser dolorosa.
El dolor torcico puede hacer parte de los cuadros conversivos, en dos y partculas extraas que ingresan por va nasal Consiste en una
los cuales no hay hallazgos patolgicos al examen del trax; usualmente espiracin violenta, espasmdica y sonora a travs de las fosas nasales
no despierta al paciente, no trastorna el sueo (el nio con dolor torcico y la boca, cuyo objetivo principal es expulsar secreciones y partculas
orgnico suele mostrar miedo a quedarse dormido) ni se demuestra una extraas de estas estructuras. Los estornudos son muy frecuentes en los
causa clara, pero el paciente (con mayor frecuencia el adolescente) est cuadros de rinitis y rinofaringitis virales y en las rinitis alrgicas en las
ansioso o deprimido, en situacin de duelo, con crisis de identidad (en cuales algunos pacientes estornudan en salvas, es decir, en forma repe-
las que es frecuente, adems, identificarse con otras personas con dolor titiva, incontrolada y duradera. Tambin se pueden hallar en nios con
torcico), refiere palpitaciones y sensacin de muerte inminente. Puede cuerpos extraos o expuestos a irritantes o inhalantes.
acompaarse de hiperventilacin y tos. Suele tener curso sostenido, in-
cluso por meses (en contraste con los orgnicos que, en general, son muy
Expectoracin
molestos y breves) y presentar antecedentes familiares. Para hacer este
diagnstico es necesario descartar causas orgnicas que, por supuesto, (Del latn expectoratum, expectorare = expectorar.)
no se excluyen con los psicgenos, pues cuando un adolescente sabe que La expectoracin es el acto por el cual el aparato respiratorio ex-
tiene una anomala fsica presenta habitualmente ansiedad y refuerza pulsa esputo, que es el conjunto combinado de secreciones provenientes
la manifestacin emocional. Pacientes de este tipo suelen ser con fre-
de las vas areas, la faringe, la nariz o los senos paranasales; los adultos
cuencia fumadores, condicin que acrecienta el dolor torcico.
En el examen deben buscarse acuciosamente signos de inflama- producen normalmente unos 100 a 150 ml en 24 horas. En los nios se
cin, ocupacin o compromiso pulmonar o pleural y es aconsejable dis- desconoce la cantidad, pero debe ser proporcionalmente mayor respecto a
traer al nio con alguna maniobra mientras se palpa o se percute el tamao y peso, puesto que son normalmente hipersecretores de moco por
trax para comprobar la presencia del dolor. su gran cantidad y actividad de clulas y glndulas mucosas. La secrecin
El dolor torcico puede ser el sntoma principal en cuadros infec- normal no se percibe conscientemente porque la persona sana la deglute.
ciosos, sobre todo empiema, tromboembolismo, infarto pulmonar (que Es posible que la tos, cuando se presenta, sea seca e irritativa y, por lo
se presenta sin signos premonitorios) o edema pulmonar. mismo, no se acompae de produccin o expulsin de secreciones.
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Mecanismo Caractersticas y causas:


La produccin de moco por el epitelio ciliado pseudo-estratificado que re- Deben establecerse el volumen de las secreciones, el color y olor que las
cubre la mayor parte de la va area y constituye la mucosa respiratoria caracteriza, la viscosidad y si estn o no acompaadas de sangre o de
es una funcin fundamental de defensa del sistema respiratorio, pues por otras sustancias.
su labor de intercambio est expuesta permanentemente a toda clase de Hialina o serosa: asma (durante una exacerbacin en que se ha
partculas e irritantes que ingresan con el aire y que deben ser aclarados desencadenado el proceso inflamatorio, la produccin de detritus por
con rapidez y eficiencia por el escalador muco-ciliar. El moco est com- destruccin de eosinfilos y otras clulas puede conferir al esputo aspecto
puesto normalmente de mucina (proveniente de las clulas mucosas, de purulento, sin que esto signifique infeccin).
las clulas amorfas o las caliciformes o "goblet" y de las glndulas mu- Filante, "elstica": asma. En los esputos hialinos y filantes, muy
cosas), transudacin de suero, lizozimas, interfern, glicoprotenas, lac- frecuentes en los asmticos, como parte del proceso inflamatorio desen-
toferrina, IgA y clulas descamadas. Sus funciones son: ser banda trans- cadenado, se pueden encontrar materiales derivados de la estimulacin
portadora de partculas, incluyendo virus y bacterias, neutralizar estos de los eosinfilos.
agentes infecciosos y conservar la humedad del epitelio Mucopurulenta: se observa en infecciones virales o bacterianas

IltilVLIISIDADNACIONALDECOLUIIIIIM
En los estados inflamatorios o infecciosos, la mucosa secreta ms o en secuelas de las mismas como bronquiectasias (sobre todo si la ex-
moco y ste pasa a ser una excrecin aumentada de volumen y de carde- pectoracin es matutina; se relacionan con el antecedente de eumonas
. ter muto-purulento o francamente purulento (de color verde-amarillen- severas, tos ferina, sarampin y varicela); sinusitis aguda y crnica y
to, debido a la accin de la mielo-peroxidasa, enzima liberada por las adenoiditis crnica, obstrucciones del rbol bronquial por cuerpos extra-
clulas, en especial los leucocitos en destruccin). La cantidad, densidad os o compresiones por masas, tumores o arterias pulmonares dilatadas;
y frecuencia de la expectoracin, es muy variable y depende de la enfer- la expectoracin mucopurulenta es un sntoma relevante en la fibrosis
medad que la produce. qustica y las alteraciones ciliares.
Normalmente los nios comienzan a expectorar a partir de los Herrumbrosa (de color amarillo rojizo, semejante al hierro oxida-
4 a 5 aos, as que slo a partir de esta edad, este sntoma y signo se do): neumona; este sntoma es menos frecuente en los nios que en los
hace evidente; en algunos nios pequeos bajo el estmulo de maniobras adultos que cursan con una infeccin neumnica.
provocadoras de expulsin de secreciones realizadas por profesionales Hemopfoica: es necesario precisar si se trata de una epistaxis (san-
idneos, es posible producir la expectoracin; los lactantes y preescolares gre provenient de la nariz como sucede en vrices del tabique, trauma) o
normalmente degluten sus secreciones, sean normales o patolgicas; las si es una verdadera hemoptisis; en primer lugar pensar en posibilidad de
secreciones pueden ser igualmente expulsadas en forma voluntaria como cuerpos extraos y, despus, bronquiectasias, fibrosis qustica, malforma-
esputo, accin que pueden ejecutar los nios escolares o adolescentes. ciones de la red vascular, hemosiderosis o trastornos hemorragparos, este-
No hay que olvidar que la expulsin de secreciones serosas prove- nosis mitral e infarto pulmonar. La neumona y la tuberculosis raramente
nientes de va area, de aspecto espumoso y rosado, es signo casi inequ- producen hemoptisis en los nios, en contraste con lo referido en el adulto.
voco de edema pulmonar. Como el compromiso pulmonar en la tuberculosis del nio suele ser paren-
Cuando la expectoracin va precedida o acompaada de episo- quimatoso, no abierto a bronquios y rara vez con cavitaciones o cavernas,
dios de "carraspera" sin que medie mucha tos, es probable que las secre- es excepcional que esta enfermedad se manifieste con expectoracin.
ciones provengan de la va respiratoria alta: nariz y senos paranasales. Espumosa, serosa y/o con pintas de sangre: edema pulmonar agudo.
Si la secrecin es abundante y antecedida de tos, muy posiblemente el Esputo mucoso, de color rosado, "en jalea de grosella": es extico
origen es bronquial. Cuando hay salida frecuente y abundante de pus en los nios, pues suele corresponder a una neoplasia broncopulmonar
(se denomina broncorrea), lo ms posible es que se trate de un proceso de muy rara ocurrencia en ellos.
supurativo severo debido a una obstruccin o compresin del bronquio, Olor: ftido, ptrido: bronquiectasias, gangrena pulmonar, absce-
en el que se van reteniendo e infectando secreciones, o a que el paciente sos pulmonares, en especial por anaerobios o por Pseudomona aeruginosa
tenga un absceso, o ms posiblemente bronquiectasias. u otros Gram negativos.
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La expectoracin de secreciones densas viscosas, de alta tenacidad, Si la hemoptisis es real, tambin puede obedecer a cuerpos ex-
y en especial si se expulsan con la forma o molde de los bronquios, es traos, hemosiderosis, trauma bronco-pulmonar, hemorragia intra-al-
altamente sospechosa de fibrosis qustica, entidad en que con mayor fre- veolar (Sndrome de Goodpasture), edema pulmonar, infarto pulmonar
cuencia se alteran las propiedades reolgicas (fsico-qumicas del moco). o tromboembolismo, neoplasias, escorbuto, estenosis mitral, trastornos
Resultan infrecuentes en los nios las pigmentaciones peculiares vasculares como hemangiomas o hemo-linfangiomas, Enfermedad de
que toma la expectoracin en algunos cuadros crnicos pulmonares por Weber-Osler-Rendu (ruptura de fstulas arterio-venosas) o discrasias san-
exposicin a carbn (antracosis), a humo de tabaco (coloracin negra) o guneas o anticoagulacin y tumores pulmonares; incluso en estas pa-
de sopladores de vidrio (xido de hierro, coloracin rojiza). tologas es rara la presentacin de hemoptisis. En tuberculosis infantil es
La expectoracin en forma de vmica -es decir, la expulsin brus- improbable la presencia de hemoptisis porque es excepcional que el nio
ca de material lquido, generalmente purulento o con sangre- es excep- presente lesiones de tipo caverna o erosiones vasculares provenientes de
cional en los nios; se podra pensar en un absceso pulmonar o heptico un bronquio: las formas de compromiso de la tuberculosis en nios son
drenado por un bronquio, empiema fistulizado a bronquios, o ms rara- ms parenquimatosas, ms "cerradas" y no son de vas areas.
mente en un quiste hidatdico roto o una gangrena pulmonar. La hemoptisis en el recin nacido significa hemorragia pulmonar
La expectoracin purulenta puede ser sntoma y signo principal que suele corresponder a deficiencias de vitamina K o a otros defectos
en bronquiectasias, fibrosis qustica y absceso pulmonar, hemorragperos, y es casi siempre de mal pronstico.
Para precisar la procedencia de la sangre, es til observar si sta
es roja y viene mezclada con aire, en cuyo caso proviene de bronquios o
Hemoptisis pulmones (el pH es alcalino). En general, las hematemesis (sangre prove-
(Del griego haimptysis, de Mima = sangre y plyein = escupir.)
niente del tubo digestivo), son de color rojo oscuro, o semejan "cunchos"
Es la salida de sangre por las vas areas; es un sntoma y signo de caf, no contienen aire y s pueden salir acompaadas de restos de
dramtico y muy raro en los nios. Se impone conocer su origen. En alimentos (el pH es cido); debe revisarse cuidadosamente la presencia
ocasiones el paciente tiene realmente epistaxis y puede crearse confusin de melenas acompaantes o sangrado en las heces.
La hemoptisis es sntoma principal en bronquiectasias, hemoside-
por la broncoaspiracin de sangre que posteriormente va a ser expul-
rosis, Sndrome de Goodpasture, embolismo pulmonar. Su aparicin en
sada por va area; en otras ocasiones la sangre proviene de la cavidad
estos u otros cuadros clnicos siempre indith gravedad.
oral, del esfago o del estmago, por lo cual es necesario precisar sus ca-
Como una excepcin, pero a tener en cuenta en el diagnstico,
ractersticas, para entender su verdadero significado. La hemoptisis debe
conocimos el caso de un nio cuyo cuadro principal era hemoptisis y
alertar al clnico pues su presencia siempre significa posibilidad de enfer-
quien fue estudiado exhaustivamente, hasta cuando se diagnostic S. de
medades de rpida evolucin, riesgo inminente o mal pronstico. Munchausen por poder o apoderamiento (by proxy), al revelarse que la
Mecanismo madre consultaba repetidamente por el sangrado respiratorio del nio,
La sangre expectorada suele estar precedida de tos y puede provenir de la simulando la hemorragia con pauelos y paos impregnados de sangre
boca, la nariz (laceraciones, cuerpos extraos), la faringe (inflamacin, externa al paciente.
infecciones), la laringe (tos paroxstica, laceracin por cuerpos extraos,
intubacin o endoscopia), la trquea o los bronquios (procesos infeccio- Ruidos respiratorios
,
sos, tos paroxstica, cuerpos extraos, bronquiectasias, anmalas con-
gnitas vasculares) o el pulmn (necrosis del parnquima pulmonar, Disfona
tromboembolismo e infarto pulmonar, hemorragias alveolares, hemo- (Del griego dys = mal o dificil; phnema = sonido de la voz.)
siderosis) o presentarse como sntoma en el contexto de trastornos de la Es el cambio de la calidad, volumen, tono o timbre de la voz ori-
coagulacin o uso de anticoagulantes. ginado por alteraciones en las diferentes estructuras de la laringe, por
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inflamacin, estrechez, flacidez de las paredes o compresiones. Se produ- Se produce por obstruccin de la va area extra-torcica: laringe o por-
ce durante la inspiracin al pasar el aire por la va area extra-torcica cin superior de la trquea. Puede ser exclusivamente inspiratorio (en
estrechada. Suele asociarse al amplsimo complejo clnico que en los cuyo caso es larngeo), o espiratorio (si la estrechez larngea es grave), o
nios constituye el croup, cuyas principales causas son las infecciones ambos, si hay obstruccin traqueal.
larngeas: epiglotitis (supragltica), laringitis o laringo-traqueitis viral Las tausas agudas de estridor, son: croup, cuerpos extraos la-
(gltica y subgltica) y traquetis, alrgicas o las broncoaspiraciones de rngeos o traqueales, los abscesos retrofarngeos y paravertebrales y la
cuerpos extraos y alimentos; tambin hay causas congnitas como es- difteria. De los crnicos son: laringomalacia, hemangiomas, disquine-
tenosis, diafragmas sub-glticos o fisuras larngeas, o adquiridas, como sias, parlisis de cuerdas vocales, membranas, diafragmas y/o estenosis
las estenosis post-intubacin. El abanico de posibilidades y el diagnstico subglticas, quistes, hendiduras, papilomas, anillos vasculares y esteno-
diferencial son muy amplios: disquinesia (o discinesia) de las cuerdas sis traqueal, al igual que cuerpos extraos.
vocales, laringomalacia, compresiones y masas, entre otras. El cornaje es un sonido muy similar y casi indiferenciable semio-
Causantes frecuentsimos de alteraciones larngeas en los nios lgicamente del estridor, de tonalidad alta e inspiratorio. Se presenta
son los cuerpos extraos alimenticios o de otro origen, los cuales siempre igualmente por turbulencias del flujo areo en la va area subgltica y
deben ser tenidos en cuenta. en la trquea debidas a inflamacin, compresin u obstruccin. Puede
Las alergias pueden ocasionar compromiso larngeo como sucede presentarse en pacientes con cuerpos extraos, traqueitis, adenopatas o
en el edema angio-neurtico, el pseudocroup o falsa laringitis (asociada masas mediastinales.
a infecciones virales, especialmente por parainfluenza, o a picaduras de
arcnidos, artrpodos o de insectos como abejas, avispas y hormigas).
Los pacientes con papilomas larngeos ssiles o pediculados tam- Respiracin ruidosa
bin presentan afona y disfona, especialmente de carcter recurrente. Se presenta en cualquier tiempo del ciclo respiratorio y es un conjunto
Algunos sndromes congnitos que se acompaan de alteraciones del de ruidos variables, irregulares e indistintamente inspiratorios o aspira-
tamao o desarrollo del crneo o el cuello (enanismos, acondroplasias) torios o combinados. Generalmente se originan en la nariz por acumu-
suelen manifestarse con sntomas larngeos.
lacin de secreciones.
Otras causas de disfona en la infancia son las miopatas y neu-
Alta: en inspiracin, en espiracin o en ambas, se presenta en
ropatas agudas, la poliomielitis, el S. de Guillain Barr y el botulismo,
infecciones respiratorias altas: rinofaringitis, rinitis, estenosis de las coa-
y crnicas como las secuelas de las anteriores y la miastenia gravis. En
nas, adenoiditis, plipos, cuerpos extraos.
pacientes con traumas o antecedentes de ciruga de tiroides, cuello o t-
Baja: si es con estridor: laringitis o traqueitis. Si es de predominio
rax, debe sospecharse el dao del nervio larngeo recurrente con la sub-
siguiente parlisis de las cuerdas vocales. espiratorio: asma, cuerpos extraos. En inspiracin, en espiracin o en
Ms rara an es la formacin de granulomas tuberculosos como ambas: cuerpos extraos, lesiones compresivas: quistes, tumores, masas.
los que pudimos observar en dos pacientes adolescentes y con un curso Ronquidos
crnico de la disfona.
(Del latn raucus = bronco, ruidoso).
Se definen como ruidos respiratorios variables, speros, sonoros
Estridor
y peridicos que ocurren durante el sueo, habitualmente durante la
(Del latn stridulus = crujiente o rechinante). inspiracin, e implican obstruccin patolgica de la va area superior.
Es el sonido musical que se produce por el paso del flujo areo tur- Es normal que durante la inspiracin se genere una presin hipofarin-
bulento a travs de la laringe (va area extratorcica) o de la trquea gea menor que la atmosfrica para permitir el flujo areo hacia los pul-
cuando existe una condicin que disminuye su dimetro, lo cual hace mones, y existe cierto colapso del paladar blando y de los pilares de
vibrar la columna de aire; es intermitente y tiene frecuencia armnica. las fauces que fisiolgicamente tienden a la flacidez; el leve sonido que
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producen no se percibe al odo; cuando hay una obstruccin durante el Mecanismo


sueo se disminuye el tono muscular de sta rea, se estrecha an ms Normalmente, el aire que fluye por las vas areas no produce sonidos
la hipofaringe y sobreviene una vibracin excesiva de paladar y fauces muy perceptibles en los nios. Cuando existe un proceso de estrecha-
que se percibe como un mido anormal, el ronquido, cuya intensidad miento en los bronquiolos que aumenta la resistencia al flujo areo
depende de la anatoma local, del dimetro y la funcionalidad muscular -bien sea por inflamacin o por presencia de secreciones o partculas
(tono, posicin corporal). El ronquido es ms audible en decbito supino extraas- esta obstruccin se comporta como una vlvula, por lo cual el
por la cada de la lengua hacia atrs en tal posicin. aire puede ingresar, pero al salir desde los alvolos produce un sonido al
Hasta hace poco tiempo se aceptaba como normal cierto grado de pasar por el tramo estrechado.
ronquido, pues es tan habitual que parece algo propio del ser humano. La obstruccin bronquiolar tiene varios componentes que varan
Ms an, la imaginacin popular sostiene que es un fenmeno heredi- de un paciente a otro y que habitualmente son: la inflamacin, el ede-
tario (es muy comn la expresin: "ronca igual al pap"); hoy en da se ma, la hipersecrecin de moco y el espasmo del msculo liso como suce-
considera que todo ronquido en los nios es patolgico, por lo cual debe de en el asma o la bronquiolitis.
investigarse su causa pues, aparte de su propio significado, el ronquido Otros posibles elementos obstructivos son las tortuosidades gene-
acompaa con frecuencia cuadros de apnea obstructiva y mixta del sue- radas en la prdida del soporte efectivo de las vas areas perifricas,
o, Sndrome de Casi Muerte Sbita de la Infancia (ALTE, sigla en ingls como ocurre en procesos desorganizativos del parnquima pulmonar, en
de Apparent Life-Threating Events) e hipertensin pulmonar. los cuales se angulan, constrien o dilatan los bronquios y bronquiolos:
Como todo ronquido, indica obstruccin parcial de la va area fibrosis, atelectasias residuales o por prdida del soporte de la va area
superior, incluyendo nariz, faringe, laringe y dems estructuras vecinas, misma, por ejemplo en las broncomalacias (en las cuales el cartlago
este sntoma puede ser consecuencia de alteracin en alguna de ellas. es endeble y colapsable por laxitud de su pared), o por aumento del co-
En los nios, las causas ms frecuentes son las obstrucciones na- lapso dinmico que ocurre en el pulmn cuando pierde sus propiedades
sales (rinitis, desviacin de tabique, hipertrofia de cometes, plipos), las de elasticidad/distensibilidad, como sucede en las secuelas de procesos
hipertrofias de amgdalas y adenoides, atresia o estenosis de coanas, infecciosos como la bronquiolitis y en el enfisema debido a defectos de la
al- antitripsina.
papilomas larngeos o malformaciones con alteracin de las relaciones
crneo-faciales (S. de Crouzon: cambio de la configuracin y tamao Cuando se analizan las sibilancias como sntoma, debe prestar-
del crneo por cierre prematuro de las cisuras), o de las relaciones entre seles la mxima atencin a sus caractersticas debido a que no siempre
las estructuras de la boca (S. de Pierre Robin: glosoptosis, hipoplasia del es posible constatarlas en el examen del paciente; los datos a averiguar
maxilar inferior y macroglosia). son: a qu edad se iniciaron y cundo empezaron en el actual episodio,
La presencia de apneas, hipoventilacin alveolar e hipertensin a qu hora del da o de la noche son ms frecuentes o se intensifican;
cules circunstancias las desencadenan o agravan (por ejemplo, exposi-
pulmonar en un nio obliga a un estudio minucioso de la va area
cin a humos o a cigarrillo, fro, ejercicio, medicamentos, comidas); cul
superior, pues con mucha frecuencia existe algn grado de obstruccin
es la evolucin en el tiempo y cmo est el nio durante los perodos
que suele manifestarse a travs del ronquido y explica al menos en gran
asintomticos; cules son los sntomas asociados y qu patologa de base
parte la patologa mencionada.
podra tener.
Sibilancias Las entidades patolgicas que deben sospecharse ante la presencia
de sibilancias en la infancia son: bronquiolitis (lactantes), asma (cual-
(Del latn sibilans, sibilare = silbante). quier edad), cuerpos extraos (todas las edades). Es importante conocer
Las sibilancias son sonidos respiratorios de tonalidad alta y "mu- el periodo del da en el cual presenta el nio las sibilancias, si son sbitas
sical" que se producen por obstruccin de la va area perifrica (bron- (aspiracin, cuerpo extrao), recurrentes (asma) o permanentes, o con
quiolos) y se acompaan de prolongacin de la espiracin. periodos de exacerbacin (fibrosis qustica).
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En varios nios que tienen patologa obstructiva de las vas areas terminaciones son transmitidos al "centro tusgeno" de la medula y el
perifricas es posible or, sin necesidad de fonendoscopio, sonidos espi- cuarto ventrculo, donde se completa el arco reflejo a travs de las fibras
ratorios que son sibilancias (las que se oyen a distancia se denominan aferentes de los nervios vago, recurrente larngeo, frnicos y espinales,
estrudor; no confundir con estridor) y que las madres y cuidadores des- que producen el cierre gltico y la contraccin de msculos torcicos y
criben como "hervidera del pecho", "pechuguera", "respiracin como de abdominales. El inicio y supresin de la tos voluntaria son desencadena-
olla a presin", "ronroneo como de gato" o "respiracin con mido", o en dos desde la corteza cerebral.
la Costa Atlntica, que el nio "'t apretao" y en otras regiones, que "no
Fases
le alcanza el resuello". Aunque no son tcnicas, tales descripciones ma-
Son precisas y encadenadas: una vez que se produce el estmulo y se
ternas tienen gran utilidad para el clnico porque pueden confirmarle que
devuelve el arco reflejo, se hace una inspiracin profunda despus de la
corresponden a sibilancias audibles sin necesidad de auscultar al nio.
cual hay un cierre hermtico de la glotis y relajacin del diafragma. Entre
Las sibilancias pueden ser sntoma principal en asma, bronquio-
tanto, los msculos intercostales y abdominales se contraen fuertemente,
litis, broncoaspiracin, cuerpos extraos, fibrosis qustica, bronquiecta-
aumentando las presiones intratorcica e intra-abdominal (fase com-
sias, enfermedades exposicionales, broncomalacias, cuadros compresi-
presiva, que genera una elevada presin -mayor de 300 mm Hg- de la
vos de la va area por adenopatas o masas de diverso origen, etc.
columna de aire contra la glotis cerrada); cuando estas presiones alcan-
zan el mximo, se abre incompleta y sbitamente la glotis, el diafragma
Tos se contrae bruscamente, se constrien las paredes de los bronquios y se
produce la salida de la columna de aire con gran velocidad, cerrndose
(Del latn tutsis.)
Es un mecanismo normal reflejo de defensa y consiste en una espi- la va area intratorcica desde la periferia al centro y las vas areas su-
racin muy rpida y sbita que se produce contra la glotis cerrada. Su ob- periores, y se abre completamente la glotis; se eleva tambin el paladar
jetivo es remover del aparato respiratorio el exceso de secreciones y part- blando y se cierra la nasofaringe; el gradiente tan elevado y sbito de
culas extraas o irritantes que son atrapadas por el moco producido en el presiones que se genera entre los bronquios y la glotis se traduce en un
epitelio nasal, larngeo, traqueal y bronquial. La naturaleza de la tos es flujo de alta velocidad (se ha llegado a comparar figuradamente con la
de reflejo, pero puede ser desencadenada voluntariamente. Es, al mismo velocidad del sonido o de un huracn), que puede arrastrar y expulsar
tiempo y como se dijo, un sntoma y signo muy frecuente en la patologa las secreciones o partculas extraas.
respiratoria y comn a muchas afecciones, por lo cual debe caracterizarse La tos es quizs el ms frecuente sntoma agudo y crnico que
lo mejor posible para que su interpretacin tenga utilidad clnica. existe en el ser humano y puede ser el motivo ms comn de consulta en
pediatra. El estmulo que la origina puede provenir de cualquier porcin
Mecanismo pulmonar o extrapulmonar: pleura, diafragmas o pericardio.
Como reflejo que es, la tos se inicia en un estmulo desencadenado por
la irritacin de las fibras aferentes del nervio farngeo (rama del glosofa- Caractersticas clnicas:
rngeo) y de las terminaciones sensitivas del vago, ubicadas en la larin- Cuando se presenta la tos es indispensable preguntar si es aguda o no,
ge, trquea y bronquios principales. Los receptores de estmulo de la tos con qu se relaciona, o si es progresiva, recurrente, espordica o est re-
estn localizados en todo el trayecto que va de la nariz y la faringe a los lacionada con alguna circunstancia especial, por ejemplo el sueo.
bronquiolos.
Tambin desencadenan tos los estmulos a fibras nerviosas loca- Puede ser:
lizadas en la mucosa farngea, esfago, pleura, vsceras abdominales - Seca: irritativa (exposicin al cigarrillo, humos, contaminantes, infla-
y conducto auditivo externo (a travs del nervio de Arnold, rama del macin u obstruccin del conducto auditivo externo, resfriado comn,
vago, que puede ser estimulado por exceso de cerumen y por obstruc- laringitis, pleuritis, asma, compresin del vago, edema pulmonar).
cin o cuerpo extrao en odo). Los impulsos captados en todas estas - Hmeda: procesos infecciosos de las vas areas o del parnquima.
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- Productiva: de secreciones mucosas (infecciones virales o por bacterias examen fsico, los pacientes no revelan alteracin alguna pero s pre-
atpicas), mucopurulentas (infecciones, asma, sinusitis, fibrosis qus- sentan rasgos de ansiedad, estrs o depresin y la tos se les convierte en
tica, cuerpos extraos, bronquiectasias), hemoptoicas (edema pulmo- tic o hbito. Algunos pacientes con alteraciones emocionales o cuadros
nar, cuerpos extraos, fibrosis qustica, bronquiectasias, hemangiomas conversivos son capaces de generar ciertos sonidos en la va extrator-
bronquiales, uso de anticoagulantes o enfermedades hemorragparas). cica similares a las sibilancias o al estridor, con el objeto de llamar la
Emetizante: es la tos que desencadena vmito; es muy comn en la tos atencin. Este diagnstico slo debe plantearse cuando se descarten al-
ferina, pero tambin puede presentarse en otras patologas, especial-
teraciones orgnicas como la disquinesia de cuerdas vocales u otras.
mente en infecciones de tipo viral.
- Mnica (del griego a = sin, negacin y phonee o phnema = voz), disf- La tos se puede presentar relacionada con:
nica o de timbre metlico: laringitis, traquetis, cuerpos extraos, reflu- - Reposo o nocturna: asma, reflujo gastroesofgico, sinusitis, dormir con
jo gastroesofgico, papilomas larngeos, compresin. En cuadros muy la boca abierta, bronquiectasias.
persistentes de tos el nio puede empezar a presentar disfona o afona - Al poco tiempo de dormir: drenaje postnasal: adenoiditis y amigdalitis.
por la irritacin sostenida de la laringe, aunque originalmente no est - Matutina: escurrimiento posterior: por sinusitis o bronquiectasias (re-
comprometida. presenta un intento de "toilette bronquial").
Espasmdica: es muy molesta y suele despertar al nio (asma, tos fe- - Ejercicio: asma inducida por el mismo.
rina). Algunos pacientes tienen crisis de tos tan fuertes que pueden - Comida: se desencadena tos emetizante o cianozante en: tos ferina,
presentar sncope, posiblemente secundario a disminucin sbita del infecciones virales y reflujo gastroesofgico.
retomo venoso y del gasto cardaco. El aumento tan importante de las
presiones intratorcicas puede llegar a causar neumotrax. Edad:
- En quintas, quintosa, espasmdica, paroxstica o coqueluchoide: tos - Recin nacido: congnitos (fstula traqueoesofgica, anillo vascular,
ferina, adenovirus, cuerpos extraos, compresin por adenopatas y hendidura larngea), infecciosos (neumonas por virus o Chlamydias).
fibrosis qustica. - Lactantes: congnitos, reflujo gastroesofgico, infecciones virales o bacteria-
- Dbil, de volumen y tono apagados: alteraciones neuromusculares; d- nas, cuerpos extraos; procesos inflamatorios postvirales: sndrome bronco-
bil y corta en casos de derrames pleurales, neumotrax y empiema o bstructivo recurrente, bronquiolitis obliterante y lesiones intersticiales.
procesos respiratorios que cursen con dolor. - Pre-escolar: asma, cuerpos extraos, infecciones virales, bacterianas,
Causas poco usuales: vula muy larga. micosis, tuberculosis, parsitos, lesiones intersticiales.
Estmulos que producen tos: - Escolar: asma, infecciones virales, bacterianas, micticas, parsitos, tu-
- Irritativos: humo de tabaco, cuerpos extraos, broncoaspiracin por berculosis, cuerpos extraos, psicgena.
reflujo o fstulas. - Adolescentes: asma, infecciones, cuerpos extraos, psicgena.
- Inflamatorios: alteraciones de la mucosa nasal u oral o de cualquier En todas las edades la exposicin al humo de tabaco es la principal
porcin de la va area por asma, infecciones, aspiracin u otros. inductora de tos y otros sntomas respiratorios.
- Mecnicos: inhalacin de polvos o gases, presencia de exudados en
faringe, escurrimiento posterior, compresin de la va area por masas Algunos estados patolgicos que se acompaan de tos:
o quistes, cuerpos extraos. - Cardiovasculares: insuficiencia cardaca, edema, infarto pulmonar y
- Qumicos: gases irritantes, cigarrillo, humos, olores desagradables o aneurisma artico. Puede ser secundaria a insuficiencia ventricular iz-
fuertes. quierda con congestin pulmonar o desencadenada por compresin del
- Trmicos: cambios bruscos de temperatura; aire caliente o demasiado bronquio debida al aumento de tamao de la arteria pulmonar o de la
fro. aurcula.
- Emocional: tos psicgena, caracterizada por ser predominantemente - Agentes fsicos: cuerpos extraos, gases.
seca e ir acompaada de aclaramiento repetitivo de la garganta; al - Neoplasias: masas mediastinales, tumores primarios o secundarios.
52 53

La tos puede ser un sntoma y signo principal en: asma, bron- das con infecciones agudas altas y bajas de las vas areas, neumona,
quiectasias, fibrosis qustica, cuerpos extraos y en todas las infeccio- bronquiolitis, empiemas, etc., pero pueden presentarse en estados infla-
nes respiratorias agudas y crnicas, altas y bajas, virales, bacterianas, matorios como asma y rinitis alrgica exacerbadas, entre otras. En cua-
parasitarias, micticas, y por tuberculosis. Hay pacientes asmticos que dros de mayor repercusin sistmica como las neoplasias, las infecciones
no tosen, pero con el ejercicio o con estmulos irritativos o emocionales severas, las bronquiectasias o la tuberculosis, los sntomas de hiporexia o
presentan tos casi equivalente a la sibilancia; tambin pueden presentar anorexia pueden ser mucho ms sostenidos y prolongados e ir acompa-
tos que los despierta cuando estn en reposo. ados de adinamia (del griego a = sin y dynamis = fuerza) y astenia (del
La disminucin o abolicin del reflejo tusgeno acompaa a las griego a = sin y sthenos = fuerza) muy intensas que producen estado de
alteraciones neurolgicas, coma, enfermedades neuromusculares como profunda postracin del nio.
polio, Sndromes de Guillain-Barr y Werdnig-Hoffmann; se acompaa Como elementos esenciales de juicio para verificar si hay signos
de acumulacin de secreciones, infecciones a repeticin y neumonas generales de peligro en la valoracin de nios menores de cinco aos con
broncoaspirativas (si adems hay inhibicin del reflejo gltico). cuadros agudos, en la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermeda-
des Prevalentes de la Infancia, la OMS y la OPS utilizan la informacin:
"No puede beber o tomar el pecho" o "El nio vomito todo" para clasifi-
Manifestaciones generales car una patologa aguda como "Enfermedad muy Grave", lo cual indica
o constitucionales de enfermedad respiratoria la importancia de la ingesta alterada como dato de alarma.
Las manifestaciones sistmicas de enfermedad son inespecficas, pero Es necesario considerar tambin que ciertos medicamentos utili-
cuando estn acompaando sntomas o signos respiratorios deben ser zados en la teraputica respiratoria pueden ocasionar anorexia o intole-
muy tenidas en cuenta por la valiosa informacin que aportan al anali- rancia a los alimentos, gastritis y vmito; tal es el caso de los antibiticos
zar el cuadro en su conjunto. Las ms frecuentes son: (sobre todo macrlidos), los derivados de la digital, la aminofilina, los B2
agonistas y los esteroides.
Anorexia, hiporexia y prdida de peso La anorexia y prdida de peso pueden ser sntomas principales,
especialmente en alteraciones sub-agudas y crnicas como fibrosis qus-
(Del griego a = sin y rexis = apetito e hip = debajo o deficiente).
Un sntoma muy comn en la mayora de enfermedades infantiles tica, bronquiectasias, abscesos, tuberculosis, micosis pulmonares, lesio-
es la disminucin o desaparicin del apetito y, aunque suele ser pasajera, nes intersticialeS, vasculares y en patologa inmunolgica o tumoral.
merece atencin especial pues, cuando es acentuada o se prolonga, f- Diaforesis
cilmente conduce a un estado de prdida de peso y desnutricin: el nio
tiene requerimientos energticos permanentes y urgentes que deben ser (Del griego di = a travs de; phorein = llevar).
suplidos con rapidez. Para que se presenten no es necesario un compro- Es el exceso de produccin de sudor. La diaforesis se presenta en
miso especfico del tracto gasfro-intestinal. En otras palabras, la prdida cuadros de infecciones agudas o crnicas, probablemente desencadena-
de peso y la desnutricin no aparecen por obstruccin o disfunciones da por excitacin del sistema nervioso simptico o como un mecanismo
digestivas, pero son sntomas omnipresentes en la patologa respiratoria de prdida de calor; cuando hay hipertermia es frecuente encontrar su-
y general de los nios y, por fortuna, pueden mejorar rpidamente en doracin copiosa que empapa la ropa del nio.
cuanto se supera la enfermedad. Rara vez hemos observado en los nios, las sudoraciones profusas
Estos sntomas pueden tener origen en irritacin directa del inicio y frecuentes referidas en la tuberculosis del adulto.
del tracto digestivo (faringitis, amigdalitis), dolor al deglutir (resfriado Existe la falsa idea de que los pacientes con fibrosis qustica sudan
comn), por alteraciones en la absorcin (fibrosis qustica), aumento del mucho. Es natural que as ocurra cuando presentan infecciones, inflama-
consumo metablico por fiebre o en enfermedades debilitantes, o no te- ciones o cuadros de descompensacin; el sudor de estos nios es salado
ner una explicacin (prdida de peso en el Sndrome de Goodpasture o por contener exceso de cloruros y de sodio y debe pedirse a los padres que
vasculitis). La anorexia e hiporexia estn ms frecuentemente relaciona- lo comprueben si hay la sospecha de esta enfermedad. En estos nios,
54 55

por otra parte, hay gran tendencia al "golpe de calor" o deshidratacin entre los padres y cuidadores de nios una cultura de que la fiebre no
fcil por su especial labilidad hidroelectroltica, debido a la fisiopatolo- es "la enfermedad" y que es necesaria mientras no sea de gran molestia
ga de la enfermedad. para el nio. Histrica y culturalmente, la mayora de personas percibe
Ocasionalmente se ha descrito sudoracin nocturna en nios con la fiebre como "el problema" y, de hecho, es comn ver en la consulta
cuadros de infeccin respiratoria aguda, broncoaspiracin, abscesos pul- cotidiana a un nio con alguna molestia respiratoria leve jugando tran-
monares, micosis, alteraciones intersticiales, neumonitis de hipersensibi- quilo mientras que la mam insiste en que se le formule un antipirtico
lidad y por exposicin. por una temperatura de 37C.
La fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes en la patologa in-
Fiebre
fantil, pues no slo acompaa a enfermedades sistmicas o locales, sino
(Del latn febris). que suele hacer parte de cualquier estado inflamatorio del aparato respi-
La elevacin de la temperatura por encima de los rangos consi- ratorio, desde asma hasta procesos infecciosos; como los ms frecuentes
derados fisiolgicos es la fiebre, es decir, la temperatura rectal mayor de son las infecciones de tipo viral, se colige que cuando atendemos un nio
38C, oral mayor de 37,8C o axilar mayor de 37,2C. con fiebre en el contexto de una infeccin, lo ms probable es que la al-
La temperatura tiene normalmente pequeos cambios con la teracin sea producida por un virus. Existen otras causas no infecciosas
edad y el sexo; flucta con la actividad fsica, con el transcurso del da de fiebre que deben ser tenidas en cuenta, entre ellas la administracin
(en un nio con actividad normal, en la madrugada purede ser de 36,1C de ciertos medicamentos (penicilina, sulfas, fenobarbital), tromboembo-
y en la tarde 38C), con la localizacin del nio y con la' vestimenta. Por lismo, alteraciones reumatolgicas, cuadros de ansiedad, hipersensibi-
todo ello es necesario sopesar la temperatura y su significado antes de lidad, hipertiroidismo y, por supuesto, la aplicacin de vacunas como
asegurar que hay algo anmalo en el paciente. DPI, influenza, sarampin o rubola.
Para conferir un valor real a la temperatura, sta debe ser bien Los virus respiratorios que con mayor frecuencia ocasionan fie-
tomada y durante el tiempo suficiente para registrarla adecuadamente, bre son los adenovirus, influenza, sinscitial, metapneumovirus, corona,
bien sea con termmetro de mercurio (usado con la debida seguridad) parainfluenza, rinovirus, Coksackie y ECHO, en sus diferentes localiza-
o electrnico; las bandas cutneas de lectura trmica no tienen valor ciones: rinofaringitis, otitis, laringitis, bronquilitis, neumonitis y neumo-
clnico. na. Las bacterias que con mayor frecuencia causan infecciones respira-
Entre la produccin y la prdida de calor por el cuerpo existe un torias altas son la Moraxella catarrhalls, el Streptoccocus beta hemoltico,
estrecho margen y su equilibrio debe mantenerse constantemente. La y el S. pyogenes y de las bajas: el Haemophilus influenzae, el Streptococcus
capacidad de elevar la temperatura -en especial en el contexto de las pneumoniae y el Staphylococcus aureus, en sus formas de epiglotitis, tra-
enfermedades infecciosas o inflamatorias de la infancia- significa que queitis, neumona, absceso y empiema o cuadros especficos corno la tos
el organismo est movilizando mecanismos de defensa indispensables ferina producida por la Bordetella pertussis. Las neumonas atpicas, pro-
para contrarrestar la infeccin o el proceso patolgico. Esto debe expli- ducidas sobre todo por Chlamydia trachomatis y C. pneumoniae y Mycoplasma
carse a los padres para que se tranquilicen al entender que la fiebre es pneumoniae, suelen ser afebriles.
necesaria e importante para la salud del nio a menos que le resulte La hipotermia suele significar compromiso avanzado (por ejem-
demasiado molesta, lo postre o le produzca convulsiones por un bajo plo en una neumona severa) o presencia de sepsis de origen pulmonar.
umbral a la fiebre. En los recin nacidos la hipotermia tiene valor pronstico, pues represen-
Lo anterior es obvio pero es importante enfatizarlo, pues infortu- ta un estado de mxima severidad.
nadamente con gran frecuencia se confiere a la fiebre valores diagns- La asociacin de fiebre y escalofro en enfermedad respiratoria
ticos -aun pronsticos- que no posee, y muchas veces se administra un est altamente relacionada con infecciones de tipo bacteriano; y el cua-
antibitico bajo el nico criterio de fiebre alta, lo cual es un error craso: dro donde se menciona con mayor frecuencia es en las neumonas o
ni el antibitico es antipirtico, ni hay correlacin entre el aumento de empiemas ocasionadas por Streptococcus pneumoniae. Un buen indicio
la temperatura y la gravedad de la alteracin. Es necesario desarrollar para diagnosticar este origen es la presencia de escalofro, fiebre alta y
56 57

herpes oral. Aunque las patologas infecciosas agudas ms frecuentes - Sndromes de pseudopolio y desacondicionamiento fsico.
en la infancia -como tambin las broncoaspiraciones- pueden cunar - Ginecomastia: se asocia con la osteoartropata hipertrfica.
con escalofro, no deben olvidarse otras menos comunes pero de gran - Otros cuadros como el sndrome carcinoide (rubor, respiracin ruidosa
importancia: micosis, fibrosis qustica (sobre todo en exacerbaciones de y diarrea), descritos en casos de cncer pulmonar en los adultos, son
procesos infecciosos), fibrosis intersticiales, neumonitis de hipersensibili- exticos erdos nios.
dad, embolismo pulmonar y vasculitis.
En Colombia debe tenerse en cuenta el diagnstico de tuberculosis
ante cuadros febriles, especialmente si son prolongados. No hemos ob-
servado en los nios el escalofro referido con frecuencia en cuadros de
tuberculosis del adulto.
La fiebre puede ser sntoma principal especialmente en enferme-
dades infecciosas agudas tanto virales como bacterianas y micticas,
abscesos pulmonares, tuberculosis y parasitismo. En las alteraciones sub-
agudas o crnicas puede presentarse en forma prolongada, intermitente
o recurrente en cualquiera de las patologas inflamatorias, infecciosas
y tumorales. Como podemos observar, la fiebre es un sntoma muy fre-
cuente y constante, pero poco especfico.

Manifestaciones generales o extra-pulmonares


de la enfermedad respiratoria crnica
As como los anteriores sntomas y signos pueden acompaar a la pato-
loga respiratoria aguda, no deben pasarse por alto algunos datos que
acompaan la cronicidad e indican las repercusiones generales y a largo
plazo que tienen las afecciones respiratorias sobre el resto de sistemas.
Aqu las mencionamos, aunque sern revisadas con ms detalle en la
exposicin sobre signologa:
- Dficit de peso y talla (falla en el medro) o prdida de peso.
- Trastornos emocionales
- Mal rendimiento escolar o fsico, o tendencia a la quietud
- Palidez
- Somnolencia y alteraciones durante el sueo
- Fiebre y sudoracin
- Acropaquia de los dedos.

Manifestaciones generales poco frecuentes


- Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: los ni-
os con enfermedades infecciosas intensas o cuadros de falla respiratoria
pueden tener clnica que oriente a la posibilidad de esta entidad.
58

Bibliografa

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CAPTULO III
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Bush A. Kendig 's Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia. Saun-
ders Elsevier. 2006. p.75-93.
elaboracin un ejercido de anlisis y abstraccin sobre el conjunto de
fenmenos clnicos.
Recordemos que la semiologa (del griego smeion = signo y logos
= tratado) estudia los sntomas y signos o manifestaciones de las enfer-
medades. La semiotecnia o propedutica clnica es el conjunto ordenado
de mtodos y procedimientos que proporcionan al clnico informacin
sobre los sntomas y signos para elaborar con ellos el diagnstico (del
griego di = a travs de, y gignoskoo = conocer), que es el reconocimiento
y denominacin de una enfermedad.
60 61

La historia clnica permite proponer un diagnstico tan pronto se Los pediatras y en general los mdicos que atienden pacientes pe-
recogen en forma sistemtica, secuencial y ordenada los datos del pa- ditricos, deben estar en capacidad de establecer una relacin de empa-
ciente que permiten comprender el proceso evolutivo de un problema ta con ellos y si se quiere de simpata; de hecho, los hay especialmente
clnico; en consultas por problemas urgentes, los datos consignados se dotados en este sentido. En ningn caso deben olvidar su papel asumien-
pueden ampliar o completar posteriormente. Como recomiendan las do actitudes infantiles o de payaso que nada aportan a la buena aten-
Normas de Elaboracin de la Historia Clnica del Hospital San Juan de cin de los pacientes pero s llevan a la prdida de respeto y credibilidad
Dios, "una buena historia clnica debe ser una visin clara no slo de la como profesionales, ante todo de los mismos nios, que son los primeros
enfermedad sino tambin del paciente como individuo". en captar las actitudes de los dems, sin importar la edad o la dignidad
El conocimiento acumulado de las condiciones clnicas de los pa- que tengan. Es indispensable armarse de paciencia y no esperar colabo-
cientes a travs de sus historias clnicas dan al mdico la "experiencia racin del nio, pues no siempre sigue instrucciones ni atiende rdenes
clnica", cuya importancia sigue vigente no como recopilacin empri- para ejecutar ciertos procedimientos del examen o de pruebas de medi-
ca de datos, sino como suma de saberes en el tiempo y como informa- cin funcional. El mdico, por lo tanto, debe ser creativo en la manera de
cin de valor epidemiolgico. Es obvio que las habilidades de reconocer aproximarse a los pacientes.
"lo patolgico", slo se adquieren despus de realizar repetidamente el Segn Jorge Pieros Corpas, con quien coinciden todos los semi-
examen de pacientes considerados sanos, atendiendo a la aparicin de logos, algunas normas bsicas de la elaboracin de una historia clnica,
signos de enfermedad, por insignificantes que parezcan. As como el in- son:
terrogatorio slo ser completo si incluye los aspectos no respiratorios, en - La anotacin ordenada y sistemtica de acuerdo con un plan
una historia clnica de una persona con alteraciones de este sistema el preestablecido. Su aplicacin similar en todos los casos permite al mdi-
examen no puede finalizar sin haberse revisado ntegramente el cuerpo co prctico agilizar la consulta.
del enfermo. - El registro de los fenmenos clnicos debe ser objetivo e inde-
El fundamento de una historia clnica adecuada es una buena pendiente del posterior planteamiento del posible diagnstico, del cual
entrevista del mdico con el paciente, la madre, el padre o las personas nunca se debe partir para iniciar la elaboracin de la historia; los datos
que tienen a cargo el cuidado del nio y necesariamente parte de una obtenidos deben ser ajenos a un diagnstico a priori para evitar sesgos,
comunicacin fluida, sincera, amplia, clara y que se d en doble sentido, prejuicios y errores.
a fin de lograr una informacin veraz sobre la situacin clnica del pa- - El lenguaje debe ser claro, conciso y cientfico; si es necesario y
ciente, sea ste enfermo o no. pertinente emplear la terminologa del paciente, sta se debe anotar en
El sitio ideal para atencin del nio debe ser confortable y acoge- contexto y entre comillas.
dor, debe permitir, sin interrupciones, privacidad y confianza y disponer Aunque el nfasis del presente trabajo est centrado en el sistema
de algunos juguetes o recursos que tranquilicen al infante. El mdico y respiratorio es necesario recordar que en todos los pacientes, la historia
sus auxiliares deben dar un trato respetuoso, digno, sencillo, y evitar clnica debe tener un carcter integral, ser completa y considerar todos
modales arrogantes que impiden o alejan la comunicacin fluida; la los sistemas y aparatos, sin concentrarse exclusivamente en el motivo de
sencillez y la afabilidad son lo contrario de las actitudes de confianza consulta o en el rgano aparentemente comprometido.
abusiva y de irrespeto de algunos mdicos que se refieren a la madre o al De acuerdo con la legislacin vigente en Colombia, la historia cl-
padre del nio con trminos como "mam", "pap" o, peor an, "ma- nica es un documento pblico; su manejo debe hacerse con respeto, tac-
mita", "monta", "mija" o similares, mostrando la ausencia de cultura to, precisin y veracidad. En algunos casos el carcter de la enfermedad,
para dispensar un trato digno a otras personas. impone el principio de la confidencialidad entre mdico, paciente y fa-
Durante la entrevista se pueden tomar apuntes para la historia, milia, ante lo cual es necesario ser muy cuidadoso pues muchas decisio-
pero estas anotaciones no deben interrumpir la fluidez de la comunica- nes e informacin son privativas del enfermo o de su familia y requieren
cin; la informacin clnica se puede completar despus. su autorizacin para ejecutarse. Un ejemplo clsico es la realizacin de
62 63

estudios para sida. La Ley 23 de 1981, captulo 11, artculos 34 y 35, re- 5. Diagnsticos
gula los aspectos legales de la atencin de los pacientes y la elaboracin 6. Conducta y tratamiento
de la historia dnica (Nubla Faras G, Elaboracin de la Historia Clnica 7. Pronstico
en Pediatra, Universidad Nacional de Colombia). 8. Evolucin, seguimiento y controles
En cada uno de los apartes de la historia clnica tratados aqu se 9. Nombre, firma y sello del mdico
presenta un breve comentario sobre los aspectos ms importantes a tener 1. Identificacin del paciente
en cuenta y se plantean las posibilidades patolgicas de acuerdo con los
sntomas (en el captulo precedente se desarroll su exposicin) o signos - Nombre del paciente
presentados. - Nombres de los padres
- Nmero de identidad
- Nmero de historia clnica
Composicin y estructura de la historia - Sexo
Toda historia clnica est integrada por cuatro partes esenciales: identi- - Etnia (si es pertinente para la situacin clnica)
- Edad: aos, meses, das
ficacin del paciente, anamnesis o interrogatorio, examen fsico y diag-
- Fecha y lugar de nacimiento
nstico. Diversas instituciones hospitalarias o de consulta tienen especi-
- Procedencia
ficidades propias en la organizacin administrativa de la historia, pero - Fecha de atencin y hora
cualquiera que sea el modelo utilizado, sta debe consignarse en forma - Nombre del acompaante y relacin
coherente, completa y conservar un orden interno para que sea un docu-
- Direccin y telfono de la casa y del trabajo de cada uno de los padres
mento til que exponga sus partes fundamentales en forma secuencial - Persona central en el cuidado del nio/persona que informa la historia
-bien sea en medio electrnico o fsico- a cualquier persona que la con- - Fecha de elaboracin de la historia
sulte o la enriquezca. - Nombre del mdico.
2. Anamnesis
Esquema general
(Del griego anninesis = recuerdo)
1.Identificacin del paciente 2.1 Motivo de consulta o causa del ingreso
2. Anamnesis 2.2 Enfermedad actual: anamnesis prxima
- Motivo de consulta o causa de ingreso 2.3 Antecedentes o anamnesis remota.
- Enfermedad actual o anamnesis prxima:
- Sntomas 2.1 Motivo de consulta
- Revisin por sistemas.
Sntoma o sntomas principales por los cuales se busca la ayuda mdica,
- Antecedentes o anamnesis remota:
momento de aparicin, relacin con alguna circunstancia en particular.
- Personales
Debe ser precisada la causa fundamental por la cual el nio se lleva al
- Familiares mdico o al hospital a fin de orientar desde el principio la posible situa-
- Marco epidemiolgico y medio ambiente cin clnica que presenta el paciente, sea sano o enfermo, y la prioridad
3. Examen fsico con la cual debe establecerse una conducta teraputica. Si se encuentran
- General datos clnicos que indiquen un fenmeno patolgico, el registro minu-
- Respiratorio cioso de los sntomas o molestias permiten orientar el anlisis hacia el o
- De los sistemas orgnicos los aparatos comprometidos, sin perder la visin de conjunto ni plantear
4. Resumen y anlisis de datos positivos diagnsticos precipitados.
64 65

2.2 Enfermedad actual o anamnesis prxima Si bien el paciente que nos ocupa puede estar consultando por sin-
tomatologa respiratoria, la revisin de los sistemas extra-respiratorios es
Se compone de dos partes: indispensable y de doble va, pues permite determinar las repercusiones
Interrogatorio general y revisin por sistemas. respiratorias en otros rganos o viceversa, o si son paralelos en el contex-
2.2.1 En el interrogatorio general se obtiene la informacin espontnea to de enfentedades sistmicas, y siempre deben investigarse:
de los sntomas o molestias del paciente, sin detallar cada uno de ellos, - Cabeza y cuello: permeabilidad y funcionamiento nasal, obs-
pero preguntando siempre: truccin, rinorrea, secreciones hialinas, hemticas o purulentas; rganos
- Cules sntomas presenta el nio? de los sentidos: integridad y funcionamiento de odos, garganta; linfti-
cos cervicales.
- Cundo empezaron? o hasta cundo estuvo sano el nio?
- Cmo se iniciaron, en qu circunstancias y cul es su cronologa? - Piel: son muy frecuentes los datos de eczema (del griego ekdsema o
- Debe establecerse cmo se presentaron los sntomas, su orden de ekdsoo = hervir, erupcin), piel reseca, prurito cutneo, prrigo estrfulo,
aparicin, la relacin entre ellos o las circunstancias en que se presenta- urticaria, neurodermatitis, relacionados con asma o con estados alrgicos.
ron y su frecuencia. El eritema nodoso se puede encontrar en algunas enfermedades como tu-
- Cmo evolucionaron los sntomas? berculosis, micosis o sarcoidosis; en infecciones por Mycoplasma pneumoniae
es posible observar tambin eritema multiforme, rash morbiliforme, pete-
- Determinar la evolucin de los sntomas: si han sido progresivos,
continuos, intermitentes, recurrentes, estacionarios o estn evolucionan- quias, ulceraciones cutneas y pitiriasis rosada. En los cuadros de sepsis de
do al empeoramiento y si hay exacerbaciones. origen pulmonar, bacteremia y embolizacin sptica, es posible observar
lesiones subcutneas como microabscesos, petequias y equimosis en lechos
- Cules tratamientos ha recibido y cul ha sido la respuesta? Si
ha tenido consultas a urgencias u hospitalizaciones, cundo y cunto ungueales o puntas de los dedos y dolor a la palpacin y signos inflamato-
rios en las articulaciones.
han durado y qu tratamientos ha recibido?
- Sistema cardiovascular: este sistema comparte la mayora de
- Precisar los medicamentos y la relacin con sntomas y evolu-
cin de la enfermedad incluyendo, de ser posible, nombres, presentacin sntomas y signos con el respiratorio, as que la tos, la disnea o la ciano-
y dosis y las teraputicas alternativas y caseras. En nuestras comunida- sis se encuentran indistintamente en uno u otro, lo cual exige practicar
des es frecuente el uso de medicamentos ancestrales cuya composicin y un cuidadoso anlisis del nio. En mltiples oportunidades ste no tiene
forma de uso deben ser consignados en la historia clnica. una clnica muy clsica, por ejemplo en la insuficiencia cardaca: ex-
cepcionalmente se presenta en los pacientes peditricos con edemas de
- Cul es el tratamiento actual?
Con visin de salud pblica y en el contexto de la estrategia de miembros inferiores u otros hallazgos y pueden ms bien predominar la
Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia hepatomegalia dolorosa u otros signos inespecficos. Deben verificarse
(AIEPI OMS/OPS), aplicable en cualquiera de los sitios en donde se atien- los antecedentes de palpitaciones, sncopes y arritmias.
den nios, bajo cualquier modelo de historia clnica (muchos servicios - Sistema nervioso y muscular: en las alteraciones cido-bsicas
de salud tienen los formatos disponibles), es muy conveniente y prctico o metablicas como hipoxia o hipercapnia, pueden presentarse mani-
preguntar a la madre o al acompaante si el nio tiene tos o dificultad festaciones neurolgicas o musculares. En procesos infecciosos igual-
mente se puede producir siembra de grmenes a partir de una infec-
para respirar; si la respuesta es afirmativa tener en cuenta el tiempo de
cin pulmonar o haber compromiso en casos de traumas, neoplasias e
presentacin, y si hay sibilancias asociadas y se contina aplicando el
intoxicaciones.
flujograma de evaluacin y clasificacin que propone la estrategia.
- Sistema digestivo: por su origen comn en la vida embrionaria
2.2.2 Revisin por sistemas y su estrecha vecindad, los sistemas digestivo y respiratorio pueden sufrir
Es un interrogatorio ms especfico cuyo fin es precisar las alteraciones de alteraciones derivadas del uno o del otro. De hecho, es muy frecuente
los sistemas o aparatos. No debe omitirse informacin alguna, pero s debe observar, por ejemplo, bronco-aspiracin en el transcurso de reflujo-gas-
hacerse nfasis en los ms relacionados con los sntomas principales. troesofgico o de alteracin del mecanismo de la deglucin; y en sentido
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inverso, muchas alteraciones respiratorias ocasionan manifestaciones Apgar y/o Silverman. Meconio: tiempo de evacuacin, presencia de ileo
digestivas: la tos induce vmito por el aumento de la presin intra- meconial, atresia intestinal y/o ictericia prolongada (fibrosis qustica),
abdominal; algunos medicamentos utilizados como broncodilatadores episodios de vmito, de atoramiento o trastornos de la deglucin (situa-
(B2 y aminofilina) conducen a reflujo, etc. Por otra parte, hay patologas ciones de asfixia o alteraciones neurolgicas neonatales).
sistmicas que comprometen uno u otro sistema o ambos, como son los Para fines de la patologa pulmonar es de suma importancia co-
casos de la fibrosis qustica o el defecto de la al- antitripsina. nocer todos los datos referentes a la adaptacin neonatal, si fue normal
- Sistema osteo-articular: la hipoxia puede manifestarse con sn- o si en este momento crucial de la vida present alguna alteracin, pues
tomas inespecficos como la fatiga muscular, de difcil valoracin en ni- cualquier anomala de tipo pulmonar o neurolgico repercute en la fun-
os pequeos. En nios de mayor edad se puede- encontrar el dato de cionalidad respiratoria. Por ejemplo, una situacin asfctica trae como
dificultad para subir escaleras, para caminar una cuadra, para jugar consecuencia incoordinacin neuromuscular de la encrucijada faringo-
ftbol, etc. larngea que se va a manifestar como un trastorno de la deglucin. Los
- Sistema genitourinario: la hematuria se puede presentar en el pacientes prematuros -con pesos por debajo de 2.500 gramos al naci-
curso de una tuberculosis renal o de vas urinarias; igualmente debe ser miento o con peso bajo para la edad gestacional- son altamente vulne-
estudiada en caso de presentarse en el contexto de alteraciones pulmona- rables a presentar alteraciones respiratorias no slo por la deficiencia en
res por la posibilidad de Enfermedad de Goodpasture o de otras nefropa- la produccin de surfactante, sino porque sus vas areas son de menor
tas de carcter inmunolgico. La epidimitis tambin puede encontrarse calibre que el normal y son nios ms propensos a infecciones, trastor-
en el contexto de una tuberculosis o como manifestacin' aislada. nos del sueo, apneas, etc. [F-1j.
- Sistema endocrino: la hipoventilacin alveolar puede hacer par- - Alimentacin: anotar el tiempo de lactancia materna exclusiva
te de un cuadro de obesidad; la diabetes puede manifestarse con infec- o leche de otro origen animal: frecuencia, nmero de tomas y cantidad;
ciones respiratorias a repeticin y la fatigabilidad, prdida de peso y de- ablactacin desde cundo; complementaria: tipo, calidad y cantidad.
bilidad pueden acompaar estados de hipoxia o compromiso infeccioso Presencia de vmito o alteraciones del mecanismo de la deglucin rela-
pulmonar. cionadas con la ingesta de alimentos. Para el recin nacido y el lactante
- Esfera psquica: valorar salud mental, presencia de alteraciones pequeo, el acto de deglutir representa un esfuerzo muscular importante
emocionales o afectivas, cambios bruscos del estado emocional, sentimien- por lo cual, si hay una condicin respiratoria precaria, en el momento de
tos de minusvala, tendencia a la depresin, conductas adictivas, etc. comer pueden manifestarse sntomas como taquipnea, cianosis y tos que
deben ser minuciosamente valoradas, en lo posible observando directa-
2.3 Antecedentes o anamnesis remota mente la manera de comer del paciente. Muchos nios tienen una inges-
Se refiere a la informacin sobre lo sucedido en el transcurso de la vida ta limitada por fatiga durante la deglucin, por lo cual es indispensable
del paciente, sea anormal o normal en relacin a su salud general tanto dilucidar este punto para establecer si, por ejemplo, la falla de medro
mental como orgnica. Deben anotarse los datos relacionados con: de un paciente puede depender de hipoxia, de fatiga por la enfermedad
misma o de ambas.
2.3.1 Antecedentes personales Algunos pacientes con enfermedades supurativas crnicas del
- Embarazo: lugar que ocupa en la familia; fruto de madre G (ges- pulmn o de bronquios degluten las secreciones y perciben un sabor des-
tacin) P (parto) C (cesrea) A (antecedente de abortos); tiempo, contro- agradable o metlico ante lo cual son hiporxicos. Es un hecho a tener
les, exmenes de laboratorio matemos VIH, aerologa, etc.) y patologa. en cuenta en la teraputica para que no se establezca un crculo vicioso
- Parto: dnde, cundo, va, patologa. de carencia de apetito, desnutricin y mayor impacto de la enfermedad
- Recin nacido: hacer un recuento minucioso de los datos de infecciosa agregada. Otros nios pueden rechazar la ingesta de alimen-
peso, talla, permetro ceflico (PC), permetro torcico (PT), adaptacin tos por efecto de los medicamentos que reciben; es el caso de antibiticos
neonatal exitosa o si requiri incubadora, oxgeno, apoyo ventilatorio, como los macrlidos o la aminofilina, que producen gastritis y nuseas;
fototerapia y durante cunto tiempo. En lo posible, conocer puntaje de hemos observado rechazo a la comida de nios a quienes previamente
68 1 69

se haba formulado medicamentos mucolticos, antitusgenos o expecto- ga respiratoria o sistmica con algn componente alrgico, pulmonar o
rantes (cuyo uso no est indicado para nios!) que, adems de producir sistmico (fibrosis qustica, cardiopatas, cncer, diabetes, hipertensin,
nuseas, vmito y gastralgias, dejan en el paciente una sensacin des- discracias sanguneas, apneas del sueo, etc.) o infecciosa (tuberculosis,
agradable por su sabor y olor, a veces nauseabundo. neumona, enfermedades de transmisin sexual -ETS), son de la ma-
Nunca ser suficiente insistir en la importancia de averiguar la yor importdncia en los antecedentes patolgicos familiares. Existen algu-
posibilidad de aspiracin de un cuerpo extrao que se presenta bajo for- nas enfermedades con demostrado componente gentico como la fibrosis
mas como cuadro sbito de disnea, asfixia, tos o un franco atoramiento qustica (de carcter autosmico recesivo), el defecto de al- antitripsina
que puede orientar hacia este diagnstico. (homocigtico), enfermedad granulomatosa crnica (recesiva ligada al
- Hbito intestinal. sexo) o fibrosis intersticial familiar (autosmica dominante).
- Inmunizaciones: anotar detalladamente las vacunas que ha re-
2.3.5 Sueo.
cibido el nio con dosis aplicadas y en lo posible escribir las que tiene
En toda historia peditrica y con mayor razn en una neumolgica se
pendientes. deben incluir la informacin sobre el sueo del paciente y la forma de
- Nocin de contagio: revisar exposicin a enfermedades infecto-
dormir el nio; los rituales que preceden al descanso; si duerme solo o en
contagiosas en la familia, convivientes, guardera o colegio, etc.
colecho; la calidad y el tipo del sueo; su duracin y profundidad; la pre-
- Adicciones: cigarrillo, alcohol o drogas (del nio o de padres y
sencia de microdespertares o despertares, ronquidos, pesadillas, terrores
convivientes).
nocturnos, apneas; posiciones extraas al dormir y los sntomas o signos
- Menarquia y ciclo menstrual.
que se presentan durante el sueo o si, por el contrario, el sueo atena
2.3.2 Antecedentes del desarrollo psicomotor: edad de inicio de control de o hace desaparecer una manifestacin clnica.
esfnteres, hbitos intestinales y urinarios, logros del desarrollo general;
2.3.6 Antecedentes psicosociales.
escolaridad: a dnde asiste, cual es el rendimiento. Actividades cultura-
Averiguar el entorno social, comunal y familiar del paciente; la situacin
les, laborales, deportivas y aficiones.
de la familia: familiograma, conformacin del grupo familiar, tipo de fa-
2.3.3 Antecedentes patolgicos. milia y dinmica de ella ( nuclear o desintegrada); quin es la cabeza de
- Enfermedades generales familia; evalur posible situacin econmico/social y cultural; grado de
- Enfermedades respiratorias escolaridad o profesionalidad de los padres y los acudientes. Explorar las
- Enfermedades de los sistemas orgnicos condiciones de adaptacin a la eventual enfermedad, la probabilidad de
- Enfermedades de transmisin sexual somatizacin, relacin con padres, hermanos, compaeros, amigos y la
- Antecedentes quirrgicos, transfusionales, alrgicos, txicos, trau- capacidad de relacionarse del nio o tendencia al aislamiento.
mticos y ortopdicos; riesgos adicionales: tatuajes, acupuntura, Recordar que la enfermedad pulmonar crnica conlleva la posi-
piercing, etc. bilidad de alteraciones del desarrollo psicosocial por limitaciones en la
- Adiccin a tabaco y/o psicofrmacos. socializacin: en la asistencia y desempeo en el estudio o en el medio
- Antecedentes de broncoaspiracin de alimentos, sofocacin, ato- familiar o social; tambin puede existir retraso en el desarrollo sexual.
ramiento o cuerpos extraos o de cualquier sintomatologa su-
2.3.7 Marco epidemiolgico/medio ambiente.
gestiva de este cuadro. Origen y procedencia.
2.3.4 Antecedentes patolgicos familiares. Sitio de nacimiento, y procedencia; lugares donde ha vivido y don-
Es necesario averiguar los datos sobre la existencia de enfermedades con- de vive en la actualidad: zona rural o urbana; cercana de fbricas o de
gnitas o genticas en la familia o de consanguinidad entre los padres, actividades contaminantes: minas, carboneras, quemas, caleras, ladri-
antecedentes de abortos o mortinatos. Se debe igualmente indagar sobre lleras, basureros, uso de lea u otros materiales de biomasa o de com-
la salud de los padres y sus relacionados y de los hermanos. La patolo- bustibles fsiles [F-2].
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Vivienda: en rea rural o urbana; caractersticas del barrio y de fuente frecuente de movilizacin de aire reciclado y partculas de pol-
las calles. Casa o apartamento: nuevo o viejo: si es hmedo, piso en el vo, mohos, hongos y bacterias (ejemplo histrico fue el aislamiento por
cual se vive, asoleado y ventilado o encerrado y hmedo; fro o caliente. primera vez de Legionella pneumophila . que ocasion una epidemia de
Pisos, servicios, techos, paredes. Cuntos viven?, cmo se distribuyen?, neumona durante una convencin de legionarios veteranos de guerra
hay hacinamiento?, son sanos? en Filadelfia en 1978).
Cocina: exposicin a humos de lea u otras fuentes de biomasa Exposicin o convivencia con animales: de qu tipo, cuntos, gra-
utilizada como combustible; gas (es un claro irritante bronquial); pre- do de permanencia con ellos, estn vacunados los animales domsti-
cisar si hay ventilacin suficiente o no. Por el alto costo de la electrici- cos? El nio inici los sntomas cuando lleg la mascota?, tiene peces,
dad, son relativamente escasas las personas que pueden cocinar con ella, el nio los alimenta? (el concentrado para peces es harina de pescado,
aunque este puede ser el medio ms "limpio" [F-3]. con gran poder alergnico). Qu mascotas posee y cul es la cercana
Exposicin activa a humo de tabaco o presencia de fumadores: el con ellas? Los animales ms relacionados con enfermedades respirato-
humo de tabaco es el mayor y ms frecuente irritante de las vas areas rias por el desprendimiento normal de excreciones o secreciones de su
y el tejido pulmonar en todas las etapas de la vida, al cual infortunada- piel, pelo, plumas o saliva son los perros, gatos, caballos, aves de corral u
mente estn expuestos los nios aun desde antes de nacer. Los efectos ornamentales, palomas, hamsters y conejos. No obstante, este concepto
nocivos son mltiples, variados y severos al impedir el normal desarrollo se ha relativizado y en la actualidad se considera que la exposicin tem-
y crecimiento de las vas areas y del pulmn, alterar Id actividad ciliar, prana a este tipo de animales tendra un efecto protector.
lentificar los macrfagos alveolares e inducir mltiples lesiones infeccio- Quienes conviven con el nio son sanos o tosedores crnicos?,
sas, inflamatorias, degenerativas y neoplsicas. son sanos los empleados del servido y los profesores de jardines?, son
El uso de sustancias qumicas, en especial los derivados del petr- fumadores?
leo, que en general son sustancias aromticas, induce inflamacin del
Cmo es el jardn, guardera, escuela o colegio a donde asiste el
sistema respiratorio; igualmente la exposicin a disolventes, desinfec-
nio: hay animales, es hmedo, huele a moho, hay fumadores?
tantes, detergentes, abrasivos, flores inmortalizadas, pebeteros, quema-
dores de sahumerios, espirales repelentes de insectos, conlleva riesgos de Actividades fsicas: en el colegio, gimnasio o club, realizacin de
efectos deletreos en vas areas y pulmn. Las plantas en el interior en el caminatas, exposicin a aire fro o seco, anotando si se presentan varia-
domicilio deben estar situadas en reas ventiladas y mantenerse en buen ciones de los sntomas del nio en relacin con la actividad desempea-
estado, libres de polvo, parsitos y hongos. da, por ejemplo: tos durante la hora de educacin fsica o cuando toma
Habitacin del paciente: anotar si duerme solo o comparte el cuar- el bus del colegio muy de madrugada. Sntomas de asma durante la no-
to. Si tiene tapetes, cortinas o persianas y frecuencia de su aseo. che, relacin con el ciclo circadiano. Es importante precisar el grado de
Acumuladores de polvo: repisas o muebles con muecos de felpa, tolerancia que tiene el paciente ante el ejercicio: se asfixia al caminar?,
figuritas infantiles, carritos, bhos, etc.; bibliotecas o libreros; sillas tipo cuntas cuadras?, cuntos pisos puede subir?, aguanta un partido
perezosas rellenas de espuma, plumas o bolitas de espuma de poliesti- completo de ftbol o slo medio tiempo?
reno ("icopor"). Muchos closets y armarios se han convertido en depsi- Viajes recientes, cambios de altura y aparicin de cuadros de di-
tos de pesebres, rboles y adornos de navidad, prendas de parientes que ficultad respiratoria al ascender a lugares ms altos de donde habita el
llegan de visita cada seis meses y otros objetos de uso espordico que paciente (edema pulmonar de las alturas).
son excelentes medios de cultivo de hongos y acumulacin de polvo. Por Aunque parezca algo dispendioso o casi una intromisin en la
obsesiva que sea la madre con el aseo, difcilmente puede mantener libre vida familiar, es indispensable hacer un buen interrogatorio de estos as-
de polvo y mohos estos elementos que son, adems, de alto riesgo de as- pectos, pues el mundo del nio es el entorno de la vivienda, del jardn o
piracin de cuerpos extraos, en especial si los juguetes son desarmables del colegio, ambientes donde pasa alternadamente las 24 horas del da.
o son inadecuados para la edad y desarrollo del nio. Si estamos ante un paciente asmtico o de alguien que sufre, por ejem-
Sistemas de calefaccin, humedificacin, aire acondicionado y plo, una rinitis alrgica, es trascendente apartar al nio de los irritantes,
ventiladores: observar su estado, limpieza y mantenimiento, pues son contaminantes o desencadenantes de su problema mdico.
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Nada gana el mdico con diagnosticar certeramente y formular 3. Examen fsico


bien a un paciente, por ejemplo con asma, si no es capaz de trascender El examen fsico del paciente debe realizarse siempre en compaa de los
en el acto mdico hacia un cambio de estilo de vida de ese nio y de su padres o personas responsables del nio respetando su dignidad, integri-
familia a un ambiente sano, libre de humos, cigarrillo, hongos, ema- dad y pudor, sin que importen la edad, sexo, sitio, religin o condicin.
naciones de hidrocarburos combustibles (querosene, gasolina, gas para Es indispensable hacerlo con paciencia, tacto, discrecin y delicadeza, en
cocinar), insecticidas, disolventes (thinner, varsol), etc. Un buen clnico las mejores circunstancias de confort para el paciente, ojal con equipos
puede sospechar una entidad bronco-obstructiva, diagnosticarla como -en especial el estetoscopio o fonendoscopio- previamente calentados
asma, formularla con dosis y tipo de broncodilatadores adecuados, pero con la mano.
no investig ni repar suficientemente la convivencia del paciente con Ante nios que se resistan al examen, que sean agresivos o lo
palomas. En este caso no slo se desenfoca el diagnstico verdadero, que impidan, el clnico debe sacar a relucir su mayor capacidad y paciencia
es una neumonitis extrnseca (inducida por las palomas), cuyo verdade- e ingeniarse la forma de completar bien la exploracin, actuando con
ro tratamiento es retirar al paciente de la exposicin a las aves; los bron- suavidad y firmeza, pues la omisin de una parte de la exploracin por
codilatadores son apenas adyuvantes para mejorar el proceso inflamato- negligencia o paternalismo puede llevar a errores de juicio que suelen
rio de obstruccin bronquial. Quien no establezca y calibre debidamente terminar en diagnstico equivocado.
todos los componentes medio-ambientales en una historia neumolgica, No debe pasarse por alto el que prcticamente no existen signos
est condenado al fracaso teraputico. patognomnicos de alteraciones respiratorias especficas; los signos pa-
Otro punto esencial para conocer el medio en el cual se desenvuel- tolgicos o hallazgos indican cierto tipo de compromiso y su localizacin
ve el paciente es preguntar sobre la profesin u ocupacin de los padres, pero, salvo excepciones, no identifican la etiologa precisa de la enfer-
pasatiempos, aficiones y actividades principales; los materiales que lle- medad. El diagnstico completo slo puede surgir despus de un juicioso
van o guardan en casa como materiales inertes o biolgicos, qumicos, proceso de anlisis de lo hallado en contexto y correlacin con la historia
pinturas, disolventes, fibras, todos ellos inductores de procesos inflama- del paciente.
torios bronquiales. Cuando se va a realizar el examen fsico de los nios a quienes
se les sospecha una patologa respiratoria, se imponen unos objetivos
2.3.8 Antecedentes de hospitalizaciones.
Diagnstico de ingreso y servicio en el cual permaneci (observacin?, que son:
- Determinar la naturaleza de la respiracin: ayuda a precisar si
cuidado intensivo?), duracin, terapia recibida, condiciones de egreso.
hay compromiso pulmonar y su grado.
Medicamentos formulados (en lo posible anotar nombres, dosis, presen-
- Valorar la adecuacin del intercambio gaseoso: permite saber el
tacin y forma de uso); especial atencin debe prestarse a los broncodi-
estado respiratorio del nio.
latadores inhalados, pues con gran frecuencia los padres no saben cmo
- Localizar la enfermedad, si existe: muchas alteraciones estn
utilizarlos, o si eran del tipo aliviadores o controladores, o cmo determi-
fuera del sistema respiratorio pero se manifiestan a travs de l; por
nar si estn llenos o vacos. Por supuesto, la respuesta teraputica espera-
ejemplo, falla respiratoria por una alteracin neurolgica.
da puede ser incorrecta por mal uso. En los nios que han tenido varias
La exploracin fsica que se plantea es una evaluacin clnica glo-
hospitalizaciones, por una o diversas causas, debe hacerse una relacin
bal, panormica y rpida del paciente, sin necesidad de apelar a exme-
en lo posible detallada de los diagnsticos, teraputicas y egresos del pa-
nes en ese momento.
ciente afin de tener una visin clara de su situacin clnica y estado de
Examen general:
la enfermedad. - Peso, talla, permetros ceflico y torcico
2.3.9 Exmenes de laboratorio, imgenes y pruebas biolgicas previas - Temperatura
(PPD, iontoforesis, de hongos, etc.) Antecedentes de respuestas adversas - Pulsos perifricos
a pruebas de alergia. - Tensin arterial
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- Frecuencia cardaca y tipo de pulso (amplitud y ritmo) pacientes para inclinarse hacia uno u otro diagnstico a travs del olfato
- Frecuencia respiratoria y ritmo y el gusto. Sin proponer un regreso al pasado, sigue siendo muy prctico
- Saturacin de oxgeno pedir a la madre o al padre del nio sospechoso de fibrosis qustica que
- Estado general del nio prueben su sudor, el cual es salado en la enfermedad; no se les debe indu-
- Presencia de sistemas de registro (electrodos cardacos, etc.), o de cir la probable respuesta, sino sugerirles que traten de apreciar si el sudor
teraputica (catteres, tubo endotraqueal, tubo de trax, etc.) Aceptacin es cido, dulce, agrio, salado o picante, a fin de conseguir un resultado
o rechazo del examen. ms confiable y poder analizarlo objetivamente.
- Breve descripcin del tipo: normolneo, longilneo, delgado, obe- Los pasos a seguir para el examen del sistema respiratorio corres-
so, normosmico y hbitus corporal. ponden a los habituales de la semiologa clsica: inspeccin, palpacin,
- Estado de hidratacin y nutricional: normal, emaciacin o ma- percusin y auscultacin, aunque el orden puede modificarse, depen-
rasmo, caquexia, kwashiorkor. diendo de la disposicin del nio para permitir la exploracin y, de la
- Estado de conciencia/mental/emocional: alerta colaborador, habilidad del examinador. La topografa torcica, tan minuciosamente
aprehensivo, rechaza el examen; conciencia: lcido, consciente, orienta- explicada en las descripciones de la semiologa del adulto, es inaplicable
do, confuso, obnubilado, estuporoso o en coma. en el nio quien, por su constante crecimiento y desarrollo, va modifi-
- Estado general y posicin en la cama: indiferente, normal o ac- cando las dimensiones y relaciones de los rganos dentro de la caja tor-
tiva u obligada o pasiva; en decbito dorsal o prono d,lateral derecho o cica. As que tratar de ubicar, por ejemplo, los vrtices pulmonares o la
izquierdo (en derrames pleurales el paciente prefiere acostarse sobre el
aurcula derecha o las cisuras, dependiendo del trazado de lneas imagi-
lado enfermo para mejorar la ventilacin). Posicin sentada preferente narias que parten y llegan a estructuras cambiantes es no slo antiprc-
u obligada: disnea, falla respiratoria, ortopnea. En nios pequeos es
tico, sino irrelevante: imaginemos el intento de ubicar el reborde de la
muy importante valorar su actitud estando en brazos de la madre y, si es
pleura o los lbulos pulmonares en un prematuro de 1.100 gramos!
mayor, la forma de caminar y desenvolverse en la consulta. Se valorar
la capacidad de hablar (por ejemplo, en las crisis de asma leve el nio 3.1 Inspeccin
suele contestar a preguntas con frases, en la moderada con palabras y
en la grave con monoslabos) y el volumen y calidad de la voz (afona o Debe iniciarse tan pronto se tiene contacto visual con el nio, aprecian-
disfona en las laringitis o presencia de cuerpos extraos o disfunciones do su actitud, vivacidad, hbitus, estado general y movimientos, y en ese
larngeas). momento decidir la manera ms fcil de abordarlo.
El sentido del olfato proporciona informacin de inters en algu- Observar la expresin corporal y facial: los nios con obstruccin
nas patologas cuando el clnico es acucioso y percibe cambios como crnica de la via, area superior, especialmente aquellos con hipertro-
halitosis (especialmente si es crnica) que puede significar procesos infla- fia adenoidea, presentan una fascies poco expresiva, respiracin bucal,
matorios de nariz, senos paranasales, y faringe; cuerpos extraos, caries aplanamiento malar, nariz pequea; el paladar puede ser ojival.
y abscesos dentales, o ser producto de respiracin oral habitual, hecho Es importante determinar si el nio presenta estigmas atpicos
muy frecuente en los nios pero muy subvalorado a pesar de ser siempre como palidez de las mucosas, blefaritis (del griego blpharon = prpado
anormal. Ante un nio con halitosis se impone siempre un anlisis cui- e itis = inflamacin), costras por rascado, pliegues del prpado inferior
dadoso de su significado local y la repercusin en el aparato respiratorio, y del dorso nasal, ojeras, pigmentaciones o color amarillento de la con-
una vez descartado el desaseo como causa. Hay olores desagradables, a juntiva o manerismos, que son movimientos involuntarios repetitivos
veces de carcter ptrido, que pueden provenir de vas a'reas inferiores como subir con las manos la punta de la nariz ("saludo del alrgico"),
o pulmn y casi siempre significan absceso, necrosis pulmonar o bron- rascarse la nariz constantemente (al punto de producirse pliegues dorsa-
quiectasias. les nasales) o los prpados, carraspear con frecuencia, "sorber mocos";
Los dnicos de antao, como excelentes semilogos que eran, da- cierre peridico o compulsivo de los prpados, fotofobia; todos estos da-
ban importancia a oler y probar las secreciones y excrecencias de los tos apuntan a la presencia de un terreno alrgico.
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Cara, expresin facial o facies: manifiesta el grado de confort o la regin palatina posterior. Con cierta frecuencia, cuando el nio saca
sufrimiento del paciente (ansiosa en el disneico, lgica en el dolor) e su lengua espontneamente, es posible visualizar la glotis, las cuerdas y
incluso el grado de severidad de su molestia. Los pacientes con crisis in- la epiglotis. En adolescentes y cuando est indicada, dentro de esta valo-
tensas de asma suelen fruncir sus labios mientras espiran (boca como si racin tambin puede practicarse la maniobra de transiluminacin, en
estuvieran silbando) en un intento de mejorar la espiracin del aire. En caso de sospecha de sinusitis; en nios pequeos, el mismo procedimien-
la epiglotitis aguda es muy tpica la cara de angustia y la posicin en to es dispendioso y no rinde informacin til.
trpode u olfateo, en el que el nio apoya sus manos sobre una superficie Aunque inespecfica como sntoma y como signo, es esencial apre-
dura o la cama y extiende la cabeza hacia atrs, intentando abrir un ciar la presencia de cianosis que es observable desde el primer momento
poco la glotis que est ocluida por la inflamacin de la epiglotis. de la inspeccin, sobre todo porque, as sea de manera aproximada, in-
Crneo: simetra, tamao, fontanelas, masas, dolor a la palpa- dica que el paciente tiene un trastorno en su oxigenacin, es decir, est
cin; pelo, caractersticas, presencia de ectoparsitos, etc. Ojos: prpa- hipoxmico o hipxico, ya que el color azulado de la piel o mucosas se
dos, globo ocular, conjuntivas (presencia de quemosis o congestin con produce por la presencia anormal de hemoglobina no oxigenada en la
edema y enrojecimiento de la conjuntiva, presente en bronquiectasias, sangre. No todos los estados de hipoxia se revelan por cianosis, por lo
fibrosis qustica e hipoventilacin alveolar), escleras, movimientos, etc. cual es necesario sospechar su existencia cuando haya factores de riesgo
Aunque la fundoscopia en pediatra no es fcil, debe intentarse siempre, para que se presente, recordando que hay patologas en las cuales, aun-
en especial si hay sospecha, por ejemplo, de una tuberculosis miliar, en que no sea eficiente el transporte del oxgeno por la hemoglobina (in-
la cual suele haber infiltracin de pequeos granulomas amarillentos y toxicacin por monxido de carbono), el paciente puede estar sonrosado
puntiformes en la coroides que son caractersticos de esta enfermedad as tenga una hipoxia tisular grave. Para que sea observable, se requiere
(prcticamente es el nico signo patognomnico). En pocos pacientes un nivel de hemoglobina mnimo de 8 g/100 ml y que la hemoglobina
hemos observado el denominado Sndrome de Horner (parlisis de la reducida supere los 4 a 6 g/100 ml en los capilares. Debe observarse en
pupila en miosis con ausencia de sudoracin del lado enfermo por com- sitios con plejos venosos abundantes como lecho ungueal, labios, cara
presin sobre la cadena simptica) debido a masas, en especial el neuro- inferior de la lengua, lbulos de las orejas y, en personas de piel oscura,
blastoma torcico. en mucosas.
En el cuello es posible apreciar ingurgitaciones yugulares o ade- Los estados de vasoconstriccin perifrica producen cianosis, en
nopatas que pueden ser percibidas a simple vista, as como la presencia especial en orejas y extremidades, aunque no haya hipoxia en s, como
de enfisema (del griego en = dentro y physaoo = soplar o enphyseema = es el caso del fro; la hipoperfusin, el estado de choque, el bajo gasto
hinchazn de aire) subcutneo que acompaa al escape de aire de los cardaco y la hipotensin pueden ocasionar cianosis aunque no exista
neumotrax, o neumoperitoneo [F-4, F-5]. verdadera hipoxia. Debe observarse tambin si la cianosis slo aparece
Un buen examen del aparato respiratorio se inicia siempre por o aumenta durante las actividades o el ejercicio del nio, lo cual puede
la observacin detallada de las vas areas superiores, incluyendo nariz indicar que tiene una alteracin de la difusin, un problema intersticial
(permeabilidad bilateral, ubicacin del tabique, mucosa, cornetes, pre- o un defecto restrictivo, casos en que el eritrocito no alcanza a captar
sencia de obstruccin, epistaxis, costras, cuerpos extraos, hematomas suficiente hemoglobina al pasar por el pulmn en un estado de mayor
[F-6], deformidades o desviaciones, plipos, etc.); exploracin de la ca- exigencia fsica.
vidad oral (labios, mucosa, lengua, encas, dientes, amgdalas, presen- Tambin es de gran importancia saber la distribucin corporal de
cia de halitosis); odo (conducto, estructura, integridad y movilidad del la cianosis, pues en algunas enfermedades cardacas puede estar slo en
tmpano -bajo otoscopia neumtica-, presencia de secreciones, cuerpos la porcin inferior del cuerpo (coartacin artica preductal) o en la su-
extraos, etc.), visualizacin de la faringe (granulaciones, mucosa, es- perior (transposicin de grandes vasos, ductus persistente o hipertensin
currimiento posterior); en algunos nios mayores que lo permiten por pulmonar).
ser colaboradores, es posible visualizar la laringe mediante una fugaz Si bien la cianosis es un sntoma y signo cardinal de hipoxia, al-
laringoscopia indirecta realizada con un espejo angulado apoyado en gunos pacientes no la manifiestan; en tal caso el clnico debe estar aten-
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to a otros signos que pueden traducirla como la disnea, taquipnea, hi- en el trax pueden comprometer la motilidad del mismo y producir un
pertensin, taquicardia, cefalea o trastornos del sensorio, especialmente efecto restrictivo [F-11]. Tambin hemos visto lesiones cicatrizales intensas
en nios pequeos. en la boca o en las ventanas nasales en pacientes que han padecido en-
Algunos pacientes con intoxicaciones por sustancias que produ- fermedades exantemticas como varicela, encontrndose como secuelas
cen metahemoglobinemia estn intensamente cianticos pero, por la retracciones cicatrizales importantes que disminuyen la funcionalidad y
fisiopatogenia de la enfermedad, sus gases arteriales no demuestran la movilidad de estas estructuras, especialmente de las comisuras labiales.
hipoxia. Ante tales discordancias es necesario plantear este posible diag- Las lesiones dermatolgicas del tipo microabscesos, imptigo, o
nstico e investigar exhaustivamente la eventualidad de esta intoxica- ppulas con contenido purulento que se presentan previas o simultnea-
cin, que puede ser rpidamente fatal [F-7, F-8, F-9]. mente con neumona hacen pensar en Staphilococcus aureus, salmonellas
Debe siempre analizarse la localizacin de la cianosis: si es central, o gonococos [F-12].
perifrica o mixta. Las causas respiratorias son: asma severa, procesos Aadidos a los anteriores indicios externos de infecciones, hay
infecciosos agudos y crnicos, broncoaspiracin, bronquiectasias, fibro- datos que ayudan a plantear ciertos diagnsticos de procesos infeccio-
sis qustica, alteraciones intersticiales, hemorragias alveolares, edema, sos y su etiologa. Por ejemplo, en cuadros de neumona asociada con
embolismo e infarto pulmonar o cualquier entidad respiratoria que curse otitis media, sinusitis o conjuntivitis, se puede pensar en Streptococcus
con un grado de hipoxia importante. Los orgenes no pulmonares de la pneumoniae y Haemophilus influenzae como causantes. Si en estudios de
cianosis son: la meta-hemoglobinemia (por nitritos, sulfonas, dapsona, neumona se aslan Pseudomonas o Staphilococcus aureus o Haemophilus
etc.) y las sulfhemoglobinemia, dos formas de intoxicacin celular en las influenzae, debe pensarse en fibrosis qustica, y en caso de H. influenzae o
cuales la piel del enfermo toma una coloracin azul intensa, ciantica. S. pneumoniae positivos, pensar en anemia de clulas falciformes.
La inspeccin del aparato respiratorio comprende tambin la ob- A nivel del trax es imprescindible revisar la presencia de la ci-
servacin de la piel en busca de diferentes lesiones como los estigmas catriz de la inoculacin del BCG (por convencin, en la zona escapular
atpicos ya anotados o la presencia de prrigo estrfulo, urticaria, ecze- izquierda) o de fstulas secundarias a adenitis supuradas.
ma o dermatitis de los pliegues de flexin o evidencia de neurodermati- En el empiema necessitatis (descrito desde Hipcrates), es decir,
tis), eritema (del griego erythros = rojo o erythema: rubicundez), mculas un empiema con fstula pleurocutnea en proceso de drenar a travs de
(en la salmonelosis que puede comprometer tambin pleura), petequias la pared del trax, es posible observar una tumefaccin renitente en la
o equimosis (discracias sanguneas, endocarditis, sepsis). En ciertos casos pared o el drenaje ya franco de material purulento. En pocas ocasiones
de tuberculosis se ha descrito la presencia de hipertricosis en la zona es- los nios llegan con cuadros de infecciones pleuro-pulmonares tan avan-
cpulo vertebral; no la hemos observado en los nios atendidos con esta zadas que es posible encontrar esta manifestacin.
patologa. La anatoma de la caja torcica y el funcionalismo traco-abdo-
El herpes zoster afecta con gran frecuencia el trayecto de los ner- minal deben ser apreciados en la configuracin o conformacin en con-
vios en el trax y los dermotomas correspondientes y puede influir en la junto, precisando si son normales o si existen alteraciones o deformacio-
profundidad de la respiracin: los pacientes procuran respirar superficial- nes como cifosis, escoliosis, lordosis (observar alineacin de las apfisis
mente para disminuir la intensidad del dolor, que habitualmente es severo espinosas de las vrtebras al pedirle al paciente que, estando de pie,
[F-10]. Otras patologas exantemticas como la varicela comprometen con se agache dando la espalda al observador), aumento de los dimetros
frecuencia la piel del trax, pero habitualmente no inciden, en la ventila- transversos o anteroposterior (de acuerdo con la edad del nio), abom-
cin, aparte del prurito local y el riesgo de sobreinfeccin por rascado. bamiento (derrame pleural, neumotrax o secuelar a una patologa obs-
En casos de quemaduras o lesiones trmicas de la piel o mucosas tructiva crnica) o depresin de uno o ambos hemitrax (agenesia o
debe pensarse siempre en la posibilidad de compromiso de vas areas hipoplasia pulmonar, atelectasias o colapsos crnicos, fibrosis pulmonar
por inhalacin de humos o materiales en combustin, o de las vas di- o fibrotrax, neumonectoma); retracciones (fibrotrax); estructura y ali-
gestivas, como sucede en la ingestin de custicos. Las cicatrices extensas neacin o angulamiento de la columna vertebral (Mal de Pott), costillas,
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clavculas, omoplatos y de todos los grupos musculares incluyendo los mente en muchas ocasiones los nios consultan en etapas tan tardas de
esternocleidomastoideos, intercostales, trapecios, romboides y deltoides, sus alteraciones pulmonares que ya son cambios fijos o progresivos.
as como los pectorales. La mala posicin, atrofia o debilidad de estas La acropaquia tiene alto valor funcional y diagnstico (no de la
estructuras orientan a la presencia de patologa (omoplatos "alados" en entidad, sino del estado en que sta se encuentra) y aun pronstico, pues
asma no controlada, atrofia en lesiones neurolgicas, hipoplasia o au- implican unkrastorno funcional y evolutivo avanzado, la gran mayora
sencia de pectorales en el Sndrome de Polland, etc.) [F-13, F-14, F-15]. de veces asociado a alteraciones pulmonares o cardacas (sobre todo con-
En pacientes con alteraciones neurolgicas de evolucin prolon- gnitas y/o con corto-circuitos de derecha a izquierda o en endocarditis
gada (parlisis cerebral) es posible observar el trax en forma de campa- subaguda). Con frecuencia se observan en patologa supurativa crnica
na u otras deformidades. Con relativa frecuencia se encuentran trastor- de los pulmones, especialmente en abscesos, empiemas prolongados o
nos esterno-costales como el trax en quilla o pectus carinatum, o con un bronquiectasias (casos en que su aparicin es ms rpida) o en lesio-
hundimiento esternal o pectus excavatum, que preocupa especialmente a nes intersticiales, fibrosis qustica, bronquiolitis obliterante, sarcoidosis,
los adolescentes, quienes deben ser valorados integralmente, pues tales vasculitis e hipertensin pulmonar. La hemos encontrado en lesiones se-
anomalas no slo implican problemas de ndole esttica, sino que en cuelares de procesos infecciosos o por cuerpos extraos alojados durante
ocasiones pueden ir acompaados de verdaderos trastornos funcionales varias semanas en la vas areas.
y hasta emocionales cuando el o la joven se sienten diferentes a los mu- Otras causas no pulmonares son las malformaciones arterio-ve-
nosas y cardacas cianozantes, endocarditis, falla cardaca; hematol-
chachos de su edad.
Aunque por fortuna es cada da ms raro, es posible encontrar en gicas: talasemia y metahemoglobinemia congnita; gastrointestinales: im tl u
crohn, colitis ulcerativa, sprue, poliposis, hemorragias digestivas; otras: e f,
nios con raquitismo el denominado "rosario raqutico", que es una hiper-
hipotiroidismo, pielonefritis, txicos (mercurio, berilio, arsnico), granu- 1-
trofia de la unin condro-costal; en caso de escorbuto avanzado pueden
encontrase tambin alteraciones morfolgicas de la caja torcica [F-16].
lomatosis, escleroderma, Enfermedad de Raynaud y de Fabry. Puede ha- P., o
ber formas unilaterales relacionadas con fenmenos compresivos, aneu-
Nunca debe pasarse por alto la revisin cuidadosa y sistemtica de
rismticos o de fstulas arterio-venosas, o trauma. Como se comprende, 9tc
dedos y uas de manos y pies, pues la presencia de angulaciones de los
todas estas alteraciones son raras en los nios, pero deben tenerse en 1
lechos ungueales o de hipocratismo digital salvo que sea un hallazgo
cuenta en el diagnstico diferencial.
de tipo constitucional ("toda la familia es as") indica inequvocamente
hipoxia crnica. Normalmente, al poner de frente dos dedos correspon- lt:11
dientes (de una y otra mano), las uas respectivas deben guardar una
relacin de paralelismo entre s; cuando se pierde este paralelismo y se Normal (153) Leve (160)
acercan en la mitad, es decir, empiezan a ser convejas, implica que hay
deformidad progresiva por acropaquia, o sea que van evolucionando ha-
cia los denominados dedos en "palillo de tambor" y uas en forma de
"reloj antiguo", que son indicativos de hipoxia intensa. Consisten en un Grave (175) E:77----1---
jL,..._
Moderado (165)
engrosamiento indoloro y progresivo del tejido conectivo de las falanges
terminales de los dedos con curvamiento de la ua y aumento del pulpejo
que se torna bulboso; estos cambios son debidos a la proliferacin del teji-
Esquema de la angulacin normal entre la superficie de la ua y el resto
do fibroelstico, intersticial y a la formacin y agrandamiento de anasto- del dedo y los diferentes estadios de evolucin de la acropaquia [F-171.
mosis arteriolo-venulares de los extremos digitales. Su origen es incierto:
posiblemente se producen por vasodilatacin mediada por mecanismos Las osteoartropatas pulmonares hipertrficas son la progresin
neurolgicos y/o liberacin de sustancias vasoactivas. Pueden ser reversi- de la acropaquia y consisten en una proliferacin subperistica de los
bles cuando se trata y controla la enfermedad de base, pero infortunada- segmentos distales de huesos largos de los miembros; pueden volverse
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muy dolorosas y suelen ser irreversibles [F-18]. No son exclusivas de alte- El abdomen excavado o escafoideo puede encontrarse en las her-
raciones pulmonares y se describen en cirrosis, elevacin de los estrge- nias diafragmticas congnitas (asociadas generalmente a hipoplasia
nos con ginecomastia, colitis ulcerativa y otras afecciones severas muy pulmonar) o adquiridas, en las cuales el contenido abdominal pasa ha-
infrecuentes en los nios. Una forma bastante rara es la de tipo familiar, cia el trax, por lo cual se observa la pared abdominal hundida.
que se denomina tambin paquidermoperiostitis y se acompaa de en-
El tiraje es otra expresin de la funcionalidad alterada del trax.
grosamiento de los huesos del crneo, es de carcter autosmico domi-
Se presenta por la accin de msculos accesorios de la respiracin cuyo
nante y de predominio masculino.
movimiento no es visible normalmente, pero que ante una lesin como
La funcionalidad toracoabdominal puede evaluarse a travs de la
una neumona severa, entran en accin para contribuir a mejorar la
observacin ya referida de la frecuencia respiratoria, su tipo y ritmo, y el
expansin del trax, compensando la rigidez del parnquima pulmonar
ciclo respiratorio: normalmente la inspiracin es ms corta que la espi-
infiltrado.
racin en relacin aproximada de 2:3; se altera en cuadros obstructivos
como asma o bronquiolitis en los cuales se hace an ms larga la espi- Naturaleza de la respiracin
racin. El sinergismo o sincronismo torcico se comprueba con la excur-
sin simultnea de ambos hemitrax en relacin a la lnea media, libre Caractersticas
de retracciones o fijaciones; en los nios es muy importante observar que - Frecuencia
el trax se expande cuando se contrae el diafragma,',que es en ellos el Normal: de acuerdo con la Organizaciones Mundial y Panameri-
msculo inspiratorio por excelencia, ante lo cual las dilsociaciones de los cana de la Salud (OMS/OPS), segn edad, la frecuencia es normal:
movimientos indican patologa. En pacientes con asma severa, por ejem-
plo, suele verse fcilmente la asincrona entre el movimiento del trax y Hasta los 2 meses 60/min
el abdomen, que no cesa mientras no ceda la obstruccin bronquial. De 2 meses a 1 ao 50/min
Es necesario observar minuciosamente la excursin de los hemit- De 1 ao a 5 aos 40/min.
rax y cerciorarse que se hace de manera simtrica mediante un examen
Despus de estas edades la frecuencia respiratoria va disminuyen-
que ser complementado por la palpacin. Las alteraciones unilaterales
do paulatinamente. Segn W. Waring, Illif y Lee (citados en Taussig L y
del pulmn, de la pleura, de la caja torcica o del diafragma dan lugar
Landau LI.), las cifras promedio son:
a asimetra de la fauna y movimientos torcicos. Cuando un trax se ex-
pande y otro no, hay que sospechar la presencia de agenesia o hipoplasia De 5 a 6 aos 22/min
pulmonar, neumonas, atelectasias, colapsos o derrames, es decir, cual- 6a7 21/min
quier causa que impida la entrada de aire a las vas areas. Pueden existir 7a9 20/min
movimientos paradjicos y asimtricos en trauma torcico y en fracturas 9 a 14 19/min
de reja costal. La configuracin de la caja torcica est muy relacionada 14 a 15 18/min
con factores tnicos y de altura. Por ejemplo, el trax de los nios indge- 15 a 17 17/min
nas sudamericanos que viven a grandes alturas es ms grande y ancho en .17 a 18 16/min
relacin con la estatura que el de sus coetneos de otras etnias y lugares.
La caja torcica tambin puede presentar asimetras y defectos Las modificaciones que pueden presentarse en la frecuencia respi-
congnitos de su configuracin -pectus excavatum o pectul carinatum, es- ratoria, son:
ternn bfido, carencia o hipoplasia de los msculos pectorales (S. de Polipnea (del griego polys = mucho y pnoee = respiracin): respi-
Polland)- o adquiridos como los trax asimtricos o abombados ("en racin rpida y profunda: ejercido, estados de ansiedad, fiebre, dificul-
barril"), consecuencias de problemas secuelares a infecciones, etc. Todas tad respiratoria, anemia, acidosis metablica y alcalosis respiratoria.
estas alteraciones se aprecian mejor con cambios de posicin o de inci- - Taquipnea (del griego tachPs = rpido): respiracin rpida me-
dencia de la luz. diada por receptores localizados en pared torcica, vas areas y mscu-
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los respiratorios. Se presenta en mltiples alteraciones: asma, neumoni- (ciclos respiratorios regulares o irregulares profundos que se continan
tis viral, neumonas, edema pulmonar, bronquiectasias, fibrosis qustica, con apnea, se encuentra en meningitis, lesin del centro respiratorio y
embolismo, hipertensin, o generales: anemia, fiebre, intoxicacin por suele indicar inminencia de muerte).
salicilatos, etc.
- Ciclo respiratorio
- Bradipnea (del griego bradys = corto o lento y pnoee = respira-
cin) respiracin lenta y profunda: depresin del centro respiratorio por A la inspeccin es posible observar claramente cmo la inspiracin, que
alteraciones neurolgicas o estados txicos: barbitricos, hipnticos; al- es un proceso activo, es ms corta que la espiracin, que es pasiva (la
calosis respiratoria; hipertensin endocraneana. auscultacin con estetoscopio parecera mostrar lo contrario, pues slo
- Apnea (del griego a = sin y pnoee = respirar o soplar): es el cese de se oye una parte de la espiracin). Cuando hay un proceso obstructivo
la respiracin. Es normal que los nios, especialmente los recin nacidos perifrico como bronquiolitis, asma, broncoaspiracin o fibrosis qusti-
hagan pausas que pueden durar hasta 10 segundos sin que impliquen ca, la espiracin se prolonga debido a que el aire tarda ms en salir.
patologa; si un paciente presenta apneas, debe observarse su frecuen- - Facilidad
cia, periodicidad, duracin y sobre todo si simultneamente hay cam- - Eupnea: se realizan los movimientos respiratorios normalmente, sin cam-
bios hemodinmicos o cianosis, bradicardia, aleteo nasal, palidez, su- bios en la profundidad, frecuencia o caractersticas de la respiracin.
doracin o pujo. Esto significa que el nio est en una situacin de gran - Disnea: "sed de aire", aunque como sntoma es una percepcin sub-
severidad. La apnea se presenta en depresiones o trastornos del sistema
jetiva y de difcil manifestacin directa por el paciente peditrico, se
nervioso central, aumento de la presin intracraneana, intoxicaciones,
puede valorar por la descripcin de la madre: "el nio respira mal",
obstrucciones de va area o procesos infecciosos intensos como tos ferina
"hace ruidos", "se cansa", "no le alcanza el resuello", etc., y como sig-
o bronquiolitis.
no, a travs de otros datos que la expresan, como taquipnea, polipnea,
- Profundidad: hiperpnea o por el aleteo nasal, el pujo o las retracciones subcostales.
- Eupnea (del griego ey, eu = bien y pnein, pnoee = respirar): respiracin - Ortopnea: disnea en posicin decbito; significa un severo compromi-
normal en frecuencia y profundidad; en los nios no hay diferencias so del aparato respiratorio y, aunque no es frecuente en pediatra, se
significativas para la frecuencia por sexo, pero s por edad, con la puede presentar en asma severa o en cardiopatas; el paciente perma-
cual decrece. nece sentado, inmoviliza la cabeza hacia atrs y fija los brazos sobre
- Hiperpnea: respiracin profunda: acidosis metablica. la cama a fin de favorecer la accin de los msculos inspiratorios.
- Hipopnea: respiracin superficial: alcalosis metablica. La presencia de disnea en los nios significa que hay dificultad
respiratoria y exige atencin especial a sus signos, por la incapacidad
- Ritmo
que tiene el paciente pequeo para expresar con claridad que se siente
El ritmo respiratorio regular es habitual en los adolescentes; es normal
asfixiado o cansado. Uno de los signos principales de la presencia de difi-
cierto grado de irregularidad en los nios; es ms notorio cuanto ms
cultad o aumento de trabajo respiratorio es el pujo o quejido espiratorio,
pequeo es el paciente.
que es la manifestacin de una Maniobra de Valsalva involuntaria que
Los trastornos del ritmo respiratorio son variados, aunque quizs
no tan frecuentes o definidos como en el adulto. Es posible observar: realiza el nio, especialmente recin nacido y lactante, para retener la
Respiracin de Cheyne-Stokes (aumento de la profundidad o amplitud columna de aire que est espirando a fin de sostener momentneamente
de las respiraciones, seguidas de apnea y reanudacin del ciclo: menin- la hematosis; suele significar inminencia de falla respiratoria. Un signo
gitis, trauma craneoenceflico, aumento de la presin intracraneana, de gran valor para percibir la hipoxia que puede estar presentando un
grandes alturas, cardiopatas congnitas, efecto de la administracin de nio es el trastorno del sensorio; por tanto la irritabilidad, intranquili-
morfina o barbitricos, uremia e insuficiencia cardaca); Respiracin de dad, somnolencia o laxitud o las alteraciones de juicio del enfermo sig-
Kussmaul (inspiraciones profundas, continuadas por apnea, espiracin nifican hipoxia, mientras no se demuestre lo contrario.
prolongada o breve, quejumbrosa y apnea: coma diabtico o urmico, La hipercapnia que acompaa con frecuencia los estados de hi-
intoxicaciones por barbitricos y opio) y respiracin peridica o de Biot poxia y cianosis es consecuencia de trastornos que desembocan en hipo-
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ventilacin alveolar, y por tanto retencin de CO2, como las depresiones 3.2 Palpacin
del sistema nervioso central, traumas, intoxicaciones y mltiples causas;
sus manifestaciones no son propias, pero tambin pueden existir tras- La palpacin ayuda a comprobar los hallazgos de la inspeccin y aporta
nuevos datos al explorador en relacin con la distensibilidad, excursin,
tornos del sensorio, alucinaciones, convulsiones y asterixis (incapacidad
elasticidad torcica, integridad de las estructuras seas, con la presencia
de mantener la postura extendida de las manos que se manifiesta como de ganglios u otras masas y con la valoracin de la transmisin de fr-
temblor involuntario de la misma cuando se le extiende). mitos o sonidos respiratorios.
Tiraj es Deben palparse suave y cuidadosamente el cuello y sus estructu-
La existencia de retracciones o tirajes, es decir hundimientos o depresio- ras, las cadenas ganglionares, los pulsos carotdeos y grupos musculares
nes de las partes blandas de la caja torcica, en especial de tipo subcos- y toda la caja torcica, notando la presencia de enfisema subcutneo
tal, indica un serio trastorno en la dinmica de los pulmones o caja tor- (que acompaa los sndromes de fugas o escape de gas como el neumo-
trax o neumopericardio), heridas penetrantes de trquea, etc., masas
cica (por ejemplo "rigidez" del parnquima en el curso de una neumona
(quistes o tumores), renitencias (abscesos), gangrena (de pared o me-
severa) y significa la necesidad de usar msculos accesorios para ayudar
diastino), rosario osteo-condrtco (raquitismo), irregularidades o callos
a la respiracin que normalmente es de tipo diafragmtico. En los recin costales (fracturas) y los trastornos posturales de la columna vertebral
nacidos, para que las retracciones tengan este mismo significado deben como las escoliosis, cifosis y lordosis o sus combinaciones.
ser intensas porque normalmente por la configuracin y delgadez de la Es muy frecuente palpar en los infantes ganglios cervicales que
pared del trax es posible observar cierto grado de retracciones o tirajes carecen de significacin patolgica importante. Estas pequeas adeno-
inter o subcostales, en reposo, durante el llanto o la deglucin. patas que suelen ser elsticas, pequeas y mviles se relacionan con
El signo tiraje es de tal significancia y validez que est incluido los frecuentes cuadros de infecciones respiratorias altas de los nios; to-
como elemento para evaluar la severidad de las neumonas pues cuando das las adenopatas o adenitis (del griego adeen = glndula e itis = in-
est presente permite clasificar al paciente en la categora "neumona flamacin y del latn adenite) no mviles, grandes o pequeas, fijas a
grave", segn la estrategia AIEPI de OPS/OMS. planos adyacentes o profundos, de consistencia dura o leosa, deben
La contraccin de los msculos esternodeidomastoideos y el hun- ser estudiadas exhaustivamente ante la posibilidad de infecciones como
dimiento de los tejidos de la fosa supraclavicular durante la inspiracin tuberculosis o micosis, o de procesos linfoproliferativos.
son signos de obstruccin de la va area. En nios pequeos estos movi- Es indispensable palpar los pulsos perifricos, especialmente de los
mientos pueden ser tan enrgicos que hacen sacudir o menear la cabeza miembros, y en lo posible tomar tensiones diferenciales de las extremi-
en cada respiracin. En nios mayores con obstrucciones crnicas se ob- dades, pues cualquier hallazgo que se desve de lo normal puede indicar
serva cuello relativamente corto, por elevacin de los hombros. patologas cardacas con repercusin pulmonar: por ejemplo, estarn
disminuidos en miembros inferiores en la coartacin artica y en el co-
Otro signo importante que puede acompaar la disnea es el dis-
razn izquierdo hipoplsico.
balance traco-abdominal o asincronismo diafragmtico; normalmente
En los nios es necesaria y posible la palpacin cuidadosa de la tr-
el trax y el abdomen en los nios se expanden sincrnicamente. Cuan-
quea en su porcin extratorcica en busca de masas, quistes, crepitacio-
do el trax pierde su estabilidad por fatiga muscular, la contraccin del nes o anormalidades; es una maniobra que debe practicarse con mucha
diafragma genera una respiracin paradjica (recuerda el sube y baja suavidad, pues puede resultar molesta y ocasionar tos. Normalmente la
del juego de balancn) que se produce ante cuadros espeCialmente obs- trquea est muy ligeramente desviada a la derecha, pero apreciar desvia-
tructivos altos y bajos (sobre todo en el sueo), como el asma intensa, los ciones claras tiene un significado importante; stas pueden traccionar ha-
cuerpos extraos, la broncoaspiracin, la parlisis de los intercostales y cia la lesin (atelectasias, colapsos pulmonares o fibrosis de un pulmn) o
el embolismo pulmonar, entre otros. En nios muy pequeos puede ser desplazar estructuras vecinas en sentido contrario (presencia de masas o
normal la respiracin paradjica. derrames pleurales, neumotrax a tensin, hernias diafragmticas).
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La trquea es muy mvil en el nio, y cualquier movimiento rota- percibir una sensacin de "ronroneo de gato" al tocar el trax del nio
torio de la cabeza la desplaza; para que se pueda dar valor a los hallaz- y que fcilmente podemos comprobar al palpar la pared torcica, cuyo
gos, la cabeza debe estar centrada. Por otra parte, las alteraciones cong- significado es la transmisin de los sonidos producidos por la obstruccin
nitas o adquiridas de la caja torcica suelen desviar la trquea. En nios de la va area perifrica.
mayores es posible palpar los primeros anillos de la trquea, los cuales Un examen que con frecuencia se deja de lado por el pequeo
se perciben con claridad colocando los dedos anular y pulgar a lo largo tamao del trax del nio, a pesar de toda la informacin que brinda,
de los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos y el medio en la es la palpacin del frmito vocal; es muy aconsejable practicar esta ex-
foseta supraesternal; en nios menores se pueden palpar suavemente los ploracin, pues indica claramente la presencia de varias patologas. El
anillos al deslizar el dedo ndice en la fosa supraesternal. trax tiene propiedades acsticas de transmisin de la voz y de los ruidos
La sensibilidad aumentada al presionar algunos puntos del t- respiratorios que pueden ser percibidos por palpacin y auscultacin. En
rax tiene tambin gran valor semiolgico: en el esternn: leucemias y los nios muy pequeos, los datos obtenidos en este paso del examen
anemias perniciosas, mieloma, mediastinitis; en las costillas: artritis u fsico no son del todo fidedignos.
osteomielitis; en el herpes zoster tambin hay gran hipersensibilidad es- La percepcin tctil de la transmisin de la voz al poner la mano
pontnea o al tacto que puede perdurar varios meses. sobre la pared del trax se denomina frmito tctil y es producida por la
La simetra de la excursin de los hemitrax, tal como se apreci vibracin normal de la voz (frmito vocal) a lo largo del rbol traqueo-
en la inspeccin, debe registrarse igualmente por palpacin para valorar bronquial y del parnquima pulmonar. Se percibe normalmente en am-
el compromiso de uno o de ambos pulmones. Se realiza aplicando las bos hemitrax en forma ms o menos simtrica (en adultos y adolescen-
manos del examinador sobre las regiones anterior y posterior del trax tes hombres es mayor en el hemitrax derecho superior por existir mayor
del nio, poniendo los pulgares uno al lado del otro (a partir de la lnea cercana de los bronquios gruesos a la pared del trax).
media) y observando si los movimientos de las manos hacia los lados Si al posar las manos suavemente sobre el trax del nio se perci-
(siguiendo la excursin de los hemitrax) es simtrica o tiene disminu- be que el frmito est abolido porque no se transmiten a travs de la pa-
ciones o lateralizaciones. Estar disminuida bilateralmente en alteracio- red torcica la voz o el llanto (la interfase aire/lquido absorbe y refleja
nes neurolgicas. Puede haber disparidad en la excursin, por ejemplo los sonidos), significa presencia de derrame, neumotrax u obstruccin
disminuida ipsilateralmente en casos de parlisis diafragmtica, colapso del bronquio. Sfiel frmito o las vibraciones estn aumentados, significa
pulmonar, atelectasia, neumonectoma, neumona u obstruccin bron- la existencia de una consolidacin.
quial, o aumentada paradjicamente en pacientes con trauma torcico. Estos signos se pueden explorar en nios pequeos palpando la
El herpes zoster o los estados dolorosos torcicos tambin alteran la moti- pared mientras el paciente est llorando o hablando; a nios mayores,
lidad torcica, inmovilizando involuntariamente el hemitrax compro- que ya colaboran, se les puede pedir que repitan varias veces "treinta y
metido como accin antlgica. tres", y con esto se define la transmisin del frmito.
Cuando uno de los hemitrax est inmvil o se mueve poco es En la exploracin del trax por la inspeccin y la palpacin de-
necesario pensar tambin en patologa congnita de base, como en casos ben describirse la presencia de manchas planas o que se acompaan de
de hipoplasia o agenesia pulmonar. Nunca se debe omitir un cuidadoso protrusiones, como algunos hemangiomas o hemangio-linfangiomas o
examen del abdomen y su contenido, pues en pediatra se ven con re- de masas cuyas caractersticas deben detallarse en cuanto a tamao,
lativa frecuencia patologas como las hernias diafragmticas con paso
forma, consistencia, fijacin o no a planos profundos [F-19, F-20].
de vscera hueca o slida hacia el trax, en cuyo caso se encontrar el
abdomen excavado, como ya se coment, y los ruidos intestinales proba- 3.3 Percusin
blemente estarn desplazados hacia el trax, o los hallazgos percutorios
del hgado estarn anmalos. Su objetivo es detectar alteraciones de la densidad del tejido pulmonar
Un dato que con frecuencia proporciona la madre ("semiloga o de la cavidad pleural; se efecta golpeando suave y directamente con
intuitiva", segn jM. Ucha y RM. Chiarantano) en la anamnesis, es el de el dedo ndice la pared del trax (percusin inmediata) del nio peque-
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o, o con el ndice dando un golpe seco al dedo anular del examinador cin por el tejido pulmonar, pleura y pared torcica. Es preciso realizar
(percusin mediata) puesto con suavidad y firmeza encima de la pared la auscultacin con un estetoscopio de tamao apropiado a la edad del
del trax en los nios de mayor tamao; la percusin siempre debe ser nio y tener presente que, debido a las. dimensiones de la caja torcica,
bilateral, anterior, lateral, posterior y comparativa, comenzando en lo las caractersticas del flujo areo y el tipo de patologa, pueden escuchar-
posible por el lado presuntamente sano. En general, el trax del nio es se ruidos agregados transmitidos o la ventilacin de un pulmn hacia el
de sonoridad o resonancia mayor debido a su tamao y contenido, razn lado contralateral.
para percutir con suavidad; la percusin no debe limitarse al paciente en En general debe recordarse que en los nios pequeos, dadas las
decbito, pues normalmente la zona declive de los pulmones tendr algo caractersticas mecnicas de la caja torcica y la relativa delgadez de su
de matidez, por lo cual debe realizarse con el paciente sentado o cargado pared, la mayora de ruidos respiratorios son ms rudos y fuertes y se
en brazos del acompaante. Los datos obtenidos en nios muy pequeos perciben ms sonoros y vecinos al examinador por la mayor cercana
no son del todo fiables pues, si la percusin no se realiza con suavidad, de su odo a los bronquios del paciente; en los recin nacidos puede ser
los sonidos se distorsionan porque su trax se comporta como una caja normal escuchar estertores de despegamiento inmediatamente despus
de resonancia. del nacimiento porque todava se estn abriendo alvolos.
El sonido obtenido de la percusin de un trax normal se deno- A todos los nios les resulta molesto sentir sobre su piel el disco
mina "claro". La disminucin de la sonoridad o submatidez (intensidad fro de la membrana del estetoscopio, por lo cual es necesario tomarse
baja -se oye con menor facilidad a cierta distancia-y en tono alto), unos segundos en frotarlo para entibiarlo y conseguir as mejor colabo-
indica presencia de consolidacin del parnquima pulmonar, por neu- racin del paciente en el examen. La auscultacin debe realizarse en
mona, edema o hemorragia pulmonar o derrame o atelectasia. El so- forma organizada, anterior, posterior, lateral, simtrica y comparativa.
nido "mate" o matidez indica presencia de las mismas patologas. Para Si el paciente es un lactante o preescolar, es preferible realizar la explo-
ser detectable por percusin, una lesin debe estar a menos de 5 cm. de racin en el regazo de la madre, cuando est tranquilo y sin llanto. De lo
la pared torcica y no ser demasiado pequea. En caso de sospecha de contrario se debe esperar a que el nio se serene, lo cual habitualmente
derrame pleural, esta exploracin debe hacerse en varias posiciones y el se logra cuando la madre lo recuesta contra su pecho, dndole la espalda
cambio de la matidez o submatidez indica derrame pleural libre. al examinador.
El aumento de la sonoridad o hipersonoridad o timpanismo (in- Las inspiraciones muy profundas durante el llanto pueden apro-
tensidad alta, se oye fcilmente a distancia y en tono bajo), manifiesta vecharse para detectar la presencia de sibilancias en el momento espi-
ratorio.
neumotrax o atrapamiento areo debido a asma o enfisema.
La percusin del trax del nio con el objeto de delimitar el tama- La auscultacin de la voz es de gran valor semiolgico, a pesar
de lo cual se omite la mayora de veces por la precariedad del tiempo
o y localizacin del corazn, especialmente de lactante, es algo dificil
de atencin, pero su prctica brinda informacin realmente valiosa, que
e imprecisa debido a las relaciones anatmicas del corazn dentro de la
puede contribuir definitivamente al diagnstico. De acuerdo con la se-
caja torcica y a que es relativamente ms oblicuo y tiene menos contac-
miologa clsica (J. Pieros Carpas. Normas para la elaboracin de Histo-
to con la pared anterior del trax.
rias Clnicas del Hospital San Juan de Dios y Universidad Nacional de Co-
3.4 Auscultacin lombia), normalmente el flujo de aire a travs de la laringe y la trquea
se transmite como ruidos algo rudos y de alta intensidad sobre la pared
Este paso de la exploracin consiste en escuchar los sonidos normales de la laringe y la trquea extratorcica (slo en el cuello). Estos ruidos,
o anormales que se producen por el ingreso y salida de l columna de denominados "soplos", pueden hacerse audibles en la pared del trax
aire en las vas areas y los alvolos y que son audibles por la turbulen- bajo ciertas circunstancias patolgicas que cambian las caractersticas
cia y movimiento del aire. Los signos acsticos del aparato respiratorio de transmisor selectivo que es el tejido pulmonar. La voz, que se origina,
reciben influencia del sitio y modo de produccin de los sonidos, por su por supuesto, en la laringe, normalmente se transmite y es audible por su
modificacin al paso del aire a travs de las vas areas, y su propaga- intensidad en la pared del trax con cierta modificacin del tono, debi-
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do a su transformacin al pasar por el parnquima pulmonar. Normal- Ruidos adventicios de la va area


mente la voz se ausculta algo "cascada", sin sonoridad y poco clara. En - Roncus (del latn ronchus = ruidoso): son sonidos speros, discon-
condiciones normales, el tejido pulmonar que filtra los sonidos y ruidos tinuos, "no musicales", de tono grave o bajo, que pueden ser de los dos
los transmite mejor si son de baja frecuencia, por lo cual la voz, que es tiempos respiratorios; para su aparicin requieren la presencia de una
resonante y en general de alta frecuencia, se escucha lejana y confusa. interfase aire/lquido y por tanto se producen por la presencia de secrecio-
Cuando entre las primeras divisiones bronquiales y la pared el nes o inflamacin obstructivas de las paredes de bronquios grandes que
trax se interpone tejido afectado por una lesin, la voz transmitida ad- originan turbulencias o remolinos, especialmente en la salida de aire, y
quiere ciertas caractersticas que permiten guiar al examinador sobre su por lo tanto son ms audibles en la espiracin o al toser. Se les denomina
tipo e irn siempre acompaadas en pareja: soplos del ruido laringotra- tambin sibilancias de baja tonalidad y pueden modificarse con la tos.
queal en la pared torcica y alteraciones de la transmisin de la voz. - Los denominados estertores "bronquiales" (baja o media tona-
lidad): audibles al inicio y mitad de la inspiracin, indican compromiso
Las posibilidades son:
inflamatorio de la pared de bronquios grandes y medianos o presencia
- Medio transmisor con contenido areo: cavidad (quiste, caver- de secreciones en ellos; pueden modificarse con la tos y, en la prctica, en
na): respiracin laringotraqueal de tono bajo, (soplo cavernoso); voz cu-
los nios no se diferencian de los roncus.
chicheada, transmitida con tono bajo que se escucha claramente articu- - Sibilancias: son sonidos de carcter musical (alta tonalidad) que
lada y se denomina pectoriloquia fona. se producen durante la fase espiratoria por el paso del aire a travs de la
- Medio transmisor: aire: respiracin laringotraqueal de tono me- va area perifrica estrechada por inflamacin o secreciones. Se presen-
dio (soplo anfrico), voz de tono medio que se denomina voz anfrica. Se tan en asma, bronquiolitis o broncoaspiracin, pero la sibilancia como
encuentra en los neumotrax (en estos es posible hallar el "signo de la tal es slo un signo y no una enfermedad, por lo cual es errneo identifi-
moneda" que consiste en que, al golpear dos monedas sobre la pared del carla de una vez con asma.
trax, suele producirse un sonido apagado y dbil; pero si hay aire en la La frecuente presentacin en los nios de las denominadas sibi-
cavidad pleural, el sonido es claro, intenso y de timbre metlico; en los lancias audibles a distancia o estrudor, son referidas como sntomas por
derrames el sonido es ntido, pero sin resonancia. las madres y requieren comprobacin por parte del mdico, quien debe
- Medio transmisor: condensacin (neumona con bronquios per- valorarlas objetiVamente observando si estos ruidos son de carcter as-
meables): respiracin laringotraqueal de tono alto (soplo tubrico), voz piratorio y no ruidos transmitidos de las vas respiratorias altas. Es muy
importante anotar que la presencia de este tipo de sibilancias no est
de tono alto, o tubrica o broncofona (del griego bronjos o bronchion =
correlacionada con la severidad del cuadro, por lo cual el hecho de escu-
bronquio y phone = voz) o pectoriloquia simple que es la percepcin clara charlas no significa que el paciente est ms grave o menos grave; slo
de la'voz al pronunciar el paciente las palabras "treinta y tres". Indica
indica que est obstruido, y por tanto la categorizacin de la severidad
presencia de condensacin. se hace mediante otros signos acompaantes.
- Medio transmisor: lquido: respiracin laringotraqueal de tono Por el contrario, las sibilancias audibles con o sin estetoscopio,
agudo (soplo o roce pleural), voz de tono alto o pleural, que se escucha que desaparecen en un momento dado, significan agravamiento por
algo temblorosa o gangosa, o egofona. Tambin se denomina a este so- bloqueo pulmonar, a menos que desaparezcan por mejora de la bronco-
nido soplo o frote pleural, que es un sonido spero, seco en ambos tiem- obstruccin, en cuyo caso tambin mejorarn otros signos asociados.
pos respiratorios; se produce por la presencia de lquido en la cavidad Aunque la causa ms frecuente de sibilancias en la infancia es el
pleural, derrame infeccioso, hidrotrax o hemotrax; la condicin para asma, siempre es necesario plantear otras posibilidades: congnitas (ani-
escuchar el frote es que la cavidad no est ocluida totalmente sino que llos vasculares, malarias, estenosis, quistes o hemangiomas); inflamatorias
el lquido se movilice entre las hojas pleurales en cada ciclo respiratorio. (bronquiolitis, fibrosis qustica, traquetis, bronquiectasias); compresiones
No se modifica con la tos. extrnsecas (masas, cuerpos extraos esofgicos, linfadenopatas, masas);
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compresiones intrnsecas (malacias, disquinesias, cuerpos extraos de la general, la semiologa del compromiso del intersticio es escasa (salvo los
va area), tromboembolismo pulmonar y cardiopatas descompensadas y datos de hipoxemia o taquipnea) en los nios, pues el compartimento
de causa emocional como "asma conversiva o ficticia", en pacientes que se intersticial carece de manifestaciones acsticas, es "mudo", no produce
desencadenan (por ejemplo con hiperventilacin) o simulan sibilancias. sonidos.
Tambin es de utilidad la auscultacin de la tos; normalmente, al
Murmullo vesicular
ser auscultada suena lejana; si hay condensaciones se escucha intensa.
La auscultacin normal implica escuchar el murmullo vesicular, que es Despus de hacer toser al paciente los estertores se aprecian mejor y los
el sonido musical suave (poca intensidad, "melodioso" y "aspirativo") roncus pueden desaparecer.
que se percibe al ingresar el flujo de aire a los alvolos en todos los cam- Otro ruido que tiene inters prctico es el frote o roce pleural, que
pos pulmonares. Debe tenerse en cuenta la edad del nio, pues el ingreso es crujiente, seco entre el final de la inspiracin y principio de la espira-
de aire es ms rpido cuanto menor es la edad del paciente y depende, cin y traduce inflamacin o derrame pleural.
naturalmente, de la frecuencia respiratoria. Por lo anterior, la habilidad La semiologa auscultatoria clsica del adulto incluye descrip-
del examinador debe afinarse a escuchar rpidamente el murmullo ins- ciones sobre ciertas caractersticas relacionadas con algunos hallazgos
piratorio; en el adulto, dada la relativa baja frecuencia respiratoria, los sonoros durante las fases de la respiracin y el tiempo en el cual se pro-
momentos inspiratorios son ms pausados y permiten mayor detalle de ducen (por ejemplo, estertores de "pequea burbuja" al final de la ins-
las caractersticas auscultatorias. piracin o ruidos subcrepitantes o crepitantes). La velocidad propia de
Es importante recordar que, aunque fisiolgicainente la espira- la alta frecuencia respiratoria de los nios, especialmente los pequeos,
cin es ms larga que la inspiracin, desde el punto de vista auscultato- hace imposible apreciar estas filigranas de la auscultacin en los pacien-
rio se percibe lo contrario, es decir, como si la inspiracin fuese ms larga tes peditricos.
debido a que lo audible en el momento de la espiracin es solo el inicio
de la salida de aire de los alvolos, por lo cual sta se oye ms suave y Signos de hipertensin pulmonar
ms breve. Siempre deben ser explorados por la frecuencia con que se comprome-
te la vasculatura pulmonar en el transcurso de patologa respiratoria,
Los cambios auscultatorios del murmullo vesicular, pueden ser: cardaca o mixta en los nios. Infortunadamente, no todos los mdicos
Disminuidos: indican condensacin, atelectasia. que los atienden se percatan de su existencia e importancia. No existen
Abolidos: condensacin completa, derrame pleural; obstruccin bron- sntomas ni signos pulmonares que le sean propios, y por tanto se debe
quial por broncoaspiracin o cuerpo extrao. tener en mente la posibilidad de compromiso vascular pulmonar y hacer
Aumentados: compensacin de un pulmn al otro que est colapsado una bsqueda sistemtica de sus manifestaciones, que suelen presentar-
u obstruido. se en el corazn.
Agregados al murmullo vesicular Como normalmente el segundo tono cardaco se produce por el
cierre de las vlvulas artica y pulmonar (con un ligero desdoblamiento),
Estertores alveolares o finos: (alta tonalidad) indican la ocupacin del en pacientes con hipertensin pulmonar este desdoblamiento del segun-
alveolo por material inflamatorio (neumona), agua (edema pulmonar) do ruido en el foco pulmonar puede acentuarse durante la inspiracin de-
o sangre (hemorragia alveolar); se escuchan como ruidos hmedos, cor- bido al cierre tardo de la vlvula pulmonar ante el aumento del llenado
tos, separados o como un burbujeo peridico y se producen por el movi- y prolongacin de la sstole del ventrculo derecho. Como este desdobla-
miento de contenido lquido o semi-lquido (moco, pus, agua o sangre) miento suele ser normal, en muchos nios se considera patolgico cuando
en el alvolo, al ingresar aire en cada inspiracin. Significan compromi- es consistente o fuerte o cuando hay aumento de intensidad del segundo
so del parnquima pulmonar en el compartimiento alveolar. tono por incremento de la presin diastlica pulmonar, que puede llegar
Estertores "en velcro": se producen en algunas lesiones intersticiales y a ser tan fuerte que se transmite al pex ("choque de la punta").
fibrosis pulmonares y son ruidos secos, interrumpidos, algo "crujientes" y Es posible apreciar en algunos pacientes la hipertrofia del ven-
son tanto inspiratorios como espiratorios. Es importante recordar que, en trculo derecho por una pulsacin visible o vaivn a lo largo del borde
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izquierdo del esternn y por un movimiento sincrnico de la pared ante- telangectasia). En pacientes con hemangiomas cutneos que presenten
rior del trax con el latido cardaco. Cuando la hipertensin pulmonar disfona o cualquier manifestacin larngea, debe estudiarse sistemti-
sigue progresando y la arteria pulmonar empieza a dilatarse y el ventr- camente la presencia de hemangiomas subglticos pues se asocian en el
culo derecho a crecer, suele producirse un clic o murmullo sistlico de la 50% de los pacientes.
pulmonar. Cuando esta vlvula o la tricspide se vuelven insuficientes Vesculas, ampollas flictenas o pstulas: estados infecciosos de ori-
puede aparecer un soplo distolico, y al aumentarse el retorno venoso gen viral o bacteriano.
con un ventrculo derecho insuficiente empiezan a producirse hepato- Ndulos subdrmicos y eritema nodoso: puede ser manifesta-
megalia, distensin yugular y edemas perifricos que no aparecen en los cin de faringitis estreptocccica, procesos infecciosos por Mycobacterium
nios en forma tan acentuada o rpida como en los adultos.
tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, coccidioidomicosis, enfermedades
Otro signo que puede encontrarse es la arritmia en procesos infec-
inflamatorias como granulomatosis o sarcoidosis o por infiltracin en
ciosos, trombo-emblicos y en hipertensin pulmonar a consecuencia de
la hipoxemia, disbalance cido-bsico y falla derecha. Debe tenerse en histiocitoss sistmica.
cuenta que algunos medicamentos de uso en enfermedades respiratorios Ulceraciones: secundarias a adenitis por BCG.
como los beta-adrenrgicos, diurticos y la aminofilina pueden ocasio- Cicatrices: de mltiples orgenes; siempre debe verificarse la presen-
nar arritmias; as mismo, la pseudoefedrina y otros "antigripales", hoy cia de la cicatriz de aplicacin de la BCG que caractersticamente deja una
por fortuna restringidos por la ley en pediatra. depresin cutnea elstica y lisa y que es circunscrita por bordes netos.
La presencia de falla respiratoria derecha y cor pulmonale de ori- Atrofia cutnea o estras: valorarlas siempre en pacientes con re-
gen pulmonar es posible en cualquier patologa que, por su severidad, gmenes prolongados de esteroides, pues son unas de las consecuencias
sea capaz de producir un profundo desequilibrio funcional y hemodin- de su uso en esta forma.
mico del lecho vascular pulmonar y el corazn derecho, especialmente En algunas enfermedades sistmicas hay manifestaciones cut-
aquellas que cursan con hipoxia importante. neas y pulmonares como pueden ser: lupus, artritis reumatoide, esclere-
derma, sarcoidosis, Enfermedad de Von Riken Haussen, epiloia o esclero-
Examen de los sistemas orgnicos sis tuberosa [F-21].
Se anotan slo los datos importantes en relacin con patologa respirato- Sistema linftico
ria, pues su revisin detallada sobrepasa el objetivo de este trabajo.
Observar y palpar todos los ganglios y cadenas que puedan ser exami-
Piel nadas externamente: cervicales, axilares, inguinales; precisar tamao,
A los comentarios sobre este punto en la inspeccin se agregan otros sig- nmero, si son dolorosos o no, si estn adheridos a la piel o a planos pro-
nos que pueden estar en sitios diferentes al trax: fundos, si hay renitencia o fluctuacin o y si hay fistulizaciones (como en
Coloracin, presencia de cianosis (si cede con oxgeno puede ser algunas adenitis por BCG). En muchos nios, especialmente preescolares
de origen cardaco o pulmonar; de lo contrario hay que pensar en meta- y escolares, es usual encontrar adenopatas cervicales relacionadas con
hemoglobinemia), palidez (anemia en hemosiderosis) o rubicundez (es- frecuentes infecciones respiratorias altas, sin que tengan particular im-
tado febril o policitemia). portancia.
Manchas: hemticas: equimosis o petequias (alteraciones hema- Es importante realizar la exploracin del bazo siempre que se est
tolgicas, prpuras, S. de Goodpasture y otros con componente de hemo-
analizando un nio con patologa respiratoria, pues suele aumentar de
rragia pulmonar).
tamao en presencia de infecciones respiratorias agudas o crnicas, o
Hemangiomas o telangiectasias: pueden estar relacionadas con
puede estar descendido por atrapamiento areo; el bazo se compromete
el mismo tipo de lesiones intrapulmonares (por ejemplo, linfoheman-
giomatosis bronquial o pulmonar) o enfermedades sistmicas (ataxia- as mismo en sndromes linfoproliferativos.
98 99

Sistema circulatorio y cardaco Sistema nervioso-muscular


Por funcionar tan coordinadamente con el respiratorio, este sistema debe Valorar conciencia, trofismo, tono, movilidad voluntaria o pasiva, sime-
evaluarse siempre con gran cuidado. Es necesario recordar que el exa- tra de movimientos, coordinacin, equilibrio, reflejos, sensibilidad, pa-
men cardiolgico del nio es distinto al del adulto, pues las diferencias res craneanos y lenguaje..
anatmicas dificultan la obtencin de informacin fidedigna: por ejem- Observar motilidad y alteraciones como parlisis del velo del pala-
dar, presencia de disfona o afona o alteracin de los movimientos dia-
plo, determinar el tamao del corazn por percusin. Los focos auscul-
fragmticos e integridad de los nervios que participan en la respiracin.
tatorios no coinciden con los descritos en la semiologa y la patologa
El estado de conciencia est relacionado con el grado de oxigena-
clsicas de la vida adulta. A pesar de las limitaciones anteriores, se hace cin y los equilibrios cido-bsico e hidro-electroltico. Por lo tanto, no es
indispensable establecer los datos sobre normalidad o anormalidad car-- de extraar que pacientes con hipoxia o cualquiera de las alteraciones de
daca y circulatoria, verificando los pulsos, auscultando los diferentes estos componentes de la homeostasis como hipercapnia o acidosis, espe-
ruidos cardacos y sus cambios de intensidad, tono, timbre, y la presencia cialmente si son agudas las manifiesten con trastornos del sensorio, irri-
de desdoblamientos o agregados como soplos, sus caractersticas y rela- tabilidad, cefalea, somnolencia o depresin. De otra parte, enfermedades
cin con los ciclos respiratorios y cambios de posicin del paciente. neurolgicas desencadenan sntomas y signos respiratorios aunque los
A pesar de la tendencia de los nios a tener freci f encias carda- pulmones estn sanos, como es el caso de las depresiones del centro res-
piratorio, la hiperpnea o la respiracin peridica que pueden desencade-
cas normalmente altas que dependen de la edad, en muchos de ellos es
narse en el transcurso de una meningitis o un trauma crneo-enceflico.
posible encontrar aumento del segundo tono o ruido, hallazgo bastante De gran importancia en la elaboracin de la historia clnica pe-
sugestivo de hipertensin pulmonar cuando es consistente. ditrica es precisar la integridad o alteracin neurolgica frente a la de-
Quizs por las dificultades tcnicas que puede presentar su regis- glucin, debido a la gran frecuencia con que los nios pueden presentar
tro, por el pequeo tamao de los pacientes peditricos o por impacien- lesiones que repercuten en la respiracin. Por ejemplo: un nio al deglu-
cia y poco entrenamiento de los mdicos que atienden nios, se pasa por tir puede presentar: tos, cianosis, pausas, sudoracin y hasta apnea debi-
alto una evaluacin de inestimable valor en la patologa respiratoria: el do a un dao en la encrucijada neuromuscular de la faringe, con bron-
pulso paradjico. Normalmente durante la respiracin hay un cambio coaspiracin. Por supuesto, el mismo cuadro puede corresponder a una
fstula traqueo-esofgica o a una compresin, pero siempre es necesario
cclico o fsico de la tensin arterial que depende de la influencia de las
cerciorarse de la integridad neurolgica. Los nios con una lesin de su
presiones intratorcicas sobre la precarga; tal variacin es el pulso para- sistema nervioso central o perifrico tienen, adems, mayor posibilidad
djico, que tiene valor normal mximo de 10 mm/Hg. Cuando aumenta de desarrollar neumonas, atelectasias, etc.
la resistencia de la va area por un proceso obstructivo, como sucede en
Sistema digestivo
el asma, al aumentar el atrapamiento de aire se disminuye el calibre del
lecho vascular pulmonar y por ende del volumen ventricular, lo que se Revisar cuidadosamente la boca, los dientes, la lengua y el piso de la
traduce en cambios en la tensin arterial que se perciben al medirla en la misma, las caras internas de las mejillas y la mucosa yugal, la bveda
arteria radial. La diferencia de la presin sistlica entre inspiracin y es- palatina y su configuracin, la vula, la faringe y amgdalas, anotando
piracin mayor de 10 mm/Hg significa que el atrapamiento est en au- la presencia de cualquier anomala o secreciones, granulaciones, absce-
sos o cuerpos extraos.
mento y se correlaciona con el empeoramiento del paciente (por ejemplo
Aunque el esfago no es susceptible de ser valorado al examen
en pacientes con crisis intensas se correlaciona muy bien el aumento del
fsico simple, es necesario tenerlo en cuenta en la revisin de un nio con
pulso paradjico, con la hipercapnia que va apareciendo y aumentando patologa respiratoria, especialmente si hay indicios de reflujo o bron-
a medida que la obstruccin va siendo peor). coaspiracin. Un signo indirecto de su compromiso es el de Sandifer o
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hiperextensin de la cabeza del nio, que se presenta cuando tiene epi- promiso pulmonar es muy frecuente. En alteraciones suprarrenales como
sodios de reflujo que le han producido esofagitis. la Enfermedad de Adisson suelen presentarse frecuentemente infecciones
El examen del abdomen es indispensable para asegurarse de su respiratorias; tambin se ha descrito la asociacin de lesiones suprarrena-
configuracin, forma, contenido de las vsceras, su relacin interna y les con infecciones micticas, especialmente con la paracoccidiosis.
posible compromiso y relacin con el aparato respiratorio. En el hipoparatiroidismo puede haber tetania dolorosa y espasmo de
los msculos larngeos; en el hiperparatiroidismo: calcificaciones bronquia-
Sistema osteo-articular
les y deformaciones torcicas (cifosis), que son muy raras en los nios.
Es necesario apreciar la existencia de deformidades, alteraciones funcio-
nales o dolor espontneo o al examen. Respecto al aparato respiratorio, Psiquismo
las alteraciones osteo-articulares estn dadas bsicamente en patologa El examen de esta esfera del individuo se inicia desde el mismo momento
infecciosa aguda. Por ejemplo: en un paciente con artritis sptica la apa- que se entra en contacto con l. Sin pretender hacer un anlisis en pro-
ricin de dificultad respiratoria indica siembras infecciosas en el pulmn fundidad, es necesario y conveniente realizar una evaluacin integral
por tromboembolismo sptico. Pueden ser subagudas o crnicas, como
del paciente a quien se est atendiendo. Por lo tanto, no puede dejarse
en espondilitis tuberculosa o Enfermedad de Pott, en la cual ocasional-
por fuera de la valoracin este aspecto tan importante del ser humano.
mente hay compromiso pulmonar simultneo.
En algunos pacientes con alteraciones pulmonares intensas y cr- Se deben considerar los planos: emocional, afectivo e intelectual en todas
nicas es posible encontrar en los miembros edema perifrico, sin que sus funciones de atencin, memoria, imaginacin, orientacin e idea-
sean patentes una falla cardaca o un claro estado de desnutricin; esto cin del paciente, de acuerdo con su desarrollo y su edad.
puede suceder en bronquiectasias, fibrosis qustica, tromboembolismo,
hipertensin pulmonar e hipoventilacin alveolar.
4. Resumen y anlisis de datos positivos
Sistema genitourinario
En la medida en que transcurren las diferentes etapas de la atencin
Debe realizarse su valoracin como parte del examen general, aunque del enfermo, el, clnico estar en capacidad de ir sintetizando los datos
no es tan frecuente el compromiso simultneo de este aparato con el principales positivos y negativos de relevancia y de plantearse ciertos pa-
respiratorio. En enfermedades o sndromes como el de Goodpasture (al- trones de los posibles diagnsticos, por supuesto enmarcados dentro de
teracin inmunolgica manifestada por hemorragia pulmonar y renal) sus conocimientos y experiencias previas. En lo posible, se debe realizar
y otras alteraciones inmunolgicas, es indispensable verificar la presen- una sinopsis de sntomas y signos, relacionndolos con la evolucin en
cia de hematuria, o en caso de sintomatologa y hallazgos de trastornos el tiempo y la intensidad. Aunque arbitrariamente elegida, la clasifica-
como leucocituria sin bacteriuria o como alteraciones renales, del urter, cin de tiempo de duracin de una enfermedad es necesaria y permite
orquitis, epididimitis o micro-vejiga, se impone descartar tuberculosis, comprender mejor la naturaleza de la dolencia; se considera aguda si
con o sin compromiso pulmonar. evoluciona en menos de dos semanas; subaguda, entre dos semanas y
Sistema endocrino tres meses; crnica, ms de tres meses y recurrente si hay periodos clara-
mente libres de sntomas o signos.
No es una asociacin frecuente la patologa respiratoria con las del sis- Ya establecida una historia completa, es necesario hacer una reca-
tema endocrinolgico, pero es necesario recordar que hay dos patologas
pitulacin, interrogndose sobre el proceso que presenta el nio:
importantes de la funcin del pncreas que se relacionan directamente
Amenaza la vida?
con problemas respiratorios, a saber: compromiso de la secrecin interna:
Es respiratorio?
diabetes (asociada con infecciones respiratorias altas y bajas a repeticin)
y alteraciones de la secrecin exocrina: fibrosis qustica en la cual el com- Es agudo, recurrente o crnico?
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Cules son la queja principal y la cronologa? especialmente con la forma de expresarlo, pues las frases alarmistas, in-
Es obstructivo, restrictivo o mixto? culpadoras o que se expresan con ligereza, por salir del paso o que no son
Es aislado o familiar? veraces, slo logran aumentar la incertidumbre y la ansiedad en situa-
Hay otra patologa o existe infeccin agregada? ciones ya de por s difciles, y marcar profundas huellas psicolgicas en el
Con estas sencillas reflexiones es posible centrarse en los elemen- paciente y en su familia. La comunicacin con los padres debe establecer-
tos clave para el diagnstico y en las prioridades de su atencin. se con los mayores tacto, responsabilidad y respeto posibles para no ge-
nerar falsas expectativas en la familia: sin ocultar la verdad y sin atenuar
artificiosamente la gravedad de un diagnstico, por duro que sea.
5. Diagnstico Aunque resulte difcil, es necesario establecer un equilibrio entre
ser directo en la informacin, y transmitirla con la mxima delicadeza.
Una vez realizada la historia clnica se plantea el diagnstico, que puede
En el transcurso de los aos hemos notado la tranquilidad, gratitud y
tener un carcter provisional o transitorio, en cuyo caso se denomina
confianza que inspira en las familias de pacientes muy graves, termina-
diagnstico inicial o de ingreso. Esta primera impresin diagnstica es
les o crnicos, el hablar con sinceridad sobre el pronstico de situaciones
tentativa y modificable y puede ser ampliada y reemplazada de acuerdo
que padres o familiares ya perciban como graves, pero que ningn m-
con la informacin obtenida ms adelante, pues muchos de los datos se dico haba afrontado con franqueza.
concretan y completan posteriormente. Cuando finaliza la evolucin de
Igualmente es clave reconocer las limitaciones teraputicas y m-
la enfermedad se inscribe como diagnstico definitivo. ,
dicas del caso y resaltar, adems, factores protectores que pueden influir
Otra forma de abordar el cuadro clnico para llegar al diagnstico
muy positivamente en un nio: lo bien cuidado que est, la mejora
definitivo, es seguir la clasificacin de:
que presenta, su buen rendimiento escolar, la familia y la red social tan
Sindromtico: conjunto de sntomas y signos. efectiva que tiene, los avances de la ciencia en esa enfermedad, etc., pues
Topogrfico: segn la localizacin de los sntomas y signos prind-
tales consideraciones no slo producen tranquilidad en el paciente y su
pules y de la enfermedad en estudio. familia, sino que generan un mayor compromiso y adherencia con el
Etiolgico: de acuerdo con la posible causa. tratamiento y control.

6. Conducta y tratamiento 8. Evolucin, seguimiento y controles


Decisin sobre hospitalizacin o tratamiento ambulatorio. Medidas te-
raputicas generales y especficas; medicacin. Precisar la necesidad de 9. Nombre y firma del mdico, nmero de licencia profesional
practicar exmenes paraclnicos o procedimientos, de acuerdo con la in-
dicacin. Solicitud de interconsultas.

Al completar adecuadamente todas y cada una de las fases de la historia clnica


7. Pronstico se habr adquirido un conocimiento apropiado sobre la situacin del paciente
que, con base en los conocimientos y pericia del mdico, permitirn plantear un
Es fundamental analizar si el paciente presenta una situacin o enfer-
diagnstico acertado y, por lo tanto, una teraputica beneficiosa.
medad que comprometa su vida; muy importante plantedr a los padres
la intensidad de la lesin y las expectativas razonables respecto al trata-
miento y evolucin posterior.
Las implicaciones de este tema son profundas y delicadas, por lo
cual el mdico debe ser muy respetuoso y cuidadoso con lo que dice, y
ILUSTRACIONES CAPTULO III
104

Bibliografa

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(F-3, p. 69): Escena tpica
del campo colombiano:
vivienda rural donde se cocina
con lea, gran inductora
de alteraciones respiratorias.
(F-4, p. 76): Paciente femenina de 2 aos (F-5, p. 76): Aspecto lateral de la misma
a quien por empiema se le pas tubo de trax paciente que permite observar el enfisema (F-9, p. 78): Gota de sangre de la
"producindose un neumotrax y subsiguiente subcutneo que diseca la pared del trax, el paciente de la foto F-7: es de color caf
enfisema subcutneo que disec trax y cara. cuello, la cara y especialmente los prpados. oscuro 9 chocolate y no cambia.-
(F8, p. 78): Intensa cianosis de la punta de los dedos.
al exponerla al contacto con el aire
o el oxgeno; se compara con una
gota de sangre testigo, la cual -
es de color rojo-violeta que cambia
al exponerse al ambient; con 02,
la reaccin es ms rpida. -

(F-6, p. 76): Hemangioma submucoso


de ambas fosas nasales de origen
traumtico, en una nia de 10 aos
que obstruye por completo la luz
nasal bilateralmente.

(F-10, p. 78): Imgenes lateral y posterior un nio d 8


rio con herpes zoster torcico.

(F-t1, p. 79):.I\lia de 4 aos de edad tjuien


. (F-7, p. 78): Nia de 4 aos ingiri accidentalmente soda custica y present
de edad con cianosis central quemaduras en la piel del trax y en la boca, que
por hipoxia debida a metahemoglobi- se observa con gran edema labial. La endoscopia
nemia por intoxicacin mostr lesiones ulderosas en esfago y edema
accidental con dapsona. gltico;por fortuna menor.
(F-16, p. 80): Paciente
masculino de 1 ao
de edad con rosario
raqutico.

(F-12, p. 79): Paciente con neumona


y absceso subcutneo en dorso --
de la ario., Se cultiv S. ureos.

(F-17, p. 81): Paciente


masculino de 12 aos
con acropaqula
. (F-15, F-14, F-15, p. 80): Paciente
intensa, con Sndrome
de 12 aos con deformacin torcica
de Treacher Collins
y convejidad del lecho ungueal debidas
e hipertensin
a lesin intersticial difusa crnica.
pulmonar severa
con hipoxemia
permanente.

(F-18, p. 82):
Lactante femenina
con severa fibrosis
pulmonar
postinfecciosa
que presenta
acropaquias
Cianosis y uas en vidrio de reloj y cianosis
por hipoxia, de la Misma paciente.:.;.' de las manos.
CAPTULO IV

(F-19, p. 89): Paciente


masculino de 4 Sndromes frecuentes
meses de edad
con extenso
hemangioma en
crneo, cuello
y trax; no afectaba
funcionalidad
respiratoria. Varios cuadros clnicos de la patologa respiratoria o pulmonar se pue-
den considerar sndromes, en la medida que se presentan como conjun-
tos de sntomas y signos. El diagnstico sindromtico es en muchas oca-
siones vlido pero incompleto, y se debe procurar complementarlo con
el topogrfico y etiolgico. Algunos de eStos"sndromes estn iinbriccidol
por completo (por ejemplo neumopata crnica y obstruccin de. las vas
areas), pero quizs sea prctico presentarlos eri una forma sinttica
independiente que puede llevar a una interpretacin ms integral de las
situaciones clnicas y del impacto que estn ocasionando en la salud del,
(F-20, p. 89):
nio. En este captulo se revisan tres de los sndromes ms frecuentes e "
Nia de 4 aos importantes de la patologa respiratoria infantil.
con hemangio-
linfangioma torcico
anterior derecho Sndrome de dificultad e insuficiencia respiratoria
que no interfera
con la funcin Es un complejo sintomtico resultante de la incapaCidad del orgnis,
respiratoria.
mo de captar oxgeno y eliminar dixido "de carbono; que puede afectar
cualquiera de las tres fases de la respiracin: ventilacin, perfuin y
difusin y la relacin ventilacin/perfusin. Es la primera causa de hos-
pitaliiacin de los nios en unidades de cuidado intensivo e incluso la
primera causa de muerte en ellas.
Las explicaciones sobre la fisiologa pulmonar sobrepasan el pro-
(F-21, p. 97): Nio psito de este trabajo, pero es indispensable comprender todas las etapas
de 9 aos con de la respiracin para entender e interpretar adecuadamente la elemen-
hiperpigmentacin
cutnea tipo tos patolgicos que. componen este sndrome.
manchas caf Sus manifestaciones son esencialmente respiratorias, generales,
con leche, cardacas y neurolgicas.
induradas
y mltiples,
-- Las respiratorias son: taquipnea, polipned o bradipnea, ciano-
propias sis, irregularidad del ciclo inspiratorio/espiratorio. en, su profundidad o
de la esclerosis
tuberosa.
106 107

frecuencia, retracciones (en especial subcostales), uso de msculos acce- Caja torcica y msculos: distrofia torcica asfixiante (Enferme-
sorios, aleteo nasal, quejido, pujo o jadeo, disnea y apnea y disminucin dad de Jeune, rara entidad en la cual el nio y sus requerimientos van
o ausencia de ruidos respiratorios [F-22, F-231. creciendo, pero no su caja torcica, hasta cuando entra en insuficiencia
- Generales: fatiga y sudoracin, signos de choque: hipotensin, respiratoria en pocos das o semanas). Anomalas neuromusculares: po-
disminucin de la perfusin y palidez. liomielitis y S. de Guillain-Barr. No olvidar que despus de una ciruga
- Cardacas: taquicardia, hipertensin o hipotensin, bradicar- torcica o abdominal el nio puede quedar con cierta restriccin de los
dia y paro. movimientos torcicos (habitualmente puede perder hasta 20% de su
- Neurolgicas: se deben a hipoxia cerebral y suelen ser cefalea, funcionalidad por un largo periodo, slo por el acto quirrgico); hay
irritabilidad, depresin, confusin, papiledema, convulsiones y coma. que tener especial cuidado en evitar cualquier tipo de vendaje, apsito o
vestimenta que restrinja la funcin respiratoria y/o la motilidad abdomi-
El complejo clnico que constituye la dificultad o insuficiencia res- nal, dada la importancia del diafragma como msculo respiratorio.
piratoria plantea al mdico un verdadero desafo para el diagnstico Vascular: tromboembolismo pulmonar, estado de choque.
porque el universo de patologas que posiblemente lo provocan es infi-
nito, las nosologas son diversas, las etiologas mltiples y en cambio las Otra forma de clasificar la dificultad e insuficiencia respiratoria es
manifestaciones clnicas son limitadas, por lo cual se requiere tener muy determinando si su origen es respiratorio, en el cual pueden estar com-
en cuenta los datos epidemiolgicos, los factores de riesgo, la fisiopatolo- prometidas una, dos o las tres fases de la respiracin (ventilacin, difu-
ga y las caractersticas propias de cada persona. sin o perfusin) y sucede en cualquiera de las entidades que afectan
La dificultad e insuficiencia respitaroria puede ser: directamente las estructuras respiratorias. El otro origen puede ser no
- Aguda. respiratorio y obedece al compromiso de una estructura no respiratoria
Segn edad: pero que incide directamente en ella; por ejemplo, en los trastornos neu-
En el recin nacido: atresia de coanas, obstruccin nasal por san- rolgicos por intoxicacin, anestesia o trauma.
gre o secreciones del canal del parto, taquipnea transitoria, prematurez, Una buena cantidad de afecciones respiratorias cursan de manera
membrana hialina, hernia diafragmtica, neumona. combinada, no son aisladas sino que comprometen uno o ms sistemas
En lactantes: broncoaspiracin, laringitis, neumona, bronquioli- o partes anatmicas o ms de un compartimento. Por ejemplo, un pre-
tis, cuerpos extraos. maturo tiene un sistema nervioso inmaduro al igual que sus pulmones;
Preescolares y escolares: neumona, laringitis, epiglotitis, cuerpos la broncoaspiracin o la membrana hialina pueden comprometer las
extraos, etc. Adolescentes: intoxicaciones, asma, cuerpos extraos, etc. vas areas y los alvolos; las neumonitis virales afectan las vas areas
- Crnica. y el intersticio pulmonar, es decir, en un nio dado es frecuente que se
Insuficiencia renal, fibrosis pulmonar, lesiones intersticiales, etc. presentan como bronquiolitis + neumonitis. El pulmn de choque suele
comprometer todos los componentes pulmonares de la respiracin.
Sus causas son mltiples y las clasificaciones son igualmente nu- La condicin esencial en el transcurso de la dificultad o la insufi-
merosas. Una forma prctica de hacer un abordaje inicial es determinar ciencia respiratoria por definicin es que se produzca hipoxemia y/o hi-
en cul rea del aparato respiratorio se origina la dificultad o insuficen- percapnia. Los signos de la hipoxemia pueden ser tan leves o moderados
cia, por tanto, son: que el examinador no se percate de ellos por lo que es necesario un alto
De vas altas: obstruccin nasal del recin nacido o lactante menor, nivel de sospecha ante los factores de riesgo capaces de desencadenar
atresia de coanas, epiglotitis, laringitis, laringomalacia, cuerpos extraos. la situacin de insuficiencia. Si bien la cianosis es un sntoma y signo
Bajas: traquetis, cuerpos extraos, traqueo o broncomalacia y cardinal de la hipoxia, es necesario recordar que su aparicin depende
broncoaspiracin. del grado de perfusin de los tejidos, de la temperatura corporal, de la
Parnquima pulmonar: intersticio: neumonitis viral, edema pul- cantidad de hemoglobina y su eficiencia como transportador, etc.; ade-
monar, taquipnea transitoria; alvolos: edema o hemorragia, neumo- ms, para que la cianosis se haga patente debe haber como mnimo 5 g
na, broncoaspiracin. de hemoglobina desaturados.
108 109

As como los exmenes de laboratorio, las radiografas de trax, Los pacientes que estn en estado crtico deben ser monitoreados
el ECG y otros estudios pueden ser de gran apoyo para el diagnstico de en forma permanente, clnicamente (ojal con registro continuo de Fc,
la dificultad o insuficiencia respiratorias, la valoracin a travs de los Fr, Ta temperatura, ECG y saturacin de 02).
gases arteriales es trascendente para conocer el grado real y evolucin
del compromiso pulmonar y cido-bsico. En trminos muy generales,
recordemos que es indispensable una buena toma de muestra y que, por Sndrome de obstruccin
las consecuencias que puede tener para la perfusin del nio, se impone de las vas areas superiores
cerciorarse siempre de la eficiencia de la circulacin colateral del miem- La obstruccin aguda parcial de porciones del aparato respiratorio supe-
bro utilizado; toda manipulacin para extraer sangre arterial debe ser rior es de alta frecuencia y generalmente ocasionada por procesos infec-
realizada por personal entrenado especficamente, pues no es fcil en los ciosos autolimitados como la rinofaringitis que ocasiona sntomas muy
nios, especialmente si son pequeos.
evidentes en el nio, molestos pero casi nunca peligrosos. El sndrome
obstructivo de las vas areas puede llegar a ser muy severo cuando se
Aunque detallar el equilibrio cido-bsico sobrepase la intencin disminuye su dimetro, como los casos de aspiracin de cuerpo extrao
de este escrito, es bueno recordar que los datos fundamentales obtenidos larngeo o epiglotitis, pues su presentacin es dramtica y de alto riesgo
en los resultados de los gases son: vital; requieren accin inmediata por parte del mdico para conservar la
Pa02: indica estado de oxigenacin de la sangre:, En Bogot (Fi02 vida del nio y evitar serias secuelas.
de 21%) es normal entre 60 a 65 mmHg. A nivel del mar est entre 90 a Ante cualquier patologa respiratoria es necesario valorar la par-
100 mmHg. ticipacin en ella de las alteraciones de la va area superior, por su gran
PaCO2: refleja la concentracin del cido carbnico (H2CO3) san- frecuencia y sus implicaciones en la infancia.
guneo y por tanto detecta el componente respiratorio del equilibrio ci- Aunque no constituye una enfermedad, la obstruccin alta en su
do-bsico (es decir, la eficiencia o normalidad de la ventilacin). Normal: forma crnica es un complejo clnico que en la prctica puede tener una
30 a 35 mmHg a la altura de Bogot y 40 mmHg a nivel del mar. va comn de expresin, y eventualmente produce en el nio no slo
pH: corresponde a la concentracin de hidrogeniones en sangre; molestias locales sino repercusiones importantes en la funcin respirato-
normalmente su valor es de 7,35 a 7,45. ria en las vas inferiores, el parnquima y la vasculatura, sobre todo si la
Los datos de bicarbonato (HCO3, principal buffer del organismo, obstruccin alta es prolongada: por ejemplo, un paciente con una obs-
o componente metablico del equilibrio cido-bsico, normalmente de truccin sostenida de la nariz (normalmente el nio es respirador nasal)
22 mEq/1 a 26 mEq/1) se obtienen indirectamente con los resultados de la puede cursar con aumento del trabajo respiratorio e hipoxia que termi-
PaCO2 y pH a travs del Nomograma de Sigaard-Andersen al igual que
na en hipertensin pulmonar. Por otra parte, la patologa alta tiene fre-
la base exceso (normal ms de 26 mEq/1) o el dficit de base (normal: cuente asociacin como acompaante o desencadenante de alteraciones
menos de 22 mEq/1).
perifricas, por ejemplo: rinitis alrgica o plipos nasales con asma.
El anlisis de la PaCO2 (componente respiratorio) informar la
Las obstrucciones altas de cualquier origen son causantes en mu-
presencia de acidosis respiratoria o metablica, primarias (iniciales) o
chos casos de apneas y ALTE (sigla inglesa de Episodio de Aparente Ame-
secundarias (compensadoras), segn el pH.
naza a la Vida).
El anlisis del HCO3 (componente metablico), indicar la pre-
sencia de acidosis o alcalosis metablica, primaria (inicial) o secundaria Las causas ms frecuentes de obstruccin son:
(compensadora), segn el pH. Rinitis, plipos, desviacin del tabique, hipertofia de cornetes, es-
Los hallazgos gasomtricos habituales son: hipoxemia (aguda o cr- tenosis de las coanas, micrognatia, macroglosia (hipotiroidismo, S. de
nica), hipercapnia (aguda o crnica) y acidosis (respiratoria o metablica). Pierre Robin), hipertrofia de amgdalas o de adenoides, granulaciones de
Otros exmenes que pueden ser de apoyo en la valoracin de un la faringe, papilomatosis larngea, laringomalacia, compresin extrn-
nio con insuficiencia respiratoria son: cuadro hemtico, electrolitos en seca por masas, estenosis subgltica o cuerpos extraos en fosas nasales,
suero, parcial de orina, glicemia y pruebas de funcin renal. laringe o esfago alto.
110 111

Los sntomas de las alteraciones de esta rea, corresponden al ni- hormigas, mosquitos). Ante compromiso obstructivo siempre debe sos-
vel comprometido: pecharse este diagnstico, en especial si la secrecin es de predominio
Nariz: rinorrea, prurito nasal, lagrimeo. unilateral o tiene mal olor. Bajo observacin puede aplicarse un gota
Faringe: dolor, sensacin de escurrimiento posterior, "carraspera", de un vasoconstrictor en cada fosa nasal (no olvidar que tiene efecto de
halitosis. rebote muy inconveniente) a fin de observar mejor si en realidad se trata
Laringe: disfona, afona, estridor. de un cuerpo extrao, de un gran edema de la mucosa o de un cornete
muy hipertrofiado.
Las rinitis son frecuentes en los nios y la predominante entre todas A todo nio que presente un cuadro obstructivo alto se le debe rea-
es la de causa infecciosa viral que sucede en el contexto de un cuadro de lizar una cuidadosa rinoscopia para evaluar el estado de las diferentes
resfriado comn pues ste es una rinofaringitis viral aguda que se mani- estructuras y apreciar la posibilidad de desviacin del tabique, hipertro-
fiesta por rinorrea hialino, mucosa o mucopurulenta. La presencia de algo fia de los cornetes, cuerpos extraos, plipos, etc.
de material purulento no implica una infeccin agregada; este aspecto da Los cuadros ms severos de obstruccin de la va area superior,
cuenta de la destruccin de clulas inflamatorias que estn interviniendo especialmente los agudos y sbitos, causados por cuerpos extraos o epi-
en el proceso. Otros sntomas son prurito, estornudos, lagrimeo y obstruc- glotitis, se revisan con mayor detalle en el Captulo V, "Hallazgos en
cin nasal; entre los signos ms importantes a la rinoscopia estn la se- enfermedades especficas".
crecin presente, la obstruccin y el enrojecimiento de la mucosa, la cual
se observa muy edematosa, eritematosa y puede haber agrandamiento de Sndrome de neumopata crnica
los cornetes. Las rinitis bacterianas son ms raras en los nios.
La rinitis alrgica es una inflamacin de la mucosa del conducto Es muy comn encontrar nios con sintomatologa respiratoria crnica
nasal causado por alergia a diferentes antgenos (polvo casero, caros, cuyo principal motivo de consulta es la tos u otros como que est "crni-
plumas, esporas de hongos, mascotas, plenes, caspa o saliva de anima- camente con gripa", "vive mocoso" o "siempre le suena el pecho", segn
les, etc.) o irritantes, o cambios trmicos o climticos. Se presenta conges- refieren las mams. Este cuadro, que es muy frecuente en la infancia, a
tin nasal, obstruccin, estornudos especialmente en salvas; sensacin veces se presenta no slo con manifestaciones clnicas algo vagas, sino
de odos tapados, prurito nasal, ocular, palatino y en la faringe. Al exa- con imprecisiones en el tiempo de aparicin y en la forma de evolucin.
men se comprueba la existencia de la obstruccin, secrecin hialina o de Por lo anterior, 'a muchos de estos nios no se les realiza un diagns-
moco; la mucosa, aunque edematosa, suele ser plida o a parches. tico oportuno y certero y comienzan a peregrinar de un mdico a otro
Las rinitis tambin pueden ser originadas por cambios en la hu- buscando que alguno defina su situacin y les indique un tratamiento
medad y temperatura del ambiente (aire muy fro o muy seco), exposi- adecuado.
cin al cigarrillo o a vapores y olores de gasolina, desinfectantes (cloro), Compete al clnico abordar este tema y tratar de llegar a un diag-
pinturas, perfumes, disolventes (thinner, varsol, aguarrs), insecticidas, nstico de certeza en un tiempo prudencial para poder brindar una au-
ambientadores; polucin ambiental, humos por lea, plvora o, en las tntica atencin integral al nio. Establecer un diagnstico acertado es
adolescentes, por uso de anticonceptivos o por estado de gestacin. un verdadero reto.
Los plipos nasales son formaciones protuberantes de la mucosa De acuerdo con las definiciones y clasificaciones propuestas en el
nasal que, adems, se encuentra edematizada y congestionada. Estos pli- Instituto Nacional de Pediatra de Mxico por L.F. Prez Fernndez y apli-
pos pueden llegar a obstruir la cavidad nasal; se asocian a fibrosis qustica, cadas en mltiples sitios de Amrica Latina, el sndrome de neumopata
a estados alrgicos crnicos y a asma, en especial asociada con aspirina. crnica es un conjunto de sntomas y signos respiratorios que cursan:
Los cuerpos extraos en las cavidades nasales de los nios son - Ms de tres meses continuos
extremadamente frecuentes y pueden ser de naturaleza vegetal (semi- - Ms de 6 episodios por ao
llas, algodones), mineral (piezas de juguetes, fichas o tapas de plstico), En un nio menor de tres meses si la evolucin de su sintomato-
grasosa (leche, petrolatos como Vick-vaporub, aceites) o animal (insectos, loga es prolongada, aunque no cumpla estrictamente el perodo de tres
meses, puede asumirse que se trata de un neumpata crnico. Tratndo- Broncoaspirativas
se de edades muy cortas, puede significar que la mayor parte de su vida
En este grupo las ms frecuentes son: enfermedad por reflujo gas-
ha estado enfermo (por ejemplo, un nio de dos meses de edad que tosa tro-esofgico, alteraciones del mecanism de la deglucin, anillos vas-
y se cianose cuando se est alimentando es un enfermo con patologa culares, fstulas traqueo-esofgicas, compresiones y estenosis esofgica
crnica en trminos de su edad, y lo ms probable es que tenga una al- congnitas o adquiridas, espasmo del cricofarngeo, ectopia de restos
teracin de su deglucin). embrionarios.
El otro aspecto a tener en cuenta es que cuando se habla de ms de
seis episodios de sntomas respiratorios por ao, stos deben ser de cierta Congnitas
envergadura clnica, por lo cual se exceptan los cuadros autolimitados Hay varios tipos:
y leves de resfriado comn, de los cuales un nio presenta normalmente Moleculares: fibrosis qustica, deficiencia al- antitripsina
de siete a diez episodios por ao. De los componentes tisulares o celulares.
Es dave entender que ste es un diagnstico provisional y que es Malformativas de:
preciso definirlo con claridad. Se propone entonces aplicar una gua de Caja torcica (pectus carinatum, pectus excavatum)
trabajo que nos vaya orientando hasta precisar la causa de los sntomas Diafragma (eventracin, Hernias de Bochdaleck y Morgani)
respiratorios crnicos. Vasculatura (hipoplasia o agenesia de las arterias pulmonares)
Lobulacin (lbulos supernumerarios, carencia de lbulos)
Qustica: bronquiales, bronco-entricos y entricos; malformacin
Las causas o grupos de enfermedades que se manifiestan como adenomatoide qustica, secuestros pulmonares.
neumopata crnica son muy diversas y podran clasificarse en:
Infecciosas Cardiopatas
Inflamatorias reactivas (asma y asociaciones) Las alteraciones cardacas que repercuten en el aparato respira-
Broncoaspirativas torio ocasionando sntomas crnicos son aquellas cuyos componentes
Congnitas fisio-patognicos de aumento de flujo, aumento de presin y estasis san-
Cardiopatas gunea, alteran la hemodinamia pulmonar como son las comunicacio-
S. obstructivo de la vas areas superiores (SOVAS) nes interauriculares o interventriculares , la coartacin artica, etc.
Infeccin respiratoria a repeticin
Sistmicas Sndrome de obstruccin de las vas superiores (SOVAS)
Intersticiales Este grupo incluye: la desviacin del tabique nasal, los plipos
Ambientales nasales, la hipertrofia de los cornetes, amgdalas y de las adenoides; los
Iatrognicas cuerpos extraos y la papilomatosis larngea. Estas patologas tan fre-
cuentes en pediatra pueden desencadenar cuadros de mxima severi-
Infecciosas dad como la apnea del sueo e hipertensin pulmonar.
Las causas infecciosas son: secuelas post-infecciosas virales y bac- Cuadros supurativos e infecciones a repeticin
terianas o infecciones crnicas per se (tuberculosis, sida, neumona por
Pneumocystis jiroveci), hongos y parsitos. a Se producen por defectos anatmicos (estenosis, malacias y disquine-
sias, dilataciones congnitas o adquiridas como las bronquiectasias), ciliares
Inflamatorias reactivas (disquinecias congnitas, S. de Kartagener, exposicin a humo de cigarrillo),
espesamiento anormal del moco (fibrosis qustica), defectos inmunolgicos
Las principales entidades inflamatorias reactivas son: asma, rini- (congnitos o adquiridos), secuelas post-infecciosas, cuerpo extrao [Rx-24,
tis, sinusitis y otitis. Rx-25, Rx-26, TAC-27].
114 115

Enfermedades sistmicas con componente respiratorio hemtico, los coprolgicos y la medicin de IgE que, si bien son inespec-
ficos, pueden orientar hacia una enfermedad dada.
Miliares (tuberculosis, histoplasmosis), neuromusculares (S. de
Guillain-Barr), inmunodeficiencias (congnitas, adquiridas como el Las pruebas que pueden ser de ayuda por grupo, son:
sida), inmunolgicas (vasculitis, sarcoidosis), neoplasias (metstasis de
Infedciosas: deteccin del germen, BK, hongos, parsitos, VIH.
tumor de Wilms), vasculares (hipertensin pulmonar), renales (S. de Go-
odpasture), metablicas (infecciones respiratorias en diabetes). De las postinfecciosas es muy difcil contar con un examen que deter-
mine con precisin el origen de la lesin y los datos ms valiosos son,
Intersticiales naturalmente, los que aporta la historia clnica.
Inflamatorias reactivas: son de ayuda: cuadro hemtico, IgE,
Infecciosas: sida, tuberculosis millar, micosis eosinfilos en moco nasal y coprolgicos.
Post-infecciosas: secuelas diversas de bronquiolitis y neumonitis Broncoaspirativas. practicar estudio de mecanismo de la deglu-
(por ejemplo fibrosis post-numonitis por adenovirus). cin, vas digestivas altas, gamagrafia para reflujo, endoscopia/biopsia
Por exposicin: a txicos, paraquat, defoliantes; diferentes for- y si se cuenta con el recurso: manometra y pHmetra.
mas de neumoconiosis. Congnitas: moleculares: fibrosis qustica, iontoforesis; defecto de
Proliferativas al antitripsina, medir la enzima; inmunodeficiencias: perfil inmunol-
Descamativas gico; alteracin ciliar: motilidad y microscopio electrnica para observar
Ambientales la estructura de las cilias. En las de tipo malformativo y qusticas: depen-
Por exposicin a humo de cigarrillo; asma, neumonitis alrgica de de la lesin, por ejemplo en el secuestro pulmonar, se debe demostrar
extrnseca. la suplencia vascular por una arteria sistmica a la lesin (generalmente
Por exposicin a sustancias inertes: neumoconiosis, txicos, pol- en base izquierda), con una resonancia magntica o si es indispensable,
vos [Rx-28, Rx-29, Rx-30J. con una arteriografia.
latrognicas Cardiopatas: son tiles: el ECG, un ecocardiograma, el Doppler
o una arteriografa dependiendo del tipo de alteracin.
Post-intubacin S. obstruccin de las vas areas altas: estn indicadas la rinosco-
Por toxicidad del oxgeno: displasia bronco-alveolar pia, Rx de SPN, cavun farngeo, video de funcin farngea y endoscopia.
Medicamentos: cido saliclico, esteroides, agentes quimioter- Supuracin o infecciones respiratorias a repeticin: dependien-
picos, bloqueadores beta. do del tipo de posible alteracin, se podr realizar: iontoferesis, estudio
Irradiacin. ciliar o TAC.
Estados post-ventilacin y post-reanimacin. Sistmicas: depende de la enfermedad de base o acompaante.
El diagnstico preciso en las neumopatas crnicas slo se logra Intersticiales: depende de la enfermedad sospechosa de estar
mediante una juiciosa realizacin de la historia clnica, la cual debe ocasionando la patologa respiratoria. Para clasificacin y valorar el es-
incluir: marco epidemiolgico; datos perinatolgicos: embarazo, parto; tadio de la lesin se debe realizar lavado broncoalveolar y/o biopsia a
adaptacin, recin nacido; vacunas, alimentacin, hbitos; antecedentes cielo abierto.
personales y familiares, motivo de consulta, anamnesis y examen fsico. Ambientales: la historia clnica es la preponderante para hacer
Es indispensable precisar el cuadro clnico predominante y de acuerdo el diagnstico; en algunos casos especficos como la alveolitis o neumo-
con l plantear una estrategia de estudio que permita llegar a un diag- nitis alrgica extrnseca se puede hacer medicin de anticuerpos contra
nstico adecuado. antgeno de paloma.
Los estudios preliminares que ayudan a ubicar la posible lesin Iatrognicas: la historia clnica es la clave diagnstica como en
y el grado de compromiso son: Rx de trax, PPD, saturacin de oxgeno las anteriores, pero hay situaciones en que un estudio puede ayudar a
y/o gases arteriales y las pruebas de funcin respiratoria (PFR). Algunos aclarar el diagnstico; por ejemplo en un nio con un estridor post-intu-
exmenes bsicos sirven como apoyo diagnstico, por ejemplo el cuadro bacin, es posible demostrar una estenosis larngea.
ILUSTRACIONES CAPTULO IV
116

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(Rx-25, p. 113): Una vez tratada la neumona,


se observ en la placa de control, atelectasia
residual e imgenes areas de dilatacin
bronquial en lbulo inferior izquierdo,
compatibles con bronquiectasias.

(Rx-26, p. 113): Imagen lateral del


trax que demuestra el compromiso
del lbulo inferior con dilataciones
bronquiales. Con sospecha de cuerpo
extrao se le practic al paciente
broncoscopia, extrayendo restos
de alimento en descomposicin
del bronquio inferior izquierdo.
CAPTULO V

(TAC-27, p. 113): Algunos


Hallazgos
cortes de TAC demuestran en enfermedades especficas
la presencia atelectasia
y bronquiectasias del lbulo
inferior izquierdo.

Este, captulo presenta de manera prctica y resumida los cuadros de algunas


de las enfermedades respiratorias ms frecuentes en la infancia, su sintomato-
(Rx-28, p. 114): Paciente loga y signologa ms relevantes, y los apoyos diagnsticos. Tambin incluye
masculino de 3 aos algunas enfermedades que, sin ser frecuentes, sirven de prototipo para ilustrar
de edad con histiocitosis
el grupo patolgico al que pertenecen: por ejemplo; neumonitis de hipersensibi-
pulmonar. En los Rx
se observa extensa lidad o hemorragias intra-alveolares.
fibrosis pulmonar Aunque es muy usual clasificar las enfermedades respiratorias de
con reas de acuerdo con el rea anatmica comprometida, en la prctica clnica es muy
hiperinsuflacin frecuente encontrar compromisos mixtos, por lo cual -es preferible describirlas
y formacin de en orden alfabtico, entendiendo qu muchas de ellas caben en un mismo
lesiones qusticas. grupo (croup), estn relacionadas entre s (asma y rinitis), son complicaciones
(empiema) o son secundarias a una lesin pulmonar original (hipertensin
pulmonar por bronquiectasias).
De cada entidad se presentan resumidos: definicin, causa, aspectos
ms relevantes de epidemiologa, clnica y si estn o no indicados exmenes de
laboratorio, imagenologa, ECG, saturacin de oxgeno /gases arteriales, prue-
bas de funcin respiratoria (PFR), endoscopia, biopsia u. otros estudios pertinen-
tes. El laboratorio practicado con una indicacin precisa y correlacionado con
la clnica del paciente, conociendo sus alcances y sus limitacionel, puede ser un
aporte importante para la formulacin de un diagnstico acertado. En cuanto
a la valoracin de imgenes de cualquiera de las estructuras que componen el
aparato respiratorio, su anliis debe ir precedido y acompaado todo el tiem-
p del modelo mental que ya el clnico se ha hecho de la situacin patolgica
del paciente, sin sesgos ni juicios a priori pero s con una idea que le permita sa-
ber qu puede esperar de acuerdo con la anamnesis y l examen fsico. Di otras
palabras, la imagen no est dirigida a mostrar sorpresas diagnsticas sino a
ser un instrumento para descartar diagnsticos diferenciales y una va de con-
firmacin y perfeccionamiento del diagnstico. La radiografa convencional,
(Rx-29, p. 114): Imagen lateral del mis- la TAC y TACAR, la resonancia magntica y las imgenes por sustraccin y
mo nio en la que se observa los trayec- (Rx-30, p. 114): Paciente masculino de 10 aos reconstruccin digital son un apoyo al diagnstico:clnico neumolgico.
tos fibrosos y la herniacin pulmonar a con metstasis pulmonares mltiples Dada la extensin del tema, hemos credo necesario elaborar un subn-
travs del mediastino anterior y superior. de carcinoma de testculo. dice del captulo que incluinioS a continuacin.
118
119

Subndice del Captulo Absceso pulmonar


(Del latn abscessus = tumor.)
Absceso pulmonar 119 Es una coleccin de material purulento en el parnquima pulmo-
Alteraciones del mecanismo de la deglucin 120 nar; este proceso supurativo suele presentarse como complicacin de una
Amigdalitis y adenoiditis 122 neumona bacteriana que empieza a cavitarse y organizarse, rodendose
de una cubierta bien definida y con infiltracin perilesional. Los grmenes
Apnea/apnea del sueo 124
que producen habitualmente los abscesos pulmonares son los mismos de la
Asma/asma del lactante 130 neumona cuando se asocian a ella (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Broncoaspiracin 137 influenzae y Staphylococcus aureus), Gram-negativos o anaerobios cuando
Bronquiectasias 137 el absceso es secundario a broncoaspiracin y diversos grmenes en el
Bronquiolitis/neumonitis 140 caso de sepsis o presencia de cuerpos extraos.
Bronquiolitis obliterante/neumona organizada (BONO) 145 Clnica:
Croup o crup 146 Corresponde a la misma de la neumona subyacente cuyos sntomas y sig-
Cuerpos extraos 151 nos se prolongan o progresan; los pacientes suelen estar muy comprometi-
dos, postrados, con signos de insuficiencia respiratoria o sepsis: taquipnea,
Edema pulmonar 155
disnea, fiebre tos, vmito, diarrea, distensin abdominal y hasta estado
Embolismo pulmonar 156 de choque. En nios con evolucin ms insidiosa es posible encontrar tos,
Fibrosis qustica 158 disnea leve a moderada, dolor torcico o abdominal, prdida de peso, fie-
Hemorragia pulmonar 160 bres bajas y prolongadas y, cuando el absceso se desarrolla plenamente,
da lugar a un cuadro ms manifiesto y a elevacin de la temperatura.
Hemosiderosis idioptica 161
La broncorrea o expectoracin francamente purulenta provenien-
Hipertensin pulmonar 162 te del absceso en los nios es poco frecuente; el olor del material expecto-
Infeccin pleuro-pulmonar complicada/empiema pleural 163 rado puede ser ftido (este dato es muy revelador de necrosis y coleccin
Neumona 168 ptrida en el parnquima pulmonar); la hemoptisis como manifestacin
Neumona intersticial aguda viral o neumonitis aguda viral 176 de absceso es rara en los nios. En algunos pacientes con evoluciones
muy prolongadas hemos visto acropaquias acompaantes.
Neumonitis/enfermedad intersticial pulmonar 177
Neumonitis de hipersensibilidad o neumonitis alrgica extrnseca . 182 Apoyo diagnstico:
Neumona recurrente 183 Laboratorio: son comunes la leucocitosis con neutrofilia y VSG aumen-
tada. Hemocultivo: su rendimiento es bajo, puede ser el mismo de la
Otitis media aguda (OMA) 185
neumona de base, alrededor del 20%. El estudio del esputo no sirve en
Reflujo gastro-esofgico 186 los nios.
Resfriado comn 189 Imagenologa: los hallazgos son los propios de la neumona y
Rinitis alrgica 191 adems la presencia de formacin redondeada con o sin nivel hidro-
Sinusitis 192 areo, infiltracin peri-lesional y rebordes gruesos y definidos, nicos o
mltiples; puede haber compromiso pleural.
Tos ferina 194
En el estudio radiolgico que se presenta se observa la evolucin de la
Tuberculosis/tuberculosis pulmonar 197 neumona al absceso, en el transcurso de ms o menos una semana [Rx-31,
Rx-32, Rx-33, Rx-34, Rx-35].
120 121

Saturacin/gases arteriales: hipoxemia. cuencia son muy frgiles, por lo cual un trastorno cualquiera en sus fases
ECG: normal. o componentes genera alteraciones tanto digestivas como respiratorias,
PFR: no estn indicadas. puesto que los mecanismos de la respiracin y la deglucin no slo estn
Endoscopia: est indicada cuando no hay mejora con el trata- ntimamente ligados y coordinados, sino que tambin son cclicos, alter-
miento mdico y cuando existe sospecha de cuerpo extrao o alteracin nados e inte'rfuncionales.
de la va area como causante del absceso. No es recomendable intentar Sus causas son mltiples; pueden ser por inmadurez (prematu-
puncionar un absceso para drenarlo por va endoscpica, ante el peligro ro), estructurales (anomalas nasales, atresia de coanas, labios o paladar
de obstruccin por pus y la posibilidad de sembrar infeccin en el resto hendido, defectos dentales, linguales, sndromes crneo-faciales, larn-
del parnquima sano; el contenido del absceso slo debe aspirarse, has- geos, atresias o estenosis esofgicas, etc.), enfermedades del sistema ner-
ta donde sea posible, si el absceso ya se ha abierto hacia el bronquio y vioso central y/o perifrico (Sndrome de Werdnig-Hoffman, miastenia
se est realizando una endoscopia exploradora. En la actualidad, salvo gravis, Guillain-Barr, poliomielitis), adquiridas (uso de traqueostoma)
situaciones muy particulares, el absceso pulmonar no es de tratamiento e inflamatorias (infecciones de las vas areas superiores, esofagitis).
quirrgico sino mdico. Las alteraciones de la deglucin tienen mltiples complicaciones:
desde trastornos respiratorios intensos por broncoaspiracin, hasta el
Alteraciones del mecanismo de la deglucin impacto en la nutricin al interferirse la capacidad del nio para ali-
mentarse y es una entidad de doble va en relacin con la respiracin,
Deglucin: del latn deglutio, deglutonis = tragar, pasar.
Esta entidad consiste en la prdida o trastorno de la secuencia en cuanto que desencadena problemas respiratorios, pero la dificultad
normal y coordinada de succin-deglucin-respiracin. respiratoria puede desencadenar, a su vez, alteraciones de la deglucin.

Clnica: Clnica:
Puede ser muy similar a la del reflujo; frecuentemente se asocia con esta Las alteraciones de la deglucin pueden presentarse en cualquier edad;
condicin y con la broncoaspiracin consecutiva. La deglucin normal los lactantes constituyen uno de los grupos de edad ms comprometi-
sucede en tres fases que son secuenciales: dos; es posible encontrar sntomas leves y aspiraciones silenciosas, o un
1. Una fase oral de preparacin, es voluntaria y prepara el bolo cuadro franco de disnea, tos, cianosis y sialorrea durante la deglucin, o
alimenticio mediante mezcla con la saliva y masticacin, si es del caso; bien el paciente puede presentar pausas, diaforesis y demora durante la
le sigue la fase oral propulsiva: la lengua empuja el bolo alimenticio ha- alimentacin. La tos puede ser emetizante o cianozante y el nio, en oca-
cia la orofaringe y se desencadena el reflejo de la deglucin. siones, da muestras de cierta "rumiacin", es decir, demora o retencin
2. Fase farngea: el alimento pasa al esfago; es involuntaria y del alimento en la boca; pueden existir disfagia o cambios en los hbitos
sucede en secuencia, sobrepuesta y coordinada, mediante la accin del alimenticios, episodios de atoramiento o de regurgitacin a travs de
velo del paladar, la epiglotis, los msculos constrictores de la faringe, los nariz o boca; la disfona y el estridor pueden, igualmente, ser indicio
larngeos, el cartlago aritenoides y las cuerdas falsas y verdaderas y el de repercusiones inflamatorias locales; es posible que los nios mayores
esfnter esfagico superior; todos, en esencia, hacen que la epiglotis cierre refieran sntomas como dolor retro-esternal o pirosis. En casos intensos
hermticamente la glotis y se propulse el bolo mediante contracciones o repetitivos se presentan neumonas repetitivas o apneas y cuadros de
farngeas que lo llevan hacia el esfago. muerte sbita.
3.La fase esofgica permite el traslado del bolo en sentido gstrico, En cualquiera de los casos expuestos se impone siempre verificar
mediante ondas peristlticas que lo llevan hasta el esfnter inferior o car-
la forma, tiempo, sntomas y signos que presenta el nio durante la de-
dias, el cual se relaja inicialmente para dejarlo pasar hacia el estmago;
glucin. Los datos de la madre son muy valiosos y suelen ser muy des-
despus se contrae para evitar el reflujo.
Todos estos mecanismos son extremadamente complejos, delica- criptivos en este aspecto, pero es indispensable la observacin directa de
dos y organizados desde las etapas iniciales de la vida; su equilibrio y se- la forma de comer el nio y la clnica que presenta.
122 123

La historia clnica debe incluir todos los datos referentes al inicio y Epstein Barr) y bacterias en los mayores de esta edad (Streptococcus
de sntomas, evolucin, relacin con ingesta y posibilidad de patologa Beta hemoltico del grupo A, pyogenes, Haemophilus infiuenzae, Moraxella
de base, con especial nfasis en la historia neurolgica: situaciones de cattarrhalis y Mycoplasma pneumoniae).
asfixia neonatal, posibles daos de la encrucijada faringo-larngea o
Clnica:
cualquier eventualidad que indique la existencia de una anomala del
Suele iniciar como un resfriado comn, con sntomas de dolor intenso
comando neurolgico o de la funcionalidad muscular.
El examen fsico debe valorar sistemticamente la integridad neu- espontneo en garganta y odinofagia, halitosis y fiebre. Los signos son:
hiperemia, secrecin muco-purulenta o purulenta, amgdalas crpticas
rolgica de todos y cada uno de los componentes de la boca, nariz, cue-
o pultceas, hipertrficas, en ocasiones contactantes en la lnea media;
llo, faringe, etc., comprobando personal y objetivamente la deglucin del
petequias palatinas (ms frecuentes en Streptococcus Beta hemoltico y
nio. Cuando se cuente con el recurso de un fonoaudilogo idneo y con
virus Epstein Barr), ulceraciones en amgdalas y mucosa bucal y gingival
experiencia en esta patologa, debe hacerse una valoracin conjunta.
(herpes virus), adenopatas cervicales dolorosas, mviles; la adenoiditis
Apoyo diagnstico: aguda es difcil de constatar mediante el simple examen. La sospecha
Laboratorio: es inespecfico. de causa estreptocccica se establece ms frecuentemente ante cuadro 41,
Saturacin/gases arteriales: su realizacin depende de la altera- rpido de fiebre, faringoamigdalitis y linfadenitis cervical en mayores S
cin respiratoria que se est comprobando y pueden mostrar hipoxemia de cinco aos, pero hay que recordar que cuadros ms leves pueden ser
o cambios en la ventilacin. igualmente causados por el Streptococcus Beta hemoltico y que, por tan-
ECG: depende de la situacin general y respiratoria del nio. to, los nios de riesgo por edad deben ser cuidadosamente valorados,
Imagenologa: la prctica de unas vas digestivas altas con me- incluyendo cultivo de garganta y realizacin de ttulo de antiestreptolisi-
canismo de la deglucin es til para comprobar defectos estructurales nas (ASTOS). Las amigdalitis estreptocccicas pueden dejar como secue-
pero -por ser un estudio esttico momentneo- cuando se sospecha una las fenmenos inflamatorios del tipo fiebre reumtica que tiene repercu-
alteracin del mecanismo de la deglucin debe realizarse un examen siones cardacas a largo plazo.
dinmico, la videofluroscopia de la deglucin. Mediante la observacin Cuando se establece un cuadro crnico de hipertrofia amigda-
directa de la deglucin de alimentos de diferentes volmenes y consisten- liana o adenoidea que repercute en la respiracin, suelen encontrarse
cias, sta puede demostrar tanto la anatoma como los movimientos, de- las amgdalas muy grandes, contactantes, respiracin bucal, halitosis
moras, retenciones, salida de alimento por nariz, relacin con el tiempo y otros signos de obstruccin: voz nasal ("gangosa"), ronquidos, altera-
y episodios de broncoaspiracin. ciones del sueo, tos, faringe granulosa y fascies adenoidea. Excepto los
La fibronasobroncoscopia: contribuye a la valoracin anatmica cuadros obstructivos importantes que pueden originar, las adenoiditis y
de la va area. amigdalitis suelen ser de buen pronstico en los nios (cuando el cuadro
sea progresivo, siempre debe pensarse en posibilidad de linfoma), pero
tienen complicaciones infrecuentes que merecen toda la atencin a ellas:
Amigdalitis y adenoiditis el absceso periainigdalino, farngeo y el paravertebral, que son graves y
de tratamiento quirrgico inmediato.
(Amgdala: del griego amygdalee = almendra, forma de almendra, e iris = inflamacin.
Adenoiditis: del griego adn = glndula, e itis = inflamacin.) Apoyo diagnstico:
Es un proceso inflamatorio infeccioso muy frecuente en los nios Laboratorio: inespecfico. El cultivo de faringe se debe realizar cuando
que consiste en hipertrofia y a veces supuracin del tejida linftico pre- haya sospecha de etiologa bacteriana, en especial Streptococcus Beta he-
sente en la faringe (amgdalas, adenoides, anillo de Waldeyer), cuya moltico grupo A, S. pyogenes, por las implicaciones teraputicas que tie-
funcin fundamental es contribuir a la defensa del aparato respiratorio ne: los ttulos de antiestreptolisinas (ASTOS) son tiles para determinar
alto y bajo. Los grmenes que ms frecuentemente afectan estas estruc- si el nio ha estado en contacto con los Streptococcus y para seguimiento
turas son: virus, en 'especial en menores de cinco aos (adenovirus, sins- del cuadro pero, por supuesto, no son diagnsticas de la etiologa del
citial respiratorio -VSR-, parainfluenza, influenza, rinovirus, Coxsackie cuadro agudo.
125
124

Imagenologa: slo se realiza ante sospecha de adenoiditis crnica cuentes en la literatura. Incluye siglas en espaol y, cuando es del caso,
obstructiva; el estudio til es el denominado cavum farngeo, que es una en ingls. Despus se describir cada una de ellas.
placa lateral del cuello con la boca cerrada, a fin de observar la columna - Apnea del prematuro
de aire y la hipertofia de las adenoides. - Epis9dios de aparente amenaza a la vida (EAAV - ALTE)
Los otros exmenes no tienen indicacin. - S. infantil de muerte sbita (SIMS - SIDS)
-S. hipoventilacin alveolar (SHA)
Apnea/apnea del sueo - S. apnea del sueo (SAS)
- S. apnea obstructiva del sueo (SAOS)
(Del griego pnoia, pnous, de a = sin, pnein = respirar.)
- S. apnea central del sueo (SACS)
El trmino apnea abarca gran cantidad de desrdenes relacionados
con enfermedades pulmonares y neurolgicas, como son los trastornos - S. apnea/hipopnea del sueo (SAHOS)
del sueo. Es un campo del conocimiento en permanente ampliacin; en - S. alta resistencia de las vas areas (SARVAS)
la actualidad amerita casi una especialidad mdica pero, enmarcados Apnea del prematuro:
en la intencin de este trabajo, daremos una visin panormica. Es una pausa patolgica potencialmente peligrosa, mayor de 20 segun-
El patrn de sueo de los nios es muy peculiar, pues el recin dos, o asociada a bradicardia o hipoxemia no explicada por patologa
nacido duerme 16 a 22 horas en perodos de 3 a 4 horas. Los menores
subyacente. El recin nacido respira, por lo general, en forma irregular y
de un ao tienen un sueo calmado no MOR (no Movimientos Oculares
con pausas; puede presentar respiracin peridica, que es una pausa de
Rpidos; en ingls, no REM) el 40% del tiempo y el 60% un sueo agitado
3 a 10 segundos separada por perodos de respiracin regular de ms de
o activo MOR (de Movimientos Oculares Rpidos; en ingls, REM). A me-
dida que el nio va creciendo, el sueo MOR disminuye del 60% al 30% 20 segundos. La apnea del prematuro es un trastorno muy frecuente del
del tiempo de su sueo. control respiratorio.
El sueo tiene en el nio especificidades muy importantes de com- El recin nacido maduro en sus primeros das, y el prematuro en
prender, no slo desde el punto de vista de su significado y trascendencia sus primeras semanas, tienen una respuesta ventilatoria poco efectiva
para el crecimiento y desarrollo psicoemocional, sino para las repercu- a la hipoxia; el dbil control respiratorio del prematuro se debe a la in-
siones de doble va que representan para el infante la normalidad o las madurez del sistema nervioso central; las respuestas inhibitorias de la
anomalas de los sistemas respiratorio y neurolgico. respiracin a travs de quemorreceptores son ms potentes que en el
Debe recordarse que, a menor edad, el nio duerme ms: de hecho, adulto (estmulo larngeo) y las pausas respiratorias, la irregularidad, la
un recin nacido puede dormir hasta 22 horas al da y un lactante entre 16 respiracin peridica y la apnea recurrente son inversamente proporcio-
y 20 horas diarias. La posicin habitual es el decbito supino, en la cual, nales a la edad gestacional.
por la arquitectura y funcionalidad de las vas areas superiores, ocurren El diagnstico diferencial se plantea con la hipotermia, las infec-
procesos que merecen tenerse en cuenta, como son: a partir de la rigidez de ciones como meningitis, neumona, sepsis, reflujo gastro-esofgico, tras-
las estructuras seas, una musculatura farngea y larngea con cierta ten- tornos neurolgicos: hipotona, convulsiones, hemorragia intracerebral y
dencia a la hipotona que, por tanto, cierra cclicamente la va area supe- kerncterus o quernctero; cardacos: ductus arterioso persistente; cuadros
rior, y una menor capacidad de respuesta que presenta el nio a la hipoxia, hipoxmicos con falla respiratoria: infecciones, insuficiencia, alteracio-
durante el sueo. Si a lo anterior agregamos la gran frecuencia de patologa nes musculares, estados asfcticos; metablicas: hipoglicemia, hipocal-
infecciosa o inflamatoria que obstruye la va area superior en la infancia, cemia, hiponatremia, hipernatremia, deshidratacin, sobrehidratacin
cobra importancia tener en cuenta las caractersticas del sueo y su relacin y depresin medicamentosa materna o del nio. Todas estas entidades
con enfermedades respiratorias y neuromusculares [Esquema 36].
pueden ocasionar de por s apneas del prematuro y del recin nacido
A continuacin, una nomenclatura sencilla y de utilidad de la
pero, adems, hacen parte del diagnstico diferencial.
amplia patologa relacionada con las apneas y el sueo en los nios, fre-
126 127

Episodios de aparente amenaza a la vida (EAAV): El seguimiento de los nios con ALTE ha demostrado pocas altera-
Conocidos tambin por su sigla inglesa ALTE (Apparent Life-Threating ciones del neurodesarrollo. La muerte se presenta en el 1% y, aunque es
Events) son episodios de cianosis, palidez o pltora, hipotona o hiperto- relevante la presencia de ALTE en el SIDS (4% a 27%), slo el 5% de las
na, apnea usualmente central y ocasionalmente obstructiva, que hacen vctimas de SIDS experimenta ALTE antes de morir. Todava se desconoce
pensar al cuidador que el nio ha muerto. Es una manifestacin clnica el pronstico de ALTE frente al sueo o la vigilia. Si el nio con ALTE re-
compleja, no una enfermedad ni un diagnstico preciso. quiere reanimacin cardio-pulmonar, la mortalidad se eleva a 57%.
Algunos episodios se asocian a sofocacin, silencio o chupeteo in-
tenso, atoramiento o nuseas. Clnicamente, estos nios tienen mltiples Muerte sbita en la infancia (MSI - SIDS):
expresiones. En el 50% de los pacientes se puede demostrar la causa, como Es la muerte inesperada, generalmente durante el sueo, de nios me-
en los casos de reflujo gastro-esofgico (28%), infecciones (6%), alteracio- nores de un ao (con pico de 1 a 6. meses), sin causa demostrable. Su
nes metablicas (2%), obstruccin de las vas areas altas (2%), alteracin incidencia es de 1,5 a 3 por cada mil nacidos vivos. Los factores de riesgo
cardaca (1%) y convulsiones, pero en el restante 50% son idiopticos. que se han asociado son: lactante, antecedentes de prematurez, ante-
Del 4% al 27% de los nios que presentan sndrome infantil de cedentes de episodios de ALTE; hermanos con SIMS/gemelos; pocas de
muerte sbita (SIDS) han tenido ALTE y se presenta en el 11% de los invierno; antecedente reciente de infeccin respiratoria alta o de diarrea
miembros de su familia. aguda; antecedentes patolgicos de: diaplasia bronco-pulmonar, fstula
Se considera que del 15% al 20% de nios con infeccin respirato- traqueo-esofgica, acondroplasia, mielomeningocele o Malformacin de
ria alta por VSR tiene episodios de apnea, especialmente al inicio de la Arnold-Chiari.
infeccin. Se ha asociado con: historia familiar ya mencionada; posicin
En cuanto a la fisiopatologa, los resultados de estudios cardio- prona, dormir en superficie blanda o con almohada o muecos; dormir
vasculares son todava conflictivos e inconsistentes y se han encontrado con los padres; humo de cigarrillo/tabaquismo materno; no control pre-
algunas alteraciones del ritmo); los nios con ALTE presentan ms pau- ni posnatal; no alimentacin materna; vida a gran altitud y, posible-
sas; sus respuestas ventilatorias y de despertares son ms tardas ante mente, calor excesivo en el sitio donde duerme el nio.
hipoxia; la respuesta a la hipercapnia parece ser normal y se ha plantea- Las asociaciones patolgicas que estn descritas son: infecciones
do que estos pacientes pueden tener una alteracin del sistema nervioso respiratorias altas recientes, alteraciones cardacas (QT prolongado),
central de difcil registro. trastornos neurolgicos (aumento de la glosis o disminucin de recep-
Los episodios de ALTE suelen presentarse en nios de 1 a 6 meses, tores serotoninrgicos del ncleo arcuato). El antecedente de no vacuna-
con un pico a los 2 meses y con leve predominio en los varones; el 26% de cin con DPT tambin ha sido mencionado como posible asociacin.
los nios con ALTE han sido prematuros. Los factores de riesgo ms aso-
ciados son: de la madre: jvenes, fumadoras, o con farmacodependen- Sndrome de hipoventilacin alveolar:
cia. Del nio: antecedente de prematurez/bajo peso, fruto de embarazos Se produce por la incapacidad de responder a la hipoxia e hipercapnia
mltiples y de estrato socioeconmico bajo. causada por hipoventilacin durante el sueo, con ajustes respiratorios
El diagnstico diferencial debe establecerse con entidades agudas habituales como el aumento de la frecuencia y del volumen corriente,
como infecciones, sepsis o meningitis, neumonas por VSR, Bordetella o ambos. En estos nios la ventilacin es normal durante la vigilia o
pertussis; broncoaspiracin, medicacin y anestesia. Entre las entidades el sueo MOR. Las formas de este sndrome son: la hipoventilacin de
crnicas hay una larga lista que incluye: reflujo gastro-esofgico, altera- origen central (congnita) y la, adquirida por asfixia, infeccin, trauma,
ciones del mecanismo de la deglucin, convulsiones, tumores del sistema tumor o infarto cerebral. La forma transitoria puede presentarse en ni-
nervioso central, hemorragia subdural, Sndrome de Arnold-Chiari, dis- os con apnea obstructiva.
ritmia, parlisis de las cuerdas vocales, traqueomalacia, anillos vascu- Sus causas probables se relacionan con: ausencia de sensibilidad a
lares, maltrato, Sndrome de Munchausen y otras alteraciones apneicas hipoxia e hipercapnia, deficiencia variable de la respuesta ventilatoria,
como las del patrn respiratorio, apnea del prematuro, hipoventilacin mala respuesta a estmulos respiratorios, ausencia de jadeo y de percep-
central (Sndrome de Ondina) y apnea obstructiva. cin de la asfixia o posible deficiencia de neurorreceptores.
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Sndrome de apnea del sueo: Clnica:


Es un desorden que se presenta durante el sueo, caracterizado por la Los nios con apneas obstructivas suelen presentar sntomas y signos
cesacin de la respiracin. Puede presentarse por falla en el comando como respiracin ruidosa u oral, ronquidos, dificultad respiratoria, pau-
neurolgico de la respiracin o por aumento de la resistencia de las vas sas, falla para crecer, fatiga crnica, obesidad (tambin pueden tener
areas superiores ante obstrucciones parciales o completas que interrum- peso normal)t y cefalea matutina; hiperquinesia, alteraciones del com-
pen la ventilacin, la oxigenacin o la calidad del sueo. portamiento, enuresis, dificultad de atencin y aprendizaje y mal rendi-
Tiene tres variedades: central, obstructiva y mixta. miento escolar. Frente al sueo pueden mostrar: mal dormir, despertares
frecuentes y difciles, posiciones poco usuales al dormir, pesadillas, terro-
Apnea central res nocturnos, somnolencia diurna e insomnio.
Consiste en el cese de movimientos respiratorios por alteraciones a nivel
Al examen fsico puede no haber anomalas o, por el contrario,
del sistema nervioso central, sin que haya esfuerzo alguno de los mscu-
encontrase los signos de obstruccin y sus diferentes componentes: respi-
los respiratorios por introducir aire. racin oral, rinorrea, plipos, hipertrofia de los cornetes; dificultades en
Apnea obstructiva del sueo (SAOS) la deglucin (observarla siempre personalmente); inflamacin farngea,
Es el cese de flujo de aire acompaado de esfuerzos inspiratorios de los escurrimiento posterior, hipertrofias amigdalianas o adenoideas; estri-
msculos respiratorios. El nio tiene factores de riesgo de tipo anatmico dor, otitis, vula anmala; mala oclusin; sndrome de cara larga y sig-
y funcional, pues la nariz y la rinofaringe son estructuralmente rgidas e nos de las repercusiones a nivel torcico, falla cardaca o hipertensin
indeformables, pero la orofaringe e hipofaiinge son colapsables parcial- pulmonar. Es indispensable observar el dormir del nio y apreciar las
mente durante la inspiracin y el sueo; por otra parte, la laringe es ms posiciones que adopta (frecuentemente muy extraas), los ruidos rela-
colapsable an en la infancia. El sueo es el factor funcional ms obvio cionados con el sueo y los sntomas que desencadena el mismo.
que predispone a la obstruccin de las vas areas superiores. El diagnstico debe basarse en la historia clnica y en el hallazgo
Como hiptesis causal de las apneas obstructivas durante el sueo de evidencias de obstruccin.
se ha planteado la alteracin del control neuromotor de los msculos Apoyo diagnstico:
dilatadores y la posible fatiga por aumento de trabajo contra resistencia. Laboratorio: no dporta informacin adicional, excepto en el recin naci-
La patogenia parte de una obstruccin repetida que genera aumento de do o lactante cuando se sospechan estados de hipoglicemia, hiponatre-
la fuerza de succin diafragmtica en cada ciclo inspiratorio para au- mia, etc.
mentar el flujo de aire, lo cual produce una presin crtica que causa la Saturacin/gases arteriales: pueden evidenciar la hipoxemia o hi-
obstruccin dinmica de la va area. percapnia. Deben registrase siempre y forman parte del estudio polisom-
Las apneas obstructivas tienen varias causas: nogrfico.
Generales: sndromes dismrficos. Imagenologa: son muy tiles los estudios de la dinmica farngea
Congnitas: sndromes de Down, Pierre Robin, Crouzon, artrogri- y larngea; se indican: cavum faringe (muestra la columna de aire),
posis, micrognatia, macroglosia, atresia o hipoplasia de coanas, paladar videofaringoscopia, Rx de trax y TAC para descartar patologa acom-
hendido, malacias y anillos vasculares. paante, si es del caso. Las vas digestivas altas con mecanismo de de-
Adquiridas: hipertrofia adenoidea y amigdalar, hematomas y des- glucin son esenciales para aclarar la posibilidad de alteraciones deglu-
viaciones traumticas del tabique; alrgicas: rinitis; infecciosas: sinusi- torias y/o reflujo gastro-esofgico.
tis, rinitis, amigdalitis; cuerpos extraos; disfuncin tmporo-maxilar; Todas las modalidades descritas de los transtornos respiratorios y
malacias y estenosis secuelares. neurolgicos durante el sueo, deben ser estudiadas minuciosamente con
Locales: trastornos neuromusculares, incompetencia velofarngea, una polisomnografa (PSG) realizada por personal calificado y en labora-
parlisis de cuerdas. Repercusiones de alteraciones del mecanismo de la torios de sueo. La polisomnografa es el registro continuo, simultneo y
deglucin y del reflujo gastro-esofgico. supervisado de variables fisiolgicas del estado de vigilia y del estado de
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sueo espontneo que son analizados integralmente. Mide parmetros En los ltimos aos se ha ido estableciendo que los componentes
neurofisiolgicos (electroencefalograma -EEG-, electromiograma -EMG- inflamatorios son diferentes en el asma relacionada con virus y con atopia
y electro-oculograma -EOG-) y parmetros cardio-respiratorios: movi- (del griego a = sin o separacin y topos lugar: predisposicin gentica a
mientos torcicos y abdominales, flujo oronasal, saturacin de oxgeno, presentar respuestas exageradas a estmulos). Se considera que los para-
CO2 espirado, electrocardiograma -ECG- y presencia de ronquidos. digmas fisiopatolgicos se pueden sintetizar en dos patrones clnicos:
- Asma intermitente no atpica, inducida en general por virus.
Asma - Asma atpica con sntomas persistentes.
Los virus son los Principales exacerbadores o desencadenantes del
Asma del lactante
asma. Siendo las infecciones respiratorias agudas altas (IRAA) las ms
(Asma: del latn asthma, y ste del griego asthma.) frecuentes de todas las patologas respiratorias antes de los cinco aos,
El asma tiene incontables definiciones pero, en general, podemos carac- las exacerbaciones son muy frecuentes en este grupo etreo.
terizarla como una obstruccin inflamatoria crnica difusa de las vas Se ha calculado que los ndices de hospitalizacin por asma, segn
areas perifricas, de origen multifactorial, producida por edema, hiper- edades, son: de 1 a 4 aos: 1 en 200; de 5 a 14 aos: 1 en 500 y jvenes
secrecin de moco y broncoespasmo. Constituye un sndrome complejo, de 15 a 24 aos: 1 en 1.000, coincidiendo con las edades en que hay ms
heterogneo, caracterizado por una inflamacin crnica bronquial recu- frecuentes episodios de infeccin respiratoria. El asma intermitente en
rrente y con una gama de respuestas muy amplia.
lactantes y preescolares, que es la mayormente desencadenada por virus,
El asma es la patologa crnica ms frecuente de la infancia y
registra un aumento en su morbilidad y mortalidad, pues en la ltima es la de mejor pronstico en el tiempo; pero requiere hospitalizacin con
dcada del siglo xx se duplic el nmero de asmticos y de fallecimientos mayor frecuencia, dado el elevado nmero de infecciones de este tipo a
ocasionados por esta enfermedad. Hay un estimado de 300 millones de esa edad.
asmticos en todo el mundo y la prevalencia est en aumento, espe- Los estudios longitudinales realizados en Tucson, E.U.A., por Fer-
cialmente en los nios. El asma ocasiona elevado ausentismo escolar y nando Martnez en nios recin nacidos, a los 3 y 6 aos, con el objeto
paterno y costos a veces inaccesibles; es ms grave en minoras urbanas. de aclarar las relaciones entre infecciones virales (bronquiolitis) y asma,
En Colombia tiene una prevalencia que puede llegar al 22%, segn la han permitido saber que:
edad y regin estudiadas. El 50% de los nios ya han tenido a los 6 aos un episodio bron-
La inflamacin es un componente crtico de muchas enfermeda- cobstructivo.
des crnicas de las vas areas, y en el caso del asma incluye mltiples El 20% tienen episodios broncobstructivos tempranos, pero estos
clulas, mediadores y procesos cuyos efectos son la obstruccin y la hi- desaparecen despus de los 3 aos ("sibilantes transitorios tempranos").
persecrecin. La hiperreactividad bronquial es una razn necesaria, pero El 15% presentan la broncobstruccin despus de los 3 aos ("si-
no suficiente, para explicar todo el proceso inflamatorio del asma. bilantes tardos").
Los principales desencadenantes para desarrollar asma son: infec-
ciones virales, irritantes como el humo del cigarrillo, exposicin a alerge- El 14% tiene sibilancias desde la lactancia hasta los 6 aos ("sibi-
lantes persistentes").
nos (caros, polvo casero, plenes, mohos, pelos, caspa, plumas de ani-
males, entre otros); exposicin a irritantes qumicos como compuestos La relacin que se ha demostrado entre estos grupos y los factores
aromticos, derivados de combustibles slidos y gaseosos, exposicin la- de riesgo, son:
boral, ejercido, emociones fuertes y uso de algunos medicamentos como - Transitorio temprano: tabaquismo materno (afecta la madura-
los beta bloqueadores y aspirina. cin pulmonar del feto), pruebas de funcin respiratoria (PFR) con par-
Aunque la patofisiologa de esta entidad tiene un espectro amplio, metros disminuidos (se normalizan a los 6 aos).
consistentemente se encuentran: engrosamiento de la mucosa, infiltra- - Tardo: asma materna, sexo masculino, IgE elevada.
cin celular, desorganizacin del epitelio y alteracin submucosa por in- - Persistente: tabaquismo, asma materna, ser hispano, eczema,
filtracin. rinitis, resfriados, sexo masculino e IgE elevada.
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La evolucin fisiopatognica y clnica del asma tiene rasgos que Como resumen de lo anterior, se consideran diversos cuadros de
en conjunto le son peculiares: heterogeneidad, cronicidad, reversibilidad, nios sibilantes:
labilidad, reactividad, variabilidad y vulnerabilidad. Sus elementos fisio- Sntomas intermitentes de asma/IRA. "Sibilantes tempranos transitorios":
patolgicos son: compromiso de la va area perifrica, inflamacin e in- - Estn relacionados con infeccin viral, es el fenotipo ms comn.
- Meforan con la edad.
filtracin celular, hipersecrecin de moco, edema de la mucosa y espas-
- Podran tener carcter familiar.
mo de msculo liso (dependiendo de la edad del nio, pues los pequeos
- No tienen hiperreactividad ni reduccin de PFR a los 11 aos.
tienen poco msculo liso). Los componentes obstructivos inflamatorios - La funcin pulmonar est previamente reducida; mejora, pero
fundamentales son: infiltracin por clulas inflamatorias, alteracin epi- no se normaliza.
telial e hiperreactividad de la va area, sobre los cuales actan mlti- - Los principales factores de riesgo son la prematurez y el cigarrillo.
ples factores genticos, fisiolgicos, inmunolgicos, medio ambientales, Sntomas persistentes que se reactivan con IRA. "Sibilantes no atpicos".
atpicos y virales. - Se agudizan por la infeccin viral y no tienen IgE especfica a
Las manifestaciones clnicas responden, probablemente, a una alergenos.
compleja y todava no bien comprendida interaccin entre los mencio- - Tienen hiperreactividad moderada.
nados factores. - La funcin pulmonar previa es normal, pero a los 11 aos est
Hasta hace unos aos se consideraba que lo esencial en la fisiopa- algo disminuida.
tOgenia del asma era la broncobstruccin por espasmo del msculo liso Sntomas crnicos. "Sibilantes/asmticos atpicos".
tras la liberacin de mediadores provocada por el estmulo a los masto- - Suelen tener IgE especfica positiva.
citos con IgE (Reaccin de Gell y Coombs, tipo I). Sin embargo, en la ac- - Hasta los 3 aos tienen PFR normal, pero se les va alterando.
tualidad se acepta el fenmeno como un proceso inflamatorio complejo - Tiene hiperreactividad bronquial.
- Tendencia a perpetuarse hasta la adultez.
bifsico: una infiltracin mononuclear (neutrfilos) aguda (que aparece
El inters por las diversas presentaciones del asma y sus fenotipos
en segundos o minutos y puede durar horas) y que, de perpetuarse el es- y de la conformacin de los grupos mencionados nace de la inquietud
tmulo, desencadena una respuesta celular compleja (eosinfilos y otros) surgida hace muchos lustros cuando se observ que una entidad como la
que es la fase de cronificacin. Esto da lugar a la hiperreactividad e infla- bronquiolitis -que es un proceso inflamatorio agudo, unicausal- puede
macin ms persistente que puede llegar incluso a cambios estructurales convertirse eventualmente en uno crnico, heterogneo y multicausal,
y remodelacin dados por la proliferacin de protenas de la matriz ex- como es el asma. Pero la intencin ha sido, ante todo, aclarar la historia
tracelular e hiperplasia vascular y produce cambios irreversibles y prdi- natural del asma y actuar a tiempo, sin esperar a que el paciente conver-
da de funcin pulmonar progresiva en los casos extremos. tido en adulto arrastre secuelas irreversibles de una patologa aparecida
El asma tiene, naturalmente, un comn denominador, la obstruc- desde la infancia.
cin, que se manifiesta en diferentes grados y formas. Esto ha llevado a Clnica:
considerar en la actualidad la existencia de diversos fenotipos y expresiones Las manifestaciones y la intensidad son muy variadas y en un mismo
clnicas de espectro muy amplio. Se habla, entonces, de diferentes fenotipos nio cada episodio puede cambiar aunque, en general, hay un reperto-
de sibilantes; uno de sus extremos es el del nio que sibila con infecciones rio sintomtico que permite reconocer al mismo paciente o a los padres
virales cuyo prototipo de inflamacin es predominante eosinoflica y sus el inicio y la progresin del cuadro.
factores potenciadores se encuentran ya al nacimiento: madre fumadora o Sntomas: tos, disnea, sensacin de opresin o sibilancias que em-
atpica. En estos puede haber un deterioro funcional no siempre detectado, peoran de noche, y dificultad respiratoria recurrente. Siempre debe pen-
pero ms rpido en los que muestran alteraciones tempranas, que van a sarse en la posibilidad de asma cuando los sntomas se intensifican en
manifestarse como enfermedad crnica en el adulto. horas nocturnas o estn relacionados con cambios estacionales, atmos-
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fricos, trmicos o ambientales; o cuando se presentan o empeoran en El consenso de GINA (http://www.ginaasthma.org) de 2006 (ac-
presencia de irritantes (especialmente humo de cigarrillo), humo de lea tualizacin 2009) tiene en cuenta que la severidad es variable y depende
o de carbn, infecciones virales, aerosoles, animales de pelo o de plumas, de muchos factores y que interesa ms saber el estado evolutivo del nio
polvo casero, plenes y cambios emocionales. dentro de su enfermedad, pero agrega el concepto "nivel de control", que
Signos: tos, obstruccin bronquiolar: sibilancias, roncus, prolon- resulta trascendental en las decisiones teraputicas y que incluye una
gacin del tiempo espiratorio y diversos grados de disnea. metodologa teraputica escalonada.
Adicionales: en asma atpica: estigmas alrgicos (manifestaciones La nueva clasificacin por nivel de control es como sigue:
clnicas de la atopia) como manerismos, prurito nasal, ojeras, dermatitis
de las superficies de flexin.
Es importante tener en cuenta que algunos pacientes asmticos Niveles de control del asma
no sibilan, sino que tienen sintomatologa afn o equivalente (por ejem- Controlado Parcialmente
plo, tos al hacer ejercicio). Caracterstica (todos los puntos controlado No
siguientes) (cualquier controlado
Las clasificaciones del asma se basan en la intensidad del cuadro semana)
clnico, en su duracin y periodicidad, en la presencia de sntomas noc-
Sntomas No (2 veces o menos Ms de 2 veces
turnos, en el impacto que tiene en la escolaridad y vida del nio y en su diurnos por semana) por semana
funcin pulmonar.
La clasificacin tradicional de GINA (Global Initiative for Asthma, Limitacin en
No Alguna
las actividades Tres o ms
consenso peridico del grupo internacional que rene expertos de todo el caractersticas
mundo) basada en la severidad, es como'sigue: Sntomas del asma
nocturnos/ No Alguno parcialmente
despertares controlado
Intermitente leve
Episodios: < 1 vez por semana, asintomtico entre crisis. Necesidad presentes
de medicamento No (2 veces o menos Ms de 2 veces en cualquier
Nocturna: 2 veces o menos al mes. por semana) por semana semana
de rescate
FEM y/o FEV1: > 80%, variabilidad: < 20%.
Funcin < 80% valor previsto
Persistente leve Pulmonar Normal o mejor valor
(FEP/FEV1)*** personal
Episodios: > 2 veces por semana, pero no diarios
Nocturna: > 2 veces al mes, pero no todas las semanas. Exacerbaciones No Una vez por
Una o ms al ao*
FEM y/o FEV1: > 80%, variabilidad 20 - 30%. semana**

Persistente moderada * Cualquier exacerbacin debe llevar a una revisin del tratamiento de mantenimiento
para asegurar que sea adecuado.
Todos los das.
** Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente en cualquier semana hace que
Los sntomas afectan la actividad normal diaria. durante esa semana el paciente sea clasificado como no controlado.
Nocturna: todas las semanas, al menos una noche.
*** La realizacin de pruebas de funcin pulmonar no se contempla en nios de 5 aos
FEM y/o FEV1 60 - 80%, variabilidad: > 30%. o menores.
(Tomado de la Gua para el manejo y prevencin del asma, con base en Estrategia Global para el
Persistente severa Manejo y Prevencin del Asma. GINA 2006, p. 8. Actualizacin 2009).
Sntomas continuos, afecta la actividad diaria.
Casi todas las noches.
FEM y/o FEV1< 60%, variabilidad > 30%.
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El diagnstico de asma es clnico y se basa en la historia (marco pues, aunque es una medida "gruesa" de la funcin pulmonar, es acce-
epidemiolgico y ambiental, antecedentes personales y familiares, va- sible por su relativo bajo costo, puede ser fcilmente enseada al nio y
cunas, alimentacin, sueo, sntomas y relacin con desencadenantes), a la familia y permite seguir un monitoreo en la casa.
examen (comprobacin de la obstruccin y evaluacin de condiciones Otras pruebas incluyen test de hiperreactividad y reto que deben ser
asociadas). practicados por personal idneo en sitios especializados con todos los re-
Debe tenerse en cuenta que suele haber subdiagnstico en lac- cursos para asegurar la va area en caso necesario. En la actualidad estn
tantes, en primer lugar por los cuadros virales que frecuentemente estn cuestionadas, pues pueden suponer riesgo de obstruccin importante.
superpuestos, y en segundo trmino por existir un amplio abanico de Las pruebas cutneas tienen un valor relativo y deben ser aplica-
posibilidades del inicio de asma como una secuela de la bronquiolitis. das por profesionales competentes.
Endoscopia: no aporta datos especficos, slo si se sospecha posibi-
Apoyo diagnstico: lidad de diagnsticos diferenciales: cuerpo extrao, por ejemplo.
Laboratorio: inespecfico; CH: eosinofilia; la leucocitosis o neutrofilia o la El diagnstico de asma es sencillo si se tienen en cuenta la historia
elevacin de la VSG que los nios suelen presentar en las exacerbaciones y los hallazgos de obstruccin. Pero es tanta la variedad de la patologa
agudas no significan que el paciente est sobre-infectado: simplemente,
semejante al asma, que todos y cada uno de los nios con presuncin de
que tiene un estado inflamatorio. La observacin de Cristales de Char-
esta enfermedad deben recibir el beneficio de la duda, plantearse ante
cot-Leyden y de Espirales de Curshmann en un extendido de moco nasal
ellos varias posibilidades diagnsticas y descartarlas: cuerpos extraos,
o esputo fresco son altamente sugestivos de alergia (del griego allos = otro
broncoaspiracin por reflujo o alteracin de la deglucin, bronquiolitis,
y ergon = trabajo). Estos exmenes han cado un poco en el olvido pero neumonas: C. trachomatis, pneumoniae y M. pneumoniae, malacias, ani-
orientan efectivamente el diagnstico y son muy sencillos de realizar en
llos vasculares, fstulas traqueo-esofgicas, compresin, masas, adeno-
cualquier sitio donde haya un microscopio. Los eosinfilos en moco na-
sal y/o en esputo pueden estar aumentados si existe rinitis sobreagrega- patas (tuberculosis), quistes, estenosis de la va area, disquinesia de las
da; IgE: elevada, puede obedecer a presencia de atopia o de parasitismo; cuerdas vocales, papilomatosis, fibrosis qustica, bronquiolitis obliterante
por lo tanto, es prudente descartar parsitos (coprolgicos seriados) antes y otras secuelas de las infecciones respiratorias, displasia broncopulmo-
de afirmar que el nio es alrgico. nar, edema pultnonar, S. de Loeffler, tromboembolismo, bronquiectasias
Imagenologa: Rx normales en fases inter-crticas; en crisis: hipe- e inmunodeficiencias.
rinsuflacin area, diafragmas aplanados, infiltracin peri-bronquial y
micro-atelectasias; el clnico debe ser muy cuidadoso al analizar este tipo Broncoaspiracin
de hallazgos, pues con inusitada frecuencia se yerra al creer que estos
cambios son producidos por neumona; como sabemos, son variaciones (Del griego bronchion = bronquio.)
propias del proceso inflamatorio. La broncoaspiracin en la infancia est frecuentemente relacionada con
Saturacin/gases arteriales: normales en fases inter-crticas. En dos patologas: las alteraciones de la deglucin (AMG) y la enfermedad
crisis: leve: hipoxemia e hipocapnia; moderada: hipoxemia y normo- por reflujo gastro-esofgico (ERGE). Ambas entidades estn estrechamen-
capnia; severa: hipoxemia e hipercapnia. te vinculadas y en la mayora de casos existen como una asociacin. Se
ECG: normal revisan individualmente.
Pruebas Funcin Respiratoria (PFR): espirometra: volmenes pul-
monares (CVF) normales o aumentados. Flujos: PEF, VEF1: disminuidos. Bronquiectasias
Relacin: VEF1/CVF: normal o aumentada. Todos los parmetros altera-
dos suelen mejorar con broncodilatadores; la reversibilidad (mejora del (Del griego bronchion = bronquio y ektasis = dilatacin.)
FEV1, igual o mayor de 12%) puede indicar asma. La medicin del Flujo Las bronquiectasias como tales no son una enfermedad, excepto las
Espiratorio Pico (FEP) ayuda al diagnstico y al seguimiento del paciente muy raras de naturaleza congnita denominadas Sndrome de William
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Campbell. Se definen como dilataciones anormales de los bronquios por Clnica:


destruccin de sus paredes producida en el transcurso de mltiples en- Los pacientes con bronquiectasias raramente son asintomticos; con
fermedades genticas como fibrosis qustica, deficiencia de al- antitrip- mayor frecuencia hay evidencia de enfermedad crnica progresiva. Sn-
sina, defectos ciliares e hipogamaglobulina (severa combinada, comn tomas y signos mayores son la tos persistente, hmeda, productiva de
variable, deficiencia de subclases de IgG y de IgA) y agamaglobulinemia, expectoracin purulenta (broncorrea) y suele haber manifestaciones de
obstruccin bronquial persistente o recurrente, hipoxia crnica, hipocra-
defectos del neutrfilo (Sndrome de Schwachman-Diamond, enferme-
tismo digital e hipertensin pulmonar. La hemoptisis es rara en nios.
dad granulomatosa crnica, Sndrome de Chediak-Higashi y de Job); se
El bronquio que se afecta con ms frecuencia es el inferior izquierdo;
asocian tambin a algunos sndromes como el de Young, Mounier-Kuhn, tambin puede haber compromiso de la lngula o del inferior derecho;
Ehlers-Danlos, Marfan y el de uas amarillas. Las anteriores causas son raramente se lesionan los superiores.
poco comunes, pero deben ser planteadas en el diagnstico diferencial. El diagnstico se plantea ante un paciente con tos productiva de
Ms frecuentes son las asociadas al tabaquismo o como secuelas de esputo purulento, crpitos localizados, falta de resolucin de lesin ra-
cuerpos extraos, moladas, broncoaspiracin o infecciones virales (neu- diolgica y repercusin sistmica.
monitis por adenovirus 1, 3, 4, 7 y 21, sarampin, varicela, influenza), Apoyo diagnstico:
bacterianas (neumonas necrosantes, neumonas por Bordetella pertussis y Laboratorio: inespecfico; dependiendo de la existencia de una enferme-
Mycoplasma pneumoniae, raramente por Mycobacterium tuberculosis) y mi- dad de fondo, debe practicarse buscando datos que confirmen sospecha,
ctica (aspergilosis). Tambin las hay por traccin, como sucede en alte- por ejemplo: iontoforesis elevada en fibrosis qustica; estudio de ultra-
raciones del intersticio (fibrosis pulmonr) o por atelectasias que hacen estructura y motilidad ciliar en disquinesias; perfil inmunolgico en in-
que se ejerza una mayor presin intrapleural y se tensionen las paredes, munodeficiencias, etc.
dilatndolas. Otras causas son la inhalacin de corrosivos o gases txi- Imagenologa. Rx simples: se sospechan bronquiectasias con im-
cos y alteraciones reumatolgicas. genes de los bronquios cuyo calibre no va disminuyendo sino que man-
La distribucin aproximada en la edad peditrica, segn las cau- tienen igual dimetro hasta la periferia, o se aprecian imgenes de doble
contorno "de riel", o formaciones qusticas, con aspecto de "anillo de
sas, es: infeccin, 60% a 80%; alteracin inmunolgica, 27%; disquinesia
sello", al observarse el bronquio dilatado junto a la arteria pulmonar co-
ciliar, 17%, trastornos congnitos o genticos, 15% y broncoaspiracin, rrespondiente. Se comprueban con tomografa axial computada de alta
2% a 16 %. resolucin (TACAR), la cual caracteriza bien las dilataciones bronquiales
Su fisiopatologa habitual es la obstruccin por tapones que con- y muestra las zonas afectadas. Las bronquiectasias se pueden clasificar
ducen a distensin persistente, retencin de secreciones que se infectan, respecto a su aspecto radiolgico, segn Reid, en cilndricas (lesin del te-
y comienzan as un crculo vicioso que va dilatando y debilitando las jido elstico y muscular), varicosas o bulbosas (lesin mayor del tejido) y
paredes, lo que lleva a ms retencin, ms infeccin, ms ectasis. El pro- saculares o qusticas (lesin de tejido elstico, muscular y cartilaginoso).
ceso inflamatorio que se desencadena produce dao tisular (liberacin De acuerdo con los hallazgos patolgicos (criterios de Withwell) existe
de interleukina 8, atraccin de neutrfilos con produccin de elastasa, otra categora que son las foliculares, en las cuales hay folculos linfoi-
deos confluentes con centros germinales y se producen en enfermedades
colagenasa y catepsina), aumento de la produccin de moco y alteracin
infecciosas; es posible encontrar tambin dilataciones bronquiolares pa-
del aclaramiento mucociliar. Otros elementos que suelen encontrase en
tolgicas que se denominan bronquiolectasias.
las bronquiectasias son la inflamacin del tejido peribronquial; cambios Otros hallazgos que insinan la presencia de bronquiectasias (se-
epiteliales de metaplasia escamosa, ulceraciones, alteracin mucociliar, gn Fraser y Par) son el aumento de tamao y prdida de la definicin
aumento de nmero e hipertrofia de glndulas bronquiales y mucosas y del bronquio, aglomeracin de imgenes por prdida de volumen, espa-
anastomosis entre arterias bronquiales y pulmonares. cios qusticos o con niveles, patrn de panal e insuflacin compensatoria
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del otro pulmn. Los criterios de Feldman para sospechar las bronquiec- Siempre que se sospeche o diagnostique la bronquiolitis debe pen-
tasias son: densidad en forma de anillo de sello con centro denso, den- sarse en su extensin al intersticio -es decir, su asociacin con neumo-
sidad redonda y blanca cuando el lumen est lleno de secrecin, lneas nitis- a fin de comprender bien la fisiopatogenia de la enfermedad y las
paralelas en carrilera o "crema dental", marcas vasculares irregulares y manifestaciones clnicas y saber qu esperar de la teraputica, pues no
mal definidas dadas por distorsin y aireacin desigual por atelectasias. pocas veces el tclnico se limita a reparar en el componente obstructivo y
Aunque la TAC ha desplazado la realizacin de la broncografa espera, por ejemplo, que medicamentos como los broncodilatadores ac-
para el diagnstico de bronquiectasias -pues este examen es invasivo y ten sobre la lesin intersticial con un mecanismo que no tienen. Ceirse
exige utilizar material de contraste (que debe ser hidrosoluble, por ejem- a este principio facilita abordar con acierto y paciencia a los nios que
plo Hitrast, no baritado)- en algunos casos seleccionados que requieren presentan esta entidad. Es un hecho que en algunos nios predomina
delimitar la extensin del dao es posible realizar el estudio broncogr- ms el componente bronquiolar y en otros el intersticial, pero en varios
fico y preferiblemente cine-broncografa. casos hay una mezcla de ambos, como sucede en infecciones graves por
ECG: usualmente normal; dependiendo del grado de compromiso, adenovirus, por ejemplo.
Los virus que con mayor frecuencia producen bronquiolitis son los
puede haber signos de hipertensin pulmonar.
sinscitiales respiratorios (alrededor de 80% de todos los casos), metapneu-
Saturacin/gases arteriales: dependiendo de la intensidad: hipoxe-
movirus, corona, rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza y cito-
mia e hipocapnia si son leves, hipoxemia e hipercapnia si son severas. megalovirus (especialmente en nios con factores de riesgo mayor, como
PFR: depende su alteracin de la severidad de las bronquiectasias. prematuros o inmunosuprimidos). Las bacterias ocasionan menor nmero
Volmenes: normales o ligeramente disminuidos. Flujos: disminuidos: de casos y son el Mycoplasma pneumoniae, la Bordetella pertussis y, ante todo
VEF1, relacin: VEF1/CVF, alterada. Puede haber discreta mejora con por razones de edad, (ver neumonas atpicas) la Chlamydia trachomatis.
B2. El patrn obstructivo puede acompaarse de alteraciones restrictivas La fisiopatogenia de la enfermedad viral consiste en la invasin
o ser mixto. inicial del epitelio respiratorio alto, replicacin y liberacin de sustancias
Broncoscopia: aunque no es diagnstica, s es un examen de mu- vasoactivas y pre-inflamatorias que van edematizando y congestionando
cha utilidad en la infancia, pues permite descartar y extraer, segn el inicialmente el tracto respiratorio alto y posteriormente la luz bronquiolar
caso, cuerpos extraos que con tanta frecuencia ocasionan bronquiecta- y el tejido intersticial peribronquial, con hipersecrecin de moco y forma-
sias en nios. cin de detritus de Clulas que se van destruyendo. Todos estos fenmenos
conducen a la obstruccin bronquiolar y la hipoxemia consecutiva.
Bronquiolitis/neumonitis Clnica:
El grupo etreo ms afectado es el de los nios entre tres y seis meses, con
Es la infeccin respiratoria baja ms frecuente en los nios, en especial
mayor frecuencia de sexo masculino. Suele iniciarse como un cuadro de
en los lactantes. Consiste en la inflamacin de la va area perifrica y
rinofaringitis aguda: fiebre o no, tos, rinorrea y a los dos a tres das el nio
su extensin al tejido intersticial. Es ms frecuente en perodos lluviosos. empieza a sibilar y a mostrar cambios obstructivos. Al examen se com-
Los lactantes poseen factores de riesgo anatmicos, funcionales y pato- prueba la obstruccin por el hallazgo de roncus, sibilancias y aumento del
lgicos para ser el grupo ms afectado: son altamente susceptibles a las tiempo espiratorio. El cuadro clnico depende del grado de obstruccin. La
infecciones virales porque apenas estn ganando experiencia inmunol- mayora (cerca del 80%) de nios tiene el cuadro en su forma leve: estado
gica, por tener la va area ms estrecha y proporcionalmente ms larga gripal y posteriores signos de broncobstruccin; alrededor del 15% tienen
en relacin con su tamao y peso, por ser hipersecretores de moco y por manifestaciones moderadas, dadas por el cuadro bsico y algunos signos
su no bien desarrollado sistema de ventilacin colateral (pocos Poros de de dificultad respiratoria (incipientes o moderados).
Khon y Conductos de Lambert). Son, por ello, propensos a ms micro- El 5% de los pacientes pueden estar graves y su cuadro consiste en el
atelectasias y a entrar en fatiga muscular con mayor rapidez y severidad de base y dificultad respiratoria intensa, taquipnea, cianosis, pujo o retrac-
ante una noxa pulmonar. ciones subcostales, todo lo cual indica severidad; los cambios del sensorio:
142 143

irritabilidad o depresin en un lactante implica presencia de hipoxia im- los pacientes que se van a hospitalizar, pero no para el diagnstico sino
portante mientras no se demuestre lo contrario. Como el componente de como examen testigo que permita hacer seguimiento de la evolucin en
neumonitis no tiene manifestaciones sonoras, siempre debe sospecharse caso de necesidad. En pacientes con patologa de base y bronquiolitis se-
en un nio que est cursando con cianosis y taquipnea y se confirma al ra muy adecuado tratar de identificar si el virus causante es un sinscitial
observar en los Rx, el compromiso intersticial en parches o difuso. respiratorio, pues es el nico grupo en que estara indicado el uso de an-
Las complicaciones son: falla respiratoria, atelectasias, neumo- tivirales que no acortan el perodo de la enfermedad, pero s disminuyen
trax, deshidratacin, coinfeccin bacteriana e hipertensin pulmonar la posibilidad de secuelas; no es fcil lograrlo en Colombia.
por hipoxia.
Imagenologa: no es necesario el estudio radiolgico del trax para
Las secuelas pueden estar agrupadas en un amplio abanico que hacer el diagnstico; slo se toma si el paciente va a ser hospitalizado
va desde la recurrencia de la broncobstruccin hasta el establecimiento
(alrededor del 20%: moderados y severos) a fin de hacer seguimiento, si
de un proceso inflamatorio crnico equiparable con asma (ver: Asma
es pertinente, o para valorar la presencia de complicaciones. Los signos
del lactante); hipoxia sostenida e hipertensin y cambios estructurales y
ms sugestivos de la presencia de la enfermedad son: hiperinsuflacin
funcionales de un complejo clnico denominado bronquiolitis obliteran-
general o regional (aplanamiento de los diafragmas, herniacin de los
te/neumona organizada, que puede, adems, acompaarse de bronco-
obstruccin, hipertensin, malacias bronquiales, bronquiectasias, hipe- pulmones a travs del espacio mediastinal anterior y superior y de las
rinsuflaciones uni- o bilaterales (Pulmn de Swyer James o McLeod) o costillas y separacin del corazn del esternn en la placa lateral), in-
cuadros francos de fibrosis pulmonar, en especial cuancto ha existido un filtracin peribronquial e intersticial en parches (no sujetas a una parte
compromiso importante del intersticio (lo hemos visto con relativa fre- anatmica precisa) en varios sitios y presencia de microatelectasias. La
cuencia en pacientes con bronquiolitis/neumonitis por adenovirus). neumonitis se aprecia como una lesin intersticial difusa o en parches
Respecto al asma, se sabe que la bronquiolitis puede cursar a ella homogneos o no, reticular o radiada.
si existen factores de riesgo asociados como son: exposicin a fumadores, Para evaluar la posibilidad de neumona viral versus bacteriana,
sexo masculino, madre o padre con antecedente de asma, manifestacio- es til el puntaje recomendado por T. Khamapirad y WP. Glezan, que sin
nes alrgicas asociadas (como dermatitis), poseer ascendencia hispni- ser especfico, orienta sobre la posible causa, como muestra el cuadro de
ca, tener unas pruebas funcionales previas alteradas (o su equivalente la pgina siguiente.
prctico, tener antecedentes de una patologa que impida el normal de- Saturacin/gases arteriales: habitualmente hay hipoxemia en los
sarrollo de las vas respiratorias, por ejemplo el antecedente de prema- cuadros moderados y severos, por lo cual la saturacin de oxgeno debe-
turez o bajo peso al nacer, o haber estado expuesto el feto al cigarrillo ra tomarse siempre (por debajo de 92 mm de Hg es indicacin de hos-
por tabaquismo materno) y elevacin de la IgE despus de los 8 meses de pitalizacin, junto con otros signos de dificultad respiratoria); los gases
edad (la de antes es de origen materno). arteriales slo se toman en pacientes graves en quienes se puede encon-
El diagnstico diferencial se debe plantear con asma, broncoaspi- trar hipoxemia e inicialmente hipocapnia y despus hipercapnia en la
racin, cuerpo extrao, fibrosis qustica, compresiones por adenopatas medida en que aumenta la gravedad del nio.
o masas e infecciones por Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis y B. ECG: slo indicado en pacientes que requieren monitorizacin,
parapertussis. dada su gravedad, o en sospecha de miocarditis viral simultnea.
Apoyo diagnstico: PFR: por la limitada disponibilidad de equipos para realizar ex-
Laboratorio: es inespecfico. Puede haber leucocitosis o leucopenia, linfo- menes funcionales en lactantes es una prctica poco extendida en nues-
citosis o linfopenia y elevacin o no de VSG. Los estudios inmunolgicos tro pas, pero es necesario tenerlos en cuenta, sobre todo en pacientes a
y de cultivos tienen ms bien carcter de investigacin epidemiolgica quienes se deba hacer seguimiento por existencia de factores de riesgo.
y sus resultados no son relevantes en las decisiones teraputicas, pues En la actualidad existen dispositivos ms sencillos que pletismgrafos
no existe tratamiento especfico, slo de soporte. Slo deben tomarse en o espirmetros infantiles y consisten bsicamente en chalecos que, me-
ILUSTRACIONES CAPTULO V
144

Puntaje para criterio de neumona bacteriana vs. viral


en ldradiografa de trax
Puntaj e
Caracterstica BaGteriana Viral

. Infiltrados
-.Lobares, lobulares, segmentarios,
subsegmentarios bien definidos:
Parches menos bien definidos: +1
- Intersticiales, peribronquiales,
-1 (Rx-31, p. 119): Paciente de 10 meses de edad
pobremente definidos: con neumona del lbulo inferior izquierdo (enero 29).
Localizacin
- Lbulo nico: +1
- Mltiples lbulos, bien definidos: , +1
- Mltiples sitios, parahiliares,
pobremente definidos: (Rx-32, p. 119): Imagen lateral
del trax (enero 29).
Lquido en el espacio pleural
- Lquido evidente: +2
- Disminudn mnima del ngulo: +1
Absceso o "neumatocele"
- Bien definido: +2
- Mal definido: +1
Atelectasia
- Subsegmentaria (Usualmente (Rx-33, p. 119): Placa AP del mismo nio a la semana
n Mltiples sitios): (febrero 6) en la que se observa la formacin de abs-
ceso, lesin redondeada con nivel hidro-areo en su
. + Compromiso del lbulo medio interior y los infiltrados neumnicos circundantes.
o de lbulos superiores: . -1

Los puntajes promedio de +4,5 se relacionan con neumonas bacterianas


y los promedios d 1,9 con neumonas virales.

diante el uso de trasductores, convierten cambios de presin sobre la


caja iorciCa en datos que informan los flujos areos; no son de fcil
disponibilidad en Colombia.
Endoscpia: 'te reserva para pacientes en. se sospeche po-
sibilidades de otra patologa de base, por ejemplo anillo vascular, o para
los que quedan con alguna secuela estructural, por ejemplo nialacia
(Rx-35, p. 119): Absceso en proceso de
bronquial o bronquiectasias. curacin con tratamiento mdico (febrero 20).

(Rx-34, p. 119): Imagen lateral (febrero 6) del trax


que muestra absceso pulmonar con nivel hidro-areo
de pared gruesa e infiltracin perilesional.
(Esquema-36, p. 124):
Corte que muestra la
oclusin que sucede
de la va area superior,
en la encrucijada
laringo-farngea, durante
el sueo.

(Rx-37; p.145): Nia de 111.ao (Rx-38, p. 145): Nia de 11/2 ao (Rx-39, p. 145): Imagen
con cuadro obstructivo persistente con cuadro de bronquiolitis intensa lateral que demuestra la gran
de 8 meses de evolucin posterior quien persisti en sus sntomas hiperinsuflacin del pulmn (Esquema-42, p. 147): Inflamacin (Esquema-43, p. 149): Inflamacin
a bronquilitis. Se observa la broncobstructivos durante varias izquierdo, el cual se hernia de la epiglotis y su aparato de en el curso de la laringitis aguda;,
hiperinsuflacin lateral y er - semanas. Se observan en esta a travs del mediastino soporte, lo que constituye la epiglotitis. la epiglotis es normal y la inflamacin
engrosamiento de los bronquios placa de control: infiltracin anterior, separando la silueta se localiza en la regin subgltica:
del lbulo inferior izquierdo. intersticial difusa y disminucin cardaca del esternn. Se

del volumen del pulmn derecho. insina engrosamiento de


Hay hiperinsuflacin del pulmn bronquios hacia la regin
izquierdo con herniacin a travs posterior y basal.
del mediastino superior y anterior,
con tractos fibrosos en lbulo
superior y atelectasia del lbulo
inferior izquierdo; se insinan
bronquiectasias en la base
derecha.
(Rx-44, p. 151): Paciente de 1 ao,
masculino, con- cuadro de dificultad
respiratoria alta ocasionada por
absceso prevertebral que requiri
tratamiento quirrgico. Obsrvese
(TAC-41, p. 145): TACAR el ensanchamiento de los tejidos
de trax que demueStra blandos prevertebrales con
(Rx-40, p. 145): Paciente con antece- cambios estructurales de desplazamiento de la columna
dente de bronquiolitis con persistencia los pulmones, reas de de aire hacia adelante.
del cuadro obstructivo bronquial, en sobredistenSin; engrosa-
quien el seguimiento radiolgico demos- miento bronquial, patrn
tr cambios fibrticos, ocupacin alveo- de mosaico y bronquieciasias.paracardacas derechas
lar e intersticial en parches y posible en un paciente con secuelas postbronquiolitis compa-
atelectasia en lbulo inferior izquierdo. tibles con bronquiolitis bliterante/neumona organizada.
(F-45, p.151): leo pintado "del natural" por Chevalier Jackson
que, representa las imgenes endoscpicas de diferentes cuerpos
extraos y los problemas mecnicos e inflamatorios que generan
("Brnchbscopy, Esophagoscopy and Gastroscopy" de Chevaler
Jackson y Chevalier L. Jackson; traduccin de Molina-Castilla PB).

(F-49, p. 152): Paciente


anterior. Cuerpo extrao
vegetal (frjol) extrado
del bronquio derecho
por endoscopia.

-(F-46, p. 152): Muestra de cuerpos extraos extrados de (F-50, p. 153): Fragmentos seos
pacientes con diferentes cuadros clnicos: insuficiencia extrados de un nio de dos aos
(Rx-47; p.152): Paciente femenina de 3
respiratoria sbita (semilla vegetal), laringitis severa con quien present dificultad respiratoria y
' 'aos qien. present sbitamente Cuadr
dificultad respiratoria (huesos) y neumonas a repeticin disfona cuando estaba tomando sopa
de severa dificultad.respiratorikcianosis
(ficha de parqus), respectivamente. de pescado; recibi tratamiento para
y asfixia mientras estaba comiendo.
"laringitis", pero en vista de prolonga-
En la rdiografiapracticadados horas
cin y agravamiento del cuadro, fue
despus del accidente se observa gran
(Rx-48, p.152): Placa lateral que permite remitido al Servicio de Neumologa
hiperinsuflabin del pulmn 'derecho que
comprobar la herniacin del pulmn derecho dohde, por el antecedente, se realiz
se hernia travs del mediastino hacia
a travs del mediastino superior y anterior y l endoscopia; se encontraron gran
elcampo izquierdo, aplana el diatragma
observar atelectasia segmentaria e infiltracin edema larngeo, secreciones purulen-
':.ipsilateral.yemptija el mediastino a l
alveolar difusa Por el antecedente y las placas tas y enclavamiento de las puntas del
jzquierda. Se obsrva, adems, . ,
sugestivas del diagnstico de cuerpo extrao, hueso en las cuerdas vocales.
infiltracin de la regin media, e inferior
derhas, con signo d la silueta. se realiz endoscopia.

(F-51, p. 153): Esta ficha


plstica le fue extrada
del bronquio izquierdo
a una nia de 6 aos
de edad con antecedentes.
de neumona a repeticin
(tres hospitalizaciones),
siempre en el lbulo inferior
izquierdo.
(Rx-55, p. 153): Paciente de
4 aos a quien, durante una
maniobra de aspiracin, se
le rompi la parte distal de
la sonda, la cual se observa
dentro de la cmara gstrica.
Fue extrada por endscopia;

(Rx-52, p. 153): Paciente que ingiri


semilla de mamoncillo que se ator
en el cardias sin que existiese alteracin
- previa.

. .
(Rx-56, p. 153): Una situacin
(Rx-53, p. 153): Paciente de 3 aos
cotidiana: padres descuidados y
con Una moneda en hipofaringe, donde
nios exploradores: moneda en
s habitual que se detengan cuerpos
extraos de este tipo debido a su tama- vas digestivas altas.
o y al estrechamiento anatmico por el
cricofarngeo.

(Ftx-57, p. 155): En este caso sobra


la radiografa lateral del mismo nio anterior, . -
a pesar de ser demostrativa. Al ver en la radiogra-
fa AP o PA, la moneda de frente ("plena"),
ya se laiie qu est en hipofaringe o en lpart
superior del esfago, pues es donde cabe;
si en las mismas placas se observarade perfil;
(F-54, p. 153): Moneda extrada
la moneda estara eh v area por la disposicin
por esofagoscopia de la hipofaringe
anatmica de la laringe.
del nio de la radiografa anterior.
(F-58, p. 153): Esta pila electrnica le fue extrada por
endoscopia a una nia de 4 aos quien consult por
disfagia, salivacin permanente y dificultad respirato-
ria por neumona, cuadro que se inici desde. cuando
Ingiri el objeto una semana antes, La corrosin
debida a la liberacin de sustancias custicas gener
un grave proceso inflamatorio con formacin de diver-
tculo en la hipofaringe. (Rx-61, p. 154): Placas en decbito lateral derecho e izquierdo con rayo horizontal. Normalmente
el pulmn declive se ve de menor tamao que el contralateral, el cual se expande con libertad;
razonablemente se puede descartar la sospecha de cuerpo extrao con efecto de vlvula.

7"-
(Rx-59, p. 153): Paciente de 15 meses de
edad, femenina, quien ingres con cuadro de
neumona para la cual recibi tratamiento con
antibiticos y tuvo mejora parcial;
las placas ap y lateral de trax permiten
observar disminucin del volumn del pulmn
izquierdo, sobredistensin del lbula superior,
condensacin del lbulo inferior e imgenes
compatibles con bronquiectasias y ecrosis
de este lbulo, debido a lo cual s practic
broncoscopia que permiti-thcontrar.restos
alimenticios en descomposicin.

(Rx-62, p. 154): 3 de'julio: se tomaron estas placas en decbito lateral izquierdo y derecho que
haban sido analizadas como "normales". Obsrvese que en decbito izquierdo el pulmn disminuye
normalmente de tamao; en decbito derecho, el pulmn derecho no disminuye de tamao,como
sera lo normal, lo cual indica la presencia de un mecanismo de vlvula que lo impeda.

(Rx-63, p.154): Dos semanas despus, (Rx-64, p. 154): 21 julio: los sntomas
el 19 de julio, el nio no mejoraba a persistan Y,ra pesar de la hiperinsuflaCin
5 pesar de antibioticoterapia; se le tomaron del pulmn izquierdo, se observ neumo:i
estas placas que muestran una severa ria basal, sobre la cual se Volc toda la
(Rx-60, p. 153): Placa lateral que muestra'
hiperinsuflacin del pulmn izquierdo, atencin, indicando de nuevo otro esquema
el compromiso del lbulo inferior izquierdo
con herniacin hacia el lado contrario: de antibitico, sin mejora alguna.
con presencia de bronquiectasias.
(Rx-65, p. 154): 21 de julio: neumona (Rx-66, p. 154): 23 de julio: empeor el cuadro
del lbulo inferior izquierdo. Clara de dificultad del nio y en los Rx se observ
-evidencia de herniacIn del lbulo un colapso del pulmn izquierdo a travs del
superior izquierdo a travs del mediastino cual se visualizan los bronquios engrosados y
anterior y superior. Ntese que los hallaz- herniacin del pulmh derecho. Traslado a UCI
y nuevo esquema de antibiticos. Finalmente (Rx-70, p. 166): Paciente femenin de 3 ao&
gos radiolgicos son cambiantes, porque
los cuerpos extraos mviles se desplazan se practic endoscopia y se le extrajo una quien present neumona que empor a pesar
de un sitio a otro. semilla que obstrua por completo el bronquio de tratamiento antibitido; por persistencia de
izquierdo, con mejora clnica. sntomas y signos respiratorios e inminencia de
falla ventilatoria se le tom RX que, demostraron
(Rx-69, p. 166): Paciente masculino de 3 derrame masivo del heMitrax izquierdo, drenn- .
aos con derrame pleural derecho masivo dose por tubo de trax (toracostoma dldrenaje _
que desplaza las estructuras mediastinales cerrado) 300 cc de pus.
hacia el lado contrario.

(TAC-67, p. 154): 9 de agosto:


se evidencian reas de opacificacin
y bronquiectasias de la base izquierda. (Rx-72, p. 166): Control posterior al retiro--
del tubo de trax.

(Rx-68, p. 154): Control


post-extraccin de cerpo
extrao (semilla vegetal en
descomposicin) en el que (Rx-71, p. 166): Control posterior al drenaje en
se observa recuperacin el que se observa reexpansin casi completa -
casi complta de la trans- de pulmn izquierdo, engrosarhiento del'espa-
parencia de los campos cio pleural y tubo de trax an insertado.
pulmonares.
(Rx-77, p. 167): Nio de 10 meses. cri empiema
derecho que evolucion rpidamente a insuficien-
cia respiratoria debido a un severo neumotrax
tabicado a tensin que comprimi el pulmn y
desplaz el cardio-mediastino hacia la izquierda.
El paciente mejor con toraCotoma urgente para
decorticacin, extraccin de material membranoso
purulento y drenaje del neumotrax.

(F-74, p. 166): Paciente de cuatro aos con ante-


cedente reciente de piodermitis por miasis cutnea
que avanz a celulitis cervical y torcica y presen-
tacin de insuficiencia respiratoria; obsrvense las
(Rx-73, p. 166): Imagen lateral que permi- mltiples cicatrices en el cuero cabelludo, en la (Rx-78,p. 167): Paciente femenina de tres
te ver el.parnquima an comprometido zona de abscedacin mltiple. arios con empiema izquierdo de dos meses
con opacidades neumnicas pero senos de evolucin, que dren espontneamente
costofrnicos ya libres de derrame, aun- a trav de la pared torcica (empiema
que posiblemente persiste algo de lquido necessitatis) el cual fue tratado en forma
subpulmonar. insuficiente e inadecuada. Obsrvese
la paquipleuritis con reduccin del tamao
del pulmn izquierdo,, la escoliosis, .
el engrosamiento y rarefccin pot
(TAC-76, p. 166): La TAC de trax del mismo pa-
proces deostiomielitis de varias costilla,
ciente permite observar las mltiples loculaciones
la bifurcacin, d, unode. los arcos'
de ambos campos pulmonares (imgenes hiper-
costales posteriores quedcasionan ,
lcidas no hipertensas), con sendos neumotrax deformidad de la reja costal izqiiierda.
tabicados, no a tensin. La evolucin posterior al
drenaje y el tratamiento mdico fue satisfactoria.

(F-79, p. 169): Barrio marginal, comn


en cualquier urbe sudamericana, carente
de los ms elementales servicios pblicos.

(Rx-75, p. 166): Radiografa de trax que


muestra el extenso compromiso del parn-
quima pulmonar, con abscedacin mltiple
del mismo (lesiones hiperlcidas no hiper-
tensas) y sendos tubos de trax por donde (Rx-80, p. 171): Paciente con opacidad bien
se dren abundante material purulento. definida del lbulo superior derecho, en cuyo
Se aisl en pus obtenida por toracentesis interior se insinan bronCograma areo y po-
y toracostoma de drenaje cerrado y en sible atelectasia por la elevacin de la cisura
sangre:.Staphylococcus aureus. menor, hallazgos compatibles con neumona.
145

Bronquiolitis obliterante/neumona organizada (BONO)


La bronquiolitis aguda de origen predominantemente .viral es una en-
tidad cuya evolucin es leve y autolimitacia la, Mayora ,de veces. Sin
embargo, en algunos nios puede dejar secuelas alrgo.plazo cuya prin-
cipal forma de presentacin es una bronquiblitis obliterante/neurnonia
organizada, un complejo clnico cuyo espectro vio desde lo obstructivo
haSta el compromiso intersticial yla infiltracin de los alvolos con clu-
las de tipo inflamatorio crnico.
(F-81, p. 172): Nia de 11 aos con eritema multifor- (Rx-82, p. 177): Una forma de compromiso de la , La ronquiolitis obliterante tiene mltiples. causas, de las cuales
me, febrcula, infeccin respiratoria baja y signos de infeccin viral es la lesin Intersticial difusa, reticular,
bronco-obstruccin, a quien se diagnostic neumona que da cierto aspecto de infiltracin radiada, la cual
la ms frecuente es la infecciosa y en especial las virales, sobre todo por
por Mycoplasma pneumoniae. muestra esta placa de un lactante menor con bron- aderioyirus, Influenza y VSR.
quiolitisineumonitis.
Clnica:
(Rx-83, p. 179): Extensa lesin intersticial bilate- Compromete nios de edad variable; se presenta con Und'evolucirn in-
ral con reas de hiperinsuflacin de un paciente sidiosa,: generalmente rpida y el ..cuadro clnico suele ser: tos, :disnea,
masculino de 8 aos Con cuadro de cianosis,
disnea, prdida de,peso, astenia, adinamia y taquipriea y dificultad respiratoria progresiva y; sobre toda, obstruccin
limitacin del ejercicio de 6 meses de evolucin persistente: Los hallazgos son los Propios de un proceso obstruCtivo, con
y empeoramiento el ltimo mes. Se encontr roncus, estertores secos ("en velcro") y signos de hipoxemia:'
retraccin cicatrizal del miembro superior izquier-
do y dedos con uas en vidrio de reloj. El nio El diagnstico diferenial se plantea con otras enfermedades in=
haba estado expuesto a humo y vapores txicos tersticiales inflamatorias y con las obstructivas.
durante un incendio. Biopsia pulmonar: lesin
Intersticial difusa con engrosamiento de septos, Apoyo diagnstico:
reas de sobredistensin y bronquiolectasias.
Laboratorio: es inespecfico.
Imagenologa: la placa simple puede mostrar cambios variables
que van desde la hiperinsuflacin generalizada o regional hasta cambios
de fibrosis, infiltracin intersticial nodular, reticular y/o alveolar, atelec-
tasids, bronquiectasias y cambios comPatibles. con hipertensin arterial
pulmonar. La TACAR precisa. el grado de dao intersticial y alveolar,' el
mosaico de atenuacin (zonas oligohmicaS alternadas con reas de hi
pervascularizacin relativa) y las imgenes en gemacin hacia la periferia
que dan cuenta de reas d hiperinsuflacin. Este estudia tambin permite .
deinostrar bronquiectasias, que son muy frecuentes; .es, por supuesto, un
examen de gran apoyo diagnstico, pero-no: es especficO. Vn casos seve-
ros. pueden observarse formaciones qusticas yen "panal de abejas": La
gamagrafa de perfusin. con Gadolinio .67 puede:demostrar la .etapa de
alveolitis inicial y con. Tecnecio 99,-la integridad no del epitelio: [Rx-37,
RX-38, Rx-39, Rx-40,. TAC-411.
(F-85, p. 182): Proliferacin creciente e incontrolada (Rx-84, p. 179): Placa lateral que demuestra
de palomas en nuestras ciudades. la severa lesin intersticial.
146 147

Saturacin de oxgeno/gases arteriales: generalmente hay hipoxe- una tira de cuero o una barra de metal que se apretaba con un torni-
mia que corrige con oxgeno; dependiendo de la gravedad, puede existir quete para asfixiar lentamente a una persona amarrada a un poste. La
hipocapnia a hipercapnia. angustia y el sufrimiento de las vctimas eran similares a los sntomas
ECG: puede demostrar cambios de hipertensin pulmonar. que presentaban los enfermos de difteria, que hasta hace unas dcadas
PFR: donde se cuenta con el recurso es posible efectuar pruebas de era la causa 'ms frecuente de muerte por asfixia debida a obstruccin
compresin traco-abdominal, las cuales pueden demostrar la disminu- respiratoria alta. Aunque el trmino croup o crup alude a la tortura, su
cin severa del calibre bronquial (Flujo mximo a nivel de la Capacidad uso en clnica se consagr en la prctica y es el ms usado an, a pesar
Residual Funcional (VmaxFRC); en Colombia es difcil realizarlas en ni- de existir nombres topogrficos y nosolgicos para clasificar sus diferen-
os de la edad afectada (casi siempre menores de 5 aos), pero son in- tes tipos: supraglotitis, subglotitis, etc.
dispensables en el seguimiento de la enfermedad a largo plazo y pueden La laringe del nio, por sus caractersticas anatmicas -estar si-
demostrar cambios obstructivos y/o restrictivos con disminucin de flujos tuada muy anterior y superior, ser de calibre y tamao pequeo (a menor
y volmenes cuando hay componente fibrtico. Se recomienda la prc- edad, mayor resistencia), contener mucho tejido conectivo submucoso
tica de espirometras y curva flujo/volumen en pacientes colaboradores, laxo y ser muy colapsable y con menor soporte cartilaginoso- presenta
generalmente por encima de los cinco aos. tendencia a la obstruccin fcil ante estados infecciosos, especialmente
Endoscopia: no hace parte del estudio de la enfermedad en s, pero virales que, al parecer, tienen cierto tropismo por la va area superior.
puede servir para valorar alguno de sus componentes agregados como Los cuadros de infeccin larngea ms importantes son:
las atelectasias por estenosis o disquinesias bronquiales o malacias ad- Epiglotitis, croup supragltico, laringitis supragltica o supraglotitis
quiridas por el proceso inflamatorio crnico; igualmente es til para des-
Epiglotitis
cartar diagnsticos diferenciales o complementarios.
La biopsia pulmonar est indicada en pacientes en que haya duda Es una celulitis de la epiglotitis y de todo su aparato de soporte, producida
diagnstica; los hallazgos dependen de la fase de evolucin y la inten- habitualmente por el Haemophilus intlenzae. Aunque como entidad no
sidad de la enfermedad; permite aclarar la existencia de fases como la es tan frecuente 'en el pas, debe ser tenida en cuenta debido a las bajas
fibrtica o agravantes como la hipertensin pulmonar. coberturas de la vacuna correspondiente entre los nios colombianos. Es
n cuadro de aparicin muy rpida y sbita en nios previamente sanos
Croup o crup que entran en estado toxi-infeccioso de gran severidad [Esquema-42].
Como el diagnstico debe ser clnico -puesto que en el paciente
(Del francs croup = garrotillo.) sometido a toma de muestras o a manipulaciones puede desencadenarse
Es un conjunto de estados infecciosos e inflamatorios de la laringe, una obstruccin completa y paro respiratorio de muy difcil manejo- es
caracterizados por estridor, tos y signos de dificultad respiratoria variable importante tener en cuenta el cuadro, que suele ser altamente sugestivo.
que cursan con diversos grados de obstruccin, con evolucin clnica im-
predecible y repercusiones respiratorias eventualmente complejas. No es Clnica:
una entidad especfica. Es un complejo clnico que comprende varios es- Edad ms afectada: 3 a 7 aos; evolucin rpida severa en nio previa-
tados patolgicos: epiglotitis, laringitis aguda, laringo-traqueobronqui- mente sano, fiebre alta, estado toxi-infeccioso, babeo, expulsin de sali-
tis, pseudocroup, traquetis bacteriana, as como patologas congnitas, va o de comida por la nariz, incapacidad de hablar y deglutir, protrusin
neurolgicas, tumorales y metablicas. de la lengua hacia adelante y posicin de trpode: el nio, generalmente
El trmino "garrotillo" designaba la difteria, que sola producir un pre-escolar o escolar, en decbito prono, apoya los brazos en la cama
la muerte por sofocacin. Es el diminutivo de garrote, que fue un cruel y pone el cuello en hiperextensin, con la cabeza bien levantada (posi-
mtodo de ejecucin (garrote vil) mediante la compresin del cuello con cin de olfateo), tratando de ampliar el calibre de la va area superior.

1:
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Como estos pacientes estn en una emergencia vital, debe evitarse res de riesgo para que se presente el cuadro son: ms de la mitad de las
cualquier maniobra que desencadene obstruccin, como: un examen mi- cuerdas vocales son cartilaginosas, su recubrimiento es de mucosa y tie-
nucioso, el comprobar la veracidad de las descripciones sobre cmo est ne un tejido submucoso muy laxo y un sitio crtico rgido en cricoides. No
la epiglotis (hay tanto edema que "parece una cereza" o una "frambue- olvidar que en adultos la luz de la laringe es cilndrica con punto crtico
sa") o movilizar y molestar al nio para exmenes o Rx. Estos pacientes en glotis, mientras que en los nios la luz es piramidal y su punto ms
requieren hospitalizacin para tratamiento intensivo y permeabilizacin estrecho es el cricoides [Esquema-43].
inmediata de la va area, practicada por el profesional ms experto en Los agentes causantes de la laringitis agudas son predominante-
manejo de va area y en el sitio del hospital que ofrezca ms recursos mente los virus; los ms comunes: parainfluenza 1, 3, 2, el influenzae A
para emergencias de este tipo. y B y los virus sinscitiales respiratorios (VSR); menos comunes: adenovi-
rus, rinovirus, enterovirus, herpes simple, reovirus y sarampin.
Apoyo diagnstico: La laringitis es de carcter estacional y ms frecuente en varones,
Laboratorio: slo debe realizarse tan pronto est asegurada la permebili- especialmente lactantes y preescolares; precedida por un cuadro inicial
dad de la va area, tomando muestras para cultivo directo en bsqueda de rinofaringitis, con aparicin de fiebre, disfona, llanto bitonal, "tos
del H. intluenzae tipo B (HiB) u otras bacterias, si es del caso, y hemocultivo perruna" o "voz y/o tos de tarro" (segn refieren las mams), estridor
(positividad > 70%, suele ser confirmatorio). En el CH se pueden observar inspiratorio. Signos de gravedad son la asincrona traco-diafragmtica,
leucocitosis o neutrofilia. La PCR es, generalmente, positiva. tirajes, hipoxia, cianosis, ansiedad y depresin.
Imagenologa: aunque es caracterstica porque\ hace posible ob-
servar en una placa lateral del cuello el engrosamiento de todas las es- Clnica:
tructuras epiglticas (la epiglotis toma la forma de un dedo pulgar), est La mayora de casos de laringitis son de curso leve y autolimitado, pero
totalmente contraindicada, pues la manipulacin del nio para tomar impredecibles en su evolucin; por lo tanto conviene clasificarlas de
el estudio puede desencadenar paro cardiorrespiratorio. acuerdo con el estadio clnico en que se encuentre el nio:
Slo por indicacin precisa y bajo condiciones controladas de ven- Estado I (leve)
tilacin del paciente podran tomarse Rx, no para el diagnstico de la A.Estridor inspiratorio, disfona, llanto bitonal. Estos pacientes slo
epiglotitis en s (que, insistimos, es clnico) sino, ante todo, para evaluar
van a necesitar cuidados generales en casa: humedificacin del ambiente
complicaciones como el edema pulmonar (que puede aparecer despus
y medidas generales, incluyendo conservar bien hidratado al nio.
de la intubacin, por los cambios sbitos de presin intratorcica que B. Igual al anterior y dificultad respiratoria leve, irritabilidad (ob-
llevan al pulmn a comportarse como una esponja). servacin en urgencias).
Saturacin/gases arteriales: importante la pulsoximetra para sa-
ber el grado de hipoxemia; no se debe puncionar al nio para tomar Estado II (moderado)
gases, pues la prelacin en estos pacientes es establecer rpidamente la Estridor continuo, disfona, llanto bitonal con sndrome de dificultad res-
permeabilidad de la va area; despus de tenerla asegurada, y depen- piratoria moderada, agitacin o ansiedad (hospitalizacin).
diendo de la evolucin, se pueden tomar muestras para laboratorio.
Estado III (grave)
ECG: se realiza con la monitorizacin que requiere el paciente.
Endoscopia: slo est indicada la que se realiza en el momento de Sndrome de dificultad respiratoria severa, cianosis, disnea, retracciones,
la intubadn, a menos que haya sospecha de otra patologa de base o palidez, hipoxemia, alteracin del sensorio (hospitalizacin, UCI).
acompaante (cuerpo extrao, traquetis purulenta). Apoyo diagnstico:
Croup subgltico, laringotraqueobronquitis o laringitis viral Laboratorio: CH: leucocitosis, leucopenia o linfocitosis, inespecficos.
Imagenologa: Rx de cuello lateral, no son esenciales; es posible
Es una inflamacin de las estructuras glticas y subglticas a nivel de la observar: estenosis subgltica, dilatacin hipofarngea y vaguedad de la
lmina propia, submucosa y adventicia de la pared larngea. Los facto- regin subgltica. Imgenes de la laringe en forma de "punta de lpiz" o
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de "torre de iglesia". Su realizacin est supeditada al estado clnico; en aire fro de la noche, pues la mayora son nocturnas, a menos que haya
los leves no se justifica y en los graves se puede tomar bajo control de la ocurrido una picadura que puede presentarse en cualquier momento.
va area, no para diagnstico sino en consideracin de posibles compli- Las complicaciones de todos estos cuadros que originan croup son:
caciones o diagnsticos diferenciales. extensin de la infeccin: linfadenitis, otitis, neumona/neumonitis, me-
ECG: se realiza cuando el paciente requiere monitorizacin. ningitis, sepgis, edema pulmonar, neumotrax, encefalopata y esteno-
Saturacin/gases arteriales: la mayora de las veces no se justifica sis postintubacin.
la puncin arterial; la saturacin suele ser una buena gua del grado de El diagnstico diferencial del croup se plantea con cuadros infec-
hipoxia. ciosos, entre las mismas entidades expuestas: epiglotitis, laringitis agu-
Endoscopia: la laringoscopia que se realiza durante la intubacin da, traqueitis bacteriana y con: absceso retrofarngeo, uvulitis, absceso
a un paciente grave permite ver el estado de la laringe y determinar periamigdalino, absceso prevertebral [Rx-44], difteria (del griego: diphtera
otras posibles causas, aparte de la infecciosa, y signos de trauma. Se debe = membrana) y mononucleosis infecciosa. Las patologas no infecciosas
realizar broncospcopia completa cuando se sospechan otros diagnsticos que ocasionan cuadros de croup o muy parecidos a l, son: congnitos
como cuerpos extraos, etc. (laringomalacia o traqueomalacia alta, estenosis por diafragmas ntra-
larngeos, fstulas traqueo-esofgicas, anillo vascular), broncoaspiracin
Traqueitis bacteriana por reflujo o alteracin de la deglucin, cuerpo extrao, papilomatosis,
Es una inflamacin supurativa de la trquea que se presenta precedida edema angioneurtico, edema o estenosis subgltica postintubacin o
de un cuadro de laringitis viral. En vez de mejorar en dos o tres das, trauma, tetania, lesiones por quemaduras trmicas o qumicas custicas,
el paciente cursa con cuadro de empeoramiento, con estado sptico o compresin, tumores, miastenia gravis y envenenamiento por paraquat.
dificultad respiratoria. Se produce por infeccin bacteriana agregada
a la viral original. La principal etiologa es por Staphylococcus aureus, Cuerpos extraos
Haemophilus intluenzae o Streptococcus pneumoniae. En pacientes con in-
munocompromiso o manipulacin previa de la va area, debe sospe- Los cuerpos extraos son de alta ocurrencia en la infancia y pueden pro-
ducir la muerte., alteraciones respiratorias de diversa gravedad con un
charse presencia de Pseudomonas aeruginosa u otros Gram-negativos.
Suele presentarse en nios de 1 mes a 6 aos y en adolescentes y amplio espectro' le secuelas. Su descripcin es muy antigua. En el Talmud
adultos jvenes. Inicia como rinofaringitis viral aguda o laringitis agu- aparecen descripciones de nios que reciban la "visita de Dios" porque
da, con una presentacin lenta o sbita, estridor inspiratorio, tos perru- presentaban muerte sbita, posiblemente correspondiente a esta patolo-
na, disfona, fiebre alta y aspecto toxinfeccioso. Es una urgencia grave ga. Desde 1854, Samuel Gross en su obra A Practica! Treatise on Foreign
con obstruccin sbita que requiere hospitalizacin en UCI. Bodies in the Air Passages recogi el pensamiento mdico sobre la materia
en su poca; Gustav Killian, uno de los pioneros del estudio endoscpico,
Croup espasmdico, laringitis espasmdica, extrajo en 1887 un cuerpo extrao con un tubo rgido; en 1920 Chevalier
falso croup o laringitis alrgica Jackson y Chevalier L. Jackson (padre e hijo) evolucionaron el concepto de
los endoscopios e idearon un sistema ptico efectivo para el diagnstico y
Es un cuadro no infeccioso que se presenta muy probablemente relacio- tratamiento de mltiples alteraciones respiratorias, entre otras los cuerpos
nado con estados de hipersensibilidad o "alergia" a virus (parainfluen- extraos. En 1966 Ikeda, con la introduccin del fibrobroncoscopio, am-
zae 1 y 3) y a picaduras de insectos (hormigas, avispas, abejas, orugas, pli las posibilidades de la exploracin de las vas areas FE-451.
larvas, etc.) o arcnidos. En muchos pases los cuerpos extraos son la primera causa de f,
Clnica: muerte accidental en el hogar y origen de severas complicaciones respi-
Edad: 6 meses - 3 aos, de presentacin repetitiva, con tos, llanto disfni- ratorias; aunque en Colombia no disponemos de una estadstica fiable,
co, bitonal, sin fiebre ni compromiso general, en crisis cortas y recurrentes, es un accidente de alta frecuencia. En un seguimiento de 20 aos en el
que suele mejorar en el traslado al hospital cuando el nio se expone al Instituto Nacional de Pediatra de Mxico (INP), de acuerdo con las series
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de LF Prez Fernndez y F. Cuevas Schacht, resultaron ser la tercera causa laringitis o traquetis persistentes, "asma", infecciones respiratorias a re-
de muerte accidental. Durante el perodo en ese hospital se comprobaron peticin, sndrome supurativo e instalacin y destruccin progresiva de
y extrajeron 1.268 cuerpos extraos de 1.349 casos (94%) que tuvieron estructuras: bronquiectasias, absceso, empiema y necrosis.
una sospecha clnica fundada. Cuando el cuerpo extrao se ubica en laringe, suele presentarse: dis-
Los nios tienen factores de riesgo muy altos para presentar la fona/afona, tos, sofocacin, estridor, hemoptisis, disfagia, apnea y dificul-
inhalacin o atragantamiento con cuerpos extraos, entre ellos: su ins- tad respiratoria. Amenaza la vida, pues su enclavamiento o impactacin
tinto de exploracin, la imitacin de actos, el descuido de los respon- puede ocasionar obstruccin severa, irreversible si no se extrae [F-50].
sables, la alimentacin forzada o inadecuada cuando an carecen de Cuando se sita en trquea, suelen encontrarse: disfona, ruidos pe-
dientes o muelas aptos para la trituracin y masticacin completa de los culiares, tos, disnea, cianosis y dificultad respiratoria. Si es en bronquios:
alimentos; el hablar con la boca llena, el juego durante la deglucin, las tos, expectoracin, sibilancias, dificultad respiratoria, atelectasias, "asma",
frecuentes situaciones de risa, llanto o sorpresa mientras estn comien- sndrome obstructivo o supurativo, empiema y neumona recurrente [F-51].
do, los juguetes desarmables o incluidos en paquetes de comida, o bien Los cuerpos extraos en el esfago se pueden atorar en su luz de-
por la irresponsabilidad de los adultos que para entretenerlos dejan a su bido a los tres estrechamientos anatmicos normales, a saber: el cricofa-
alcance o les entregan objetos pequeos como botones o monedas. Des- rngeo, el arco artico y el cardias. Si se queda en una porcin diferente
de el punto de vista de la responsabilidad mdica, el peor riesgo para el es por alguna anormalidad preexistente. La excepcin a lo anterior es la
paciente es no sospecharlo oportunamente! t. ingestin de semillas o bayas como mamondllos y similares, las cuales se
La mayora de las series (como tambin nuestra',,experiencia) co- atoran en el cardias aunque no haya anomalas previas, debido a la pe-
inciden en que la frecuencia ms alta de cuerpos extraos predominan lcula pegajosa y las vellosidades que las envuelven; este hecho se puede
elementos de origen vegetal se presenta en varones 'de cualquier edad observar en las radiografa siguientes: [Rx-52, Rx-53, F-54].
peditrica y ante todo en preescolares y lactantes. Habitualmente son Siempre deben investigarse los datos de episodios de "atoramien-
remitidos con significativa tardanza a un centro especializado. to" y los sntomas digestivos y generales que pueden consistir en: nuseas,
vmito, sialorrea, disfagia, cambios alimenticios, fiebre o decaimiento, o
Clnica: sntomas respiratorios como apnea, disfona, tos, dificultad respiratoria,
Depende de la naturaleza del cuerpo extrao, su tamao, consistencia, for- sibilancias y hemoptisis [Rx-55, Rx-56, Rx-57].
ma, composicin, localizacin y grado de obstruccin y compromiso [F-46]. Dependiendo de su composicin, los cuerpos extraos tienen alto
El cuadro agudo comprende desde un estado asfctico hasta la poder destructivo de los tejidos pulmonares, por lo cual son tan frecuen-
muerte, pasando por paro cardiorrespiratorio o choque, apnea, angus- tes las complicaciones y secuelas: estenosis subglticas, infecciones recu-
tia, dolor, cianosis sbita, sndrome de dificultad respiratoria, tos, estri- rrentes, abscesos, necrosis, atelectasias y neumonas persistentes, hemop-
dor, disfona, hemoptisis, sibilancias y perforacin a rganos vecinos. tisis, bronquiectasias, fistulizacin, estenosis bronquial, broncomalacia,
Las principales localizaciones son: fosas nasales, odos, faringe, laringe, trauma de los grandes vasos, mediastinitis y pericarditis. Los materiales
trquea, bronquios, esfago, parnquima pulmonar y cuello. ms nocivos son los vegetales por su capacidad de "crecer" (por ejemplo,
Segn la evolucin, adems de los cuadros agudos donde hay un las leguminosas son higroscpicas, se hidratan y aumentan de volumen,
claro perodo inicial con una clnica ms o menos bien definida, pue- por lo cual son muy obstructivas, erosionan la pared bronquial y provo-
de suceder que la aspiracin del cuerpo extrao pase desapercibida a can necrosis tisular), y tambin los crnicos y otros biolgicos, por su des-
los padres, los cuidadores o al mismo nio; quizs porque los sntomas composicin. Entre los ms dainos objetos inertes se cuentan las pilas o
no fueron muy dramticos o intensos se establece un perodo latente bateras secas, pues contienen cadmio, cido sulfrico y otras sustancias
silencioso durante el cual puede ocurrir un dao de las vas areas o del que necrosan el tejido a medida que se liberan [F-58, Rx-59, Rx-60].
parnquima pulmonar que se presenta como un cuadro de recurrencia, El diagnstico diferencial de los cuerpos extraos debe establecer-
cronicidad o complicaciones [Rx-47, Rx-48, F-49]. se en el cuadro clnico de croup, sndrome obstructivo agudo o crnico,
Entre los cuadros de recurrencia o cronicidad es posible encon- o sndrome supurativo: infeccin recurrente, abscesos, empiema, bron-
trar: neumopata crnica en el 10%-20% (en nuestra serie principal), quiectasias, masas, compresiones y en las neumopatas crnicas.
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El diagnstico se establece mediante historia clnica, alto ndice la TAC, pero eventualmente se puede practicar (ojal simultneamente
de sospecha, examen fsico (puede ser totalmente normal) y, en un buen con video) en pacientes muy seleccionados a fin de aclarar la existencia
nmero de casos, por las imgenes. de disquinesias o determinar el grado de bronquiectasias y su extensin
para ser resecadas, si es del caso. Tambin pueden ser de utilidad la rea-
Apoyo diagnstico: lizacin de utn esofagograma y esofagoscopia, dependiendo de la sospe-
Laboratorio: no se requiere, salvo como evaluacin pre-anestsica. cha y hallazgos.
Imagenologa: es de vital importancia, pues en algunos casos el Saturacin/gases arteriales: no se requieren, salvo en el paciente
cuerpo extrao es visible directamente o es posible observar signos indi- crtico.
rectos que permiten sospecharlo; sin embargo, un estudio negativo no ECG: no es de ayuda, pero se registra en el paciente grave que va
descarta la presencia de cuerpo extrao si hay razones para diagnosti- a requerir monitorizacin.
carlo, pues muchos materiales son radiolcidos como las semillas vege- PFR: slo son tiles en la evaluacin de secuelas.
tales, los plsticos, las cscaras de huevo, los huesos cartilaginosos (pes- Endoscopio: no solo es diagnstica sino teraputica, pues a travs de
cado o pollo), etc.; en caso de sospecha fundada del diagnstico, debe ella se extrae el cuerpo extrao y es posible evaluar el grado del dao que
hacerse endoscopio aunque la radiografa sea normal. queda. Todo cuerpo extrao debe ser extrado por endoscopia; ante sospe-
Los estudios de ms ayuda son los Rx simples de trax pa/ap y cha fundada de aspiracin, siempre es mandatorio realizar endoscopia.
laterales, ojal en inspiracin y espiracin, para apreciar signos indirec- Es indispensable la accin preventiva en todo momento, por lo
tos como reas de sobredistensin, atelectasias, colapsos, desviacin del cual no debe haber objetos peligrosos al alcance de los nios y debe evi-
mediastino, neumotrax inexplicable o marginal, enfisema localizado; tarse forzar la comida, dar alimentos inapropiados a la edad o realizar
es visible directamente si el cuerpo extrao es radio-opaco; o tambin acciones de riesgo y fcilmente imitables por el nio (como arrojar al aire
signos sugestivos de complicaciones o de destruccin de la va area o del confites u otros objetos para atraparlos con la boca o sostener dentro de
parnquima como bronquiectasias o necrosis. la boca ganchos o alfileres). La actividad educativa permanente y una
Cuando haya duda del diagnstico y la clnica sugiera la posibi- legislacin adecuada pueden incidir definidamente en la prevencin de
lidad, es muy til practicar una radiografa en decbito lateral con rayo estos accidentes,
horizontal; al acostarse de lado, el pulmn que est abajo (declive) nor-
malmente debe disminuir de tamao en la espiracin porque est algo
comprimido por la gravedad. Cuando se cambia de lado, el otro pulmn Edema pulmonar
presenta la misma condicin; pero si en un nio el pulmn "comprimi- (Del griego idema = hinchazn.)
do" queda aumentado de tamao, esto indica que hay atrapamiento Es el incremento del contenido hdrico del tejido pulmonar (al-
anormal por un mecanismo de vlvula que muy posiblemente se trate volos e intersticio), por aumento de la presin hidrosttica a nivel del
de un cuerpo extrao [Rx-61]. capilar pulmonar (origen cardaco o por hipervolemia), por aumento
El mdico debe saber qu esperar de un estudio de imgenes. El de la permeabilidad capilar (insuficiencia repiratoria progresiva) o de
siguiente ejemplo nos ilustra la manera como el anlisis inadecuado de causa no bien dilucidada (pero no cardiognica: edema pulmonar de las.
las placas puede pasar por alto signos radiolgicos que estn claros des- alturas). La va comn de estas condiciones es el paso de lquido plasma-
de el inicio del cuadro: a este nio de un ao de edad, que consult por tico hacia el intersticio pulmonar y los alvolos. Si la patologa avanza,
dificultad respiratoria de inicio rpido con algunos signos de infeccin, se tambin pasa sangre a estos compartimentos.
le indicaron estas placas y se le hizo una secuencia radiolgica por tener
"neumona de curso trpido": [Rx-62, Rx-63, Rx-64, Rx-65, Rx-66, TAC-67, Rx-68]. Clnica:
La TAC no es indispensable para el diagnstico, pero sirve para Es difcil detectar el edema en su fase inicial, pues no hay datos de la clni-
evaluar las complicaciones o grado de dao (por ejemplo, necrosis o ca ni ayudas diagnsticas que le sean especficas; por tal razn, ante fac-
bronquiectasias); la broncografa ha sido reemplazada ampliamente por tores de riesgo debe aumentarse la sospecha. Cuando los fluidos alveolar o
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intersticial estn en aumento se hacen obvias las manifestaciones clnicas, tejido celular subcutneo (celulitis), circulacin perifrica, huesos, articu-
que pueden ser: taquipnea, inquietud, disnea, tos, retracciones y expul- laciones. Tambin a partir de una prtesis valvular cardaca o cerebral o
sin de secreciones espumosas y a veces sanguinolentas de la va area. Al ms frecuentemente por catteres que desarrollan un proceso infeccioso
examen se encuentran signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, que- (en especial producido por Staphylococcus aureus, Salmonella y Gram nega-
jido, taquipnea (que puede persistir aun despus de corregir la hipoxemia tivos) que origina tromboflevitis local (flebitis, del griego phleps o phlebeis
acompaante) y ruidos respiratorios, especialmente roncus, sibilancias y = vena e itis = inflamacin). De sta parten mbolos spticos que alcan-
estertores. Pueden estar presentes estertores alveolares finos, taquicardia, zan las arterias pulmonares y siembran el lecho vascular, empezando a
galope, signos de sobrecarga derecha o de la enfermedad de base. producir alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, hipoxia, corto-
circuitos e hipertensin pulmonar; a su vez, las siembras spticas originan
Apoyo diagnstico: neumona, abscesos, infarto pulmonar y empiema.
Laboratorio: inespecfico. Las otras causas de embolismo en pediatra son las secundarias a
Imagenologa: infiltrados alveolares y/o intersticiales, stos espe- fracturas por embolizacin de grasa, a ciruga ortopdica extensa o a la
cialmente acentuados alrededor de bronquios y arterias (peribronquiales drogadiccin intravenosa.
y periarteriales); en el cardiognico e hipervolmico puede haber cardio-
megalia (en el de las alturas, el corazn tiene caractersticamente aspec- Clnica:
to y tamao normales). En nios mayores y en los cuadros crnicos pue- En el nio es menos especfica que en el adulto, pues la tpica triada de
den observarse lneas de Kerley A (cerca de hilios) y B (perifricas) que dolor torcico, disnea y hemoptisis slo se ve ocasionalmente en adoles-
significan engrosamientos interlobares anormales por compromiso del centes. Como la clnica carece de especificidad, debe estarse atento en
tejido conectivo septal. En el edema de origen hidrosttico puede obser- pacientes con factores de riesgo que presenten sbitamente signos de in-
varse mayor infiltracin, en especial perivascular, en las zonas declive de suficiencia respiratoria en el transcurso de un proceso sptico, fracturas,
los pulmones o tambin redistribucin de flujo hacia los pices (en nios grandes cirugas o antecedentes de drogadiccin.
en posicin de decbito esta redistribucin es normal). Cuando el edema Apoyo diagnstico:
se est haciendo muy intenso es posible observar un claro recargo hiliar
Laboratorio: inespecfico; signos sugestivos de la infeccin; pueden ser de
bilateral. Todos estos hallazgos suelen estar sumados a la patologa de alguna utilidad la deteccin de marcadores bioqumicos de la isquemia.
base, as que el anlisis debe ser muy juicioso, pues los signos pueden Imagenologa: en los Rx simples se pueden observar consolidacio-
estar sobrepuestos. Otros exmenes como la TAC o la resonancia magn- nes en parches o diseminadas e imgenes en cua (base externa y vrtice
tica no aportan ms informacin que la placa simple y su interpretacin interno, sin prdida de volumen), en el TAC; la gamagrafla tambin pue-
debe ser cautelosa. de revelar defectos en el trayecto vascular o reas ventiladas y no perfun-
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia. didas que se describen como cuas. Otros signos que se han descrito, aun-
ECG: signos de sobrecarga de corazn derecho en el cardiognico; que algo raros en pediatra, son la Joroba de Hampton, que es una zona
puede haber arritmias. densa sinuosa y el de Westermark, que es un rea avascular con arteria
PFR: aunque podran mostrar volmenes normales o algo dismi- con aspecto de "amputada" y aparente sobredistensin regional.
nuidos y flujos normales, no estn indicadas ante la gravedad que suele Saturacin/gases arteriales: suele haber hipoxemia. Un nmero
implicar el cuadro. importante de los pacientes cursan con Pa02 bajas, pero algunos pueden
tenerla normal; se recomienda medir la diferencia alvolo-arterial de
Embolismo pulmonar 02: P(A - a)02 por ser un indicador ms sensible de la anormalidad del
intercambio gaseoso.
(Embolismo: del latn embolismus; del griego embolon = que arroja, y mbolo o emblloo = incrustar.) ECG: signos de sobrecarga del ventrculo y aurcula derechos.
El embolismo ms frecuente en pediatra es el de tipo sptico, secun- PFR: no indicadas.
dario a una lesin extra-pulmonar: piel (abscesos, imptigo, fornculos), Endoscopia: no est indicada.
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Fibrosis quistica. la fenilalanina en ese sitio de la CFTR, pero se han descrito ms de mil
mutaciones. El defecto se expresa en todos los rganos donde hay clu-
(Del latn fibro, lo relativo a fibras o tejido; qustica, del griego kystis = vejiga.) las epiteliales, por lo cual es habitual el compromiso multisistmico de
La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad gentica, sistmica, de grado variable y con diferente penetrancia de un paciente a otro: piel,
carcter autosmico recesivo que se produce por alteracin de la conduc- sistema respiratorio, digestivo, genital, etc.
cin transmembrana de las clulas que regulan el flujo de iones, espe- En la piel, las glndulas sudorparas producen sudor con alto con-
cialmente doro y sodio. Afecta en diferente grado y combinacin clulas tenido de cloro y sodio (que los padres refieren como que el nio "sabe a
epiteliales del pulmn, piel, glndulas sudorparas, porcin exocrina del salado" y su elevacin es medible con una iontoforesis), hecho que faci-
pncreas y sistema digestivo, por lo cual la clnica depender del tipo y lita la deshidratacin fcil (choque o golpe de calor).
grado de compromiso de los sistemas; las alteraciones pulmonares sue- En el aparato respiratorio el compromiso se manifiesta por se-
len estar dadas por cuadros bronco-obstructivos, dificultad en evacuar creciones exageradamente viscosas, espesas, de difcil evacuacin, que
las secreciones las cuales son densas, abundantes y de alta tenacidad y progresivamente van produciendo un cuadro obstructivo, atelectasias,
viscosidad infecciones respiratorias a repeticin y atelectasias cambian- hiperinsuflacin e infecciones por diferentes grmenes: Haemophilus
tes; el cuadro digestivo suele ser de insuficiente absorcin de las grasas, infiuenzae, Staphylococcus aureus y especialmente Pseudomona aeruginosa,
esteatorrea, diarrea, y desnutricin consecutiva; puede haber hidrolabi- mucosa y Burkholderia cepacia (antes Pseudomona cepacea); estas pseudo-
lidad, azoospermia e infertilidad. monas tienen la capacidad de formar un biofilm con el cual se autopro-
Aunque se describe ms frecuentemente en personas caucsicas, tegen y cierran casi cualquier posibilidad de ser erradicadas.
tambin es posible en comunidades tnicas mestizas, indgenas y afro- En el aparato digestivo se produce falla en la secrecin exocri-
descendientes; se calcula que en pases como Estados Unidos la incidencia na del pncreas, espesamiento de las secreciones biliares, deficiencia de
es de 1 paciente por cada 3.000 nacidos vivos; en chicanos (norteameri- vitaminas liposolubles: A, D, E y K, malabsorcin intestinal, diarrea y
canos de origen mexicano) se encuentra 1/5.000 nacidos vivos. En Co- desnutricin progresiva.
lombia no hay un registro suficiente de casos porque infortunadamente A nivel digestivo es posible encontrar diarreas frecuentes con es-
todava muchos mdicos desconocen la enfermedad, pero es posible que teatorrea, (del griego statos = grasa y rheoo = fluir, deposicin grasosa),
la padezcan alrededor de 10.000 nios. abundantes y 4 mal olor; en general, el apetito del paciente es bueno,
La sobrevida ha ido mejorando paulatinamente en los pases desarro- incluso voraz en algunos nios pero, debido al cuadro de mala absorcin
llados; entre nosotros sigue siendo una patologa de mal pronstico debido no hay aumentos de peso y de crecimiento.
al diagnstico tardo, a su alto costo y a que se considera una enfermedad A nivel genital hay alteracin en las secreciones de las glndulas
catastrfica por el impacto en la vida familiar y personal de los pacientes. anexas a las gnadas, por lo cual se compromete la movilidad propia
No obstante, se ha avanzado en el nivel de sospecha, en las actividades de los espermatozoides y el paso de los vulos a travs de la Trompa de
de educacin y en la atencin integral a los nios enfermos. Las mayores Falopio, con esterilidad femenina y masculina consecuentes.
esperanzas sobre mejor expectativa de vida se fundan en la intensa inves-
tigacin gentica en desarrollo, que ha permitido modificar la informacin Clnica:
celular respecto a las protenas reguladoras del paso de iones. Los principales sntomas y signos respiratorios son las infecciones a re-
El defecto gentico se describi en 1989 al encontrase un gen si- peticin, neumonas, broncobstruccin, atelectasias; ocasionalmente se
tuado en el brazo largo del cromosoma 7 que define la estructura de la puede presentar neumotrax y hemoptisis en pacientes graves; en los
protena transportadora transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR), crnicos se encuentran bronquiectasias y datos de hipoxemia sostenida,
la cual regula el paso de electrolitos a travs de la membrana de las c- acropaquias e hipertensin pulmonar.
lulas epiteliales (se han encontrado ms de seis variedades de alteracin Otros datos muy sugestivos son: en el recin nacido: ileo meconial,
a este nivel). La mutacin encontrada con mayor frecuencia en todo el atresia intestinal, ictericia prolongada; en nios mayores: hidrolabilidad,
mundo y en Colombia es la delta F508, que presenta una alteracin de presencia de prolapso rectal, plipos nasales y sinusitis; en pacientes con
160 i 161
compromisos muy severos o avanzados pueden encontrarse cirrosis he- glomerulonefritis (Sndrome de Goodpasture) y, aunque raras, deben ser
ptica, hipertensin portal y diabetes. tenidas en cuenta, pues el pronstico depende del diagnstico temprano.
El diagnstico de la fibrosis qustica debe plantearse siempre ante
nios con cuadros obstructivos a repeticin, neumonas recurrentes, ate- Clnica:
lectasias persistentes o cambiantes, desnutricin, cuadros diarreicos, fal- Suele presentarse en nios mayores o en adolescentes con hemoptisis,
ta de medro o cualquiera de los otros datos mencionados. Como diag- infiltrados pulmonares y hematuria.
nstico diferencial se plantea en asma, cuadros obstructivos, tuberculosis Apoyo diagnstico:
y cualquier condicin que altere la funcin respiratoria, digestiva, pan-
Laboratorio: anemia en episodios de agudizacin; demostracin de hemo-
cretica o retrase el crecimiento.
siderfagos en esputo (nios mayores) o en lavado gstrico o bronquial.
Apoyo diagnstico: Imagenologa: infiltrados alveolares difusos. En perodos avanza-
Laboratorio: iontoforesis (del griego Tontos, de ioon = el que migra y ph- dos puede encontrarse componente intersticial y fibrosis. La TAC y TACAR
reesis = transporte): mayor a 60 mEq/1, es altamente sugestiva; debe son de utilidad para definir el grado de lesin y cambios residuales.
repetirse la muestra para comprobacin. Otros exmenes: tripsina en Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia inicial.
materia fecal, tripsina inmunorreactiva (tamizaje neonatal) y medicio- ECG: puede ser normal en las primeras fases o mostrar cambios deg
nes de diferenciales elctricos. En pacientes con cuadroS de reactivacin sobrecarga derecha. o
infecciosa pulmonar deben tomarse, de rutina, muestlas para estudio PFR: los volmenes suelen ser normales, pero pueden ir dismmulm
bacteriolgico, tratando de precisar el germen en especial la presencia yendo. Los flujos son normales. Lu
de Pseudomonas. Endoscopia: no aporta mayores datos; slo servira en casos selec-z
Imagenologa. Rx simples: obstruccin, atrapamiento, infiltracin donados para descartar una lesin anatmica que origine el sangrados O
peri-bronquial, atelectasias, neumonas agregadas, sospecha de bron- (hemangioma, por ejemplo). J
quiectasias que deben ser precisadas con TAC. Biopsia: a cielo abierto, permite determinar el grado de dao dell CO
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia al inicio; en la membrana basal, el endotelio y los alvolos; se complementa con ele;
cuanto progresa la obstruccin: hipoxemia e hipercapnia. estudio de inmunofluorescencia, IgG y complemento.
Imagenologa. Rx simples: obstruccin, atrapamiento, infiltracin ag.
peri-bronquial, atelectasias, neumonas agregadas, sospecha de bron- 514

quiectasias que deben ser precisadas con TAC. Hemosiderosis idioptica


ECG: depende del grado de dao; puede mostrar hipertensin pul- (Del griego hemos = sangre y sdero = hierro.)
monar. Es una entidad caracterizada por episodios de infiltracin pulmo-
PFR: disminucin progresiva de volmenes y flujos. nar y anemia microctica hipocrmica y con deficiencia de hierro. La he-
Endoscopio: slo indicada en casos de atelectasias u obstrucciones mosiderosis en general puede ser secundaria a lesiones cardacas acom-
regionales muy importantes. paadas de ingurgitacin de la red vascular pulmonar (por ejemplo en
la estenosis mitral); sin embargo, la forma infantil que suele verse ante
Hemorragia pulmonar todo en lactantes, est asociada con alergia a las protenas de la leche de
vaca que producen un fenmeno inflamatorio con sangrado alveolar el
(Del griego haima = sangre y regnynai = reventar.)
cual, al avanzar, puede producir lesin intersticial y fibrosis.
Comprende una serie de entidades que tienen en comn el sangra-
do alveolar. En los nios las causas ms frecuentes son inmunolgicas, en Clnica:
las cuales el organismo genera anticuerpos contra las membranas basa- Episodios de dificultad respiratoria asociados a anemizacin, en especial
les y endotelio de pulmn y rin, ocasionando hemorragia pulmonar y en lactantes alimentados con frmula animal.
162 163

Apoyo diagnstico: b. Pulmonar: la hipoxemia sostenida conduce a elevar la tensin


Laboratorio: anemia microctica hipocrmica. Hemosiderfagos en lava- de la arteria pulmonar. Sucede en situaciones patolgicas agudas, pero
do gstrico positivos. especialmente en enfermedades crnicas como bronquiectasias, secuelas
Imagenologa: Rx simples: infiltrado alveolar difuso o fibronodu- post-infecciosas, fibrosis pulmonar, etc.
lar que puede modificarse entre episodios. Ocasional neumotrax. TAC
y TACAR: ayudan a precisar el grado de dao. Clnica:
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia al inicio. La de la enfermedad de base, disnea y cianosis progresiva.
ECG: normal. Apoyo diagnstico:
PFR: suelen estar normales y son de difcil realizacin en lactantes.
Laboratorio: inespecfico.
Biopsia: a cielo abierto, permite comprobar el diagnstico cuando
hay dudas clnicas y determinar grado de dao cuando hay cambios Imagenologa: Rx simple, signos de crecimiento de cavidades de-
clnicos progresivos. rechas. La TAC y la TACAR son de utilidad en el estudio de la patologa
pulmonar.
Saturacin/gases arteriales: hipoxia y otros cambios dependientes
Hipertensin pulmonar
de la enfermedad de base.
Es el ascenso de la presin de la arteria pulmonar. Se define como una PFR: los propios de la enfermedad en estudio.
presin arterial pulmonar media igual o mayor a 25 mm/Hg en reposo o Endoscopia: puede ser pertinente si se est estudiando patologa
igual o mayor a 30 mm/Hg en ejercicio. En el nivel de la tensin arterial obstructiva.
pulmonar actan varios factores que varan dependiendo de la edad (el ECG, ecocardiograma, Doppler: de gran relevancia en el estudio de
nio es ms reactivo en su lecho vascular pulmonar al ejercicio y a la la hipertensin arterial pulmonar en los nios, pues permiten en muchas
hipoventilacin), la resistencia y de las condiciones pre y post-capilares. ocasiones demostrar la causa (si es secundaria a una lesin cardaca) o
Existen mltiples clasificaciones de hipertensin pulmonar, pero demostrar y cuantificar la repercusin que tiene la patologa de base en
debe tenerse en cuenta que hay en general dos formas: la circulacin pulmonar. Deben ser practicados por personal idneo que
1. Idioptica: su causa no es conocida, es decir, no se puede de- conozca detalladamente la fisiopatogenia y elementos de esta entidad.
mostrar un origen pulmonar o cardaco. Es una enfermedad ocasional y
Cateterismo: es relevante para medir la intensidad de la hiperten-
suele aparecer en nios escolares o en adolescentes de manera progresi-
sin y la respuesta a los vasodilatadores. Las pruebas de esfuerzo pueden
va; su pronstico es malo. La clnica depende del grado de compromiso
y suele ser cianosis y disnea evolutivas. Los principales hallazgos son la ser de gran utilidad porque permiten observar la respuesta a oxgeno o
cardiomegalia derecha en los Rx y los cambios progresivos de hiperten- vasodilatadores, pero son practicables slo en nios mayores con capa-
sin en el ECG. cidad de colaboracin.
No es rara en neonatos la persistencia del patrn vascular fetal en Biopsia: til en el estudio de enfermedades pulmonares y para
el cual, por alguna razn desconocida, los nios al nacer no disminuyen clasificar el tipo y grado de la hipertensin pulmonar.
la presin de la arteria pulmonar como es normal; posiblemente es ms
frecuente en grandes alturas y, por fortuna, es transitoria en la mayora Infeccin pleuro-pulmonar complicada/empiema pleura'
de veces.
2. Secundaria: es la hipertensin que tiene causa demostrable: (Empiema: del griego en = dentro y pyon = pus o empyeema = absceso purulento.)
a. Cardaca: comunicacin interventricular, interauricular, duc- Dentro de la frecuente patologa infecciosa de las vas areas ba-
tus, etc. jas, en especial la neumona bacteriana, existen varias complicaciones,
164 165

entre las cuales la de mayor ocurrencia es el empiema o infeccin pleuro- en un intento por delimitar la lesin pleuropulmonar, produce engrosa-
pulmonar, que comprende una amplia gama de cuadros para la cual miento pleural y proliferan los fibroblastos; se puede necrosar el tejido
L.F. Prez Fernndez, del Instituto Nacional de Pediatra de Mxico, ha inviable o muy inflamado y el pulmn puede quedar atrapado entre una
propuesto una terminologa propia, basada en la atencin de cientos de pleura muy gruesa y fibrtica.
pacientes, de gran utilidad y aplicabilidad en el tipo de enfermos que
Clnica:
solemos ver en Colombia y pases similares.
Aunque cualquier bacteria que afecte el parnquima pulmonar La edad ms afectada es la de nios lactantes, preescolares y escola-
puede alcanzar la pleura y producir all diversos grados de lesin, los tres res, coincidiendo con el pico de presentacin de neumonas bacterianas
grmenes ms comprometidos en la produccin de empiemas (encon- agudas; es muy rara en recin nacidos. La sintomatologa habitual del
trados en diversas series de Colombia y otros pases) son: Staphylococcus compromiso pleural suele sumarse a la de la enfermedad de base, que
aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus intluenzae; esta etiologa usualmente es una neumona, o los sntomas de sta persisten o se em-
tiene variaciones respecto al lugar que ocupan entre s, dependiendo del peoran: fiebre, tos, dificultad respiratoria, sensacin de opresin, com-
hospital o serie analizados, pero son persistentemente los mismos micro- promiso del estado general, postracin, irritabilidad y, en los nios ca-
organismos. En pacientes con patologas de base o inmunodeficiencias paces de expresarlo, dolor que suele aumentar con la inspiracin y con
pueden aparecer como causantes otras bacterias,entre ellas las Gram- la tos, y cuya localizacin depende del foco infeccioso. Con frecuencia se
negativas: Klebsiella pneumoniae o Pseudomona aeruginosaf o anaerobias. refiere a los hombros si la lesin se ubica hacia la zona diafragmtica
En algunos pacientes (menos del 25%) con neumona atbica producida central; abdominal si el diafragma perifrico est involucrado. La disnea
por Mycoplasma pneumoniae y en infecciones por algunos virus (sobre todo puede pronunciarse a causa de la inhibicin antlgica que hace el nio
adenovirus) puede aparecer un derrame pleural que caractersticamente a las inspiraciones profundas; en ocasiones, cuando el derrame es muy
es de escasa o moderada cantidad y pocas veces evoluciona a complica- masivo y las pleuras se separan, el dolor desaparece aunque los otros
ciones, a menos que exista una coinfeccin por grmenes comunes. sntomas y signos como la disnea pueden empeorar.
La fisiopatogenia de la infeccin pleuropulmonar complicada con- Otros sntomas suelen ser: leo reflejo, anorexia y adinamia. Los
siste en la inflamacin pleural consecutiva a una neumona en la cual hallazgos fsicos son muy orientadores para el diagnstico: puede haber
las bacterias llegan a la cavidad pleural y se siembran por la vecindad abombamiento torcico con separacin de los arcos costales, si es masivo;
del parnquima pulmonar infectado. Ocasionalmente, en el transcur- frote pleural cuando el derrame es incipiente o pequeo; excursin torci-
so de una bacteremia en un estado infeccioso extrapulmonar o en una ca disminuida; la percusin va siendo progresivamente mate y cambian-
sepsis, las bacterias invaden la pleura y producen un empiema, el cual te si el derrame es libre; disminuye el frmito vocal, al igual que los so-
tambin puede presentarse a consecuencia de una osteocondritis costal o nidos respiratorios; en nios muy pequeos es posible seguir escuchando
como complicacin de heridas traumticas o quirrgicas del trax. el ingreso del aire y el murmullo vesicular si el derrame no es masivo, en
En fase precoz del proceso infeccioso se da una inflamacin o pleu- razn de la sonoridad de su trax. Otros signos que pueden ser de ayuda
ritis fibrinoide con presencia de leucocitos y fibrina; en la medida que va son la desviacin de la trquea y el corazn hacia el lado contralateral de
progresando empieza a producirse lquido inicialmente seroso o serofibri- la lesin; si existe una alteracin prolongada o hay fibrotrax es posible
noso que progresa a fibrinopurulento al aparecer mayor cantidad de clu- encontrar verdaderas escoliosis por disminucin del tamao del hemit-
las de defensa cuya actividad y detritus originan el exudado purulento. rax afectado, con curvatura cncava hacia este lado, situacin que revela
Esta evolucin fisiopatognica se traduce en el tiempq y la clnica el grado de disfuncionalidad pulmonar que se ha alcanzado.
(correlacionables con los hallazgos radiolgicos) en tres fases: exudativa, Clasificacin:
de proliferacin y de organizacin. En la fase exudativa hay produccin De acuerdo con los hallazgos de la radiografa simple de trax que se
de lquido inflamatorio pleural; en la proliferativa el fluido sigue aumen- propone de entrada para estos pacientes (no siempre la clnica es espec-
tando o empieza a condensarse y a formar loculaciones separadas por fica y, adems, los Rx permiten ver las alteraciones que est presentando
bandas de fibrina y detritus. En la fase de organizacin el organismo, el paciente), es posible clasificar a los nios con infecciones pleuropul-
166

monares en cuatro grupos segn el protocolo de atencin de L.F. Prez Lesiones pulmonares hiperlcidas no hipertensas:
Fernndez. La clasificacin que sigue se correlaciona no solo con el esta- Abscesos, neumatoceles o quistes Persistencia de lesiones o no
dio fisiopatolgico de la enfermedad, como hemos comentado, sino con mejora clnica
las indicaciones teraputicas: Sin complicaciones locales
(puede tener neumona de fondo) Endoscopia y/o
1. Derrame pleural (fase exudativa): corresponde al 60% de los pa-
Ciruga
cientes e incluye los empiemas, pleuritis y pioneumotrax. Requieren to-
Observacin
racentesis + drenaje por toracostoma de drenaje cerrado (tubo de trax) y
tratamiento de base (antibiticos, oxgeno, etc.) Si persiste la supuracin 3. Lesiones hiperlcidas hipertensas (desplazan a las estructuras ve-
o hay deterioro, se requiere mini-toracotoma o toracotoma convencio- cinas). Casi siempre corresponden a la fase proliferativa, aunque toda-
nal para limpieza, reseccin de tejido necrtico y liberacin del sano. va puede haber exudacin abundante: son el 14% de los pacientes con
infeccin pleuropulmonar; incluyen neumotrax a tensin tabicado o
Derrame pleural no, bulas y formaciones qusticas. Requieren drenaje urgente del aire
del neumotrax a tensin; si hay lesiones residuales y/o fstulas de alto
gasto, es necesario practicar toracotoma limitada o convencional para
Puncin pleural Lquido seroso
liberacin, limpieza y reseccin de tejido necrtico.
(histo-qumico y bacteriolgico)
Lesiones pulmonares hiperlcidas hipertensas:

Se obtiene pus Trasudado Neumotrax a tensin, con o sin tabicamientos,


(histo-qumico y bacteriolgico) rechazo contralateral del mediastino.
Tratamiento condicin de base
Drenaje del neumotrax Persistencia de lesiones residuales
Drenaje pleural
o evidencia de fstula de alto gasto
Mejora
Se evaca Persistencia
Ciruga
todo o empeoramiento [Rx-77]
4. Secuelas: corresponden a la fase organizativa: a este grupo perte-
nece el 10% de los pacientes e incluye: fibrotrax, bronquiectasias; abscesos
Mejora Ciruga
organizados. Como estas lesiones no son reversibles y repercuten gravemen-
te en la funcionalidad pulmonar que conducen a escoliosis o hipertensin
[Rx-69] pulmonar, entre otras, cuanto antes deben ser tratadas quirrgicamente
por toracotoma para liberar el pulmn que pueda estar atrapado, reali-
Evolucin clnica y radiolgica de una paciente con neumona y zando decorticacin, limpieza y resecciones, de ser necesario.
empiema [Rx-70, Rx-71, Rx-72, Rx-73].
La presencia de infeccin pleuro-pulmonar en el contexto de una
2. Lesiones hiperlcidas no hipertensas (no se refiere a hipertensin infeccin respiratoria baja o una sepsis est marcada clnicamente por
pulmonar, sino a que no desplaza estructuras vecinas). Estas formas dos elementos: la persistencia y la progresin del cuadro de neumona.
suelen corresponder a fases exudativas-proliferativas. Las presentan el Los sntomas suelen ser: fiebre, decaimiento, anorexia, dificultad respira-
16% de los nios; corresponden a neumatoceles, abscesos pulmonares, toria y postracin. Los signos ms frecuentes son: fiebre, aumento de tra-
necrosis pulmonar y formaciones qusticas. Requieren observacin muy bajo respiratorio, trax abombado, disminucin o abolicin de los ruidos
estrecha, tratamiento de base y, en caso de necrosis pulmonar, reseccin respiratorios; timpanismo o matidez que segn la intensidad pueden ser
delimitada del tejido no vital por toracotoma [F-74, Rx-75, TAC-76]. cambiantes, desviacin de la trquea y mediastino [F-78].
168 169
Apoyo diagnstico: cualquier porcin del parnquima pulmonar, en forma consistente hay
Laboratorio: CH: suele haber leucocitosis con neutrofilia y VSG aumenta- correspondencia entre la parte o el compartimiento pulmonar compro-
do; el hallazgo de leucopenia indica habitualmente mal pronstico. PCR metido y el microorganismo causante (virus vs. bacterias); as, en gene-
por encima de 80 mg/dl, sugiere etiologa bacteriana. En estos pacientes ral, las bacterias afectan ms los alvolos y los virus el intersticio y las
siempre est indicado hacer hemocultivos pues, a pesar de bajo rendi- vas areas. Por lo tanto, las semiologas de una y otra infeccin contri-
miento (entre 20% a 30%), si el examen es positivo para un germen en buyen al diagnstico aunque, por supuesto, no pueda tenerse certeza
sangre, lo ms probable es que ste sea el causante del empiema. sobre la etiologa. Si en un paciente dado los signos son de condensacin
Todo derrame pleural asociado a neumona debe ser puncionado y de compromiso alveolar, es razonable pensar en la presencia de causa
(toracentesis) para estudios citoqumico y bacteriolgico, los cuales no bacteriana; si los signos son de obstruccin bronquial (el componente in-
slo permitirn decidir el tipo de drenaje, sino tambin la teraputica a tersticial es muy silencioso semiolgicamente y slo es observable por Rx
aplicar; su sensibilidad es de 98% y su especificidad de 77%. o sospechable por la cianosis) tambin, en trminos razonables, se puede
Siguiendo los conocidos parmetros de Light, en general se pueden pensar en virus como agente etiolgico.
considerar dos grupos de derrames, segn el tipo de lquido obtenido por En pases en desarrollo la neumona ocasiona en nios, especial-
la puncin, recordando que los lquidos con un contenido de protenas mente en menores de 5 aos, alta morbilidad, mortalidad y letalidad. La
menor a 3 gr/dl (relacin lquido pleural/suero: < 0,5), corresponden a OMS calcula que cada ao mueren en el mundo entre 13 y 15 millones
un transudado, mientras ms de 3 gr/dL (relacin: lquido pleural/suero: de nios menores de 5 aos, de los cuales al menos la tercera parte fa-
>0,5), son propios de un exudado: llece por neumona. En Colombia mueren diariamente entre 4 y 5 nios
Caracterstica No complicado Empiema por esta patologa. La concurrencia de factores de riesgo en el pas com-
plejidad geogrfica, precarias condiciones sociales, culturales y econ-
Aspecto Claro, no purulento Purulento micas aumentan la morbi-mortalidad de las infecciones respiratorias.
Gram Negativo Positivo Para la neumona, los factores de riesgo ms concretos son: desnutricin,
Cultivo Negativo Positivo
hipovitaminosis A, carencia de inmunizaciones, colonizacin temprana
pH > 7,2 < 7,2
> 40 < 40
por grmenes patgenos en nasofaringe, condiciones ambientales (haci-
Glucosa
namiento, contaminacin) y factores socio econmicos (recursos preca-
(mg/dl)
DHL(UI/1) < 1.000 > 1.000 rios, distancias, inaccesibilidad, consulta tarda, etc.) [F-79].
(menos de 2/3 del valor (ms de 2/3 del valor Las neumonas bacterianas pueden ser producidas por grmenes
srico; relacin: 0,6) srico; relacin: 0,6) tpicos, atpicos, oportunistas y emergentes.
Colesterol < 60 mg/dl > 60 mg/dl Las principales bacterias "tpicas" o convencionales causantes de
Leucocitos < 1.000 leucocitos < 1.000 leucocitos neumonas en los pases no desarrollados, en especial en menores de 5
Criterios de Light modificados para nios. aos, son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus intluenzae y Staphylococcus
aureus.
Neumona Segn el grupo etreo, las causas de neumona son diferentes, as:
De 1 a 3 meses: Chiamydia trachomatis, virus sinscitial respira-
(Del griego pneumona, de pnumon = pulmn.) torio (VSR), parainfluenza tipo 3, Streptococcus pneumoniae, Bordetella
El trmino neumona indica la presencia de un proceso infeccioso pertussis y Staphylococus aureus.
en el parnquima pulmonar. Aunque es genrico, pues implica tanto el De 3 meses a 5 aos: virus: VSR, parainfluenza, influenza,
compromiso de los alvolos como del intersticio, se usa ms para referir- adenovirus, rinovirus, metapneumovirus. Bacterias: Streptococcus
se a la infeccin alveolar. Para el componente infeccioso del intersticio pneumoniae, Haemophilus intluenzae B y no tipificable, Mycoplasma
se prefiere, en cambio, el trmino neumonitis. Esta diferenciacin tiene pneumoniae, Chlamyophila pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycobacterium
importancia en la clnica, pues aunque virus y bacterias pueden invadir tuberculosis.
171
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De 5 a 17 aos: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, dimiento en el diagnstico de neumona. Son parmetros aplicables en
Staphylococcus aureus, Chlamydophila pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis. la atencin primaria o en cualquier otro nivel en que se atiende nios,
sin distinciones tnicas, econmicas o socio-culturales.
Clnica:
La clnica general de las neumonas producidas por grmenes bacteria- Apoyo diagnstico:
Laboratorio: los marcadores inespecficos de inflamacin suelen estar
nos convencionales es: fiebre, escalofro, postracin; taquipnea, signos
alterados: leucocitosis, neutrofilia y elevacin de la VSG; es falso que
de consolidacin y derrame si hay extensin a la pleura.
la leucocitosis indique necesariamente infeccin bacteriana porque, as
Aunque no hay criterios clnicos que, aislados, sean capaces de di-
mismo, puede estar presente en infecciones virales. La leucopenia revela
ferenciar entre etiologa viral y bacteriana, es prctico recordar algunos cierta incapacidad de defensa y por tanto puede tener un valor prons-
indicios que orientan sobre la posible etiologa: encontrar conjuntivitis y tico de severidad.
otitis media en un cuadro de neumona asociada inclina hacia la etio- Hemocultivos: rendimiento entre el 20% al 30%; slo deben tomar-
loga bacteriana, mientras que la presencia de sibilancias orienta hacia se en condiciones correctas de asepsia en pacientes que se hospitalizan
etiologa viral y, dependiendo de la edad, a Mycoplasma o Chlamydia. para tratamiento de la neumona, en nios con evoluciones trpidas,
Lo anterior sugiere que hallar positiva esta asociacin de datos permite agravamiento o sospecha de grmenes resistentes o formas inusuales. La
sospechar una etiologa probable, pero no encontrar tales datos tampoco administracin previa de antibiticos disminuye el rendimiento de este
descarta la posibilidad de una u otra causa. estudio.
Existen ciertas asociaciones fuertes que ayudan al diagnstico Los cultivos de esputo no tienen aplicacin alguna en pediatra.
(no se conoce la razn exacta); por ejemplo, una neumona precedida o Existen estudios inmunolgicos para algunos grmenes especficos.
acompaada de un herpes labial es de causa neumocccica mientras no La PCR: > 80 mg/dl es significativa de etiologa bacteriana, mas no es es-
se demuestre lo contrario; a su vez, un paciente que est cursando con pecfica. La indicacin de practicar pruebas de laboratorio se basa en los
una infeccin respiratoria baja y presente fiebre alta e importante esca- recursos disponibles y su rendimiento. Las pruebas especficas para iden-
lofro, muy probablemente tiene neumona neumocccica. tificar cada germen slo deben realizarse si se considera con bases slidas
En los nios menores de 5 aos en quienes se sospecha neumona que pueden ccntribuir a tomar decisiones teraputicas importantes.
Existen algunas pruebas rpidas para deteccin de antgenos del
(posiblemente bacteriana), es muy importante contar cuidadosamente
las respiraciones por minuto. De acuerdo con la OMS y la OPS, el au- Streptoccus pneumoniae y Streptococcus grupo B. e 1-1. intluenzae tipo B y de la
E. col/ pero su utilidad es variable pues, por ejemplo, aunque la especifici-
mento de la frecuencia respiratoria como nico signo ha demostrado
dad puede ser de hasta 95%, su sensibilidad es como mximo de 38%.
ser el predictor ms til de neumona con una sensibilidad de 50%-81% Imagenologa: infiltrados alveolares, algodonosos, mal definidos
y una especificidad del 54%-70%; en menores de 2 aos la ausencia de que suelen tomar un segmento, lbulo [Rx-80] o pulmn (se circunscriben
taquipnea tiene un valor predictivo negativo de 60% a 88%; es decir, si a una o varias porciones anatmicas) o ser de focos mltiples (bronco-
un lactante no tiene taquipnea es muy improbable que tenga neumona, neumona); signos de condensacin, atelectasias, derrame pleural, com-
pero si tiene taquipnea muy posiblemente s la presente. plicaciones como absceso, neumotrax, etc. En neumona complicada
Recordemos que la frecuencia respiratoria normal, segn la OMS, es: los hallazgos ms relevantes son: deterioro radiogrfico, presencia de
Menor de 2 meses: hasta 60/min. efusin pleural e imgenes hiperlcidas como: neumatoceles, neumot-
De 2 meses a 1 ao: hasta 50/min. rax, cavitacin, loculaciones con o sin niveles hidro-areos.
De 1 ao hasta 5 aos: hasta 40/min. Saturacin/gases arteriales: hipoxemia, hipocapnia o hipercap-
La Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, a travs de nia, depende de la severidad.
sus Guas de Atencin a las Neumonas Adquiridas en Comunidad, acoge y PFR: no estn indicadas en fase aguda, slo si quedan secuelas y
recomienda estos mismos conceptos, que han demostrado el mayor ren- dependiendo del grado de alteracin y la edad.
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Endoscopia: solo est indicada si hay complicaciones como atelec- inducida por el germen): a 1:64, o ttulo nico > 1:128. Su sensibilidad
tasias o colapsos pulmonares que estn contribuyendo al mal curso del y especificidad son bajas (50%); se positivizan a las dos semanas de in-
nio; pueden tener utilidad en el estudio bacteriolgico, en pacientes con
feccin y duran entre 6 y 8 semanas. La especificidad mejora si se asocia
deterioro clnico o en inmunosuprimidos, a condicin que se tomen con a PCR (92 a 100%).
el equipo y la pericia debida (catteres telescopados, protegidos, etc.)
La determinacin de anticuerpos por fijacin de complemento
Neumonas atpicas (IgM), con un nico valor > o igual 1:32 o una elevacin de cuatro veces
los ttulos iniciales o ms, en 2 a 4 semanas o en la fase de convalecen-
Corresponden a un conjunto de infecciones respiratorias agudas bajas de
cia, podra ser un mtodo de utilidad diagnstica (S: 90%, E: 94% com-
curso clnico diferente al de las clsicas producidas por grmenes comu- parado con el cultivo).
nes. Las causas ms frecuentes son: bacterias (Mycoplasma pneumoniae,
Es posible hacer a la cabecera del enfermo una prueba sencilla y
Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila,
Bordetella pertussis y parapertussis), virus (metapneumovirus, sinscitial til para demostrar la presencia de crioaglutininas (no especfica) y con-
respiratorio, adenovirus, corona, influenza, parainfluenza) y rickettsias. siste en tomar una muestra de sangre en tubo; al enfriarse se produce la
A pesar de su denominacin de "atpicas", este tipo de bacterias formacin de grumos, y cuando vuelve a la temperatura corporal toma
tiene ciertos rasgos microbiolgicos (son muy pequeas, carecen de pa- de nuevo su aspecto habitual homogneo. Tambin es posible determi-
red bacteriana), inmunolgicos (presentan respuestas inflamatorias sis- nar el aumento de anticuerpos por FC: 1:32 o 4 veces el valor inicial (S:
tmicas), clnicos (casi siempre son afebriles y cursan con obstruccin 90%, E: 94%) o IgM: elevada a la semana de iniciacin; puede existir
bronquial y con compromiso intersticial) y de tratamiento (no responden tambin aumento de IgA y G posteriormente. La PCR es prometedora,
a penicilinas) ms consistentes que los de las mismas bacterias "tpicas" pero an no discrimina entre estado de portador e infeccin activa. El
o clsicas. test de Coombs, ANAS y VDRL pueden ser positivos pero inespecficos.
Revisemos los grmenes atpicos ms frecuentes: El cultivo de secrecin nasofarngea es poco prctico y poco sen-
sible; adems es dispendioso, pues los M. pneumoniae son microorganis-
- Neumona por Mycoplasma pneumoniae: mos fastidiosos, de dificil y lento crecimiento (1 a 3 semanas); es posible
Es el organismo ms pequeo de vida libre, carece de pared celu- observar las colonias de aspecto de "moras" o "huevo frito". No se utili-
lar y ocasiona alrededor del 20% de todas las neumonas en poblacin
zan en la prctica clnica. El germen puede ser excretado por el aparato
general y hasta el 25% de las de los escolares y adolescentes.
respiratorio a pesar de tratamiento, por lo cual su aislamiento no impli-
Clnica: ca infeccin actual.
Predomina en preescolares, escolares y adolescentes; afebril o con poca Imagenologa: compromiso uni/bilateral basal o en mariposa. Le-
fiebre, rash cutneo o eritema multiforme, broncoespasmo, poca gra- siones intersticiales y reticulares, con infiltrado peribronquial y signos de
vedad; otitis o miringitis bulosa; compromiso uni- o bibasal; derrame hiperinsuflacin, consolidacin ocasional, adenopata hiliar en el 33 % de
pleural que no progresa en el 20% de los nios afectados. Suele ser de los enfermos; puede haber derrame pleural en el 20% a 25% de los casos.
instalacin gradual, con malestar general, cefalea, fiebre o no, tos no El diagnstico probable se plantea ante: nio con edad de 2 a 15
productiva, expectoracin escasa, edema farngeo, roncus y sibilancias, aos, con signos de bronco-obstruccin y neumona de predominio en
miringitis bulosa en 30% a 50% de los pacientes, y manifestaciones sis- lbulos inferiores.
tmicas diversas [F-811.
- Neumona por Chlamydia trachomatis:
Apoyo diagnstico: Es una infeccin de transmisin vertical, producida por este patgeno
Laboratorio: es inespecfico; hay pruebas inmunolgicas que son de ayu- obligado intracelular, adquirida por el nio en el canal del parto al aspi-
da pero se positivizan solo a partir de la segunda semana de evolucin. rar secreciones vaginales contaminadas; no es de inmediata aparicin al
Es til la determinacin de autoanticuerpos o crioaglutininas fras (IgM nacer, sino que se presenta inicialmente como una infeccin respiratoria
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alta previa entre las semanas dos y doce de vida; el paciente est afebril, El diagnstico de neumona segn AIEPI (OPS/OMS)
con un cuadro bronco-obstructivo, con taquipnea y tos paroxstico breve, Hay programas de atencin primaria imprescindibles en un pas como Co-
vmito, apneas y cianosis; sin compromiso general, con broncobstruc- lombia, cuyo respaldo terico tiene una amplia base y que son aplicables
cin, asociada a conjuntivitis hasta en el 50%, con una evolucin pro- a cualquier nio que est siendo atendido en el contexto de una infeccin
longada que puede sobrepasar los 45 das y recuperacin casi completa. respiratoria aguda (tos, rinorrea, fiebre o no y cualquier signo de dificultad
El componente intersticial es observable en los Rx, y puede ser muy im- respiratoria o sibilancias). Desde el punto de vista de salud pblica es muy
portante, a pesar de lo cual el nio no se ve tan comprometido. til aplicar la metodologa recomendada por OMS y OPS, a travs de la
Ayudan al diagnstico el antecedente de leucorrea materna y la estrategia AIEPI que permite catalogar la enfermedad de manera operati-
blefaro-conjuntivitis del neonato, pues la C. trachomatis, suele producir va bajo el modelo de "evaluar y clasificar" al nio de 2 meses a 5 aos, de
alteraciones de la conjuntiva: desde leve eritema hasta lesiones folicu- acuerdo con signos sencillos y fcilmente reconocibles, as:
lares y granulomas (tracoma). Ocasiona entre 30% y 40% de todas las Sntomas y signos Clasificar como
infecciones respiratorias bajas y 25% a 50% de conjuntivitis neonatales.
El diagnstico probable se plantea ante: infeccin respiratoria "De alarma"
baja a las 2 a 12 semanas del nacimiento con compromiso obstructivo No puede beber o tomar el pecho,
Vomita todo, Enfermedad muy grave
predominante, escaso compromiso sistmico y antecedente: conjuntivitis
Convulsiones,
y leucorrea materna.
Letrgico o inconsciente
Apoyo diagnstico:
Estridor en reposo Obstruccin de la va area
El laboratorio es inespecfico; son de utilidad el hallazgo de eosinofilia
superior
(300 - 400/mm), el estudio inmunolgico, especialmente la inmunofluo-
rescencia indirecta y el cultivo que es difcil, pues ste es tambin un Tiraje subcostal Neumona grave
germen fastidioso; requiere muestras muy especficas como el legrado de
la conjuntiva tarsal o de faringe para cultivo en clulas de McCoy, prac- Respiracin rpida
ticado con equipo adecuado y por personal idneo; las clulas infectadas (Normal:
< de 2 meses: menos de 60/min Neumona
muestran el caracterstico cuerpo de inclusin intracitoplasmtico que se
puede teir con anticuerpos monoclonales conjugados con fluorescena de 2 meses a 1 ao: menos de 50/min
de 1 ao a 5 aos: menos de 40/min)
(especificidad: 100%, sensibilidad: 70 a 85%).
Inmunologa: IgM un ttulo de 1:32 a 1:64 es sugestivo a las 3 se- Ninguno de los sntomas
manas de inicio. La IgG elevada sugiere infeccin antigua. La prueba de anteriores de obstruccin
ELISA e inmunofluorescencia directa (I.F.D) de muestra de nasofaringe Tos o resfriado
de va area superior o
puede tener buen rendimiento, (S/E) 93 - 97%. Es muy especfica para neumona.
determinar anticuerpos IgM. La ausencia de estos hallazgos no excluye
Sibilancias primer episodio Sibilancia
el diagnstico.
Imagenologa: Rx de trax: compromiso difuso bilateral, hiperin- Sibilancias y antecedente
suflacin, infiltracin peribronquial y atelectasias. Sibilancia recurrente
de otro episodio de sibilancias
Los exmenes de ECG, PFR, endoscopia y biopsia, no tienen indi-
cacin en estas infecciones y slo sern realizadas bajo una evaluacin Con la aplicacin de este sencillo esquema es posible detectar la
muy precisa e individual dependiendo de la edad, curso de la enferme- mayora de neumonas de los menores de cinco aos, que es el grupo
dad y complicaciones. ms afectado de nios en cuanto a morbilidad y mortalidad.
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Neumona intersticial aguda viral o neumonitis aguda viral Apoyo diagnstico:


Laboratorio: inespecfico, puede haber leucocitosis o leucopenia, neutro-
Como se anot, el compromiso infeccioso del intersticio pulmonar se de- filia o linfocitosis. Hay estudios inmunolgicos de cierta utilidad, pero no
nomina genricamente neumonitis, pero siempre es conveniente aclarar totalmente especficos; la inmunofluorescencia es til para deteccin de
si sta es infecciosa, pues son incontables las noxas que alteran el propio virus sinscitial respiratorio, adenovirus, influenza y parainfluenza.
intersticio. Los agentes infecciosos que ms comprometen este comparti- Los cultivos virales son costosos y dispendiosos; las sondas de ARN
mento del parnquima pulmonar de manera aguda son los virus, y entre o ADN para identificacin del virus son inaplicables en Colombia. El tra-
ellos los que ms se manifiestan entre las edades de 3 meses y 4 aos tamiento de los nios con neumonitis viral, por ser de soporte general,
no se modifica por los resultados de laboratorio.
son los sinscitial respiratorio (VSR, subgrupos A y B) y metapneumovi-
Imagenologa: Rx simple, signos de atrapamiento general o regio-
rus humanos (hMPV, nueva familia que est muy relacionado con virus nal, diafragmas aplanados, aumento de volumen, infiltracin peribron-
corona y VSR), influenza (A y B), corona, parainfluenza (tipos 1, 2 y 3), quial, microatelectasias, infiltracin intersticial en parches, irregular, re-
adenovirus, citomegalovirus, etc. En los recin nacidos deben tenerse en ticular o reticulo-nodular (ver tabla de Khamapirad y Glezan transcrita
cuenta los virus herpes simple (HSV) tipo I o II, citomegalovirus (CMV), en el tema bronquiolitis/neumonitis, pgina 144) [Rx-82].
los enterovirus y los de la rubola. En nios mayores y adolescentes debe Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia que puede
pensarse en influenza (A y B) y adenovirus. cursar a hipercapnia al agravarse el nio.
La gravedad de las neumonitis por virus es variable: puede ser ECG: habitualmente sin cambios, a menos que haya hipertensin
pulmonar.
leve o de carcter tan grave como el caso del adenovirus, cuyo espectro
PFR, endoscopia, biopsia, no tiene indicacin en fase aguda; slo
va de infeccin asintomtica a evolucin fatal, en especial en lactantes. para valoracin y seguimiento pueden ser tiles en pacientes con secuelas.
Su incubacin es de 1 a 10 das; inicia como una rinofaringitis, seguida
de conjuntivitis y sntomas gastrointestinales, especialmente diarrea.
Neumonitis/enfermedad intersticial pulmonar
Existe en pediatra un complejo clnico, la asociacin bronquio-
litis/neurnonitis, que corresponde en realidad a la fisiopatogenia de la Esta denominacin corresponde a un amplio grupo de enfermedades
invasin viral; en este proceso la infeccin no queda confinada a la va cuya lesin de base comienza por una alveolitis que paulatinamente
area perifrica, sino que pasa y afecta a su vecindad, que es el intersticio produce un compromiso intersticial.
Es un complejo de alteraciones heterogneas crnicas del parn-
(por ser un continuo tisular, incluye los bronquiolos). Este desarrollo es
quima pulmonar, caracterizadas por la infiltracin difusa del intersticio,
real en la gran mayora de casos. En la clnica, por ser el intersticio tan
de causa conocida o desconocida, generalmente progresivas y eventual-
silencioso en signos, se le subvalora y se olvida su participacin; slo en mente fatales. A pesar de la gran importancia, la posible severidad y
algunas oportunidades se encuentra su compromiso al observar juiciosa- la relativa frecuencia que tiene este tipo de patologa en especial la
mente la radiografa. Aunque parezca obvio, es necesario enfatizar que secuelar post-infecciosa estas entidades son frecuentemente ignoradas
siempre debe tenerse en cuenta este concepto bsico pues, al no hacer o sub-estimadas en la infancia; en no pocas ocasiones hemos observado
conciencia de la neumonitis, con frecuencia el terapeuta se desespera nios que llegan con cuadros avanzados, complicaciones, irreversibles o
porque el nio no mejora con broncodilatadores, cuando lo que puede terminales debido a que no se prest suficiente atencin a su enfermedad
o a que se ha pasado el diagnstico real por desconocimiento, ligereza
primar en el paciente es el dao intersticial sobre el cual tales medica-.
o por confundirlo con otro tipo de lesin. Peor an, el mdico se ha ido
mentos no ejercen accin alguna.
"por las ramas" (por ejemplo, al componente obstructivo se le dan motes
La clnica predominante (u obvia) en estos pacientes es de obs- distractores como "hiperreactividad bronquial" o "sndrome broncobs-
truccin: taquipnea, disnea, sibilancias y prolongacin del tiempo tructivo recurrente"), sin administrar un tratamiento adecuado para la
espiratorio. enfermedad especfica.
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Es importante recordar que el intersticio pulmonar es un continuo tomegalovirus (CMV), metapneumovirus y VIH, virus de la inmunode-
que comprende el parnquima y las vas areas; el epitelio y el endo- ficiencia humana. Bacterianas: Mycoplasma pneumoniae, B. pertussis, M.
telio; las arterias, las venas y los linfticos. Es un espacio y un tejido. tuberculosis, C. trachomatis. Hongos: Histoplasma capsulatum, Aspergillus
A nivel central comprende: tejido perivascular, perilinftico, peribron- fumigatus, Pneumocystis jiroveci. Parsitos: los que tienen ciclo pulmonar:
quial y bronquial, espacio perilobular y subpleural. A nivel perifrico Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator
est comprendido entre las membranas basales del epitelio alveolar y del americanus, etc.
endotelio capilar. Sus componentes son: tejido conectivo (estroma), ma- - Aspirativas: por reflujo gastroesofgico, alteraciones de la deglu-
triz intersticial (extracelular) y clulas mesenquimatosas. Por otra parte, cin y broncoaspiracin consecutiva.
las membranas basales, tanto del epitelio como del endotelio, contienen - Genticas.
ms de 50 protenas, colgeno, laminina, proteoglicanes, entactin (ni- - Como parte de una enfermedad sistmica (inmunolgicas: del
dogen), la lmina lcida y la densa. Esta complejidad estructural e his- colgeno: lupus, artritis reumatoide, vasculitis, Sndrome de Goodpastu-
tolgica nos explica en parte la potencialidad de alteraciones que puede re, enfermedades granulomatosas y sarcoidosis).
presentar el intersticio pulmonar del nio. - Por exposicin a humos, vapores, polvos, talcos, gases, aeroso-
Adems de la trascendente funcin de difusin que tiene el inters- les, plaguicidas (por ejemplo el paraquat y el glifosato), defoliantes y
ticio (la extremada delgadez del intersticio normal lo hace eficiente para otros txicos [Rx-83, Rx-84].
esta fase de la respiracin), tambin es el soporte estructural que define - Por exposicin a palomas y otras aves, heno, hongos, silos, ma-
la arquitectura alvolo-capilar; determina el patrn de crecimiento de teriales orgnicos que desencadenan un fenmeno de hipersensibilidad:
los alvolos y capilares; confiere propiedades mecnicas para la respira- alveolitis alrgica extrnseca.
cin; impide el colapso bronquiolar; modula el paso de fluidos y solutos, - Como componente de la displasia bronco-pulmonar.
controla las dimensiones vasculares y alveolares, conserva el equilibrio
- Por reaccin a drogas y medicamentos (nitrofurantoina, anti-
de la interfase aire/lquido; contribuye a la defensa y participa en la re-
neoplsicos, bleomicina) e irradiacin. Tambin puede suceder en expo-
modelacin capilar. sicin o sobredosis de sustancias adictivas.
Es bueno recordar que el intersticio tampoco es una estructura
aislada. Cuando se afecta, casi invariablemente compromete la pared - Prolifrativas o infiltrativas: histiocitosis, neoplasias primarias o
alveolar y la va area; las neumonitis intersticiales se inician habitual- por metastsa
mente como una injuria en la pared alveolar que modifica su repara- - Metablicas y de almacenamiento: mucopolisacaridosis, lipi-
cin. La distorsin, destruccin y fibrosis son procesos distintos e inde- doidosis hemosiderosis.
pendientes, pero con frecuencia se superponen. Otras entidades que pueden alterar el intersticio pulmonar en los
La nueva teora para explicar la fisiopatogenia de este tipo de le- nios, aunque son espordicas, deben ser sospechadas dentro del diag-
sin es que un estmulo X produce inflamacin alveolar, la cual induce nstico diferencial, como las proteinosis alveolar, las amiloidosis y las
acumulacin de clulas inmuno-inflamatorias, migracin y prolifera- microlitiasis o el componente pulmonar de los sndromes neuro-cutneos
cin de fibroblastos y miofibroblastos y depsito de matriz extracelular (enfermedad de Von Rickenhaussen y epiloia).
con una reparacin anormal lenta, progresiva y aberrante; se presentan Existen mltiples nomenclaturas y formas de dasificacin que
una falla en el reemplazo epitelio', anormalidad del surfactante, colapso trae la literatura especializada del tema y que slo a ttulo de informa-
alveolar y neovascularizacin, fenmenos que conducen a fibrosis. cin se presenta con sus siglas en espaol e ingls (su descripcin supera
Hay mltiples clasificaciones de las neumonitis o enfermedades el objetivo de este trabajo), pero debe ser conocida por el mdico que
intersticiales pulmonares pero, en general, se agrupan en: atiende nios para que dimensione las mltiples posibilidades de pato-
1. Idiopticas o primarias, de origen desconocido. loga del intersticio pulmonar que cada da es ms estudiada y descrita
2. Secundarias: en la infancia:
- Infecciosas o post-infecciosas; las ms frecuentes en pediatra Bronquiolitis/neumonitis postinfecciosa: la ms frecuente en los
son: virales: VSR, adenovirus, influenza, sarampin, parainfluenza, ci- nios.
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Bronquiolitis obliterante o neumona -criptogentica- organiza- principal de realizacin de lavado bronco-alveolar (LBA) a fin de reco-
da (sigla en castellano BONO, en ingls BOOP) lectar muestras para recuento celular y estudios bioqumicos e histopato-
Neumonitis intersticial usual (NIU, UIP) lgicos, pues la determinacin de diferentes tipos celulares es muy orien-
Alveolitis o neumonitis fibrosante (Hamman-Rich)
tadora del diagnstico; por ejemplo, en el sida las clulas predominantes
Neumona intersticial aguda (NIA, AIP)
son los linfocitos. Tambin es de utilidad para aislar grmenes como el
Neumona intersticial descamativa (NID, DIP) Pneumocystis jiroveci, en pacientes inmunosuprimidos.
Neumona intersticial linfoide (NIL, LIP)
Neumona intersticial de clulas gigantes (NICG, GIP) El estudio de LBA se realiza mediante el acuamiento del fibro-
Neumonitis por hipersensibilidad (NH, HP) broncoscopio en un bronquio, en el cual se instilan alcuotas de 3 ml/k,
De acuerdo con la doctora A.L. Katzenstein, las neumonitis in- que se van aspirando (se calcula que al finalizar el examen se habrn re-
tersticiales crnicas del nio son una "forma peculiar, exclusiva de la colectado aproximadamente clulas de 1 milln de alvolos al recuperar
infancia, diferente a otras neumonitis. Posiblemente es el reflejo de una ms o menos el 50% de lo instilado), descartndose la primera muestra
resolucin lenta de una neumona recurrente en un pulmn inmaduro o para no contaminarla con aspirado bronquial, y recolectndola en tubo
anormalmente desarrollado". plstico (para evitar adherencia de macrfagos al vidrio); su transporte
se hace en hielo para ser procesado en menos de 90 minutos.
Apoyo diagnstico:
Laboratorios: son inespecficos y deben ser orientados a 19 enfermedad En pediatra todava falta estandarizacin de la interpretacin del
de base, en caso que la neumonitis sea secundaria. LBA, pues su rendimiento no es igual para todos los grupos. Sin embargo,
Imagenologa: disminucin del tamao de ambos pulmones; in- es muy grande el aporte que puede brindar al diagnstico de estas en-
filtrado intersticial, difuso, generalmente bilateral, en parches u homo- fermedades un patlogo conocedor que est familiarizado con la tcnica
gneo. Hay diversos patrones que orientan hacia el diagnstico: micro- y asuma con entusiasmo la correlacin con la clnica. Normalmente las
nodular, reticular (tuberculosis miliar, histoplasmosis difusa, carcinoma clulas del LBA que predominan son los macrfagos alveolares; en algu-
de la tiroides con compromiso pulmonar), reticular (fibrosis post-infec- nos casos los hallazgos son muy sugestivos de enfermedades especficas,
ciosa), nodular (sida), etc. Un porcentaje (menor a 10%) de nios pueden como por ejemplo macrfagos cargados de grasa en la broncoaspiracin,
tener cambios intersticiales que no aparecen en la radiografa. Los dos linfocitos en el sida, linfocitos T CD8 en neumonitis de hipersensibilidad,
exmenes complementarios de imgenes son: la TAC para valorar pa- linfocitos T CD4 en la sarcoidosis y en las neumonitis idiopticas los
normicamente la extensin y el tipo de lesin, y la TACAR, que permite neutrfilos. Muy seguramente aumenta el conocimiento de las clulas
detallar el dao y, dependiendo del patrn predominante, formular un alveolares descarnadas, linfocitos, relaciones entre CD4/CD8 y de mar-
diagnstico aproximado. cadores inflamatorios y sustancias como interleucinas y otras, y es muy
ECG: puede ser normal o, dependiendo del grado de compromiso
prometedor en el estudio de las lesiones intersticiales del nio.
intersticial, llegar a mostrar cambios de hipertensin pulmonar.
Saturacin/gases arteriales: desde hipoxemia e hipocapnia leves Biopsia: la biopsia pulmonar a cielo abierto est plenamente in-
hasta hipoxemia importante e hipercapnia. dicada cuando es imposible realizar un lavado bronco-alveolar o no hay
PER: puede haber cierto grado de discordancia entre los hallazgos en el lugar de prctica suficiente experiencia con este tipo de estudios ni
de la clnica, el estudio de imgenes y las PFR, aunque lo mps probable se ha precisado el tipo de enfermedad, tomando el espcimen del rea
es que -sobre todo cuando la enfermedad est avanzando- se encuentre ms comprometida, preferiblemente del lbulo inferior derecho, el que
disminucin en los volmenes, flujos normales o disminuidos en cuadros mejor representa el resto del tejido pulmonar. No deben tomarse biopsias
severos. La difusin est alterada. de la lngula en los nios, aunque sta sea fcilmente accesible (a menos
Endoscopia: se indica para valoracin de patologa acompaante, que est muy comprometida). Las biopsias trans-bronquiales, de tanta
por ejemplo atelectasias. Las enfermedades intersticiales son indicacin utilidad en el adulto, no son recomendadas en el nio, debido a la casi
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imposibilidad de tomar buenos especmenes y a los riesgos de hemo- PFR: volmenes normales o disminuidos. Flujos disminuidos.
rragias, neumotrax y arritmias. Se est haciendo experiencia con las Endoscopia: slo est indicada cuando hay posibilidades de hacer
biopsias por toracoscopia video dirigida en la infancia. un buen estudio histopatolgico de lavado broncoalveolar, que es orien-
tador cuando hay predominio de linfocitos CD8.
Biopia: puede ser de utilidad cuando es necesario precisar la
Neumonitis de hipersensibilidad/ causa de una lesin intersticial cuyo diagnstico no se ha precisado por
neumonitis o alveolitis alrgica extrnseca mtodos menos invasivos. El estudio histopatolgico precisar el tipo y
Descrita en adultos con la mayor frecuencia como hipersensibilidad a in- grado de lesin.
halantes laborales (pulmn del granjero, bagasosis, de trabajadores del
queso, etc.), en los nios cobra importancia sobre todo en las neumonitis Neumona recurrente
de hipersensibilidad por exposicin a las aves especialmente palomas
El trmino recurrente (del latn recurrere = volver atrs) se refiere a la
cuya poblacin es creciente en los grandes centros urbanos y los nios
neumona repetitiva, con perodos intercrticos normales. La neumona
se exponen al jugar con ellas o al atender los palomares, gallineros y
recurrente es un proceso infeccioso habitualmente secundario a mlti-
criaderos de otras aves.
ples orgenes; muchas de sus manifestaciones y causas pueden coincidir
La inhalacin, sobre todo repetitiva, de antgenos de las aves o
con el sndrome de neumopata crnica.
elementos orgnicos (plumas, caspa, heces) desencadena una reaccin
Las principales razones por las que una infeccin del parnqui-
inflamatoria cuyo rgano blanco es fundamentalmente el pulmn y ge-
ma pulmonar repite y se presenta como neumona recurrente son: de-
nera un proceso que va de la obstruccin bronquial a la fibrosis; retirar a
fectos genticos, moleculares, congnitos, malformaciones, alteraciones
los nios de la fuente de inhalacin es de gran importancia no slo por
anatmicas, prematurez, desnutricin y trastornos carenciales; patolo-
su patogenia y por la mejora que pueden tener los pacientes, sino por-
ga aspirativa, inmunolgica y cardiopatas; alteraciones neurolgicas
que clnicamente puede ser indistinguible del asma [F-85]. y gastrointestinales; endocrinas, metablicas y ambientales. Pueden ser
Clnica: secundarias a cualquiera de estos procesos, o tambin plantearse como
Episodios de disnea, tos y sibilancias que pueden evolucionar a un cuadro diagnstico diferencial de estas entidades.
progresivo de cianosis y dificultad respiratoria. Hallazgos de obstruccin En la infancia, las ms frecuentes son las infecciones agudas o cr-
bronquial: roncus, sibilancias y prolongacin del perodo espiratorio. nicas del parnquima pulmonar y, sobre todo, las secuelas post-infecciosas
que, por producir trastornos estructurales o funcionales, permiten la pre-
Apoyo diagnstico: sentacin de infecciones repetidas. Una forma de neumona crnica de re-
Laboratorio: inespecfico; leucocitosis y eosinofilia. IgG elevada. Pueden rea- lativa frecuencia en la niez es el estado secuelar postinfeccioso (post-viral)
lizarse pruebas de escarificacin o determinar ttulos de anticuerpos contra o "neumona organizada" que hace parte del complejo clnico: bronquio-
antgenos de paloma (precipitinas), los cuales son positivos o elevados. litis obliterante/neumona organizada (BONO), en la cual la infiltracin
Imagenologa: Rx simples: infiltrados intersticiales y algunas ve- celular no es de tipo agudo (neutrfilos, etc.) sino por clulas inflamatorias
ces alveolares, que son cambiantes y pueden desaparecer mientras se como linfocitos que se instalan e infiltran en forma prolongada.
aleja el nio de la fuente de inhalacin. Dependiendo del grado de com- Los trastornos genticos moleculares que pueden manifestarse con
promiso, puede observarse fibrosis. una neumona recurrente son: fibrosis qustica, deficiencia de al- anti-
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia o hipocapnia en inicio de tripsina y enfermedades de depsito.
crisis que puede llegar a hipercapnia. Las razones anatmicas son: por compresin extrnseca: anillos
ECG: de normal a signos de sobrecarga derecha. vasculares, quistes, adenopatas u otras masas mediastinales; por alte-
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racin intrnseca: disquinesias, malacias, estenosis. Otros: cuerpos extra- Endoscopia: dependiendo de la enfermedad subyacente, puede es-
os, malformaciones y alteraciones mucociliares. tar indicada para el estudio de defectos anatmicos, cuerpos extraos,
Las aspirativas son: alteraciones del mecanismo de la deglucin, malacias, etc.
enfermedad por reflujo gastro-esofgico, fstula trqueo-esofgica, este- Biopsia: no se justifica, salvo cuando haya una indicacin precisa
nosis esofgica y la presencia de restos embrionarios. de estudio de la enfermedad de base.
Entre las de orden inmunolgico estn las relacionados con los
mecanismos de defensa: humorales, celulares y fagocticas, tanto cong-
Otitis media aguda (OMA)
nitas como adquiridas.
Entre las cardiopatas, las que suelen alterar el pulmn producien- El odo medio forma parte del aparato respiratorio en la medida en que
do neumonas a repeticin son aquellas que ocasionan: aumento de la est comunicado con la nariz. Contribuye al equilibrio de presiones y a
presin y del flujo o estasis en el lecho vascular pulmonar; la insuficien- la fonacin; sus alteraciones repercuten en ella, y viceversa.
cia cardaca o las enfermedades valvulares. La gran mayora de patologas del odo medio en el nio son de
Entre las de origen endocrino o metablico, estn: la diabetes me- tipo infeccioso y suelen coincidir con procesos agudos respiratorios altos
llitus y las repercusiones de la falla heptica y falla renal; las de alma-
como la rinofaringitis o resfriado comn. La otitis es ms frecuente en
cenamiento como las mucopolisacaridosis, lipoidosis y hemosiderosis
los lactantes y preescolares y los grmenes que ms la producen son,
pueden manifestarse con neumonas a repeticin. t.
ante todo, virus (rinovirus, adenovirus, parainfluenza) y en segundo lu-
Las neumonas recurrentes tambin pueden ser secUndarias a des- gar, bacterias (Streptococcus pneumoniae, el ms frecuente en todas las
nutricin y carencias vitamnicas; al uso de frmacos como los esteroides edades), Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Los Streptococcus
o quimioterpicos, a los sndromes linfoproliferativos o infiltrativos y tu-
morales, a las enfermedades hematolgicas (especialmente si cursan con betahemoltico grupo A, ocasionalmente grmenes Gram negativos, el
Staphylococcus aureus y la Pseudomona aeruginosa pueden jugar un papel
neutropenia), talasemia, enfermedad de clulas falciformes, el estado de
importante en algunos pacientes.
esplenectoma; al abuso de drogas y como acompaantes o. secuelas de
ventilacin mecnica y uso de cnulas de traqueostoma, en especial si Para que se produzca otitis suele haber factores de riesgo relacio-
es prolongado. nados, sobre todo, con la infeccin con neumococos: infeccin respirato-
Uno de los desafos ms grandes que se presentan en los trasplan- ria alta previa, sexo masculino, alimentacin con bibern en decbito
tes pulmonares, es el de las neumonas a repeticin. supino, asistencia a guardera, exposicin a humo de cigarrillo y antece-
dente de antibioticoterapia reciente.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: depende de la enfermedad de base; suele ser tan inespecfico Clnica:
como en las neumonas agudas. Habitualmente coincide con la del resfriado comn; despus de sta se
Imagenologa: el estudio simple de trax muestra cambios compa- prolonga el cuadro de fiebre, tos, irritabilidad, cefalea, apata, otalgia
tibles con la neumona: condensacin o infiltracin alveolar, atelectasias (que el nio pequeo expresa en algunos casos tocndose el conducto
u otros cambios en relacin con la enfermedad de base (fibrosis qustica, o halndose frecuentemente la oreja), desasosiego, hipoacusia, otorrea
bronquiectasias post-infecciosas, etc.) La TACAR es un examen de gran (cuando se presenta suele disminuir el cuadro de irritabilidad y cefa-
ayuda para aclarar la presencia de cambios estructurales, intersticiales, lea que presenta el nio al aliviarse la tensin que estaba ejerciendo la
compresivos, etc. secrecin en el odo medio y que se drena externamente al perforarse
Saturacin/gases arteriales: su alteracin se relaciona con el gra- el tmpano). Ocasionalmente el nio puede referir tinnitus y mareo y
do de compromiso; fundamentalmente suele haber hipoxemia. encontrarse nistagmus. Los signos ms frecuentes en la otoscopia (debe
ECG: slo se toma si est indicado cuando se sospecha cardiopata hacerse siempre neumtica para observar la motilidad timpnica) son:
de base, repercusin sobre la vasculatura pulmonar o en la monitoriza.- hiperemia, tensin o abombamiento del tmpano, inmovilidad o perfo-
cin del paciente debido a la gravedad. racin, otorrea y obstruccin nasal acompaante.
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Es muy frecuente que los nios que estn llorando tengan la mem- repeticin, otitis recurrente, laringitis y estridor repetitivo; asociacin a
brana timpnica enrojecida por el esfuerzo excesivo o por un simple res- ronquidos, apneas y episodios de ALTE. Algunos nios manifiestan, ade-
friado comn; si la motilidad es buena, no implica infeccin bacteriana. ms, datos de esofagitis como irritabilidad, clicos, o adopcin de la posi-
Por supuesto, es errneo tratar de explicar la presencia de fiebre de ori- cin de Sandifer (tendencia a mantener la cabeza en hiperextensin para
gen desconocido por hallar una simple congestin del odo y del tmpa- aliviar la molestia esofgica). Es posible encontrar erosin dental y otros
no, tan frecuente en ellos y no debe ser motivo para recetar antibiticos compromisos generales como anemia o respiratorios de diverso tipo.
a modo de antifebriles, sin tener indicacin precisa. El reflujo entra en el diagnstico diferencial de mltiples entida-
des digestivas y respiratorias, por lo cual debe plantearse su existencia
ante varias enfermedades, en especial si no hay una causa bien deter-
Reflujo gastroesofgico minada o si el cuadro se prolonga. Existen mltiples alteraciones en que

(Del latn re = de nuevo, y fluxus = derrame.) se encuentra asociado el reflujo gastroesofgico, como trastornos de la
Aunque la fisiopatologa del compromiso respiratorio asociado al deglucin, encefalopatas, atresia o fstulas traqueo-esofgicas, displasia
reflujo gastroesofgico no est del todo aclarada, se consideran tres po- bronco-pulmonar, apneas y ALTE, falla en crecimiento, asma, fibrosis
sibles vas: primera, si el reflujo se presenta en cantidades moderadas a qustica, alteraciones neuromusculares y hernia hiatal.
significativas se produce irritacin directa de las vas areas por el cido Apoyo diagnstico:
gstrico, hay dao de los alvolos y consecuente alteracin intersticial y Laboratorio: es inespecfico. Es frecuente la anemia, en especial cuando
fibrosis progresiva a largo plazo. Segunda, pueden existir microaspiracio- hay esofagitis y microsangrados.
nes "silenciosas" que provocan irritacin de los receptores de la trquea y Saturacin de oxgeno/gases arteriales: puede existir hipoxemia o
bronquios, generando tos y obstruccin bronquial; cuando el barrido ci- cambios en la PaCO2, dependiendo del compromiso con neumona aspi-
liar y el peristaltismo esofgico aclaran rpidamente las partculas cidas rativa, trastornos instersticiales o secuelas.
de la va area y se restablece la neutralidad del pH esofgico los sntomas ECG: slo se hace bajo monitorizacin de un paciente en episodio
pueden contenerse, pero si fallan estos mecanismos o por la aspiracin
agudo de aspiracin.
de saliva hacia la trquea, se perpeta esta irritacin. La teora restante ImagenOloga: los Rx simples de trax pueden mostrar alteracio-
consiste en asociar el reflujo esofgico distal a dilatacin esofgica que nes de la va area como repercusin de la broncoaspiracin que fre-
permite el ascenso del jugo gstrico hacia el esfago, cuya presencia all cuentemente son: hiperinsuflacin, infiltrados alveolares de predominio
desencadena un reflejo vagal que determina una broncoconstriccin. de lbulo superior derecho, infiltracin peribronquial, aplanamiento
Dependiendo del paciente, es posible que tales mecanismos se pre- diafragmtico; en pacientes muy severamente enfermos puede haber
senten simultneamente o que en determinados casos uno predomine compromiso intersticial con fibrosis y/o bronquiectasias.
sobre otro. Aunque no se haya dilucidado por completo su patogenia, las - Las vas digestivas altas realizadas con bario son un examen
hiptesis sobre su origen permiten al menos entender por qu hay tantas importante en esta patologa. En manos expertas, y sin desencadenar re-
diferencias de presentacin entre un paciente y otro o por qu pequeos flujos forzados por maniobras que aumenten artificiosamente la presin
reflujos, a veces difciles de demostrar, pueden causar tanta sintomatolo- abdominal, permiten observar la anatoma y funcionalidad de las vas
ga respiratoria. digestivas altas. Bajo estudio dinmico con ayuda de la videofluoroscopia
Clnica: tambin permiten detallar cambios que, sin ser totalmente especficos, s
Los sntomas ms frecuentes son la tos de predominio nocturno o desen- apuntan hacia la posibilidad de un reflujo patolgico (y su frecuente
cadenada despus de la ingesta, nuseas, vmito postprandial que puede asociacin con trastornos de la deglucin), entre los cuales anotamos:
ser fcil, en proyectil o no tan vigoroso, relacionado con las comidas, cambios de la succin o deglutorios, incoordinacin y en el esfago aper-
en cualquier posicin; rechazo a los alimentos, babeo, no ganancia o tura del ngulo de His (normalmente agudo entre las paredes del esfago
prdida de peso; sibilancias, neumonas o cuadros bronco-obstructivos a y el estmago, se ampla hasta hacerse obtuso), dilatacin o estenosis del
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esfago y l retorno o reflujo de la columna de bario desde el estmago - La endoscopia digestiva: es un examen directo de la estructura de
ya habiendo descendido anteriormente, as como paso del medio radio- la va digestiva alta y debe practicarse siempre que haya sospecha de eso-
opaco hacia las vas areas; en ocasiones es posible observar irregulari- fagitis, obstrucciones, sangrado o patologa acompaante para observar
dades de la mucosa que hacen sospechar esofagitis. si la mucosa est ntegra o irritada, ulcerada, con neovascularizacin y
Entre las ventajas de este estudio se cuentan su fcil disponibili- la extensin del dao. Como la visualizacin no siempre permite descar-
dad y la deteccin y definicin de alteraciones anatmicas como espcis- tar patologa, es necesario practicar estudio histopatolgico por biopsia
mo del cricofarngeo, hernia hiatal o muescas helicoidales en esfago en busca de procesos inflamatorios, irritativos, metaplsicos (esfago de
ocasionadas por anillos vasculares. Su limitacin es que no detecta di- Barret) y poder valorar objetivamente la intensidad de la lesin.
ferencias entre los reflujos gastroesofgicos fisiolgicos y los patolgicos. - La broncoscopia puede ser de gran utilidad para evaluar patolo-
La clasificacin de I a IV que se utiliza en radiologa no se correlaciona
ga de la va area y, en especial, para practicar lavado broncoalveolar
directamente con la clnica ni con las repercusiones respiratorias.
(LBA) por fibroscopia de los zonas ms comprometidas radiolgicamen-
- La gamagrafa de las vas digestivas altas se obtiene dando de
te, en busca de macrfagos cargados de lpidos, cuya positividad no es
beber al nio un tetero con tecnecio (Tc) como radiotrazador que en for-
exclusiva de la broncoaspiracin (puede aparecer en pacientes con neu-
ma ms fisiolgica muestra cambios compatibles con reflujo; detecta re-
monas lipodicas exgenas, por aspiracin de grasas, o en alimentacin
flujos cidos y no cidos y es una ayuda importante del diagnstico, pues
no es muy sensible (S: 60%), pero es un mtodo especfico (E: 95%), pues parenteral o incluso tener un origen endgeno) pero es de utilidad como
orientacin a esta causa.
no slo permite observar los episodios de reflujo sino el tiempo de dura-
cin, los intervalos entre stos, el porcentaje de su presencia y el tiempo
de vaciamiento gstrico. Tiene la ventaja adicional de permitir observar Resfriado comn
si hay paso del radiotrazador hacia pulmn cuando se hacen placas tar-
das (12 a 24 horas), con lo que se confirma la aspiracin y repercusin Aunque tiene mltiples denominaciones, resfriado comn suele ser sin-
a nivel respiratorio. Como detecta cantidades muy pequeas (0,025 ml), nimo de rinofaringitis viral aguda, gripa, gripe o catarro (del griego kata
su resultado negativo prcticamente descarta bronco-aspiracin. Las li- = abajo y rhoo = fluir). Son incorrectos los trminos de uso coloquial,
mitaciones de este estudio son la necesidad de equipo especializado y el como "virosis", "moquera", "fiebre", "peste", "constipacin", "abrazo
no estar totalmente estandarizado por edades. No permite detallar ana- del pato", etc.
tmicamente las estructuras comprometidas. Aunque la delimitacin anatmica no es muy precisa, el resfriado
- La pHmetra esofgica consiste en ubicar un electrodo en el ter- comn es un proceso inflamatorio infeccioso de las vas respiratorias su-
cio inferior del esfago que monitoriza el paso de jugo gstrico hacia el periores, especialmente la rinofaringe. Es la patologa humana ms fre-
esfago, y por lo tanto, el cambio de pH. Cuando se cuenta con l es un cuente y su carcter es de enfermedad autolimitada y leve en la mayora
recurso muy valioso, pues demuestra la presencia de reflujos patolgicos de casos. Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida.
y permite detectar la relacin con sntomas respiratorios e incluso la de En la infancia es normal que por ao se presenten entre 7 y 10
la teraputica anticida. Su registro mnimo durante 12 horas puede de- episodios, lo cual a menudo es percibido por la madre como un continuo
mostrar anormalidades como pH menor de 4, con duracin mayor del que, en realidad, corresponde simplemente a episodios agudos de mxi-
5% de todo el registro o por ms de 5 minutos. Hay falsos negativos y mo 15 das. Estos se hacen ms frecuentes cuando el nio empieza su
falsos positivos; su realizacin es costosa y dispendiosa, por lo cual su uso vida de relacin con personas ajenas a su hogar al ingresar a la guarde-
en Colombia es limitado. Como desventajas, requiere equipo especiali- ra o al jardn escolar, pues su convivencia con nios de edad similar lo
zado, no detecta reflujos no cidos y, adems, como nico examen no expone a un nmero creciente de virus que adems son nuevos para l.
detecta la asociacin de apnea y reflujo. Los agentes infecciosos que ms producen el resfriado comn son:
- La manometra esofgica o registro de presiones en el tercio dis- rinovirus, metapneumovirus, sinscitial respiratorio, corona, parainfluenza,
tal del esfago evala la competencia del esfnter inferior; es dispendiosa influenza, adenovirus, ECHO virus y Coxsackie. La Moraxella catarrhalis y
y poco disponible en el pas. bacterias atpicas como el Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia trachomatis
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pueden producir cuadros sintomticos tan leves como el del resfriado co- te de esa patologa, por ejemplo, asma. La gripa puede complicarse con
mn, que los hace indistinguibles de los de origen viral, y por lo tanto su deshidratacin, prdida de peso o sobreinfecciones del tracto respiratorio.
manejo es sintomtico como el del propio resfriado, no con antibiticos. No deja secuelas pero s tiene alta posibilidad de desencadenar cuadros
La rinofaringitis es de fcil diagnstico y por definicin es autoli- inflamatorios crnicos como el asma.
mitada y leve, pero su importancia radica en su gran frecuencia, en el El diagnstico diferencial se plantea con: rinitis alrgica o esta-
impacto laboral y escolar que produce, en el alto costo que causa el uso cional, cuerpos extraos, rinofaringitis o amigdalitis, sinusitis y farin-
de medicamentos no indicados (puede ser mayor que el de frmacos para goamigdalitis bacteriana.
enfermedades catastrficas). El estado gripal es un denominador comn En la rinofaringitis viral aguda habitual no estn indicados los
clnico de muchas enfermedades de la infancia: por ser la rinofaringe la exmenes de laboratorio e imagenologa.
va de entrada de mltiples virus, esta rea es la primera en afectarse
cuando el virus emprende su camino hacia vas areas inferiores u otros
Rinitis alrgica
sistemas. Por ejemplo, las laringitis, las bronquiolitis, las neumonitis o
neumonas virales comienzan todas como una rinofaringitis viral agu- Es un proceso inflamatorio crnico de origen atpico (predisposicin ge-
da. Muchas exantemticas como varicela, rosola, rubola y sarampin ntica) o alrgico (manifestacin clnica) y una de las entidades ms
tienen como inicio un cuadro gripal. Otras enfermedades generales y frecuentes en toda la patologa respiratoria infantil; no obstante ser una
eventualmente graves como dengue, polio o encefalitis suelen empezar alteracin "benigna", debe ser atendida con prioridad en vista de su pre-
como si fueran "gripa". valencia, su asociacin con otros cuadros como el asma y las molestias
Clnica: frecuentes o permanentes que produce en el nio.
Una vez sucedida la exposicin al virus, el cuadro inicia en dos o tres El fenmeno alrgico (del griego: allos = otro y ergon o ergein =
das, el perodo de estado dura menos de 15 das y es contagiosa hasta trabajo, reaccin) tiende a presentarse tempranamente por condicio-
una semana despus de pasados los sntomas; en general, estos son leves, nantes de tipo gentico y ambiental: al exponerse a un antgeno (del
aunque molestos: fiebre o no, cefalea, coriza, estornudos, obstruccin na- griego: ant = contra y gennoo = engendrar), el nio con predisposicin
sal, epfora, hipersecrecin de moco que puede ser de aspecto purulento monta una respuesta de tipo IgE y al suceder sucesivas exposiciones se
por presencia de detritus celulares en la secrecin nasal o farngea, pru- liberan mediadores preformados de carcter vasoactivo como histami-
rito nasal, dolor de garganta espontneo o al deglutir, mialgias, artral- na, serotonina, bradiquininas y otros como elastasas y triptasas, adems
gias, brotes, astenia, adinamia, nuseas, diarrea y vmitos, hiporexia o de sustancias neoformadas como leucotrienos, prostaglandinas y trom-
anorexia y, en los lactantes, irritabilidad. Aunque el cuadro es similar y boxanos que actan desencadenando la inflamacin: edema, prurito,
comn para todos los virus, algunos indicios clnicos pueden orientar a secrecin y estornudos. Ante nuevas exposiciones la mucosa responde
la posible causa; por ejemplo, los adenovirus pueden generar ms con- con este repertorio y va generando un proceso que se hace redundante
juntivitis y diarrea asociadas al cuadro gripal y los influenza, mialgias y y es estimulado ya no slo por alergenos sino por otros irritantes como
mayor postracin. cigarrillo, fro, olores fuertes, polvos y humos.
El examen fsico demuestra el compromiso inflamatorio alto y
suele haber hiperemia y edema de las mucosas nasales y de la cavidad Clnica:
oral, en especial faringe con hiperproduccin de moco o de secrecin Los sntomas principales son la rinorrea hialina (del griego: hyalos = vi-
purulenta; obstruccin nasal, hipertrofia de los cornetes, respiracin oral drio, transparente) muy copiosa o constante, prurito nasal, palatino u
y adenopatas mviles, poco dolorosas, elsticas y no adheridas. ocular, cefalea, estornudos en salvas y obstruccin nasal que conduce
Para asegurar el diagnstico de rinofaringitis exclusiva, no debe a la respiracin oral casi permanente. Son frecuentes tambin el sueo
haber disfona (laringitis), taquipnea (posible neumona), tirajes (neu- inquieto e interrumpido y con ronquidos y repercusiones como mal ren-
mona grave) ni otros componentes de afeccin de otras porciones del dimiento escolar por somnolencia diurna; las ojeras y edema palpebral;
aparato respiratorio, a menos que el resfriado mismo sea desencadenan- las distorsiones de los sentidos de odo, gusto y olfato, la halitosis y una
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expresin sui generis en que el nio toma un aspecto "abotagado" y de El funcionamiento normal de los senos paranasales depende de
ensimismamiento. la permeabilidad de los ostiums u orificios (meatos) de drenaje, de la
El examen fsico corrobora lo anterior y es posible observar algu- actividad ciliar y de las caractersticas .del moco producido; por ello las
nos estigmas (del griego: stigma, de stidsoo = picar o punzar) como son secreciones pueden retenerse por obstruccin de los ostium, defecto ci-
las ojeras y los pliegues cutneos en el dorso de la nariz que se produce el liar o espesamiento o exagerada produccin de secreciones. Cuando hay
nio de tanto llevarse la punta de la nariz hacia arriba en un maneris- obstruccin meatal, aumenta inicialmente la presin del aire contenido
mo repetitivo para aliviar el prurito. Es caracterstica tambin la palidez y despus esta presin se negativiza, lo cual lleva a que hacia los senos se
de la mucosa nasal en la rinitis alrgica en la rinoscopia y escurrimiento aspiren bacterias que empiezan a colonizar y proliferar. El moco se sigue
hialino en la faringe, la cual puede estar granulosa. Frecuentemente se produciendo normalmente, empieza a acumularse y sirve de medio de
encuentran hiperemia de las conjuntivas, epfora y blefaroconjuntivitis cultivo bacteriano; si a esto le agregamos que hay edema, hiperemia y
acompaando los signos nasales. aumento de la secrecin mucosa, se entiende que se establece con facili-
La rinitis poco se presenta aislada; suele manifestarse en conjun- dad un crculo vicioso de inflamacin, retencin e infeccin.
to con otras entidades ntimamente relacionadas como: sinusitis, asma La sinusitis se considera aguda cuando la duracin es menor de
(alrededor del 60% de los asmticos tiene rinitis), dermatitis, otitis y con- tres semanas y crnica cuando sobrepasa este trmino. Hay factores lo-
juntivitis. Existe un grupo de pacientes que son asmticos, tienen rinitis, cales y sistmicos para que se presente. Los locales son: infeccin, alergia,
plipos nasales y presentan "alergia" a la aspirina (triada; rinitis-asma/ alteraciones anatmicas como la desviacin del tabique, plipos nasa-
plipos/alergia al ASA). les, hipertrofia de cornetes o adenoides, trauma y otros como abscesos
El diagnstico es fundamentalmente clnico, pues sus sntomas y sig- dentales, irritacin de la mucosa por humo de cigarrillo, natacin, uso
nos no son especficos, pero s orientan muy decididamente hacia l con de descongestionantes y cuerpos extraos nasales. Los sistmicos son:
defectos ciliares, alergia, discracias sanguneas, fibrosis qustica y terapia
base en una buena historia clnica que enfatice en la situacin ambiental.
esteroidea.
Apoyo diagnstico: Los grmenes que con mayor frecuencia producen infeccin agu-
Laboratorio: puede encontrarse eosinofilia sangunea, y en mucosa nasal da de los senos paranasales son: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
(los eosinfilos normalmente corresponden al 10%); la IgE puede estar ele- intluenzae, Streptococcus hemolticos B del grupo A, Moraxella catharrhalis
vada; estos hallazgos son inespecficos. Si existe un alergeno altamente sos- y virus como adenovirus y parainfluenza. En sinusitis crnica pueden
pechoso es posible hacer estudios con pruebas cutneas, las cuales solamen- aislarse algunos anaerobios (peptoestreptocos), Streptococcus viridians,
te se deben realizar bajo indicaciones precisas por profesionales idneos. Haemophylus influenzae y Staphylococcus aureus. Entre los diagnsticos di-
Imagenologa: no se justifica hacer estudio alguno, excepto que ferenciales de la sinusitis, especialmente la crnica, siempre deben con-
exista patologa asociada como sinusitis o plipos. siderarse los cuerpos extraos, plipos, anomalas anatmicas, fibrosis
Otros exmenes: no estn indicados, a menos que coexista otra pa- qustica, etc.
tologa que deba ser evaluada ms a fondo, como es la rinofaringoscopia Clnica:
ante posibilidad de cuerpo extrao o defectos anatmicos o masas, etc. El cuadro agudo suele estar precedido de un estado gripal que se prolon-
ga y persiste con tos diurna y nocturna, descarga nasal y posterior (en
Sinusitis especial al levantarse) y rinorrea mucopurulenta, halitosis (sobre todo
en pre-escolares), escurrimiento posterior, cefalea, dolor dental, de odo y
(Del latn sinus = seno, y del sufijo griego itis = inflamacin.) facial; un cuadro de mayor intensidad puede ser el que va precedido de
Es la inflamacin difusa de la mucosa que recubre las diferentes un resfriado comn: el nio empieza a presentar fiebre elevada, rinorrea
cavidades sinusales y suele presentarse por extensin de un proceso in- purulenta, obstruccin nasal constante que se asocia con dolor facial y
flamatorio rinofarngeo viral agudo o por sobreinfeccin de ste. edema periorbital. En el lactante el diagnstico es dificil. Debe sospechar-
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se ante factores de riesgo y gran irritabilidad, teniendo en cuenta los dife- se encuentra referida en la actualidad como una de las bacterias que, al
rentes perodos de neumatizacin de los senos paransales. lado de la Bordetella parapertussis, pueden ocasionar neumonas atpicas
Ocasionalmente se encuentran edema periorbitario muy pronun- del nio y el joven y son grmenes reemergentes.
ciado, dolor espontneo, vmito u otros signos generales, o bien incremen- El proceso infeccioso origina una inflamacin de todo el recubri-
to de dolor y mareo al pedir al nio que se agache y se incorpore. La tc- miento mucoso de las vas areas: trquea, bronquios y bronquiolos, que
nica de la transiluminacin de los senos paranasales en un cuarto oscuro cursa con edema, hipersecrecin de moco muy denso y reas de necrosis
que pretende demostrar opacificaciones tiene poca utilidad en los nios. con esfascelacin de clulas y cilias. Todas las personas (nios y adultos)
no vacunadas o incompletamente inmunizadas tienen riesgo de adquirir
Apoyo diagnstico: la enfermedad.
Laboratorio: inespecfico. Los cultivos de secrecin no son tiles, pues
implicaran punciones antrales para obtener una buena muestra, que Clnica:
no son recomendables por lo invasivos y slo deben tomarse por manos La sintomatologa de la tos ferina es muy sugestiva de la enfermedad: el
expertas y bajo indicaciones muy precisas. perodo de incubacin tarda entre 10 y 14 das, inicia como un resfriado
Imagenologa: Rx de senos paranasales (SPN): Waters (placa occipi- comn (fase catarral o de coriza) y despus de ms o menos una semana
tomentoniana: til para la visualizacin de senos maxilares y frontales), contina la fase espasmdica, en la cual se acenta la tos (en la primera
Caldwell (placa posteroanterior: senos etmoidales) y lateral (para visua- semana de esta fase), es repetitiva pero corta y va adquiriendo un carc-
lizar el tamao de la va area y los senos esfenoidales), permiten ver en ter paroxstico. En la segunda semana se desencadenan episodios post-
las diferentes proyecciones el engrosamiento de la mucosa y, en ocasiones, inspiratorios, explosivos y repetitivos de tos cuyos paroxismos van siendo
nivel hidro-areo que indica la presencia de lquido; las alteraciones uni- ms largos e intensos, la tos toma carcter in crescendo, de volumen en
laterales apuntan ms a procesos infecciosos, en tanto que cambios ho- aumento, hasta cuando el nio se torna rojo y presenta cara de angustia;
mogneos bilaterales hacen pensar en alergias. La TAC de SPN detalla con entonces termina el perodo de salvas de tos con una inspiracin muy
mayor precisin el complejo osteo-meatal y puede mostrar hallazgos com- profunda y un sonido que recuerda al canto del gallo (de all que a la tos
patibles con sinusitis; hoy en da puede estar desplazando a los estudios ferina se le dice "coqueluche", del francs coq = gallo), hace espiracin y
convencionales de imgenes en algunos pacientes; su limitante es el costo, pausa y reinicia el ciclo de tos; estos episodios se acompaan de protrusin
y en nios pequeos o en estudios pre-quirrgicos requiere sedacin. de la lengua y compresin del frenillo inferior contra los dientes, dando
Endoscopia: la endoscopio de la vas areas es de gran importan- lugar incluso a lceras sublinguales. Los episodios de tos suelen ser ciano-
cia para visualizar la integridad y arquitectura de la nariz, el meato, el zantes y emetizantes e interfieren con la alimentacin.
tabique y los cornetes; debe ser realizada por un profesional idneo. En los nios pequeos puede ocasionar apnea. Los cambios aus-
ECG y PFR: no tienen indicacin, a menos que la sinusitis haga cultatorios son estertores o signos de obstruccin, pero en general son m-
parte de un complejo clnico de obstruccin alta con repercusiones respi- nimos. Existen algunos signos asociados que dan cuenta de la elevacin
ratorias, por ejemplo: hipertensin pulmonar. de las presiones intratorcicas y venosas, como son las epistaxis y he-
morragias subconjuntivales; en casos muy severos puede haber hipoxias
intensas y sangrados del sistema nervioso central. La fase espasmdi-
Tos ferina
ca suele durar de 4 a 8 semanas. Otras complicaciones pueden ser las
(Ferina, del latn ferinus = perteneciente a la fiera.) sobreinfecciones neumnicas por otras bacterias, atelectasias, colapsos
Con el uso universal de vacunas, esta enfermedad ha sido con- pulmonares y neumotrax.
tenida en la mayora de pases, En Colombia, con el deterioro de la co- El cuadro clnico producido por las B. parapertussis puede ser si-
bertura con vacuna DPT, existe la posibilidad latente de nuevos brotes milar al de la tos ferina (quiz menos intenso) o indiferenciable del
epidmicos de tos ferina puesto que nunca se ha erradicado ni se ha con- producido por cualquiera de los virus o bacterias (M. pneumoniae y C.
trolado por completo. Por otra parte, la Bordetella pertussis, su causante, trachomatis), que originan cuadros de neumonas atpicas o de sndro-
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mes coqueluchoides (-oides = semejantes), parecidos a la tos ferina, pero Tuberculosis


que no lo son; cuando sta se sospeche, debe estudiarse exhaustivamente
Tuberculosis pulmonar (TBP)
por las implicaciones clnicas y epidemiolgicas que conlleva.
Las secuelas de la tos ferina pueden ser similares a cualquiera de (Del latn tuberculum, diminutivo de tuber = engrosamiento, tuberosidad, tubrculo.)
los cuadros infecciosos ocasionados por otras bacterias o por virus como Segn datos de la OMS/OPS (2007), en el mundo la tuberculosis
son fibrosis, atelectasias persistentes, hiperinsuflaciones uni- o bilatera- (TB) se presenta as:
les, bronquiectasias, malacias o cambios estructurales postinfecciosos
que pueden ser profundos y severos.
- Prevalencia mundial 20.000.000
Apoyo diagnstico: - Incidencia 10.000.000
Laboratorio: clsicamente se habla del signo de Pfeiffer, que es una leu- - Muertes 1.300.000
cocitosis con linfocitosis intensas en el cuadro hemtico. Es orientador si
Nios (10% a 20%) 100.000
est presente, pero no todos los nios lo presentan. Los estudios inmuno-
lgicos por ELISA son prometedores por su buena sensibilidad, pero an Seres humanos infectados: 3.000 millones
no estn suficientemente estandarizados.
La inmunofluorescencia directa de hisopados fan-ngeos puede dar El impacto de la tuberculosis en nios menores de 15 aos es desco-
positividad en corto tiempo. Deben tomarse muestras y sembrarlas in- nocido por no contarse con datos separados por edad para todos los tipos.
mediatamente (son bacterias muy frgiles) para cultivo de B. pertussis y En 2007 se notificaron en Colombia 3.322 nios con TB, con una tasa de
parapertussis en agur de Bordet-Gengou y observar crecimiento en 3 o 4 incidencia de 1/100.000. El Ministerio de Proteccin Social notific 11.128
das de incubacin; el rendimiento del cultivo es muy variable, pero debe casos de TB para todas las edades y formas, en ese mismo ao con una
intentarse siempre. tasa promedio de 25,64/100.000 habitantes y una cobertura de BCG de
Imagenologa: los Rx de trax pueden mostrar signos de hiperin- 95,8%. Tales cifras son contrarias a la realidad, pues est bien establecido
suflacin por obstruccin bronquial y bronquiolar, infiltracin intersti- el subregistro nacional de casos, por un lado, y el que en un slo hospital
cial reticular y peribronquial y microatelectasias (dan el aspecto de "co- de, Bogot, el de La Misericordia, durante el transcurso de un ao (entre
razn lanudo", que mencionan muchos clsicos). Otros estudios como 2008 y 2009) se presenten 19 casos: 7 tuberculosis de forma pulmonar, 4
la TAC son indispensables en el estudio de las complicaciones como las menngeas, 2 millares, 1 plvica, 4 contactos y una forma latente.
bronquiectasias. En el pas la TB es una entidad olvidada y frecuentemente subes-
Saturacin de oxgeno/gases arteriales: pueden demostrar hipoxia timada, con un nmero fluctuante de casos que tienden al incremento
e hipercapnia, dependiendo de la severidad. y en la cual se encuentran: descenso en la deteccin de sintomticos res-
ECG: en pacientes muy comprometidos pueden encontrarse cam- piratorios, deficiencias en diagnstico y tratamiento y disminucin de la
bios sugestivos de hipertensin pulmonar. conciencia de riesgo y alerta segn el Instituto Nacional de Salud. Tiene,
Endoscopio: los pacientes con tos ferina presentan una reactividad adems, serios problemas sociales de fondo como el deterioro de condi-
exagerada a cualquier estmulo tctil o de cualquier orden, as que debe . ciones socioeconmicas y de salud, la existencia de un conflicto armado
evitarse toda maniobra de manipulacin de la va area; cuando existan grave y prolongado, la presencia creciente de desplazados -una pobla-
atelectasias u otras lesiones susceptibles de ser manejadas por endosco- cin altamente vulnerable- y un denominador comn en gran parte de
pio y slo con indicacin muy precisa e imperativa, se puede realizar la la poblacin infantil colombiana, la desnutricin. A lo anterior se agre-
endoscopio, pero bajo condiciones de estricto control anestsico y venti- ga una deficiente cobertura de vacunacin, lo que es muy preocupante.
'atarlo y practicado el estudio por el profesional de mayor experiencia. Sumado a todo ello, para los planes nacionales los pacientes peditricos
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son secundarios, por ser poco bacilferos, por lo cual centran su atencin Clnica:
en los adultos a los que, por ser ms bacilferos, consideran los principa- Depende del grado de lesin y del momento de la evolucin. El cuadro
les focos de infeccin. Los programas se enfocan principalmente a iden- clnico es variable e inespecfico y se puede presentar en forma aguda o
tificar las fuentes de contagio para tratar a los enfermos. crnica, local o sistmica, leve o intensa, adoptar cualquier forma pa-
La infeccin y enfermedad tuberculosa del pulmn infantil es pro- tolgica y tener un compromiso variable de los rganos. Los sntomas
constitucionales son inespecficos: fiebre, hiporexia, decaimiento, prdi-
ducida por el bacilo (del latn bacillus, baculus o baculum = bastoncillo) da de peso; los respiratorios como la tos son igualmente muy poco espe-
Mycobacterium tuberculosis y ocasionalmente por Mycobacterias no tuber- cficos; los signos estn relacionados con el tipo de compromiso.
culosis (en especial en pacientes inmunosuprimidos). El diagnstico clnico de la tuberculosis en el nio siempre ser
La forma ms frecuente de TB en el nio es la pulmonar (alrede- un desafo por el amplio abanico de enfermedades que pueden ser muy
dor del 80%); el compromiso extrapulmonar incluye: miliar, cerebral, parecidas. En Colombia su diagnstico siempre debe plantearse en pre-
menngea, articular, sea, renal, etc. Es posible atender nios en su con- sencia de cuadros compatibles; y de manera recproca, ante una posible
dicin de contactos, o por estar enfermos (caso ndice); la tuberculosis de tuberculosis debe darse el beneficio de la duda y descartar otros diagns-
los nios tiene ciertas peculiaridades frente a la del adulto: es poco bacil- ticos diferenciales.
fera y .de menor contagiosidad; cuando se presenta en los nios, suele ser El diagnstico clnico en los nios se basa en los datos de:
una primoinfeccin que puede pasar inadvertida, es decir, asintomtica, 1. Historia de exposicin a tuberculosis
o manifestarse clnicamente como enfermedad. Los nios son altamente 2. Sntomas y signos respiratorios ms comunes
vulnerables a la infeccin y a la enfermedad, la cual puede diseminarse - Tos crnica sin mejora despus dos a tres semanas (OPS) o de
rpidamente. 21 das o recurrente (Marais).
Los factores de riesgo son de tipo gentico (poseer marcadores: - Eventualmente: disnea, hemoptisis y dolor torcico en esco-
HLA, BW5, DW2), etreo (la infancia es altamente vulnerable al bacilo), lares y adolescentes.
de gnero y nutricional. La falta de inmunizacin con BCG, la presencia - Sntomas generales comunes: fiebre moderada de evolucin
de patologas inmunolgicas o enfermedades de base y las condiciones lenta ms de 15 das, inapetencia, adinamia, prdida de peso, anorexia,
socioeconmicas y culturales precarias favorecen la presentacin de la detencin del 'crecimiento.
enfermedad. - Otras manifestaciones generales:
Las formas clnicas son: pulmonar, linfohematgena y extrapul- Eritema nodoso, conjuntivitis flictenular y dolor articular.
monar: menngeo, osteoarticular, linftica, renal/genitourinaria, etc. La Los criterios diagnsticos a ser juiciosamente analizados son:
ms frecuente de estas formas, como se mencion, es la pulmonar, sobre - Epidemiolgico: contacto con caso activo
la cual centramos nuestra atencin en el presente trabajo. - Clnico: sntomas sugestivos
En el pulmn del nio la tuberculosis suele producir lesiones intra- - Inmunolgico: verificacin de presencia de cicatriz de BCG
parenquimatosas, cerradas, no cavitadas ni abiertas a bronquios; casi - Tuberculnico: test positivo
siempre la enfermedad es la continuacin de una primo-infeccin que - Radiolgico: anormalidad compatible
cursa debido a factores de riesgo como los anotados: falta de inmuniza- - Biopsia
cin, desnutricin, enfermedades debilitantes, etc. - Teraputico
El compromiso pulmonar predominante del nio es: complejo pri- - Aislamiento del bacilo/cultivo: diagnstico de certeza
mario, neumona, infiltracin intersticial en la miliar y muy raramente - Investigaciones especiales en sospecha de TB pulmonar y extra-
un derrame pleural; las cavernas son excepcionales [Rx-86]. pulmonar
El compromiso del pulmn con un infiltrado miliar depende de la - Examen de VIH, si es pertinente.
diseminacin linfohematgena de bacilo, puede ser aguda o crnica y Segn los criterios actuales de OMS/OPS, para hacer el diagnstico de
dejar siembras en cualquier rgano [Rx-87, F-88, F-891. la TB, se debe tener en cuenta la combinacin de tres de estos elementos:
-- Sntomas agudos o crnicos sugestivos de TB
- Examen fsico altamente sugestivo
- Prueba tuberculnica positiva
- Radiografa de trax sugestiva de TB.
(Guidance for National TB Programmes on the Management.
Lancet Inf. Dis. 2008;8:498-510).

Es necesario considerar los factores de riesgo para el paciente, como: (Rx-86, p. 198): Paciente de 3 aos (Rx-87, p. 198): Paciente de dos aos quien consult a urgen-
- Contacto intradomiciliario con un caso bacilfero recin diag- con neumona de lbulo inferior izquierdo - cias por cuadro de insuficiencia respiratoria severa. Se descri-
y ensanchamiento mediastinal, a quien bi la presencia de neumona lobar superior derecha e inici
nosticado se diagnostic tuberculosis. tratamiento con antibiticos. A las pocas horas de ingreso el
- Edad inferior a 5 aos nio falleci, encontrndose en la necropsia infiltracin pulmo-
- Infeccin por VIH nar total por micro-ndulos difusos, adems de la neumona
- Desnutricin grave. de origen tuberculoso. El componente miliar se pas por alto, a
pesar de ser patente en la placa simple de trax.
Para plantear la posibilidad del diagnstico de tuberculosis con-
viene recordar. que-siempre -se ha dicho de esta enfermedad .que es "la
gran simuladora": debido a Su capacidad de semejar otras patologas o
d producir cambios similares y cuadros mltiplel a nivel 'pulmonar de
cualquier rgao o sistema. Siempre que sea pertinente es indispensable
sospecharla, sin caer en los extremos del sobrediagnstico o del subdiag-
nstico, minimizando su importancia y frecuencia. (F-88, p. 198): Estudio patolgico del nio; cara
El diagnstico diferencial incluye innumerables entidades de ca- anterior de los pulmones. Se observa la infiltracin
rcter sistMico y pulmonar, entre ellas: histoplasmosis, fibrosis qusti- neumnica del LSD y diseminacin millar en ambos
campos pulmonares.
ca, neumonas que no resuelven, masas mediastinales, asma de difcil (F-89, p. 198): Cara posterior de los pulmones
manejo, cuerpos extraos y varias de las enfermedades incluidas en el donde se aprecian la condensacin neumni-
sndrome de neumopata crnica [F-90, Rx-921. ca del LSD y los granulomas diseminados en
ambos pulmones.
En tuberculosis lo fundamental es el diagnstico preCoz. Para lle-
gar a l es indispensable tener. en cuenta los ya mencionados criterios:
epidemiolgico (procedencia,: exposicin, contactos, tosedores crniCos o
sintomticos respiratorios, etc.), clnico (inespecfico), inmuolgico (an-
tecedente de vacunacin con BCG), tubercuhnico y radiolgico (ver ade-
lante), de biopsia, teraputico e idealmente el asilamiento del bacilo.
Apoyo diagnstico:
Laboratrici: "
En general es inespecfico (CH, VSG pueden ser riorrnales o con
pocos cambios). .;
- Deteccin del bacilo: mtodos bacteriolgicos y no bacteriolgi- (F-90, p. 200): Paciente de dos aos a quien,
cos (ver ms adelante). por infecciones respiratorias a repeticin y desnutri- (F-91, p. 201): Prueba de la tuberculina
La prueba de Mantoux o PPD (derivado proteico purificado) es la cin avanzada, se le haba diagnosticado errnea- (PPD) leda 72 horas despus de su aplica-
forma estandarizada de aplicacin de tuberculina que, sin ser especfica mente tuberculosis. Un replanteamiento del diagnsti- cin correcta, en la cual la medicin de la
co permiti aclarar que tena fibrosis qustica. induracin supera los 10 mm.
(Rx-95, p. 202): Lactante
masculino con neumona
basal izquierda que no
respondi al tratamiento
convencional de antibiticos.
Por datos epidemiolgicos se '
sospechduberculosis:

(Rx-92, p. 200): Paciente masculino de 11


aos de edad a quien se le practic estudio
radiolgico en una afeccin respiratoria me-
nor, encontrndose esta lesin nodular cuyo
estudio permiti el diagnstico de histoplas. (Rx-93, p. 202): Paciente de 6 aos,
mosis. No requiri tratamiento por considerar- femenina, quien recibi tratamiento
se una fase de infeccin localizada, asinto-' para una neumona bacteriana sin mejora;
mtica. Inicialmente se plante la posibilidad al controlada un mes ms tarde se le
de tuberculosis ante la presencia del ndulo encontr persistencia de la lesin y
parenquimatoso y ensanchamiento mediad- al ampliarse la historia epidemiolgica
nal, compatibles con un complejo primario.. y el estudio se diagnostic tuberculosis.

(Rx-96, p. 202): Placas


penetradas PA y lateral de
trax donde se observan las
bpacidades en lbulos inferioL
izquierdo y lngula y apiCal de-
recho con reas hiperlcidas
o cavitaciones en su interior,
de la misma paciente. Con
tratamiento adecuado la.ni'a
1
se recuper completamente.

(Rx-94, p. 202): Paciente de 8 aos, femenina, asintomtica, contacto de enfermo de


tuberculosis; se diagnostic presencia de complejo de Ranke (expresin radiolgica
del complejo primario de Ghon): placa PA y lateral en las , que se observa ndulo
calcificado parenquimatoso y adenopatas hiliares izquierdas igualmente calcificadas.
(Rx-97, p: 202): Paciente de tres aos de
.edad;femenina, con cuadro d parapare-
sia de un ao de evolucin, a quien se le
'encontr severa deformidad de la columna
_cervical por espondilitis tuberculosa (la
ms frecuente es lumbar) que requiri
tratamiento mdico y quirrgico. A pesar
de las limitaciones tcnicas de la placa se
observa, adems del trax deformado, la
presencia de calcificaciones en los cam-
pos pulmonares.

(RNM-99, p. 202): Realce menngeo de las cisternas de la base y alteracin


de la intensidad de la seal mesencefliba y temporal medial izquierda por
meningoencefalitis, de un nio indgena, masculino, de 2 aos, procedente
de rea endmica de la enfermedad, con 7 das de fiebre, convulsiones -
tnico clnicas generalizadas y focalizacin. EF: febril, sin cicatriz de BCG;
somnoliento, atxico, con parlisis facial central derecha. Dx de remisin:
meningoencefalitis refractaria posiblemente vral. El nio no tena vacunas
y cohabitaba desde haca 12 meses con to con tuberculosis en tratamiento.
BK seriados en jugo gstrico: negativos; PPD: 9 x 12 mm. LCR: elevacin de
linfocitos e hipoglucorraquia. PCR positiva en LCR (Laboratorio de Myco-
bacterias, Universidad Nacional de Colombia). A pesar de tratamiento teta-
conjugado, la evolucin fue trpida; requiri ventriculostoma por hidrbefalia
activa y deterioro neurolgico; present mltiples.coomorbilidades
y secuelas severas.

111G
, :e
30 137
Fitht 50r4
PI 2V 1111
.4 DOB: 12 Nc
23 Ju
03:1O

(RNM-100, p. 202): Aumento del


tamao del sistema ventricular
por hidrocefalia del paciente an-
terior. (Cortesa del Servicio de
Neurologa, HOMI/Universidad
Nacional de Colombia, Bogot).
(Rx-98, p. 202): Rx de columna lumbar de un paciente de 10 aos quien consult
por dolor de espalda, dificultad en la marcha y paraparsia de. MMII, eri la cual spbserVa . Z1. 71 1,
el colapso de la porcin anterior de L4 y L5- por lesin compatible con espondilitis tuberculo-
sa (Mal de Pott), en la placa lateral. En la placa PA de column lumbar se aprecia el colapso
de cuerpos vertebrales.
201

para el diagnstico, contribuye a l, pues la inoculacin de 0,1 ml que


contienen 5 unidades de tuberculina (SUD intradrmica en el antebrazo
izquierdo (uso de jeringa de tuberculina y aguja nmero 27 con bisel
hacia arriba, dejando una pequea ppula que le da a la dermis aspec,
to de piebde naranja), genera una respuesta d hipersensibilidad, cuya
interpretacin convencional es:
Positiva: ms de 1.0 mm de induracin [P-911.
Negativa: menos de 10 mm de induracin.
(Rx-101, p. 202): En placa
AP de trax haba pasado
Como existen falsos negativos y falsos positivos, es importante el
desapercibido que exista concepto de valor real de la tuberCulina, que consiste en la valracin.
complejo primario calcifi- que hacemos' del resultado a la luz de conocer los factores del husped,.
cado (Ranke), en lbulo
superior izquierdo, de difcil
como el estado inmunolgico del nio y el antecedente de previa apli
visualizacin, cacin de BCG. En otras Palabras: si al aplicar el biolgico encontrarnos
que inicialmente no se que tiene menos de 10 mm,, pero el paciente es desnutrido, tiene una
correlacion con la grave enfermedad debilitante de base o una forma extrapulmonar, se le con-
enfermedad neuroigiba
que presentaba el paciente. fiere valor a la tuberculina aunque sta sea negativa por convencin. Si
la tuberculina mide ms de 10 mm pero el paciente est vacunado con
BCG, posiblemente la positividad se deba a la vacuna.
De acuerdo con lo anterior, los falsos negativos de la tuberculina
se dan, por lo general, en: desnutricin, inmunodeficiencia, inniunosu7
Pe:11 IP,.
:tul,/ 71,
OP.P.2,
presores, perodo, de latencia (entre 10 a 12 semanas), enfermedad tuber-
culosa grave o eXtraptilmonar (millar, mnngea;: renal), mala: tcnica
de aplicacin, etc.
Los fl'sos positivos se encuentran ante vacunacin BCG, Mycobacterias
no tuberculosis4 y mala tcnica.
- Imagenologa: los cambios observables en la radiologa no son
patognomnicos de la enfermedad y pueden encontrarse en otras enti-
dades. Es conveniente recordar que en la T13 suelen encontrase:
- Casi cualquier anormalidad persistente o progresiva
- Cambios unilaterales y/e calcificaciones nicas (usual)
- Crecimiento ganglionar perihiliar (comn)
- Imagen de crecimiento ganglioncir no complicado (ms ,a la de-
recha).
(TAC-102, p. 202): Lesiones multiples intracraneanos y numerosas adenopatas cervicales - Imagen de crecimiento complicado: compresin de la va area
(TAC de cuello contrastado) de un nio de 18 meses con estrabismo y adenopatas inconta-
bles cervicales de 4 meses de evolucin; desarrollo neurolgico normal. EF: alerta, limitacin
en lactantes.
de mirada conjugada a la izquierda, parlisis facial izquierda. Los antecedentes epidemiol- - Una radiografa de trax anormal por s sola no hace el diagns-
gicos eran inciertos; no cicatriz de BCG; PPD positivo; estudios bacteriolgicos y molecula- tico, ni una nrmal lo descarta.
res negativos. Mejora con tratamiento anti-TB. (Cortesa del Servicio Neuropediatria 1-10MI/ Los hallazgos ms frecuentes y compatible sugestivos, son: el
Universidad Nacional de Colombia).
complejo primario de Ghon (cuya visualizacin radiolgica se llama com-
plejo de Ranke; diagnstico diferencial -dxd-: histoplasmosis), infiltracin
202 203

alveolar o condensacin (dxd: neumona bacteriana comn), infiltracin El cultivo en pediatra es indispensable, pues la tuberculosis en este
interstidal: micronodular, miliar (dxd: histoplasmosis, carcinoma de tiroi- grupo de edad es paucibacilar, con poblaciones bacilares pequeas, y el
des con metstasis a pulmn), adenopatas hilares o mediastinales, ate- cultivo permite aumentar la posibilidad, de hallar el bacilo. Las indicacio-
lectasias, condensacin y derrame pleura' (dxd: empiema por grmenes nes de practicar el cultivo son la tuberculosis infantil, las formas pauciba-
comunes) o pericrdico; en la tuberculosis, las calcificaciones suelen ser cilares y las extrapulmonares (pleural, pericrdica, peritoneal). Los medios
nicas; los derrames pleurales se presentan especialmente en adolescentes. de cultivo ms utilizados son el tradicional Lowestein Jensen, el Middlebro-
Como los cambios imagenolgicos son comunes a otras enfermedades es ok y el ms econmico y menos dispendioso de preparar, el Ogawa Kudoh;
necesario observar la evolucin en el tiempo y la respuesta al tratamiento para la positividad de estos medios se requieren entre 10 a 100 bacilos.
[Rx-93, Rx-94, Rx-95, Rx-96 Rx-97, Rx-98].
Deben tomarse muestras (mnimo tres das, ojal consecutivos) y
Algunas formas infantiles espordicas de tuberculosis son la cong- practicar las baciloscopias y cultivarse todos los materiales, secreciones y
nita (forma miliar) y neonatal (pulmonar o miliar) y la de tipo adulto. lquidos normalmente estriles que eventualmente estn comprometidos;
Otros estudios imagenolgicos a considerar: si se sospecha tuberculosis pulmonar, dependiendo de la edad del nio
Ecograffa: til en evaluacin de derrames para puncionarlos. son tiles el esputo (se puede inducir por maniobras de terapia respira-
TAC cerebral: vlida para establecer diagnstico de meningitis TB:
toria o inhalacin de solucin salina hipertnica) y el lavado gstrico, el
sus cambios "tpicos", son: realce o engrosamiento basal de las meninges
hisopado larngeo; en pacientes en quienes est indicada la broncosco-
asociado con hidrocefalia. Con medio de contraste se puede observar la
pia debe realizarse aspirado bronquial y broncoalveolar.
vasculitis, que es muy sugestiva de tuberculosis menngect\o cerebral.
Para la toma de aspirado gstrico, el nio debe ser hospitalizado
TAC de trax: de valor limitado. Slo se recomienda si hay bron-
(tres das); desde la noche anterior al procedimiento se le pasa una sonda
quiectasias o TB complicada que requiera ciruga.
nasogstrica; antes de despertar (para que no haya iniciado peristaltis-
Resonancia magntica (RNM): tiene alto valor en la evaluacin
mo), se le aspira el contenido gstrico y se instilan 50 ml de solucin sa-
de nios con T13 cerebral y medular con signos neurolgicos progresivos,
pero poco valor para evaluar otras formas de TB. En muchas ocasiones es lina estril o de agua destilada; el rendimiento de las muestras y la con-
necesario combinar diferentes estudios imagenolgicos como se ilustra: firmacin del bacilo dependen en gran medida de la forma como se han
[RNM-99, RNM-100, Rx-101, TAC 102].
tomado y como se manipulan. Es necesario utilizar decontaminantes y
neutralizantes; para el material obtenido del lavado gstrico se usa el
Bsqueda y deteccin del bacilo tuberculoso sulfato trisdico al 10% (2 ml por cada 10 ml de jugo) y para el hisopado
larngeo, soda al 4%). Se refrigera el material obtenido y se centrifuga a
Es esencial, aunque no posible en todos los pacientes peditricos; debe 4.000 gravedades.
intentarse siempre con:
En todas las formas de tuberculosis se toman las muestras per-
Mtodos convencionales bacteriolgicos: tinentes, por ejemplo las habitualmente contaminadas: esputo, mate-
Son: la baciloscopia, los cultivos y la tipificacin. ria fecal y orina y las estriles: LCR, lquido sinovial, pleural, sangre y
La baciloscopia (del latn bacillus = bastoncillo y del griego skopein biopsias. Todas las muestras deben ser envasadas en recipientes estriles,
examinar) del bacilo tuberculoso cido-alcohol resistente (BAAR con tincin protegidas de la luz, refrigeradas y transportadas de inmediato y adems
de Ziehl-Neelsen) o bacilo de Koch debe hacerse en muestras apropiadas decontaminadas, concentradas y sembradas en medio bifsicos. En la-
que dependen de la edad del nio: jugo gstrico en lactantes y preescolares boratorios especializados se estn volviendo a cultivar sangre y materia
o personas inconscientes y esputo en nios mayores; su rendimiento tiene fecal, que se haban abandonado por bajo rendimiento, pues adecuada-
limitaciones en pediatra: poca poblacin bacilar de las lesiones del nio y mente procesadas tambin pueden ser positivas.
expectoracin dependiente de la edad. A pesar de todo, siempre debe inten- Las muestras para biopsia no deben sumergirse en formol, sino en
tarse! Las ventajas de la baciloscopia son: bajo costo, mnima complejidad solucin salina.
tcnica, rapidez de ejecucin y que requiere entre 5.000 y 10.000 bacilos/mi; La tipicacin es de gran importancia para conocer si el Mycobacterium
es realizable en todas las instituciones de salud del pas. es tuberculosis o no.
204 205

- El estudio histopatolgico por biopsia est indicado en formas in- Se eleva en procesos inmunes celulares o en infecciones bacterianas, TB,
cipientes, miliar, posible tuberculoma, derrame pleural y extrapulmonar. malignidad, hepatitis viral, cirrosis, mononucleosis, fiebre tifoidea, em-
piema, pleuritis reumtica). Es til su determinacin en tuberculosis de
Mtodos no convencionales las serosas; los puntos de corte son: 32 UI/1 en lquido pleural y 9 U1/1 en
Aparte de los mtodos convencionales (bacteriolgicos), en la actualidad LCR; pericatclitis: > 92 UI/1; peritoneal: > 36 UI/1; suero: > 50 UI/1; lquido
es posible identificar al bacilo de Koch a travs de estudios moleculares. pleural / suero: > 1.7 UI/1.
En Colombia se ha venido ampliando la serie de pacientes estudiados - La deteccin de antgenos y anticuerpos por ELISA tiene resulta-
con esta metodologa por M. Murcia y su equipo, en el Laboratorio de dos variables.
Mycobacterias de la Universidad Nacional de Colombia; igualmente en - QuantiFERON: interfern gama de linfocitos sensibilizados.
otros centros especializados del pas se realizan pruebas de diagnstico - La contra-inmunoelectroforesis (CIE) tiene positividad baja. La
molecular e inmunolgico en lquidos y tejidos; estos mtodos no son suma de estos dos mtodos podra mejorar el rendimiento, pero su apli-
excluyentes con los bacteriolgicos y entre s, sino complementarios, y cabilidad clnica en pediatra an es limitada.
en casos de TB extrapulmonar de difcil diagnstico son un aporte valio- - cido tuberculoesterico, Bactec, cromatografa de gas y espec-
so. Con la colaboracin del grupo de Mycobacterias mencionado hemos trometra de masa; estos mtodos son muy especficos, pero su costo no
venido estudiando un grupo creciente de pacientes, en quienes estos es- los hace accesibles, por ahora, a todos los enfermos en el pas.
tudios han contribuido a un diagnstico ms certero y a la iniciacin de Aunque muy prometedores, todos estos estudios estn limitados
tratamientos oportunos. por la complejidad inmunolgica del M. tuberculosis, por sus costos y por-
Estos exmenes son: que la mayora de ellos no diferencian: infeccin-estado latente-enfer-
- Identificacin bioqumica: reduccin de nitritos: identifica com- medad activa o antecedente de aplicacin de BCG.
Debe tenerse en cuenta que la TB infantil es:
plejo Mycobacterias.
- Paucibacilar con confirmacin microbiolgico difcil
- Pruebas de susceptibilidad: mtodo de proporciones mltiples.
- Cavitaria en menos del 6%
- PCR: muy til en el estudio de tuberculosis infantil por ser pau-
- Las forMas extrapulmonares son frecuentes y graves sobre todo
cibacilar y en formas extrapulmonares y en las relacionadas con SIDA en mriores de 3 aos
(M. avium), porque puede detectar la presencia de un solo bacilo. Tiene - Es difCil hacer el control por BK en la expectoracin
una especificidad superior al 90% pero la sensibilidad no es muy satis- - Monitorizar la toxicidad es dispendioso
factoria, pues hasta el momento es positiva en los pacientes que tienen - Los estudios de seguimiento son escasos
baciloscopia positiva.
- Mtodo PRA: identificacin de un gen que es comn a todas las De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud, la escala de especi-
Mycobacterias. ficidad es, de mayor a menor:
- PCR de tiempo real: cuantifica el ADN de la Mycobacterias; es al- Ac tuberculoesterico, PCR, deteccin de antgeno, hibridizacin
tamente especfico y sensible y los resultados se obtienen a las tres horas. con sondas, ADA lquido/ADA suero, estudio histopatolgico, cultivo, de-
- Genotificacin RFLP: identifica cada una de las Mycobacterias o teccin de Ac en suero y baciloscopia.
ms de un genotipo de ellas en un mismo paciente. Por disponibilidad, de mayor a menor es:
- Spoligotyping: interpreta las caractersticas de cada cepa y per- Baciloscopia, cultivo, estudio patolgico, ADA en lquido, ADA l-
mite identificar los linajes circulantes; muy til en la determinacin de quido/ADA suero, deteccin de Ac en suero, hibridizacin con sondas,
multi-drogorresistencia. PCR, Ac tuberculoesterico y determinacin de antgenos.
Y por costos, de menor a mayor:
Otras pruebas que se pueden realizar son: Baciloscopia, ADA en lquido, ADA en lquido/ADA en suero, es-
- Determinacin de adenosin-deaminasa (ADA: catoliza la deaminacin tudio patolgico, deteccin Ac en suero o LCR, deteccin de Ag, hibridi-
de las purinas, se produce en proliferacin y diferenciacin de linfocitos. zacin con sondas, PCR y cido tuberculoesterico.
206 207

Otros exmenes de apoyo:


Saturacin/gases arteriales: ante posibilidad de hipoxia.
ECG, PFR: no ayudan al diagnstico, slo son auxiliares de la eva- Bibliografa
luacin del estado del paciente y su grado de compromiso.
Endoscopia: la endoscopia no est habitualmente indicada para Generalidades
1. Zapata R. Races griegas y latinas de uso en Medicina. Universidad Nacional. Facul-
el diagnstico en s; contribuye a dilucidar la posibilidad de TB en ca- tad de Odontologa. Bogot. 1968.
sos pulmonares difciles o ante indicacin de resolver situaciones como 2. Kobsik L, Schoen F. Robbins / Patologa estructural y funcional. Col= R, Kumar V,
atelectasias, etc.; en nuestra experiencia hemos observado endoscpica- Robbins S. Nueva York. Interamericana, McGraw-Hill. 1995;743-813.
3. Glauzer FL. Signs and Symptoms in Pulmonary Medicine. Philadelphia. LB Lippinco-
mente que nios con tuberculosis pulmonar presentan cierto grado de tt. 1983.
endobronquitis caracterizada por infiltracin submucosa puntiforme que 4. Williams HE, Phelan PD. La enfermedad respiratoria en los nios. Salvat. Barcelona.
1978.
da aspecto de "empedrado" a la mucosa que, aunque inespecfico, puede
ser orientador del diagnstico. El satisfactorio aumento de positividad en Absceso pulmonar
5. Mango M, Camacho A. Absceso pulmonar en los nios. Pediatra Colombia 1991;26:93-
lavados bronquio-alveolares para la pesquisa del bacilo, referido en adul- 96.
tos, no es tan claro en pacientes peditricos. Sin embargo, debe intentarse 6. Brook I. Lung Abscess and Pulmonary Infections Due to Anaerobic Bacteria. Chernick
siempre que haya dificultades del diagnstico a travs de otras muestras, V, Boat T, Wilmott R, Bush A. Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children.
Philadelphia. Saunders Elsevier. 2006;478-484.
que haya indicacin precisa de la endoscopia, como obstruccin o ate- 7. May MIL, Robson J. Microbiologic diagnosttc procedures in respiratory infections: su-
lectasia y en pacientes inmunosuprimidos en quienes se est buscando ppurative lung disease, Paediatr. Respir. Rev. 2007. Doi:10.1016/j.prrv. 2007.08.009.
Disponible en: www.sciencedirect.com
germen en el contexto de una infeccin de difcil manejo. La endoscopia
aislada como mtodo de recoleccin de muestras no est indicada. Alteracin del mecanismo de la deglucin
8. Ariza E. Trastornos de la deglucin. Aristizbal G, Reyes MA, Leal F. Neumologa
El diagnstico de la tuberculosis est ligado necesaria e inmedia- Peditrica. Infeccin, Alergia y Enfermedad Respiratoria en el Nio. Bogot. Paname-
tamente al inicio de su tratamiento, ante lo cual es necesario recordar, ricana. V edicin. 2006;353-35.
9. Mango M. Repercusiones respiratorias secundarias a trastornos de la deglucin y
as sea someramente, que sus objetivos son cortar la cadena de trans-
enfermedad por reflujo. Pediatra. Diagnstico y Tratamiento. Rojas E, Sarmiento F.
misin, disminuir el riesgo de infeccin y de enfermedad, aplicar BCG Bogot, Celsus. 2003;435-439.
a todos los nios susceptibles (y todos los nios colombianos lo son, in- 10.Platzker A. Gastroesophageal Reflux and Aspiration Syndromes. Chernick V, Boat T,
cluyendo a los recin nacidos!), identificar los sintomticos respiratorios Wilmott R, Bush A. Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadel-
phia. Saunders Elsevier. 2006;592-609.
para estudiarlos, tratar a los enfermos y administrar un tratamiento es- 11.Colombo J, Sammut PH. Aspiration Syndromes. Landau L, Martnez F, Taussig L, Lan-
tndar: TAES (tratamiento acortado estrictamente supervisado, en ingls dau L, Le Souef P, Martnez E Pediatric Respiratory Medicine. Philadelphia. Mosby
Elsevier. 2008;337-345.
DOTS). El pronstico de la enfermedad depende de la deteccin precoz,
del diagnstico claro y del tratamiento oportuno que deben obedecer a Amigdalitis y adenoiditis
12.Sih T y col. Pediatric Othorhinolaryngology Manual. International Federation of Oto-
programas y polticas de Estado responsables y comprometidas. Rhino-Laryngological Societies. Sodedade Brasileira de Pediatra. IFOS. Sao Paulo.
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con un sensor transcutneo, que permite valorar objetivamente la oxi-
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218 219

nio estn a temperatura normal para que los datos sean fiables. A nivel Sus dimensiones van de los 2,5 a 10 mm de dimetro interno y
del mar la saturacin normal es 94 a 96% y en Bogot (2.600 msnm) es longitudes de 20, 30 y 40 cm. Con ellos es posible estudiar un prematuro
92 a 94%. de 1 kg de peso hasta un adolescente de cualquier tamao. Sus dimensio-
La puncin arterial en nios requiere de personal muy entrenado, nes son iguales a las de los tubos portex de intubacin endotraqueal.
equipo y tcnicas adecuadas, y realizar la toma preferiblemente en la El fibrobroncoscopio o endoscopio flexible ha sido un gran aporte
radial o braquial, que presentan menos vaso-espasmo que la femoral. tecnolgico al estudio de la patologa respiratoria del nio. Fue posible
Siempre debe comprobarse la eficacia de la circulacin colateral por la cuando se miniaturizaron los equipos que llevaban aos usndose en el
arteria ulnar, comprimiendo momentneamente la radial y observando adulto y permitieron mayor alcance de exploracin en las vas areas del
la coloracin de la mano: si contina normalmente rosada, puede pro- paciente. Posibilita el estudio de las vas areas en condiciones fisiolgi-
cederse con todo cuidado a puncionar la radial; si la mano palidece es cas, pues hace innecesario anestesiar profundamente el paciente, por lo
mejor abstenerse de la puncin para evitar la eventualidad de isquemia. cual stas se pueden visualizar con respiracin espontnea del mismo,
La heparina utilizada no debe contener epinefrina. sin modificar su ritmo ni su presin. Sus desventajas son las limitaciones
que tiene para la ventilacin (dificultad que se ha superado con uso de
mscaras larngeas) y la estrechez de su canal de trabajo que slo permi-
Endoscopia te la introduccin de equipo diseado a propsito, como succionadores o
(Del griego endon = dentro y skopin = ver, examinar.)
pinzas y cepillos ultradelgados. Sus indicaciones son la evaluacin de la
nariz, la rinofaringe y la laringe (estudio de apnea, ronquidos, estridor o
Broncoscopia cualquier causa de obstruccin.
Los dos procedimientos son complementarios, no excluyentes.
(Del griego bronchos = bronquio y skopin = examinar.) Las complicaciones del procedimiento (rgido o flexible) son: ede-
Es un procedimiento mediante el cual se visualizan y manipulan ma gltico o subgltico, hipoxia, arritmia y sangrado; son muy espo-
la laringe, la trquea y el rbol bronquial mediante el uso de un equipo rdicas y estn ampliamente superadas por los beneficios del estudio,
rgido o flexible que, introducido a la va area, permite el examen di- siempre y cuando los profesionales que los realicen tengan alto grado
recto de estas estructuras. de idoneidad y de conocimientos y prctica en la ejecucin del estudio, y
El endoscopio rgido es de gran utilidad en el estudio de patolo- cuenten con equipos adecuados para la edad peditrica.
ga respiratoria del nio; sus ventajas son su operabilidad, el permitir
una ptima ventilacin del paciente durante el examen y el poseer un
Pruebas de funcin respiratoria (PER)
canal amplio de trabajo para paso de pinzas, cepillos, catteres y guas.
Requiere para su realizacin de anestesia general en un cuarto espe- Hay varias modalidades de acuerdo con el equipo utilizado, con su ver-
cialmente equipado asignado al procedimiento .o en sala de ciruga. satilidad y la edad del nio; estn encaminadas a valorar las capacida-
Sus indicaciones son la valoracin de las estructuras larngeas (estridor, des, volmenes y flujos pulmonares, es decir, las funciones ventilatorias
laringomalacias) y estudio de posible cuerpo extrao. En la va area y mecnicas del pulmn, como son la resistencia y distensibilidad. Todos
baja: resolucin de atelectasias y colapsos pulmonares y aspiracin de los resultados obtenidos de un paciente dado se comparan con valores
tapones; evaluacin de supuracin, hemoptisis, estenosis, compresin, promedios ("predictos") para gnero, edad, peso, estatura y envergadu-
disquinesia, broncomalacias, toma de muestras para estudio histopato- ra. El rango de normalidad est entre 80% y 120% debido a la amplia
lgico y bacteriolgico (requiere catteres especiales), neumongs a repe- variabilidad que hay entre las personas. Las pruebas se deben realizar en
ticin, sospecha de fstulas traqueo-esofgicas y cuadros obstructivos de un laboratorio especializado, con los equipos especficos, bien calibrados,
origen y comportamientos inusuales o no claros (por ejemplo, "asma" y deben ser efectuadas por personas con buen entrenamiento y conoci-
de difcil manejo o que no mejora segn lo esperado). Otras indicaciones miento, en lo posible en condiciones basales, con ejercicio y despus de
son: manejo de va area difcil para intubacin o valoracin para tra- aplicacin de broncodilatador, verificando la comprensin, tranquilidad
queostoma o para retiro de cnula. y buena disposicin del nio para su valoracin funcional.
221
220

La mayora de estas pruebas requieren la colaboracin activa del Lavado bronco-alveolar


nio, por lo que son practicables habitualmente en pacientes desde los 4 El uso del fibrobroncoscopio en los nios ha permitido en los ltimos
a 5 aos; sin embargo, existen equipos de alta tecnologa como los ple- aos desarrollar este estudio, de gran importancia en algunas patolo-
tismgrafos de bebs an no disponibles en el pas. Para los lactantes se gas respitratorias infantiles, en especial neumonas de difcil manejo, o
han diseado chalecos que miden los cambios de presin por medio de en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad intersticial. Se
transductores y permiten conocer los cambios de los volmenes y flujos. practica accediendo a un bronquio segmentario o subsegmentario en el
cual se acua suavemente la punta del fibrobroncoscopio y se aplican
Las pruebas ms utilizadas son: alcuotas de 5 a 30 ml de solucin salina estril tibia, de 5 a 7 veces en un
- Medicin de flujos por el flujmetro de Wrigth: es una prueba sencilla y perodo de 15 minutos. La muestra cuidadosamente recogida es til para
gruesa que informa las velocidades de flujo del paciente. La versin ms estudio microbiolgico. Una vez centrifugada, se le realizan coloraciones
simplificada y prctica de este aparato es el medidor de pico de flujo de Gimsa o plata metenamina y se hace recuento de Papanicolau de
que permite una aproximacin a las modificaciones que puede tener clulas alveolares.
un paciente en su flujo areo. Es de fcil aplicabilidad aun en la casa y Este procedimiento ha permitido positividad en estudios de in-
sirve para el seguimiento y monitorizacin, por ejemplo en pacientes con fecciones por Pneumocystis jirovecii, citomegalovirus, bacterias comunes,
asma, pues no slo informa el estado funcional sino las fluctuaciones y Mycobacterium tuberculosis y hongos como Aspergillus fumigatus, Candida
el efecto de la teraputica broncodilatadora. albicans y otros.
El estudio de conteo celular permite aproximarse a un diagnstico
- Espirometra simple: es el registro grfico de una curva de volu-
men/tiempo, en la cual se pueden conocer o calcular parmetros como aunque sus alteraciones no son patognmicas, pero s hay ciertos perfi-
la capacidad vital forzada (CVF), el volumen espiratorio forzado en un les que ayudan a inclinarse ms hacia una u otra patologa. Las clulas
tericamente posibles de encontrar en un lavado bronco-alveolar son
segundo (VEF1), la relacin VEF1/CVF y el flujo espiratorio forzado entre
2.530.000.000; su distribucin porcentual normal es:
el 25% y 75% de la CVF (FEF 25-75), adems de los volmenes de reserva
inspiratoria y espiratoria. - Macrfagos: 93% 3
- Curva flujo/volumen: es el registro grfico de una curva de flujo/ - Linfocitos: 7% 1
volumen, como su nombre lo indica, y mide los mismos parmetros que < 1%
- Neutrfilos:
la espirometra, pero tiene mayor sensibilidad; adems de determinar los
- Eosinfilos: < 1%
mismos parmetros que aquella, permite la medicin del flujo espiratorio
mximo o pico (FEP o PEF) y los flujos espiratorios en el 25%, 50% y 75% - Basfilos: < 1%
de la. CVF que permiten deducir el flujo a travs de vas areas pequeas. En el estudio de entidades intersticiales es muy til el recuento
A travs de las tres pruebas anteriores es posible valorar en general celular, el cual puede demostrar aumento de linforcitos en sida, de neu-
la CVF, los volmenes y los flujos a travs de las vas areas. Pueden estar trfilos en neumonitis intersticiales idiopticas, y macrfagos con grasa,
alteradas por patrones restrictivos (si hay disminucin de volmenes, en broncoaspiracin, etc.
por ejemplo en fibrosis pulmonar o cifoescoliosis), obstructivos (si hay
disminucin de los flujos, como en el asma) o mixtos (fibrosis qustica). Endoscopio digestiva alta
Las pruebas espiromtricas y de curva flujo/volumen no valoran
la capacidad pulmonar total (suma de todos los volmenes pulmona- Es la visualizacin directa del tracto digestivo superior, incluyendo la hi-
res), la capacidad de reserva funcional ni el volumen residual. Estos pa- pofaringe y las diferentes porciones del esfago y el estmago, realizada
rmetros pueden ser slo medidos por medio de un pletismgrafo o con a travs de endoscopio rgido o flexible. En lo que concierne a la patolo-
una prueba de difusin de helio (He). El pletismgrafo permite tambin ga respiratoria, digestiva alta o mixta, deben estudiarse la anatoma de
estas estructuras, la funcionalidad y motilidad, as como las caractersti-
la valoracin de la distensibilidad y la resistencia de la va area.
222 223

cas de las paredes y la mucosa digestiva alta. Est indicada como parte bronquial trans-endoscpica pues, debido al tamao del trax del nio,
del estudio de las alteraciones del mecanismo de la deglucin, el reflujo estas dos ltimas pueden ocasionar sangrados u otras complicaciones.
gastroesofgico, las estenosis del esfago, la patologa congnita (quis- En cambio, la toma de biopsia por toracotoma implica un procedimien-
tes, duplicaciones, divertculos, fstula traqueo-esofgica), por compre- to quirrgico, pero permite mayor seguridad y una buena seleccin de
sin (anillos vasculares) y en casos de aspiracin o deglucin de cuerpos tejido de muestra. Debe realizarse en el sitio de mayor compromiso, o en
extraos. Cuando existan hallazgos compatibles con reflujo o alteracio- el lbulo inferior derecho (que tiene mejor representatividad del tejido
nes de la mucosa y/o esofagitis, siempre debe realizarse toma de biopsias pulmonar) si el compromiso es generalizado, y nunca de la lngula, a
para estudio histopatolgica. menos que sea la nica comprometida, pues este sitio es tcnicamente
de fcil acceso pero no produce buenos especmenes para estudio histo-
Toracoscopia patolgico.
Las indicaciones de biopsia pulmonar son: enfermedad intersti-
Es la introduccin de un endoscopio a la cavidad pleural con fines de cial que no se haya aclarado por lavado bronco-alveolar, evaluacin
estudio de patologa de las pleuras parietal y visceral; ha tomado gran de hipertensin pulmonar o enfermedades respiratorias o generales con
auge, especialmente como apoyo teraputico en casos de empiema en compromiso pulmonar que no hayan sido diagnosticadas por medios
fase proliferativa o de organizacin en las cuales debe liberarse el pul- menos invasivos.
mn de adherencias de las pleuras, reas fibrosadas y, adems, efectuar
drenaje de colecciones purulentas en pacientes bien seleccionados. Re-
quiere entrenamiento especializado y disponer de equipo especfico y de
dimensiones peditricas.

Puncin pleural
Est indicada en todos los derrames pleurales a fin de determinar el tipo
de lquido, si es un transudado o un exudado (ver criterios de Light en in-
feccin pleuropulmonar complicada/empiema pleural, pgina 163), se-
gn sus caractersticas citoqumicas e histolgicas y para cultivo o deter-
minacin de adenosn deaminasa (ADA) en sospecha de tuberculosis.

Biopsia por puncin pleural


Por el tipo de patologa sus indicaciones no son tan amplias como en el
adulto, pero puede estar indicada en el estudio de probable tuberculosis
pleural (en adolescentes), en cuyo caso se toma una muestra con aguja
especial para estudio histopatolgico.

Biopsia pulmonar
En pediatra se recomienda practicar biopsia pulmonar a cielo abierto
para evitar los riesgos de la biopsia por puncin directa o por puncin
224

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CAPTULO VII
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medades respiratorias, no podramos finalizar la revisin de su diagns-
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mologa Peditrica. Infeccin, alergia y enfermedad respiratoria en el nio. Paname-
tico sin mencionar algunos aspectos especialmente relacionados con la
ricana. 2006. p.100-103. educacin, que es un componente esencial de la teraputica del paciente
con una patologa de su sistema respiratorio; partimos del planteamien-
to de maestros pediatras educadores que afirman que se slo se obtendr
xito en la educacin si el tratamiento es efectivo, y la nica base slida
de ste es un buen diagnstico.
Es frecuente percibir los problemas respiratorios como inevitables;
por lo tanto competen al mdico el diagnstico acertado y la educacin
como estrategia fundamental de la teraputica y como medio de dismi-
nuir la morbi-mortalidad. Con conviccin asumimos las palabras del
maestro Ernesto Plata Rueda, uno de los pioneros de la pediatra en Co-
lombia: "A pesar de todo, el mdico ha sido y debe seguir siendo la mejor
y ms confiable fuente de informacin y enseanza de la salud, para los
individuos de una comunidad que buscan salud y es evidente que debe
prepararse para ejercer con decoro y eficiencia esa honrosa y comprome-
tedora obligacin".
Antes de puntualizar los elementos educativos conviene recordar
algunas ideas muy arraigadas en el imaginario popular y en especial en
las madres de los pacientes, que son nuestras interlocutoras ms frecuen-
tes, cuyo conocimiento y comprensin son fundamentales para lograr
una teraputica integral y benfica. Entre los ms frecuentes mitos y
diagnsticos maternos en nuestra consulta hemos encontrado algunos
que interpretan lo que los padres o la comunidad piensan sobre las en-
fermedades respiratorias; ameritan aclararse debidamente con los res-
ponsables del nio, para conseguir el entendimiento y la comunicacin
adecuados. Escuchamos a diario frases como: "al nio le dio fro y se en-
ferm"; "le entr fro al pulmn", "mantiene enfermo de la gripa", "tiene
227
226

una tos que no se le quita", "tiene principios de bronquitis", "lleva seis Contribuyentes o desencadenantes:
meses agripado", "le dio el sereno y una corriente de aire y desde entonces - Infecciones respiratorias
es asmtico", "est dbil y falto de vitaminas", "le quedaron flemas del na- - Prematurez
cimiento", "tiene mal de ojo", "sufre de hiperreactividad bronquial", etc. - Dieta
Ante estas situaciones, las medidas que toman los padres para - Contaminacin
proteger o mejorar la salud del nio van convirtindose en mitos y prc- - Tabaco
ticas casi rituales que se aplican con mayor o menor intensidad pero, - Irritantes
eso s, siempre con gran entusiasmo. Son ellas: el abrigo excesivo, el uso - Ejercicio
casi continuo de camisetas de bayetilla roja; dejar al nio varios das sin - Clima
bao; aplicarle emplastos de yerbas, grasas o mentolados; la adminis- - Alimentos y aditivos
tracin oral, en odos o nariz de aceites y grasas minerales, vegetales y - Stress.
animales; las vaporizaciones; la tendencia a mantener encerrado al nio As como existen estos factores de riesgo para la patologa respiratoria
y no permitir que se ejercite o juegue libremente restringindole muchas del nio, debemos considerar y plantear a los padres que tambin hay
actividades y expresiones. Muy frecuente es tambin exigir al mdico que factores protectores, y nuestra responsabilidad como mdicos es fomen-
formule reconstituyentes, vitaminas, sueros y vacunas para la gripa, etc. tarlos. Son estos: el control prenatal, la lactancia materna, la alimenta-
Todas estas expresiones revelan parte de la percepcin que tie- cin fresca, natural y sana, la aplicacin de inmunizaciones, la actitud
nen los padres sobre la relacin entre fro y los cambios de temperatura comprometida de padres y cuidadores frente al nio sano o enfermo y el
con la patologa respiratoria, la tendencia de sta a la cronicidad y el propiciar un hbitat adecuado, ventilacin y limpieza. Igualmente im-
eventual beneficio que tienen ciertos medicamentos o sustancias. Tales portantes son las redes familiares y sociales que rodean al nio.
remedios no slo son intiles en la mayora de casos (vitaminas, recons- Por su gran utilidad prctica, y como una manera de consolidar
tituyentes, etc.), sino que son peligrosos (aplicacin de sustancias oleosas las enseanzas que deben derivarse de la consulta mdica, recomenda-
en ventanas nasales, antitusgenos, etc.) Por inadecuadas que sean estas mos siempre el uso de la frmula educativa, en la cual se consignan en
prcticas y creencias, es necesario asumirlas con respeto y dedicar parte trminos concretos las medidas generales, alimentacin, desobstruccin
del tiempo de la consulta a explicar a los padres su verdadero efecto e nasal, signos de alarma, controles, etc.
impartir educacin en salud. Adems es importante instruir a padres y
cuidadores sobre la razn y la utilidad de la tos, la fiebre, la respiracin
a travs de la nariz y el que el nio pueda respirar sin barreras. Recomendaciones
Desde el inicio de la interaccin con el paciente peditrico con La Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica (ACNP), en sus
enfermedad respiratoria -y basados en la historia clnica completa ya Guas de Control del Asma, ha desarrollado unos objetivos de tratamien-
realizada, deben considerarse y tenerse siempre en cuenta los factores de to que son aplicables en general a otras alteraciones respiratorias de los
riesgo que pueden definir la patologa, como son: nios y son:
- Obtener un buen control al mejorar el nivel de conocimientos y el com-
Predisponentes:
portamiento de nios y familia.
- Herencia/atopia
- Permitir mejor aceptacin de la enfermedad.
- Sexo
- Incrementar habilidades y destrezas en el tratamiento.
- Etnia - Mejorar la calidad de vida y el grado de satisfaccin.
- Medio socioeconmico
- Desarrollar confianza y adherencia al tratamiento.
Causales: - Generar la capacidad de autotratamiento ambulatorio.
- Exposicin a infecciones - Respetar el derecho a preguntar y a elegir que tienen todo paciente
- Alergenos extra- e intradomiciliarios y su familia.
- Medicamentos
228
229

Generales - Irritantes: desinfectantes, disolventes, siliconas, carbn mineral,


Para las enfermedades que afectan al sistema respiratorio hay factores pegantes, plvora, detergentes, etc.
de riesgo inmodificables como la etnia, la herencia, el gnero o el terre- El peor irritante para las vas areas y los pulmones del nio es el
no utpico. Otros son difciles, como la prematurez, pero con medidas tabaco en todas sus formas y modalidades pues, como anotan los conoci-
perinatolgicas de educacin y control pueden prevenirse en muchos ca- dos patlogos Robbins, Kumar y Cotran, "los efectos nocivos del humo del
sos. La alimentacin adecuada es el resultado de procesos socioeconmi- cigarrillo empequeecen completamente los de todos los dems contami-
cos y culturales complejos, pero totalmente controlables si se establecen nantes juntos" (y ellos han realizado miles de autopsias!) De acuerdo con
polticas pblicas igualitarias y si hay buena disponibilidad del recurso. la Organizacin Mundial de la Salud, en el ao 2025 las muertes relacio-
Las infecciones pueden ser prevenidas, algunas con vacunas o evitando nadas con tabaquismo ascendern a 10 millones de personas por ao;
efectivamente la exposicin. Los factores ambientales como altura, cli- 7 de cada 10 muertes sern en pases no desarrollados. Segn la misma
ma, humedad y lluvias son poco modificables y es el paciente quien debe entidad: "El nico cigarrillo sano es el que no se fuma".
adaptar a ellos su situacin, tratando de disminuir su impacto negativo. No podemos ser intransigentes frente a las mascotas como perros,
Debe evitarse la administracin de algunos medicamentos o de gatos, peces, hamsters, caballos, pjaros, aves de corral, etc. Es obvio que
alimentos y aditivos que son inductores de alteraciones respiratorias. hay que evitar a toda costa la exposicin y retirar la mascota si se de-
Los nios con patologa respiratoria deben recibir sus esquemas muestra que est relacionada, por ejemplo, con desencadenamiento de
crisis de asma o si el paciente tiene una alveolitis alrgica por palomas.
completos de vacunacin de acuerdo con su edad, y los beneficios de to-
En tales casos es necesario sopesar muy bien el efecto que tiene en el nio
das las actividades encaminadas a la prevencin y educacin en salud,
separarlo abruptamente de un animal que lo acompaa y cuyo retiro
al soporte general de nutricin, hidratacin y oxigenacin.
puede desencadenar un proceso patolgico ms intenso (por ejemplo pa-
La exposicin a alergenos extra e intradomiciliarios, pero espe- sar de tener un asma leve intermitente a una severa persistente que se
cialmente a la contaminacin y a irritantes debe ser cuidadosamente desencadena bajo influencias emocionales). Por otra parte, en la actua-
controlada en todos los pacientes, sin importar qu tipo de diagnstico lidad es relativo el posible efecto nocivo del contacto con mascotas, pues
tiene el nio, pues son nocivos universalmente para la salud respiratoria existen algunas evidencias que contradicen lo aceptado tradicionalmente
infantil. Estos son: y muestran que la exposicin a mascotas puede ser benfica en muchos
- Cigarrillo casos. El punto de equilibrio se debe concertar con el nio a fin de retirar
- Humo de biomasa: lea, carbn vegetal, vegetales secos, bagazo la mascota, Si es indispensable, sin ocasionar ms traumas al paciente.
de caa, etc.
- Insecticidas en aerosol o en espiral. En la teraputica farmacolgica no deben usarse:
- Hidrocarburos y derivados: cera, petrleo, gas de cocina, pintu- - Esteroides de depsito (alteran el crecimiento y producen gastri-
ra, disolventes. tis, hipertensin, cataratas, etc.)
- Aceites y grasas en las vas respiratorias (si se broncoaspiran
- Polvo casero; acumuladores de polvo: repisas, libros, colecciones
producen irritacin y neumonitis lipoidicas).
de felpas, carritos, etc.
- Alcohol ingerido, inhalado o en fricciones (peligro de intoxica-
- Contaminacin.
cin: ceguera, acidosis metablica severa y muerte).
- Exposicin a picaduras de insectos. - Petrolatos (son voltiles y se inhalan fcilmente produciendo
- Ambientadores, pebeteros, incienso, sahumerios. neumonitis qumicas).
- Plumas/lanas; cobijas, almohadones, almohadas, acolchados - Mentolados (son irritantes y tienen efecto fugaz).
no fcilmente lavables, colchones viejos. Pseudoefedrina (produce arritmias).
- Talco/perfumes. - Antigripales (su uso no tiene justificacin alguna, pues el ma-
- Humedad/hongos. nejo de la gripa es sintomtico y estas sustancias no modifican
- Ventiladores y aire acondicionado. el curso de la enfermedad en los nios, y son eventualmente
- Vaporizadores. peligrosas).
230 231

- Antitusivos (depresores del sistema nervioso central, txicos). - Esteroides (inmunosuprimen y producen reflujo gastroesofgico)
- Expectorantes (son irritantes; la expectoracin es una funcin - Descongestionantes (son vasoconstrictores de tipo adrenrgico
que suele aparecer normalmente a los 5 o 6 aos de edad). que, adems de efecto de rebote, pueden producir arritmias, hipo
- Mucolticos (el nico verdaderamente til es el estado adecuado o hipertensin, atrofia de la mucosa nasal y paro cardaco).
de hidratacin del paciente). - Los macrlidos deben utilizarse con precaucin, pues pueden
- Sedantes (pueden enmascarar estados de irritabilidad o altera- inducir cuadros de nuseas y vmitos que aumentan la mor-
ciones del sensorio, debidos a hipoxemia). bilidad respiratoria; igual sucede con la aminofilina, que tiene
- Relajantes (su uso slo est indicado en pacientes bajo control o efectos gastrointestinales adversos y adems puede producir al-
asistencia ventilatoria y en manos expertas). teraciones de la tensin arterial y la conciencia.
- Antibiticos como preventivos o en infecciones virales o procesos
inflamatorios no bacterianos. Qu no debe hacerse:
Hasta el momento no existen medicamentos que mejoren las pro- - Omitir actividades educativas y de prevencin.
piedades fsico-qumicas (reolgicas) del moco o del aclaramiento ciliar, ni - Perpetuarse en un diagnstico sin comprobarlo.
que recuperen la capacidad fagoctica o la competencia inmunolgica; ni - No precisar el diagnstico ni realizar estudios pertinentes.
que maduren instantneamente el mecanismo de la expectoracin, ni que - Indicar exmenes y tratamientos empricos o "por hacer algo".
contrarresten efectos nocivos secuelares de virus o bacterias, ni que inhiban - Usar medicamentos para un efecto que no poseen o no pueden al-
efectivamente la tos. Como si fuera poco, tanto los mucoltkos como los canzar (por ejemplo, indicar inhalaciones de medicamentos cuyas
expectorantes y aun los antitusgenos producen serias gastritis que inducen propiedades fsico-qumicas son incompatibles para suministrarlas
a vmito, empeorando el estado del paciente. Comercialmente se encuen- en aerosol).
tran numerosos medicamentos de este tipo que son, adems, mezclados, lo - No disear un plan de tratamiento segn la fase de la enferme-
cual no potencializa no su efecto teraputico, sino su toxicidad. dad (por ejemplo en asma) o suspenderlo sin razn.
Cuando sea necesario administrar antibiticos, estos deben indi- - Crear en el paciente sentimientos de minusvala.
carse con base en el conocimiento epidemiolgico de la entidad, la clni- - Impedir el crecimiento y desarrollo normal y feliz del nio.
ca y la probable etiologa (viral vs. bacteriana). Su eleccin se basa en la
Como en todas las patologas del campo peditrico, es imprescindible
eficacia, actividad/resistencia, penetracin tisular, efectos secundarios,
conocer el grado de impacto que ocasiona una entidad patolgica respi-
impacto de la recurrencia, costo/efectividad y aplicabilidad, teniendo en
ratoria en la vida del nio y de su familia: en sus rutinas diarias, en la
cuenta que deben tener indicacin precisa, duracin requerida y dosis
situacin econmica, en la dinmica familiar, en su desempeo escolar
efectiva; en lo posible, que sea una monoterapia especfica y que no sean
y de grupo; debe tratar de evaluarse el grado de aceptacin y adaptacin
inductores de resistencia.
de la familia y del nio a la enfermedad y el respaldo de la red social
Es indispensable recordar que los antibiticos en el sistema respi-
y familiar al paciente (es doloroso ver cmo algunos nios que tienen
. ni-torio no previenen la coinfeccin bacteriana ni la neumona, no acor-
alteraciones serias de salud por enfermedades graves, crnicas o invali-
tan el curso de la enfermedad y no evitan las complicaciones. Tampoco
dantes son llevados rutinariamente a la consulta o a los hospitales por
olvidemos que no hay bacterias resistentes al lavado de manos ni al uso
empleados o personas ajenas a su cuidado, mientras sus padres o madres
de barreras adecuadas.
z estn ociosos o desentendidos de la situacin penosa del nio).
Medicamentos de uso cauteloso (son eventualmente riesgosos): En los adolescentes es muy importante establecer una buena co-
- Beta bloqueadores (desencadenan bronco-obstruccin y tos) municacin y asegurase que han asimilado su situacin clnica. Debe
-. ASA (induce asma) buscarse en lo ppsible mecanismos de recuperacin y resiliencia para so-
- AINES (desencadenan asma y gastritis) brellevar y superar su estado, pues en muchas oportunidades se sienten
- Dipirona (producen hipotensin y agranulocitosis) cohibidos y "diferentes", en especial con sus pares de edad y de grupo.
232

En todas las edades es necesario estimular el ejercicio fsico, los


deportes, las actividades ldicas, artsticas, culturales y sociales, la re-
creacin sana y la escolaridad, sin restringir ni limitar el proceso de cre-
cimiento y desarrollo fsico, psicolgico y social del nio y de la nia,
de acuerdo con sus capacidades, sin hacer concesiones vacas o pasar
al extremo de exigir rendimientos y metas que el infante o adolescente
no puede lograr, brindando especialmente al paciente de enfermedad
de mal pronstico un respaldo mdico eficiente y confianza de l y su
familia en el grupo teraputico, procurando que tenga una satisfactoria
calidad de vida.

Finalizo este trabajo con un llamado a los mdicos en formacin y a quie-


nes ya se han especializado en pediatra la disciplina mdica en la que los
clnicos tenemos el privilegio de atender y crecer con los nios, esos seres
grandiosos que nos dan las mejores lecciones de sabidura, bondad y valen-
ta: continuemos velando por la infancia, con la conviccin, el compromiso
y la esperanza de un mundo justo e igualitario para los nios, que proteja
y fomente su salud y les garantice la educacin y las oportunidades de ser
felices y de alcanzar una vida plena, en la seguridad que vale la pena seguir
adelante, con tesn y entusiasmo en el ejercicio profesional honesto, tico y
humanitario de la autntica Medicina.

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