EDUCACION MEDICA NO TRADICIONAL 2017

PROPEDEUTICA CLINICA BASADA EN ABP

Dres. V.Rojas, E.Roa y W.Nio
Descripcin: un estudio de caso es un mtodo de aprendizaje acerca de una situacin compleja.
En este curso, dirigido a estudiantes de los primeros aos de medicina, se trata de estudios de
casos para evaluacin, permitiendo la prctica para anlisis o evaluacin de situaciones reales,
usando elementos tericos para relacionarlos con los cuadros clnicos extrados de la realidad, sin
tener que tomar decisiones o emitir recomendaciones para la accin. La sesin se organiza con
una descripcin narrativa de la situacin, proporcionando la informacin relevante para practicar
habilidades analticas, diagnstico, observacin, escucha y toma de decisiones.

Organizacin de la sesin:

La implementacin del ABP en la mayora de los casos se lleva a cabo en grupos pequeos no
mayor de 10 estudiantes por monitor. Una secuencia de actividades puede ser la siguiente:

Primera hora

Paso 1. Presentacin del problema a la clase, generalmente por escrito (10 minutos). El profesor
delimita el tipo de caso segn los objetivos del encuentro.

Paso 2. Trabajo en grupos pequeos con las instrucciones de discutir el problema e identificar
objetivos de aprendizaje de inters para el grupo (20 minutos). Identificacin de temas para
efectuar estudio independiente.

Paso 3. Informe de cada grupo al resto de la clase por un representante de cada grupo (20
minutos).

Segunda hora

Paso 4. Contribucin del docente (30-45 minutos). ste hace una exposicin conceptual, adems
de recomendar aquellos temas que considera que deben ser de estudio individual, haciendo uso
de medios audiovisuales o modelos anatmicos que permitan mayor entendimiento de los
aspectos semiolgicos relevantes para el caso. Finaliza con preguntas y aclaraciones.

Tercera hora

Demostrativa o prctica de los elementos semiolgicos descritos. El docente incluye tiempo para
preguntas y aclaraciones, exhorta a los estudiantes a realizar maniobras descritas.

Paso 5. Revisin de objetivos de aprendizaje cumplidos.

Un nuevo problema representa una secuencia similar.

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Secuencia de encuentros

1. Historia clnica tradicional y orientada por problemas del adulto. Redaccin de la

enfermedad actual.
2. Cabeza y cuello. Pares craneales
3. Respiratorio
4. Cardiovascular
5. Abdomen y genital
6. Extremidades y reflejos

El estudiante debe asistir con su bata, estetoscopio, equipo de otorrino y tensimetro (no
indispensables)

CASOS ENCUENTRO 1.
Caso clnico1. Redaccin de Enfermedad Actual
El seor L.M de 25 aos vive en Naguanagua pero naci en Caracas. Es obrero de la construccin y
viene porque le duele el estmago y el dolor se le va hacia abajo. Es catlico,
Segn refiere el dolor empez hace 12 horas en la boca del estmago, fuertsimo, que iba y vena.
Todo el tiempo en el mismo sitio, con momentos de calma y aumento. Pero desde hace 3 horas
comenz ms fuerte y es punzante y luego fiebre, vmitos y diarrea. Ahora ha aumentado la
intensidad, es ms fuertsima, y es hacia la parte inferior del estmago. No logra calmarlo ni
caminando ni en reposo

Caso clnico2. Redaccin de Enfermedad Actual

Seor M.A.S. de 72 aos de edad con los siguientes datos personales, nacido el 24/07/1943
en Argentina (Provincia de Tucumn). Vive en San Bernardino, Caracas. Sin carrera universitaria.
Estudios hasta 2do ao de bachillerato. Comerciante (dej de trabajar hace 10 aos). Es un seor
catlico no practicante y viene con su seora esposa. Dice que le duele el estmago luego de
comer
Refiere que su enfermedad actual empez el da 16/02/2016 estando acostado, y le apareci un
dolor cerca del estmago y por la mitad del cuerpo, y que se le iba hacia la mitad de la espalda. El
dolor era como una quemada. De moderada intensidadno muy fuerte. Nada lo aumentaba o
disminua, permanente, y adems vmitos precedidos de nauseas, de contenido lquido, dos al
menos. Luego de pasar tres das as, empez a presentar un color amarillo en la piel, y orinas como
Coca-Cola. Adems hizo pup blanco. Por lo que fue a mdico privado y de all le mandaron para
este hospital.
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Caso clnico 3. Redaccin de Enfermedad Actual

Paciente de 39 aos de edad, femenina que vive en la urbanizacin La Rinconada, Caracas, y que
es chofer de taxi turno vespertino. Est casada y tiene tres hijos. Dice que hace 20 das presentaba
fiebre muy bajita, y algo de dolor de cabeza y malestar en el cuerpo. Tambin un poco de tos con
flema, y que al ir a la farmacia le mandaron jarabe para la tos y antigripales, mejorando sus
sntomas. Pero hace tres das, empez otra vez con el malestar general, fiebre de 39.2c que
disminuye un poco al tomar acetaminofn. de 500 mg. Y sigue adems con la tos seca, pero hoy
presenta un dolor en puntada en el lado posterior derecho del trax, como una puntada que
aumenta al tratar de respirar profundo y al toser. Hace una hora tosi y expulso una flema con
sangre.

CON LO ANTERIOR TRATE DE RESPONDER PARA CADA UNO DE LOS TRES CASOS:

DATOS PERSONALES:
Nombre: Edad Sexo:
Lugar de Nacimiento: Direccin actual
Ocupacin: Religin
Cul es el Motivo de consulta:

Para redactar la enfermedad actual:

1. Nombre mdico del dolor segn topografa y segn carcter?

2. Que datos considera pertinente investigar? ALICIA DR
3. Como sugiere describir la intensidad del dolor?
4. Cmo describira los concomitantes?

ANALIZADA LA INFORMACION, REDACTE LA ENFERMEDAD ACTUAL

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CASOS ENCUENTRO 2.
1..Mujer de 20 aos que viene por fuerte dolor en la cabeza.
Vive San Juan y naci en Cantagallo. Estudiante universitaria.
Comenta que el dolor de cabeza lo presenta desde hace 4 meses. Refiere que es fuerte y como
pulsaciones o latidos. En la parte temporal derecha, aunque algunas veces se localiza en la
temporal izquierda, que se presenta casi siempre por la maana. Despus de algunas horas en el
transcurso de la maana, el dolor, deja de ser palpitante y se le va a toda la cabeza, pero contina
intenso. Adems siente nuseas, muchas veces vomita, le molesta el ruido y la luz. Le puede durar
entre 4 y 6 h, y le repite semanalmente o cada quince das. Se alivia despus que vomita.
Revisados los datos personales. No hay antecedentes ni personales ni familiares de relevancia,
excepto los relacionados con la enfermedad actual.

2..Se presenta paciente femenino de 22 aos de edad, estudiante de odontologa, que acude a la
Clnica de Ciruga Bucal de la Facultad de Odontologa UNAM, 5 das despus de la extraccin
quirrgica del tercer molar inferior derecho, presentando signos de parlisis facial del mismo lado.
Su dentista refiere que el procedimiento se realiz de forma habitual, sin dificultad ni accidentes
y/o complicaciones. Se aplic anestesia infiltrativa con mepivacana 2%, 36 mg (Scandonest) 3.6
mL con adrenalina 18 g, para bloquear el nervio alveolar inferior y el nervio lingual. El efecto
anestsico dur 4 horas, recuperando su sensibilidad normalmente, sin ningn indicio de parlisis
al nervio facial al trmino del procedimiento. La paciente refiere que al segundo da present
prdida de sabor, cambios de sensibilidad en piel de la cara y signos evidentes de parlisis facial,
por lo que acudi a tratamiento de acupuntura al cuarto y quinto da, sin mejora. Se presenta en
nuestra clnica al quinto da. Su historial clnico refiere antecedentes positivos de parlisis facial en
dos familiares, haber tenido varicela a la edad de 8 aos y haber presentado dolor retroauricular
del lado derecho 4 das antes de la extraccin.

A la exploracin fsica, se observa desviacin de la comisura bucal (Figura 1), lagoftalma (el ojo del
lado afectado est ms abierto que el sano, debido al predominio del tono del msculo elevador
del prpado superior inervado por el tercer par craneal) (Figura 2), imposibilidad de cerrar el
prpado totalmente al intentarlo, el globo ocular se dirige hacia arriba, quedando visible la crnea
(Figura 3) y lagrimeo

RESPONDA PARA AMBOS CASOS

1. Redacte motivo de consulta y la enfermedad actual

2. Qu preguntas hara para identificar antecedentes personales (patolgicos y
psicobiolgicos) y familiares, y en que seccin y de qu forma los registra en la historia.
3. En qu aspectos de la exploracin funcional har nfasis.
4. Como procedera a realizar el examen fsico de cabeza y cuello
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CASOS ENCUENTRO 3.
Paciente de 39 aos de edad, femenina que vive en la urbanizacin La Rinconada, Caracas, y que
es chofer de taxi turno vespertino. Est casada y tiene tres hijos. Dice que hace 20 das presentaba
fiebre muy bajita, y algo de dolor de cabeza y malestar en el cuerpo. Tambin un poco de tos con
flema, y que al ir a la farmacia le mandaron jarabe para la tos y antigripales, mejorando sus
sntomas. Pero hace tres das, empez otra vez con el malestar general, fiebre de 39.2c que
disminuye un poco al tomar acetaminofn. de 500 mg. Y sigue adems con la tos seca, pero hoy
presenta un dolor en puntada en el lado posterior derecho del trax, como una puntada que
aumenta al tratar de respirar profundo y al toser. Hace una hora tosi y expulso una flema con
sangre.
RESPONDA PARA AMBOS CASOS

1. Redacte motivo de consulta y la enfermedad actual

2. Qu preguntas hara para identificar antecedentes personales (patolgicos y
psicobiolgicos) y familiares, y en que seccin y de qu forma los registra en la historia.
3. En qu aspectos de la exploracin funcional har nfasis.
4. Que aspectos del examen fsico son imprescindibles para orientar el caso.
5. Como procedera a realizar el examen fsico de TORAX
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CASOS ENCUENTRO 3.
Camarera de 42 aos acude a urgencias por tos y dolor torcico.

ANTECEDENTES
- No refiere hbitos txicos
- No alergias conocidas
- No HTA, no DM
- Hepatitis A hace 20 aos, apendicetoma
- No refiere antecedentes familiares de inters
TRATAMIENTO HABITUAL: anticonceptivos orales
FILIACIN: camarera soltera, vive en un piso en Santander
ENFERMEDAD ACTUAL
Lleva tres das con tos seca, fiebre hasta 38,5C y dolor torcico izquierdo irradiado a espalda en
relacin con los movimientos respiratorios. Hace una semana estuvo en una cena de trabajo en el
campo y le ha picado una pulga en las dos piernas. Ha estado tomando nolotil y unos sobres estos
das para la fiebre y el dolor. No viajes recientes.
ANAMNESIS O EXPLORACION FUNCIONAL:
Alteracin del estado general: astenia, anorexia con prdida ponderal no cuantificada
Se siente cansado pero no tiene otro dolor (ni seo, ni citica)
No hay historia de eritema malar, ni sudoracin nocturna
No hay sntomas digestivos, ni urinarios

EXPLORACIN FSICA:
Glasgow: 15
FC: 92 - TA: 110/80
FR: 20 - Sat: 95%
Temperatura: 37,5
Consciente y orientada, sudorosa, bien hidratada y perfundida
CYC: CsRrSs, no aumento de la presin venosa yugular, no adenopatas
TRAX:
Auscultacin cardiaca rtmica sin soplos
Pulmonar: matidez a la percusin, disminucin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales
en dos tercios inferiores del pulmn izquierdo.
ABDOMEN: blando, depresible, sin masas, ni megalias; ruidos hidro-areos normales
EXTREMIDADES: no edemas, ni signos de trombosis venosa profunda; pulsos positivos y mltiples
picaduras en extremidades inferiores.
No hay eritema palmar, araas vasculares o hipocratismo digital

Cul es su actuacin tras recibir esta paciente en el box de Urgencias?

Cules son sus diagnsticos ms probables? Que pruebas complementarias pedira para descartar
o afirmarlos?
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CASOS ENCUENTRO 4.
Mujer de 66 aos que acude a su mdico de familia con palpitaciones, sudoracin y cefalea.

Antecedentes personales:
- Diagnosticada de migraas en 1990.
- HTA de difcil control desde 1990.
- Osteoporosis.
- No hbitos txicos.
- No intervenciones quirrgicas.
- Nulpara.

Antecedentes familiares:
-Madre: HTA de larga evolucin, fallecida a los 60 aos de infarto.
-Padre: fallecido a los 55 de cncer de tiroides.
-Hermanos: sin patologa relevante.

Anamnesis por aparatos:

Refiere prdida de peso, palpitaciones de inicio brusco, sudoracin y cefalea bilateral, pulstil, de
inicio rpido y de predominio matutino.
No fiebre.
Ansiedad e insomnio

Exploracin fsica:
TA 160/100, FC 100 lpm, t 36,5 FR 18rpm
Normocoloreada, hidratada y prefundida.
Sin hallazgos de inters.

1. Redacte motivo de consulta y la enfermedad actual

2. Qu preguntas hara para identificar antecedentes personales (patolgicos y
psicobiolgicos) y familiares, y en que seccin y de qu forma los registra en la historia.
3. En qu aspectos de la exploracin funcional har nfasis.
4. Como procedera a realizar el examen fsico de TORAX Y CARDIOPULMONAR
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CASOS ENCUENTRO 4.
Mujer de 62 aos con cifras de TA (205/90).

Antecedentes personales:
-Fumadora de 20 cigarros/da desde hace 45 aos.
-No otros hbitos txicos.
-Diagnosticada de DM1 en 1995 con mal control glucmico en tratamiento
- HTA de larga evolucin mal controlada.
- ACVA en 1989 con hemiparesia ligera residual.
- Claudicacin intermitente en 1999.
- Episodio de broncoespasmo severo con desaturacin.

Antecedentes familiares:
Sin inters.

Anamnesis por aparatos:

No refiere sntomas constitucionales ni fiebre.
No cambios en el hbito intestinal.
Refiere orinas ms escasas, sin cambios macroscpicos.

Exploracin fsica:

TA 205/90, FC 92 lpm, T 36,5 FR 20 rpm

Ligera palidez, bien nutrida.
A la auscultacin destaca un soplo abdominal

1. Redacte motivo de consulta y la enfermedad actual

2. Qu preguntas hara para identificar antecedentes personales (patolgicos y
psicobiolgicos) y familiares, y en que seccin y de qu forma los registra en la historia.
3. En qu aspectos de la exploracin funcional har nfasis.
4. Como procedera a realizar el examen fsico de TORAX
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CASOS ENCUENTRO 5.
Mujer 63 aos que se presenta en Urgencias de Valdecilla con un cuadro de diarrea de 3 das de
evolucin.
AP:
o No trabaja
o No alergias conocidas
o No DM, no factores de riesgo cardiovascular, no hbitos txicos
o No ATCD cardiolgico ni neumolgicos
o Sarampin en la infancia
o Hepatitis cuando tena 30 aos
o Diagnostico de asma bronquial a los 38 aos, en tratamiento
U Obesidad en seguimiento por endocrino
o Artrosis de rodilla
o HTA en tratamiento
o IQ:
- Colecistectoma a los 28 aos
- Osteosntesis de fractura de tibia y peron en 1997
- Extirpacin de papiloma ocular en mayo de 2006
o Tto habitual:
- Seguril 40 mg: 1-0-0
- Atacand plus 12,5: -0-0 a das alternos
- 2 adrenergicos + fluticasona a demanda
AF:
o Padre fallecido a los 66 aos por shock sptico
o Madre fallecida a los 62 aos
o 1 hermana fallecida por peritonitis
o 1 hermana y 2 hermanos vivos

EA: Desde el sbado por la noche diarrea acuosa de color verdoso. No sangre, no pus, no moco.
No ms familiares afectos. A medioda comi un pincho de tortilla, pero el resto de su familia no.
Debut inicialmente con nuseas y vmitos y con una diarrea en nmero de 10-12 deposiciones
por da, acompaadas de dolor abdominal. Fiebre en su domicilio de 39c. El domingo llam a su
mdico pero no acudi a su casa. El lunes por la maana acude a su M.A.P. que le pauta un
tratamiento de Primperan y fortasec y la remite a urgencias porque la encuentra deshidratada.
Refiere que est sedienta.
EF:
o Aspecto general: palidez muco cutnea, sequedad de boca. Paciente bien perfundida y bien
nutrida: Aspecto decado y ojos hundidos. Signo del pliegue+. No exantemas
o T: 369 TA: 110/60 FC: 112 lat/min
o AC : normal
o AP : murmullo vesicular conservado
o Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias. Ruidos ++.Puo percusin renal derecha ++
o EEII: pulsos conservados, no edema ni signos de TVP.
Pruebas complementarias
o EKG: normal
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o Placa de trax: normal
o Placa de abdomen: no hay disponible
Analtica
- Hto: 47 - Hb: 16- Hemates: 5.16
- Leucocitos 9.8- Segmentados: 26- Linfocitos: 16
- Urea:118- Creatinina: 6
- Sodio: 134- Potasio: 3.3
Gasometra
pH 7.36 -pCO2 32.2-pO2 40.3-HCO3std 18.9-BE -6.3
O2sat 74.2-ctCO2 18.9
Orina
-Albuminuria. Hb++. Hemates 25-30. Leucocituria
HECES

CASOS ENCUENTRO 5.
Paciente masculino de 72 aos de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual el da
16/02/2016 cuando presenta durante el reposo, dolor localizado en epigastrio e hipocondrio
derecho, irradiado a regin interescapular, de carcter urente, de moderada intensidad (4/10
Escala anloga visual), sin atenuantes o agravantes, concomitantes vmitos precedidos de
nuseas de contenido lquido, con un nmero de 2 episodios. Al 3er da del inicio de la
sintomatologa refiere tinte amarillento en piel y mucosas, coluria y heces de color blanco por lo
que decide acudir a consulta privada, le realizan diversos estudios paraclnicos, es referido al
Servicio de Ciruga III del Hospital Universitario de Caracas, e ingresa el da 20/02/2016 a este
servicio.
1. Qu preguntas hara para identificar antecedentes personales (patolgicos y
psicobiolgicos) y familiares, y en que seccin y de qu forma los registra en la historia.
2. En qu aspectos de la exploracin funcional har nfasis.
3. Como procedera a realizar el examen fsico de ABDOMEN
4. Redacte motivo de consulta y la enfermedad actual

HALLAZGOS
ANTECEDENTES PERSONALES
MDICOS ITS: gonorrea a los 26 aos.
QUIRRGICOS Otitis crnica: Desde los 7 aos de edad. Acusia en el odo derecho a
los aos. 7 operaciones realizadas en la Clnica Mndez Gimn.
ALERGIA: niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
-Mama fallecida a los 90 aos de edad por Cncer gstrico. Padec enfermedad cardiovascular que
no precisa con realizacin de 2 bypass.
-Papa fallecido a los 70 aos de edad por cncer de pulmn. -Abuela paterna fallecida a los 80
aos, muerte sbita (sincope)
Abuela materna fallecida a los 105 aos, no precisa causa.
Mayor de 5 Hermanos.
2do hermano Fallecido a los 50 aos (alcohlico y fumador)
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3ra hermana fallecida a los 40 aos aproximadamente por accidente de trnsito
4to hermano fallecido a los 19 aos de edad, por suicidio.
5to hermano vivo de 60 aos de edad aproximadamente aparentemente sano.
-Hijos (1 hombre: con 46 aos, 2 mujeres: 44 y 34 aos)
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
Hbito tabquico: desde los 13 aos hasta hace 20 das. Cigarrillo , 2 cajas diarias hasta los 26
aos, luego 8-10 diarios.
Hbito enlico: ocasional (vino, champaa)
Hbito cafenico: ocasional Drogas ilcitas: niega
Hbito sexual: sexarquia: 12 aos. Nmero de Parejas sexuales: no precisa nmero.
Sueo: reparador, 6 horas diarias
EXAMEN FUNCIONAL
Genitourinario: hbito miccional de 3-4 veces al da, niega disuria.
Gastrointestinal: hbito evacuatorio de 2-3 veces al da. Heces de consistencia blanda color
marrn (Clasificacin Bristol 4), sin moco ni sangre.
EXAMEN FSICO PA: 130/80 mmHg (Arteria braquial, Brazo derecho, posicin de decbito dorsal,
11:15 am) Frecuencia pulso: 50ppm (Brazo derecho, posicin decbito dorsal, 11:17am)
Temperatura: 37 C FR: 20rpm
TRAX
Respiratorio: normal.
-Cardio: hipofoneticos.
ABDOMEN
Abdomen globoso, ruidos hidroareos presentes, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda. Borde superior hgado percutido en 6to espacio intercostal, palpacin borde inferior de
ngulo agudo, superficie lisa. No se palpan visceromegalias.

1. Qu preguntas hara para identificar antecedentes personales (patolgicos y

psicobiolgicos) y familiares, y en que seccin y de qu forma los registra en la historia.
2. En qu aspectos de la exploracin funcional har nfasis.
3. Como procedera a realizar el examen fsico de ABDOMEN
4. Redacte motivo de consulta y la enfermedad actual
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CASOS ENCUENTRO 6.
Mujer de 79 aos de edad que ingresa de forma programada desde consulta de reumatologa
por aplastamiento vertebral.
Enfermedad actual
Hace aproximadamente 4 meses present una cada hacia atrs con traumatismo sobre a columna
tras la cual tuvo dolor que cedi espontneamente. Hace 3 meses mientras hacia la cama present
dolor brusco en regin lumbar baja que permanece desde entonces. El dolor se lateraliza a la
izquierda sin irradiacin a EEII y predomina por las maanas. No dificulta el sueo y empeora con
los movimientos. No presenta fiebre ni clnica sensitiva referida. Tiene urgencia urinaria que ya
presentaba previamente al traumatismo.

1. Qu preguntas hara para identificar antecedentes personales (patolgicos y

psicobiolgicos) y familiares, y en que seccin y de qu forma los registra en la historia.
2. En qu aspectos de la exploracin funcional har nfasis.
3. Como procedera a realizar el examen fsico de EXTREMIDADES
4. Redacte motivo de consulta y la enfermedad actual

HALLAZGOS
ANTECEDENTES
Vive en Santander sola. Independiente para las ABVA.
AP:
No alergia medicamentosas conocidas
No hbitos txicos
HTA
Histerectoma
Tratamiento habitual:
Hidroclorotiazida 25 mg 1-0-0
Serc 8 mg 1-1-1
Citalopram 20 0-1-0
Paracetamol 650 1-1-1
Zaldiar 1-1-1

Exploracin fsica
TA 120/70
T 365
Fc 88
Sat O2 95%
CyO x 3 BEG Obesa Eupneica
Cabeza y Cuello: temporales + simtricas. No aumento de la PVY. No soplos carotdeos.
Auscultacin cardiaca: rtmica y sin soplos
Auscultacin respiratoria: normal
Abdomen: sin alteraciones patolgicas
EEII: Pedios +. No edemas ni signos de TVP
Neurolgico: sin focalidad
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Locomotor: dolor a la palpacin de la apfisis espinosas lumbares. Marcha es normal. Fuerza 5/5
en EEII. Sensibilidad grosera normal. ROT vivos generalizados (++ en EESS y +++ en EEII). RCP flexor
bilateral.

CASOS ENCUENTRO 6.
Paciente femenina de 25 aos de edad, natural y procedente de Bogot, quien consulta el 10 de
Enero de 2017 por mareos, acompaado de dolor en el codo y perdida de la sensibilidad del brazo
derecho

1. Que preguntas le hara para completar la informacin en relacin a la enfermedad actual?

2. Que antecedentes personales y familiares indagara?
3. Que preguntas hara desde el punto de vista epidemiolgico?

La paciente fue diagnosticada con V y le indicaron tto ambulatorio

A. Posteriormente la paciente el 13-01-17, consulta nuevamente por dificultad para

respirar, cambios de comportamiento, sudoracin, y adormecimiento en los brazos.

La paciente fue diagnosticada con A y le indicaron tto ambulatorio

1. Que piensa que puede tener la paciente?

El 15-01-17 vuelve otra vez a consultar con incontinencia urinaria, hipertermia no

cuantificada y midriasis por lo que fue hospitalizada. Duro 6 das en hospitalizacin y
falleci el 21 de Enero de 2017

1. Cul cree ud que pudo haber sido la causa de la muerte?