PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN KEDUNGBANTENG
DESA BASEH
Jln. Raya Baseh 0821 3535 7068 Kode Pos 53152

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 474 / 010 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas Propinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama : NITEM
2. Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 31 Desember 1961
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. NIK : 330223371112610053
7. Status : Kawin
8. Alamat : Desa Baseh, RT. 02 / 05 Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas
9. Keperluan : Melengkapi Persyaratan Membuat Jamkesda / KBS untuk
pengobatan dan rawat inap di RSUD Ajibarang
10. Keterangan Lain-lain : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tersebut diatas
benar-benar warga miskin dari KK Suwandi
11. Berlaku hingga : 10 Januari 2017 s/d selesai

demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Baseh, 10 Januari 2017

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Baseh

NITEM AMIN FAUZAN

Mengetahui,
Camat Kedungbanteng

..

BERITA ACARA
MUSYAWARAH RT. 02 RW. 05
DESA BASEH KECAMATAN KEDUNGBANTENG
Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan November tahun dua ribu enam belas pukul 19.30 s/d

selesai. Telah dilaksanakan Musyawarah RT yang bertempat di rumah Bapak ketua RT 02/ 05

yang dihadiri oleh pengurus dan warga RT, unsur Pemerintah Desa Baseh sebagaimana tercantum

dalam daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas adalah menentukan warga fakir miskin di RT tersebut. setelah dilaksanakan

pembahasan dan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta musyawarah

menentukan dan menyetujui warga fakir miskin RT. 02 RW. 05 daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baseh, 11 Mei 2016

Ketua RW. 05 Desa Baseh Ketua RT. 02 / 05

PUJIANTORO ANWAR MARUF

Mengetahui :
Ketua BPD Desa Baseh Kepala Desa Baseh

SULTONI AMIN FAUZAN

 LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA
RT. 02 RW. 05
DESA BASEH KECAMATAN KEDUNGBANTENG
KABUPATEN BANYUMAS

PENGANTAR BERITA ACARA

Nomor : 474/ 011 /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

1. Nama : NITEM
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 31 Desember 1961
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Baseh, RT. 02 / 05 Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas
8. NIK : 3302235505730001
9. Keperluan : Melengkapi persyaratan membuat Jamkesda / KBS
10. Keterangan Lain-lain : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tersebut diatas
benar-benar warga miskin dengan nomor urut .
(daftar terlampir).
11. Berlaku hingga : 10 Januari 2017 s/d selesai

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Baseh, 10 Januari 2017

Ketua RW. 05 Desa Baseh Ketua RT. 02 / 05

PUJIANTORO ANWAR MARUF

Mengetahui,
Ketua BPD Desa Baseh Kepala Desa Baseh

SULTONI AMIN FAUZAN

 DAFTAR HADIR
Hari /tanggal : ..
Tempat : ..
Acara : ..

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.

27. 27.

28. 28.

29. 29.

30. 30.
1.838 3302231702059995 ROHADI BASEH 002 005 3302233103630001 1 BANYUMAS 1963-03-31 2 3 9 NASIDI SAMPI
1.839 3302231702059995 MAINAH BASEH 002 005 3302236804650001 2 BANYUMAS 1965-04-28 2 3 2 MUHIDI WARTEM
1.840 3302231702059995 ANIFAH BASEH 002 005 3302234909860003 2 BANYUMAS 1986-09-09 1 4 15 ROHADI MAINAH
1.841 3302231702059995 TEGUH GINANJAR BASEH 002 005 3302231510990003 1 BANYUMAS 1999-10-15 1 2 3 ROHADI MAINAH
1.842 3302232508060142 SUANDI SAPIN BASEH 002 005 3302232701560003 1 BANYUMAS 1956-01-27 2 3 9 TIRTAWIREJA PARSIEM
1.843 3302232508060142 NITEM BASEH 002 005 3302237112610053 2 BANYUMAS 1961-12-31 2 3 2 KARYASMITA CATEM
1.844 3302232508060142 KHOMYATI BASEH 002 005 3302235207820003 2 BANYUMAS 1982-07-12 1 4 15 SUANDI SAPIN NITEM
1.845 3302232806070039 YADI SURYADI BASEH 002 005 3302232004840003 1 JAKARTA 1984-04-20 2 4 15 UUN GUNAWAN CICIH
1.846 3302232806070039 UMI ANDARI BASEH 002 005 3302236209820006 2 BANYUMAS 1982-09-22 2 3 2 SUWANDI KAMISAH
1.847 3302232806070039 ZETA MAHESA PUTRA BASEH 002 005 3302231609040002 1 BANYUMAS 2004-09-16 1 1 1 YADI SURYADI UMI ANDARI
1.848 3302232806070040 MUHAMAD HANIF MUZAKI BASEH 002 005 3302230602060002 1 BANYUMAS 2006-02-06 1 1 1 MANSUR DARMIATI
1.849 3302232806070041 AZRI SARIFUDIN BASEH 002 005 3302230301740003 1 SULAWESI 1974-01-03 2 4 35 SARIFUDIN SIA
1.850 3302232806070041 KHOMYATI BASEH 002 005 3302235203820004 2 BANYUMAS 1982-03-12 2 4 2 SUWANDI SOPIN NITEM
1.851 3302232806070042 RIDHO NURAHMAN BASEH 002 005 3302230406790007 1 BANYUMAS 1979-06-04 2 3 9 MARSUDIN RAITEM
1.852 3302232806070042 SITI ROMIDAH BASEH 002 005 3302236105860004 2 BANYUMAS 1986-05-21 2 4 2 NURIDIN SITEM
1.853 3302233108060034 PARTONI BASEH 002 005 3302233112590049 1 BANYUMAS 1959-12-31 4 2 9 - KADEM
1.854 3302230208080002 HERI PURNOMO BASEH 002 006 3302230507650002 1 BANYUMAS 1965-07-05 2 3 9 SUMEDI KAITEM
1.855 3302230208080002 SALIYAH BASEH 002 006 3302234507680005 2 BANYUMAS 1968-07-05 2 3 2 SUNARTO DAWEN
1.856 3302230208080002 AYUN FAJAR SUBEKTI BASEH 002 006 3302230707950003 1 BANYUMAS 1995-07-07 1 3 3 HERI PURNOMO SALIYAH
1.857 3302230208080002 ANGGITA TRI HANDAYANI BASEH 002 006 3302234403000005 2 BANYUMAS 2000-03-04 1 2 3 HERI PURNOMO SALIYAH
1.858 3302230208080002 ANGGA EKA PRASETYA BASEH 002 006 3302231204930004 1 BANYUMAS 1993-04-12 1 4 3 HERI PURNOMO SALIYAH
1.859 3302230406070010 YOGA PANGESTU BASEH 002 006 3302232607000001 1 BASEH 2000-07-26 1 1 1 SVHARNO KHOMYATI
1.860 3302230406070010 SUHARNO BASEH 002 006 3302231712700001 1 YOGYAKARTA 1970-12-17 2 4 1 SUWITO DIHARJO -
1.861 3302230406070010 WULAN NGESTININGRUM BASEH 002 006 3302235712940003 2 BANYUMAS 1994-12-17 1 2 3 SUHARNO KHOMYATI
1.862 3302230503070008 KUSMANTO NATIM BASEH 002 006 3302233112690050 1 BANYUMAS 1969-12-31 2 3 81 MUSTAJA NARTEM
1.863 3302230503070008 ROSIAH BASEH 002 006 3302235908760003 2 CIAMIS 1976-08-19 2 3 2 MA`NO HOTIMAH
1.864 3302230508080001 KHUDORI BASEH 002 006 3302230509500001 1 BANYUMAS 1950-09-05 2 3 9 ASRAJI KATEM
1.865 3302230508080001 SAMIRAH BASEH 002 006 3302234707550002 2 BANYUMAS 1955-07-07 2 3 2 SANROJI NITEM
1.866 3302230508080001 ATIK NURUL ROBANI BASEH 002 006 3302230212010001 1 BANYUMAS 2001-12-02 1 1 1 KHUDORI SAMIRAH
1.867 3302230508080001 TUTI NUR HASANAH BASEH 002 006 3302235505830003 2 BANYUMAS 1983-05-15 1 4 1 KHUDORI SAMIRAH
1.868 3302230508080001 KUSNUL KHOTIMAH BASEH 002 006 3302235405790003 2 BANYUMAS 1979-05-14 1 3 1 KHUDORI SAMIRAH
1.869 3302230512060014 SALIM SAPUTRA BASEH 002 006 3302232504680004 1 BANYUMAS 1968-04-25 2 4 81 NASORI WATEM
1.870 3302230512060014 KARSINI BASEH 002 006 3302235112720003 2 BANYUMAS 1972-12-11 2 3 30 YASROJI NATEM
1.871 3302230803060003 ETI PURWANINGSIH BASEH 002 006 3302236007820005 2 BANYUMAS 1982-07-20 2 3 2 SUTARSO RILEM
1.872 3302230803060003 ELA EVINA BASEH 002 006 3302235906050001 2 BANYUMAS 2005-06-19 1 1 1 TAUFIK HIDAYATULLOH ETI PURWANINGSIH
1.873 3302230904080007 SIKAM SORIMUHYANTO BASEH 002 006 3302230509670001 1 BANYUMAS 1967-09-05 2 4 9 NASORI WATEM