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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Insuficiencia renal aguda en la unidad
de cuidados intensivos
Esteban Pocha, Elisabeth D. Riviellob y Kenneth Christopherc
a
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.
b
Department of Medicine. Brigham and Womens Hospital. Boston. MA.
c
Renal Division, Brigham and Womens Hospital. Boston. MA. USA.
A pesar de los avances tcnicos en los ltimos aos en el
tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA), los pa-
cientes crticos con esta complicacin presentan una morta-
lidad muy elevada. As, desde 1970 hasta 2004, los pacien-
tes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI)
con IRA presentan una mortalidad que poco ha variado y
que se sita alrededor del 50%1. Un estudio prospectivo
y observacional, realizado en unos 30.000 pacientes de
UCI, hall una incidencia de IRA del 5,7%, de los que en
casi la mitad la causa ms probable era el shock sptico2.
Lo ms llamativo era que los pacientes que desarrollaban
IRA o que precisaban tratamiento sustitutivo renal (TSR)
presentaban una mortalidad hospitalaria del 60,3%. Se ha
observado que, en la IRA, un retraso en la consulta a nefro-
loga se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, indepen-
dientemente de la necesidad o no de TSR3.
La IRA es un proceso habitualmente multifactorial, lo que
explica el hecho que la mayora de estudios hayan sido
poco concluyentes y que no se haya podido progresar de-
masiado en mejorar el pronstico de esta entidad4. Recien-
temente, se han realizado esfuerzos para definir y clasificar
de modo preciso la IRA5. Si bien se han ensayado muchos
mtodos para prevenir la IRA, actualmente el control de la
volemia y de la circulacin, junto con la precaucin en el
uso de nefrotxicos, siguen siendo los pilares de la preven-
cin primaria6. De la misma manera, mientras que se han
ensayado mltiples intervenciones farmacolgicas para el
tratamiento temprano de la IRA7, el TSR sigue siendo el tra-
tamiento principal de la IRA en la UCI6. Nuestro conoci-
miento de las posibilidades del TSR se ha expandido en los
ltimos aos, de manera que en la actualidad se emplea en
indicaciones no estrictamente nefrolgicas8.
En este artculo, se revisan algunos aspectos prcticos del
cuidado nefrolgico en las UCI, como es la definicin de
IRA, las indicaciones de TSR, los parmetros de TSR, in-
cluidos el momento de inicio, la modalidad, la dosis y la an-
ticoagulacin, as como 2 aspectos nuevos que pueden
cambiar la atencin nefrolgica en las UCI, como es la he-
mofiltracin de alto volumen (HFAV) y la emergencia de
nuevos marcadores urinarios de lesin renal.
Definicin de insuficiencia renal aguda
La definicin de IRA en las UCI no es en la actualidad preci-
sa, a pesar de que es un trastorno frecuente, que se asocia a
una mortalidad elevada y que en los ltimos aos los investi-
Correspondencia: Dr. E. Poch.
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnic.
C. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: epoch@clinic.ub.es
Recibido el 27-6-2007; aceptado para su publicacin el 5-9-2007.
215.326
gadores han mostrado una gran dedicacin7. En una revisin
de 28 estudios de IRA postoperatoria, se encontr que cada
estudio haba utilizado una definicin distinta9. Incluso se ha
cuestionado el trmino IRA, ya que no refleja la situacin fre-
cuente de lesin o afeccin renal agudas y disfuncin que
no llega al fracaso orgnico10. As, para abarcar todo el es-
pectro de afeccin renal que puede tener lugar en la UCI, se
ha propuesto un cambio de nomenclatura y que el trmino
IRA se sustituya por la designacin de lesin renal aguda o
agresin renal aguda.
Una revisin reciente del ao 2003 sobre IRA confirm esta
falta de consenso en la definicin y propuso, como criterio
razonable, un incremento, en un tiempo no superior a 2 se-
manas, de la creatinina srica en 0,5 mg/dl (44,2 mol/l)
en los pacientes con creatinina basal < 2,5 mg/dl (221
mol/l), o en ms de un 20% para los pacientes con una
creatinina basal igual o superior a 2,5 mg/dl (221 mol/l)11.
En ese mismo ao, Mehta y Chertow7 crearon un sistema de
clasificacin para la lesin renal aguda mediante una esca-
la, en cada una, de 4 categoras: a) predisposicin a lesin
aguda basada en la presencia de enfermedad renal crnica
y factores de riesgo; b) naturaleza y momento de la lesin
renal; c) respuesta basada en biomarcadores, creatinina/fil-
trado glomerular y diuresis, y d) consecuencias tardas (dis-
funcin multiorgnica [MODS]). El objetivo de esta clasifica-
cin era proporcionar una visin ms precisa de la gravedad
de la lesin renal y establecer un plan de accin a cada es-
tadio de la clasificacin.
En el ao 2004, el grupo de trabajo multidisciplinario de la
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) public una clasifica-
cin de consenso que denomin RIFLE. Este acrnimo se
refiere a 3 niveles de disfuncin renal (del ingls Risk of re-
nal dysfunction, Injury to the kidney, Failure of kidney func-
tion) y 2 niveles de pronstico renal (del ingls Loss of kid-
ney function, End-stage kidney disease). Los criterios de
disfuncin se basan en incrementos relativos de las cifras
de creatinina, el valor absoluto de la diuresis, o ambos (ta-
bla 1). La categora de fracaso (Failure) tiene un significado
adicional de clasificacin, un valor de creatinina 4 mg/dl
para reflejar la gravedad de la lesin renal aguda en pacien-
tes con enfermedad renal crnica, en los que los incremen-
tos propuestos de creatinina no reflejara IRA5.
El valor predictivo de la clasificacin RIFLE se ha confirma-
do en varios estudios. Por ejemplo, en un estudio unicntri-
co que inclua a unos 20.000 pacientes, de los que un
9,1% se encontraba en la categora R; un 5,1%, en la I, y
un 3,7, en la F, la mortalidad hospitalaria fue de un 4,4%
en los pacientes sin afeccin renal, un 15,1% en los de ca-
tegora R, un 29,2% en los de categora I y un 41,1% en los
de categora F12. As, hay una relacin prcticamente lineal
entre la gravedad de la escala y la mortalidad, y adems en
el anlisis multivariado esta escala destac como un predic-
tor de mortalidad independiente.
Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8 141
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POCH E ET AL. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 1
Clasificacin de la insuficiencia renal aguda segn RIFLE y AKIN
RIFLE
Estadio Criterios de creatinina y FG
RISK creat 1,5 veces o FG > 25%
INJURY creat 2 veces o FG > 50%
FAILURE creat 3 veces o FG > 75%
o creat 4 mg/dl con un aumento
agudo 0,5 mg/dl
LOSS IRA persistente = prdida de funcin
renal > 1 mes
ESRD Enfermedad renal terminal
Dilisis > 3 meses
creat: incremento de la creatinina srica; FG: descenso del FG; AKIN: Acute Kidney Injury Network; ESRD: insuficiencia renal terminal; Failure: fallo renal; FG: filtrado glomerular; In-
jury: lesin; IRA: insuficiencia renal aguda; Loss: prdida de funcin renal; RIFLE: Risk of renal dysfunction, Injury to the kidney, Failure of kidney function; Risk: riesgo.
Un defecto de la clasificacin RIFLE es que las 2 categoras
finales corresponden ms a resultado que a diagnstico, y
que la estimacin del filtrado glomerular basado en la crea-
tinina plasmtica no es aplicable en la IRA. Recientemente,
un grupo de expertos multidisciplinario (AKI Network
[AKIN]), ha llegado a un consenso en la definicin de IRA
que incluye criterios de aumento, tanto absoluto como por-
centual, de la creatinina plasmtica para adaptarlo a las va-
riaciones en sus valores por edad, masa muscular y sexo, y
obviar la necesidad de conocer la cifra basal de creatinina.
Adems, incluye como criterio la diuresis (que coincide con
la de RIFLE), por sus implicaciones pronsticas13. As, se
define IRA como una reduccin abrupta (en 48 h) de la
tasa de filtrado glomerular, definida como un aumento ab-
soluto de 0,3 mg/dl (25 mol/l) o ms, o un incremento
porcentual del 50% o ms de la creatinina plasmtica, o por
una reduccin de la diuresis a menos de 0,5 ml/kg/h por
ms de 6 h. Este incremento aparentemente pequeo se
justifica por su capacidad pronstica independiente13. Asi-
mismo, se ha consensuado una clasificacin que estratifica
la IRA en 3 grados, al igual que en RIFLE, pero elimina los
ltimos 2 estadios de sta, al representar evolucin (tabla 1).
Indicaciones del tratamiento sustitutivo renal en la unidad
de cuidados intensivos
Los pacientes crticos tienen 2 indicaciones potenciales de
TSR, que son: la sustitucin de la funcin renal y el soporte
multiorgnico14. Este ltima puede proteger otros rganos,
bien mediante la mejora del medio interno (circulacin, ba-
lance de mediadores inflamatorios, etc.), bien permitiendo
otros tratamientos especficos para otros rganos, que de
otra manera el paciente no podra tolerar, como la resucita-
cin de volumen o la nutricin agresiva14.
Algunos ejemplos de indicacin de TSR incluyen: diselec-
trolitemias, trastornos del equilibrio cido-base y complica-
ciones urmicas (tabla 2). Entre los ejemplos de indicacio-
TABLA 2
Criterios propuestos para el inicio del TSR
en los pacientes crticos con IRA
Oliguria: diuresis < 200 ml en 12 h
Anuria: diuresis < 50 ml en 12 h
Hiperpotasemia: potasemia > 6,5 mEq/l resistente al tratamiento
Acidosis grave: pH < 7,0 resistente al tratamiento
Uremia: BUN > 85 mg/dl
Clnica atribuible a uremia: encefalopata, neuropata/miopata, pericarditis
Disnatremias: sodio plasmtico > 155 mEq/l o < 120 mEq/l
Hipertermia
Intoxicacin por frmaco dializable
BUN: nitrgeno ureico en sangre; IRA: insuficiencia renal aguda; TSR: tratamiento sustitu-
tivo renal.
142 Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8
RIFLE = AKIN AKIN
Criterios de diuresis Criterios de creatinina Estadio
< 0,5 ml/kg/h en 6 h creat 0,3 mg/dl o creat 150-200% 1
< 0,5 ml/kg/h en 12 h creat > 200-300% 2
< 0,3 ml/kg/h en 24 h o anuria creat > 300% o creat 4 mg/dl 3
de 12 h (con elevacin aguda 0,5 mg/dl)
nes de soporte renal, se incluyen: nutricin, insuficiencia
cardaca congestiva, tratamiento de la acidosis respiratoria
en el distrs respiratorio, insuficiencia heptica, pancreati-
tis, tratamiento de fluidos en el fracaso multiorgnico, acido-
sis lctica, sndrome de aplastamiento, sndrome de lisis
tumoral y, potencialmente, la eliminacin de citocinas pat-
genas en la sepsis8,15. Para el soporte renal, las tcnicas
continuas de reemplazo renal (TCRR) se ajustan mejor que
la hemodilisis intermitente (HDi), y la HFAV es un desarro-
llo de TCRR, que puede ser de ayuda en la modulacin de
los mediadores inflamatorios en la sepsis, como se ver ms
adelante8,15,16.
Principios del tratamiento sustitutivo renal
Las modalidades de TSR se clasifican segn los mecanis-
mos de eliminacin de fluidos y de solutos, y segn la natu-
raleza continua o intermitente del tratamiento. Debido a
que, en cuanto a mortalidad, an no hay evidencia definiti-
va de la superioridad de una modalidad frente a otra en la
IRA, el uso actual de estas tcnicas se basa en la disponibi-
lidad y la experiencia del equipo que atiende a este tipo de
pacientes.
Eliminacin de fluidos: ultrafiltracin
La eliminacin de fluidos se consigue mediante ultrafiltra-
cin en todas las modalidades de TSR (excepto en la dilisis
peritoneal). La ultrafiltracin utiliza un gradiente de presin
para pasar fluido a travs de una membrana semipermea-
ble. Los factores que afectan a la tasa de ultrafiltracin son
el gradiente de presin transmembrana, la permeabilidad
acuosa y el rea de superficie de la membrana.
Eliminacin de solutos:
difusin, conveccin y adsorcin
Los 2 mecanismos primarios de eliminacin de solutos son
la difusin y la conveccin. En la hemodilisis, los solutos se
aclaran mediante difusin, que consiste en el movimiento
de un soluto siguiendo un gradiente de concentracin a tra-
vs de una membrana semipermeable. Mediante difusin
se eliminan molculas de reducido peso molecular (< 500
dalton) de modo ms efectivo. El lquido de dilisis, que ge-
neralmente contiene sodio, bicarbonato, cloro, magnesio y
calcio, circula a contracorriente con respecto a la sangre, de
manera que se maximiza el gradiente de concentracin. Los
factores que afectan a la tasa de eliminacin de solutos son
el peso molecular del soluto, el flujo de la sangre y del lqui-
do de dilisis, la duracin de la dilisis, el gradiente de con-
centracin a travs de la membrana, el rea y la permeabili-
dad de la membrana.
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POCH E ET AL. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
La conveccin es el mecanismo primario de aclaramiento
de solutos en la hemofiltracin, y tiene lugar cuando los so-
lutos son arrastrados junto al agua durante la ultrafiltracin.
Los solutos eliminados mediante conveccin incluyen tanto
los de bajo peso molecular, como los de peso molecular
medio, hasta 40.000 dalton. El aclaramiento de solutos de-
pende de forma principal de la tasa de ultrafiltracin, del
coeficiente de ultrafiltracin de la membrana y del coefi-
ciente de cribado del soluto, que es inversamente propor-
cional al peso molecular.
La adsorcin consiste en la unin, selectiva y no selectiva,
de molculas a la propia membrana del filtro y contribuye al
aclaramiento de molculas de tamao medio, con una de-
pendencia temporal marcada. La adsorcin tiene lugar en
todas las membranas durante el TSR, pero se magnifica en
los TCRR. Como consecuencia de aplicar presin trans-
membrana, se forma una membrana secundaria consisten-
te en una capa de protenas, que con el tiempo reduce la
permeabilidad al agua y a los solutos.
Cundo hay que iniciar el tratamiento
sustitutivo renal?
De la misma manera que falta consenso en la definicin de
la IRA, no hay acuerdo sobre las indicaciones y el momento
de iniciar el TSR en esta enfermedad. El grupo de trabajo
de la ADQI hall variaciones importantes entre diferentes
pases (hasta del doble) en los valores de diuresis, nitrgeno
ureico en sangre (BUN) y creatinina en el momento de ini-
ciar el TSR en la IRA17.
Un estudio retrospectivo de pacientes traumticos muestra
una mejor supervivencia en los pacientes en los que el
TCRR se inici a valores ms bajos de BUN (inicio tempra-
no) frente a los que tenan valores ms elevados (inicio tar-
do)18. En esta lnea, el grupo de la ADQI razona que, como
las complicaciones habituales que indican el TSR en la in-
suficiencia renal crnica (hiperhidratacin, hiperpotasemia)
pueden tener consecuencias ms graves en los pacientes
crticos con IRA, probablemente el TSR se debera iniciar
antes de que se presenten estas complicaciones17. Una re-
visin reciente publicada en The Lancet6 denota la falta de
estndares objetivos para el inicio del TSR, proponiendo, no
obstante, criterios para iniciarlo en caso de oliguria, hiper-
potasemia grave, edema pulmonar grave, acidosis grave,
sntomas urmicos graves, disnatremias importantes, hiper-
termia e intoxicaciones (tabla 2).
Modalidades de tratamiento sustitutivo renal
Las principales modalidades intermitentes son la HDi, la
dilisis sostenida de baja eficiencia (sustained low efficiency
dilisis [SLED]), tambin llamada dilisis diaria extendida
(extended daily dilisis [EDD]). Las modalidades continuas
son la dilisis peritoneal (DP) y los TCRR, que existe en va-
TABLA 3
Principales modalidades de TSR en la IRA
HDi SLED
Permeabilidad membrana Variable Variable
Flujo sangre (ml/min) 250-400 100-200
Flujo lquido dilisis (ml/min) 500-800 50-200
Fluido reposin (l/da) 0 0
Mecanismo aclaramiento Difusin Difusin
Aclaramiento de urea (ml/min) 180-240 75-180
Duracin (h) 3-5 8-12
HDFCVV: hemodiafiltracin continua venovenosa; HDi: hemodilisis intermitente; HFCVV: hemofiltracin continua venovenosa; IRA: insuficiencia renal aguda; SLED: sustained low effi-
ciency dialysis; SCUF: slow continous ultrafiltration; TSR: tratamiento sustitutivo renal.
rias formas utilizando diversas combinaciones de ultrafiltra-
cin aislada sin reposicin (slow countinous ultrafiltration
[SCUF]), hemofiltracin y hemodiafiltracin (tabla 3).
Las modalidades ms frecuentes en el tratamiento de la IRA
son la HDi, los TCRR y la SLED. La DP, comn como TSR
en la insuficiencia renal crnica, no se utiliza en la IRA en
los pases con recursos sanitarios avanzados. Conlleva ries-
go aumentado de peritonitis, est contraindicada en ciruga
abdominal reciente o sepsis abdominal, ofrece un aclara-
miento de solutos escaso en pacientes catablicos y reduce
la funcin respiratoria al limitar la excursin diafragmtica.
Hemodilisis intermitente
La HDi utiliza la difusin para el aclaramiento de solutos y la
ultrafiltracin para la eliminacin de volumen. En la IRA se
emplea generalmente con una frecuencia de 3-4 sesiones
por semana, de 4 h de duracin, con un flujo sanguneo de
200-300 ml/min y un flujo del lquido de dilisis de 500-800
ml/min19. Las ventajas incluyen una eliminacin rpida de
solutos y volumen, relativo bajo coste y complejidad, reque-
rimientos de anticoagulacin relativamente bajos, debido a
los flujos elevados de sangre. La principal desventaja es el
riesgo de hipotensin, de modo que un 10% de pacientes
con IRA no pueden tolerar la HDi debido a inestabilidad he-
modinmica19. Adems, el movimiento rpido de solutos al
espacio extravascular puede producir edema cerebral, por
lo que est contraindicada en pacientes con traumatismo
craneoenceflico o con encefalopata heptica.
Tratamientos continuos de depuracin extrarrenal
Los TCRR incluyen una serie de modalidades que utilizan
todas ellas ultrafiltracin, y que, adems, pueden usar con-
veccin, difusin o ambas, adems de adsorcin. Consisten
en tratamientos que duran las 24 h del da, con flujos san-
guneos de 100-200 ml/min y un flujo de lquido de dilisis
(en caso de tcnicas adems difusivas) de 17-34 ml/min19.
Las ventajas de los TCRR radican en su naturaleza conti-
nua: tanto el aclaramiento de solutos como la sustraccin
de volumen se realiza ms lentamente, lo que permite una
estabilidad hemodinmica mayor y un control de la concen-
tracin de solutos mayor20. Adems, los TCRR permiten un
aclaramiento de solutos acumulado mayor que la HDi, debi-
do a la mayor duracin del tratamiento. Se ha indicado que
la eliminacin de molculas medias, como los mediadores
inflamatorios, con los TCRR puede aportar una ventaja en el
tratamiento de la sepsis. No obstante, los TCRR tambin eli-
minan mediadores antiinflamatorios, con lo que el efecto
neto en la cascada inflamatoria/antiinflamatoria es imprede-
cible. Por lo tanto, no se han demostrado con firmeza los
beneficios de los TCRR en este aspecto17. Una desventaja
de los TCRR es la relacionada con la anticoagulacin pro-
longada del circuito, ya que expone al paciente a riesgo de
hemorragia (vase ms adelante).
SCUF HFCVV HDFCVV
Alta Alta Alta
< 100 100-200 100-200
0 0 16,7-33,4
0 21-90 23-44
Conveccin Conveccin Difusin + conveccin
1,7 16,7-67 30-60
Variable > 24 > 24
Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8 143
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POCH E ET AL. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Para un transporte convectivo eficaz, se requiere que la tasa
de ultrafiltracin sea muy elevada, muy superior a la extrac-
cin neta de volumen necesaria para el paciente. Por ello,
es necesario administrar de forma continua, y desde el ini-
cio, una solucin de reposicin que contiene como tampo-
nes bicarbonato, lactato o citrato. El hgado metaboliza el
lactato y el citrato para producir bicarbonato. El lactato no
se debe administrar en pacientes con insuficiencia
heptica21. El citrato se utiliza como anticoagulacin regio-
nal en casos en que la heparina est contraindicada. El bi-
carbonato es el mejor tolerado y es el recomendado en pa-
cientes con acidosis lctica o insuficiencia heptica22. No
obstante, el bicarbonato es inestable en solucin, por lo que
las soluciones comerciales se presentan en bolsas bicom-
partimentales para evitar su precipitacin.
Dilisis lenta continua
Para estas modalidades, se utilizan las mismas mquinas
que para la HDi, pero a menores flujos durante un tiempo
ms prolongado. Un tratamiento habitual dura entre 6 y
12 h, con un flujo sanguneo de 200 ml/min y flujo de lqui-
do de dilisis de 300 ml/min. Esta modalidad combina mu-
chas de las ventajas de la HDi y de los TCRR, como la elimi-
nacin lenta de fluido y de solutos, y un aclaramiento de
solutos elevada, adems de un coste y una complejidad re-
lativamente reducidas. Adems, como es un tratamiento
prolongado, pero no continuo, permite la realizacin de
pruebas diagnsticas y otros tratamientos en el intervalo en-
tre 2 sesiones.
Aunque los inicios de la hemodilisis en la dcada de los
aos 1950 se basa en la SLED, su uso en las UCI es relati-
vamente nuevo. Algunos estudios pequeos han demostra-
do que es una alternativa segura y eficaz a los TCRR en el
tratamiento de la IRA en las UCI23, aunque no se han reali-
zado ensayos clnicos comparativos con las otras tcnicas
empleadas habitualmente. Se han intentado variaciones en
la SLED, como la nocturna, que deja libre al paciente para
el cuidado intensivo por el personal correspondiente, y la
diafiltracin SLED, que combina difusin y conveccin.
Modalidades de tratamiento sustitutivo renal
y sus resultados
Los estudios que han comparado resultados (morbilidad y
mortalidad) entre las diferentes modalidades de TSR en el
tratamiento de la IRA han aportado, hasta el momento, da-
tos no concluyentes. No obstante, la informacin disponible
apunta a que no hay diferencias en la supervivencia de los
pacientes sometidos a HDi comparados con los sometidos a
TCRR. Los estudios ms antiguos presentan problemas de
diseo, entre los que destaca la ausencia de aleatorizacin
y, adems, emplean tecnologa antigua. Los datos ms re-
cientes se revisan a continuacin.
En el ao 2001, Mehta et al24 realizaron un ensayo multi-
cntrico aleatorizado y controlado que comparaba HDi y
TCRR en 166 pacientes de UCI que desarrollaban IRA. El
estudio no mostr ninguna ventaja de una tcnica sobre
otra en cuanto a supervivencia. Sin embargo, diferencias
basales no esperadas en las ramas del estudio dificultan un
anlisis significativo. Un metaanlisis basado en 13 estudios
y 1.400 pacientes, y publicado el ao siguiente, tampoco
mostr diferencias en mortalidad entre las 2 tcnicas (riesgo
relativo [RR] = 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%,
0,79-1,09; p = 0,29). Sin embargo, cuando se ajustaba por
la gravedad y por la calidad de los estudios, se hall una
ventaja de la TCRR frente a la HDi (RR = 0,72; IC del 95%,
144 Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8
0,60-0,87; p < 0,01). Los autores concluyeron que los datos
no son suficientes para realizar una recomendacin firme
de los TCRR sobre la HDi en el tratamiento de la IRA en la
UCI25. En otro metaanlisis publicado el mismo ao no se
hallaron diferencias de mortalidad entre HDi y TCRR (RR =
0,96; IC del 95%, 0,85-1,08; p = 0,5)26. Los ensayos reali-
zados con posterioridad a este metaanlisis no responden
de forma definitiva a la pregunta de si la modalidad de TSR
afecta la mortalidad y/o la recuperacin de la funcin renal.
Estudios pequeos, tanto retrospectivos como ensayos pros-
pectivos aleatorizados, no han demostrado una ventaja con
el uso de TCRR en cuanto a supervivencia27-29. En general,
estos estudios indican una falta de mejora en cuanto a su-
pervivencia con el uso de TCRR frente a HDi, a excepcin
de una posible mejora en los pacientes ms graves. Hasta
el momento, el ensayo clnico ms contundente en cuanto a
diseo y tamao muestral se public en 2006 en The Lan-
cet30. En este estudio multicntrico, se aleatoriz a 360 pa-
cientes crticos a recibir HDi o TCRR (hemodiafiltracin) y
se evalu la mortalidad a 30, 60 y 90 das. Al final de estos
perodos, no se observ ninguna diferencia en cuanto a
mortalidad, recuperacin de la funcin renal, episodios de
hipotensin y estancia hospitalaria. Una posible crtica de
este estudio es que la dosis de TCRR estaba por debajo (20
ml/kg/h) de la que actualmente se considera adecuada, se-
gn el estudio de Ronco et al31, como se ver ms adelante.
Si bien no se han demostrado diferencias en cuanto a mor-
talidad, hay situaciones clnicas concretas en que una mo-
dalidad se prefiere respecto a otra. Los TCRR se recomien-
dan en pacientes con edema cerebral o fallo heptico,
mientras que la HDi se prefiere en pacientes con riesgo ele-
vado de hemorragia6 y en casos de hiperpotasemia grave.
Adems, los TCRR permiten un control preciso y adaptable
de la volemia, por lo que es ventajosa en pacientes hemodi-
nmicamente inestables con hipervolemia, ya sea con o sin
IRA.
Dosis de tratamiento sustitutivo renal
Mientras que en la insuficiencia renal crnica terminal se
han definido de forma precisa los objetivos de dosis de TSR,
ste no es el caso en la IRA. La dosis de dilisis en la insufi-
ciencia renal crnica se basa en la cintica de la urea, y
muchas de las asunciones basales no son vlidas para los
pacientes con IRA: el metabolismo de la urea no se encuen-
tra en situacin estable en pacientes crticos hipercatabli-
cos, el agua corporal total y el volumen de distribucin de la
urea son variables en este tipo de pacientes, y hay cierta re-
circulacin en el acceso vascular32. Adems, es posible que
el aclaramiento de molculas de tamao mediano sea ms
relevante que el de la urea en los pacientes crticos. Se han
indicado mltiples correcciones, como ajustar al alza (
1,2) la estimacin del agua corporal total, as como el objeti-
vo de un BUN medio < 60 mg/dl en la HDi32, aunque no
hay consenso.
Hay 2 estudios relevantes que han incidido en la dosis ade-
cuada del TSR en la IRA: uno en HDi y el otro en TCRR.
As, Schiffl et al33 realizaron un estudio prospectivo en 160
pacientes incluidos de forma alternada, bien a una rama de
HDi diaria, bien a una de HDi a das alternos, y hallaron me-
jor control de la uremia, menos episodios de hipotensin,
resolucin ms rpida de la IRA y menor mortalidad (28
frente a 46%; p = 0,01) en los pacientes asignados al trata-
miento diario. En cuanto a TCRR, Ronco et al demostraron
un beneficio con mayores dosis de TCRR. As, se aleatoriz
a 425 pacientes crticos con IRA a 3 ramas de dosis de he-
mofiltracin (ml/kg/h): 20, 35 y 40. La supervivencia fue sig-
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nificativamente ms elevada en los pacientes asignados a
las dosis de 35 y 40 que a los de 20 (p = 0,0007 y p =
0,0013, respectivamente). No haba diferencias entre las 2
dosis superiores31. Sin embargo, otro estudio tambin alea-
torizado y prospectivo, realizado en 106 pacientes, no hall
diferencias en cuanto a supervivencia entre HFAV continua
y la de bajo volumen34. Se han elevado diversas cuestiones
relativas al tamao muestral y a la metodologa de estos es-
tudios unicntricos que han dejado inconcluso el aspecto
de la dosis ptima. Prueba de ello es que la mayora de
centros en EE.UU. y muchos en Europa siguen realizando
HDi a das alternos y TCRR a la dosis estndar de 20
ml/kg/h en los pacientes crticos con IRA.
En EE.UU. est en marcha un estudio a gran escala, pro-
movido por la red de ensayos clnicos en IRA (ATN) en el
marco de la Veterans Administration y el National Institute
of Health, y cuyo objetivo es clarificar la dosis ptima de
TSR (tanto HDi como TCRR) en los pacientes con IRA. Se
trata de un estudio multicntrico, prospectivo, aleatorizado y
de grupos paralelos con una muestra estimada de 1.164
pacientes, que compara TSR intensivo con TSR convencio-
nal. Su variable principal es la mortalidad global a los 60
das. Variables secundarias incluyen mortalidad hospitalaria
global, mortalidad a un ao y recuperacin de la funcin re-
nal a 28 das35. El ensayo permite la utilizacin de HDi o
TCRR en un mismo paciente, segn su estabilidad hemodi-
nmica durante el curso de la enfermedad. Es posible que
el tratamiento intensivo podr ser beneficioso debido a un
mejor control de la uremia, mejor control hemodinmico
con menor nmero de episodios isqumicos y, posiblemen-
te, por un descenso mayor en la concentracin de mediado-
res inflamatorios19,36,37.
Anticoagulacin en los tratamientos continuos
de depuracin extrarrenal
La desventaja principal de los TCRR es la necesidad de an-
ticoagulacin continua para retrasar la coagulacin del cir-
cuito, bsicamente del filtro, lo que expone al paciente a un
riesgo elevado de complicaciones hemorrgicas. Se dispone
de diversos mtodos alternativos para superar este proble-
ma, como es la anticoagulacin regional (slo del circuito)
con una combinacin de heparina-protamina, citrato-cloru-
ro de calcio, prostaglandinas, el inhibidor del factor Xa
fondaparinux, inhibidores de la trombina (bivalirudin, arga-
troban, dermatn sulfato), el inhibidor de las proteasas nafa-
mostat, la adicin de heparina al cebado del circuito, bolos
de suero salino intermitentes en el circuito, cebado con alb-
mina, incrementos del flujo sanguneo, entre otros38.
El mtodo alternativo con mayor evidencia de eficacia y se-
guridad es la anticoagulacin regional con citrato, que con-
siste en una infusin de citrato prefiltro, de manera que pro-
duce una quelacin extracorprea del calcio que reduce la
disponibilidad de este in primordial para ciertos pasos en
la cascada de la coagulacin. No tiene lugar una anticoagu-
lacin sistmica, ya que el calcio ionizado se restaura me-
diante una infusin de cloruro clcico en la sangre que re-
torna al paciente desde el circuito extracorpreo. El rin, el
hgado y el msculo metabolizan rpidamente el citrato en
bicarbonato38. Sin embargo, pacientes con insuficiencia he-
ptica o acidosis lctica pueden tener dificultades en meta-
bolizar el citrato y pueden desarrollar toxicidad, que se ca-
racteriza por un calcio ionizado bajo, un calcio total elevado,
empeoramiento de la acidosis metablica con elevacin del
hiato aninico. Las complicaciones habituales no suelen
amenazar la vida, ya que con un seguimiento correcto se
pueden corregir de forma rpida y fcil.
Una revisin sistemtica reciente concluy que, a pesar de
la calidad deficiente de muchos artculos, la anticoagulacin
regional con citrato, comparada con la heparina, aumenta la
vida media de los filtros, se asocia a menor incidencia de
hemorragias, y muestra un grado mayor de biocompatibili-
dad por la menor capacidad de activar los leucocitos38. Dos
estudios prospectivos observacionales confirman la tenden-
cia a menor incidencia de hemorragias, a pesar de que un
estudio en poblacin peditrica no mostr un beneficio en
cuanto a coagulacin del filtro39.
La anticoagulacin con citrato puede aadir complejidad al
circuito de TCRR, ya que muchas veces requiere la prepa-
racin expresa de soluciones de reposicin o de dilisis
especficas, analticas frecuentes, como electrolitos, calcio
ionizado y equilibrio cido-base19,38. No obstante, en la
actualidad se puede disponer de soluciones comerciales y
protocolos simplificados que pueden ayudar a generalizar
este mtodo de anticoagulacin ventajoso37.
Novedades en el soporte renal en el paciente crtico
HFAV en el tratamiento de la sepsis, sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) y MODS. La MODS general-
mente se produce a causa de sepsis o shock sptico, y es el
motivo ms frecuente de mortalidad en los pacientes crti-
cos. La mayora de pacientes crticos con IRA presentan
tambin MODS, y las concepciones sobre TSR han evolu-
cionado desde la mera sustitucin de la disfuncin renal de
forma aislada, hasta una forma de tratamiento de la
MODS40. Se ha indicado que, con los TCRR, la eliminacin
de molculas de tamao medio, que incluyen mediadores
proinflamatorios, puede ser ventajoso en la sepsis. Como se
ha dicho ms arriba, debido a la capacidad de eliminar me-
diadores antiinflamatorios, el efecto final neto depender del
balance de molculas proinflamatorias y antiinflamatorias
eliminadas. Hay que decir que no se ha demostrado el be-
neficio de eliminar molculas proinflamatorias17.
La HFAV es una especializacin del TCRR diseada para el
tratamiento de la MODS. El sndrome se asocia a una prdi-
da de autorregulacin de los mediadores proinflamatorios y
antiinflamatorios, que conduce a un estado de hiperinflama-
cin e immunodepresin a la vez41. La HFAV, con su capa-
cidad de aclaramiento de solutos medianos y grandes,
se proclama como un medio eficaz de eliminacin de estos
mediadores supuestamente patgenos. Mientras que el blo-
queo farmacolgico de mediadores especficos no se ha de-
mostrado eficaz, se postula que el aclaramiento no selectivo
de estos mediadores mediante HFAV puede interrumpir la
cascada de su secrecin. Esta teora se basa en la hiptesis
de la concentracin pico, que parte del concepto de que, si
se reducen los picos de mediadores solubles, se puede in-
terrumpir los procesos proinflamatorios y antiinflamatorios
patgenos42.
Para la ADQI, se considera HFAV la dosis de 45 ml/kg/h es-
tudiada por Ronco et al31,43. La tendencia no significativa a
mostrar una mejor supervivencia con esta dosis, en el estu-
dio de Ronco et al31, se esgrime como argumento de que
hay una dosis de TCRR para sepsis, que es superior a la
dosis estrictamente renal en los pacientes con sepsis44.
Evidencias preliminares indican que la HFAV puede ser
efectiva en los pacientes spticos43,44. Hasta ahora, en estu-
dios pequeos, y la mayora no aleatorizados, se ha apunta-
do un posible beneficio de la HFAV en la MODS. Piccinni et
al45 analizaron los resultados en 80 pacientes con shock
sptico, lesin aguda pulmonar, e IRA oligrica en un es-
tudio retrospectivo de 8 aos, antes y despus de imple-
mentar un protocolo de shock sptico con hemofiltracin
Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8 145
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POCH E ET AL. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
isovolmica temprana4. Este protocolo consista en hemofil-
tracin a 45 ml/kg/h durante 6 h, seguida de TCRR conven-
cional. El estudio demostr mejora con esta tcnica en
cuanto a intercambio de gases, hemodinmica, mayor pro-
babilidad de destete y mayor supervivencia a los 28 das
(55 frente a 27,5%, en los pacientes tratados convencional-
mente). A pesar de un posible sesgo de seleccin y de una
evolucin favorable en el cuidado general de los pacientes
durante el estudio, los hallazgos indican un beneficio de la
HFAV.
Estas tcnicas se hallan todava en sus comienzos. Se preci-
san mquinas con capacidad para ofrecer mayor flujo san-
guneo, y filtros con una superficie mayor para el desarrollo
total de estas modalidades45, aunque en el momento pre-
sente ya se dispone de mquinas que pueden ofrecer
HFAV42. Hay acuerdo general que se necesita un ensayo
aleatorizado a gran escala para estudiar el beneficio poten-
cial de la HFAV.
Otra aproximacin en el tratamiento de la sepsis es el aco-
plamiento entre separacin del plasma y adsorcin, que
consiste en una tcnica extracorprea que separa el plasma
de la sangre, y que permite el paso del plasma aislado por
un cartucho que adsorbe diversos mediadores de forma
inespecfica. Despus de la purificacin, el plasma retorna a
la sangre, la cual finalmente se hace pasar por un dializador
o un hemofiltro convencionales46. Se han realizado estudios
piloto en pacientes crticos con sepsis, que han demostrado
efectos beneficiosos, como una mejora en el estado hemo-
dinmico47,48. Aunque tambin se ha aplicado el recambio
plasmtico y la plasmafresis en el tratamiento de los pa-
cientes crticos con sepsis, no se ha demostrado un benefi-
cio en cuanto a supervivencia ni a eliminacin efectiva de
mediadores inflamatorios49,50.
Finalmente, el rin bioartificial es una forma de tratamiento
celular en la que se utiliza un filtro cuya membrana est re-
cubierta en su cara interna por clulas tubulares, crecidas
previamente en cultivo51. El sistema extracorpreo consiste
en un circuito de TCRR, con su hemofiltro correspondiente,
y que est conectado al filtro adicional que contiene las c-
lulas. El sistema se sustenta en el papel reconocido que tie-
nen las clulas tubulares en la regulacin del transporte de
molculas, en funciones endocrinas, as como tambin en
funciones inmunomoduladoras. Despus de la evaluacin
preceptiva en modelos animales, el sistema se ha evaluado
de modo preliminar en pacientes crticos. En este estudio
preliminar, se ha demostrado la viabilidad de las clulas por
su actividad metablica y endocrina, una modulacin de los
valores de citocinas y una mejora en casi todos los pacien-
tes de la escala de gravedad52. En la actualidad se est lle-
vando a cabo un estudio multicntrico en EE.UU. con el fin
de evaluar la eficacia de este sistema en un mayor nmero
de pacientes crticos.
Renoproteccin y biomarcadores
La mayora de estudios que ensayan agentes renoprotecto-
res en pacientes que desarrollan necrosis tubular aguda ini-
cian el tratamiento despus de que aumenten las cifras de
creatinina. Debido a la falta de marcadores fiables que de-
tecten la presencia de lesin renal antes de que aumente la
creatinina srica, estos agentes renoprotectores general-
mente se administran 48-72 h despus de haberse produci-
do la lesin inicial, y cuando ya hay insuficiencia orgnica.
Los pacientes presentan entonces defectos en la perfusin y
en la volemia que se corrigen antes de la administracin del
agente renoprotector. Es como si, trasladado al mbito de la
cardiologa, empezaremos el tratamiento del sndrome coro-
146 Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8
nario agudo en el momento en que se detecta insuficiencia
cardaca. A diferencia de lo que ocurre en animales de ex-
perimentacin, ningn agente se ha demostrado eficaz en
los ensayos con humanos. Entre los agentes que no han de-
mostrado eficacia estn los diurticos de asa, los osmticos,
la dopamina a dosis bajas, el factor de crecimiento similar a
la insulina 1, antagonistas del receptor de la endotelina y el
pptido natriurtico atrial7. Un ensayo unicntrico y aleatori-
zado, que evaluaba el tratamiento intensivo con insulina en
pacientes postoperados y ventilados mecnicamente, de-
mostr una reduccin siginificativa de la indicencia de IRA
que requera dilisis53. Estos hallazgos se confirmaron tam-
bin en pacientes crticos de UCI mdicas54.
La experiencia con N-acetilcistena (NAC) como renoprotec-
tor en la nefropata inducida por contraste es mixta. Diversos
metaanlisis han demostrado una reduccin significativa del
riesgo con la administracin de este agente, aunque cada
metaanlisis incluye estudios con resultados negativos55-57.
Marenzi et al58 demostraron un efecto protector de la NAC
que era dependiente de la dosis en pacientes sometidos a
angioplastia primaria. En ensayos aleatorizados pequeos,
las dosis bajas de NAC no han demostrado ser eficaces
como prevencin de la IRA en los pacientes crticos59 o des-
pus de bypass aortocoronario en pacientes con riesgo ele-
vado de IRA60. Adems, se ha cuestionado la utilidad de la
NAC porque se ha observado que en individuos voluntarios
con funcin renal normal, que reciben dosis bajas de NAC,
pero no contrastre radiolgico, se observa un descenso signi-
ficativo de la creatinina srica sin cambios en el filtrado glo-
merular61.
Los marcadores convencionales de disfuncin renal, tanto
sricos (creatinina, BUN) como urinarios (sedimento, excre-
cin fraccional de sodio) son indicadores muy pobres de le-
sin aguda renal62. Nuevos biomarcadores proteicos en ori-
na en investigacin incluyen KIM-1 (kidney injury molecule
1), NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), NHE3
(sodium/hydrogen exchanger isoform 3), citocinas, protena
rica en cistena 61, actina y GST (glutathione-S-transferase)
y en sangre, la cistatina C63. Los valores de KIM-1 en orina
son ms altos en pacientes con necrosis tubular isqumica
comparada con los de pacientes con otras formas de IRA o
con insuficiencia renal crnica64. Los pacientes con necrosis
tubular aguda tienen mayores valores de interleucina 18
que los pacientes con otras formas de IRA65. Los valores de
NHE3 se incrementan en los pacientes con IRA prerrenal y
en pacientes con necrosis tubular66. En pacientes peditri-
cos sometidos a ciruga cardaca, el hallazgo de NGAL en
orina despus de 2 h del bypass cardiopulmonar es un pre-
dictor independiente y muy potente de desarrollo de lesin
renal aguda67. La deteccin temprana de protenas en orina,
coincidente con el desarrollo de lesin aguda renal, puede
ayudar a un diagnstico temprano de la entidad, antes de la
elevacin de las cifras de creatinina, y permitira la aplica-
cin ms temprana de agentes renoprotectores. Adems, el
uso de biomarcadores puede ayudar a identificar tbulos
renales en riesgo de desarrollar lesin significativa.
Conclusin
La IRA, y ms concretamente lo que actualmente se define
como lesin o agresin renal aguda en los pacientes crticos,
es un sndrome que desde hace relativamente poco tiempo
se est definiendo y clasificando de forma consistente y
consensuada. Contina asociado a una mortalidad elevada,
a pesar de los avances tecnolgicos aplicados al cuidado de
estos pacientes. Los diferentes agentes ensayados para pre-
venir o tratar la lesin renal aguda han mostrado unos resul-
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POCH E ET AL. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
tados decepcionantes y, por tanto, el TSR contina siendo
el tratamiento principal de este sndrome. Las opciones de
TSR incluyen la HDi, los TCRR y la SLED. Dentro de cada
modalidad, hay que definir la indicacin, el momento de ini-
ciarla, la dosis, las membranas y la anticoagulacin, ya que
la evidencia disponible para guiar estos aspectos es hoy por
hoy escasa. Aunque ninguna de las modalidades ha demos-
trado una superioridad frente a otras en cuanto a supervi-
vencia o recuperacin de la funcin renal, ciertas caracte-
rsticas de los pacientes, como el estado hemodinmico,
pueden apuntar a la eleccin de una modalidad respecto a
otra. Adems, los TCRR se utilizan cada vez ms como so-
porte renal en el sndrome de MODS. La HFAV es una nue-
va aplicacin de las TSR que puede alterar el desequilibrio
existente entre mediadores proinflamatorios y antiinflamato-
rios en la sepsis y la SIRS. La emergencia de nuevos bio-
marcadores permitir un diagnstico ms temprano, espec-
fico y sensible de la lesin renal aguda, con el potencial de
aplicacin de tratamientos ms tempranos y eficaces.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido posible gracias al apoyo del Hospital Clnic de
Barcelona y de la Societat Catalana de Nefrologa.
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