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CURSO DE EXTENSO UNIVERSITRIA A DISTNCIA
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Srie O Direito Achado na Rua, vol.4
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Introduo crtica ao direito sade
Organizadores
Braslia
2009
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Di598
460 p.
ISBN: 978-85-7804-025-3
I. Costa, Alexandre Bernardino. II. Sousa Junior, Jos Geraldo de. III.
Delduque, Maria Clia. IV. Oliveira, Mariana Siqueira de Carvalho. V.
Dallari, Sueli Gandolfi. VI. Universidade de Braslia.
CDD 340
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Crditos
Ministrio da Sade Universidade de Braslia Fotgrafos
Ministro Reitor Felipe G. Barreira Santos
Jos Gomes Temporo Jos Geraldo de Sousa Junior Roberto Llewellyn T.Price
Editorao
Vice-reitor
Fundao Oswaldo Cruz Teresa Ferro
Joo Batista de Sousa
Presidente
Paulo Marchiori Buss UNIDADE DE APOIO ACADMICO
Faculdade de Direito Gerente
Diretor Lourdinia M. S. Cardoso
Fiocruz Braslia Prof. Marcus Faro de Castro
Diretora
Fabola de Aguiar Nunes Vice-Diretora
Profa. Ana Frazo de Azevedo Lopes
Coordenadora do Programa de
Direito Sanitrio Ncleo de Estudos para a Paz e os
Maria Clia Delduque Direitos Humanos (NEP)
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Coordenadora
Nair Heloisa Bicalho de Sousa
Organizao Pan-Americana da
Sade
Centro de Educao a Distncia
(CEAD UnB)
Representante da OPAS/OMS no
Diretor
Brasil
Athail Rangel Pulino Filho
Diego Victoria
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Sumrio
APRESENTAO DA SRIE 13
O Direito Achado na Rua: uma ideia em movimento 15
Alexandre Bernardino Costa e Jos Geraldo de Sousa Junior
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Mdulo 3 Algumas consideraes sobre a influncia da sade nos contextos de
incluso social: o caso dos portadores de sofrimento mental 179
Janana Penalva
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Mdulo 3 Fiscalizao da Sade e um novo Direito Administrativo 353
Cludia Fernanda de Oliveira Pereira
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Apresentao da Srie
A coordenao do projeto agradece a Jos Paranagu de Santana da OPAS e Sandra
Mara Campos Alves da Fiocruz pela empenhada dedicao realizao desta obra.
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O Direito Achado na Rua: uma ideia em movimento
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Contedo
Introduo
1. O direito como liberdade e conscincia
2. A crise na universidade
3. O conhecimento cientfico
4. A universidade
5. A concepo terico-prtica de O Direito Achado na Rua
Referncias
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Introduo
Essa expresso, criada por Roberto Lyra Filho, passou a designar uma linha de pesquisa e
um curso organizado na Universidade de Braslia, com trs mdulos j publicados, formando uma
srie (Introduo Crtica ao Direito, Introduo Crtica ao Direito do Trabalho e Introduo Crtica
ao Direito Agrrio), com o objetivo de capacitar assessorias jurdicas de movimentos sociais que
possam reconhecer a atuao jurdica dos novos sujeitos coletivos e as experincias por eles
desenvolvidas de criao de direito, e, assim, 1) determinar o espao poltico no qual se desen-
volvem as prticas sociais que enunciam direitos ainda que contra legem; 2) definir a natureza
jurdica do sujeito coletivo capaz de elaborar um projeto poltico de transformao social e elabo-
rar a sua representao terica como sujeito coletivo de direito; 3) enquadrar os dados derivados
dessas prticas sociais criadoras de direitos e estabelecer novas categorias jurdicas.
Este quarto mdulo Introduo Crtica ao Direito Sade vem ampliar a srie. Neste
caso especfico do direito sade, no se pode perder de vista o quanto a articulao de movi-
mentos sociais, sobretudo nos anos 1980, contribuiu para a criao dessa ideia no imaginrio
do Direito. Com efeito, o movimento social pela reforma sanitria se configurou como um dos
mais fortes protagonistas durante o processo constituinte que desaguou na Constituio de
1988 e teve, na 8a Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia, em 1980, um momen-
to de definio de novas diretrizes para o sistema de sade no Brasil.
Pode-se dizer ter sido essa experincia, carregada de ampla participao poltica dos
sujeitos sociais e presena ativa na esfera pblica a rua para formar opinies, o fator que
conduziu o problema da sade, at a visto apenas como uma carncia da vida cotidiana, para
integr-lo categoria de direito social positivado, inscrito na Constituio sob a designao
geral de sade direito de todos e dever do Estado.
isso que dispe hoje a Constituio (artigo 196), erigindo a sade em direito ga-
rantido por meio de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de do-
enas e outros agravos e ao acesso igualitrio s aes e servios para a sua promoo,
proteo e recuperao.
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So razes muito fortes para que o projeto O Direito Achado na Rua passe a tematizar
este direito cuja criao, mais uma vez, deriva do protagonismo de movimentos sociais a partir
da rua. A rua a , evidentemente, uma metfora do espao pblico, do lugar do acontecimen-
to, do protesto, da formao de novas sociabilidades e do estabelecimento de reconhecimen-
tos recprocos na ao autnoma da cidadania (autnomos: que se do a si mesmos o direito).
, como diz Marshall Berman, no livro Tudo que slido desmancha no ar (1987), o espao
de vivncia que, ao ser reivindicado para a vida humana, transforma a multido de solitrios
urbanos em povo.
Desse lugar simblico, a partir da literatura, como em Castro Alves no poema O Povo ao
Poder (1866): A praa! A praa do povo/ Como o cu do condor/ o antro onde a liberdade/
Cria guias em seu calor./ Senhor! pois quereis a praa?/ Desgraada a populaa/ S tem a rua
de seu [...] /; ou em Cassiano Ricardo (1944), no poema Sala de Espera: [...] Mas eu prefiro
a rua./ A rua em seu sentido usual de l fora./ Em seu oceano que ter bocas e ps para exigir
e para caminhar/ A rua onde todos se renem num s ningum coletivo./ Rua do homem como
deve ser/ transeunte, republicano, universal/ onde cada um de ns um pouco mais dos outros/
do que de si mesmo./ Rua da reivindicao social, onde mora/ o Acontecimento [...]; abre-se a
conscincia para uma cultura de cidadania e de participao democrtica, de onde emerge, trans-
formador, o direito achado na rua.
Essa considerao necessria para refutar objees comuns apoiadas em leitura equivo-
cada que o v transformar-se em fundamento terico de um direito futuro, conquistado pelos
movimentos sociais em benefcio dos deserdados da fortuna ou vitimados pelo sistema econmi-
co em razo de uma concepo de homem que reduz as possibilidades de uma transformao
jurdica a favor do homem na sua integralidade, desconsiderando-o como valor transcendente e
espiritual, gerando o risco dialtico da continuao do conflito e no da sua soluo pelo direito
(POLETTI, 2005, 2006).
Com efeito, tanto na afirmao de O Direito Achado na Rua, quanto na crtica que se
lhe ope, est em causa a questo do humanismo. Mas no h um humanismo, seno muitos
humanismos, tanto que essa expresso pode aplicar-se, perdendo em preciso, a quase todas as
concepes modernas e contemporneas, desde o Renascimento. Assim, o que ressalta da crtica
antes uma objeo ideolgica, centrada num transcendentalismo fundamentalista, que, invo-
cando um homem universal metafsico (o homem como valor em si mesmo e criao original), faz
objeo experincia de humanizao que se realiza na histria, como emancipao consciente
inscrita na prxis libertria.
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mar o seu destino e conduzir a sua prpria experincia na direo de novos espaos libertadores
(1982, 1983, 1986).
Mas a liberdade, ele acrescenta, no um dom; tarefa, que se realiza na Histria, por-
que no nos libertamos isoladamente, mas em conjunto. E se ela no existe em si, o Direito
comumente a sua expresso, porque ele a sua afirmao histrico-social,
[...] que acompanha a conscientizao de liberdades antes no pensadas (como em nos-
so tempo, a das mulheres e das minorias erticas) e de contradies entre as liberdades
estabelecidas (como a liberdade contratual, que as desigualdades sociais tornam ilusria
e que, para buscar o caminho de sua realizao, tem de estabelecer a desigualdade, com
vista a nivelar os socialmente desfavorecidos, enquanto ainda existam.
Por essa razo, segundo Roberto Lyra Filho, sem nenhuma contradio com a possibilidade
de autotranscendncia do mundo, ou de ultrapassagem imanente, o Direito no ; ele se faz,
nesse processo histrico de libertao enquanto desvenda progressivamente os impedimentos
da liberdade no lesiva aos demais. Nasce na rua, no clamor dos espoliados e oprimidos, at se
consumar, pela mediao dos Direitos Humanos, na enunciao dos princpios de uma legtima
organizao social da liberdade.
2. A crise na universidade
Necessita-se situar a proposta do trabalho em perspectiva crtica, a partir de seu local
de origem: a universidade, para ser possvel compreender as formas de manifestao do que na
Constituio Federal (artigo 207) foi estabelecido como suas funes bsicas: ensino, pesquisa e
extenso. A ideia de universidade, surgida na Idade Mdia, sofreu profundas alteraes ao longo
dos sculos, que fazem com que ela seja uma das poucas instituies que sobreviveram s mu-
danas ocorridas na sociedade, do sculo XII at hoje. Mas buscar, ainda que de forma breve, a
conceituao do que se entende por universidade no tarefa fcil, sobretudo numa poca de
crises, definida por alguns autores como ps-moderna.
Boaventura de Sousa Santos (1994, cap. 8) identifica a crise, pela qual passa a universida-
de hoje, sintetizando-a em hegemonia, legitimidade e crise institucional.
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Para desenvolver a anlise, Santos (1994) trabalha com dicotomias aparentes que revelam
a crise: cultura popular - alta cultura; educao - trabalho e teoria - prtica. Alm disso, considera
duas relaes bsicas que colocam em xeque permanente sua hegemonia: universidade - produ-
tividade e universidade - comunidade.
J a crise de legitimidade da universidade est relacionada com suas funes bsicas e
com o conceito de democracia, na medida em que, na busca de redefinio constante, tem sido
ineficaz a tentativa de compatibilizao da ideia de produo do saber com a alterao das desi-
gualdades sociais. A universidade no tem conseguido dar respostas firmes nem mesmo s de-
mandas de igualdade e democracia internas, e menos ainda quando questionada diante do pro-
cesso democrtico. A crise de legitimidade aumenta, agravando tambm a crise de hegemonia.
Na crise institucional, entram fatores decorrentes das crises de hegemonia e de legitimi-
dade, ocorre a desacelerao da produtividade, do fim do Estado-Providncia e das fontes bsi-
cas de recursos para manuteno e desenvolvimento da universidade. Instauram-se as cobranas
interna e externa pela produtividade da universidade. Mas para saber da produtividade preciso
saber o produto, como ser mensurado, quem ser o titular da cobrana por produtividade e
mediante quais critrios de avaliao.
Para a superao da crise da universidade, Santos (1994) prope teses para uma uni-
versidade pautada pela cincia ps-moderna, nas quais postula a discusso do paradigma da
modernidade e do que hoje se chama conhecimento cientfico.
3. O conhecimento cientfico
Uma discusso sobre o que se denomina cincia tambm fundamentalmente importan-
te proporo que O Direito Achado na Rua prope-se a estabelecer dilogo com a sociedade.
O ponto de partida a palavra dilogo contraposta ao discurso cientfico. O padro de conheci-
mento cientfico na modernidade, respeitadas as diferenas de perspectivas e reas, segue um
modelo de racionalidade que supe, a partir da compartimentalizao do real, distanciamento
dos tipos de conhecimento, sobretudo do senso comum, enunciar discurso verdadeiro e generali-
zante sobre a realidade, fundamentado em metodologias que buscam isolar o objeto de estudo e
verificar o seu comportamento sem interferir diretamente. E das hipteses formuladas para res-
ponder s questes propostas, enunciar uma verdade no comprometida com grupos e relaes
de poder (poltica), nem com valores morais vigentes na sociedade (tica).
Uma das bases do conhecimento cientfico consiste na possibilidade de dividir o mundo
real em caixas ou gavetas, para poder olh-las isoladamente, sem que o observador interfira
no objeto de sua elaborao discursiva. A essas caixas damos o nome de disciplinas. No passa-
do, criar disciplinas ou reas do conhecimento cientfico era absolutamente fundamental, uma
vez que a multiplicidade de formas de compreenso de um determinado objeto impossibilita a
elaborao de um discurso rigoroso. Da criao de um ramo da cincia poder-se-ia aprofundar e
precisar conceitos, para que as verdades ali inseridas pudessem ser mais confiveis.
Uma segunda base da construo do conhecimento cientfico separao e distancia-
mento do senso comum, o conjunto de conhecimentos elaborados a partir da prtica cotidiana,
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cujo discurso no tem a preocupao de enunciar uma verdade e se contenta com a anlise da
aparncia das coisas sem aprofundar relaes de causa e efeito, probabilidade, frequncia hu-
mana, etc. Tudo porque o objetivo do senso comum somente a resoluo dos problemas do
cotidiano humano, sem elaborao de leis universais, permeado, portanto, de prenoes, pre-
conceitos, crenas e ideologias.
Os saberes isolados, sem dilogo com o senso comum e sem valorao, passam a ser os
discursos verdadeiros sobre a realidade, consequentemente, objeto de disputa poltica, pois a
fala autorizada da verdade detentora de poder poltico.
4. A universidade
Pode-se afirmar que o conhecimento jurdico leva s ltimas consequncias os posiciona-
mentos e as bases do conhecimento cientfico em geral. Isso se deve ao fato de que a elaborao
e a reproduo do conhecimento jurdico ainda esto no sculo XIX, embora se inicie o sculo XXI,
tendo o sculo XX se encerrado sem maiores questionamentos acerca de sua fundamentao e
produo. O conhecimento jurdico ainda hoje permeado por duas noes bsicas: o positivis-
mo normativista e o direito natural.
A doutrina do direito natural tem trs grandes bases vividas na histria: direito natural
cosmolgico, direito natural teolgico e direito natural antropolgico.
O direito natural cosmolgico nos remete Grcia antiga, quando explicao e justificao
do mundo se davam pela natureza, associada a uma ideia de ordem natural, contrapondo-se
ideia de caos, desordem no universo. Dessa forma, o Direito integrava a ordem da natureza.
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ceria inquestionvel, justificando a ordem social e poltica vigente. Essa corrente teve em Santo
Toms de Aquino e Santo Agostinho seus maiores expoentes.
Outro ponto importante a ser analisado a forma de reproduo social, pelos operadores
jurdicos, do discurso legitimador de suas prticas. Na ausncia de um rigor na reproduo do
conhecimento jurdico, a base de sustentao da prtica cotidiana do Direito ocorre pelo que Luis
Alberto Warat intitula senso comum terico dos juristas, que consiste em um conjunto de
Roberto Aguiar contribui para a reflexo ao descortinar o que denomina imaginrio dos
juristas, de perfil com as seguintes caractersticas:
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Trabalhando tpicos que norteiam a atividade dos operadores jurdicos (mundo harm-
nico, Estado perene e benfazejo, indissolubilidade entre Direito e Estado, neutralidade, pureza e
ignorncia, entre outros), Aguiar expe de forma crtica a fundamentao da ideologia jurdica.
Dessa forma, o conhecimento jurdico no chega a seguir nem mesmo as regras metodo-
lgicas do concerto de cincia do incio do sculo. Salvo honrosas excees, a cincia do Direito
tem-se institudo e desenvolvido, gerando efeitos perversos na prtica jurdica cotidiana, que se
esconde atrs de alegada neutralidade para implementar uma viso de mundo conservadora
sobre a normatividade e as relaes sociais.
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anos de estudo, conhecemos melhor os corredores do Palcio do que os labirintos dos
bairros populares. O curso em questo revela uma nova concepo do ensino de Direito
(ARNAUD, s/d.).
O autor portugus Boaventura de Souza Santos prope a construo de uma cincia ps-
moderna, que aps instituir-se contra o senso comum, revalorize os saberes no cientficos e que
esteja subordinada tica (SANTOS, op. cit., p. 224). Ao esgotar as possibilidades de rigor do co-
nhecimento cientfico, percebem-se suas limitaes, sua mitificao e a funo ideolgica. Deve-se,
segundo Rubem Alves, subordinar a verdade (cincia) bondade (tica) (ALVES, 1996, p. 168).
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Por essas razes, a construo do Direito pela sociedade s pode ser reconhecida como tal
se configurar legtima organizao social da liberdade. A opo terico-poltica, como no exemplo
do linchamento, apesar de manifestao da sociedade, no constitui forma legtima de reao so-
cial. Diferentemente, o movimento social que busca a concretizao do direito a uma vida digna
na produo rural est construindo o Direito e fazendo da promessa vazia da lei uma realidade.
Para trilhar o caminho proposto, deve-se abandonar a ideia de que somente o Estado
produz e concretiza o Direito, para perceb-lo na sua real origem, a sociedade. Abandonar a ideia
de monismo jurdico para a ideia de pluralismo porque a crise da modernidade afeta tambm o
Estado nacional, surgindo novas formas de soluo de conflitos, internas e externas, para novas
demandas, surgidas de novos sujeitos.
Para que seja possvel a proposta de O Direito Achado na Rua, deve tambm ser possvel
a permanente interpretao da legalidade, calada no humanismo dialtico, para que o Direito se
realize no processo histrico. necessrio ler o texto jurdico-legal com outros olhos, a partir dos
movimentos sociais, ao mesmo tempo em que se faz necessrio o uso da imaginao, da criativi-
dade (conceitos aparentemente alheios ao conhecimento cientfico), para criar novas categorias
jurdicas e pensar o novo, a chamada ps-modernidade, com olhar renovado.
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Referncias
AGUIAR, R. A. R. de. 0 imaginrio dos juristas. Revista de Direito Alternativo. So Paulo: Acadmi-
ca, v. 2, p. 18, 1993.
BERMAN, M. Tudo que slido desmancha no ar. So Paulo: Companhia das Letras, 1987.
CHAU, M. A. Filosofia como vocao para a liberdade. Estudos Avanados, So Paulo, n. 49, USP,
Instituto de Estudos Avanados, 2003.
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Artigos 196 e 207.
Braslia: Senado Federal, 1988.
FARIA, J. E. Positivismo x Jusnaturalismo: um falso dilema. In: SOUSA JR., J. G. de. (Org.). Introdu-
o Crtica ao Direito. 4. ed. Braslia: Edunb, 1993.
KELSEN, H. Teoria pura do direito. Traduo de Joo Batista Machado. So Paulo: Martins Fontes,
1985.
POLETTI, R. R. de B. O Direito Achado na Rua. Revista Jurdica Consulex, Braslia, n. 215, dez. 2005.
______. Humanismo Menor no Direito Achado na Rua. Revista Jurdica Consulex, Braslia, n. 216,
jan. 2006.
RICARDO, C. Poesias completas. Pref. Tristo de Athayde. Rio de Janeiro: J. Olympio, 1957. p.
263-268.
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SOUSA JR., J. G. de. 0 Direito Achado na Rua: concepo e prtica. In: ______. Introduo Crtica
ao Direito. 4. ed. Braslia: CEAD-Edunb, 1993.
WARAT, L. A. 0 senso comum terico dos juristas. In: SOUSA, JR. J. de G. (Org.). Introduo Crtica
ao Direito. 4. ed. Braslia: CEAD-Edunb, 1993. p. 90.
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Unidade I
CONSTRUINDO AS BASES DA DISCUSSO
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Mdulo 1
Andr-Jean Arnaud
Diretor Emrito de Pesquisa, em Paris, no CNRS (Centre National de Recherche Scientifique) e Pesquisador
do Centre de Thorie et Analyse du Droit da Universidade de Paris X (Nanterre)
Wanda Capeller
Professora Catedrtica de Sociologia do Direito no Instituto de Cincias Polticas de Toulouse e na Universidade de
Cincias Sociais de Toulouse
Pesquisadora do Centre de Thorie et Analyse du Droit da Universidade de Paris X (Nanterre)
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Contedo
Apresentao
1. O futuro do direito sade face Globalizao
2. O direito sade: da proteo estatal proteo regional
3. A difcil transposio do direito sade a uma cidadania global
4. As polticas de sade na UE: os Planos de Ao contra o cncer
5. As redes de sade: novo conceito de cidadania e direito sade
6. O paciente-cidado no centro do sistema de sade
7. O Cancrople e a integrao das Cincias Sociais na luta contra o cncer
Referncias
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Apresentao
Se propusermos aos brasileiros e aos franceses a troca de seus sistemas nacionais de pre-
veno e de segurana social, teramos, aqui, um prenncio do que pode ser o paraso, e, l, uma
revolta popular. Com efeito, quando se fala de sade, faz-se referncia a uma cultura poltica. Tra-
zer para a Frana, como modelo de implementao do direito sade, as condies de recepo
da populao pobre nos hospitais pblicos brasileiros seria considerado no apenas uma enorme
regresso, mas, sobretudo, um acinte ao sistema social francs, o que significaria um sinal verde
para uma nova revoluo.
A cultura da sade num pas de bem-estar social tornou-se uma cultura de reivindicao,
no somente de melhores tratamentos mdicos, mas tambm de nenhuma despesa para nin-
gum. A sade na Frana um direito absoluto do qual dispe cada cidado em razo da solida-
riedade estatal. assim que funciona neste pas o seguro pblico social.
1 BRASIL. Constituio Federal de 1988. Princpio basilar dos direitos do cidado, art. 5. Cf. Anadec - Associao Nacional de Defesa da Cidadania
e do Consumidor.
2 Cf., por exemplo, os sites da internet: Rede Feminista de Sade, Faculdade de Farmcia da UFRJ, Instituto de Defesa do Consumidor - IDC- Pro-
con/DF. Existem centenas de sites brasileiros neste tema.
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os cidados reclamam das democracias o reconhecimento de novos direitos cidadania, que
no so mais apenas os direitos inerentes ao indivduo cidado, mas que so direitos de toda
pessoa que vive na sociedade que deve ser igualitria e redistributiva do produto interno bruto.
Esses novos direitos relevam de novos conceitos, como o conceito de sociedade multicultural
ou o conceito de alterdemocracia.
Estamos, no entanto, em face de uma contradio. Por um lado, as demandas dos ci-
dados supem uma conscincia cidad que requer a existncia de um Estado cada vez mais
presente para garantir a redistribuio das riquezas e dos bens sociais. Por outro lado, essas
reivindicaes supem um Estado politicamente apto a distinguir nacionalidade e cidadania,
ou ao menos capaz de agir no sentido de um deslocamento que pode ser efetuado em direo
a uma escala mais alta, regional ou global, ou uma escala infraestatal, local. As novas formas de
cidadania podem ser consideradas como formas contemporneas de concretizar a democracia,
num contexto de transformaes vinculadas s mutaes atuais do conceito de soberania nacio-
nal. Nesse sentido, os processos de globalizao no atingem a vitalidade das cidadanias nacio-
nais tradicionais, mas o fato que este tipo de cidadania tradicional tornou-se mais complexa em
razo de sua extenso s escalas regionais e globais.
No entanto, na poca contempornea, dois graves problemas surgiram nos Estados eu-
ropeus de bem-estar social. O primeiro relaciona-se com as dificuldades encontradas na gesto
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deficitria do seguro pblico de sade. Em alguns pases europeus, como a Frana, a simples ideia
de privatizao do seguro sade provoca desordem social, mesmo se tal eventualidade j est
sendo seriamente estudada (GLVAREC, 2006, p.133). Por outro lado, em pases onde a cobertu-
ra mdica privatizada, como o caso do Brasil, mesmo se essas questes j foram amplamente
debatidas, as teorias sociais continuam a ser chamadas para dar uma melhor compreenso das
questes ligadas sade (SCHWARTZ, 2004).
Essa transferncia atinge e modifica os direitos sociais nacionais, e, no que concerne nos-
sa reflexo, os direitos sade?
Parece ter sido este temor difuso que levou a maioria da populao francesa a votar con-
tra o projeto de Constituio Europeia, submetido a referendo, em 2005. Traremos aqui o exem-
plo da Unio Europeia, que parece ter constitudo, at os acontecimentos da primavera do ano
2005, o mais avanado processo de formao de blocos polticos regionais.
Normalmente, a cidadania regional continua sendo uma cidadania territorial. No caso dos
blocos regionais, so os limites, as fronteiras dos territrios que mudam, no o conceito mesmo de
cidadania. O Direito substancialmente territorial. Ao mesmo tempo existe um Direito nacional que
se aplica ao territrio, e um Direito da Unio Europeia que se aplica dentro das fronteiras da Unio. O
Direito nacional pode ou no ser obrigado a incorporar as normas regionais, isso no relevante para
o nosso ponto de vista. Para ns, o importante que os cidados de um Estado integrado a um bloco
regional devem obedecer tanto ao Direito nacional como ao Direito especfico do Bloco Regional.
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mativo, um corpo normativo que no vinculado nem natureza, nem s naes as quais no
pertencem esses cidados. A defesa dos interesses de uma nao nada mais que a defesa de
um interesse geral originrio dos interesses particulares dos cidados. Em nvel regional, podem
evidentemente surgir conflitos de interesses entre naes integradas. Mas tambm existem inte-
resses estratgicos regionais maiores, sejam econmicos ou polticos, que deram lugar integra-
o das naes reunidas no bloco regional. Ser cidado regional reconhecer, para alm das
diferenas culturais, lingusticas, comportamentais etc., a convergncia dos interesses comuns
dos pases integrados.
Pergunta-se, ento, o que significa a cidadania global para os novos territrios do Direito?
J existia no projeto do Tratado da Unio Europeia uma seo consagrada ajuda huma-
nitria (Ttulo V Ao Exterior da UE, Captulo IV Seo 3). A se concretiza certa cidadania
global em razo de uma globalizao que ocorre ao mesmo tempo por cima, from above, e pela
base, from below (FALK, 1995, p. 39). Essa distino tem a vantagem de guardar como referen-
cial a fonte da autoridade tradicional, a saber o Estado. Acima/abaixo: estamos falando aqui em
relao ao Estado, numa perspectiva hierrquica, que situamos quando nos referimos a outras
eventuais fontes do Direito. Ora, se a produo dos direitos libera-se do Estado, a cidadania tam-
bm desvincula-se das fronteiras nacionais. Dessa forma, uma nova cidadania pode ser fundada
sobre uma reivindicao de direitos oriundos da escala global.
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De fato assistimos h algumas dcadas a um novo desenvolvimento do direito sade
em razo da valorizao de uma cidadania global. Trata-se, antes de mais nada, da extenso da
solidariedade ao planeta inteiro. Em particular, vimos surgir o problema das doenas transmis-
sveis, notadamente a malria e o HIV/AIDS (MILLS; SHILLCUTT, 2004) para as quais procuramos
apresentar solues alternativas (EVANS, 2004) e novas perspectivas (VAN DER GAAG, 2004).
Alm disso, devemos fazer face desnutrio e fome que, no mundo, atinge milhes de pes-
soas que vivem com menos de 1 dollar por dia, ou mesmo menos que isso (BEHRMAN; ALDER-
MAN; HODINOTT; SVEDBERG; APPLETON, 2004). E, sem dvida, devemos enfrentar as questes
de aprovisionamento de gua potvel (RIJSBERMAN, 2004; BOLAND; VAUX, 2004) e tudo o mais
que diz respeito sade atravs do que chamamos o imperialismo verde (SHIVA, 1993).
Se a cidadania pode ser global, e no mais levar em conta as fronteiras nacionais, isso
deve-se ao fato de que a palavra cidadania pode ser entendida em dois sentidos: ela pode ser
considerada, formalmente, como um status dentro de um Estado, mas tambm, estruturalmen-
te, como um conjunto de comportamentos, posturas e demandas no necessariamente relacio-
nadas com um territrio nacional. Esta segunda concepo pode explicar o desenvolvimento de
intruses da sociedade civil em reas at hoje consideradas como reservadas ao Direito Interna-
cional, como o Direito Internacional Humanitrio (BUIRETTE, 1996). O exemplo da reivindicao
a um direito sade global assim como o tema da globalizao da segurana diz respeito
precisamente a esse fenmeno.
Ora, como mostramos em outro lugar (ARNAUD, 2006; ARNAUD, 2007), a cidadania se
exerce hoje atravs de organizaes de cidados, tanto no interior do Estado-nao ou dos blo-
cos regionais como ao nvel global, notadamente no seio das Organizaes no-governamentais,
que constituem uma sociedade civil global, na qual cada participante comporta-se como
cidado. Trata-se de um verdadeiro ressurgimento da sociedade civil, mas de uma sociedade civil
que no se contenta com a representao nacional e pretende participar ativamente da adminis-
trao dos assuntos pblicos.
De fato, essa nova cidadania vinculada a uma nova forma de exercer a Democracia que
supe transformaes na administrao dos assuntos pblicos. Neste contexto, os modos de ao
da sociedade civil no podem ficar imutveis. A nova cidadania se expressa no somente atravs
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da contestao, mas tambm de uma participao em relao s tomadas de decises no mbito
das polticas pblicas. Estamos caminhando para uma cidadania relevante de uma Democracia
Participativa, e o instrumento de ao para tal participao a governana (ARNAUD, 2002).
Fala-se de governana democrtica, quando os cidados ajudam os governantes eleitos pela
representao democrtica a elaborarem polticas pblicas cada vez mais adequadas s expecta-
tivas dos cidados e s reais possibilidades estatais.
3 http://ue-acp.org/fr
38
Essas premissas foram aplicadas igualmente luta contra o cncer. Tratando-se de mortes
por doenas, o cncer a primeira causa mortis na Unio Europeia. Em razo disso, o Parlamento
Europeu e o Conselho adotam, em 1996, um Plano de Ao de Luta contra o Cncer dentro dos
quadros de ao relativos sade pblica4. De fato, desde meados dos anos 19805, vrios progra-
mas comunitrios haviam sido propostos para promover aes comuns na luta contra o cncer
com base em dois objetivos essenciais: o desenvolvimento da pesquisa e do conhecimento sobre
as causas do cncer e os meios necessrios sua preveno.
4 UNIO EUROPEIA. Deciso 96/646/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de maro 1996. O plano de ao comunitrio para a luta
contra o cncer foi, ento, adotado para o perodo janeiro 1996 a dezembro 2000. Este plano dava seguimento aos planos de ao de 1987-1989
e 1990-1994.
5 UNIO EUROPEIA. Deciso 521/2001/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 26 de fevereiro de 2001, prorrogando o plano de ao.
6 Site http://europa.eu
39
5. As redes de sade: novo conceito de cidadania e direito sade
Na Frana, atualmente, a relao entre cidadania e direitos sade coloca-se da seguinte
maneira: como reconhecer e precisar os direitos dos doentes em sua relao com os sistemas de
sade? Como melhorar a formao dos mdicos e do pessoal hospitalar a fim de prepar-los para
o dilogo com os pacientes? Como permitir aos pacientes o conhecimento de seu dossi mdico e
faz-lo participar das associaes de doentes com o intuito de implementar objetivos de polticas
de luta contra o cncer? (Actes de la Rencontre Internationale de Prospective du Snat, 2003).
Nos anos 80, o desenvolvimento das redes de sade se confunde com a irrupo da pa-
tologia da AIDS. O sistema de sade francs encontrava-se estruturalmente incapacitado para
enfrentar os desafios dessa nova doena, pois no havia coordenao suficiente entre os campos
clnico e de proteo social, e o prprio campo social. No havia igualmente uma continuidade
entre os tratamentos oferecidos pelo campo hospitalar e os propostos pelas estruturas munici-
pais (POUTOUT, 2005, p. 35). Com o advento das redes, a tradicional assimetria do sistema de
sade o mdico detentor do saber de um lado, e o paciente ignorante de outro , acaba por
transformar-se. O paciente torna-se pouco a pouco um paciente-cidado, ele reivindica o direito
de saber e o direito de intervir diretamente em seu prprio tratamento (Ibid., p. 36).
As redes de sade so constitudas por diversos sistemas de atores sociais que, com o in-
tuito de colocar em comum os vrios elementos do meio de atendimento mdico e social, transmi-
tem e coordenam os recursos existentes que so em seguida resultados em estruturas fortemente
conexas. As redes valorizam e fazem circular os recursos disponveis (GRANIER, 2005, p. 25).
Vinte anos aps a existncia efetiva das redes de sade, o legislador francs promulga
uma lei relativa aos doentes e qualidade do sistema de sade que consagra essa nova forma de
organizao da sade, dando-lhe uma definio legal em seu Artigo L. 6321-1 do Cdigo de Sade
Pblica institudo pela Lei de 4 de maro de 2002:
Esse texto legal completou a lei de financiamento do Seguro Social de 2002 que havia criado
uma dotao para o desenvolvimento de redes, oramento especfico destinado s redes de sa-
de (POUTOUT, 2005, p. 41). Mas essa no a nica fonte de financiamento das redes de sade
que podem beneficiar tanto outras subvenes como as das coletividades territoriais (Ibid., p. 43).
Na Frana, em 2004, j existiam mais de 70 redes do cncer. Essas redes foram criadas
com base no conceito de reunio e concertao pluridisciplinar permitindo ao corpo mdico
responder s necessidades de coerncia no tratamento e no percurso clnico dos pacientes, mas
tambm responder s demandas de reinsero social (Ibid., p. 45). A implementao dessas re-
des foi essencial para o desenvolvimento de uma nova concepo da relao cidadania-direito
sade neste pas, o que foi seguido pelo lanamento do Plano Cncer para os anos 2003-2007.
40
Esses novos dispositivos impulsionaram os processos de harmonizao do tratamento do cncer
que, doravante, integra o paciente como ator principal de sua cura.
Ora, essas prticas obsoletas em relao ao paciente foram sendo cada vez mais criticadas
pelas novas maneiras de abordar o problema. Houve uma espcie de redescoberta do paciente,
e este se tornou o ator principal do sistema de sade. Com a implementao das redes de sade,
observa-se na Frana que o paciente passa a situar-se no centro do sistema de sade; ele no mais
considerado como um corpo objetal a curar, mas como um paciente-cidado, com direitos e
deveres em relao ao seu tratamento. Fundamentalmente, o paciente comea a manifestar seu
direito a discutir e a decidir quais medidas a adotar em relao a sua doena. Em torno do paciente
e de sua famlia organizam-se as diferentes estruturas e especializaes profissionais implicadas no
seu tratamento, ou seja, no somente os mdicos, as enfermeiras e os agentes hospitalares, mas
tambm os psiclogos, as associaes, os diversos agentes sociais (Ibid., eod. loc.).
Por isso as redes do cncer procuram coordenar com preciso a concertao entre os
diversos setores clnicos, hospitalares e associativos. O intuito o de criar um sistema coerente de
sade e de utilizao dos recursos mdicos, financeiros e sociais com qualidade, segurana e huma-
nidade (Ibid., eod. loc.). Uma das preocupaes bsicas do sistema de tratamento a que se refere
comunicao inicial da doena, pois considera-se como muito importante o aspecto psicolgico,
principalmente no momento de anunciar ao paciente sua patologia. Insistindo no impacto psicol-
gico que a doena provoca nos indivduos, as redes do cncer procuram orientar os profissionais
de sade para privilegiar cada vez mais o trabalho de escuta dos doentes e de suas famlias.
41
centrais dos Cancroples levar a Frana a um alto nvel de competitividade em escala interna-
cional. Essa nova poltica forma-se a partir dos Cancroples, centros de deciso, atuao, forma-
o e informao, que funcionam de maneira pluridisciplinar, integrando igualmente as Cincias
Sociais em seus programas de ao.
Mas em que medida as Cincias Sociais a Filosofia, a Cincia Poltica, a Educao, a So-
ciologia, a Psicologia, a Economia, a Antropologia e a Histria podem realmente acrescentar em
termos de informao e formao s polticas de sade?
Como a imagem social do paciente, sua representao mdica e social mudou na Fran-
a, ele no mais visto como um simples caso clnico, mas como um ser social, inscrito numa
histria de vida, numa cultura, numa rede familiar e afetiva, e inserido num meio profissional
(BUGAT, 2007), as Cincias Sociais encontram efetivamente seu lugar no seio das polticas de
sade.
Chamadas, na Frana, a participar dos projetos de sade, notadamente no seio dos Can-
croples, as Cincias Sociais trabalham no sentido de formar e de informar os cidados e os
profissionais (exemplo das inmeras pesquisas realizadas na rea da Sociologia da Sade, da
Sociologia do Corpo, da Psicologia Cognitiva, da Educao). Elas ajudam igualmente as polticas
de preveno explicando aos grupos sociais os riscos ambientais e alimentares; elas contribuem
com a traabilidade demogrfica relacionada com a doena do cncer. Por outro lado, a anlise e
a avaliao feitas pelos especialistas das cincias humanas e sociais so muito importantes para
a elaborao das estratgias polticas no campo da sade. Esses especialistas podem igualmente
esclarecer e acompanhar as famlias dos pacientes, e inovar os mtodos e instrumentos de anli-
se necessrios para o tratamento dos doentes de cncer, reforando as terapias propostas pelas
cincias biomdicas e cirrgicas (eod. loc.).
42
Outros socilogos, antroplogos e psicossocilogos se encontram em temticas transver-
sais como a do comportamento alimentar e sade. E os filsofos tambm so interpelados,
notadamente, sobre os problemas ticos ligados s cincias da vida. Enfim, uma srie de colabo-
raes entre as cincias humanas e sociais e o campo da sade nunca antes imaginadas!
Que a sade seja cada vez mais ligada cidadania e que ela seja considerada atualmente
como um direito imprescritvel do cidado, isso no mais contestvel ao nvel nacional. A, o
Estado atua ou chamado a atuar no seu papel de protetor do cidado. Diferenas existem,
certamente, entre os pases que conhecem o bem-estar social e aqueles que a ele no tiveram
acesso. Podemos lamentar essa situao, mas, em nvel da anlise terica da cidadania, o que
preciso considerar a existncia do direito.
Em nvel global, tal enunciao releva quase da utopia. Sem mesmo contabilizar o que re-
presentaria uma proteo da sade enquitante em nvel mundial, essa questo da solidariedade
mundial, cuja soluo releva infelizmente da fantasia, continua sendo da responsabilidade, no
topo, dos chefes de governos estatais ou regionais, e, na base, da sociedade civil global. Os go-
vernos agem geralmente para evitar os problemas graves de sade, que, se no forem tomados
em conta, poderiam recair sobre seus prprios nacionais. Quanto sociedade civil, a ao dos
movimentos sociais releva ao mesmo tempo da generosidade e da solidariedade. graa a essas
aes que a cidadania global tem sentido.
Quanto ao nvel regional, e retomando o exemplo da UE, apesar da excelncia dos progra-
mas europeus de sade, e, em particular, dos planos de ao contra o cncer, podemos observar
certos limites a uma proteo da sade realmente democrtica. O primeiro limite diz respeito
visibilidade do conjunto desses programas; uma falta de coordenao em nvel europeu per-
ceptvel, resultando que programas similares so realizados simultaneamente em vrios pases.
Alm disso, a balkanizao das comisses europeias (as diversas Direes Gerais da Pesquisa,
da Sade, dos Consumidores, etc.) impede uma viso global inicialmente proposta pelos Planos
de Ao. Alis, nenhuma comisso dedicou-se aos projetos no campo direto do tratamento dos
pacientes. Na verdade, Maastricht havia colocado a sade e no o tratamento no seio das
preocupaes da UE. Em seguida, o PlanoEuropa contra o Cncer elaborou estratgias de pre-
veno, e Eurocare reuniu os registros de dados sobre a doena.
No que concerne mais especificamente o direito sade, a plena cidadania pode ser en-
contrada no seu stio de sempre, no terreno do nacional, na base da sociedade. Houve, sim, um
deslocamento da cidadania como indicado na anlise terica de nossa reflexo. Mas, na medida
em que o nacional incorporou fortemente as dinmicas democrticas dos programas regionais
de sade, desenvolvendo-as, podemos observar o reforamento da cidadania local. Em escala
regional, os programas de sade ficaram alijados das iniciativas de base associadas s populaes
(BRIAND, 2003).
A questo hoje saber se os planos de sade propostos pela UE, em escala regional, so
capazes de conservar suas dinmicas iniciais, se os Estados de bem-estar social sero por algum
tempo capazes de responder s demandas cada vez mais fortes de proteo da sade reivindica-
43
das pelos cidados nacionais, se os Estados que no promovem o bem-estar social sero capazes
de desenvolver uma proteo da sade em prol de seus cidados e se a solidariedade poder ser
to importante que permita a uma cidadania global assegurar a proteo da sade para todos os
seres humanos que vivem na terra.
44
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47
1 hjkjjjlk
48
Mdulo 2
49
Contedo
Apresentao
Referncias
50
Apresentao
H uma lgica globalmente avassaladora neste incio de sculo. Impondo-se de modo
hegemnico, ela abriu caminho para novas formas de organizao econmica e novos padres
de acumulao, para a mobilidade quase ilimitada na circulao dos capitais financeiros e para o
crescente poder dos administradores de ativos mobilirios. Graas ao avano da informtica, das
tcnicas de informao, telecomunicaes e dos transportes, essa lgica trouxe com ela novas
regras e funes, novos conflitos e tenses, novos dilemas e paradoxos.
De todos os desdobramentos dessa lgica global, pelo menos duas, em particular, esto
afetando profundamente o universo do direito positivo. Por causa delas, as tradicionais normas
abstratas, impessoais e padronizadoras do ordenamento jurdico vm gradativamente perdendo
sua capacidade de ordenar, moldar e conformar sociedades complexas. Igualmente, os tradicio-
nais mecanismos processuais penais e civis desse ordenamento, com suas intrincadas combi-
naes de prazos e recursos judiciais, tambm j no conseguem exercer de maneira eficaz seu
papel de absorver tenses, dirimir conflitos, administrar disputas, neutralizar a violncia e disse-
minar uma expectativa de justia entre os cidados.
51
internacional do trabalho, o acirramento e a universalizao da competio levaram empresas e
conglomerados a procurar extrair todas as vantagens possveis da localizao.
Uma das mais importantes a reduo de parte significativa de sua jurisdio. Como fo-
ram concebidos para atuar dentro de limites territoriais precisos, com base nos instrumentos de
violncia monopolizados pelo Estado, seu alcance tende a diminuir na mesma proporo em que
as barreiras geogrficas vo sendo superadas tanto pela expanso das tecnologias de informao
e produo, das redes de comunicao e dos sistemas de transportes quanto pela justaposio e
intercruzamento de novos centros de poder. Direitos sociais e econmicos associados regulao
do mercado, por isso mesmo, perdem eficcia medida que a globalizao altera as condies
materiais de proteo de seus detentores formais. E quanto maior a velocidade desse processo,
mais o direito positivo e os tribunais tendem a ser atravessados no seu papel garantidor de con-
trole da legalidade por justias e normatividades paralelas.
No primeiro caso, por exemplo, esto florescendo os mais variados procedimentos nego-
ciais e mecanismos paraestatais de resoluo de conflitos, sob a forma de mediao, conciliao,
arbitragem, autocomposio de interesses e autoresoluo de divergncias (alm da imposio da
lei do mais forte nas reas perifricas das grandes regies metropolitanas que, como o caso do
Rio de Janeiro e Bogot, so controladas pelo crime organizado e pelo narcotrfico). J no segundo
caso, vo sendo reformulados e ampliados em progresso geomtrica, mas no sem vetos ou difi-
culdades, os mecanismos reguladores e controladores dos mais diversos organismos multilaterais,
como o Banco Mundial, o Fundo Monetrio Internacional, a Organizao Mundial do Comrcio, o
Banco para Compensaes Internacionais ou a Unio Europeia, o Nafta, o Mercosul, etc.
52
Paralelamente, e de modo igualmente veloz, tambm vo se expandindo as agncias de
classificao de risco, que atuam como verdadeiros tribunais na avaliao das polticas econmi-
cas nacionais, bem como o direito dos contratos internacionais (chamada nova Lex Mercatria)
e a normatividade autoproduzida por conglomerados empresariais, por instituies financeiras e
por redes de comercializao de bens e servios para disciplinar suas atividades.
Atualmente, pelo menos 113 das atividades das 65 mil corporaes transnacionais atuan-
tes na economia globalizada, por meio de 850 mil firmas e subsidirias, empregando 54 milhes
de pessoas em todo o mundo e com vendas internas e externas estimadas em US$ 19 trilhes,
so realizadas por elas prprias (VEJA, 9/6/2004).
Como consequncia, isso faz do comrcio intrafirmas uma importante fonte autnoma de
princpios, regras e procedimentos jurdicos, ou seja, de produo privada de direitos. Dito de ou-
tro modo, as relaes contratuais entre essas corporaes constituem uma forma de organizao
privada da produo, da comercializao e da distribuio, estabelecendo situaes de poder desi-
guais e de dependncia, com uma lgica de subordinao, domnio, solidariedade e cooperao.
So relaes contratuais contnuas que se prolongam no tempo e que forjam usos, costu-
mes, obrigaes de lealdade e hierarquias informais. Com seus esquemas de coero disciplinar
e controle operacional assegurando sua coeso funcional, essa organizao privada da produ-
o, da comercializao e da produo encerra assim mecanismos difusos e relacionais de poder,
ramificados por formas locais e regionais que se materializam nas prticas organizacionais das
empresas com atuao transnacional, ultrapassando os limites das normas e procedimentos do
ordenamento jurdico dos Estados-nao.
Outra limitao estrutural do direito positivo e suas instituies judiciais diz respeito
incompatibilidade entre seu perfil arquitetnico e a crescente complexidade do mundo contem-
porneo. Suas normas tradicionalmente padronizadoras, editadas com base nos princpios da
impessoalidade, da generalidade, da abstrao e do rigor semntico e organizadas sob a forma
de um sistema unitrio, lgico, fechado, hierarquizado, coerente e postulado como isento de la-
cunas e antinomias, so singelas demais para dar conta de uma pluralidade de situaes sociais,
econmicas, polticas e culturais cada vez mais diferenciadas. Seu formalismo excessivo impede
a viso da complexidade socioeconmica e da crescente singularidade dos conflitos. Seus princ-
pios gerais, suas regras e seus procedimentos j no conseguem regular e disciplinar, guardando
a devida coerncia sistmica, fatos multifacetados e heterogneos.
No entanto, como o Estado no pode deix-los sem algum tipo de controle, ele se v
obrigado a editar normas ad hoc para casos altamente especficos e singulares. E quanto mais
sua produo normativa caminha nessa linha, aumentando o nmero de textos legais com um
potencial de aplicao bastante circunscrito no tempo e no espao, mais o direito positivo vai
expandindo-se de maneira confusa e desordenada.
53
modo, face sua pretenso de abarcar uma intrincada e contraditria pluralidade de interesses,
disciplinar comportamentos altamente particularsticos e balizar a ao de uma enorme multipli-
cidade de operadores e atores jurdicos, ela acaba perdendo sua organicidade programtica, sua
racionalidade sistmica, sua fora diretiva numa palavra, toda sua potencial efetividade.
Por outro lado, sem condies de assegurar uma eficaz regulao direta e centralizadora
das situaes sociais e econmicas, pressionado pela multiplicao das fontes materiais de direi-
to, perdendo progressivamente o controle da coerncia sistmica de suas leis ao substituir nor-
mas abstratas, genricas e impessoais por normas particularizantes, especficas e finalsticas, e
ainda tendo seu ordenamento submetido a uma competio com outros ordenamentos, o Estado
atinge os limites de sua soberania poltico-jurdica.
A conscincia desse impasse, tanto pelos legisladores quanto pelos prprios governantes,
os tem levado a rever sua poltica e tcnicas legislativas, por um lado, almejando desvincular o
Estado de suas funes controladoras, reguladoras e planejadoras da economia, e, por outro,
rendendo-se oposio do pluralismo ao monocentrismo jurdico, da diversidade e da flexibili-
dade normativa rigidez hierrquica dos cdigos e das leis. Para reformular a estrutura do direito
positivo e redimensionar o campo de ao de suas instituies judiciais, eles esto recorrendo
a amplas e ambiciosas estratgias de desformalizao, deslegalizao e desconstitucionalizao,
implementadas paralelamente promoo da ruptura dos monoplios estatais, alienao de
empresas pblicas, privatizao de servios essenciais, abdicao do poder de interferncia na
fixao de preos, salrios e de limites nas contrataes trabalhistas e nas condies de trabalho
e cortes nos gastos sociais.
Essa estratgia tem sido justificada, entre outros fatores, por uma espcie de clculo de
custo/benefcio. Sem ter como ampliar, quer a complexidade estrutural de seu ordenamento
jurdico, quer a complexidade organizacional de seu aparato judicial ao nvel equivalente de com-
plexidade e diferenciao funcional dos diferentes sistemas socioeconmicos, legisladores e diri-
gentes passam ento a agir numa linha basicamente pragmtica. Afinal, se quanto mais tentam
controlar, disciplinar, regular e intervir, menos conseguem ser eficazes, menos conseguem obter
resultados satisfatrios, menos conseguem manter a coerncia lgica e menos conseguem as-
segurar a organicidade de seu direito positivo e a efetividade de suas instituies judiciais, no
54
lhes resta outro caminho para preservar sua autoridade funcional: quanto menos procurarem
controlar, disciplinar, regular e intervir, menor ser o risco de acabarem desmoralizados pela ine-
fetividade de seu instrumental regulatrio e de seus mecanismos de controle.
Por outro lado, longe de conduzir a um vazio jurdico ou a um vcuo normativo, a desfor-
malizao, a deslegalizao e a desconstitucionalizao tm aberto caminho para uma intrincada
articulao de sistemas e subsistemas socioeconmicos internos e externos.
Uma parte significativa do direito positivo do Estado, nesse sentido, hoje vem sendo
internacionalizada pela expanso da normatividade autoproduzida pelos conglomerados
empresariais e pelo sistema financeiro e por suas relaes intersticiais com as inmeras regras
e procedimentos emanados dos diferentes organismos multilaterais. Outra parte, por sua vez,
vem sendo minada pela fora constitutiva de determinadas situaes criadas pelos detentores
do poder econmico e pelas novas fontes de autoridade a ele vinculadas. E, como consequn-
cia, est sendo substituda pelo veloz crescimento do nmero de normas paralelas, no plano
infranacional, na medida em que cada corporao empresarial e as cadeias produtivas em que
esto inseridas tendem a criar as regras de que precisa e a jurisdicizar suas respectivas reas
e espaos de atuao segundo suas convenincias. Dessa maneira, a desregulamentao e a
deslegalizao, em nvel do Estado, nada mais so do que uma outra forma de regulamentao
e legalizao.
Nesse cenrio de Estados soberanos com menor autonomia de fato e poderes legais em
crise funcional, o que resta do direito positivo forjado com base nos princpios da coerncia, da
previsibilidade, da certeza e da segurana?
55
polissistema. Deixa de ser o ponto mgico de legitimao e legitimidade de uma ordem jurdica
autocentrada nos limites de um territrio (SCHOLTE, 2004) e passa a abrir-se progressivamente
a normas oriundas de organismos multilaterais de centros transnacionais, de centros regionais
e de centros locais.
A exemplo do prprio Estado, que nesse cenrio vai deixando de ser um ator unitrio
para se converter num marco a mais, entre tantos outros nas negociaes econmicas, e quase
sempre constrangido no manejo das polticas monetrias e de crdito, esse ordenamento cons-
titudo como mais um sistema normativo, entre vrios outros igualmente vlidos.
Do ponto de vista de sua arquitetura interior, esse ordenamento se destaca por sua legis-
lao basicamente descodificada, formada pela multiplicao de leis especiais sobre matrias
especficas nos planos cvel, comercial, econmico, tributrio, fiscal, administrativo, previdenci-
rio, trabalhista, etc.
Assumindo assim a forma de redes, esses inmeros microssistemas legais e essas distin-
tas cadeias normativas se caracterizam pela extrema multiplicidade e heterogeneidade de suas
regras e mecanismos processuais; pela evidente provisoriedade e mutabilidade de suas engrena-
gens normativas; pelo acolhimento de uma pluralidade de pretenses contraditrias e, na maio-
ria das vezes, excludentes; pela gerao de conflitos e discusses extremamente complexas, em
matria de hermenutica, exigindo dos intrpretes conhecimentos tcnicos no s no mbito do
direito, mas, igualmente, no plano da economia, da contabilidade, das cincias atuariais, da tec-
nologia, etc. Num ordenamento jurdico com tais caractersticas, por isso mesmo, os tradicionais
conceitos de bem comum, de interesses gerais e universais e de fim social das leis j no
conseguem mais exercer o papel de princpios totalizadores destinados a compor, integrar e
harmonizar interesses especficos.
Por causa de seu forte potencial comunicativo e persuasivo, esses conceitos podem at
continuar preservados simblica e retoricamente nos textos legais, sobrevivendo aos avassala-
dores processos de desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao. Contudo, no
tm mais o mesmo peso ideolgico e funcional detido poca do advento do Estado constitucio-
nal, da democracia representativa e das modernas declaraes de direitos.
Se levarmos em conta que estes ltimos anos registraram mudanas profundas na con-
cepo arquitetnica dos sistemas legais, na quantidade e na complexidade das regulaes nor-
mativas, na natureza e no alcance dos conflitos socioeconmicos, nas estruturas, no contedo e
nos objetivos dos cdigos e das leis, no volume de informaes sobre o direito e na velocidade de
sua circulao e, por fim, nas prprias categorias epistemolgicas das diferentes teorias jurdicas,
seria irresponsvel tentar oferecer uma resposta objetiva, clara e precisa para essa indagao. O
56
mximo que se pode fazer, e assim mesmo com a devida prudncia e, evidentemente, sob o risco
de avaliaes precipitadas, identificar oito importantes tendncias e levantar um problema.
Primeira tendncia
Segunda tendncia
Decorrente da anterior, a segunda tendncia diz respeito expanso hegemnica dos pa-
dres legais anglo-saxnicos. Sua rapidez, seu pragmatismo e sua flexibilidade cada vez mais tm
sido contrapostos s normas e aos procedimentos altamente ritualizados dos modelos franco-rom-
nicos, considerados pouco objetivos, lentos e incompatveis com os imperativos da globalizao.
Terceira tendncia
57
Estado moderno. Elas no estabelecem a priori as regras do jogo nem asseguram determinadas
garantias fundamentais (papel bsico da Constituio no mbito do Estado liberal). E tambm
no impem a obteno compulsria de determinados resultados (papel bsico do direito social
e econmico no Estado intervencionista).
So normas que substituem as tradicionais racionalidades formal e material por uma ra-
cionalidade nova, de carter meramente procedimental, aspirando, apenas, e to somente, uma
regulao indireta; so normas que, reconhecendo a autonomia decisria de sistemas sociais
econmicos diferenciados e autoregulados, procuram apenas promover uma articulao entre
eles. Sua baixa imperatividade, contudo, no deve ser entendida como ausncia de coercibilida-
de na organizao para as relaes sociais. Na maioria das vezes, essas normas procedimentais
implicam uma sutil, inteligente e eficaz estratgia de reforo dos controles sociais pelo recurso,
por exemplo, a mecanismos policiais privados, sob a forma de esquemas de vigilncia, reteno
de documentos pessoais, fechamento de espaos pblicos, etc.
Quarta tendncia
Nesse refluxo do direito pblico, a prpria ideia de Constituio ganha novas feies. Ela
deixa de ser um estatuto organizatrio definidor de competncias e regulador de processos no
mbito do Estado, passvel de ser visto como norma fundamental e reconhecido como cen-
tro emanador do ordenamento jurdico. E assume a forma de uma carta de identidade poltica
e cultural, atuando como um centro de convergncia de valores, cujo mbito teriam carter
absoluto apenas duas exigncias fundamentais. Do ponto de vista substantivo, os direitos de
cidadania e a manuteno do pluralismo axiolgico, mediante a adoo de mecanismos neu-
tralizadores de solues uniformizantes e medidas capazes de bloquear a liberdade e instaurar
uma unidade social amorfa e indiferenciada. Do ponto de vista procedimental, as garantias
para que o jogo poltico ocorra dentro da lei, isto , de regras jurdicas estveis, claras e acata-
das por todos os atores.
58
Ainda na mesma tendncia de refluxo do direito pblico, o direito administrativo, a exem-
plo do direito constitucional, tambm sofre alteraes paradigmticas. A principal delas a re-
lativizao da premissa em torno do qual foi originariamente organizado: a ideia de limitao do
poder e racionalizao formal de seu exerccio.
Com a revogao dos monoplios pblicos e a progressiva privatizao dos servios es-
senciais, essa premissa tende a ser considerada como obstculo aos processos de racionalizao
gerencial. Com a reduo tanto do tamanho quanto do alcance do Estado, o controle formal de
suas decises passa a ser combinado com premissas voltadas lgica do mercado, como a efici-
ncia de gesto e a valorizao dos resultados. Desse modo, em vez de condicionar os modos de
agir do Executivo, estabelecendo suas prerrogativas e suas obrigaes com base nos princpios da
legalidade e da discricionariedade, o direito administrativo se converte em instrumento de gesto
de uma mquina governamental que, aps a converso dos servios pblicos em negcios regido
pelo critrio da rentabilidade, cada vez mais encara os cidados no como portadores de direitos
subjetivos, mas como simples clientes ou consumidores.
Quinta tendncia
De algum modo vinculada com o refluxo do direito pblico, a quinta tendncia de enfra-
quecimento progressivo do Direito do Trabalho, enquanto conjunto de normas e procedimentos
forjado a partir de conquistas histricas na dinmica de expanso do capital industrial com a
finalidade de circunscrever, controlar e dirimir os conflitos laborais. Seu alcance e sua estrutura
tm sido profundamente afetados pela volatilidade e mobilidade dos capitais e pelas mudanas
ocupacionais e organizacionais subjacentes ao fenmeno da globalizao econmica.
Sexta tendncia
59
ciais e econmicos, seja como decorrncia de presses de grandes corporaes por uma regulao
transnacional, seja por causa da crescente concesso de espaos a governos locais e regionais, e a
organizaes no-governamentais, por parte dos organismos multilaterais, na expectativa de obter
maior legitimidade. Embora formalmente continue sendo produzido pelos Estados-nao, sob a
forma de acordos, convenes e tratados, com o fenmeno da transnacionalizao dos mercados,
suas normas cada vez mais vo sendo interpenetradas pela Lex Mercatoria e pelo Direito da Produ-
o. Como consequncia, o carter pblico do Direito Internacional acaba sendo progressivamen-
te relativizado ou mesmo desfigurado, na medida em que muitos de seus dispositivos atendem e
tutelam interesses especficos, de natureza privada, revestidos da forma pblica. Paralelamente, as
experincias de integrao regional vo abrindo caminho para o surgimento de um sistema norma-
tivo novo, autnomo, distinto e superior s ordens jurdicas dos Estados o Direito Comunitrio.
Stima tendncia
A stima tendncia de aumento no ritmo de regresso dos direitos sociais e dos direitos
humanos. Como estes ltimos nasceram contra o Estado, para coibir sua interferncia arbitrria na
esfera individual, e como as garantias fundamentais somente conseguem ser instrumentalizadas
de modo eficaz por meio do prprio poder pblico. Do ponto de vista jurdico-positivo, os direitos
humanos correm o risco de acabar sendo enfraquecidos na mesma proporo e velocidade em
que esse poder for comprometido pela relativizao da soberania do Estado. O mesmo acontece
com os direitos sociais (SANTOS, 1995). Concebidos para se concretizar basicamente por meio de
polticas governamentais de carter distributivo, eles tambm tm sido mortalmente atingidos pe-
los processos de desformalizao, desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao,
pela abdicao de determinadas funes pblicas do Estado mediante o avano dos programas de
privatizao e pelo crescente condicionamento de todas as esferas da vida pelos valores e regras
do mercado. Os princpios bsicos inerentes aos direitos humanos e sociais liberdade, dignidade,
igualdade e solidariedade, por exemplo esto levando a pior na coliso frontal com os impera-
tivos categricos da economia globalizada, como a produtividade e a competitividade levadas ao
extremo. Com isso, os excludos no plano econmico convertem-se tambm nos sem-direitos
no plano jurdico, no mais parecendo como portadores de direitos subjetivos pblicos.
Oitava tendncia
60
transformao paradigmtica do direito penal. Como a produtividade na economia globalizada
vem sendo obtida s custas da degradao salarial, da rotatividade no emprego, do aviltamen-
to das relaes trabalhistas, da informatizao da produo e do subsequente fechamento dos
postos convencionais de trabalho, a sinergia entre a marginalidade econmica e a marginalidade
social tem levado o Estado a reformular seus esquemas de controle e preveno dos delitos, a
esvaziar o processo penal de suas feies garantistas e a incorporar, no mbito das polticas pe-
nais, os problemas e as situaes criadas tanto pela deslegalizao e desconstitucionalizao dos
direitos sociais quanto pela ausncia de polticas distributivas e compensatrias.
Criminalizando esses problemas e essas situaes com o apoio difuso de uma sociedade
assustada com o aumento da insegurana e por um sentimento de modo vocalizado demagogi-
camente pela mdia, e tambm agindo sob presso dos pases centrais empenhados em declarar
guerra aberta ao trfico de drogas nos pases perifricos, cada vez mais o Estado amplia o car-
ter punitivo-repressivo das normas penais, desconsiderando os fatores polticos, socioeconmi-
cos e culturais inerentes nos comportamentos por elas definidos como transgressores.
O objetivo torn-las mais abrangentes e severas para, quase sempre sob o pretexto de
ampliar a eficincia no combate ao crime organizado, ao narcotrfico, s fraudes financeiras, s de-
mais fases de corrupo, ao terrorismo e s operaes de lavagem de dinheiro obtido ilicitamente,
disseminar o medo e o conformismo no seu pblico-alvo os excludos (ADORNO, 1996).
Por isso, enquanto nos demais ramos do direito positivo vive-se um perodo de desre-
gulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao, no direito penal verifica-se o inverso.
Ou seja: a definio de tipos de delito cada vez mais intangveis e abstratos; a criminalizao
de vrias atividades e comportamentos em inmeros setores da vida social; a eliminao dos
marcos mnimos e mximos na imposio das penas de privao de liberdade, para aument-las
indiscriminadamente; a relativizao dos princpios da legalidade e da tipicidade, mediante a uti-
lizao de regras com conceitos deliberadamente indeterminados, vagos e ambguos, ampliando
extraordinariamente a discricionariedade das autoridades policiais e com isso lhes permitindo
invadir esferas de responsabilidade do Judicirio; por fim, a reduo de determinadas garantias
processuais, mediante a substituio de procedimentos acusatrios por mecanismos inquisit-
rios, da qual o melhor exemplo a inverso do nus da prova, passando-se a considerar culpado
quem no provar sua inocncia.
Quanto dvida acima mencionada, ela diz respeito ao alcance do pluralismo jurdico
aqui descrito de modo bastante esquemtico.
Com o estilhaamento dos espaos polticos e sociais anteriormente unidos pelos mecanis-
mos coercitivos das instituies estatais, a reduo do tamanho e do alcance do direito positivo,
a paralela expanso do Direito Internacional, a emergncia do Direito da Integrao Regional ou
Comunitrio, o ressurgimento da Lex Mercatoria, a proliferao de normas tcnicas produzidas
por organismos multilaterais e a normatividade autoproduzida em guetos quarto-mundializados,
como a hoje vigente nos morros do Rio de Janeiro, nas favelas de Lima ou na periferia miservel
de Bogot, a ordem jurdica contempornea encontra-se inexoravelmente fragmentada em dife-
rentes sistemas normativos independentes e, por vezes, colidentes entre si? Ou, pelo contrrio,
existe entre eles a possibilidade de algum tipo de sincronia?
61
Neste caso, como ocorre o enlace ou engate entre eles?
Neste caso, em que termos podem ser formulados princpios jurdicos capazes de assegu-
rar um mnimo de coerncia a esse cenrio de pluralismo normativo?
62
Referncias
ADORNO, Srgio. A gesto urbana do medo e da insegurana: violncia, crime e justia penal na
sociedade brasileira contempornea. Trabalho apresentado como requisito para a obteno do
grau de livre-docncia. So Paulo: FFLCHIUSP, 1996.
BENDIX, Reinhard. Nation-Building and Citizenship: studies of our changing social order. Berkeley:
University of California Press, 1977.
JESSOP, Bob. Regulationist and Autopoietic Reflections on Polanays Account of Market Economies
an the Market Society. Lancaster: Lancaster University, Department of Sociology, 2003.
______. Toward a new common sense: law, science and politics in the paradigmatic transition.
London-New York: Routledge, 1995.
WILLKE, Helmut. The tragedy of the State: prolegomena to a theory of State in polycentric society.
ARSP Archiv filr Rechts und Sozialphilosophie, Stutgart, v. LXXXII, 1986.
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Mdulo 3
65
Contedo
Apresentao
1. A cincia do Direito e seus ramos: a noo do Direito Sanitrio como um ramo
especializado do Direito no Brasil
2. Cincia do Direito e Direito Sanitrio
3. As especialidades no mbito da Cincia Jurdica: os ramos do Direito e o Direito Sanitrio
4. A consolidao do Direito Sanitrio no Brasil
5. Consolidao da proteo do direito sade no Direito Internacional
6. Consolidao do Direito Sanitrio no Brasil
Referncias
66
Apresentao
Este texto pretende apresentar, em breves linhas, como se deu o processo de consolida-
o do Direito Sanitrio no Brasil.
67
e nico titular do Poder; o Constitucionalismo, e com ele a noo de positivao do Direito como
garantia das liberdades individuais; a proteo legal dos direitos humanos etc.
Vale ressaltar que, embora o Direito seja efetivamente um sistema normativo, a sua
compreenso como cincia extrapola esses limites formais e possibilita a conexo direta entre
a normatividade do Direito e o contexto social ao qual pertence. Uma das formas que o Direito
encontrou para aumentar a sua interao com as mltiplas manifestaes sociais foi a criao
de mecanismos especficos voltados para melhor traduzir diversos fenmenos sociais, como a
economia, a sade, a relao homem/meio ambiente, o trabalho etc. nesse contexto que nasce
e se desenvolve o Direito Sanitrio no Brasil, uma especialidade do Direito voltada proteo do
Direito Sade.
7 ROUSSEAU, Jean Jacques. O Contrato Social e outros escritos. 5. ed. So Paulo: Cultrix, 1980.
8 DALLARI, Sueli Gandolfi. Manual do Curso de Especializao a Distncia em Direito Sanitrio para Membros do Ministrio Pblico e da Magistra-
tura Federal. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 47-116.
68
Certamente no podemos imaginar o Direito Pblico e o Direito Privado como duas ca-
tegorias estanques, impermeveis, estabelecendo-se uma separao total e absoluta entre as
normas de direito pblico e as normas de direito privado. Nem tampouco podemos identificar,
nas subdivises existentes do Direito, categoriais totalmente autnomas. Na verdade, todas elas
se intercomunicam frequentemente e formam um todo nico. Em uma perspectiva positivista,
o Direito fenmeno histrico-cultural, realidade ordenada, ou ordenao normativa
da conduta segundo uma conexo de sentido. Consiste num sistema normativo. Como
tal, pode ser estudado por unidades estruturais que o compem, sem perder de vista a
totalidade de suas manifestaes. Essas unidades estruturais ou dogmticas do sistema
jurdico constituem as divises do Direito, que a doutrina denomina ramos da cincia
jurdica, comportando subdivises9.
O Direito comporta, assim, diferentes ramos, sendo que alguns deles, entre os quais, o
Direito Sanitrio, no podem ser propriamente classificados como pblicos ou privados, pois pos-
suem tanto caractersticas de um quanto de outro (assim como o Direito do Consumidor, o Direito
Ambiental ou os Direitos Humanos). O Direito Sanitrio dialoga intensamente, portanto, com o
Direito Constitucional10, com o Direito Administrativo11 e com outros ramos do Direito e normas
esparsas que cuidam de aspectos relacionados direta ou indiretamente com a sade. Assim, tam-
bm so de interesse do Direito Sanitrio, e por ele estudados, temas do Direito Penal, que possui
diversos dispositivos criminalizando comportamentos que atentam contra a sade individual ou
coletiva; do Direito Civil, que possui normas que perpassam todos os ramos do Direito e que pos-
sui instrumentos que servem para a proteo da sade; do Direito do Consumidor, que tambm
cuida das relaes de consumo relacionadas com aes e produtos de interesse da sade. Enfim,
vrios sub-ramos do Direito Pblico ou do Direito Privado tratam de aspectos relacionados direta
ou indiretamente com a sade e tambm so estudados pelo Direito Sanitrio.
O Direito Sanitrio afirma-se, dentro desse contexto jurdico de especialidades, pela sin-
gularidade de reunir em si um conjunto de normas jurdicas criadas para a proteo do direito
9 SILVA, Jos Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. 17. ed. So Paulo: Malheiros, 2000.
10 Considerando as divises dogmticas do Direito, o Direito Constitucional ocupa a posio hierrquica superior, pois a parcela da ordem
jurdica que rege o prprio Estado enquanto comunidade e enquanto poder. Nos dizeres do constitucionalista portugus Jorge Miranda, Direito
Constitucional o conjunto de normas (disposies e princpios) que recortam o contexto jurdico correspondente comunidade poltica como
um todo e a situam os indivduos e os grupos uns em face dos outros e frente ao Estado-poder e que, ao mesmo tempo, definem a titularidade do
poder, os modos de formao e manifestao da vontade poltica, os rgos de que esta carece e os atos em que se concretiza. MIRANDA, Jorge.
Manual de Direito Constitucional. 6. ed. Tomo I. Coimbra: Coimbra Editora, 1997. p. 13.
11 Conforme conceitua Marcello Caetano, O Direito Administrativo compreende no s as normas reguladoras da estrutura e disciplina interna
da Administrao, mas tambm as da atuao dos elementos desta como sujeitos de direitos no exerccio dos seus poderes e no cumprimento
dos seus deveres legais para com os administrados. CAETANO, Marcello. Tendncias do Direito Administrativo Europeu. In: Estudos de Direito
Administrativo, Lisboa. 1974. p. 453. In: DALLARI, Sueli Gandolfi. Polticas de Estado e Polticas de Governo: o caso da sade pblica. Texto apre-
sentado na Oficina: Direito e Polticas Pblicas, organizada pela Professora Maria Paula Dallari Bucci no curso de Ps-Graduao da Universidade
de Santos. Setembro, 2000.
69
sade no Brasil. Assim, rene em seu campo de estudo a Constituio Federal (especialmente
o art. 6 e os arts. 196 a 200), a legislao esparsa acima mencionada quando cuida de reas de
interesse sade e, principalmente, o Direito Sanitrio constitudo por um conjunto normativo
especfico voltado prioritariamente para a proteo da sade, tais como as Leis 6.360, de 1976,
6.437, de 1977, 6.259, de 1975, 8.080 e 8.142, de 1990, 9.782, de 1999, etc.
O carter orgnico das realidades componentes do mundo que nos cerca e o carter l-
gico do pensamento humano conduzem o homem a abordar as realidades que pretende
estudar sob critrios unitrios, de alta utilidade cientfica e convenincia pedaggica,
em tentativa de reconhecimento coerente e harmnico da composio de diversos ele-
mentos em um todo unitrio, integrado em uma realidade maior. A esta composio de
elementos, sob perspectiva unitria, se denomina sistema.
Assim, o Direito Sanitrio, para ser bem compreendido, no pode mais ser considerado
somente como um conjunto desordenado de normas jurdicas que so interpretadas ora sob a
lgica que rege o Direito Administrativo, ora sob as lgicas que regem o Direito Penal, ora sob a
lgica que rege o Direito Civil, e assim por diante. O Direito Sanitrio formado pelo conjunto de
normas jurdicas de proteo do direito sade no Brasil, normas que regulam aes e servios
de interesse sade no pas. O Direito Sanitrio adquiriu, a partir da Constituio de 1988, con-
tedo suficientemente slido para que se possa compreend-lo de forma autnoma, sem perder
de vista que ele possui intrinsecamente as suas interfaces com os outros ramos da cincia jurdi-
ca, uma vez que compe uma parte do todo.
12 BANDEIRA DE MELLO, Celso Antonio. Curso de Direito Administrativo. So Paulo: Malheiros, 2002. p. 37.
70
Foi a partir de meados da dcada de 1940 que a comunidade internacional resolveu criar impor-
tantes organismos e mecanismos de proteo dos direitos humanos, dando existncia, por exemplo,
Organizao das Naes Unidas (ONU), em 1945, e Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1948.
Logo em seguida veio a Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948, que dispe
em seu prembulo:
A Declarao dispe ainda, em seu art. 25, item 1, que todos tm direito ao repouso e ao
lazer, bem como a
[...] um padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia sade e bem-estar, inclusive
alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos, e servios sociais indispensveis, o
direito segurana em caso de desemprego, doena, invalidez, viuvez, velhice, ou outros
casos de perda dos meios de subsistncia em circunstncias fora de seu controle14.
71
O Pacto dos Direitos Sociais, Culturais e Econmicos, de 1966, representa um impor-
tante documento internacional de proteo da sade e estabelece que os Estados-partes re-
conhecem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nvel de sade fsica e mental,
para logo em seguida (art. 12-2) dispor que sobre as medidas que os Estados devem adotar
para a proteo da sade15.
Esses princpios so os grandes pilares que regem o Direito Internacional no que se refe-
rem rea da sade.
15 Dispe o art. 12-2 do Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais: as medidas que os Estados-partes devero adotar, com
o fim de assegurar o pleno exerccio desse direito, incluiro as medidas que se faam necessrias para garantir: a) a diminuio da mortinatalidade
e da mortalidade infantil, bem como o desenvolvimento so das crianas; b) a melhoria de todos os aspectos de higiene do trabalho e do meio
ambiente; c) a preveno e o tratamento das doenas epidmicas, endmicas, profissionais e outras, bem como a luta contra essas doenas; d) a
criao de condies que assegurem a todos a assistncia mdica e servios mdicos em caso de enfermidade.
16 Data em que 26 Estados-membros depositaram junto ao Secretrio Geral da ONU a sua adeso. Hoje a OMS conta com 192 Estados-membros.
72
da a 30 de abril de 1948, durante a IX Conferncia Interamericana, realizada em Bogot, Colm-
bia17. A OEA conta hoje com 35 Estados-membros18.
Antes da Constituio de 1988 j existiam algumas Leis Federais que expressamente trata-
vam de temas de interesse sade, como as Leis 5.991, de 1973, 6.259, de 1975, 6.360, de 1976,
e 6.437, de 1977. Essas Leis, ainda esparsas, organizavam um sistema de vigilncia em sade no
Brasil, mas no formavam ainda um todo coerente e harmnico suficiente para que se possa dizer
que, naquela poca, j tnhamos um campo desenvolvido de Direito Sanitrio no Brasil. A legis-
lao da dcada de 1970 representa a gnese do Direito Sanitrio brasileiro, mas a consolidao
desse ramo do direito somente veio afirmar-se na dcada de 1990.
De fato, desde que os movimentos sociais organizados em prol da sade no Brasil con-
seguiram inserir no texto constitucional grande parte dos seus anseios, o Direito Sanitrio ga-
nhou um flego que, at ento, no possua no pas. Comeando pelo reconhecimento da
sade como um Direito, expresso no art. 6o da Constituio Federal, at a estruturao de um
Sistema nico de Sade nacional, que organiza as aes do Estado para a promoo, proteo
17 De acordo com Vicente Marota Rangel, a Carta da OEA foi emendada pelo Protocolo de Buenos Aires, em 1967, subscrito na terceira Confe-
rncia Interamericana Extraordinria. Entrou esse Protocolo em vigor a 27 de fevereiro de 1970. Aprovado no Brasil pelo Decreto Legislativo n. 2,
de 29 de janeiro de 1968. A Carta da OEA foi a seguir emendada pelo Protocolo de Cartagena das ndias, subscrito a 5.12.1985, no 14 Perodo
de Sesses da Assembleia Geral da OEA, tendo o Brasil depositado o seu instrumento de ratificao a 3.10.1988. O Protocolo da reforma entrou
em vigor a 16.11.1988.
18 A saber: Antgua e Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Bolvia, Brasil, Canad, Colmbia, Costa Rica, Chile, Cuba, Dominica, Equa-
dor, El Salvador, Estados Unidos, Granada, Guatemala, Guiana, Haiti, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicargua, Paraguai, Peru, Repblica Dominica-
na, So Cristvo e Nevis, Santa Lcia, So Vicente e Granadinas, Suriname, Trinidad e Tobago, Uruguai, Venezuela.
19 Em ingls: Pan American Health Organization; em Francs: Organisation Panamricaine de la Sant: Em espanhol: Organizacin Pan-ameri-
cana de la Salud.
20 Site da OPAS na internet: www.opas.org.br.
73
e recuperao da sade, o Direito Sanitrio encontra hoje na Constituio de 1988 as suas
grandes bases jurdicas.
O reconhecimento dado pelo art. 6, que expressamente define a sade como um direito
humano fundamental, foi um avano significativo para a proteo da sade no Brasil e deu en-
sejo ao crescimento do Direito Sanitrio no pas. A importncia da Constituio de 1988 para a
consolidao do Direito Sanitrio brasileiro expressa, sobretudo, pelo Captulo II do Ttulo VIII
da Constituio Federal, que trata da Ordem Social, com enfoque para a sua Seo II, que trata
especificamente da Sade (arts. 196 a 200).
A partir da viu-se uma produo normativa nunca antes vista no que se refere ao trata-
mento do Direito Sanitrio: destaquem-se as Leis que representam, em seu conjunto, o que se
convencionou chamar de Lei Orgnica da Sade (Leis 8.080 e 8.142, ambas de 1990); os diversos
Cdigos Sanitrios Estaduais e Municipais; as Leis de criao das Agncias Nacionais de Vigilncia
Sanitria (Lei n. 9.782/1999) e de Sade Suplementar (Lei n. 9.656/1998); a recente Lei que criou
a Hemobrs e tambm a recente Lei de Biotica (Lei n. 11.105/2005), entre outras diversas que
tratam exclusivamente de assuntos relacionados com a promoo, proteo e recuperao da
sade no Brasil. Isso sem falar dos inmeros regulamentos infralegais (Decretos, Portarias, Reso-
lues produzidos a partir dessa nova ordem normativa).
justamente dessa nova ordem normativa nacional que nasce a concepo do Direito
Sanitrio: as normas que relacionam direito com sade atingiram um grau de complexidade que
nos permite afirmar, sem receios, que se trata de um campo do Direito que merece uma ateno
especial, uma vez que possui especificidades que as diferenciam, seja do ponto de vista da pr-
pria produo normativa do Direito Sanitrio, seja do ponto de vista principio lgico, interpreta-
tivo, conceitual ou de decidibilidade. Note-se, ainda, que as normas de Direito Sanitrio, embora
sejam leis que tratam especificamente da sade, inserem-se no contexto maior do ordenamento
jurdico nacional e devem harmonizar-se com o todo.
Ressalte-se que, seja o Direito Sanitrio caracterizado como realidade social, realidade ju-
rdica, subsistema do sistema jurdico ou ramo especializado do Direito, fundamental salientar
que a existncia do Direito Sanitrio dada por seu sentido social: contribuir com a sociedade
para uma correta organizao das aes e servios de sade nela existentes, visando sempre ao
desenvolvimento da sociedade e a defesa dos valores juridicamente protegidos por essa mesma
sociedade. Por isso sempre importante frisar que o Direito Sanitrio uma parte do Direito,
compe o Direito, ajudando-o a cumprir a sua funo social de organizao e transformao or-
denada da sociedade.
Mas, em termos prticos, ao mesmo tempo em que se apresenta como uma parte do Direi-
to, o Direito Sanitrio possui princpios e normas jurdicas especficas, que lhe dotam de uma din-
mica peculiar. Insere-se, nos ditames gerais do Direito, especialmente aqueles relativos sua eter-
na busca pelos ideais de justia e equidade, do que a histria do Direito nos d vivo testemunho. O
correto cumprimento do ditame constitucional que reconhece a sade como um direito humano
fundamental est diretamente relacionado com a proteo da dignidade da pessoa humana, que
um dos fundamentos da Repblica Federativa do Brasil (art. 1o, III). O Direito Sanitrio , dessa
forma, um dos pilares da Repblica para a proteo da dignidade da pessoa humana.
74
Referncias
ASSEMBLEIA GERAL DAS NAES UNIDAS. Declarao dos Direitos Humanos. Prembulo, 1948.
______. Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Cultura. Site da OPAS. Disponvel
em: www.opas.org.br. Acesso em: 24 out. 2008.
BANDEIRA DE MELLO, Celso Antonio. Curso de Direito Administrativo. So Paulo: Malheiros, 2002.
p. 37.
CAETANO, Marcello. Tendncias do Direito Administrativo Europeu. In: Estudos de Direito Ad-
ministrativo, Lisboa. 1974. p. 453. In: DALLARI, Sueli Gandolfi. Polticas de Estado e Polticas de
Governo: o caso da sade pblica. Texto apresentado na Oficina: Direito e Polticas Pblicas, orga-
nizada pela Professora Maria Paula Dallari Bucci no curso de Ps-Graduao da Universidade de
Santos. Setembro, 2000.
DALLARI, Sueli Gandolfi. Manual do Curso de Especializao a Distncia em Direito Sanitrio para
Membros do Ministrio Pblico e da Magistratura Federal. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p.
47-116.
MIRANDA, Jorge. Manual de Direito Constitucional. 6. ed. Tomo I. Coimbra: Coimbra Editora,
1997. p. 13.
RANGEL, Vicente Marotta. Direito e relaes internacionais. 8. ed. So Paulo: Editora Revista dos
Tribunais, 2005.
ROUSSEAU, Jean Jacques. O Contrato Social e outros escritos. 5. ed. So Paulo: Cultrix, 1980.
SILVA, Jos Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. 17. ed. So Paulo: Malheiros,
2000.
75
1
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76
Mdulo 4
77
Contedo
Apresentao
1. A permeabilidade entre o nacional e o no nacional
2. A trama dos tratados internacionais
3. O enredo da transnacionalizao
4. A conexo entre o desenvolvimento econmico e a sade pblica
5. O zunir dos rgos internacionais
6. O direito entre a pirmide e a rede
Referncias
78
Apresentao
Quando os antigos estabeleceram as primeiras rotas comerciais, seus priplos inadver-
tidamente deflagraram o intercmbio mundial de micrbios. Somente no sculo XIV, mais por
intuio que por cincia, a cidade de Veneza instituiu a primeira e retumbante interseco nor-
mativa entre sade e comrcio internacional: a quarentena. Os evidentes embaraos que o isola-
mento prolongado das embarcaes causava aos negcios permitem entender por que as primei-
ras autoridades sanitrias foram, em sua maioria, os comerciantes, e no os mdicos. A seguir, no
Renascimento, emergiram, amontoados, a noo de sade pblica, o Estado moderno e a fico
jurdica da soberania.
Ora, indubitvel que a multiplicao geomtrica dos deslocamentos geogrficos dos in-
divduos e dos bens, assim como o crescente acesso informao superficial sobre o mundo, leva
o homem contemporneo a crer na onipresente iminncia da contaminao e da epidemia. Para-
doxalmente, porm, a exponenciao dos riscos ambientais e sanitrios to verdadeira quanto
o extraordinrio desenvolvimento da cincia e dos mecanismos de cooperao internacional. Ja-
mais foram to vultosos o alcance e o ritmo da regulamentao no nacional da vida individual ou
coletiva, isto , da elaborao de normas sobre os mais diversos temas nas esferas multilaterais,
logo, bem alm das cercanias do territrio ptrio.
79
A abordagem jurdica da realidade , ento, parcial e internamente cingida. Na esfera in-
ternacional, em particular, duas vertentes digladiam-se: de um lado, h a benfazeja escalada da
universalizao dos direitos humanos e dos valores democrticos; de outro, a poderosssima ge-
neralizao da primazia do direito do livre comrcio, como garantia de desenvolvimento econ-
mico e atrao de investimentos, no raro em detrimento dos direitos humanos, especialmente
os sociais e econmicos.
Assim, o segundo objetivo deste mdulo expedito consiste em inquietar o leitor quanto
propalada oposio gentica entre essas duas vertentes, para que engendre as competncias ne-
cessrias compreenso da que parece ser a tarefa central do direito sanitrio de hoje: rechaar
o isolamento temtico das conferncias de direitos humanos, para invadir despudoradamente a
engrenagem do comrcio internacional, e com isto o corao do poder em escala mundial.
Para vigorar no Brasil, um tratado internacional deve: 1) ser negociado e assinado pelo
Poder Executivo (art. 84, VIII, CF); 2) ser aprovado pelo Congresso Nacional (art. 49, I, CF); 3) e
retornar ao Poder Executivo, para que o ratifique junto ao Estado depositrio, indicado no prprio
tratado, o promulgue por meio de Decreto e o publique.
80
J no mbito bilateral, o Brasil signatrio de 84 acordos em matria de sade, dos quais
51 foram firmados nos anos 2000. O ativismo brasileiro na cooperao sanitria internacional
faz-se notar, com um amplo leque temtico que vai da preveno da AIDS e outras epidemias, ao
incentivo para o aleitamento materno. Seu grande parceiro Cuba, referncia global em domnio
sanitrio, e com quem o Brasil firmou 10 acordos entre 1993 e 2004.
Dita acelerao no pode, contudo, ser considerada um efeito da globalizao, mas sim
da recente renovao da poltica externa brasileira, que aposta na cooperao dita horizontal,
ou seja, entre os pases menos avanados ou em via de desenvolvimento.O intercmbio com a
frica conhece particular evoluo, como revela o grfico seguinte.
No entanto, seria um grave equvoco supor que o direito internacional da sade restringe-
se a essa trama normativa. A influncia da dimenso no nacional sobre a ordem interna excede
largamente os contedos cogentes expressos na regra de fonte internacional.
Veja a lista de acordos internacionais firmados pelo Brasil e o texto integral de grande parte
deles no endereo eletrnico: www2.mre.gov.br/dai/quadros.htm (stio oficial da Diviso
de Atos Internacionais do Ministrio das Relaes Exteriores).
81
3. O enredo da transnacionalizao
Normalmente utilizada no ensino do direito civil, e em particular na disciplina dos contra-
tos e das obrigaes, a pea O Mercador de Veneza, escrita por Shakespeare no final do sculo
XVI, pode contribuir tambm na compreenso da permeabilidade imensurvel entre o externo e
o interno.
Em Veneza, o mercador Antnio oferece uma libra de sua prpria carne, a ser talhada
prxima ao corao, como estapafrdia garantia de um emprstimo que est certo de adimplir
folgadamente. Sucessivos malogros o impedem de honrar seu compromisso, dando ocasio
ira vingativa do credor, o judeu Shylock, irredutvel quanto ao rigoroso cumprimento da fria letra
do contrato.
Espera-se, ento, que o Doge, soberano de Veneza, no permita que a desumana obriga-
o seja cumprida. Antnio, todavia, reflete: Poder no tem o Doge para o curso da lei deter. Se
fossem renegados aos estrangeiros todos os direitos que em Veneza desfrutam, abalada ficaria
a justia da Repblica, pois o lucro e o comrcio da cidade se baseiam s neles. Pois que seja!.
Mais adiante, Shylock corrobora o postulado, dirigindo-se ao Doge: Se esse direito me negardes,
fora com vossas leis! So fracos os Decretos de Veneza.
Para conhecer o modelo jurdico-poltico de Veneza e suas relaes externas, veja GRAN-
G, Ninon. Le moment vnitien dans la rflexion philosophique sur la guerre (XVIe - XVIIIe
sicles),em http://cdlm.revues.org/document890.html.
O fato que as possibilidades de transposio dessa lgica so infinitas. Seja por mime-
tismo ou presso direta de lobbies no nacionais, ou pelo que Mireille Delmas-Marty chama de
fertilizao recproca (ou seja, a interao positiva entre culturas jurdicas), a regra que resulta
de um processo legislativo de aparncia exclusivamente nacional pode ser apenas o vetor de um
imperativo externo.
82
Em guisa de exemplo, a normativa ptria sobre propriedade industrial (Lei n. 9.279/1996)
trouxe graves consequncias, entre outras, sobre o direito sade da maioria populao brasilei-
ra, na medida em que o acesso aos medicamentos v-se restrito pela proteo das patentes.
Uma das funes mais importantes da OMS a aplicao do Regulamento Sanitrio Inter-
nacional (RSI). Elaborado em 1951, o RSI foi revisado em 2005, e seu novo texto entrou em vigor
em 15 de junho de 2007. O RSI permite OMS evitar a propagao de doenas, principalmente
graas notificao obrigatria da presena de enfermidades nos Estados-membros, da adoo
83
de medidas de controle do transporte internacional de pessoas e de mercadorias, e da ampla
difuso de informaes sobre as doenas.
Graas OMS e outros organismos vinculados ONU, mais igualmente ao trabalho das or-
ganizaes de carter regional (no caso do Brasil, a Organizao Pan-Americana de Sade, OPAS),
a cooperao entre os Estados evoluiu significativamente para combater as epidemias e melhorar
os indicadores relativos sade em grande parte da esfera terrestre. verdade que seu desem-
penho est muito aqum da premncia forjada pela desigualdade mundial no acesso aos bens
da vida. Porm, sem o sussurro dos organismos especializados, a situao do mundo seria muito
pior. Grande parte das mazelas de ditas organizaes se devem ao fato de que dependem da boa
vontade dos Estados para fazerem cumprir seus ditames.
Leia sobre as organizaes internacionais aqui referidas nos seguintes endereos: OMS
www.who.int; OMC www.wto.org; OPAS www.opas.org.br.
Para uma breve anlise de seu funcionamento, veja VENTURA, Deisy. Direito Internacional
Sanitrio. Disponvel em: www.saudepublica.bvs.br/itd/legis/curso/html/a22.htm.
Ora, justamente pela assimetria no poder de retaliao entre os Estados que se pode
questionar a justia praticada pela OMC. Afinal, os Estados mais ricos no somente litigam com
maior eficcia, graas aos recursos tcnicos dos quais dispem, como pouco tm a temer quanto
a eventuais retorses comerciais praticadas pelos pases mais pobres.
Tome-se, por exemplo, a questo da segurana alimentar, expresso que abrange tanto a
proviso de alimentos como o controle sanitrio desses alimentos. As normas comerciais inter-
nacionais produzem efeitos no apenas sobre o carter cultural e poltico da segurana alimentar,
via homogeneizao das normas tcnicas (sendo ilustrativo o caso do queijo francs no pasteu-
rizado, entre tantos outros), mas igualmente sobre o imperativo tico da melhor repartio das
riquezas, e da ampliao do acesso alimentao, gua e, portanto, sade. Logo, imprescin-
dvel a presena de negociadores especializados em sade pblica quando se trata de produzir
direito do comrcio, a fim de bem medir o impacto da eventual adoo dessas normas sobre a
concretude da vida social.
84
Do mesmo modo, uma deciso arbitral ou judicial, em matria comercial, deve considerar
as repercusses sanitrias antes de ser adotada. O recente contencioso internacional sobre a
importao de pneus usados, que ops o Brasil Comunidade Europeia no mbito da OMC, um
dos numerosos exemplos da imbricao inexorvel entre comrcio e direitos humanos. Revela,
igualmente, os riscos de que uma magistratura forjada na cultura jurdica privatista represente a
nica prestao jurisdicional possvel na seara internacional.
Conhea o Caso dos pneus, elaborado pela Casoteca Latino-americana de Direito e Polti-
ca Pblica, no endereo eletrnico: www.gvdireito.com.br/casoteca.
Curioso notar que essas dinmicas hermticas reproduzem, em geral, na escala do globo,
o peso dado aos direitos humanos nas equaes de poder internas dos Estados. Do mesmo modo
que os Ministrios da Sade e do Meio Ambiente, em seara interna, dispem de meios materiais
notoriamente mais modestos e tendem a perder as quedas-de-brao com o Ministrio da Eco-
nomia ou das Relaes Exteriores, os organismos que atuam em matria de sade e ambiente
desfrutam de um quinho de poder e de ressonncia muito menores do que as organizaes de
natureza econmica.
A nica maneira de evitar esse conflito, cujo deslinde previsvel, fazer com que os di-
reitos humanos e os interesses econmicos sejam permeveis. No se trata de uma utopia, e sim
de um realismo a servio da subsistncia da espcie humana.
85
Impe-se, portanto, a construo de um modo de ver o mundo que comporte o nacional,
mas igualmente as dimenses locais, regionais e transnacionais, sem construir falsos antago-
nismos entre elas. Ao direito toca uma parte relevante desse desafio: comunidade de destino
corresponde uma conscincia normativa mundial, ou seja, o reconhecimento da necessidade de
regular conjuntamente os problemas que no podem ser resolvidos individualmente. Todavia, o
direito internacional clssico encontra-se em flagrante obsolescncia, por diversas razes.
Por outro lado, a complexidade tcnica da regulamentao da vida exige uma criatividade
que os velhos paradigmas do direito no podem abrigar. Nas palavras de Ost e Kerchove, a pir-
mide monista, com sua ontologia substancial e mecanicista, deve dar lugar ao direito em rede,
com uma ontologia relacional e ciberntica, uma interatividade generalizada e uma gramtica
ainda por descobrir.
86
Referncias
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Delmas-Marty, Mireille. Les forces imaginantes du droit (I). Le relatif et luniversel. Paris: Seuil,
2004. Les forces imaginantes du droit (II). Le pluralisme ordonn. Paris: Seuil, 2006. Les forces
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87
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VENTURA, Deisy; SEITENFUS, Ricardo. Direito Internacional Pblico. 4. ed. Porto Alegre: Livraria
do Advogado, 2006.
88
1
Unidade II
EVOLUO DO DIREITO SADE
89
hjkjjjlk
1
90
Mdulo1
O contedo do direito sade
91
Contedo
Apresentao
1. Sade quer dizer o qu, precisamente?
2. Pode algum ser individualmente responsvel por sua sade?
3. Como apurar e quais as aes, os servios e os comportamentos que esto abrangidos pelo
conceito de sade?
4. As atuais estruturas e o funcionamento dos sistemas jurdicos admitem a participao
popular na realizao do direito?
Concluso o direito sade ter sempre um contedo prprio a cada comunidade,
devendo ser permanentemente construdo
Referncias
92
Apresentao
Neste mdulo, precisamos compreender o que significa a palavra sade a fim de que a
expresso direito sade tenha um sentido comum para as pessoas em geral e para que os ope-
radores do Direito sejam capazes de tirar todas as consequncias de sua afirmao. Para isso, ser
necessrio desvendar os vrios sentidos da palavra sade, mas, tambm, esclarecer que a eficcia
social do direito sade est intimamente vinculada aos vrios sentidos da palavra Direito.
O ambiente social do fim do sculo XIX e da primeira metade do sculo XX, auge da Revo-
luo Industrial, propiciou o debate entre as duas grandes correntes que buscavam conceituar a
sade. De um lado, grupos marginais ao processo de produo que viviam em condies de vida
miserveis enfatizavam a compreenso da sade como diretamente dependente de variveis re-
lacionadas ao meio ambiente, ao trabalho, alimentao e moradia. A incidncia de tuberculo-
se, por exemplo, era acentuadamente mais elevada nas camadas sociais com menos renda. Por
outro lado, a descoberta dos germes causadores de doena e seu subsequente isolamento, que
possibilitou o desenvolvimento de remdios especficos, falava a favor da conceituao da sade
como ausncia de doenas. Com efeito, as drogas aperfeioadas, adequadamente empregadas,
resultaram na cura de vrias doenas, salvando muitas vidas.
A interveno de fatores polticos foi, contudo, aparentemente, o marco inicial de tal de-
bate. A experincia de uma Grande Guerra, apenas 20 anos aps a anterior, provocada pelas
93
mesmas causas que haviam originado a predecessora e, especialmente, com capacidade de des-
truio, vrias vezes multiplicada, forjou um consenso. Carente de recursos econmicos, destru-
da sua crena na forma de organizao social, alijada de seus lderes, a sociedade que sobreviveu
a 1944 sentiu a necessidade iniludvel de promover um novo pacto. Tal pacto, personificado na
Organizao das Naes Unidas, fomentou a Declarao Universal dos Direitos Humanos, ao mes-
mo tempo em que incentivou a criao de rgos especiais dedicados a garantir alguns desses
direitos considerados essenciais aos homens. A sade, reconhecida como direito humano, pas-
sou a ser objeto da Organizao Mundial de Sade (OMS) que, no prembulo de sua Constituio
(1946), assim a conceitua: Sade o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no
apenas a ausncia de doena. Observa-se, ento, o reconhecimento da essencialidade do equil-
brio interno e do homem com o ambiente (bem-estar fsico, mental e social) para a conceituao
da sade, recuperando os trabalhos de Hipcrates, Paracelso e Engels.
94
contaminados pelo vrus da dengue, e apenas um programa contnuo de luta contra tais mos-
quitos poder controlar a quantidade desses possveis vetores da doena. No basta, portanto,
que uma pessoa use todos os meios ao seu alcance para matar os mosquitos, pois, se os seus
vizinhos no fizerem o mesmo, ela continuar correndo o risco de receber uma picada e contrair
a dengue. Do mesmo modo, para evitar que o vrus da gripe aviria seja capaz de provocar uma
epidemia de gripe entre os homens, preciso que todos os Estados extingam todos os focos de
contaminao em seus territrios, pois no basta que um Estado ponha em funcionamento um
programa de controle, tornando absolutamente impermeveis suas fronteiras mecanismo alta-
mente desejvel , uma vez que o vrus pode entrar no territrio nacional transportado por um
pssaro migrador. No mesmo sentido, impossvel a uma pessoa comum evitar a contaminao
decorrente do consumo de alimento industrializado, sendo necessrio existir uma fiscalizao da
qualidade desses alimentos postos no comrcio, que muitas vezes internacional.
Podemos aqui tambm observar o mesmo continuum na conceituao de sade, pois em-
bora em todas as hipteses referidas exista uma predominncia da organizao social, nacional e
global, produzindo doenas, sempre possvel aceitar que as condies fsicas e psicolgicas das
pessoas possam tornar mais fcil ou dificultar seu adoecimento.
A lembrana da gripe aviria, sobretudo, o caso dos medicamentos, ilustra bem a com-
plexidade do conceito de sade nos tempos da chamada globalizao. Nesses casos se pode
observar a fora de variveis ligadas organizao da sociedade internacional condicionando
diretamente o estado de sade das pessoas. Assim, por exemplo, foi decidido, ainda no sculo
XIX, que o inventor deveria ter o privilgio de explorar sua inveno. A evoluo social fez com
que, j no final do sculo seguinte, a comunidade internacional decidisse reduzir ao mnimo
indispensvel, proteo de seus cidados, as barreiras postas ao comrcio entre os Estados,
criando a Organizao Mundial do Comrcio (OMC) para disciplinar essa atividade. Os medica-
mentos, entretanto, alm de serem, muitas vezes, uma inveno, que deve gerar o privilgio de
sua explorao comercial, como qualquer outro bem de consumo, so tambm um insumo tera-
putico de primeira necessidade para o cuidado com a sade da populao. preciso, portanto,
no esquecer que a concesso de uma patente farmacutica, ao mesmo tempo em que repre-
senta um estmulo ao progresso cientfico e tecnolgico resguarda o direito de propriedade de
seus titulares, suscita preocupaes quanto ao abuso desse direito e suas implicaes para o
resguardo da sade pblica e do acesso a medicamentos por parte da populao. O prprio
acordo TRIPS (ou, em portugus, Acordo ADIP Acordo da OMC sobre Aspectos dos Direitos de
Propriedade Intelectual Relacionados ao Comrcio, de 1994), gerado no mbito da OMC, reco-
nhece a seriedade dessas preocupaes. Assim, ele prev o direito dos Estados signatrios de
institurem, no mbito de seus ordenamentos jurdicos, leis e regulamentos prprios que objeti-
vem a proteo da sade e nutrio pblicas (art. 8o, inciso I), tanto quanto leis e regulamentos
que visem evitar o abuso dos direitos de propriedade intelectual por parte de seus titulares, ou
para evitar prticas que restrinjam o comrcio, ou que afetem de forma adversa a transferncia
internacional de tecnologia (art. 8o, inciso II). E tudo isso tem uma implicao direta no estado
de sade das pessoas, pois uma doena que exige o uso de determinado medicamento para o
seu tratamento pode manter prejudicada a sade de uma pessoa que vive em um Estado que
no possui o desenvolvimento socioeconmico suficiente para lhe permitir o desenvolvimento
daquele medicamento, ou cuja opo poltica no lhe faa valer as excees previstas na ordem
internacional sobre a proteo dos inventos.
95
3. Como apurar e quais as aes, os servios e os comportamentos que esto
abrangidos pelo conceito de sade?
Havendo compreendido a evoluo e a complexidade do conceito de sade, precisamos
encontrar agora um meio de tornar mais preciso esse conceito a fim de que ele possa ser utiliza-
do pelos operadores do direito, mas, principalmente, pelos gestores pblicos, encarregados de
promover, proteger e cuidar da sade das pessoas. Essa tarefa que, primeira vista, pode parecer
muito difcil , ao menos teoricamente, bastante simples: trata-se de integrar toda a sofisticao
do conceito aos elementos de uma realidade precisa. Com efeito, apenas em uma dada situao
concreta possvel definir o que esteja precisamente implicado na definio do estado de sade
das pessoas que vivem naquela comunidade. Dois exemplos podem esclarecer essa afirmao.
Imaginemos as infeces respiratrias decorrentes da poluio ambiental numa grande cidade
de um pas em desenvolvimento. Apenas as pessoas que vivem naquela cidade tm legitimida-
de para decidir se ser necessrio limitar ou mesmo impedir a circulao de veculos, em claro
prejuzo para a economia local, afirmando que a sade das pessoas implica a proteo contra as
infeces respiratrias. Isso porque a posio contrria limitao pode ser uma ameaa sade
de grande parte da populao, que depende do dinamismo da atividade econmica para manter
o seu emprego e, portanto, a possibilidade de proteo individual de sua sade. A definio do
conceito de sade nessa situao estar, portanto, no equilbrio que a comunidade julgar o mais
conveniente entre a proteo contra as infeces respiratrias e a proteo contra, por exemplo,
o estresse e a falta de alimentao, decorrentes do desemprego em massa. Imaginemos agora,
ainda nesse mesmo pas em desenvolvimento, que possui um oramento nacional muito peque-
no em face de todos os justos anseios sociais, inclusive em matria de sade, que uma pessoa
sofra de uma doena para a qual acaba de surgir uma possibilidade teraputica num pas desen-
volvido. Novamente, apenas a comunidade local que pode legitimamente decidir que seja gasta
parte significativa do oramento nacional para transportar essa pessoa ao local e pagar pelo tra-
tamento que poder eventualmente lhe devolver a sade, em prejuzo de muitos daqueles justos
anseios sociais.
21 Cf. ROUSSEAU, J.J. Contrato social e outros escritos. Cultrix: So Paulo, 1999. (Livro primeiro, cap. VI)
96
subordinadas. Assim, sempre que a proteo e a defesa da sade fossem constitucionalmente
identificadas como valores da sociedade, nenhuma lei poderia ordenar comportamentos que
atentassem contra a sade.
Apenas com o registro de que as normas e as polticas de sade foram elaboradas de con-
formidade com a vontade expressa por determinada comunidade que o juiz estar seguro para
aplicar a definio de sade a partir dos valores constitucionais.
importante notar que a justificativa para a declarao de direitos das revolues bur-
guesas era a existncia de direitos inerentes a todos os seres humanos e por isso mesmo inalie-
nveis, que poderiam ser coerentemente enumerados e, sobretudo, que o respeito de todos a
97
esses direitos tornava mais eficiente o governo da sociedade, evitando-se a discrdia excessiva e,
consequentemente, a desagregao da unidade do poder.
22 Cf. HABERMAS, Jurgen. Droit et dmocratie: entre faits et normes. Paris: Gallimar, 1996.
98
o poder dos meios de comunicao de massa e se prestigia a funo mediadora dos partidos
polticos. A participao popular na Administrao, por exemplo, deve ser considerada um proce-
dimento eficiente para legitimar as decises que, apreciadas conforme seu contedo normativo,
atuam como atos legislativos ou judicirios. Apenas a manuteno do espao jurdico pblico
permite superar a velha oposio entre direitos formais e reais, direitos polticos e sociais, e mes-
mo a diferena entre a ideia de democracia e a de socialismo, uma vez que no seio de uma te-
oria ampliada de democracia que os direitos sociais podem ser repensados e os direitos polticos
aprofundados, ao mesmo tempo.
A existncia e a efetividade desse controle popular podem ser, inclusive, verificadas pelo
Poder Judicirio em cada momento da implementao das polticas pblicas: desde a elaborao
da lei at a prestao do servio. Tratando-se do direito sade , portanto, no s compatvel,
mas absolutamente necessrio que os operadores do Direito contemporneo examinem se as
pessoas participaram da operao de tornar mais preciso o conceito de sade naquela determi-
nada comunidade, a fim de que pudesse ser utilizado pelos gestores pblicos, encarregados de
promover, proteger e cuidar da sade das pessoas. Assim, como prope o ttulo deste mdulo, o
Direito sade ter sempre um contedo prprio a cada comunidade, devendo ser permanen-
temente construdo.
ningum pode ser individualmente responsvel por sua sade, porque ela depende, ao
mesmo tempo, de caractersticas individuais, fsicas e psicolgicas, como do ambiente
social e econmico, tanto daquele mais prximo das pessoas, quanto daquele que con-
diciona a vida dos Estados;
o adequado equilbrio que assegura a sade s pode ser encontrado pela prpria co-
munidade e que, portanto, apenas as pessoas podem precisar o contedo do conceito
de sade em sua comunidade;
a palavra direito designa uma situao muito mais ampla do que a lei e que o mundo
atual busca, por meio do Estado Democrtico de Direito, aproximar os vrios sentidos
dessa palavra, inclusive a noo de justia, exigindo a participao popular em todos
os momentos de sua realizao;
99
para que se possa garantir, at as ltimas instncias, o direito sade, preciso que a
expresso direito sade tenha o mesmo sentido para as pessoas em geral, para os
parlamentares, os gestores pblicos e para os operadores do direito, e esse sentido s
pode ser encontrado pelas prprias pessoas da comunidade interessada, devendo ser,
portanto, permanentemente construdo.
100
Referncias
HABERMAS, Jurgen. Droit et dmocratie: entre faits et normes. Paris: Gallimar, 1996.
HABERMAS, Jurgen. Droit et dmocratie: entre faits et normes. Paris: Gallimar, 1996.
SILVA, Jos Afonso. Curso de direito constitucional positivo. 5. ed. So Paulo: Revista dos Tribu-
nais, 1989.
101
1 hjkjjjlk
102
Mdulo 2
Tijolo por tijolo: a construo permanente do direito
sade
103
Contedo
Apresentao
Introduo
1. O papel do Poder Executivo na construo do direito sade
2. O papel do Poder Legislativo na construo do direito sade
3. O papel do Poder Judicirio na construo do direito sade
4. O papel do Ministrio Pblico na construo do direito sade
5. O papel da sociedade civil na construo do direito sade
Concluso O direito sade como obra nunca acabada
Referncias
104
Apresentao
Aps a leitura do mdulo, o aluno estar apto a identificar a sade como um objeto
complexo e um direito garantido pela Constituio Federal de 1988, percebendo que a sua
concretizao permanente e dependente da participao de vrios atores sociais e dos po-
deres estatais.
Introduo
Falar de sade como um direito uma novidade no Brasil. Nossa histria revela que tratar
a sade como direito no existia nem nos mais tresloucados discursos.
A Repblica nasceu no Brasil juntamente com surtos epidmicos: peste bubnica, febre
tifide e clera, que mataram milhares de pessoas. No entanto, a onda positivista que dominou
o cenrio poltico nos nossos primeiros tempos republicanos prometeu ordem e progresso con-
tra o atraso reinante. Modernizar a sociedade e a economia tornou-se prioridade nacional. Para
tal, priorizou-se a capacitao fsica e intelectual da fora de trabalho. A sade no pas passou
a ser vinculada ao universo do trabalho um seguro atrelado atividade laboral, mas apartada
das aes coletivas.
No faz muito tempo, a sade era garantida somente queles com carteira de trabalho
assinada e mediante contribuio ou queles que pudessem pagar por ela. Fora do sistema es-
tava a maioria da populao. Tal situao foi o mote para que se acirrassem os debates sobre as
condies de sade da sociedade brasileira e fizesse nascer o projeto de reforma sanitria que
orientou, de maneira determinada, o movimento sanitarista no processo de construo constitu-
cional na dcada de 1980.
Assim, pela primeira vez na histria brasileira, em 1988, a sade passou a ser um direito,
mas, dessa vez, um direito de todos, independentemente de contribuio ou riqueza.
105
O sistema de sade tampouco fechado, articula-se dialeticamente com prticas polticas,
sociais e econmicas.
Essa mudana de contexto fez com que esse Ministrio recebesse maior importncia no
cenrio poltico. Antes de 1988, o MS disputava espao e recursos com o Ministrio da Previ-
dncia Social, j que o MS cuidava da assistncia coletiva enquanto aquele tratava de aes de
carter individual, referentes aos trabalhadores contribuintes, recebendo na poca a maior parte
de recursos investidos na rea (ANDRADE, 2001, p. 16). Como afirma Luiz Odorico de Andrade,
somente com o surgimento do SUS, todas as atividades tidas de sade coletiva e individual so
unificadas no Ministrio da Sade (2001, p. 16) e, a partir da, o MS torna-se o ator mais impor-
tante para o setor sade ao cumular as funes de financiamento e coordenao das relaes
intergovernamentais (ARRETCHE, 2006, p. 303).
Ainda sobre o Poder Executivo, interessante notar que, apesar de quase duas dcadas
aps a conquista constitucional de 1988 e a vitria da democracia participativa, ainda h re-
sistncia na Administrao Pblica das trs esferas de governo em aceitar a participao social
institucionalizada e cogestora das polticas pblicas setoriais como parte do Poder Executivo, con-
forme a Lei Orgnica da Sade. Como bem salienta o importante sanitarista Nelson Rodrigues dos
Santos (2003, p. 313): Na gesto do SUS, h a gesto participativa, na qual a gesto executiva e
106
o conselho de sade devem atuar pro-ativamente, a comear da atuao na formulao de estra-
tgias, diretrizes e polticas. Os conselhos compem a gesto e no so meros rgos consultivos
que podem ser deixados de lado quando suas posies no so convenientes ou confortveis
para o gestor.
O Poder Executivo hoje pea-chave para a construo do direito sade. Cabe a ele ar-
ticular com os mais diversos parceiros, dentro e fora do poder pblico, para que o direito sade
a ser cotidianamente construdo seja fruto das verdadeiras demandas da sociedade.
A competncia para desenvolver polticas pblicas cabe ao Poder Executivo, por meio da
definio de prioridades e da escolha dos meios para sua realizao, e ao Poder Legislativo, por
meio da elaborao de leis, inclusive oramentrias.
Em junho de 2005, durante o Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, realizado na Cma-
ra dos Deputados, foi objeto de recomendao por parte de instituies de sade a construo de
meios acessveis para o acompanhamento da tramitao das proposies legislativas em sade.
Tal esforo, certamente, propiciar a interao democrtica com o Poder Legislativo, pos-
sibilitando a mobilizao da sociedade no que se refere s matrias especficas da sade.
107
3. O papel do Poder Judicirio na construo do direito sade
O dogmatismo que imps ao aplicador do direito a neutralidade na aplicao de normas
positivas vem cedendo lugar a um ativismo jurdico, que, embora ainda tmido no Brasil, vem
ganhando espao na arena pblica de resoluo de conflitos.
Segundo Celso Campilongo (2005, p. 49), o Poder Judicirio vem, paulatinamente, inte-
grando um circuito de negociao poltica: garante polticas pblicas e impede o desvirtuamen-
to privatista das aes estatais. Aplicar o direito, enfatiza o autor, passou a ser uma atividade
residual do juiz, agora tambm combinada com a escolha de valores e aplicao de modelos de
justia. Esse protagonismo judicial desneutralizado inaugura um espao pblico indito de par-
ticipao que integram as democracias contemporneas.
Resta razo a Marques (2005, p. 121) que afirma ser preciso o reconhecimento da relao
de interdependncia do direito com a poltica na garantia dos direitos sociais: preciso que o siste-
ma jurdico receba do sistema poltico os estmulos necessrios para a elaborao de uma resposta
jurdica condizente com a natureza das questes que envolvem a efetivao dos direitos sociais.
Como se trata de zelar pelo efetivo respeito aos servios, a relevncia se revela pelo ser-
vio prestado, quer dizer, a nota distintiva dessa relevncia pblica no a titularidade de quem
presta o ato ou servio de sade, se o Estado ou o setor privado, mas a essencialidade de sua
prestao para o interesse social, cabendo ao Ministrio Pblico o controle da efetiva prestao.
108
O fato que, no mbito da sade, um notvel movimento vem se afigurando, tendo o Mi-
nistrio Pblico (MP) como um importante ator. Membros do MP, comprometidos com a sade,
comeam a romper com alguns paradigmas existentes na instituio e criam agendas de contatos
rotineiros com os atores e usurios do Sistema nico de Sade. Abrem suas portas e se estabe-
lecem como articuladores, promovendo uma real participao da sociedade na busca de alter-
nativas de ateno sade, identificam demandas, acompanham e controlam o uso de recursos
pblicos e responsabilizam o Estado por sua m atuao ou inao em relao sade.
109
O Movimento Sanitrio Brasileiro originou-se do meio acadmico. A sua frmula de su-
cesso foi associar a luta poltica a uma proposta tcnica, com o estabelecimento de estratgias
em vrias frentes: produo e divulgao de conhecimentos, ocupao de espaos institucionais
e trabalho com parlamentares, com enfoque no suprapartidarismo (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.
34-35).
Essa luta dos movimentos sociais sanitrios perdura at os dias de hoje. Outras confern-
cias nacionais de sade foram realizadas, e os conselhos de sade esto abertos participao
popular em seus assentos. Alm disso, nas ruas, v-se o movimento manifestar-se sobre inme-
ras questes, desde passeatas pr-pesquisa de clulas-tronco luta contra a Aids.
110
Referncias
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111
hjkjjjlk
1
112
Mdulo 3
O Sistema nico de Sade, uma retrospectiva e princi-
pais desafios
Edgar Merchan-Hamann
Mestre em Medicina Tropical pela Universidade de Braslia
Mestre in Public Health Epidemiology pela University of California Los Angeles
Doutor em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz
Srgio Piola
Especialista em Sade Pblica pela FIOCRUZ
Da Carvalho
Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social UERJ
113
Contedo
114
1. Polticas Pblicas em Sade e novas relaes Estado e sociedade
O Sistema nico de Sade (SUS), tal e como o conhecemos hoje, produto de um grande
esforo coletivo de mobilizao no Pas, que culminou com a sua oficializao no ano de 1988, ao
ser decretada a nova Constituio Brasileira, que reza que a sade direito do cidado e dever do
Estado. A experincia brasileira de edificao do SUS , sem dvida, emblemtica na construo
democrtica que o Pas retomou, no fim da dcada de 80, no que concerne ao campo da respon-
sabilidade social. Olhando este processo no contexto das relaes Estado-sociedade, verifica-se
a realizao de vigorosas mudanas na estruturao das foras do Estado e na configurao de
novas prticas polticas que culminaram com o decreto da nova Carta Constitucional do Brasil,
no ano de 1988. Como adverte Vilaa (1993), o Brasil atravessou o sculo XX, do ponto de vista
da poltica de sade, por um complexo diferenciado de formas de organizao da assistncia
sade. Partiu de modelos campanhistas com forte inspirao higienista, passando pelo modelo
mdico-assistencial privatista, caracterstico da dcada de 70, no marco das estratgias de de-
senvolvimento, culminando no modelo neoliberal que se confronta com o projeto da Reforma
Sanitria, no final da dcada de 80.
115
desde sua criao nos anos 40, transformaram-se, a partir dos anos 80, em um verdadeiro frum
de debate entre a sociedade civil e os organismos de Estado para a questo da sade. Destacada
meno merecem a VIII e a IX Conferncias pelas suas respectivas repercusses na instaurao do
regime democrtico e pela guinada social e poltica que implicou a conceituao doutrinria da
sade como direito civil, ou seja, como dever do Estado e como uma conquista da cidadania.
O Movimento da Reforma Sanitria, desenvolvido nos finais da dcada de 80, contou com
a participao dos movimentos sociais, da mdia e, de forma mais ampla, com o empenho de
diversas foras organizadas da sociedade civil, tais como: sindicatos, associaes de classe, in-
telectuais e profissionais de sade. O Movimento da Reforma Sanitria sintetizou as aspiraes
de um projeto nacional democrtico e de uma nova ordem institucional ancorados no respeito
vida e no direito igualdade.
Entretanto, para sua correta compreenso, o SUS precisa ser enfocado como um processo
em construo, que demanda enormes esforos do Estado e das foras da sociedade civil.
Nestas duas dcadas, observam-se contundentes avanos do SUS. Destacam, por exem-
plo, a institucionalizao e sistematizao da participao social, atribuio de responsabilidades
mais especficas nos processos de descentralizao por meio da efetivao das Normas Operacio-
nais Bsicas do SUS, que constituem ferramentas de operacionalizao e de regulao do siste-
ma. Crescente autonomia dos municpios na gesto financeira do SUS por meio da transferncia
de recursos fundo a fundo, mecanismos de planejamento, gesto e avaliao do sistema nos trs
nveis de governo (LUCHESSI, 2003).
De outro lado, como alguns autores vm apontando, deve ser reconhecida a necessidade
de olhar para o SUS criticamente na perspectiva de encontrar caminhos para ir ao encontro de
seus grandes desafios, tais como a assimetria social criada a partir das grandes diferenas na
oferta de servios, as desigualdades regionais da capacidade instalada, as limitaes nos proces-
sos sistemticos de qualificao de recursos humanos e de educao permanente em sade, o
fortalecimento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico em todas as reas, incluindo medica-
mentos, a qualificao da participao social, a definio de prioridades baseada em critrios epi-
demiolgicos, e a garantia de mecanismos de financiamento que permitam minimizar a crescente
excluso social e promover o acesso efetivamente universal sade (LUCHESSI, 2003; CAMPOS,
1992; NORONHA; SOARES, 2001).
Segundo alguns autores, assim como Luz (1994), os interesses conflitantes no campo da
sade so manifestados tanto no nvel macroanaltico do poder, buscando a ocupao de espa-
116
os polticos e econmicos nos organismos representantes do Estado como Congresso Nacional,
e nos rgos do executivo envolvidos na questo sade, bem como no nvel institucional e nas
organizaes destinadas aos cuidados da sade. Muito embora a anlise dessa autora focalize a
dcada de 80, continuam vlidas as contradies por ela apontadas e o jogo de interesses pol-
ticos. Afinal de contas, apesar das relevantes conquistas do campo da sade nos ltimos anos,
tambm os grandes interesses econmicos do setor privado tm-se fortalecido. nesse sentido
que as polticas sociais requerem uma coerente articulao social dos diversos atores sociais en-
volvidos. Somente assim podero ser prsperas no desenho de respostas afirmativas, inclusivas e
solidrias para os desafios da sade do ponto de vista do exerccio dos direitos civis, da cidadania,
e do controle social. No custa reafirmar que cabe ao Estado a produo e a regulao das pol-
ticas sociais. o que prev o artigo 2 da Lei n. 8.080/1990, que diz que O dever do Estado no
exclui o das pessoas, da famlia, das empresas e da sociedade.
Com esse modelo, consubstanciado na Constituio de 1988, foi deixado para trs o pe-
rodo histrico em que para ser atendido por uma unidade do Instituto Nacional de Assistncia
Mdica da Previdncia Social (o antigo INAMPS), o cidado tinha que apresentar sua carteira de
trabalho, comprovando que individualmente contribua mensalmente para a previdncia. A n-
fase nos princpios de equidade, amplitude de cobertura e participao democrtica estava em
117
consonncia com as demandas ento apresentadas por diversos movimentos que se organiza-
vam em torno da noo de cidadania, englobando tanto a dimenso de direitos polticos quanto
a dimenso dos direitos sociais. Tais demandas tinham em vista objetivos concretos de proteo
social a serem alcanados, entre eles:
A Lei Orgnica do SUS (art. 24), por sua vez, estabeleceu que a participao complementar
por parte da iniciativa privada necessria em face de situaes de insuficincia da capacidade
instalada do setor pblico em determinadas reas geogrficas: Quando as suas disponibilidades
forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea,
o Sistema nico de Sade (SUS) poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada.
Pode-se afirmar que o motivo original que justifica a incluso da iniciativa privada no SUS a pos-
sibilidade de o Poder Pblico oferecer, na vastido e diversidade do territrio nacional, uma mais
completa cobertura assistencial da populao, atuando atravs de intermedirios.
118
Leitos disponveis ao SUS em Estabelecimentos de Sade, Brasil, 2005
PBLICO PRIVADO
LEITOS FINS SEM FINS TOTAL GERAL
FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL TOTAL TOTAL
LUCRATIVOS LUCRATIVOS
NMERO 13.535 58.806 68.923 141.264 68.110 124.164 192.274 333.538
Verifica-se que o setor privado proporciona nada menos que 57,6% do total de leitos que
podem ser usados por pacientes do SUS. O segmento privado sem fins lucrativos contribui com
37,2% do total de leitos, enquanto o segmento com fins lucrativos tem uma participao bem
menor, 20,4%. Tal proporo parece corresponder diretriz de que o gestor do SUS deve priori-
zar, sempre que possvel, a parceria com instituies no-lucrativas.
No SUS, as relaes com as unidades pblicas e privadas de sade esto debaixo do co-
mando do Poder Pblico, que nico em cada esfera de governo. A ideia de um sistema nico
de sade prende-se no ao fato de que todos os prestadores de servios devam ter uma mesma
natureza jurdica, mas, sim, ao preceito de que existe uma gesto unificada do conjunto dos ser-
vios que se realiza atravs do Poder Pblico. Portanto, o SUS nico na medida em que, devido
a seu comando nico nos diversos nveis de governo, capaz de pr em ao polticas de sade
e de gesto que preservam o interesse pblico.
Essa medida mostrou-se crtica para que pudessem ser implementados os demais princ-
pios orientadores do novo sistema, inviveis caso persistisse a lgica de mltiplas redes pblicas
de atendimento separadas, no integradas e no complementares , como era regra at ento.
Assim, cada uma das instncias gestoras passou a apresentar atribuies mais bem definidas,
conforme o disposto na lei orgnica que define o Sistema nico de Sade. Segundo esse docu-
mento legal, compete:
119
cientfico e tecnolgico e ao de recursos humanos; regulao de aspectos ticos de
pesquisas e articulao intersetorial no plano federal;
As Normas Operacionais Bsicas (NOBs), de 1991, 1992, 1993 e 1996, publicadas em por-
tarias de responsabilidade do Ministrio da Sade, foram instrumentos fundamentais no relativo
estruturao e ao fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais dos rgos
gestores nas trs esferas, para o exerccio das suas novas atribuies. Elas estabeleceram crit-
rios e mecanismos de transferncia dos recursos federais como indutores da reorganizao do
sistema, atuando como redefinidores da repartio de atribuies e competncias e do grau de
autonomia/capacidade gestora de cada Estado e municpio.
120
Por outro lado, a NOB SUS 01 de 1996, modificada por mltiplas portarias setoriais do
Ministrio da Sade, contemplou importantes objetivos, destacando-se:
i. o resgate do conceito mais amplo de sade, envolvendo todas as aes relativas pro-
moo, proteo e recuperao da sade;
ii. a definio de atribuies mais claras para os estados e previso de financiamento para
sua execuo;
iii. o fortalecimento da CIT e das CIBs, como espaos permanentes de negociao e pac-
tuao entre gestores, e criao de instrumentos para uma gesto mais compartilhada
atravs da Programao Pactuada e Integrada (PPI);
Ela criou tambm a figura da gesto plena do sistema, que conferia total autonomia a
estados e municpios no gerenciamento do sistema de sade como um todo, em seu territrio, a
includa a prestao de servios mdico-assistenciais.
Em 2004, houve um consenso entre os gestores das trs esferas de governo de que essa
frmula para a induo de mudanas estava esgotada e era o momento de inovar. Foi assim
concebido um pacto de gesto entre as instncias, pelo qual se busca respeitar as diferen-
as regionais, devendo haver uma avaliao dos resultados obtidos. Finalmente, em 2006, foi
121
publicado o novo Pacto pela Sade, que se trata, na verdade, da somatria de trs outros,
quais sejam, o Pacto pela Vida, o Pacto pelo SUS e o Pacto de Gesto. O primeiro define as
principais polticas e metas pactuadas pelas trs esferas de governo para o territrio nacional,
cabendo a cada CIB a sua adaptao com possibilidades de incluses, alteraes e excluses
s condies locais, visando reforar o movimento da gesto pblica por resultados. O segundo
a reafirmao do SUS como uma poltica de Estado, dos princpios que o norteiam desde sua
origem a universalidade, a integralidade e a equidade do compromisso de todos com o seu
financiamento e do propsito de reincluso desses temas na pauta poltica. O terceiro pode ser
visto como o mais prximo das antigas Normas por tratar dos mesmos temas e incorporar muitos
dos conceitos nelas formulados, mas com uma abordagem bastante diferente. Como principais
mudanas, podem ser citadas:
iii. o foco dado aos acordos relativos a diretrizes e processos essenciais ao funciona-
mento do sistema, enfatizando a responsabilidade e as atribuies das diferentes ins-
tncias governamentais com amplas possibilidades de adequao s especificidades
regionais, sem exigncia explcita de cobrana de quaisquer requisitos de estrutura,
de aferimento cartorial.
O SUS, portanto, como expresso do pblico deve guiar-se pelo princpio do interesse co-
mum e da soberania popular e no do interesse particular e da soberania dos governantes, visa
satisfao das necessidades sociais e no da rentabilidade econmica privada.
Baseado nestes pressupostos e num arcabouo legal definido desde o final da dcada de
80, o processo de construo da poltica pblica de sade tem se apresentado de forma contradi-
tria, mostrando caminhos e alternativas, bem como enfrentando desafios.
O SUS, com os avanos alcanados, tem se mostrado como um dos maiores sistemas p-
blicos de sade do mundo, com a proposta de cobertura universal e integral para mais de 80%
da populao que no assistida por planos privados de sade. Como uma poltica nacional
descentralizada, fortaleceu o papel e a autonomia dos nveis locais, ampliando as possibilidades
122
de controle democrtico das aes e servios oferecidos numa rede de 63.662 Unidades Ambula-
toriais e 5.864 Unidades Hospitalares, com um total de 441.591 leitos, responsveis por mais de
900 mil internaes por ms, perfazendo um total de 12 milhes de internaes/ano. Com uma
estratgia de ateno bsica, realizou mais de um bilho de procedimentos ambulatoriais e outro
um bilho de procedimentos especializados, com uma cobertura de 97% em algumas reas como
hemodilise e a realizao de doze mil transplantes, sendo considerado um dos maiores sistemas
pblicos de transplante de rgo do mundo (Ministrio da Sade, 2007).
Portanto, uma agenda de discusso para o SUS deve necessariamente recolocar a pers-
pectiva de retomada da proteo social com modelos de desenvolvimento democrticos e parti-
cipativos que reduzam as desigualdades sociais.
123
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126
Mdulo 4
tica Sanitria
127
Contedo
128
1. tica e Sade: uma reflexo necessria
O incio do sculo XXI dever ter, na histria da humanidade, o mesmo significado renova-
dor que se verificou na passagem do sculo XVIII para o sculo XIX. No necessrio um exame
aprofundado para se perceber que as concepes sobre a pessoa humana e os padres de convi-
vncia, herdados do final do sculo XVIII e mantidos, em suas linhas gerais e apesar de inmeras
conturbaes, at a primeira metade do sculo XX, j no se sustentam. Ainda no esto claros
e talvez faltem ainda algumas definies importantes quais sero os novos padres, em que
medida a pessoa humana ter preponderncia sobre outros valores, se a eliminao de antigos
privilgios e antigas discriminaes dar lugar a novas formas de diferenciao entre pessoas e
grupos sociais ou se expresses como liberdade e igualdade tero o mesmo sentido para todos
os seres humanos.
129
prticas protecionistas mantidas e acentuadas pelos pases mais desenvolvidos, negando na fonte o
pretexto do livre-mercado, que se pretendem impor aos menos desenvolvidos.
Como reao, ou tentativa de reao, a essas aes anti-humanas, ganha fora a neces-
sidade de considerao da tica, no apenas por motivos de conscincia, mas tambm por se
verificar que a deteriorao dos padres de convivncia humana acarreta problemas extrema-
mente graves, que atingem a todos. De um ponto de vista imediato, so prejudicados, em todos
os sentidos, milhes de seres humanos, que tm dificuldade para a sobrevivncia fsica e a pre-
servao da dignidade. Mas tambm se verifica, como j est evidente, que o abandono da tica
representa, inevitavelmente, um srio prejuzo para todos, mesmo para os mais privilegiados,
pelo grave comprometimento da harmonia nas relaes sociais, pela perda da noo de dignida-
de humana, o que abre as comportas para todas as indignidades, pelo estmulo ao sentimento de
revolta, propcio prtica de violncias, pelo comprometimento da segurana das pessoas e dos
patrimnios, pelo indisfarvel agravamento das injustias, o que significa, para todos, a impos-
sibilidade de viver em paz.
Por todos esses motivos, a tica passou a ser, e precisa ser, efetivamente, um tema cons-
tante nas discusses sobre os critrios para o uso, pblico ou privado, dos recursos materiais e
intelectuais, sobre a presena do Estado e o estabelecimento de polticas pblicas, bem como os
poderes, deveres e responsabilidades dos que mantm algum poder de deciso sobre assuntos
e problemas de interesse comum, questes que tm influncia imediata ou tm reflexo, s vezes
muito grave, na considerao da problemtica da sade individual ou coletiva. Numa perspectiva
mais direta e especfica, relacionada com a sade, tornaram-se frequentes as discusses sobre a
necessidade ou convenincia de se fixarem limites para os experimentos cientficos, bem como
sobre a utilizao de tcnicas sofisticadas para interveno no corpo humano, desde a prepara-
o para o incio da vida e o condicionamento artificial de seu posterior desenvolvimento, pas-
sando pela manipulao e utilizao de componentes do corpo humano, segundo critrios de
convenincia prtica, e chegando preparao ou promoo da morte.
Assim, pois, na realidade do incio do sculo XXI, a reflexo sobre a tica sanitria uma
necessidade bvia e irrecusvel. A sade, reconhecida e proclamada como direito fundamental
da pessoa humana, necessidade essencial de todos os indivduos e tambm de todas as coleti-
vidades. A considerao de critrios ticos torna-se absolutamente necessria, para que a sade
de todos os seres humanos esteja entre as prioridades na utilizao dos recursos disponveis,
130
bem como para que os avanos da cincia e da tecnologia, quando verdadeiros, tenham como
parmetro de validade o benefcio da pessoa humana. S o relacionamento da sade com a tica
poder impedir que, sob pretexto da promoo ou do aproveitamento daqueles avanos tcnicos
e cientficos, sejam impostos graves prejuzos sade de milhes de seres humanos ou efetivadas
prticas contrrias sade que levem degradao de toda a humanidade.
Um dos autores gregos que mais se referiram tica foi Aristteles, em cuja obra os estu-
diosos do tema sempre buscaram apoio para suas reflexes e concluses. Em minucioso estudo
sobre a tica a Nicmaco (2001), publicado como introduo a uma das mais recentes edies
francesas dessa obra de Aristteles, J. F. Baland chama a ateno para a existncia de dois ter-
mos gregos muito semelhantes: ethos, significando o costume, e thos, que se refere ao car-
ter. Observa, tambm, que Aristteles d grande importncia aproximao entre o carter e o
costume, considerando que a virtude do carter, que virtude tica, no se adquire por meio de
lies, mas pela prtica e repetio, ou seja, pelo costume.
Ainda segundo Aristteles, o ser humano tem duas caractersticas que o fazem diferente
dos outros animais: uma delas a noo do bem e do mal, do justo e do injusto; outra a natu-
reza associativa, ou seja, a caracterizao do ser humano como animal poltico, um ente que
por natureza necessita da convivncia com os semelhantes. Essas caractersticas so fundamen-
tais para que se defina uma tica, que sempre ser, ao mesmo tempo, individual, por decorrer
das prticas reiteradas de cada um, mas tambm social, pois essas prticas s podem ocorrer na
convivncia, no meio social. Assim, portanto, a tica implica uma seleo de comportamentos,
informados por valores, ligados busca do bom e do justo. Tal seleo no se faz arbitrariamente
ou por um processo meramente intelectual, mas ocorre a partir da prtica reiterada, ou seja,
resultante do costume23.
23 BALAND, J. F. thique Nicomaque (Introduo), Paris: Les Livres de Poche, 2001. p. 13, 17, 28 e 29.
131
Retomando essa temtica no sculo XVIII, mas j influenciado pelas circunstncias ligadas
s revolues burguesas, de que foi contemporneo, Emmanuel Kant ir fixar algumas ideias que
se tornaro fundamentais para a noo moderna de tica. Evidenciando, sobretudo, a importn-
cia dada liberdade da pessoa, sem perder de vista o conjunto de caractersticas do ser humano,
mas tambm a preocupao como o sentido prtico e utilitarista que se procurava imprimir s
relaes sociais, Kant retoma algumas concluses de Aristteles e adiciona elementos inspirados
nos conhecimentos e nas reflexes de sua poca. Assim que reconhece como uma das carac-
tersticas do ser humano a natureza associativa, que define como socialidade e que seria decor-
rente da percepo de que cada um necessita do outro, mas acrescenta que existe, na realidade,
uma insocivel socialidade, pois o ser humano tem tambm um egosmo essencial, tendendo
sempre a colocar seus interesses acima dos interesses dos demais, o que provoca conflitos e tem
efeito desagregador.
Em duas de suas obras fundamentais, Crtica da Razo Pura, obra de 1781, e Crtica da
Razo Prtica, publicada em 1788, foi desenvolvida a ideia de uma moral do dever, o imperativo
categrico, fundada na autonomia da vontade humana e no respeito pela lei universal. opor-
tuno lembrar aqui as ideias de Kant, porque elas tiveram influncia especial na rea da Sade,
como assinala Axel Kahn, eminente geneticista francs, em obra notvel sobre os problemas do
humanismo, recentemente publicada.
Em seguida, Kahn enuncia um preceito derivado desse imperativo, deixando bem claro o
efeito prtico dessas ideias:
Aja de tal modo que tu trates a humanidade, tanto em tua pessoa quanto na pes-
soa de qualquer outro, sempre, ao mesmo tempo, como um fim e jamais como um
simples meio24.
H duas decorrncias importantes das ideias kantianas que oportuno ressaltar. Uma
delas o requisito da livre aceitao de um dever, o que exclui a possibilidade de imposio de
uma tica conscincia individual. Outra decorrncia o reconhecimento de que, assim como
existe liberdade para que o indivduo aceite o dever que a razo representa vontade como ne-
cessrio, o indivduo livre para no aceitar esse dever. A conscincia do bom e do justo pode
influir sobre as decises individuais, mas no determina tais decises, o que significa que um
indivduo pode optar, conscientemente e espontaneamente, por um comportamento antitico.
Assim, pois, a transmisso de ensinamentos sobre a tica pode no ter qualquer significado pr-
tico, sendo irrelevante falar de tica, escrever sobre tica, simular respeito tica, se no houver
um comportamento tico.
24 KAHN, Axel. Et lHomme dans tout a ? Paris: NIL ditions, 2000. p. 65.
132
Uma questo que se coloca frequentemente o relacionamento entre tica e moral. Em
parte, pode-se dizer que se trata de um falso problema, pois o que ocorreu foi que do grego ethos,
costume, derivou a palavra tica, tendo derivado do latim mores, costumes, a palavra moral.
Entretanto, por circunstncias histricas, sobretudo pelo predomnio poltico romano, prevaleceu
a forma latina e depois, a partir do sculo V, a Igreja Catlica, institucionalizando o cristianismo e
estabelecendo sua sede em Roma, criou tambm o que denominou moral crist, abrindo cami-
nho para que a partir da muitos grupos humanos proclamassem a sua moral respectiva.
Por tudo o que foi exposto, verifica-se que, dependendo do sentido que se d a cada uma
delas, tica e moral podem ser tratadas como expresses sinnimas, refletindo a preocupao de
buscar o bom e o justo, em benefcio da pessoa humana e da humanidade em seu conjunto. En-
tretanto, como reao aos excessos do moralismo, criou-se uma resistncia exigncia de respei-
to moral, enquanto, ao contrrio, ganhou prestgio e se generalizou a busca da tica, expresso
que tambm j vem sofrendo distores, que devero ser percebidas e evitadas para que no se
caia novamente no mero formalismo.
Como j foi observado, a tica se define pelo costume, informado por valores, mas tam-
bm foi ressaltado que o ser humano associativo por natureza. Ora, tendo em conta a extraordi-
nria quantidade e diversidade dos grupos humanos e a extrema variedade de condies de vida
e de convivncia, no necessrio qualquer esforo para se concluir que haver, forosamente,
grande diversidade de costumes, o que, em princpio, dever gerar uma pluralidade tica.
133
Mais do que isso, os prprios indivduos so diferentes entre si e sempre se diferenciam
em funo de mltiplos fatores, como bem observa Lucien Sve no Prefcio obra de Axel Kahn
anteriormente referida:
A observao dos indivduos e dos grupos humanos atravs da histria mostra que existe,
efetivamente, uma diversidade extraordinria. Embora exista uma igualdade essencial de todos
os seres humanos, cada um tem sua individualidade. Entretanto, podem-se identificar, tambm,
caractersticas, necessidades e possibilidades que so comuns a todos os seres humanos, de to-
das as pocas e de todos os lugares. Assim, por exemplo, para ficar num dos exemplos mais b-
vios, sempre existiu e sempre existir o costume de viver em grupos, embora variem as formas
de organizao e as regras de convivncia dentro do grupo. A vida em grupo um bem para a
pessoa humana e por isso o favorecimento de sua existncia faz parte da tica. Do mesmo modo,
os costumes de dormir e de se alimentar correspondem busca de satisfao de necessidades
essenciais de todos os seres humanos e so benficos para a pessoa, razo pela qual sempre
existiram e continuaro existindo. Nessa mesma linha, em todos os grupos humanos, sejam eles
considerados mais ou menos evoludos, existe o costume de, como regra, respeitar a vida dos
outros seres humanos, ou pelo reconhecimento de que a vida um bem essencial ou, talvez, pela
percepo de que sem esse respeito todos acabaro desaparecendo26.
Dessa forma vo se definindo costumes, que podem mudar de configurao com o passar
do tempo, em funo de mudanas no meio ambiente, ou de inovaes proporcionadas pela
criatividade humana, como tambm pela aproximao entre dois ou mais grupos ou pelas migra-
es de indivduos ou grupos que se integram a um grupo diferente e acabam influindo sobre os
costumes. Assim se mantm essencialmente o costume, mas vo sendo introduzidas alteraes
em sua configurao. Como fica demonstrado, nada impede o reconhecimento da existncia de
normas ticas comuns a toda a humanidade e, portanto, universais, ao mesmo tempo em que
25 SVE, Lucien. Prefcio obra de KAHN, Axel. Et l Homme dans tout a? Paris: NIL ditions, 2001. p. 11.
26 Vale a pena registrar uma observao, aparentemente simplria, mas revelando as limitaes de raciocnio do cientista altamente especiali-
zado, feita pelo bilogo, Prmio Nobel, James Watson, sobre os Direitos Humanos e as necessidades humanas fundamentais. Em trabalho inti-
tulado Biotechnology and Humanism, diz o premiado bilogo que os seres humanos no tm direitos, mas necessidades elementares, como a
nutrio, a educao e a sade. As necessidades no mudam mas o que ns referimos como Direitos Humanos variam, no apenas de uma regio
do mundo para outra mas tambm no curso da histria. Assim, necessrio ser prudente na referncia aos Direitos Humanos e ao seu carter
intangvel (In: La Propriet intellectuelle dans le domaine du vivant, Paris: Technique et Documentation, 1995, p. 283-285). O que no conseguiu
perceber o premiado bilogo que, em muitos lugares e muitas pocas, o direito fundamental das pessoas de terem atendidas suas necessidades
fundamentais no tem sido e no assegurado para muitos, o que no significa que no tenham esse direito, mas que so injustamente discrimi-
nadas. Negando que os discriminados tenham o direito, ficou mais fcil para o biologista no ver a injustia e ofensa tica.
134
permanecem outras que so caractersticas de grupos determinados, mais ou menos numerosos.
Pode ser que haja conflito entre a tica universal e a de um certo grupo ou ento entre as ticas
de dois grupos diferentes, mas a prpria tica, que implica a busca do bom e do justo para a
pessoa humana, dever inspirar a busca de harmonizao, prevalecendo sempre, obviamente, a
tica universal como parmetro superior.
Uma das mais importantes expresses dessa reao a favor da tica a Declarao Uni-
versal dos Direitos Humanos, aprovada pela Organizao das Naes Unidas em 1948. Essa De-
clarao tem sido a base e inspirao para muitos documentos internacionais fixando exigncias
ticas, geralmente identificadas com direitos fundamentais da pessoa humana, bem como para
a criao de movimentos sociais organizados e de instituies pblicas voltadas para a defesa e
efetivao da tica. tamanha a fora desse movimento universal em favor da tica, que nem os
governos nem organizaes privadas podem ignor-lo.
Uma das resistncias tica universal vem sendo manifestada em trabalhos tericos, em
decises de governos ou pela palavra de polticos e intelectuais, sob o rtulo de relativismo ti-
co. Em sntese, o que dizem os adeptos dessa posio restritiva que a tica sempre reflete as
circunstncias histricas, culturais, polticas e sociais de um povo ou grupo humano. Por esse mo-
tivo ela nunca poder ser universal, ou, pelo menos, sempre existiro ticas particulares, mesmo
135
que se admita a existncia de uma tica universal. Isso, segundo os adeptos dessa teoria, leva
concluso de que deve ser sempre respeitado o direito de cada grupo de agir segundo sua tica,
ainda que, em alguns casos, isso tenha como consequncia a ofensa a preceitos ticos universal-
mente reconhecidos.
Por outro lado, entretanto, verifica-se que a aproximao maior entre os povos, a univer-
salizao que tem fundamentos humanistas e no se confunde com a globalizao econmica,
que essencialmente antitica j tem inspirado mudanas culturais, com o abandono de pr-
ticas tradicionais contrrias dignidade humana, o que significa uma caminhada rumo tica
universal. Um caso muito expressivo foi relatado em reunio da Anistia Internacional realizada
em Amsterdam no ano de 1998, envolvendo um srio problema de natureza tica, provocado
por mudana na cultura tradicional do Sudo. Vigorava naquele pas, de maioria islmica, a regra
determinando a amputao da mo dos ladres, feita publicamente por um carrasco. Evolui-se
no sentido de restringir a pena amputao de alguns dedos, feita por mdico. Houve, ento, o
caso de uma jovem mdica que concluiu seu curso de medicina e entrou para o servio pblico,
tendo sido designada para fazer essas amputaes, o que ela aceitou tranquilamente, porque
isso fazia parte de sua cultura.
Poucos anos depois, tendo ido para a Inglaterra com o objetivo de fazer um curso, o con-
tacto com os colegas ingleses e com os padres ticos da medicina inglesa fez com que a jovem
mdica sudanesa conclusse que era contra a tica mdica da amputao de dedos que no esta-
vam doentes, pois isso significava uma ofensa integridade fsica das pessoas, que o mdico tem
a obrigao de preservar. Voltando ao Sudo ela se negou a continuar fazendo aquele trabalho e
por isso foi punida pelo governo, o que gerou intensa discusso, tendo havido muitas adeses
sua posio. a evoluo para a tica universal.
Outra restrio disfarada tica universal a que teve origem nos Estados Unidos da
Amrica e hoje encontra seguidores em vrias partes do mundo, usando o rtulo de Eticismo,
que seria o equivalente, relativamente, tica, da fixao do politicamente correto. A criao
da profisso de eticista primeira vista aparenta maior cuidado com a tica, mas, na realidade,
uma forma sutil de aplicar o relativismo tico simulando preocupao com a tica. Essa corrente
criticada com muita propriedade por Axel Kahn, na obra anteriormente referida. Depois de ob-
servar que foi nos Estados Unidos que se criou a profisso de eticista, que designa o profissional
da tica, escolhido por estruturas acadmicas, governamentais e industriais para dar um atestado
136
de boa qualidade tica a atividades que poderiam sofrer restries luz da tica universal, Kahn
manifesta a esperana de que isso seja repudiado e faz a seguinte ponderao:
importante que se faa cada vez mais o contrrio, que as questes sejam subme-
tidas ao debate pela cidadania, que no deve deixar de buscar a indispensvel har-
monizao atravs do enfoque plural dos problemas ticos. Tomara que os poderes
pblicos e os que detm poder de deciso no plano internacional meditem sobre esta
advertncia muito salutar contra a institucionalizao generalizada, pelo alto, de um
eticamente correto27.
5. tica e sociedade
O fato que, apesar das lies da histria e de afrontar o bvio a pessoa humana o
primeiro dos valores , muitas pessoas, levadas pelo egosmo essencial referido por Kant, domi-
nadas pela ambio de mais poder, mais riqueza ou mais prestgio poltico e social, agem como se
a pessoa humana fosse apenas um meio, que se pode utilizar para a consecuo de algum fim
eleito como prioritrio.
137
fundamento teolgico, em dogmas de f. E assim dizem que a afirmao da prioridade da pes-
soa humana uma posio catlica, pretendendo com essa qualificao demonstrar que no
existem argumentos objetivos, baseados na realidade concreta, para sustentar tal prioridade,
ficando, portanto, aberta a possibilidade de dar prioridade a outros valores.
138
que houve benefcio para a humanidade se alguns, ou mesmo muitos seres humanos, receberam
algum bem que s foi obtido graas anulao da dignidade de outros seres humanos.
Verifica-se que esse dinamismo econmico vem produzindo benefcios econmicos para
alguns, justamente para aqueles que j so ricos, enquanto vem semeando misria e margina-
lizao, agredindo a dignidade de milhes de seres humanos, em todas as regies com menor
desenvolvimento econmico. Com efeito, subordinando-se apenas s leis do mercado, que no
tm qualquer contedo tico, os detentores da riqueza procuram sempre o maior lucro com o
menor custo, e para isso retiram seus investimentos de um lugar que se tornou menos lucrativo,
de um momento para outro e sem qualquer responsabilidade, deixando um rastro de desempre-
go e misria. Seguindo essa mesma lgica, expandiram suas atividades econmicas para todos
os campos em que pode haver a possibilidade de ganho econmico-financeiro. Isso atingiu, por
exemplo, de maneira dramtica, a sade e a integridade fsica de milhes de seres humanos,
alm de sua dignidade, por esses e outros prejuzos.
A busca de maior ganho, sem qualquer limitao tica, observando apenas as leis do mer-
cado, transformou em mercadoria a prpria pessoa humana, seus rgos e seus componentes,
fazendo-se tambm o comrcio, sem consideraes ticas, dos cuidados de sade, dos medica-
mentos e de tudo o que fundamental para a preservao da integridade fsica e mental da pessoa
139
humana. Assim, em ltima anlise, a globalizao decretou a marginalizao da tica, substituda
pelas leis do mercado. Outro dado muito importante, que tambm deve ser ressaltado, que os
que comandam o processo de globalizao valem-se do poder econmico para influenciar, ou
mesmo determinar, decises polticas. Desse modo, e por no terem limitaes ticas, agem como
verdadeiros farsantes, quando, por exemplo, exigem a liberdade de mercado para os seus produ-
tos, mas impem graves limitaes exportao de produtos dos pases mais pobres para os mais
ricos, a fim de impedir a concorrncia e controlar o mercado, garantindo, assim, obviamente, os
seus altos lucros. Nesse momento fazem valer a soberania do Estado e as barreiras alfandegrias,
impostas atravs de regras jurdicas, no deixando que prevaleam as leis do mercado. a mais
completa marginalizao da tica, com gravssimos prejuzos para a humanidade.
140
deve estar plenamente esclarecida quanto aos objetivos, peculiaridades e riscos da pesquisa,
sem o que o consentimento no pode ser considerado voluntrio.
Alm desse, vrios outros requisitos foram estabelecidos pelo Cdigo de Nuremberg, vi-
sando impedir que, por convenincia ou leviandade, sejam utilizadas pessoas humanas em pes-
quisas que poderiam ser realizadas de outra forma, ou que no tenham slido embasamento em
conhecimentos j obtidos por outros meios, bem como em pesquisas de duvidosa necessidade
ou de discutvel proveito para a humanidade. A par dessas e de outras exigncias, o Cdigo res-
salta a necessidade de se evitar que a pesquisa acarrete qualquer sofrimento ou dano fsico ou
moral pessoa a ela submetida. Em sntese, pode-se dizer que o Cdigo de Nuremberg afirma
enfaticamente a exigncia tica de se dar absoluta prioridade pessoa humana e sua dignidade.
Ele no probe nem impede a realizao de pesquisas com pessoas humanas, para provvel futu-
ro benefcio da sade da humanidade, mas impe o respeito aos valores ticos.
Um dos casos mais brutais, bastante conhecido por ter sido muitas vezes referido em
trabalhos sobre tica em pesquisa, ocorreu nos Estados Unidos da Amrica e vale a pena ser lem-
brado aqui. Entre os anos 1932 e 1972, sob patrocnio do Servio de Sade Pblica dos Estados
Unidos da Amrica (USPHS), foi feita a observao constante e minuciosa da evoluo da sfilis
em 399 negros norte-americanos pobres, originrios de Tuskegee, no estado de Alabama. A fina-
lidade desse estudo era a ampliao dos conhecimentos sobre a evoluo da sfilis, molstia cr-
nica sexualmente transmissvel, que se sabia que aps alguns anos de evoluo acarretava males
de extrema gravidade, sobretudo de natureza neurolgica. A partir de 1940, com o aparecimento
da penicilina e sua utilizao em muitos casos, sob estrita observao mdica, verificou-se que
esse novo medicamento era de grande eficincia no tratamento da sfilis, obtendo-se com ele a
completa cura dos doentes. Com isso, nos pases mais desenvolvidos, a sfilis foi praticamente
eliminada. Entretanto, as autoridades sanitrias dos Estados Unidos, bem como os cientistas e
pesquisadores envolvidos na observao do grupo de Tuskegee, no quiseram perder a oportuni-
dade de chegar ao fim de sua experincia, que era indita. Por isso aqueles negros no foram tra-
tados com penicilina e, obviamente, acabaram morrendo, muitos deles aps terem apresentado
os mais terrveis sintomas da molstia. A est um caso de brutal agresso tica, que nenhuma
busca de progresso da Cincia e nenhum pretexto de crena num futuro benefcio para a huma-
nidade poderiam justificar.
141
que nem os cientistas, nem os governos, nem as instituies pblicas ou privadas empenhadas
no desenvolvimento da Cincia e da Tecnologia podem ultrapassar. Isso tem aplicao s experi-
ncias com seres humanos e tambm produo e ao uso de substncias ou instrumentos que
possibilitam interferncias graves na natureza ou nas relaes sociais, afetando seriamente a
pessoa humana, pondo em riso ou prejudicando sua integridade fsica e psquica e sua dignidade,
ou mesmo a integridade e o patrimnio tico de toda a humanidade.
Outro risco que merece advertncia a utilizao, distorcida por despreparo ou malcia,
dos conceitos da Biotica. Na realidade, a expresso biotica sugere a considerao com a tica
em toda interveno nos fenmenos ligados vida, especialmente a vida humana, desde sua
origem at seu fim. Em nome do benefcio pessoa humana, muitos bioticos (expresso que
alguns j utilizam como especialidade profissional) vm utilizando, distorcidamente, argumentos
de conotao tica, para defesa de posies extremamente antiticas, como a defesa do direito
de matar, que muitas vezes permeia as discusses sobre a eutansia.
A respeito desse risco so muito expressivas e merecem especial ateno, pela riqueza
do contedo, bem como por refletirem uma longa experincia sempre pautada pela tica, as
observaes feitas pelo eminente sanitarista italiano Giovanni Berlinguer, na obra tica da Sade
(1996). Entre os temas, todos de grande atualidade, enfocados em seu livro, encontram-se mui-
tas observaes crticas sobre o uso de conhecimentos da gentica e das possibilidades de inter-
ferncia do mdico no incio e no fim da vida humana. Tratando da eutansia, Berlinguer fala da
coao, que a imposio de uma vontade, disfarada em consentimento de quem na realidade
est sendo coagido, e faz a seguinte ponderao:
Temo, sobretudo, que na prtica e nas leis ocorra um lento desvio da vontade prpria
para a coao, que uma grande tentao, uma vez superado o limiar do primum non
nocere antes de tudo, no causar dano que um princpio tico tradicional para os
mdicos; e tambm o limiar do no matar, que vlido para qualquer um28.
Outro caso de ofensa tica, disfarada em benefcio, ocorre com a manipulao da gen-
tica, seja para satisfazer a vaidade do mdico, que se apresenta como um cientista de vanguarda,
seja para a obteno de vantagens econmicas ou de outra natureza. No se pode negar que
142
em muitos casos existe realmente o benefcio para quem se vale do auxlio dos mdicos para
objetivos ligados reproduo, mas existe intensa explorao econmica desses recursos, com
evidente desvio dos rumos admitidos pela tica. Exemplo muito eloquente desse desvio a co-
mercializao da pessoa humana, atravs da fabricao de crianas, como vem ocorrendo em
larga escala, sob pretexto do benefcio aos casais que no conseguem procriar e sem nenhuma
considerao pelos aspectos ticos envolvidos na produo de um ser humano mediante artif-
cios e nas condies de vida que ter essa criana. Um exemplo trgico dessa manipulao foi
registrado por Axel Kahn, que um eminente geneticista, e que, justamente pelo que tem visto e
sabido atravs de sua experincia profissional, mostra-se alarmado com os abusos da engenharia
gentica e com as tremendas agresses tica levadas a efeito graas colaborao de geneti-
cistas. Trata-se do registro de um fato real, ocorrido nos Estados Unidos e relatado pela imprensa
em 1997, cujos dados so muito claros:
Um homem e uma mulher, casados, eram ambos estreis, mas queriam um filho, o que,
em princpio, legtimo e eticamente inatacvel. Em lugar de procurarem o caminho
da adoo, preferiram recorrer assistncia mdica procriao, iniciando-se a um
processo com toques surrealistas, com forte conotao de tragdia e com absoluto des-
prezo pela tica. Como os interessados eram muito ricos e o especialista procurado tinha
capacidade tcnica e uma clnica de reproduo assistida bem organizada, alm de ne-
nhum escrpulo tico, a clnica providenciou a compra de vulos e espermatozides no
mercado e um especialista efetuou a fecundao in vitro. Em seguida, como era necess-
rio um ventre feminino para o desenvolvimento do embrio, foi alugado o tero de outra
mulher, que hospedou o nascituro at o fim da gravidez, em 1995, quando nasceu uma
menina perfeitamente sadia. Pouco depois do nascimento da criana o casal que havia
encomendado sua fabricao se desfez pelo divrcio e o marido no quis reconhecer a
criana como seu filho, que efetivamente no era, nem concordava em destinar qual-
quer penso para sua manuteno. A mulher, que no era a me biolgica da criana
e nem a tinha abrigado em seu tero, chegou a pensar na hiptese de adot-la, o que
acabou no fazendo porque o marido, de quem se estava separando, disse que no lhe
daria qualquer penso se ela ficasse com a criana. E assim, com todos os requintes
dos avanos cientficos e da mais avanada tecnologia, a tica foi para o lixo, sobrando
um ser humano absolutamente desprovido de meios materiais, de apoio psicolgico e
afetivo, de um ambiente familiar e de tudo o mais necessrio para garantia de sua sobre-
vivncia, seu desenvolvimento e sua dignidade29.
143
8. tica e sade
Tudo isso influiu para que a humanidade fosse tomando conscincia da extraordinria
importncia da sade, at reconhec-la como necessidade fundamental da pessoa humana. Co-
mea a a percepo da existncia de preceitos ticos ligados sade, uma vez que a ofensa
sade ou a falta de sua proteo podero significar substancial enfraquecimento da pessoa, uma
reduo grave de suas capacidades, a ocorrncia de grandes sofrimentos e, no limite extremo, a
morte da pessoa. Assim, pois, a sade passa a ser reconhecida como um dos aspectos mais im-
portantes da vida humana, uma necessidade essencial dos seres humanos e, por isso, finalmente,
um direito fundamental da pessoa humana. Ao lado disso, vo sendo reconhecidos deveres e res-
ponsabilidades dos governos e de todos os que poderiam influir sobre a sade, isso implicando,
entre outras coisas, a constante busca de novos conhecimentos, o incessante aperfeioamento
do instrumental tcnico, uma permanente ao educativa, a destinao de recursos pblicos e a
criao de servios especiais, reconhecidos como indispensveis, para cuidar da sade.
Tudo isso culminou com a necessidade de se definir sade, para que se tenha preciso
quanto a direitos e responsabilidades a ela relacionados. Essa necessidade ficou ainda mais evi-
dente aps a publicao da Declarao Universal de Direitos Humanos, de 1948, cujo artigo 25
estabelece que todos os seres humanos tm direito a um padro de vida que assegure sade
e bem-estar.
Quando que se pode dizer que esto atendidas as condies necessrias para que esteja
atendido o direito de ter a sade assegurada?
Numa viso muito simplista, alguns pretenderam definir sade como ausncia de doen-
a. Entretanto, muitos opositores dessa conceituao lembraram que a pessoa humana pode
viver numa situao em que no se reconhece que ela tenha alguma doena definida e, no en-
tanto, ela pode estar apresentando limitaes fsicas ou mentais que a impedem de desenvolver
e utilizar as aptides e capacidades que so atributos dos seres humanos em geral. Alm disso,
uma pessoa pode estar sendo constrangida a viver em condies em que suas necessidades es-
144
senciais, de natureza fsica, psquica e afetiva, no esto sendo atendidas e por esse motivo tal
pessoa sofre muitas limitaes e pode mesmo sofrer a limitao ou perda de algumas faculdades,
sem que ainda se caracterize uma doena definida. Pode ainda ocorrer que algum seja forado
a viver ou trabalhar em condies tais que suas condies fsicas ou mentais sejam perturbadas e
enfraquecidas, ou que corra permanente risco de sofrer um dano ou de contrair uma doena.
Por todos esses motivos, logo aps o trmino da Segunda Guerra Mundial, representantes
de um grande nmero de pases, assistidos por alguns especialistas em Sade Pblica, decidiram
criar uma organizao internacional especializada em sade. Nos debates para consecuo da-
quele objetivo, consideraram que, pelos ensinamentos da histria, antiga e recente, mais do
que evidente que pobreza, discriminao e marginalizao social, ms condies de habitao e
de trabalho, prticas de violncias fsicas, tudo isso afeta gravemente a sade dos seres humanos
e assim compromete sua integridade fsica e psquica e sua prpria dignidade. Consideraram,
tambm, ser necessrio um esforo permanente, em escala mundial, para que a todos os seres
humanos, iguais em direitos e dignidade segundo a Declarao Universal, seja assegurado o di-
reito sade, condio indispensvel para a preservao e o desenvolvimento da pessoa humana
e para a harmonia social e a paz. Tendo em conta esses pressupostos, em 22 de julho de 1946, foi
aprovada a Constituio da Organizao Mundial de Sade.
A definio de sade como estado de completo bem-estar fsico, mental e social e o re-
conhecimento do direito sade como universal tm claras e imediatas implicaes ticas, pois
onde no estiver sendo feito um real e significativo esforo para que todos os seres humanos
gozem, efetivamente, do direito sade estar havendo discriminao, ofensa integridade f-
sica e mental de seres humanos, degradao da dignidade das pessoas excludas. Assim, pois,
indispensvel que todas as pessoas e todos os governos, que todos aqueles que atuam no mbito
pblico ou privado, na prestao de servios, no comrcio ou na indstria, estejam conscientes
de sua responsabilidade tica relativamente sade.
145
e social, a sade exige que os sistemas polticos reconheam e procurem tornar efetiva a igual-
dade de todos, desde o nascituro at quele que est em seus ltimos momentos de vida, rela-
tivamente ao acesso s medidas preventivas, aos cuidados mdicos, aos recursos hospitalares
e aos equipamentos, bens e servios relacionados com a sade. tambm indispensvel que a
utilizao dos recursos econmicos disponveis, assim como o estabelecimento das condies
de vida e de trabalho tenham como prioridade a busca do bem-estar para todos. Em sntese, da
definio de sade decorre, uma vez mais, a exigncia tica de se dar prioridade pessoa hu-
mana e s exigncias de sua dignidade, sem qualquer espcie de discriminao e dando sentido
prtico a essa prioridade.
Muito cedo, entretanto, verificou-se que uma parcela da humanidade iria resistir efeti-
vao universal dos direitos proclamados pela Organizao das Naes Unidas. Entre os que logo
revelaram sua resistncia, estavam os que, embora representando uma pequena parcela da hu-
manidade, eram poderosos, porque tinham situao poltica e social privilegiada e no estavam
dispostos a abrir mo de seus privilgios. Outros, inclusive alguns especialistas da rea de sade,
resistiam e continuam resistindo por darem prioridade a objetivos econmicos e satisfao de
interesses pessoais, colocando a pessoa humana em nvel secundrio.
Apesar dessas resistncias, os fatos das ltimas dcadas demonstram que houve grandes
avanos, sendo interessante observar a ambiguidade, quanto a esses avanos, na utilizao dos
principais meios de comunicao de massa, especialmente os jornais e a televiso. Sendo orga-
nizaes empresariais, as empresas de difuso e comunicaes orientam-se, primordialmente,
pelo objetivo da obteno de lucro e, mesmo quando recusam reconhecer esse fato ou procuram
diminuir a influncia desse objetivo, no podem adotar diretrizes prejudiciais obteno de re-
sultados econmicos, pois na lgica do sistema capitalista a acumulao de perdas econmicas
levaria ao seu desaparecimento. Entretanto, por atuarem em ambiente de competio, devem
operar com dinamismo e diversidade, procurando atingir todas as camadas sociais e o maior n-
mero possvel de pessoas, para que os anunciantes, privados e pblicos, ostensivos ou disfara-
dos, queiram utiliz-los como veculos de divulgao e assim lhes garantam a renda necessria.
146
o do movimento mundial pela correo das injustias e pela efetivao dos Direitos Humanos.
Uma das consequncias disso que no mundo contemporneo no h situao de grave injustia
social que no seja divulgada e nenhum grupo injustiado permanece inerme e passivo, confor-
mado com a injustia e adaptado a ela. Isso vem ocorrendo, tambm, em relao aos problemas
de sade, sendo muito grande o nmero de organizaes sociais que atuam denunciando a nega-
o do direito sade ou as deficincias graves em sua garantia e efetivao.
Alm dessas prticas que acabam de ser referidas, podem ser lembradas outras que tam-
bm revelam o mais absoluto desprezo pela tica. Assim, em termos de pesquisa cientfica, espe-
cialmente quando envolve a pessoa humana, muito frequente a realizao de trabalhos em que
a pessoa humana aparece claramente como simples meio, sem nenhuma considerao por sua
dignidade. Em nome do progresso cientfico, utilizam-se cobaias humanas, muitas vezes prevale-
cendo de uma situao de fragilidade da pessoa ou de sua ignorncia. Um caso extremo desse com-
portamento a corrupo de governantes e o aproveitamento da situao de pobreza do povo, em
pases menos desenvolvidos, para a realizao de experincias com seres humanos, as mesmas ex-
perincias que so proibidas nos pases de origem das empresas e dos pesquisadores, que promo-
vem e realizam as pesquisas. Essa afronta pessoa humana, que Axel Kahn denominou, com muita
propriedade, turismo mdico-experimental, mais uma agresso tica na rea da sade.
A lista de infraes ticas em atividades relacionadas com a sade seria enorme. Para no
alongar demais a reflexo sobre o tema, ser suficiente enumerar mais algumas prticas muito
comuns em nosso tempo. De modo geral, verifica-se facilmente que a prestao de servios de
147
sade passou a ser um negcio altamente rendoso e ganhou grande impulso com algumas inova-
es recentes, como as manipulaes possveis para a produo de vulos fecundados e os trans-
plantes de rgos, conquistas importantes para a humanidade, mas que, entre outras coisas, j
produziram um comrcio muito ativo de fecundaes assistidas e de compra e venda de rgos
humanos. No h dvida de que os avanos ocorridos nessas reas podero ser benficos para
muitas pessoas, mas a par disso abriram-se imensas possibilidades para a comercializao mais
desenfreada e antitica, o que um malefcio para a humanidade.
Um dado positivo que essa proposta, afrontosa de todos os princpios ticos, no conse-
guiu tramitar no Legislativo com a discrio pretendida pelos seus autores e j vem sendo objeto
de discusses pblicas, recebendo, invariavelmente, a mais veemente repulsa. Mas a existncia
da proposta um sinal dos tempos, reveladora de que h muitas pessoas, inclusive cientistas e
profissionais de sade, para quem a pessoa humana no um fim, que deve condicionar seus
objetivos e suas atividades, mas simples meio, que procuram utilizar sem qualquer escrpulo
de natureza tica, para satisfao de seus interesses.
148
ou discriminao, jamais a vislumbrando como simples meio, que pode ser usado como coisa
ou objeto, para a satisfao de interesses de grupos ou de pessoas.
Vem a propsito lembrar as observaes de Giovanni Berlinguer, sobre o que deve ser a
tica da Sade:
Ela no pode ser concebida apenas da mesma forma que um sistema de regras profis-
sionais, isto , uma deontologia mdica atualizada; e nem mesmo como um subproduto
automtico da reflexo que certamente necessria a respeito das fronteiras extremas
da vida e da morte, sobre as quais o pensamento filosfico e o debate moral vo sendo
cimentados de forma extensa e profunda. No entanto, perduram o silncio e a incerteza
sobre a macrotica, isto , em relao aos princpios diretivos que possam ser vlidos para
todos que se ocupam ou que se preocupam, por si ou pelos outros, da sade cotidiana30.
Como bem assinala o eminente sanitarista italiano, e procuramos demonstrar ao longo deste
trabalho, tica da Sade no significa um conjunto de regras formais, prontas e acabadas, que todos
devem obedecer, nem deve ser entendida como um corpo de preceitos, no qual se faz a enumerao
de atividades dando resposta para cada dvida e apontando a melhor soluo para cada caso. A tica
da Sade , antes de tudo, a convico de que a pessoa humana a prioridade e, consequentemente,
a busca da resposta mais adequada a esse pressuposto, e sempre que for necessrio praticar atos ou
tomar decises que possam afetar positivamente a vida, a integridade fsica e mental ou o bem-estar
social da pessoa humana. O respeito tica da Sade exige uma reflexo permanente, atenta tica
universal e aos valores sociais vigentes, harmonizando atividades, buscando conciliar interesses, mas
sempre tendo como objetivo superior a pessoa humana e sua dignidade.
149
Referncias
BALAND, J. F. thique nicomaque. Introduo. Paris: Les Livres de Poche, 2001. p. 13, 17, 28 e 29.
KAHN, Axel. Et l Homme dans tout a? Paris: NIL ditions, 2000. p. 65.
SVE, Lucien. Prefcio obra de KAHN, Axel. Et l Homme dans tout a?. Paris: NIL ditions, 2001. p. 11.
150
1
Unidade III
A SADE COMO INSTRUMENTO DE INCLUSO SOCIAL
151
1 hjkjjjlk
152
Mdulo 1
Drogas e Criminalidade
153
Contedo
Apresentao
Referncias
154
Apresentao
Cabe-me resumir os trabalhos do Simpsio e sugerir algumas concluses que poderiam
ser oferecidas a ansiosos administradores pblicos como resultado deste encontro de peritos.
bvio, entretanto, que no podemos fornecer aos nossos patrocinadores uma exata elucidao
da causa e do remdio aplicveis ao crescimento do consumo de drogas em todo o mundo. Na
realidade, no existe uma causa disso, no sentido em que uma ressaca, por exemplo, conse-
quncia dos excessos da noite anterior.
Por outro lado, ainda tenho a esperana de mostrar que o nosso fracasso no realmente
calamitoso, e que podemos aliviar os escrpulos do Sr. Amar por nos haver trazido at aqui, com
no pequena despesa e o seu dom encantador de hospitaleira seduo.
H muitos modos de reagir ao desafio do problema de que estamos, talvez, mais sutil-
mente conscientes, do que aqueles administradores que devem atac-lo no calor da batalha.
Nem somos to ligeiros como desejariam, nem to irresponsavelmente omissos como pode pa-
recer. Alis, tenho a certeza de que nossa hesitao pode contribuir para temperar a poltica cri-
minal com discernimento cauteloso, enquanto a impacincia do administrador continuar a nos
acicatar na tentativa de esboarmos algumas sugestes viveis. Essas recomendaes deveriam
compreender medidas de curto, mdio e longo alcance, tendentes a evitar erros frequentes, as-
sim como orientar esforos ulteriores para a obteno de um relativo sucesso.
Penso, no entanto, que no lograrei corresponder a essa formidvel tarefa, e, assim, peo que
me seja permitido oferecer um comentrio pessoal e indisciplinado, no lugar do relatrio formal. Sou
absolutamente incapaz de produzir o tipo de contemporizao amvel e incua que estas ocasies
parecem exigir. Comeo, pois, apresentando sinceras desculpas pela quebra do protocolo.
Todos os eminentes peritos que leram suas comunicaes, desenvolvendo algum aspecto
da prpria pesquisa e interpretao de elementos coletados, destacaram dados que no admi-
tem soma, para formar um consenso macio, quanto aos aspectos gerais do problema.
Alguns como, por exemplo, o Sr. Soueif, na sua anlise do uso crnico da Cannabis, con-
centram-se em uma questo particular e no se aventuram para alm do limite autoaplicado a
seu valioso trabalho. No me deterei nesse tipo de contribuio, que deve ser guardada para
consulta futura em nossa prpria investigao. Isso no quer dizer que no sejam contribuies
importantes, mas apenas que no foram entregues a tempo de receber uma anlise. O escrito
155
do Sr. Moore, por exemplo, uma abordagem lcida da epidemiologia e quase toca, embora
hesitantemente, o ponto crucial. Isso fica bem claro quando ele diz que experincias em vrias
regies demonstraram que alternativas econmicas devem ser proporcionadas s populaes
nativas para tornar possvel a sua sobrevivncia. Acolho, com prazer, o reconhecimento expresso
de que so necessrias novas estruturas socioeconmicas.
Outras contribuies adotam perspectiva mais larga, porm os seus pressupostos diver-
gem tanto no modo por que os pormenores relevantes so focalizados quanto na prpria natu-
reza da focalizao. Isso, claro, era de se esperar, pois no somos um grupo filosoficamente ho-
mogneo. Os escritos dos Srs. Toros Calder e Castillon Mora fornecem-nos uma excitante amostra
desse choque, no colorido contrastado de suas exposies. Ambos so indiscutivelmente brilhan-
tes e eminentemente polmicos.
O pargrafo derradeiro do Sr. Toro Calder, por exemplo, um rasgo eloquente de proselitis-
mo reformista, a que adiro com entusiasmo, mas o Sr. Castillon Mora, entre outros, e em muitas
observaes marcantes, toma rumo oposto.
Ora, acredito que a conferncia inaugural, aqui feita pelo Sr. Noll, segue uma linha mais
equilibrada. Ele sublinhou, por exemplo, que os tratados internacionais no demonstram qual-
quer parti pris contra a liberalizao e a desincriminao relativa ao consumo pessoal de drogas.
Isso, sem dvida, dirige nossa ateno para uma srie de distines que devemos ter em vista, se
estamos, pelo menos, dispostos a determinar sobre como chegamos a um acordo e o que des-
perta a nossa divergncia. S espero que logremos faz-lo sem nos tornarmos apoplticos e sem
perder o senso de humor. Esse o tranquilizante intelectual que nos poderia ajudar a manter sob
controle o nosso temperamento.
No creio, por outro lado, que haja esperana de um consenso relativo s implicaes
sociais do problema. A resistncia conservadora tende a absolver a establishment com a mesma
veemncia, segundo a qual o engajamento progressista o condena ao inferno sociolgico.
156
Sendo um pensador dialtico, devo tentar persuadir a ambos de que a preocupao refor-
mista o tipo mais lcido de conservantismo, pois est disposta a sacrificar os anis para salvar
os dedos; e, por outro lado, o conservantismo rigoroso despreza a reforma, a custa de arriscar os
dedos por um apego indiscriminado aos anis.
isso o que Cloward e Ohlin (1960) pretendiam dizer, falando sobre retraimento e vio-
lncia, como efeito de obstrues estruturais32, o padro efetivo mostrando que at essas alter-
nativas, aparentemente opostas, tendem a misturar-se na promiscuidade da misria, explorada
pelo crime organizado. Retraimento e frenesi agressivo, como nos bandos de delinquentes, que
organizaes mais poderosas tendem a absorver, so um aspecto relevante de imbricao clnica:
h um tipo de avano na toxicomania tambm, e tenso em aumento, se no tratada oportuna-
mente, pode determinar uma troca de drogas, na busca do alvio inatingvel, com a crescente
tolerncia orgnica.
isso, creio eu, que o Sr. Toro Calder pretendia assinalar e, com razo, nas observaes
finais do seu escrito.
157
Uma discusso completa deste tpico, entretanto, no pode ser atacada aqui, pois exigiria
mais longa incurso no reino da cincia poltica. Um exemplo extremamente equilibrado desse
tipo de bibliografia pode encontrar-se, alis, quanto ao setor desenvolvido da questo, nas De-
mocracias Modernas, de Maurice Duverger33.
Repito, porm, que deveramos concordar em divergir nesse assunto, porque nenhuma
discusso poderia abalar, aqui e agora, os fundamentos das convices de nossos eruditos opo-
sitores. O dissdio fatal e diz respeito ao desacordo filosfico ou, em alguns casos mais sutis,
interferncia ideolgica. Novamente devo afirmar que esse reconhecimento franco no envolve
mtuo desrespeito.
A formao , tambm, uma influncia concorrente que obscurece com demasiada frequn-
cia o raciocnio do cientista. Assim, a viso acostumada escurido, dois recessos corpreos e do
abismo psicolgico, na criminologia clnica, dificilmente se ajusta luz do sol sociolgico tanto mais
lamentavelmente, pois o meio que gera o padro das clulas e do esprito, e no o contrrio.
A sntese criminolgica permanece vinculada, na maior parte dos autores, quer a um es-
tilo intersubjetivo, quer a um estilo suprasubjetivo. Isso, sem dvida, o que Goldmann (1970)
desejava banir das social sciences em geral (a expresso francesa sciences humaines; em por-
tugus, cincias humanas seria mais adequada, uma vez que a traduo de Rickman (1967)35,
como human studies, no teve sucesso). Deveramos evitar tanto o psicologismo quanto o so-
ciologismo, com um Aufhebung que desenvolvesse o que Goldmann chamou de abordagem
intrasubjetiva36, na sua discusso sobre o sujeito da criao cultural. Sartre (1966), igualmente,
visava esse objetivo, quando insistiu na totalizao dialtica37, ainda que sua prpria tentativa
houvesse malogrado.
Seria, no entanto, intil transformar este comentrio num ensaio de sociologia do co-
nhecimento, embora a anlise comparativa das amostras apresentadas fosse, na verdade, es-
33 MAURICE Duverger. Modern Demoeracies: Economic Power vs. Political Power. Rio: Paz e Terra, 1975. (A traduo brasileira traz o ttulo: As
Modernas Tecno-Democracias).
34 LYRA JR. Roberto. Criminogenesis According To Dialectical Criminology. In: SIMPSIO INTERNACIONAL DE CRIMINOLOGIA, 2., So Paulo, 1975.
AnaisSo Paulo, 1975.
35 RICKMAN, H. P. Understanding and the Human Studies. Londres: Heinemann, 1967. A observao inserida no texto justifica-se pelo fato de que
eu escrevia em ingls, no original aqui traduzido.
36 GOLDMANN, Lucien. M. & Sciences Humaines. Paris: Gallimard, 1970. p. 94.
37 SARTRE, Jean Paul. Questo de Mtodo. So Paulo: Difusora Europeia do Livro, 1966.
158
pecialmente esclarecedora quanto a algumas das inconciliveis divergncias que temas como a
toxicomania tendem a manifestar.
Por outro lado, imagino se poderamos tentar minimizar os nossos pressupostos e, assim,
conseguir alguns pontos de acordo. Foi por isso que mencionei o jeito sinuoso do diplomata, que
no constitui evidentemente a minha vocao, como o auditrio deve ter concludo a esta altura.
Embora mal distribudo a mim o papel conciliador, que exige um gnio de contemporizao, pas-
sarei, no entanto, a sublinhar o que me parece ser um campo menos polmico de investigao.
Se tornar a falhar, espero apenas que me seja poupada a sada habitual para essas situaes, que
a solene oferta de melodiosas banalidades.
Talvez se pudesse destacar como ponto geral de acordo que, apesar da possibilidade de
verificar certos aspectos genricos da toxicomania, nenhuma abordagem cientfica deveria su-
bestimar a distino entre diferentes espcies de drogas, que compem o espectro global, dos
tipos suaves aos mais fortes.
O lcool, de certo modo, o gato escondido cujo rabo ningum quer ver, no controle de
drogas, de forma geral, e um fato permaneceu ausente nos escritos considerados, que eu, agora,
desejo destacar. Decerto, h razes mais relevantes e econmicas para a tolerncia societal, pois
nada menos que uma revoluo econmica seria necessria para incluir o lcool na lista das dro-
gas proibidas.
Ademais, se nos voltarmos para o exemplo da lei seca americana, o paralelo pode inspi-
rar ulterior debate sobre a desincriminao relativa ao consumidor, ainda que ningum defenda
a srio a transformao de uma indstria e comrcio de txicos em forma legtima da livre em-
159
presa. Foram o irreprimvel anseio do viciado e os hbitos de consumo alcolico, num panorama
de notria crise econmica e social, que fomentaram o crime organizado, durante a proibio,
com todas as formas correspondentes de criminalidade convencional que isso envolve e o risco
redobrado para a sade pblica, atravs da distribuio de bebidas alcolicas fabricadas com
perigosos ingredientes ersatz.
Continuo, entretanto, um tanto ctico quanto eficcia do controle social de txicos, pois
a demanda aumentada, dizendo com causas no diretamente vinculadas s drogas, efetivamente
estimula o engenho criminoso e forjam-se meios e modos para contornar a ao repressora. Essa
iniciativa criminal envolve corrupo de funcionrios pblicos, recrutamento de viciados pela
organizao e assim por diante.
O verdadeiro remdio, claro, tanto para dominar o crime organizado quanto para contro-
lar a toxicomania, seria atacar a fonte real do anseio por txicos, que impulsiona todo o sistema.
A toxicomania abrange uma quota endmica e efetivas epidemias. A parte endmica pode
ser tratada com os meios convencionais da assistncia clnica. A parte epidmica, que obvia-
mente nos preocupa agora, demandaria medidas de longo alcance, envolvendo a suavizao de
tenses sociais que produzem o anseio redobrado em largos setores da populao, e assim criam
problema, no clnico, mas social.
Porm, aqui temos de nos reportar ao desacordo originrio sobre as fontes do mal, se ele
reside, como entendo com alguns dos meus colegas, na peculiar esclerose das estruturas, ou,
como outros parecem julgar, em algum tipo de aberrao gerado por fatores que pertencem
esfera biopsicolgica.
Uma abordagem de alcance mdio pode efetivamente ser defendida, mas envolve uma
opo que no de forma alguma aceita por todos os participantes. Refiro-me, claro, desin-
criminao do consumo de drogas pelo toxicmano. Falta-me tempo para discutir agora todos os
aspectos do sistema ingls, que no foi, em verdade, uma proposta impecvel, mas permanece
como fecundo exemplo do que tecnicamente denominamos action research.
Com o risco de comprometer o acordo, no posso deixar de dizer que o movimento pela
desincriminao se torna irresistvel, ainda que esta no seja coerentemente defendida e no
160
siga sem tropeos. Uma prova do fato proposto est no modo por que o Sr. Noll abandonou a
implicao incriminadora, atribuda a tratados e convenes internacionais, como se fosse uma
batata quente.
Ora, a desincriminao logrou sensibilizar muita gente, no excluindo peritos, quer do lado
criminolgico, quer do lado jurdico da cerca proibitria. Acredito, porm, que o parmetro em-
pregado para justificar a desincriminao permanece um tanto vago e no parece governado por
critrios coerentes, que fortaleceriam a argumentao. Pode ser, ento, desculpada a minha ten-
tativa de sugerir uma linha de debate que talvez no tenha sido bem desenvolvida, at agora.
A longo prazo, todos ns praticamos o suicdio, embora o resultado letal seja produzido
com um suspiro, e no com o estouro do tiro de revlver. Estou consciente, por exemplo, de que
todos os cigarros que provavelmente estarei fumando quando ler este escrito iro nutrir algum
tipo de cncer, e o usque que vou consumir na parte social das nossas atividades estar lenta-
mente procurando perfurar o meu fgado cinquentenrio. Em ambas, essas formas de autoagres-
so, permaneo, claro, no que se chama o lado certo da lei, que intimida excessivamente o
meu temperamento de pequeno-burgus.
Ora, a maior parte dos legisladores tem, aos poucos, afastado do elenco de crimes os
setores da tutela penal tradicional, que herdaram preconceitos religiosos e morais, assim como
so avessos a incluir, por outro lado, as novas formas de autoagresso, que a medicina constan-
temente nos induz a evitar.
O suicdio, por exemplo, aparece agora raramente no direito comparado, exceto como re-
lquia obsoleta. A prostituio vai pelo mesmo caminho, junto com o homossexualismo e outras
formas de comportamento aberrante, que os grupos sociais dominantes estabeleceram, segundo
suas convices morais subjacentes. O conceito de aberrao, portanto, como o de subcultura,
tomado em sentido pejorativo, entra celeremente num processo dialtico ao se deparar com as
reivindicaes de grupos de reforma.
161
O comrcio de drogas continua a ser uma atividade que no se pode considerar sem v-
tima e enquadrada na moldura da autodestruio. O viciado , de fato, uma vtima da seduo
do produtor ilegal de drogas, e a ningum deveria ser permitido explorar a fraqueza ou a doena
humana, ainda que a proliferao de exploradores seja, ademais, um problema devido a causas
sociais, que no temos vagar para discutir aqui e agora.
Nesse panorama, no irrelevante observar que o direito brasileiro, por exemplo, incri-
mina o mediador, mas no incrimina o comportamento da prostituta, no incrimina o suicdio,
mas incrimina o comportamento de quem induz, instiga ou auxilia algum a suicidar-se; ademais,
no incrimina as formas extravagantes de relacionamento sexual, exceto na medida em que so
impostas pela violncia ou realizadas mediante seduo e corrupo de menores.
Em sntese, a autodestruio, fsica ou moral, no recai sob a tutela penal, ainda que eu la-
mente informar aos nossos visitantes estrangeiros que esse padro no mantido coerentemen-
te. A toxicomania era igualmente excetuada, a no ser que o assunto atingisse o que o Cdigo
Penal rotulava comrcio de entorpecentes, mas leis posteriores andaram noutro sentido e hoje
estamos mandando viciados para a priso ou para a recuperao do tipo que j critiquei.
Nosso direito, portanto, rompeu bruscamente o que me parecia uma tradio sbia e
progressista, que nos punha vanguarda de uma desincriminao coerente. O problema no
especificamente brasileiro e, por isso, que acho pertinente enfrent-lo aqui. Acredito que
est relacionado com a passagem de uma etapa endmica para outra, epidmica, dessa forma,
excitando os agentes do controle social a algum tipo de atividade para lidar com o fenmeno
crescente. Ora, os legisladores e alguns juristas, desapercebidos das implicaes sociolgicas do
assunto que esto tentando submeter disciplina normativa, tendem a superestimar o poder de
intimidao atribudo s sanes penais. Em verdade, eu acho que j est finalmente assentado,
em refocalizao terica e investigao emprica, o fato de que a intimidao impotente para
lidar com os problemas que geralmente excitam a ira dos juristas e dos leigos.
Ora, o fato de que os senhores ou eu possamos ser intimidados pela ameaa penal a
prova definitiva de que temos uma razovel quantidade de privilgios e no estamos sujeitos
quele sentimento de obstruo que assalta os outros, menos afortunados. Conseguimos infil-
trar-nos atravs dos canais duma estrutura, que, afinal, est longe de se encontrar socialmente
morta. Pertencendo a uma minoria privilegiada, temos, claro, algo a perder, e assim nos sen-
timos intimidados pela ameaa. Outros grupos no gozam da mesma situao e, nada tendo a
perder, pouco tm a recear. Na verdade, em alguns casos, a priso efetivamente um avano, em
relao ao seu estado de lumpen.
Poder-se-ia objetar, quanto incidncia de txicos, que ela no est inevitavelmente liga-
da aos destitudos e, de fato, aparece muito acentuadamente na juventude pequeno-burguesa
que no deveria sensibilizar-se tanto com um tipo de marginalidade da qual no participa.
Acho, entretanto, que isso tende a simplificar demais o processo. J foi notado, com im-
pressionante volume de prova emprica para apoiar essa viso, que aqueles rapazes e moas
esto, de fato, muito conscientes dos problemas que afetam a estrutura, e que tal conscincia
desenvolve um tipo de estado neurtico rotulado, pelo eminente psiquiatra Viktor Frnkl, como
162
neurose noognica. Esta importa numa ideia da vacuidade duma vida ainda governada por
valores e normas a que os grupos prevalecentes s rendem tributo verbal. Eles denunciam as
hipocrisias que podem observar na vida domstica e nas prticas sociais de uma forma geral,
mas no veem alternativa para a situao e assim se tornam presas duma neurose que foi muito
justamente rotulada de noognica.
Seria intil encar-los como o falecido General De Gaulle aps o surto sintomtico de
1968, com o vocabulrio arcaico do chienlit. Esses adultos imaturos no so apenas crianas que
possam ser levadas, permanentemente, cama com lenis limpos e umas palmadas paterna-
listas. Eles tornaro a envolver-se no seu tipo de dia dos folies, que o Sr. Harvey Cox (1969)38
descreveu com excessiva complacncia. A escavao prossegue.
, sem dvida, uma atitude autodestrutiva a sua e, em geral, perfeitamente incua, tal
como se pode verificar pela maneira irresponsvel, mediante a qual os media, controlados pelo
establishment, tambm absorvem com excessiva complacncia tal niilismo coreogrfico, sem es-
quecer de submet-lo dinmica do consumo massificado e a faturar sobre ela.
Lamento se estes comentrios podem parecer um tanto apocalpticos, mas uma conscin-
cia social tudo o que o professor pode empenhar na abordagem progressista de um problema
163
da injustia social. E eu acho que assim deve ser, pois esse o ponto em que a cincia do crimin-
logo, a preocupao do cidado e o corao do homem se entrelaam, na nica concluso que, a
longo prazo, poderia levar a um ataque realista e lcido questo de drogas e criminalidade.
No desejo, entretanto, terminar sem um tributo s convices opostas que alguns cole-
gas aqui professam. Estou certo de que elas so to honestas na inteno quanto aquelas a que
admiro, e esse sinal de sinceridade cria, em si, o nico profundo consenso final: uma confraterni-
zao daqueles que se encontraram e cumpriram seu dever da melhor maneira ao seu alcance.
164
Referncias
CLOWARD, R. A.; LLOYD, E.; ORLIN. Delinquency and opportunity. Nova York: The Free Press,
1960.
LYRA FILHO, Roberto. Criminogenesis According to dialectical criminology. In: SIMPSIO INTER-
NACIONAL DE CRIMINOLOGIA, 2., 1975, So Paulo. Anais... So Paulo, 1975.
MAURICE, Duverger. Modern Democracies: economic power vs. political power. Rio: Paz e Terra,
1975. (A traduo brasileira traz o ttulo As Modernas Tecno-Democracias).
SARTRE, Jean Paul. Questo de mtodo. So Paulo: Difusora Europeia do Livro, 1966.
165
1
hjkjjjlk
166
Mdulo 2
Fragmentos de discursos construdos a vrias vozes:
notas sobre democracia, participao social e
Conselhos de Sade
167
Contedo
Apresentao
1. A Democracia no s isso que dizem
2. Democracia com D maisculo
3. No basta concordar, preciso participar
4. Agora sim vamos falar dos Conselhos de Sade!
4.1 Afinal, o que so Conselhos?
4.2 Conselhos de Sade
Concluso
Referncias
168
Apresentao
O mdulo preocupa-se em trazer ao aluno algumas notas sobre a Teoria da Democracia e as
novas percepes democrticas que o mundo vem construindo. Em seguida, fala-se de participao
social, de conselhos de polticas pblicas e, mais especificamente, dos conselhos de sade. Com a lei-
tura do texto, o aluno ter condies de entender um dos instrumentos de participao social sanitria
e a sua dimenso no cenrio democrtico que figura no Brasil aps a Constituio Federal de 1988.
A pretenso de se ter mais espaos pblicos e mais questes democratizadas o fio condu-
tor para as mudanas necessrias em grande nmero de pases democrticos. Para fazer valer esse
crescimento de espaos e questes, preciso adotar uma nova forma de se ver a democracia.
169
propcia para a prtica de discursos com o objetivo de produzir aes legtimas de densificao de
direitos39. O autor defende a reconexo entre procedimentalismo e participao e, para tanto,
preciso ter uma esfera pblica revitalizada:
A esfera pblica no pode ser entendida como uma instituio, nem como uma organi-
zao, pois ela no constitui uma estrutura normativa capaz de diferenciar entre compe-
tncias e papeis, nem regula o modo de pertena a uma organizao, etc. Tampouco ela
constitui um sistema, pois, mesmo que seja possvel delinear seus limites internos, ex-
teriormente ela se caracteriza atravs de horizontes abertos, permeveis e deslocveis.
A esfera pblica pode ser descrita como uma rede adequada para a comunicao de
contedos, tomadas de posio e opinies; nela os fluxos comunicacionais so filtrados
e sintetizados, a ponto de se condensarem em opinies pblicas enfeixadas em temas
especficos (HABERMAS, 1997, vol. 2, p. 92).
Em outras palavras, a esfera pblica uma esfera composta de sujeitos privados com opi-
nio prpria, o que assegura a possibilidade da contraposio coletiva a decises discricionrias
do poder pblico (SOUZA, 2000, p. 60).
Nesse modelo, em que pese os riscos, tenta-se alcanar uma fronteira definida entre o
Estado e a sociedade. Diferentemente do modelo liberal, a sociedade no se confunde com o
mercado. H, portanto, trs esferas autnomas que se integram por meio do direito, que pro-
duzido pelo processo democrtico discursivo, gerado em espaos pblicos a partir de opinies
pblicas compartilhadas e apreendidas, e depois institucionalizadas. A sociedade torna-se mais
um espao de discusso de questes pblicas, em que h argumentao e intercmbio de opini-
es e entendimentos entre seus membros.
39 No interior das teorias contra-hegemnicas, J. Habermas foi o autor que abriu o espao para que o procedimentalismo passasse a ser pensado
como prtica social e no como mtodo de constituio de governos (SANTOS, 2002. p. 52). Assim, a democracia participativa, to em voga nos
estudos de teoria democrtica, deve estar vinculada a essa modificao do conceito de procedimentalismo e, consequentemente, do que vem a
ser prtica social nesse contexto.
170
A participao da sociedade, ento, torna-se questo central e a revitalizao da esfera p-
blica, muitas vezes colonizada pelos interesses privados, fator essencial para uma nova percep-
o de Estado, agora Estado Democrtico de Direito, paradigma onde a Constituio algo com-
partilhado intersubjetivamente pela comunidade de cidados (CARVALHO NETTO, 2001, p. 30).
Para isso, a democracia participativa uma bandeira a ser erguida, j que ela promove
a subida da populao a nveis cada vez mais elevados de participao decisria, acabando com
a diviso de funes entre os que planejam e decidem l em cima e os que executam e sofrem as
consequncias das decises c embaixo (BORDENAVE, 1985, p. 35).
171
Tem-se, assim, o desdobramento inicial da previso constitucional de construo de esfe-
ras de participao social, com o objetivo de efetivar o princpio da democracia participativa no
mbito da sade. A Constituio Federal de 1988 contempla esse princpio ao dispor que todo
poder emana do povo, que o exerce por meio de representantes eleitos ou diretamente, nos ter-
mos desta Constituio (art. 1o, nico), alm de prever, em outros dispositivos, a participao
social na implementao de polticas pblicas no que tange no s sade, mas assistncia
social, criana e adolescente, ao processo de organizao das cidades etc.
Vinculada cidadania ativa, surge a forma Conselho como rgo de mediao povo-poder
(GOHN, 1995, p. 211). No entanto, o que so de fato os conselhos?
Os Conselhos podem ser locais, municipais, estaduais, regionais ou nacionais. Sua caracters-
tica principal a paridade entre participantes do Estado e da sociedade, para que haja realmente a
exposio de interesses muitas vezes antagnicos e para que se chegue a um denominador comum
sem a submisso de um grupo a outro. A necessidade de que vrios segmentos da sociedade vincu-
lados ao setor objeto do conselho participem essencial para a realizao da democracia.
172
ses espaos. Alm da infraestrutura, deve-se garantir que os conselheiros advindos da comunidade
no sejam coagidos pelos conselheiros do governo. O governo s se legitima se de fato estimula de
maneira muito clara a participao da comunidade. A contradio de interesses e o enfrentamento
dessa situao fazem parte da esfera pblica e so vitais para o seu desenvolvimento.
A institucionalizao promove a ponte entre as opinies pblicas geradas nas bases dos
movimentos sociais, de onde se originam os conselheiros (ONGs, associaes de trabalhadores,
movimentos de bairro etc.), e o Poder Executivo, o que provoca a execuo de polticas pblicas
mais prximas s necessidades da populao, portanto, a opinio pblica, transformada em po-
der comunicativo segundo processos democrticos, no pode dominar por si mesma o uso do
poder administrativo; mas pode, de certa forma, direcion-lo (HABERMAS, 1997, vol. 2, p. 23).
Para ter acesso a mais dados sobre os Conselhos de Sade, busque o Cadastro Nacional de
Conselhos de Sade no site do CNS: www.conselho.saude.gov.br.
173
as esferas municipais, estaduais e federal. Hoje so mais de 5.500 conselhos municipais, que
possuem em mdia 12 conselheiros titulares, com reunies ordinrias mensais, anteriormente
divulgadas populao, e com espao de participao facultado comunidade40. So inmeras
vozes compondo um discurso plural, fragmentado e ao mesmo tempo unssono o que se quer
sade para todos.
Seus membros so de quatro categorias distintas que no podem se misturar nas cotas
participativas: representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usu-
rios (art. 1o, 2o, da Lei n. 8.142/1990). A bancada de representantes dos usurios bastan-
te diversificada, englobando os movimentos comunitrios e sociais, entidades de trabalhadores
(que no da sade), portadores de agravos, organizaes religiosas, empresrios e outros. Os
conselhos acabam por ser um microorganismo social, com a participao de diversos segmentos,
algumas vezes conflitantes, mas que geram uma sntese de interesses. Os participantes usurios
no podem ser escolhidos pelos governantes, mas sim pelos membros do grupo ou da entidade
da qual fazem parte (BARROS, 1998, p. 35).
40 Informaes extradas da pesquisa Monitoramento e apoio gesto participativa do SUS divulgada parcialmente pela Revista RADIS Comu-
nicao em Sade, FIOCRUZ, n. 53, jan. 2007.
174
A questo da presidncia do conselho tambm um ponto de reflexo. Havia uma
posio predominante em tomar como presidente o gestor de sade local. Todavia, esse
entendimento vem sendo questionado por muitos conselhos. Na XII Conferncia Nacional
de Sade, defendeu-se perante os delegados a posio de que o gestor no poderia ser mais
eleito presidente do conselho, uma vez que esse j possui um papel essencial na gesto sani-
tria. Como ele pode presidir, por exemplo, uma sesso na qual se questionam os gastos em
sade executados por ele mesmo? Felizmente, esse quadro vem sendo revertido. Hoje, por
exemplo, o presidente do CNS no mais o ministro da sade, um farmacutico represen-
tante dos trabalhadores.
Sem esquecer as conquistas avanadas pelos Conselhos, preciso ressaltar que ainda
h lacunas no seu desenvolvimento, tal como idealizou o movimento reformista nas dcadas de
1970-1980. Os estudos sobre conselhos so unnimes ao apontar as suas limitaes, mas tam-
bm detectam a sua importncia. Lgico que h falhas e distores em sua atuao, mas eles en-
traram em cena trazendo consigo a estreia de milhares de novos atores sociais. Apesar da quase
inexistncia de tradio de posturas participativas nos vrios segmentos da sociedade brasileira,
os conselhos de sade acumulam vitrias na promoo da participao social.
Fruto dos movimentos sanitrios, os conselhos de sade saltaram da proposta das lutas
sociais para a realidade, no s como um fenmeno social, mas tambm como um fenmeno
poltico-jurdico institucionalizado, com o fito de concretizar os anseios da Reforma Sanitria de
democratizao do setor com a emergncia de novos atores sociais.
Concluso
O discurso favorvel participao social na Administrao Pblica deixou de ser exclu-
sividade dos movimentos sociais e de partidos de esquerda. A necessidade de democratizao
do controle e da gesto de polticas pblicas agora uma bandeira de todos que desejam uma
reforma do Estado coerente com o contexto histrico atual. O desafio reverter o quadro de
175
uma cidadania fragilizada, fragmentada e acostumada a ser imposta de cima para baixo para um
processo cada vez maior de participao e incluso de atores sociais.
A mutao necessria dos arranjos institucionais coaduna-se com a condio do novo Es-
tado o Estado Experimental, nos termos de Santos. Para esse terico portugus:
O desenho institucional da nova forma de Estado emergente est, ainda, por inventar.
Seria insensato, nesta fase, tomar opes institucionais irreversveis. Assim, h que fazer
do Estado um campo de experimentao institucional em que seja possvel a coexistn-
cia de diferentes solues institucionais concorrentes entre si, funcionando como expe-
rincias-piloto sujeitas perscrutao permanente por parte de coletivos de cidados
encarregados da avaliao comparativa de desempenhos (SOUZA, 2002, p. 68).
176
Referncias
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178
Mdulo 3
Algumas consideraes sobre a influncia da sade nos
contextos de incluso social: o caso dos portadores de
sofrimento mental
Janana Penalva
Doutoranda em Direito, Estado e Constituio pela UnB
179
Contedo
Apresentao
1. A sade como cidadania
2. O caso do sofrimento mental
Concluso
Referncias
180
Apresentao
parte de nossa condio humana termos limitaes para algumas questes e no para
outras, em alguns momentos, mas no em todos. O que nos restringe pode ter variadas causas,
muitas modificveis, outras inalterveis. Nesse sentido, a sade um fator limitador de carter
especial. As muitas formas em que a sade de um indivduo pode se formar ou se alterar tm
uma capacidade de influncia to forte nessa condio humana precria, que seria difcil ima-
ginar o que poderia transformar mais a vida de uma pessoa que sua sade.
181
A loucura transformada em doena mental, biologizada e apropriada pela medicina psi-
quitrica, apesar de se assemelhar, por exemplo, AIDS, em termos de estigmatizao, dela se
diferencia, na medida em que sua prpria conceituao se transforma com o tempo, se altera de
acordo com as mudanas nas simbologias dos comportamentos humanos. Sem dvida, a leitura
social sobre quem o portador do vrus HIV tambm sofrer alteraes com o tempo, mas esse
sujeito, invariavelmente, ser algum contaminado por um determinado vrus e no um sujeito
que detm uma enfermidade indefinida e inconstante, como o portador de sofrimento mental.
Da mesma forma, o trabalho como realizao pessoal definitivo para que as pessoas
se sintam parte da estrutura social. Mesmo que se admita a centralidade do trabalho como uma
categoria que perde fora a cada dia, poder participar das relaes de trabalho e conseguir, de
qualquer forma, produzir , inegavelmente, uma das formas de se sentir um ator social.
Nesse sentido, tanto a famlia, quanto o trabalho embora, em princpio, sejam parte da
esfera privada so essenciais para uma vida pblica, so dimenses capazes de realizar esse
enlace entre o individual e o social41.
41 Sem dvida, a famlia e o trabalho no so as nicas dimenses em que a cidadania se realiza. No entanto, optamos por focalizar esses dois
aspectos, tendo em vista a dificuldade que representam. Os espaos considerados tradicionalmente privados so mais difceis de serem penetra-
dos, embora sejam essenciais e, a princpio, insubstituveis.
42 HABERMAS, J. Era das Transies. Trad. Flvio Siebeneichler. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 2003. p. 155.
182
2. O caso do sofrimento mental
A condio de excludo em geral levou, em sociedades pautadas na democracia, ao sur-
gimento de um processo poltico de reao, consistente na organizao em grupos identitrios
de pessoas vtimas dos diversos processos de estigmatizao. Caractersticas que diferenciam
os sujeitos passaram a uni-los em grupos (sexuais, tnicos, de gnero etc.) de afirmao dessa
identidade. Esse processo tambm levou formao de identidades relacionadas experincia
da sade e da doena, pois os portadores de enfermidades estigmatizadas tambm se uniram em
lutas para aceitao de sua identidade43.
Trata-se de uma luta por incluso social, pelo respeito aos direitos de igualdade, liberda-
de, dignidade. , portanto, a busca pela efetivao da cidadania desses sujeitos. Nesse movimen-
to, os atores so os prprios portadores de sofrimento mental, familiares, tcnicos da sade e
colaboradores organizados para que a sociedade respeite as minorias e inclua a diferena.
Essa luta j coleciona muitas vitrias, como, por exemplo, a Lei Federal n. 10.216, de 6 de
abril de 2001, que redireciona o modelo de assistncia em sade mental e a poltica de reforma
psiquitrica do Governo Federal. A necessidade e aprovao dessa lei comprovam como os movi-
mentos sociais j conseguiram transformar a realidade da sade mental no pas.
A atuao social pela aprovao de uma nova legislao e pela implementao de seus
princpios pelo poder pblico trouxe mudanas cotidianas no tratamento do sofrimento mental.
43 DO VALLE, C. G. Identidades, Doena e organizao social: um estudo das pessoas vivendo com HIV e AIDS. Horizontes Antropolgicos. Rio
Grande do Sul, ano 8, n. 17, p. 179-210, jun. 2002.
44 Isso supondo um tratamento adequado ao paradigma de ateno psicossocial. Nesse paradigma, o tratamento deixa de se focar apenas no
atendimento mdico e passa a se alicerar em um esforo multidisciplinar, no qual equipes compostas por diversos profissionais da sade traba-
lham no acolhimento e cuidado do portador de sofrimento mental.
183
O Brasil hoje um pas que tenta realizar um modelo de assistncia em sade mental estruturado
no respeito aos direitos fundamentais desse indivduo.
A forma diferenciada de se lidar com a loucura, agora imposta por lei, determina como
diretriz principal do tratamento em sade mental o respeito singularidade do portador de so-
frimento mental que, em ltima instncia, significa uma garantia de igualdade. Todos os meca-
nismos de controle e violncia tradicionalmente aceitos no tratamento esto proibidos, dos mais
sutis aos mais aviltantes, nenhum processo teraputico pode se desenvolver s custas da integri-
dade e da liberdade desses sujeitos.
45 PENALVA DA SILVA, J. L. O direito fundamental singularidade do portador de sofrimento mental: um estudo da Lei n. 10.216/2001 luz do
princpio da Integridade do Direito. 2007. 146 f. Dissertao (Mestrado em Direito rea de concentrao: Estado, Sociedade e Direito). Faculdade
de Direito, Universidade de Braslia, Braslia, 2007.
184
capazes de substituir ou de criar relaes de afeto, mas a resistncia da famlia ao sofrimento
mental , em grande medida, reflexo da resistncia social, a particularizao da excluso, o
preconceito em sua manifestao mais privada de novo, a relao de interdependncia entre
as esferas pblica e privada.
O apoio familiar essencial para incluso social dos portadores de sofrimento mental.
Mais uma vez, o comprometimento pessoal, o desejo e a dedicao dos familiares so atitudes
que o Direito no substitui. No entanto, a criao de mecanismos, de parcerias, de lugares de
acolhimento que facilitem a atuao da famlia e deem condies para que ela enfrente as difi-
culdades so tarefas de responsabilidade pblica.
Concluso
A sade no somente uma condio pessoal para uma vida prspera, mas um fator
capaz de inserir o sujeito no social, de fazer o enlace entre o individual e o social. A sade, nesse
sentido amplo, que abrange uma existncia livre de estigmas e preconceitos no garante s bem-
estar, como tambm fortalece os vnculos na famlia, no trabalho, na cultura, na poltica etc.
a sade um dos fatores que vai garantir trabalho, ensino, vida em famlia, insero polti-
ca, cultural etc. a dinmica entre o aspecto privado (de um sujeito em boas condies de sade)
e o pblico (um sujeito inserido nos contextos da vida) que transforma as relaes e a prpria
percepo da doena.
A sade o que possumos de mais privado, ao mesmo tempo em que o que mais de-
fine os espaos pblicos que ocupamos. Exatamente por isso, a efetivao do direito sade
realizao da cidadania.
A incluso social uma dimenso da sade, assim como a garantia de sade tambm
condio para a incluso social. Essa relao dupla, na qual o bem-estar do indivduo depende de
sua visibilidade social, nada mais que uma exigncia da cidadania.
185
Referncias
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SONTAG, S. A doena como metfora. Traduo de Mrcio Ramalho. Rio de Janeiro: Edies Gra-
al, 1984.
186
Mdulo 4
Sade mental no contexto do Direito Sanitrio
187
Contedo
Apresentao
1. Aspectos histricos do sistema de sade no Brasil
2. O contexto poltico e econmico
3. As polticas de sade no Brasil
4. Reforma sanitria e capital financeira
5. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade
6. Novos desafios: os movimentos sociais no Brasil
7. A importncia do Movimento da Reforma Sanitria
8. A importncia do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental
9. Reforma sanitria e reforma psiquitrica
10. A Lei n. 10.216/2001: novos servios de sade mental
11. As Conferncias Nacionais de Sade Mental
12. O Projeto de Lei n. 3.657/1989, do Deputado Paulo Delgado
13. A importncia da VIII e da X Conferncia Nacional de Sade para Reforma Psiquitrica: incio
da transformao do hospital psiquitrico
14. Experincias de implementao da reforma psiquitrica
15. A regulamentao da Lei n. 10.216/2001: a Portaria Ministerial n. 2.361/2002
Concluso
Referncias
188
Apresentao
A poltica de sade mental nos ltimos dez anos tem sido alvo de ateno e objeto de
profundas discusses no mbito governamental. A crise de paradigma na rea da psiquiatria re-
percutiu pelos meios de comunicao e ganhou foro de questo prioritria para a sociedade bra-
sileira com a promulgao da Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001.
O nosso propsito levantar algumas questes sobre os movimentos sociais no Brasil, no-
tadamente no que diz respeito ao Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, tendo como
pano de fundo a estrutura terica da Psiquiatria Democrtica de Basaglia, para fundamentar a
garantia da defesa dos direitos e da cidadania do portador de transtorno mental, com a imple-
mentao da Lei n. 10.216/2001.
46 PASSOS apud BATISTA, Roberto Carlos. O Ministrio Pblico e Movimentos Sociais: uma perspectiva dos direitos difusos e coletivos. Revista do
Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios, Braslia, n. 3, jan./jun. 2000.
189
dos doentes mentais, criando direitos decorrentes de suas aes polticas perante o Estado. Isso
decorre da prpria Constituio Federal Brasileira.
Aps o longo perodo de regime militar que perdurou de 1964 a 1985 no pas, deflagra-
se o processo de democratizao no Brasil. Flvia Piovesan (1997) sintetiza o assunto, citando
Luciano Martins:
Por sua vez, Elias47 enfatiza que o perodo de 1964 a 1975 marcado pelo que se poderia
denominar de desenvolvimento sem democracia, quando ento tem incio o processo de transi-
o democrtica. Afirma ainda o referido autor que, no perodo militar autoritrio, nos setores
de bens de consumo coletivo, como o caso da sade e da educao, ocorre uma ampliao das
polticas sociais, por meio de um processo acelerado de privatizao desses setores. Informa que,
ao mesmo tempo, j em meados da dcada de 1970, o Brasil assiste a um vigoroso movimento
de setores da sociedade civil para a democratizao da sade, entendida como direito universal
garantido pelo Estado e sob controle pblico.
Ainda que esse processo tenha-se iniciado pela liberao poltica do prprio regime auto-
ritrio, as foras de oposio da sociedade civil se beneficiaram da abertura, fortalecendo-se me-
diante formas de organizao, mobilizao e articulao, que permitiram importantes conquistas
sociais e polticas. Portanto, a transio democrtica possibilitou a implementao de reformas
47 ELIAS, Paulo Eduardo. Reforma ou contra-reforma: algumas reflexes sobre as polticas de sade no Brasil. Manual do Curso de Especializao
em Direito sanitrio para Membros do Ministrio Pblico e Magistratura Federal, 2002.
190
no sistema de sade, porm seguindo os princpios da racionalidade econmica e desconsideran-
do os impactos sociais que deveriam vir no bojo dessas reformas.
O Estado brasileiro, com suas alianas e grau de submisso ou dependncia aos setores
mais poderosos e dinmicos da economia, cedeu, com razovel frequncia, s presses externas.
Segundo Ribeiro50, com a cumplicidade oportunista dos seus quadros, submeteu a dbil demo-
cracia brasileira a uma longa quarentena. A militarizao no s determinou uma interveno
autoritria e prolongada, como imps um tipo de desenvolvimento cujos desdobramentos e con-
sequncias sobre a vida econmica, poltica e social marcaram a histria brasileira.
Para Ribeiro51, foi por meio da tutela militar que a Repblica cumpriu um importante papel
no tipo de desenvolvimento dependente. Como consequncia, alargou o fosso entre sociedade
civil e Estado, fazendo deste senhor e intrprete de vontade prpria. Nessa trajetria, as polticas
do Estado brasileiro no podem ser interpretadas como resultantes das vontades, cujo processo
teve vrios e grandes beneficirios externos e internos e muitos perdedores.
191
Para o referido autor, o perodo tutelado resultou num processo de transio que desem-
bocou na democracia representativa. Entretanto, o Estado brasileiro, quando autoritrio e sob
tutela militar direta entre 1964 e 1988, exerceu suas polticas e prticas que no cumpriram uma
trajetria reta, obrigadas a assumir sinuosidade e desvios, consequncias do entrechoque das
foras que atuavam no seu interior e tambm dessas foras com classes e segmentos sociais, uns
mais excludos que outros.
Nesse cenrio poltico, foram gerados os princpios das Reformas Sanitria e Psiquitrica
brasileira, tendo como marcos de grande relevncia a VIII e X Conferncia Nacional de Sade, bem
como a I Conferncia Nacional de Sade Mental. As intervenes em rgos pblicos e privados,
os movimentos sociais dos profissionais de sade mental, bem como os dos usurios e familiares
desses servios desencadearam esse processo modernizador e democrtico que vem adequando
as prticas, em vigor, nos mbitos poltico-jurdico, poltico-institucional e poltico organizacional.
Como se percebe, o Estado brasileiro mudou de forma acelerada nas ltimas dcadas,
como consequncia e tambm como causa do seu processo de desenvolvimento tardio e desi-
gual, dentro de diretrizes econmicas e polticas que acentuaram o grau de dependncia externa
e gritantes desnveis sociais internos. Assim como mudou o Estado, mudou tambm a sociedade
brasileira, tornando-se essencial e definitivamente urbana, com necessidades e consumos de
52 REZENDE, Conceio Aparecida Pereira. Manual de atuao jurdica em sade pblica programa de apoio ao fortalecimento do controle
social do SUS. Braslia, 2002.
192
bens e servios padronizados, numa mistura de insumos culturais que fazem suspeitar a perda de
razes e identidades, cuja magnitude prematuro concluir.
Como se v, trata-se ainda de um mercado privatizado, induzido, cuja existncia est con-
dicionada ineficincia dos servios pblicos de sade. Persiste, porm, a contribuio previden-
ciria, que sempre incluiu a assistncia mdico-hospitalar e o direito subjacente de todos de se
valerem do servio pblico. Do mesmo modo que a Previdncia Social transferiu s pessoas jur-
dicas a atribuio da assistncia, deu-lhes tambm a competncia de substabelec-la e contratar
empresas especializadas.
193
acima. Por tudo isso, torna-se impossvel no reconhecer que o problema maior da implemen-
tao das polticas de sade no Brasil resulta da fragilidade financeira do setor pblico e da
crescente dvida pblica que vem implicando um superavit fiscal, em detrimento da capacidade
de investimento do Estado. Ademais, no se pode deixar de desmistificar a quebra de contratos,
que apavora o mercado.
Como superar os obstculos quando se casam crise econmica, ideologia liberal, polticas
pblicas perversas e cidados excludos e outros perplexos?
Entretanto, essa histria no est acabada, ela continua sendo feita, como a de tantas
outras instituies contemporneas neste pas em crise.
Ao analisarmos a histria do SUS no Brasil, vimos que durante todo o sculo XX as aes
e servios de sade eram considerados pontuais para os benefcios concedidos pela Previdncia
Social. Os trabalhadores que no contribuam com a Previdncia Social e os desempregados ou
portadores de deficincia eram excludos dos servios de sade, sendo atendidos pelas Santas
Casas de Misericrdia ou instituies religiosas.
194
operacionalizao dos princpios e diretrizes do SUS. No referido trabalho, a autora trata separa-
damente os princpios inseridos na Constituio Federal de 1988 e na Lei Orgnica da Sade (Lei
n. 8.080/1990 e Lei n. 8.142/1990), como significativos das bases centrais da poltica de sade e
da gesto do sistema de sade no Brasil.
Vale desde j salientar que, nesse cenrio, foram gerados os princpios da reforma sanit-
ria e psiquitrica, tendo, como j visto, alguns marcos de grande relevncia poltica, como a VIII
Conferncia Nacional de Sade e a I Conferncia Nacional de Sade Mental, as intervenes em
rgos pblicos e privados, os movimentos sociais dos profissionais de sade, bem como os mo-
vimentos dos trabalhadores e usurios dos servios de sade mental e seus familiares.
O direito sade foi elevado a direito fundamental do ser humano apenas na Constituio
de 1988 (artigos 196 e 197), que declara ser a sade:
O direito sade rege-se, pois, pelo princpio de que todos tm direito vida e esse
direito passa pelo acesso ao tratamento condizente com o atual estgio da medicina, em casos
em enfermidade.
54 BRASIL. Constituio (1988). Ttulo VIII Da Ordem Social; Captulo II Seo II, Da Sade. Artigos 196 e 197.
195
vinculao partidria, entre outros, preservao de autonomia do usurio; direito do indivduo
informao sobre sua sade e da comunidade sobre a situao epidemiolgica de uma deter-
minada realidade; a descentralizao, a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de
sade; a humanizao do atendimento; o acesso s aes e recursos intersetoriais; participao
da comunidade na definio das diretrizes de organizao da rede de ateno.
Um exame dos movimentos da Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica indica que esses
atuam, principalmente, como grupos de presso sobre o Estado, no sentido de obter respostas
concretas s suas demandas, por meio de dinmicas diferenciadas, porm pautadas por um maior
ou mero enquadramento institucional. Sem pretender analisar os principais paradigmas tericos
dos movimentos sociais, a despeito das limitaes do trabalho para o desenvolvimento de tema
to complexo, procuramos sintetizar os movimentos sociais no Brasil, privilegiando a pesquisa de
colegas do Ministrio Pblico, apresentando uma sntese de parte dos trabalhos, de acordo com
enfoques contemporneos das disciplinas afins que abordam os movimentos sociais:
Os movimentos sociais surgem no Brasil a partir dos anos 70, com a organizao da
sociedade civil, que paulatinamente toma conscincia da importncia do exerccio da
cidadania, atravs da prtica de resistncia e de luta, independentemente da atuao
dos governos tecnocrticos e autoritrios da poca. que o Brasil, a partir do golpe mi-
litar de 1964, vai assistir a convivncia de uma ordem constitucional ao lado de atos de
exceo, passando por vrios momentos histricos de recrudescimento, at que em 13
de outubro de 1978 o presidente Geisel, atravs da Emenda Constitucional n. 11, revoga
os atos institucionais, dando incio ao processo de distenso poltica. Naquele tempo,
alguns setores da oposio j levantavam a bandeira da Constituinte-j, movimento
que mais tarde vai ser absorvido pelo movimento Diretas-j. Desse modo, a noo de
sujeito coletivo de direito se d no sentido de uma coletividade, onde se elabora uma
identidade e se organizam prticas mediante as quais seus membros pretendem defen-
196
der interesses e expressar vontades, ao mesmo tempo em que no decorrer das lutas tra-
vadas constroem novos discursos, fundado por criar novos direitos, muitas vezes com o
objetivo de alterar a prpria ordem instituda. Esses atores constituem-se, portanto, em
foras sociais que procuram influenciar nas decises que sero impostas coletividade,
buscando um tratamento institucional para certas reivindicaes de atores dos estratos
inferiores ou de elementos ameaados da classe superior [...]. A partir de 1986, o Estado
relembra sua poltica social em torno de negociaes com os movimentos organizados,
quando a sociedade organizada em associaes e movimentos deixa de ser algo margi-
nal ou alternativo e ganha carter legalista. No incio dos anos 80 as diferenas foram
se explicitando, principalmente as poltico-partidrias, segundo o grupo de assessoria
que se articulavam. O contedo poltico do termo comunidade passa a dar sentido a
uma nova cultura poltica, fundada no aprendizado de uma nova cidadania, em que a
reivindicao em torno da noo de direitos passa a ocupar um lugar de destaque [...].
Como afirma Jos Eduardo Faria (1991, p.15), agindo assim, tais movimentos passaram
a redefinir as relaes da sociedade com o Estado e a pressionar por uma reviso estru-
tural do ordenamento jurdico vigente, redescobrindo o sistema social como lugar da
poltica, deslocando a clssica questo da constituio dos sujeitos polticos na relao
classe-partido-estado, e servindo como vlvula de escape das deficincias do Estado [...].
Este processo de lutas seguidas por conquistas pode ser tambm observado no Bra-
sil, quando se articulando no seio dos debates da Comisso Constituinte, o legislador
constituinte de 1988 findou por estabelecer um novo perfil para o Ministrio Pblico,
incumbindo-lhe a funo de guardio da cidadania, capaz de funcionar como um elo de
ligao entre as reivindicaes dos movimentos sociais e os Poderes Pblicos. (Santana,
1998, p. 237 - 238). Pelo rpido resgate das passadas do Ministrio Pblico na histria
do Pas, percebe-se que o seu compasso nunca se apartou da sintonia da justia social,
da garantia da participao democrtica e, sobretudo, da defesa da sociedade, embora
o seu instrumental tenha sido assegurado, juridicamente, somente a partir da dcada
de oitenta. Este perodo, como j foi exposto, coincide com o nascimento dos novos
movimentos sociais, cujo embrio despontou na dcada de setenta; movimentos esses
que clamam pela satisfao de carncias identificveis como direitos fundamentais bsi-
cos. a poca em que a comunitarizao das necessidades, das deficincias sociais so
reivindicadas mais ativamente, por grupos orgnicos e inorgnicos. Esses grupos passam
a operar uma transformao paulatina em todos os setores da sociedade e ocupam es-
paos legtimos ap lado do Ministrio Pblico, na defesa dos interesses sociais. O grande
instrumento normativo j mencionado, ou melhor, a Lei n. 7.347/85, s expressas, rom-
pendo o serdio Direito Processual petrificado e fincado na beira do caminho da civiliza-
o, confere-lhe legitimao extraordinria para a propositura de aes coletivas, com
repercusso erga omnes da deciso judicial (art. 5o e 16). A Constituio Federal, a seu
turno, abroquelou-lhe a possibilidade de ajuizar mandado de segurana coletivo (art. 5o,
inciso LXXX), alm de estruturar toda a ordem jurdica do pas na base de uma sociedade
livre, justa e solidria (art. 3o, inciso I), a prevalncia dos direitos humanos (art. 4o, inciso
II), a imediaticidade das normas concernentes a estes direitos (art. 5o, pargrafo 1o) e o
carter exemplificativo e no exaustivo das garantias e direitos abrigados na Carta (art.
5o, pargrafo 2o) [...]56.
56 BATISTA, Roberto Carlos. O Ministrio Pblico e Movimentos Sociais: uma perspectiva dos direitos difusos e coletivos. Revista do Ministrio
Pblico do Distrito Federal e Territrios, Braslia, n. 3, jan./jun. 2000.
197
abordagem dos princpios constitucionais que trazem referncias aos direitos sade como
princpios fundamentais.
A Constituio Federal de 1988, nos incisos I, II e III, estabelece como diretrizes do SUS,
a descentralizao, o atendimento integral e a participao da comunidade. No caput do dis-
positivo, registra os princpios explicitados na Lei Orgnica de Sade (Lei n. 8.080/1990), como
sendo a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos de qualquer espcie. Isso resulta da
interpretao do art. 196 da Constituio Federal de 1988 e do art. 7o da referida Lei, que dispe
sobre as condies para a promoo, a proteo e a recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e estabelece mecanismos para a operacionalizao
das disposies constitucionais nas esferas federal, estadual e municipal do governo brasileiro.
Jacobi57, aps discorrer acerca dos movimentos sociais, Estado e conjuntura, afirma que:
no Movimento de Sade, a ao do Estado tambm funciona como indutora de deman-
das que j existem, mas esto reprimidas. A dinamizao de interveno do Estado na ex-
57 JACOBI, Pedro. Movimentos sociais e Estado: efeitos poltico-institucionais da ao coletiva. Cincias Sociais Hoje, So Paulo, Vrtice/Anpocs,
1988.
198
panso da melhoria da qualidade de atendimento da rede de servios realizada a partir
de um processo pautado por uma interao, at ento inexistente, entre a populao e
a Secretaria de Sade. Neste sentido, a ao do Estado no s legitima as demandas do
movimento, mas joga com o grau de mobilizao da populao para conseguir a liberao
de verbas para a concretizao dos planos [...]. Na dinmica de presso, dilogo direto e
negociao que os movimentos estabelecem com as distintas agncias pblicas com que
se defrontam, verifica-se que o enquadramento institucional torna-se tnica dominante,
onde o Estado cada vez mais forado a assumir compromissos com solues concretas
para as reivindicaes da populao. No contexto das transformaes no plano poltico-
institucional e apesar do funcionamento tradicionalmente autoritrio do Estado brasi-
leiro, a implementao das polticas sociais como reflexo da busca de uma legitimidade
junto aos setores populares - mesmo que atravs de um consenso passivo, obriga a mu-
danas na postura do Estado e de seus agentes na interao com a populao.
Nos movimentos de sade, verifica-se que os fatores que afetam a mobilizao da popula-
o e dos profissionais de sade esto diretamente vinculados percepo de carncias comuns,
numa profunda vinculao com a noo de direitos bsicos.
Constata-se que o Estado passa a reconhecer os movimentos sociais, com maior ou menor
receptividade, como seus interlocutores e torna-se mais flexvel diante das suas demandas. A
mudana qualitativa deve partir do reconhecimento da necessidade de recuperar sua legitimida-
de, assim como de uma luta de tomada de conscincia da responsabilidade, pelo Estado, de se
garantir adequadas condies reprodutivas.
199
Cabe aqui ressaltar que o movimento pela reforma psiquitrica brasileira denuncia os gran-
des conflitos, questionando o mito da sociedade harmnica e sem conflito, latente no cotidiano da
sociedade brasileira e presente neste trabalho: o descaso pelo doente mental e o desejo de sufo-
car essas formas sociais, como se no Brasil existissem apenas pessoas normais, excluindo do seu
cenrio as demais. Esse conflito, sufocado at ento, acaba explodindo na convivncia entre doen-
tes mentais internados em manicmios ou hospitais psiquitricos e a sociedade ao seu redor.
O Projeto de Lei n. 3.657/1989, de autoria do Deputado Paulo Delgado, foi alvo de graves
crticas, tendo permanecido a discusso no Congresso Nacional por cerca de doze anos. O referido
projeto de lei representa um marco histrico na mobilizao dos movimentos dos trabalhadores de
sade mental e do movimento antimanicomial. Transparecem, assim, os preconceitos, os medos, as
piedades, as raivas, o abandono e a vontade de que essa sombra social no existisse, demonstrados
pelos pesados pronunciamentos por parte dos interessados na grande indstria da loucura.
A perspectiva dessas duas vises, muitas vezes opostas, encontra-se expressa nos jornais
dirios e na fala de alguns doentes mentais. Um exemplo a matria publicada na revista Isto, de 7
de julho de 1996, intitulada Muralhas Abertas, demonstrando a viabilidade de um portador de do-
ena mental levar uma vida assemelhada a de uma pessoa que no padea de tal transtorno. Como
tambm a maneira consciente com que um portador de doena mental assumiu a opo corajosa de
conviver com a doena, conforme entrevista publicada na revista Veja, de 11 de setembro de 1996.
Entretanto, as transformaes sociais, em que pesem suas determinantes, no conduzem
a modelos nicos, nem conformam instituies. necessrio, pois, desembaraarmo-nos, saber
olhar o que vemos, o que s possvel dentro de uma perspectiva histrica que a sociedade
tenha de promover ou excluir proteo e assistncia sade. Isso no deve ser deixado exclusi-
vamente merc dos interesses do mercado. Vale dizer s indstrias, ao comrcio de sade, ou
simplesmente ser delegado ao Estado e aos seus tecnoburocratas e economistas que, certamen-
te, no tm interesse em privilegiar as necessidades sociais percebidas.
No que tange poltica de sade mental, a partir de 1992, com a realizao da II Confe-
rncia Nacional de Sade Mental, a Reforma Psiquitrica brasileira inicia claramente o objetivo de
reverter o modelo hospitalocntrico, baseado na excluso social. O caminho de substituio do
hospital psiquitrico passa a ser assumido como poltica nacional pelo prprio Ministrio da Sa-
de. Apia-se num vigoroso movimento social, que reunia gestores, tcnicos, familiares, usurios,
parlamentares e organizaes profissionais. A Reforma Psiquitrica ganhou o apoio da opinio
pblica e fez avanar a conscincia da inadequao do modelo manicomial, at ento vigente.
Os anos que se seguiram foram um tempo de multiplicao dos servios substitutivos, tais como
os Ncleos de Assistncia Psicossocial (NAPS), Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), hospital-
dia etc.; dos debates sobre o Projeto de Lei Paulo Delgado e das leis estaduais; da ampliao do
controle pblico, por meio das vistorias e denncias, da definio das reais condies de funcio-
namento das instituies hospitalares.
Segundo Augusto Cesar de Farias Costa58, a figura chave da transio do modelo tra-
dicional de assistncia psiquitrica para o modelo substitutivo foi a Reforma Sanitria. Com a
58 COSTA, Augusto Cesar de Farias. Direito, Sade Mental e Reforma Psiquitrica. Curso de especializao distncia em direito sanitrio para
membros do Ministrio Pblico e Magistratura Federal, 2002. p. 151.
200
Reforma Sanitria, o Ministrio da Sade de disps a repassar verbas e as diretrizes das polticas
pblicas de sade.
Com isso, o Ministrio da Sade se limita a mero repassador de verbas e diretrizes. Para
maior agravamento, no existe uma efetiva fiscalizao com auditoria da aplicao desses recursos.
Aps discorrer sobre a constituio do Sistema nico de Sade (SUS), privilegiando seus
princpios, contextualiza-o com outro movimento democrtico em prol da sade mental, o autor
enfatiza que, aps a Declarao de Caracas proclamada em 14 de novembro de 1990, por oca-
sio do encerramento da Conferncia Regional para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na
Amrica Latina no Contexto dos Sistemas Locais de Sade , passa a existir um slido balizamento
fomentador das iniciativas de transformao da ateno mdico-psiquitrica da sade mental.
Informa que, no Brasil, j a partir de 1970, inicia-se um verdadeiro movimento social no seio dos
trabalhadores na rea da assistncia psiquitrica, articulados com os usurios e seus familiares,
vrios setores da sociedade civil organizada e a opinio pblica.
O sucesso dos movimentos de libertao dos doentes mentais leva igualdade e cida-
dania. E, como se percebe, difundiram-se no mundo inteiro as ideias dos defensores dos direi-
tos humanos, amantes da paz, da vida, da sade. Dentre muitos, destacamos Paulo Amarante
e Benedetto Seraceno, os quais so referenciais no Movimento dos Trabalhadores de Sade
Mental, cujos trabalhos refletem o esprito de renovao da conscincia, para se adequar a
esse novo milnio.
59 AMARANTE, Paulo (Org.). Loucos pela Vida. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.
201
so, e tratamento das doenas mentais. Surge, assim, um novo projeto de comunidade
teraputica e um lugar no qual o saber psiquitrico possa ser reinterrogado numa
perspectiva diferente daquela [...]. Assim, a Reforma Psiquitrica encontra-se frente
experincia italiana com Basaglia, consubstanciada na psiquiatria democrtica italiana.
Portanto, para o referido autor, o projeto de transformao institucional de Basaglia
essencialmente um projeto de desconstruo/inveno no campo do conhecimento, das
tecnocincias, das ideologias e da funo dos tcnicos intelectuais.
Os pacientes psiquitricos esto nos hospitais psiquitricos e a sua reabilitao tem a ver
com esse estar. Os pacientes que no esto nos hospitais psiquitricos esto em casas
das prprias famlias. Alguns pacientes sem famlia esto nas casas solidrias [...]. Um
dos fundamentos essenciais da qualidade de vida de um indivduo e de sua capacidade
representado pelo prprio estar em qualquer lugar se torna um habitar esse lugar. Entre
estar e habitar existe uma grande diferena [...]. O manicmio 9 como o crcere o lugar
por excelncia onde negado o habitar e afirmado o estar [...]. Tudo isso explica por que
a questo da psiquiatria caracterizada pela ideia continua e obsessiva de residncia
dos doentes: o manicmio como residncia coagida, controlada, expropriada, mas re-
sidncia: sair do manicmio, como percurso atravs de graus diversos de proteo da
residencialidade at a residncia autnoma ou o reencontrar na prpria casa original.
Considera importante ressaltar que a criao dos novos servios em sade mental acha-se
articulada com os demais servios, como o Programa de Sade da Famlia e Programa de Agentes
Comunitrios de Sade, com outros setores pblicos e especialmente com a comunidade, o que
tem exigido uma nova postura profissional e gerencial dentro da administrao da sade pblica
brasileira, considerando que advir com a implantao integral do SUS.
Por tudo isso, parece-nos procedente a afirmao de Augusto Csar de Farias Costa61,
no sentido de que, concomitantemente ao processo de Reforma Sanitria e construo do SUS,
constatou-se ainda mais agudamente que o modelo asilar e carcerrio, vigente na assistncia
psiquitrica, no representava efetividade quanto a preveno, tratamento, cura e, muito me-
nos, reabilitao ou reinsero social para as pessoas acometidas por transtornos mentais. O
60 SARACENO, Benedetto. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Rio de Janeiro: Instituto Franco Basaglia,
1999.
61 COSTA, op. cit., 2002.
202
autor denuncia a ineficcia dos instrumentos tradicionais da assistncia psiquitrica, dada a
natureza poltica instalada desde a unificao dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs),
criando o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966, durante o governo militar.
Denuncia o autor:
No campo da assistncia psiquitrica fomentou-se o surgimento das Clnicas de Repouso,
eufemismo dado aos hospitais psiquitricos de ento, acrescido de mtodo de busca e
internamento de pessoas como, por exemplo, o realizado por ambulncias que, durante
os anos 60-70, percorriam as cidades, especialmente aps clssicos de futebol, identifi-
cando indivduos que portassem a carteira do INPS e que estivessem dormindo embria-
gados na via pblica. Aps a averiguao eram levados e internados com o diagnstico
de psicose alcolica. Vale salientar que s quem estava trabalhando e tinha a carteira
profissional assinada que tinha direito ao INPS, ou seja, eram pessoas produtivas e so-
cialmente inseridas. Muitas dessas pessoas, que faleceram ou ainda habitam os manic-
mios brasileiros iniciaram seu percurso manicomial legitimado pelo discurso preventista.
Abasteceram e fizeram prosperar a recm-criada e rendosa indstria da loucura, que fez
do louco o seu artigo de comrcio. Assim, alm das repercusses de irresponsabilidade,
incapacidade e periculosidade, o louco adquiriu mais uma: lucratividade62.
203
No Brasil, Franco Rotelli e Paulo Amarante63 relatam os registros das vrias iniciativas de
denncias quanto poltica nacional de sade mental, no que tange poltica privatizante da
assistncia psiquitrica por parte da previdncia social, quanto s condies, de atendimento
psiquitrico populao, seja na esfera pblica ou nas instituies privadas. Esses relatos de-
monstram a violncia institucional, a desassistncia, a marginalizao promovida pelas institui-
es psiquitricas, com a existncia do que foi denominado de indstria da loucura, promovida
pelo setor privado de prestao de servios, e inclusive denunciado, naquela ocasio, ao Minis-
trio Pblico. Destacam a criao dos Movimentos de Trabalhadores de Sade Mental em vrios
pontos do pas, mediante os quais a questo psiquitrica torna-se pblica e se transporta para a
conscincia da coletividade. Enfatizam que tais movimentos fazem a sociedade olhar e ver
como os loucos representam a radicalidade da opresso e da violncia pela Estado autoritrio.
No trabalho, os autores ainda demonstram e denunciam as formas violentas com que foi tentada
ou conseguida a interrupo dos movimentos, por ameaarem os interesses dos poderosos no
campo da assistncia psiquitrica.
63 AMARANTE, Paulo; ROTELLI, Franco. Reformas psiquitricas na Itlia e no Brasil: aspectos histricos e metodolgicos. In: AMARANTE, Paulo;
BEZERRA, Bebilton (Org.). Psiquiatria Sem Hospcios. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1992.
204
no lograram obter, e a construo gradual, racional, democrtica, cientfica, de novas
alternativas assistenciais. O esprito gradualista da lei previne qualquer fantasioso co-
lapso do atendimento a loucura, e permite a autoridade pblica, ouvida a sociedade,
construir racional e quotidianamente um novo dispositivo de ateno. A problemtica
da liberdade central para o atendimento em sade mental. Em vrios pases (nos Es-
tados Unidos exemplarmente), a instncia judiciria intervm sistematicamente, cerce-
ando o poder de sequestro de psiquiatra. No Brasil da cidadania menos que regulada,
a maioria absoluta das mais de 600.000 internaes anuais so annimas, silenciosas,
noturnas, violentas, na calada obedincia dos pacientes. A Defensoria Pblica, que vem
sendo instalada em todas as comarcas, dever assumir a responsabilidade de investigar
sistematicamente a legitimidade da internao-sequestro e o respeito aos direitos do
cidado internado. A questo psiquitrica complexa, por suas interfaces com a Justia
e o Direito, com a cultura, com a filosofia, com a liberdade. Se considerarmos toda a
complexidade do problema, esta uma lei cautelosa, quase conservadora. O que ela
pretende melhorar - da nica forma possvel - o atendimento psiquitrico populao
que depende do Estado para cuidar de sua sade, e proteger em parte os direitos civis
daqueles que, por serem loucos ou doentes mentais, no deixaram de ser cidados.
Como se percebe, esse projeto provocou uma ampla discusso em todos os setores da
sociedade brasileira fazendo com que proliferassem legislaes estaduais e municipais com as
mesmas diretrizes do projeto original acima referido. A partir da, intensificaram-se as Confern-
cias Nacionais de Sade Mental, conforme destaca Cesar Augusto de Farias Costa:
205
Como se v, o movimento da Reforma Psiquitrica tem como bandeira a substituio da es-
trutura manicomial por uma estrutura de tratamento aberta, ressocializante e integrada comuni-
dade. A mudana do atendimento psiquitrico hospitalar para a assistncia comunitria tem sido
a grande meta das equipes de sade mental de vrios pases e do Brasil nas ltimas dcadas. Essa
tentativa pressupe a transferncia do eixo hospitalar para o atendimento nos servios vinculados
diretamente comunidade, aproveitando toda a rede de assistncia pblica e a do setor privado.
A questo da liberdade do doente mental vem sendo tambm tratada, por exemplo, na
mdia. Com a recente discusso do lugar do doente mental, cumpre registar a matria publicada
no jornal O Globo, do dia 14 de setembro de 2000, intitulada A Liberdade Mental, entre muitas
outras, retratando o trabalho de uma profissional de sade:
Na madrugada da ltima tera-feira, por volta de 1h, a psicloga Gina Ferreira coordena-
dora do Programa de Sade Mental de Paraty/RJ, deu de cara com uma de suas pacien-
tes na Rodoviria do Municpio. RM em crise, a mulher andava de um lado para outro,
dizendo, entre frases desconexas, que ia fugir de casa. Imediatamente, Gina esqueceu
a cansao vinha de seu consultrio no Rio, onde atende todas as segundas-feiras
deixou a obstinao falar mais alto. S foi dormir depois que a paciente concordou em
ser atendida na emergncia psiquitrica do hospital da cidade. L pelas 4h. [...]. Para a
psicloga, as atividades longe dos hospitais impulsionam os processos de cura, assim
como a participao da famlia e da comunidade em que vivem as pessoas com transtor-
no mental. A comunidade me ajuda a identificar e a chegar at os usurios do Programa
de Sade Mental. Depois, acompanha e analisa todo o trabalho comigo. O Cais, que
tem poucos funcionrios e muitos voluntrios, um centro dirio que, em Paraty, vai
oferecer gratuitamente aulas de alfabetizao, ginstica, cermica, pintura, tear, msica
e ioga, alm de caf da manh, almoo e atendimento ambulatorial. [...]. Estou sempre
acompanhada de um representante da comunidade. o vnculo afetivo que estabeleo
206
com os pacientes e suas famlias que media o trabalho. Tento resolver alguns de seus
problemas, que muitas vezes so de fome e falta de dinheiro. Mostro que eles precisam
exercer seus direitos e deveres e que a cesta bsica no caridade, direito. Fao uma
ponte entre o poder pblico e o cidado.
A construo de uma poltica de sade mental voltada para o novo modelo de atendimento
ao portador de transtorno psquico, em substituio ao asilo, e de acordo com os princpios de respei-
to a cidadania. Esse novo modelo foi desenhado a partir da Declarao de Caracas (1990) e de vrios
eventos nacionais. Por outro lado, um conjunto de portarias ministeriais estabeleceu administrati-
vamente as bases das mudanas, como, por exemplo as Portarias n. 628/2002 e n. 2.391/2002.
64 DELGADO, Pedro Gabriel. As razes da tutela: psiquiatria, justia e cidadania do louco no Brasil. Rio de Janeiro: Te Cor, 1992.
207
Assim tambm algumas leis estaduais e municipais foram aprovadas, entre elas a Lei do Muni-
cpio de Recife, cujo nmero 16. 232, promulgada em 1996, e a Lei Estadual n. 11.064/1994,
conhecida como a Lei Estadual de Reforma Psiquitrica do Estado de Pernambuco, que dispe
sobre a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por uma rede de ateno integral
sade mental, alm de regulamentar a internao psiquitrica involuntria, determinando, inclu-
sive, que a internao involuntria seja comunicada pelo mdico que a procedeu, por meio de
sua instituio, ao Ministrio Pblico (art. 7o).
Apesar desses avanos, a Lei Federal n. 10.216/2001 ainda recepciona a internao com-
pulsria ao portador de transtorno psquico, permitindo, assim, o sequestro do portador de
transtorno mental. Ademais, a atual Portaria Ministerial n. 2391, de 26 de dezembro de 2002,
regulamenta o controle das internaes psiquitricas involuntrias e voluntrias, de acordo com
o disposto na referida Lei, e seus procedimentos de notificao da comunicao ao Ministrio
Pblico, porm no detalha como se consubstanciaria o procedimento de fiscalizao, nem o
controle das internaes, alm de no regulamentar a fiscalizao e o controle da internao
compulsria. Assim, as questes ligadas ao portador de transtorno mental permanecem prati-
camente no mesmo nvel que vinham sendo tratadas na lei ordinria, ou seja, da mesma forma
como nos Cdigos Civis, Processo Civil, Penal e Processo Penal, os quais permanecem com con-
ceituaes do sculo XIX.
Apesar das novas concepes que vm sendo to bem organizadas pelos profissionais
de sade mental, visando compatibilizao com os avanos da atualidade acerca de cidada-
nia, loucura, deficincia, responsabilidade, imputabilidade, periculosidade etc., necessrio se
faz nova definio de metas e criao ou direcionamento dos rgos prprios para se espe-
cializarem e atuarem nesse particular, detalhando sua participao e respectivas atribuies.
Com relao poltica de sade, competncia do municpio execut-la, tendo como objetivo
ordenar o acesso s aes de sade setoriais. Por isso, haver a necessidade do cuidado, com
a definio de outras polticas de governo pelo pleno desenvolvimento das funes sociais da
cidade e garantia do bem-estar de seus habitantes. Para isso, necessrio melhorar a qualidade
de vida das comunidades.
208
dies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo,
proteo e recuperao da sade individual e coletiva65.
Concluso
No Brasil, pas marcado pela existncia de graves injustias sociais, a conduo da poltica
de sade mental chama ateno ao singular processo representado pela Reforma Psiquitrica.
Porm observa-se que as polticas sociais so escassas e pobres, enfrentando ainda a exis-
tncia de um parque manicomial consumindo bilhes de reais do Sistema nico de Sade com a
indstria da loucura. Ademais, no Brasil, permanece, ainda, o destrato, o descuido, o abandono
atingindo pesadamente grande contingente dos portadores de transtorno mental, com flagrantes
violaes dos direitos humanos.
Parece que, desde a metade do sculo XX, fomos de um extremo ao outro. Porm, o
momento de atingirmos um meio-termo, o meio, a ponderao, entre os direitos e os deveres. S
assim um povo atinge a maturidade, o equilbrio, o meio da ponderao, pois a posio anterior
e a atual so radicais e extremadas. Essa ponderao essencial para que no sculo XXI se atinja
a harmonia e o respeito mtuo.
A Reforma Psiquitrica veio a reboque dessas mudanas de milnio. A nosso ver, os movi-
mentos sociais completam-se ao lutar primordialmente pelos direitos humanos, pois no terceiro
milnio volta-se a um tempo de anlise dos valores prioritrios, ou seja, tempo de mudana
comportamental. Os projetos refletem proposta de vida. Espera-se que este novo sculo seja
importante para os indivduos.
65 Cf. art. 2o e pargrafo 1o da Lei n. 8.080/1990 e art. 196 da Constituio Federal de 1988.
209
Como se v, o sculo XX passou a ser o terreno da crise e, por isso, di tanto. Afinal, trata-se
da agonia do modelo de civilizao que nos gerou. Dessa crise nasce tambm uma nova luta. Luta
pelos direitos da humanidade e pela cidadania66, de onde estamos, por nossa concepo e pela dor
que, agora e aqui, sentimos, identificamos a quebra, o rompimento da possibilidade de conhecer
e comunicar os direitos humanos. Na sociedade ps-moderna, poucos acreditam que defender os
direitos humanos possvel. Apenas pequena parcela da sociedade acredita que isso possvel.
A concluso a de que estar neste mundo deve ser uma manifestao de uma ao tico-
poltica. Verifica-se, assim, ser possvel produzir uma nova aliana entre o direito e a psiquia-
tria, de forma a romper com o padro da tecnocincia/capitalismo/industrialismo. Busca-se um
modelo diferente desse que se conhece, ou seja, o modelo que no pretende dizer as verdades
absolutas, que tem com a vida uma relao de amor, que se permita brincar com o mundo e o
sujeito, que se permita ser quase sujeito e quase mundo. Um modelo calcado no frgil e no vital.
Um modelo amoroso. E tambm estratgico e poltico, porque sabe que cada opo sua , em
ltima instncia, no uma construo de verdade, mas uma escolha.
O movimento dos direitos do portador de transtorno mental veio a reboque dessas mudan-
as. As vozes dos profissionais da sade mental, parlamentares, indivduos sensibilizados com a cau-
sa, familiares, usurios e a comunidade esto se tornando gradativamente mais altas e fortes, e pas-
sam a reivindicar, implementar, arguir e, finalmente, exigir os direitos dos pacientes psiquitricos.
O Direito muito contribuir para o resgate dos direitos humanos do portador de transtor-
no mental, entre os quais o direito de viver em comunidade, porque deve viver com dignidade.
Trata-se de um direito fundamental. Para isso devemos atentar para as aes integradas
com o Conselho de Sade e os movimentos sociais, em que no campo dos direitos humanos
devem-se ater luta pelos direitos vida, sade e qualidade de vida dos portadores de trans-
torno mental. Luta esta pelos direitos da humanidade.
66 Essa luta travada, inicialmente, na escala local, como acentua Ricardo Lobo Torres (1999): A defesa dos direitos fundamentais,
deve se exercer inicialmente no mbito local. As diversas aes juntas devem ser propostas perante o Judicirio estadual, instn-
cia da cidadania local.
210
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214
Mdulo 5
Direito sade de grupos vulnerveis
Adriana Miranda
Mestre em Direito pela UnB
Professora da Faculdade de Direito
Pesquisadora do Grupo de Pesquisa O Direito Achado na Rua
Rosane Lacerda
Mestre em Direito pela UnB
Professora Universitria
Membro do Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito e O Direito Achado na Rua
215
Contedo
Apresentao
1. A sade e a construo do direito sade
2. O direito sade de grupos vulnerveis: igualdade, universalidade e equidade
3. Povos indgenas: o direito ateno especfica e diferenciada em sade
4. Afrodescendentes: a luta pelo direito equidade racial na ateno sade
5. Portadores de HIV/AIDS: a discriminao e os desafios para a promoo da sade
Concluso
Referncias
216
Apresentao
O presente texto trata da temtica da sade em relao aos grupos considerados vulne-
rveis na sociedade brasileira. Inicialmente, sero abordados aspectos gerais sobre a sade e o
direito sade, como construes histricas, em sua relao com os princpios da igualdade e
equidade. Posteriormente, o texto se deter em consideraes sintticas sobre o direito sade
de trs grupos vulnerveis especficos: povos indgenas, afrodescendentes e portadores do vrus
HIV. O objetivo demonstrar a compatibilidade entre os princpios do acesso universal sade e
a necessidade de respeito s diferenas e s necessidades especficas de tais grupos.
O direito sade, por sua vez, um conceito amplo e complexo. Relaciona-se diretamen-
te com os princpios da liberdade e igualdade e possui simultaneamente um carter pblico e
privado, coletivo e individual68. A sua realizao pressupe o equacionamento dessas diferentes
variveis, o que exige uma ampla discusso por toda a sociedade. Na 8a CNS, o direito sade foi
definido como a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e iguali-
trio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, em todos os seus nveis,
a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano
em sua individualidade.
67 ROCHA, Jlio Csar de S da. Direito da Sade: Direito Sanitrio na perspectiva dos interesses difusos e coletivos. So Paulo: LTR, 1999, p. 43.
68 DALLARI, Sueli. A sade do brasileiro. So Paulo: Moderna, 1987. (Coleo Polmica).
69 DALLARI, Sueli. Os Estados Brasileiros e o direito Sade. So Paulo: Hucitec, p. 24, (Coleo Polmica), 1995.
70 FIGUEROA, Alba Lucy G. Contextualizao conceitual e histrica. In: SEMINRIO NACIONAL SADE DA POPULAO NEGRA. Braslia, 18 a
20 de agosto de 2004. Anais... Braslia: Ministrio da Sade e Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial, 2004. p. 16.
Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/02_Caderno_de_Textos_ Bsicos_SNSPN_12_a_20_ Agost_2004.pdf. Acesso
em: 12 abr. 2007.
217
norteadores para a efetivao daquele direito: a dignidade da pessoa humana, o bem-estar, a
qualidade de vida e o exerccio da cidadania. Ao criar o Sistema nico de Sade (SUS), que tem
como princpios a universalidade, a integralidade e a descentralizao (art. 198), com nfase na
relevncia pblica das aes e servios em sade, a CF/1988 afirmou o carter pblico da sade
no Brasil. Por fim, consagrou uma srie de instrumentos para assegurar a ampla participao
popular em sade, por meio de mecanismos de controle social nas instncias de poder. Da, con-
forme Rocha71, os princpios determinantes da proteo constitucional da sade so os artigos 1o
e 3o da CF/1988, os quais tratam da cidadania, da dignidade da pessoa humana, do valor social do
trabalho, da sociedade justa e solidria, do fim da pobreza e das desigualdades sociais e regionais
e da promoo do bem de todos.
218
relacionados ao grau e modo de exposio de determinado grupo a uma dada situao e
sua possibilidade de acesso a recursos adequados para se proteger das consequncias inde-
sejveis daquela situao.
Enfim, se por um lado o texto constitucional confere o estatuto da igualdade formal aos
indivduos e grupos cujas diferenas reconhece em nome da pluralidade e da ausncia de pre-
conceitos, por outro determina o combate excluso no mbito das desigualdades materiais, em
nome da igualdade e da justia. , portanto, legtimo que os grupos sociais portadores de espe-
cificidades e submetidos a desigualdades sejam sujeitos de proteo jurdica diferenciada que,
por meio de polticas pblicas no homogeneizantes, garanta a sua incluso social e, ao mesmo
tempo, respeite os seus saberes locais.
Tal perspectiva empresta relevo situao dos grupos vulnerveis em relao ao direito
sade. Conforme Lopes75, mesmo sendo inobstante a garantia constitucional de acesso universal
e igualitrio s aes e servios de sade, na prtica, a sua fruio desigual, a exemplo dos gru-
pos desfavorecidos em razo de sua identidade tnico-racial, pois indgenas, negros e brancos
ocupam lugares desiguais nas redes sociais e trazem consigo experincias tambm desiguais de
nascer, viver, adoecer e morrer. Por isso, o reconhecimento de especificidades no direito sade
de grupos vulnerveis envolve uma dimenso programtica que requer investimentos em educa-
o preventiva, em servios sociais e de sade de fcil acesso, com alta qualidade, democratica-
mente delineados, periodicamente retroalimentados e avaliados, bem como o estabelecimento
de mecanismos de no discriminao nas instituies76.
75 Ibid., p. 58.
76 Ibid., p. 52.
219
3. Povos indgenas: o direito ateno especfica e diferenciada em sade
Conforme Ribeiro77, desde o incio da colonizao europeia as doenas representaram
sempre o primeiro fator da diminuio das populaes indgenas, pois se trata de uma histria
repleta de chacinas e, sobretudo, de epidemias.
O antigo modelo histrico de relacionamento com os povos indgenas s foi abolido com
a Constituio de 1988, no rastro das lutas do movimento indgena e setores aliados desde a d-
cada de 1970. Entre outras coisas, a Carta de 1988 reconhece aos ndios sua organizao social,
costumes, lnguas, crenas e tradies, e os direitos originrios sobre as terras que tradicional-
mente ocupam (CF/1988, art. 231, caput). Tais reconhecimentos expressam os princpios do
respeito diversidade tnica e cultural dos povos indgenas e de sua autonomia frente ao Estado
brasileiro. Significam tambm o direito a uma ateno em sade especfica e diferenciada.
Conforme a Lei n. 9.836, de 23 de setembro de 1999 (Lei Arouca), a ateno sade in-
dgena situa-se num subsistema especfico do SUS, organizado em Distritos Sanitrios Indgenas
(os DSEIs), sob a orientao da Fundao Nacional de Sade (Funasa), vinculada ao Ministrio
da Sade. Esse subsistema deve contemplar, entre outras coisas, a realidade local e as especi-
ficidades da cultura dos povos indgenas, e o direito de participao das suas comunidades nos
colegiados de formulao, acompanhamento e avaliao das polticas de sade, no afastando
dos indgenas o direito de acesso ao SUS.
77 RIBEIRO, Darcy. Os ndios e a Civilizao: a integrao das populaes indgenas no Brasil moderno. 3. ed. Petrpolis: Vozes, 1979. p. 227.
220
Os DSEIs j consistiam numa das recomendaes da II Conferncia Nacional de Sade
dos Povos Indgenas (1993), como base no modelo assistencial do Subsistema, os quais so por-
tadores de autonomia administrativa, oramentria e financeira. Porm, desde o incio de sua
implantao em 1999, esses distritos tm sido objeto de crticas pelo desvirtuamento de sua
concepo original. A primeira refere-se ao modelo integralmente terceirizado de assistncia,
com a renncia ao desenvolvimento da assistncia sade por parte do poder pblico78 e sua
transferncia a entidades conveniadas, contra as quais crescem as reclamaes por falhas de
gerenciamento, em prejuzo sade das comunidades. A segunda crtica, feita sobretudo pelo
movimento indgena, refere-se substituio da autonomia dos DSEIs pelo poder decisrio das
coordenaes regionais da Funasa, impedindo a efetivao dos princpios constitucionais do con-
trole social na gesto do SUS e do respeito autonomia dos povos indgenas nas suas relaes
com o Estado.
Para mais informaes sobre sade indgena, veja tambm os seguintes sites:
78 GARNELO, Luza; BRANDO, Luiz Carlos. Avaliao preliminar do processo de distritalizao sanitria indgena no Estado do Amazonas. In:
COIMBRA JR.; Carlos E. A. (Org.) Epidemiologia e sade dos povos indgenas no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz/Abrasco, 2003. p. 235-257.
79 SANTOS apud COIMBRA JR., op. cit., p. 16.
80 BARROS, Edir Pina de. Sade Indgena: a invisibilidade como forma de excluso. In: GOLDENBERG, Paulete (Org.). O clssico e o novo: tendn-
cias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 223-238.
81 Ibid., p. 226.
82 ATHIAS, Renato; MACHADO, Marina. A sade indgena no processo de implantao dos Distritos Sanitrios: temas crticos e propostas para um
dilogo interdisciplinar. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 425-431, mar./abr. 2001.
83 Cf.: ABRIL INDGENA. Documento final do IV Acampamento Terra Livre. PORANTIM, Braslia, ano XXVIII, n. 295, p. 3-4, maio 2007. Disponvel
em: www.cimi.org.br/?system=news&action =read&id =250&eid=387
221
Fundao Nacional de Sade (Funasa):
www.funasa.gov.br
Para enfrentar o problema, o movimento negro tem procurado, desde a dcada de 1970,
dar visibilidade ao racismo institucional e aos efeitos deletrios que produzem sobre os diversos
aspectos da vida da populao negra, entre eles, o tratamento desigual no campo da sade. Tem
tambm realado a importncia do princpio da equidade, ou seja, de tratamento especial que
rompa com as desigualdades racialmente estruturadas no acesso sade. Como afirma o docu-
mento Um Grito pela Equidade85: o racismo desumaniza e desqualifica o trabalho em sade
e tem como resultado uma expectativa de vida menor para a populao negra, sendo determi-
nante de desigualdades ao nascer, viver e morrer para quase metade da populao Brasileira.
Emerge ento a importncia das aes afirmativas, incluindo o estmulo aos processos de empo-
deramento da populao afrodescendente.
84 FIGUEROA, Alba Lucy G. Contextualizao conceitual e histrica. In: SEMINRIO NACIONAL SADE DA POPULAO NEGRA. Braslia, 18 a 20
de agosto de 2004. Anais... Braslia: Ministrio da Sade e Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial, 2004. p. 18. Dispon-
vel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/02_Caderno_de_Textos_ Bsicos_SNSPN_12_a_20_ Agost_2004.pdf. Acesso em: 12 abr.
2007.
85 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.678/GM, de 13 de agosto de 2004. Cria Comit Tcnico para subsidiar o avano da equidade na
Ateno Sade da Populao Negra e d outras providncias. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/GM/GM-
1678.htm.
222
sem preconceitos, inclusive de raa (art. 3o, incisos I, III e IV). Elege, tambm, entre seus princ-
pios no plano internacional o repdio ao racismo (art. 4o, inc. VIII), pois qualifica tal prtica como
crime inafianvel e imprescritvel, sujeito pena de recluso (art. 5o, inc. XLII), e estabelece a
proteo das culturas afrobrasileiras (art. 215, 1o), alm de reconhecer s comunidades rema-
nescentes de quilombos a propriedade das terras que ocupam (art. 68, ADCT).
Aprofundando os debates travados nas Conferncias Nacionais de Sade, a 12a CNS (2003)
estabeleceu entre as diretrizes especficas, a garantia e ampliao do acesso da populao negra
em todas as reas de abrangncia do SUS, incluindo o atendimento aos casos de emergncia e
de rotina, decorrentes de suas condies especficas de sade, a valorizao dos espaos tradi-
cionais de matriz africana, como equipamentos de difuso dos saberes e prticas de promoo
da sade da populao negra ( 62), e o estabelecimento de polticas pblicas relativas anemia
falciforme e s hemoglobinopatias, em que se destacam o diagnstico precoce, o aconselhamen-
to gentico e o registro adequado das ocorrncias de bitos por aquela enfermidade ( 63).
Ministrio da Sade:
http://portal.saude.gov.br
Tambm no esteio das recomendaes da 12a CNS, foi criado no mbito do Ministrio da
Sade o Comit Tcnico de Sade da Populao Negra, pela Portaria n. 1.678/GM, de 13 de agos-
to de 2004. Esse comit, de composio interinstitucional, tem entre suas atribuies a realizao
de estudos e formulao de propostas de programas visando ao avano da equidade na ateno
sade da populao afrodescendente.
86 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.067, de 10 de dezembro de 2004. Aprova o Plano Nacional de Sade (PNS) um pacto pela sade
no Brasil. Dirio Oficial da Unio Seo I, n. 238, 13 de dezembro de 2004. p. 43-44. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/ PNS.pdf .
223
Comit tcnico de sade da populao negra
224
5. Portadores de HIV/AIDS: a discriminao e os desafios para a promoo da sade
A epidemia de AIDS trouxe desafios s cincias mdicas e sociais, sendo o maior deles
o combate ao preconceito. Enfrentar os seus reflexos na promoo da sade tornou-se a fora
motriz da luta contra a doena no Brasil e a afirmao de direitos e o exerccio da cidadania, o
instrumento capaz de resgatar a dignidade de pessoas soropositivas.
Ainda hoje a AIDS considerada o prenncio da morte e uma doena relacionada per-
verso e promiscuidade. A ausncia de cura e o preconceito tornam a descoberta da soropositi-
vidade uma sentena condenatria que impe uma vida clandestina e solitria. A morte antes da
morte ou morte em vida ficou tambm conhecida como morte civil88 e no estava relacionada a
fatores biolgicos, mas sim sociais, culturais e econmicos. So as reiteradas violaes aos direi-
tos e a negao da cidadania de soropositivos as causas desse tipo de morte.
87 MOTT, Luis. A transmisso Dolosa do HIV-Aids: relatos na imprensa brasileira. Impulso Revista de Cincias Sociais e Humanas, So Paulo, Pira-
cicaba, Universidade Metodista de Piracicaba, v. 13, n. 32, 2002.
88 DANIEL, Hebert. Vida antes da Morte. Rio de Janeiro: ABIA, 1994.
89 VENTURA, Mirian da Silva. Assessorias jurdicas das ONGs/AIDS e sua contribuio para a efetivao dos direitos das pessoas que vivem com
HIV/AIDS no Brasil. In: BUGLIONE, Samantha (Org). Reproduo e sexualidade: uma questo de justia. Porto Alegre: Fabris Editor, 2002.
225
A Lei n. 8.080/1990, que assegura a distribuio integral, universal e gratuita de medica-
mentos para AIDS (coquetel), representa um grande avano no enfrentamento doena no Brasil,
pois tanto possibilita uma superao do quadro de adoecimento e morte garantindo qualidade
de vida aos soropositivos quanto assegura um maior controle da propagao do vrus.
Porm, promover a sade em tempos de AIDS exige algo mais que garantir tratamento e
medicamentos. Aes eficazes de combate doena passam necessariamente por informaes
corretas, desmistificao do medo, esvaziamento dos preconceitos e exerccio constante da soli-
dariedade, tarefas que continuam a ser desenvolvidas pelas organizaes da sociedade civil que
lutam pela afirmao de direitos dos soropositivos. So organizaes que afirmam que a AIDS
pode ser vencida e vivida sem pavor ou pnico, e que a solidariedade uma fora poltica pode-
rosa. As pessoas com HIV/AIDS no perdem sua qualidade de cidads por portarem um vrus. O
HIV apenas um vrus que deve ser combatido e ter os seus efeitos amenizados com tratamento
e informao. A cidadania por sua vez pertence a todos, sem preconceito de origem, raa, sexo,
idade e quaisquer outras formas de discriminao.
Concluso
Cada grupo social, em seu contexto histrico, conjuntura econmica e experincia de vida,
determina o seu prprio significado sobre sade, a partir de suas compreenses sobre qualidade
de vida, dignidade humana, bem-estar e cidadania. Isso evidencia a importncia do fortalecimen-
to dos canais de dilogo entre Estado e sociedade visando proposio, criao e implementao
de polticas pblicas de sade adequadas e eficazes em todos os nveis e esferas. A compreenso
da sade como direito, tal qual a efetivao do direito sade, supe a participao ativa dos ato-
res sociais engajados, com suas representaes sobre sade/doena, reivindicaes, demandas
e carncias, sem as quais se corre o risco de produzir alternativas pouco eficazes para a soluo
dos problemas sanitrios.
No caso do direito sade dos grupos vulnerveis, a compreenso sobre todos esses as-
pectos fundamental para o desenvolvimento de polticas pblicas que contemplem suas especi-
ficidades e ao mesmo tempo garantam o seu direito de opo pelo acesso universal aos servios
igualitrios de sade. Desde o advento da Constituio Federal de 1988, vrias conquistas vm
sendo obtidas nesse sentido, mas muitos ainda so os obstculos a serem vencidos na construo
de polticas que garantam, com a participao daqueles grupos (povos indgenas, afrodescenden-
tes, portadores de HIV/AIDS e outros denominados vulnerveis), a concretizao da sade como
dignidade e qualidade de vida.
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com a sociedade envolvente, com destaque para os fatores relacionados vulnerabilidade social.
Vdeo 1, durao 825, 1998. Coleo Vamos Evitar a AIDS.
Vdeo-reportagens:
AGNCIA BRASIL. Reportagem. Dia da Conscincia Negra 2006. Sinopse: neste Dia da Consci-
ncia Negra, reportagem mostra por que a populao negra mais jovem que a branca no Brasil.
Mortalidade maior uma das razes. Entrevistado conta que teve o irmo assassinado por causa
de R$ 100. Durao: 2, 29. Disponvel para reproduo e cpia em: http://www.agenciabrasil.
gov.br/media/videos/2006/11/20/Negros_Editado02.flv /view. Acesso em: 12 abr. 2007.
BRASIL. Cmara dos Deputados. Cmara Hoje. Tragdia dos guarani-caio esconde problema
maior. Sinopse: a Cmara discute o que fazer para interromper a tragdia que se abate sobre
os ndios guarani-caio. Para especialistas na questo indgena, a morte de crianas indgenas
por desnutrio apenas parte de um problema muito maior. Produo: TV Cmara Hoje (tv-
cahoje20050310-01-006-wm.100). Data de exibio: 10/03/2005. Durao: 2,41. Velocidade:
93 kbps. Disponvel para reproduo e cpia em: http://imagem.camara.gov.br/internet/midias/
TV/2005/03/tvcahoje20050310-01-006-wm.100.wmv. Acesso em: 12 abr. 2007.
230
Mdulo 6
Vigilncia em Sade do Trabalhador
231
Contedo
Apresentao
1. Caractersticas estruturantes da VST
1.1 A relao interinstitucional
1.2 A transdisciplinariedade
1.3 A construo de processos articulados de interveno
Consideraes Finais
Referncias
232
Apresentao
A formulao do texto aqui apresentada reproduz com algumas modificaes a publicao
na revista Cincias e Sade Coletiva da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
ABRASCO, de minha autoria, preparada especialmente para a terceira Conferncia Nacional de
Sade dos Trabalhadores, realizada em dezembro de 2005.
Uma avaliao sobre a qualidade desse processo de difuso evidenciada que a prtica
de VST fugaz e regionalizada (LACAZ et al., 2002). Fugaz, em virtude do grau de instabilidade das
experincias e da sua limitada resistncia s frequentes mudanas internas principalmente no
mbito municipal que inviabilizam o desenvolvimento de muitas iniciativas, algumas das quais
nem chegam a decolar. E regionalizada, por concentrar-se principalmente em So Paulo devido
influncia em sua origem do movimento sindical e de sanitaristas da Secretaria de Estado de
Sade e em algumas regies Sudeste e Sul, bem como na Bahia pelo papel estruturante exerci-
do pelo Centro Estadual de Sade do Trabalhador (CESAT).
necessrio mencionar ainda que as aes de sade do trabalhador passam por um pro-
cesso de amadurecimento e difuso, derivado da configurao do SUS e de suas relaes com o
movimento sindical, com instncias do Ministrio da Previdncia, do Trabalho e do Meio Ambien-
te, com setores empresariais, corporaes tcnicas, aparatos formadores tcnico-cientficos e
agncias de regulao envolvidas de formas mais prximas na interao da sade com o trabalho
(MACHADO, 2003).
233
de ao em que operam vrios nveis de VST por diversos atores, em um processo de integrao
organizado pelos objetos concretos sobre os quais se tecem teias de ligaes interinstitucionais.
1.2 A transdisciplinariedade
A Vigilncia em Sade do Trabalhador, como uma rea de Promoo da Sade, requer,
pela natureza de suas prticas, uma compreenso transdisciplinar e uma ao transversal inter e
intra-setorial.
Essa exigncia de uma formulao conceitual que acolha e condicione as aes de VST
permite avanar na reflexo lgica para alm das disciplinas e arcabouos interdisciplinares fun-
damentados em esferas de dominncia desta ou daquela disciplina. Sob uma tica de integrao
transdisciplinar, os componentes bsicos sociais, tcnicos e epidemiolgicos da abordagem
interdisciplinar da sade do trabalhador se articulem harmonicamente de forma a que no mais
prevaleam vieses tecnicistas, sociolgicos ou sanitrios, quantitativos ou qualitativos. Somam-
se a isso, processos de construo de redes intra e interinstitucionais com vistas preservao da
sade dos trabalhadores, tendo como estratgia a excluso dos condicionantes de desgaste ou,
ao menos, a reduo de seus impactos.
234
A falta de uma base conceitual capaz de ajustar as aes transversais, aliada a hierarqui-
zaes que no correspondem aos papeis possveis de serem desempenhados por uma ou ou-
tra instituio isoladamente, constitui um dos empecilhos fundamentais para a objetivao das
aes de VST. A proposta do SUS, em sua formulao da Sade do Trabalhador, estabelece uma
centralidade disciplinar da epidemiologia, configurando um saber dogmtico frequente na rea
de sade. Por sua vez, no mbito do Ministrio do Trabalho, o arcabouo interdisciplinar da sade
do trabalhador acaba reduzindo-se submisso das disciplinas a possibilidade de negociao no
mbito das relaes de trabalho e do engessamento de sua prtica por um mosaico inacabado
de referenciais normativos. Essa disputa terica , muitas vezes, intuitiva e, sobretudo, condicio-
nada pelos prprios micropoderes existentes dentro das instituies de referncia. Isso inclui, de
forma perversa, os corporativismos que se autoreproduzem como fim de sua ao institucional,
constituindo-se num campo fechado de negcios e saberes.
O desafio de superar o que poderia qualificar-se como uma tendncia de inrcia confli-
tiva bastante atual e s acontecer se enfrentarmos, conceitualmente e de forma consciente,
as bases de nossas prticas cotidianas em suas dimenses externas aos prprios setores, como a
implementao de polticas pblicas e de aes situadas num contexto social mais amplo.
235
Essa representao sintetiza o campo de ao da VST com suas vrias formas de interven-
o e suas distintas responsabilidades e relaes.
Em nvel da membrana que separa o ncleo do restante da clula, operam-se as aes dos
servios de sade e segurana do trabalho das empresas e dos sindicatos no sentido de dar maior
ou menor permeabilidade s foras decorrentes dos campos esfricos de fora do ncleo.
Um primeiro tipo de VST exercido no prprio interior dos ncleos pelos atores a pre-
sentes, trabalhadores e seus representantes (cipistas e sindicatos), patres e seus representantes
(chefias) e tcnicos dos servios especializados, tradicionalmente chamados de Servios Especia-
lizados em Segurana e Medicina do Trabalho (SESMTs).
A primeira camada, formada por rgos do poder executivo, tem como caracterstica b-
sica o alto grau de instabilidade. Volatiliza-se se no vem acompanhada de outras para constituir
uma rede de apoio que consolide as aes decorrentes desse mbito de interveno. Os ncleos
correspondem aos centros de referncia, servios e s coordenaes do SUS, que desempenham
aes de interveno e discusso nos locais de trabalho e tambm para outras instituies que
podem ou no estar articuladas ao SUS, como as Delegacias Regionais do Trabalho, Secretarias
de Meio Ambiente e da Agricultura, Ministrios Pblicos e instncias da Previdncia Social, que
executam uma ao institucional de VST, ou seja, um segundo tipo de VST.
236
de acordos e formalizao de termos legais, sendo consolidada por pactos jurdicos institucio-
nais, estabelecendo avanos no tecido social democrtico e consolidando as bases dos avanos
conquistados pelo processo de VST. Essas duas camadas so muito prximas e se tocam constan-
temente, uma estruturando a outra em uma figura entrelaada, como uma coroa de espinhos.
Deve-se destacar aqui o papel do MTE, pois sua ao nesse campo de negociaes exemplar e
fundamental pela sua tradio de regulao das condies de trabalho. Nesse sentido, so ilus-
trativos acordos como o da CNP-Benzeno, o dos Vasos sob Presso, o da Comisso da Resoluo
174 e o das Prensas Injetoras, entre outras experincias de regulao das condies do trabalho
em situaes de alto risco. Mais recentemente, cabe tambm destacar as aes parlamentares
nas discusses de marcos legais, sejam eles nacionais ou regionais, como no caso da Comisso
de Direitos Humanos da Cmara e de Assembleias Legislativas de Estados e Municpios (CIRNE,
2000; ECHERLICH, 1992; LIMA, 1993). nesse mbito que o poder judicirio tambm se insere,
como, por exemplo, a ao do Ministrio Pblico do Trabalho, na defesa dos direitos difusos, tem
demonstrado um potencial de articulao de redes e de construo de propostas de negociao
e mesmo de interveno.
Constituindo a camada mais externa, como uma membrana celular, que delimita a rede
de VST, se apresenta a instncia do senso comum e a disputa do discurso na sociedade, em que
os consensos se tornam senso comum, sendo estes bons sensos ou no. o campo em que se
definem os diferentes graus de perigo e de risco que a sociedade permite em um determinado
momento e territrio. Expressa tambm as situaes de excluso e de incluso que esto valendo
e quais sero os tipos de ncleos (processos de trabalho) possveis e desejveis.
A mdia um dos campos de disputa da informao mais significativos, mas tambm de-
vemos destacar todo processo educativo, seja ele formal ou informal, e os processos desenvol-
vidos pelas empresas atravs da propaganda e de suas campanhas internas de controle de atitu-
des, que estabelecem padres de comportamento de adeso aos princpios de produo, muitas
vezes no adequados aos mecanismos de resistncia e mesmo incompatveis com a organizao
dos trabalhadores a partir de suas concepes e valores.
237
Nesse processo de priorizao, devem ser balanceados as demandas scias, os impactos
epidemiolgicos e as foras existentes para o exerccio das aes decorrentes das disputas e ne-
gociaes a serem travadas nos vrios mbitos da clula ou da rede de VST.
Consideraes Finais
Esse modelo de redes de VST com suas caractersticas heterodoxa e construtivista permite
a visualizao do contexto da ao institucional de VST relacionada s contradies no mbito
dos processos de trabalho, bem como das formas em que se organizam o Estado e a sociedade
para dar conta dos desafios da reproduo social e da sustentabilidade dos modelos de desen-
volvimento adotados.
Concretamente, explicitado que a VST um processo social contnuo em que vrios ato-
res, inclusive a sociedade, executam o seu protagonismo cotidianamente em nveis distintos de
ao e com integraes organizadas por processos de promoo da sade ou de reproduo do
capital em contextos perceptveis e imperceptveis, se tocando continuamente.
238
Figura: 1
239
Referncias
CIRNE, A. O impacto da lei estadual sobre as leses por esforos repetitivos. Dissertao (Mestra-
do) CESTEH/ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, sd.
ECHTERNACHT, E. Com quantos paus se faz uma canoa ou com quantas mortes se faz um navio:
sobre o modo de adoecer e morrer dos trabalhadores jatistas em estaleiros do Rio de Janeiro.
Dissertao (Mestrado) COPPE, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1991.
MACHADO, J. H. M.; COSTA, D. F.; CARDOSO, L. M. ARCURI 2003. Alternativas e processos de vigi-
lncia em sade do trabalhador relacionados exposio ao benzeno no Brasil, Cincia e Sade
Coletiva, 8 (4): 913-921, 2003.
LIMA, L. Construo Naval. Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica, ENSP/
FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1993.
240
Mdulo 7
A cidadania encarcerada: problemas e desafios para a
efetivao do direito sade nas prises
Fbio S e Silva
Bacharel (USP) e Mestre (UnB) em Direito
Doutorando em Direito, Poltica e Sociedade (Northeastern University, Boston) e
Pesquisador do Grupo de Pesquisa O Direito Achado na Rua
241
Contedo
242
1. Condies e possibilidades para um direito sade (achado na rua)
Embora este volume que os leitores e leitoras tm s mos d sequncia a uma srie
que vai firmando tradio na nossa extenso universitria em Direito, ele apresenta algumas di-
ferenas considerveis em relao s edies que o precederam. Enquanto antes a questo era
capacitar assessorias jurdicas de movimentos sociais e/ou os profissionais da advocacia popular
para a reivindicao de direitos enunciados numa certa oposio ao Estado; agora que falamos
de sade quase todos os elementos importantes encontram-se dentro do direito oficial. Os de-
bates se edificam em torno de dispositivos regulatrios constitucionais e infraconstitucionais de
alta complexidade, ao mesmo tempo em que o dilogo com atores oriundos do que j se chamou
pejorativamente de burocracia tornou-se estratgico, para no dizer imprescindvel.
Na base dessa diferena est, sem dvida, o novo momento que vivemos na construo
da democracia brasileira. Com o fim do autoritarismo poltico, natural que se possa discutir
interesses populares tambm dentro do Estado e, talvez, o movimento sanitarista tenha sido o
primeiro a perceber a importncia de conquistar esse espao.
Mas, sob o aspecto pedaggico que necessariamente subjaz a esta coletnea, essa transi-
o de cenrios traz uma forte provocao: at que ponto podemos falar num Direito Insurgen-
te, em um Direito Achado na Rua, para abordar de maneira crtica e construtiva isso que hoje
se apresenta como um sistema?
Para enfrentar adequadamente essa questo, preciso retomar alguns pressupostos mais
fundamentais de O Direito Achado na Rua90.
O segundo pressuposto est em que, a rigor, esse pluralismo de que se fala no so-
mente quantitativo, mas tambm qualitativo. Em outras palavras, o fato que a criao e a
distribuio do Direito podem acontecer no apenas em diversos espaos e tempos, mas tambm
de diferentes maneiras, a depender das condies que se acham disponveis para tanto. Apenas
para ficar num exemplo: a Comisso Interamericana de Direitos Humanos, um rgo to encar-
regado de distribuir o Direito quanto qualquer tribunal, atua segundo pressupostos e estratgias
90 A identificao desses pressupostos que, como todo esforo intelectual, corre o risco de parecer arbitrria, est melhor desenvolvida em um de
meus trabalhos anteriores (S E SILVA, 2007a), baseando-se num resgate da Nova Escola Jurdica Brasileira e das contribuies de seus principais
atores-autores: Roberto Lyra Filho e Jos Geraldo de Sousa Jnior.
243
totalmente distintos deste. Isso pode ser verificado em aes como: ao invs da adjudicao, a
tentativa de instaurar mecanismos de interrupo ou preveno das violaes; ao invs de uma
ameaa de coao fsica, o constrangimento no cenrio internacional. Por essas e outras que
um autor como Boaventura de Sousa Santos91, portador de notria habilidade para a formulao
de conceitos, mas tambm de um refinado senso de vigilncia epistemolgica, tem feito a opo
de definir o Direito com base em elementos fluidos e dinmicos, em si mesmo e na relao de uns
com os outros, como retrica, violncia e burocracia.
Consequncia disso que, no cotidiano das relaes sociais, o jurdico est normalmente
submetido a um jogo que se assemelha a um sistema de vasos comunicantes. Pode-se democra-
tizar uma das suas formas de expresso, mas isso no anular as inmeras outras possibilidades
existentes para que essas conquistas venham a ser negadas ou apropriadas por interesses anti-
democrticos que por ventura ainda circulem socialmente. Assim, pode haver um cdigo de leis
absolutamente opressor, sem que com isso o protagonismo social instituinte de outros Direitos
esteja necessariamente bloqueado. Por isso, os juristas que se interessam no s em apreender o
Direito na sua totalidade, mas tambm em desempenhar dentro dele um papel democrtico e de-
mocratizante, devem manter-se atentos aos impulsos criativos que se originam das lutas materiais
e simblicas pela transformao social e s formas jurdicas que delas sugerem (na perspectiva
plural e complexa com que se vem trabalhando o jurdico). Esse o melhor ponto de partida para
a elaborao das categorias conceituais e tecnolgicas de um Direito mais autntico e promissor.
O Curso a Distncia de que agora voc faz parte , por sua vez, uma concretizao pe-
daggica dessa proposta. A ns, colaboradores na redao e na organizao dos textos, est re-
servado o papel de despertar os alunos e alunas para algumas fraturas constitutivas dos embates
sociais pelo Direito (e pelo Direito Sade), na expectativa de que as suas respectivas atuaes
acadmicas (nas respostas formais s questes colocadas didaticamente no final de cada m-
dulo) e/ou socioprofissionais (nas respostas concretas s questes cotidianas que vivenciam em
relao ao tema) daro as pistas para que nos seja possvel formular categorias alinhadas com a
construo de um Sistema nico de Sade (SUS) mais democrtico. Em sntese, a teoria destes
mdulos serve basicamente para inspirar a prtica mais reflexiva e, por consequncia, em melho-
res condies de ser apreendida categoricamente.
Escrito sob essas motivaes, este texto que tem por objeto a Sade nas Prises visa a
chamar a ateno para um contexto de negao do Direito, pontuando alguns elementos a partir
dos quais ser possvel transformar as instituies da Justia e da Segurana Pblica no sentido
da promoo da Cidadania.
91 SANTOS, Boaventura de Sousa. O Discurso e o Poder. Ensaio sobre a Sociologia da Retrica Jurdica. Porto Alegre: Sergio Antonio Fabris
Editor, 1995.
244
Um dado marcante dessa trajetria est no lugar ocupado pelas prises na macrodin-
mica social do poder e, por consequncia, do Direito. As prises, pode-se dizer, fazem parte de
um sistema seletivo e segregacionista de gesto dos conflitos, que usualmente designado por
jurdico-penal. A hiptese elementar sobre a qual opera esse sistema de que, a partir da defini-
o como crimes de condutas socialmente indesejadas e da atribuio de um correspondente
de pena para aqueles indivduos que incidem em tais condutas criminosas, ajudaria a ordenar
democrtica e seguramente a vida em comunidade. Essa engenharia jurdico-poltica, diziam os
textos e discursos que lhe deram origem, constitui um avano inequvoco em relao ao modelo
precedente, no qual o poder punitivo era exercido de maneira difusa e arbitrria e, por isso mes-
mo, taxado de irracional.
O problema que, apesar dessas boas intenes dos reformadores do sculo XVIII, no
tardou para que o novo sistema tivesse essa sua pretensa racionalidade totalmente subvertida.
De um lado, assistiu-se a uma sobrevalorizao da pena privativa de liberdade (junto com a pena
de morte e a multa) em relao a todas as outras formas de pena possveis, o que passa bem lon-
ge de qualquer ideia de proporcionalidade. Um exemplo disso est na prpria legislao penal
brasileira, que considera as chamadas penas alternativas no propriamente como alternati-
vas priso, mas como substitutivas desta: para todos os efeitos, a resposta que predomina
ainda a priso.
Quaisquer que sejam as razes para essa imensa reduo de possibilidades emancipa-
trias que acompanha a consagrao do binmio crime/pena (de priso), o fato que com o
advento da globalizao neoliberal ela adquiriu um contorno dramtico. Com a emergncia de
diversas formas de desajuste nas relaes sociais e o refluxo das polticas pblicas que poderiam
ajudar a media-las, o recurso resposta prisional recrudesceu por toda a parte. Um bom exemplo
disso pode ser encontrado, mais uma vez, na realidade brasileira: estudos realizados no mbito
do Ministrio da Justia em 2004 indicam que, em pouco mais de uma dcada, o pas passou a
prender ou a manter preso mais que o dobro de indivduos.
Nessas condies, o que a crtica j no nos autorizava mais a considerar como um fator
eficaz de preveno da violncia (por sua seletividade) ou de ressocializao (pelo que cola-
bora no aumento das vulnerabilidades) passa a operar como um elemento definitivo de sua ex-
cluso social. o que uma autora como Vera Andrade, amparada na feliz expresso de Zaffaroni,
245
denomina como extermnio social legitimado. Essa uma avaliao que mais uma vez o nosso
entorno vem a endossar: como procurei resumir em texto anterior, das mais de 400 mil pessoas
que formam o contingente prisional brasileiro no momento em que redijo este texto,
Sem desprezar as dimenses e contingncias dessa tarefa, cuja superao consumir pro-
vavelmente os esforos de mais de uma gerao, nem por isso impossvel descortinar alguns de
seus sentidos. Curiosamente, eles aparecem fortemente inspirados por saberes da sade, o que
d a essa rea uma grande possibilidade protagnica.
bem sabido que o projeto de ordenao da vida social pela via do Direito Estado Cient-
fico e particularmente dos conceitos de crime e pena a que corresponde o sistema jurdico-penal
teve nos saberes da sade um importante ponto de apoio. A chamada Criminologia Clnica, que
aparece nesse contexto como domnio especializado de conhecimento e interveno, mobiliza a
cincia para a identificao da causas do comportamento delinquente e ajuda a afirmar a ideia
de que o criminoso um ser afetado, representativo de perigo ao convvio social. No Direito
Penal brasileiro, essa concepo vai informar o sistema duplo binrio, no qual a pena era aplica-
da juntamente com uma medida de segurana, como imposio de um verdadeiro tratamento.
As desiluses com as prises (que concretamente nunca foram capazes de realizar esse
propsito de recuperao) e a aproximao dos saberes da sade com os saberes da Sociologia
proporcionaram, a partir da, alguns saltos progressivos na anlise que Alvino Augusto de S93 re-
gistra como a passagem de um conceito causalista para um conceito multifatorial e, da, para
um conceito crtico de motivao criminal.
Na base desse ltimo estgio, muito do que j afirmei acima, na medida em que procedi a
um resgate histrico sobre a ascenso e a decadncia das prises, S acredita que a colonizao
da racionalidade jurdico-penal por impulsos sociais despticos e a autocrtica que leva a perce-
ber o papel perverso que a atividade clnica esteve a desempenhar at agora no sentido de legi-
timar o carter seletivo e segregacionista do sistema (os desgastados laudos de exames cri-
minolgicos) e, por fim, a vontade de construir um novo modelo de conhecimento e interveno
92 S E SILVA, Fbio Costa Morais de. Cidadania nas Prises e Preveno da Violncia. Folha de S.Paulo, Tendncias/Debates, So Paulo, 18
jul. 2007b.
93 S, Alvino Augusto de. Sugesto de um Esboo de Bases Conceituais para um Sistema Penitencirio, In: Manual de Projetos de Reintegrao
Social. So Paulo: SAP, 2005, p. 13-21.
246
na vida do criminoso, agora visando ao fortalecimento social e psquico do encarcerado, para
sua promoo como pessoa e cidado, desenvolvendo estratgias de reintegrao social94, de
intercmbio sociedade/crcere, nas quais o encarcerado deve atuar como sujeito (e no como
objeto). Por essas estratgias, prossegue S,
Isso nos permite visualizar, enfim, as virtudes democrticas da realizao do Direito Sa-
de nas Prises. De um lado, ele se constituir num fim em si mesmo, j que segundo a prpria
ordem jurdica brasileira todo(a) preso(a) continua a manter um status mnimo de cidadania ape-
sar de sua condenao. Mas de outro, e sobretudo se levada a efeito segundo a concepo de
integralidade que est por detrs do modelo do SUS, ela representa um passo importantssimo a
ser dado pelo Estado e pela sociedade na criao de laos de reciprocidade com o crcere, esta-
belecendo uma forma de dilogo com as pessoas que ali se encontram por uma outra linguagem
que no a da violncia.
A tarefa que se pode travar agora na rua (aqui entendida como a realidade conflitiva
de implementao dessa poltica pblica) reside justamente em aproveitar tais potencialidades,
o que requer dos operadores de ambos os sistemas (de Direito e da sade) a capacidade de
posicionar-se diante do contexto disponvel e das tenses que ele abriga.
O princpio adotado o seguinte: presdios com mais de 100 presos devem ter perma-
nentemente uma equipe de sade vinculada ao SUS, trabalhando por 20 horas semanais e desti-
nando-se ao atendimento de 500 presos. Logo, se um presdio tem lotao de 1000 presos, sero
necessrias duas equipes naquele mesmo nvel de dedicao.
94 BARATTA, Alessandro. Criminologia Crtica e Crtica do Direito Penal. Introduo Sociologia do Direito Penal. Rio de Janeiro: ICC, 1999.
95 S, op. cit., p. 13-21.
96 O objetivo do plano garantir o acesso das pessoas presas aos demais nveis de ateno sade, por meio das referncias e contra-referncias
para aes de mdia e alta complexidade, para o que ele contribui no mnimo com a aproximao que sugere entre as duas pastas (da Adminis-
trao Penitenciria e da Sade) em nvel local. Mesmo assim, a nfase na ateno bsica um componente alentador, porque ao substituir o
imaginrio hospitalocntrico nas prises, nos recorda algo que deveria ser intuitivo: que o cuidado dirio da sade da populao prisional um
dever irrefutvel do Estado, em se tratando de pessoas que esto sob sua custdia.
247
A composio mnima da equipe de: mdico, enfermeiro, odontlogo, assistente social,
psiclogo, auxiliar de enfermagem e auxiliar de consultrio dentrio. Nota-se a uma viso ampla
de sade, que por sua vez se reflete em vrios dos objetivos especficos da atuao: preveno
de tuberculose, hansenase, diabetes, hipertenso, hepatites, DST/AIDS e de agravos psicosso-
ciais decorrentes do confinamento; distribuio de preservativos e insumos para a reduo de
danos associados ao uso de drogas; implementao de medidas de proteo especfica, como
vacinao contra hepatites, influenza, ttano; organizao do sistema de informao de sade da
populao penitenciria e cadastramento as pessoas presas no Carto Nacional de Sade; bem
como imunizaes e coletas de exames laboratoriais. No mesmo sentido, merece ainda destaque
a preocupao com a diversidade, que levou incluso de um captulo sobre a Sade da Mulher,
compreendendo uma srie de intervenes especficas sua condio e suas necessidades.
Dadas as condies adversas das prises, estimou-se que o trabalho das equipes contaria
com um incentivo, que a Portaria n. 1.777/2003 fixou como de R$ 40.008,00 anuais por equipe
de sade implantada em estabelecimentos com mais de 100 presos e de R$ 20.004,00 anuais por
estabelecimento com menos de 100 presos. Mais tarde, a Portaria Interministerial n. 3.343/2006
reajustou esses valores para, respectivamente, R$ 64.800,00 e R$ 32.400,00.
O custeio desse incentivo, determinou-se, recai na proporo de 70% para o Ministrio
da Sade e 30% para o Ministrio da Justia (recursos esses oriundos do Fundo Penitencirio Na-
cional). Alm disso, os rgos do Governo Federal devem assegurar: a reforma e/ou a construo,
mais a equipagem de unidades de sade nos presdios (por conta do Ministrio da Justia) e a
compra e distribuio de medicamentos para o abastecimento especfico de tais unidades (por
conta do Ministrio da Sade).
Para usufruir desse apoio (especialmente receber equipamentos e medicamentos para as
unidades de sade, bem como os valores correspondentes ao incentivo das equipes), as Secre-
tarias Estaduais de Administrao Penitenciria e Educao devem elaborar um detalhado Plano
Operativo, a ser aprovado pelo Conselho Estadual de Sade, pela Comisso Intergestores Biparti-
te e finalmente pelo Ministrio da Sade; alm de credenciar os estabelecimentos e os profissio-
nais de sade das unidades prisionais no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade (CNES). Com o atendimento desses requisitos, publicada no Dirio Oficial da Unio uma
Portaria de Qualificao. At o presente momento noticia-se que 11 unidades da federao
foram qualificadas, havendo previso do Departamento Penitencirio Nacional do Ministrio da
Justia (DEPEN-MJ) de que esse nmero chegue a 20 at 2008.
Isso no significa, entretanto, que a sade nas prises esteja em boa situao e o prprio
Diretor-Geral do DEPEN assim o admite97. Mas existe, vale repetir, um novo contexto poltico e
institucional cujas potencialidades de transformao precisam ser exploradas. Apontar as prin-
cipais tenses desse cenrio um dos objetivos deste texto, ainda que isso no represente uma
avaliao rigorosa do Plano: a maior parte das informaes aqui veiculadas tem como fontes de
pesquisa a observao direta e a consulta aos relatrios de gesto do DEPEN. Em todo caso, os
leitores e leitoras podem realizar como atividade prtica do curso um exame da situao con-
creta em seus Estados para verificar se tais informaes confirmam-se ou no.
97 Cf. a reportagem Diretor do Departamento Penitencirio admite precariedade no cuidado com a sade dos presos disponvel em: www.
agenciabrasil.gov.br/noticias/2007/07/07/materia.2007-07-07.8629783407/view.
248
4. A posio marginal da sade na Poltica Penitenciria Nacional
As regras de direito positivo do Estado, diga-se mais uma vez, so apenas um dado da re-
alidade social e jurdica. Assim que, embora a edio da Portaria Interministerial n. 1.777/2003
tenha trazido o que antes chamei de um novo contexto poltico e institucional, existe um espec-
tro de negao da cidadania que permeia a execuo penal e que se reflete, por exemplo, em que
elementos como a sade ocupem sempre uma posio marginal na agenda de investimentos.
Os dados do Relatrio de Gesto do DEPEN para o ano de 2006 explicitam bem isso:
enquanto R$ 170 milhes foram investidos nos Estados para a construo de novos presdios,
aplicaram-se menos de R$ 3,8 milhes entre todas as aes de reintegrao social, incluindo
no s aquelas garantidoras do direito sade (no caso, o pagamento dos incentivos, j que
construo e aparelhamento saem de outras rubricas oramentrias), mas tambm educao,
ao trabalho, gerao de renda e ao desenvolvimento social nas prises.
Com esse montante, ser possvel realizar a expanso pretendida para o Plano? Mais que
isso: ser possvel faz-lo sem prejudicar outros projetos igualmente relevantes e urgentes?
Sabe-se que a superao dessa (falsa) tenso entre segurana e assistncia no ser al-
canada exclusivamente pela mediao do Plano Nacional de Sade, mas a verdade que ele
tem contribuies relevantes a oferecer. Por exemplo, at agora a implementao do Plano no
tem sido acompanhada de grandes iniciativas no plano da cultura de gesto das prises, ou seja:
no tem sido acompanhada de programas educativos que ajudem a firmar novos pactos entre
os agentes penitencirios, os dirigentes de presdios, as equipes de sade e os outros tcnicos
para a maximizao das condies de atendimento (Resultado 5 previsto no anexo da Portaria e
compatvel, por fim, com o Plano Nacional de Educao em Direitos Humanos). Da mesma forma,
no se tem notcia de que as atividades da Comisso de Acompanhamento (prevista no art. 10 da
Portaria) esto auxiliando efetivamente na compreenso dos gargalos desse atendimento. Com
isso, corre-se o risco de que mais uma vez a realizao do direito sade seja confundida com a
disponibilizao de um aparato mdico ou hospitalar, quando o Plano d a entender que superou
essa viso em favor de uma viso mais integral, para usar uma expresso que cara ao SUS.
98 LEMGRUBER, Julita. Sistema Penitencirio. In: Arquitetura Institucional do SUSP. Estudo elaborado no mbito do acordo de cooperao tcnica
celebrado entre o Ministrio da Justia, a FIRJAN e o PNUD. Disponvel em: www.segurancacidada.org.br/susp/nacional/s_arq_cap8.htm.
249
6. A dificuldade de articular a sade a outras formas de atendimento
dessa viso de integralidade, enfim, que emerge um ltimo grande impasse para o
aprofundamento da vocao democrtica e democratizante do Plano. Para alcan-la, o atendi-
mento sade precisa se articular (no apenas ao nvel dos princpios, mas, sobretudo ao nvel
dos projetos) a outras formas de atendimento com igual conotao de reintegrao social. E
mais uma vez, a Portaria j traz vrias sugestes sobre como isso poderia ser feito, desde o mo-
mento em que estabelece como uma de suas prioridades: a implantao de aes de promoo
da sade, em especial no mbito da alimentao, atividades fsicas, condies salubres de con-
finamento e acesso a atividades laborais.
As dificuldades no acesso das equipes de sade aos pavilhes, assim, poderiam ser contor-
nadas com o recrutamento e a formao de agentes promotores de sade (conforme previso
do art. 9o) entre pessoas presas, o que tambm satisfaria objetivos de sua formao educacional
e profissional, com remio da pena. A instalao de laboratrios para a confeco de prteses
dentrias por apenados tambm atenderia a esses mesmos propsitos, alm de obviamente im-
pulsionar iniciativas de promoo da sade bucal dentro e fora dos presdios. E a orientao em
sade a familiares de presos (por exemplo, em dias de visita), de acordo com o Resultado 6
previsto no anexo da Portaria, realizaria objetivos de desenvolvimento social e ajudaria a trans-
formar profundamente as prises de territrios para abusos em espaos de produo de cidada-
nia. Trata-se apenas de ter criatividade e coragem, j que isso significa romper com algumas das
prticas jurdicas, polticas e administrativas mais arraigadas da nossa sociedade.
250
Referncias
BARATTA, Alessandro. Criminologia Crtica e Crtica do Direito Penal. Introduo Sociologia do
Direito Penal. Rio de Janeiro: ICC, 1999.
S, Alvino Augusto de. Sugesto de um esboo de bases conceituais para um sistema penitenci-
rio. Manual de Projetos de Reintegrao Social. So Paulo: SAP, 2005. p. 13-21.
S E SILVA, Fbio Costa Morais de. Cidadania nas Prises e Preveno da Violncia. Folha de S.
Paulo, Tendncias/Debates, So Paulo, 18 jul. 2007b.
SANTOS, Boaventura de Sousa. O discurso e o poder. Ensaio sobre a Sociologia da Retrica Jurdi-
ca. Porto Alegre: Sergio Antonio Fabris Editor, 1995.
Leituras complementares
Para saber mais sobre as prises, a indicao natural o clssico de Michel Foucault (Vigiar e
Punir. Histria da Violncia nas Prises. Petrpolis: Vozes, 2006). Sobre os impactos perversos
da globalizao neoliberal, sobre a realidade prisional e as polticas de segurana pblica, vale a
pena ler o provocativo Loc Wacquant (As Prises da Misria. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1999).
Como exerccios de observao dessa realidade e de sua dinmica na experincia brasileira,
escrevi dois pequenos textos: A educao nas prises e a remio da pena (In: Observatrio da
Constituio e da Democracia, Braslia, Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito, v. 9, fev.
2007) e O Judicirio e a soltura de presos mantidos em condies degradantes (In: Observatrio
da Constituio e da Democracia, Braslia, Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito, v. 2,
maio 2006).
Mapas para entender a delicada conjuntura das polticas pblicas de reintegrao social nas
prises podem ser encontrados em Julita Lemgruber (Sistema Penitencirio, em Arquitetura Ins-
titucional do SUSP. Estudo elaborado no mbito do acordo de cooperao tcnica celebrado entre
251
o Ministrio da Justia, a FIRJAN e o PNUD); e no relatrio Cooperao Internacional, Parcerias
Intersetoriais e Incluso Social pela Educao: Lies Aprendidas com o Projeto Educando para a
Liberdade, que escrevi para a UNESCO, analisando uma experincia bem-sucedida na efetivao
de outro Direito impactante nesse ambiente: o Direito Educao99.
Apesar de minha crtica falta de programas de formao inicial e em servio das equipes de
sade e de agentes penitencirios, para reduzir assimetrias culturais e firmar novas pactuaes
garantidoras do direito sade nas prises, devo indicar duas boas cartilhas que podem ser
usadas em futuras atividades com esse compromisso pedaggico: o livro organizado por Tnia
Kolker (Sade e Direitos Humanos nas Prises. Rio de Janeiro: Secretaria de Estado de Direitos
Humanos e Sistema Penitencirio, 2001) e o guia Diretrizes para Atuao e Formao dos Psic-
logos no Sistema Prisional Brasileiro, em vias de publicao pelo Ministrio da Justia, para cuja
elaborao prestei singela contribuio, ao lado das competentes psiclogas como Ftima Frana,
Lair Celestino Dias Neves e Valdirene Daufemback.
252
1
Unidade IV
DO DIREITO S AES CONCRETAS
253
1
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254
Mdulo 1
reas da controvrsia: o Caso da Biodiversidade
255
Contedo
Apresentao
1. A biodiversidade: um conceito polmico
2. Os usos da biodiversidade
Referncias
256
Apresentao 101
Proliferam hoje os temas de controvrsia que se situam na interseo dos debates internos
ao prprio conhecimento cientfico, das tenses e enfrentamentos entre formas rivais de conhe-
cimento e das contradies e conflitos que entretecem o cientfico-tcnico, o social, o poltico, o
cultural e o econmico. Dos problemas ambientais aos cuidados de sade, das estratgias de de-
senvolvimento sustentvel ao impacto de megaprojetos de obras pblicas, do desenvolvimento
de tecnologias apropriadas aos contextos e condies da sua utilizao soberania e segurana
alimentares, so hoje mltiplos os espaos de observao que se oferecem aos investigadores
e aos ativistas que procuram solues justas e sustentveis para as formas de desigualdade, de
excluso e opresso que, de diferentes maneiras, afetam a esmagadora maioria da populao
mundial, sobretudo no hemisfrio Sul, mas tambm no Norte.
Pela maneira exemplar como condensa diferentes dimenses das controvrsias referidas,
pela sua importncia estratgica na procura da emancipao escala global e por ser um tema
interpelado de maneira pormenorizada por uma boa parte das contribuies para este volume,
iremos examinar mais de perto aqui as controvrsias em torno da biodiversidade.102
101 Extrado do livro Semear Outras Solues. Os Caminhos da Biodiversidade e dos Conhecimentos Rivais, organizado por Boaventura de Sousa
Santos, coleo Reinventar a Emancipao Social: Para os Novos Manifestos. Rio de Janeiro: Editora Civilizao Brasileira, 2005. (Vol. 4)
102 No possvel, no espao desta Introduo, uma anlise paralela de outros domnios em que so centrais os problemas da relao entre
a cincia moderna, outras formas de conhecimento e entre as dimenses epistmica e poltica, como o ambiente ou a sade. Essa tarefa ter
de ser deixada para outro trabalho. Aos leitores no ser difcil reconhecer, contudo, mutatis mutandis, a relevncia de muitos dos temas aqui
discutidos para esses outros domnios. Vejam-se, para contribuies recentes para esta discusso no domnio da sade, BASTOS, 2002; DODIER,
2003; NUNES, 2003a, e as contribuies de Meneses e Xaba includas neste volume. Sobre o ambiente, Cf., entre outros, GUHA; MARTINEZ-ALIER,
1997; GUHA, 2000; JAMISON, 2001.
103 Cf. texto da declarao publicado na pgina eletrnica da CDB disponvel em: www.biodiv.org.
257
Contudo, o nmero de espcies inventariadas e includas em bases de dados de acordo com con-
venes cientficas internacionais no chega a 2 milhes.
104 Cf., entre outros, REID et al., 1993; CAPORALE, 1996; BALICK et al., 1996; KING et al., 1996; BRUSH, 1999; SVARSTAD; DHILLION, 2000.
258
Uma perspectiva nacional, em pases do Terceiro Mundo que, sem pr em causa, no fun-
damental, a posio anterior e o discurso globalocntrico, procura negociar os termos dos tra-
tados e estratgias para a biodiversidade em funo do que define como interesse nacional. Se-
gundo Escobar, o tema dos recursos genticos veio trazer novo alento ao interesse dos governos
por essas negociaes (ESCOBAR, 1999, p. 59). Entre os temas mais discutidos nessas negocia-
es se incluem a conservao in situ e o acesso a colees ex situ, a soberania sobre os recursos
genticos, a dvida ecolgica, as transferncias de tecnologia e outros. Alguns dos estudos inclu-
dos neste volume, como os de Arturo Escobar e Mauricio Pardo, ou de Joo Paulo Borges Coelho,
documentam e analisam tais negociaes.
Uma concepo defendida pelas ONGs progressistas do Sul que pode ser designada por
biodemocracia: atravs da reinterpretao das ameaas biodiversidade enfatizando, an-
tes, a destruio de habitats atravs de megaprojetos de desenvolvimento, das monoculturas do
esprito, da agricultura promovida pelo capital e pela cincia reducionista e dos hbitos de consu-
mo do Norte promovidos por modelos economicistas , a biodemocracia advoga o deslocamento
da ateno do Sul para o Norte enquanto origem da crise da biodiversidade. Ao mesmo tempo,
sugerida uma redefinio radical da produo e da produtividade, afastando-se da lgica da
uniformidade, no sentido de uma lgica da diversidade (ESCOBAR, 1999, p. 59). Essa proposta
pressupe o controle local dos recursos naturais, a suspenso dos macroprojetos de desenvol-
vimento, o apoio a projetos que promovam a lgica da diversidade e o reconhecimento de uma
base cultural associada diversidade biolgica105. Os proponentes desta orientao opem-se ao
uso da biotecnologia como meio de manuteno da diversidade106 e ao recurso aos direitos de
propriedade intelectual (DPI) como instrumento de proteo dos saberes e recursos locais, pro-
pondo, em alternativa, a defesa de direitos coletivos. A articulao de formas de ativismo local
ligadas em rede escala transnacional e global surge, para esta corrente, como um meio eficaz
de defesa dos saberes locais.
105 Vandana Shiva uma das mais conhecidas porta-vozes desta posio, bem ilustrada pela sua contribuio para este volume.
106 Esta uma ideia defendida por alguns promotores e apoiadores da biotecnologia, mas que assenta numa confuso entre a promoo da
diversidade biolgica e do aumento da heterogeneidade dos seres vivos atravs da sua manipulao biotecnolgica (nomeadamente sua manipu-
lao gentica), que permite, por exemplo, criar hbridos (como os transgnicos) que no existiam antes dessa manipulao. Mas a manipulao
biotecnolgica est geralmente associada a uma procura da otimizao, em funo, por exemplo, da produtividade ou da resistncia a certos tipos
de ameaas (pestes) dos organismos que se procura promover ou que se procura recombinar, o que conduz a uma seleo de caractersticas e ao
abandono ou rejeio de outras que no so compatveis com essa busca da otimizao. Dessa forma, o aumento da heterogeneidade dos seres
vivos tende a promover a reduo da diversidade dos organismos, das espcies e dos ecossistemas, e no seu alargamento.
107 Cf. ESCOBAR, 1997, 2003.
259
breposio matricial entre a descoberta do selvagem e a descoberta da natureza. No por acaso
que hoje boa parte da biodiversidade do planeta existe em territrios dos povos indgenas, para
quem a natureza nunca foi um recurso natural. Para esses povos, a natureza indissocivel da
sociedade, no quadro de cosmologias que dividem e classificam o mundo de uma forma distinta
daquela que foi consagrada pela cosmologia moderna e ocidental. A preservao desse mundo
teve de enfrentar as tentativas da sua destruio, associadas ao colonialismo, e, depois, as for-
mas de subalternizao caractersticas do ps-colonialismo. Hoje, semelhana do que ocorreu
nos alvores do sistema mundial capitalista, as empresas multinacionais da indstria farmacutica
e da biotecnologia procuram transformar os prprios indgenas em recursos, agora no em re-
cursos de trabalho, mas antes em recursos genticos e em instrumentos de acesso, por via do
conhecimento tradicional, flora e fauna, incluindo a prpria biologia humana, sob a forma
de biodiversidade108. O processo de apropriao da biodiversidade do Sul pelo Norte tem sido
denunciado como biopirataria (SHIVA, 1997; MOONEY, 2000). Voltaremos a este assunto mais
adiante. Importa sublinhar, por agora, que, como mostra a contribuio de Laymert Garcia dos
Santos para este volume, sobre o caso do Brasil, a precondio da biopirataria a transformao
dos recursos genticos e, em geral, dos recursos associados diversidade biolgica e do conhe-
cimento sobre essa diversidade em mercadorias. Esse processo, por sua vez, indissocivel das
operaes de decomposio e reduo dos fenmenos da vida e da biodiversidade caractersticas
das abordagens dominantes nos domnios do conhecimento tecnocientfico envolvidos na pros-
peco da biodiversidade109.
108 A prospeco da biodiversidade humana tem sido levada a cabo no mbito de iniciativas internacionais, tambm elas conduzidas a partir
do Norte, como o Projeto da Diversidade do Genoma Humano, proposto em 1991. O projeto visava criao de um banco de dados de material
gentico com origem em populaes indgenas isoladas. Este projecto suscitou, desde o anncio do seu lanamento, vigorosa oposio de
movimentos indgenas, que contestaram os seus objetivos, a sua concepo e o modo como seria realizado. Sobre este tema, Cf. Declaration of
Indigenous Peoples of the Western Hemisphere Regarding the Human Genome Diversity Project, publicada em Cultural Survival Quarterly, n. 63,
1996, e, para discusses mais pormenorizadas, Cf. HAYDEN, 1998; REARDON, 2001; NUNES, 2001b, p. 51-53.
109 Avaliaes e discusses crticas dessas abordagens nas cincias da vida, com implicaes importantes para a crtica da biotecnologia e dos
discursos e prticas dominantes sobre a biodiversidade, podem ser encontradas em OYAMA, 2000a, 2000b; LEWONTIN, 2000; OYAMA et al., 2001;
SINGH et al., 2001; ROBERT, 2004. Sobre a biotecnologia, Cf. LACEY, 2002, 2003.
260
2. Os usos da biodiversidade
A biodiversidade constitui um importante recurso para a humanidade, no s pelo seu
valor utilitrio como pelo seu valor esttico. Alis, o valor esttico tende a confundir-se cada vez
mais com o valor utilitrio, como o demonstra o crescente impacto econmico dos projetos de
ecoturismo. A retrica desses projetos est hoje ligada a uma tentativa de controle de zonas flo-
restais e costeiras, onde o ambiente constitui um recurso central para a valorizao econmica
da zona. Os parasos para turistas como so frequentemente descritas essas zonas, acompa-
nhadas de imagens de paisagens idlicas, nas brochuras de ecoturismo contrastam com as estra-
tgias de sobrevivncia dos que neles habitam, cujo dia-a-dia inclui tarefas nada idlicas, como a
luta pelo acesso terra ou a necessidade vital de garantir a produo, que pode ser destruda por
demasiada chuva ou pela chuva que nunca veio. Para a paisagem romntica destinada ao lazer
se reproduza garantia, afinal, da presena de turistas , preciso que sejam definidas regras
de manuteno e preservao do ambiente e que estas sejam cumpridas. Contudo, saber quem
define essas regras e atravs de que processos, com a participao de quem, quem dispe da au-
toridade e legitimidade necessrias para as fazer cumprir e quais os meios utilizados para as fazer
cumprir, no so questes pacficas. No evidente que esses processos tragam s comunidades
locais, depois de formulados e realizados, os benefcios prometidos, especialmente quando tais
comunidades no participam no processo de deciso sobre o seu desenho e execuo. Nessas
circunstncias, sucede com frequncia que as comunidades so obrigadas a aceitar uma concep-
o da defesa do ambiente ou dos recursos naturais que significa, acima de tudo, a proibio de
optar por vias para o desenvolvimento local que recusem a fixao da comunidade no tempo
prprio da inveno da tradio para fins tursticos. A defesa do ambiente e da diversidade
biolgica ser, nessas circunstncias, identificada com a impossibilidade de optar por outras vias
sustentveis de organizao das atividades locais, em funo das escolhas da comunidade e dos
seus membros (KIPURI, 1998).
As vrias vertentes dos conflitos sobre a melhor forma de utilizar e preservar os recursos
de uma dada regio ou lugar exigem uma pesquisa que no pode ser concebida apenas como
sendo de carter epistemolgico sobre o conceito de recurso, ambiente e natureza. Na medida
em que as cosmologias de diferentes comunidades organizam e dividem o mundo de maneiras
que no obedecem s distines ocidentais entre o humano e o no-humano, a sociedade e a
natureza, o cultural e o poltico, o econmico e o ecolgico, essa pesquisa ter de acompanhar
o modo como os atores dividem e classificam o mundo e como as suas formas de diviso e de
classificao tm efeitos na maneira como intervm no mundo para o transformar ou para o
conservar (HARAWAY, 1991; POSEY, 1999; SANTOS, 2000; FLREZ ALONSO, neste volume). No
ser de espantar, assim, que o privilgio da dimenso esttica da defesa de uma biodiversidade
orientada para a promoo de parasos para turistas possa ser encarado, por aqueles a quem
261
essa concepo imposta, como uma forma de violncia que, por vezes, respondem com outras
formas de violncia110.
Para a cincia moderna, a profundidade do conhecimento local das plantas avaliada pela
utilidade destas, com especial destaque para as plantas medicinais. O que realmente se verifica
que a discusso sobre os conhecimentos medicinais tradicionais um locas, volta do qual
possvel agregar ambientalistas e comunidades, atribuindo-se a esse conhecimento prtico local
um estatuto de importncia relativa, que apenas pode ter significado se apropriado e transforma-
do pelo saber cientfico. Tal como para o caso do ecoturismo, manter ou preservar algo equivale
a dizer que, no esprito do atual desenvolvimento capitalista, necessrio atribuir-lhe um valor
comercializvel, seja ele esttico ou conhecimento cientfico. Mas, dotado de valor, o objeto, o
saber, transforma-se em mercadoria, i.e., passa a pertencer a outra categoria do conhecimento
moderno (SANTOS, 2000; FLREZ ALONSO, neste volume), podendo ser privatizado.
110 Cf. MADSEN, 2000; JOHNSEN , 2000, que apresentam um episdio deste tipo ocorrido na sequncia do deslocamento forado de populaes
Maasai do Sul do Qunia em meados dos anos 1970, a fim de criar uma reserva natural que viria a ser o Amboseli National Park. Os Maasai res-
ponderam s ameaas aos seus direitos sobre as terras expropriadas para a criao de reservas associadas ao ecoturismo matando alguns dos
animais mais apreciados pelos turistas, tais como elefantes, rinocerontes e leopardos. Esta situao tornou visvel a poltica repressiva do Estado
queniano e obrigou negociao de um acordo entre o governo e os Maasai favorvel a estes, ainda que temporrio. Para uma avaliao mais
ampla dos efeitos do ecoturismo sobre a biodiversidade e o ambiente em frica, Cf. WTO, 2001.
262
endente, por isso, que investigadores do Sul, ou solidrios com o Sul, tenham vindo a criticar esta
abordagem, vendo nela uma recriao das relaes coloniais, e chegando mesmo a apod-la de
imperialismo ecolgico (CROSBY, 1988) ou de bioimperialismo (SHIVA, 1996). Essa relao
envolve a apropriao de conhecimentos locais e de saberes indispensveis identificao das
espcies e caracterizao das suas propriedades.
Os maiores beneficirios dessa relao, descrita pelos seus crticos como colonial, entre
a cincia e os saberes indgenas ou locais tm sido, seguramente, as empresas transnacionais da
indstria farmacutica e agroqumica. Desde finais da dcada de 1970, essas empresas tm-se
dedicado a uma autntica predao gentica, apropriando-se da informao gentica sobre re-
cursos agrcolas desenvolvidos por camponeses do Sul, como certas variedades de sementes ob-
tidas a partir de uma longa histria de cruzamentos e de experimentao no terreno, por exem-
plo; a partir desses recursos, as empresas produzem novas sementes que patenteiam e vendem
aos camponeses do Sul, agora com enormes margens de lucro tornadas possveis pela proteo
proporcionada pelas patentes. De proprietrios ancestrais de sementes, os camponeses do Sul
passam (se forem solventes) condio de consumidores de sementes que lhes so fornecidas
pelas empresas multinacionais do Norte, produzidas com base nos conhecimentos que os mes-
mos camponeses lhes proporcionaram.
No que diz respeito indstria farmacutica, sabe-se hoje que mais de metade dos me-
dicamentos prescritos no Norte so produzidos a partir de substncias originariamente desco-
bertas nas regies de floresta tropical. Sabe-se hoje que a indstria farmacutica arrecada lucros
importantes com o fabrico de medicamentos a partir do germoplasma de plantas identificadas
no Sul (SHIVA, 1993). O lucro resultante da utilizao do conhecimento tradicional na pesquisa
diretamente detectvel pelo montante financeiro anual do mercado de frmacos americano pro-
duzidos a partir de medicinas tradicionais 32 bilhes de dlares (Banco Mundial, 2000).
111 A este propsito, consulte-se a declarao final do Frum Mundial sobre Soberania Alimentar, realizado em Havana, Cuba, em setembro
de 2001.
263
So inmeros os exemplos de biopirataria de plantas medicinais. Aps terem sido identifi-
cadas as propriedades anticancergenas da Catharanthus roseus (vulgarmente chamada de beijo-
de-mulata)112, o composto foi patenteado e passou a ser vendido por uma companhia farmacu-
tica, que, graas a ele, obteve um lucro de cerca de 100 milhes de dlares norte-americanos.
Apesar de a planta ter sido descoberta em Madagscar, o composto farmacutico atualmente
produzido a partir de germoplasma de plantas das Filipinas e da Jamaica (GIOWKA, 1998), e os
habitantes destes dois pases no dispem dos meios para aceder a estes medicamentos se deles
precisarem. Mais recentemente, a discusso centrou-se nos direitos de propriedade intelectual
da Hypoxis henerocallidea, uma planta cujos ingredientes ativos so utilizados para reforar o
sistema imunolgico humano. Esta planta , h muito tempo, utilizada por inmeros terapeutas
tradicionais da frica Austral no tratamento de vrias doenas, incluindo, atualmente, o HIV-Aids.
Aps a recolha da informao e depois de intenso trabalho de pesquisa laboratorial, vrios pro-
dutos medicinais baseados na Hypoxis comearam a aparecer no mercado, produzidos por uma
companhia farmacutica. Est em aberto a questo de saber a quem pertencem os direitos de
propriedade intelectual sobre esses produtos: se aos terapeutas tradicionais que forneceram a
informao, se empresa que desenvolveu o produto a partir da identificao do que, na farma-
cologia ocidental, se designa por princpio ativo.
Esse problema tem relevncia direta para o debate sobre as condies de acesso aos
medicamentos. De um lado, deparamos com os limites decorrentes das novas regras globais re-
lativas s patentes e resultantes da aplicao do TRIPs113. Essa questo est na origem de lutas
mais acesas entre o Norte e o Sul, especialmente em torno do problema da comercializao de
genricos utilizados contra o HIV-Aids. Os acordos no mbito do TRIPs, ao consolidar a proteo
de patentes e favorecer o monoplio das empresas farmacuticas transnacionais, conduziram a
uma subida dos preos de medicamentos de marca e condicionaram a produo de medicamen-
tos genricos, proibindo aos pases produtores destes (como a ndia e o Brasil) a sua exportao.
sabido que a grande maioria dos pases (quase todos africanos) mais afetados pela epidemia do
HIV-Aids no tm capacidade para produzir genricos. A mobilizao mundial contra esse estado
de coisas levou a OMC a aplicar uma das clusulas do TRIPs que permite aos Estados ultrapassar
os direitos de patentes em situaes de emergncia no domnio da sade pblica, permitindo
tambm a importao de genricos. Essa medida, porm, no suficiente para resolver o pro-
blema, dado que, apesar de os genricos custarem uma frao do que custam os medicamentos
de marca, eles so ainda demasiado caros para poderem ser suportados pelas populaes dos
pases que deles mais necessitam.
Esta situao bem conhecida por aqueles que detm, de fato, o controle da economia
mundial. Joseph Stiglitz (1999, p. 1), ex-presidente do Banco Mundial, afirmou recentemente que
o conhecimento e a informao so hoje produzidos como eram produzidos automveis e ao h
cem anos. Aqueles que, como Bill Gates, sabem melhor do que outros produzir conhecimento e
informao so recompensados, tal como os que sabiam como produzir automveis e ao h cem
anos se transformaram nos magnatas da sua poca.
264
Os direitos de propriedade intelectual (DPI), que permitem e legitimam essas for-
mas de apropriao dos conhecimentos indgenas e locais e de apropriao privada de bens
fundamentais para a salvaguarda e promoo da sade pblica, assentam nas concepes
de propriedade privada radicadas na ordem jurdica do capitalismo. Esta uma preocupa-
o central associada aplicao do TRIPs. Segundo esse acordo, todas as invenes no cam-
po da tecnologia devem ser protegidas. O artigo 27.3b do TRIPs exige dos pases-membros
da OMC que outorguem patentes sobre matria viva, com exceo de plantas e animais,
se bem que fique pendente a obrigao de oferecer uma proteo sui generis efetiva das va-
riedades de plantas (FLREZ; ROJAS, 2001). Se para alguns esta oferta surge como soluo
para, dentro da fraca margem de manobra permitida por esta codificao legal de cariz oci-
dental, fortalecer os direitos coletivos dos povos indgenas e das comunidades agrcolas114,
muitos so tambm aqueles que se tm oposto a qualquer forma de compromisso legal de pro-
teo. Para estes ltimos, qualquer imposio legal global vista como uma ameaa sobrevi-
vncia das comunidades, como um ataque s suas culturas e aos seus direitos. Em ltima anlise,
de fato, o que est em causa a soberania de cada cultura, de cada comunidade, pois a imposio
do TRIPs e consequentemente o surgimento de monoplios sobre os bancos de sementes pe
em causa a possibilidade de se garantir a proteo da diversidade gentica do mundo (CULLET,
2001), impondo um regime de monoculturas de saber e aumentando o risco de contaminao
dos lugares em que existe maior diversidade biolgica com plantas geneticamente modificadas
(KLOPPENBURG, 1988; SIMPSON, 1997; NAGEL, 2000).
114 Em junho de 2003, o Grupo Africano dos pases membros da OMC elaborou uma proposta no sentido de abrir o TRIPs aos sistemas de conhe-
cimento tradicional. O Grupo pretende ver adotada a proposta pelos pases-membros da OMC.
115 Cf. EKPERE, 2000; EGZIABHER, 1999a, 1999b, 1999c, e o seu comentrio neste volume.
116 De referir que a CDB no reconhece a existncia de direitos de propriedade intelectual coletivos. Sobre a problemtica relacionada com o
no-reconhecimento, pela legislao internacional, de direitos coletivos de posse e usufruto de recursos, Cf. POSEY; DUTFILED, 1996; MUGABE,
1998; CHVEZ VALLEJO, 2000; ZERBE, 2002.
265
de uso dos recursos, o que permitiu explorar um outro sentido da natureza, entendida como in-
dissocivel do conjunto das prticas humanas, numa concepo ampla de ecologia do saber.
266
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269
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270
Mdulo 2
A sade e o meio ambiente: polticas pblicas coincidentes?
Lenita Nicoletti
Analista de C&T em Sade da FIOCRUZ
271
Contedo
Objetivos
Introduo
1. As questes ambientais na poltica de sade
2. As questes de sade na poltica ambiental
3. Desafios e Perspectivas
Referncias
272
Objetivos
Estimular a anlise dos pontos de convergncia da poltica de sade e da poltica de meio
ambiente com relao sua formulao e evoluo, enquanto instncias de polticas pblicas.
Levantar a discusso sobre os desafios que se colocam para que a convergncia em princpios e
objetivos das polticas corresponda convergncia nas formas de enfrentamento dos problemas
sanitrios e ambientais.
Introduo
A interao entre proteo ambiental e a sade do ser humano to ntima que a existn-
cia de uma condio de existncia da outra e, como tal, essa conexo deve necessariamente ser
foco de atuao dos poderes pblicos. Embora tenham emergido em circunstncias diversas e
tenham evoludo de forma autnoma, as polticas de sade e a poltica de meio ambiente portam
cada qual elementos que se complementam e podem potencializar a implementao da legisla-
o em ambas as reas de interveno do Estado.
273
Em 1986, a Conferncia Mundial de Sade realizada em Ottawa, Canad, reafirmou o en-
tendimento que a sade resultado de mltiplos determinantes. Na Carta de Ottawa, aparece
de modo inequvoco que a proteo do ambiente e a conservao dos recursos naturais devem
ocupar espao e recursos no setor sade (BUSS apud IANNI; QUITRIO, 2006). No Brasil, a Cons-
tituio Federal de 1988 em seu artigo 225 veio a assegurar a todos o direito ao meio ambiente
ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial sadia qualidade de vida.
O conceito que desponta, portanto, como preponderante sade, o que se refere qualidade
de vida, indissoluvelmente ligado s questes ambientais.
Fiorillo (2003) comenta que os bens essenciais sadia qualidade de vida so os prprios
bens fundamentais garantia da dignidade da pessoa humana, de forma que o conceito de sadia
qualidade de vida est diretamente vinculado ao direito fundamental sade, qual seja a ausn-
cia de doena e de outros agravos, alm de um bem-estar fsico, mental e social. Farias (2002,
p. 119) definiu a sadia qualidade de vida como um conjunto de condies objetivas, externas
pessoa, compreendendo qualidade de ensino, de sade, de habitao, de trabalho, de lazer e,
por bvio, do ambiente, de modo a possibilitar o referido desenvolvimento pleno da pessoa.
Para Olga Matos (apud MINAYO, 2000, p. 8), quanto mais aprimorada a democracia, mais
ampla a noo de qualidade de vida, o grau de bem-estar da sociedade e de igual acesso aos
bens materiais e culturais. Por outro lado,
No artigo 200, incisos V e VI da Constituio Federal, por seu turno, dispem que o Siste-
ma nico de Sade tem competncia para participar da formulao da poltica e da execuo das
aes de saneamento bsico e fiscalizar alimentos compreendido o controle de seu teor nutri-
cional, bem como bebidas e guas para consumo humano. Tambm o inciso VIII, do artigo 200,
d competncia ao SUS para colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do
trabalho. no campo da sade ocupacional que dramaticamente exposta a questo ambiental.
Como se v nesses dispositivos constitucionais, as atribuies do SUS reportam-se explicitamente
a questes ambientais.
274
Nacional do Meio Ambiente, em seu artigo 3o, III, define como poluio a degradao da quali-
dade ambiental resultante de atividades, dentre outras condies, que, direta ou indiretamente,
prejudiquem a sade, a segurana e o bem-estar da populao. como bem destacam Graziera e
Dallari (2005, p. 635): a integrao da sade com o meio ambiente manifesta-se como vontade
do legislador.
O primeiro Cdigo Penal estabelecia penas para o corte ilegal de madeiras. Na legislao
extravagante, avanou-se na teoria da reparao do dano ecolgico que punia o dano pela der-
rubada de matas e queimadas, responsabilizando o infrator ao pagamento de multa e priso
(NAZO; MUKAI, 2003). Em 1921, j no perodo republicano, assinava-se o primeiro tratado de
proteo s aves teis para a agricultura (DRUMMOND apud SANTILLI, 2005). O Regulamento de
Sade Pblica, de 1923, proibia a instalao de indstrias nocivas e prejudiciais sade prximas
a residncias, e dispunha sobre a sade e o saneamento era o tempo da industrializao e do
crescimento urbano brasileiro.
A partir da dcada de 1930, aparecem os primeiros diplomas legais com tintas ecolgicas,
tais como a prpria Constituio de 1934, que, no seu artigo 5o, estabelecia a competncia da
Unio e dos estados para proteger as belezas naturais e para legislar sobre a fauna e a caa. O De-
creto n. 24.645, de 10 de julho de 1934, protegia os animais; o Decreto n. 24.643, de 11 de julho
de 1934, estabeleceu o Cdigo de guas e o Decreto-Lei n. 23.793, de 23 de janeiro de 1934, foi
nosso primeiro cdigo florestal.
275
Por obedincia ao texto constitucional de 1943, editou-se o Decreto n. 49.974-A, que
ficou conhecido como o Cdigo Nacional de Sade. Nele foram colocados os fundamentos legais
para o combate poluio ambiental, em todas as suas manifestaes, como tambm a coleta, o
transporte e o destino do lixo e a drenagem do solo. O Cdigo Nacional de Sade trouxe regras
que, indiretamente, disciplinaram questes ambientais, embora se referissem, mais especifica-
mente, s questes atinentes sade humana (NAZO; MUKAI, 2003, p. 95).
A dcada de 1980 foi prdiga na elaborao de leis ambientais. A Lei n. 6.803/1980, que
instituiu o Estudo de Impacto Ambiental, foi um dos maiores avanos da legislao ambiental no
pas, juntamente com a Resoluo n. 001 do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA),
de 1986, que veio a conceituar o impacto ambiental:
Considera-se impacto ambiental qualquer alterao das propriedades fsicas, qumicas e
biolgicas do meio ambiente, causada por qualquer forma de matria ou energia resul-
tante das atividades humanas que, direta ou indiretamente, afetam:
I - a sade, a segurana e o bem-estar da populao;
II - as atividades sociais e econmicas;
III - a biota;
IV - as condies estticas e sanitrias do meio ambiente.
A Lei n. 6.938, de 31 de agosto de 1981, conhecida como a Lei da Poltica Nacional do Meio
Ambiente, trouxe a conceituao jurdica de meio ambiente, a instituio do Sistema Nacional de
Meio Ambiente (Sisnama) e o princpio da responsabilidade objetiva do poluidor de reparar os
danos causados ao ambiente. Em outubro de 1988, com a promulgao da Constituio Federal,
surge um dos mais notveis e avanados textos dedicados proteo ambiental, o do artigo 225:
Todos tm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo
e essencial sadia qualidade de vida, impondo-se ao poder pblico e coletividade o dever de
defend-lo e preserv-lo para as presentes e futuras geraes.
Contudo o meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo, es-
sencial sadia qualidade de vida, garantido s presentes e futuras geraes, no somente um
direito, mas tambm um dever, dirigido ao Estado e a toda coletividade. A norma constitucional
impe ao Estado e sociedade brasileira a realizao de aes que visem no apenas recupera-
o do meio ambiente degradado, mas especialmente preveno dos danos.
3. Desafios e Perspectivas
Embora a interao entre os temas de sade e ambiente seja transparente na legis-
lao, no bastam as leis, preciso ao consubstanciada em uma plena articulao insti-
tucional. Os vrios rgos ligados sade e ao meio ambiente precisam manter uma ntima
276
cooperao e concordar com a indissociabilidade das questes atinentes sade pblica e
ao meio ambiente.
Por outro lado, tem sido aventado que entre as dificuldades de planejamento a serem
consideradas esto fatores de ordem poltica, tais como o loteamento de cargos de governo, o
aprisionamento da poltica pelos interesses das elites locais, o burocratismo e o corporativismo
(TEIXEIRA; PAIM, 2000).
Entre os grandes desafios que se colocam s polticas pblicas e que permitem visualizar as
perspectivas de interao entre elas , esto a transversalidade, a descentralizao e o fortalecimento
dos mecanismos de controle social. No gratuitamente, esses trs fatores tm sido reiteradamente
mencionados nas Conferncias Nacionais, tanto na rea de sade como na rea de meio ambiente.
Uma das mais desafiadoras questes hoje enfrentadas pelo Poder Pblico diz respeito
contradio entre a natureza dos problemas da sociedade e a forma de organizao
do Estado. Enquanto os problemas reais so invariavelmente complexos e multidimen-
sionais, a organizao do Estado sempre setorial e unidimensional [...]. Muitos desses
problemas, por sua natureza, exigem uma abordagem mltipla, capaz de romper o en-
clausuramento setorial em que se encontra a organizao do Estado.
277
tal, possui atribuies definidas pela Constituio federal e pelas leis complementares (op. cit.
p. 22). Dessa forma, o termo adquire a conotao de desconcentrao de recursos, conferindo
maior poder ao nvel local onde, sobre uma base territorial definida, as polticas necessariamente
tendem a convergir.
278
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280
Mdulo 3
Swedenberger Barbosa
Cirurgio-Dentista, especialista em Sade Coletiva
Mestrando em Cincias da Sade na UnB
281
Contedo
Apresentao
1. As receitas do SUS e a participao dos gestores municipais, estaduais e federal
2. Recursos escassos e a judicializao da sade
3. Um novo perfil demogrfico e os reflexos no SUS
4. O pacto pela Sade e o futuro do SUS
Referncias
282
Apresentao
O Sistema nico de Sade (SUS), legalmente constitudo e no totalmente regula-
mentado, pblico, universal, descentralizado e sob controle social. Com essa configurao,
o SUS deveria dar cobertura a todos os brasileiros. Por vrias questes como as relacionadas
gesto, escassez de recursos, prioridade poltica, etc., ainda estamos longe de alcanar o
previsto legalmente.
Os 10% mais ricos da populao detm 46,1% da renda familiar per capita da socie-
dade brasileira, enquanto os 20% mais pobres detm apenas 2,9% da renda. Isso se reflete,
como veremos a seguir, no acesso aos servios de sade no pas. Segundo as pesquisadoras
da Fiocruz, Maria Alicia Dominguez Ug e Isabela Soares Santos (2006), as despesas ineren-
tes ao financiamento do sistema de sade brasileiro absorvem 9,7% da renda das famlias.
Enquanto para o primeiro decil da populao, ordenada por sua renda familiar per capita, os
gastos em sade absorvem mais de 10% (10,6%) dela, no que se refere ao ltimo decil popu-
lacional, esse porcentual diminui para 9,1%. Chama a ateno, ainda, o peso do gasto privado
direto sobre as famlias mais pobres: esse gasto que, por definio, catastrfico, no de-
corrente de uma escolha e sim de uma necessidade representa 6,8% da renda das famlias
do primeiro dcimo e sua participao inversamente proporcional renda, diminuindo nos
decis superiores, representando apenas 3,1% da renda do ltimo decil.
Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), de 2005, indicam que o Brasil vem se
colocando, nos ltimos cinco anos, entre os dez pases do continente americano com maiores
gastos com sade em valores absolutos, o que , sem dvida, uma boa notcia. Infelizmente
isso no se desdobra para a ocorrncia de acesso equnime aos usurios do Sistema de Sa-
de. Aproximadamente 45% do gasto total em sade seriam provenientes de fontes pblicas e
os 55% restantes de fontes privadas. Essa relao pblico/privado, no gasto com sade, distin-
gue-nos de vrios pases (PIOLA, 2006). Na Alemanha, Frana, Reino Unido, Canad, Espanha,
por exemplo, a participao pblica no gasto total da sade superior a 70%. So pases, que,
como o Brasil, possuem sistemas nacionais de sade e se propem a dar cobertura universal.
O Brasil gasta aproximadamente 7,6% do PIB com Sade (gasto total, em 2001, sendo, 3,16%
de dispndio pblico e 4,4% do gasto privado), enquanto a Espanha gasta 7,6% e o Reino Uni-
do, 7,7%. Pases como Chile, Mxico e Uruguai, assim como o Brasil, precisam aumentar o seu
gasto per capita em Sade, alterando a relao pblico/privado, que tem uma participao
pblica no gasto total da sade ainda baixa, perdendo para o setor privado. Em relao ao
gasto privado em Sade, no Brasil, 64,2% so realizados como pagamento direto. Os planos
e seguros de sade respondem pelos 35,8% restantes, onde h a participao das empresas.
O gasto com sade o quarto item de gasto de consumo entre as famlias brasileiras, ficando
atrs dos gastos com alimentao, habitao e transporte. Na despesa com sade, o item mais
importante a compra de medicamentos, seguido dos planos de sade, refgio da classe m-
dia insatisfeita, regra geral com a assistncia pblica de sade. Em relao ao financiamento
e gasto do setor pblico, os recursos destinados s despesas do Ministrio da Sade derivam,
majoritariamente, de receitas de contribuies sociais, principalmente da Contribuio Sobre
o Lucro Lquido das Empresas (CSLL), da Contribuio Provisria sobre Movimentao Finan-
ceira (CPMF), esta at dezembro de 2007, e da Contribuio para o Financiamento Seguridade
Social (COFINS).
283
Segundo Da M. Carvalho (CONASS, 2007), houve aumento do quantitativo total dos
recursos destinados ao setor sade, de 2000 a 2004, como consequncia principalmente do
incremento das inverses por parte dos estados e municpios. Quanto evoluo das despesas
do Ministrio da Sade, nos ltimos dez anos, merece destaque o incremento de 479% para
medicamentos de dispensao em carter excepcional, tendo aumentado sua participao no
gasto total de medicamentos (excepcionais, estratgicos e farmcia bsica), de 14% em 1995
para 34% em 2004. Nesse perodo, a ateno bsica foi o segmento que teve maior aumen-
to (134,5%), tendo sido de 33,7% o da ateno mdia e alta complexidade, responsvel pelo
financiamento da maior parte da assistncia hospitalar. Afirma a pesquisadora que, embora
tenha sido observado crescimento em valores nominais tambm nos aportes federais, houve
reduo da participao percentual da sade nas receitas correntes da Unio. Para o clculo
das despesas realizadas a partir do ano 2000, o Ministrio da Sade (MS) adotou o conceito de
aes e servios pblicos de sade, que viria a ser expresso posteriormente na Resoluo n.
322 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de 8 de maio de 2003, que exclui desse universo to-
dos os gastos relativos a pagamentos de aposentadorias e penses; assistncia sade que no
atenda ao princpio da universalidade; merenda escolar; limpeza urbana e remoo de resduos
slidos (lixo); preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos rgos de meio am-
biente dos entes federativos e por entidades no governamentais; aes de saneamento bsico
e de assistncia social no motivadas diretamente por questes relativas sade. A Resoluo
CNS n. 322/2003 teve como finalidade uniformizar o entendimento sobre a matria para efeito
de aferimento do cumprimento da Emenda Constitucional n. 29 pelas trs esferas de governo,
at que fosse aprovada a Lei Complementar regulamentadora, ainda em tramitao no Con-
gresso Nacional.
284
correntes deve-se em grande parte ao processo de descentralizao. Isso se identifica com a
participao municipal e estadual no perodo. No caso dos municpios, os gastos sobem de
5,3%, em 1995, para 36,3 %, em 2005. A participao dos Estados no gasto total do MS, no pe-
rodo, aumenta de 2,6% para 22,1%. Essa caracterstica do SUS, de gesto descentralizada para
estados e municpios e com boa parte dos recursos que lhe so destinados sendo arrecadados
pelo Governo Federal fez com que a questo dos mecanismos e critrios de transferncia de
recursos se tornasse relevante e motivo de preocupao dos gestores pblicos do setor. As Leis
n. 8.080 e 8.142, ambas de 1990, no por acaso tratam dessa questo. Esta ltima, em especial,
torna regulares e automticas as transferncias, desde que os governos estaduais e municipais
tenham fundo de sade, conselho de sade, plano de sade, relatrio de gesto, contrapartida
no oramento para elaborao do plano de carreiras, cargo e salrios (art. 4o). Reafirmada a le-
gislao pelo Conselho Nacional de Sade e pela 9a Conferncia Nacional de Sade, as Normas
Operacionais 01/91 e 01/92 e 01/93 do MS criaram as condies para que o Decreto n. 1.232,
de 30 de agosto de 1994, estabelecesse as condies e formas para viabilizar os repasses regu-
lares e automticos dos recursos do SUS.
Um importante passo para a organizao dos gastos pblicos em Sade foi o advento
do Sistema de Informao do Oramento Pblico de Sade (SIOPS), em 1999. um sistema
que registra o oramento pblico da Sade, nas trs esferas de governo, e que serve para
verificar o cumprimento da Emenda Constitucional n. 29, que vincula recursos para sade
nos nveis federal, estadual e municipal. Como forma de assegurar recursos mnimos para o
financiamento das aes e servios pblicos de sade, foi promulgada, em 13 de setembro
de 2000, a Emenda Constitucional n. 29. Essa emenda altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167
e 198 da Constituio Federal (CF) e acrescenta artigo ao Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias. A EC 29 representou um grande avano para o financiamento da sade, ao esta-
belecer que as trs esferas de governo aportassem anualmente recursos mnimos proveniente
da aplicao de percentuais das receitas e determinando as suas bases de clculo. O finan-
ciamento e a transferncia dos recursos federais para estados e municpios, com o respectivo
monitoramento e controle, passaram a ser regulamentados, mais recentemente, pela Portaria
GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007. Os recursos foram organizados e transferidos na
forma de blocos de financiamento. Os blocos so: I) Ateno Bsica; II) Ateno de Mdia e
Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; III) Vigilncia em Sade; IV) Assistncia Farma-
cutica e V) Gesto do SUS.
Com o trmino da CPMF (dez. 2007), a situao prevista de uma nova fase para o SUS
se altera fortemente. Compromete a regulamentao da EC 29 e torna essencial buscar uma
fonte permanente e progressiva de financiamento do setor sade, sob pena de retrocesso
inadmissvel na cidadania conquistada at o presente momento. As consequncias imediatas,
at que sejam assegurados os recursos necessrios para o MS e o SUS em geral, do conta de
que a Sade ter de disputar recursos do Oramento Geral da Unio (OGU), num quadro de
difcil situao oramentria do Governo Federal. O Programa Mais Sade, apelidado de PAC
da Sade, lanado no dia 5 de dezembro de 2007, estruturado para atender as complexas
necessidades do setor sade, com investimentos previstos de R$ 88,6 bilhes ao longo dos
prximos quatro anos ficou bastante comprometido, visto que as suas fontes seriam R$ 64,6
bilhes do Plano Plurianual (PPA) e R$ 24 bilhes da CPMF/EC n. 29.
285
2. Recursos escassos e a judicializao da sade
Se estamos diante de uma nova situao oramentria, quais os blocos de financiamento
sero mais afetados? Como escolher quais as polticas, programas e aes do SUS a serem inter-
rompidos ou mais afetados, diante de escassos recursos previstos?
Recorrendo ao princpio da justia de John Rawls117, sempre toda e qualquer pessoa deve
ser considerada em condies de igualdade e, para que tal no se subverta, justa a ao que
tenha consequncias desiguais para os diversos envolvidos apenas quando resulta em benefcios
compensatrios para cada um, e particularmente para os membros menos favorecidos, menos
afortunados da sociedade. Ainda segundo o autor, em qualquer caso, uma distribuio justa de
recursos finitos deve ser resultado de escolha imparcial.
Vemos, pois, que as limitaes oramentrias so repelidas como justificativa para o in-
deferimento dos pleitos relativos sade pblica ao argumento de que prover receitas tambm
286
representa uma obrigao do Estado. No h, na hiptese, indevida ingerncia de competncias,
mas sim reposio da legalidade, pois como lembra o Ministro Celso de Mello:
quando se olha para o Brasil atual, com este progressivo envelhecimento da populao,
com as exigncias das novas tecnologias mdicas, com a brutal desigualdade social e de
renda, inevitvel concluir que o sistema de sade tem que se adequar ao novo perfil
demogrfico que se apresenta com o passar dos anos.
Sobre esse item bom destacar que, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o
Brasil ser, at 2025, o 6o pas do mundo em nmero de idosos. Segundo o Ministrio da Sade,
em julho de 2006, j havia no Brasil 18 milhes de idosos (acima de 60 anos), portanto, quase
10% da populao brasileira. Dentro do universo dessa populao idosa, os mais idosos (acima
de 80 anos) j representam mais de 12% e continuam crescendo, ou seja, a populao idosa est
tendo uma vida mais longa. Apenas 25% dos idosos no Brasil ganham mais de trs salrios mni-
mos, ou seja, 75% so pobres.
A rea tcnica do Ministrio da Sade admite que o Sistema nico de Sade Brasileiro
(SUS) est organizado para atender sade materno-infantil, portanto, historicamente no se
organizou para o atendimento ao idoso. Essa demanda reprimida para ser enfrentada tem na-
turalmente um custo mais elevado, pois essas pessoas provavelmente apresentaro um nmero
maior de doenas e/ou condies crnicas que requerem mais servios sociais e mdicos por
mais tempo. Ou seja, estamos falando de mais necessidades: novas tecnologias, mais recursos,
287
melhor gesto, maior tempo de internao, utilizao adequada das UTIs, e adoo de vrios
outros mecanismos que permitam-nos assegurar o direito Sade.
288
Referncias
______. Leis n. 8.080 e 8.142. Ambas de 1990. Braslia: Congresso Nacional, 1990.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao Geral de Ateno Hos-
pitalar. Relatrio A Poltica de Terapia Intensiva no SUS. Braslia, 2005.
______. Coordenao de Sade do Idoso. Poltica Nacional de Ateno Sade da Pessoa Idosa.
Braslia, 2006.
289
1 hjkjjjlk
290
Mdulo 4
Educao em Sade
Dirce Guilhem
Mestre em Psicologia Social e do Trabalho
Doutora em Cincias da Sade (Biotica)
Ps-doutora em Biotica e Pesquisa com Seres Humanos
Professora Titular da Universidade de Braslia. guilhem@unb.br
291
Contedo
Apresentao
Introduo
1. Educao em sade
2. Ensinando e aprendendo: a construo conjunta do conhecimento
3. Da teoria s aes concretas para a educao em sade
Consideraes finais
Referncias
292
Apresentao
Reflexo terico-prtica sobre o processo de educao em sade como um dos elementos
que contribuem para o desenvolvimento individual e coletivo. A partir de conceituao terica e
de experincias vivenciadas, pode-se indicar metodologias inovadoras para favorecer a troca de
saberes, da solidariedade, da humanizao das prticas de sade, com o objetivo de consolidar
o direito sade.
Introduo
A sade e a educao so direitos humanos fundamentais e devem ser garantidos pelos
governos nos nveis nacional, regional e local por meio de slido investimento poltico, eco-
nmico, social e cultural. Essa concepo implica na necessidade de inter-relao efetiva entre
distintas esferas governamentais com o objetivo de elaborar e implementar polticas pblicas
saudveis e equnimes. Essa estratgia visa a diminuio de desigualdades e injustias que so
impeditivas para o alcance do direito de bem-estar e da melhoria da qualidade de vida.
A partir dessa concepo, pode-se abstrair que o conceito de sade dinmico e mo-
difica-se no decorrer da linha do tempo. Isso acontece em funo do desenvolvimento da so-
ciedade, dos indicadores de sade, do processo de cuidar e da capacitao individual e coletiva
para o enfrentamento dos agravos sude. Dessa forma, sade no significa apenas a ausncia
de doenas, mas o controle de situaes externas tais como violncia, degradao do meio
ambiente, perfil epidemiolgico, determinantes da sade, estilo de vida, entre outros aspectos
que podem interferir positiva ou negativamente na sade das pessoas. Fica evidente, portanto,
a necessidade de ampliar conceitos e de reforar a responsabilidade e a participao pessoal e
coletiva como forma de garantir os direitos relacionados sade.
293
contnuo por parte de todos os atores envolvidos, j que sade se promove por meio de aes a
curto, mdio e longo prazo, tais como melhoria das condies de vida, acesso ao trabalho, educa-
o, cultura, servios de sade, formas de lazer e descanso e acesso aos bens de consumo.
1. Educao em sade
Entre vrias definies existentes para educao em sade, elegemos a seguinte: [...]
quaisquer combinaes de experincias de aprendizagem delineadas com vista a facilitar aes
voluntrias e conducentes sade. A utilizao da palavra voluntria carreia a concepo de que
as decises devem ser tomadas de forma autnoma e livre de qualquer tipo de induo, seduo,
coero ou opresso. Voluntariedade significa movimento, representa ir ao encontro do outro, o
que de per se provoca um constante ir e vir, que se revela em avanos e retrocessos.
Paulo Freire, em sua obra seminal, intitulada Pedagogia do Oprimido, argumenta que se a
educao no ultrapassar o confronto entre opressores e oprimidos, situao que contribui para
perpetuar as injustias sociais, pode se transformar em instrumento de propagao de ideologias
e de poder. A pedagogia tradicional dominante, que segue uma concepo bancria da educao,
peca por no dar voz aos oprimidos e por desconsiderar as necessidades de conscientizao e de
reflexo dos oprimidos. Por outro lado, a educao como prtica da liberdade permitiria a cons-
truo de conscincia crtica e que o processo de transformao seja forjado com os educandos
e no para eles.
294
O respeito autonomia e dignidade de cada um um imperativo tico e no um favor
que podemos ou no conceder uns aos outros. Precisamente porque ticos podemos
desrespeitar a rigorosidade da tica e resvalar para sua negao, por isso imprescind-
vel deixar claro que a possibilidade de desvio tico no pode receber outra designao
se no a de transgresso.
Equidade: todas as pessoas so consideradas iguais perante o SUS e devem ter igual-
dade e oportunidade para utilizar o sistema de sade. No entanto, considerando-se as
desigualdades regionais e sociais, possvel compreender que as necessidades relacio-
nadas sade variam. Por isso, o SUS deve tratar desigualmente os desiguais e embora
a Lei Orgnica fala em igualdade mais importante lutar pela equidade no SUS.
295
Em outra definio, o autor entende a interdisciplinaridade como a aluso [...] neces-
sidade epistemolgica e ontolgica de fazer as disciplinas comunicarem-se e integrarem-se. A
interdisciplinaridade incorpora os resultados de vrias especialidades, integra-os e faz convergir
seus instrumentos e tcnicas metodolgicas. mais do que uma simples adio, a negao e
superao das fronteiras. Reivindica posio de categoria cientfica e de pesquisa.
Transdisciplinaridade: Como o prefixo trans indica, diz respeito quilo que est ao
mesmo tempo entre as disciplinas, atravs das diferentes disciplinas e alm de qual-
quer disciplina. Seu objetivo a compreenso do mundo presente, para o qual um dos
imperativos a unidade do conhecimento. No entanto, sob o prisma do pensamento
clssico, questiona-se:
Haveria alguma coisa entre e atravs das disciplinas e alm delas? Do ponto de vista do pen-
samento clssico, no h nada, absolutamente nada. O espao em questo vazio, com-
pletamente vazio, como o vazio da fsica clssica. Mesmo renunciando viso piramidal do
conhecimento, o pensamento clssico considera que cada fragmento da pirmide, gerado
pelo big-bang disciplinar, uma pirmide inteira; cada disciplina proclama que o campo
de sua pertinncia inesgotvel. Para o pensamento clssico, a transdisciplinaridade um
absurdo porque no tem objeto. Para a transdisciplinaridade, por sua vez, o pensamento
clssico no absurdo, mas seu campo de aplicao considerado como restrito.
Mas apenas a incluso desses conceitos no resolve a questo. As pessoas devem ser
compreendidas como seres humanos que pensam, agem, sentem. Constroem e sedimentam va-
lores vinculados aos aspectos relacionais, valores sistematicamente negligenciados no mundo
do trabalho, que historicamente privilegia o pensar/conhecimento. Por isso, a incorporao de
paradigmas transformadores e libertadores no processo de educao em sade se refletir em
benefcios inequvocos para as pessoas, a sociedade, os servios de sade e demais instituies
sociais. A utilizao de metodologias inovadoras para a abordagem de novos e antigos temas e
problemas em sade mandatria. A seguir, apresentamos algumas possibilidades que podem
ser incorporadas ao cotidiano do ensino e das prticas de sade.
Frente a essa complexidade, educar para a sade requer a utilizao de diferentes cen-
rios de aprendizagem: sala de aula, servios de sade, espaos comunitrios; o envolvimento de
296
distintos atores: professores, alunos, gestores, profissionais de sade e de assistncia, lideranas
comunitrias, membros da comunidade, entre outros que poderiam ser mencionados; a incor-
porao de diferentes setores: ensino, servio, comunidade, gesto local, estadual e nacional
e, ainda, da incorporao de metodologias inovadoras: projetos educativos, grupos operativos,
criatividade e oficinas ldico-pedaggicas. So metodologias ativas, que requerem a participao
de todas as pessoas. Cada uma dessas possibilidades ser apresentada a seguir.
Projetos Educativos
Essa estratgia de ensino-aprendizagem fornece excelente oportunidade para definir, ela-
borar, implementar, intervir, analisar e difundir o conhecimento gerado pelas atividades desenvol-
vidas. Em um perodo de tempo definido, o grupo ter a oportunidade de vivenciar o processo de
construo do conhecimento e de trabalhar com fatores que facilitam ou dificultam a interao
necessria para o desencadeamento das atividades. Alm disso, uma proposta que favorece a
aproximao entre as pessoas para que os objetivos propostos sejam alcanados.
O ponto de partida uma situao concreta diagnosticada pelo grupo ou indicada pela
comunidade e que dever ser analisada a partir de sua insero em um contexto histrico-social.
A compreenso da situao problema ou da necessidade a ser trabalhada tem como objetivos a
sistematizao da informao, a apresentao de possveis alternativas para a resolutividade ou
minimizao do problema/necessidade e a construo do conhecimento. O subsdio terico ne-
cessrio para o desenvolvimento das aes de responsabilidade de todo o grupo, que assume
ser protagonista dessa proposta.
Grupos Operativos
Participar de forma ativa na construo do conhecimento requer, por parte dos envolvi-
dos, a obteno de habilidades sobre comunicao, liderana, compromisso, cooperao, con-
centrao na tarefa, entre outros atributos amplamente trabalhados pela Psicologia Social. A in-
corporao desses conceitos permite a criao do clima grupal e do estabelecimento de vnculos,
o que favorece a integrao efetiva entre os participantes, favorecendo a estruturao grupal.
Nesse contexto permeado por avanos e retrocessos que so fornecidos os instrumentos para a
sedimentao dos grupos operativos de acordo com a proposta terica de Pichn-Rivire.
297
afiliao ou identificao: com os processos grupais;
cooperao: participao nas atividades grupais, ainda que silenciosa, existem papeis
diferenciados estabelecidos no interjogo entre a verticalidade e horizontalidade no
grupo operativo;
A figura utilizada pelo autor para representar esse processo de construo a espiral
dialtica ou cone invertido que permite o constante ir e vir na trajetria. Favorece, portanto,
a incorporao de instrumentos que permitem aos educandos apropriar-se da realidade ao mes-
mo tempo em que contribuem para sua transformao. Nessa caminhada, todos compartilham a
oportunidade de aprender e ensinar. A aprendizagem, assim, [...] se faz em um processo onde a
prtica e a teoria se integram e no qual as funes de quem ensina e de quem aprende so alter-
nantes e rotativas. Ou seja, o saber produzido no grupo circula nessa estrutura, rompendo-se a
dissociao hierrquica entre algum que supostamente sabe ensinar e algum que supostamen-
te nada sabe e ir apenas aprender.
Criatividade
Uma abordagem que guarda vnculo estreito com os mtodos abordados anteriormente
a concepo de criatividade: conceitos e aplicabilidade prtica. Uma de suas primeiras definies
foi apresentada em 1965 e indica que a:
Essa assertiva ultrapassa a ideologia corrente de que a criatividade seria uma caracters-
tica inata, o que impediria seu aprendizado. De forma distinta, a prtica da criatividade aponta
para a necessidade de disciplina, persistncia, sistematizao das atividades para que os resulta-
dos sejam alcanados.
298
reelaborao: aspectos/elementos memorizados, envolvendo a cognio: vontade
e afeto;
Oficinas ldico-pedaggicas
Este um modelo pedaggico que est fundamentado em teorias que propem, entre
outros aspectos, uma tnica na expresso criativa e ldica dos atores envolvidos e a vivncia do
processo grupal. um espao de construo coletiva do conhecimento, de anlise da realidade,
de um confronto e troca de experincias, que resgata o brincar como modus operandi para propi-
ciar a aprendizagem. Tem como ponto de partida uma realidade concreta e retornam a ela a fim
de ocasionar a mudana requerida. Oficinas ldico-pedaggicas podem ser definidas como o:
[...] tempo-espao para a vivncia, a reflexo, a conceitualizao; como sntese do pen-
sar, sentir e agir. Como o lugar para a participao, a aprendizagem e a sistematizao
dos conhecimentos [...]. Em sntese, a oficina pode converter-se no lugar do vnculo, da
participao, da comunicao e, finalmente, da produo social de objetos, aconteci-
mentos e conhecimentos.
299
estabelecer os primeiros vnculos. Deve-se ter o cuidado de direcionar a(s) atividade(s)
para o tema que ser trabalhado.
[...] concebe o homem como ser capaz de assumir-se como sujeito de sua histria e
da Histria, como agente de transformao de si e do mundo e como fonte de criao,
liberdade e construo dos projetos pessoais e sociais, numa dada sociedade, por uma
prtica crtica, criativa e participativa.
Vivncias dos trs segmentos so ento consolidadas por meio de uma caminhada onde
os projetos desenvolvidos vo se constituindo em uma Construo Juntos. Os temas diversifica-
dos, com estratgias de ensino-aprendizagem grupais, so fortalecidos com a participao de
lideranas comunitrias, profissionais de sade e com aqueles que na Universidade esto em
processo de formao.
300
A teoria integrada prtica leva cada pessoa a transformar-se em um ator que v, v ao outro
e juntos veem a comunidade. Os temas tratados assumiram tal envergadura que subsidiaram a
elaborao de relatrios, e os resultados dos projetos foram arquivados e esto disponveis para
consulta, anlise e servem de modelo para a continuidade do trabalho.
Para fortalecer conceitos, prticas educativas e registros, foi criado um grupo de estu-
dos denominado Grupo de Estudos em Educao e Promoo da Sade (GESPROM), que 10
anos depois se transformou no Ncleo de Estudos em Educao e Promoo da Sade e Proje-
tos Inclusivos, vinculado ao Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares (CEAM/UnB). Esse
ncleo expandiu-se e vem desenvolvendo atividades de ensino, pesquisa e extenso, adotando
a Educao a Distncia como um dos possveis caminhos a serem trilhados para o fortaleci-
mento pessoal e comunitrio. Articulou ainda as prticas, o ensino e a gesto para fortalecer a
concepo de educao em sade.
Porm, nem sempre os resultados foram exitosos, houve avanos e recuos, seja por parte
dos atores envolvidos, seja por parte do contexto, o que abrange as condies econmicas, cul-
turais, sociais ou grupais. Em funo disso, as possveis transformaes apontadas nas propostas
no aconteceram em alguns momentos. Os registros fotogrficos expressam essas ocasies, mas
espera-se que em futuro prximo no haja necessidade de polticas definidas aprioristicamente
que delimitem o que deve ser feito, mas que sejam resultados de decises compartilhadas e que
adotem a concepo de que para ter sade preciso, direito, construir juntos. Ou seja, o produ-
to se cria, se fortalece e se consolida durante o caminhar.
301
Consideraes finais
Ao longo da histria, so encontradas inmeras tentativas no apenas para descrever,
mas tambm para vivenciar e questionar o conceito e as prticas de Educao em Sade. Este
texto, portanto, buscou apresentar abordagens que possibilitam o reconhecimento de diferentes
conceitos e estratgias que, se forem incorporadas ao cotidiano, estimulam educadores e co-
munidade ao exerccio da autonomia e participao com o objetivo de promover a melhoria da
qualidade de vida. Isso se consegue a partir da incorporao de valores, quer individuais, quer
coletivos, em espaos pedaggicos diversificados, onde se torna possvel atuar juntos.
302
Referncias
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305
1
hjkjjjlk
306
Mdulo 5
Acesso a medicamentos: direito garantido no Brasil?
Ramiro Nbrega
Pesquisador do Grupo Sociedade, Tempo de Direito STD FD/UnB
307
Contedo
Apresentao
1. O direito sade e aos medicamentos
2. A Poltica Nacional de Medicamentos
3. Polticas pblicas e administrao da sade: as contradies do Brasil
4. Medicamentos essenciais
5. Medicamentos excepcionais
6. Judicirio e o acesso a medicamentos
7. A Sade e o Judicirio: consequncias de uma atuao isolada
Consideraes finais
Referncias
308
Apresentao
O objetivo do presente estudo proporcionar ao leitor uma atualizao sobre a garantia
do direito de acesso a medicamentos no Brasil. Para tanto, necessrio estabelecer a ligao
entre direito sade e acesso a medicamentos. Pretende-se, ainda, esclarecer quais as normas
que disciplinam o acesso a medicamentos e estabelecem os princpios, prioridades e diretrizes da
realizao de tal direito. A partir da ser possvel apresentar as aes voltadas aos medicamentos
considerados essenciais e queles tidos como excepcionais, com enfoque nas virtudes e contra-
dies das polticas de sade pblica brasileiras. Dentre os aspectos abordados merecer especial
ateno a atuao do Judicirio nas demandas por medicamentos, uma vez que tal questo tem
grande repercusso na atualidade.
O que vamos fazer quando o preo do remdio que est na receita no couber no ora-
mento domstico?
Vrios brasileiros devem estar se perguntando isso agora. Uma sada contar com o apoio
do Estado.
O direito diz que sim. Mas essa uma conquista recente, e, para torn-la efetiva, muito
ainda deve ser construdo.
309
Essas bases lanadas pela Constituio Federal de 1988 e desenvolvidas nas Constituies
Estaduais120 e na Lei Orgnica da Sade121 representam um desenvolvimento notvel do direito
sade no Brasil. A partir de tais princpios poderamos afirmar que o Estado tem o dever de ga-
rantir que todo brasileiro (acesso universal) tenha acesso aos medicamentos necessrios recu-
perao, preveno e promoo de sua sade (atendimento integral), e que tal dever se estende
a todos os entes da Federao (descentralizao).
certo que o Estado no detm recursos para atender todas as crescentes demandas por
medicamentos, e que um ente da Federao no possui estrutura suficiente para suprir as neces-
sidades de sua populao. necessrio, portanto, criar as condies para que os direitos enun-
ciados possam se traduzir em um real acesso da populao aos medicamentos. Para tanto, de
suma importncia a elaborao de polticas pblicas que definam e organizem as aes estatais.
O propsito desta norma garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade dos medi-
camentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais.
Algumas das polticas traadas tm alcance geral, tais como o estmulo produo e
distribuio de medicamentos genricos, a promoo do uso racional dos medicamentos, da ca-
pacitao de recursos humanos, da educao e informao da populao e dos profissionais de
sade. Por outro lado, podemos observar que outras prioridades e diretrizes traadas indicam
uma clara diviso entre as polticas destinadas aos medicamentos essenciais, especialmente os
destinados ateno bsica e ao tratamento da sade pblica, e os medicamentos de dispensa-
o em carter excepcional (de alto custo) e aqueles de uso continuado122.
Para nosso estudo importante notar esta eleio de prioridades. Em um primeiro olhar
a questo pode parecer simples. Os gestores devem garantir o fornecimento dos medicamentos
120 Algumas Constituies Estaduais prevem expressamente o direito ao recebimento de medicamentos, o caso da Lei Orgnica do Distrito
Federal que assim dispe, em seu art. 207: Compete ao Sistema nico de Sade do Distrito Federal, alm de outras atribuies: () XXIV - prestar
assistncia farmacutica e garantir o acesso da populao aos medicamentos necessrios recuperao de sua sade. Na Constituio do Estado
do Rio de Janeiro encontramos dispositivo semelhante: Art. 299 - A assistncia farmacutica faz parte da assistncia global sade, e as aes
a ela correspondentes devem ser integradas ao sistema nico de sade, garantindo-se o direito de toda a populao aos medicamentos bsicos,
que constem de lista padronizada dos que sejam considerados essenciais estabelecidas em lei.
121 Lei n. 8.080/1990.
122 Os medicamentos de uso continuado no so necessariamente de alto custo, mas o seu uso prolongado acarreta em gastos elevados. Tal
caracterstica aproxima as polticas pblicas para ambos os casos. Para facilitar a explanao, daqui para frente trataremos ambas as categorias
sob a denominao de medicamentos excepcionais.
310
essenciais a toda populao e, secundariamente, elaborar polticas especficas para garantir aos
cidados o melhor acesso possvel aos medicamentos excepcionais. A realidade, contudo, mostra
que a gesto da sade bem mais complexa. Os medicamentos essenciais ainda no esto ao
alcance de toda a sociedade e, por outro lado, os medicamentos de alto custo no ocupam mais o
papel secundrio que se imaginava. A administrao da sade no Brasil est repleta de problemas
e contradies, e o acesso a medicamentos segue caminhos semelhantes123.
Iniciativas importantes como essas convivem com vrios problemas, que vo desde a
deficincia na gesto da coisa pblica s conhecidas prticas da corrupo. Para melhor apon-
tar estas contradies, vamos iniciar o estudo pelos aspectos que envolvem o acesso aos me-
dicamentos essenciais.
4. Medicamentos essenciais
Vrias so as iniciativas para garantir populao o acesso aos medicamentos essenciais.
Na citada Poltica Nacional de Medicamentos, destaca-se a determinao de se elaborar e revisar
periodicamente a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Assim, a partir da
primeira reviso realizada em 1999, a RENAME se tornou referncia para o direcionamento da
produo farmacutica e para a elaborao de listas de medicamentos essenciais nos Estados e
municpios, conforme o perfil epidemiolgico local. A adoo da RENAME representou um impor-
tante instrumento de racionalizao da poltica de compras diretas do Governo Federal e fortale-
cimento dos programas estratgicos, bem como compras de estados e municpios no mbito do
Piso de Ateno Farmacutica Bsica do SUS (BERMUDEZ et al., 2006). Para garantir a distribuio
123 Um bom panorama da implementao e dos reflexos da Poltica Nacional de Medicamentos pode ser encontrado no Relatrio Final da 1
Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, realizada em Braslia no ms de setembro de 2003. Neste documento pode-
mos ter acesso viso que os profissionais da sade e gestores tm sobre a evoluo e o atual quadro da Assistncia Farmacutica no Brasil, alm
das diversas propostas que visam tanto a implementao quanto ao aprimoramento da Poltica Nacional de Medicamentos, o que demonstra que
falta muito ainda para que as diretrizes dela sejam aplicadas.
311
dos medicamentos desta lista est prevista a reserva de recursos financeiros que so arrecada-
dos por cada ente da Federao, complementados com repasses fundo a fundo efetuados com
recursos federais.
Apesar desse quadro animador, sabemos que a realidade da sade pblica em geral, e
tambm do acesso a medicamentos em particular, no bom. de conhecimento geral que
faltam remdios e outros insumos nas redes de sade de praticamente todos os estados e mu-
nicpios. O problema no recente, pois fruto de diversos fatores que vo da m gesto dos
recursos pblicos prpria forma em que se organizam os servios de sade pblica.
Outro problema de gesto est na aplicao dos recursos repassados fundo a fundo, que
nem sempre so aplicados da forma prevista. No raro ver recursos destinados compra de
medicamentos serem remanejados para cobrir outras despesas dos governos locais124.
A indstria farmacutica passa por um processo cada vez maior de centralizao de poder
nas mos de poucas empresas multinacionais que dominam o mercado com prticas de concor-
rncia desleal, enfraquecimento do parque industrial nacional e estmulo ao consumo de seus
novos medicamentos. Ademais, os brasileiros sofrem tambm com acertos de preo, fraudes e
adulteraes dos frmacos distribudos, conforme apurado pela CPI dos medicamentos instalada
na Cmara dos Deputados no ano de 2000.
124 No Distrito Federal ficou famoso o caso da investigao realizada por uma fora tarefa do Ministrio Pblico que alegou um desvio de 40
milhes de reais da sade para a obra de uma sofisticada ponte. A obra ficou popularmente conhecida como a Ponte dos Remdios.
312
A corrupo no servio pblico outra prtica constante que muito prejudica a distribui-
o de medicamentos populao. As conhecidas mfias dos sanguessugas e dos vampiros
so apenas exemplos de como as quadrilhas agem em nossa Administrao Pblica.
Em suma, apesar das virtudes que possuem diversos programas da sade pblica bra-
sileira, a maior parte da populao tem que conviver com um quadro alarmante. Nesse ponto,
qualquer discurso se rende realidade. Basta ir ao hospital mais prximo ou a um posto de sade
da periferia para constatar que o atendimento est longe do desejado, e que o acesso de todos
aos medicamentos essenciais ainda um direito desrespeitado.
Ao final deste tpico podemos afirmar com certa segurana que os gestores da sade
brasileira ainda no conseguiram organizar o sistema de sade pblica para oferecer s suas res-
pectivas comunidades o acesso aos medicamentos essenciais. Ocorre, contudo, que os desafios
vo alm, pois uma nova fonte de demandas vem crescendo rapidamente. Falamos dos medica-
mentos excepcionais.
5. Medicamentos excepcionais
A necessidade de garantir populao um atendimento universal e integral, por um
lado, e o desenvolvimento da indstria farmacutica, por outro, criaram uma demanda nova
para a sade pblica. Como destacamos no incio deste mdulo, para cada doena hoje, temos
um medicamento correspondente, mas nem sempre o preo do remdio corresponde ao do
salrio no fim do ms.
Vrios fatores tm exercido presso sobre o estado para que seja garantido popu-
lao no s os medicamentos essenciais, mas tambm aqueles de uso contnuo e os ex-
cepcionais. O envelhecimento da populao, a organizao da sociedade civil e o lobby das
indstrias farmacuticas so alguns desses fatores. A prpria conscincia que os cidados
tm tomado de seus novos direitos aps a reforma sanitria contribui muito para que se
formassem essas exigncias.
Um grupo inicial de medicamentos excepcionais foi inserido nas tabelas de valores do SUS
(sistema SAI/SUS) no ano de 1993. Com posteriores ajustes peridicos, em 2004 j constavam na
tabela 106 princpios ativos passveis de co-financiamento entre a Unio, Estados e municpios
(BRASIL/TCU, 2005, p. 9). Os gastos, antes insignificantes com medicamentos excepcionais, che-
garam a um gasto anual de aproximadamente 450 milhes de reais em 2001, e subiram 42,95%
at 2003, atingindo a cifra de R$ 642 milhes. O nmero de pessoas beneficiadas quase dobrou
nesse mesmo perodo, atingindo mais de 100 mil j em 2002 (BRASIL/TCU, op. cit.). E a tendncia
de crescimento constante dessa demanda.
313
camentos e muito debatido na 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farma-
cutica, na qual foi aprovado um grupo de propostas relativas aos medicamentos excepcionais.
Os esforos para o desenvolvimento de polticas nessa rea permitiram que o acesso aos medi-
camentos de alto custo fosse estendido a muitos usurios do SUS. Contudo, vrios problemas do
sistema de sade pblica prejudicam a equidade da distribuio desses medicamentos.
Mas a questo que tem levantado maior ateno diz respeito ao crescente nmero de
demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos excepcionais. Esse movimento est
inserido em uma tendncia maior de busca de realizao de polticas pblicas e direitos sociais
por meio do apelo ao Judicirio. a chamada judicializao das polticas pblicas, que tem nas
polticas de sade um dos principais focos de debates.
125 Os problemas apontados so: deficincia nos sistemas de gerenciamento, controle e avaliao; atendimento descontnuo e no integral dos
pacientes; diferena na distribuio dos recursos e dificuldades de acesso dos pacientes; desequilbrio no co-financiamento da ao entre os
Estados, quanto contrapartida de recursos; variaes no custo unitrio de aquisio de medicamentos excepcionais; contribuio restrita dos
laboratrios oficiais; indisponibilizao de informaes sobre os protocolos por entidades mdicas; falta de articulao do processo de reviso dos
protocolos; dificuldades nos processos de dispensao e acompanhamento do uso dos medicamentos; e crescente nmero de demandas judiciais
para o fornecimento de medicamentos (BRASIL/TCU, 2005).
126 A ttulo de exemplo, destacamos que, em maro de 2007, o fornecimento de medicamentos excepcionais foi interrompido no Distrito Federal
por problemas de alocao dos recursos federais repassados pela Unio.
127 Ressalto que em estudo realizado no estado do Rio de Janeiro, constatou-se que em algumas aes tambm so ajuizadas para pleitear medi-
camentos considerados essenciais, mas a maior parte destina-se aos medicamentos de alto custo ou de uso prolongado (MESSEDER, 2005).
314
A resposta da Justia a esta crescente demanda tem sido uniforme. Os magistrados fixa-
ram o entendimento de que os direitos sade e vida devem ser garantidos em praticamente
quaisquer situaes, e normas administrativas, polticas pblicas ou questes de oramento no
podem ser bice realizao desses direitos. A partir desta postura, medicamentos excepcionais
foram concedidos a vrias pessoas que buscaram a tutela do Judicirio.
O fornecimento de medicamentos por meio da atuao judicial tem garantido que mui-
tas pessoas recebam remdios indispensveis para seus tratamentos. inegvel que a postura
adotada pelos juzes de garantir direitos importante e tem estimulado os gestores da sade a
buscarem uma ampliao do rol de medicamentos excepcionais oferecidos sociedade. Ocorre,
contudo, que a forma como o Judicirio tem respondido s demandas dos cidados tem acarre-
tado consequncias negativas, que vo contra a realizao do prprio direito que se busca pre-
servar: o acesso aos medicamentos.
A j mencionada auditoria realizada pelo TCU indica que o crescimento das demandas
judiciais gera efeitos negativos sobre o gerenciamento da assistncia farmacutica, pois pacien-
128 Um exemplo aconteceu no Distrito Federal. A CPI da Sade instalada na Cmara Legislativa identificou uma mfia que envolve empresas, m-
dicos e supostos doentes. O esquema montado se inicia com a prescrio de um remdio de alto custo cuja venda no Brasil no autorizada pelo
Ministrio da Sade. A receita vem acompanhada de orientao para se procurar advogados, que acionam a Justia e obrigam as secretarias de
sade a comprar o medicamento. O Judicirio foi utilizado para burlar a lei e testar em brasileiros medicamentos importados e no padronizados
pela ANVISA. E tudo s custas do dinheiro pblico (CORREIO BRAZILIENSE, 11 ago. 2006).
315
tes inseridos nos programas de fornecimento de medicamentos deixam de receb-los, uma vez
que estoques so transferidos para atender aos pacientes beneficiados por decises judiciais.
Ademais, esquemas teraputicos no inseridos nos protocolos clnicos aumentam o custo do
tratamento dos pacientes (BRASIL/TCU, 2005, p. 26-27).
Essa situao ainda contribui para um grande problema institucional que se estabelece
principalmente entre os poderes Executivo e Judicirio. Ocorre um verdadeiro crculo vicioso
no qual o Executivo no age porque est supostamente amarrado pelas decises judiciais, ao
tempo em que o Judicirio determina o fornecimento de medicamentos porque a Administra-
o est inerte.
A manuteno do atual posicionamento dos Tribunais tem uma consequncia ainda mais
grave e extensa que as j apontadas: a desigualdade. Os poucos cidados que tm acesso Justi-
a conseguem, por ordem judicial, todo e qualquer medicamento necessrio, enquanto a maior
parcela da populao continua a sofrer as consequncias da ainda ineficiente gesto das polticas
de acesso a medicamentos. O cidado que tem acesso Justia passa a ter tratamento diferen-
ciado em relao aos demais.
A funo do Judicirio assegurar direitos e fazer isso no interesse daqueles que tm tais
direitos. Por isso, as decises dos juzes devem ser sensveis s suas consequncias e primar pela
busca da melhor fundamentao possvel em cada caso. Os casos apresentados ao Judicirio
devem ser analisados em suas peculiaridades. S a partir da ser possvel dizer se a demanda
de um cidado ou no legtima, e evitar que o juiz substitua a funo do gestor. Dessa forma,
a atuao judicial poder desempenhar um importante papel: garantir direitos quando esto
sendo violados.
129 O Tribunal de Contas da Unio (TCU) sugere que seria til a elaborao de uma cartilha (ou similar) destinada ao Ministrio Pblico e ao Judi-
cirio, para fornecer as informaes que subsidiem a anlise das demandas judiciais.
316
Consideraes finais
Para encerrar nosso estudo, importante voltar pergunta inicial: o acesso a medicamen-
tos um direito garantido no Brasil?
317
Referncias
BARCELLOS, Ana Paula de. A eficcia jurdica dos princpios constitucionais o princpio da digni-
dade da pessoa humana. Rio de Janeiro: Renovar, 2002.
BERMUDEZ, Jorge; OLIVEIRA, Eglubia Andrade de; LABRA, Maria Eliana. A produo pblica de
medicamentos no Brasil: uma viso geral. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n.
11, 2006. Disponvel em: www.scielo.br. Acesso em: 1 maio 2007.
DWORKIN, Ronald. O Imprio do Direito. Traduo de Jefferson Luiz Camargo. So Paulo: Martins
Fontes, 2003.
MESSEDER, Ana Mrcia; OSORIO-DE-CASTRO, Claudia Garcia Serpa; LUIZA, Vera Lucia. Mandados
judiciais como ferramenta para garantia do acesso a medicamentos no setor pblico: a experi-
ncia do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21,n.
2,2005. Disponvel em: www.scielo.br. Acesso em: 1 maio 2007.
318
Mdulo 6
Sistema Federativo e Sade: descentralizar o SUS
319
Contedo
Apresentao
320
Apresentao
O tema da descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS) exige muito cuidado no seu
enfrentamento. A descentralizao bem exercida fundamental para o SUS. Porm, sua m com-
preenso pode arruinar o sistema de sade.
Muitos conflitos existem no SUS causados pela resistncia descentralizao, pelo temor
responsabilidade que ela gera, pela pretenso de manterem-se privilgios que ela abole e pela
falta de ousadia em cumprir-se integralmente a Constituio. Um enfrentamento adequado da
descentralizao , pois, fundamental para garantir-se o direito do cidado sade.
Uma repblica federativa como o Brasil pressupe unidades federadas associadas for-
mando a Unio Federal. Todos os sujeitos (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios no caso
brasileiro) so titulares de competncias prprias fixadas pela Constituio. No h hierarquia
entre entes federados. A nica supremacia a da Constituio.
Todavia, a mesma suprema Constituio sede das autonomias dos entes federados
que determina a organizao de um Sistema nico de Sade, transversal a todas as competncias
autnomas de Municpios, Estados, Distrito Federal e Unio.
Importa ainda frisar que a noo e a funo de um sistema federativo assim como de
separao de poderes no podem ser lidas no sculo XXI da mesma maneira que eram no
sculo XVIII, quando foram criadas. Naquela poca, a meta era a conteno mxima do Estado
(chamado liberal) e de seus poderes (voltados apenas segurana interna e externa). A diviso
do Estado em trs poderes e em trs nveis de autonomias (Unio, Estados, Distrito Federal e
Municpios) bem se prestava a dividir as foras do Estado para que no fosse gil e no atuasse
contra os cidados.
Passados sculos, espera-se do Estado no mais a inrcia liberal, mas o dever de promover
justia social, sem, contudo, atentar contra as liberdades fundamentais dos cidados. Esse ento
chamado Estado Democrtico de Direito deve apoiar uma sociedade justa, fraterna e solidria
sem fazer jamais do sistema federativo uma razo para inao ou um empecilho ao cumprimento
de seus compromissos de assegurar o exerccio dos direitos sociais e individuais, a liberdade, a
segurana, o bem-estar, o desenvolvimento, a igualdade e a justia.
321
Portanto, como estamos em um Estado Democrtico de Direito, no sculo XXI, a compa-
tibilizao entre sistema federativo e sistema nico de sade se torna mais simples se partimos,
desde a Constituio, com uma nao contempornea de federao.
Sendo certo que o sistema tem de se mostrar exitoso na ateno sade de todos e que
muitas das suas prestaes devem ser imediatas, com prontas respostas, h autoridades sani-
trias em que se rene toda a direo da parcela do sistema a si confiada. Direo nica em
sistema descentralizado significa que jamais uma mesma prestao deva depender simulta-
neamente do exerccio conjunto de dois centros diversos de competncias. Igualmente, implica
que os fluxos de informao algo decisivo para a boa gesto fluam organizadamente para os
centros decisrios e para a direo nica do sistema.
322
por todo o territrio. Com descentralizao fica muito mais fcil para a comunidade participar da
conduo do Sistema nico de Sade.
Alm do efeito de dificultar o controle social sobre SUS, que ento aparenta ser algo cujo
funcionamento s compreensvel para poucos especialistas, a burocratizao da descentrali-
zao produz mais dois efeitos contraproducentes: baixa velocidade na implementao do SUS
e desresponsabilizao.
Por detrs de toda a profuso de regras internas do SUS, que ordenam sua gesto descen-
tralizada, esto os inmeros e diversos blocos de interesses resistentes implantao plena do
SUS. Dessa forma se fez crer que, alm da mais que clara e suficiente Constituio Federal e Leis
n. 8.080/1990 e 8.142/1990, seriam necessrias outras regras, que so construdas com lentido
em instncias burocrticas, muitas colegiadas, em bases consensuais e sem premncia. Com tal
proceder, centralizadores inveterados e autoridades locais indolentes viram crescer seu poder de
reduo da velocidade de implantao do Sistema nico de Sade.
A desresponsabilizao outro efeito negativo. O sistema de sade foi feito nico pela
Constituio para que o titular do direito pudesse exigir a sua totalidade de qualquer um dos seus
integrantes. As prestaes de sade (poder-se-ia dizer) so contedo de uma obrigao de objeto
indivisvel e de devedores solidrios (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios) e exigveis em
sua totalidade de qualquer um dos entes, ainda que posteriormente deva haver um acertamento
interno da obrigao.
323
mesma forma, alguns entes quando descentralizam servios, polticas, decises e tarefas aspiram
a no ser mais responsveis e responsabilizveis por tanto.
Como todos os integrantes do Sistema nico de Sade so responsveis por todas suas
prestaes, a descentralizao no pode significar desresponsabilizao ou desonerao. Assim
como os scios de uma mesma empresa controlam tudo que a empresa faz, o mesmo se d com
os entes federados reunidos no Sistema nico de Sade. Portanto, a responsabilidade da Unio,
por exemplo, no se encerra com o singelo repasse de recursos para a prestao de certos ser-
vios, nada mais podendo fazer ou dela podendo se exigir. A qualidade final da prestao, os re-
sultados alcanados, a adequao dos meios, o acerto da poltica, os impactos epidemiolgicos,
etc. interessam a todos os integrantes do Sistema nico de Sade, devem ser por todos perma-
nentemente controlados (ainda que algum de forma principal), e so passveis de fiscalizao e
auditoria por quaisquer dos integrantes do SUS.
324
1
Unidade V
INSTITUIES E SADE
325
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326
Mdulo1
Judicializao desestruturante: reveses de uma cultura
jurdica obsoleta
Jairo Bisol
Promotor de Justia de Defesa da Sade
327
Contedo
Apresentao
328
Apresentao
Desde meados do sculo passado, importantes transformaes no cenrio social, polti-
co e econmico vm emprestando um novo perfil ordem jurdico-normativa. de se destacar
os fenmenos da multiplicao inflacionria dos textos legislativos, da crescente descodifica-
o e deslegalizao do direito, tudo isso impondo um significativo deficit de sistematicidade
e coerncia interna ordem jurdico-positiva. Nesse mesmo perodo, avanos doutrinrios e
legislativos consolidaram direitos de terceira gerao, de alcance transindividual, tais como os
direitos coletivos e os interesses difusos, erigindo as aes civis pblicas como instrumento de
tutela. Por ltimo, a constitucionalizao dos direitos fundamentais imps a necessidade de
se garantir jurisdio ao texto da constituio que, longe de constituir um sistema de regras,
tecido em grande medida por princpios jurdicos, pautas normativas de carter aberto que
no se rendem lgica disjuntiva (se aplica ou no se aplica: tercius non datur) das regras es-
pecficas do direito codificado.
Em que pese sua evidente obsolescncia, a fora ideolgica desse modelo acaba proje-
tando suas teses centrais nas prticas judicirias atuais, especialmente 1) a reduo dos conflitos
jurdicos ao plano da interindividualidade, concepo terica tpica do sculo XIX cuja persistn-
cia significa opor obstculos furtivos tutela dos emergentes direitos transindividuais e 2) a deli-
mitao da atividade jurisdicional ao plano lgico do direito iuris dicere nada mais do que a
norma vlida a ser aplicada, reforando assim a ideia de que no cumpre ao magistrado intervir
diretamente na realidade, sendo todo ato executrio, quanto muito, um posterius em relao
jurisdio, o que impede a consolidao e a efetividade de ferramentas atualssimas como a an-
tecipao da tutela dos direitos.
130 Na realidade, todos esses pressupostos tericos so ideolgicos e fantasiosos, j por uma falha estrutural: o discurso normativo do direito
fragmentrio e plurvoco, no redutvel a uma unidade estruturante chamada norma jurdica. De toda sorte, suspendendo esse argumento
polmico para muitos, em face da centralidade do conceito de norma jurdica em nossa formao acadmica , o fato que, bem observado,
no manejamos um modelo subsuntivo, no construmos as decises judiciais especialmente quando se trata de jurisdio constitucional ou de
jurisdio infraconstitucional de subsistemas normativos especializados, onde o direito se encontra, em regra, descodificado e deslegalizado, tais
como o direito sanitrio e ambiental enquadrando fatos em norma gerais, ainda que se admita que nossa argumentao judiciria gire em torno
desse eixo fundamental. Note-se, argumentar no decidir; apenas oferecer fundamentos justificatrios desta ou daquela deciso. No por ou-
tro motivo absolutamente comum encontrarmos razoabilidade em duas ou mais linhas de argumentao no mbito de uma discusso judiciria
qualquer. Do ponto de vista metodolgico, isso significa dizer que a validade normativa da sentena no decorre da validade da suposta norma
geral aplicada, ou mesmo do discurso normativo contido na lei: antes de ser subsuntivo, o modelo que operamos preclusivo. Sua caracterstica
fundamental no o enquadramento normativo do fato judicializado, mas a precluso das discutibilidades que compe a esfera do conflito. Em
nosso modelo judicial vale a deciso que no cabe mais nenhum ataque recursal. Logo, a lgica desse modelo tem de ser buscada para alm do
plano normativo, desde que se pretenda compreend-lo: tal lgica s se mostra por inteiro no plano procedimental. Da a fora da ordinariedade
em nossas prticas cotidianas.
329
Segundo o direito moderno, jurdico todo conflito entre indivduos entre Caio e Tcio,
como sugestivamente reproduzem os manuais acadmicos desde as Institutas do direito justinia-
neu que encontra uma soluo preestabelecida no sistema normativo. Se a norma jurdica con-
tm inexorvel ratio decidendi, ento o sistema normativo que preestabelece qual problema
propriamente jurdico, oferecendo uma nica soluo. Conflito que no se enquadra em uma
norma geral no jurdico. No encontra resposta no sistema normativo. No objeto de juris-
dio, pois no h norma a ser dita. Dele no se irradia direito subjetivo e seu correspondente
dever. Quando se trata de conflito propriamente jurdico, o sistema oferece proteo ao direito
subjetivo pela via jurisdicional, ou seja, pelo manejo de aes judiciais que se desdobram num
procedimento ordinrio, ritualizado e fundado no amplo contraditrio, no mbito do processo de
conhecimento. Ora, a reduo ideolgica da jurisdio ordinariedade do processo de conheci-
mento engendrou a clssica trade das aes declaratrias, condenatrias e constitutivas, todas
sensivelmente centradas nas atividades cognitiva e declaratria do juiz. Jurisdicere sim, mas sem
intervir na realidade.
que a norma geral positivada na constituio, por vezes, impe comandos contrrios
ao interesse casustico do poder, fazendo ressurgir o velho problema: afinal, o poder que de-
termina a validade normativa ou a validade normativa tem realmente fora para determinar
o poder?
330
No por outro motivo, o advento da jurisdio constitucional nas ltimas dcadas conduziu a
doutrina a tecer conceitos como o de fora normativa da constituio ou dignidade normativa do
texto constitucional. Ora, o direito moderno, da era das grandes codificaes, nunca precisou falar em
fora ou dignidade normativa dos cdigos civis e penais, justo porque ali a jurisdio, em regra, vai de
encontro aos interesses do poder, ou ento diz respeito a questes alheias a esses mesmos interesses.
Faamos uma sntese da sntese exposta at aqui: vivemos em um suposto Estado Cons-
titucional de Direito, cuja formao dos juristas e profissionais de direito remete-se, ainda, aos
pressupostos epistemolgicos do direito moderno, de modo a criar uma casta de burocratas
aplicadores de cdigos, muito pouco instrumentados para operar aes civis pblicas e garantir
jurisdio constitucional. Isso consolida um sistema judicirio tradicionalmente comprometido
com os casusmos do poder, e no com a sociedade e com as regras gerais positivadas no direito,
trao que demarca visivelmente as prticas jurisdicionais das cortes recursais. Esses sintomas se
agravam em se tratando de tribunais superiores e de jurisdio constitucional.
Desse modo, a proteo judiciria dos direitos sanitrios, concebidos originalmente para
serem operados como direitos de natureza coletiva, acaba pulverizada em milhares de pedidos
de tutelas individuais conflito entre Caio-cidado e Tcio-Estado , ajuizados, via de regra, por
advogados privados ou pela Defensoria Pblica. Tais conflitos, originariamente de natureza co-
letiva, so interindividualizados na via processual e encontram tutela no sistema judicirio, mul-
tiplicando a irracionalidade no interior do Sistema nico de Sade e dificultando ainda mais a
gesto de uma sade pblica marcada pelo subfinanciamento. So, entre outras, liminares para
conceder medicamentos no padronizados e de alto custo, muitos com similares mais baratos
nos protocolos clnicos e de diretrizes teraputicas oficiais e nas listas de padronizao de me-
dicamentos elaboradas pelos gestores. Liminares dessa natureza so concedidas, inclusive, para
o acesso a medicamentos no autorizados pelo Ministrio da Sade e pela Vigilncia Sanitria,
expondo muitas vezes o gestor ao criminosa de mfias locais de mdicos e advogados e at
mesmo de mfias internacionais, como restou comprovado recentemente na CPI da Sade no
Distrito Federal. So tambm liminares para procedimentos de alta complexidade ou para aten-
dimentos ambulatoriais que acabam provocando injustia maior, atropelando os direitos dos que
aguardam pelo mesmo tipo de procedimento em uma lista de espera, organizadas segundo cri-
trios clnicos e no judicirios.
331
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1
332
Mdulo 2
O Tribunal de Contas da Unio e os Conselhos de Sade:
possibilidades de cooperao nas aes de controle
333
Contedo
Apresentao
Introduo
1. Estado democrtico de direito e participao social
2. Sade como direito fundamental
3. Perspectivas do Controle Social Conferncias e Conselhos de Sade
4. O Conselho de Sade
5. Evoluo dos Conselhos de Sade
6. A importncia dos Conselhos de Sade para o desenvolvimento do SUS
7. Principais obstculos encontrados pelos Conselhos de Sade
8. A importncia da parceria TCU Conselhos de Sade
Consideraes finais
Referncias
334
Apresentao
Esse artigo pretende oferecer uma viso abrangente sobre a insero dos Conselhos de
Sade na formulao e no controle das polticas pblicas, bem como ressaltar a possibilidade de
articulao do Tribunal de Contas da Unio (TCU) com esses rgos colegiados, compostos por re-
presentantes do governo, dos prestadores de servio, dos profissionais de sade e dos usurios.
O leitor perceber que a gesto mais prxima do problema a mais indicada para solucio-
n-lo e que o melhor fiscal aquele que est junto da aplicao dos recursos, aquele que sofre
as consequncias de sua m administrao; conhecer a significativa importncia dos Conselhos
de Sade na fiscalizao dos recursos descentralizados do Fundo Nacional de Sade (FNS) para
os Fundos Estaduais e Municipais; e ainda saber por que a possibilidade do TCU trabalhar em
parceria com os conselhos amplia a fiscalizao dos recursos descentralizados do Sistema nico
de Sade (SUS).
Introduo
O Estado Democrtico de Direito, estabelecido pela Constituio Federal de 1988, prev a
descentralizao de recursos do FNS para os Fundos Estaduais e Municipais (FES e FMS, respectiva-
mente) e a participao popular na formulao e controle das polticas pblicas. Em virtude de sua
relevncia para a vida do cidado e do montante de verbas que manipula, a rea da sade uma
das que mais demanda essa participao, que, por sua novidade, est exigindo aperfeioamento
das formas de atuao, no s do cidado, mas tambm dos gestores e rgos fiscalizadores.
335
prejuzo ao errio. No Estado brasileiro, o TCU est situado no mbito do Poder Legislativo, carac-
terizando-se, portanto, como controle externo das aes do Poder Executivo.
Para que exera seu direito de forma plena preciso que a comunidade, alm de atuar
diretamente na formulao das polticas pblicas, fiscalize a ao dos gestores, em particular a
retido e a correo da aplicao dos recursos.
simples promessa de campanha poltica, mas que precisa ser implementada dentro de paradigma
eficiente, que traga resultados imediatos para a populao.
336
Sendo a reduo da diferena entre os abonados e os desafortunados um dos alicerces
para esses direitos fundamentais, o direito de acesso sade, dentre outros que foram elencados
pelo constituinte, alm da garantia da vida, tem tambm sua razo de ser no ideal da igualdade
entre as pessoas.
Ainda que a Constituio estabelea o atendimento na rea de sade para todos, senso
comum que os recursos pblicos no so suficientes, ou no so bem aplicados, ou so desviados
pela corrupo, sendo prementes estratgias para reorganizar o financiamento e o modelo do
SUS, bem como o controle dos recursos por ele utilizados. A municipalizao da sade brasileira
trouxe novas perspectivas, porm, a ampliao e a efetividade da participao da comunidade e
dos movimentos sociais daro maior transparncia e, consequentemente, maior efetividade na
aplicao desses recursos, mesmo que escassos.
Se a Constituio Federal de 1988 instituiu o SUS e este, por sua vez, necessita direcio-
nar suas aes para cumprir o preceito constitucional de implementar um sistema de sade
digno e de qualidade, no qual a sade direito de todos e dever do Estado, ento o finan-
ciamento para essas aes precisa estar em constante construo. Novas formas precisam ser
implementadas, entretanto, s surtiro efeitos se ocorrer paralelamente maior controle dos
recursos existentes.
132 Art. 195 - A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos pro-
venientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais: [...]
337
O controle social fruto de uma luta conduzida pelo Movimento da Reforma Sani-
tria, que teve seu marco na 8a Conferncia Nacional de Sade. Essa Conferncia, realizada
no ano de 1986, foi a culminncia de um longo processo de lutas de organizaes populares
de carter democrtico. Recomendava, insistentemente, o controle social e a participao
da comunidade como soluo para combater a m aplicao dos recursos. Desta forma
alcanar-se-ia a transparncia, para evitar o desvio de recursos, e a adequao das polticas
pblicas s reais necessidades da populao.
Fazendo uma anlise das motivaes histricas da Constituio, pode-se ver que o
constituinte apenas transps o que a sociedade almejava: participao direta para garantir
eficincia na aplicao dos recursos. O controle social foi ento assegurado e regulamenta-
do pelas Leis n. 8.080/1990 Lei Orgnica da Sade e n. 8.142/1990, que estabeleceram
as conferncias e os conselhos de sade como forma de participao da populao na ges-
to do SUS, nas trs esferas de governo: federal, estadual e municipal. A comunidade, por
meio de seus representantes, pode discutir e definir a execuo das aes de sade, bem
como control-las.
4. O Conselho de Sade
De acordo com a Lei n. 8.142/1990, o conselho de sade rgo colegiado com-
posto por representantes do governo, dos prestadores de servio, profissionais de sade
e usurios, que, em carter permanente e deliberativo, atua na formulao de estratgias
e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos
aspectos econmicos e financeiros. O conselho integrante da estrutura bsica do Minis-
trio da Sade, da Secretaria de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios,
e suas decises so homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada
esfera de governo.
338
5. Evoluo dos Conselhos de Sade
Antes da instituio do SUS e dos conselhos de sade, j existia o embrio da participao
popular no controle dos recursos descentralizados para Estados e municpios.
No lugar das AIS, em 1987, surge o programa Sistema Unificado Descentralizado de Sa-
de (SUDS), antecessor do atual SUS, que, ainda via convnios, ampliava a descentralizao de
responsabilidade e de recursos. Ressalte-se que o nascimento do SUDS ocorre aps a realiza-
o da 8a Conferncia Nacional de Sade e, por isso, tem em seu bojo algumas das propostas
l estabelecidas, dentre elas: a universalidade e a descentralizao de aes e servios. Outra
proposta foi a obrigatoriedade de Estados e municpios, para receberem os recursos transferi-
dos mediante convnios, institurem conselhos locais de sade responsveis pela elaborao do
planejamento das aes.
Uma vez que a legislao do SUS estipulou a criao de conselhos como exigncia para
o repasse de verbas do FNS aos Fundos Estaduais de Sade e aos Fundos Municipais de Sade,
a maior parte dos municpios e todos os estados da federao assim procederam. Entretanto,
339
a simples formao desses conselhos no suficiente para afirmar que exista efetiva partici-
pao popular na formulao da estratgia e no controle da execuo da poltica de sade na
instncia correspondente.
A participao da comunidade por meio dos conselhos uma das sustentaes do SUS,
onde o sistema democrtico mais participativo se sobrepe ao modelo meramente repre-
sentativo. Essa participao se caracteriza por ser pessoal e direta na formulao e controle
dos atos de governo, uma vez que s pessoas ligadas s caractersticas e necessidades locais
podero gerir melhor a coisa pblica, alocando adequadamente os recursos e controlando a
sua correta aplicao.
Com essa insero popular nos rumos da poltica, sobreveio o potencial conflito entre os
representantes do poder executivo local e os membros dos conselhos. Ele advm do fato de os
primeiros, por terem sido eleitos pela soberania popular, acreditarem ter o poder de decidir quais
as despesas, opes ou investimentos so os melhores para a coletividade.
O valor que vem das urnas de suma importncia, mas no absoluto. A democracia no
se esgota apenas no sistema representativo. O sistema de participao popular por meio de re-
presentantes, ainda que seja o mais usado nos Estados modernos, no o nico modelo no qual
se possa exercer a democracia. Canotilho (2005) refora essa opinio quando expe que o prin-
cpio democrtico atualmente composto no s da democracia representativa como tambm
da democracia participativa134.
O controle social das atividades do gestor, incluindo o gasto pblico, exercido pelo
cidado por intermdio do voto e, tambm, pelas instituies pblicas estabelecidas espec-
340
fica e oficialmente para essa tarefa. E o conselho de sade instrumento democrtico desse
controle social.
H que se ter em conta que os conselhos no limitam o poder dos gestores. Eles atuam
como instrumentos de controle de suas atividades, respaldando-as ou corrigindo-as, possibilitan-
do a participao popular. Hoje se encontra mais claro que no h gestor de um lado e conselho
de outro lado. O conselho, ao integrar o Poder Executivo, [...] compe a gesto135.
Ainda que sejam duas instncias diferentes, a relao entre os rgos executivos e os con-
selhos de sade na gesto do SUS precisa ser proativa, at porque na viso da Lei n. 8.142/1990,
o conselho compe a gesto, integra o Executivo. Se os primeiros possuem legitimidade para im-
plantar um programa de governo, cabe aos segundos discutir e propor os meios mais adequados
para se atingir os objetivos traados.
341
materiais necessrios para o seu pleno e regular funcionamento, que cabe Secretaria de Sade
correspondente fornecer136.
Com relao ao exerccio da presidncia, constata-se que muitos conselhos de sade ain-
da so presididos pelos gestores do SUS.
A prpria Constituio Federal, em seu 3o do art. 77 da ADCT, para no falar das outras
normas infraconstitucionais, explicita que os conselhos de sade acompanharo e fiscalizaro os
recursos transferidos pela Unio e tambm os recursos dos Estados, Distrito Federal e municpios
para a mesma finalidade, dentro de sua rea de competncia.
Como pode o gestor dos recursos fiscalizados ser o presidente do conselho de sade?
Quando foi prevista a democracia participativa na Constituio Federal estava bem claro
que os usurios deveriam ter participao paritria em relao aos demais segmentos represen-
tados. Se a presidncia exercida pelo gestor, a paridade fica prejudicada e h uma ofensa clara
ao princpio democrtico da alternncia de poder.
Para Gavronski, os dispositivos que estabelecem o gestor como presidente nato dos con-
selhos de sade:
so inconstitucionais por afronta aos arts. 1, II e pargrafo nico c/c art. 198, III (de-
mocracia participativa e participao da comunidade como diretriz do SUS), 5, caput
(princpio da igualdade), interpretado luz do princpio da proporcionalidade e 37, caput
(princpio da moralidade administrativa)139.
Primeiro, afronta o proposto pelo prprio constituinte que previu a participao popular
como forma de garantir a eficincia, transparncia e probidade na aplicao dos recursos no SUS.
Segundo, quando o gestor ocupa a presidncia de forma nata, afronta o princpio da igualdade,
pois discrimina os demais conselheiros que ficam impossibilitados de concorrer ao cargo. Tercei-
ro, quando a figura do controlador se confunde com a do controlado, h afronta ao princpio da
342
moralidade administrativa, j que no correto o fiscalizado presidir o rgo que tem a atribui-
o de fiscaliz-lo.
Assim, v-se que no coerente estabelecer como presidente desses colegiados o gestor
dos recursos. Se a gesto do SUS competncia do poder pblico, seria aconselhvel a proibio
do gestor em ocupar a presidncia. Nesse caso, no haveria inconstitucionalidade e o sistema de
fiscalizao seria muito mais isento.
O fato de as decises dos conselhos terem carter deliberativo no garante sua implemen-
tao efetiva, pois no h estruturas jurdicas que deem amparo legal e obriguem o executivo a
acatar as decises dos conselhos (mormente nos casos em que essas decises venham a contra-
riar interesses dominantes)140.
343
A incipiente prtica de participao popular na Administrao Pblica impede o pleno
exerccio dos conselhos de sade, seja por desconhecimento de suas possibilidades, seja pelo no
conhecimento dos instrumentos legais por parte de seus representantes.
O assunto continuou sendo pauta das plenrias nacionais de conselhos de sade que
se seguiram, tendo o CNS, em 1999, tratado sobre as Diretrizes Nacionais para Capacitao de
Conselheiros de Sade, estabelecendo o Projeto Nacional de Capacitao de Conselheiros, com o
objetivo de minorar essa deficincia.
Em realidade, para participar, o cidado no precisa ser capacitado, no precisa ter conhe-
cimentos prvios sobre o que vai ser tratado. Ele j tem o conhecimento necessrio, que saber
os problemas que afligem sua comunidade.
Ainda que alguns dos membros saibam mais sobre uma questo em determinado mo-
mento, somos todos capazes de aprender o que precisamos saber [...] todos estamos igualmente
344
qualificados para participar da discusso das questes e discutir as polticas que a nossa associa-
o deve seguir144.
Como avaliar a utilizao dos recursos transferidos do Fundo Nacional de Sade para os
Fundos Estaduais e Municipais de Sade?
Como avaliar a utilizao dos recursos fundo a fundo descentralizados para esses municpios?
Mesmo o TCU possuindo em seu quadro funcional pessoal altamente capacitado e dis-
pondo de mecanismos eficientes, o controle externo desses recursos federais no consegue che-
gar de forma efetiva a todos os municpios.
Quem melhor para acompanhar sua aplicao que a sociedade local, o muncipe to pr-
ximo ao gestor, to conhecedor das reais necessidades daquela comunidade?
Uma vez que os conselhos de sade possuem a atribuio de fiscalizar a garantia dos
direitos dos cidados no SUS e so os reais conhecedores da aplicao de recursos nas suas co-
munidades, o estreitamento da relao do TCU com esses colegiados aumentaria a qualidade do
controle do gasto pblico.
345
pela Unio para a mesma finalidade [...], sem prejuzo do disposto no art. 74 da Constituio
Federal147. Ao colocar sem prejuzo do disposto no art. 74, est implcito que o controle exerci-
do pelos conselhos ocorrer de forma paralela, ou melhor ainda, em sistema de cooperao com
o Sistema de Controle Interno do Poder Executivo. Uma vez que o Controle Interno tem a finali-
dade de apoiar o controle externo no exerccio de sua misso institucional148, possvel concluir
que os conselhos de sade tambm podem trabalhar em parceria com o TCU. Essa exposio de
motivos baseada no texto constitucional tem apenas o condo de fortalecer a tese da importn-
cia do trabalho em conjunto com os conselhos de sade.
O TCU, h algum tempo, vem se preocupando com o controle social. Inicialmente, foi
elaborada, no ano de 1998, uma auditoria com o objetivo de promover diagnstico da rea de
sade no Brasil, abrangendo rgos federais, estaduais e municipais gestores do Sistema nico
de Sade, Unidades Hospitalares e rgos formuladores de polticas para o Setor Sade, que cul-
minou com a Deciso n. 635/99-TCU-Plenrio. Nela, foi determinada a instaurao de comisso
para trabalhar a questo Necessidade de Desenvolvimento de Nova Sistemtica de Avaliao e
Controle do Sistema nico de Sade, constante dos autos que a gerou. Foi estabelecido ento o
Projeto Metodologia de Fiscalizao do Sistema nico de Sade SUS para atender o item 8.6
da referida deciso, que determinava [...] encontrar e propor solues para os questionamentos
que envolvem o controle a cargo deste Tribunal na rea de sade.
Mais recentemente surgiu o projeto Dilogo Pblico, cujo objetivo esclarecer sobre a
funo de controle do Estado e estimular o controle social e a cidadania. Nos eventos j realiza-
dos, enfocou-se a participao da sociedade na funo de controle. Foram tratados temas como
controle social e atuao de agentes de controle social e contribuies dos rgos de controle
gesto municipal, bem como, de forma um pouco mais especfica, no evento realizado pela
4a Secretaria de Controle Externo 4a Secex, em 2004, Contribuies para o fortalecimento da
atuao dos Conselhos de Sade e de Assistncia Social. No entanto, no se estabeleceu meca-
nismos de como essa atuao poderia ocorrer.
147 Constituio Federal, Atos das Disposies Constitucionais Transitrias, art. 74, 3.
148 Constituio Federal, art. 74, inciso IV.
149 www2.tcu.gov.br/pls/portal/docs/page/tcu/publicacoes/publicacoes_institucionais/pet_2006-2010.pdf (ltimo acesso em: 28 fev. 2006).
346
Para que essas diretrizes possam ser implementadas, necessrio estabelecer canais de
comunicao eficientes com a sociedade, fortalec-la e capacit-la, para que se exija mais dos
gestores. Entre outras possibilidades, essa aproximao se estabelece por meio dos conselhos
de sade.
um desafio a ser enfrentado pelo TCU. Ao contar com a cooperao das comunidades
envolvidas, a efetividade de suas aes fica reforada. Em contrapartida, essa aproximao forta-
lece os conselhos e amplia na sociedade civil a possibilidade de cultura participativa no controle
da efetividade e da equidade das polticas pblicas.
Mesmo existindo muitos vcios e falhas na criao e na atuao dos conselhos de sade,
eles so o meio mais eficaz de participao social na gesto pblica. So os mais indicados para
verificar a efetividade da aplicao de recursos, no se restringindo a analisar, se foram aplicados
de forma econmica, mas tambm se atenderam aos princpios da efetividade e do interesse
pblico. A articulao do TCU com os conselhos os qualificaria e, em contrapartida, o Tribunal se
fortaleceria na sua misso constitucional de assegurar a efetiva aplicao dos recursos pblicos
em benefcio da sociedade.
Outro resultado positivo seria a otimizao do controle a priori dos gastos pblicos, visto
ser mais eficiente evitar o desvio do que conseguir sua devoluo.
Essa cooperao poderia ser viabilizada com medidas simples como, por exemplo, a arti-
culao com os conselhos de sade em caso de auditorias nos recursos repassados do FNS para
os FES e FMS. Outra medida, tambm muito simples, seria busc-los, por ocasio de recebimento
de denncias ou representaes, para ver se existem informaes sobre o caso ou fatos seme-
lhantes. Tais medidas sero facilitadas uma vez que o CNS est implantando o Cadastro Nacional
de Conselhos de Sade.
Medida mais complexa seria reunir-se com alguns conselhos, em funcionamento mais
efetivo, para traar estratgias e estabelecer instrumentos de atuao conjunta. Essa articulao
no se dar de forma imediata, mas sim em processo continuado, onde as boas aes de alguns
conselhos contaminaro os demais. Haveria qualificao de multiplicadores em polos munici-
347
pais de microrregies que demonstrarem maior interesse, e, gradativamente, a contaminao
dos municpios vizinhos.
Propostas semelhantes j foram desenvolvidas pelo TCU nas reas de educao e assis-
tncia social. Foram distribudas cartilhas em todos os municpios brasileiros para orientar a atu-
ao dos membros dos Conselhos de Alimentao Escolar (CAEs) no acompanhamento e anlise
da prestao de contas do Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE). Tambm foi reali-
zada auditoria para avaliar a atuao dos conselhos de assistncia social na verificao do uso dos
recursos pblicos federais. Atualmente est em fase de elaborao a cartilha Controle Social dos
Recursos Pblicos Conselhos de Assistncia Social.
Consideraes finais
Os movimentos sociais sanitrios recriaram espaos pblicos e eram compostos por uma
heterogeneidade de sujeitos na luta pelos direitos sociais e pela democratizao do Estado. Nes-
sa luta, a principal reivindicao era pela participao direta na soluo de problemas por meio
de ao comunicativa prpria. Se hoje o movimento social est institucionalizado, at com fora
constitucional, importante que ele no perca a autonomia e a participao popular nos seus
espaos de discusso.
A Carta Magna, seguindo o conceito de que a gesto to melhor quanto mais prxima
estiver da execuo, descentralizou as aes e servios de sade e criou mecanismos de trans-
ferncia de recursos. Estabeleceu que a descentralizao poltica e administrativa e o controle
social eram elementos indispensveis para se atingir o to preconizado direito igualitrio e uni-
versal, consubstanciado no SUS.
348
cumprir o estabelecido em lei e, assim, permitir ao ente federativo correspondente receber re-
passes financeiros.
349
Referncias
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350
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sade na gesto do SUS: um relato comentado. Direito Sanitrio e Sade Pblica, v. 1, p. 313-318,
Braslia, 2003. (Coletnea de Textos Srie E. Legislao de Sade).
351
hjkjjjlk
352
Mdulo 3
Fiscalizao da Sade e um novo Direito Administrativo
353
Contedo
Apresentao
1. Sade: um direito fundamental
2. Direito Sanitrio Conceito
3. O oramento da sade pblica
4. A relevncia do controle
Concluso
Referncias
354
Apresentao
O presente texto se prope a abordar a relevncia do controle nas aes e servios de
sade (que hoje representam uma das mais expressivas fatias dos oramentos estatais) com no-
tas sobre o Direito Sanitrio. No apenas esse, mas, atualmente, outros Novos Direitos tm sido
objeto de estudo sistemtico, o que amplia os olhares dos intrpretes, beneficiados pela experi-
ncia abundante de uma viso transdisciplinar. Sem dvida, falar de Direito Sanitrio ou Direito
da Sade apostar em uma nova viso social do Direito Administrativo. Se essa proposta se reali-
zar, no conseguimos ainda prever, mas o desejo o de que possa, enfim, trazer, como o nome
sugere, a concretizao mxima da sade dos brasileiros e brasileiras desse imenso continente,
chamado Brasil.
A Declarao Universal reconhece, no artigo XXV-1, que todo o homem tem direito a um
padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia sade e bem-estar, inclusive cuidados
mdicos e os servios sociais indispensveis. Reflita-se que a Declarao Universal citada, no
sendo um tratado, no pde ser ratificada e, portanto, no tinha originalmente a pretenso de
obrigar os Estados juridicamente, servindo, apenas, como um paradigma moral. No entanto, o
Estado que se torna parte das Naes Unidas, aderindo Carta (1945), passa, no plano jurdico, a
reconhecer os direitos humanos como uma obrigao internacional, que no fica restrita esfera
domstica das naes.
No nosso pas, a Emenda Constitucional n. 45/2004 deu nova redao ao artigo 5o, par-
grafo 3 , da Constituio Federal (CF), expressando que os tratados e convenes internacionais
o
sobre direitos humanos, aprovados em cada Casa do Congresso Nacional, em dois turnos, por
trs quintos dos votos, sero equivalentes s emendas constitucionais150.
150 Foi somente em maio de 2003, contudo, que se deu a aprovao do primeiro tratado internacional em matria de sade pblica. Trata-se do
tratado internacional antitabaco. A respeito da atual redao da nossa CF, recomenda-se a leitura crtica de Silva Loureiro.
355
global de direitos humanos passou a contar com autnticos tribunais, como, por exemplo, a Corte
Internacional Criminal Permanente prevista no Tratado de Roma, de 17 de julho de 1998. Vimos
surgir, assim, uma jurisdio universal dos direitos humanos.
Esse desejo de proteo envolve tanto a eficcia vertical dos direitos fundamentais, le-
vando-se em conta as relaes entre indivduos e Estado, como tambm a eficcia horizontal, j
que no raras vezes so os agentes privados, na relao entre particulares, que violam o dever
de proteo151.
Hoje, alm dos conhecidos direitos de primeira gerao, que o mundo liberal fez inscrever
pioneiramente, os chamados direitos de liberdade, e dos direitos de segunda gerao, os direitos
sociais de que se falou, j se alude aos chamados direitos de terceira e quarta geraes, respecti-
vamente: direitos de fraternidade (direito ao desenvolvimento, paz, ao meio ambiente e direito
de propriedade sobre o patrimnio comum da humanidade) e direito democracia, informao
e ao pluralismo.
Autores como Antnio Augusto Canado Trindade recusam o vocbulo geraes, posto
que esse poderia levar falsa concluso de que os direitos se sucedem, com a extino dos pri-
meiros em face do avento de nova gerao152.
Para Bobbio,
Ver-se-, no entanto, que a sade no pode ser compreendida apenas como a ausncia
de doena ou enfermidade, antes um estado de completo bem-estar fsico, mental e social,
um direito humano fundamental, de sorte que a consecuo do mais alto nvel possvel de
sade a mais importante meta social e mundial. Bem por isso so considerados cuidados
primrios de sade pelo menos educao, promoo da distribuio de alimentos e da nutri-
o apropriada, previso de gua de boa qualidade e saneamento bsico, cuidados de sade
materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunizao contra as principais doenas in-
fecciosas, preveno e controle de doenas localmente endmicas, fornecimento de medica-
mentos essenciais, etc.
151 Vide a respeito a ADPF 54, que discute a interrupo da gestao, em face de fetos anencfalos (sem crebros).
152 TRINDADE, Antonio Augusto Canado. Tratado de Direito Internacional dos Direitos Humanos. Porto Alegre: Fabris, 1997. p. 69.
153 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992. p. 24.
356
A sade pblica est prevista na Constituio brasileira de 1988 como um direito so-
cial154, merecendo destaque na Seo II, do Captulo II, do Ttulo VIII, Da Ordem Social.
, nos termos do artigo 196 da Lei Magna, portanto, um direito de todos e dever do Es-
tado, assegurada a reduo do risco de doena e de outros agravos, e, juntamente com
as aes de assistncia e previdncia social, compe o todo que a Seguridade Social.
Alm disso, as aes e servios de sade so considerados servios de relevncia pblica,
devendo a execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa
fsica ou jurdica de direito privado (art. 197 da Constituio Federal). De qualquer modo,
a assistncia sade livre iniciativa privada, mas preciso entender que ela poder
participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes des-
te, mediante contrato de direito pblico ou convnio (CF, art. 199 e pargrafo 1o).
Assim , ento, por determinao constitucional, que as aes pblicas de sade no nosso
pas se fazem por intermdio de um sistema nico, gerido nas esferas federal, estadual e munici-
pal, baseado em transferncias federais para os entes subnacionais, sendo certo que os recursos
financeiros do SUS devem ser depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuao, e
movimentados sob fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade (art. 33 da Lei n. 8.080/1990).
Mas, para que Estados, Municpios e o Distrito Federal recebam transferncias da Unio, neces-
sria a implementao de outras exigncias, como plano de sade, relatrios de gesto e contra-
partida com recursos prprios no oramento (art. 4o da Lei n. 8.143/1990).
preciso citar, tambm, como fonte de recurso, a Contribuio Provisria sobre Movi-
mentao Financeira (CPMF), instituda em 1996, e que teve como objetivo destinar integral-
mente recursos arrecadados ao Fundo Nacional de Sade (FNS), com vistas a financiar as aes
e servios de sade. De l para c sua alquota pulou de 0,25% para 0,38, e, com base na EC n.
31/2000, 0,08% destinam-se integralmente ao Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza.
H tambm variado rol de decretos, portarias e leis que versam sobre a sade, sendo im-
portante destacar a Lei n. 9.677/1998, que considera hediondos os crimes contra a sade pblica;
a Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/1990), que regula, em todo o territrio nacional, as aes
e os servios de sade, instituindo o Sistema nico de Sade em cumprimento ao art. 200 da CF,
e a Lei n. 8.142/1990, que traz consideraes vrias a respeito dos valores a serem alocados em
154 Art. 6 So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e
infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio.
155 O Direito Sanitrio pode ser legislado por todas as esferas componentes da federao. Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios podem
disciplinar, atendendo aos dispositivos constitucionais, matria sobre proteo e defesa da sade (art. 24, XII), incluindo-se a sade do trabalha-
dor (art. 200, III). Do ponto de vista material [...] todos os entes federativos possuem responsabilidade em cuidar da sade (art. 23, II). (ROCHA,
Julio Cesar de S da. Direito da Sade: Direito Sanitrio na Perspectiva dos Interesses Difusos e Coletivos. So Paulo: Ltr, 1999, p. 58). Cite-se,
contudo, a deciso do STF nos autos da ADIn n.1.893/RJ, que considerou inconstitucional a lei estadual que estabelecia poltica de qualidade
ambiental e de proteo da sade do trabalhador. Entendeu-se que a lei impugnada ofendia a competncia da Unio para organizar, manter e
executar a inspeo do trabalho (CF, art. 21, XXIV) e para legislar, privativamente, sobre direito do trabalho (CF, art. 22, I), no estando, ademais,
a matria compreendida na competncia concorrente prevista no art. 24, VI da CF.
357
aes e servios de sade. Vale a pena citar, ainda, o Estatuto do Idoso, recentemente aprovado
(Lei n. 10.741, de 01.10.2003), destinado a regular os direitos assegurados s pessoas com idade
igual ou superior a 60 (sessenta) anos. A norma destina o Captulo IV exclusivamente ao Direito
Sade, vedando a discriminao do idoso em planos de sade, alm de garantir o atendimento
geritrico e gerontolgico preventivo.
O Direito Sanitrio ou Direito da Sade pode ser entendido como o conjunto de normas
jurdicas reguladoras da atividade do Poder Pblico destinada a ordenar a proteo, pro-
moo e recuperao da sade e a organizao e o funcionamento dos servios corres-
pondentes e asseguradores deste direito.
Como primeira caracterstica, os novos Direitos, como o Direito da Sade, transitam por
todos os demais ramos do direito, v.g., o Direito Administrativo, o Direito Ambiental, o
Direito do Consumidor, o Direito do Trabalho, o Direito da Seguridade Social, sem men-
cionar o Direito Constitucional, disciplina obrigatria para qualquer matria.
[...] Por fim, entendemos que o Direito da Sade disciplina jurdica que rompe com a
clssica dicotomia entre Direito Pblico e Direito Privado. O Direito Sanitrio situa-se
como tertium genus, disciplina pertencente aos Direitos Difusos e Coletivos156.
Seja como for, percebe-se que o Direito Sanitrio vem reivindicando tratamento mais am-
plo que o regime jurdico-administrativo, sendo possvel identificar a existncia de um Direito
358
Constitucional Sanitrio, um Direito Penal Sanitrio, alm das vrias correlaes entre o Direito
Sanitrio e o Direito do Trabalho, o Direito Ambiental158 e o Direito do Consumidor.
por tudo isso que, para Cntia Lucena, a sade pode ser considerada como um direito
de terceira gerao ou dimenso, sendo difuso e coletivo, transindividual. , ao mesmo tempo,
de quarta gerao, porque envolve discusses sobre a biotica e outras que nela repercutem. De
acordo Cntia Lucena: "E, ainda, o direito sade poderia ser alcanado na acepo ampla que
conferida aos direitos de quinta gerao, na medida em que se consideram os frutos da revoluo
ciberntica que tem propiciado o intercmbio de tcnicas de tratamento de sade entre diferen-
tes pontos do pas"159.
Fato que assistimos chegada de tantos e Novos Direitos que se faz impossvel precisar
quais so todos eles. Citamos apenas dois: o Direito Informtico e o Direito do Turismo.
Bravo e Romero lembram que primeiro nasceu uma filha, a Informtica Jurdica, e logo
um filho, o Direito Informtico, tambm conhecido como Direito da Informtica ou Direito das
Tecnologias da Informao e das Comunicaes, bem mais complexo que a anterior, tocando
simultaneamente numerosos domnios do Direito, constituindo novo ramo. As se pretende ale-
jar la tendncia que durante ms de un siglo domin errneamente la ensenanza de la cincia
del Derecho: una ideologia de la separacin; separar el Derecho de la Economia, de la Moral, de
la Tecnologia y de la Poltica160.
Por outro lado, o chamado Direito do Turismo no consegue negar que a sua essncia
administrativa, pois Al fin y a la postre el ordenamiento jurdico turstico es un ordena-
miento joven [...] ordena bsicamente la intervencin de la Administracin Pblica en el
sector turstico161.
158 [...] a sade e o equilbrio ambiental consagram o efetivo bem-estar do ser humano. Ambos os direitos sade e meio ambiente possuem
relao simbitica [...] Se o meio ambiente for degradado, estar atingindo diretamente a sade daqueles que convivem nesse meio. (ROCHA,
op. cit., p. 57).
159 LUCENA, Cntia. Direito Sade no Constitucionalismo Contemporneo. In: Direito Vida Digna. Belo Horizonte: Frum, 2004. p. 246.
160 BRAVO, Rodolfo Herrera e ROMERO, Alejandra Nnez. Derecho Informtico. Chile: Ediciones Jurdicas La Ley, 1999. p. 28.
161 RODRGUEZ, Carmen Fernndez. Derecho administrativo del turismo, 2. ed. Madrid: Marcial Pons Ediciones Jurdicas Y Sociales, S.A, p. 14.
359
da Sade (43%) tambm mereceram ateno, dada a magnitude dos valores envolvidos, algo em
torno de R$ 578 milhes de reais.
Segundo o TCU162, considerando que a lei complementar prevista no artigo 198, pargrafo
3o da CF, dispondo sobre os percentuais para definio dos recursos mnimos a serem aplicados
em sade, ainda no foi editada, a metodologia estabelecida pelo art. 77 do Ato das Disposies
Constitucionais Transitrias (ADCT) aplica-se ao exerccio de 2005. Por seu turno, o Tribunal en-
tendeu que as despesas mnimas com sade deveriam ter como parmetro o valor efetivamente
empenhado no ano anterior corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). As-
sim sendo, apurou-se a totalidade das dotaes do Ministrio da Sade, deduzidos os encargos
previdencirios da Unio, os servios da dvida e a parcela das despesas do Ministrio financiadas
com recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza.
Com efeito, conclui-se que as despesas empenhadas em aes e servios de sade atingi-
ram o mnimo definido constitucionalmente. Mas, cabe mencionar que esse crescimento deveu-
se s transferncias para o Bolsa-Famlia, valor 153,8% superior ao ano anterior, tendo sido de-
cisivo para o cumprimento da EC n. 29/2000. Caso esses recursos do Bolsa-Famlia no tivessem
sido includos no clculo dos gastos mnimos em sade, haveria o descumprimento, perfazendo o
valor de 11,24%, inferior variao do PIB, que foi de 13,52%.
No entanto, a aplicao desses recursos poderia ter sido superior. que, em face da Desvin-
culao das Receitas da Unio (DRU), instituda pela EC n. 27/2000 e alterada pela EC n. 42/2003,
foi possvel que recursos da Seguridade Social fossem aplicados em outras reas e finalidades, em
detrimento das reas da sade, previdncia e assistncia social. Esses valores, isto , dos montan-
tes desvinculados das contribuies da seguridade, giraram em torno de R$ 33,2 bilhes.
Reflita-se, contudo, que no s a quantidade de recursos deve merecer realce, mas a qua-
lidade do gasto. Segundo o TCU, em 2005, algumas auditorias realizadas demonstraram a baixa
efetividade das aes governamentais, o que se revelou um paradoxo em relao aos esforos
para a alocao desses recursos. Em matria de sade, citem-se as aes na ateno Sade
Mental, as quais deveriam estar integradas s equipes de ateno bsica de sade, o que vem
ocorrendo de forma tmida. No deve ser por outro motivo, ento, que os gastos do Sistema
nico de Sade (SUS) ainda so direcionados, em sua maior parte, para internao. O caso do
Programa Sade da Famlia outro exemplo. Apesar do aumento do nmero de equipes e da rea
360
de cobertura do programa, as visitas domiciliares caram, elevando as consultas realizadas pelos
mdicos nas unidades. Essas evidncias demonstraram que, no obstante tenha havido uma for-
te expanso do Programa, os resultados alcanados no refletem os objetivos pretendidos. Tudo
isso refora, portanto, a necessidade de um monitoramento e avaliao compatvel com a forma
de implementao e execuo da despesa pblica.
De fato, possvel concluir que, no Brasil, a Unio investe em polticas sociais cerca de R$
250 bilhes de reais todos os anos, o que representa 14% de todas as riquezas produzidas no pas,
o que, comparado a outras economias emergentes, percentual considerado altssimo. Mas, na
prtica, s a previdncia consome em torno de 65% dos recursos direcionados para polticas so-
ciais. por isso que, segundo o TCU, sobra pouco para as outras reas, como sade e educao.
De qualquer modo, a Corte concluiu que no basta aumentar os gastos com polticas sociais para
diminuir as iniquidades vivenciadas no pas. preciso gastar bem.
Corroboram essas afirmaes o fato de que, no DF, em 2006, foram destinados, para a sa-
de, R$ 1.282.507.950,34, fora os R$ 960.273.760,43, do Fundo Constitucional do DF, criado pela
Reforma Administrativa, art. 1o (EC n. 19/1998). No entanto, so inmeras as queixas da populao,
como, por exemplo, falta de medicamentos, interrupes em tratamentos, motivadas por m con-
servao de equipamentos, falta de atendimento, configurando demanda reprimida, entre outras.
4. A relevncia do controle
Assim sendo, o fato de a sade pblica ser contemplada com os maiores aportes dos recur-
sos estatais atrai constantes atos de corrupo. Operaes da Polcia Federal (PF) ficaram famosas,
como a Operao Vampiro, cujos acusados seriam suspeitos de fraudar a compra de hemoderiva-
dos no exterior, essenciais para a coagulao do sangue usado no tratamento de hemoflicos.
163 Assim, urge que seja intensificada a participao dos membros do Ministrio Pblico de Contas de todo o pas nessa causa. Desde que o STF,
nas ADIns n 1545-1-SE e 1873-8-MG, pacificou o entendimento de que se trata de uma instituio especfica com membros concursados para a
carreira, hoje, em quase todos os Estados da Federao, h Ministrios Pblicos de Contas.
361
improbidade, civis pblicas e criminais, alm de ter servido de mote para a deflagrao da Comis-
so Parlamentar de Inqurito (CPI) da Sade na Cmara Legislativa do DF. O Secretrio de Sade
do DF, poca, foi afastado.
Da mesma forma, a atividade dos Tribunais de Contas precisa ser maximizada, podendo
o cidado e os rgos de controle dela valerem-se com mais utilidade, o que favorece, tambm,
o controle sobre a prpria atividade exercida pelo Tribunal. inequvoco que a funo desempe-
nhada por tais Cortes de Contas de suma relevncia, pois possuem, alm de poderes-deveres
constitucionais, um corpo de analistas que nenhum dos outros rgos possui e uma estrutura de
fiscalizao invejvel.
preciso dar nfase, por outro lado, criao da carreira de auditor do DENASUS. O TCU
j determinou ao Ministrio da Sade que elabore projeto de normativo legal que vise criar car-
reira prpria de auditoria, avaliao e controle do SUS (Acrdo n. 1.843/2003, DOU, Seo 1, n.
250, de 24 de dezembro de 2003, p. 253). No entanto, at o momento no existem providncias
concretas a respeito. Relembre-se que a carreira em questo tpica de Estado e no pode ser
substituda por vnculos precrios.
Com certeza, a instituio dos Grupos-Tarefas vir ajuntar-se a todas essas propostas de
controle do patrimnio pblico. Trata-se de experincia que rene o melhor de todas as institui-
es participantes.
O que aqui se prope , portanto, uma nova perspectiva crtica de atuao, aberta a um
futuro prximo, de efeito irradiador.
362
Relembre-se que h diversas maneiras de se coonestar com a corrupo. De acordo Cardozo:
Mas h tambm aqueles que apenas fecham os olhos, permitindo que a caudalosa cor-
rente que herdamos de nossos colonizadores continue a correr solta, sem obstculos.
No a alimentam diretamente, mas tambm no criam quaisquer barreiras que impe-
am seu livre curso [...].
Somente com a ajuda de todos ser possvel triunfar. Uma guerra como essa no se vence
com lies e tticas doutrinrias, bem prpria dos teoristas, amedrontados diante do novo.
preciso de fato combater, com fora, energia e veemncia. Em duas palavras: fraternidade e soli-
dariedade entre os entes pblicos e a sociedade.
Por tudo isso, que aqui se defende que a velha frmula de resolver sozinho os problemas
j d sinais claros de exausto altura do volume e da audcia dos corruptos e corruptores em
nosso pas. sistema que serviu a um processo desagregativo, simulacro de artefatos institucio-
nais sem correspondncia com a realidade.
A funo dos cidados , tambm, de suma relevncia: seja controlando; seja informan-
do; seja denunciando. Sem dvida, os Conselhos de Sade podem ser excelentes mecanismos
democrticos, que definam a aplicao dos recursos pblicos na sade, alm de se constiturem
em grandes aliados na fiscalizao e acompanhamento da destinao desses recursos. Mas, sem
essa interferncia real na alocao dos recursos e na fiscalizao efetiva, o que existe apenas
controle formal que acaba legitimando as decises do chefe do poder constitudo.
Bem por isso, tambm muito importante refletir sobre o espao de interlocuo e de
expresso em formao. E essa uma discusso difcil165.
164 CARDOZO, Jos Eduardo Martins. A Mfia das Propinas: Investigando a Corrupo em So Paulo. So Paulo: Ed. Fundao Perseu Abramo,
2000. p. 29.
165 Para Noam Chomsky, Uma sociedade democrtica na medida em que seus cidados desempenham um papel significativo na gesto dos
assuntos pblicos. Se seu pensamento for controlado, ou se suas opes forem drasticamente restringidas, evidente que eles no estaro de-
sempenhando um papel significativo: somente os controladores e os que forem servidos por eles o estaro fazendo. O resto ser uma impostura,
363
Pedro Jacobi recorda que no raras vezes as Associaes so comumente estimuladas
pelo esquema poltico do populismo, sustentado numa participao controlada das classes popu-
lares, que, intercedendo junto ao Estado, passam a se prestar a uma mediao burocratizada166.
Em suma, preciso, inicialmente, despertar a conscincia coletiva e atuar com fora e vi-
gor. E isso s ser possvel, se for garantida a participao democrtica nos processos de deciso,
descentralizao e responsabilidade na alocao de recursos, aumentando o poder de deciso
das pessoas e a participao comunitria, como expresso concreta da democracia167.
que a lei, por si s, no capaz de produzir todas as mudanas que dela se espera, pos-
to que [...] dependero antes de tudo de uma deciso poltica, dos meios existentes em cada pas
e de alteraes comportamentais168.
Em que pesem relevantes os novos olhares sobre o Direito, notadamente o Direito Admi-
nistrativo, humanizado por uma perspectiva interdisciplinar, fato que o Direito Sanitrio, por si
s, revela-se insuficiente para mobilizar a concretizao do direito sade.
meros gestos formais desprovidos de significado. Logo, uma contradio. (CHOMSKY, Noam. Contendo a Democracia. Rio de Janeiro: Record,
2003. p. 19). No mesmo sentido, Manoel Gonalves Ferreira Filho alerta que h tambm grupos na sociedade que procuram se relacionar com o
Estado, a fim de influenciar as decises da Administrao Pblica, representando um perigo para a democracia, porque no atuam em benefcio
comum, mas em seu prprio benefcio (FERREIRA FILHO, Manoel Gonalves. Curso de Direito Constitucional. So Paulo: Saraiva, 1989. p. 77).
166 JACOBI, Pedro. Movimentos Coletivos no Brasil Urbano. Rio de Janeiro: Zahar, 1982. p. 150.
167 Que os pases incorporem a dimenso de que desenvolver a promoo da sade na Amrica Latina se comprometer com marcos concei-
tuais e instrumentais que levem o setor sade a dialogar com outros setores do Estado, da sociedade civil e das comunidades, pautando a sade
e a qualidade de vida como eixos norteadores de polticas sociais integrais, voltadas para o desenvolvimento emancipatrio dos povos e naes.
(CARTA de So Paulo. CONFERNCIA REGIONAL LATINO-AMERICANA DE PROMOO DA SADE E EDUCAO PARA A SADE, 3., nov. 2002).
168 DIAS, op. cit., p. 45.
169 AGUIAR, Roberto A. Procurando Superar o Ontem: um Direito para Hoje e Amanh. Notcia do Direito Brasileiro, Braslia, n. 9, p. 69-78,
2002.
364
Do mesmo modo, adverte-nos Augustn Gordillo que a chave do bom funcionamento de
um sistema no est tanto em seu texto como nos valores com os quais os cidados efetivamente
se comportam, e de que nada vale, sem tais valores, qualquer esquema constitucional e qualquer
aspirao que na qual nos plasmemos. Por isso, um sistema normativo formal deve estar acom-
panhado por uma percepo social coincidente acerca de seu valor e realidade,
[] para que respondan fielmente al pensamiento de la sociedad y reflejen sus aspiracio-
nes verdaderas y reales; de modo que cuenten entonces con el respaldo de la adhesin
y el consenso comunitarios, que son los que luego asegurarn el efectivo cumplimiento
del sistema y no la creacin del parasistema170.
170 GORDILLO, Augustn A. La Administracin Paralela: el Paralisma Jurdico-administrativo. Madrid: Civitas, 1982. p. 87-88.
365
Referncias
AGUIAR, Roberto A. Procurando superar o ontem: um direito para hoje e amanh. Notcia do
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367
hjkjjjlk
368
1
Unidade VI
OS DESAFIOS EMERGENTES DO DIREITO SADE
369
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370
Mdulo 1
Paradoxos da proteo jurdica da sade
371
Contedo
1. Descompasso histrico
2. A sade como direito social
3. O direito no capitalismo global
4. Desafios e paradoxos do direito sade
5. O paradoxo do Estado regulador da desregulao
6. O paradoxo da racionalidade privada do fundo pblico
7. O paradoxo da afirmao da autonomia do sujeito vulnervel
8. O paradoxo da social-democracia do encarceramento em massa
9. Armadilhas semnticas
Referncias
372
1. Descompasso histrico
Verifica-se, no campo da sade hoje no Brasil a existncia de um significativo descompas-
so entre o alcance e o sentido sociais que o sistema jurdico constitucional conferiu poltica de
sade, em sintonia com a experincia histrica dos Estados de Bem-Estar do sculo XX e com a
redemocratizao do pas na passagem dos anos 1970 para os 1980, de um lado, e, de outro, a
enorme tarefa de implementar esse sistema jurdico de sade numa sociedade cada vez mais
revolvida por um conjunto impressionante de transformaes histrico-sociais vinculadas ao con-
texto de globalizao da economia capitalista.
O Estado de Bem-Estar (ou Welfare State) corresponde forma hegemnica que o Estado
assumiu no mundo desenvolvido do ps-guerra, caracterizando-se por uma forte atuao
nos campos da regulao econmica e dos direitos sociais.
Cantada em verso e prosa em boa parte da literatura das cincias sociais como uma grande
novidade histrica, a globalizao econmica designa um processo de crescente interco-
nexo planetria das atividades comerciais, industriais e financeiras, possibilitado pelo de-
senvolvimento de novas tecnologias. Para os propsitos deste trabalho, acentua-se um dos
principais efeitos da globalizao, a tendncia de expandir a racionalidade do capitalismo
para outras esferas da sociedade, como a poltica, o direito e a sade.
A categoria jurdica direito social indica no apenas a emergncia de uma nova gerao de
direitos que supe prestaes positivas do Estado para concretiz-los, nos termos da clssica
periodizao elaborada por Marshall; porm, antes, o advento de uma nova racionalidade
jurdica que pretende arbitrar conflitos sociais a partir do ideal de uma alocao mais equi-
tativa dos recursos sociais.
O carter regulador dos Estados de Bem-Estar assume aqui o sentido preciso de controle
das foras de mercado, seja pela arbitragem pblica da concorrncia intercapitalista, seja pelo
enquadramento jurdico da questo social, com vistas a oferecer tratamento coletivo e equitativo
gesto de riscos sociais.
373
precisamente esse carter regulador do Estado que nos permite compreender o tipo
de racionalidade jurdica que informa ao sistema jurdico de proteo sade, institudo pela
Constituio de 88, uma racionalidade jurdica predominantemente teleolgica e material,
centrada em fins a serem perseguidos e em valores que transcendem em muito a esfera es-
trita da legalidade e dos procedimentos. Assim que constituem pontos cardeais do marco
jurdico constitucional, e que sero replicados em maior ou menor medida na legislao sani-
tria infraconstitucional:
uma concepo abrangente de sade, com nfase nas noes de risco e de preveno;
No mbito do direito social, a prpria funo jurisdicional diz respeito no mais apenas ao
estabelecimento do lcito e do ilcito a partir da fixao do sentido formal da norma, mas tambm
e, sobretudo, ao exame do exerccio discricionrio do poder de legislar a partir dos resultados
objetivados no marco normativo. No campo da sade, o controle judicial das atividades do Le-
gislativo e do Executivo tem de se haver cada vez mais com a questo de saber se os objetivos
fixados na Constituio esto ou no sendo efetivamente alcanados.
374
a passagem do Estado do Bem-Estar para o Estado Ps-Social, que tem acarretado,
entre outras consequncias:
A Era de Ouro compreende o perodo histrico que se estende do fim da Segunda Guerra
Mundial at o incio dos anos 1970, durante o qual alguns pases desenvolvidos apresenta-
ram uma rara combinao de crescimento econmico, estabilidade poltica e incluso social.
tambm conhecido como os 30 anos gloriosos do ps-guerra.
Para a anlise dos limites que a globalizao pode significar para a racionalidade jurdica
do direito social, importa sublinhar como, num contexto de crise fiscal e de relativizao da so-
berania do Estado, no qual relaes econmicas crescentemente flexveis tendem a (re)por em
marcha o moinho satnico do movimento tautolgico de autovalorizao do capital para em-
pregar a conhecida expresso de Polanyi (2000 [1957]) , o fundo pblico parece cada vez mais
unidirecionado para o financiamento das demandas da nova economia, sem a contrapartida do
investimento nas polticas do antivalor, o que parece estar minando uma das condies materiais
de possibilidade da proteo jurdica dos direitos sociais.
Karl Polanyi (1886-1964) foi um dos maiores economistas do sculo XX. Nascido em Vie-
na, poca do imprio austro-hngaro, formou-se em Direito pela Universidade de Budapest.
Com a emergncia do nazismo, exilou-se primeiramente na Inglaterra e, depois, nos Estados Uni-
dos. No final dos anos 1930, ensinou regularmente no programa da Associao Educacional de
Trabalhadores, vinculado s Universidades de Londres e Oxford. A partir do final da dcada de
1940, tornou-se professor visitante de Economia na Universidade de Colmbia, em Nova York.
Sua principal obra A grande transformao (publicada pela primeira vez em 1944), tida como
375
modelo de interpretao histrico-sociolgica, em que pesquisa as origens e o desenvolvimento
do moderno sistema capitalista.
Da perspectiva das consequncias que esse novo contexto traz para o campo das polticas
de sade, bem como para a reflexo sobre os desafios que se colocam para a efetividade do direi-
to sade, veja-se o fino comentrio de Amlia Cohn e Paulo E. M. Elias:
Diante desse novo desafio o de pensar as polticas sociais e de sade na atual conjun-
tura de uma sociedade fraturada, em que os projetos sociais encontram seus limites
no contexto de globalizao, e de uma realidade na rea da sade em que o projeto da
Reforma Sanitria encontra-se esgotado enquanto formulao de uma proposta concre-
ta o SUS acolhida pela nova constitucionalidade, e articulada a um projeto poltico
tambm j esgotado a construo da institucionalidade democrtica no pas , o que
se verifica o prprio esgotamento das anlises, dos estudos e das propostas setoriais
formuladas pela mesma comunidade cientfica autora daquele iderio (2002, p. 177).
Nesses termos, o que pode exatamente significar a execuo de uma poltica social de
proteo da sade no exato momento histrico em que a prpria atuao do Estado e a prpria
regulao jurdica parecem assumir como suas a racionalidade do clculo econmico e, nessa
medida, tendem a contribuir, paradoxalmente, para promover a progressiva vulnerabilidade da
vida, a gesto desigual de riscos sociais e a privatizao do cuidar de si e do outro?
376
5. O paradoxo do Estado regulador da desregulao
Do lado da funo regulatria do Estado, percebe-se que regulao estatal e neolibera-
lismo andam de mos dadas, na medida em que a interveno pblica na economia se d cada
vez mais a partir do imperativo da viabilizao e da garantia de novas oportunidades de neg-
cio, especialmente aquelas propiciadas pelo processo de privatizao dos servios pblicos. Em
anlise pioneira, desenvolvida no curso O nascimento da biopoltica, o filsofo Michel Foucault
descortinou o sentido da regulao jurdica neoliberal, ao notar que ela requer uma institu-
cionalidade que positive o mercado e a racionalidade econmica como lugares de veridio
das prticas governamentais. Noutras palavras, a verdade da interveno do Estado neoliberal
reporta-se construo das condies que auxiliem na instituio do mercado, da concorrn-
cia e da forma-empresa como potncias informadoras da sociedade (no custa lembrar a figura
contempornea do Estado gerente). Em termos jurdicos, o risco estaria na passagem da velha
polcia estatal de mercado para uma espcie de mercado-polcia de Estado.
Segundo o autor, uma das diferenas centrais entre o velho liberalismo e o neoliberalismo
residiria precisamente aqui:
Ainda nos termos do estudo foucaultiano, as relaes entre Estado e mercado se rede-
finem numa direo precisa, j que no se trata mais de fixar a delimitao recproca entre os
campos da economia e da poltica: no vai haver o jogo do mercado que preciso deixar livre
e, depois, o campo em que o Estado comea a intervir, pois, precisamente, o mercado [...] s
pode surgir se for produzido, e ele s produzido por uma governabilidade ativa. Nessa medi-
da, verifica-se uma espcie de superposio completa dos mecanismos de mercado indexados
sobre a concorrncia e a poltica governamental [...]. preciso governar para o mercado em
vez de governar por causa do mercado (Idem, 2004, p. 125, minhas nfases).
377
6. O paradoxo da racionalidade privada do fundo pblico
Do lado do fundo pblico, verifica-se hoje no pas que ele no tem propiciado as
condies para uma efetiva desmercantilizao das relaes sociais, funo central do Es-
tado de Bem-Estar e condio de efetividade dos direitos do antivalor, mas, ao contrrio,
na esteira do processo de fianceirizao da riqueza, bem como da tradio patrimonialista
brasileira, ele tem sido apropriado e gerido em linhas gerais para garantir a reproduo fi-
nanceira do capital e o novo padro de acumulao rentista.
Importa assinalar quanto o campo das polticas sociais tem sido afetado pela lei de
ferro da responsabilidade fiscal, que, entre ns, corre o risco de se desvirtuar frequente-
mente em poltica de contigenciamento sistemtico de recursos pblicos escassos, desti-
nada a lastrear a remunerao de capitais especulativos. Com Mrcio Pochmann (2004),
notemos o sentido inequvoco do disparate: em 2003, nada menos do que 10% do PIB anual
foram transferidos como pagamento de juros ao mercado financeiro, ento dominado por
cerca de 15 mil famlias!
Uma outra dimenso da racionalidade privada que o fundo pblico assume tem que
ver com a prpria mudana na percepo do sentido e do alcance das polticas sociais.
Como se sabe, no lugar das velhas polticas universalistas de bem-estar, entram em cena
as famigeradas polticas de focalizao. A ideologia poltica e jurdica da incluso cede o
passo retrica privada da gesto e da eficincia administrativa. Para alguns estudiosos
dessa guinada, a opo poltica por despolitizar o discurso e as prticas governamentais no
campo social se evidenciam no novo lxico da cidadania gestionria, ou seja, aquela que se
volta no para a identificao e superao das desigualdades sociais, mas para a adminis-
trao eficiente dos danos considerados inevitveis do processo econmico. Num contexto
de crescente terceirizao do governo, o mercado da cidadania e dos projetos sociais se
converte ele mesmo em objeto de desejo e consumo: cidadania: a gente se v por aqui
(ABLIO, 2006).
378
7. O paradoxo da afirmao da autonomia do sujeito vulnervel
O terceiro paradoxo se expressa no retorno de uma ideologia de responsabilizao indi-
vidual por riscos coletivos que celebra a autonomia do sujeito no exato momento histrico em
que a globalizao econmica funda a vulnerabilidade social como norma da sociabilidade. Num
tempo em que a neopobreza reassume dimenses dickensianas e a devastao social, produzida
pelo desemprego, pela informalizao e pela precarizao das relaes de trabalho, impera, eis
que ressurge como farsa, da terra arrasada do neodarwinismo social contemporneo, a figura
mitolgica, a miragem burguesa, jurdica e iluminista do indivduo plenamente responsvel por
si prprio.
Responsvel, antes de tudo, por gerir em bases individuais e privadas os riscos coletivos
advindos da pobreza, da violncia, do desemprego e da doena, enfim, da misria do mundo
contemporneo, nas palavras de Foucault, o novo homem econmico do neoliberalismo aparece
como um empreendedor de si mesmo, sendo para si mesmo seu prprio capital, sendo para si
mesmo seu prprio produtor, sendo para si mesmo a fonte de [seus] rendimentos (FOUCAULT,
op. cit., p. 232).
Ou seja, o humano adquire valor de mercado e se apresenta como forma de capital. Nessa
nova quadra histrica, o capital concretiza-se no apenas em dinheiro ou mercadorias, mas em
atributos humanos; o capital investido de formas humanas (FOUCAULT, op. cit., p. 190).
Alguns textos de Thomas Lemke esto disponveis em ingls no stio do autor na internet:
www.thomaslemkeweb.de/publications-engl.htm
379
Para reformar um dos piores sistemas carcerrios do mundo, prescreve-se a importao do
modelo norte-americano do encarceramento em massa, em que estratos populacionais inteiros
tm sido aprisionados, no bojo de todo um cortejo de autnticas conquistas civilizatrias: legislao
draconiana, instituio de supermax, suspenso de direitos dos presos, recrudescimento da pena
de morte e reedio das famigeradas chain gangs com efeitos simblicos arrasadores. No fundo,
como apontam inmeros analistas, Guantnamo e Abu Ghraib indicam a extenso e a intensifica-
o de prticas punitivas autoritrias hoje bem sedimentadas no bero da democracia moderna.
Para alm do bvio impacto na sade pblica, seja do ponto de vista do recrudescimen-
to dos crimes violentos praticados dentro e fora dos presdios superdimensionados, influindo
de modo decisivo nas taxas de morbimortalidade, seja pela disseminao de doenas infecto-
contagiosas que constituem parte da paisagem do nosso sistema penitencirio, seja ainda pelo
abandono progressivo de estratgias preventivas de controle da violncia, a poltica brasileira de
encarceramento em massa tem propiciado distores de ordem oramentria que j se expres-
sam no balano das contas pblicas do Estado.
9. Armadilhas semnticas
Se tais paradoxos indicam srias dificuldades e amplos desafios para o futuro da poltica
de sade no pas, quem sabe eles tambm indiquem um caminho possvel a ser trilhado por
uma necessria resistncia. Especialmente no que cabe reflexo acadmica, talvez no seja de
380
todo um mau comeo o desarme das armadilhas semnticas que hoje se escondem nos moldes
abstratos de expresses como regulao, fundo pblico, responsabilidade individual, social-de-
mocracia, risco e direito social.
Num contexto de enormes regresses sociais, em que o sistema poltico e o sistema jurdi-
co so crescentemente capturados pela racionalidade do mercado, um dos principais desafios do
direito sade o da sua prpria reinveno, num tempo em que mais regulao jurdica e mais
interveno do Estado tm muitas vezes significado, paradoxalmente, maior fragilidade da sade
do brasileiro, e, em especial, dos setores mais vulnerveis de nossa sociedade.
381
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2005. p. 95-105.
POCHMANN, Mrcio. O desafio da incluso social no Brasil. So Paulo: Publisher Brasil, 2004.
382
Mdulo 2
Terrorismo, direitos humanos e sade mental: o caso do
campo de prisioneiros de Guantnamo
Cristiano Paixo
Professor Adjunto da Faculdade de Direito da UnB
Membro da Coordenao do Observatrio da Constituio e da Democracia (FD-UnB)
Pesquisador dos grupos de pesquisa Sociedade, Tempo e Direito e O Direito Achado na Rua
383
Contedo
Apresentao
1. Guantnamo: o tempo e o espao subtrados
2. Greves de fome, medicao forada, suicdios
3. Direitos humanos e sade mental
Referncias
384
Apresentao
Aps os atentados de 11 de setembro de 2001, alguns Estados desencadearam aes
voltadas a prevenir novos ataques e combater a ameaa terrorista. Essas iniciativas podem ser
explicadas a partir de dois planos distintos:
medidas legislativas vrias naes aprovaram leis antiterror com o objetivo de estabe-
lecer punies mais severas para condutas classificadas como terroristas. O teor dessas
leis bastante diversificado, a depender das necessidades e circunstncias vividas por
cada Estado, mas um ncleo comum pode ser percebido: criminalizao de prticas
que possam significar danos a uma coletividade, ampliao dos poderes dos rgos
de investigao internos e das agncias de espionagem, diminuio das garantias pro-
cessuais dos acusados, reduo da possibilidade de superviso, pelo Poder Judicirio,
das atividades policiais, aumento da confidencialidade dos procedimentos policiais e
judiciais e aumento do prazo de deteno provisria, a depender do grau de ameaa
que um ou mais suspeitos possam representar segurana nacional171;
medidas de poltica externa a prtica dos atentados representou uma evidente modifi-
cao no contexto geopoltico posterior ao fim da Guerra Fria. Formou-se uma coalizo,
liderada pelos Estados Unidos da Amrica, com o objetivo de eliminar toda e qualquer
clula terrorista ao redor do globo, com a eleio de determinados pases que abriga-
riam grupos terroristas, como o Afeganisto, sob o regime talib, o Iraque, no perodo
de Saddam Hussein, e o Ir. Essa modificao significou, tambm, uma transformao
no campo do direito internacional, com o distanciamento, especialmente dos Estados
Unidos e da Gr-Bretanha, do compromisso com normas internacionais fundamentais
para a garantia de determinados direitos humanos, especialmente o Pacto de Direitos
Civis e Polticos, as Convenes contra a tortura e as Convenes de Genebra.
171 O exemplo paradigmtico a lei antiterror norte americana, o Usa Patriot Act, sancionado em 26 de outubro de 2001, uma extensa legisla-
o que tem como focos principais, no que diz respeito ao ncleo do constitucionalismo moderno, os seguintes grupos de dispositivos: (a) artigos
que possibilitam aos rgos de investigao, especialmente o FBI, a ampliao de seus poderes, com a correspondente reduo dos controles
exercidos pelo Poder Judicirio; (b) criao do tipo penal de terrorismo domstico, com a criminalizao de condutas consideradas contrrias
segurana nacional, consoante certificado pelo Secretrio de Justia; (c) endurecimento do tratamento concedido aos estrangeiros que preten-
dam ingressar em solo norte-americano, assim como a diminuio das garantias aplicveis a pessoas submetidas a procedimento de deportao.
Para a ntegra da lei, em sua redao original, na forma como foi aprovada e sancionada, ver: www.access.gpo.gov/nara/publaw/107publ.html.
Acesso em: 2 jan. 2008.
172 Ver, para maior detalhamento, as seguintes pginas na internet: Human Rights Watch hrw.org/doc/?t=usa_gitmo, acesso em 2 jan. 2008;
American Civil Liberties Union www.aclu.org/safefree/general/27970res20070111.html, acesso em 2 jan. 2008; Anistia Internacional www.
amnesty.org, acesso em 2 jan. 2008.
385
Um aspecto, contudo, parece haver passado despercebido pela maior parte dos crticos:
o sofrimento mental que vem afetando, de modo crescente, os prisioneiros em poder das foras
armadas norte-americanas desde o incio da campanha do Afeganisto.
Assim, para que seja possvel uma reconstruo verossmil dos eventos que se passam
em Guantnamo, a nica alternativa a montagem, lenta e gradativa, de um quadro geral, a par-
tir dos relatos de prisioneiros libertados, do testemunho de alguns advogados e de reportagens
publicadas na imprensa que se baseiam em depoimentos de integrantes das Foras Armadas que
prestaram declaraes com a garantia do anonimato173.
Ainda que essas decises possam ser consideradas como marcos importantes para a per-
sistncia dos postulados do constitucionalismo moderno, o fato que, em termos prticos, a si-
tuao permanece a mesma. No foi determinada a soltura de nenhum prisioneiro, apenas foram
sustados os procedimentos de indiciamento nas comisses militares. Porm, logo aps o resulta-
173 As principais fontes utilizadas para as informaes lanadas nas prximas sees do texto so: Margulies (2006), Rose (2004), Reverter (2004),
Lelyveld (2003) e Meek (2003).
174 Rasul et al. v. Bush, President of the United States, et al., n. 03-334. Consolidado com Al Odah et al. v. United States et al., n. 03343. Julgado
em 28 de junho de 2004.
175 Hamdan v. Rumsfeld, Secretary of Defense, et al., n. 05-184. Julgado em 29 de junho de 2006.
386
do da deciso da Suprema Corte, o presidente George W. Bush reuniu a maioria de que dispunha
no Congresso e conseguiu a aprovao das duas Casas para o funcionamento das comisses.
Fica ento a pergunta: a Suprema Corte autorizar os julgamentos dos detentos de Guant-
namo pelas comisses militares, considerando suficiente a aprovao de uma lei para esse fim?
A vida e a liberdade de cerca de 350 pessoas dependem da resposta a ser concedida pelo
tribunal. As normas militares norte-americanas divulgadas aps o conflito no Afeganisto con-
templam a pena de morte. J se iniciou a construo de um corredor da morte em Guantnamo,
segundo noticiado pela imprensa dos Estados Unidos, por meio de um de seus maiores conglo-
merados de informao (HUUS, 2003).
Se voc quiser uma definio deste lugar, que voc no tem direito a ter direitos
(MEEK, 2003). Foi assim que um ex-detento francs se referiu priso na ilha. uma descrio
adequada. Os prisioneiros de Guantnamo foram privados da dimenso poltica, social e existen-
cial, que distintiva dos seres humanos: eles esto suspensos no tempo e no espao.
Essa condio torna a situao dos detentos particularmente delicada do ponto de vista
da sade mental. Um exemplo significativo do tipo de sofrimento a que se submetem os detentos
pode ser aqui apresentado. Logo no incio dos trabalhos no campo de Guantnamo, as Foras Ar-
madas norte-americanas convocaram um psiclogo forense baseado no Hava, Daryl Matthews,
para prestar assistncia aos detentos. Matthews j possua uma experincia relevante nesse cam-
po, considerando-se que ele trabalha com prisioneiros do sistema penal norte-americano conde-
nados pena de morte.
Aps algumas visitas aos detentos, Matthews recusou-se a continuar prestando a assis-
tncia psicolgica solicitada pelas Foras Armadas. Consoante entrevista concedida por ele ao
The Guardian, a situao dos detentos de Guantnamo era ainda pior do que aquela experimen-
tada pelos prisioneiros de instituies prisonais ordinrias. Ele ressalta a vital diferena entre a
situao dos ocupantes de uma priso tpica do sistema criminal norte-americano e o status dos
prisioneiros de Guantnamo:
Em Guantnamo existe um nvel adicional de stress, que acredito seja nico... Inter-
nos de uma priso normal permanecem concentrados em questes como o prazo
387
para o cumprimento da pena, o contato com seus advogados, e a realizao de es-
foros construtivos que facilitem a sada do presdio. So expedientes importantes
que os prisioneiros utilizam como forma de lidar com o stress gerado pelo confi-
namento. J estes detentos [de Guantnamo] no podem fazer nada disso (MEEK,
2003, p. 7).
Porm, h algumas diferenas. Elas so substanciais e afetam a sade mental dos detentos.
A primeira delas o fato de que a tortura regularmente praticada, segundo vrios re-
latos disponveis, quer de organizaes internacionais, quer mediante a utilizao, pelas Foras
Armadas norte-americanas, de termos eufemsticos que designariam novas formas de interro-
gatrio, o que equivale, na prtica, flexibilizao da proibio da tortura. Num memorando tris-
temente clebre, o Departamento de Defesa norte-americano restringiu a tipificao da tortura
a algumas poucas prticas, a saber:
388
choques eltricos aplicados em rgos genitais (incluindo-se a ameaa de cometer tal ato);
Isso implica dizer que, para o Governo Federal norte-americano, todas as tcnicas de inter-
rogatrio que no possam ser inseridas nas hipteses acima descritas no constituem tortura.
Alm disso, h vrios relatos que indicam a administrao de medicao forada de an-
tidepressivos e ansiolticos. Nesse terreno, as informaes, como em outros aspectos, so rare-
feitas e esparsas, mas h notcia de que um determinado percentual (que oscila entre 5 e 20%,
segundo a fonte disponvel) dos detentos do campo vem recebendo esse tipo de medicao.
176 Cf., para uma discusso aprofundada, Okie (2005), Keram (2006), Bloche e Marks (2005) e Moran (2005).
389
comandado pelos seus captores, o que torna discutvel, para dizer o mnimo, a possibilidade de
xito de qualquer tipo de tratamento psiquitrico.
Em junho de 2006, trs detentos se suicidaram nas dependncias do campo. Eles provoca-
ram a prpria morte por asfixia. bastante significativo dos atuais parmetros de desumanizao
da Guerra contra o Terror levada a efeito pelos Estados Unidos da Amrica e seus aliados o teor
da reao do diretor do campo de prisioneiros de Guantnamo. Segundo o Contra-Almirante
Harry B. Harris Jr., em declarao oficial, o suicdio dos trs detentos seria um ato de guerra assi-
mtrico cometido contra os Estados Unidos, por inimigos que no teriam compromisso com
a vida, quer a deles prpria, quer a de outras pessoas (RISEN; GOLDEN, 2006, p. 1).
Desde as cenas de extrema crueldade nos crceres de Abu Ghraib at os relatos dos
abusos em Guantnamo alguns dos quais mencionados acima , passando pela crescente
aceitao da tortura, observa-se o gradativo processo de eroso dos compromissos historica-
mente assumidos pelo constitucionalismo. Uma das consequncias mais nefastas da Guerra
contra o terror o abandono, no caso do campo de prisioneiros de Guantnamo, de uma das
conquistas evolutivas do direito moderno: a ideia de que todo e qualquer indivduo merece
um julgamento adequado, observado o devido processo legal. No campo de prisioneiros, isso
no acontece.
390
lote muito ruim177. Em outra declarao, Rumsfeld defendeu que os guerrilheiros do taliban de-
veriam ser assassinados ou aprisionados, diante de seu envolvimento nos atentados do 11 de
setembro178.
Nos primeiros dias de janeiro de 2002, uma fotografia surpreenderia o mundo. A partir de
um registro obtido pela agncia Associated Press, datada de 18 de janeiro de 2002, vrios jornais
em diversos pases veicularam o seguinte quadro: dezessete homens ajoelhados sobre a brita, to-
dos com a cabea voltada para o cho, vestindo uniformes alaranjados, mos algemadas, pernas
acorrentadas, protetores auriculares e mscaras para a face. Dentro do recinto uma pequena
rea circundada por cercas de arame , soldados norte-americanos os vigiam; possvel visuali-
zar um galpo com telhado e outros soldados na parte esquerda da fotografia.
Fonte: http://blogs.amnestyusa.org/portal/entriesForTag?tagId=q5m6
di2rjmh0
177 As declaraes de Cheney e Rumsfeld constam de reportagem divulgada pela Associated Press, reproduzida no MSNBC News (edio de 6
de maio de 2003).
178 A afirmao de Rumsfeld consta do artigo de John Milbank (2002, p. 310).
391
quer tipo de reviso por um rgo independente e com extrema margem de discrio concedida
ao Departamento de Defesa norte-americano. Seus resultados se projetam at os nossos dias.
Entre as vrias baixas da Guerra contra o terror, est o direito, estendido a todo e qualquer ser
humano, a um julgamento justo.
No centro dessas mortes (como no caso dos suicdios de junho de 2006), internaes
compulsrias, alimentaes foradas e maus-tratos, emerge a barbrie, e a produo de leses ir-
reversveis, que uniformiza subjetividades, coletiviza os julgamentos e abandona, resolutamente,
as ideias emancipatrias e autnomas que marcaram os primeiros Estados de Direito, informados
que eram pelas constituies modernas e pelas Declaraes de Direitos. Ao utilizar, de forma
seletiva, o seu aparato militar, a sua tecnologia na construo e na manuteno de presdios e
ao recuperar a arquitetura e inspirao de uma ala psiquitrica dentro do complexo militar de
Guantnamo, o Departamento de Defesa dos Estados Unidos acaba por subtrair toda e qualquer
proteo jurdica e humanitria aos detentos ali mantidos, que permanecem sem perspectiva de
insero no tempo e localizao no espao. A Modernidade, para os prisioneiros de Guantnamo,
foi transformada num real e interminvel pesadelo.
Em situaes inteiramente desfavorveis, a arte parece ser uma das poucas alternativas
para que o equilbrio seja mantido e para que a comunicao continue a ser emitida. O sculo XX,
prdigo em conflitos, inventou a literatura do testemunho, a partir da narrativa de ex-prisioneiros
de campos de concentrao e extermnio. Em nosso tempo, mais um exemplar dessa literatura foi
produzido. a poesia dos detentos de Guantnamo.
Foi publicado, em 2007, um livro com 22 poemas elaborados por 17 prisioneiros do cam-
po. O processo de construo dos poemas foi sinuoso: os primeiros versos foram escritos no ver-
so de copos de papelo recolhidos no refeitrio do campo de prisioneiros, com o uso de pedras,
gravetos ou tubos de pasta de dente (considerando que vrios detentos no tm acesso a papel
ou caneta). Alguns advogados que representam os interesses de prisioneiros da ilha conseguiram,
aps longo processo burocrtico, autorizao das Foras Armadas para veiculao dos poemas. A
maior parte das poesias foi retida e possivelmente destruda. A traduo dos poemas autorizados
redigidos originariamente em rabe ou pashto foi inteiramente controlada pelo Pentgono.
Nem os detentos-autores nem o organizador da publicao, o advogado Mark Falkoff, puderam
opinar em relao s tradues.
392
racionalidade do campo de prisioneiros. A solido de que fala o poema, assim como a ausncia
de perspectivas que dele deflui so o testemunho da condio extrema em que hoje vivem os
detentos de Guantnamo:
Poema da morte179
Jumah al Dossari
Levem o meu sangue.
Levem a minha mortalha e
Os restos do meu corpo.
Tirem fotografias do meu cadver solitrio em sua tumba.
Remetam-nas ao mundo.
Aos juzes e
s pessoas conscientes,
Remetam-nas aos homens de princpio e aos justos.
179 Traduo livre do original em ingls Death poem: Take my blood/Take my death shroud and/The remnants of my body/Take photographs
of my corpse at the grave, lonely/ Send them to the world/To the judges and/To the people of conscience/Send them to the principled men and
the fair-minded/And let them bear the guilty burden, before the world/Of this innocent soul/Let them bear the burden, before their children and
before history/Of this wasted, sinless soul/Of this soul which has suffered at the hands of the protectors of peace (FALKOFF, 2007, p. 32). O autor
registra seus agradecimentos a Paulo Henrique Blair de Oliveira e Renato Bigliazzi, que ofereceram valiosos comentrios acerca da traduo (que
permanece de exclusiva responsabilidade do subscritor deste artigo).
393
Referncias
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England Journal of Medicine, v. 353, p. 1, 7 jul. 2005.
ESTADOS UNIDOS. Usa Patriot Act, Estados Unidos, 26 out. 2001. Disponvel em: www.access.
gpo.gov/nara/publaw/107publ.html. Acesso em: 2 jan. 2008.
FALKOFF, Mark (Ed.). Poems from Guantnamo: the detainees speak. Iowa City: University of
Iowa Press, 2007.
HUUS, Kari. U.S. prison camp may get death row: Pentagon makes final preparations for detainees
at Guantanamo. MSNBC News, 2 jun. 2003. Disponvel em: http://msnbc.msn.com/id/3340442/.
Acesso em: 3 jan 2008.
KERAM, Emily A. Will medical ethics be a casualty of the war on terror? The Journal of the American
Academy of Psychiatry and the Law, v. 34, p. 6-8, 2006.
LELYVELD, Joseph. The Least Worst Place: Life in Guantnamo. In: LEONE, Richard; ANRIG JR,
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MARGULIES, Joseph. Guantnamo and the abuse of presidential power. New York: Simon and
Schuster, 2006.
MEEK, James. People the law forgot (Special Report). The Guardian, London, 3 dez. 2003. Dispo-
nvel em: www.guardian.co.uk/guantanamo/story/0,13743,1098604,00.html. Acesso em: 3 jan.
2008.
MILBANK, John. Sovereignty, Empire, Capital, and Terror. South Atlantic Quarterly, v. 101, n. 2
(Special issue: dissent from the Homeland Essays after September 11). Durham: Duke University
Press, 2002.
MORAN, Mark. Terrorist-suspect questioning prompts APA ethics review. Psychiatric News, v. 40, n.
16, 19 ago. 2005.
MSNBC.COM. Military tribunals but no defendants? 6 maio 2003. Disponvel em: http://stacks.
msnbc.com/news/921031.asp#BODY. Acesso em: 3 jun. 2003.
OKIE, Susan. Glimpses of Guantanamo medical ethics and the war on terror. The New England Jour-
nal of Medicine, v. 353, p. 24, 15 dez. 2005.
394
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New York, 11 jun. 2006. Disponvel em: www.nytimes.com/2006/06/11/us/11gitmo.html?_
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ROSE, David. Guantnamo: Americas war on human rights. London: Faber and Faber, 2004.
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Sites pesquisados:
http://hrw.org/doc/?t=usa_gitmo
www.amnesty.org
www.aclu.org/safefree/general/27970res20070111.html
395
hjkjjjlk
396
Mdulo 3
Propriedade Intelectual e Patente Farmacutica
397
Contedo
1. Enfoque pretendido
2. Significado do Direito de Propriedade
3. Propriedade Intelectual e Patente Farmacutica
4. Patentes de Medicamentos, Acordo Trips e Sade Pblica como Limite/Proteo do Concei-
to de Propriedade Industrial
Referncias
398
1. Enfoque pretendido
A proposta de um curso a distncia a de compartilharmos leitor e autor o itinerrio
do texto, pois a todo tema correspondem diversas possibilidades de abordagem, que dependem
do enfoque pretendido. Por isso, a forma de abordagem uma opo do autor, que, de acordo
com sua histria de vida, escolhe os aspectos por ele considerados mais relevantes para, median-
te relaes, situar o tema na mente do leitor. Da se infere que podem existir inmeras formas
distintas de se discorrer sobre um mesmo assunto ao se priorizar um ou outro enfoque.
A considerao do pargrafo anterior guiar o restante deste texto. Tenha-a sempre pre-
sente em sua mente ao ler os pargrafos seguintes, pois ela indica o pensamento que est por
detrs dos passos que sero tomados daqui em diante.
399
2. Significado do Direito de Propriedade
Para iniciarmos a apreenso do significado das patentes farmacuticas, devemos comear
pela compreenso do sentido do direito subjetivo e de como o direito de propriedade se apre-
sentou em suas principais formulaes tericas para da termos presentes os limites de exerccio
da propriedade intelectual.
A liberdade dos sculos XVII e XVIII dos jusnaturalistas tinha outra tonalidade. Para o pen-
samento jusnaturalista, a caracterstica do direito subjetivo estava assentada na autonomia do
indivduo, em seu valor intrnseco. Ao contrrio do ideal do formalismo jurdico, que estava cen-
trado na ideia de um direito destacado do indivduo e da sociedade, porque relativo ao texto nor-
mativo, o pensamento jusnaturalista partia da atribuio de valor intrnseco ao ser humano para
faz-lo portador de autodeterminao. Embora pautado na valorizao do aspecto individual do
auto-interesse, destacando o indivduo do seu contexto social, as concepes jusnaturalistas ti-
nham o mrito de pautar a compreenso dos direitos subjetivos por um substrato moral; tinham
o mrito de considerar o sistema jurdico ainda integrado aos demais sistemas social, econmico
e religioso. Revelava a tentativa de combinao de uma filosofia liberal com uma teoria social.
Foi, portanto, o estrangulamento posterior dos direitos subjetivos ao texto codificado que afas-
tou deles a preocupao de adequao social.
Mesmo a concepo formalista de direitos no pde afogar esta ideia latente de que o
direito de propriedade existe condicionado ao cumprimento de funes perante a sociedade
(funo social). O sculo XIX, alm da consolidao da viso formalista do Direito, foi o sculo de
afirmao do determinismo das leis de mercado. Elas atrofiaram a tica, a poltica e a solidarie-
dade no contexto social. A consequente maximizao da utilidade individual em detrimento da
integrao de fins ticos aos enunciados normativos possibilitava que se falasse em propriedade
400
como um direito absoluto sem que as pessoas se escandalizassem com a contradio da existn-
cia de um direito intersubjetivo com atributos de exclusividade subjetiva. O sintoma dessa poca
(sculo XIX) se apresenta, nos dias de hoje, mediante a dependncia do contedo das normas aos
interesses econmicos.
Outro aspecto relevante para explicao dos limites do direito de propriedade a com-
preenso de que ele se apresenta sob duas formas bem distintas. Uma delas a percepo da
propriedade como uma forma concreta de se demonstrar domnio sobre um bem: posse natu-
ral mantida pelo exerccio da autodefesa. Essa forma de percepo est no nvel do palpvel,
ou seja, das relaes sociais como elas so percebidas pelos demais membros da sociedade.
Outra forma de percepo da propriedade a de sua qualificao como um direito com atribu-
tos jurdicos, tais como o de garantia de uso do bem pretendido, para o cumprimento de uma
funo social.
De um lado, portanto, h a ordem concreta das coisas na qual se insere a noo de pro-
priedade como um bem ostensivamente possudo por quem o apresenta como seu. De outro
lado, h a ordem jurdica de qualificao da condio de proprietrio, que outorga esse direito
nos limites impostos pelos princpios jurdicos, que tm justificativa moral.
Assim, a propriedade como direito, por princpio, limitada, pois um atributo social-
mente outorgado e no conquistado pelas armas. At aqui, estamos no nvel da diferenciao
401
entre o conceito de propriedade como domnio, pela fora, de um bem, e o conceito de proprie-
dade como direito. No entanto, para aprofundarmos o sentido dessa diferenciao, temos de
entender que o fato de serem significados distintos da mesma palavra no indica, por si s, que
sejam dependentes um do outro.
Como foi explicado linhas atrs, o direito de propriedade foi idealizado como represen-
tao da autodeterminao do indivduo como ser dotado de valor prprio. Algo bem distinto
seria afirmar que o direito de propriedade a representao normativa do poder concreto de
apropriao de algo por quem pode defend-lo contra os demais. A compreenso do direito
de propriedade como um direito com justificativa moral est exatamente em no confundir a
ideia comum de propriedade (como posse de algo por quem consegue defend-lo dos demais)
com a ideia de propriedade como representao de um princpio de coexistncia social em prol
dessa mesma coexistncia. Quem acredita na primeira opo est totalizando (resumindo a
diversidade em um s) o conceito de propriedade como um reflexo dos instintos de preserva-
o180, ao invs de encontr-lo em uma dico jurdica de autodeterminao do sujeito rumo
convivncia social. A propriedade, no primeiro caso, um privilgio oriundo de uma posse
originariamente violenta; no segundo caso, um atributo do ser capaz de faz-lo autor e mere-
cedor das conquistas sociais. Essa segunda forma de compreender a propriedade a que per-
mite defender os limites da propriedade intelectual, em especial a de patentes farmacuticas,
em prol de benefcios pblicos.
Desde 1809, h legislao, no Brasil, para proteo de patentes. Somente em 1883 o as-
sunto foi objeto de acordo internacional para uniformizao do reconhecimento da propriedade
industrial mediante a Conveno da Unio de Paris, que foi aprovada para vigncia no territrio
brasileiro pelo Decreto n. 9.233, de 28 de junho de 1884. A importncia desta Conveno advm
da identificao do campo de abrangncia da proteo de propriedade industrial para reconhe-
cimento pelos pases que a ratificaram: patentes de inveno; desenhos industriais; modelos de
180 Schmitt justifica o significado jurdico da propriedade em sua histria de apropriao e autodefesa. Ele, portanto, atribui ao direito de proprie-
dade o sentido da institucionalizao da fora bruta e sustenta a propriedade nesta ordem concreta de premiao ao mais forte. Um resumo do
pensamento de Schmitt sobre o tema pode ser encontrado em MORALES, Diego Medina. El pensamiento ordinalista de Schmitt y el origen de la
propiedad. In: PAVN, Dalmacio Negro (Org.). Estudios sobre Carl Schmitt. Madrid: Fundacin Cnovas del Castillo, p. 333-341.
402
utilidade; marcas de fbrica, de comrcio e de servio; nome comercial; indicaes de procedn-
cia e medidas de represso concorrncia desleal.
A patente, portanto, uma forma de propriedade imaterial, pois se refere a uma desco-
berta, a uma inveno relativa a um produto, a um processo de fabricao ou ao aperfeioamen-
to de produtos e processos. A patente assim caracterizada como um ttulo de propriedade
provisrio de explorao da inveno protegida, com excluso de terceiros, e voltado a duas
finalidades principais: a) permitir ao proprietrio, que investiu o seu esforo na criao, recupe-
rar, se possvel, o investimento inicial e, eventualmente, obter lucro por sua prpria conta e risco
durante um perodo de tempo limitado; b) propiciar o conhecimento detalhado da inveno
para que o estado da tcnica existente d um passo a mais e seja, assim, incorporado ao patri-
mnio social. H, portanto, uma finalidade (funo) a que se destina a patente. A funo social
da patente se apresenta em sua justificativa de existncia: contribuir para o enriquecimento do
conhecimento compartilhado. Alm dessa funo, h outra decorrente da utilidade da inven-
o em si: permitir com que a sociedade frua os benefcios da nova inveno. Nesse sentido, o
artigo 5 da Conveno de Paris disciplina a exigncia de explorao efetiva da patente como
condio para sua proteo pelo Estado. Em resumo, h dois grandes condicionamentos para a
preservao de uma patente: explorao efetiva da patente e disponibilizao sociedade da
criao por meio de registro minudenciado de como ela foi obtida e de que passos devem ser
tomados para reproduzi-la.
A propriedade industrial se insere no contexto jurdico por sua funo social, que a de
possibilitar o avano no conhecimento (estado da arte) como condio de sua proteo jurdi-
ca. Fala-se, evidentemente, do direito de propriedade industrial e no da propriedade industrial
como um estado concreto de coisas. Se fssemos falar da circunstncia concreta de apropriao
(pela descoberta) de uma criao e de sua defesa (pelo segredo) contra a apropriao pelos de-
mais membros da sociedade, no estaramos falando da propriedade industrial no sentido mais
usual de proteo estatal do domnio exclusivo dos frutos daquela criao. Estaramos, pelo con-
trrio, nos referindo ao segredo industrial, que um mtodo utilizado quando o particular no
v vantagens em divulgar para a sociedade o caminho que percorreu para desenvolvimento do
produto ou processo inovador.
403
A propriedade industrial como direito, por outro lado, a proteo estatal espontnea
revelao da conquista intelectual do indivduo para contribuio ao estado da arte pertinente a
ser preservado por toda a sociedade e consequente fruio dos benefcios da decorrentes pelo
criador do invento e (no ou) por toda a sociedade. Tanto o enunciado normativo de privilgio
quanto os enunciados normativos de limitao da propriedade industrial no tempo e de suas
condies de exerccio (explorao efetiva; pagamento de anuidade ao Instituto Nacional de Pro-
priedade Industrial; aplicao industrial; esclarecimento detalhado da inovao) so protees
patente, pois definem o ncleo de sentido dessa instituio jurdica. No se deve encarar a
patente somente sob seu aspecto de benefcios ao proprietrio, nem mesmo somente sob seus
aspectos de condicionamentos e limites ao exerccio do direito. Ela um conjunto de configu-
raes jurdico-institucionais, que refletem o contedo essencial do direito por meio da leitura
de suas garantias. A patente, portanto, se apresenta tanto como um incentivo ao indivduo para
divulgar seu conhecimento, quanto como uma garantia de socializao da pesquisa aplicada. A
patente no intrinsecamente m nem boa: ela encarna em si mesma como instituio jurdica
que , suas prprias contradies e, assim, so tanto afirmadoras de espaos de atuao individu-
al quanto garantidoras da cooperao social. Como os limites dessa instituio jurdica da patente
no foram totalmente definidos, pois remetidos a discusses internacionais, ao se falar adiante
na questo das patentes de medicamentos para a AIDS e o esforo brasileiro para aceitao mun-
dial da sade pblica como um argumento de licenciamento compulsrio, deve ficar claro que
se trata muito mais de uma questo de postura poltica conquistada pelo esforo persuasivo de
participao do Brasil em foros internacionais do que propriamente de limites claros e bem defi-
nidos no ordenamento jurdico.
O Acordo TRIPS181 (Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacio-
nados ao Comrcio) um tratado internacional multilateral firmado em 1994 durante a Rodada
Uruguai do GATT182 (Acordo Geral sobre Tarifas e Comrcio) com o objetivo de fixar parmetros
mnimos de proteo propriedade intelectual, inclusive patentes de processos e produtos far-
macuticos. Esse tratado, portanto, influencia as polticas farmacuticas nacionais e o prprio
custo dos medicamentos, mediante fixao dos contornos do direito de propriedade intelectu-
al. Entre os contornos fixados para as patentes, esto inscritos na legislao brasileira (Lei n.
9.279/1996): exerccio abusivo dos direitos decorrentes da patente (art. 68); prtica de abuso de
poder econmico por meio da patente (art. 68); no-explorao local do objeto da patente (art.
404
68, 1o, I); comercializao insatisfatria (art. 68, 1o, II); dependncia de patentes (art. 70);
emergncia nacional (art. 71) e interesse pblico (art. 71).
Desde a edio do Decreto n. 3.201/1999183, a sade pblica vinha enunciada como uma
das causas para o licenciamento compulsrio de medicamentos, em que o titular da patente
estivesse impossibilitado de atender ao interesse pblico declarado em decreto presidencial es-
pecfico, mas foi somente mais tarde, aps um intenso embate internacional sediado na questo
da AIDS184, que a sade pblica pde firmar-se indiscutivelmente como causa para dito licencia-
mento compulsrio de patentes farmacuticas.
Informe-se:
183 Decreto 3.201/1999, art. 2, 2: Consideram-se de interesse pblico os fatos relacionados, dentre outros, sade pblica, nutrio,
defesa do meio ambiente, bem como aqueles de primordial importncia para o desenvolvimento tecnolgico ou socioeconmico do Pas.
184 Os contornos do direito de propriedade intelectual aplicados aos medicamentos tm especial importncia quando se trata de polticas pbli-
cas de sade no mbito do Programa DST/AIDS brasileiro, principalmente devido ao elevado custo dos medicamentos. Um exemplo da dimenso
de investimento necessrio para preservao da sade pblica no caso da AIDS pode ser percebida pelo custo de um medicamento do coquetel
anti-AIDS (Enfuvirtida), que, em 2005, saa por 19 mil reais por ms para cada paciente tratado.
185 Para o detalhamento das demais decises, vide: POLNIO, Carlos Alberto. Patentes farmacuticas e acesso a medicamentos: regras comer-
ciais, direito sade e direitos humanos. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo, Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio da USP, 2006,
p. 163-182 (especialmente p. 173-175).
405
A partir dessas conquistas, possvel hoje ter-se como prtica cotidiana do governo brasi-
leiro a abertura de negociaes com grandes laboratrios internacionais para licenciamento vo-
luntrio de seus medicamentos com o objetivo de diminuio dos gastos necessrios ao Progra-
ma DST/AIDS. A dura luta pela conscientizao internacional de aceitao da sade pblica como
argumento para licenciamento compulsrio tambm levou ao aprendizado de que o investimen-
to na gerao de parque tecnolgico nacional fundamental para viabilizar a plena extenso do
direito sade, bem como para implementao da devida limitao dos direitos de propriedade
intelectual. Em 2004, o governo brasileiro adquiriu o parque industrial da GlaxoSmithKline, no Rio
de Janeiro, transformando-o no Complexo Tecnolgico de Medicamentos (CTM) de Farmangui-
nhos com proposta de produo de 10 bilhes de unidades farmacuticas em 2007.
Assim, a licena compulsria (um dos elementos inerentes ao conceito da propriedade in-
telectual) transmutou-se em importante instrumento de polticas pblicas na rea da sade. Essa
conquista ampliou o espao de definio poltica das naes e, por conseguinte, o espao para
participao poltica. Nada disto, entretanto, seria possvel, se no houvesse capacidade indus-
trial para fazer frente produo local do medicamento de patente licenciada compulsoriamen-
te. O Brasil teve voz na discusso internacional porque j tinha se ocupado do assunto e, alm
de uma equipe ministerial e diplomtica conhecedora do tema e engajada, dispunha do Instituto
de Tecnologia em Frmacos (Laboratrio Farmanguinhos), da Fundao Oswaldo Cruz, autntico
produto do investimento social consciente da importncia de infra-estrutura e formao cientfi-
ca para preservao do contedo essencial do direito sade.
De que adiantaria quebrar patentes (licena compulsria) sem que houvesse condies
de produo nacional do medicamento de interesse pblico? Toda a discusso de endeusamen-
to da licena compulsria cairia por terra.
406
Referncias
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Ttulo: Robbing the poor to pay the rich? How the United States keeps medicines from the worlds
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http://portal.saude.gov.br/saude
www.aids.gov.br
http://siops.datasus.gov.br
410
Mdulo 4
Preparao para emergncias de Sade Pblica no Brasil
411
Contedo
Apresentao
Introduo
1. Emergncia em Sade Pblica
2. Instrumentos internacionais para enfrentamento de emergncias de sade pblica
2.1 Regulamento Sanitrio Internacional
3. Redes de vigilncia e resposta em sade pblica
4. Instrumentos nacionais para enfrentamento de emergncias de sade pblica
5. Implantao do Centro Integrado de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS)
6. Formao de tcnicos para investigao e resposta s emergncias de sade pblica
7. Implantao de rede de vigilncia epidemiolgica hospitalar
8. Fortalecimento da capacidade laboratorial
9. Preparao para pandemia de influenza
10. Reviso da legislao sanitria brasileira
11. Implementao do Regulamento Sanitrio Internacional (2005)
12. Novos desafios
Referncias
412
Apresentao
No presente mdulo, a partir de uma breve anlise sobre o cenrio epidemiolgico mun-
dial caracterizado pela situao de risco ou pela ocorrncia de doenas com grande potencial
de disseminao para a populao em escala global, sero discutidos alguns aspectos relacio-
nados emergncia de sade pblica, sua conceituao, os mecanismos existentes atualmente
no mundo e no Brasil para seu enfrentamento e os desafios que os organismos de sade pblica
nacionais e internacionais enfrentam para aperfeioar a capacidade de detectar e intervir sobre
as emergncias.
Introduo
A histria da humanidade tem sido, de tempos em tempos, marcada pela ocorrncia de
grandes epidemias, que em muitas situaes assumiram a dimenso de uma pandemia (disse-
minao de doena em humanos acometendo vrios pases). As consequncias desses eventos
se refletiram no somente na qualidade e quantidade de vida das populaes, como tambm
sempre trouxeram efeitos danosos para as economias dos pases, em especial para os menos
desenvolvidos economicamente e para os grupos populacionais mais pobres. A fora dessas epi-
demias e pandemias tem sido to intensa que, em muitas situaes, exigiu profundas modifica-
es nos servios de sade pblica ou na prpria forma de organizao dos Estados (BALDWIN,
1999).
Nas ltimas duas dcadas e meia, o mundo vem sofrendo transformaes que impacta-
ram na sade pblica dos pases, com reflexos na vida cotidiana das pessoas e nas economias
nacionais. Nesse perodo, a poliomielite foi erradicada e as demais doenas imunoprevenveis
tiveram uma intensa reduo na sua ocorrncia nas Amricas e em grande parte dos pases das
demais regies. Por outro lado, cada vez mais vm sendo registradas epidemias de doenas an-
tigas como a clera, febre amarela e dengue, enquanto que novas doenas como AIDS, febre
hemorrgica pelo vrus Ebola, hantavirose, febre do Nilo ocidental, SARS e influenza aviria pas-
saram a afetar grandes contingentes populacionais ou vm apresentando risco de disseminao.
Essas epidemias estiveram relacionadas s importantes modificaes ocorridas no mundo, com
a intensificao do fluxo de pessoas, mercadorias e comrcio entre os pases. Alm das doenas
transmissveis, outro conjunto importante de doenas e agravos sade vem gradativamente
ampliando a agenda dos rgos de sade pblica em todo o mundo. Os riscos associados pro-
pagao de agentes qumicos e radionucleares tm se ampliado, com potencial de acometimento
de grandes contingentes populacionais, seja em virtude da utilizao cotidiana de tecnologias
dependentes desses agentes, pela insuficiente proteo ao meio ambiente e s populaes para
que essa utilizao ocorra de forma segura, ou ainda pela manipulao intencional desses agen-
tes com fins blicos.
O mais recente desafio para a sade pblica global tem sido representado pela ocorrncia
da epizootia provocada pela influenza aviria, com o acometimento de milhes de aves em vrios
pases, que teve incio em 2004 no sudeste asitico. Alm dos danos econmicos gerados aos
pases acometidos e da diminuio dessa fonte de alimentao para suas populaes, o risco da
ocorrncia de uma pandemia tem exigido uma pronta resposta de sade pblica em nvel global.
413
Os primeiros sinais desse risco tiveram incio a partir do momento em que comearam a surgir
casos humanos transmitidos pelo contato direto com as aves infectadas pelo vrus da influenza
(denominado H5N1), sendo que, aproximadamente, metade dos casos humanos morreu pela
doena. A possibilidade de modificaes genticas no vrus, tornando-o transmissvel entre os
humanos, o que geraria as condies de uma pandemia, acendeu o sinal de alerta em todo o
mundo, para que as medidas de preparao para uma eventual pandemia fossem adotadas por
todos os pases.
Uma prvia do que poderia ser essa eventual pandemia j havia sido demonstrada pela
ocorrncia da pandemia da Sndrome Respiratria Aguda Grave (denominada SARS em ingls),
que teve incio em 2002 na China e se estendeu at meados de 2003. Entre as vrias lies apren-
didas no enfrentamento dessa pandemia, podemos citar no seu aspecto negativo o retarda-
mento no incio das aes de preveno e controle, em funo da falta de transparncia para
comunicar imediatamente para a Organizao Mundial da Sade (OMS) o surgimento dessa pan-
demia, no aspecto positivo, o controle dela somente foi possvel pela cooperao internacional
de aes para desenvolvimento de mtodos para diagnstico e adoo das medidas de controle
com base cientfica. Essa pandemia evidenciou que nenhum pas isoladamente teria todas as con-
dies para evitar ou controlar a disseminao de doenas com alto potencial de transmisso.
Portanto, o risco do surgimento de uma nova pandemia, seja de influenza, seja provocada
por outro agente biolgico, ou mesmo o risco da propagao internacional de agentes qumicos
ou radionucleares, coloca mais uma vez a necessidade de que todos os pases estejam prepara-
dos para sua preveno ou seu enfrentamento. Para tal, alm da cooperao internacional e o
estabelecimento de procedimentos e normas que sejam cumpridas por todos os pases, outro
fator fundamental o aprimoramento das estruturas nacionais para preveno e controle de do-
enas, que permitam detectar precocemente a ocorrncia de uma doena na populao, analisar
suas principais caractersticas epidemiolgicas (populacionais, temporais e espaciais) e adotar as
medidas adequadas para evitar, reduzir ou eliminar a disseminao na populao.
Nos prximos tpicos, vamos tratar dos mecanismos existentes no contexto internacional
e brasileiro para enfrentamento de emergncias de sade pblica, em especial aquelas que te-
nham potencial de gerar uma pandemia. Trataremos inicialmente do conceito de emergncia de
sade pblica, no qual uma pandemia se insere, pois torna mais abrangente o alcance da aborda-
gem sobre os sistemas de sade pblica.
414
Instituto, doena infecciosa emergente definida como either a newly recognized, clinically dis-
tinct infectious disease, or a known infectious disease whose reported incidence is increasing in a
given place or among a specific population (Institute of Medicine, 2003, p. 32). Entretanto esse
conceito tem sido insuficiente e impreciso para caracterizar a complexidade em que a intensida-
de de disseminao entre pases ou em escala mundial tem ocorrido nos ltimos anos (BARRETO
et al., 2006).
A caracterizao de uma doena como emergente, para ser mais precisa, requer uma an-
lise da ocorrncia para cada doena de forma contextualizada para populao, territrio e tempo
histrico definidos, na qual essa doena incida. Dessa forma, uma melhor utilizao desse concei-
to deveria considerar se a ocorrncia de uma determinada doena, ou mesmo o aumento na sua
incidncia, tem relevncia epidemiolgica para uma populao e territrio definido. Mais ainda,
atualmente, tem sido objeto de ateno dos servios nacionais de sade pblica, as situaes de
risco mesmo antes da ocorrncia de um dano na populao que impliquem a possibilidade
de surgimento de casos de uma determinada doena ou a sua propagao. Esses riscos no so
restritos possibilidade de disseminao de agentes biolgicos, como observado em vrias situ-
aes de contaminao ambiental e desastres naturais.
por constituir um risco de sade pblica para outro Estado por meio da propagao
internacional de doenas;
186 Evento significa a manifestao de uma doena ou uma ocorrncia que cria um potencial para doena. (World Health Assembly, 2005. p.
6). Esses eventos no so restritos ocorrncia de doenas transmissveis, mas compreendem tambm problemas de sade de natureza qumica
e radionuclear.
415
nosolgica. Para as doenas especficas, sero adotadas duas formas de avaliao: para as do-
enas como varola, poliomielite por vrus selvagem, influenza humana causada por novo subti-
po de vrus e SARS, a notificao OMS se dar compulsoriamente, independente da sua forma
de ocorrncia na populao; para outras doenas que sob determinadas condies tm apre-
sentado um maior risco de disseminao internacional, deve-se se aplicar sempre o algoritmo
quando da ocorrncia de casos ou surtos, para avaliar se cumprem os critrios estabelecidos
para notificao.
Tendo em conta a estreita abrangncia das medidas previstas apenas para aquelas trs
doenas e outras limitaes frente ao contexto sanitrio internacional atual, o que tornou o Re-
gulamento um instrumento obsoleto para evitar a disseminao de doenas entre os pases, a
partir de 1995, foi iniciado o processo de reviso. Esse processo durou dez anos e foi finalizado
em maio de 2005, durante a 58a Assembleia Mundial da Sade, que adotou o Regulamento Sani-
trio Internacional (2005), o qual entrar em vigor em 15 de junho de 2007 (World Health Assem-
bly, 2005; FIDLER; GOSTIN, 2006).
Deve-se destacar que, diferente da forma atual de notificao de doenas, que exige a comu-
nicao oficial, pela autoridade sanitria do pas afetado, da ocorrncia de uma doena em seu terri-
trio, a OMS poder levar em conta fontes no oficiais de informao para conhecimento dos eventos
416
que poderiam constituir uma ESPII. Nessa situao, a OMS dever consultar preliminar e confidencial-
mente o pas onde possivelmente esteja ocorrendo o evento, para confirmar a informao.
Para que os pases possam cumprir com as novas estratgias de preveno e controle de
emergncias de sade pblica, o RSI (2005) estabelece a necessidade de que sejam alcanadas
capacidades bsicas de vigilncia e resposta pelos servios de sade nacionais, incluindo as aes
desenvolvidas nos pontos de entrada internacionais. Essas capacidades devero ser alcanadas
pelos pases em um perodo de cinco anos, aps a entrada em vigor do novo Regulamento. Esse
perodo inclui um perodo de dois anos para avaliao das capacidades existentes em cada pas,
para definio das necessidades de aperfeioamento visando alcanar os nveis requeridos para
deteco e resposta a uma ESPII. Para tal, dever ser oferecido apoio para avaliao das capacida-
des existentes, bem como para alcanar as capacidades requeridas pelo Regulamento.
Com o objetivo de organizar a implementao do RSI (2005) nos pases, foi estabelecido
que cada Estado-parte designe o Ponto Focal Nacional, que um rgo central definido como re-
presentante na OMS, para os propsitos previstos nesse Regulamento. As funes previstas para
o Ponto Focal so: estabelecer comunicao com os Pontos de Contato da OMS para o RSI (2005),
em nome do Estado-parte, para classificao e notificao de eventos com ocorrncia no territrio
nacional que podem representar uma ESPII; estabelecer comunicaes urgentes relativas imple-
mentao do RSI (2005); disseminar informaes relativas implementao do RSI (2005) no pas
aos setores administrativos relevantes, assim como consolidar as informaes deles oriundas.
417
Vigilncia em Sade do Subgrupo de Trabalho n. 5, compreendendo Argentina, Brasil, Bolvia,
Chile, Paraguai, Uruguai e Venezuela. Em 2006, por mandato dos governos dos pases de ambas
as regies, foi definida pela constituio uma rede de Vigilncia e Resposta em Sade Pblica.
Essa rede, que no futuro integrar as redes atualmente existentes, possibilitar a adoo de
aes conjuntas por todos os pases da Amrica do Sul na preparao e resposta s emergncias
de sade pblica na regio.
418
Esse treinamento em servio, realizado por um perodo de dois anos no mbito da SVS/MS, habi-
lita profissionais de sade pblica em deteco, investigao, anlise e resposta s emergncias
de sade pblica, com atividades em campo e atividades tericas. Atualmente tem sido apoiada
a descentralizao desse treinamento para as Secretarias Estaduais de Sade, acompanhando a
formao de unidades de respostas rpidas nos estados, com o objetivo de que todos os estados
possam contar com profissionais adequadamente capacitados para detectar, investigar e respon-
der s emergncias de sade pblica no seu mbito de atuao.
419
(vacinao do idoso), quanto para uso em uma situao de pandemia; ampliao da capacidade
de deteco e resposta a uma pandemia de influenza ; foram ampliadas as unidades sentinelas
de vigilncia de influenza, que funcionam rotineiramente para a influenza sazonal, atualmente em
26 estados; aquisio de insumos e capacitao da rede nacional de laboratrio de sade pblica
para deteco dos vrus influenza, incluindo a cepa potencialmente pandmica; monitoramento
de vrus influenza em aves migratrias, por meio da realizao de inquritos sorolgicos em reas
de pouso e invernada; estabelecimento da notificao imediata de caso ou surto de influenza hu-
mana por novo subtipo; elaborao de planos de preparao especficos nas reas de pontos de
entrada (portos e aeroportos), agricultura, comunicao, logstica, defesa e defesa civil.
Com o objetivo de contar com permanente apoio em atividades estratgicas para a im-
plementao do RSI (2005) no pas, a SVS/MS designou o Instituto de Sade Coletiva ISC/UFBA
como Centro Colaborador. Entre as atividades que j vm sendo desenvolvidas por esse Instituto,
destacam-se o aperfeioamento do instrumento de deciso para classificao das emergncias
de sade pblica e a avaliao de capacidades bsicas de vigilncia e resposta s emergncias de
sade pblica, relacionadas a seguir.
420
aperfeioamento que possa ser utilizado no desenvolvimento de um instrutivo para sua aplicao
com maior preciso e que possa ser utilizado de forma mais ampla por todos os pases.
Desde o ano 2000, o Brasil vem desenvolvendo aes coordenadas com os pases do Mer-
cosul e demais pases sul-americanos, inicialmente durante o processo de reviso do RSI e, a
partir de 2005, visando apoiar a implementao do RSI (2005) na regio. Entre as atividades es-
tratgicas desenvolvidas, destaca-se a avaliao de capacidades bsicas de vigilncia e resposta
s emergncias de sade pblica. Os pases do Mercosul desenvolveram um instrumento para
avaliao das capacidades bsicas de vigilncia epidemiolgica e pontos de entrada, que vem
contribuindo com a OPAS/OMS para que esteja disponvel para utilizao por outros pases das
Amricas, dessa forma, essa avaliao poder ser realizada de forma mais apropriada para a rea-
lidade dos servios de sade dos pases da regio.
Com a disponibilidade desse instrumento, ser possvel para o pas iniciar a avaliao, a
partir de junho de 2007, com o objetivo de identificar a situao dos servios de vigilncia epi-
demiolgica e em pontos de entrada para deteco e resposta s emergncias de sade pblica,
apontar as necessidades de aperfeioamento e identificar prioridades para investimento futuro.
Essa atividade ser desenvolvida at junho de 2009 e compreender os trs nveis de ateno da
rede de vigilncia e resposta.
As novas estratgias vo requerer contnua avaliao dos seus resultados, com vistas a
acompanhar as mudanas na dinmica de transmisso e propagao de agentes e doenas, bem
como adequ-los aos sistemas de sade em todos os nveis de organizao. Tendo como objetivo
a estruturao desde o nvel local, para que tenha capacidade de detectar, analisar, investigar e
responder de forma rpida e eficiente a uma emergncia de sade pblica, o sucesso dessa ta-
refa depender da adoo de medidas que sejam sustentveis e favoream o fortalecimento do
Sistema nico de Sade.
421
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422
Mdulo 5
Genoma, pesquisa com seres humanos e biotecnologia:
proteo pelo direito
Volnei Garrafa
Professor Titular e Coordenador da CTEDRA UNESCO e do Programa de Ps-Graduao em Biotica da UnB
Editor da Revista Brasileira de Biotica
Presidente do Conselho Diretor de Rede Latino-Americano e do Caribe de Biotica da UNESCO
423
Contedo
Apresentao
1. Biotecnocincia e Biotica
2. tica, pesquisa e biotecnologia limitar ou controlar a cincia na era genmica?
3. A Biotecnocincia e o Direito
Referncias
424
Apresentao
Os avanos alcanados pelo desenvolvimento cientfico e tecnolgico nos campos da bio-
logia, da sade e da vida, principalmente nos ltimos trinta anos, tm colocado a humanidade
frente a situaes at pouco tempo inimaginveis. So dirias as notcias provenientes das mais
diferentes partes do mundo relatando a utilizao de novos mtodos investigativos ou de tcni-
cas desconhecidas, a descoberta de medicamentos mais eficazes, o controle de doenas tidas
como fora de controle. Se, por um lado, todas essas conquistas trazem renovadas esperanas de
melhoria da qualidade de vida para as sociedades humanas, por outro, criam uma srie de con-
tradies que necessitam ser analisadas responsavelmente com vistas ao equilbrio e bem-estar
futuro no s da espcie como da prpria sobrevivncia do planeta.
indispensvel para o debate sobre o bem-estar futuro da humanidade tanto a discusso
sobre os limites ou o controle relacionados com a manipulao da vida, quanto defesa de uma
tica da responsabilidade e a construo de mecanismos jurdicos adequados a essa nova realidade.
1. Biotecnocincia e Biotica
Inicialmente, indispensvel fazer um esclarecimento aos iniciados no assunto, sobre o
estatuto epistemolgico da biotica, uma vez que grande parte daqueles que vem utilizando essa
expresso no Brasil, o tem feito de forma errnea. A biotica no chegou pautada em proibies,
limites ou vetos, e muito menos na necessidade que alguns veem de que tudo seja obrigatoria-
mente regulamentado, codificado, legalizado. Pelo contrrio, baseada na multi, inter e transdis-
ciplinaridade, na secularizao dos costumes e na necessidade de respeito ao pluralismo moral
constatado nas sociedades contemporneas, para ela, o que vale o desejo livre, soberano e
consciente dos indivduos e das sociedades humanas, desde que as decises no invadam a liber-
dade e os direitos de outros indivduos e outras sociedades.
425
No sentido amplo do conceito que se pretende dar biotica, seus verdadeiros funda-
mentos somente podem ser encontrados por meio de uma ao transdisciplinar que inclua, alm
das cincias mdicas e biolgicas, tambm a filosofia, o direito, a teologia, a antropologia, a cin-
cia poltica, a comunicao, a sociologia, a economia. A rapidez j referida dos avanos cientficos
e tecnolgicos exigiu que as diversas reas de conhecimento envolvidas com os fenmenos rela-
cionados ao nascimento, vida e morte das pessoas, alm das intervenes sobre a natureza, se
adequassem nova realidade.
Hans Jonas (1994) foi um dos pensadores do sculo XX que detectou com mais lucidez
a caducidade dos termos em que tradicionalmente se exprimiam os questionamentos dirigidos
pela tica ao progresso tecnocientfico: Continuamos a discutir a tcnica do ponto de vista da
verdade antropolgica, quer na direo dela realizar o verdadeiro sentido do humano, quer, opos-
tamente, no sentido dela constituir a prpria negao do ser humano ou da natureza.
426
Com relao vida futura, no devero ser regras rgidas ou limites exatos que estabe-
lecero at onde poderemos ou deveremos chegar. Para justificar essa posio, vale a pena levar
em considerao alguns argumentos de Morin sobre os sistemas dinmicos complexos. Para ele, o
paradigma clssico baseado na suposio de que a complexidade do mundo dos fenmenos devia
ser resolvida a partir de princpios simples e leis gerais no mais suficiente para considerar, por
exemplo, a complexidade da partcula subatmica, a realidade csmica ou os progressos tcnicos
e cientficos da rea biolgica (MORIN, 1996). Enquanto a cincia clssica dissolvia a complexidade
aparente dos fenmenos e fixava-se na simplicidade das leis imutveis da natureza, o pensamento
complexo surgiu para enfrentar a complexidade do real, confrontando-se com os paradoxos da
ordem e desordem, do singular e do geral. De certa forma, incorpora o acaso e o particular como
componentes da anlise cientfica e se coloca diante do tempo e dos fenmenos.
Segundo Jonas (1990), o tema da liberdade da cincia ocupa posio nica no contexto
da humanidade, no limitada pelo possvel conflito com outros direitos. Para ele, no entanto,
o observador mais atento percebe uma contradio secreta entre as duas metades dessa afir-
mao, porque a posio especial alcanada no mundo graas liberdade da cincia significa
uma posio exterior de poder e de posse, enquanto a pretenso de incondicionalidade da
liberdade de investigar, juntamente com o conhecimento, esteja separada da esfera da ao.
Porque, naturalmente, no momento da execuo da ao toda liberdade tem suas barreiras na
responsabilidade, nas leis e nas consideraes sociais. De qualquer maneira, sendo til ou intil,
a liberdade da cincia um direito supremo em si, inclusive uma obrigao, estando livre de
toda e qualquer barreira.
Abordando o tema da tica para a era tecnolgica, Casals (1997) diz que se trata de atin-
gir o equilbrio entre o extremo poder da tecnologia e a conscincia de cada um, bem como da
sociedade em seu conjunto: Os avanos tecnolgicos nos remetem sempre responsabilidade
individual, bem como ao questionamento tico dos envolvidos no debate, especialmente aqueles
que protagonizam as tomadas de deciso.
Para as pessoas que defendem o desenvolvimento livre da cincia, embora de forma res-
ponsvel e participativa, no fcil conviver pacificamente com expresses que estabeleam ou
signifiquem limites para ela. Assim sendo, necessrio que se passe a discutir sobre princpios
ou referenciais mais amplos que, sem serem quantitativos ou limtrofes na sua essncia, pos-
sam proporcionar contribuies conceituais e tambm prticas no que se refere ao respeito ao
equilbrio multicultural e ao bem-estar futuro da espcie humana na sua integralidade.
Para algumas pessoas, neste momento histrico pelo qual passa a humanidade, existe
o perigo de a tcnica vir a dominar o mundo, a sociedade, a natureza, sem mediao cientfica
e anulando (ou esquecendo) os conflitos sociais. As mudanas genticas possveis vegetais,
animais e humanas j alteraram irreversivelmente o curso da histria. A histria, que no dizer
de Lucien Sfesz (1996), tinha uma narrativa longa, substituda por pequenas narrativas curtas,
fragmentadas. Desmentindo a teoria de Francis Fukuyama sobre o fim da histria, a engenha-
ria gentica, as tcnicas reprodutivas ou os medicamentos de ltima gerao, entre outros pro-
cedimentos cientfico-tecnolgicos, nos devolvem uma nova histria. Trata-se, assim, segundo
Sfesz, da superao do esgotamento dos mitos, do envelhecimento irreversvel do mundo e das
427
pessoas, e de voltarmos ao fundamental, essncia de nossa vida. Contra o fracasso da histria
e da precariedade da nossa passagem terrena, somente a ideologia e as decises humanas tm
capacidade para recriar a imagem do eterno retorno e da eterna permanncia, da busca da nossa
imortalidade quanto espcie, em megaprotesto contra a fragilidade de nossa transitria condio
social e humana.
O perigo que ronda todo esse contexto a transformao de um possvel risco gentico
na prpria doena, alterando perigosamente o conceito do que seja normal ou patolgico,
com suas consequncias indesejveis de toda a ordem, especialmente sociais. A maioria das cha-
madas doenas genticas so conhecidas por terem parte de suas causas relacionadas com o
meio ambiente, desde cnceres e diabetes, at afeces cardacas e anemias. De modo geral,
o termo doena gentica vem se constituindo nos meios mdicos internacionais, nos ltimos
anos, numa escolha que superestima o fator gentico e subestima as implicaes dependentes
do ambiente. Afora algumas poucas doenas em que o gene, isoladamente, desenvolve a patolo-
428
gia de modo inexorvel (como no caso da doena ou coreia de Huntington), so raras as situaes
onde no ocorrem interaes entre os genes e o meio ambiente. Trata-se, portanto, alm de uma
anlise adequada do que seja ou no normalidade, tambm de uma deciso com relao a va-
lores. O aprofundamento e a melhor interpretao de questes como essa exigem cada vez mais
a ateno da biotica e do direito.
Um exemplo paradigmtico exatamente aquele do uso cada dia maior de testes genti-
cos na vida cotidiana das pessoas. Questes como o aborto passam a ser colocadas no somente
nos casos de ms-formaes, mas tambm de anomalias cromossmicas. Para os adultos, surge
a questo da notificao do defeito (ou doena) gentico.
A notificao deve ser feita somente ao indivduo portador de genes ruins, ou tambm
sua mulher, filhos, irmos e demais parentes?
Dessa forma, os testes preditivos passam a ir alm dos procedimentos mdicos, criando
verdadeiras categorias sociais, empurrando o indivduo para quadros estatsticos. Os problemas
sociais so reduzidos s suas dimenses biolgicas. As doenas mentais, a homossexualidade,
o gnio violento ou o prprio sucesso no trabalho so atribudos gentica. As dificuldades es-
colares antes explicadas pelas desigualdades culturais ou nutricionais so hoje imputadas a
desordens psquicas de origem genmica, excluindo quase completamente os fatores sociais com
elas relacionados. Aps testes pr-natais, companhias seguradoras ameaam no cobrir as des-
pesas mdicas de uma criana cuja me teria sido alertada que um dia essa criana seria vtima
de um problema gentico. Entre nmeros, estatsticas e exames, os empregadores j se valem de
testes para previses oramentrias a longo prazo. O indivduo-cidado passa a ser desconside-
rado e criam-se categorias de indivduos, os pacientes/coletivos da nova medicina. Mesmo na
ausncia de sintomas, o risco gentico endeusado como a prpria doena. Assim, comeam a
acontecer registros de recusas para a concesso de empregos em alguns casos, para a obteno
de carteira de motorista ou para inscrio no seguro-sade.
Apesar de toda essa argumentao relacionada com os abusos dos testes preditivos em
gentica humana, no inteno do presente texto assumir posio fechada, mas, alertar para
os perigos do endeusamento da tcnica e da radicalizao irracional do seu uso. A fora da cin-
cia e da tcnica est exatamente em apresentar-se como uma lgica utpica da libertao, que
pode prometer, para o futuro, at mesmo a imortalidade. Tudo isso deveria, pois, desaconselhar
as tentativas de impor uma tica autoritria, alheia ao progresso tcnico-cientfico. Deveria, alm
disso, induzir-nos a evitar formulaes de regras jurdicas estabelecidas sobre proibies. prefe-
rvel que os vnculos sejam declinados positivamente e que seja estimulada uma moral autgena,
no imposta, mas inerente (GARRAFA; BERLINGUER, 1996). Em outras palavras, necessrio que,
entre sujeitos tico-jurdicos, no seja desprezada a contribuio daqueles que vivem a dinmica
prpria da cincia e da tcnica, sem chegar, todavia, a delegar, a esses, decises que dizem respei-
429
to a todos. A adoo de normas e comportamentos moralmente aceitveis e praticamente teis
requer tanto o confronto quanto a convergncia das vrias tendncias e exigncias.
3. A Biotecnocincia e o Direito
Procurando sintetizar um pouco do que foi dito at aqui, sente-se a necessidade de que,
por um lado, no deixemos de investir no desenvolvimento cientfico e tecnolgico; e, pelo outro
que, frente s dvidas e incertezas, indispensvel que exista um controle prudente sobre essas
novidades. A histria recente, no entanto, principalmente no que se refere aos campos da pes-
quisa com seres humanos e do respeito ao equilbrio ambiental, mostra-nos que a ao humana
tem sido, em diversas ocasies, mais agressiva e degradadora do que construtiva. Nesse sentido,
parece que nos encontramos frente necessidade de mudanas no somente de alguns antigos
paradigmas tcnico-cientficos, como tambm dos compromissos e responsabilidades sociais, o
que no significa obrigatoriamente a dissoluo de certos valores j existentes, mas sua transfor-
mao. Devemos avanar de uma cincia eticamente livre para outra eticamente responsvel, de
uma tecnocracia que domina o homem para uma tecnologia que esteja a servio da humanidade
do prprio homem... de uma democracia jurdico-formal a uma democracia real que concilie li-
berdade e justia (KUNG, 1993).
Retornando mais uma vez a Jonas (1990), vale a pena lembrar a passagem onde ele ana-
lisa que a liberdade da pesquisa apia-se exatamente no fato de que a atividade de investigar,
juntamente com o conhecimento, deve estar separada da esfera da ao. Porque, arremata ele,
na hora da ao, naturalmente, toda liberdade tem suas barreiras na responsabilidade, nas leis
e nas consideraes sociais. Se a cincia como tal no pode ser tica ou moralmente qualificada,
pode s-la, no entanto, a utilizao que dela se faa, os interesses a que serve e as consequncias
sociais de sua aplicao (GARRAFA, 1999). Est inserido nessa pauta, ainda, o tema da democrati-
zao do acesso de todas pessoas, indistinta e equanimente, aos benefcios do desenvolvimento
cientfico e tecnolgico (s descobertas e invenes). Nesse sentido, indispensvel agregar
discusso alguns referenciais que tangenciam as fronteiras do desenvolvimento, sem obrigatoria-
mente limit-lo: alm da pluralidade dos valores morais, da responsabilidade e da prudncia, j
430
mencionados, conveniente agregar a equidade e a justia distributiva dos benefcios, alm da
participao e do controle social no campo da democracia participativa e dos direitos humanos.
Um ponto que ainda merece destaque diz respeito possibilidade de surgirem propostas
de proibies com relao s pesquisas e prticas genticas. Nesse sentido, indispensvel que
as regras e leis que dispem sobre o desenvolvimento cientfico e tecnolgico sejam cuidadosa-
mente elaboradas. Segundo o filsofo italiano Eugenio Lecaldano (1992), existe um ncleo de
questes que precisam ser reconduzidas dentro de regras de carter moral, e no sancionadas
juridicamente, e outro no qual essas questes devam ser mais rigidamente sancionadas e, por-
tanto, codificadas. O primeiro aspecto se refere ao pluralismo, tolerncia e solidariedade,
prevalecendo a ideia de legitimidade. O segundo diz respeito responsabilidade e justia, onde
prevalecer a ideia de legalidade.
De qualquer maneira, sempre prefervel confiar mais no progresso cultural e moral do
que em determinadas normas jurdicas. Existem de fato zonas de fronteira nas aplicaes das
cincias e para as quais so necessrias as regras jurdicas. Mas, impossvel a rpida reconstru-
o de referncias ou valores compartilhados, a menos que se insista na alternativa de imposi-
o autoritria. Trata-se, acima de tudo, de verificar se possvel trabalhar para a definio de
um conjunto de condies de compatibilidade entre pontos de vista que permanecero diferen-
tes, mas cuja diversidade no implique necessariamente conflito ou radical incompatibilidade,
diz o eminente jurista e senador italiano Stefano Rodot (1993). Nesse sentido, as legislaes
dos diferentes pases devero procurar equilibrar-se entre o respeito autonomia e individu-
alidade das pessoas e suas caractersticas histrico-culturais (incluindo a confidencialidade de
dados pessoais), alm de respeitar a liberdade da cincia desenvolvida dentro de referenciais
ticos internacionais.
Um dos problemas relacionado com toda a questo aqui debatida no est na utilizao
ou aplicao de novas tecnologias ou propostas apresentadas, mas no controle, caso a caso e de-
vidamente contextualizado, de cada uma das novidades. E este controle deve se dar em patamar
diferente ao dos planos cientficos e tecnolgicos: o controle tico e, se possvel, sustentado em
legislaes atualizadas. conveniente recordar que a tica sobrevive sem a cincia e a tcnica;
sua existncia no depende delas. A cincia e a tcnica, no entanto, no podem prescindir da ti-
ca, sob pena de transformarem-se em armas desastrosas para o futuro da humanidade nas mos
de minorias poderosas e/ou mal intencionadas (GARRAFA, 1998b).
O xis da questo, portanto, est no fato de que dentro de uma escala hipottica de va-
lores vitais para a humanidade, a tica ocupa posio diferenciada em comparao com a pura
cincia e a tcnica. Nem anterior, nem superior, mas simplesmente diferenciada. Alm de sua
importncia qualitativa no caso, a tica serve como instrumento preventivo e prudencial contra
abusos atuais e futuros que venham a trazer lucros abusivos para poucos, em detrimento do ali-
jamento e sofrimento da maioria da sociedade e do prprio desequilbrio planetrio.
Concluindo, no se pode deixar de recordar que o controle social sobre qualquer atividade
de interesse pblico e coletivo a ser desenvolvido sempre uma meta democrtica. Nem sempre
ele fcil de ser exercido. No caso da biotica, da gentica, das pesquisas com seres humanos e
431
da biotecnologia de modo geral, a pluriparticipao indispensvel para a garantia do processo.
O controle social por meio do pluralismo participativo dever prevenir o difcil problema de
um progresso cientfico e tecnolgico que reduz cidado a sdito, ao invs de emancip-lo. Essa
peculiaridade absolutamente indesejvel em um processo no qual se pretende que a participa-
o consciente da sociedade adquira papel de relevo. A tica um dos melhores antdotos contra
qualquer forma de autoritarismo e de tentativas de manipulao.
432
Referncias
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p. 18, 15 nov. 1997.
434
Mdulo 6
Guilherme Cintra
Mestre em Direito, Estado e Constituio pela UnB
435
Contedo
Apresentao
1. Planos de sade: para quem pode, no para quem quer
2. Remdios so drogas, no so chocolates
3. Mercantilizao da sade, seletividade e excluso
Concluso
Referncias
436
Apresentao
Sade: direito ou mercadoria?
A indagao, em si, j leva a crer que estamos tratando de alternativas mutuamente ex-
cludentes. Ou seja, se a sade constitui um direito, isso talvez signifique que ela no possa ser
tratada como uma mercadoria, pois a sua mercantilizao estaria em contradio com a sua ple-
na efetividade jurdica.
Na prtica, contudo, apesar dessa aparente contradio, sabemos que a sade tratada
como direito e (e no ou) como mercadoria. A diferena entre o e e o ou no constitui um
mero preciosismo. Ela serve para acentuar essa situao paradoxal. A sade, como um dos reflexos
do direito vida, no pode ter um preo. Porm, enquanto objeto de interesse econmico e merca-
dolgico, ela tem sim um preo. E caro. Quem no tem plano de sade e j passou pela desagrad-
vel experincia de ter que recorrer a um hospital privado em uma situao de emergncia, provavel-
mente se assustou com o valor do cheque cauo exigido para garantir o pagamento do servio.
O mercado privado de sade parece no se importar muito com isso. Se existe demanda,
isto , se as pessoas esto dispostas a pagar pela sua sade, a oferta surge naturalmente, expli-
cam os economistas. Afinal de contas, vivemos em uma economia capitalista. Todos tm que
garantir o seu ganha po. O custo dos tratamentos alto. Equipamentos, remdios, exames,
mdicos e enfermeiras custam caro. Logo, no surpreendente que o preo tambm seja alto.
No possvel agradar (ou atender) a todos.
Porm, talvez nem mesmo o mais liberal dos economistas seja capaz de defender o li-
vre mercado na rea da sade. Na linguagem econmica, a sade um bem pblico que gera
externalidades positivas. Aqui o mercado imperfeito e o Estado tem de intervir, seja para
garantir o acesso aos servios pela populao de baixa renda, seja para impor limites sede
de lucro das empresas187.
187 Para uma descrio dos principais conceitos econmicos aplicveis rea da sade Cf. CASTRO, 2007.
437
Todavia, no novidade para ningum que esse ideal democrtico de universalizao en-
contre vrias barreiras. A sade tambm custa caro para o governo. No toa que o oramento
do Ministrio da Sade o mais alto de todos. E mesmo com a situao precria da rede pblica
de atendimento, no faltam argumentos tecnocrticos para defender a necessidade de corte nas
despesas correntes do Estado. Nas planilhas dos burocratas, a vida das pessoas tambm pode
ser transformada em um valor disponvel.
188 Para uma anlise crtica das contradies e limites do setor de sade suplementar no Brasil, Cf. MALTA, 2007. Sobre como essa lgica contra-
ditria dos planos de sade constituiu um obstculo a um tratamento adequado da prpria sade dos consumidores, Cf. SOUZA (2007).
438
2. Remdios so drogas, no so chocolates
No ramo dos medicamentos, a sade tratada como mercadoria de forma ainda mais
explcita. Tomou Doril, a dor sumiu! ou Com Lactopurga, at a sua pele fica mais bonita! so
slogans que j esto gravados na cabea de boa parte dos brasileiros. O apelo publicitrio to
forte que as propagandas se assemelham a de um simples chocolate.
Riscos da auto-medicao?
Essas no so, certamente, preocupaes das empresas do setor, na maior parte das gran-
des multinacionais que faturam bastante com a venda das suas mercadorias.
189 Para uma anlise de como a publicidade e a propaganda de medicamentos orientada por uma lgica irresponsvel de estmulo ao consumo,
com inmeros exemplos concretos de violao legislao vigente no setor, Cf. SANTI, 1999.
439
arriscado. Ele est diretamente relacionado ao bem-estar e prpria vida das pessoas. Aten-
dimentos precrios, erros de diagnstico, procedimentos realizados de forma indevida, ingesto
excessiva de remdios podem resultar em morte.
No entanto, possvel (ou mesmo vivel) conciliar a livre iniciativa na rea da sade com
a proteo e defesa do consumidor?
A ideia de que o mercado pode ser regulado de modo a que as suas falhas sejam corrigi-
das no por demais utpica quando confrontada com a situao real verificada na prtica?
No seria essa uma utopia por demais cnica, como se estivssemos tratando de um ani-
mal de estimao que, para se tornar bonzinho, precisa apenas ser domesticado?
Na sociedade moderna, direito, poltica, economia e sade podem ser descritos como
sistemas sociais que operam a partir de uma lgica interna prpria e bastante especfica191. Ten-
do como pano de fundo terico essa descrio, podemos lanar novas luzes sobre a questo da
mercantilizao da sade.
A sade trabalha com a ideia do contnuo aumento do bem-estar fsico, mental e social
dos indivduos. Esse objetivo constitui uma espcie de ideal regulador, utilizado para nortear o
complexo de aes, decises e procedimentos adotados na rea da sade. Trata-se de um obje-
tivo que possui um sentido ou valor prprio e especfico para as questes sanitrias, mas que
constantemente submetido a outros condicionantes de natureza poltica, jurdica e econmica.
O aumento do bem-estar fsico, mental e social das pessoas tambm depende inevitavelmente
da formulao e implementao de polticas pblicas, da garantia e defesa de direitos e da admi-
nistrao e aplicao de recursos financeiros em um contexto de escassez.
190 O consumo de aes de sade difere do consumo de servios em geral, pois no se operam escolhas livres no ato da deciso do consumo.
O usurio no se porta como um consumidor comum diante da mercadoria, em funo de ser desprovido de conhecimentos tcnicos e por no
deter as informaes necessrias para a tomada de deciso sobre o que ir consumir. No cabem as premissas comuns ao mercado, como a livre
escolha e a concorrncia. Muitas vezes o consumo em sade imposto por situaes de emergncia, quando at a escolha do servio e do profis-
sional torna-se muitas vezes imposta por outros determinantes, como, por exemplo, a proximidade e a disponibilidade (MALTA, 1997, p. 439).
191 Trata-se aqui da ideia de diferenciao funcional desenvolvida pelo socilogo alemo Niklas Luhmann. Sobre a diferenciao funcional dos
sistemas sociais na sociedade moderna, Cf. LUHMANN e DE GIORGI, 1994.
440
De acordo com a definio da Organizao Mundial de Sade OMS: sade o completo
bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doenas ou outros agravos
(DALLARI, 1994, p. 9).
Devemos refletir aqui sobre a relao que existe entre economia capitalista e utopia po-
ltica . O sistema econmico da sociedade moderna possui, conforme j ressaltado, uma lgica
193
interna prpria e autnoma. Ele trabalha, principalmente, com o meio dinheiro, com as possibili-
dades de pagamento, com a oferta e o consumo de bens que podem ser negociados em moeda.
Maximizar lucros e diminuir custos: essa a lgica comumente atribuda aos agentes econmi-
cos, tanto empresas quanto consumidores.
192 Para uma anlise crtica dessa produo artificial de necessidades de consumo de sade com objetivos econmicos de lucro, Cf. COSTA, 2004,
p. 67-98.
193 Sobre essa relao entre capitalismo e utopia, Cf. LUHMANN, 1997. No caso, capitalismo deve ser entendido como a descrio de uma socie-
dade que possui um sistema econmico diferenciado e autnomo quanto a suas operaes (LUHMANN, op. cit., p. 483).
441
Do ponto de vista dos indivduos, essa lgica possui aspectos perversos. A seletividade
econmica altamente excludente. Na tica econmica, os indivduos podem ser reduzidos a
fatores de produo. Seus corpos representam, acima de tudo, fora de trabalho. Sua sade
e bem-estar so transformados em objetos de consumo que geram dividendos. Includos esto
aqueles que podem pagar, ainda que isso signifique pagar pela sua prpria sade.
Como pode, ento, o sistema poltico, nas palavras de Niklas Luhmann, conviver ao lado
de um vizinho to desagradvel?
Para formular e implementar decises, a poltica precisa angariar consenso, o que tam-
bm significa efetuar promessas. A universalizao dos servios de sade constitui uma das pro-
messas mais importantes da nossa Constituio. Sade, no entanto, custa dinheiro. E o dinheiro
s pode ser (re)produzido atravs de mecanismos econmicos, cuja seletividade muito pouco
sensvel s promessas polticas de incluso.
Na rea da sade, o carter utpico dessa ideia de uma economia social de mercado
aparece com bastante nitidez. Universalizar os servios de sade requer investimentos em larga
escala. preciso gastar dinheiro. Para arrecadar dinheiro, contudo, o Estado precisa estimular o
capital produtivo. E o capital produtivo parece no se sentir muito estimulado por um Estado que
se prope a gastar dinheiro demais, pois incremento no gasto pblico sinnimo de aumento nos
impostos. Ento, cobra-se do Estado responsabilidade fiscal, ao mesmo tempo em que se exige
seriedade na promoo de polticas sociais no caso, polticas de sade. O que fazer diante
desse paradoxo? A resposta, como j se pode inferir, consiste em recorrer utopia, na medida em
que a utopia seja capaz de ocultar essa situao paradoxal.
realmente possvel proteger a sade do consumidor ao mesmo tempo em que essa mes-
ma sade transformada em objeto de lucro?
A regulao tem os seus limites. Reconhecer esses limites significa admitir que nem tudo
que politicamente prometido pode ser realizado do ponto de vista econmico. A capacidade de
ao poltica sobre a economia obviamente limitada. Assim como tambm bastante limitada
442
a capacidade da economia de responder satisfatoriamente s necessidades de sade dos consu-
midores.
Tratar a sade como mercadoria implica aumentar a seletividade do acesso, priorizar o lu-
cro e o consumo ao invs do cuidado e da ateno. Em suma, implica um aumento na excluso.
claro que no s a economia que seletiva, mas tambm os demais sistemas sociais.
A prpria sade seletiva. Ao se determinar o que constitui e o que no constitui um problema
digno de ateno, uma doena que merea tratamento, tambm se est efetuando uma seleo.
E essa seleo gera, ao mesmo tempo, incluso e excluso. Incluso das situaes que se encai-
xam nos quadros do problema ou da suposta doena, e excluso das demais situaes que no
so, assim, consideradas merecedoras da mesma ateno.
Concluso
O que fazer diante da mercantilizao da sade?
Quais aes concretas podem ser adotadas como contrapartida seletividade e exclu-
so geradas por esse capitalismo sanitrio?
Assim como deve ser tratada como direito, e no como mercadoria, a sade tambm deve
ser vista no apenas como uma despesa, mas sim como um investimento, que deve contar,
inclusive, com financiamento externo.
443
A sade constitui, acima de tudo, um direito fundamental. Direito intimamente ligado
prpria ideia de igualdade e liberdade que est na base da nossa Constituio e das decla-
raes internacionais de direitos humanos. Sem sade, no h liberdade ou igualdade, pois
ningum realmente livre ou igual enquanto no possui as condies mnimas de bem-estar
fsico, mental e social.
Levar a srio o direito sade exige uma postura ativa. Exige, em primeiro lugar, uma
certa desconfiana quanto s reais potencialidades do mercado de sade. No basta, portanto,
insistir apenas na regulao e na proteo e defesa do consumidor o que, obviamente, no
deixa de ser importante. necessrio, principalmente, concentrar esforos na ampliao da rede
pblica, na promoo de servios universais e gratuitos, pois o mercado, por si s, gera excluses
de difcil regulao. Afinal de contas, embora seja atualmente objeto de interesses mercadolgi-
co, a sade, enquanto direito indisponvel, no pode ter um preo. O que tambm significa: no
pode ser tratada como uma mercadoria.
444
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2007a. Disponvel em: www.earthinstitute.columbia.edu/about/director/pubs/CMHSpee-
ch102903.pdf. Acesso em: 23 abr. 2007.
______. Winning the fight against disease: a new global strategy, 2007b. Disponvel em: www.
earthinstitute.columbia.edu/about/director/pubs/FulbrightSpeech0403.pdf. Acesso em: 23 abr.
2007.
SANTI, Valmir. Medicamentos: verso e reverso da propaganda. Ponta Grossa: Editora Universida-
de Estadual de Ponta Grossa, 1999.
SOUZA, Maria de Ftima Marinho. Planos de sade no salvam. Disponvel em: www.terra.com.
br/istoe/1951/entrevista/1951_vermelhas_01.htm. Acesso em: 16 abr. 2007.
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Apresentao das Instituies
Promotoras do Curso
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Ncleo de Estudos para a Paz e os Direitos Humanos
NEP CEAM
Nair Heloisa Bicalho de Sousa
Coordenadora do Ncleo de Estudos para a Paz e os Direitos Humanos
O NEP uma unidade acadmica dirigida por um conselho deliberativo composto por
todos os seus membros, que elegem um coordenador e um vice a serem nomeados pelo Rei-
tor da UnB.
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NEP
Universidade de Braslia
Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares CEAM
Telefone: 61- 3307-2219 e 3307-2483
Fax: 61-3273-3645
E-mail: nep@unb.br
Campus Universitrio Darcy Ribeiro
Pavilho Multiuso I, bloco A, sala A1 35
Asa Norte Caixa Postal 04611
CEP 70919-970
Braslia, DF
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A Diretoria Regional de Braslia da Fundao Oswaldo Cruz
FIOCRUZ BRASLIA
Fabola de Aguiar Nunes
Diretora da FIOCRUZ/Braslia
Apresentao
Presente na capital do Brasil desde o ano de 1976, a Diretoria Regional da Fundao Oswal-
do Cruz, hoje denominada FIOCRUZ BRASLIA, alia sua funo de representao institucional
atividades relacionadas ao ensino, pesquisa e extenso e desenvolve programas e projetos
estratgicos para o sistema de sade do Pas.
Na FIOCRUZ BRASLIA est abrigado o Programa de Direito Sanitrio, que, alm de desen-
volver cursos em nvel de ps-graduao em direito sanitrio, promove eventos em nvel local e
nacional para promover o debate em temas de interesse jurdico-sanitrio e desenvolve pesquisa
em trs grandes linhas. No campo da Legislao em Sade, promove pesquisas sobre a produo
legislativa em sade e sobre o arcabouo jurdico sanitrio, desvendando os avanos e retro-
cessos na concretizao do direito sade para todos. No mbito da Justia e Sade, investiga
os aspectos da judicializao da poltica de sade e a participao cada vez mais acentuada das
instituies jurdicas no setor Sade. A terceira linha diz respeito Democracia e Sade, e busca
averiguar a concretizao do princpio constitucional da participao por meio da investigao do
grau de participao dos diversos segmentos da sociedade civil nas esferas que envolvem deciso
em sade.
FIOCRUZ
Programa de Direito Sanitrio - PRODISA
Fundao Oswaldo Cruz Braslia
SEPN 510, Bloco A Unidade II do Ministrio da Sade
Sala 401, CEP 70750-520
Braslia, DF
prodisa@fiocruz.br
(61) 3274-5997
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A Educao a Distncia do CEAD UnB
CEAD/UnB
Tnia Schmitt
Coordenadora Acadmica do CEAD
Em 15 de dezembro de 1961, por meio da Lei n. 3.998, foi instituda a Fundao Univer-
sidade de Braslia (FUB), com o objetivo de criar e manter a Universidade de Braslia (UnB), con-
ferindo instituio as prerrogativas de autonomia gerencial e administrativa necessrias ao de-
senvolvimento de programas, projetos e aes, no mbito das diversas reas do conhecimento.
O projeto O Direito Achado na Rua oferece agora, em sua quarta edio, o curso Introdu-
o Crtica ao Direito Sade, sempre sob a coordenao do Professor Jos Geraldo de Sousa Ju-
nior, com apoio da Faculdade de Direito da Universidade de Braslia (FD/UnB), unidade de ensino
a qual pertence, e tambm com apoio do Ncleo de Estudos para a Paz e Direitos Humanos do
Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares (NEP/CEAM), da Fundao Oswaldo Cruz (Fio-
cruz) e da Organizao Panamericana de Sade (OPAS).
Como no poderia deixar de ser, o CEAD-UnB mais uma vez participa no desenvolvimento
dessas atividades.
CEAD-UnB
CLN 305, Bloco C, Loja 34, 1 andar
CEP 70737-530
Braslia-DF
www.cead.unb.br
(61) 3340-8561
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O Centro de Ensino e Pesquisa de Direito Sanitrio
CEPEDISA
Sueli Gandolfi Dallari
Pesquisadora do CEPEDISA/USP
Apresentao
O Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio uma sociedade sem fins lucrati-
vos e tem como base o interesse de promover a cincia do Direito Sanitrio, particularmente o
fomento efetivao da sade como Direito Fundamental. Fundado em 1988, funciona como
rgo cientfico de apoio, tanto da Faculdade de Sade Pblica quanto da Faculdade de Direito
da Universidade de So Paulo (USP) no que se refere ao ensino, divulgao de doutrina, legis-
lao, jurisprudncia, bibliografia, procedimentos administrativos e trabalhos nacionais e inter-
nacionais sobre o tema do direito sanitrio. Igualmente se dedica pesquisa e prestao de
servios comunidade neste campo do saber. Nestes vinte anos de existncia, o Centro vem
promovendo estudos e pesquisas, fornecendo pareceres sobre temas de direito sanitrio, alm
de contribuir com a comunidade divulgando informaes e promovendo servios relacionados ao
assunto principal de suas pesquisas, mas, especialmente, construindo o campo do conhecimento
do direito da sade.
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APRESENTAO DAS INSTITUIES COLABORADORAS
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Crditos
Rogria Barbosa
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Francisca S Rmulo de Souza
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Ncleo de Estudos para a Paz
Faculdade de Direito e Direitos Humanos - NEP
Centro de Estudos e
Pesquisas de Direito
Sanitrio - CEPEDISA