Вы находитесь на странице: 1из 4

En nuestro medio, no todos los pacientes tienen acceso a los exmenes que permitan el

diagnstico de las diversas infecciones oportunistas, por lo que debemos disponer de


enfoques de manejo que consideren estas limitaciones y permitan resolver problemas.
Las micosis oportunistas asociadas a SIDA ms frecuentes en nuestro pas son
tuberculosis, candidiasis esofgica, diarrea crnica, criptococosis, toxoplasmosis,
pneumocistosis. La eficacia de la profilaxis contra el PCP ha incidido en la franca
disminucin de su incidencia. (1)

La aspergilosis afecta fundamentalmente a pacientes inmunocomprometidos por


distintas causas. En los pacientes con neoplasias hematolgicas, es particularmente
frecuente en leucemia mieloide aguda. Existen pocos datos epidemiolgicos de
aspergilosis en la regin. En un estudio prospectivo reciente de seguimiento de
pacientes con leucemia o linfoma que iniciaban quimioterapia en Chile, el 20%
desarroll enfermedad fngica invasora, siendo el 80% aspergilosis. El siguiente grupo
de riesgo en frecuencia son los pacientes trasplantados de precursores hematopoyticos
(TPH), predominando los receptores de trasplante alogeneicos sobre los autlogos (10%
vs. 4,8%). En estos, puede presentarse durante la fase de preimplantacin, pero tambin
durante la enfermedad de injerto versus husped. 6 En receptores de trasplante de
rganos slidos, suele ser ms frecuente en el trasplante pulmonar seguido del cardiaco.
En pacientes inmunocomprometidos por infeccin por VIH o por uso de corticoides o
inmunosupresores por enfermedad autoinmune ha sido menos descrito. Uno de los
grupos emergentes reportado en el ltimo tiempo es el de pacientes crticos,
especialmente aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI), receptores de corticoides y pacientes con falla heptica.
Aspergilosis es una enfermedad grave con mortalidad entre 40 y 90%, dependiendo del
rgano afectado, el estatus de inmunidad del paciente y la terapia utilizada

La candidemia es una de las micosis oportunistas ms frecuentes en todo el mundo. La


epidemiologa de la candidemia en Amrica Latina no ha sido estudiada tan
ampliamente como en el hemisferio norte. En 2013 se llev a cabo un estudio
prospectivo, de vigilancia epidemiolgica, basada en datos de laboratorio y llevado a
cabo en 22 hospitales de atencin terciaria de ocho pases de Amrica Latina; en este
estudio se encontr una incidencia de candidemia de 0,98 casos por 1000 admisiones
hospitalarias, con una amplia variacin entre los pases (a modo de ejemplo, de 0,32 en
Chile hasta 1,75 en Argentina). Estos datos contrastan con las menores tasas de
incidencia de candidemia comunicadas en Estados Unidos (de 0,28 a 0,96 casos por
1000 admisiones) y en Europa (de 0,20 a 0,38 casos por cada 1000 admisiones). Las
especies que ms comnmente causan candidemia en el estudio realizado por la Latin
American Mycosis Network son Candida albicans (42%), Candida tropicalis (21%),
Candida parapsilosis (19%) y Candida glabrata (7%).

En pacientes inmunocomprometidos, Fusarium produce enfermedad invasora


diseminada, y luego de Aspergillus es el segundo hongo filamentoso productor de
infeccin fngica invasora.1, 4, 6 Los principales factores de riesgo para infeccin son:
enfermedades oncohematolgicas y sus tratamientos, trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas y de rganos slidos, la neutropenia prolongada, uso de altas dosis de
esteroides, enfermedad injerto contra hospedero, la linfopenia y el uso de
inmunosupresores. La incidencia de esta afeccin diseminada vara segn el grupo de
riesgo.

A fines del siglo XX, la incidencia de la criptococosis aument drsticamente como


consecuencia del incremento de individuos inmunocomprometidos, producido por la
epidemia de sida y los tratamientos inmunosupresores. En este captulo abordaremos los
principales aspectos epidemiolgicos, diagnsticos y teraputicos de la criptococosis en
pacientes infectados por el VIH y en aquellos sometidos a TOS. Latinoamrica
constituye la tercera regin, desde una perspectiva global, en nmero de casos de
meningitis criptoccica en pacientes infectados por el VIH, con aproximadamente
54.400 casos anuales. Luego de la disponibilidad progresiva de la terapia antirretroviral
de gran actividad (TARGA) en la regin, se observ una reduccin importante del
nmero de casos de meningitis criptoccica en pacientes infectados por el VIH. Sin
embargo, la meningitis criptoccica es la principal causa de meningitis oportunista, con
una letalidad regional inaceptablemente elevada (~55%), que afecta principalmente a
poblaciones ms vulnerables. La mayora de pacientes con VIH y criptococosis tienen
recuentos de clulas CD4 menores a 100 clulas/mm3 . La criptococosis produce el 8%
de las infecciones fngicas invasivas en pacientes sometidos a TOS, y es la tercera
causa de infeccin fngica invasiva mundial en este grupo de pacientes. En pacientes
trasplantados renales es la segunda causa de infeccin fngica y es ms frecuente que la
infeccin por Aspergillus spp., el riesgo de este grupo es mayor al de los pacientes con
trasplante heptico. La criptococosis es de aparicin tarda, observndose generalmente
luego del ao del trasplante en la mayora de los casos (mediana: un ao y siete meses).
En trasplantados renales es ms tarda, y la mediana de aparicin est en torno a tres
aos.(2)
La incidencia de aspergilosis invasiva en pacientes pos trasplantados se ha elevado de 6
a15% en slo una dcada. El mayor riesgo es para los pacientes de trasplante alognico
de mdula sea, especialmente en la fase pos injerto, mientras que en el caso del
trasplante autlogo el riesgo ocurre en la fase de neutropenia. En trasplante de pulmn,
la incidencia vara entre 3.3 y 16%, y para hgado entre 1.6 y 7.6%. La mortalidad
contina siendo alta a pesar de que ante los nuevos derivados azlicos, las distintas
especies de Aspergillus muestran mayor sensibilidad. Si hay invasin al sistema
nervioso central condiciona mortalidad de 85%; la aspergilosis pulmonar, 60 %; la
sinusal, 26%. La sobrevida de pacientes con aspergilosis a un ao es de 7%.

Candida es el cuarto patgeno en frecuencia aislado a partir de hemocultivos en caso de


infecciones nosocomiales, de 25 a 50% ocurre en la unidad de cuidados intensivos. La
mortalidad por candidemia se informa entre 29 y 40%. Tradicionalmente C. albicans ha
sido el principal patgeno y actualmente es responsable de 59% de las septicemias a
nivel mundial ; sin embargo, se ha observado importante incremento en especies no
albicans como C. glabrata y C. krusei, las cuales suelen presentar resistencia al
fluconazol. Se ha informado que C. parapsilosis puede ser aislada a partir de las manos
en 19% de los trabajadores de las unidades de cuidados intensivos.

El 80% de las infecciones fngicas en pacientes con cncer son por Candida; en ms de
50%, C. albicans; C. glabrata en 20%, C. tropicalis en 15%, C. parapsilosis en 7% y C.
krusei en 4%. En el caso de Aspergillus, el ms importante es A. fumigatus, seguido de
A. flavus y A. niger. Otros hongos importantes son Pseudoalescheria boydii,
Trichosporon, Fusarium, Scytalidium y los mucorales. Prcticamente todos los
pacientes con cncer presentarn una infeccin en el transcurso de su enfermedad y sta
puede ser responsable de la muerte hasta en 50 a 75% de los casos.

En el trasplante de hgado, las micosis invasivas afectan de 5 a 42% de los pacientes;


Candida en 62 a 83% y Aspergillus en 1 a 8%. Este riesgo se ve influido por el
procedimiento quirrgico, infeccin concomitante por citomegalovirus o herpes simple
tipo 6. En el trasplante de pulmn, las infecciones fngicas se observan en 15 a 35%,
siendo Aspergillus el ms frecuente (50%). La coinfeccin con citomegalovirus, la
bronquitis obliterante, el rechazo e inmunosupresin son factores de riesgo. De los
pacientes trasplantados de rin, hasta 95% es infeccin por Candida, la mayora se
limita al tracto genitourinario y slo 5% presenta enfermedad diseminada. Los factores
de riesgo son diabetes, dilisis, enfermedad heptica, infeccin por citomegalovirus,
rechazo y terapia con tacrolimus. La sobrevida a uno, dos, cinco y 10 aos en los
pacientes con diagnstico de micosis es de 73, 61, 39 y 25%, respectivamente, contra
92, 87, 80 y 75% en los pacientes sin infeccin fngica. El 37% de las micosis invasivas
en pacientes trasplantados se debe a otros hongos, entre los que se encuentran hongos
blancos, como Fusarium, Pseudoalescheria boydii, cigomicetos o Scedosporium y,
sobre todo, hongos negros como Scytalidium, Exophiala y Alternaria. Respecto a las
micosis endmicas, 0.5% de los trasplantados renales en zonas endmicas desarrolla
histoplasmosis. La coccidioidomicosis en pacientes con trasplantes en Arizona tiene una
incidencia de 3%.

Recientemente se ha documentado aumento en los informes de aspergilosis, la cual no


es comn en sida y ms bien se presenta de forma secundaria ante factores de riesgo
como neutropenia, terapia con esteroides, neoplasia hematolgica, diabetes mellitus,
esquemas largos de antibiticos o empleo de drogas intravenosas. Se observa con ms
frecuencia en el tracto respiratorio y despus en sistema nervioso central, rbita, senos
paranasales, corazn, rin y aparato auditivo. Son muchos los hongos capaces de
causar micosis en pacientes inmunosuprimidos, entre los ms frecuentemente
informados se encuentran Alternaria, Aureobasidium, Chrysosporium, Exophiala,
Fusarium, Geotrichum, Rhinocladiella, Rhodotorula, Saccharomyces, Scedosporium,
Scytalidium, Sporobolomyces y Trichosporon. (3)

1. Eduardo Ticona Chvez. Manejo de las infecciones oportunistas en el SIDA.


Disponible en: http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2006/ene-
mar/19-24.html
2. Ana paulina Celi, Fernando riera , Luis Thompson. Manual de infecciones
fngicas sistmicas. Disponible en: http://www.apinfectologia.com/wp-
content/archivos/manual-infecciones-fungicas-sistemicas.pdf
3. Elsa Vsquez-del Mercado* y Roberto.V. Micosis oportunistas en pacientes
inmunocomprometidos, Gac Md Mx Vol. 144 No. 2, 2008. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2008/gm082k.pdf

Вам также может понравиться