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Fundao de Ensino de Contagem - FUNEC/ Centec

Ensino Mdio Integrado ao Ensino Tcnico

Departamento de Anlises Clnicas

Amanda Morais

Deborah de Oliveira

Maria Luza Pereira

Nathlia Viviane C. Alves

Raphaela Oliveira

Smara Martins

Sara Esther

Vanessa Arajo

LPUS

3 A - Anlises Clnicas

Contagem

Outubro /2014
Amanda Morais

Deborah de Oliveira

Maria Luza Pereira

Nathlia Viviane C. Alves

Raphaela Oliveira

Smara Martins

Sara Esther

Vanessa Arajo

LPUS

Trabalho apresentado instituio FUNEC-Centec, ao


Departamento de Anlises Clnicas para obteno parcial
da nota trimestral.

Professor orientador: Domingos Martins

Contagem

Outubro /2014

1
Resumo

O lpus uma doena autoimune, caracterizada pela presena de diversos autoanticorpos que
reagem contra clulas do prprio organismo. Caracteriza-se por promover quadros
inflamatrios em vrias partes do corpo, principalmente na pele. uma doena ainda sem
causas completamente esclarecidas, que possui diagnstico complexo devido aos variados
sintomas apresentados. O tratamento feito principalmente com corticoides e fundamental
para controlar a resposta autoimune

2
Sumrio
Resumo 2
Introduo 4
O Sistema Imunolgico e a Patologia do Lpus 5
Histrico 5
Epidemiologia 7
Causas 7
Tipos 8
Lpus Discide 8
Lpus Sistmico 9
Lpus induzido por drogas 9
Sinais e Sintomas 11
Sintomas do Lpus Eritematoso Discide 11
Lpus induzido por drogas 12
Sintomas do lpus eritematoso sistmico 13
Manifestaes Cutneas 13
Manifestaes Musculoesquelticas 15
Envolvimento Cardiovascular 15
Manifestaes Pulmonares 16
Manifestaes Neurolgicas 16
Manifestaes Renais 17
Manifestaes Hematolgicas 18
Outras alteraes 18
Diagnstico 19
Exames Complementares 22
Exames Radiolgicos 22
Exames Laboratoriais 22
Tratamento 25
Vivendo com Lpus 28
Concluso 30
Referncias bibliogrficas 31

3
LPUS

Introduo
O Lpus pode ser definido como uma sndrome inflamatria crnica, autoimune, com
apresentao clnica multissistmica, manifestada por alteraes humorais e celulares que do
origem excessiva e variada produo de autoanticorpos, que resulta em inflamao tecidual
de natureza imunolgica.

No uma doena contagiosa, infecciosa ou maligna. A maioria dos casos de ocorre


esporadicamente, indicando que fatores genticos e ambientais tem um papel importante na
doena, que apresenta trs tipos: o Lpus Eritematoso Sistmico (LES), que a forma mais
conhecida e que apresenta diversas manifestaes, o Lpus Discide, que se limita
inflamaes na pele, e um terceiro tipo, que tem como causa exclusivamente o uso de
medicamentos, o chamado Lpus Induzido por Drogas, onde ocorre o desenvolvimento de
sintomas semelhantes ao do lpus eritematoso sistmico, havendo, comumente, a resoluo
do quadro com a suspenso do medicamento desencadeante.

O Lpus varia enormemente de um paciente para outro, de casos simples que exigem
intervenes mdicas mnimas, casos significativos com danos rgos vitais como
pulmo, corao, rim e crebro. Essas mltiplas formas de manifestao clnica, s vezes,
podem confundir e retardar o diagnstico.
Lpus exige tratamento cuidadoso por mdicos especialistas. Pessoas tratadas adequadamente
tm condies de levar vida normal. As que no se tratam, acabam sofrendo complicaes
srias, s vezes, incompatveis com a vida.

4
O Sistema Imunolgico e a Patologia do Lpus
O sistema imunolgico humano consiste numa rede de clulas, tecidos e rgos que atuam
na defesa do organismo contra o ataque de invasores externos. As substncias estranhas ao
corpo so chamadas de antgenos. Os antgenos so combatidos por substncias produzidas
pelo sistema imune, de natureza proteica, denominadas anticorpos, que reagem de forma
especfica com estes antgenos.

Na patogenia do Lpus, estes Anticorpos reagem contra as clulas prprias do corpo,


reconhecendo antgenos presentes nas clulas, e produzindo uma resposta imune. O encontro
dos autoanticorpos com os respectivos antgenos leva a formao de imunocomplexos, que
levam ativao do sistema de complemento e consequente processo inflamatrio.

Os imunocomplexos podem se depositar nos tecidos levando resposta inflamatria e leso


tecidual, causando as manifestaes clnicas que dependem do tecido acometido. Por sua vez,
a leso tecidual liberaria mais autoantgenos favorecendo a perpetuao da resposta
autoimune.

Figura 1: Leso cutnea provocada pela ao de autoanticorpos

Histrico
Em 1851, o mdico francs Pierre Lazenave observou pessoas que apresentavam
"feridas" na pele, como pequenas mordidas de lobo.
Em 1895, o mdico canadense Sir William Osler caracterizou melhor o envolvimento das
vrias partes do corpo e adicionou a palavra "sistmico" descrio da doena: Lpus-
lobo; eritematoso- vermelhido; Sistmico- envolvimento de todo o corpo.
5
Klemperer e al. Fornecem descrevem o anatomopatolgico das leses em ala de arame
do rim (Figura 2), ressaltando a importncia das leses vasculares.

Figura 2: Leses em ala de arame do rim

Hargraves et. al. em 1948, detectaram a clula LE (Clulas LE - Quando os fatores ou


anticorpos antinucleares FAN, que so imunoglobulinas, geralmente IgG, esto
dirigidos contra componentes nucleares das clulas se unem com a DNA-histona (FAN
antinucleoprotena) ocorre formao das clulas LE, as quais obtidas in vitro esto
presentes em 80% dos casos de lpus eritematoso sistmico.), que se tornou importante
no diagnstico e compreenso dos mecanismos da doena.

Figura 3: Clulas LE
6
Nas dcadas de 1960 e 1970 so descritos os fatores antinucleares (FAN) tambm
conhecidos como ANA (anticorpo anti-nuclear) que permitem ento uma melhor
diferenciao das patologias autoimunes.

Epidemiologia
Estudos epidemiolgicos permitiram a identificao da prevalncia da doena em
determinados grupos:

Sexo: H um ntido predomnio no sexo feminino (8 mulheres em cada 10 portadores),


Faixa etria: Os primeiros sintomas ocorrem geralmente entre a segunda e quarta dcada
de vida aparecendo geralmente durante os anos frteis (da menarca menopausa, 15 a 45
anos).
Distribuio tnica: mais frequente em negros, com incidncia de 11,7/100.000 pessoas
enquanto a ocorrncia em brancos de 2,7/100.000 pessoas.

No Brasil no h estudos epidemiolgicos mostrando a incidncia de LES na populao;


enquanto que nos Estados Unidos estima-se que uma pessoa em cada 2000 apresenta a
doena.

Causas
O Lpus uma doena inflamatria crnica cuja patogenia multifatorial e ainda no foi
completamente esclarecida. Dentre os fatores mais relevantes devemos citar:

O componente gentico: O Lpus no uma doena hereditria, uma vez que no pode ser
transmitida diretamente de pais para filhos. No entanto, h crianas que herdam dos pais
alguns fatores genticos ainda desconhecidos que podem fazer com que tenham predisposio
a ter LES. Estudos demonstram que determinados genes esto ligados ao surgimento da
doena, pela maior frequncia de certos hapltipos dos antgenos de histocompatibilidade
(HLA), tanto de classe I (B8) como de classe II (DR3, DR2, DQw1 e DQw2), que se
localizam no brao curto do cromossomo 6;

Falhas nos mecanismos de apoptose: Falhas nos mecanismos de apoptose podem levar ao
desenvolvimento de autoimunidade. A apoptose, o processo de morte celular programada,
de enorme importncia tanto na manuteno da tolerncia central e perifrica quanto no

7
controle das populaes linfocitrias geradas no curso de uma resposta imune. Clulas
apoptticas devem ser rapidamente removidas por fagcitos, macrfagos e clulas dendrticas,
impedindo a exposio persistente de auto antgenos. Quando h falhas nessa remoo, a auto
tolerncia prejudicada, provocando o surgimento das doenas autoimunes.

A participao hormonal: a doena mais prevalente na populao frtil feminina. Como


90% dos pacientes de Lpus so mulheres em idade frtil, parece haver uma associao com o
hormnio estrgeno;

Os fatores ambientais: visto que a exposio luz solar agrava ou desencadeia a doena.
Cerca de 30 a 40% dos pacientes apresentam sensibilidade ao componente ultravioleta vindo
da luz solar ou artificial, em funo da alterao no DNA, estimulando a produo anormal de
anticorpos contra ele. A luz ultravioleta, em especial com a irradiao beta, capaz de induzir
e exacerbar a atividade inflamatria nos quadros cutneos e sistmicos do lpus;

Medicamentos e outras drogas: O papel de diversas substncias qumicas como


desencadeantes de um subtipo da doena: o LES induzido por droga.

Stress: O stress comprovadamente um disparador do LES. Os cientistas pesquisam a


possibilidade da adrenalina ou cortisona influenciarem o desenvolvimento da doena.

Ainda necessrio que se realizem mais pesquisas para melhor entender estes fatores
desencadeantes e a gentica envolvida nos casos de Lpus. Atualmente, muitos pesquisadores
trabalham pesquisando mais sobre o assunto, pesquisas essas que so fundamentais para
novas descobertas, que possibilitam o surgimento de novos mtodos de diagnstico e
tratamento.

Tipos
O lpus se classifica em trs tipos: Discide, Sistmico e Induzido.

Lpus Discide

O Lpus Discide sempre se limita pele. caracterizado por inflamaes cutneas que
aparecem na face, nuca e couro cabeludo; Esse tipo de Lpus identificado atravs de uma
biopsia do tecido atingido pela inflamao. Nesse caso, bipsia vai mostrar anormalidades
que no so encontradas na pele sem inflamaes geralmente esse tipo no atinge rgos
8
internos do corpo, mais para essa confirmao feito o teste sanguneo FAN, usado para
detectar Lpus Sistmico, pode dar negativo, entretanto positivo em um grande numero de
pacientes, apesar de apresentar um nvel baixo. Os indivduos que avanaram para forma
sistmica provavelmente j a tinham desde o incio, tendo a inflamao Discide como
principal sintoma.

Lpus Sistmico

O Lpus Sistmico geralmente o mais grave, por afetar todos os rgos e sistemas do corpo.
Em algumas pessoas apenas a pele e juntas so afetadas, em outras, as juntas, pulmes, rins,
sangue e outros rgos e/ou tecidos podem ser afetados. Duas pessoas com lpus sistmico
no vo apresentar sintomas idnticos. Ele pode incluir perodos onde poucos ou nenhuns
sintomas so evidentes (remisso) e outros quando a doena se torna mais ativa (crise). Na
maioria dos casos, as pessoas se referem a lpus na forma sistmica.

Lpus induzido por drogas

O lpus induzido por drogas (LID) descrito como o desenvolvimento de sintomas


semelhantes ao do lpus eritematoso sistmico idioptico, temporalmente relacionado
exposio a drogas, havendo, comumente, a resoluo do quadro com a suspenso do
medicamento desencadeante. A associao mais clssica feita com a procainamida e a
hidralazina. Recentemente, com a introduo de novas drogas na prtica clnica, tem sido
relatado um aumento no nmero de medicamentos implicados como causadores da doena, e
a lista atual inclui quase uma centena de drogas relacionadas ocorrncia de LID.

A procainamida e a hidralazina so duas drogas classicamente associadas ao LID. Com a


utilizao durante 12 meses desses medicamentos, em doses convencionais, observa-se a
ocorrncia de LID em aproximadamente 20% dos pacientes em uso de procainamida e em 5%
a 8% daqueles em uso de hidralazina. Com as demais drogas, a frequncia menor, relatando-
se a ocorrncia de fenmenos de autoimunidade em menos de 1% dos pacientes tratados. As
drogas associadas ao LID podem ser classificadas em quatro grupos, de acordo com o nvel de
evidncia cientfica disponvel da relao causal: grupo I, relao considerada "definitiva"
(estudos controlados); grupo II, relao "provvel" (estudos no controlados); grupo III,
"possvel" (relato ou sries de casos); grupo IV, dados de iniciais.

9
A tabela 1 a seguir resume a classificao das drogas relacionadas ocorrncia do LID.

Tabela 1: Classificao das drogas relacionadas ocorrncia do LID.

10
Sinais e Sintomas
Os sinais de sintomas de lpus variam de pessoa para pessoa, podendo ocorrer em qualquer
fase da doena. Alguns tm apenas poucos sintomas, enquanto outros tm mais. Os sintomas
do lpus tambm tendem a aparecer e desaparecer.

Os sintomas gerais so:


* Dor e rigidez na articulao, como ou sem inchao.
* Dores musculares.
* Febre sem causa conhecida.
* Cansao.
* Rachaduras na pele.
* Anemia.
* Problemas de raciocnio e memria.
* Problemas renais sem causa aparente.
* Dor no peito ao respirar profundamente.
* Sensibilidade luz.
* Perda de cabelo.

Sintomas do Lpus Eritematoso Discide

O nico sintoma presente nesse tipo de Lpus so as leses cutneas. Essas leses podem
persistir ou aparecer e desaparecer durante anos. O aspecto das manchas muda com o tempo:
no princpio, so vermelhas e redondas, de um centmetro de dimetro (Figura 4). Costumam
aparecer nas faces, nariz, couro cabeludo e orelhas, mas podem aparecer tambm na parte
superior do tronco, no dorso dos braos e nas canelas; tambm so frequentes as lceras na
boca. Se no se trata a doena, cada mancha estende-se gradualmente e a parte central
degenera deixando uma cicatriz. As cicatrizes podem causar uma perda local do pelo. A
erupo pode ser acompanhada de dor nas articulaes e de uma diminuio dos glbulos
brancos, sem outras manifestaes sistmicas.

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Figura 4: Leso Discide

Lpus induzido por drogas

Os sintomas Lpus induzido por drogas so semelhantes aos do LES, no entanto, esses
sintomas geralmente no so to graves. Os mais comuns so dores nas articulaes e
musculares, febre e, ocasionalmente, pleurite e pericardite. Uma comparao entre o Lpus
Induzido por drogas e o Lpus Eritematoso Sistmico apresentado na Tabela 2.

Tabela 2

12
Sintomas do lpus eritematoso sistmico

O lpus eritematoso sistmico a forma da doena em que ocorre o comprometimento de


diversas partes do corpo. Cada pessoa com lpus eritematoso sistmico tem sintomas
levemente diferentes, que podem variar desde leves a severos, e podem aparecer e desaparecer
com o tempo. Porm, alguns dos sintomas mais comuns de lpus incluem artrite, febre sem
explicao, e fadiga extrema. Uma ferida vermelha na pele caracterstica pode aparecer pelo
nariz e bochecha. As feridas tambm podem aparecer na face, orelhas, braos, ombros, peito e
mos. Uma vez que muitas pessoas com lpus so sensveis luz solar, as feridas na pele
geralmente aparecem primeiramente ou pioram depois da exposio ao sol.

Alguns sintomas especficos de lpus eritematoso sistmico so:


* Artrite e dor muscular.
* Febre sem explicao.
* Feridas vermelhas, mais comumente na face.
* Dor no peito ao respirar fundo.
* Perda de cabelo incomum.
* Sensibilidade luz solar.
* Dedos plidos ou roxos de frio ou estresse
* lceras na boca.
* Edema nas pernas ou ao redor dos olhos.
* Glndulas inchadas.
* Fadiga extrema.
*Algumas pessoas tambm experimentam dor de cabea, tontura, depresso e confuso.

As manifestaes clnicas nos diversos sistemas vo depender do tipo de anticorpo presente


nos rgos e clulas atingidas. As mais frequentes so as Leses na pele, Musculares e
esquelticas, Cardacas, Pulmonares, neurolgicas, renais, hematolgicas, entre outras.

Manifestaes Cutneas

As leses cutneas so de grande importncia no reconhecimento do LES e possuem uma


caracterstica marcante, que a Fotossensibilidade. No incio da doena, as manifestaes
cutneas so extremamente frequentes, correspondendo a aproximadamente 70% dos casos, o

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que facilita a sua suspeita, e so observadas em mais de 90% dos pacientes lpicos em algum
momento da doena.

A manifestao cutnea aguda a mais conhecida no LES e sua forma localizada descrita
como rash malar ou rash em asa de borboleta, notadamente simtrica, poupando o sulco
nasolabial. A leso encontrada em 20% a 60% dos pacientes. A forma cutnea generalizada
conhecida como rash mculo-papular ou dermatite lpica e se apresenta como erupo
exantematosa (avermelhadas) ou morbiliforme generalizada (semelhante s erupes do
sarampo).

O lpus eritematoso cutneo subagudo uma entidade parte do LES, sendo caracterizado
pela presena de leses eritematosas ppulo-escamosas (tipo psoriasiformes) ou anulares (tipo
placas policclicas), localizadas principalmente em regies de exposio solar (face,
vespertlio e braos). Embora aproximadamente metade desses pacientes preencha os critrios
de classificao de LES, somente 10% a 15% evoluem para formas graves de
comprometimento sistmico. As leses evoluem aps o tratamento sem deixar cicatrizes
profundas, mas produzem reas de hipopigmentao.

Entretanto, o lpus eritematoso cutneo crnico engloba uma srie de leses, dentre as quais a
Discide a mais conhecida. A Leso Discide clssica caracterizada inicialmente por placa
eritematosa e hiperpigmentada que lentamente evolui na sua periferia, deixando uma cicatriz
central hipopigmentada com atrofia. Na maioria das vezes, esta nica e preferencialmente
encontrada em face, couro cabeludo, pavilho auricular e pescoo.

Ainda fazem parte do LES algumas outras leses cutneas no-especficas: a alopcia, a
vasculite cutnea, e o livedo reticular. A alopcia difusa pode ser observada em at 50% dos
casos, podendo inclusive ser o primeiro sinal clnico, e est diretamente relacionada com a sua
atividade inflamatria, podendo inclusive anteceder outras manifestaes de exacerbao da
doena. Normalmente existe recuperao aps a remisso do surto inflamatrio, embora em
casos mais graves e em formas mais agressivas esta possa se tornar definitiva.

A vasculite cutnea identificada em 20% a 70% dos casos, variando desde leses do tipo
urticria at grandes lceras necrticas. O padro de vasculite determinado pelo nvel e
intensidade do dano inflamatrio dos vasos comprometidos. Alm do processo inflamatrio
dos vasos, os pacientes com LES podem ainda apresentar quadro de vasculopatia trombtica,
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caracterizada por formao de trombos recorrentes envolvendo vasos de todos os tamanhos,
mas sem sinais significativos de inflamao. O livedo reticular se trata do surgimento de
linhas avermelhadas ou azuladas na pele devido ocluses emblicas de arterolas.

Uma manifestao recorrente o chamado Fenmeno de Raynoud, na qual ocorre um exagero


na resposta temperatura fria. As manifestaes clnicas do fenmeno de Raynaud so
causadas pela vasoconstrio dos vasos sanguneos dos dedos das mos, que resulta na
reduo do fluxo sanguneo para a pele (isquemia), provocando diminuio da oxigenao,
levando uma colorao arroxeada da pela por alguns minutos, at a normalizao do fluxo
sanguneo. O fenmeno de Raynaud est fortemente associado presena de certos
anticorpos, e tambm pode ser a primeira manifestao da doena em alguns pacientes.

Manifestaes Musculoesquelticas

As manifestaes musculoesquelticas so frequentes nas fases iniciais da doena, podendo a


artralgia e/ou Artrite ser a principal queixa em aproximadamente 75% a 80% no momento do
diagnstico e comprometer at 90% dos pacientes no curso da doena. O padro articular
predominante de poliartrite, quase sempre sem carter deformante. Na evoluo da doena,
cerca de 10% a 15% dos casos podem evoluir para uma artropatia crnica com deformaes.
Essas deformidades so decorrentes da instabilidade provocada pelo processo inflamatrio
crnico da cpsula articular, ligamentos e tendes. Outro quadro articular importante no LES
a necrose avascular, que pode acometer vrios locais, sendo o mais frequente a cabea
femoral, e na maioria dos casos associada tanto ao tratamento com corticosteroides quanto
atividade da doena.

A tenossinovite pode ocorrer em at 10% dos pacientes em qualquer fase da doena e ser
independente do envolvimento articular. Mialgia generalizada comum durante os episdios
de atividade da doena, por isso pode ser a queixa inicial em 40% a 45% dos casos.
Entretanto, a miosite inflamatria envolvendo musculatura proximal com elevao de enzimas
musculares, como a creatinofosfoquinase (CPK) e a aldolase, ocorre numa porcentagem
menor, em torno de 5% a 10%.

Envolvimento Cardiovascular

15
O envolvimento cardiovascular mais frequente a pericardite, sendo sintomtica em 20% a
30% durante o curso da doena, podendo ser observada como primeira manifestao em 5%
dos casos. O quadro agudo pode ser isolado ou fazer parte de Serosite generalizada,
particularmente associada pleurite. O ecocardiograma pode revelar derrame ou
espessamento pericrdico em at 30% dos pacientes com lpus, mesmo assintomticos. A
miocardite clnica encontrada principalmente no decorrer do LES, sendo caracterizada por
taquicardia persistente e sinais clnicos de insuficincia cardaca de instalao aguda
normalmente acompanhada de alteraes no mapeamento cardaco e em enzimas musculares.
A aterosclerose precoce nos pacientes lpicos atualmente uma importante causa de
mortalidade na doena devido a infarto agudo do miocrdio em mulheres jovens. Esse
processo multifatorial, com a contribuio das leses endoteliais, das dislipidemias, da
menopausa precoce, da hipertenso arterial e da insuficincia renal, alm da atividade da
doena por si s.

Manifestaes Pulmonares

A pleurite a manifestao pulmonar mais frequente, ocorrendo em 40% a 60% dos casos,
assim como o derrame pleural em 16% a 40% durante o curso da doena. Outras
manifestaes pulmonares do LES so hipertenso pulmonar primria, que pode acontecer de
forma leve em at 10% dos pacientes, doena intersticial, considerada rara no lpus,
e hemorragia alveolar.

Manifestaes Neurolgicas

O espectro dos quadros de sistema nervoso engloba uma srie de condies neurolgicas que
so identificadas entre 25% e 70% dos pacientes. As sndromes neuropsiquitricas no LES
foram classificadas em 19 sndromes, subdivididas em dois grandes grupos: sistema nervoso
central e sistema nervoso perifrico (tabela 3). Didaticamente, essas condies podem ser
subdivididas em difusas, em que identificamos a convulso e a psicose que fazem parte dos
critrios,

Os distrbios de comportamento tambm so muito frequentes e podem ocorrer em


aproximadamente metade dos pacientes. A psicose ocorre em at 10% dos casos e pode se
manifestar nas suas diferentes formas, como esquizofrenia e distrbios bipolares. Confuso
diagnstica pode ocorrer com quadros de psicose induzida pelo uso de corticoide para
16
tratamento da doena. Os quadros difusos incluem ainda a cefaleia, o pseudotumor cerebral e
a sndrome orgnica cerebral, caracterizada por distrbio de funo mental com delrio,
inadequao emocional, prejuzo da memria ou concentrao. Nos quadros focais
encontram-se acidente vascular cerebral (AVC), mielite transversa, meningite assptica,
neuropatia craniana e perifrica e desordens de movimento, como tremores e parkinsonismo.

Manifestaes Renais

A nefrite lpica uma das manifestaes mais importantes da doena e exige uma maior
ateno tanto no incio como no seguimento dos pacientes. A maioria dos quadros renais
apresenta-se nos primeiros cinco anos de LES, mas podem ser detectados em qualquer
momento do seu curso, o que determina uma monitorizao cuidadosa e regular no segmento
desses pacientes. A identificao precoce do acometimento renal extremamente importante
para adequao e antecipao do tratamento. Deve-se ter sempre em mente que os sintomas e
sinais especficos de nefrite s ocorrem quando de avanado grau de sndrome nefrtica ou de
insuficincia renal.

A glomerulonefrite mesangial encontrada em aproximadamente 10% a 20% dos casos


renais, sendo caracterizada por hematria e proteinria discretas (raramente excede 1 a 1,5 g
nas 24 horas) com funo renal preservada e na ausncia de hipertenso arterial. A
glomerulonefrite proliferativa focal encontrada em 10% a 20% e caracteriza-se por
sedimento nefrtico acompanhado de proteinria por vezes nefrtica (20% a 30%), com
hematria, cilindrria, hipertenso e discreta perda de funo renal. A proliferativa difusa
segmentar e global, a mais grave das nefrites, corresponde a 40%-60% dos casos e
caracterizada por uma combinao de sedimento nefrtico, com proteinria e hematria mais
significativas. A hipertenso arterial est invariavelmente presente e a insuficincia renal
marcante. A nefrite membranosa identificada por sndrome nefrtica e ocorre em 10% a
20% dos casos. J na forma de estgio avanado, chamada nefrite esclerosante, encontramos
achados clnicos sugestivos de cronicidade com hipertenso e aumento nas escrias
nitrogenadas. Na bipsia renal observamos glomeruloesclerose em 90% dos glomrulos, sem
evidncia de leso ativa.

Embora a proteinria e a presena de cilindros faam parte dos critrios diagnsticos da


doena, outros parmetros como hematria e aumento da creatinina devem ser considerados

17
para o diagnstico de glomerulonefrite e ajudam a diferenciar entre seus diferentes tipos; a
proteinria , entretanto, manifestao universal, ocorrendo em quase 100% dos pacientes
com atividade renal. O diagnstico pode ser definido perante bipsia renal, sendo necessrio
para uma anlise fidedigna do padro de nefrite lpica no mnimo de 10 a 15 glomrulos. A
bipsia renal de extrema valia tanto para a adequao do tratamento especfico quanto para a
excluso de outros achados no relacionados ao LES.

Manifestaes Hematolgicas

As alteraes hematolgicas so observadas nas fases precoces do LES, muitas vezes


precedendo em anos o diagnstico da doena. A srie branca a mais frequentemente
alterada, com leucopenia e linfopenia, isoladas ou associadas. Essas alteraes ocorrem em
at 70% dos casos e podem preceder as manifestaes clnicas, sendo de grande auxlio
diagnstico. O monitoramento desses parmetros til no acompanhamento de doena, pois a
diminuio de seu nmero em geral reflete a atividade do lpus, mas deve-se estar atento
possibilidade de essa queda ser relacionada aos imunossupressores em uso. A anemia pode ser
identificada em at 80% dos pacientes com lpus em alguma fase da doena e pode ser
classificada em imune e no-imune. A mais comum das anemias no-imunes a anemia da
doena crnica (que na maioria das sries tambm mais frequente que a Anemia
hemoltica), seguida pela anemia ferropriva, e a anemia secundria doena renal. A Anemia
hemoltica com teste de Coombs Indireto positivo a principal representante do grupo das
anemias imunes e a nica que faz parte dos critrios de classificao da doena, podendo
preceder em anos outras manifestaes clnicas desta. A plaquetopenia, definida como menor
que 150.000 cels/mm3, encontrada em 15% dos casos de LES. O grau de plaquetopenia
bastante varivel e formas graves so menos comuns.

Outras alteraes

Digestivas: Podem ocorrer nuseas vmitos, diarreia e dor abdominal.

Oculares: Conjuntivite no especfica, vasculite retinal, nefrite ptica so manifestaes


graves, podendo ocorrer cegueira em questo de dias ou semanas.

18
Linfonodos: O aumento dos linfonodos pode ser observado em cerca de 40% dos pacientes.
Geralmente esse aumento discreto, indolor e no aderente, ocorrendo em regio cervical e
axilar.

Diagnstico
O diagnstico do Lpus bastante complexo, uma vez que sinais e sintomas clnicos so
extremamente variados e podem imitar outros tipos de doenas, como artrite reumatide e
outros distrbios autoimunes. Esse diagnstico est baseado no exame clnico, histopatolgico
e sorolgico, onde a observao dos sintomas, histrico do paciente, resultados de exames
laboratoriais- principalmente os da sorologia- e de bipsias (quando realizadas), permitiro ao
mdico fechar um diagnstico de Lpus.

Em casos de Lpus Induzido por drogas, o uso de medicamentos que provocam o surgimento
dos sintomas do Lpus bastante sugestivo. Cabe ao mdico solicitar exames que descartem
o envolvimento Sistmico de forma grave, a suspenso do uso da droga indutora- quando
possvel substitu-la, e o acompanhamento do paciente durante o perodo d regresso dos
sintomas.

O diagnstico do Lpus Eritematoso Discide no de fcil confirmao, pois as erupes no


lpus eritematoso Discide podem ser idnticas do lpus eritematoso sistmico e
semelhante s erupes causadas por doenas como a roscea, a dermatite seborreica, o
linfoma e a sarcoidose. Deve examinar-se meticulosamente a histria clnica e realizar uma
investigao completa para se assegurar de que outros rgos no esto afetados. Podem ser
teis anlises de sangue para determinar o nmero de glbulos vermelhos e brancos e para
avaliar a funo renal e, desse modo, afastar outros possveis diagnsticos. Podem-se realizar
provas complementares para procurar anticorpos anti-DNA, que se encontra em muitas
pessoas com lpus eritematoso sistmico, mas em quase nenhuma das que tm lpus
eritematoso Discide.

Em relao ao Lpus Eritematoso Sistmico, existe uma lista contendo onze critrios para
estabelecimento do diagnstico, precisando o paciente apresentar pelo menos quatro deles
para ser considerado portados de Lpus. So eles:

19
Critrios para Diagnstico de Lpus Eritematoso Sistmico
1. Erupo malar: eritema fixo, plano ou elevado, sobre as eminncias malares
(bochechas).
2. Erupo Discide: manchas eritematosas, elevadas e circulares, com a presena de
escamas queratides.
3. Fotossensibilidade: exposio luz solar ocasiona erupo cutnea.
4. lceras orais: observadas durante o exame fsico.
5. Artrite: no erosiva, de duas ou mais articulaes perifricas.
6. Serosite: presena de pleurite ou pericardite.
7. Distrbio renal: proteinria superior 0,5 g/dia ou > 3+, ou cilindros celulares.
8. Distrbio neurolgico: crises convulsivas ou psicose sem outras causas.
9. Distrbios hematolgicos: anemia hemoltica ou leucopenia ou linfopenia ou
trombocitopenia na ausncia de medicamentos txicos.
10. Distrbio imunolgico: anti-DNA, anti-Sm e/ou antifosfolipdio.
11. Anticorpos antinucleares: ttulo anormal de FAN na ausncia de medicamentos
que induzam seus nveis.
Tabela 3

Sintomas Constitucionais

Na fase em que a febre predomina, o LES deve ser diferenciado de outras doenas sistmicas
ou mesmo infeces crnicas, e quando associada linfoadenopatia deve ser diferenciado das
doenas linfoproliferativas. importante lembrar que a linfadenopatia no LES encontrada
em 30% a 80% dos pacientes com certo predomnio das cadeias cervical e axilar. Nesses
casos a histopatologia do linfonodo examinado por patologista experiente de grande auxlio
na diferenciao. Da mesma forma, a hepatoesplenomegalia febril como apresentao inicial
de LES exige diferencial com as doenas linfoproliferativas.

Manifestaes Cutneas

A evoluo das leses fotossensveis para hiperpigmentao deve ser sempre diferenciada de
cloasma, e as demais leses ativas merecem ser diferenciadas de outras doenas
dermatolgicas localizadas ou sistmicas, autoimunes, infecciosas e idiopticas.

Manifestaes Musculoesquelticas

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A rigidez matinal da Artrite no lpus bastante proeminente e pode ser facilmente confundida
com a da Artrite reumatide, visto que tambm compromete pequenas e grandes articulaes,
na maioria de vezes de forma simtrica. A presena de fator reumatide em aproximadamente
25% dos pacientes com LES tambm contribui para essa dificuldade diagnstica, o que
determina uma ateno especial s pacientes femininas jovens que iniciam poliartrite com
caractersticas clnicas de doena reumatide.

Na fase tardia da doena, o quadro articular crnico com deformidades reversveis pode ser
confundido ao exame fsico com o da Artrite reumatide, cuja diferenciao est na
possibilidade de reduo e alinhamento ao exame clnico nos pacientes com LES.

Manifestaes Pulmonares

A doena intersticial pulmonar, apesar de muito comum nas demais colagenoses,


considerada rara no lpus. Faz importante diferencial com infeces bacterianas ou
oportunistas e, quando presente, deve-se afastar a possibilidade de processo secundrio ou
sobreposio com outra doena do colgeno. Nos casos com hipertenso pulmonar, sempre se
deve afastar tromboembolismo pulmonar, principalmente relacionado sndrome
antifosfolpide e a outros estados de hipercoagulabilidade.

Manifestaes Cardacas

As manifestaes cardacas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial incluem


principalmente outras causas de miocardite, Serosite, distrbios de conduo e causas atero-
emblicas.

Manifestaes Neurolgicas

O mais importante no diagnstico do lpus como causa de alteraes do sistema nervoso


afastar as demais condies que as justifiquem, como infeco, anormalidades metablicas,
hemorragias, tromboses, isquemias, distrbios psiquitricos no relacionados ao lpus,
hipertenso arterial e drogas.

Manifestaes Renais

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A bipsia de grande valia para a anlise de outros fatores que podem interferir na anlise da
provvel leso histolgica, como diabetes melitus, hipertenso arterial, sndrome do anticorpo
antifosfolpide, levando a trombose de artrias renais e uso de drogas nefrotxicas.

Manifestaes Hematolgicas

Uma vez que tambm pode ocorrer de forma isolada, a trombocitopenia do lpus pode ser
diagnosticada como prpura trombocitopnica imunolgica (PTI) quando no so
pesquisados fatores antinucleares (FAN) e demais autoanticorpos prprios do LES. Os demais
diagnsticos diferenciais devem considerar doenas infecciosas, efeitos colaterais a
imunossupressores e associao com outras doenas autoimunes.

Na fase em que a febre predomina, o LES deve ser diferenciado de outras doenas sistmicas
ou mesmo infeces crnicas, e quando associada linfoadenopatia deve ser diferenciado das
doenas linfoproliferativas.

Exames Complementares

Exames Radiolgicos
O exame de raio X de mos tem papel complementar na distino do quadro articular entre o
lpus e a Artrite reumatide, no sendo esperados no LES achados de eroses nos ossos do
carpo, mas sim alteraes secundrias ao processo articular inflamatrio, como osteopenia
peri-articular.

Os demais exames radiolgicos como ultrassonografia, tomografia computadorizada e


ressonncia magntica devem ser utilizados a fim de aumentar a sensibilidade diagnstica do
acometimento especfico a ser analisado: quadro renal, pulmonar, neurolgico,
musculoesqueltico.

Exames Laboratoriais
Os exames laboratoriais so muito importantes para o diagnstico e seguimento desses
pacientes. So capazes de avaliar as alteraes primrias imunolgicas e inflamatrias da
doena, assim como o acometimento secundrio dos rgos.

As provas inflamatrias de fase aguda, como a velocidade de hemossedimentao (VHS) e a


protena C reativa (PCR), so teis para o diagnstico. A VHS geralmente est aumentada na
atividade da doena, refletindo a fase aguda dos processos inflamatrios, porm pode persistir
22
elevada mesmo aps o controle da doena, no se correlacionando com sua atividade
inflamatria. Entretanto, a PCR geralmente baixa no LES e aumenta nos processos
infecciosos, auxiliando por vezes no diagnstico diferencial dessas duas condies.

A avaliao imunolgica fundamental para a caracterizao da doena autoimune. Uma


caracterstica do lpus a presena de um amplo espectro de autoanticorpos para DNA
natural- (anti-dsDNA). A caracterstica policlonal desses anticorpos (derivados de diferentes
linhagens de clulas B) observada no Lpus, no sendo encontrada em outras desordens
reumticas sistmicas. Os FANs detectados pela imunofluorescncia indireta o primeiro
teste a ser realizado, pois positivo em mais de 98% dos casos e um dos critrios
diagnsticos. Ressalta-se que a alta sensibilidade desse exame no reflete a sua
especificidade, pois o FAN ocorre em um grande nmero de doenas crnicas (infecciosas,
neoplsicas), autoimunes e mesmo em indivduos sadios (particularmente idosos).

Diante da suspeita de LES e a positividade do FAN, fundamental tentar caracterizar os


autoanticorpos especficos da doena, particularmente o anti-DNA nativo (anti-dsDNA) e
anti-SM, que so marcadores e suas deteces corroboram o diagnstico. A positividade do
anti-dsDNA chega a 40% e a determinao de seus ttulos til no acompanhamento da
atividade inflamatria da doena, particularmente na nefrite. Da mesma forma, os anticorpos
antiprotena P ribossmica, presentes em apenas 10% dos casos de LES, podem, em alguns
casos, ser os nicos marcadores de doena e tambm auxiliam no acompanhamento de
pacientes com quadros graves de distrbios psiquitricos associados a essa doena. Os
anticorpos anti-SM so identificados em aproximadamente 30% dos casos e auxiliam no
diagnstico por serem marcadores especficos.

Outros anticorpos tambm so detectados e caracterizam o padro de resposta imune do LES,


sendo frequentes os anticorpos anti-RNP, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B e os anticorpos
antifosfolpide, que esto relacionados com trombose e/ou abortos de repetio,
caracterizando a sndrome antifosfolpide (SAF) secundria. Aproximadamente 25% dos
casos de LES apresentam positividade do fator reumatide.

A determinao da atividade hemoltica do complemento e dos nveis sricos dos seus


componentes C3 e C4 extremamente til na monitorizao de doena e da resposta

23
teraputica. A Figura 5 resume os principais exames para o diagnstico e acompanhamento do
LES.

Figura 5: Principais exames para o diagnstico e acompanhamento do LES

Achados Laboratoriais:
Hemograma - o exame onde so contadas as clulas sanguneas. Em pacientes com Lpus
verificada diminuio de eritrcitos em 40% destes, devido anemia hemoltica, 15 a 20%
apresentam leucopenia (queda de clulas brancas), e ainda 25 a 35% apresentam
trombocitopenia (queda de plaquetas).

Teste de Coombs Indireto - exame sanguneo que comprova que a anemia resultante da
produo de autoanticorpos contra as hemcias - anemia hemoltica.

Alteraes imunolgicas: Existncia de autoanticorpos (substancias que reconhecem e


atacam constituintes do nosso prprio corpo)

-Anticorpo antinucleares (FAN, ou ANA)- FAN (fator anti-nuclear) - procura-se um anticorpo


dirigido contra uma substncia do ncleo da clula. No ncleo localizam-se algumas protenas
e tambm o DNA. Qualquer anticorpo contra o DNA ou contra as protenas do ncleo
determina um FAN positivo, o que ocorre em 95 a 100% dos casos.

-Anticorpos anti-DNA - Anticorpo anti-DNA - existem dois tipos de DNA, nativo (dupla
hlice) e mono-hlice, sendo que 60 a 80% dos pacientes com LES produzem anticorpos
contra ambos. A presena do anticorpo anti-DNA sugere a possibilidade de nefrite -
24
inflamao dos rins.
-Anticorpo anti-SM - anticorpo dirigido contra uma protena do ncleo no sangue, mas
apenas 30% dos pacientes produzem esse anticorpo.

-Anticorpos anti-SS-A e anti-SS-B; Anticorpo anti-RNP; Anticorpo antifosfolpido (anti-


cardiolipina, anti b2 glicoprotena 1).

Dosagem de complemento - quando o anticorpo se liga ao antgeno forma-se o


imunocomplexo. Quando este se deposita, atrai uma substncia chamada complemento,
responsvel pela inflamao. A dosagem de complemento total (CH50) e das fraes C3 e C4
so medidas, avaliando-se envolvimento renal e atividade da doena. Diminuio de
determinados componentes do complemento (substancias reconhecidas pelos anticorpos, os
antignicos) C3, C4, e CH50.

Urina - os pacientes de Lpus podem apresentar aumento de clulas vermelhas (hematria),


aumento de estruturas cilndricas (cilindrria) e aumento de protena (proteinria) na urina.

Clulas LE - os neutrfilos so capazes de "engolir" ncleos de outras clulas atacadas pelo


anticorpo anti-ncleo, formando as clulas LE positivas. Cerca de 80% dos pacientes de
Lpus apresentam este teste positivo.

Tratamento
O tratamento da doena na maioria das vezes prolongado e complicado por inmeros
eventos adversos, que contribuem para baixa aderncia e por vezes at abandono do
tratamento. papel do mdico individualiz-lo ao mximo, para minimizar os riscos e
aperfeioar o sucesso teraputico.

Como medidas gerais, devemos orientar a proteo contra a luz solar ou outras formas de
irradiao ultravioleta pelos riscos de exacerbao no s das leses cutneas, mas tambm
dos quadros sistmicos. Entre as causas de mortalidade (em pacientes que sobrevivem por
mais de dez anos com a doena), estas no esto relacionadas diretamente com a doena mas
com as manifestaes sistmicas crnicas causadas por ela. Deve-se ainda estar atento
principalmente para as doenas cardiovasculares e renais, atuando na profilaxia e no
tratamento, visto que esses pacientes possuem maiores risco de bito por essas causas. O
25
controle da hipertenso arterial sistmica, da glicemia e da dislipidemia deve ser feito de
maneira rigorosa, objetivando os alvos determinados para os pacientes com alto risco
cardiovascular, portanto, a atividade fsica tambm deve ser estimulada.

O curso do Lpus tambm muito varivel. A maioria evolui com perodos de piora e
melhora, e uma parte pode entrar em remisso. Infelizmente no raramente o lpus pode ser
agressivo e at fatal, inclusive apesar do tratamento. Quais drogas usar e em que quantidade
uma deciso que deve ser tomada por um reumatologista experiente, baseado nos
acometimentos e gravidade de cada paciente. A maioria das drogas leva a efeitos colaterais
srios e seu uso produto de uma anlise dos possveis riscos versus benefcios. So as
principais: cortisona (prednisona, prednisolona, dexametasona, metilpredinisolona,
hidrocortisona, outras); imunossupressores (ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina,
micofenolato de mofetil, ciclosporina); anticoagulantes (varfarina, heparina) e antimalricos
(difosfato de cloroquina, hidroxicloroquina). Os antimalricos so habitualmente prescritos,
independentemente do rgo ou sistema acometido, embora sejam considerados de primeira
escolha nos quadros cutneos e/ou articulares da doena. O difosfato de cloroquina (4
mg/kg/dia) e a hidroxicloroquina (6 mg/kg/dia) mostraram-se efetivos em controlar a
atividade inflamatria da doena, reduzir o tempo da corticoterapia e promover um melhor
controle das dislipidemias. Alguns estudos demonstraram que essa medicao est associada
com a manuteno de pacientes em remisso da doena, de forma que alguns autores sugerem
manuteno prolongada desta, mesmo em pacientes em que as manifestaes foram
controladas.

Ao mesmo tempo que so drogas extremamente teis no tratamento, os corticoides


apresentam, principalmente se usados a longo prazo, uma lista imensa de efeitos colaterais
indesejveis, que variam desde problemas estticos at infeces graves por inibio do
sistema imunolgico. Os corticoides modernos no so dotados de efeitos colaterais como
manifestaes renais que provocam aumento de presso e grande reteno de sal devido a
danos renais, hematolgicas (plaquetopenia e Anemia hemoltica) e de SNC; Efeitos na pele;
nos olhos, como o glaucoma; no metabolismo do corpo, causando ganho de peso e o acmulo
de gordura na regio do tronco e abdmen, favorecendo o surgimento de diabetes e aumento
nos nveis de colesterol; efeitos cardiovasculares, com o aumento da ocorrncia de
hipertenso, infartos do miocrdio, insuficincia cardaca e AVC; alteraes esquelticas-

26
como osteoporose, que facilita a ocorrncia de fraturas. A imunossupresso que o efeito
desejado com o uso dos corticoides tambm facilita infeces, tambm inibem o surgimento
da febre, dificultando o reconhecimento de um processo infeccioso em curso. Alm dos que j
foram citados, outros efeitos adversos relativamente comuns so: reteno de lquidos,
alteraes menstruais, gastrite, lcera pptica, esteatose heptica, pancreatite e infertilidade.

A suplementao com clcio e vitamina D sempre instituda quando da utilizao de


corticosteroides ou quando h previso da sua manuteno por longos perodos. Quando
existe uma previso do uso de corticosteroides por tempo prolongado, procura-se associar
uma segunda droga que possibilite a reduo da sua dose diria.

Os pacientes lpicos tm, em funo da doena e do tratamento, risco maior para doenas
cardiovasculares, como infarto e derrame. Devem, portanto, ser sempre assistidos quanto
reduo de fatores de risco como colesterol, hipertenso, sedentarismo e tabagismo.
Osteoporose tambm frequente nestes indivduos e sua preveno faz parte de uma
abordagem completa.

Deve se tomar cuidado com a administrao de plulas anticoncepcionais, pois o aumento nos
nveis de estrgeno pode desencadear novo surto da doena. Os antiinflamatrios no-
hormonais devem ser utilizados com cautela na doena, particularmente nos pacientes com
envolvimento renal, pois podem agravar essa disfuno ou mesmo dificultar o monitoramento
dos quadros renais. O seu uso est indicado para o controle do quadro articular crnico,
serosites leves a moderadas e febre associada doena.

importante, tambm, tomar cuidado para no contrair infeces. Evitar grandes


conglomerados ou agrupamentos de pessoas e o contato com portadores de doenas
infecciosas, que possam ser transmitidas, so uma precauo vlida e indispensvel.
Alm disso, preciso estar sempre atento ao psiquismo do paciente lpico, que se altera muito
com a doena. s vezes, a primeira manifestao um surto psictico ou de ansiedade. Por
isso, o equilbrio emocional meta importante na vida desses pacientes.

Com segmento ambulatorial bem feito, qualquer pessoa tem condies de levar vida normal.
Lpus uma doena grave, especialmente se houver leso renal e leso cerebral, mas hoje
podemos contar com um contingente teraputico importante e com antibiticos mais
modernos que protegem contra infeces e garantem sobrevida maior para essas pacientes,
27
mas a doena deve ser cuidadosamente monitorada e o tratamento ajustado como necessrio
para prevenir complicaes srias.

Uma vez que muitas pacientes mulheres, portadoras de lpus apresentam fertilidade normal,
deve-se considerar a anticoncepo com agentes contendo progesterona quando da utilizao
dessas drogas. Outros mtodos, como o estrgeno e o DIU, tm suas limitaes pelo risco de
ativao da doena e de infeco. A gestao deve ser planejada em conjunto com a paciente,
devendo-se evitar a gravidez na fase em que doena estiver ativa e, se possvel, aps o
clareamento de drogas txicas ao feto.

Os recursos atuais da genmica humana tm permitido o reconhecimento de novos alvos


teraputicos devido ao melhor entendimento da patogenia do lpus. O aprimoramento das
modalidades teraputicas promoveu aumento significativo na sobrevida dos pacientes com
LES nas ltimas dcadas.

Vivendo com Lpus


Mesmo com os avanos recentes em seu tratamento, o Lpus uma doena crnica,
potencialmente grave, que interrompe a vida normal do indivduo obrigando-o a uma rotina
de frequentes exames, visitas ao mdico, hospitais, efeitos colaterais de medicaes, sintomas
e sequelas da doena, estas s vezes permanentes. Isso particularmente difcil de aceitar na
juventude, faixa etria mais acometida pelo lpus. A incerteza sobre seu curso, falhas no
tratamento e os hormnios da inflamao colaboram para um quadro de depresso. Algumas
recomendaes so feitas a esse pacientes:

Confiar e manter uma boa relao com o mdico


Manter uma slida relao com familiares e amigos
Tomar regular e eficientemente as medicaes como prescritas
Visitar o mdico e fazer exames regularmente, mesmo se no estiver se sentindo doente.
Aprender sobre a doena, como reconhecer seus sintomas e o que se pode fazer para
evitar a reativao
No ter uma postura passiva. Se envolver diretamente no processo de cura.
Um acompanhamento psicoterpico bastante recomendado e ajuda na aceitao dos
limites impostos pela doena, bem como na reorganizao da vida com sua presena.

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Manter-se ativo fsica-emocional e profissionalmente. Evitar, no entanto, excessos de
exerccios. O melhor alternar atividades de leves a moderadas com perodos de
descanso / relaxamento.
Evitar exposio ao sol e a lmpadas frias. Usar bloqueadores solares mesmo em
ambientes internos.
Evitar o uso de estrgenos e planejar eventual gravidez junto com o reumatologista.
Estudos recentes mostram que o estrgeno pode desencadear ativao da doena e
aumentar a chance de tromboses. Muitas das medicaes causam m formao fetal e a
prpria gravidez pode piorar o lpus.

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Concluso
O lpus eritematoso uma doena que, ate no momento no apresenta cura; sabe-se que ele
acomete geralmente mulheres em idade reprodutiva porem nenhuma outra faixa etria esta
ausente de desenvolver a doena. Devido a diversas manifestaes clinicas, essa doena e de
diagnostico complicado, portanto necessrio enfatizar o conhecimento sobre esta e sua
evoluo. O tratamento medicamentoso deve ser seguido cuidadosamente e o acompanhado
com um especialista vai proporcionar ao paciente uma vida normal.

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