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Neurologa y Neurociruga.

Revisando simulacros 9 a 28...

1. Introduccin: anatoma, semiologa y fisiologa del sistema nervioso:

1.2. Alteraciones de las funciones superiores:

Simulacro n 14:

Pregunta n 37. Respuesta Correcta: 1

Le avisan desde Urgencias como Neurlogo de guardia por una paciente de 72 aos, el Mdico
Internista, residente de 1er ao, le llama porque tiene una paciente anciana, que adems de
presentar numerosos factores de riesgo cardiovascular, mientras se encontraba con una fuerte
cefalea esperando ser atendida, su familia avis al mdico porque deca incoherencias, ante
lo que pregunta sobre el estado mental de la paciente para descartar que sea un cuadro
confusional, que el Internista parece descartar, y le explica por telfono mientras se dirige a
ver a paciente que adems de la cefalea, parece ser que el brazo derecho con el que sola llevar
una garrota no tiene mucha fuerza, y que en el lenguaje la seora habla de manera incoherente
con jergafasias y que adems se muestra enfadada porque no comprenden su lenguaje. Qu
sospecha usted respecto a la clnica y la topografa de la lesin?

1. Probablemente sea un ictus isqumico o hemorrgico en territorio de arteria cerebral media.


2. Probablemente sea un ictus isqumico o hemorrgico en territorio limitado a lbulo frontal.
3. Se trata de ictus hemorrgico en territorio de arteria cerebral media derecha.
4. Probablemente se trate de un ictus isqumico en territorio de arteria cerebral anterior
izquierda.

Comentario: Como ya comentamos en el pasado simulacro, es fundamental saber orientar la


topografa de las lesiones neurolgicas. En este caso, hay hemiparesia derecha, que nos
indica afectacin de la corteza motora del hemisferio izquierdo con afasia de comprensin o
Wernicke, que no s indica afectacin del lbulo temporal. Por lo tanto, lo ms probable es un
accidente vascular cerebral de tipo isqumico (fjate que te hablan de factores de riesgo
vascular, no de pistas que puedan orientar a un cuadro embolgeno, cmo una ACxFA) en el
territorio de la arteria cerebral media (ACM).

Simulacro n 23:

Pregunta n 46. Respuesta Correcta: 3

Usted se encuentra en la planta de Medicina Interna y explora a una paciente de 82 aos que
era independiente para actividades de la vida diaria. Vive sola e ingresa por un infarto
anterolateral de tres das de evolucin. Mientras est recogiendo la Historia Clnica y realiza la
anamnesis, la paciente comienza a tener dificultades para comunicarse, a lo que usted le
pregunta y le repite lo mismo, de manera ecollica y casi verborreica, sin responder a sus
preguntas. Ante este cuadro, usted decide proseguir la exploracin de la paciente ensendole
objetos y pidiendo que diga el nombre de diferentes partes del cuerpo, persistiendo ese
lenguaje ecollico y reiterativo sin contestar a sus preguntas y sin capacidad de poner nombre
a los objetos y partes del cuerpo que usted pide, si bien es capaz de repetir las palabras
emitidas. Qu trastorno del lenguaje sospecha usted que padece su paciente?

1. Trastorno del lenguaje tipo afasia sensitiva.


2. Trastorno del lenguaje tipo afasia global.
3. Trastorno del lenguaje tipo afasia transcortical sensitiva.
4. Trastorno del lenguaje tipo afasia transcortical motora.
Comentario: Una afasia sbita nos sugiere que la paciente pueda estar padeciendo un AVC.
Sobre las afasia, lo primero que hay que ver es si predomina la dificultad para la expresin o
para la comprensin. Seguidamente hay que evaluar la capacidad de repeticin. En este
caso, predomina la clnica sensitiva, de forma que se trata de una afasia transcortical
sensitiva.

Simulacro n 25:

Pregunta n 6. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 6. Paciente de 70 aos en tratamiento con Sintrom por una
FA con regular control del INR, acude por cuadro de focalidad neurolgica ya instaurada tras
despertarse. Valorando la localizacin de la lesin que se muestra en la imagen vinculada,
qu datos semiolgicos le pareceran MS plausibles?

1. Las lesiones en esa rea cerebral suele cursar con ninguna sintomatologa.
2. Hemiparesia facio-braquial izquierda.
3. Asterognosia y asomatognosia izquierdas.
4. Hemianopsia izquierda.

Comentario: En esta pregunta nos preguntan las caractersticas del sndrome lobar parietal.
En este caso, la clnica que cuadrara sera astereoagnosia y asomatognosia izquierdas. Fjate
que en el MIR ocasionalmente hay preguntas que tienen apariencia de caso clnico y son en
realidad tericas.

1.3. Trastornos de la funcin motora:

Simulacro n 18:

Pregunta n 225. Respuesta Correcta: 4

Explora usted a un paciente con un ictus hemorrgico antiguo y extenso derecho que muestra
lo que define en la exploracin como piramidalismo en hemicuerpo izquierdo, esto implica que
en la exploracin mostrar:

1. Reflejos exaltados en hemicuerpo izquierdo con paresia flcida ipsilateral y reflejo cutneo
plantar extensor (Babinski) derecho.
2. Reflejos exaltados en hemicuerpo derecho con paresia espstica y reflejo cutneo plantar
extensor (Babinski) derecho.
3. Reflejos en hemicuerpo derecho normales, fasciculaciones en hemicuerpo izquierdo y datos
de amiotrofia ipsilateral.
4. Reflejos exaltados en hemicuerpo izquierdo, con paresia espstica izquierda con un
Babinski izquierdo.

Comentario: La pregunta se podra resumir como: en caso de lesin de la 1 motoneurona


encontramos: reflejos exaltados, espasticidad, afectacin de mltiples grupos musculares y
reflejo cutneo-plantar extensor ipsilateral (signo de Babinsky). Es importante diferenciar
esta semiologa de la semiologa de 2 MN.

1.4. Trastornos de la sensibilidad:

Simulacro n 23:

Pregunta n 47. Respuesta Correcta: 3


Juan tiene 60 aos, fuma dos paquetes/da desde hace aos y refiere desde hace seis meses tos
persistente. Comprueba que su prpado izquierdo est ms cado y que la pupila de ese ojo es
ms pequea. Refiere que la parte medial de su mano izquierda est adormecida y con menos
fuerza. Usted comprueba la ptosis palpebral y la miosis izquierdas; comprueba que puede
cerrar con fuerza ambos prpados simtricamente y que las dos pupilas responden
correctamente a la luz. Adems comprueba que no suda por la hemicara izquierda, que siente
menos el pinchazo en la superficie interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en la
prensin de dicha mano. A qu nivel tiene el enfermo lesionada la mano izquierda?

1. A nivel del pednculo cerebral ipsilateral tras la decusacin de las pirmides bulbares, por
invasin tumoral o absceso.
2. A algn nivel del tracto corticoespinal derecho, por metstasis pulmonar.
3. A nivel de las races espinales cervicales inferiores al entrar en el plexo braquial izquierdo,
por invasin de un tumor del vrtice pulmonar.
4. A nivel bulbar lateral izquierdo, por un infarto de la arteria cerebelosa posteroinferior.

Comentario: Debes grabar a fuego la asociacin entre el tumor de Pancoast y el sndrome de


Horner.

1.5. Trastornos de la coordinacin. Ataxias:

Simulacro n 21:

Pregunta n 49. Respuesta Correcta: 1

Un paciente sin nistagmo, que muestra en bipedestacin, con pies juntos, y brazos pegados al
cuerpo, al cerrar los ojos, una marcada inestabilidad que no puede definir para ningn lado en
concreto, porque cada vez que lo repite es hacia un lado, pero mientras mantiene los ojos
abiertos, mantiene el equilibrio, usted sospecha sobre este test:

1. Es un test de Romberg que muestra ataxia sensitiva.


2. Es un test de Barany con semiologa vestibular.
3. Es un test de Romberg con vestibular tpico.
4. Es un test de Babinski Weil positivo para vestbulo derecho.

Comentario: Si la inestabilidad del paciente empeora gravemente al cerrar los ojos, es


indicativo de una ataxia sensitiva, que la vista compensa parcialmente. Si la cada y la
lateralizacin de la marcha son hacia el mismo lado de forma consistente y se acompaan de
nistagmo, la patologa sera ms coherente con un vrtigo perifrico.

1.6. Alteracin de los pares craneales:

Simulacro n 14:

Pregunta n 126. Respuesta Correcta: 1

Hombre de 60 aos de edad, hipertenso en tratamiento con enalapril, que acude a urgencias al
haberse despertado esta maana con visin doble. Refiere ver dos imgenes, una al lado de la
otra. A la exploracin se observa un tortcolis cabeza hacia la derecha. Refiere que las dos
imgenes se separan ms al girar la cabeza hacia la izquierda. Cul es la causa ms probable
de la clnica que presenta este paciente?

1. Mononeuropata isqumica del VI par craneal derecho.


2. Mononeuropata isqumica del VI par craneal izquierdo.
3. Mononeuropata isqumica del IV par craneal derecho.
4. Mononeuropata isqumica del IV par craneal izquierdo.
Comentario: Diplopia horizontal que mejora al girar la cabeza hacia el lado afecto es
indicativa de lesin del VI PC. Recuerda que su causa ms frecuente es la mononeuritis
isqumica, tpica en pacientes diabticos.

Simulacro n 17:

Pregunta n 174. Respuesta Correcta: 3

Paciente de 61 aos con antecedentes de HTA y Diabetes Mellitus que consulta por diplopa de
inicio brusco. En la exploracin oftalmolgica presenta ptosis en ojo derecho, limitacin de la
aduccin, supra e infraduccin y movimientos pupilares conservados. El diagnstico MS
probable es:

1. Aneurisma de la arteria comunicante posterior.


2. Parlisis postraumtica.
3. Isquemia microvascular.
4. Neoplasia.

Comentario:

Para diferenciar las lesiones de III par isqumicas de las compresivas por aneurismas, es
importante saber que las primeras respetan los movimentos pupilares, ya que dichas fibras
van por la parte exterior del ervio, que es la que tarda ms en perder el riego sanguneo.
An sin saberlo, las pistas del enunciado (diabtico, HTA) ya te orientaban hacia esta
respuesta.

Simulacro n 19:

Pregunta n 102. Respuesta Correcta: 4

Una lesin perifrica del III par craneal, nervio Oculomotor (Motor Ocular Comn) suele
llevar consigo alteracin de sus fibras motoras viscerales (parasimpticas) al que estn
asociadas. Si estas fibras se lesionan, el paciente manifiesta alteraciones que afectan a los
reflejos oculares. De las respuestas dadas a continuacin solo una es VERDADERA. Cul es?

1. Presenta pupila contrada (en miosis) y conservado el reflejo de acomodacin.


2. Su pupila est contrada (en miosis) y abolido el reflejo de acomodacin.
3. Se encuentra dilatada su pupila (en midriasis) fija y conservado el reflejo de acomodacin.
4. Presenta pupila dilatada (en midriasis) fija y abolido el reflejo de acomodacin.

Comentario: En caso de producirse lesin de las fibras parasimpticas del III PC


encontraramos midriasis (recordamos que las fibras parasimpticas produciran miosis) y un
defecto de acomodacin que producir visin borrosa.No hay ninguna afectacin de la va
oferente por lo que el reflejo contralateral estar presente al iluminar el ojo afecto.

Simulacro n 20:

Pregunta n 150. Respuesta Correcta: 4

Realizando la exploracin, siguiendo un mtodo neurolgico, se encuentra examinando a una


paciente con esclerosis mltiple, que acude a Urgencias por mostrarse preocupada por un
nuevo brote, esta refiere que adems, en el trabajo, esta semana est teniendo problemas con
sus superiores, y se encuentra muy estresada. La nica focalidad que usted encuentra es en la
parte sensitiva del nervio trigmino derecho, y comprueba que en ese lado la sensibilidad est
disminuida segn le refiere la paciente, desde la mandbula, incluyendo toda la mandbula,
hasta la raz del pelo, lugar desde el que siente normalmente la estimulacin sensitiva con un
objeto de punta roma, la lnea media no est respetada en la zona de la frente, rebasndola por
2 cm. No existe otra focalidad y la EDSS de la paciente es de 1. Como conocedor de la
topografa sensitiva del trigmino:

1. La paciente tiene un brote de su enfermedad y es conveniente el iniciar cuanto antes el


tratamiento con corticoides para reducir la duracin del mismo y mejorar el pronstico de su
enfermedad de base.
2. La paciente presenta una lesin en el trigmino derecho y parcial del izquierdo, concordante
con las placas de desmielinizacin que seguro tiene en la RMN.
3. El nervio trigmino tiene afectadas las tres ramas en esta paciente.
4. La topografa de la lesin del trigmino derecho sobrepasa los lmites anatmicos, al incluir
el ngulo de la mandbula y no llegar hasta el vrtex, adems de sobrepasar la lnea media,
cabe la posibilidad de trastorno funcional.

Comentario: Todo el enunciado insina que no se trata de un brote verdadero sino de un


pseudobrote desencadenado por estrs. La topografa descrita rebasa el territorio del
trigmino de ma-nera que nuestra sospecha se confirma.

1.7. Trastornos campimtricos y pupilares:

Simulacro n 19:

Pregunta n 213. Respuesta Correcta: 1

El dao precoz de quiasma ptico por tumor hipofisario causa:

1. Prdida de visin en campos temporales.


2. Prdida de visin macular.
3. Papiledema.
4. Atrofia de pupila.

Comentario: Debes repasar la semiologa de las alteraciones visuales segn el nivel de la


lesin. No obstante, lo ms preguntado son las lesiones hipofisarias, que producen
hemianpsia bitemporal. Esta es una pregunta que no puedes permitirte fallar el da del
examen.

1.8. Sndromes lobares:

Simulacro n 18:

Pregunta n 223. Respuesta Correcta: 4

Un paciente de 45 aos presenta de forma brusca una prdida de fuerza en extremidades


derechas. En la exploracin se objetiva desviacin forzada oculoceflica hacia la izquierda, as
como hemiparesia derecha de predominio faciobraquial, hemianopsia homnima derecha y
afasia global. La desviacin oculoceflica es consecuencia de:

1. Lesin destructiva en la circunvolucin supramarginal izquierda.


2. Lesin irritativa en la circunvolucin supramarginal izquierda.
3. Lesin destructiva pontina izquierda.
4. Lesin destructiva frontal izquierda (rea 8).

Comentario:

En general, debes recordar que las lesiones corticales destructivas desvan los ojos
ipsilateralmente y las irritativas hacia el lado contralateral (como sucede en las crisis
epilpticas). Puedes pensar que los ojos huyen de la irritacin.
Simulacro n 19:

Pregunta n 100. Respuesta Correcta: 1

Un varn de 15 aos acude a consulta quejndose de frecuentes dolores de cabeza en el ltimo


mes. El dolor es ms intenso cuando se encuentra en decbito y en ocasiones ha llegado a
despertarle. Refiere claro empeoramiento con la tos y otras maniobras de Valsalva. Desde hace
una semana asocia vmitos precedidos de escasas nuseas y diplopia binocular horizontal
ocasional. Al examen fsico se pone de manifiesto incapacidad para la supraelevacin y la
convergencia. Durante el seguimiento horizontal el ojo que abduce se retrasa ligeramente
respecto al que aduce, con cierta limitacin para completar la abduccin completa, momento
en el que el paciente refiere diplopia horizontal. Las pupilas se muestran arreactivas a la luz,
pero se contraen con la acomodacin. El fondo de ojo muestra un edema de papila bilateral.
Respecto al cuadro que presenta el paciente seale la opcin FALSA:

1. Las alteraciones de la abduccin de ambos ojos orientan a afectacin de la formacin


paramediana pontina.
2. El cuadro que presenta el paciente es sugestivo de lesin expansiva intracraneal por lo que
solicitara neuroimagen, preferentemente resonancia magntica.
3. La lesin de la regin ms dorsal y rostral del mesencfalo justifica la parlisis de la
supraelevacin y el trastorno de la convergencia.
4. Por la edad del paciente y caractersticas del cuadro habra que descartar un tumor en la
regin pineal.

Comentario: Lo ms importante de esta pregunta es reconocer que se trata de una cefalea


con signos de alarma (datos de hipertensin intracraneal y afectacin de pares craneales).
En este caso, se trata de un sndrome de Parinaud, que es tpico de las afecciones en la
regin de la glndula pineal.

1.9. Sndromes troncoenceflicos:

Simulacro n 14:

Pregunta n 130. Respuesta Correcta: 4

Una mujer de 30 aos, previamente sana,presenta en el curso de unas 20 horas un cuadro de


debilidad facial derecha, de forma que no puede cerrar el ojo derecho y se le ha torcido la
boca. Refiere ver doble con la mirada lateral derecha. Cul de las siguientes posibilidades
diagnsticas le parece ms probable?:

1. Parlisis de Bell.
2. Sarcoidosis.
3. Infarto silviano izquierdo con afectacin del oprculo rolndico.
4. Afectacin protuberancial por un brote de esclerosis mltiple.

Comentario: Este caso describe una parlisis facial de caractersticas perifricas pero no te
debes dejar engaar ya que tambin hay afectacin del VI par (diplopa horizontal, como en
la otra pregunta). As pues, la afectacin debe estar en el origen de ambos nervios, en la
protuberancia. En el contexto de mujer joven sin antecedentes, debemos sospechar
enfermedad desmielinizante.

Simulacro n 15:

Pregunta n 37. Respuesta Correcta: 1

Indique cul de las siguientes definiciones sobre el control neural de la mirada es correcta:
1. Movimientos sacdicos: desplazan rpidamente la fvea hacia un objeto visual situado en la
periferia.
2. Movimientos de persecucin: mantienen las imgenes durante la rotacin sostenida de la
cabeza, y son iniciados por estmulos visuales.
3. Movimientos de convergencia: mantienen fijas en la retina las imgenes durante los
movimientos breves de cabeza.
4. Movimientos vestibulooculares: desplazan los ojos en direcciones opuestas de modo que la
imagen quede ubicada en ambas fveas.

Comentario: Pregunta complicada sobre un tema escasamente preguntado. Recuerda que los
movimentos sacdicos desplazan el centro de la visin (fvea) hacia objetos situados en la
periferia y que los vestibulooculares mantienen fijos los objetos en la mirada durante
rotaciones breves de la cabeza. Qu eran los movimientos de persecucin y convergencia se
poda deducir por sentido comn.

Simulacro n 17:

Pregunta n 211. Respuesta Correcta: 4

Un individuo presenta "debilidad muscular" (hemiparesia espstica) de ambas extremidades


derechas, con hiperreflexia y signo de Babinski, junto a una "parlisis flccida facial" de la
hemicara izquierda, con incapacidad para cerrar el ojo izquierdo o de retraer el lado izquierdo
de la boca, adems de otras alteraciones. Por los datos descritos se trata de una alteracin que
afecta, entre otros elementos, a los fascculos motores: crtico-espinal y crtico-nuclear, pero
a qu nivel del neuroeje localizara la lesin?

1. A nivel del rea 4 de Brodmann de la corteza cerebral del lado derecho.


2. En la cpsula interna, brazo posterior del lado derecho.
3. En el pednculo cerebral izquierdo.
4. En la porcin medial de la protuberancia caudal del lado izquierdo.

Comentario: Nos encontramos ante un sndrome motor cruzado, lo cual sugiere lesin en el
tronco del encfalo. Cmo hay afectacin del VII par (n. facial), situamos la lesin en la
protuberancia ipsilateral a la afectacin del par craneal (izquierda) y contralateral a la
afectacin corticoespinal, ya que dichas fibras se decusan en el bulbo raqudeo.

2. Coma. Muerte enceflica:

2.2. Signos de valor localizador:

3.2. Enfermedad de Alzheimer:

Simulacro n 9:

Pregunta n 87. Respuesta Correcta: 2

Cul es la causa ms frecuente de demencia en nuestra poblacin?

1. Demencia vascular
2. Enfermedad de Alzheimer
3. Demencia frontotemporal
4. Dficit de vitamina B12

Comentario:
Pregunta muy sencilla. Recuerda que la causa ms frecuente de demencia en nuestro medio,
y con diferencia es la enfermedad de Alzeheimer. Le siguen la demencia vascular y la
demencia por cuerpos de Lewy. Para recordarlo puedes usar la regla ABC (Alzeheimer,
Bascular, Cuerpos de Lewy).

Simulacro n 17:

Pregunta n 172. Respuesta Correcta: 1

Respecto a la enfermedad de Alzheimer, es VERDADERO:

1. En la anatoma patolgica pueden encontrarse madejas neurofibrilares y placas de amiloide.


2. Se considera que la presencia del alelo Apo E4 es un factor protector de la misma.
3. Las mujeres premenopusicas tienen un mayor riesgo de desarrollarla, ya que los estrgenos
producen un menor flujo cerebral por vasoconstriccin cortical.
4. La capacidad para hacer dibujos, como la prueba del reloj, se encuentra intacta hasta fases
muy tardas de la enfermedad.

Comentario: Pregunta sobre enfermedad de Alzeheimer que en realidad es un pretexto para


destacar que el gen ApoE4 es un factor de riesgo para dicha enfermedad mientras que el
ApoE2 es protector.

Simulacro n 20:

Pregunta n 228. Respuesta Correcta: 1

El gen de la apolipoprotena psilon, en el cromosoma 19, posee tres alelos, E2, E3, E4. Se
conoce que interviene en el transporte del colesterol. Su forma E4 se considera un factor de
riesgo para:

1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Enfermedad de Parkinson.
3. Corea de Huntington.
4. Ataxia-telangiectasia.

Comentario: Pregunta puramente memorstica. En este caso es til ya que es un dato que se
haba pre-guntado anteriormente en el MIR (correlacin entre enfermedad de Alzheimer y
apoE4.

3.4. Demencia vascular:

Simulacro n 12:

Pregunta n 13. Respuesta Correcta: 4

Pregunta asociada a la imagen 13. Paciente de 75 aos, con antecedentes de diabetes, HTA y
dislipemia, que es trado por su familia, ya que hace varios meses empez bruscamente a estar
ms retrado, sale poco de casa, se comunica poco, le cuesta encontrar algunas palabras y
repite constantemente ciertas cosas. Desde hace varios das se choca con los muebles en casa,
sobre todo los que estn a su lado derecho. En el examen neurolgico cognitivo esta
desorientado en tiempo, le cuesta nominar algunos objetos y su lenguaje es pobre, tiene
alteraciones en la abstraccin y solo recuerda 1 de las 3 palabras que se le pide que memorice.
Adems tiene una hemianopsia homnima derecha. Los familiares cuentan que ste ha sido un
deterioro brusco que les recuerda a otro "bajn" que dio el paciente, hace casi un ao, de un
da a otro. Se le realiza a RM craneal (ver imagen). Respecto a este paciente, seale lo
verdadero:
1. Espero encontrar una lesin vascular o estructural en el hemisferio derecho que justifique
todos los sntomas.
2. Tiene signos claros de depresin y todos los sntomas descritos indican que requiere
antidepresivos urgentemente.
3. Tiene probablemente una alteracin vestibular izquierda que le hace chocar con los objetos
que estn a su derecha.
4. Probablemente la enfermedad vascular cerebral del paciente justifica en parte su demencia.

Comentario: Se trata de un caso clnico con pista. Si se entretienen en detallarte los factores
de riesgo cardiovascular es por un motivo. De la demencia vascular debes recordar que es la
2 causa de demencia en nuestra poblacin, que es prevenible pero no tratable y se
caracteriza por una evolucin irregular con empeoramientos bruscos y presencia probable de
alguna pequea focalidad neurolgica a la exploracin.

3.5. Demencia por cuerpos de Lewy:

4. Enfermedades vasculares cerebrales:

4.1. Territorios vasculares cerebrales:

Simulacro n 11:

Pregunta n 62. Respuesta Correcta: 4

En el sndrome de Wallenberg NO es cierto:

1. Suele ser secundario a oclusin de la arteria vertebral.


2. Cursa con ataxia de los miembros del lado de la lesin.
3. En el lado de la lesin hay un sndrome de Horner.
4. Hemiparesia contralateral a la lesin.

Comentario:

De los sndromes troncoenceflicos, el de Wallenberg o bulbar lateral es sin duda el ms


rentable. En l se produce, por lesin de la arteria vertebral o de la PICA:

Hemihipoesteria facial ipsilateral con hemihipoestesia corporal contralateral (sd


sensitivo cruzado)
Sd vertiginoso
las Ds: Disrtria, disfagia, diplpia
Sd Horner ipsilateral
Ataxia cerebelosa IPSILATERAL

Quizs es ms fcil an recordar simplemente las DOS cosas que NO da ( y que son propias
del sndrome blublar medial): Afectacin de la va piramidal o de la lengua.

Simulacro n 15:

Pregunta n 38. Respuesta Correcta: 2

Mujer de 80 aos, hipertensa, que acude por cuadro de tres horas de evolucin de hemiparesia
izquierda de predominio faciobraquial, desviacin oculoceflica a la derecha con conservacin
de los reflejos en ojos de mueca y hemianopsia izquierda por amenaza. Suponiendo que la
causa de su clnica sea un accidente cerebrovascular isqumico, dnde se localizar la lesin,
con mayor probabilidad?
1. Arteria cerebral anterior derecha.
2. Arteria cerebral media derecha.
3. Arteria cerebral posterior derecha.
4. Arteria cerebelosa posteroinferior derecha.

Comentario: En general, la topografa lesional de los icuts se debe dominar, pero si hay un
sndrome que hay que dominar bien es el de la arteria cerebral media.Cura con hemiparesia,
hemianopsia y hemianestesia contralaterales y, si la afectacin es derecha es mucho ms
frecuente la afectacin del lenguaje en forma de afasia.

Simulacro n 19:

Pregunta n 219. Respuesta Correcta: 2

La oclusin de la arteria cerebral anterior izquierda en un sujeto zurdo produce


generalmente:

1. Hemiparesia y hemihipoestesia derecha de predominio faciobraquial.


2. Hemiparesia derecha de predominio crural con un grado proporcionalmente menor de
hipoestesia en el mismo territorio.
3. Hemiparesia y hemihipoestesia derechas de predominio crural y disfasia.
4. Hemiparesia derecha de predominio crural y hemiparesia homnima derecha.

Comentario: Recuerda que los AVC isqumicos de la ACA son predominantemente


embolgenos. Producen hemiparesia e hemihipoestesia contralaterales de predominio en
miembros inferiores (crurales).

4.3. Enfermedades cerebrovasculares isqumicas:

Simulacro n 18:

Pregunta n 177. Respuesta Correcta: 4

Sobre los embolismos paradjicos, una de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA:

1. La persistencia del foramen oval permeable se ha observado en el 40 a 50% de los casos de


ictus de etiologa desconocida en jvenes.
2. Suelen ser desencadenados por maniobras de Valsalva.
3. Una causa de embolia paradjica es la fstula arteriovenosa pulmonar.
4. Es condicin indispensable la presencia de una comunicacin de izquierda a derecha para
que se produzcan los embolismos paradjicos.

Comentario:

La respuesta que haba que marcar contena una doble trampa, en contenido y en forma. Por
un lado la comunicacin tendra que ser derecha-izquierda y no al revs, ya que sino el
mbolo producira un TEP y no una embolia cerebral. Por otro lado, debes desconfiar de
expresiones como siempre necesariamente etc.

Simulacro n 20:

Pregunta n 7. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 7. Una mujer de 85 aos es traida por su familia a


Urgencias porque le notan ms desorientada desde hace unos das. Como antecedentes es
hipertensa y diabtica, tiene una fibrilacin auricular en tratamiento con antiagregantes y ha
sido operada recientemente de una prtesis de rodilla. Es dependiente para casi todas las
actividades de la vida diaria y se cae con frecuencia. A su llegada a Urgencias presenta una TA
de 185/100 mmHg y est febricular (37.2C). En la exploracin neurolgica destaca una
desorientacin tmporo-espacial y una hipoestesia Facio-braquio-crural derecha. No tiene
trastorno del lenguaje y la fuerza es normal. Se realiza un TC craneal que muestra la imagen.
Cul es la causa de la clnica de la paciente?

1. Ictus isqumico agudo de territorio vascular de arteria cerebral media izquierda de probable
etiologa cardioemblica.
2. Infarto lacunar talmico izquierdo de probable etiologa hipertensiva.
3. Infarto lacunar talmico bilateral de probable etiologa hipertensiva.
4. El TC craneal es normal, tendremos que buscar otras etiologas del cuadro, como por
ejemplo una infeccin de orina.

Comentario: Si no fuero por la hiperestesia descrita podramos pensar que se trata de un


sndrome con-fusional por los procesos intercurrentes. No obstante, ante la presencia de
localidad neuro-lgica debemos plantearnos la posibilidad de un accidente vascular cerebral
(adems, la paciente tiene factores de riesgo tanto para AVC cardioemblicos como
aterotrombticos). Los infartos talmicos pueden producir afectacin cognitiva importante en
forma de de-mencia rpidamente progresiva.

Pregunta n 154. Respuesta Correcta: 2

Paciente de 45 aos que acude a Urgencias por traumatismo cervical en el lado derecho. El
paciente refiere un dolor muy intenso en el cuello (alrededor de donde recibi el golpe) y
cefalea en la zona frontal derecha. En la exploracin observa miosis en la pupila derecha y
ligera cada del prpado superior derecho. Realiza usted una TC craneal que es normal. Cul
es el diagnstico MS probable?

1. Fractura de base de crneo.


2. Diseccin carotdea.
3. Fstula cartido-yugular.
4. Oclusin traumtica de la arteria cartida interna.

Comentario: Traumatismo en el cuello ms Sndrome de Horner = Diseccin de la cartida


hasta que se demuestre lo contrario.

Simulacro n 21:

Pregunta n 4. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 4. Tras valorar la imagen adjunta, cul de las siguientes
afirmaciones es CIERTA, desde el punto de vista clnico y radiolgico, acerca de un paciente
que acude al Servicio de Urgencias de un hospital?

1. La imagen corresponde con un infarto de ACM derecha, con transformacin hemorrgica.


Clnicamente, hemiparesia izquierda.
2. La imagen corresponde con un infarto de ACM derecha. La clnica que presenta el paciente
es una hemiplejia completa facio-braquio-crural sin alteracin sensitiva.
3. La imagen corresponde con un infarto de ACM derecha. La clnica compatible sera una
hemiparesia de predominio facio-braquial izquierda.
4. La imagen corresponde con un infarto de ACM izquierda, y el paciente presenta
caractersticamente un cuadro de afasia global.

Comentario: Pregunta que requiere del anlisis de la imagen para su contestacin, aunque
no es muy difcil apreciar una hipodensidad en el hemisferio derecho que se corresponde con
una afectacin de la arteria cerebral media derecha.
Pregunta n 54. Respuesta Correcta: 4

Don Toms, de 85 aos, es trado a Urgencias por presentar hemiparesia y hemihipoestesia


derechas. Al intentar interrogarlo notamos que habla con dificultad, pues tiene la boca
desviada hacia la izquierda. Cul de las siguientes exploraciones NO es bsica para el estudio
de este paciente?

1. Medida de la tensin arterial.


2. Electrocardiograma.
3. TC cerebral.
4. Angiografa cerebral.

Comentario: En este paciente debemos sospechar un ictus isqumico, posiblemente de la


ACM izquier-da, con lo que una angiografa cerebral no estara indicada (si lo estara ante la
sospecha de sangrado por aneurismas o malformaciones vasculares). La TC sera la prueba
de eleccin y la medida de la TA y el ECG entraran dentro del estudio etiolgico.

Simulacro n 22:

Pregunta n 200. Respuesta Correcta: 3

Un paciente de 58 aos, con antecedentes de hipertensin arterial y dislipemia, acude por


haber presentado un cuadro transitorio de cinco minutos de duracin consistente en debilidad
de miembros derechos y dificultad para el habla. El estudio por TC craneal no demostr
alteraciones, mientras que un estudio ecogrfico de los troncos supraarticos mostr una
estenosis del 85% a nivel del origen de la arteria cartida interna izquierda, que se confirm
en un estudio angiogrfico convencional. Adems del control de los factores de riesgo vascular,
qu tratamiento adicional recomendara con la intencin de disminuir el riesgo de ictus
establecido?

1. Antiagregacin con cido acetilsaliclico.


2. Anticoagulacin oral.
3. Endarterectoma carotdea, con antiagregacin crnica posterior.
4. Ninguno, a excepcin del control de los factores de riesgo vascular.

Comentario: Paciente que presenta un accidente isqumico transitorio y se le descubre una


estenosis carotdea significativa, de ms del 70% de la luz. En este caso, hay indicacin de
endarterec-toma con antiagregacin posterior. En estenosis de menos del 50% la indicacin
sera tra-tamiento mdico. Entre el 50 y el 70% no hay consenso absoluto.

Simulacro n 24:

Pregunta n 177. Respuesta Correcta: 3

Hombre de 73 aos, fumador de 40 cigarrillos al da, diabtico e hipertenso mal controlado, sin
antecedentes de ictus. Acude a Urgencias por un cuadro de 6 horas de evolucin que ana los
siguientes sntomas y signos: vrtigo, visin doble, ptosis y miosis del ojo izquierdo, disartria,
disfagia, ronquera, entumecimiento del lado izquierdo de la cara y de los miembros derechos.
La TC craneal muestra una marcada leucoaraiosis. La analtica es anodina. La radiografa de
trax no aporta datos de inters y el ECG muestra un ritmo sinusal y signos de hipertrofia
ventricular izquierda. Asumiendo que el paciente tiene un ictus, cul de las siguientes causas
es la NICA posible?

1. Diseccin de la arteria cartida interna izquierda.


2. Trombosis de la arteria cerebelosa antero inferior derecha.
3. Trombosis de la arteria vertebral izquierda.
4. Trombosis de la arteria cerebelosa antero inferior izquierda.

Comentario: En esta pregunta haba que identificar que el paciente tiene un sd. Wallenberg.
A partir de aqu, la arteria responsable tiene que ser la PICA o la arteria vertebral ipsilateral
a los pares craneales afectos.

Pregunta n 180. Respuesta Correcta: 1

Un varn de 75 aos acude a Urgencias porque desde hace tres horas ha presentado dos
episodios de unos 15 minutos de duracin de prdida de visin en ojo izquierdo y disminucin
de fuerza en mano derecha. No tiene alteracin del lenguaje, no alteracin del nivel de
conciencia. Entre sus AP destacan HTA, Diabetes mellitus en tratamiento con insulina, y
dislipemia. Tras realizar TAC craneal con resultado normal, realiza un Doppler TSA, que
demuestra una estenosis del 80% en cartida interna izquierda, y del 50% en cartida interna
derecha. Solicita un ECG, encontrando al paciente en fibrilacin auricular. Cul sera el
MEJOR tratamiento preventivo para este paciente?

1. Realizar endarterectoma de cartida interna izquierda y posteriormente dejar al paciente


anticoagulado debido a su FA.
2. Realizar endarterectoma de cartida interna izquierda y posteriormente dejar al paciente
antiagregado con 75 mg de Clopidogrel.
3. Comenzar anticoagulacin de forma inmediata, sin plantear tratamiento quirrgico de
cartidas.
4. Intervendr ambas cartidas al presentar estenosis por encima de los rangos recomendados y
posteriormente dejar al paciente en anticoagulacin oral.

Comentario: Esta pregunta tiene una dificultad dada por el hecho que coexisten en el mismo
paciente dos causas potenciales de ictus isqumico. Por lo tanto, habr que tratar las dos.
Endarte-rectoma de la cartida significativamente estenosada (>70%) y anticoagulacin
para su FA.

Simulacro n 25:

Pregunta n 100. Respuesta Correcta: 3

Ante un paciente que presenta de forma brusca un sndrome cruzado, debemos sospechar:

1. Un ictus isqumico agudo en territorio de la arteria cerebral media derecha.


2. Un ictus isqumico agudo en territorio de la arteria cerebral anterior.
3. Un ictus isqumico agudo en territorio vrtebro-basilar.
4. Una hemorragia subaracnoidea.

Comentario: Los sndromes cruzados se producen por afectacin del tronco enceflico, de
manera que el par craneal afectado nos indica el nivel y la literalidad de la lesin mientras
que la afecta-cin de vas largas es contralateral. La irrigacin de la regin va a cargo del
sistema verte-brobasilar.

4.4. Hemorragia intraparenquimatosa:

Simulacro n 10:

Pregunta n 2. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 2. Paciente de 75 aos de edad, hipertenso e


hipercolesterolmico, en tratamiento con simvastatina y clopidogrel. Es remitido al servicio de
urgencias por historia de tres horas de prdida de fuerza en miembros derechos y
somnolencia. El TC craneal se muestra en la siguiente imagen. En qu estructura se sita la
lesin?

1. Sustancia blanca subcortical.


2. Sustancia negra.
3. Tlamo.
4. Cabeza del caudado.

Comentario: En esta pregunta, aunque se puede hacer la correlacin entre clnica y


localizacin, se depende parcialmente de la interpretacin de la imagen y de los
conocimientos de neuroanatoma para contestar. Aun as, la dificultad es moderada, ya que
se ve fcilmente que se trata de una estructura ms o menos profunda y que no es la
sustancia blanca subcortical. La afectacin de la sustancia negra, por otro lado, dara una
clnica completamente distinta, por lo que tambin podemos descartarla fcilmente.2

Simulacro n 19:

Pregunta n 2. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 2. La siguiente imagen de TC craneal con contraste


corresponde a un paciente de 87 aos sin factores de riesgo cardiovascular, diagnosticado de
enfermedad de Alzheimer. Cul sera su diagnstico?

1. Hematoma epidural.
2. Hematoma subdural.
3. Hemorragia intraparenquimatosa subcortical.
4. Tumor primario del sistema nervioso central.

Comentario: En esta pregunta, si bien la imagen nos ayuda, podemos encontrar la respuesta
por conocimientos tericos. Es tpico de los pacientes ancianos (y con ms motivo si padecen
demencia) que puedan sufrir pequeos traumatismos de los que muchas veces no se
acuerdan pero que producen hematomas subdurales crnicos, que, a diferencia de los
agudos se visualizan hipodensos en la TC.

4.5. Malformaciones vasculares:

Simulacro n 21:

Pregunta n 60. Respuesta Correcta: 1

Ante un paciente de 50 aos, con cefalea intensa persistente de un mes de evolucin y que
desarrolla de forma sbita una ptosis palpebral y una anisocoria izquierda, pensara en:

1. Un aneurisma de comunicante posterior izquierda.


2. Una diabetes.
3. Un aneurisma de comunicante anterior.
4. Un aneurisma de la basilar.

Comentario: En las lesiones del III PC, debes recordar que las fibras que enervan la pupila
son las ms superficiales, por los que suelen conservarse en las lesiones isqumicas, que
afectan pri-mero a las fibras centrales del nervio. En cambio, se encuentran afectadas en las
alteracio-nes por compresin.

Simulacro n 25:

Pregunta n 98. Respuesta Correcta: 2


Varn de 38 aos, con antecedentes de crisis comiciales, que acude a Urgencias por un cuadro
de cefalea y hemiparesia izquierda leve. Se le realiza TC craneal que muestra una hemorragia
intraparenquimatosa superficial frontal derecha de 2x3 cm. Tras administrar contraste se
aprecian unas venas tortuosas que se dirigen hacia el seno longitudinal superior y la vena de
Labb. Seale la causa MS probable del sangrado:

1. Angiopata amiloide.
2. Malformacin arteriovenosa.
3. Rotura de un microaneurisma de Charcot Bouchard.
4. Sndrome de Behet.

Comentario: Ante un paciente joven que acude con sangrado intracraneal sin traumatismo
debes sospe-char dos entidades: HSA por rotura de un aneurisma o bien hemorragia lobar o
superficial por ruptura de una MAV. En este caso, por las caractersticas del caso clnico y la
imagen descrita nos decantaramos por la segunda.

4.6. Hemorragia subaracnoidea:

Simulacro n 10:

Pregunta n 139. Respuesta Correcta: 4

La hemorragia subaracnoidea es una patologa relativamente frecuente que representa el 5%


de la patologa vascular cerebral. Se calcula que la incidencia es de 10 casos nuevos cada
100.000 personas cada ao. La proporcin de la hemorragia subaracnoidea disminuye con la
edad, constituyendo entre 35 y 44 aos el 45% de los problemas vasculares cerebrales, entre
los 45 y 54 el 13% y entre los 65 a 74 aos el 4%. Es una patologa con una elevada morbi-
mortalidad, ya que en un alto porcentaje de pacientes (10-15%) no llega al hospital y, de los
que lo hacen, alrededor del 15% fallecern. La hemorragia subaracnoidea se define como la
presencia de sangre en el espacio subaracnoideo y en las cisternas de la base. El origen de la
misma es variable pudiendo deberse a problemas vasculares, ruptura de aneurismas
intracraneales o malformaciones arteriovenosas, tumores que pueden sangrar en el espacio
subaracnoideo y traumatismos cranoenceflicos. El 80% de las hemorragias subaracnoideas
est originado por ruptura de aneurismas intracraneales. Referente al manejo teraputico de
la hemorragia subaracnoidea, es cierto que:

1. La tendencia actual es a intervenir quirrgicamente entre el tercer y el sptimo da tras el


sangrado.
2. En los pacientes con hipertensin intracraneal incontrolable por edema cerebral secundario
a vasoespasmo, el coma barbitrico ha demostrado mejorar la evolucin.
3. La hidrocefalia secundaria a hemorragia subaracnoidea desaparece siempre
espontneamente.
4. La prevencin del resangrado se basa en la ciruga precoz, siempre que sta sea posible.

Comentario: Esta pregunta es un tipo de pregunta que aparece ocasionalmente en el MIR:


Pregunta terica con una introduccin en forma de teora o caso clnico largusima. Vers que
se contesta exactamente igual si leemos solamente la ltima frase. Lo importante aqu es
reconocerlo y no perder el tiempo leyendo la introduccin. Si con la pregunta del final no
fuera suficiente, siempre estamos a tiempo de volver atrs y leerla entera.

Pregunta n 140. Respuesta Correcta: 4

Sobre la hemorragia subaracnoidea aneurismtica, seale la afirmacin correcta:

1. El nimodipino ha demostrado utilidad en la prevencin del resangrado.


2. La arteriografa cerebral demuestra la existencia de aneurisma en el 95% de los casos.
3. La mayora de los aneurismas saculares se localizan en la arteria basilar.
4. En ocasiones, los das previos a la clnica florida han podido existir sntomas como cefalea o
vmitos, lo que se conoce como hemorragia centinela.

Comentario: Otra pregunta sobre hemorragia subaracnoidea. Cmo ya vimos en el anterior


simulacro, el tratamiento mdico va enfocado a prevenir las complicaciones, entre las cuales
el vasoespasmo es la que comporta mayor morbimortalidad y la hiponatremia la ms
frecuente. Para prevenir el resangrado, el tratamiento es quirrgico con embolizacin o
clipaje quirrgico del aneurisma.

Simulacro n 15:

Pregunta n 212. Respuesta Correcta: 3

Una mujer de 46 aos presenta de forma brusca cefalea y sensacin de nuseas. Acude a
Urgencias, donde relata que es una cefalea de gran intensidad, como nunca haba notado
previamente. Persiste sensacin de nuseas, pero no refiere prdida de fuerza, alteraciones
sensitivas, trastornos del lenguaje ni del equilibrio. En la exploracin fsica, encuentra usted
rigidez de nuca sin otros signos neurolgicos. Solicita con urgencia un TAC craneal, que el
radilogo le informa como normal. Ante esta situacin, cul de las siguientes actitudes
considera INCORRECTA?

1. Realizara una puncin lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea.


2. Dejara a la paciente en observacin, con dieta absoluta, sueroterapia, analgesia, medidas
antiemticas, y laxantes.
3. Solicitara una RM craneal y cervical para descartar malformacin arteriovenosa en
parnquima cerebral o en mdula espinal.
4. Comenzara tratamiento con nimodipino para prevenir vasoespasmo cerebral.

Comentario: En cefaleas bruscas e intensas "la peor de su vida" en mujeres relativamente


jvenes, especialmente si toman AO, es fundamental descartar hemorrgia subaracnoidea.
Hay algunas que no se ven por TAC pero se pueden detectar por puncin lumbar, al extraer
lquido hemtico sin puncin traumtica.

Simulacro n 19:

Pregunta n 5. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 5. Es trada a la sala de Urgencias una mujer de 38 aos con
antecedentes de HTA y menopausia precoz, en situacin de coma, sin respuesta a estmulos.
Segn su pareja, mientras estaba manteniendo una relacin sexual, comenz a quejarse de
intenso dolor de cabeza y, tras un par de vmitos, la paciente dej de responder a estmulos.
La atencin prehospitalaria confirma la situacin de coma, estabiliza a la paciente e intuba a la
misma. Tras la llegada a la Urgencia se realiza la siguiente TC craneal. El diagnstico MS
probable es:

1. Hematoma cerebral.
2. Infarto cerebral isqumico.
3. Meningitis.
4. Hemorragia subaracnoidea espontnea.

Comentario: Caso clnico con toques de humor pero tpico. Mujer joven con cefalea y datos
de meningismo (vmitos en escopetazo, rigidez bucal, etc) debe hacerte sospechar
hemorragia subaracnoidea.

Pregunta n 96. Respuesta Correcta: 1


Un paciente adicto a drogas por va parenteral presenta un cuadro de cefalea holocraneal de
inicio sbito. Los exmenes complementarios demostraron la presencia de una hemorragia
subaracnoidea y 3 imgenes angiogrficas compatibles con aneurismas localizados a nivel
distal en la unin corticosubcortical. Seale cul de las enfermedades subyacentes propuestas
debe sospecharse en primer lugar en este contexto:

1. Endocarditis infecciosa.
2. Coartacin de aorta.
3. Valvulopata reumtica.
4. Arteritis de Takayasu.

Comentario: Cuando en el MIR te dan una "pista", casi nunca es gratuita. En un paciente
UDVP debemos pensar en la posibilidad de una endocarditis infecciosa que haya generado
mbolos spticos y aneurismas micticos que, al romperse, han producido la hemorragia
subaracnoidea.

Simulacro n 20:

Pregunta n 16. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 16. Mujer de 45 aos, con antecedentes de HTA y crisis
migraosas, que acude a Urgencias por presentar un cuadro de cefalea brusca, muy referida a
la regin nucal, junto con intensos vmitos y nuseas. La paciente niega que esto le hubiera
ocurrido antes y no presenta dficit neurolgico, pese a encontrarse en la exploracin
estuporosa y nauseosa. A la llegada a Urgencias se solicita TC craneal que muestra la imagen.
El diagnstico MS probable es:

1. Hematoma intraparenquimatoso superficial.


2. Malformacin arteriovenosa que ha sangrado.
3. Infarto de arteria cerebral media.
4. Hemorragia subaracnoidea.

Comentario: Pregunta que se puede contestar slo por lo tpico del caso clnico, casi sin
mirar la imagen. Mujer relativamente joven con cefalea brusca "la peor de su vida" junto con
signos de me-ningismo debe hacernos sospechar hemorragia subaracnoidea. En esta
pregunta nos lo ponen fcil, ya que se trata de una paciente migraas que dice que esta
cefalea no tiene nada que ver con las suyas habituales. Recuerda que en caso de no
visualizarse en la TC y con sospecha clnica alta, la siguiente prueba diagnstica es una
puncin lumbar para de-mostrar la presencia de sangre en el LCR.

Simulacro n 21:

Pregunta n 55. Respuesta Correcta: 3

Un varn de 40 aos, hipertenso, llega a Urgencias por cuadro de cefalea intensa y vmitos de
pocas horas de evolucin; en la exploracin neurolgica destaca rigidez nucal y ptosis
palpebral izquierda. El origen MS probable de este cuadro clnico ser:

1. Sangrado de malformacin arterio-venosa cerebral.


2. Hematoma cerebral hipertensivo.
3. Rotura de aneurisma cerebral.
4. Meningitis.

Comentario: Este caso clnico sirve para repasar que signos de irritacin meninges no son
siempre sin-nimos de meningitis. En este caso no existe fiebre y si localidad neurolgica,
por lo que hay que descartar un AVC, principalmente hemorrgico por rotura de un
aneurisma, dada la edad y caractersticas del paciente.
5.1. Temblor:

Simulacro n 25:

Pregunta n 94. Respuesta Correcta: 2

Vemos en consulta a una paciente de 50 aos que presenta, desde hace unos meses, un temblor
llamativo que empeora cuando se pone nerviosa. En la inspeccin general, usted nota que
parpadea menos de lo habitual y que su cara es bastante inexpresiva. En la exploracin fsica
detecta una leve resistencia a los movimientos pasivos y un temblor de reposo (4-6 Hz) que no
incapacita a la paciente para sus tareas habituales. Sin embargo, la paciente insiste en que est
molesta con su situacin actual. Cul sera el tratamiento MS apropiado?

1. Levodopa-carbidopa.
2. Trihexifenidil.
3. Amantadina.
4. Propranolol.

Comentario: En esta paciente joven podemos dar anticolinrgicos para el temblor, que le
ser ms til que la L-Dopa. No obstante, por sus efectos adversos a nivel cognitivo, no
seran muy buena solucin para pacientes ancianos o con deterioro cognitivo.

5.2. Distonas:

Simulacro n 14:

Pregunta n 129. Respuesta Correcta: 1

Un nio de 10 aos trado a urgencias porque desde hace 2 horas se le gira involuntariamente
el cuello a la derecha asociando marcado dolor cervical en cada giro. La abuela,
posteriormente, nos dice que est vomitando desde ayer, por lo que le dio un jarabe; cul
sera la actitud teraputica ms acertada?

1. Inyectar un anticolinrgico intravenoso.


2. No tratar hasta no realizar en los das prximos un electroencefalograma.
3. No tratar hasta no saber en das prximos el resultado del cultivo del lquido
cefalorraqudeo.
4. Poner un antibitico intravenoso tras obtener muestra de exudado farngeo.

Comentario: En el ltimo simulacro ya vimos un caso de distona aguda. En este caso, nos
recuerdan que adems de los frmacos antipsicticos, muchos antiemticos, como la
metoclorpramida tienen efecto sobre la transmisin dopaminrgica. En este caso la
afectacin parece moderada-grave por lo que indicaremos un anticolinrgico como el
Biperideno. En casos ms leves usamos relajantes musculares y en las focales, toxina
botulnica.

Simulacro n 17:

Pregunta n 178. Respuesta Correcta: 3

Paciente de 35 aos, violinista profesional, que nota que desde hace un par de meses, mientras
practica con el instrumento, tiene una flexin forzada del ndice izquierdo que le impide tocar
algunas notas. Esto no se produce cuando escribe o realiza cualquier otra actividad. Respecto a
este paciente, seale la opcin FALSA:

1. Probablemente es una distona focal tarea especfica.


2. El tratamiento de eleccin es la toxina botulnica.
3. No es una distona, ya que no se produce con otras actividades que involucran a la mano
izquierda. Es un sntoma psicosomtico.
4. Existe la posibilidad de que este paciente desarrolle otra distona tarea especfica si cambia
de instrumento.

Comentario: Aunque se produzca solo con una actividad determinada, esto no quiere decir
que el sntoma sea psicosomtico. Existen distonas propias de determinadas actividadas
realizadas repetidamente. Podra ser que apareciaran tambin en cambiar de instrumento.
Como ya vimos en otros simulacros, el tratamiento de las distonas focales es la toxina
botulnica.

5.3. Mioclonas:

Simulacro n 15:

Pregunta n 23. Respuesta Correcta: 4

Pregunta asociada a la imagen 23. Paciente de 67 aos de edad, cardipata con una FA
paroxstica, que durante un esfuerzo para ir a coger el autobs, inicia con una opresin
torcica brusca y prdida del nivel de conciencia, con cada al suelo. A los 15 minutos, tras la
llegada de los servicios de asistencia, el paciente se encontraba sin pulso. En el ECG mostraba
una fibrilacin ventricular, por lo que se iniciaron maniobras avanzadas de RCP, recuperando
el ritmo sinusal 10 minutos despus y siendo entonces trasladado a la UCI de su hospital de
referencia. A los 10 das, el paciente permanece en coma; no obstante, tiene respiracin
espontnea y comienzan a aparecer unos movimientos musculares involuntarios, rpidos,
arrtmicos, de distintas partes del cuerpo. Se le hizo una RM craneal (ver imagen). Qu dira
usted de los hallazgos?

1. El paciente sufre probablemente una encefalitis de etiologa infecciosa.


2. Los hallazgos son compatibles con una esclerosis mesial.
3. Podramos decir que sufre una encefalopata metablica.
4. Se trata de una encefalopata hipxico-isqumica.

Comentario: Pregunta complicada conceptualmente sobre un tema poco preguntado, pero


muy accesible por tcnica de examen. Es evidente que un paciente que ha estado en parada
cardiorespiratoria durante un tiempo prolongado habr sufrido una falta de riego cerebral
importante. No hay que rizar el rizo, es evidente que la etiologa de las lesiones va a
ser.

Simulacro n 20:

Pregunta n 155. Respuesta Correcta: 2

Las contracciones involuntarias bruscas de uno o ms msculos del organismo, cuya


intensidad puede variar entre la contraccin de unos pocos msculos a grandes movimientos
de tronco y extremidades, se denominan:

1. Atetosis.
2. Mioclonas.
3. Convulsiones.
4. Distonas.

Comentario: El enunciado de la pregunta es ni ms ni menos que la definicin de las


mioclonias. Pueden ser normales en sujetos sanos, sobretodo en el momento de dormirse o
despertarse.
5.4. Tics:

5.5. Sndrome de piernas inquietas:

Simulacro n 15:

Pregunta n 217. Respuesta Correcta: 2

Mujer 65 aos en seguimiento por Nefrologa por Insuficiencia Renal, que acude a consultas de
neurologa por un cuadro de 6 meses de sensacin de molestias continuas en piernas cuando se
va a la cama por la noche, lo cual le genera importante nerviosismo que le impide coger el
sueo. Curiosamente, cuando se levanta por la maana no nota ninguna molestia. El truco que
tiene la paciente para aliviar esas molestias es mover las piernas continuamente mientras est
en la cama. Qu patologa sospecha en la paciente?

1. Temblor esencial.
2. Sndrome de Piernas Inquietas.
3. Polineuropata urmica.
4. Enfermedad de Parkinson idioptica.

Comentario: Ya vimos en otro simulacro un caso de sndrome de las piernas inquietas. Este
caso es una descripcin tpica, que adems te recuerda su asociacin con la insuficiencia
renal.

5.7. Enfermedad de Parkinson idioptica:

Simulacro n 18:

Pregunta n 183. Respuesta Correcta: 1

En un paciente con parkinsonismo, cul de las siguientes situaciones le parece MENOS


probable que ocurra en la enfermedad de Parkinson?

1. Ausencia de respuesta a la levodopa.


2. Disquinesias coreicas bajo tratamiento con levodopa.
3. Alucinaciones visuales bajo tratamiento.
4. Antecedentes familiares de parkinsonismo.

Comentario: Esta pregunta tambin se poda sacar con sentido comn. La levodopa es el
tratamiento de eleccin de la enfermedad de Parkinson y la respuesta a dicho tratamiento se
encuentra entre los criterios diagnsticos.

Simulacro n 23:

Pregunta n 71. Respuesta Correcta: 4

Un paciente de 55 aos, diestro, sin antecedentes de inters, acude a su mdico porque ha


notado desde hace seis meses torpeza con la mano derecha, con tendencia a agarrotarse los
dedos al escribir. En la exploracin fsica destaca hipomimia e hipofona, con una leve rigidez y
temblor en esa mano cuando el paciente est sentado. Lo MS probable es que el paciente
padezca una:

1. Parlisis supranuclear progresiva.


2. Degeneracin crtico-basal.
3. Esclerosis lateral amiotrfica.
4. Enfermedad de Parkinson.
Comentario: Si la has fallado, fija este enunciado ya que describe de forma clara una forma
de inicio po-sible de una enfermedad de Parkinson idiomtica, recuerda que debe haber
bradicinesia junto con rigidez o temblor.

Pregunta n 76. Respuesta Correcta: 3

Cul de los siguientes sntomas NO es frecuente en las etapas iniciales de un paciente con
enfermedad de Parkinson idioptica?

1. Temblor de reposo.
2. Bradicinesia.
3. Cadas frecuentes.
4. Lentitud de movimientos.

Comentario: Las cadas frecuentes no son tpicas de un Parkinson en etapas iniciales como si
lo son el resto de sntomas descritos (que constituyen, en realidad, los criterios
diagnsticos). Nos obligan a pensar en PSP, AMS

5.8. Otros sndromes parkinsonianos:

Simulacro n 19:

Pregunta n 99. Respuesta Correcta: 4

En el diagnstico diferencial de los sndromes parkinsonianos debe tenerse en cuenta la


respuesta a la levodopa, la presencia de demencia al principio del cuadro y otros sntomas
asociados. Seale, a este respecto, la respuesta FALSA:

1. Parlisis supranuclear progresiva: con demencia inicial, mala respuesta a levodopa, cadas
hacia atrs.
2. Atrofia olivopontocerebelosa: sin demencia inicial, mala respuesta a levodopa, ataxia.
3. Enfermedad de Parkinson: sin demencia inicial, buena respuesta a levodopa, temblor de
reposo.
4. Sndrome de Shy-Drager: con demencia inicial, mala respuesta a levodopa, disautonoma

Comentario: En el diagnstico diferencial de los sndromes parkinsonianos es importante


tener claro cuales cursan con demencia inicial (E.cuerpos de Lewy, PSP) y cuales no (E.
Parkinson idiomtica, Shy Drager). El sndrome de Shy Drager es un subtipo de atrofia
multisistmica (MSA) que cursa con gran disautonoma.

Simulacro n 24:

Pregunta n 173. Respuesta Correcta: 2

Paciente con sndrome parkinsoniano acompaado de reduccin de la sudoracin, atrofia del


iris, oftalmoplejia, impotencia sexual e incontinencia rectal y vesical, e hipotensin ortosttica.
El diagnstico MS probable es:

1. Parlisis supranuclear progresiva.


2. Atrofia multisistmica tipo disautonmica.
3. Intoxicacin por manganeso.
4. Enfermedad de Fabry.

Comentario: Dentro del sndrome rgido-cintico es importante reconocer cuando existen


datos atpicos que sugieren enfermedad distinta al Parkinson idioptico. En este caso, la
presencia muy marcada de sntomas de disautonoma nos hace sospechar una Atrofia
Multisistmica (varian-te Shy-Drager).
6.1. Esclerosis mltiple:

Simulacro n 17:

Pregunta n 171. Respuesta Correcta: 4

En un paciente diagnosticado de esclerosis mltiple podemos encontrar todos los siguientes


hallazgos en el lquido cefalorraqudeo, EXCEPTO:

1. Leve elevacin de protenas.


2. Aumento de inmunoglobulinas tipo IgM e IgG.
3. Bandas oligoclonales en el LCR y no en el suero.
4. Nmero de linfocitos hasta 100-200 por ml.

Comentario: En la esclerosis mltiple pueden hallarse incrementadas las protenas en el LCR,


junto con aumento de bandas oligoclonales IgG o IgM. El aumento de clulas en LCR sugiere
etiologa infecciosa o tumoral de las alteraciones neurolgicas.

Pregunta n 175. Respuesta Correcta: 2

De los siguientes sntomas enunciados, cul se suele asociar con MENOR FRECUENCIA en
los pacientes que padecen una Esclerosis Mltiple (EM):

1. Hemiparesia
2. Crisis epilpticas
3. Diplopia
4. Alteraciones de la Sensibilidad

Comentario: Segunda pregunta sobre EM en este simulacro. En este caso nos preguntan
sobre la sintomatologa. Debemos saber que produce todo tipo de alteraciones pero como
afecta a la sustancia blanca no suerle dar sntomas puramente corticales como crisis
epilpticas, afasias, agnosias u apraxias (las 3 as de las demencias).

Simulacro n 18:

Pregunta n 181. Respuesta Correcta: 1

Respecto a la Esclerosis Mltiple (EM), contra cul de los diferentes patrones evolutivos van
dirigidos los tratamientos modificadores del curso de la enfermedad?

1. EM Remitente-Recurrente.
2. EM Secundariamente Progresiva.
3. EM Primariamente Progresiva.
4. EM Progresiva Recurrente.

Comentario: Ya vimos una pregunta de EM en el pasado simulacro. Debes recordar que


solamente tiene sentido tratar aquellas formas que cursan con brotes recurrentes. En
general, se tratan bsicamente las formas remitentes-recurrentes (ms algunos casos de
progresivas-recurrentes). Las primariamente progresivas son muy agresivas de entrada y no
se tratan ya que no responden al tratamiento.

Simulacro n 19:

Pregunta n 27. Respuesta Correcta: 1


Pregunta vinculada a la imagen n 27. Hombre de 43 aos que consulta por un cuadro de
debilidad de miembro inferior izquierdo al caminar y urgencia urinaria. Empeoramiento en
los dos ltimos aos. En la exploracin se objetiva una paraparesia espstica asimtrica de
predominio izquierdo y una alteracin de la sensibilidad vibratoria de ambos miembros
inferiores. Se realiza una resonancia magntica cerebral y cervical. Cul es el diagnstico
MS probable del paciente?

1. Esclerosis mltiple primaria progresiva.


2. Mielopata por dficit de vitamina B12.
3. Mielopata en el contexto de una colagenosis.
4. Neuromielitis ptica (sndrome de Devic).

Comentario: Por los datos epidemiolgicos (persona joven sin factores de riesgo
cardiovascular) y la instauracin progresiva del cuadro, con afectacin motora, sensitiva y
autonmica, debes sospechar enfermedad desmielinizante. Llegado a este punto, la
esclerosis mltiple es la enfermedad desmielinizante ms preguntada en el MIR y la que
deberas haber marcado. No haba datos de afectacin medular o del nervio ptico que te
pudieran hacer dudar.

Simulacro n 20:

Pregunta n 151. Respuesta Correcta: 1

Mujer de 27 aos, sin antecedentes relevantes, que acude al servicio de urgencias por cuadro
de prdida de visin por ojo derecho, junto con dolor en ese mismo ojo con los movimientos
oculares. En la resonancia magntica se aprecia una lesin desmielinizante aguda en el nervio
ptico, as como mltiples lesiones supra e infratentoriales, de aspecto antiguo. Cul de los
siguientes frmacos podra ser til para disminuir el riesgo de esta paciente de desarrollar
esclerosis mltiple en los prximos 18 meses?

1. Interfern beta 1a.


2. Interfern beta 1b.
3. Interfern alfa.
4. Acetato de glatiramer.

Comentario: Ms que de la disminucin del riesgo de progresin a esclerosis mltiple, debes


retener el caso clnico de mujer joven con neuritis ptica como precedente de una posible
EM. El inter-fern beta 1a se utiliza para el tratamiento de esta enfermedad (especialmente
en las for-mas remitentes-recurrentes). Su uso para prevenir su aparicin en pacientes con
brotes desmielinizantes es ms controvertido.

Simulacro n 22:

Pregunta n 12. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 12. Mujer de 25 aos sin antecedentes mdicos de inters.
Presenta clnica progresiva de cinco das de evolucin de debilidad en miembros inferiores y
parestesias ascendentes hasta nivel del ombligo; a ese nivel, refiere sensacin de banda
opresiva; tambin se queja de que se le escapa la orina. La exploracin general es normal.
En la exploracin neurolgica se objetiva una paraparesia 4/5 de ambas piernas junto con
hiperreflexia en miembros inferiores y reflejo cutneo plantar extensor bilateral as como
hipoestesia en piernas con nivel sensitivo a nivel D10. La paciente, present prdida de
agudeza visual dolorosa del ojo derecho hace tres meses que se resolvi ntegramente tras
tratamiento con corticoterapia, siendo diagnosticada de neuritis ptica retrobulbar. En ese
momento se realiz una analtica general con serologas y autoinmunidad que fue normal y
una RM cerebral (imagen adjunta). Cul es la opcin CORRECTA entre las siguientes
opciones?
1. La paciente presenta un sndrome de Guillain Barr. Habra que administrar tratamiento con
inmunoglobulinas de forma urgente.
2. La paciente presenta una mielitis en el contexto de un lupus eritematoso sistmico.
3. La paciente presenta una mielitis de probable origen desmielinizante. Junto con el episodio
de neuritis ptica hace tres meses, cumplira criterios de diseminacin en tiempo y espacio
para esclerosis mltiple.
4. La RM cerebral muestra mltiples lesiones isqumicas, por lo que habra que descartar
enfermedad cerebrovascular.

Comentario: Caso clnico tpico que se repite hasta la saciedad. Mujer joven sin AP de inters
que pre-senta neuritis ptica retrobulbar y presenta posteriormente lesin en otro punto del
neu-roeje. Todo ello es sugerente de Esclerosis Mltiple (adems, cumple los criterios de
dise-minacin espacial y temporal).

Simulacro n 24:

Pregunta n 179. Respuesta Correcta: 4

Mujer de 20 aos que consulta por prdida de visin y dolor ocular derecho que aumenta con
los movimientos oculares, de 24 horas de evolucin. El examen del fondo del ojo es normal y la
agudeza visual est disminuida en ojo derecho. Seale el enunciado FALSO:

1. La paciente padece una neuritis ptica retrobulbar.


2. Se practic una RM cerebral que fue normal.
3. El pronstico en cuanto a la recuperacin de la agudeza visual es bueno.
4. El tratamiento indicado es prednisona va oral.

Comentario: Caso clnico que se repite hasta la saciedad: mujer joven con neuritis ptica
retrobulbar. Aunque se suela preguntar por sus asociacin con la EM, esta solo se da en el
25% de los casos. El tratamiento en el momento agudo es con esteroides por va parenteral,
no oral.

6.2. Otras enfermedades desmielinizantes:

Simulacro n 11:

Pregunta n 59. Respuesta Correcta: 2

Mujer de 30 aos sin antecedentes de inters que ingresa por episodio de prdida de visin
bilateral a las dos horas de despertarse, que se acompaa de dolor con los movimientos
oculares. Se inicia tratamiento con corticoesteroides intravenosos. A los dos das del ingreso,
sufre un episodio de disminucin de fuerza en miembros inferiores con respuesta extensora
bilateral al reflejo cutneo plantar. Ante el diagnstico de sospecha ms probable, qu prueba
solicitara para confirmar ese diagnstico?

1. Resonancia magntica cerebral


2. Anticuerpos anti-NMO en lquido cefalorraqudeo
3. Niveles de IgG en lquido cefalorraqudeo
4. Angiorresonancia magntica torcica

Comentario: Una variante del cuadro que vimos en el ltimo simulacro (mujer joven con
neuritis ptica retrobulbar como prdromo de una posible esclerosis mltiple). En general, la
mejor prueba diagnstica es la RM, ya que permite ver la diseminacin topogrfica y
temporal (distingue lesin aguda de crnica) de las lesiones. En este caso, no obstante, se
trata de una variante llamada Sd. De Devic (neuritis tpica + mielitis transversa) que se
caracteriza por anticuerpos anti NMO.
7. Epilepsia:

7.1. Clasificacin:

Simulacro n 9:

Pregunta n 94. Respuesta Correcta: 2

Una mujer de 17 aos comienza con episodios breves, de pocos minutos de duracin, de
interrupcin de la actividad que estuviese realizando, con mirada fija, movimientos de
chupeteo y desconexin con el medio. Ya ha tenido cinco episodios. De estos episodios, no
recuerda absolutamente nada, salvo sensacin de olor desagradable. Seale cul sera el
diagnstico ms probable:

1. Crisis parciales simples.


2. Crisis parciales complejas.
3. Crisis de ausencia.
4. Alucinacin hipnaggica.

Comentario:

Respecto a la clasificacin de las crisis epilpticas, recuerda que pueden ser:

Simples/Complejas: segn si alteran o no el nivel de consciencia.


Parciales/generalizadas: segn si afectan a un rea especfica o se trata de una
descarga simultnea de todas las reas. Recuerda que las crisis de ausencia tambin
son generalizadas.

Simulacro n 13:

Pregunta n 75. Respuesta Correcta: 2

Los ritmos de base normales, caractersticos del electroencefalograma del adulto estando en
vigilia y reposo psicofsico, son:

1. Theta.
2. Alfa.
3. Delta.
4. Ritmos rpidos beta.

Comentario: Pregunta difcil sobre un tema no muy preguntado cmo los


electroencefalogramas. Debes saber que alfa es el ritmo normal de un adulto est relajado y
con los ojos cerrados. En un adulto no relajado, perdominara el ritmo beta.

7.2. Diagnstico:

Simulacro n 13:

Pregunta n 66. Respuesta Correcta: 4

Estudiamos a un paciente que supuestamente ha tenido una crisis convulsiva, pero usted
quiere descartar que en realidad haya sido un sncope. Cul de los siguientes datos apoyara
el diagnstico de una convulsin con mayor probabilidad?:

1. El paciente se sinti cansado y nauseoso previamente al episodio.


2. Perdi el control de los esfnteres durante el episodio.
3. Tuvo cefalea, desorientacin y somnolencia brevemente despus del episodio.
4. El paciente estaba acostado y viendo la televisin cuando ocurri el episodio.

Comentario:

En el diagnstico diferencial de la prdida de conciencia hay que diferenciar entre las crisis
epilpticas de los sncopes, que a su vez pueden ser vasovagales o cardiognicos.
En esta pregunta intenta distinguir la crisis epilptica del sncope, especialmente del
vasovagal. As pues, sera ms tpico de una crisis la ausencia de prdromos (o alguna aura
breve), confusin postcrtica prolongada y que no tenga relacin con la actividad.

Simulacro n 15:

Pregunta n 211. Respuesta Correcta: 3

Mujer de 25 aos que, mientras est en un concierto, presenta sensacin de mareo, nuseas,
visin borrosa, sudoracin fra, seguido de prdida del nivel de consciencia con cada al suelo.
El episodio dura unos 20 segundos. Los testigos explican que estaba muy plida y que cuando
se cay al suelo estaba como muerta. Se recupera en menos de 2 minutos. Cul es el
diagnstico MS probable?

1. Crisis parcial compleja.


2. Crisis de ausencia.
3. Sncope vasovagal.
4. Pseudocrisis.

Comentario: A la hora de realizar el diagnstico diferencial entre sncope y crisis convulsiva,


es imporante preguntar por los prdromos, la duracin y la recuperacin. En este caso, hay
prdromos tpicos de sncope vasovagal, duracin brevee y recuperacin rpida, sin estado
postcrtico.

Simulacro n 18:

Pregunta n 228. Respuesta Correcta: 1

En un paciente diagnosticado de epilepsia que presenta episodios de falta de respuesta a


estmulos externos, movimientos irregulares de las cuatro extremidades, ojos cerrados, emisin
de llanto y movimientos plvicos, de cinco a veinte minutos de duracin y que no responden al
tratamiento con frmacos antiepilpticos. Cul es el estudio complementario con MAYOR
PROBABILIDAD de aclarar el diagnstico?

1. Monitorizacin vdeo-EEG para diagnstico de pseudocrisis (crisis psicgenas).


2. Holter ECG para diagnstico de cardiopata arrtmica.
3. EEG de rutina para diagnstico del tipo de epilepsia (generalizada o focal).
4. Resonancia magntica cerebral para detectar lesiones epileptgenas (displasia cortical,
tumor, esclerosis temporal media).

Comentario: En este enunciado te insinan que no se tratan de verdaderas crisis convulsivas


(paciente "diagnosticada de", realiza movimientos plvicos, no responde a tratamientotodo
ello orienta a sd.conversivo). Entonces, no queda otra que marcar la opcin que sugiere este
diagnstico.

7.3. Etiologa:

7.4. Algunos sndromes epilpticos especficos:


Simulacro n 12:

Pregunta n 137. Respuesta Correcta: 3

Cul de estas proposiciones es FALSA respecto al sndrome de West?:

1. Se caracteriza por espasmos mioclnicos, retraso psicomotor e hipsarritmia en el EEG.


2. Se puede tratar con vigabatrina.
3. La enfermedad comienza despus de los 5 aos.
4. En ocasiones es producida por una encefalopata metablica, malformaciones cerebrales,
secuelas de meningitis, anoxia perinatal o facomatosis.

Comentario:

Pregunta de repaso sobre el sndrome de West, que ya habamos visto en el ltimo


simulacro. Debes recordar que es un sndrome que ocurre en nios de escasos meses de
edad. En nios de 2 a 6 aos, puede haber otro sndrome, llamado Lennox-Gastaut que se
caracteriza por la siguiente trada:

Crisis epilpticas muy caractersticas (ausencias atpicas, tnicas y atnicas en 1/3).


Retraso psicomotor que no falta nunca.
E.E.G. con puntas-ondas lentas difusas.

Simulacro n 14:

Pregunta n 122. Respuesta Correcta: 4

Todas las afirmaciones siguientes son ciertas EXCEPTO una respecto a las crisis de ausencia
tpicas en los nios:

1. Con frecuencia, se manifiestan por incapacidad para aprender.


2. Se acompaan de un patrn electroencefalogrfico caracterstico.
3. No suelen asociarse a otras alteraciones neurolgicas.
4. El tratamiento de eleccin es la difenilhidantona.

Comentario: En otro simulacro ya hablamos de las crisis de ausencia tpicas. Recuerda que
son crisis generalizadas con breves pero frecuentes desconexiones del medio, que suelen
conllevar mal rendimiento escolar. No hay aura ni perodo postcrtico y su tratamiento es con
Valproato (clsicamente etosuximida).

Simulacro n 17:

Pregunta n 169. Respuesta Correcta: 1

Seale lo FALSO en relacin con las crisis epilpticas de aparicin posterior a un TCE:

1. Las crisis inmediatas al TCE (primeras horas) se relacionan por lo general con mal
pronstico.
2. Las crisis precoces postraumticas (primera semana) se deben tratar.
3. La aparicin de crisis durante las primeras semanas tras el TCE implican un mayor riesgo
de crisis tardas.
4. Las crisis tardas (a partir de tres meses) son ms frecuentes en pacientes adultos que en
nios.

Comentario: Aunque no domines ampliamente el tema de los TCE, es sencillo razonar en


esta pregunta que justo immediatamente despus de un TCE puede haber una irritacin
cortical que facilite la aparicin de crisis epilpticas. En cambio, la aparicin de crisis
epilpticas de forma ms diferida puede indicar que se ha producido algn dao estructural
que provoca dichas crisis aunque ya no est presente la irritacin inicial.

Pregunta n 177. Respuesta Correcta: 2

Un nio de 6 meses comienza a desarrollar cuadros repetidos, ms frecuentes al despertar, de


contraccin en flexin de los miembros superiores, de unos 3 segundos de duracin. Sus padres
refieren que no los han observado mientras duerme. En relacin al cuadro clnico que presenta
este nio, seale la respuesta que considera FALSA:

1. Probablemente los sntomas corresponden a un sndrome de West.


2. La respuesta con ACTH ser ineficaz, y no debe usarse en el tratamiento de este nio.
3. Si se realiza un EEG, es probable que aparezcan ondas lentas de alto voltaje, intercalndose
entre ondas agudas, durante los perodos en los que no presenta crisis.
4. Es probable que el desarrollo psicomotor de este nio se vea afectado.

Comentario: Las respuestas indican las caractersticas principales del sndrome de West. No
obstante, la ACTH si es eficaz, de hecho es el tratamiento de eleccin.

Simulacro n 20:

Pregunta n 149. Respuesta Correcta: 2

Un nio de 4 aos presenta episodios de inicio y final sbitos y de escasos segundos de


duracin, caracterizados por desconexin del medio con cese de la actividad en curso. La
exploracin interictal es normal, mientras que un registro EEG ictal demuestra un patrn
punta-onda generalizado y simtrico a 3 Hz. Seale el diagnstico correcto:

1. Crisis parciales complejas.


2. Ausencias tpicas.
3. Crisis parciales simples.
4. Narcolepsia.

Comentario: Esta pregunta describe muy bien las crisis de ausencia tpicas de los nios
pequeos. Mu-chas veces estas crisis pasan desapercibidas durante mucho tiempo y se
manifiestan en bajo rendimiento escolar. El principal diagnstico diferencial es con las crisis
parciales com-plejas, cuyo tratamiento es la carbamazepina. Si la has fallado repasa el
cuadro de diagnos-tico diferencial del manual.

Simulacro n 23:

Pregunta n 73. Respuesta Correcta: 2

Con respecto a la epilepsia, seale el enunciado FALSO:

1. Las crisis parciales simples no cursan con deterioro del nivel de conciencia.
2. Las ausencias tpicas se siguen de confusin postcrtica.
3. Las ausencias atpicas con frecuencia ocurren en nios con otros trastornos neurolgicos
subyacentes.
4. Las crisis parciales complejas cursan con una prdida del contacto consciente con el
entorno.

Comentario: Pregunta importante dentro del tema de epilepsia. En el diagnstico diferencial


entre crisis de ausencia tpicas y crisis parciales hay que tener en cuenta que las primeras no
conllevan perodo postcrtico posterior.
7.5. Tratamiento. Frmacos anticomiciales:

Simulacro n 12:

Pregunta n 145. Respuesta Correcta: 1

Nio de 10 aos con episodios breves de distracciones (< 1 minuto) en los que no responde a
llamadas y parpadea. Un EEG muestra descargas de punta-onda a 3 ciclos por segundo. El
tratamiento electivo de primera lnea lo hara con:

1. Valproato.
2. Carbamacepina.
3. Fenitona.
4. Clonazepam.

Comentario:

Se trata de un caso que describe muy bien las caractersticas de una crisis de ausencia
tpica. Se suele presentar en contexto de nio con mal rendimiento escolar, ya que los
pacientes hacen mltiples crisis breves durante el da y a veces pasa tiempo hasta que
alguien se da cuenta. Recuerda que se trata de crisis generalizadas, igual que las tnico-
clnicas.
Su tratamiento clsico era la Etosuximida pero actualmente se prefiere el Valproato.

Simulacro n 18:

Pregunta n 180. Respuesta Correcta: 2

Un paciente de 20 aos ha presentado en los meses previos tres episodios de crisis


generalizadas tnico-clnicas. Cul de los siguientes frmacos NO considera de utilidad para
iniciar el tratamiento?

1. Fenobarbital.
2. Etosuximida.
3. Carbamacepina.
4. cido valprico.

Comentario: El tema de los frmacos antiepilpticos es largo y complejo. Sobre la


etosuximida, debes recordar que se utiliza nicamente para las crisis de ausencia tpicas. El
Valproato es un frmaco mucho ms polivalente y se puede utilizar para tratar muchos tipos
de crisis epilpticas (si no sabes bien el tratamiento, marcar Valproato es la opcin segura).

Simulacro n 19:

Pregunta n 216. Respuesta Correcta: 2

Seale cul de los siguientes frmacos NO es til como antiepilptico:

1. Levetiracetam.
2. Nortriptilina.
3. Carbamazepina.
4. Etosuximida.

Comentario: La nortriptilina es un antidepresivo tricclico que no tiene uso como


antiepileptico. De esta pregunta recuerda sobretodo el levetiracetam, antiepileptico moderno
con un uso creciente por su buen perfil de efectos adversos.
Simulacro n 20:

Pregunta n 153. Respuesta Correcta: 2

NO es cierto sobre el estatus epilptico que:

1. La causa ms frecuente es el incumplimiento teraputico y la retirada brusca de la


medicacin.
2. Nos encontramos ante este cuadro cuando la crisis se prolonga ms all de 60 minutos.
3. El tratamiento de eleccin es la administracin de benzodiazepina intravenosa, junto con
una carga de fenitona intravenosa.
4. Ante un paciente en status epilptico, es obligatorio realizar una determinacin urgente de
glucemia, y asegurar la va respiratoria.

Comentario: Esta pregunta resume muy bien lo que debes recordar sobre el status
epilptico. El dato falso es el que hace referencia a su duracin, ya que se considera status
aquella crisis que dura ms de 5 minutos (no 60).

Simulacro n 22:

Pregunta n 195. Respuesta Correcta: 4

Cul de los siguientes frmacos anticomiciales acta inhibiendo los canales de calcio?

1. Lamotrigina.
2. Gabapentina.
3. Tiagabina.
4. Valproato.

Comentario: Pregunta de farmacologa de los anticomiciales. Algo compleja pero si de algun


frmaco comicial debes conocer las caractersticas es del Valproato, por ser el ms utilizado
en todo tipo de crisis.

Simulacro n 25:

Pregunta n 92. Respuesta Correcta: 3

Cul de los siguientes antiepilpticos se espera que produzca un MENOR nmero de


interacciones farmacolgicas?

1. Fenitona.
2. cido valproico.
3. Levetiracetam.
4. Oxcarbazepina.

Comentario: Del levetiracetam debes recordar que se trata de un frmaco antiepilptico


relativamente nuevo que se caracteriza por presentar muchas menos interacciones
farmacolgicas que otros frmacos antiomiciales. Por este motivo, su uso est creciendo de
forma importante.

8.1. Ataxia de Friedrich:

8.2. Esclerosis lateral amiotrfica:

Simulacro n 14:
Pregunta n 124. Respuesta Correcta: 4

Un paciente de 53 aos, con cervicalgia ocasional desde hace 6 aos, refiere un cuadro
progresivo de 2 meses de evolucin consistente en debilidad en miembros superiores y disfagia.
En la exploracin se aprecian amiotrofias en ambas extremidades superiores, con reflejos
bicipitales exaltados, as como fasciculaciones en los msculos cudriceps y gemelo derechos,
con reflejos rotuliano y aquleo presentes. Una RM medular demostr estenosis de canal a
nivel C4-C7, sin alteraciones a otros niveles. Cul de los siguientes diagnsticos le parece el
ms probable?

1. Mielopata cervical por estenosis de canal.


2. Neuropata multifocal con bloqueos.
3. Tumor medular intraaxial de bajo grado.
4. Esclerosis lateral amiotrfica.

Comentario: Aunque el caso clnico puede parecer de entrada muy complicado, se puede
resumir en: en el MIR, afectacin de 1 motoneurona ( amiotrofias, hiperrefljia) y de 2
(hiporrefljia, fasciculaciones) = ELA hasta que se demuestre lo contrario.

Simulacro n 23:

Pregunta n 68. Respuesta Correcta: 4

Un varn de 71 aos, diabtico insulinodependiente, consulta por prdida de fuerza en


miembros superiores. El paciente se queja de dificultad para la manipulacin fina de objetos
con las manos. El trastorno comenz hace dos meses, afectando a una mano, y
progresivamente se extendi a la otra. En la exploracin, el paciente muestra debilidad
moderada en ambas manos con reas de clara atrofia en ambas eminencias. Destaca cierto
piramidalismo de la marcha y leve disartria. Los reflejos musculares estn exaltados en ambas
piernas y brazo izquierdo. El reflejo mentoniano es vivo. Durante la exploracin, se observan
fasciculaciones en raz de los miembros y lengua. Respecto al trastorno que padece, seale la
opcin CORRECTA:

1. Se trata de una enfermedad de la placa neuromuscular. Solicita EMG y anticuerpos anti-


receptor de acetilcolina.
2. La distribucin de la debilidad se corresponde con una polineuropata diabtica. Solicita
EMG y refiere al endocrino para mejorar control.
3. La mayora de las veces, la enfermedad que padece tiene agregacin familiar por una
mutacin en la superxido dismutasa.
4. En su evolucin es raro encontrar afectacin oculomotora y esfinteriana.

Comentario: La clave de esta pregunta es identificar que existen signos de afectacin de


primera (hipere-flxia) y segunda motoneurona (atrofia muscular, fasciculaciones)El primer
diagnstico que nos debe venir a la cabeza es el de esclerosis lateral amiotrfica.

9. Enfermedades virales y prinicas del sistema nervioso:

9.1. Encefalitis herptica y otras encefalitis virales:

Simulacro n 13:

Pregunta n 28. Respuesta Correcta: 4

Pregunta asociada a la imagen 28. Paciente de 45 aos, que acude al servicio de urgencias en
relacin a una cefalea de inicio reciente que responde mnimamente al tratamiento analgsico.
Se evidencia una temperatura de 37,5C. En la exploracin neurolgica vemos una rigidez
nucal y un piramidalismo hemicorporal derecho. Se realiza una RM craneal. Cul sera su
diagnstico de presuncin inicial?:

1. Un sndrome paraneoplsico encefaltico.


2. Una encefalopata espongiforme.
3. Una enfermedad metablica de debut en el adulto.
4. Una encefalitis probablemente infecciosa.

Comentario: Cefalea con fiebre debe hacernos sospechar infeccin del SNC. La rigidez de
nuca tambin es muy tpica. Recuerda que las encefalitis, a diferencia de las meningitis
cursan con disminucin del nivel de conciencia y/o focalidad neurolgica.

Simulacro n 15:

Pregunta n 214. Respuesta Correcta: 1

Un paciente de 40 aos, sin antecedentes personales de inters, en pocas horas comienza con:
fiebre, cuadro confusional, alteraciones visuales, afasia, trastornos del comportamiento y
convulsiones. Cul sera el diagnstico MS probable?

1. Encefalitis.
2. Absceso cerebral.
3. Meningitis.
4. Tumor cerebral.

Comentario: Ante fiebre + alteraciones neurolgicas hay que pensar siempre en causa
infecciosa. Si la clnica es focal se puede pensar en un absceso a dicho nivel, especialmente
si tenemos antecedentes de bacterimia o de infecciones ORL. Si, como en este caso la
clnica es difusa y con afectacin del nivel de consciencia, hay que pensar en una encefalitis
(recuerda que la meningitis en si misma no altera el nivel de consciencia).

10. Enfermedades nutricionales y metablicas del sistema nervioso:

10.1. Enfermedades neurolgicas debidas a dficits nutricionales:

11. Neuropatas:

Simulacro n 21:

Pregunta n 56. Respuesta Correcta: 3

Un hombre de 21 aos es portador de una mutacin (de etiologa validada) en el gen MFN 2
(mitofusin 2 cromosoma 1p36.2). Recientes estudios sitan tales mutaciones como la causa ms
frecuente de la enfermedad de Charcot Marie-Tooth tipo 2A (CMT2A). El gen MFN2
determina la fusin entre las mitocondrias, circunstancia importante de su fisiologa y
morfologa. Acude a la consulta de consejo gentico con su esposa en la que un reciente anlisis
ha descartado mutaciones en el citado gen MFN2. Ambos estn asintomticos. Cul es el
riesgo de transmisin de la enfermedad?

1. No hay riesgo porque el CMT2A es mayoritariamente de herencia recesiva, y ambos padres


han de ser portadores (la esposa no lo es) para poder transmitirla.
2. Al tratarse de un efecto sobre las mitocondrias, la enfermedad nicamente se transmitir va
materna (herencia materna) por lo que no existe riesgo.
3. Al tratarse de una enfermedad de herencia autosmico dominante, el riesgo de tener un hijo
afecto es del 50%.
4. No hay riesgo, puesto que la enfermedad no ha aparecido en el padre (penetrancia
incompleta).

Comentario: Esta pregunta se resume como: Cual es el mecanismo de herencia de la


enfermedad de CMT 2A?. En este caso, nos informan que se encuentra en el cromosoma 1
por lo que ser necesariamente autosmica y no mitocondrial. Es muy probable que no
supieras si era do-minante o recesiva, esto ya es muy secundario y no debes preocuparte si
la has fallado por este motivo.

11.1. Consideraciones generales:

Simulacro n 20:

Pregunta n 158. Respuesta Correcta: 3

Paciente de 60 aos, obesa y dislipmica. Est en tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea
por tiroidectoma total tras carcinoma de tiroides. Est operada adems de sndrome de tnel
del carpo bilateral. Trabaja como limpiadora. Refiere historia de traumatismo en rodilla
izquierda hace un mes con diagnstico de esguince de ligamento lateral, ahora en resolucin.
Refiere que desde hace un da, tras haber estado trabajando sentada en el suelo, presenta
prdida de fuerza y sensacin de acorchamiento en pie izquierdo, con frecuentes tropiezos con
bordillos y escaleras. Al examen destaca una debilidad manifiesta para la dorsiflexin del pie
izquierdo, extensin del dedo gordo y eversin del pie. La flexin plantar y la inversin del pie
estn conservadas, as como el resto de musculatura de la pierna y los reflejos. Al examen
sensitivo presenta rea de hipoestesia en cara lateral y dorso del pie. Seale la opcin
diagnstica que considera MS probable:

1. Radiculopata L5.
2. Radiculopata S1.
3. Neuropata compresiva del nervio peroneo comn (citico poplteo externo).
4. Inicio de esclerosis lateral amiotrfica.

Comentario: Pregunta difcil. Como bien sabes, la extensin Dorsal y el movimiento del dedo
gordo del pie dependen de L5. Pero no hay dficit sensitivo ni de amplios grupos musculares
depen-dientes de esta raz, slo los del nervio tibial. Por otro lado, el enunciado da muchas
pistas (paciente con antecedentes de neurpata compresiva, antecedente traumatismo en la
rodila)

11.2. Sndrome de Guillain-Barr:

12.1. Miastenia gravis:

Simulacro n 11:

Pregunta n 60. Respuesta Correcta: 2

Mujer de 35 aos con historia de debilidad muscular y diplopa de un mes de evolucin. En


una radiografa de trax se aprecia una masa retroesternal de unos 5 cm de dimetro. Esta
masa corresponde ms probablemente a un:

1. Teratoma mediastnico.
2. Timoma.
3. Bocio con crecimiento retroesternal.
4. Linfoma no Hodgkin.
Comentario: Ya vimos en el ltimo simulacro un caso de Miastenia Gravis, de forma que el
caso clnico ya te puede sonar). Esta pregunta hace hincapi en su asociacin con los
timomas y la hiperplasia tmica. Recuerda las 4 Ts del mediastino
anterior: Timoma, Teratoma, Tiroides y Terrible Limfoma.

Simulacro n 17:

Pregunta n 173. Respuesta Correcta: 3

Mujer de 28 aos, que refiere visin doble y cada de los prpados de unos meses de evolucin.
A estos sntomas iniciales se les aadi dificultad para tragar y debilidad en las extremidades
inferiores. La paciente dice encontrarse unos das mejor que otros y mucho mejor al levantarse
por la maana que por la noche. En la exploracin se puso de manifiesto fatigabilidad
muscular en los msculos de la cara, extraoculares y en los de las extremidades; no presentaba
alteraciones sensitivas ni amiotrofias y los reflejos musculares profundos estaban conservados.
Cul es el diagnstico MS probable?

1. Botulismo.
2. Sndrome miastnico de Lambert-Eaton.
3. Miastenia gravis.
4. Esclerosis mltiple.

Comentario: La Miastenia gravis no es excesivamente preguntada en el MIR. Recuerda que


es una enfermedad de la placa motora, por lo que no hay afectacin sensitiva. Las
caractersticas principales son la debilidad y, especialmente la FATIGABILIDAD, es decir, que
con las contracciones repetidas se va perdiendo la fuerza muscular.

Simulacro n 22:

Pregunta n 196. Respuesta Correcta: 4

Una mujer de 32 aos consulta por diplopa y debilidad muscular de predominio proximal,
asimtrica, ms intensa por las tardes. En la exploracin, usted encuentra una ligera ptosis
palpebral, con pupilas normales. Cul de los siguientes hallazgos NO esperara encontrar en
la enfermedad que sospecha?

1. Respuesta a frmacos colinrgicos.


2. Presencia de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.
3. Respuesta decremental de los potenciales de accin en las pruebas neurofisiolgicas.
4. Hiporreflexia.

Comentario: Recuerda que la miastenia gravis no suele cursar con afectacin de los reflejos
musculares profundos. Esto la diferencia del Sd de Eaton-Lambert. El resto de caractersticas
son pro-pias de la enfermedad.

Simulacro n 25:

Pregunta n 101. Respuesta Correcta: 2

Respecto a la Miastenia Gravis, seale el enunciado FALSO:

1. Es una patologa del sistema nervioso perifrico que tiene una etiologa disinmune.
2. La miastenia gravis congnita se produce por el paso de IgG contra el receptor de
acetilcolina por parte de la madre al feto, provocando una afectacin transitoria que
desaparece en pocas semanas.
3. Existe un respeto pupilar y los reflejos de estiramiento muscular no se encuentran alterados
a diferencia de otras enfermedades de la placa motora como el sndrome de Eaton Lambert.
4. Fatigabilidad, debilidad y fluctuacin con empeoramiento al final del da son caractersticas
de esta enfermedad.

Comentario:

Esta pregunta es realmente difcil. La trampa est en que la miastnia congnita no es lo


que describe la opcin b sino que se trata de otra alteracin distinta de la placa motora. La
descripcin en b hace referencia a la miastenia neonatal,que si se produce por paso de IgGs
transplacentaria. El resto de opciones resumen bien la MG, as que hchales un vistazo.

13. Miopatas:

Simulacro n 19:

Pregunta n 98. Respuesta Correcta: 4

Seale la asociacin INCORRECTA:

1. Distrofia muscular de Duchenne cromosoma X.


2. Distrofia muscular de Becker cromosoma X.
3. Distrofia miotnica de Steinert Cromosoma 19 AD expansin de tripletes CTG.
4. Enfermedad de Pompe cromosoma 2.

Comentario: Pregunta memorstica. No te preocupes si la has fallado pero trata de recordar 3


datos ya que han sido preguntados recientemente: tanto la distrofia muscular de Becker
como la de Becker se hereden de forma recesiva ligadas al cromosoma X. La enfermedad de
Steinert constituye un ejemplo clsico de enfermedad por expansin de tripletes, en este
caso CTG en el cromosoma 19 y su herencia es autosmica dominante.

13.1. Distrofias musculares:

Simulacro n 11:

Pregunta n 58. Respuesta Correcta: 2

Un varn de 30 aos presenta un trastorno en la relajacin de ambas manos, calvicie frontal y


debilidad facial bilateral. El diagnstico clnico es:

1. Enfermedad de Becker.
2. Enfermedad de Steinert.
3. Distrofia facio-escpulo-humeral.
4. Distrofia muscular de las cinturas.

Comentario: Se trata de un caso clnico tpico de distrofia miotnica de Steinert. Si no


conocas esta enfermedad, intenta memorizar los datos de la pregunta ya que se trata de un
resumen muy bueno. La "miotona" se refiere a la incapacidad de relajacin muscular una
vez se ha iniciado la contraccin. Son muy tpicas tambin la calvicie frontal, la diabetes y las
cataratas.

Simulacro n 19:

Pregunta n 105. Respuesta Correcta: 4


En una exploracin rutinaria de un paciente de 34 aos de edad se encuentra una glucemia de
160 mg/dl, una CPK de 429 U/l, GTP 62 U/l, GOT 43 U/l y GGT 32 U/l. En el
electrocardiograma presenta un bloqueo A-V de primer grado. En la exploracin fsica se
aprecian unas opacidades corneales incipientes y dificultad para relajar un msculo despus
de una contraccin intensa, siendo muy evidente en las manos. Qu enfermedad padece el
paciente?

1. Una miopata mitocondrial.


2. Una distrofia muscular de cinturas.
3. Una distrofia muscular de Duchenne.
4. Una distrofia muscular de Steinert.

Comentario: Esta pregunta resume a la perfeccin la distrofia miotnica de Steinert por lo


que trata de memorizarla bien. Recuerda que ya hemos visto en una pregunta anterior de
este mismo simulacro su herencia autosmica dominante por expansin de triples CTG en el
cromosoma 19.

Simulacro n 21:

Pregunta n 59. Respuesta Correcta: 1

Un nio de 3 aos es trado a consulta por trastorno de la marcha. El nio complet


correctamente los hitos del desarrollo, adquiriendo la marcha a los 13 meses. Desde hace 3
meses, el nio muestra una marcha torpe, con claudicacin de la pelvis en el apoyo monopodal,
y tiene grandes problemas para levantarse del suelo. En la exploracin se evidencia hipertrofia
de ambos trceps surales, as como debilidad marcada de la cintura pelviana. La CPK es de
488. Un primo por va materna tuvo una enfermedad muscular y falleci de neumona a los 17
aos. Seale el diagnstico MS probable:

1. Distrofia muscular de Duchenne.


2. Distrofia muscular de Becker.
3. Sndrome de MELAS.
4. Distrofia muscular de Steinert.

Comentario: Otra pregunta en forma de caso clnico tpico. En este caso se trata de la
distrofia muscular de Duchenne. Es tpica de ella la maniobra de Gowers (trepar sobre uno
mismo para levan-tarse del suelo) y la pseudohipertrofia de gemelos. Recuerda que es un
enfermedad ligada al cromosoma X y que la enfermedad e Becker es parecida pero ms
atenuada y tarda.

14. Cefaleas:

Simulacro n 17:

Pregunta n 176. Respuesta Correcta: 4

La duracin de las crisis de las cefaleas primarias es clave en la orientacin diagnstica, de los
siguientes seale la opcin FALSA:

1. Migraa: 4-72 horas.


2. Cefalea trigmino autonmica tipo SUNCT: 5-240 segundos.
3. Cefalea en racimos: 15 180 minutos.
4. Hemicrnea paroxstica: 90 -120 minutos.

Comentario: En el diferencial entre hemicrnea paroxstica y cefalea de Horton o en racimos


es importante el tiempo. En la primera los ataques duran entre 2 y 30 min y cursan con
menos inquietud motriz. En la segunda los ataques duran entre 5 y 240 segundos. Otro dato
diferencial es que la de Horton predomina en varones y la hemicrnea paroxstica en
mujeres.

14.1. Consideraciones generales:

14.2. Cefalea tensional:

Simulacro n 12:

Pregunta n 146. Respuesta Correcta: 3

Acude una mujer de 37 aos a su consulta, diagnosticada de migraa desde los 19 aos.
Presenta desde el comienzo cefaleas episdicas de 3 a 5 das de duracin con las siguientes
caractersticas: comienza con cefalea bioccipital opresiva que se irradia hacia toda la cabeza,
aumenta por las tardes y responde mal a los analgsicos habituales. En raras ocasiones es
pulstil. El dolor no aumenta con los movimientos de la cabeza ni con el ejercicio moderado. Se
ha intentado profilaxis con propranolol, flunarizina y valproato, de forma aislada o
combinada, sin xito. No ha respondido nunca al tratamiento con triptanos. Desde hace dos
aos, la cefalea es diaria y consume una media de 6 comprimidos diarios de paracetamol y
AINEs. Cul de los siguientes diagnsticos considera usted ms acertado?:

1. Cefalea de Horton.
2. Migraa con aura.
3. Cefalea tensional crnica.
4. Migraa basilar.

Comentario: Esta pregunta tambin se poda acertar por sentido comn. Todo el enunciado
viene a poner en duda el diagnstico que se le hizo de joven a la paciente. Adems, explica
un claro abuso de AINES, que puede ser en si una causa de cefalea.

14.3. Migraa:

Simulacro n 23:

Pregunta n 74. Respuesta Correcta: 2

Mujer de 25 aos, en paro, madre de un hijo de 2 aos, que acude a consulta por cefalea.
Presenta una historia de cefaleas unilaterales desde hace un ao, con una frecuencia de 2-3 por
mes. Duran unas 8 horas, con dolor pulstil, que aumenta al moverse, con tendencia a
permanecer a oscuras y en lugar tranquilo tolerando mal los ruidos. La intensidad es
moderada, empeorando con actividad fsica. Refiere alivio con ibuprofeno. Presenta sinusitis
en sus antecedentes, tratadas con antibitico. Un CT craneal del ltimo ao no revela
ocupacin de los senos, ni una radiografa de hace dos semanas. Se muestra especialmente
preocupada por si pudiese tener algo malo dentro de la cabeza. Usted sospecha:

1. Cefalea tensional, que deber ser tratada con analgesia a demanda.


2. Migraa sin aura.
3. Migraa sin aura, y debemos realizar una RMN cerebral ante los signos de alarma que
presenta la paciente.
4. Es una hemicranea paroxstica y debemos indicar indometacina como tratamiento
fundamental y muy efectivo.

Comentario: El hecho que la paciente se encuentre en una situacin estrenaste no significa


que la cefa-lea tenga que ser tensional. De hecho, las crisis de migraa muchas veces tienen
relacin con factores estresantes, de la alimentacin, etc. Fjate que se trata de una cefalea
hemi-crnea, con sono y fotofobia,
Pregunta n 235. Respuesta Correcta: 3

Mujer de 24 aos con dos episodios semanales de cefalea de entre uno y tres das de duracin,
hemicraneal, intensa, acompaada de sonofobia, fotofobia y nuseas. Como tratamiento
preventivo NO considerara uno de estos frmacos:

1. Propranolol.
2. Flunaricina.
3. Carbamacepina.
4. Topiramato.

Comentario: La carbamazepina es el tratamiento de eleccin de la neuralgia del trigmino,


no te confu-das. En este caso nos estn hablando de una migraa.

14.4. Cefalea en cluster (en racimos), histamnica o de Horton:

Simulacro n 12:

Pregunta n 142. Respuesta Correcta: 1

Paciente de 40 aos, varn con una cefalea intensa periocular que le despierta por la noche,
con lagrimeo en el mismo lado del dolor, rinorrea e inyeccin conjuntival, las crisis duran una
hora y le resultan insoportables, respecto a la clnica:

1. Es cierto que la agitacin e inquietud durante el episodio son frecuentes.


2. Es cierto que el oxgeno no tiene papel teraputico y empeora la cefalea por retencin de
CO2.
3. Es una neuralgia del trigmino.
4. Los episodios duran en torno a 5-6 horas, en este caso a duracin es atpica.

Comentario: Esta pregunta describe a la cefalea en racimos, histamnica o de Horton.


Aprovechando para hacer el diagnstico diferencial con la neuralgia del trigmino, aqu s que
la afectacin es de la 1 rama del trigmino. Los pacientes suelen referir un dolor
insoportable "como si les clavasen un cuchillo detrs del ojo" junto con una gran ansiedad.
Les suele despertar por la noche. Se llama en racimos ya que se caracteriza por varios
episodios "agrupados" de cefalea diaria durante unas semanas/meses y haber luego perodos
de remisin. Puede confundirse con la cefalea hemicrnea paroxstica, ms tpica de
mujeres.

Simulacro n 21:

Pregunta n 58. Respuesta Correcta: 4

Un varn de 45 aos presenta episodios diarios de cefalea consistentes en dolor periocular


intenso, como una pualada en el ojo derecho, de unos 45 minutos de duracin y que se
acompaa de lagrimeo, rinorrea, inyeccin conjuntival y disminucin de la hendidura
palpebral en el mismo lado. El paciente ya ha acudido varias veces a Urgencias y est en
tratamiento con verapamilo a dosis de 80 mg/6 horas para disminuir la frecuencia de los
ataques. Lo MS probable es que se trate de:

1. Neuralgia del trigmino atpica.


2. Arteritis de la temporal.
3. Hemicranea paroxstica.
4. Cefalea en racimos.
Comentario: Esta pregunta es un caso clnico muy representativo de lo que tienes que
conocer de la Cefalea en racimos o clsters o de Horton. Si la has fallado, aprovecha para
fijar una imagen mental de esta patologa con esta pregunta.

15.3. Clnica:

Simulacro n 24:

Pregunta n 5. Respuesta Correcta: 2

Pregunta vinculada a la imagen n 5. Antxon Etxebarrieta es el capitn de la seleccin


espaola de rugby y desde hace poco residente de otorrinolaringologa. Atiende a Juan, un
paciente de 75 aos por una epistaxis, haciendo su primer taponamiento nasal anterior sin
mucha supervisin que digamos. Pese a que no vena en el manual del MIR, hace el
taponamiento lo mejor que puede, aunque le llama la atencin que en algn momento oye una
especie de crac de dentro de Juan. Unas horas ms tarde Juan vuelve a la consulta de
Antxon refiriendo que ha comenzado con dolor de cabeza que ha ido empeorando
progresivamente, que se acenta cuando se tumba o tose y que est teniendo visin borrosa y
vmitos no precedidos de nuseas. Antxon le pide un TC de senos paranasales y en los cortes
ms superiores se observa la imagen adjunta. Cul es su diagnstico y qu hara si fuera
Antxon?

1. Se observa una clara atrofia cerebral de predominio frontal, derivara a Juan a consultas de
Demencias y le pautara analgesia y antiemtico.
2. Eso negro parece aire, es un Neumoencfalo, probablemente secundario a fractura de la
pared de uno o varios senos. Llamara a mi adjunto y al neurocirujano de guardia.
3. Dira que hay hiperdensidad de senos con signo del delta vaco. Trombosis de senos
venosos cerebrales. Iniciara anticoagulacin y llamara al neurlogo de guardia.
4. Hay un aumento del tamao ventricular: probable hidrocefalia crnica del adulto. Pautara
analgesia y derivara a consultas de neurologa y neurociruga para estudio.

Comentario: Pintoresca situacin, no muy alejada de la realidad clnica de algunos


hospitalesfjate que nos dan la pista del traumatismo, que muy reciente como para pensar
que la sintomatologa sea debida a una hidrocefalia crnica o a una demencia. La duda
estara entre una trombosis de senos, que no tendra tanto sentido en el contexto del
traumatismo como una hemorra-gia. As pues, se trata de una situacin infrecuente:
neumencefalo.

15.7. Sndrome de hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebri):

Simulacro n 19:

Pregunta n 103. Respuesta Correcta: 3

Mujer de 29 aos, obesa, sin antecedentes de inters, que consulta por cefalea pulstil,
bilateral, intensa, de un mes de evolucin, acompaada de diplopa horizontal y episodios de
amaurosis monocular de segundos de duracin. La exploracin es normal, salvo por la
presencia de papiledema bilateral. Cul de estas pruebas cree que le va a permitir confirmar
plenamente su diagnstico?

1. Ecografa de troncos supraarticos.


2. Resonancia magntica de crneo.
3. Puncin lumbar.
4. Potenciales evocados visuales.

Comentario: Caso clnico ms que tpico. Ya habamos visto alguno parecido en otro
simulacro. Mujer joven obesa (+/- anticonceptivos) con cefalea y alteraciones visuales es
sugestivo de pseudotumor cerebrrii o Hipertensin intracraneal benigna. Para demostrar
dicha hipertensin, realizaremos una puncin lumbar, observando un aumento de la presin
de salida del LCR.

16.3. Clnica:

Simulacro n 13:

Pregunta n 23. Respuesta Correcta: 2

Pregunta vinculada a la imagen n 23. Lactante de 4 meses que presenta de forma progresiva
irritabilidad, disminucin del apetito, llanto frecuente, en ocasiones inconsolable y disminucin
de su actividad habitual. No ha presentado fiebre ni sntomas focalizadores de infeccin. La
exploracin revela un permetro ceflico en el percentil 99 con un peso y talla en el percentil
20. La palpacin del crneo revela una fontanela anterior presente, abombada y tensa, as
como una diastasis de las suturas sagital y lamboidea. Presenta una desviacin inferior
conjugada de los ojos y no colabora en el resto de la exploracin. Ante los hallazgos de la
prueba de imagen, Cul sera el tratamiento de eleccin?

1. Drenaje ventricular externo


2. Ventriculostomia premamilar endoscpica
3. Derivacin ventrculo-atrial
4. Derivacin ventrculo-peritoneal

Comentario:

La clnica de distensin ceflica, con abombamiento de las fontanelas y ojos en sol de


poniente no deja margen para dudar del diagnstica de HTIC. Para resumir el tratamiento en
los lactantes:

Ventriculostoma premamilar: para obstructivas (estenosis del acueducto de Silvio)


Drenajes ventrucolperitoneal (ms frecuente) y ventriculoatrial: para no obstructivas
Drenaje ventricular externo: para HTIC transitorias (riesgo de infeccin del SNC si se
dejan demasiado tiempo)

Simulacro n 15:

Pregunta n 11. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 11. Varn de 17 aos que acude a Urgencias por un cuadro
de cefalea holocraneal no pulstil de 5 das de evolucin, de intensidad progresiva, asociado a
vmitos, de predominio matutino, no precedidos de nuseas. Desde esta maana, asocia
diplopa binocular y visin borrosa. En la exploracin, se objetiva parlisis del VI par y edema
de papila. Se realiza un TC cerebral, que se muestra en la imagen. Con respecto a este caso,
seale la FALSA:

1. Es rara la focalidad neurolgica como forma de presentacin de esta entidad.


2. El tipo histolgico ms frecuente en los tumores de esta regin es el germinoma.
3. La dilatacin aguda del tercer ventrculo por tumores de la regin pineal puede producir el
sndrome de Parinaud.
4. El paciente podra presentar nistagmo en todas direcciones por dilatacin del IV ventrculo.

Comentario: Debes recodrar que los vmitos "en escopetazo" son tpicos de la hipertensin
intracraneal, del mismo modo que la idea que la cefalea contnua de das de evolucin
tambin te debe llamar la atencin. Es tpico del germinoma de la regin pineal que produzca
una hidrocefalia obstructiva con el consiguiente sndrome de Parinaud.
Simulacro n 21:

Pregunta n 21. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 21. Mujer de 49 aos, sin antecedentes de inters, que acude
a la Urgencia por cuadro de cefalea de instauracin progresiva a lo largo de unas 2 horas,
junto con fiebre termometrada de 38,5C y rigidez de nuca. No presenta petequias. La paciente
se encuentra algo somnolienta, pero tras estimularla levemente presenta GCS 15, sin focalidad
motora. Se realiza TC craneal que no muestra ninguna lesin, por lo que se procede a obtener
LCR mediante puncin lumbar. Dicho LCR presenta leucocitosis de predominio
polimorfonuclear, protenas elevadas y consumo de glucosa. Ante la sospecha diagnstica, se
instaura tratamiento antibitico con ceftriaxona. 10 horas ms tarde, la paciente comienza con
vmitos intensos y disminucin del nivel de conciencia, sin responder a estmulos externos,
motivo por el cul se repite TC craneal (ver imagen). El diagnstico de sospecha es:

1. Complicacin con absceso cerebral.


2. Hemorragia subaracnoidea secundaria.
3. Herniacin supra-infratentorial (enclavamiento) por haber realizado puncin lumbar en
una paciente con sospecha de hipertensin intracraneal.
4. Hidrocefalia secundaria a meningitis.

Comentario: Podras pensar que la disminucin de consciencia se debe a herniacin uncal si


no se hubiera realizado una TC para descartar hipertensin endocraneal antes de realizar la
puncin lum-bar. No es el caso. Adems, en la imagen se aprecia una dilatacin del sistema
ventricular que es compatible con la hidrocefalia mencionada.

16.5. Hidrocefalia crnica del adulto:

Simulacro n 9:

Pregunta n 17. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 17. Paciente de 74 aos, abogado de profesin, que acude a
consulta porque desde hace ms de 6 meses se le olvidan las cosas y camina peor. En la
exploracin se aprecia que el paciente presenta una puntuacin en el MMSE de 20/30, lleva
paal porque ha perdido el control del esfnter vesical y cuando se le pide que camine, lo hace
arrastrando los pies sobre el suelo y descompone los giros. Se realiza una TC craneal que es el
que se muestra en la imagen. Cul de las siguientes afirmaciones es incorrecta?

1. Entre las causas responsables de este cuadro se encuentran la hemorragia subaracnoidea y el


traumatismo craneoenceflico, entre otras
2. A veces se acompaa de trastornos extrapiramidales
3. Lo ms probable es que el paciente mejore la marcha tras la evacuacin de unos 50 cc de
LCR
4. En caso de que se monitorizar la resistencia a la salida de LCR, sta estara disminuida

Comentario: No puedes olvidar la trada de Hakin-Adams: demencia, apraxia de la marcha e


incontinencia urinaria. Es propia de la hidrocefalia normotensiva o crnica del adulto. Aunque
sea normotensiva, mejora con la evacuacin de parte del LCR y la resistencia a su salida esta
aumentada.

Simulacro n 14:

Pregunta n 39. Respuesta Correcta: 3


Un hombre de 72 aos comienza dos meses antes con trastornos de la marcha e incontinencia
urinaria. En las dos ltimas semanas, el enfermo deja de realizar sus tareas habituales y es
incapaz de mantener una conversacin coherente. En la exploracin clnica no se observan
defectos focales motores ni sensitivos. nicamente la marcha es anormal. Cul es el
diagnstico ms probable?

1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Hematoma subdural.
3. Hidrocefalia normotensiva.
4. Tumor cerebral.

Comentario: Este caso clnico debes grabarlo a fuego. Puede aparecer con mil variantes pero
debes reconocer y recordar la sintomatologa de la hidrocefalia crnica del adulto: Trada de
Hakim-Adams: Apraxia de la marcha+incontinencia urinaria+demencia reversible.

Simulacro n 23:

Pregunta n 75. Respuesta Correcta: 1

Varn de 75 aos con antecedentes de HTA, DM, 2 AITs previos, que desde hace dos aos
comienza con clnica de alteracin de la marcha progresiva, compuesta sobre todo por
desestructuracin de la misma, con pasos cortos y problemas para la realizacin de giros. En
los ltimos meses el paciente presenta adems problemas para la retencin de datos, as como
para recordar hechos recientes y el nombre de los familiares. No se acompaa de movimientos
anormales. A la exploracin presenta prdida de fuerza 4+/5 en extremidades inferiores de
forma simtrica, con reflejos hipoactivos. No problemas ni sensitivos. No dismetras ni
disdiadococinesias. Romberg negativo. Segn refiere la familia ha sido necesaria la colocacin
de paales sin saber precisar bien desde cundo. El cuadro que presenta el paciente es
compatible con:

1. Hidrocefalia normotensiva.
2. Enfermedad de Parkinson.
3. Demencia vascular.
4. Enfermedad de Alzheimer.

Comentario: Otra pregunta que se puede resumir en tres datos: demencia rpidamente
progresiva + alteracin de la marcha + incontinencia urinaria = Trada de Hakim Adams,
altamente suges-tiva de hidrocefalia crnica del adulto.

Simulacro n 25:

Pregunta n 235. Respuesta Correcta: 4

En el tratamiento de la hidrocefalia crnica del adulto, son tiles todas las tcnicas siguientes
MENOS:

1. Drenaje ventrculo atrial.


2. Drenaje ventrculo peritoneal.
3. Ventriculostoma premamilar endoscpica.
4. Drenaje ventricular externo.

Comentario: El concepto de esta pregunta es que la colocacin de un drenaje ventricular


externo es un procedimiento que se realiza nicamente de urgencias por su elevada tasa de
complicacio-nes, especialmente infecciosas.

17.1. Consideraciones generales:


Simulacro n 15:

Pregunta n 216. Respuesta Correcta: 1

Cul de las siguientes asociaciones entre facomatosis y tumores cerebrales es FALSA?

1. Esclerosis tuberosa Neurocitoma central.


2. Von Hippel-Lindau Hemangioblastoma cerebeloso.
3. Neurofibromatosis tipo I Glioma ptico.
4. Neurofibromatosis tipo II Meningiomas mltiples.

Comentario: Pregunta muy complicada. Si bien puede ser que la sepas, el muy frecuente no
dominar el tema de las facomatosis para el MIR, muy denso y poco preguntado. Ante una
pregunta as, si no la sabes, es mejor marcar lo que sea y continuar. No obstante, ya vers
que a base de ver estas preguntas en simulacros, en el generador de examenesal final la
contestars bien.

17.2. Metstasis cerebrales:

Simulacro n 10:

Pregunta n 136. Respuesta Correcta: 3

Varn de 64 aos diagnosticado hace 2 aos de adenocarcinoma de pulmn tratada mediante


ciruga y quimioterapia posterior. El paciente ha seguido revisiones en consulta de oncologa
sin encontrar progresin de la enfermedad. Hace 15 das comienza con una hemianopsia
derecha sin otra focalidad neurolgica por lo que se realiza estudio de imagen que observa la
presencia de dos lesiones occipitales izquierdas con captacin de contraste en anillo y edema
asociado. Se repite TC-body que no evidencia lesiones a otros niveles. El tratamiento ms
indicado en el momento actual sera:

1. Radioterapia holocraneal.
2. Radiociruga.
3. Ciruga de reseccin de las lesiones y radioterapia holocraneal.
4. Corticoides y antiepilpticos.

Comentario: En el contexto de un paciente con antecedente de neoplasia o factores de riesgo


para ello, una imagen con contraste en anillo es casi sinnimo de metstasis cerebral. Se
trata de una imagen que hay que saber reconocer. Sobre su tratamiento, si son mltiples o
el tumor primario no est controlado, es paliativo con radioterapia holocraneal y corticoides.
Si el primario est controlado y hay 3 o menos lesiones, se puede hacer ciruga o
radiociruga +Rt holocraneal para tratar micrometstasis.

17.3. Gliomas:

Simulacro n 13:

Pregunta n 69. Respuesta Correcta: 4

Varn de 42 aos que acude a urgencias por la aparicin, segn nos cuenta l mismo, de
movimientos continuos en su mano derecha seguidos de movimientos en su brazo y hombro
derecho. Dicho episodio ha cedido espontneamente y se haba repetido en otra ocasin hace 2
semanas. En la exploracin no se aprecian alteraciones. El TC muestra una lesin con
calcificaciones en lbulo frontal izquierdo de unos 2 cm de dimetro mximo. La RM que se
realiza confirma que se trata de una lesin cortical, que no capta contraste y no muestra
aumento del rCBV (volumen sanguneo cerebral relativo) ni pico de lpidos- Es intervenido
quirrgicamente y el patlogo nos informa de una neoplasia moderadamente celular con
clulas de ncleo eosinfilo hipercromatico y un halo claro alrededor, con formaciones
vasculares ramificadas sin proliferacin vascular, sin mitosis ni necrosis. Cul es el
diagnstico del paciente?

1. Glioblastoma
2. Hemagioblastoma
3. Linfoma
4. Oligodendroglioma

Comentario: Recuerda la asociacin: "clulas en huevo frito"-Oligodendroglioma. "Las clulas


se fren en aceite de OLIva".

Simulacro n 15:

Pregunta n 22. Respuesta Correcta: 4

Pregunta asociada a la imagen 22. Varn de 32 aos de edad, con antecedentes de mltiples
crisis de ansiedad en tratamiento con alprazolam. Mientras estaba en un concierto al aire libre,
rodeado de una gran multitud, comienza con sensacin de acorchamiento en su mano y
antebrazo derechos que progresivamente afectan a brazo, cara y pierna derechas. Minutos
despus comienza con movimientos anormales en las extremidades derechas en forma de
sacudidas bruscas, perdiendo finalmente la consciencia. Es atendido inicialmente por el
Servicio Mdico del espectculo, cediendo espontneamente, aunque se encuentra confuso,
desorientado y moviliza peor el hemicuerpo derecho, motivo por el que es trasladado al
Servicio de Urgencias. En la analtica realizada no se aprecian alteraciones significativas y se
realiza una prueba de imagen (ver imagen). Respecto a la patologa que presenta el paciente,
seale la respuesta correcta:

1. La imagen muestra una placa de desmielinizacin en fase aguda tpica de la esclerosis


mltiple.
2. El paciente presenta una isquemia cerebral secundaria a una embolia de las ramas parietales
de arteria cerebral media izquierda.
3. Es muy posible que se trate de una encefalitis herptica.
4. Lo ms seguro es que se trate de una lesin tumoral de bajo grado y de estirpe glial.

Comentario: Este caso repasa muy bien lo que es semiolgicamente una crisis parcial simple
con progresin a compleja (prdida de consciencia). Recuerda que las imagenes de tumores
intracraneales que captan contraste en anillo se corresponden con lesiones gliales de alto
grado o metstasis, las de bajo grado captan poco contraste y de forma menos definida.

Simulacro n 21:

Pregunta n 9. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 9. Varn de 56 aos que es llevado a Urgencias tras crisis
comicial. Se realiza TC de crneo cuyo resultado se muestra en la imagen. Cul de estas
opciones diagnsticas es MS probable?

1. Metstasis cerebral nica.


2. Craneofaringioma.
3. Glioblastoma multiforme.
4. Oligodendroglioma.

Comentario:
En esta pregunta volva a ser preciso interpretar la imagen. El glioblastoma y las metstasis
cerebrales presentan una captacin de contraste en anillo que no se aprecia en la imagen.
Por otro lado, los craneofaringiomas se corresponden con patologa periquiasmtica. Sobre el
oligodendroglioma hay que recordar 3 datos: epileptgeno, presenta calcificaciones, clulas
en huevo frito.

Simulacro n 23:

Pregunta n 11. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 11. Varn de 54 aos con antecedentes de HTA, DM y


fumador. Acude a Urgencias por notarse alteraciones visuales en hemicampos derechos sin
poder precisar exactamente el tiempo de evolucin. Sin embargo la familia refiere notarle algo
ms lento y les llama la atencin que desde hace aproximadamente un mes se choca con la
parte derecha de las puertas cuando las atraviesa. Se realiza la RM cerebral con contraste
expuesta en la imagen adjunta. El diagnstico MS probable es:

1. Hematoma intracerebral en fase de resolucin.


2. Absceso cerebral.
3. Glioblastoma cerebral parieto occipital izquierdo.
4. Oligodendroglioma.

Comentario: Recuerda del glioblastoma multiforme que se trata de un tumor de elevada


agresividad, el primario del SNC ms frecuente en adultos y que en RM da una imagen
hipodensa que capta contraste en anillo. Por lo que respeta a la clnica de la pregunta, fjate
que se trata de una presentacin insidiosa y que no se acompaa de antecedentes de
infeccin para pen-sar en un absceso.

Pregunta n 17. Respuesta Correcta: 1

Pregunta vinculada a la imagen n 17. Mujer de 45 aos que es trada a la urgencia por
presentar una crisis tnico clnica generalizada de cinco minutos de duracin y que ha
precisado de tratamiento y estabilizacin por parte del Servicio del 112. Durante el traslado ha
presentado un nuevo episodio de desconexin del medio y crisis tnico-clnica generalizada.
Segn los familiares no tiene antecedentes de inters y es la primera vez que le pasa. A la
llegada a Urgencias se completa el diagnstico con la RM cerebral (ver imagen vinculada).
Respecto a la patologa que presenta la paciente, seale la afirmacin FALSA:

1. En la mayora de los casos, an con tratamiento completo, el pronstico es malo, situando la


supervivencia media en torno a los 3 aos.
2. Hay que plantearse el diagnstico diferencial con metstasis y abscesos, entre otros.
3. El tratamiento es paliativo e involucrar a la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia.
4. Los marcadores anatomopatolgicos son las atipias celulares, las mitosis aberrantes, la
proliferacin endovascular, y la necrosis.

Comentario: Otra pregunta sobre glioblastoma. Aprovecha para repasar un poco sobre su
tratamiento, adems de fijarte de cmo se pregunta (persona de mediana edad, sin
antecedentes de inters).

Simulacro n 24:

Pregunta n 171. Respuesta Correcta: 3

Paciente de 62 aos que acude a consulta por clnica de varios meses de evolucin de
alteraciones de la memoria, cambios de humor y de la personalidad y, desde hace dos semanas,
dificultad para la marcha, con lateralizacin de la marcha a la izquierda. En la exploracin
fsica se aprecia una claudicacin en extremidades izquierdas en las maniobras
antigravitatorias y una discreta paresia en dichas extremidades. Se realiza una RM que
muestra una lesin hipointensa con captacin de contraste irregular de 30x20x25 en lbulo
frontal derecho sin extensin a zonas profundas ni contralaterales, con aumento del rCBV
(volumen sanguneo cerebral relativo) y un pico de lpidos en la espectroscopia. Cul sera el
tratamiento de eleccin?

1. Biopsia estereotctica para confirmar el diagnstico de linfoma y quimioterapia con


carmustina intratecal.
2. RT holocraneal.
3. Ciruga, intentando alcanzar una reseccin completa y, si se confirma el diagnstico de
glioblastoma, iniciar tratamiento con RT focal y quimioterapia concomitante con
Temozolamida para seguir posteriormente con Temozolamida hasta completar seis ciclos.
4. Nihilismo teraputico.

Comentario: En esta pregunta, intuimos por el enunciado que nos preguntan por una lesin
tumoral, que capta contraste (no nos dicen que sea en anillo pero si irregular). La primera
sospecha por epidemiologa tiene que ser la de glioblastoma multiforme.

17.4. Meduloblastoma (PNET infratentorial):

Simulacro n 20:

Pregunta n 152. Respuesta Correcta: 3

Cul de los tumores del Sistema Nervioso Central que se citan a continuacin puede producir
diseminacin o metstasis a lo largo del neuroeje?

1. Neurocitoma.
2. Astrocitoma anaplsico.
3. Meduloblastoma.
4. Glioma del nervio ptico.

Comentario: Los tumores que pueden dar diseminacin a lo largo de todo el neuroeje son
MHEMMOS (Meningiomas, Hemangiomas, Ependimomas, Meduloblastomas y
Oligodendrogliomas).

17.6. Neurinoma del VIII par (schwannoma vestibular):

17.7. Tumores de la regin pineal:

17.8. Tumores hipofisarios:

Simulacro n 22:

Pregunta n 193. Respuesta Correcta: 3

Mujer de 51 aos que acude a Urgencias por disminucin brusca de agudeza visual, cefalea
intensa, nuseas y vmitos. Hipotensa y afebril. Presenta oftalmoparesia derecha por
afectacin de III par craneal. Una TC craneal evidencia una masa en la regin selar
hiperdensa con erosin de las apfisis clinoides anteriores. Cul es la actitud a seguir?

1. Indicara la realizacin de una angiografa cerebral para descartar un aneurisma, ya que lo


ms probable es que estemos ante un caso de hemorragia subaracnoidea y la masa que se
evidencia en la TC sea un aneurisma trombosado paraselar.
2. Ingreso en UCI y tratamiento del shock que padece la paciente, y una vez estabilizada
practicar resonancia cerebral para ciruga programada.
3. Determinacin de bioqumica y hemograma urgentes, inicio de terapia con corticosteroides
a dosis elevadas y ciruga transesfenoidal urgente.
4. Puncin lumbar para descartar meningitis bacteriana, previo inicio de antibioterapia
emprica. Una vez estabilizada la paciente estudio de la masa selar.

Comentario: Sobre la apopleja hipofisria debes recordar el cuadro clnico (muy


representativo el de esta pregunta) y que se debe instaurar tratamiento antiinflamatorio con
corticoesterides rpida-mente. En caso de mala evolucin o afectacin de las vas visuales, la
opcin quirrgica es de eleccin.

Simulacro n 24:

Pregunta n 176. Respuesta Correcta: 2

Varn de 51 aos que acude a nuestra consulta por cefalea de inicio reciente. En la exploracin
observamos nariz, mentn, manos y orejas prominentes, adems de hemianopsia heternima
bitemporal. Su mdico de cabecera le ha diagnosticado hipertensin arterial. Ha tenido que
comprarse los zapatos de un nmero mayor el pasado ao. Usted sospechar:

1. Lipoma cerebral.
2. Adenoma hipofisario.
3. Epidermoide del ngulo pontocerebeloso.
4. Glomus yugular.

Comentario: Pregunta muy sencilla, a medio camino entre la endocrinologa y la neurologa.


Nos describe a la perfeccin un caso clnico de acromegalia, producida por un tumor
hipofisario secretor de GH. Si las has fallado, fjate bien en el caso clnico y procura
retenerlo.

17.10. Linfoma cerebral primario:

18.1. Escala de coma de Glasgow:

Simulacro n 18:

Pregunta n 182. Respuesta Correcta: 4

Un paciente de 35 aos es trado al Servicio de Urgencia tras sufrir un accidente de trfico. No


abre los ojos ante estmulos dolorosos. No obedece rdenes y emite sonidos incomprensibles. Su
brazo derecho aparece deformado y no responde a estmulos dolorosos; sin embargo, su mano
izquierda responde en un movimiento intencionado hacia el estmulo. Su Escala de Coma de
Glasgow (GCS) es:

1. 12.
2. 9.
3. 5.
4. 8.

Comentario: La escala de Glasgow debes conocerla y saber aplicarla. Recuerda que la


respuesta motora se puntua sobre 6, la motora sobre 5 y la ocular sobre 4. Ante dos
puntuaciones posibles (p.ej. en este caso localiza al dolor con una mano, 5p y no lo hace con
la otra) debemos quedarnos siempre con la mejor posible.

18.3. Fracturas craneales:

18.4. Conmocin cerebral:


18.5. Hematoma epidural:

18.6. Hematoma subdural:

Simulacro n 19:

Pregunta n 97. Respuesta Correcta: 4

A un paciente que ha sufrido un traumatismo craneoenceflico se le practica una TC cerebral


y se le diagnostica de hematoma subdural. Durante la estancia en el servicio de Urgencias, el
paciente presenta de forma progresiva alteracin del nivel de conciencia, anisocoria y
hemiparesia izquierda. Ante este cuadro, cul es la actitud MS correcta?

1. Ingresar al paciente en cuidados intensivos.


2. Intubar y ventilar al paciente.
3. Iniciar dexametasona intravenosa.
4. Intervencin quirrgica.

Comentario: Disminucin del nivel de consciencia, anisocria y afectacin de va piramidal


deben hacerte sospechar herniacin uncal. Es preciso actuar rpidamente mediante
craniectoma descompresin para evitar compresin del bulbo raqudeo dnde se encuentra
el centro respiratorio y la consiguiente parada cardiorespiratria.

18.7. Contusin cerebral hemorrgica:

Simulacro n 15:

Pregunta n 8. Respuesta Correcta: 2

Pregunta asociada a la imagen 8. Varn de 28 aos que sufre traumatismo craneal secundario
a agresin con un bate de bisbol en la regin craneal. El paciente queda inconsciente tras el
golpe, y un testigo avisa a la asistencia extrahospitalaria, que objetiva una puntuacin en la
escala de coma de Glasgow de 7 (O1V1M5) con una midriasis derecha arreactiva. Es sedado,
relajado, intubado y trasladado en UVI mvil al Hospital. Durante el trayecto se infunde
manitol y, a su llegada al hospital, las pupilas se muestran miticas, lentamente reactivas pero
simtricas, permaneciendo el paciente con un GCS de 3 bajo sedo-relajacin. Se realiza una
prueba de imagen. Seale la respuesta correcta respecto a la patologa que presenta el
paciente:

1. Se trata de un hematoma epidural en hemisferio derecho secundario a una laceracin de la


arteria cerebral media derecha y puede requerir ciruga.
2. Lo ms probable es que el origen del sangrado sea una rotura de las venas corticales y
requiera ciruga urgente para la evacuacin del mismo.
3. La mortalidad de este tipo de sangrados es inferior al 10%.
4. Las pupilas miticas indican un dao irreversible del tronco de encfalo, por lo que no est
indicado ningn tratamiento quirrgico.

Comentario: A diferencia del hematoma epidural, del cual vimos en el pasado simulacro que
es tpico un perodo lcido libre de sntomas, en el caso del subdural agudo (recuerda, forma
de semiluna) el deterioro del nivel de consciencia es immediato y progresivo. Se suele
producir por afectacin de las venas corticales, no como los epidurales, que son por
sangrado arterial.

18.8. Lesin axonal difusa:

Simulacro n 11:
Pregunta n 28. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 28. Paciente que sufre accidente de trfico. Es el piloto del
vehculo, llevaba puesto el cinturn y sufre un impacto con un movimiento brusco de
aceleracin-deceleracin. El copiloto refiere que el paciente pierde la conciencia en el mismo
momento del impacto y cuando es evaluado por la asistencia extrahospitalaria objetivan un
GCS 3, sin alteraciones pupilares. Es trasladado al hospital y se realiza TC que muestra una
pequea hemorragia intraventricular sin otros hallazgos. Se monitoriza la PIC que responde a
medidas de primer nivel y se realiza una RM craneal, que se muestra en la imagen. Seale la
respuesta incorrecta:

1. Es propio de los traumatismos craneoenceflicos consecuencia de los movimientos de


aceleracin-deceleracin
2. Puede no tener representacin en el TC craneal o bien hallazgos como hemorragia
intraventricular o pequeas lesiones en la interfase corteza-sustancia blanca
3. La prueba de eleccin para su diagnstico es la RM
4. Tiene muy buen pronstico, con menos del 10% de mortalidad y menos del 15% de
discapacidad grave

Comentario: En esta pregunta se habla del dao axonal difuso. Cmo bien cuenta el caso
clnico, es propio de impactos con aceleracin-deceleracin, los hallazgos radiolgicos suelen
ser escasos, pero no hay que dejarse engaar, cmo hay dao difuso en todo el encfalo, el
pronstico es malo, con muchas secuelas.

Simulacro n 18:

Pregunta n 178. Respuesta Correcta: 4

Tras un accidente de trfico, un paciente de 38 aos ingresa en UCI en coma. Tras varios das,
el paciente no mejora neurolgicamente y en la TAC se visualizan lesiones puntiformes
hemorrgicas en cuerpo calloso y en unin cortico-subcortical. Cul es su diagnstico?

1. Hematoma subdural agudo.


2. Prpura trombocitopnica.
3. Contusin hemorrgica cerebral.
4. Lesin axonal difusa grave.

Comentario: En pacientes con TCE graves, la imagen de pequeas hemorragias puntiformes


sugiere el diagnstico de lesin axonal difusa. Estos pacientes tienen un Glasgow bajo des
del inicio y la recuperacin es variable pero con secuelas importantes.

18.9. Complicaciones y secuelas del neurotraumatismo central:

19.1. Absceso cerebral:

Simulacro n 22:

Pregunta n 22. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 22. Un paciente de 34 aos, que visit a su sobrino que tena
una infeccin respiratoria, tena citada una RM en el hospital solicitada por su neurlogo por
cefalea migraosa sin datos de inters. Presenta el da de la RM una cefalea intensa, y
comportamiento algo extrao, mientras se encuentra en la RM (segn dice la tcnico de
radiologa: cost meterle en el tubo de RM porque no se acomodaba el cuello, que estaba
tenso). Se tiene que suspender la prueba porque sufre una crisis tnico clnica generalizada,
la nica secuencia con contraste es la siguiente, usted es avisado para valorar al paciente y
antes de ver al paciente ve la imagen adjunta, por lo que inicia tratamiento:

1. Es una hemorragia subaracnoidea y debo avisar a neurociruga para iniciar tratamiento con
nimodipino y medidas oportunas.
2. Existe un realce menngeo normal en las migraas, no procede realizar tratamiento.
3. La crisis est provocada por deprivacin de sueo y probable ingesta alcohlica, no precisa
tratamiento por ser primera crisis, y precisa solo observacin.
4. El realce menngeo es patolgico e implica una meningitis aguda probable, segn se realiza
puncin lumbar se debe instaurar tratamiento con Vancomicina y Ceftriaxona.

Comentario: Pregunta difcil a nivel terico pero fcil por sentido comn. Te cuentan
antecedente de contacto con foco de infeccin viral, rigidez de nuca y captacin de contraste
en las menin-ges. Es evidente que todo ello es sugestivo de un cuadro de meningitis.

20. Patologa raquimedular:

Simulacro n 9:

Pregunta n 8. Respuesta Correcta: 3

Pregunta asociada a la imagen 8. Varn de 42 aos, sin antecedentes de inters que presenta
tetraparesia progresiva de 6 meses de evolucin con sensacin de acorchamiento en ambos
MMII. Acude a Urgencias por dificultad para tragar, cambios en el tono de voz y sensacin de
que le falta el aire. En la exploracin fsica destaca una saturacin de oxgeno del 94% y una
TA de 140/90, 110 lpm y 17 rpm, no se evidencia ingurgitacin yugular, edemas ni tiraje
respiratorio. Se evidencian numerosas lesiones por quemaduras en las palmas de las manos y
los antebrazos. Desde el punto de vista neurolgico no tiene alteradas las funciones superiores
y presenta paresia del velo del paladar, ausencia de reflejo nauseoso, paresia del msculo
trapecio izquierdo y desviacin hacia la izquierda de la lengua, conservando la movilidad de la
musculatura facial y la audicin. En cuanto al balance motor, se objetiva una paresia global en
MMII de 3/5 y en MMSS de 4-/5, y los ROT son vivos y simtricos, con Babinsky bilateral y
Hoffman izquierdo. Mientras espera en la sala para realizarse una radiografa de trax, el
paciente presenta dificultad respiratoria rpidamente progresiva que desemboca en una apnea
brusca y pierde el conocimiento. De forma urgente se intenta realizar una intubacin
endotraqueal, pero las cuerdas vocales se encuentran paralizadas en posicin paramediana y
no permiten la introduccin del tubo endotraqueal, por lo que se realiza una cricotoma de
urgencias. Una vez estabilizado, el paciente recupera la consciencia y se le realizan numerosas
pruebas de imagen (ver imgenes). Respecto a la patologa que presenta el paciente, cul es el
diagnostico morfolgico ms probable en este caso?:

1. Sndrome de Klippel-Feil.
2. Luxacin atloaxoidea.
3. Impresin basilar.
4. Fractura de Jefferson.

Comentario: Esta pregunta tiene un grado de dificultad muy elevado, es la tpica pregunta de
nivel de especialista en la cual conviene no quedarse encallado. Si eres capaz de ver la
impresin basilar en la imagen y correlacionarlo con el cuadro clnico, perfecto, pero en caso
contrario, contesta lo que te parezca ms probable y no mires atrs.

Simulacro n 19:

Pregunta n 228. Respuesta Correcta: 3


Un varn de 16 aos, sin antecedentes personales de inters, sufre politraumatismo en
accidente de trfico (viajaba en el asiento del copiloto con cinturn de seguridad abrochado,
quedando atrapado dentro del habitculo, siendo necesaria la actuacin de los bomberos para
su extraccin), presentando en la exploracin un nivel de 15 puntos en la escala de Glasgow,
inestabilidad horizontal a la exploracin de la pelvis, una herida de 15 cm en la cara anterior
del muslo derecho, con exposicin y desgarro de la musculatura cuadricipital, sangrado en
sbana, y exposicin de un pico seo que corresponde al fmur, con pulsos distales
conservados, paraparesia con hiperreflexia rotuliana y aqulea, ausencia de reflejo
cremastrico y tiene conservados los reflejos cutneo-abdominales, y dolor e impotencia
funcional en el hombro derecho, con deformidad externa en charretera. Antes de realizar
estudios complementarios, usted pensara que el paciente presenta dao medular a nivel del
segmento:

1. D10.
2. D4.
3. L1.
4. L3.

Comentario: Pregunta difcil adems de larga y cargada de datos innecesarios para hacerte
perder tiempo. Lo importante es ir directo a la pregunta final y luego buscar el dato que te
site el nivel medular. En este caso, la ausencia de reflejo cremastrico implica lesin L1. Si
no la sabes, mejor no perder tiempo con este tipo de preguntas.

Simulacro n 22:

Pregunta n 202. Respuesta Correcta: 1

Adems de las medidas habituales en el tratamiento en Urgencias de un paciente de 30 aos


politraumatizado, que presenta datos de dao medular: paraparesia 3/5 con nivel sensitivo D9,
estar especialmente indicado el empleo de uno de los siguientes frmacos, selelo:

1. Metilprednisolona.
2. Beclometasona.
3. Dopamina.
4. Furosemida.

Comentario: El uso de corticoesteroides a altas dosis (metilprednisolona) en las lesiones


medulares agu-das es controvertido pero es el nico de los tratamientos mencionados que se
usa en esta situacin.

Simulacro n 25:

Pregunta n 97. Respuesta Correcta: 2

Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA sobre la lesin medular espinal sin
alteracin radiolgica (SCIWORA)?

1. Es propia de nios menores de 9 aos.


2. El segmento ms afectado es el torcico.
3. La Rx y el TC no muestran anomalas.
4. La RM puede mostrar alteraciones ligamentarias y hemorragias.

Comentario: Sobre la SCIWORA, hay que tener presente que es propia de nios pequeos.
Este dato debas conocerlo. El resto de la pregunta se resolva sola. Efectivamente, si se
llama "sin lesin radiolgica" resulta intuitivo pensar que no se ver nada en la Rx o la TC.
Sin embar-go, nos dicen que la RM PUEDE ver alguna alteracin. Una afirmacin tan abierta
que no tendramos que atrevernos a negar.
20.1. Dolor lumbar:

20.2. Lumbocitica. Hernia discal lumbar:

Simulacro n 13:

Pregunta n 13. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 13. Se trata de un enfermo de 42 aos qe presenta un dolor


lumbar intenso, irradiado por glteo, cara dorsal de muslo y dorsolateral de la pierna derecha.
En la exploracin (imagen n 14) encontramos un pie derecho cado (foto 1) y ocurre lo que
puede ver cuando le pedimos que levante las puntas de los pies (foto2). Debe sospechar:

1. Neuropata del nervio citico comn.


2. Neuropata del nervio citico poplteo externo o peroneal.
3. Radculopata S1 derecha.
4. Radculopata L5 derecha.

Comentario: De la radiculopata L5 debes recordar: que es la radiculopata ms frecuente,


que no afecta a ningn reflejo osteotendinoso y que afecta al Dorso del pie (y por lo tanto a
la flexin Dorsal) y al primer Dedo.

Simulacro n 15:

Pregunta n 209. Respuesta Correcta: 1

Una paciente de 45 aos refiere dolor de caractersticas ciatlgicas de instauracin brusca, con
irradiacin a regin lateral de muslo y cara anterior de la rodilla, acompaado de parestesias
en el mismo territorio. La exploracin fsica descarta la existencia de dficit sensitivo-motor, si
bien llama la atencin la abolicin del reflejo rotuliano homolateral, con aquileo conservado.
Esta clnica puede ser mejor explicada por una hernia discal a nivel del espacio:

1. L3-L4.
2. L1-L2.
3. L5-S1.
4. L4-L5.

Comentario: En la columna lumbar, las hernias que producen compresion posterolatera no


comprimen la raiz que sale entre las vertebras que afecta (en este caso , entre L3 y L4 sale
L3) sino a la siguiente, L4 en este caso. Por esto afecta al reflejo rotuliano. Recuerda que la
afectacin de L5 no altera los reflejos.

Simulacro n 24:

Pregunta n 8. Respuesta Correcta: 1

Pregunta vinculada a la imagen n 8. Cul es la vrtebra marcada en la imagen adjunta con


una estrella?

1. L3.
2. L4.
3. L5.
4. S1.

Comentario: En este caso, dependemos totalmente de la imagen, no tenemos ninguna pista


clnica para localizar el nivel. Contamos pues des de la articulacin lumbosacra para arriba.
20.3. Cervicobraquialgia. Hernia discal cervical:

Simulacro n 13:

Pregunta n 22. Respuesta Correcta: 1

Pregunta asociada a la imagen 22. Mujer de 48 aos en seguimiento en consulta de


traumatologa por dolor cervical irradiado a miembro superior, junto con parestesias
ocasionales. Se realiza la siguiente RM cervical, siendo el diagnstico ms probable:

1. Hernia discal cervical C3-C4 izquierda.


2. Esclerosis mltiple.
3. Hernia discal cervical C4-C5 izquierda.
4. Hernia discal cervical C4-C5 derecha.

Comentario: En este caso, la dificultad estaba en la interpretacin de la imagen, es normal la


duda respecto al nivel de la hernia, lo que no haba lugar era a pensar en enfermedades
desmielinizantes.

20.4. Estenosis del canal lumbar:

Simulacro n 11:

Pregunta n 57. Respuesta Correcta: 4

Varn de 46 aos, con antecedentes de dolor lumbar de repeticin, que ceda al tratamiento
con AINEs y calor seco local, que refiere desde hace varios meses dolor lumbar bajo, con
contractura de la musculatura paravertebral, irradiado por ambos miembros inferiores por la
cara posterior, desde la regin gltea hasta la planta del pie en la pierna derecha, y hasta la
pantorrilla en la pierna izquierda. El dolor aumenta con la hiperextensin del tronco.
Asimismo, refiere una sensacin de hormigueo en ambas piernas, siguiendo una distribucin
similar a la del dolor. Adems, nos cuenta que cuando camina 50 metros, tiene que detenerse
por falta de fuerza en las piernas. En la exploracin, adems de una positividad marcada para
los signos de Lasgue y Bragard a 10 de elevacin, los pulsos en ambos miembros inferiores
estn presentes. Usted lo diagnosticar de:

1. Hernia discal L5-S1.


2. Insuficiencia venosa de miembros inferiores.
3. Arteriosclerosis de miembros inferiores.
4. Estenosis del canal lumbar.

Comentario: Esta pregunta es un caso tpico de estenosis del canal lumbar. Para distinguir la
claudicacin neurgena y la vascular fjate primero en si te cuentan muchos factores de
riesgo cardiovascular y en cmo estn los pulsos perifricos. Por otro lado, la claudicacin
intermitente de origen vascular mejora slo con detener el esfuerzo mientras que la
neurgena mejora con la flexin del tronco y el paciente necesita sentarse.

20.5. Espondilolistesis:

20.7. Tumores intrarraqudeos:

Simulacro n 15:

Pregunta n 218. Respuesta Correcta: 3


Mujer de 57 aos que consulta por dolor dorsal, de varios meses de evolucin, que irradia en
cinturn hacia la regin torcica y al caminar. La paciente no refiere antecedentes de inters.
En la exploracin destaca un paresia leve en la flexoextensin del pie y la rodilla izquierda, una
hiperreflexia generalizada en miembros inferiores, con Babinsky positivo, y una marcha
atxica con Romberg positivo. Se realiza una RM dorsal que muestra una lesin intradural
extramedular posterior en D8 que comprime y desplaza la mdula hacia la derecha. Dicha
lesin muestra intensa captacin un realce dural tras la administracin de contraste. Seale la
opcin correcta respecto a la patologa que presenta la paciente:

1. Es un tumor que afecta de forma predominante a los hombres.


2. Representan el tumor primario intrarraqudeo ms frecuente.
3. La ciruga puede ser curativa si la reseccin es completa.
4. No requieren seguimiento a largo plazo, ya que nunca recidivan.

Comentario: Los meningiomas raqudeos no son muy preguntados as que es normal que no
sepas mucho sobre ellos. En esta pregunta haba que situarse semiolgicamente (afectacin
de va piramidal y de cordones posteriores) y que pensar en los meningiomas cerebrales
(tambin benignos, predominancia en mujeres, resecables, etc). Si se trataba de los tumores
raqudeos primarios ms frecuentes o bien los segundos no lo podas saber y por este motivo
haba que marcarla.

Simulacro n 22:

Pregunta n 199. Respuesta Correcta: 3

El tumor intramedular MS frecuente durante la edad infantil es:

1. Metstasis.
2. Teratoma.
3. Astrocitoma.
4. Ependimoma.

Comentario: Pregunta sobre un dato puramente memorstico. El tumor intramedular ms


frecuente en nios es el astrocitoma, a diferencia de los adultos, en que suele ser ms
frecuente una metstasis de otro proceso.

20.8. Absceso epidural espinal:

Simulacro n 21:

Pregunta n 62. Respuesta Correcta: 4

Varn de 21 aos que sufre politraumatismo debido a un accidente de trfico (alcance frontal
entre dos coches). El paciente queda atrapado y la extraccin resulta difcil, realizndose en 45
minutos. En la asistencia inicial el paciente presenta buen nivel de conciencia, su
hemodinmica es estable, pero no puede movilizar los miembros inferiores. En la exploracin
se aprecia parlisis flccida y arreflxica de ambos miembros inferiores y un nivel sensitivo en
la regin intermamilar. Tras inmovilizarlo se traslada al hospital y al llegar presenta cuadro
de hipotensin y bradicardia. Se realiza TC toracoabdominal que no muestra alteraciones
salvo fractura dorsal a nivel D4 con una invasin del canal casi completa. Seale cul de las
siguientes opciones NO es correcta respecto al cuadro que presenta el paciente:

1. Lo ms probable es que presente una seccin medular completa secundaria al traumatismo


raqudeo.
2. El hecho de que inicialmente presente hiperreflexia y espasticidad implica peor pronstico.
3. Aunque con dudosa evidencia, y asumiendo un aumento de la incidencia de neumonas y
sepsis grave, podra iniciarse el tratamiento con el protocolo NASCIS.
4. En caso de que no haya recuperacin neurolgica en las primeras 48 horas, estara indicado
el tratamiento quirrgico para que el paciente recupere su funcin neurolgica.

Comentario: Pregunta muy compleja sobre un tema poco preguntado. Aprovecha para dejar
clara la siguiente distincin de trminos: la clnica neurolgica de dficit sensitivo y motor
que se produce tras una seccin medular se conoce como "shock medular". "Shock
neurognico" hace referencia a una situacin de inestabilidad hemodinmica caracterizada
por hipoten-sin y bradicardia.

20.9. Siringomielia:

21. Anomalas del desarrollo:

Simulacro n 14:

Pregunta n 24. Respuesta Correcta: 4

Pregunta asociada a la imagen 24. Varn de 6 aos, nacido de embarazo controlado y parto
eutcico, sin antecedentes de inters durante el perodo neonatal, ni de lactancia. Acude a la
urgencia por cuadro de cefalea opresiva, holocraneal, de reciente instauracin. La familia no
refiere traumatismos ni procesos febriles ni movimientos anormales. No presenta vmitos.
Desarrollo adecuado a la edad. En la exploracin, el paciente se encuentra alerta y consciente,
aunque con leve tendencia al sueo. No evidencia focalidad motora ni sensitiva. Fondo de ojo
normal. Se instaura tratamiento en la urgencia con ibuprofeno con buena respuesta clnica.
Durante su estancia, se realiza el siguiente estudio de neuroimagen mediante TC (ver imagen
adjunta). El diagnstico que usted sospecha es:

1. Glioma temporal izquierdo.


2. Malformacin vascular.
3. Hematoma subdural agudo.
4. Quiste aracnoideo.

Comentario: Pregunta de contenido terico muy complejo, no te preocupes si la has fallado.


Para orientarla a travs de la "tcnica de examen" puedes pensar que epidemiolgicamente
no le toca tener un glioma de alto grado a un nio de 6 aos. Adems, te hablan
especficamente de la ausencia de traumatismos, cosa que va en contra del hematoma
subdural. Te quedan pues las dos patologas "congnitas". En la imagen vemos
fundamentalmente lquido (LCR), con lo que el diagnstico de quiste aracnoideo es mucho
ms probable que el de MAV.

21.1. Craneosinostosis:

Simulacro n 13:

Pregunta n 70. Respuesta Correcta: 3

El cierre precoz de la sutura metpica en el recin nacido produce la craneosinostosis


denominada:

1. Escafocefalia.
2. Oxicefalia.
3. Trigonocefalia.
4. Braquicefalia.

Comentario:
En el pasado simulacro ya vimos una pregunta sobre malformaciones craneales por cierre
precoz de suturas. No es un tema fundamental, pero vamos a repasar la terminologa:

Sutura metpica: trigonoceflia


Sutura sagital: escafoceflia o dolicoceflia
Sutura coronal bilateral: braqui o turriceflia
Sutura coronal unilateral: plagiceflia anterior
Lamboidea: plagiceflia posterior (recuerda que la mayora sn posicionales)
Todas: oxiceflia

21.2. Malformacin de Chiari:

Simulacro n 23:

Pregunta n 69. Respuesta Correcta: 1

Un paciente de 26 aos consulta por cefalea occipital e inestabilidad en la marcha,


detectndose en una RM craneal un descenso de las amgdalas cerebelosas hacia el canal
medular cervical, sin afectacin significativa del cuarto ventrculo ni otras alteraciones
neurolgicas asociadas. Seale cmo se denomina esta malformacin:

1. Chiari I.
2. Chiari II.
3. Chiari III.
4. Chiari IV.

Comentario: De todos los tipos de malformacin de Chiari debes tratar de retener


fundamentalmente los dos primeros, recordando que el tipo I se caracteriza por un descenso
aislado de las amgda-las, pudiendo asociar siringomielia, mientras que en el tipo II hay
descenso tambin del IV ventrculo y otros elementos.

22. Neurociruga funcional:

Simulacro n 13:

Pregunta n 72. Respuesta Correcta: 4

Durante una intervencin neuroquirrgica la estimulacin elctrica cortical directa produjo


un "movimiento de prensin de ambas manos". Qu rea cortical estimulada elctricamente
produce esta respuesta?

1. rea motora primaria.


2. rea motora secundaria.
3. rea premotora.
4. rea motora suplementaria.

Comentario: En esta pregunta, la pista es la bilateralidad y que se trate de un movimiento


complejo. Esto no es propio de las reas motoras primarias (sera unilateral) sino
secundarias (rea motora suplementaria).

Simulacro n 14:

Pregunta n 123. Respuesta Correcta: 2

Cul de los siguientes es el tratamiento MENOS efectivo para la neuralgia del glosofarngeo?
1. Fenitona.
2. Amitriptilina.
3. Rizotoma percutnea a la altura del agujero yugular.
4. Carbamacepina.

Comentario: Aunque la neuralgia del glosofarngeo es una patologa rarsima, para contestar,
puedes basarte en lo que sabes de la neuralgia del trigmino. As pues, los
anticonvulsivantes van a ser un tratamiento ms eficaz que los antidepresivos tricclicos.

Simulacro n 21:

Pregunta n 61. Respuesta Correcta: 3

Varn de 56 aos, diagnosticado de enfermedad de Parkinson desde hace 15 aos, que ha


empeorado en los ltimos aos a pesar de haber aumentado la dosis de su medicacin habitual
y haber combinado varios de ellos. En la exploracin se aprecia predominio de la rigidez y la
bradicinesia. Debido a que se encuentra claramente discapacitado para realizar su vida
normal, se le propone ciruga. Seale cul de las siguientes afirmaciones NO es correcta
respecto a las tcnicas disponibles para esta enfermedad:

1. Actualmente el tratamiento de eleccin es la implantacin de electrodos de estimulacin


profunda en ambos ncleos subtalmicos.
2. Las principales complicaciones de la ciruga son la hemorragia, la infeccin, y las
alteraciones neurolgicas secundarias a la propagacin del estmulo a zonas adyacentes.
3. La medicacin de los pacientes debe retirarse por completo una vez que los electrodos
comiencen a estimular, ya que interfiere en la actividad de los mismos.
4. La batera de los electrodos debe recambiarse cuando est a punto de agotarse.

Comentario: Pregunta difcil a nivel conceptual pero muy sencilla por tcnica de examen. La
mayora de las proposiciones que nos hacen resultan de lo ms intuitivas pero eso de
abandonar "por completo" la medicacin debe hacernos sospechar que esta opcin es la
falsa.

22.1. Neuralgia del trigmino:

Simulacro n 22:

Pregunta n 198. Respuesta Correcta: 3

Una mujer de 55 aos consulta por dolores lancinantes intenssimos, breves e intermitentes, en
los labios y la mejilla derecha. El dolor puede provocarse al tocar la cara. Los resultados de la
exploracin de las estructuras faciales y de los pares craneales son completamente normales. El
tratamiento inicial apropiado para este proceso sera:

1. Amitriptilina.
2. Propranolol.
3. Carbamacepina.
4. Enviar a un otorrinolaringlogo para un bloqueo nervioso.

Comentario: Caso clnico muy representativo de la neuralgia del trigmino.Debes saber que
la explora-cin neurolgica debe ser normal y que su tratamiento inicial es con
Carbamazepina.

22.2. Ciruga del dolor intratable:

Simulacro n 13:
Pregunta n 71. Respuesta Correcta: 1

Conociendo la funcin de las estructuras relacionadas con la percepcin del dolor y asumiendo
que la estimulacin elctrica puede bloquear la transmisin del dolor, qu estructura no
debera ser estimulada elctricamente para el tratamiento del dolor?

1. Corteza sensorial primaria.


2. Ncleos intralaminares del tlamo.
3. Sustancia gris periacueductual/periventricular.
4. Estimulacin elctrica transcutnea de aferencias primarias de bajo umbral.

Comentario: Pregunta difcil por requerir una buena base de la fisopatologa del dolor y por la
terminiologa. Seguro que has odo a hablar de las TENS para el control del dolor
neuroptico/radicular de difcil control con analgesia convencional. Lo que quizs no conocas
es que las siglas corresponden a Estimulacin elctrica transcutnea de aferencias cutneas
de bajo umbral (transcutaneous nerve stimulation en ingls). Debes conocer que la
estimulacin de la mayora de estructuras implicadas en la transmisin del dolor sn
beneficiosas (sustancia gris periacueductal, ncleos talmicos) pero no la de la corteza
sensitiva.