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1 Captulo

Dnde nacen y dnde


mueren los nios en la
Argentina?

Dra. Ana Mara Speranza


Mdica Pediatra.
Especialista en Sistema de Salud y Seguridad Social.
Ex Directora Nacional de Maternidad e Infancia.
Asesora del Departamento Materno Infantil de CABA.

Agradecimientos
Lic. Juan Carlos Bossio. Instituto E. CONI.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Santa Fe. Argentina.
rea de Monitoreo de la Direccin Nacional de
Maternidad e Infancia y Adolescencia.
Dr. Ariel Golubincki.
Jefe del Departamento Materno Infantil de CABA.
Glosario
ACR Anlisis causa raz.
AMBA rea Metropolitana de Buenos Aires.
CABA Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
CONE Condiciones obsttricas y neonatales esenciales publicadas por la OMS en 1986.
DEIS Direccin de Estadstica e Informacin en Salud.
DINAMIA Direccin Nacional de Maternidad Infancia y Adolescencia.
EMMA Estudio de mortalidad en menores de cinco aos.
IED Informe Estadstico de Defuncin.
MI Mortalidad infantil.
MN Mortalidad neonatal.
NBI Necesidades bsicas insatisfechas.
NEA Noreste argentino.
NOA Noroeste argentino.
ODM Objetivos Desarrollo del Milenio.
ODS Objetivos Desarrollo Sustentable.
OS Obra social.
SIA Sala de internacin abreviada.
SMSL Sindrome Muerte Sbita del Lactante.
TMI Tasa mortalidad infantil.
TMN Tasa mortalidad neonatal.
TMP Tasa mortalidad postneonatal.

Introduccin
Definicin de indicadores
La tasa de mortalidad infantil (TMI) relaciona las defunciones
anuales de los menores de 1 ao y los nacidos vivos registrados
en el mismo ao. Se expresa por 1.000 nacidos vivos.

16 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Tiene dos componentes: mortalidad neonatal (MN), que comprende defunciones de
menores de 28 das, se divide en precoz (entre 0 y 6 das de vida) y tarda (entre 7 y 27
das de vida) y postneonatal que incluye defunciones de mayores de 27 das y menores
de 1 ao.

A la MN se la conoce como mortalidad dura; esta mortalidad es mayor en pases


desarrollados, en poblaciones con buenas condiciones sociales, econmicas y cultura-
les y, la postneonatal, o mortalidad blanda, se observa alta en pases en vas de de-
sarrollo o en poblaciones con malas condiciones sociales, econmicas y culturales. Las
muertes se deben a problemas provenientes del medio ambiente (infecciones, diarreas,
problemas respiratorios, etc.).

Este indicador es muy importante para la planificacin en salud, debido a su especial


utilidad, es necesario interpretar correctamente sus valores.

Otro elemento importante en el anlisis de la MI, son los criterios de reducibilidad que
permiten clasificar a las defunciones segn sus causas en reducibles o difcilmente re-
ducibles. Decimos que son reducibles cuando en funcin del conocimiento actual y por
acciones desarrolladas por los servicios de salud (accesibilidad y calidad) su frecuencia
podra reducirse. Las difcilmente reducibles en la actualidad no pueden disminuirse. La
ltima revisin de los criterios se realiz en el 2011 en un trabajo conjunto de la Direc-
cin Nacional de Maternidad e Infancia y la Sociedad Argentina de Pediatra.

El propsito de este captulo es analizar Dnde nacen y dnde mueren los nios? en
nuestro pas, para ayudar al equipo de salud a desarrollar estrategias locales que le
permitan seguir disminuyendo la MI.

Cmo se obtiene el dato de mortalidad infantil?


Cada nacimiento y cada defuncin ocurridos en nuestro pas son registrados en un
certificado legal (certificado de nacimiento o de defuncin) y un informe estadstico de
defuncin (IED) (Figura 1).

Figura 1: Flujograma del certificado e informe estadstico de defuncin

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 17


Estos informes se consolidan a nivel jurisdiccional y nacional. Cada ao la Direccin de
Estadsticas de Informacin de Salud (DEIS) publica las Estadsticas Vitales, informacin
bsica a partir de los informes estadsticos correspondientes.

El IED es la fuente ms importante de informacin sobre


mortalidad, y corresponde al profesional mdico completarlo,
por consiguiente, de l depende la calidad
de la informacin registrada.

El profesional debe completar tres tipos de informacin sobre la causa de muerte:


la causa DIRECTA (los procesos que determinaron la muerte),
la INTERMEDIA (los procesos que se produjeron entre la causa
directa y la bsica) y,
la CAUSA BSICA (proceso patolgico que condujo a la muerte).
Adems, deben figurar de los datos de domicilio, lugar del fallecimiento, institucin,
datos de los progenitores en el caso de defunciones infantiles, que permiten desarrollar
el perfil epidemiolgico de la poblacin.

Nuestro pas es reconocido como un pas con datos confiables de las estadsticas vita-
les, una de sus fortalezas es que ms del 99% de los nacimientos son institucionales y
la confeccin simultnea obligatoria del certificado de defuncin y del IED, disminuye la
posibilidad de subregistro de los eventos.

Los ltimos datos disponibles corresponden al ao 2015, publicados por el Ministerio


de Salud en el mes de diciembre de ese ao. Las jurisdicciones ya tienen los datos
de 2016, pero la consolidacin y revisin de los mismos a nivel nacional, lleva algunos
meses para que se brinden los datos oficiales. Debemos explicar que la MI se refiere
al lugar de residencia de los fallecidos. Para el desarrollo de algunas estrategias con
el objetivo de disminuir la MI es necesario conocer la mortalidad por institucin que
permite el benchmarking, que consiste en tomar "comparadores" a aquellos servicios
y procesos de trabajo que pertenezcan a organizaciones que evidencien las mejores
prcticas, con el propsito de transferir el conocimiento de las mejores prcticas y su
aplicacin.

Debemos destacar la importancia de los datos estadsticos,


que constituyen una herramienta fundamental
a la hora de tomar decisiones.

18 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Objetivos
Definir el concepto de mortalidad infantil (MI).
Explicar los criterios de reducibilidad.
Mencionar la informacin que debe incluir el Informe estadstico de
defuncin (IED).
Identificar las causas de mortalidad en 2015.
Analizar los datos de MI por jurisdiccin y al interior de las
jurisdicciones.
Reconocer donde mueren los nios segn sector en perodo
neonatal y postneonatal.
Valorar la importancia de mejorar la accesibilidad a los servicios
para la disminucin de las muertes domiciliarias.
Incorporar a las consultas las recomendaciones sobre sueo seguro.
Reconocer donde nacen los nios segn peso de nacimiento/sector.
Explicar la estrategia de regionalizacin perinatal.

Esquema de contenidos
MORTALIDAD INFANTIL

Anlisis de mortalidad
ltimos aos

Mortalidad infantil por jurisdiccin

Dnde nacen los nios Dnde mueren los nios

Segn peso de nacimiento


Muertes domiciliarias
Regionalizacin perinatal
Dnde mueren los nios despus
Categorizacin de los servicios
del perodo neonatal?
Casas de madres

Acceso al cuidado y la atencin de la salud

Estudio EMMA

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 19


Anlisis de la mortalidad infantil
en los ltimos aos
La MI a nivel nacional fue de 9,7 en 2015.

Surge del total de nacidos vivos del pas 770.040 y del total de nios fallecidos menores
de un ao que en 2015 fueron 7.445.
Se ha logrado llevar a un dgito la MI, pero debemos analizar hacia dentro del pas las
diferencias jurisdiccionales y regionales.
Desde 1980 y hasta 2015 se observa una tendencia al descenso en la Tasa de Mortali-
dad Infantil (TMI), en ese perodo, el descenso en la TMI ha sido de 70,8%, desde una
TMI de 33,2 en el ao 1980 a 9,7 en 2015. (Figura 2).
En cuanto al nmero absoluto de defunciones infantiles, entre los aos 1990 y 2015
con 17.348 y 7.445 defunciones infantiles respectivamente, se constata un descenso
de 9.903 defunciones infantiles.
La tasa de Mortalidad Neonatal (TMN) fue de 6,6 y la Tasa de Mortalidad Postneona-
tal (TMP) de 3,1, para 2015.
Con respecto a los ODM: 2000 al 2015: el ODM 4: para reducir la MI en dos tercios de-
beramos haber llegado a 8,5, TMN 5, TMPN 3.5, como vemos logramos el ODM para
mortalidad postneonatal, pero no para la TMN.
Para el perodo 2015-2030 nuestro pas firm los Objetivos de Desarrollo Sosteni-
ble (ODS) adoptados por las Naciones Unidas en 2015, en los que se encuentra el de
garantizar que todos los nios tengan vidas sanas y promover su bienestar. Una de las
metas de los ODS consiste en poner fin a las muertes evitables de recin nacidos y de
nios menores de 5 aos. Nuestro pas deber fijar las metas al 2030.

Tabla 1: Mortalidad infantil 2015 segn causas

Causas N %
Afecciones perinatales 3.728 (50,1%)
Malformaciones congnitas 2.085 (28%)
Enfermedades del sistema
503 (6,7%)
respiratorio
Enfermedades infecciosas y
236 (3,2%)
parasitarias
Causas externas 176 (2,4%)
Otras causas 323 (4,2%)
Mal definidas 394 (5,4%)
Total de defunciones 7.445
Fuente: DINAMIA.

20 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Figura 2: Evolucin de la tasa de mortalidad infantil. Aos 1980-2015

Fuente: DINAMIA.

La estructura de la mortalidad infantil segn criterios de


reducibilidad, seala que 62,9% de las defunciones en el
primer ao de vida se pueden reducir gracias al conocimiento
cientfico y al desarrollo tecnolgico existente en el sistema
de atencin de salud en nuestro pas.

Mortalidad infantil por jurisdiccin


Se destaca el descenso, en ms del 30% de la MI en estos 10 aos, de las provincias
del NEA: Misiones, Chaco, Formosa, del NOA: Jujuy y Santiago del Estero, Patagonia:
Chubut y Tierra del Fuego. Igualmente significativo es el descenso en las provincias
de la regin Centro: Crdoba y Santa Fe, de Cuyo: Mendoza, San Juan y San Luis, del
NOA Catamarca. El descenso fue menor en jurisdicciones que ya en el 2006 tenan MI
de un dgito como Neuqun, CABA y Ro Negro.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 21


Tabla 2: Comparacin de la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) en perodo de 10 aos
Total Pas y segn jurisdicciones. Aos 2006-2015

2006 2015 Variacin %


Total Pas 12,9 9,7 -24,8%
CABA 8,3 6,4 -22,9%
Buenos Aires 12,5 9,9 -20,8%
Catamarca 15,4 11 -28,6%
Crdoba 11,6 8,4 -27,6%
Corrientes 17,5 14,5 -17,1%
Chaco 18,9 11,6 -38,6%
Chubut 11,5 6,9 -40%
Entre Ros 12,6 10,4 -17,5%
Formosa 24,2 12,6 -47,9%
Jujuy 17 10,7 -37,1%
La Pampa 10 8,9 -11%
La Rioja 14,1 11,3 -19,9%
Mendoza 11,9 8,7 -26,9%
Misiones 17,1 9 -47,4%
Neuqun 9,8 8,7 -11,2%
Ro Negro 9,3 8,2 -11,8%
Salta 14,9 11,8 -20,8%
San Juan 14 9,1 -35%
San Luis 12,8 9,4 -26,6%
Santa Cruz 15,4 10,9 -29,2%
Santa Fe 11 8,3 -24,5%
Santiago del Estero 12,1 8,3 -31,4%
Tucumn 13,5 12,4 -8,1%
Tierra del Fuego 10,9 7,6 -30,3%
Fuente: DINAMIA.

En el caso del NOA y el NEA, provincias que por muchos aos sostenan MI por encima
de 20, las estrategias desarrolladas han resultado eficaces, en especial la regionaliza-
cin perinatal y mejora de la calidad de atencin perinatal y peditrica.

Es muy importante considerar hacia el interior de cada provincia, qu pasa en cada


departamento y dnde se concentra la MI y sus causas.

22 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Diferencias en la mortalidad infantil
hacia el interior de las jurisdicciones
Las muertes infantiles no se distribuyen de manera uniforme por jurisdiccin ni, hacia su
interior, por departamentos, partidos o comunas.

Analizando los nacidos vivos y muertes menores de un ao, registrados en Argentina


durante el ltimo quinquenio, del total de 526 departamentos, comunas o partidos,
en 137 se registraron menos de 1.000 nacidos vivos en todo el quinquenio 2011-2015.
En ellos se registr el 1,8% de los nacidos vivos y de las muertes menores de un ao
registradas en el quinquenio en el total del pas; en conjunto, la tasa de mortalidad de
esas 137 reas en que se dividen las jurisdicciones, fue 10,3. Dado que algunos de-
partamentos tienen un bajo nmero de nacidos vivos, el anlisis anual de la mortalidad
infantil por departamentos puede dar lugar a altas tasas de mortalidad infantil cuando
se registra un bajo nmero de muertes en reas con bajo nmero de nacidos vivos (por
ejemplo, el departamento Caleu Caleu, provincia de La Pampa, tuvo una defuncin me-
nor de un ao en 2015 entre un total de 35 nacidos vivos, lo que representa una tasa de
mortalidad infantil de 28,6; sin embargo ese departamento no tuvo ninguna muerte
menor de un ao en los cuatro aos anteriores, por lo que la tasa de mortalidad infantil
para el quinquenio 2011-2015 es de 10,1).

En las 388 reas restantes, en las que se registr el 98,2% de los nacidos vivos y el
96,6% de las muertes, las tasas de mortalidad variaron entre 2,4 en el partido de
Ayacucho, provincia de Buenos Aires, y 29,1 en el departamento Bermejo, provincia
de Formosa. De este modo, la tasa de este ltimo departamento es 12,2 veces mayor a
la del primero.

Los contrastes en la situacin hacia el interior de las


jurisdicciones y regiones reflejan la brecha existente en la
supervivencia infantil. En la provincia de Formosa, en la que
sus nueve departamentos tuvieron 1.000 o ms nacidos vivos
en el quinquenio 2011-2015, el departamento Bermejo tuvo
una tasa de mortalidad infantil 2,3 veces ms alta que la del
departamento Pilcomayo: 12,4.

En la ciudad de Buenos Aires, la brecha entre comunas tambin se puede observar:


para el quinquenio 2011-2015, la tasa de mortalidad infantil fue de 5,2 en la Comuna
12 y 10,8 en la Comuna 4, una tasa 2,1 veces superior.

La provincia de Buenos Aires, con 107 de sus 135 partidos con 1.000 o ms nacidos
vivos en el quinquenio 2011-2015, tuvo tasas de mortalidad infantil en ese quinquenio
que fueron hasta siete veces mayores entre el partido de Carlos Casares (16,7) y el
partido de Ayacucho (2,4).

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 23


Del mismo modo que, hacia el interior de las jurisdicciones, se observan brechas en la
mortalidad infantil, estas tambin se observan cuando se desagrega la informacin por
localidad o, por barrio, en un rea urbana.

En la ciudad de Buenos Aires, tal como ya se mencion, existen tasas de mortalidad


hasta dos veces ms altas entre Comunas de la propia ciudad (figura 3).

Figura 3: Comparativo tasas de mortalidad infantil, neonatal y post neonatal segn


comunas. CABA 2015
Fuente: Departamento Materno Infantil CABA.

La mayor MI se concentra en la zona SUR de CABA.

Entre los 34 partidos de la provincia de Buenos Aires que integran el rea Metropolitana
de Buenos Aires (AMBA), las diferencias tambin son de hasta 2,4 veces entre el partido
de Marcos Paz (14,3) y el partido de Vicente Lpez (6,1).

Una situacin similar se reflej en el anlisis espacial de la mortalidad de menores de


un ao realizada para la ciudad de Santa Fe, en la que se encontraron cuatro zonas
con agrupamientos locales de muertes, que se asociaron a condiciones de vulnerabi-
lidad social.

24 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
En el caso de los partidos del Gran Buenos Aires que conforman el AMBA la MI de 2015
fue de 10,2, si analizamos la MI por partido (municipio) encontramos diferencias sig-
nificativas: Vicente Lpez MI 4,16, San Miguel 12,2, Avellaneda 11,5.

Es conocido que las condiciones socioeconmicas impactan en la mortalidad infantil y es


por lo tanto indispensable planificar estrategias diferenciadas para estas poblaciones.

La georeferencia permite a su vez identificar el lugar exacto


de residencia de los nios fallecidos o con determinada
patologa lo que posibilita llegar con diferentes medidas
segn los casos.

Atencin en el rea metropolitana (AMBA):


un caso especial
El AMBA es una regin inter-jurisdiccional en donde coexisten territorialmente la CABA
y los 24 municipios del conurbano de la provincia de Buenos Aires. Segn el INDEC
constituye una porcin de territorio que no supera el 1% del total del pas y que concen-
tra cerca de un tercio de su poblacin.

Se ha visualizado una conjuncin espontnea entre la oferta y la demanda de servicios


pblicos de salud, y la conformacin de corredores sanitarios no planificados que, por
lo tanto, no tienen una articulacin inter-jurisdiccional.

Estos corredores se conforman por la afluencia de poblacin, fundamentalmente pro-


veniente de los municipios ms cercanos del corredor sur y del partido de La Matanza,
hacia los hospitales de nios, la Maternidad Sard, los hospitales Santojanni, Penna y
Argerich para las internaciones y los primeros cuatro hospitales mencionados, junto al
Ramos Meja y al lvarez, para las consultas ambulatorias.

De la poblacin procedente del conurbano, la materno infantil es la que utiliza en ma-


yor proporcin los hospitales de la CABA, tanto para internacin como para consultas
ambulatorias. Tambin se observa que los partidos de La Matanza, Lomas de Zamora,
Lans, Avellaneda y Quilmes son los que mayor nmero de egresos presentan en el
conjunto de hospitales de la CABA.

La ciudad de Buenos Aires es la nica jurisdiccin con un componente de nacimientos


y defunciones extra-jurisdiccionales muy importante, en especial provenientes del co-
nurbano bonaerense (Tablas 3 y 4).

Esto no se refleja en las estadsticas oficiales que toma en cuenta el lugar de residencia
de la madre.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 25


Tabla 3. Nacimientos y fallecidos residentes y no residentes CABA

Nacimientos residentes 40.459


Fallecidos residentes 245
Tasa MI 6,1

Nacimientos NO residentes 39.360


Fallecidos NO residentes 710
Tasa MI 19,6

TOTAL NACIMIENTOS 79.819


TOTAL FALLECIDOS 965
Tasa MI 12,1
Fuente: Departamento Materno Infantil CABA.

Como puede verse en el cuadro: MI es 3,25 veces > en No Residentes.

Tabla 4. Anlisis de MI en residentes vs. No residentes pblico y privado

Total R-Pblicas R-Privadas No-R Pblicas No-R Privadas


Nacimientos 13.575 27.145 15.423 20.738
Defunciones
245 10 332 378
< 1 ao
TMI 6,1 4,4 21,5 18
Defunciones
60 72 143 149
neonatales precoz
TMN-Precoz 4,4 2,6 9,2 7,2
Defunciones
23 19 65 83
neonatales tardas
TMN-Tarda 1,7 0,7 4,2 4
Defunciones
35 30 124 146
postneonatales
TMPosneonatal 2,5 1,1 8,2 7

Fuente: Departamento Materno Infantil CABA.

Mortalidad neonatal Precoz es 2,5 veces > en No residentes.


Mortalidad neonatal Tarda es 4 veces > en No residentes.
Mortalidad posneonatal es 4,35 veces > en No residentes.

26 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Dnde mueren los nios?
Tabla 5. Muertes segn Sector (oficial-no oficial) o en domicilio. Ao 2015

Total de defunciones 7.445 100%


SECTOR OFICIAL
4.603 62%
(Sistema pblico)
SECTOR NO OFICIAL
(Sector de OS y Prepagos 2.166 29%
clnicas y sanatorios)
MUERTES DOMICILIARIAS 579 8%
OTRO 97 1%

Fuente: DINAMIA.

Muertes domiciliarias
De los 579 fallecidos en domicilio, 488 fueron postnatales y 91 neonatales.

Tabla 6: Defunciones postneonatales y defunciones postneonatales domiciliarias,


en nmeros absolutos y porcentajes. Total Pas y segn jurisdiccin

Defunciones
Defunciones
post-neonatales Porcentaje
post-neonatales
domiciliarias
Total pas 2.386 488 20,5%
Buenos Aires 971 216 22,2%
CABA 80 9 11,3%
Catamarca 26 9 34,6%
Chaco 113 17 15%
Chubut 18 1 5,6%
Crdoba 139 30 21,6%
Corrientes 75 12 16%
Entre Ros 74 8 10,8%
Formosa 57 14 24,6%
Jujuy 46 15 32,6%
La Pampa 12 2 16,7%
La Rioja 20 7 35%
Mendoza 104 26 25%

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 27


Defunciones
Defunciones
post-neonatales Porcentaje
post-neonatales
domiciliarias
Total pas 2.386 488 20,5%
Misiones 93 19 20,4%
Neuqun 23 1 4,3%
Ro Negro 33 4 12,1%
Salta 113 36 31,9%
San Juan 43 13 30,2%
San Luis 25 10 40%
Santa Cruz 17 4 23,5%
Santa Fe 152 15 9,9%
Sgo. del Estero 59 12 20,3%
Tucumn 80 5 6,3%
Tierra del Fuego 7 3 42,9%
Fuente: DINAMIA.

Las defunciones fuera de los establecimientos de salud pueden ser un indicio de la falta
de acceso real a la atencin o que, a pesar de haber consultado, el sistema de salud no
repar en los factores de riesgo de morir de ese nio menor de un ao. Los factores de
riesgo son: edad (menor de 6 meses), antecedente de prematurez o bajo peso al nacer,
desnutrido, cardipata u otra malformacin severa, alimentacin artificial, madre ado-
lescente o analfabeta, necesidades bsicas insatisfechas (NBI).

En el Estudio de mortalidad en menores de cinco aos (EMMA): de acuerdo a la carac-


terizacin socioeconmica de los hogares donde ocurrieron estas defunciones pudo
observarse que:
El 64,7% de los casos presentaban necesidades bsicas insa-
tisfechas.
Existan condiciones sanitarias inadecuadas en el 54,7% de los ho-
gares.
La vivienda fue identificada como precaria en el 54% de los casos.
El 41,4% se hallaba por debajo de la capacidad de subsistencia.
La frecuencia de hacinamiento fue de 45,9%.
En el 19% de los casos, la asistencia escolar era inadecuada.

Mejoras necesarias en la revisin de las Historias Clnicas: en


el 76% de las HC NO estaban incluidos datos relativos a los
factores de riesgo para predecir y hacer seguimiento de la
probabilidad de muerte.

28 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Tabla 7. Causas de muerte en la Mortalidad domiciliaria. Ao 2015

TODAS LAS CAUSAS 488 (100%)


Mal definidas 175 35,9%
Enf. del Sistema Respiratorio 145 29,7%
Causas externas 84 17,2%
Malformaciones congnitas 33 6,8%
Afecciones perinatales 20 4,1%
Enf. del Sistema Circulatorio 12 2,5%
Enf. del Sistema Nervioso 10 2,0%
Enf. endcrina y nutricionales 4 0,8%
Enf. del Sistema Digestivo 3 0,6%
Enf. infecciosas y parasitarias 2 0,4%
Fuente: DINAMIA.

Analizaremos en profundidad las dos primeras causas.

Dentro de las defunciones con causa Mal definida, el anlisis de causas muestra que
dentro de este grupo se destacan las defunciones por Sndrome de Muerte Sbita
del Lactante (SMSL). La misma describe la muerte repentina de un nio menor de 1
ao, sin causa evidente, antes de la investigacin mdica y legal.

Estrategia Sanitaria: La Academia Americana de Pediatra define las siguientes reco-


mendaciones de nivel A para la disminucin del riesgo del SMSL con respecto a la madre:
Realizar cuidados prenatales peridicos.
Evitar la exposicin al tabaco durante la gestacin y despus de ella.
Evitar el consumo de alcohol y drogas ilcitas durante la gestacin y
el perodo posnatal.
Los factores protectores del SMSL:
Dormir boca arriba: la incidencia del SMSL disminuy ms de un
50% en aquellos pases que implementaron campaas de salud p-
blica tendientes a que los lactantes durmieran boca arriba.
Otros factores protectores:
La cohabitacin con los padres.
La lactancia materna.
El uso del chupete.

Es muy importante el trabajo de promocin del SUEO


SEGURO por parte del equipo de salud. Todava, como lo
demuestran encuestas realizadas, no hay una adopcin de
estas recomendaciones en un porcentaje importante.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 29


Un ejemplo es el resultado de un trabajo de investigacin.

Figura 4: Posicin para dormir

Boca abajo
De costado
15%
23,3%

Boca arriba
62%

Fuente: Trabajo de investigacin. Htal B. Houssay,


Residentes de Pediatra 2014-2015, Vte. Lpez, provinia de Buenos Aires.

Otros estudios muestran el cumplimiento de las recomendaciones de sueo seguro y su


indicacin al alta de la maternidad y en los controles de salud (Figuras 5 y 6).

Figura 5: Encuesta nacional posicin para dormir observada en las maternidades.


Total pas. 2010.

Fuente: DINAMIA. Ao 2010.

30 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Figura 6: Posicin recomendada a la madre para dormir al RN al alta de la
maternidad. Total pas 2010

No sabe/ Boca abajo 1%


No responde 2,9%
Boca arriba 30,4%

Ninguna 48,3% Boca arriba o de costado 17,4%

Fuente: DINAMIA. Ao 2010.

La otra causa a considerar son las enfermedades respiratorias, en relacin a esta


causa hay coincidencia de aumento de muertes domiciliarias durante los meses de
abril a setiembre, coincidiendo con los meses de otoo-invierno, donde se produce el
pico estacional de las enfermedades respiratorias (Figura 7).

Es por ello que es muy importante durante esos meses del ao tener en cuenta en la
atencin de los nios con IRAB, menores de 1 ao, generalmente con cuadros de bron-
quiolitis los factores de riesgo para decidir si el nio debe ser enviado al hogar despus
de la consulta mdica.

La estrategia recomendada es la prehospitalizacin o postas de bronquiolitis, as


como las Salas de Internacin Abreviada (SIA), que permiten tener a los nios en obser-
vacin desde algunas horas hasta 24 o 48 h.

Figura 7: Mortalidad post-neonatal. IRAB domiciliarias. 2013


N de defunciones postneonatales

Mes Postneonatales Total Extrainstitucionales Mortalidad por IRA

Fuente: Direccin Nacional de Maternidad e Infancia.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 31


Figura 7 bis: Distribucin mensual de la Mortalidad Postneonatal domiciliaria total y
por enfermedades respiratorias. Datos 2015

Fuente: Direccin Nacional de Maternidad e Infancia.

Dnde mueren los nios despus del perodo


neonatal?
La mayora de las muertes son institucionales.

Ocurren en su gran mayora en las salas de cuidados


intensivos peditricos, en salas de internacin peditrica
o en las reas de emergencia.

En este sentido debemos plantearnos cmo estamos evaluando la calidad de atencin.

En el estudio de mortalidad en menores de 5 aos (EMMA) se evalu la relacin de las


complicaciones que presentaron los nios fallecidos y su causalidad:
42 al 55% de los pacientes sufrieron complicaciones evitables.
La complicacin ms frecuente fue la infecciosa (42 al 55%).
La complicacin fue la causa de muerte en el 48 al 53% de los casos.
Se hace necesario trabajar en los procesos de atencin, propiciando la mejora continua.

32 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Cmo sabemos cul fue la causa de las causas
de una muerte infantil?
Una estrategia necesaria es el anlisis de cada muerte infantil. Para ello los hospitales
deben conformar los Comits de anlisis de muertes infantiles, realizando el anlisis
con la herramienta de anlisis Causa-Raz (ACR).

El ACR es una metodologa sistemtica y comprensiva para identificar las fallas, en los
procesos de atencin y los sistemas hospitalarios, que pueden no ser aparentes en
forma inmediata, y que pueden haber contribuido a la ocurrencia de un evento adverso
y/o casi dao.

El objetivo de un ACR es establecer: qu sucedi?,


por qu sucedi? y qu puede hacerse para prevenir
que no suceda de nuevo?

Este anlisis debe elevarse al nivel central de los Ministerios de Salud, dado que en
es indispensable el involucramiento de las autoridades para apoyar las propuestas de
accin que resultan del anlisis realizado por el equipo de salud.

Lo ideal es contar con informacin en tiempo real de las muertes infantiles; en CABA se
est desarrollando la carga on line desde los servicios de neonatologa y pediatra.

En otras jurisdicciones es a travs de las reas de estadstica de los hospitales que se


obtiene la informacin en tiempo real. Esto permite analizar los eventos ms temprana-
mente y definir acciones tendientes a la mejora continua.

Acceso al cuidado y la atencin de


la salud
Como se expres anteriormente, las defunciones fuera de los establecimientos de salud
pueden ser un indicio de la falta de acceso real a la atencin, o que el sistema de salud
no repar en los factores de riesgo de morir de ese nio menor de un ao a pesar de
haber realizado una consulta.

Cmo definimos accesibilidad?


La accesibilidad es la articulacin o ajuste entre las caractersticas de la oferta (es decir, del
sistema de salud y sus profesionales) y las caractersticas y necesidades de la demanda.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 33


Es necesario tomar conciencia que el acceso de los beneficiarios al espacio fsico de
las instituciones de salud no es suficiente, pudiendo existir barreras que limiten la posi-
bilidad de acceder a una atencin satisfactoria. Por esto, hay que atender seriamente a
la dinmica que media entre el acceso al sistema y la obtencin de beneficios en tr-
minos de salud por parte de los beneficiarios, lo que lleva a centrarse en las barreras
psico-socio-culturales que pueden aparecer en ese proceso. Esto exige formar profe-
sionales y agentes de salud con capacidad para trabajar con personas con una cultura,
una concepcin de salud y enfermedad y un contexto de vida que no se identifica con
el suyo propio. A la vez, se necesita que la estructuracin misma del sistema de salud,
de los programas de asistencia, de las condiciones materiales en las que se brinda esa
atencin y de las exigencias que se imponen a los profesionales y agentes de salud,
sean consistentes con -o sensibles a- la racionalidad, los valores y las creencias de la
poblacin beneficiaria.

Si la estructura misma del sistema y de la atencin no es


permeable a los marcos de sentido con los que se manejan
los beneficiarios, resultar cuanto menos ingenuo asignar
responsabilidades a los usuarios, cuando estos no respondan
como se espera a algunas de las propuestas que se les realizan.

Esto implica estructurar la atencin en salud, no slo a partir


de una lgica mdica y una administrativa, sino tambin
teniendo en cuenta los marcos de sentido (culturales y de otro
tipo) que traigan las familias.

Estudio de mortalidad en menores de cinco aos


(Estudio EMMA)
El estudio EMMA tuvo como objetivo vincular el acceso y la calidad de atencin de los
servicios de salud, con las defunciones de menores de 5 aos. Por eso, durante el ao
2007 el Ministerio de Salud de la Nacin por medio de la Direccin Nacional de Ma-
ternidad e Infancia y UNICEF realizaron un estudio tendiente a valorar la mortalidad en
este grupo etario, fundamentalmente desde el punto de vista de las causas subyacen-
tes antes mencionadas. El estudio se realiz analizando historias clnicas y entrevistas
en profundidad a las familias de los nios fallecidos.

34 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Estudio cualitativo: Ejemplo de un caso relativo a pueblos originarios.

En lo que respecta al acceso de la poblacin aborigen al sistema pblico de salud,


an no son reconocidos por la mayora de los integrantes del sistema como la pobla-
cin originaria de la provincia, son ms bien tratados como extraos, tan diferentes
y forneos que son incapaces de integrarse a nuestro sistema, el nico oficialmente
reconocido. Creo que por ah pasa el desafo ms grande del sistema: por lograr una
apertura tal que reconozca lo diferente y desde las diferencias la construccin conjunta
de nuevas estrategias. Lo diferente en relacin a culturas, a saberes pero tambin a si-
tuaciones sociales y econmicas. Considerar importante el factor cultural en el sistema
de salud (Trabajadora Social, Norte-Cuyo, investigadora del estudio de mortalidad
en menores de 5 aos).

Datos del estudio cuantitativo: en aproximadamente uno de cada dos casos (45,1%) los
nios fallecidos se encontraban previamente en buen estado de salud, segn lo mani-
festado en la entrevista.

En aquellos casos en los que se indic que los nios se encontraban enfermos, en el
45,7% se refiri la presencia de resfro y/o tos; en 28,1%, de fiebre; en el 12,6%, de
diarrea; en el 4,4%, haber presentado cadas o accidente; en tanto que en el 50,7%
de los casos haban aparecido otros sntomas.

En forma anloga a lo observado a partir de la revisin de


historias clnicas, el 68,3% refiri que en la semana previa a la
defuncin se haba efectuado una consulta mdica.

Tal frecuencia fue algo ms elevada en los nios fallecidos en establecimientos de salud
(75,5%), en comparacin con aqullos fallecidos fuera de instituciones de salud (55,1%).
En aquellos casos en que se haba efectuado una consulta mdica durante la semana
previa a la defuncin, aqulla se realiz principalmente en Hospitales o Clnicas (75,7%)
y, en segundo lugar, en Centros de Salud (17,3%), segn lo expresado en la entrevista.

En los casos en que estando el nio enfermo, la consulta fue tarda o no se realiz, en
el 55,1% de los casos se identific la presencia de barreras culturales y en el 47,5%, de
barreras comunicacionales, en tanto que en el 12,1% de los casos se refiri maltrato
institucional.

En los casos en los que se consult en la semana previa a la defuncin, el 69,6% de


ellos mencion habrseles indicado tratamiento mdico. Sin embargo, 1 de cada 3 afir-
m no haber recibido suficiente informacin sobre el problema o los riesgos de la situa-
cin del nio. Y el 33% de aquellos que s la recibieron indicaron no haber comprendido
tal informacin (Figura 8).

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 35


Figura 8. Informacin percibida por la familia

Siempre y claramente
Nunca le explicaron 13%
49,7%

A veces 28,7%

No entendan 8,4%
Fuente: EMMA.

Dnde nacen los nios?


Segn peso de nacimiento
Los nacidos vivos con menos de 2.500 g y particularmente los nacidos con menos de
1.500 g representan un grupo importante para la salud pblica debido a su mayor vul-
nerabilidad, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad.

Los nacidos vivos con bajo peso al nacer (menor a 2.500 g) representan
7,2% de los nacimientos, y el 59,1% de las defunciones infantiles.
Los nacidos vivos de muy bajo peso al nacer (menor a 1.500 g),
representan 1,1% de los nacimientos y 41,4% de las defunciones.
(Tabla 8 y 9).

Tabla 8. Nacidos vivos segn intervalo de peso al nacer. 2015

Menos de Sin
Nacidos Vivos TOTAL 1.500-2500 Ms de 2.500
1.500 especificar
Nmero 770.040 8.531 46.127 704.035 11.347
Porcentaje 100% 1,1% 6,1% 91,3% 1,5%

Fuente: DINAMIA.

36 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Tabla 9. Defunciones segn peso al nacer. 2015

Defunciones Menos Sin


TOTAL 1.500-2500 Ms de 2.500
Infantiles de 1.500 especificar
Nmero 7.445 3.082 1.316 2.141 906
Porcentaje 100% 41,4% 17,7% 28,7% 12,2%

Fuente: DINAMIA.

Para el anlisis de los resultados en salud segn el peso al nacer es importante des-
tacar la ausencia de registro del peso al nacer en los informes estadsticos correspon-
dientes, que en el ao 2015 alcanzaba el 1,5% en los informes estadsticos de nacido
vivo y el 12,2% de los informes estadsticos de defunciones (IED) infantil.

Entre el 2010 y 2011 se realiz una evaluacin de las maternidades pblicas de Argen-
tina. Analiz los establecimientos por tamao segn cantidad de partos anuales, la
observancia de las Condiciones Obsttricas y Neonatales Esenciales (CONE) y el
cumplimiento de los servicios de Obstetricia y Neonatologa en distintos rubros, con es-
pecial nfasis en las maternidades ms grandes, con el objetivo de mejorar la asistencia
y disminuir la morbimortalidad materno neonatal.

Requisitos: son las medidas de SEGURIDAD necesarias en la atencin perinatal.


Disponibilidad quirrgica y procedimientos obsttricos.
Anestsica.
Transfusin de sangre segura.
Tratamientos mdicos maternos.
Asistencia neonatal inmediata.
Evaluacin del riesgo materno y neonatal.
Transporte oportuno al nivel de referencia.

En la evaluacin de las maternidades el cumplimiento total de las CONE fue bajo, ya


que se observ solo en el 44% de las maternidades. Los menores porcentajes se regis-
traron en ciruga, anestesia y, especialmente, en sangre disponible.

En resumen, el estudio muestra un sistema de salud perinatal pblico con una elevada
cantidad de maternidades pequeas que presentan una muy baja complejidad incluso
sin ningn tipo de asistencia neonatal y que no cumplen con las CONE o lo hacen par-
cialmente. Adems los servicios de obstetricia y neonatologa no estaban categorizados
segn complejidad.

Otro estudio: Encuesta perinatal 2008 realizada en maternidades pblicas de CABA y


provincia de Buenos Aires: demostr que los RN de muy bajo peso no se derivaban a
pesar de nacer en maternidades con neonatologas de baja complejidad, por lo cual fa-
llecan donde nacan. Los servicios de Obstetricia y Neonatologa no tenan identificado
su nivel de complejidad.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 37


S se pudieron analizar y definir los corredores sanitarios entre el conurbano y CABA.

A partir de estos estudios se tom la decisin desde la Direccin Nacional de Materni-


dad e Infancia, como poltica pblica, basada en derechos:

Toda mujer tiene derecho a un embarazo planificado y a


un parto seguro y respetado.
Todo nio tiene el derecho a nacer en el nivel de
complejidad que por riesgo le corresponde.

La estrategia planteada fue: La REGIONALIZACIN PERINATAL.

Regionalizacin perinatal
Es el desarrollo, dentro de un rea geogrfica, de un sistema de salud materno y peri-
natal coordinado y cooperativo en el cual, merced a acuerdos entre instituciones y equi-
pos de salud y basndose en las necesidades de la poblacin, se identifica el grado de
complejidad que cada institucin provee con el fin de alcanzar los siguientes objetivos:
atencin de calidad para todas las gestantes y recin nacidos, utilizacin mxima de la
tecnologa requerida y del personal perinatal altamente entrenado a un costo/efectivi-
dad razonable.

La regionalizacin de la atencin perinatal es una de las polticas con mayores eviden-


cias de efectividad y eficiencia: una bsqueda realizada en Medline de perinatal regio-
nalization encontr 164 experiencias internacionales (48 en los ltimos 10 aos) con
reduccin de la mortalidad materno-infantil, y disminucin de los costos en salud.

Hay muchos antecedentes de la regionalizacin, nacionales e internacionales.

En las dcadas del 70 y 80 se producen las reformas de regionalizacin perinatal en


EEUU, Canad, Reino Unido, Australia, Noruega, Suecia, Suiza, Espaa, Chile.

Hay 2 a destacar:
El milagro portugus: hace treinta aos, Portugal tena altas
tasas de Mortalidad Neonatal e Infantil. Hoy en da, su Mortalidad
Infantil est entre las ms bajas del mundo. La reforma se inici en
1989. Las maternidades con menos de 1.500 partos anuales fue-
ron cerradas y se regionaliz el sistema sobre la base de una cla-
sificacin en niveles I, II y III. Se organiz un sistema nacional de
transporte para embarazadas y recin nacidos y se intensific la
capacitacin del personal por medio de posgrados en Neonatologa.
La institucionalizacin del parto aument del 74% al 99% despus
de la reforma. La Tasa de Mortalidad Materna disminuy de 9,2 por

38 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
100.000 en 1989, a 5,3 en 2003. La Mortalidad Perinatal disminuy
de 16,4 a 6,6. La Mortalidad Infantil se redujo de 12,2 a 4 y la
Mortalidad Neonatal lo hizo de 8,1 a 2,7. Esta notable reduccin
de la mortalidad se logr, virtualmente, sin costo extra.
Argentina, provincia de Neuqun: 70-80. La provincia de Neu-
qun redujo la MI a un dgito hace ya muchos aos, por haber imple-
mentado, con decisin poltica sostenida en el tiempo, un sistema
de salud regionalizado (incluida la atencin perinatal), con estableci-
mientos de niveles de complejidad crecientes y con sistemas claros
de referencia y contrarreferencia.

La evolucin de partos en maternidades pblicas segn CONE en los ltimos


aos fue la siguiente:
2010: 83% de los partos en instituciones pblicas fueron en
maternidades CONE.
2012: 89,5% de los partos en maternidades CONE.
2014: 90,5% de los partos en maternidades CONE.
Con informacin actualizada de las maternidades a diciembre 2015:
92,5% de los partos se realizaron en maternidades CONE. (Esquema
2015).

Figura 9: Maternidades en Argentina: evaluacin 2009-2010

Fuente: DINAMIA.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 39


Figura 10: Maternidades pblicas. 2015

Fuente: DINAMIA.

Categorizacin segn complejidad de


los servicios de obstetricia y neonatologa

Todos los servicios de obstetricia y neonatologa del sector


pblico fueron categorizados segn
niveles de complejidad creciente.

40 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Tabla 10: Niveles de complejidad obsttrica: Resolucin Ministerial 348/2003 y
Anexo 2013

Son servicios que se desenvuelven en establecimientos de salud con internacin


que No poseen terapia intensiva y pueden contar con algn Servicio de apoyo en
Nivel II especialidades generales como Clnica mdica o Ciruga General.
Estos Servicios deben asegurar un nivel de cuidado bsico en el marco de
Condiciones Obsttricas Esenciales formuladas por la OMS.

Son servicios que se desenvuelven en establecimientos de salud con internacin


que deben asegurar un nivel de cuidados especializado, contando con servicio
Nivel III
de terapia intensiva, y con Servicios de Apoyo en especialidades generales como
Clnica mdica o Ciruga y especialidades de apoyo para interconsultar.

Segn el nivel de resolucin se dividen en IIIA o IIIB

Tabla 11: Niveles de Complejidad Neonatal: Resolucin ministerial 641/2012

Embarazos de ms de 35 semanas, atencin por pediatras con capacitacin


Nivel II
neonatolgica, enfermeras 1/4, 1/6 pacientes.

Embarazos de ms de 32 semanas, riesgo medio ARM breve. Neonatlogos de


Nivel IIIA
planta, pediatras con entrenamiento neonatal de guardia. Enfermeras: 1/2, 1/4.

Embarazos de menos de 32 semanas, Neonatos crticos, pacientes quirrgicos.


Nivel IIIB
Neonatlogos de guardia, enfermeras especializadas: 1/1, 1/2.

La comunicacin y el traslado son fundamentales


para el funcionamiento de la Red.

Para la referencia obsttrica: consultas y traslados programados.


Para la derivacin de la embarazada antes del parto cuando
corresponda.
Para el traslado del RN crtico cuando sea necesario.
Para el traslado programado de los nios que requieran consultas
por seguimiento.
Eleccin del tipo de instrumentos de comunicacin:
Telefona fija, radio.
Telefona mvil.
Internet.
Intranet del sistema.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 41


Casas de madres
Las maternidades especializadas en atencin a las embarazadas de alto riesgo deben
contar una casa para la espera del parto por razones de distancia, geogrficas o sociales.

El espacio hospedar a las madres cuyos bebs estn internados en la Unidad de Cui-
dados Intensivos Neonatales (UCIN), permitiendo la continuacin del amamantamiento
y cuidado. Puede albergar al binomio en forma previa al alta.

Es necesario que exista una coordinacin central que


coordine a la red, conozca la disponibilidad de camas
y su complejidad.

Figura 11: Red Perinatal

La regionalizacin perinatal demostr que:


La mortalidad neonatal es menor cuando los bebs de mayor riesgo
nacen en unidades de mayor complejidad.
Es posible lograr que ms del 65% de los bebs de mayor riesgo
nazcan en unidades especializadas.
La mortalidad de los <1500 g depende de la experiencia de la insti-
tucin tratante y del nmero de enfermeras por paciente crtico.
Cuanto mayor es el trabajo en las UCIN, mejores son los resultados.

42 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
Un censo mayor a 15 Recin Nacidos en la UCIN se asocia con me-
nor mortalidad en los Recin Nacidos de muy bajo peso. Las unida-
des pequeas tienen peores resultados.
La proporcin de mdicos especializados que se requieren es menor
en los sistemas regionalizados.
En los sistemas regionalizados la mortalidad materna es menor.

Con respecto a las obras sociales y prepagos, las clnicas y sanatorios son habilita-
dos por la autoridad jurisdiccional.

La provincia de Neuqun a travs de la Obra Social Provincial evalu las clnicas priva-
das y las categoriz segn nivel de riesgo. El pago del parto est condicionado a que se
haya realizado en la clnica segn nivel de riesgo.

Ha habido algunos intentos en otras jurisdicciones.

En muchas provincias el sector privado no tiene neonatologas de complejidad y los RN


prematuros o con patologa, son derivados del sector privado al pblico.

En el sector pblico el Programa NACER-SUMAR ha contribuido a que instituciones que


no cumplan CONE no se les abonara las facturas de los partos, y por lo tanto comen-
zarn a derivar a las embarazadas a maternidades con CONE.

Es con el concepto de MATERNIDAD SEGURA Y CENTRADA EN LA FAMILIA (MSCF)


con el que debemos trabajar.

En nuestro pas ms del 99% de los partos son institucionales,


las condiciones de calidad de la atencin no estn
aseguradas en todas las instituciones y en muchas no se da
cumplimiento a la Ley de parto respetado.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 43


Autoevaluacin 1

Identifique Verdadero o Falso segn corresponda en los siguientes


enunciados.
1. La TMI tiene un componente neonatal (MN) y otro postneonatal.

V F

2. La MN es ms alta en pases en vas de desarrollo.

V F

3. Nuestro pas es reconocido como un pas con datos confiables de las estadsticas vitales.

V F

4. En los hospitales de CABA, la MI es 3,25 veces > en No Residentes, provenientes generalmente del
conurbano bonaerense.

V F

5. Las defunciones domiciliarias pueden ser un indicio de la falta de acceso real a la atencin o de la
falta de identificacin de factores de riesgo de morir en nios menores de un ao por parte de los
equipos de salud.

V F

6. Las causas ms frecuentes de muertes domiciliarias (MD) son las mal definidas (entre las que se
encuentra en SMSL) y las enfermedades del sistema respiratorio.

V F

7. La accesibilidad al sistema hace referencia al acceso de los beneficiarios al espacio fsico de las
instituciones de salud.

V F

8. Los nacidos vivos con bajo peso al nacer (menor a 2.500 g) representan 7,2% de los nacimientos, y
el 59,1% de las defunciones infantiles.

V F

9. La regionalizacin de la atencin perinatal es una de las polticas con mayores evidencias de efectivi-
dad y eficiencia.

V F

44 Ejercicio de Autoevaluacin N 1
1 Autoevaluacin

10. Un censo mayor a 15 Recin Nacidos en la UCIN se asocia con menor mortalidad en los Recin Naci-
dos de muy bajo peso mientras que las unidades pequeas tienen peores resultados.

V F

11. La proporcin de mdicos especializados que se requieren es menor en los sistemas regionalizados.

V F

12. La mayora de las muertes despus del perodo neonatal son institucionales y ocurren en las salas de
cuidados intensivos peditricos, en salas de internacin peditrica o en las reas de emergencia.

V F

Responda las siguientes consignas


1. Mencione los factores de factores de riesgo de morir en nios menores de un ao.

.............................................................................................................

.............................................................................................................

2. Mencione los factores protectores del SMSL

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Ejercicio de Autoevaluacin N 1 45
Autoevaluacin 1

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas


1. Mara de 25 aos de edad, vive en una localidad semi-rural de su provincia.
Concurre con Juan Manuel, de 4 meses de edad, quien tiene tos y fiebre de 38 C
desde hace 6 das. En la fecha lo lleva a un Centro de Salud y le comenta que rea-
liz dos consultas previas por guardia y le indicaron nebulizaciones y antitrmicos,
pero no mejor y desde hace 24 horas no come y lo ve ms agitado.

Antecedentes: RNTPAEG, tom pecho hasta el mes, luego leche de vaca. Al examen fsico presenta:
FC 120 por minuto, FR: 65 por minuto, T axilar 38,2, tiraje universal. Auscultacin pulmonar: dis-
minucin de la entrada de aire bilateral a predominio de base derecha. Con diagnstico presuntivo de
neumona, le dice a la mam que se traslade al hospital zonal ya que no se puede realizar RX de trax
en ese centro de atencin.

a) Qu opina del manejo previo de la IRAB del nio?


.............................................................................................................
.............................................................................................................

b) Est de acuerdo con las indicaciones dadas a la familia en esta consulta?


.............................................................................................................
.............................................................................................................

c) Cul hubiera sido su conducta?


.............................................................................................................
.............................................................................................................

Mara vuelve a los 5 meses al centro con su hija de 3 aos para un control de salud. Le dice, muy
triste, que Juan Manuel falleci dos das despus que Ud. lo haba atendido, en su casa y que no pudo
llegar a llevarlo al hospital.
d) Cules son las barreras o causas probables o demoras en los procesos, por lo cual se produjo esta
muerte domiciliaria?
.............................................................................................................
.............................................................................................................

46 Ejercicio de Autoevaluacin N 1
1 Autoevaluacin

e) Cules son los factores de riesgo que presentaba Juan Manuel cundo se tom la decisin de trata-
miento y seguimiento del nio?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

2. Cecilia tiene 26 aos cursa un embarazo de 28 semanas de gestacin, comenz con contracciones y
consulta a la guardia de obstetricia del hospital local. El servicio de neonatologa es de nivel II.

Deciden internarla para dar tratamiento de la Amenaza de parto prematuro. A las 72 h nace recin
nacido de 800 g. Se solicita derivacin. Se logra derivar a las 48 h.

El RN fallece en Centro de mayor complejidad a los 7 das de vida.

a) La embarazada con amenaza de parto prematuro debi continuar internada en ese Centro asistencial?

No

Por qu?


........................................

c) Fue oportuna la derivacin del RN?


........................................

Puede comparar sus respuestas


con las que figuran en la Clave de Respuestas

Ejercicio de Autoevaluacin N 1 47
Reflexin 1

1. Conoce la MI de su provincia?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

2. Sabe cuntos nios mueren en el sector oficial, no oficial y en domicilio?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

3. Conoce la categorizacin (nivel de complejidad) de las maternidades pblicas de su provincia?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

4. Ha participado de un anlisis de MI en un Comit de anlisis de MI?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Buena suerte en sus intentos!!!!

48 Ejercicio de Reflexin N 1
Conclusiones
Dnde nacen y dnde mueren los nios menores de 1 ao en la Argentina?

La inequidad en el nacer y morir de los nios en su primer ao de vida ha disminuido en


los ltimos aos en nuestro pas, pero contina siendo una premisa trabajar en su dismi-
nucin.

Mejorar las condiciones socioeconmicas y educativas de la poblacin ms vulnerable


sigue siendo imprescindible para mejorar los resultados sanitarios.

Los resultados sanitarios mejoran si el acceso a los servicios de salud es oportuno y la


comunicacin entre la familia y el equipo de salud mejora, ya que, frecuentemente, se
registran barreras culturales y comunicacionales, y la presencia de maltrato institucional.

La observacin de una escasa percepcin del problema y de


su gravedad por parte de la familia y por parte del equipo de
salud; la baja percepcin de los factores de riesgo familiares
por parte del equipo de salud; la falta de confianza en el
efector de salud disponible; y la deficiente comunicacin del
equipo de salud con la familia constituyen barreras que
debemos identificar, permitiendo desarrollar intervenciones
tempranas y especficas.
Mejorar la calidad de la atencin en todos los niveles y de
acuerdo a su nivel de complejidad; favorecer el estableci-
miento de redes, mejorar la referencia y contrarreferencia; y
mejorar la calidad de los registros de manera que permitan un
adecuado monitoreo de las acciones.

Es necesario fortalecer y mejorar el funcionamiento de los Comit de Anlisis de Muertes


Infantiles como promotor de cambios hacia el interior de los equipos de salud.

La tarea no es sencilla. Sin embargo, con compromiso y decisin poltica, y con la par-
ticipacin de todos los actores involucrados, seguramente mejorar los resultados es po-
sible, permitiendo plasmar en la realidad la mejora de la calidad de la atencin brindada
que redundar en beneficio de la calidad de vida de los nios y sus familias.

PRONAP 2017 Mdulo 1 Captulo 1 49


Lecturas recomendadas
Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud.
Estadsticas vitales. Informacin bsica ao 2015. www.deis.msal.gov.ar/
Finkelstein J, Duhau M, Speranza A, Marconi E, Escobar P. Evolucin de la mortalidad infantil de la
Argentina en el marco de los Objetivos del Desarrollo del Milenio. Arch Argent Pediatr Junio 2016;114
(3):216-222.
Speranza A, Lomuto C, Santa Mara C, Nigri C, Williams G. Evaluacin de Maternidades Pblicas
Argentinas 2010-2011. Revista Argentina de Salud Pblica. Diciembre 2011; Vol. 2 N 9:43-47.
Regionalizacin de la atencin perinatal, Documentos. Mayo 2010. OPS, Ministerio de Salud de la
Nacin.
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000176cnt-n02-regionalizacion.pdf
Aportes para el anlisis y la reduccin de las muertes de menores de 5 aos en la Argentina.
Resultados y conclusiones del EMMA. Unicef. Ministerio de Salud de la Nacin. https://www.unicef.
org/argentina/spanish/Emma.pdf
El Anlisis Causa Raz (ACR). UNICEF. https://www.unicef.org/argentina/spanish/Guia-ACR-Baja.pdf
Comes Y, et al. El Concepto de Accesibilidad: la perspectiva relacional entre poblacin y servicios.
Facultad de Psicologa - UBA / Secretara de Investigaciones / Anuario de Investigaciones / volumen
XIV / Ao 2006. http://www.scielo.org.ar/pdf/anuinv/v14/v14a19.pdf
Alejandro J, Grad E, Orazi V, Sapoznicoff L, Fasola L, Rocca Rivarola M, Jacobie N. Rossato N. Con-
sideraciones sobre el sueo seguro del lactante. Grupo de Trabajo en Muerte Sbita e Inesperada del
Lactante de la Sociedad Argentina de Pediatra Arch Argent Pediatr 2015;113(3):1-19.
http://www.sap.org.ar/consensos.php
Instituto Provincial de Estadstica y Censos. Anlisis espacial de la mortalidad en menores de un ao
asociada a las condiciones de vida de la madre. Ciudad de Santa Fe. Perodo 2008-2012. Gobierno de
la provincia de Santa Fe. Noviembre 2014. https://www.santafe.gov.ar/index.php/web/content/
download/212394/1101550/file/Mortalidad%20Santa%20Fe.pdf

50 Ana Mara Speranza Dnde nacen y dnde mueren los nios en la Argentina?
1 Clave de Respuestas

Identifique Verdadero o Falso segn corresponda en los siguientes


enunciados.
1. Verdadero.

2. Falso. A la MN se la conoce como mortalidad dura. Esta mortalidad es mayor en pases desarro-
llados, en poblaciones con buenas condiciones sociales, econmicas y culturales y, la postneonatal,
o mortalidad blanda, se observa alta en pases en vas de desarrollo o en poblaciones con malas
condiciones sociales, econmicas y culturales. Las muertes se deben a problemas provenientes del
medio ambiente (infecciones, diarreas, problemas respiratorios, etc.).

3. Verdadero.

4. Verdadero.

5. Verdadero.

6. Verdadero.

7. Falso. La accesibilidad es la articulacin o ajuste entre las caractersticas de la oferta y las caracte-
rsticas y necesidades de la demanda lo que implica estructurar la atencin en salud, no slo a partir
de una lgica mdica y una administrativa, sino tambin teniendo en cuenta los marcos de sentido
(culturales y de otro tipo) que traigan los beneficiarios.

8. Verdadero.

9. Verdadero.

10. Verdadero.

11. Falso. Es menor.

12. Verdadero.

Clave de Respuestas N 1 51
Clave de Respuestas 1

Responda las siguientes consignas


1. Edad (menor de 6 meses), antecedente de prematurez o bajo peso al nacer, desnutricin, cardiopatas u otra
malformacin severa, alimentacin artificial, madre adolescente o analfabeta, necesidades bsicas insatisfe-
chas (NBI).

2. Dormir boca arriba: la incidencia del SMSL disminuy ms de un 50% en aquellos pases que implementaron
campaas de salud pblica tendientes a que los lactantes durmieran boca arriba.

Otros factores protectores: la cohabitacin con los padres, la lactancia materna y el uso del chupete.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas


Juan Manuel

a) Ya en las consultas iniciales debi considerarse factores de riesgo biolgicos y sociales. Dejarlo en observa-
cin por lo menos 24 h (SIA).

b) No.

c) Debi pedirse derivacin y traslado en ambulancia. Colocarle va EV e iniciar tratamiento ATB.

d) Inadecuado manejo desde el hospital, no debi indicarse el traslado por su cuenta. Barrera geogrfica: rea
semi rural. Problemas econmicos. No entender la gravedad de la patologa que tena el beb porque no se
explic adecuadamente.

e) Menor de 6 meses, no lactancia materna. Signos de compromiso respiratorio grave.

Cecilia

a) No. Debi trasladarse a una maternidad IIIB. La neonatologa de nivel II, NO debe atender RN de menos de
1.500 g. Hubo tiempo para derivarla. Si nace un RN prematuro en embarazada que llega en expulsivo, los
profesionales deben estar capacitados en la recepcin del RN y su estabilizacin.

b) Debi hacerse en las primeras 24 h.

52 Clave de Respuestas N 1