PROTOCOLO DE DESMAME EM

NEONATOLOGIA

RESUMO
Revista UNILUS Ensino e Pesquisa A ventilao mecnica invasiva (VMI) um modo de assistncia ventilatria utilizada com
frequncia em cuidados intensivos. O tempo reduzido da VMI tem como objetivo principal
Vol. 11 N. 24 Ano 2014 reduzir complicaes respiratrias. O processo de desmame ocupa cerca de 40% do
ISSN 2318-2083 (eletrnico) tempo de ventilao e apesar dos estudos, a falha de extubao ainda tem ocorrido em
24% dos casos.O desmame de pacientes sob VM, uma das etapas mais crticas, que
requerem mais cuidados e ateno por parte de toda equipe, pois esto relacionadas com
complicaes do paciente por parte hemodinmica, complicaes respiratrias at morta-
lidade. Objetivo do estudo foi verificar na literatura o processo de desmame da ventilao
mecnica em neonatologia e a partir dos resultados elaborar um protocolo de desmame
rica Silva Machado dos Santos para recm nascidos, que visa aumentar o ndice de sucesso de extubao. Mtodo: foi
realizada uma reviso bibliogrfica sobre o processo de desmame em neonatologia,
Fisioterapeuta e aluna do curso de Ps-Graduao em
atravs de bases de dados eletrnicas, livros e sites governamentais pertinentes o assun-
Fisioterapia Hospitalar pelo Centro Universitrio Lusada
(UNILUS) to, no perodo de 2003 2013. Aps a reviso elaborar um protocolo de desmame em
neonatologia
beatrizberechtein@lusiada.br

Palavras-Chave: Desmame, Extubao, Neonatologia.

Ana Claudia Tomazetti de Oliveira
Fisioterapeuta e Professora Especialista do curso de Ps-
Graduao em Fisioterapia Hospitalar do Centro Universi-
trio Lusada (UNILUS)
beatrizberechtein@lusiada.br
Beatriz Berenchtein
Fisioterapeuta, Professora Mestra, Coordenadora de Ps-
graduao, Pesquisa e Extenso do Centro Universitrio develop a weaning protocol based on the literature to increase the success rate , complica-
Lusada (UNILUS)
beatrizberechtein@lusiada.br
ABSTRACT
Invasive mechanical ventilation (IMV ) is a mode of ventilation used frequently in intensive
care . The reduced time of VMI aims to reduce respiratory complications . The weaning
process occupies about 40% of ventilation time . Despite the studies , extubation failure
has yet occurred in 24% of casos.O wean patients from MV is one of the most critical steps
that require more care and attention by the entire team, as they relate to patient complica-
tions part by hemodynamic , respiratory complications even death . The objective was to
tions and avoiding future reintubations . The method adopted was a literature review in
relation to the weaning process in neonatology through electronic databases , such as
scientific articles, books and government sites relevant subject.

Keywords:. Weaning, Extubation, Neonatology.

Revista UNILUS Ensino e Pesquisa

Rua Dr. Armando de Salles Oliveira, 150
Boqueiro, Santos - So Paulo
11050-071

http://revista.lusiada.br/portal/index.php/ruep
revista.unilus@lusiada.br

Fone: +55 (13) 3202-4100

p. 30
 rica Silva Machado dos Santos, Ana Claudia Tomazetti de Oliveira, Beatriz Berenchtein

INTRODUO

A ventilao mecnica invasiva (VMI) um modo de assistncia ventilatria utilizada com frequncia em
cuidados intensivos. As principais complicaes em relao a utilizao da VMI em recm-nascidos de muito baixo
peso (MBP) so pneumonia, pneumotrax, displasia broncopulmonar e trauma de vias areas superiores. O tempo
reduzido da VMI tem como objetivo principal reduzir essas complicaes. (HERMETO et al., 2009).
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) definido como recm-nascido pr-termo
(RNPT) aquele que nasce com menos de 37 semanas de idade gestacional e recm-nascido (RN) de baixo peso o que
nasce com 2.500g ou menos. Os RNPT apresentam uma imaturidade do sistema respiratrio, vias areas mais estrei-
tas, menor nmero de alvolos, deficincia de ventilao colateral (poros de Kohn e canais bronquioalveolares de Lam-
pert), predispondo ao colapso alveolar e diminuio ou ausncia de surfactante, aumentando a utilizao de VMI, po-
rm necessitando de um curto perodo de VMI para evitar as complicaes. (FVERO et al., 2011).
Segundo o Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica em Pediatria, 2007, o processo de desmame
ocupa cerca de 40% do tempo de ventilao. Apesar dos estudos, a falha de extubao ainda tem ocorrido em 24% dos
casos. Para iniciar o processo, alguns ndices so fundamentais como: a resoluo da etiologia da insuficincia respira-
tria e funo respiratria estvel; frao inspirada de oxignio (FiO2) menor que 50%; PEEP menor que 5 cmH2O;
frequncia respiratria em lactentes menor que 60 rpm, pr escolares menor que 40 rpm e adolescentes menor que 30
rpm; ausncia de acidose (pH 7,3) e hipercapnia (pCO2 menor que 50 cmH2O).
O desmame um processo de grande importncia para evitar o uso prolongado da VMI, e prevenir com-
plicaes. Diversos fatores preditivos tm sido utilizados para avaliar a capacidade da musculatura respiratria em
manter a ventilao espontnea, indicando maior ou menor taxa de sucesso do desmame. O melhor entendimento de
parmetros monitorados evolutivamente durante a ventilao mecnica e a realizao do desmame, incluindo todos os
critrios clnicos e fisiolgicos estabelecidos, mediante estudos so primordial para a identificao dos fatores que real-
mente definem o sucesso da interrupo da VM. (FREITAS; DAVID, 2006).
O sucesso de extubao depende de o paciente efetuar a respirao espontnea e manter adequadas
trocas gasosas. Aps a retirada do tubo, o RN realiza uma srie de adaptaes fisiolgicas para que ele possa manter-
se respirando espontaneamente e realizando trocas gasosas, como aumento da carga diafragmtica, recrutamento de
msculos acessrios, e aumento da frequncia respiratria, quando o neonato no capaz de realizar essas adapta-
es resultam as fadigas e apneias. (ANTUNES et al., 2003).
O uso prolongado da ventilao pulmonar mecnica tem grande influncia no desenvolvimento de com-
plicaes onde a mais frequente a Displasia Broncopulmonar (DBP), e est relacionada diretamente ao tempo de
ventilao mecnica em recm-nascidos de muito baixo peso. (GONZAGA et al., 2007).
A utilizao de oxignio no 28 dia de vida mostrou alta sensibilidade, valor preditivo positivo e negativo,
para a dependncia de oxignio com 36 semanas de idade ps-conceptual nos prematuros com IG (idade gestacional)
< 32 semanas e compe a definio de DBP nessa populao. (GONZAGA et al., 2007).

Ventilao Mecnica

A ventilao mecnica ou suporte ventilatrio utilizado frequentemente em unidades de terapia intensi-

va, que consiste em um mtodo de suporte para o tratamento de pacientes com insuficincia respiratria aguda ou
crnica. (ROTTA ; STEINHORN., 2007).
Os objetivos fisiolgicos da VM so manter ou melhorar as trocas gasosas e aumentar o volume pulmo-
nar, j os objetivos clnicos da VM so reverter a hipoxemia, preveno de atelectasias, reduzir o desconforto respirat-
rio, alm de permitir a aplicao de terapias especficas. So classificadas em ventilao mecnica invasiva e ventila-
o mecnica no invasiva. (CARVALHO et al., 2007).
Os ajustes do ventilador sero feitos de acordo com o quadro clnico do paciente, e as variveis sero
baseadas no volume corrente, na presso inspiratria, no fluxo inspiratrio e na frequncia respiratria. Os modos con-
vencionais que so utilizados para ventilao so controlado, assisto-controlado, ventilao mandatria intermitente
sincronizada (SIMV) e ventilao de presso de suporte (PSV). (TALLO et al., 2013).
O desmame de pacientes sob VM, uma das etapas mais crticas, que requer mais cuidados e ateno
por parte de toda equipe, pois esto relacionadas com complicaes do paciente por parte hemodinmica, complica-
es respiratrias at mortalidade. (ANDRADE; LIMA, et. al., 2010)

Revista UNILUS Ensino e Pesquisa Vol. 11 N. 24 Ano 2014 p. 31

 PROTOCOLO DE DESMAME EM NEONATOLOGIA

Importncia do desmame precoce

A retirada da ventilao mecnica de grande importncia. E em alguns casos pode ser mais difcil reti-
rar um paciente da ventilao do que mant-lo. O termo desmame refere-se ao processo de transio da ventilao
artificial para a espontnea em pacientes que permanecem por tempo superior a 24 horas sob ventilao mecnica. (III
CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA , 2007).
O desmame deve ser bem conduzido, e o momento ideal para isto deve estar de acordo com a estabili-
dade do quadro clnico do paciente, dos exames clnicos e o desempenho pulmonar. Quando isto acontece, podem
surgir repercusses positivas, como menor ndice de falhas no desmame, menor taxa de re-intubao e diminuio do
tempo de internao. (OLIVEIRA et.al.; 2006).
Determinar o modo ideal para a evoluo do desmame da ventilao mecnica de grande importncia,
pois o risco de re-intubao e falhas do desmame so frequentes, e para evit-las existem diversas estratgias para
evoluo do desmame, e tambm a adoo de critrios preditivos para o desmame que pode auxiliar na avaliao e no
sucesso do desmame e extubao. (GONALVEZ et.al., 2007).

Preditivos de sucesso do desmame

Nos ltimos anos diversos estudos foram realizados para que possa prever o sucesso ou falha de extu-
bao em neonatos. Sendo identificados candidatos capazes de responderem a testes de respirao espontnea
(TRE).
O TRE um teste de respirao espontnea, trata-se de uma tcnica simples, onde fornece informaes de sucesso da
extubao, realizado antes da extubao, atravs da avaliao da frequncia respiratria, frequncia cardaca e satu-
rao de oxignio. (ANDRADE; LIMA, et. al., 2010).
O ndice mais utilizado no desmame da VMI o ndice de respirao rpida e superficial (IRRS), expres-
so pela razo entre a freqncia respiratria (FR) e o volume corrente (VC). Valores maiores que 105 ciclos/min/L foram
estabelecidos como preditivos do insucesso do desmame e extubao. (DANAGA et.al.,2009).
Existem dois mtodos principais de teste de respirao espontnea (TRE) para o desmame da VM em
pacientes peditricos. Pode estar na forma de Presso de Suporte de 7-10 cmH2O com Presso expiratria final positi-
va (PEEP) de 5 cmH2O ou com a utilizao do Tubo T. (MEDEIROS, J.K.B, 2011).
O mais utilizado em neonatologia e pediatria so o mtodo PS + PEEP, que mostra ser a tcnica mais
tolerada pelo paciente, principalmente em crianas, e com maior taxa de sucesso, pois no h necessidade de desligar
o paciente do ventilador e simplesmente mudar para a ventilao com presso de suporte (PSV). J o Tubo T necessita
que desconecte do ventilador,e conecte ao tubo endotraqueal , fornecendo oxignio suplementar, exigindo maior traba-
lho respiratrio. (MEDEIROS, J.K.B, 2011).

Falhas da extubao

Para garantir o sucesso da extubao depende da capacidade do paciente realizar respiraes espont-
neas e manter trocas gasosas adequadas. E quando falamos de RN, sabe-se que principalmente no prematuro, a alta
complacncia da caixa torcica pode reduzir a eficcia da ventilao, apresentando maior risco de falha na extubao
quando apresentam esforos respiratrios, aumento na carga dos msculos respiratrios, ou quando o controle do
centro respiratrio for insuficiente. (ANTUNES et al.,2003).
A reintubao ocorre em cerca de 20% das extubaes, e est associada a um maior risco de pneumonia
hospitalar, tempo prolongado na ventilao mecnica invasiva (VMI) e maior permanncia na unidade de terapia inten-
siva. Sendo assim, de grande importncia um protocolo para evitar o insucesso do desmame. (DANAGA et.al.,2009).
O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso de literatura sobre o processo de desmame da ventila-
o mecnica em neonatologia e com isso definir um protocolo, evitando o risco de reintubao.

MTODOLOGIA

Foi realizado uma reviso bibliogrfica do processo de desmame em neonatologia atravs de bases de
dados eletrnicas Lilacs, Medline, Scielo, Bireme, PubMed, acervo da biblioteca da Fundao Lusada, e sites gover-

Revista UNILUS Ensino e Pesquisa Vol. 11 N. 24 Ano 2014 p. 32

 rica Silva Machado dos Santos, Ana Claudia Tomazetti de Oliveira, Beatriz Berenchtein

namentais pertinentes. Foram analisados artigos cientficos do ano de 2003 2013, em portugus e de lnguas estran-
geiras, com os seguintes descritores: desmame, extubao e neonatologia.
Foram inclusos neste trabalho artigos que abordavam sobre o tema de desmame da ventilao mecnica,
falha na extubao e extubao em neonatologia. E os critrios de excluso foram artigos que no abordavam a ques-
to de desmame. Depois de pesquisados os dados e baseado nos estudos presentes foi elaborado um protocolo de
desmame da ventilao mecnica em neonatologia, que pode ser utilizado por profissionais, exceto em pacientes que
apresentarem instabilidade hemodinmica.

DISCUSSO

De acordo com FARIAS; MONTEVERDE (2006), um a cada trs pacientes peditricos admitidos em uma
UTI peditrica, ir exigir suporte respiratrio por uma mdia de cinco dias.
COLOMBO et al., (2007) afirmam que a implementao de um protocolo de desmame de ventilao a-
tendem melhor os requisitos de eficincia e segurana do procedimento de extubao, favorecendo a evoluo e dimi-
nuindo as complicaes.
Segundo FARIAS e MONTEVERDE (2006) e SILVA et all, (2008) ainda no h critrios confiveis para
prever quais pacientes exigiro reintubao aps um teste de ventilao espontnea ou protocolos validados para
garantir o sucesso do desmame.
SILVA et all, (2008) e COLOMBO et all, (2007) afirmam que a retirada abrupta da ventilao em pacien-
tes que no apresentam condies de extubao pode resultar em desequilbrio clnico e necessidade de reintubao.
De acordo com estudo de LIMA et all, (2011) a reduo de fora muscular respiratria tem ligao dire-
tamente com o tempo que o paciente permanece na ventilao, ou seja, consequncias causadas pelo ventilador dimi-
nuem a capacidade de fora muscular e aumentam a dificuldade no desmame da VM.
A fraqueza dos msculos respiratrios e infeces tambm so fatores importantes que determinam falha
na retirada da VM. (JOHNSTON et all, 2008). O mesmo autor afirma que a presena do tubo traqueal por perodo supe-
rior a trs dias, aumenta de forma significativa o risco de leses associadas a VM.
FIORETTO e REBELLO, (2009) afirmam que o uso prolongado da VM induzem leses associadas a
ventilao, incluindo a broncodisplasia (DBP) e a ocorrncia de extravasamento de ar (pneumotorax, pneumomediasti-
no e etc). O mesmo autor diz que para reduzir a ocorrncia destas leses associadas a VM foram implementadas vrias
estratgias que so consideradas menos agressiva de ventilao. Como por exemplo a VOAF (ventilao oscilatria de
alta frequncia), que utiliza volume corrente menor do que o volume de espao morto anatmico (1-3 ml/kg) com fre-
quncia bem acima da fisiolgica (5-10 Hertz), ou seja, 300-600 ciclos/minutos.
No estudo de Assuno et all, (2006), foram avaliados 49 pacientes para avaliar o teste de Tubo T por 2
horas. O tempo mdio de VM foi de 13 dias, a extubao ocorreu em 79,2% dos pacientes, sendo que 75% foram devi-
do falncia respiratria. O teste do Tubo T mostrou ser um mtodo adequado para predizer pacientes aptos para a
extubao, porm a taxa de re-intubao foi elevada. (MEDEIROS, J.K.B, 2011).
De acordo com o estudo de MORAES et all, (2009), a ventilao mandatria intermitente sincronizada
(SIMV) com a SIMV + PS, como tcnica de desmame, mostra ser eficaz e apresenta um bom desempenho desta moda-
lidade para a evoluo do desmame, permitindo treinamento dos msculos respiratrios.
Em um estudo de SILVA et all, (2010), foram avaliados 30 pacientes que dependiam de VM, e foi conclu-
do que 67% evoluram com falncia na extubao e 33% dos casos obtiveram sucesso. Foi concludo que h falta de
padronizao do desmame ventilatrio na populao estudada. Sendo assim, necessitam da utilizao de protocolos.
Sendo assim, a partir destes estudos, foi elaborado um protocolo de desmame de VM em neonatologia
(tabela 1).

Revista UNILUS Ensino e Pesquisa Vol. 11 N. 24 Ano 2014 p. 33

 PROTOCOLO DE DESMAME EM NEONATOLOGIA

Tabela 1 Protocolo de Desmame em Neonatologia

PROTOCOLO DE DESMAME EM NEONATOLOGIA
Reverso do quadro que ocasionou a entubao
Paciente deve estar estvel hemodinamicamente, sem sinais de desconforto respiratrio.

Paciente deve apresentar DRIVE respiratrio

Paciente em ventilao mecnica com parmetros baixos
Permanecer na ventilao mecnica com parmetros baixos durante 24 horas, apresentar DRIVE respiratrio e estar
estvel hemodinamicamente
Colocar paciente em ventilao mecnica em modalidade SIMV com FR zero durante 24 hora
Extubao, CPAP ou oxigenoterapia.
Inalao de adrenalina

CONSIDERAES FINAIS

De acordo com o levantamento de dados foram encontrados poucos artigos relacionados ao tema, porm
com material necessrio para elaborar o protocolo. Foi elaborado um protocolo de desmame de VM em neonatologia,
no qual foi sugerido para evoluo do desmame e sucesso do mesmo.

REFERNCIAS

ANDRADE, L.B.;MELO, T.M.A.; MORAIS, D.F.N.; LIMA, M.R.O.; ALBUQUERQUE, E.C.; MARTIMIANO, P.H.M.; Avali-
ao do teste de respirao espontnea na extubao de neonatos pr-termo. Rev. Brasileira de terapia Intensiva, Vol.
22, n2, So Paulo, Abril/Junho 2010.

ANTUNES, L.C.O.; RUGOLO, L.M.S.S.; CROCCI, A.J.; Efeito da posio do prematuro no desmame da ventilao
mecnica. Jornal de Pediatria, Vol. 79, n3, 2003.

CARVALHO, C.R.R; JUNIOR, C.T; FRANCA, S.A. Ventilao mecnica: princpios, anlise grfica e modalidades venti-
latrias. Jornal Bras. Pneumol. Vol.33, suppl.2, So Paulo, 2007.

AMATO, P.B.M; CARVALHO, R.R.C; SOLA, A. VIEIRA, S. ROTMAN, S; MOOCK, M; JOS, A; FRANCA, S. Consenso
Brasileiro de Ventilao Mecnica em Pediatria. Jornal Bras. Pneumol. So Paulo, 2007.

COLOMBO, T; BOLDRINI, F.A; JULIANO, R.R.S; JULIANO, R.C.M; HOULY, S.G.J; GEBARA, E.C.O; CIVIDANES,
L.V.G; CATO,C.E. Implementao, avaliao e comparao dos protocolos de desmame com tubo T e presso supor-
te associada presso expiratria final positiva em pacientes submetidos ventilao mecnica por mais de 48 horas
em unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia intensiva, vol.19, n1, janeiro- maro, 2007.

DANAGA, A.R; GUT, A.L; ANTUNES, L.C.O; FERREIRA, A.L.A; YAMAGUTI, F.A; CHRISTOVAN, J.C; TEIXEIRA,U;
GUEDES, C.A.V; SASSERON, A.B; MARTIN, L.C. Avaliao do desempenho diagnstico e do valor de corte para o
ndice de respirao rpida e superficial na predio do insucesso da extubao. Jornal Bras. Pneumol, So Paulo,
2009.

FARIAS, A.F; MONTEVERDE, E. We need to predict extubation failure. Jornal de pediatria, vol.82, n5, 2006.

FVERO, R.A.; SCHUSTER, R.C.; WOJAHN, V.W.; TARTARI, J.L.L. Incidncia e principais fatores associados falha
na extubao em recm-nascidos prematuros. Revista de Pediatria (So Paulo),2011.

FIORETTO, R.J; REBELLO, M.C. Ventilao oscilatria de alta frequncia em pediatria e neonatologia. Revista Brasilei-
ra Intensiva, 2009.

Revista UNILUS Ensino e Pesquisa Vol. 11 N. 24 Ano 2014 p. 34

 rica Silva Machado dos Santos, Ana Claudia Tomazetti de Oliveira, Beatriz Berenchtein

FREITAS, E.E.C.; DAVID, C.M.N. Avaliao do sucesso do desmame da ventilao mecnica. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, Vol. 18, N 4, 2006.

FREITAS, E.E; SADDY, F; AMADO, V; OKAMOTO, V. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal Bras.
Pneumol, n.33, 2007.

GONALVES, J.Q; MARTINS, R.C; ANDRADE, A.P.A; CARDOSO, F.P.F; MELO, M.H.O. Caractersticas do processo
de desmame da ventilao mecnica em hospitais do distrito federal. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol.19, n
1, janeiro-maro, 2007.

GONZAGA, A.D.; FIGUEIRA, B.B.D.; SOUSA, J.M.A.; CARVALHO, W.B. Tempo de ventilao mecnica e desenvolvi-
mento de displasia broncopulmonar. Revista Assoc. Med. Bras., 2007.

HERMETO, F.; MARTINS, B.M.R.; RAMOS, J.R.M.; BHERING, C.A.; SANTANNA, G.M. Incidncia e principais fatores
associados falha de extubao em recm-nascidos com peso de nascimento < 1.250 gramas. Jornalde Pediatria -
Vol. 85, N5, 2009.

JOHNSTON, C; PIVA, P.J; CARVALHO, B.W; GARCIA, C.P; FONSECA, C.M; HOMMERDING, X.P. Preditores de falha
da extubao em crianas no ps-operatrio de cirurgia cardaca submetidas ventilao pulmonar mecnica. Revista
Brasileira de Terapia Intensiva, vol.20, n1, 2008.

LIMA, A et all. Influncia da fora da musculatura perifrica no sucesso da decanulao. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva. Recife, p. 56, 2011.

MEDEIROS, J.K.B. Desmame da ventilao mecnica em pediatria. ASSOBRAFIR Cincia, Jun;2(1):57-64, 2011.

MORAES M.A; BONATTO, R.C; CARPI, M.F; RICCHETTI, S.M.Q; PADOVANI, C.R; FIORETTO, .J.R. Comparao
entre ventilao mandatria intermitente e ventilao mandatria intermitente sincronizada com presso de suporte em
criana. Jornal Pediatria, Janeiro/Fev, 2009.

OLIVEIRA, L.R.C; JOS, A; DIAS, E.C.P; RUGGERO, C; MOLINARI, C.V; CHIAVONE, P.A. Padronizao do desma-
me da ventilao mecnica em unidade de terapia intensiva: resultados aps um ano. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva. Vol.18, n 2, abril-junho, 2006.

ROTTA, A.T; STEINHORN, D.M. Ventilao mecnica convencional em pediatria. Jornal de pediatria, vol.83, n.2, su-
pl.0, Porto Alegre, 2007.

SILVA, C.E; ALCNTARA, C.E; GONALVES, F.A.F; ROCHA, Q.L; SIQUEIRA, C.L; NOGUEIRA, R.P. Caractersticas
do processo de desmame da ventilao mecnica em um hospital universitrio de Goinia. Fisioterapia respiratria.
Porto Alegre, 2010.

SILVA, M.Z; PEREZ, A; PINZON, D.A; RICACHINEWSKY, P.C; RECH, R.D; LUKRAFKA, L.J; ROVEDDER, E.M.P.
Revista Brasileira Cardiovascular, 2008.

TALLO, F.S; VENDRAME, L.S; LOPES, R.D; LOPES, A.C. Ventilao mecnica invasiva na sala de emergncia: uma
reviso para o clnico. Revista Bras. Clin. Med. Jan-mar, vol.11, So Paulo, 2013.

Revista UNILUS Ensino e Pesquisa Vol. 11 N. 24 Ano 2014 p. 35