Mieter-Selbstauskunft

Art.-Nr. 2222e

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sowie ffentliche Zugnglichmachung bedrfen der
Zustimmung der Avery Zweckform GmbH.

Diese Vertragsmuster sowie weitere Formulare und

Vertragsmuster erhalten Sie auf www.zweckform.de

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 Mieter-Selbstauskunft
1. Objekt
Strae/Haus-Nr./PLZ/Ort:

Whg.-Nr./Etage/Zimmerzahl:

Wohnungsbergabe/Mietbeginn:

2. Vorbemerkung
Die Angaben des Mietinteressenten werden streng vertraulich behandelt. Der Vermieter macht nur insoweit davon Gebrauch, als sie fr die Entschei-
dung ber den Mietvertragsabschluss erforderlich sind.

3. Persnliche Angaben
Mietinteressent Ehegatte/Mitmieter

Name

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehrigkeit

Familienstand

Anschrift

Kinder

Geburtsdatum der Kinder

Telefon/Telefax (privat)

E-Mail
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Personalausweis/Reisepass-Nr.

Aufenthaltsgenehmigung

4. Angaben zum Einkommen

Mietinteressent Ehegatte/Mitmieter

Berufliche Ttigkeit

Telefon (geschftlich)

Arbeitgeber

Anschrift

Telefon

Beschftigung seit

Nettoeinkommen (monatlich)
Mieter-Selbstauskunft 2222e / 0311

Luft derzeit oder lief in den letzten 5 Jahren gegen den Mietinteressenten ein Insolvenzverfahren ? Ja Nein
Hat der Mietinteressent in den letzten 5 Jahren eine eidesstattliche Versicherung abgegeben oder ist ein diesbezglicher Haftbefehl gegen ihn
ergangen oder luft derzeit ein solches Verfahren ? Ja Nein

Anlage: Kopie der Gehaltsnachweise der letzten 3 Monate;

oder bei Selbststndigen

Bankauskunft

Kopie des letzten Steuerbescheids

Creditreform - Auskunft - Seite 1 -

 5. Angaben zur bisherigen Wohnung
Mietinteressent Ehegatte/Mitmieter

Strae/Haus-Nr.

PLZ/Ort

angemietet seit

Vermieter

Anschrift

Telefon

Grund des Wohnungswechsels

6. Bankverbindung 1
Mietinteressent Ehegatte/Mitmieter

Kontoinhaber

IBAN

BIC

Bank

7. Sonstige Angaben
Mietinteressent Ehegatte/Mitmieter

Haustiere

Musikinstrumente
evtl. beabsichtigte
gewerbliche Nutzung
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8. Versicherung
Der Mietinteressent, sein Ehegatte bzw. Mitmieter, versichern, dass Sie die vorstehenden Angaben wahrheitsgem gemacht haben und dass in den
letzten 5 Jahren weder ein Insolvenz- oder Vergleichsverfahren ber Ihr Vermgen erffnet - bzw. die Erffnung des Verfahrens mangels Masse
abgewiesen - noch eine eidesstattliche Versicherung ber Ihre Vermgensverhltnisse abgegeben wurde oder Haftbefehl zur Erzwingung einer
solchen Versicherung ergangen ist oder entsprechende Verfahren derzeit anhngig sind.
Ich/Wir versichere/n, dass die vorstehenden Angaben richtig sind* und erklre/en mich/uns einverstanden, dass eine Auskunft beim bisherigen
Vermieter oder dessen Hausverwaltung eingeholt wird.

9. Unterschrift
Vermieter und Mietinteressent haben je ein von beiden Parteien unterschriebenes Exemplar dieser Selbstauskunft empfangen.

Die Mieter-Selbstauskunft ist vor Leistung der Unterschriften mittels Heftklammern fest zu verbinden.
Unterschriften auf b e i d e n Blttern einzeln leisten!

Ort Datum

Vermieter Mietinteressent
Mieter-Selbstauskunft 2222e / 1113

* Werden zulssigerweise gestellte wesentliche Fragen durch den Mieter unrichtig beantwortet, so kommt eine fristlose Kndigung des Mietverhlt-
nisses nach 543 Abs. 1 BGB in Betracht. Stellen sich die wesentlichen Falschausgaben bereits vor Bezug der Wohnung heraus, so kommt die Anfech-
tung des Vertrages wegen arglistiger Tuschung nach 123 BGB in Betracht (AG Hamburg, NZM 1998, 233).

Die Parteien knnen die Zahlung im Wege des SEPA-Lastschriftverfahrens, gltig ab Februar 2014, vereinbaren; zu den notwendigen Voraussetzungen
1 

siehe SEPA-Checkliste unter www.zweckform.de

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