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IV. LARINGE Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL

Captulo 120
DISFAGIA Y ASPIRACIN

B. Molina Gil, F. J. Guerra Blanco, R. Gutirrez Fonseca

Fundacin Jimnez Daz. Madrid

DISFAGIA Y ASPIRACIN

La disfagia es un sntoma que expresa la dificultad en el transporte de secreciones endgenas o de


los alimentos hacia el tracto digestivo superior. La aspiracin se produce por la entrada de
cualquiera de estas sustancias a la va area, debido a la encrucijada anatmica de la va
aerodigestiva superior, y es un factor determinante de la gravedad de la disfagia. Por lo tanto la
disfagia y la aspiracin deben considerarse en conjunto como manifestaciones del mismo proceso
patolgico. Para entender estas alteraciones debemos conocer en primer lugar los mecanismos
fisiolgicos de la deglucin y a continuacin analizar las alteraciones que ocurren en la misma.

FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN

La deglucin comprende el conjunto de mecanismos de transporte de los alimentos de la cavidad


oral al estomago. Se divide en tres fases correspondientes a las regiones anatmicas: fase oral, fase
farngea y fase esofgica:

FASE ORAL

En esta fase se produce tanto la preparacin del bolo como su propulsin. La preparacin depende
de una correcta salivacin para acondicionar el alimento, y de una correcta coordinacin de la
musculatura lingual y oral, que dirige el alimento lateralmente para su trituracin por las arcadas
dentarias. La propulsin es un mecanismo de corta duracin y que implica una coordinacin fina de
diversos movimientos que son difciles de separar de la fase farngea. Consiste en el transporte del
bolo hacia la faringe, debido al movimiento lingual que presiona el bolo contra el paladar duro y lo
dirige posteriormente; entonces la lengua adopta una forma de canal por la contraccin del msculo
hiogloso, lo que abre el sello palatogloso y permite el avance del alimento. El paso del bolo a travs
del istmo de las fauces determina el fin de la fase oral y desencadena el reflejo deglutorio.
Captulo 120 Disfagia y aspiracin
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Este tiempo de la deglucin est sometido a control voluntario, a diferencia de las siguientes fases
que sern involuntarias, por lo que se ver influido por el estado de las funciones cerebrales
superiores.

FASE FARNGEA

Es el conjunto de procesos comprendidos entre el paso del istmo de las fauces hasta que el bolo
atraviesa el esfnter esofgico superior (EES). En ella se produce la separacin funcional de la
encrucijada aerodigestiva, que impide el paso de alimento a la va respiratoria, para lo que se
requiere una perfecta coordinacin de los distintos movimientos. En esta fase ocurren cuatro
sucesos: el cierre del esfnter velofarngeo, la oclusin del esfnter larngeo, la propulsin del bolo a
travs de la faringe y la apertura del EES.

La oclusin del esfnter velofarngeo comienza durante la fase oral y termina en la fase
farngea. Tiene por objeto aislar la orofaringe de la rinofaringe y as evitar el reflujo nasal de
los alimentos. La musculatura responsable de este movimiento son los msculos periestafilinos
y faringoestafilinos en contraccin simultnea junto con el zigos de la vula. Es necesaria
adems la aproximacin de las paredes laterales farngeas mediante la contraccin de los
msculos constrictores superiores farngeos, que inician el peristaltismo farngeo. Una vez
finalizado este mecanismo, el velo desciende contra la lengua y cierra el esfnter oral posterior
oponindose de esta manera al reflujo de alimentos de la faringe hacia la cavidad oral.

La oclusin del esfnter larngeo se realiza por medio del cierre de tres sistemas de vlvulas de
abajo hacia arriba: Cierre del plano cordal por los msculos tiroaritenoideos y
cricoaritenoideos. Cierre de bandas ventriculares por parte de los msculos tiroaritenoideos. Y
por ltimo basculacin de la epiglotis, gracias a dos movimientos fundamentales, la elevacin
del hioides que la coloca horizontalmente y la contraccin del msculo interaritenoideo que la
invierte de forma completa. Todos estos movimientos aslan la va area de la digestiva,
asistidos adems por el ascenso de la laringe gracias a la contraccin de los msculos
suprahioideos, situndose debajo de la base de la lengua lo que ocluye tambin el vestbulo
larngeo. Adems debido a la apnea que ya se inicia al final de la fase farngea, en esta fase
existe una presin subgltica positiva que evita tambin la aspiracin.

La propulsin del bolo a travs de la faringe es originada por tres fuerzas: Retroceso de la base
de la lengua que realiza un movimiento tipo pistn que coincide con el inicio de la onda
peristltica farngea, y el movimiento de la epiglotis que dirige el bolo lateralmente hacia los
senos piriformes. Peristaltismo farngeo provocado por la contraccin sucesiva de los
constrictores superior, medio e inferior. La accin sinrgica del msculo glosofarngeo que es
una expansin del constrictor superior.

La contraccin de los distintos grupos musculares de arriba hacia abajo, y la contraccin de los
msculos suprahioideos y tirohioideos que realizan el movimiento anterosuperior de la
faringolaringe, junto con la apertura del esfnter esofgico superior, provocan una diferencia de
presiones que dirige el alimento hacia el esfago (fenmeno de aspirado).

El esfnter esofgico superior es una zona de difcil localizacin anatmica y manomtrica.


Parece corresponder a fibras del msculo constrictor inferior, msculo cricofarngeo y fibras
estriadas esofgicas. El EES en reposo permanece cerrado para evitar la entrada de aire durante
la inspiracin. La apertura del EES se produce al final de la fase farngea y depende de dos
mecanismos: La relajacin del esfnter, que se produce por inhibicin del tono vagal, que deja
de actuar sobre el msculo cricofarngeo. Este mecanismo es simultneo al inicio de la
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elevacin farngea. La apertura del EES, que en reposo est pegado a dos planos slidos, la
lmina posterior cricoidea y la pared anterior de sexta vrtebra cervical, se inicia con la
elevacin del cricoides gracias a la contraccin muscular suprahioidea y tirohioidea, lo que
abre el EES que ya se encuentra relajado. Posteriormente se produce el cierre del EES que
recupera un tono dos o tres veces superior a su presin basal con el fin de evitar el reflujo
gastroesofgico.

El tiempo farngeo termina con el descenso de la faringolaringe, enderezamiento de la epiglotis


y la reapertura del esfnter larngeo. Esta secuencia de movimientos protege de aspiraciones de
residuos alimentarios procedentes de la valcula. En conjunto la fase orofarngea dura un
segundo.

FASE ESOFGICA

Comprende el paso del bolo desde el EES hasta el estmago gracias a la onda peristltica producida
por las capas musculares esofgicas, la circular interna que se relaja por debajo del bolo y se
contrae por encima, y la longitudinal externa que acorta la longitud esofgica. Este peristaltismo es
ms lento que el farngeo y puede producirse a continuacin del anterior, denominndose
peristaltismo primario, o independientemente del anterior, denominndose peristaltismo
secundario, por compresin de la pared esofgica. Tanto el peristaltismo primario como el
secundario son propulsivos. Las ondas peristlticas terciarias no son propulsivas, se producen en el
cuerpo esofgico en presencia o ausencia del bolo, de forma patolgica y asociando dolor. El
esfnter esofgico inferior se abre por la presencia del bolo y por el propio peristaltismo esofgico,
permitiendo la entrada al estmago tras lo cual recupera su tono evitando el reflujo gastroesofgico.
Otros factores a tener en cuenta en esta fase son el efecto de la gravedad y la existencia de una
presin intraluminal negativa gracias a la inspiracin y su efecto en la cavidad torcica.

CONTROL NEUROLGICO DE LA DEGLUCIN

La precisin en la deglucin es el resultado de numerosos mecanismos neurolgicos que regulan


los movimientos y la coordinacin de numerosos msculos de boca, faringe, laringe y esfago.

Las teoras ms recientes descansan en la existencia de un centro nervioso deglutor. Este centro
est formado por un conjunto de ncleos situados en el rombencfalo (protuberancia anular y bulbo
raqudeo) que se interrelacionan entre ellos y reciben informacin perifrica de los pares craneales
IX y X, as como informacin de origen central de los centros corticales, elaborando un programa
de deglucin. Este programa puede ser desencadenado de forma refleja contando con la
informacin perifrica (deglucin involuntaria) o puede ser puesto en marcha de forma voluntaria
gracias a los centros corticales (deglucin voluntaria).

a) Deglucin refleja: Hay numerosos estmulos que desencadenan la deglucin. A nivel


orofarngeo los estmulos mecnicos son los ms eficaces, siendo los pilares amigdalinos
anteriores la parte ms reflexgena. De todas formas, estmulos que desencadenan la deglucin
en funcin de su intensidad pueden desencadenar otros reflejos como el tusgeno o el nauseoso.
A la altura del vestbulo larngeo y del plano gltico el agua parece ser ms eficaz, estimulando
los receptores situados sobre la mucosa aritenoidea. En el esfago los receptores estn situados
en la capa muscular y se estimulan por la distensin.
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- Vas aferentes: La estimulacin del nervio glosofarngeo (IX) que inerva el paladar,
orofaringe, base de lengua y cara lingual de la epiglotis, tiene un papel facilitador en el
desarrollo de la deglucin. La estimulacin del nervio larngeo superior (X), en la cara
larngea de la epiglotis, supraglotis y glotis, es la nica que es capaz siempre de
desencadenar la deglucin, siendo el responsable del reflejo de proteccin de las vas
respiratorias superiores frente a la aspiracin. La subglotis y trquea son inervadas por el
nervio recurrente (X) y desencadenan el reflejo tusgeno. La informacin de las ramas
lingual y mandibular del trigmino (V3) que inervan los labios, cavidad oral y lengua,
modulan la respuesta refleja al enviar informacin sobre la textura y el volumen de los
alimentos.

- Vas eferentes: rama motora del trigmino (V), nervio facial (VII), ncleo ambiguo del que
parten fibras motoras del IX, X y XI par craneal, y tambin el nervio hipogloso (XII),
inervan la musculatura mandibular, facial, palatina, larngea y lingual que participan en la
deglucin. En el bulbo raqudeo existe una red de interneuronas que conectan los distintos
ncleos motores y regulan la orden motora. El concepto de programa central de la
deglucin conlleva que los diferentes pasos de la deglucin ocurren siempre en el mismo
orden sin auxilio de las referencias sensitivas, aunque estas aferencias modulan el
programa para adaptarse al bolo alimenticio.

b) Deglucin voluntaria: Su control se encuentra en la parte inferior de la corteza frontal


ascendente con proyeccin de fibras a las interneuronas del bulbo raqudeo. Adems este rea
es sensitiva adems de motora, recibiendo informacin del rea orofarngea y larngea. Permite
la rehabilitacin de la deglucin al poder compensar voluntariamente diversos dficits
sensitivos o motores. Las alteraciones de los centros corticales afectan la fase oral pero no
eliminan el reflejo de la deglucin, aunque suele retrasarse su aparicin. Adems los impulsos
subcorticales procedentes de la amgdala y del hipotlamo contribuyen como facilitadores del
desencadenamiento del reflejo de la deglucin, as se explican las aspiraciones observadas en
pacientes con enfermedad de Parkinson

Otro punto importante a tratar son las relaciones entre la deglucin y la respiracin. La
deglucin adems de ser la funcin responsable de la nutricin del individuo, presenta el papel
fundamental de proteger la va area de la aspiracin de alimento, secreciones, saliva y reflujo
gastroesofgico. En condiciones normales se produce una deglucin por minuto en una persona
consciente, siendo menos frecuentes durante el sueo. El proceso es tal como sigue: el estmulo
del nervio larngeo superior desencadena una apnea y una deglucin completa. Cuando una
orden de deglucin sale hacia los efectores perifricos, del centro deglutor bulbar salen
impulsos inhibidores sobre los centros respiratorios y en particular se inhibe al nervio frnico.
La inhibicin respiratoria se sigue normalmente de una espiracin, que supone un mecanismo
protector de las vas respiratorias ya que facilita la expulsin de residuos alimentarios. Este
mecanismo explica los fenmenos de desaturacin durante las comidas de enfermos con
insuficiencia respiratoria. A pesar de ello, prevalece la respiracin sobre la deglucin, de forma
que la hipoxia aislada parece deprimir el reflejo de la deglucin mientras que la hipercapnia
aislada no lo modifica.
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Figura 1. Vas aferentes de la deglucin.


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Tabla 1. Control neurolgico de la deglucin.

Estructura Va aferente Va eferente

V2 (maxilar)
Labios VII
V3 (lingual)

Lengua V3 (lingual) XII

V (musc .masticatoria)
Mandbula V3 (mandibular)
VII

Paladar V, IX, X IX, X

Cavidad oral V (musc .masticatoria)


V
Mejillas VII

Base de lengua IX XII

Epiglotis
IX X
(cara lingual)
Epiglotis X (rama interna del n.larngeo
X
(cara larngea) superior)
X (rama interna del n.larngeo
Supraglotis y Glotis X
superior)

Subglotis X (n.recurrente) X

Trquea superior X (n.recurrente) X

X (excepto IX para musc.


Nasofaringe y Orofaringe IX
estilofarngeo)
X (rama interna del n.larngeo
Hipofaringe X
superior)
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FACTORES QUE MODIFICAN LA DEGLUCIN

Volumen: en general un volumen grande desencadena de forma ms eficaz los mecanismos de


deglucin que uno pequeo, lo que explica la incapacidad de pacientes con patologa
neurolgica de deglutir volmenes pequeos como los salivales.

Viscosidad: los alimentos lquidos se degluten ms difcilmente en pacientes con patologa


neurolgica, con ms predisposicin a las aspiraciones, por retrasos de la puesta en accin del
reflejo de deglucin. Los slidos producen ms dificultad si existe una alteracin estructural en
las vas aerodigestivas.

Temperatura: los lquidos muy fros desencadenan ms rpidamente el cierre larngeo que a
temperatura ambiental, aunque este efecto facilitador parece cuestionarse en pacientes con
lesiones cerebrales.

Edad: son diferentes los mecanismos de deglucin a lo largo de la vida. En el lactante existe el
mecanismo de succin, que modifica la dinmica del proceso, y existe mayor riesgo de
aspiracin por inmadurez del reflejo de proteccin de la va respiratoria. El desarrollo de las
funciones de la deglucin se produce segn varan las consistencias deglutidas. En el anciano
es muy comn la alteracin de la deglucin por prdida de la dentadura, disminucin de la
salivacin, fuerza muscular, distensibilidad, empeoramiento en la coordinacin y dems. Este
cuadro se denomina presbifagia y condiciona alteraciones nutricionales y un aumento de la
morbilidad.

Postura: los cambios posturales modifican la estructura y disposicin de las vas aerodigestivas
condicionando una mayor o menor facilidad para la deglucin, lo que resulta de gran utilidad
en la rehabilitacin de la deglucin.

Frmacos: pueden alterar la deglucin sustancias que actan a distintos niveles y produzcan
alteraciones del nivel de consciencia, coordinacin, alteraciones motoras o sensitivas,
xerostoma, etc. Por ejemplo benzodiacepinas, antagonistas dopaminrgicos, antiepilpticos,
anticolinrgicos, antiespasmdicos, procinticos, mucolticos, antihistamnicos,
antihipertensivos, antibiticos, antineoplsicos, antiinflamatorios, etc.

Traqueostoma y sonda nasogstrica: su efecto es controvertido y dependen en su mayora de


las patologas que han llevado a tener que adoptar estas situaciones.
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ALTERACIONES DE LA DEGLUCIN
En general las diversas etiologas que producen alteraciones de la deglucin se pueden clasificar en
dos grupos: orgnicas y funcionales.

ORGNICAS

Por alteraciones anatmicas en afectan la va aerodigestiva.

a) Intrnsecas: a nivel de cavidad oral, faringe, laringe y esfago.

- Alteraciones congnitas: debido a malformaciones con afectacin de las diversas estructuras


implicadas en la deglucin.

- Procesos inflamatorios: pueden aparecer a distintos niveles y por diferentes causas. Se


produce disfagia por mltiples mecanismos como el dolor, la deshidratacin y la
compresin de la va aerodigestiva.

- Divertculos, estenosis, anillos y membranas: pueden aparecer a distintos niveles. El


divertculo de Zenker, en la zona inmediatamente superior al EES, divertculo de traccin
en la zona media, epifrnico en la unin gastroesofgica. Anillo de Schatzki en el tercio
inferior esofgico. Producen disfagia para slidos y sensacin de obstruccin.

- Cuerpos extraos.

- Neoplasias benignas y malignas: la deglucin se altera por mecanismos de tipo mecnico,


por obstruccin debido al efecto masa, disminucin de la distensibilidad y fijacin de
estructuras por la infiltracin, afectacin de los nervios produciendo parlisis muscular,
alteraciones sensitivas o dolor.

- Resecciones quirrgicas: el tratamiento quirrgico de las neoplasias produce alteraciones de


la deglucin que dependen del volumen, localizacin del tejido resecado y tipo de tcnica
reconstructiva empleada. Tambin se puede emplear la radioterapia, ya sea como
tratamiento nico o combinado con la ciruga, produciendo fibrosis y xerostoma.

b) Extrnsecas: a nivel de las estructuras adyacentes.

- Neoplasias benignas y malignas a nivel de ganglios linfticos, tiroides, paratiroides, timo,


mediastino, etc.: Producen disfagia por un mecanismo similar a los tumores propios de las
vas aerodigestivas.

- Hiperostosis de columna cervical.

- Cardiomegalia y Aneurismas de aorta.


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Tabla 2. Alteraciones de la deglucin.

Fase Alteraciones Signos Tratamiento

Babeo Rehabilitacin
Oral Defecto cierre labial
musculatura oral
Debilidad facial Retencin de alimento en Presentar alimento por el
cavidad oral mejor lado
Debilidad masticacin Masticacin dificultosa Modificaciones de
consistencia del
alimento
Debilidad lingual Deglucin fraccionada por Rehabilitacin
alteracin propulsin y musculatura lingual
retraso inicio de deglucin
Maniobra de deglucin
forzada
Insuficiencia de cierre Paso prematuro a faringe Rehabilitacin reflejo
palatogloso y aspiracin predeglucin deglucin

Insuficiencia velopalatina Reflujo oronasal


Farngea
Reflejo deglutorio Aspiracin predeglucin Rehabilitacin reflejo
retrasado deglucin
Deglucin supragltica
Alteracin peristalsis Degluciones mltiples, Maniobra de deglucin
farngea residuo farngeo y forzada
aspiracin postdeglucin
Disminucin de Aspiracin durante la Maniobra de
elevacin larngea deglucin Mendelsohn
Alteracin del cierre Aspiracin durante la Rehabilitacin cierre
larngeo deglucin gltico
Deglucin sper-
supragltica
Disfuncin apertura Residuo hipofarngeo y Deglucin sper-
cricofarngea aspiracin postdeglutoria supragltica

Alteracin motilidad Aspiracin postdeglutoria


Esofgica
Obstruccin, Reflujo

FUNCIONALES

Por alteraciones neuromusculares que afectan la ejecucin y coordinacin de los distintos


movimientos de la deglucin.

a) Sistema nervioso central:

- ACVA: una de las causas ms frecuentes de disfagia en el adulto son los accidentes
cerebrovasculares. Se estima que aproximadamente entre el 30 y el 40 % de los casos de
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ACVA presentan alteraciones de la deglucin. Se debe recordar que en estos pacientes es


frecuente la presentacin de aspiracin silente, aspiracin de alimentos sin clnica, con una
mortalidad cifrada entorno al 10-15% de los pacientes precisamente debido a neumona
aspirativa. En general las lesiones subcorticales producen mayor disfagia que las corticales,
as como la afectacin del hemisferio izquierdo se correlaciona con apraxia de la fase oral
con alteracin en la progresin del bolo a la faringe, y en el hemisferio derecho se produce
mayor disfuncin de la fase farngea que se ve retrasada y ocasionan mayor incidencia de
aspiracin. La parlisis pseudobulbar se caracteriza por labilidad emocional, disartria y
disfagia por debilidad de la musculatura oral, farngea y larngea, debido a infartos
mltiples bilaterales. Estos pacientes son susceptibles de mejorar a lo largo de su
evolucin, pero muchos no llegan a la recuperacin completa.

- Parkinson: las alteraciones de la deglucin en estos pacientes son multifactoriales. Se


produce una disfuncin de la preparacin del bolo en la fase oral y su propulsin a faringe,
con deglucin fraccionada, aspiracin por retraso del inicio del reflejo deglutorio y dficit
en la relajacin del EES. Adems existe un componente de rigidez y alteracin en la
coordinacin de los movimientos.

- Demencia: El 90 % de los pacientes con algn tipo de demencia presentan alteraciones de


la deglucin. El principal problema en estos casos es la falta de eficacia del tratamiento
rehabilitador por la falta de colaboracin del paciente.

- Enfermedades degenerativas: Esclerosis lateral amiotrfica, Esclerosis mltiple, Parlisis


supranuclear progresiva, etc. Cursan con alteraciones deglutorias a lo largo de su evolucin
por dificultad en el control oral del bolo y debilidad muscular, que condicionan
aspiraciones frecuentes.

b) Sistema nervioso perifrico

- Neuropata diabtica.
- Neuropata alcohlica.

c) Placa motora

- Miastenia gravis: existen alteraciones de la deglucin en el 30% de los pacientes. Se produce


disfagia por la debilidad de la musculatura y la fatigabilidad, que es caracterstica de esta
enfermedad, deglutiendo mejor los lquidos e iniciando bien la comida pero agotndose a lo
largo de la misma.

d) Msculo esqueltico

- Distrofias musculares, Polimiositis, Dermatomiositis, Miopatas metablicas, etc. En estos


procesos la disfagia se explica por debilidad muscular y retraso en el reflejo deglutorio,
producindose con frecuencia la aspiracin.

e) Esfago

- Acalasia: se produce por una alteracin en la relajacin del EEI y del peristaltismo esofgico.
Ocasiona disfagia principalmente para slidos y regurgitacin con riesgo de aspiracin
posterior.
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- Espasmo esofgico difuso: cursa con disfagia intermitente y dolor retroesternal debido a
contracciones no peristlticas del esfago.

- Reflujo gastroesofgico: consiste en el paso retrgrado del contenido gstrico al esfago por
disfuncin del EEI.

A. Fase oral: preparacin del bolo.


B. Fase oral: propulsin del bolo.
C. Fase farngea: cierre larngeo.
D. Fase farngea: apertura esfnter
esofgico superior.
E. Fase esofgica.

Figura 2. Fases de la deglucin.


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MTODOS DIAGNSTICOS.

El diagnstico de las alteraciones de la deglucin se realiza mediante la evaluacin clnica y la


evaluacin instrumental del paciente. La finalidad de esta evaluacin consiste no solamente en
establecer el tipo de alteracin de la deglucin y su causa, sino tambin en determinar la seguridad
de la deglucin, es decir si podr alimentarse por va oral sin restricciones, si es necesario
determinadas modificaciones dietticas o si debe comer mediante maniobras facilitadoras de la
deglucin; o por otro lado, contraindicar la va oral. Finalmente ser un indicador de la situacin
clnica inicial que sirva de comparacin con valoraciones posteriores.

Los signos de alarma que nos hacen sospechar que un paciente puede presentar una alteracin en la
deglucin son: Alteraciones del nivel de consciencia, alteraciones motoras o sensitivas.
Alteraciones de la articulacin del lenguaje, disfona en forma de voz soplada, ronca o voz nasal.
Sialorrea. Atragantamientos o episodios de tos durante la ingesta. Aumento del tiempo empleado
para la ingesta, prdida de peso inexplicable, dificultad o lentitud en la masticacin. Dolor o
sensacin de obstruccin durante la deglucin.

Tabla 3. Maniobras facilitadoras de la deglucin.

Maniobra Indicacin Fundamento

Retraso del cierre gltico


La apnea voluntaria produce un
Deglucin supragltica cierre gltico antes y durante la
deglucin.
Retraso reflejo de la deglucin

Deglucin La apnea y deglucin forzada


Alteracin cierre larngeo producen el cierre larngeo y paso
super-supragltica rpido del bolo.

Alteracin base de lengua


La deglucin forzada aumenta el
Deglucin forzada
movimiento lingual y farngeo
Alteracin peristaltismo farngeo

Alteracin elevacin larngea La elevacin manual de la laringe


permite el cierre larngeo y la
Maniobra de Mendelsohn
apertura del EES durante mayor
Descoordinacin de la deglucin tiempo
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EVALUACIN CLNICA

SINTOMATOLOGA

En primer lugar se debe analizar la sintomatologa del paciente y los factores que la modifican.
Estos sntomas orientan al tipo de alteracin de deglucin presente y la causa posible de la misma.
Tambin se debe valorar los antecedentes del paciente como las patologas neurolgicas,
respiratorias, tratamientos farmacolgicos y antecedentes quirrgicos, que pueden influir en las
alteraciones de la deglucin.

- Disfagia: generalmente la disfagia para lquidos y con volmenes pequeos se produce en


alteraciones neurolgicas, y para slidos y con volmenes grandes en alteraciones orgnicas
obstructivas de la deglucin.

- Obstruccin: la sensacin de obstruccin y la localizacin de la misma orienta al nivel donde se


encuentra la alteracin, principalmente para las alteraciones anatmicas pero tambin puede
aparecer en las alteraciones funcionales.

- Odinofagia: sugiere la presencia de infecciones, tumores y obstrucciones mecnicas a nivel


orofarngeo. Tambin se puede producir una otalgia refleja.

- Regurgitacin nasal: debido a alteraciones en el paladar y faringe, tambin puede ocurrir por
obstruccin mecnica en la hipofaringe.

- Halitosis: producida por mala higiene oral, enfermedad periodontal, retencin de alimento en la
cavidad oral. Aparece caractersticamente en pacientes con divertculo de Zenker.

- Atragantamiento, Tos y Neumona: pueden indicar la existencia de aspiracin. Se debe tener en


cuenta que la aspiracin tambin se puede producir de manera silente, sin observarse sntomas
que nos hagan sospechar de su existencia.

- Reflujo gastroesofgico: se manifiesta por sntomas esofgicos, como pirosis, regurgitacin, y


extraesofgicos como disfona, tos, asma y aspiracin.

- Dolor torcico: en la zona retroesternal, por alteraciones en la motilidad esofgica.

- Sntomas asociados: prdida de peso, prdida de apetito, cambio de hbitos alimenticios,


alteraciones psicolgicas y aislamiento social, son indicativos sobre la gravedad de la
patologa.

EXPLORACIN FSICA

- Estado general: se debe valorar la impresin general del paciente en cuanto a su estado general
de nutricin e hidratacin, la presencia factores que puedan afectar la deglucin, el estado
mental y capacidad de colaborar en las pruebas diagnsticas.
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- Exploracin ORL: de las estructuras anatmicas de la cavidad oral, dentadura, lengua, paladar,
faringe y laringe. Funcionalidad de la musculatura labial, masticatoria, lingual, farngea,
considerando el tono, fuerza, simetra entre ambos lados. Sensibilidad de las distintas
estructuras, presencia de secreciones acumuladas o restos de alimento y aparicin del reflejo
nauseoso.

- Voz y lenguaje: se debe valorar el tono, intensidad, cualidad de la voz y capacidad de


articulacin del lenguaje, ya que dependen del mismo sistema neuromuscular que la deglucin
y sus alteraciones pueden asociarse.

TEST CLNICO DE DEGLUCIN

Se puede comprobar la capacidad de deglucin del paciente en una exploracin a pie de cama como
primera aproximacin diagnstica. Esto se realiza administrando una pequea cantidad de
alimento, coloreado con azul de metileno, en distintas consistencias (pudding, nctar, lquido) y
aumentando progresivamente el volumen (5, 10 y 20 ml) y observando la seguridad de la deglucin
en las distintas condiciones. Los signos que indican una alteracin de la seguridad en la deglucin
son la tos, cambios en la voz (voz hmeda o gorgoteo) y desaturacin. Si el paciente tiene
traqueostoma se puede observar si se emiten restos a travs de la cnula despus de la deglucin.
Son signos de alteracin de la deglucin el sello labial alterado con emisin de alimento fuera de la
cavidad oral, deglucin oral fraccionada requiriendo deglutir el bolo en fragmentos, y presencia de
residuo farngeo tras la deglucin. Hay que tener en cuenta que esta prueba tiene la limitacin que
puede existir una aspiracin silente que pase desapercibida al explorador.

VIDEOENDOSCOPIA DE DEGLUCIN.

La videoendoscopia de deglucin consiste en valorar de forma directa, mediante un


nasofibroscopio, la capacidad de deglucin del paciente. Adems nos permite conocer si la
alimentacin oral es segura, las medidas necesarias para facilitarla o si es preciso contraindicarla.
Esta tcnica consta de 2 partes: valoracin anatmica y valoracin de la deglucin.

VALORACIN ANATMICA

Antes de comenzar la exploracin se aplica pomada anestsica en la fosa nasal, no se debe utilizar
lquido anestsico para que no difunda al resto de estructuras. Se valorar si existen alteraciones
anatmicas o funcionales.

- Competencia velofarngea: se introduce el fibroscopio por la fosa nasal hasta la rinofaringe. Se


valora solicitando al paciente que diga patata o que degluta. El velo del paladar asciende y
contacta con la pared posterior de la faringe, producindose un cierre completo y simtrico.
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- Faringe y Base de lengua: progresando el fibroscopio hasta la orofaringe se valora la amplitud


y simetra de los movimientos de la faringe y base de lengua. La base de la lengua realiza un
movimiento posterior cuando el paciente dice gol, la faringe presenta un colapso lateral
cuando dice eee en voz alta y mantenida, tambin se producen estos movimientos cuando se
repite el sonido rrr y con la deglucin.

- Laringe: se progresa el fibroscopio para valorar las diferentes estructuras larngeas y sus
funciones de respiracin, fonacin y proteccin de la va area.

Respiracin: duracin y frecuencia, estridor, y capacidad de abduccin de las cuerdas vocales.

Fonacin: capacidad de aduccin y simetra de las cuerdas vocales que se valora cuando el paciente
dice eee de forma mantenida y variando el tono. Cuando el cierre gltico es incompleto se
produce una voz soplada y existe riesgo de aspiracin.

Proteccin de la va area: se valora la competencia larngea pidiendo al paciente que tome aire y lo
retenga, con lo que se debe apreciar un cierre de las cuerdas vocales y bandas ventriculares y
movimiento anterior de los aritenoides. Tambin se debe observar si la tos se produce de forma
eficaz o si por el contrario es dbil. Por ltimo se solicita al paciente que degluta para valorar si se
produce un ascenso adecuado de la laringe.

- Manejo de secreciones: se debe observar si hay un exceso de secreciones, lugar donde se


acumulan y si es capaz de manejarlas mediante degluciones espontneas. En condiciones
normales se puede acumular una pequea cantidad de secreciones en los senos piriformes, pero
cuando aparecen secreciones en el vestbulo larngeo y ms an cuando el paciente no las
elimina por la deglucin o tos, existe riesgo de aspiracin.
Captulo 120 Disfagia y aspiracin
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TEST SENSITIVO

Se comprueba la sensibilidad acercando el fibroscopio al repliegue ariepigltico, lo que produce un


reflejo de medializacin de la cuerda vocal de ese lado en condiciones normales. Tambin se debe
valorar la sensibilidad de la base de lengua, epiglotis y paredes farngeas. La manera ideal de
valorar la sensibilidad es utilizando una bomba de pulsos de aire, que adems sirve para identificar
la severidad del dficit sensitivo segn el incremento de presin que es necesario aplicar para
inducir el reflejo.

VALORACIN DE LA DEGLUCIN

Se administrarn al paciente alimentos de distintas consistencias y volmenes, coloreados con azul


de metileno, para observar si se produce aspiracin o retencin del alimento y en qu fase de la
deglucin. Se debe comenzar con las texturas ms sencillas e ir aumentando la dificultad
progresivamente.

- Fase oral: se introduce el alimento en la boca del paciente, que debe retener hasta que se
solicite que lo degluta. El babeo y salida de alimento al exterior indica alteracin del esfnter
labial. Si cae a hipofaringe sin producirse la deglucin voluntaria indica un defecto en el cierre
palatogloso, existiendo riesgo de aspiracin predeglucin. Posteriormente cuando se pide que
degluta se deben valorar los movimientos de la base de lengua para la propulsin del bolo
alimenticio y si se encuentra enlentencida o ausente, lo que predispone tambin a la aspiracin
por descoordinacin con la deglucin farngea. Finalmente se debe valorar si existe un residuo
en la cavidad oral o si ha habido un reflujo nasofarngeo por alteracin del sello velofarngeo.
Una vez el alimento sobrepasa los pilares amigdalinos se desencadena la fase farngea de la
deglucin.

- Fase farngea: en esta fase se produce la medializacin de los aritenoides y cuerdas vocales,
elevacin larngea y descenso de epiglotis, apertura del esfnter esofgico superior, colapso
farngeo o fase blanca de la deglucin, cierre del esfnter esofgico superior, apertura farngea,
descenso larngeo y ascenso de epiglotis. Se debe valorar la correcta secuencia y sincronizacin
de estos movimientos, que si se encuentra alterada o retrasada puede generar aspiracin durante
la deglucin. Se puede producir penetracin del alimento en el vestbulo larngeo, por encima
del plano gltico o llegando al mismo, o aspiracin si el alimento pasa a la va respiratoria,
generando tos como defensa ante la misma o siendo silente. Tambin se debe tener en cuenta si
se produce acumulacin de residuos y la localizacin de los mismos, presentando de mayor a
menor riesgo de aspiracin postdeglucin los situados a nivel retrocricoideo, en senos
piriformes, repliegues ariepiglticos y valculas. Finalmente se debe observar si se produce un
reflujo retrgrado de alimento a hipofaringe o laringe, y si se produce aspiracin del mismo.
Captulo 120 Disfagia y aspiracin
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VIDEOFLUOROSCOPIA DE DEGLUCIN

La videofluoroscopia de deglucin consiste en la administracin por va oral de un contraste


radiopaco y la visualizacin dinmica mediante radioscopia de la capacidad de deglucin del
paciente, tanto en proyeccin lateral como anteroposterior. Las imgenes obtenidas se registran
mediante un vdeo de alta resolucin. Se puede modificar la consistencia y volumen de los bolos
administrados de manera similar a la videoendoscopia de deglucin. Esta tcnica tiene la ventaja de
ser muy sensible en la valoracin de la fase oral y farngea de la deglucin pero tiene el
inconveniente de someter al paciente a radiaciones ionizantes.

ESTUDIO CUALITATIVO

- Fase oral: en la proyeccin lateral se observa la continencia del bolo en la cavidad oral y tras
pedir al paciente que degluta, la propulsin del bolo hacia la parte posterior de la lengua y la
faringe.

- Fase farngea: el hioides y la laringe ascienden, y se produce el cierre de la va respiratoria y


nasofaringe. El cierre de la va respiratoria consiste en el cierre de las cuerdas vocales,
descenso de la epiglotis que adopta una posicin horizontal, cierre del vestbulo larngeo.
Finalmente se contrae la faringe y se genera la onda peristltica que desciende hacia el esfago
y abre el esfnter esofgico superior. Esta fase de la deglucin se analiza tanto en proyeccin
lateral como anteroposterior, observando si se produce de una manera coordinada, si existe
penetracin o aspiracin, y si existen residuos tras la deglucin.

- Fase esofgica: se debe valorar la onda peristltica esofgica, desde la apertura del esfnter
esofgico superior, hasta la apertura y cierre del esfnter esofgico inferior.

ESTUDIO CUANTITATIVO

La digitalizacin de las imgenes permite realizar un estudio cuantitativo de la deglucin a partir de


la videofluoroscopia. Se pueden analizar los tiempos y desplazamientos que se producen en cada
uno de los movimientos que componen las distintas fases de la deglucin. Estas mediciones
permiten que los estudios videofluoroscpicos sean ms exactos y fiables, detectando alteraciones
difciles de apreciar a simple vista, y permitiendo comparaciones ms precisas entre grupos de
pacientes y entre exploraciones sucesivas del mismo paciente.
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Captulo 120 Disfagia y aspiracin
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ESOFAGOSCOPIA TRANSNASAL
La esofagoscopia transnasal consiste en la valoracin de manera directa del esfago, mediante la
utilizacin de un esofagoscopio introducido por la fosa nasal hasta la hipofaringe y esfago.
Permite valorar alteraciones estructurales del esfago y realizar un estudio dinmico de la fase
esofgica de la deglucin. Es una tcnica segura y con muy bajo ndice de complicaciones.

Se aplica anestsico local en la fosa nasal antes de la iniciar la exploracin, se introduce el


esofagoscopio por la fosa nasal hasta llegar a hipofaringe, entonces se solicita al paciente que
degluta para abrir el esfnter esofgico superior y pasar al interior del esfago. En condiciones
normales el esfago se encuentra colapsado y deben seguir realizndose degluciones para valorar
su estructura y peristaltismo. Tambin se puede insuflar aire para dilatar el esfago y valorarlo ms
fcilmente.

Las compresiones extrnsecas fisiolgicas que se observan de superior a inferior son el bronquio
principal izquierdo, aorta y aurcula izquierda e hiato esofgico del diafragma. Se visualiza tambin
la lnea Z, a un centmetro del hiato esofgico, donde la mucosa esofgica se transforma de epitelio
transicional a mucosa gstrica. Adems el esofagoscopio transnasal permite realizar una
retroversin para observar el esfnter esofgico superior e inferior desde una visin distal, lo que
permite valorar su funcionalidad cuando el paciente realiza la deglucin de sustancias de diversas
consistencias y volmenes.

MANOMETRA

La manometra consiste en el estudio de la presin intraluminal de la faringe y esfago mediante


una sonda que presenta sensores de presin a lo largo de su longitud. La sonda es introducida por
las fosas nasales hasta el esfago, registra la presin basal y durante la deglucin a nivel de la
faringe, esfnter esofgico superior, cuerpo esofgico y esfnter esofgico inferior, y permite
valorar las alteraciones de la contraccin o relajacin en los distintos niveles y la coordinacin
entre los mismos.

- Fase farngea: en primer lugar se produce un aumento de presin por compresin del catter
contra la pared farngea mediante la lengua, resultando una onda de presin corta e intensa en
forma de pico. Posteriormente se produce una onda de baja amplitud y duracin que es el
inicio de la peristalsis farngea. Finalmente aparece un ascenso rpido de presin en forma de
pico que disminuye rpidamente hasta la presin basal, y corresponde con la contraccin del
constrictor inferior.

- Esfnter esofgico superior: es la zona de alta presin entre la faringe y el esfago, integrado en
parte por el msculo cricofarngeo. Se produce la relajacin del esfnter esofgico inferior de
forma momentnea y coordinada con la deglucin, y posteriormente retorna a su tono basal.

- Cuerpo esofgico: se observa la progresin de la onda peristltica.

- Esfnter esofgico inferior: finalmente se produce la relajacin del esfnter esofgico inferior
que posteriormente incrementa su presin para impedir el reflujo gastroesofgico.
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PH-METRA DE 24 HORAS

La PH-Metra consiste en la valoracin del PH intraluminal y sus variaciones durante 24 horas


mediante una sonda, que se introduce a travs de la fosa nasal, y presenta un electrodo de medicin
que se sita en el tercio distal del esfago a 5 cm por encima del esfnter esofgico inferior.
Tambin existen sondas de doble canal, con un segundo electrodo que se sita en el tercio superior
del esfago, preferentemente 2 cm por encima del esfnter esofgico superior. La colocacin de los
electrodos es de gran importancia y habitualmente se utiliza la manometra esofgica para situarlos.
Se registran los descensos de PH por debajo de 4, que indican la existencia de reflujo gstrico, y la
correlacin con la ingesta, la posicin y los sntomas como pirosis, dolor torcico, regurgitacin,
tos o estridor.
Captulo 120 Disfagia y aspiracin
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IMPEDANCIOMETRA INTRALUMINAL

La impedanciometra intraluminal detecta la presencia de lquido o aire en el esfago permitiendo


evaluar el tiempo de trnsito del bolo y la velocidad de contraccin del esfago en respuesta al
bolo. Puede incorporar adems mltiples sensores de PH que indican la presencia de reflujo tanto
cido como alcalino y determinar el tiempo de aclaramiento del reflujo.

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA


DEGLUCIN
Una vez se ha llegado al diagnstico del tipo de alteracin de la deglucin se establecer un plan
teraputico. En primer lugar se debe decidir si es segura la alimentacin oral, o bien ser necesaria
otra va de alimentacin para evitar la aspiracin, y si el paciente es capaz de ingerir suficiente
alimento, o requiere aporte suplementario. Se debe mantener al paciente en buen estado nutricional
y de hidratacin, para lo que son necesarias modificaciones dietticas. Posteriormente se valorar
las medidas de adaptacin y rehabilitacin que requiere el paciente, y si requiere algn tipo de
procedimiento quirrgico para tratar su patologa.

La mayor parte de las alteraciones de la deglucin son susceptibles de mejorar o remitir con un
programa teraputico adecuado e individualizado segn las condiciones especficas del paciente.
En algunos casos puede ser necesaria la realizacin de procedimientos quirrgicos para facilitar la
recuperacin del paciente, aunque el tratamiento de las alteraciones de la deglucin es
principalmente de adaptacin y rehabilitacin. Resulta fundamental una valoracin y seguimiento
adecuado del programa de tratamiento por un equipo interdisciplinario, que atienda de forma
conjunta la totalidad de alteraciones que se producen en los pacientes con disfagia.

ESTRATEGIAS DE ADAPTACIN

MODIFICACIONES DEL ENTORNO

Se debe proporcionar un entorno tranquilo al paciente, evitando distracciones externas y respetando


el tiempo necesario para la comida. Es importante que el asiento paciente y los utensilios
empleados para la alimentacin estn adaptados segn la patologa existente. La supervisin
durante la comida es fundamental para favorecer la recuperacin de las alteraciones de la deglucin
y para la seguridad del paciente.

MODIFICACIONES DIETTICAS

La consistencia y volumen del bolo de alimento se debe adaptar segn la alteracin que presente el
paciente. Los estudios de deglucin ayudan a determinar cules son las consistencias y volmenes
que permiten mayor seguridad y eficacia en la deglucin. En general los alimentos deben tener una
consistencia homognea, evitando las dobles texturas. Los espesantes se utilizan para aumentar la
densidad de los lquidos en pacientes con riesgo de aspiracin. El bolo alimenticio de gran volumen
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favorece la deglucin en pacientes con alteraciones sensitivas de la cavidad oral ya que facilita la
activacin del reflejo deglutorio. Sin embargo, en pacientes con alteraciones de la propulsin del
bolo resultan ms eficaces y seguros los volmenes ms pequeos.

PRTESIS

Las prtesis orales tienen la finalidad de sustituir un defecto estructural, ya sea congnito o
adquirido, para favorecer tanto la deglucin como la fonacin. Existen prtesis dentarias, palatinas,
linguales que ayudan en el manejo y propulsin del bolo hacia la faringe.

REHABILITACIN DE LA DEGLUCIN

INDIRECTA

Consiste en ejercicios para fortalecer la musculatura, favorecer el reflejo deglutorio y el mecanismo


de cierre gltico. Se realizan en vaco, sin que el paciente trague alimentos o lquidos.

a) Rehabilitacin de la musculatura implicada en la deglucin, para mejorar el tono, fuerza,


amplitud, velocidad y coordinacin de la misma.

- Cavidad oral: se realizan movimientos especficos, estimulaciones tctiles y masajes segn


los grupos musculares afectos (labios, lengua, mandbula y velo del paladar).

- Cierre gltico: la simulacin de la tos, la fonacin sostenida y en tono alto, y la repeticin


de sonidos glticos posteriores kik-kuk al mismo tiempo que se empujan o levantan
objetos, potencian la musculatura responsable la elevacin larngea y del cierre gltico.

- Apertura esfnter esofgico superior: el ejercicio de Shaker se realiza en decbito supino,


elevando la cabeza hasta verse los pies y manteniendo la postura 15-20 seg, con lo que se
facilita la apertura del EES, la elevacin larngea y cierre gltico.

b) Rehabilitacin para facilitar el inicio o aceleracin de la deglucin:

- Estimulacin de la fase oral: aumentando la informacin propioceptiva y sensorial de la


cavidad oral a travs del gusto, consistencia, volumen y temperatura del bolo.

- Control del bolo: mediante ejercicios de manipulacin en la cavidad oral de sustancias


consistencias diversas.

- Propulsin del bolo: mediante la succin de lquido empapado en una gasa imitando el
movimiento lingual para el traslado del bolo a faringe.

- Sensibilizacin y activacin del reflejo deglutorio: la estimulacin de los pilares


amigdalinos anteriores con hielo mejoran la sensibilidad y activacin rpida del reflejo
deglutorio.
Captulo 120 Disfagia y aspiracin
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DIRECTA

Consiste en tcnicas y maniobras que se realizan con alimentos o lquidos para favorecer su
deglucin.

a) Estrategias posturales: permiten cambiar las dimensiones y posicin del tracto faringolarngeo,
modificando los efectos de la gravedad sobre el bolo alimenticio y su recorrido.

- Flexin anterior de la cabeza: facilita la elevacin, cierre larngeo y movimiento posterior


de la base de lengua protegiendo la va respiratoria. Se recomienda cuando existe un
retraso del reflejo deglutorio.

- Extensin ceflica: facilita el cierre nasofarngeo, trnsito oral y farngeo. Requiere una
buena elevacin y cierre larngeo para que no se produzca aspiracin. Se recomienda en
dficit de propulsin lingual, cierre labial o nasofarngeo.

- Rotacin ceflica: favorece el cierre gltico del lado al que se realiza la rotacin, que suele
ser el patolgico, y el paso del bolo por el lado contrario. Es recomendable en asimetras a
distintos niveles faringolarngeos.

- Inclinacin ceflica: dirige el bolo en la cavidad oral y faringe hacia el lado inclinado, que
suele ser el sano, lo que es de utilidad en alteraciones sensitivas de distintas estructuras de
la cavidad oral.

- Decbito lateral o supino: disminuye la cada por gravedad del bolo a la hipofaringe y el
riesgo de aspiracin en pacientes con mal control del paso del alimento desde cavidad oral
a faringe.

b) Maniobras facilitadoras: requieren un aprendizaje y automatizacin de movimientos por parte


del paciente. Se pueden realizar en conjunto con las maniobras posturales.

- Deglucin supragltica: el paciente debe realizar una apnea voluntaria justo antes de tragar
y que tosa inmediatamente despus. Se pretende con ello el cierre de la va area y la
eliminacin posterior de los residuos que queden sobre ella para evitar la aspiracin.

- Deglucin sper-supragltica: consiste en una apnea voluntaria, deglutir ejerciendo fuerza


empujando la comida hacia el esfago y toser justo despus. Se puede utilizar un punto de
apoyo contra resistencia, por ejemplo la frente, para aumentar la fuerza muscular larngea.
Se consigue por tanto el cierre forzado de la va area y el paso rpido del bolo hacia
esfago.

- Deglucin forzada: se debe ejercer una fuerza muscular intensa en la boca, faringe y cuello
durante la deglucin para favorecer la propulsin del bolo, evitando residuos alimenticios.
Se puede repetir esta maniobra varias veces hasta conseguir el paso completo del bolo.

- Maniobra de Mendelsohn: consiste en la sujecin manual de la laringe elevndola,


deglutiendo y manteniendo esta posicin unos segundos despus. Esto consigue una mayor
apertura del esfnter esofgico superior, mejorando el trnsito del bolo y reduciendo el
residuo.
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- Maniobra de Masako: el paciente muerde el pice de su lengua y deglute, con lo que se


facilita el movimiento de la base de lengua mejorando la propulsin del bolo hacia la
faringe.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

INTENCIN CURATIVA

Determinadas causas de disfagia son susceptibles de tratamiento quirrgico para corregirlas,


restaurando una funcin deglutoria dentro de la normalidad en la medida de lo posible. Existe un
gran nmero de patologas y muy diversas tcnicas quirrgicas para tratar la disfagia, por lo que su
discusin sera muy extensa como para realizarla en este captulo.

INTENCIN PALIATIVA

En los casos en los que no se puede restaurar una deglucin eficaz y segura para el paciente, se
pueden realizar algunos procedimientos quirrgicos o instrumentales para promover la
alimentacin y proteger la va respiratoria.

a) Medidas para promover la alimentacin: se realizan de manera temporal o definitiva para


asegurar la correcta nutricin e hidratacin del paciente. Se prefiere la alimentacin enteral
mejor que la parenteral por ser ms completa y fisiolgica, pudiendo aportarse por diversos
mecanismos.

- Sonda nasogstrica: nicamente como medida temporal ya que pueden favorecer la


infeccin, aspiracin, reflujo, y dificultad en el proceso de rehabilitacin de la deglucin.

- Gastrostoma: consiste en la introduccin de una sonda directamente al estmago a travs


de la pared abdominal, es de eleccin cuando se previene una necesidad de nutricin
enteral mayor de 3-4 semanas. Se puede realizar de forma percutnea mediante endoscopia
o radioscopia, con anestesia local y sedacin, presentando buenos resultados y muy baja
morbilidad.

b) Medidas para proteger la va respiratoria.

- Traqueostoma: considerada como medida para evitar la aspiracin pero hay que tener en
cuenta que en muchos casos resulta contraproducente. Esto es as porque a pesar de colocar
una cnula con neumotaponamiento no se consigue evitar completamente el paso de saliva
y secreciones a la va respiratoria, porque la traqueostoma dificulta el ascenso larngeo
necesario para la deglucin correcta, y porque al salir el aire por la cnula el mecanismo de
la tos deja de ser til para eliminar los residuos de la laringe.
Captulo 120 Disfagia y aspiracin
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- Exclusin larngea: en pacientes en los que a pesar de todos los tratamientos posibles se
sigue produciendo la aspiracin hay que valorar la exclusin larngea. Existen diversas
tcnicas, como la separacin laringotraqueal que consiste en separar la laringe de la
traquea, obturar la subglotis con un colgajo de musculatura pretraqueal y abocar la trquea
a la piel, o bien la laringuectoma total. La diferencia entre ambas es que la primera es
tericamente reversible y la segunda es definitiva.

LECTURAS RECOMENDADAS

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