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ENTREVISTA PSICOLGICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:____________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________
3. Edad en aos y meses: __________________ sexo: __________________________
4. Direccin y telfono: ____________________________________TEL:_______________
5. Grado escolar: __________ Escuela: Primaria _________________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): __________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ___________________________________Edad:_________________
Ocupacin: ______________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
2. Madre: _____________________________________________Edad: ______
Ocupacin: ________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
3. Relaciones de padres: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de
un miembro.
Especificar razones: ________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ___________________________________________________
5. ___________________________________________EDAD:_________________________
6. Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
7. Antecedentes familiares: _______________
Mdicos: ______________________
Psiquitricos: __________________
Txicos: __________________________
8. Reaccin de los padres ante el problema del nio: ________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:

Dificultades para dormir: _______________________________

Reacciones del nio: ______________________________________________
Enfermedades mdicas: _________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: __________________________________________
Problemas psicomotrices: ________________________________________________

2. Antecedentes Escolares:

Nivel escolar: __________________________-ndice acadmico: ___________

Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?: ______________________________
_________________________________________________________________________________
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Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): __________________________________
___________________________________________________________________________________
Qu le gusta mas de la escuela?: _________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ____________________________________________________
Cmo es con las tareas?: __________________________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?: ______________________
__________________________________________________________________________________
Cmo se relaciona con la maestra?: ________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?: __________________________________________
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Aspectos de Socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,

tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).

De que edad son los nios con los que se relaciona?_____________________________

Qu tipo de juegos realiza? _____________________________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: ____________________________________

Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:___________________________________

Por qu cosas se pelea con otros nios?: _________________________________________
Qu lo hace feliz?: ______________________________________________________________
Qu lo entristece?: ______________________________________________________________
Qu lo enoja?: __________________________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:_____________________
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Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?______________________

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3. Intereses y pasatiempos:

Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:

Qu hace cuando est solo?:
Qu no le gusta hacer?:
Qu tipo de deportes le gustan?
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y pap?

Qu programas de televisin ves?

4. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ Qu tipo de alimentos prefiere?:

Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________
tcnica: __________________________
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Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado)
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Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________
Con quin duermes?:
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5. Sntomas Neurticos:

Pesadillas: ________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________

6. Castigos:

Quin es el responsable de la disciplina?:

Qu comportamientos le molestan del nio?

Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?

7. Observaciones finales:
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