Formulir Kunjungan Rumah

A. Karakteristik Demografi Keluarga

Penderita
No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ket
Klinik
1 Margo Utomo Suami L 44 SD Pengrajin Diabetes
tembaga Melitus (DM)
2 Sri Hartini Istri P 39 SD Ibu rumah -
tangga
3 Aditya Anak L 19 Kuliah Mahasiswa -
Ardiana
4 Afid Anak L 11 SD Pelajar -
Dwidharma
5 Aira Raihana Anak P 6 SD Pelajar -

B. Identitas Penderita
1. Nama : Bp. Margo Utomo
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pengrajin tembaga
6. Alamat : Tumung Tegalrejo Cepogo RT 01/RW 09 Kelurahan Cepogo
7. Status pernikahan : Kawin
8. Tanggal kunjungan: Kamis, 3 November 2016
C. Penetapan Masalah Pasien
1. Riwayat medis : DM tidak terkontrol (Px GDS bulan lalu 400)
2. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
3. Riwayat kebiasaan : Dahulu suka mengonsumsi minuman manis,
sekarang sudah dikurangi. Olahraga teratur.
4. Riwayat sosial ekonomi : Berpenghasilan tetap, mempunyai BPJS
5. Riwayat gizi : Kebutuhan daging kurang tercukupi, buah-buahan
kadang tercukupi. Suka minum jamu brotowali.
6. Diagnosis holistik : Diabetes Melitus tipe 2
D. Fungsi Keluarga
1. Fungsi biologis : Pasien diabetes melitus
2. Fungsi sosial : Pasien bermasyarakat dengan baik, rukun, tidak ada masalah,
pasien bergabung dengan anggota bapak-bapak setempat
3. Fungsi psikologis : Hubungan dengan anggota keluarga mendukung untuk
kesembuhan pasien
4. Fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Penghasilan yang didapatkan cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan menyekolahkan anak-anaknya.
5. Fungsi penguasaan masalah dan kemampuan beradaptasi : Pasien jarang minum
obat yang diberikan oleh Puskesmas dan mengandalkan suntikan insulin, namun
sudah 2 bulan Puskesmas tidak tersedia adanya insulin. Pasien sering meminum
jamu brotowali yang didapat dari jamu gendong setiap pagi.
6. Fungsi fisiologis (skor APGAR Adaptation, Partnership, Growth, Affection,
Resolve)
A :2
P :2
G :1
A :2
R :1
7. Fungsi patologis (SCREEM Social, Cultural, Religion, Education, Economic,
Medical)
S : Sosial pasien dengan tetangga sekitar baik
C : Pasien memegang teguh budaya sekitar
R : Agama pasien Islam, beribadah dengan rutin
E : Pendidikan pasien rendah, yaitu hanya sampai SD
E : Status ekonomi pasien tergolong cukup
M : Pasien memperhatikan kesehatannya dengan rutin ke Puskesmas setiap
bulan untuk menerima suntikan insulin, namun tidak rutin meminum
obat. Pasien juga tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) pada
saat bekerja.
8. Simpulan permasalahan fungsi keluarga
Secara umum, fungsi keluarga pasien tergolong baik menurut APGAR Score.
Pasien sering berinteraksi dengan istri dan anak-anaknya. Permasalahan utama
 pasien adalah pasien yang tidak rutin meminum obat yang diberikan Puskesmas
dan kebiasaan pasien tidak menggunakan APD pada saat bekerja sehingga sering
terkena percikan api.
E. Struktur Keluarga

F. Pola Interaksi Keluarga

: Harmonis
: Kurang Harmonis
G. Keadaan Rumah dan Lingkungan (Indoor dan Outdoor)
a. Ukuran rumah : 11m x 7m
b. Ruang tamu : Cukup luas, lantai semen (bukan tanah), dinding bata
tidak bercat, ventilasi baik, penerangan baik
c. Ruang keluarga : Jarak tempat duduk dengan televisi lebih dari 1 m, lantai
semen (bukan tanah), penuh barang (lemari alat makan,
rak sepatu, rice-cooker), lantai semen (bukan tanah),
dinding bata tidak bercat, ventilasi kurang baik,
penerangan kurang baik
d. Kamar tidur : Kasur tidak berdipan (ditumpuk beberapa kasur), lantai
semen dilapisi karpet, dinding bata tidak bercat,
ventilasi baik, penerangan kurang baik
e. Kamar mandi/WC : Tertutup atap, kurang bersih (digunakan sebagai kamar
mandi dan cuci piring), terdapat jentik nyamuk pada
 tempat penyimpanan air, lantai semen (bukan tanah),
dinding bata tidak bercat, ventilasi kurang baik,
penerangan kurang baik
f. Dapur : Kurang bersih (terdapat beberapa sampah makanan
tergeletak), menggunakan kompor gas, terdapat buah
dan sayur, lantai semen (bukan tanah), dinding bata
tidak bercat, ventilasi kurang baik, penerangan kurang
baik
g. Dinding rumah : Bata, tidak bercat
h. Ventilasi rumah : Baik pada ruang tamu; kurang baik pada ruang keluarga,
kamar tidur, kamar mandi/WC dan dapur
i. Lantai rumah : Semen (bukan tanah)
j. Sumur/sumber air : Air pegunungan (dialirkan dari rumah warga melalui
pipa)
k. Septi-tank : Ada, terletak dibawah dapur
l. Tempat pembuangan sampah : Dibuang ke sungai

H. Denah Rumah
I. Daftar Masalah
1. Masalah medis : Diabetes Melitus tipe 2
2. Masalah non medis : Kurang menjaga diri dalam lingkungan kerja
J. Kesimpulan dan saran
1. Kesimpulan (pasien, bentuk keluarga, diagnosis biopsikososial, dan keadaan
lingkungan)
Pasien dengan riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu. DM tidak terkontrol karena
pasien sudah 2 bulan tidak mendapatkan insulin karena persediaan Puskesmas
habis dan tidak teratur meminum obat yang diberikan Puskesmas. Pasien juga
memiliki kebiasaan kurang menjaga diri, yaitu tidak menggunakan APD pada saat
bekerja. Interaksi antar anggota keluarga dan tetangga baik, istri turut serta
memberikan edukasi pada pasien.
2. Saran (Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif)
 Promotif : Pasien menghindari makanan dan minuman manis
Pasien beristirahat dengan baik
Pasien memakai APD pada saat bekerja
Pasien perlu diingatkan untuk teratur meminum obat
Pasien dapat mencoba mengonsumsi rebusan ketan hitam
untuk menurunkan kadar gula darah pasien
Preventif : Pasien perlu mengatur pola makanan dan jenis makanan
Kuratif : Pasien rajin meminum obat yang diberikan
Pasien mencari Rumah Sakit untuk mendapatkan insulin
 Formulir Kunjungan Rumah

A. Karakteristik Demografi Keluarga

Penderita
No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ket
Klinik
1 Muslimah Istri P 59 SMP Penjahit Diabetes
Melitus,
Hipertensi
2 Abdul Basir Suami L 60 SD Penjahit
dan tani
3 Nur Kamti Anak L 35 SMP
4 Siti Rohani Anak P 32 SMP
5 Muthmainah Anak P 29 SMP

B. Identitas Penderita
1. Nama : Ibu Muslimah
2. Umur : 59 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Penjahit
6. Alamat : Tumung Tegalrejo Cepogo RT 01/RW 09 Kelurahan Cepogo
7. Status pernikahan : Kawin
8. Tanggal kunjungan: Kamis, 3 November 2016
C. Penetapan Masalah Pasien
1. Riwayat medis : DM tidak terkontrol, Hipertensi stage 2, Dispepsia
2. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
3. Riwayat kebiasaan : Dahulu suka mengonsumsi minuman manis,
sekarang sudah dikurangi. Olahraga teratur.
4. Riwayat sosial ekonomi : Berpenghasilan tetap, mempunyai BPJS
5. Riwayat gizi : Kebutuhan daging kurang tercukupi, buah-buahan
kadang tercukupi.
6. Diagnosis holistik : Diabetes Melitus tipe 2 dan Hipertensi stage 2.
D. Fungsi Keluarga
1. Fungsi biologis : Pasien diabetes melitus dan hipertensi stage 2
2. Fungsi sosial : Pasien bermasyarakat dengan baik, rukun, tidak ada masalah,
pasien bergabung dengan anggota PKK setempat.
3. Fungsi psikologis : Hubungan dengan anggota keluarga mendukung untuk
kesembuhan pasien
4. Fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Penghasilan yang didapatkan cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
5. Fungsi penguasaan masalah dan kemampuan beradaptasi : Pasien rajin kontrol
rutin tiap bulan. Pada bulan Agustus, pasien menderita dyspepsia dan pada kolom
diagnosis dokter menulis diagnosis pasien adalah dyspepsia, diabetes melitus tipe
2 dan hipertensi stage 2. Namun dokter tidak memberikan obat atau penanganan
terhadap diabetes pasien. Setelah di adakan kunjungan rumah dan diberikan
edukasi oleh pihak Puskesmas, Pasien mencoba menggunakan rebusan ketam
hitam untuk menurunkan gula darahnya.
6. Fungsi fisiologis (skor APGAR Adaptation, Partnership, Growth, Affection,
Resolve)
A :2
P :2
G :1
A :2
R :1
7. Fungsi patologis (SCREEM Social, Cultural, Religion, Education, Economic,
Medical)
S : Sosial pasien dengan tetangga sekitar baik
C : Pasien memegang teguh budaya sekitar
R : Agama pasien Islam, beribadah dengan rutin
E : Pendidikan pasien tergolong cukup, yaitu sampai SMP.
E : Status ekonomi pasien tergolong cukup
M : Pasien memperhatikan kesehatannya dengan rutin kontrol ke Puskesmas
maupun Rumah Sakit. Namun, pasien tidak diberikan obat untuk DM
sehingga gula darah pasien tergolong tinggi ketika diperiksa.
8. Simpulan permasalahan fungsi keluarga
 Secara umum, fungsi keluarga pasien tergolong baik menurut APGAR Score.
Pasien sering berinteraksi dengan suami dan anak-anaknya. Permasalahan utama
pasien adalah tidak diberikannya obat diabetes untuk pasien ketika diperiksa oleh
dokter.
E. Struktur Keluarga

F. Pola Interaksi Keluarga

: Harmonis
: Kurang Harmonis
G. Keadaan Rumah dan Lingkungan (Indoor dan Outdoor)
a. Ukuran rumah : 9m x 8m
b. Ruang tamu : Cukup luas, lantai semen (bukan tanah), dinding batako
bercat, ventilasi baik, penerangan baik
c. Ruang keluarga : Bergabung dengan ruang tamu
d. Kamar tidur : Kasur berdipan, lantai semen (bukan tanah), dinding
bata bercat, ventilasi baik, penerangan kurang baik
e. Kamar mandi/WC : Tertutup atap, bersih, tidak terdapat jentik nyamuk pada
tempat penyimpanan air, lantai semen (bukan tanah),
 dinding bata tidak bercat, ventilasi baik, penerangan
baik
f. Dapur : Kurang bersih (terdapat beberapa sampah makanan
tergeletak), menggunakan kompor gas, tidak terdapat
buah dan sayur, lantai semen (bukan tanah), dinding
bata tidak bercat, ventilasi kurang baik, penerangan
kurang baik
g. Dinding rumah : Batako bercat pada ruang tamu dan kamar tidur, bata
tidak bercat pada kamar mandi/WC dan dapur
h. Ventilasi rumah : Baik pada ruang tamu, kamar tidur dan kamar mandi;
kurang baik pada dapur
i. Lantai rumah : Semen (bukan tanah)
j. Sumur/sumber air : Air pegunungan (dialirkan dari rumah warga melalui
pipa)
k. Septi-tank : Ada, terletak dibawah dapur
l. Tempat pembuangan sampah : Dibuang ke sungai

H. Denah Rumah
I. Daftar Masalah
1. Masalah medis : Diabetes Melitus tipe 2, Hipertensi stage 2
2. Masalah non medis : Kurang menjaga kebersihan
J. Kesimpulan dan saran
1. Kesimpulan (pasien, bentuk keluarga, diagnosis biopsikososial, dan keadaan
lingkungan)
 Pasien dengan riwayat DM ketika diperiksa lebih dari 1 tahun yang lalu kadar
gula pasien mencapai 515 dan riwayat hipertensi yang sudah mencapai stage 2.
Permasalahan pasien adalah pasien tidak diberikan obat untuk diabetes ketika
pasien menderita dyspepsia dan dirawat di Rumah Sakit. Interaksi antar anggota
keluarga dan tetangga baik, suami dan anak turut serta memberikan edukasi pada
pasien.
2. Saran (Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif)
Promotif : Pasien menghindari makanan dan minuman manis
Pasien beristirahat dengan baik, mengurangi lembur
Pasien perlu diingatkan untuk teratur meminum obat
Pasien dapat mencoba mengonsumsi rebusan ketan hitam
untuk menurunkan kadar gula darah pasien
Preventif : Pasien perlu mengatur pola makanan dan jenis makanan
Kuratif : Pasien rajin meminum obat yang diberikan
 BAB IV
PENUTUP

A. Simpulan
1. Pasien kasus I menderita DM tipe II, pasien tidak memiliki masalah psikologis
dan sosial, Pasien dengan riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu. DM tidak terkontrol
karena pasien sudah 2 bulan tidak mendapatkan insulin karena persediaan Puskesmas
habis dan tidak teratur meminum obat yang diberikan Puskesmas. Pasien juga memiliki
kebiasaan kurang menjaga diri, yaitu tidak menggunakan APD pada saat bekerja.
Interaksi antar anggota keluarga dan tetangga baik, istri turut serta memberikan edukasi
pada pasien.
2. Pasien kasus II dengan riwayat DM ketika diperiksa lebih dari 1 tahun yang lalu
kadar gula pasien mencapai 515 dan riwayat hipertensi yang sudah mencapai stage 2.
Permasalahan pasien adalah pasien tidak diberikan obat untuk diabetes ketika pasien
menderita dyspepsia dan dirawat di Rumah Sakit. Interaksi antar anggota keluarga dan
tetangga baik, suami dan anak turut serta memberikan edukasi pada pasien.

B. Saran
1. Pelayanan kedokteran keluarga hendaknya dapat diterapkan dengan lebih baik di
Indonesia karena dapat memberikan penanganan menyeluruh terhadap pasien serta dapat
secara efektif meningkatkan status kesehatan masyarakat Indonesia.
2. Pasien hendaknya menjalani pengobatan medikamentosa secara teratur dan selalu
mengontrol kesehatannya dengan pemeriksaan rutin ke fasilitas kesehatan.
3. Pasien hendaknya juga memperbaiki gaya hidupnya dan terus giat menjalani
kebiasaan olahraga.
4. Keluarga pasien hendaknya memberikan dukungan terhadap pasien berkaitan
dengan kesehatannya.
5. Mahasiswa kedokteran perlu terus mengasah communication skill agar dapat
menjalin komunikasi hubungan dokter-pasien lebih baik sehingga informasi dari pasien
dapat digali lebih dalam.