PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las lesiones cutneas

vesiculoampollosas
L. Miguel Gmez, N. Snchez Neila, A. Hermosa Gelbard y S. Va Galvn
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Ampolla Las enfermedades cutneas vesiculoampollosas engloban numerosas etiologas desencadenan-
- Inmunofluorescencia tes, hereditarias, autoinmunes, infecciosas y reactivas, lo importante para llegar a un diagnstico
- Signo de Nikolsky correcto es llevar a cabo una anamnesis reglada y una exploracin fsica adecuada, as como co-
nocer las posibilidades diagnsticas y su teraputica. En ocasiones tendremos que iniciar el trata-
- Vescula
miento lo ms tempranamente posible, aunque no tengamos una prueba confirmatoria, pero el re-
traso podra ser fatal. Debemos conocer las pruebas complementarias disponibles y utilizarlas en
funcin de nuestra sospecha diagnstica.

Keywords: Abstract
- Blister
Diagnostic protocol of vesiculobullous skin diseases
- Immunofluorescence
- Nikolsky sign The vesiculobullous skin diseases include numerous etiologies triggers, hereditary, autoimmune,
- Vesicle infectious, reactive, it important to reach a correct diagnosis is to perform a thorough history and
physical examination regulated properly, so as to know the diagnostic and therapeutic possibilities.
Sometimes we have to start treatment as early as possible, even though we have a confirmatory
test, but the delay could be fatal. We should know the supplementary evidence available and use
them according to our diagnostic suspicion.

Concepto e introduccin Manifestaciones clnicas

Los trminos de vescula y ampolla se agrupan dentro de
las lesiones elementales primarias cutneas. Se denomina
vescula a la lesin de contenido lquido, seroso o hemti-
co que mide menos de un centmetro, a su vez, la ampolla
se distingue por ser una lesin de contenido lquido pero
que mide ms de un centmetro. Ambas pueden localizar-
se a nivel intraepidrmico o subepidrmico1 (tabla 1). Hay
mltiples entidades nosolgicas, adquiridas y congnitas
responsables de la aparicin de vesculas y ampollas me-
diante diferentes mecanismos patolgicos. Seremos ca-
paces de llegar al diagnstico correcto si realizamos una
completa anamnesis y exploracin fsica y solicitamos las
pruebas complementarias adecuadas.
Ante la sospecha de enfermedad cutnea, en este caso,
con formacin de vesculas y ampollas como lesiones
principales, debemos tener en cuenta la edad del pa-
ciente, el sexo, la comorbilidad asociada, la introduccin
reciente de frmacos, la exposicin solar previa, los an-
tecedentes personales y familiares tanto mdicos como
de enfermedades dermatolgicas, los viajes recientes al
medio rural o al extranjero, as como las cuestiones cen-
tradas en los signos y sntomas tales como el tiempo de
evolucin, cmo se comporta, qu aspecto tena inicial-
mente y cmo ha evolucionado, dnde apareci y si se
ha extendido a otras localizaciones, qu le empeora o
mejora y, por supuesto, tener en cuenta la sensacin que

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

TABLA 1 con suero isotnico. La inmunofluorescencia directa (IFD)

Diferencias entre ampolla intraepidrmica y subepidrmica
es un mtodo mediante el cual se puede observar el dep-
Intraepidrmica Subepidrmica sito de inmunoglobulinas, complemento y fibringeno en
Morfologa Flcida Tensa la piel del paciente. La inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Rotura Comn Menos comn es la tcnica que detecta los anticuerpos circulantes en el
Contenido Claro Claro o hemorrgico suero del paciente3. Tambin existen otras tcnicas ms
Signo de Nikolsky Positivo Negativo especializadas como es el ensayo ELISA, inmunobloting,
Aspecto de la piel Zonas erosivas y costrosas Grandes ampollas inmunoprecipitacin, microscopa electrnica e inmu-
hemorrgicas. Zonas
erosivas noelectroscopia capaces de detectar contra qu protenas
dermoepidrmicas reaccionan los anticuerpos en el suero4.

le produce al paciente, ya sea prurito, dolor, escozor o Hemocultivos

quemazn, entre otros.
Una vez realizada la anamnesis procederemos a la ex-
ploracin fsica. No debemos olvidar que esta tiene que
ser completa, examinando la piel de forma ordenada co-
menzando por las manos, brazos, cara, tronco, miembros
inferiores y cuero cabelludo, sin olvidar las uas ni las
mucosas, tanto oral como genital y conjuntival principal-
mente2.
Pruebas complementarias
Teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas podemos
establecer una sospecha inicial diagnstica y orientar las
pruebas complementarias disponibles para la confirma-
cin del cuadro.
Analtica bsica
La analtica bsica consistir en la realizacin de un he-
mograma, coagulacin y bioqumica con iones.
Si se sospecha una enfermedad infecciosa, como en el sn-
drome de la piel escaldada estafiloccica, se recogen con
anterioridad a la antibioterapia; aun as, son positivos solo
en un 3 % de los casos.
Toma de exudados/frotis
Se emplea para localizar el foco primario: nasal, umbilical,
anal, heridas costrosas, etc. En este caso, tambin si la sos-
pecha es de etiologa infecciosa5.
Etiologa y diagnsticos
diferenciales
Podemos dividir las enfermedades cutneas que se carac-
terizan por lesiones ampollosas en su manifestacin clni-
ca principal en formas hereditarias, autoinmunes, infec-
ciosas y reactivas (tabla 2 y fig. 1).

Histologa
La realizacin de la biopsia cutnea es imprescindible en
el estudio de las enfermedades ampollosas. Para estudiar la
histologa, se tomar una muestra de ampollas de recien-
te aparicin a ser posible de menos de 24 horas, incluir
margen lateral de una ampolla y zona sana perilesional
y se fijar en formol. Nos aportar informacin sobre la
localizacin de la lesin ampollosa, si est en la epidermis
(intraepidrmica) o por debajo de esta (subepidrmica),
sobre el tipo de infiltrado inflamatorio y su disposicin y
el patrn morfolgico que le caracteriza, como la existen-
cia o ausencia de acantolisis, balonizacin o espongiosis,
en el caso de las lesiones intraepidrmicas.
Inmunofluorescencia
El estudio inmunolgico nos dar la confirmacin en el
caso de las enfermedades ampollosas de etiologa autoin-
mune. Se tomar la biopsia de la zona de piel sana perile-
sional, no de la ampolla, y se conservar en gasa empapada
Tratamiento
Lo ideal sera realizar un tratamiento dirigido una vez
confirmemos el diagnstico; sin embargo, en mltiples
ocasiones nos debemos valer de nuestra sospecha clnica
para iniciarlo cuanto antes, ya que as podremos abortar el
proceso patolgico lo ms tempranamente posible.
Enfermedades ampollosas autoinmunes
Uso de frmacos inmunosupresores tales como corticoi-
des. Dependiendo de la gravedad del cuadro se podrn
utilizar de forma tpica si las lesiones son muy localiza-
das; sin embargo, si hay afectacin moderada sern tiles
los corticoides orales e incluso, si el cuadro es grave, se
podrn administrar corticoides intravenosos en pulsos o
asociar otros frmacos adyuvantes como azatioprina3. Hay
entidades nosolgicas con tratamiento ms especfico,
este es el caso de la dermatitis herpetiforme, con buena
respuesta a la dieta exenta de gluten y al tratamiento con
dapsona6,7.

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 Vesculas tensas Erosiones. Vescula dispersa
sobre base eritematosa

Lactantes Adultos
Ancianos Gestante
(3er trimestre)
Historia familiar Lineal, angular

Biopsia e IFD Biopsia e IFD

Histologa

IgG en membrana basal

Epidermlisis D. artefacta
ampollosa
hereditaria
Penfigoide Penfigoide
ampolloso del embarazo

Vesculas flcidas, erosiones

Adultos Nios En racimo

T. Tzanck
Codos, Biopsia IFD Fiebre,
rodillas, malestar
glteos general +

Biopsia e IFD Frotis, hemos

IgG epidermis Depsitos IgA IgA lineal Gram +

granular en
dermis

Dermatosis
Pnfigo D. herpetiforme IgA lineal Imptigo Herpes

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Aproximacin diagnstica a las lesiones vesiculoampollosas.

IFD: inmunofluorescencia directa.

Enfermedades ampollosas hereditarias Enfermedades ampollosas de causa infecciosa

No existe un tratamiento especfico. Las medidas que
hay que llevar a cabo con estos pacientes tienen que estar
orientadas a disminuir en lo posible la formacin de nue-
vas ampollas, evitando traumatismos y, sobre todo, favo-
reciendo las sobreinfecciones de las lesiones con cuidados
estrictos y impidiendo la buena cicatrizacin de estas8.
Tratamiento antibitico frente a bacterias grampositivas,
dependiendo de la gravedad y de la extensin, utilizare-
mos un antibitico tpico si est localizado o sistmico si
hay gran afectacin o complicaciones sistmicas9.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

TABLA 2 Reactivas
Etiologa de las enfermedades ampollosas

Autoinmunes
En el caso de una necrlisis epidrmica txica, que sera el
Pnfigos cuadro ms grave englobado en este apartado, habra que
Vulgar
usar frmacos inmunosupresores en dosis altas como cor-
Vegetante
ticoides orales o ciclosporina, as como retirar el agente
Foliceo
causal sospechoso.
Paraneoplsico
Pnfigo IgA tipo dermatosis pustulosa subcrnea
Pnfigo IgA tipo dermatosis intraepidrmica neutroflica
Penfigoides
Conflicto de intereses
Ampolloso
Gestacional (herpes gestationis)
Los autores declaran no tener ningn conflicto de inte-
Cicatricial
reses.
Otras
Dermatitis herpetiforme
Dermatosis IgA lineal
Bibliografa
Epidermolisis ampollosa adquirida
Liquen plano penfigoide
r Importante rr Muy importante
Lupus eritematoso ampolloso Metaanlisis Artculo de revisin
Hereditarias
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidermlisis hereditarias ampollosas
Pnfigo benigno familiar (Haley-Haley)
Epidemiologa

Incontinencia pigmenti
Infecciosas
1. Camacho F, Moreno JC, Conejo-Mir J. Manual de dermatologa.1 ed.
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Sndrome de la piel escaldada estafiloccica
Imptigo ampolloso

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